SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ PÁLYÁZATI ADATBEJELENTŐ LAP

Átvette: Dátum: Javította: Dátum:

Sorszám: Összes pontszám: Kategória:

SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ PÁLYÁZATI ADATBEJELENTŐ LAP Kérjük, hogy a pályázatot nyomtatott nagybetűkkel legyenek szívesek kitölteni! Kérjük, a megfelelő részeket x-szel jelöljék! A pályázatot csak hibátlanul kitöltött, a tájékoztatóban felsorolt igazolásokkal, valamint az egyéb szükséges mellékletekkel ellátva áll módunkban elbírálni! Továbbá kérjük, hogy a szürke színnel jelölt részekbe ne írjanak! A kitöltött őrlapot kérjük, postán juttassák el szervezetünkhöz!

1. A PÁLYÁZÓ ADATAI Név: ............................................................................................................................................. Születési hely: ………………………..……………………….. Születési idő: …………..év …………hó ………nap Anyja leánykori neve: …………………………………..………. Állampolgárság: ………….…………………….… Állandó lakcím: ………………………………………………………………………..……………………………………………. Értesítési cím: …………………..…………………………………………………………………………………………………… Tel./Mobil: …………………………………………….. E-mail: …..…………………………………………………………….

1.1 A PÁLYÁZÓ GONDVISELŐJÉNEK ADATAI Név: ............................................................................................................................................. Születési hely: ………………………..……………………….. Születési idő: …………..év …………hó ………nap Anyja leánykori neve: …………………………………..………. Állampolgárság: ………….…………………….… Állandó lakcím: ………………………………………………………………………..……………………………………………. Értesítési cím: …………………..…………………………………………………………………………………………………… Tel./Mobil: …………………………………………….. E-mail: …..…………………………………………………………….

Oldal: 1 / 8



2. A PÁLYÁZÓ TANULMÁNYAI A Pályázó legmagasabb befejezett iskolai végzettsége: nincs általános gimnázium szakközépiskola iskola fıiskola egyetem egyéb: ………………………………………………….………………… A Pályázó jelenleg aktív tanulmányokat folytat? nem igen, az oktatási intézmény neve: …………………………………………….…………………………………………………… …………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. Évfolyama: …………………………………………………………………………………………. nappali

Tagozata:

A Pályázó jelenleg munkavállaló? igen

levelezı/esti

nem

2.1 A PÁLYÁZÓ LAKHELYÉNEK TÁVOLSÁGA AZ OKTATÁSI INTÉZMÉNYTŐL Távolság Lakóhely

km

Oldal: 2 / 8



3. A PÁLYÁZÓ SPORTOLÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ ADATAI A Pályázó rendszeresen végez sporttevékenységet? nem igen, a sporttevékenység neve: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………... A Pályázó rendszeresen gyakorol bármilyen harcművészeti stílust, vagy küzdősportot? nem igen Harcművészet/küzdősport stílusa: .………………………………..…… Övfokozat: …………….……………... Klub/kiválasztott klub neve: ……………………………………….………………………………………………………… Klub/kiválasztott klub címe: ………………………………………………………………………………………….……… A Pályázó sportolásban elért eredményei (versenyek, díjak, helyezések stb.): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oldal: 3 / 8



……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. A PÁLYÁZÓ GONDVISELŐJÉNEK JÖVEDELMI NYILATKOZATA Az alábbi fejezet a Pályázó, és a vele egy háztartásban élők adataira vonatkozik. A megfelelő foglalkozási kategóriát x-szel kérjük jelölni! FOGLALKOZÁS Egyéb

Tanuló / Hallgató Rokkant Nyugdíjas (%)

Nyugdíjas

Munkanélküli

Vállalkozó

Alkalmazott

İstermelı

Születési év

NÉV

HAVI NETTÓ JÖVEDELME (A MEGJELÖLT FOGLALKOZÁS ALAPJÁN)

A Pályázóval egy háztartásban élı, de vele nem egy lakcímre bejelentett személyek jövedelemnyilatkozata:

Összesen:

Pontok: Árvasági segély: Gyerektartási díj: Családi pótlék: Egyéb: Összesen

Ft Ft Ft Ft Ft Összeg Egy fıre jutó nettó havi átlag jövedelem (Ft/fı) Oldal: 4 / 8



5. A PÁLYÁZÓ SPECIÁLIS ÉLETKÖRÜLMÉNYEI Kérjük a megfelelő részeket x-szel jelölje! A Pályázó fogyatékossággal él: A Pályázó halmozottan hátrányos: A Pályázó családfenntartó: A Pályázó nagycsaládos: A Pályázó árva: A Pályázó hátrányos helyzető: A Pályázó félárva: A Pályázó önfenntartó Pályázó szülei elváltak, egyedülálló szülı neveli: Egy háztartásban eltartottak száma (Fı) A Pályázó gyermeket/ gyermekeket nevel (Fı) Családtag fogyatékossággal él (Fı) Családtag tartós orvosi kezelés alatt áll:

