Szorongásos és hangulati betegségek gyermek- és serdülőkorban I. Internalizációs zavarok: -kevésbé láthatók, a gyermek érzelmi életét, gondolkodását és vegetatív idegrendszerét érinti, komoly testi-lelki szenvedést okozva a gyermeknek 1.Szorongásos zavarok 2.Hangulatzavarok II. externalizációs zavarok: -a gyermek viselkedésében jelentkeznek, a külső környezet számára is könnyen megfigyelhetőek, elsősorban a gyermek környezetével való kommunikációjában nyílvánulnak meg, belső szenvedésről a gyermek maga gyakran nem számol be, de az életminősége, szocializációja gyakran komoly zavart szenved 1.Viselkedészavarok 2.Oppozíciós zavarok 3.Figyelemzavar hiperaktivitás betegség ( ADHD )
Szorongásos zavarok Előfordulási gyakoriság: leggyakoribb gyermekkori pszichiátriai betegségek közötti, általános gyermekgyógyászati praxisokban szomatikus panaszosok 8.9%-nál dg-ható Komorbiditás: gyakran több szorongásos betegség együttes fennállása észlelhető más pszichiátriai betegségekkel is társulhatnak pl. Depresszióval 28-69%-ban ADHD-val 15-24%-ban Klinikai megjelenési formái: 1.Pánikroham: -stresszhatásra bekövetkező élettani elváltozások játszódnak le, de pánikrohamnál nincsen nyílvánvaló kiváltó stresszor és a tünetek kognitív interpretációja más -a beteg nem tudja, hogy mikor és hol is lehetett a szorongás kiindulópontja, s nem tudja, hogy milyen- alapvetően indifferens- külső vagy belső ingerek lehetnek felelősek a roham létrejöttéért -a váratlan panaszoknak különféle irracionális magyarázatot adnak (pl. megőrülés, halál, szívroham, fulladásos roham, ájulásérzés, paraesthesia, deperszonalizáció, a realitás elvesztésétől való félelem ) -roham alatti viselkedésre általában bénultság vagy céltalan mozgásvihar jellemző (fiziológiás stresszreakció lezajlása után: a gyermek megfelelő viselkedést mutat, a helyzet megoldására törekszik, menekül a helyzetből vagy támadóvá válik) -pánikroham esetén a gyermekbetegekkel általában az intenzív osztályokon találkozunk, ahol akut ( légzőszervi vagy kardiális) tüneteik rövid idővel a felvétel után megszűnnek, és állapotuk beavatkozás nélkül is stabilizálódik -a roham után az ismétlődéstől való félelem marad vissza, s kialakulhat a betegségtudat, illetve az ún. Pánikbetegség
2.Aktuális vészhelyzettel kapcsolatba hozható szorongásos zavarok − − −
jellemző: a tünetek csak a szorongást indukáló helyzetben jelentkeznek, ha a kiváltó ágens nincs jelen, a beteg teljesen tünet- és panaszmentes a gyermek a szorongást okozó helyzeteket kerüli, vagy azok elviselésére szorongásos rohammal reagál, amely pánikrohamig fokozódhat belátással van arra vonatkozóan, hogy félelme túlzott, de gyerekkorban ez a belátás hiányozhat, illetve minél kisebb a gyermek annál kevésbé képes ezt belátni a. Szeparációs szorongásos zavar -a gyermek fél a gondozótól történő elválástól - a tünet 2-3 éves korig természetes, de ezt követően a gyermekek már képesek belátni azt, hogy az anyától való elválás (pl. óvoda) csak időleges, és nem jár fenyegető veszedelemmel b. iskoláskorban iskolafóbia formájában jelentkezhet, mikor a gyermek esetleg egy betegséget követően többé nem hajlandó iskolába menni, vagy csak heves pánikreakció kíséretében vihető el oda c. Agorafóbia esetén a gyermek fél olyan helyeken vagy helyzetekben, ahonnan az elmenekülés nehéz, vagy nincs kéznél segítő személy esetleges pánikroham esetén (egyedül elmenni otthonról, busszal, vonattal utazni, tömegben lenni, sorban állni..) d. Specifikus fóbiák esetében a gyermek bizonyos helyzetektől, tárgyaktól, állatoktól iszonyodik ( repülés, magasság, állatok, vér, injekcióstű..) e. Szociális