Szervtranszplantáció: mindennapi problémák és kérdések Szabó J Attila Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekklinika
Miért? • Egyre több a transzplantált gyermek-egyre több gyermekorvos találkozhat velük. • A szervpótló beavatkozás elıtt a szülı/gyermek informálódik - háziorvosát, orvos ismerısét is kérdezi.
Krónikus beteg (szervtranszplantációra váró) gyerekek napi problémái • Gyógyszerszedés-compliance (8-10 féle gyógyszer) • Folyadékfogyasztás-compliance • Hipertonia (hipertoniás krízis-encephalopathia-kombinált gyógyszeres kezelés) • Testsúlyellenırzés • Diéta • Parenteralis szubsztitució • Rendszeres kórházi kezelések
Krónikus veseelégtelenséghez vezetı okok gyermekkorban • • • • • • • • •
•
Congentiális/herediter: Obstrukció: 5-15% Prune-belly: 2-3% Agenesia, dysplasia: 12-18% Reflux nephropathia: 10-19% Cystás vesebetegségek: 713% Familiáris NS ≈ 0,5% Alport szindróma: 1,8-2,4% Anyagcsere betegséghez társuló veseelégtelenség: 1,22% Összesen: 36 - 68%
• • • • • • •
Szerzett vesebetegségek: Glomerulonephritisek: 20-37 % Kollgén/vasculáris: 3-8 % Intersticiális nephritis: 0,5 - 4% HUS/TTP: 2-4% Malignus tumorok: 0,3-0,8% Diabetes: 0,11,4% • Hypertonia 0,7 4,2% • Kortikális/tubuláris necrozis: 3 - 4% • Összesen: 26 - 58%
Vese
Máj
Szív
Tüdı
+/-
+++
+++
+++
Dialízis
-(perfúzió) (MARS)
Szívmotor IABP
- (ECMO – 2 hét)
Cadaver donáció
+
+
+
+
Élı donáció
++
+ (split)
-
+ (lebeny)
Korban egyezés
+
+
++
+
Méretben egyezés
++
+
+++
++
Várólistán elıny
++
+
+
-
Tartós immunszuppresszív kezelés
+
+
+
+
Immunszuppresszív terápia intenzitása
++
+
+++
+++
++/+++
+++/+++
+++/+++
+/+++
Sürgısség Tartós bridge
Életkilátás/minıség nyereség
Mi a szervtranszplantáció? • Életfontosságú, betegség miatt mőködésképtelenné vált szerv helyettesítése agyhalottból vagy élı donorból vett szervvel, szervrésszel.
Transzplantációs aktivitás – statisztikai adatok Forrás: Dr Mihályi Sándor - OVSZKSzervkoordinációs Iroda Dr Rajczy Katalin - OVSZK- Országos Vesevárólista Bizottság
Szervkoordinációs Iroda
http://donacio.ovsz.hu
Cadaver, élı és többszerv-donációk 220 Magyarországon 1997-2008.
100
200
90
15
180 160 140
10
2
167 8
120
6
8
125 117
100
9
11
167 161 160
181 177 18
80
24
151 148
134 138 45
45 40
45
60 19,2
21,4
21
70 60 50
41
36
80 40
5
15
40 30
24,6 18,4
20
12,6
10
20 0
0
97
98
99
0
cadaver donor ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
1
2
3
élı donor
4
5
6
7
8
többszerv donor (%) http://www.ovsz.hu
Szervkoordinációs Iroda
http://donacio.ovsz.hu
Veseátültetések száma Magyarországon 1973-2008.
400 350
1973. Budapest 2
1979. Szeged
300
3
1991. Debrecen
250
0
50 0
5
9
1515 11 17 24
8 8
200
100
6
3
1993. Pécs
150
10
1
2
307 301 300 289 284 296 278 2 265 260 259 250 241 235 233 5 5 216 Halott donorból 186 177 136 117 108 105 7072 58 52 52 44 3939 33 6 11 9 101317 Élı donorból
73
79
85
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
91
97
1
3
http://www.ovsz.hu
5
7
Átlagidı a Tx-ig (hónapok)
25
Várólistán töltött átlagidı (gyermek adatok vese)
20
20 17
15
10
11
10
5-9
10-14
5
0 0-4
15-19
Vesetranszplantációk megoszlása 1994-2004-ig a 20 év alatti korcsoportban 18 16 14 12 10
16-20 év 11-15 év 6-10 év 0-5 év
8 6 4 2 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Meddig mőködik a beültetett vese? Amerikai adatok 1 év
5 év
7 év
Élı 87-94
91%
79%
73%
Élı 95-03
95%
84%
75%
Cadaver 87-94
81%
62%
56%
Cadaver 95-03
92%
76%
60%
Európai Élı 99-03
94%
87%
Cadaver 99-03
90%
72%
Túlélési esély gyermekkori veseelégtelenségben AJKD 2008, 51, S1: S173
Tx
CRF
Tx=0.93 Dial=0.81 HD=0.78 PD=0.82
Meddig kell immunszuppresszív terápiát alkalmazni? • Amíg idegen szerv van a befogadó szervezetben immunszuppresszív terápia szükséges! – Pontos adagolás (gyógyszerszintek) – Mellékhatások – Gyógyszerinterakciók – „Speciális” helyzetek
Milyen gyógyszereket szednek a szervtranszplantált betegek? • Szteroidok: – Prednisolon, Medrol
• Calcineurin inhibitorok: – Sandimmun Neoral, Prograf
• Purinszintézis gátlók: – Cellcept, Myfortic, Imuran
• Interleukin-2 gátlók: – Rapamune
Hogyan írhatóak fel? • Eü. tám. lista, ahol a szakorvos: Házi gyermekorvos - a szakorvos javaslata alapján hat hónapig, az alábbi készítményeket: • Sandimmun Neoral, Prograf, Cellcept, Myfortic, Rapamune • Eü100 7/a • A támogatás alapjául elfogadott ár 100%-os vagy meghatározott összegő támogatásával rendeli. Transzplantált beteg részére (BNO: Z94.0; Z94.1; Z94.2; Z94.4; Z94.8) az adott készítmény alkalmazási elıírásában szereplı javallatokban a beavatkozást végzı intézmény szakorvosa, az adott terület szakorvosa vagy javaslatuk alapján a javaslat keltétıl számított hat hónapig a háziorvos, házi gyermekorvos az alábbi gyógyszereket.