Ennek havi költsége:

6. A PÁLYÁZÓ SZÜLEINEK VAGY GONDVISELİINEK LEGMAGASABB VÉGZETTSÉGE NÉV

VÉGZETTSÉG

FOGLALKOZÁS

Oldal: 5 / 8



7. A PÁLYÁZÓ MOTIVÁCIÓJA A SZOCIÁLIS TÁMOGATÁSÉRT Kérjük, hogy az alábbi részben – életkortól függetlenül – a Pályázó önmaga írja le, miért van szüksége a szociális támogatásra, milyen napi gondokkal küzd, melyek megoldásában a szociális támogatás segítséget tudna nyújtani? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.1 A PÁLYÁZÓ HONNAN ÉRTESÜLT A HEGYEM MOZGALOMRÓL? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Oldal: 6 / 8



8. A PÁLYÁZÓ VAGY TÖRVÉNYES KÉPVISELŐJÉNEK JOGNYILATKOZATA A Pályázó (Nyilatkozattevő) a pályázatra történő nevezésével és a pályázat aláírásával elismeri, hogy a jelen pályázati kiírást, annak valamennyi feltételével együtt teljes körűen elfogadja. A Pályázó nevében és képviseletében jognyilatkozat tételére jogszabály alapján jogosult alulírott Nyilatkozattevő – aki teljes cselekvőképességgel rendelkező Pályázó esetén maga a Pályázó, korlátozottan cselekvőképes, vagy cselekvőképtelen kiskorú Pályázó esetén képviseletében a Pályázó törvényes képviselője – jelen teljes bizonyító erejű magánokirat tanúk előtti saját kezű aláírásával kijelenti, hogy a pályázatban a Pályázóról általa, vagy tudomásával közölt személyes adatok, információk a valóságnak teljes mértékben megfelelnek, tudomásul veszi, hogy a pályázati lapon általa, vagy tudomásával feltüntetett valótlan adatokért a Nyilatkozattevőt teljes körű – mind polgári jogi, mind büntető jogi – felelősség terheli. A Nyilatkozattevő – a szükséges és elégséges mértékű, tény és tárgyszerű adatkezelési felvilágosítást megismerve, megértve és elfogadva – hozzájárul, hogy a HEGYEM Nonprofit Kft. az ezen pályázatban a Pályázóról közölt adatok valóságtartalmát ellenőrizze. A Nyilatkozattevő az adatellenőrzést minden törvényes módon elősegíti. A HEGYEM Nonprofit Kft. kijelenti, hogy a Pályázó (Nyilatkozattevő) személyes adatait a hatályos adatvédelmi előírásoknak (1992. évi LXIII. törvény és 1998. évi VI. törvény) megfelelően kezeli. A Nyilatkozattevő jelen okirat aláírásával véglegesen és a pályázat elbírálásáig, illetőleg a pályázatnyertesség esetén a pályázati cél eléréséhez szükséges időtartamig visszavonhatatlanul hozzájárul, hogy a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező hatóságok és egyéb jogszerű adatkezelők, a Pályázó adatai ellenőrzéséhez szükséges információkat, adatokat a HEGYEM Nonprofit Kft. rendelkezésére bocsássák, ezen adatokról a HEGYEM Nonprofit Kft. másolatot készítsen és azt irattárában az adatkezelési jogosultság időtartamáig tárolja. A HEGYEM Nonprofit Kft. a Pályázóról tudomására jutott személyes adatokat, információkat kizárólag jelen pályázat elbírálásával és hatályosulásával összefüggő célra, a szükséges és elégséges módon, mértékben, és időtartamig, célhoz kötötten jogosult kezelni, feldolgozni.

…………………………………………………………………, 20…… . ……... . …..…. .

Név:

Oldal: 7 / 8



……………………………………………… ……………. ………………………………………………

Lakcím:

…………………….

……………………………………………… ……….

Pályázó aláírása

Anyja neve: ……………………………………………… … ……………………………………………… ……………………. Nyilatkozattevı aláírása

HITELESÍTŐ ZÁRADÉK Előttünk, mint ügyleti és okirati tanúk előtt: Név:

Név:

……………………………………………………

……………………………………………………

……….

……….

Lakcím:

Lakcím:

……………………………………………………

……………………………………………………

….

….

Szig.:

Szig.:

……………………………………………………

……………………………………………………

………

………

…………………………………………………… ………………. 1. tanú aláírása

…………………………………………………… ………………. 2. tanú aláírása

Oldal: 8 / 8

SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ PÁLYÁZATI ADATBEJELENTŐ LAP

Recommend Documents