fóbia esetén észrevehető és tartós félelem jelentkezik olyan helyzetekben, amely előadói teljesítményt igényel ( versmondás, felelés..) ahol idegen személyek megfigyelésének van kitéve, félelem attól, hogy ilyen helyzetekben megalázó helyzetbe kerülhet ( gyermekeknél gyakran nem tudatosul) NB: sokan a szelektív mutizmust egy speciális gyermekkori szociális fóbia formának tartják f. Szelektív mutizmus esetén a gyermek bizonyos személyekkel ( óvoda, iskola, idegenek..) nem hajlandó szóba állni, jóllehet beszédértése és beszédkészsége normális, kezdete: 3-8 éves kor közötti, gyakran beszédfejlődési zavar vagy artikulációs zavar van a háttérben, súlyos esetben beszédhelyzetekben a metakommunikáció ( mimika, gesztusok, írásbeli kommunikáció) is hiányozhat
3.Korábbi stresszhelyzettel kapcsolatba hozható szorongásos zavarok a. Alkalmazkodási zavar szorongással: legenyhébb forma, vezető tünete az
idegesség, aggodalom, izgatottság, és a gyermekeknél egy szeretett személy elvesztésétől való félelem, a gyermeknek észrevehető szenvedést okoz, és ez meghaladja a stresszortól elvárható mértéket, akut esetben 6 hónap alatt lezajlik, krónikus esetben a stresszor lezajlása után 6 hónapnál tovább fennáll b. Az akut stressz-zavar és a poszttraumás stresszbetegség: közös jellemzőjük, hogy a kialakulásuk valamilyen szokatlanul súlyos (közlekedési baleset, katasztrófa) vagy hosszú ideig sorozatban jelentkező ( fizikális, szexuális bántalmazás) stresszhelyzettel van összefüggésben, de a tünetek általában a helyzet lezajlása után jelentkeznek, és napokon, heteken, hónapokon át fennállnak a gyermek erre a helyzetre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagál, mindez dezorganizált vagy agitált magatartásban is kifejezésre juthat Különbség köztük: acut stressz zavar az eseményt követően néhány nappal jelentkezik, vezető tünetei a disszociatív zavarok, és 4 hét alatt lezajlik Az akut poszttraumás stresszbetegség a stresszor fellépte után 1 hónapot követően jelentkezik, 3 hónap alatt lezajlik, ellenkező esetben krónikussá válik. Késleltetett kezdetről akkor beszélünk, ha a tünetek 6 hónappal az eseményt követően kezdődnek 4. Aktuális stresszhelyzettel többé kapcsolatba nem hozható szorongászavarok Pánikbetegség: visszatérő, váratlan pánikroham, amelynél 1 rohamot 1 hónapos, vagy annál hosszabb olyan periódus kísér, mikor a beteg tartósan aggódik az újabb rohamoktól, a annak következményeitől ( megőrülés, szívroham, halál...) Generalizált szorongásos zavar: a gyermek olyan erősen aggódik, szorong, hogy nem tudja ezeket az érzelmeit kontrollálni, nyugtalanság, kimerültség, koncentrációs nehézségek, izomfeszülés, ingerlékenység és alvászavarok társulhatnak ehhez Kényszerbetegség: a gyermek visszatérő tartós gondolatokról, késztetésekről számol be, amelyeket olyan kínzónak él meg, hogy az erős szorongást okoz számára. Ezek a gondolatok távol állnak általában az élet reális problémáitól, s a személy igyekszik ezeket elfojtani. Felismeri, hogy ezek a gondolatok , késztetések saját lelki működésének az eredményei, bár gyermekkorban ez a belátás hiányozhat is. Kényszercselekvés esetén a gyermek a szorongást okozó kényszergondolatokra kényszercselekedetekkel ( vagy gondolati folyamatokkal) reagálhat, amely a kényszergondolatokhoz kapcsolódó szorongásait csökkentheti. Célja: a szenvedés megelőzése, csökkentése, vagy valami rettegett esemény elhárításának a vágya. A kényszergondolatok vagy cselekedetek gyakran igen időigényesek, kihathatnak a tanulásra a családi vagy kortárskapcsolatokra is. Gyakran társul trichotillomániával.