Milyen mellékhatásokkal számolhatunk? •
•
• •
Cyclosporin-A (Sandimmun) és Tacrolimus (Prograf) – Nefrotoxicitás – Hipertónia – Fejfájás – Tremor – Hipomagnezémia – Hiperkalémia Cyclosporin-A (Sandimmun) – Hirzutizmus – Gingiva hiperplázia – Diabetes Tacrolimus (Prograf) – Diabetes Szteroidok – Cushingoid küllem – Csökkent csont ásványianyag tartalom – Diabetes – Hipertónia – Hirzutizmus – Gasztrointesztinalis panaszok – Akné
•
•
•
•
Azathioprin (Imuran), Mikofenolát Mofetil (Cellcept), Mikofenolát-natrium (Myfortic) – Leukopénia – Vírusinfekciók Mikofenolát Mofetil (Cellcept) – Gastrointestinalis tünetek (hasmenés, hányás, diszpepszia) – CMV infekció? Sirolimus (Rapamune) – Hiperlipidémia – Csontvelı depresszió – Limfocele – Lassult sebgyógyulás Antitestek (indukciós terápia) – Anafilaxia
Immunszuppresszív terápia következménye lehet: PTLD!!! Nyirokcsomó duzzanat, bizonytalan tünetek esetén gondozóban kivizsgálás!
Gyógyszerinterakciók? (Sandimmun, Prograf) Gyógyszerszinteket növeli: – Grapefruit juice – Makrolidok – Fluconazol, Ketoconazol – Nifedipine, Verapamil – Omeprazol
• Nephrotoxicitás veszélyét növeli: – NSAID – Amphotericin – Aminoglikozid – Vancomycin • Hyperkalaemia veszélyét növeli: – ACE-gátlók, ARB-k – K spóroló diuretikumok
Mire figyeljünk még? • Fokozott figyelem a folyadék egyensúlyra (láz, hányás, hasmenés). • Infekció esetén ne felejtsük el, hogy immunszupprimált a beteg. • Hasmenés: – Prograf-szint emelkedik (nephrotoxicitás) – Cyclosporin (Sandimmun)-szint csökken (kilökıdés)
… és még? • „Speciális” és „speciálisan” zajló infekciók (CMV, EBV, BKV) • Poszttranszplantációs szénhidrát-anyagcsere zavar • Poszttranszplantációs malignitás (PTLD) • Poszttranszplantációs anémia • Kardiovaszkuláris állapot
Cardiovascularis halálozás Cardiovascularis halálozás CRF-ben vesetranszplantáció után
Átlag populáció ffi, nı
Átlag populáció ♦
Dializáltak ffi, nı
Vesetranszplantáltak Parfrey PS et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:1606-1615 Parekh RS et al. J Pediatr 2002;141:191-7
Mikor és milyen védıoltások adhatóak? • Transzplantáció elıtt: – – – – –
Korhoz kötött kötelezı oltások Varicella Pneumococcus Ha még nem kapott: hepatitis Szezonális oltások pl. influenza
• Transzplantáció után: – Élı kórokozót NEM tartalmazó oltást kaphat – Élı-gyengített vakcinával KONZULTÁCIÓ! (MMR, Varicella, BCG)
Pályaválasztás? • Infekcióveszélynek kitett munkahely nem javasolt. • Nagyon nehéz fizikai munka nem javasolt. • Egyéb megkötés nincs.
Költséghatékony-e a vesetranszplantáció?
Összefoglalás A korai életkorban kezdıdı krónikus szervelégtelenség transzplantációt követıen is: • Komplex kezelést és rehabilitációt igényel • A túlélési arány (graft, beteg) növekszik, de nincs tökéletes kezelés • A betegség a gyermek (és családja) egész életét meghatározza