Differenciáldiagnosztika: főként azoktól a belgyógyászati betegségektől kell őket elkülöníteni, amik a neurohumorális rendszer betegségei: -hypoglykaemiás epizódok -hyperthyreoidosis -aritmiás szívbetegségek -phaeochromocytoma -pszichomotoros epilepsia -migrén -központi idegrendszer betegségei -bizonyos gyógyszerek mellékhatásként okozhatnak szorongásos tüneteket, kardiovaszkuláris zavarokat, légzési nehézségeket ( koffein, nikotin, szteroidok, antihisztaminok, antiasztmatikumok,szimpatomimetikumok, SSRI-szerek stb.) Szorongásos zavarok kezelése: 1.Pszichoterápiás lehetőségek: -félelmek legyőzéséhez a háziorvos megnyugtató hozzáállása, a szülő felvilágosítása a szorongások, félelmek keletkezéséről, és a szülői támogatás és pozitív modell szerepének hangsúlyozása is elegendő lehet -bizonyos félelmek korspecifikusak, s ha a gyermek mindennapi életét nem befolyásolják jelentősen, akkor bátorítás és a félelmet okozó helyzetnek a szülő jelenlétében való átélése jelentősen csökkenti a gyermek félelmi reakcióit. -ha a félelmek a szokásos mértéket meghaladják, a gyermek számára nehezen elviselhetők, rontják a lelkiállapotát, akkor szaksegítséget kell kérni! Kognitív-viselkedésterápia: Integrálja a viselkedés szempontú megközelítést és hangsúlyt helyez a betegség fenntartásában fontos szerepet játszó, szorongással vagy társuló depresszióval kapcsolatos negatív kogníciók ( gondolattartalmak) megváltoztatására. Különösen: -szeparációs szorongás -különböző fóbiák -szelektív mutizmus -kényszerbetegség esetén hatékony, főleg viselkedésorientált hangsúllyal Az akut stressz zavar és a poszttraumás stresszbetegség esetén a kognitív megközelítés a hatékonyabb.
Gyógyszeres kezelés: sosem lehet egyetlen módja a szorongásos zavarok kezelésének, de a pszichoterápiás beavatkozásokat kiegészítheti. Antidepresszánsok- első helyen az SSRI-szerek ( szelektív szerotonin visszavétel gátlók ) A gyógyszerek beállítása és a dózis emelése és csökkentése időszakában szoros ellenőrzést igényelnek! Anxiolitikumok: BDZ: csak rövid ideig adjuk, amíg az antidepresszánsok anxiolitikus hatása megjön, azt követően fokozatosan elhagyandók! Buspironok: kevés még a gyermekpszichiátriai tapasztalat (nincs hozzászokás-jövő?) Antihisztaminok: egyre gyakrabban hipnotikumokként is alkalmazzák. Mostanában új kategóriaként szedatív hatással nem rendelkező, addikciót nem okozó új anxiolitikumokat (azapironok- pl. Buspiron) vezettek be NB: szorongásos zavarok kezelése multimodális megközelítést igényel. Beletartozik a szülő és a gyermek megismertetése betegsége lényegével, a kapcsolattartás sz iskolával, és a gyermek háziorvosával, valamint a pszichoterápiás és gyógyszeres kezelés egyaránt.
Hangulati betegségek 1. hangulati nyomottsággal járó: major depresszió (MDD), dysthymia ( DD ) 2. hangulati emelkedettséggel társuló: bipoláris betegségek 1. /a. MDD: előfordulási gyakoriság: gyermekkorban: 2 %, serdülőkorban: 4-8 % fiú-lány arány gyermekkorban megegyező, serdülőkorban a lányok 2x-es túlsúlyban általános gyermekpopulációban vizsgálva kumulatív incidenciája 18 éves korig:20%
Major depresszív epizód: Vezető tünetek: gyermek hangulatának markáns változása legalább 2 hétig, és ezen idő alatt a napok legnagyobb részében megfigyelhető gyermekkorban: gyakran nem a szomorúság, inkább az irritabilitás a vezető tünete a megszokott örömszerző tevékenységek abbahagyása ( tánc, sport,olvasás..) és gyakran állandó unalomról panaszkodnak, amit nem tudnak elűzni Társtünetek: alvás és étkezési szokások megváltozása, állandó fáradtságérzés, koncentrációképesség gyengülése miatt tanulási nehézségek jelentkezhetnek előfordul:a gyermek olyan dolgokért is önmagát okolja, amikről nem is tehet (pl. szülők válása), önértékelése romlik, rossznak, butának, csúnyának tartja magát Gyakori: halállal való foglalkozás vagy öngyilkossági gondolatok, tervek, kísérlet. DG: vezető tünetek közül 1 és a társtünetek közül 4 ugyanazon 2 hétben fennáll Kivéve: közvetlen hozzátartozó halála, ha 2 hónapot meghaladóan kell jelen lenniük Betegség lefolyása: beavatkozás nélkül 8-10 hónapig áll fenn és ezután spontán remisszió következhet be. Kiújulása 5 éven belül azonban 70 %-ra tehető. Bipoláris betegség rizikója: első epizódot követő 5 éven belül 20-40%-ban BZ lesz Prognózis: - kezeletlen depresszió a gyermek érzelmi, szociális, kognitív és interperszonális készségeit kedvezőtlen irányba befolyásolja, és negatív hatással van a szülőgyermek kapcsolatra is - a betegség nagy rizikót jelent az öngyilkosság, a droggal való visszaélés, fizikális betegségek és deviáns életvezetés szempontjából is - a pszichoszociális nehézségek gyakran az epizód elmúltával is fennmaradnak, megnehezítve ezzel a gyermek vagy serdülő megfelelő egészséges életvitelét
2. / b. Dysthymia DG: ha az MDD fő tünetei közül legalább 1, és 2 a társtünetek közül legalább 1 éven át megszakítás nélkül fennáll Gyakorisága gyermekkorban: 0.6 %, serdülőkorban: 1.6-8 % -70%-ban komorbid depresszióval, 2-3 évvel megelőzve azt (dupla depresszió) Időtartama: 3-4 év, prognózisa az MDD- hez hasonló A depresszió kezelése: 1. Pszichoterápiás - kognitív-behavior terápia ma a legelfogadottabb kezelési módszer -terápiás ülések során a gyermek olyan készségeket sajátít el, majd házi feladatokkal begyakorol, melyek segítenek megbirkózni örömtelenségével, szomorú hangulatával, interperszonális kapcsolati nehézségeivel, javítva problémamegoldó stratégiáit 2. Gyógyszeres antidepresszánsok: -kórházban, ha szuicidium veszélye van - a hospitalizáció az első epizód jelentkezésekor a közvetlen megfigyelés útján segít - a betegség kezdetén a kórházi strukturált környezet hatása előnyös −
A gyógyszerek mellékhatásai (szájszárazság, tachycardia, obstipátio, fáradtságérzés, aluszékonyság) a gyermek számára olykor nehezebben viselhetők, mint maga a betegsége, a gyógyszerek szedatív hatása miatt a kognitív funkciók is csökkenhetnek, ami a gyermek tanulására, iskolai teljesítményére hátrányos lehet
Újabb vizsgálatok feltételezik: valamennyi antidepresszáns gyermek és serdülőkorban valamennyi indikációban növeli a szuicid gondolatok gyakoriságát, ezért csak szoros orvosi ellenőrzés mellett adhatók! NB! Az antidepresszánsok hatása csak napok, néha hetek múlva jelentkezik a gyógyulás reményét távolítva. Ez a gyógyszeres terápia önkényes megszakítását, rendszertelen gyógyszerszedést eredményezhet, indokolatlan gyógyszerváltást sugall.
2. Bipoláris betegségek -felnőtt retrospektív vizsgálatok szerint 20%-uk első epizódja serdülőkorban -megjelenési gyakoriság: 1%, többnyire bipoláris II. -es típus -diagnosztikus probléma: tüneti kép változása a fejlődéssel párhuzamosan, más betegségek tüneteivel átfedésben van, s emiatt nem gondolnak rá ( ADHD, OD, CD ) Klinikai megjelenési formái: Bipoláris I. betegség: legalább 1 mániás epizód, tünetcsoportnak vagy 7 napon át vagy hospitalizációt igénylő szinten kell jelen lennie Bipoláris II. betegség: legalább 1 depresszív epizód megelőzte a mániás tüneteket, a mániás tünetek 4 napig állnak fenn, nem voltak olyan súlyosak, hogy hospitalizálják Komorbiditások: leggyakrabban ADHD, Viselkedészavar- ezek a hypomániát elfedik Prognózis: serdülőkori bipoláris betegségek gyakrabban terápiarezisztensek, gyakori a pszichotikus mélységű epizód és a drogabúzus, viselkedészavar tovább rontja, igen magas számú a befejezett öngyilkosság, felnőttkorra ez a ráta eléri a 20%-ot! Kezelés: -multimodális ( gyógyszeres és pszichoterápiát ötvöző ) terápia a leghatékonyabb Gyógyszeres: elengedhetetlen feltétele a javulásnak Cél: a mániás vagy depressziós fázis kezelése, majd a fázisprofilaxison van hangsúly Mániás fázisban: különböző antipszichotikumok, melyeket 4-6 héten át kell adni MDD: előzőkben említett.. Fázisprofilaktikumként: hangulatstabilizáló szerek ( carbamazepin,valproát, lítium) melyeket éveken, évtizedeken át javasolt adni! Pszichoszociális kezelés: -gyógyszeres kezelés kiegészítéseként pszichoedukáció, melyben a beteg és a család megtanulja a betegség tüneteit, lefolyását, a kezelés fontosságát, és hatását a családi együttélésre
