Szendi Gábor PÁNIK Tények és tévhitek

Szendi Gábor PÁNIK Tények és tévhitek

Tartalom I. Miért született meg ez a könyv? II. A „Nagy ábránd” A pszichiátria történelmi gyökerei III. A pánikbetegség felfedezése Zűrzavar a pánikroham fogalma körül A diagnózis mítosza A spontán pánik korai vizsgálatai A Pánikipar születése A pánik gyakoriságáról IV. A pánik biológiája és lélektana Iskolák harca A pánik nem betegség? A pánik altípusai 1. A tünetek felől közelítve A hiperventillációró! Az altípusokra jellemző tünetcsoportok 2. A provokációs tesztek felől közelítve A provokációs tesztekről Szén-dioxid-érzékenység és pánik altípusok 3. A mechanizmus felől közelítve Téves fulladásos riasztás? Trauma és spontán pánik? 4. Az evolúciós megközelítés A spontán pánik evolúciós értelmezése

11 15 18 28 29 32 34 35 36 39 40 42 44 44 45 46 49 49 50 54 54 55 57 57

5. 6.

7.

8.

9.

Kötődési szorongás és spontán pánik Éjszakai pánik Pánik relaxációban Az evolúciós modell üzenete Félelem nélküli pánik A szén-dioxid-érzékenység további következményei Asztma és pánik Menstruáció körüli pánik és terhesség A pánik kognitív elmélete A félelem tanulása A féleimi viselkedés Az érzelmekről Az érzelmek kognitív elmélete és a pánik A szorongásos-kognitív pánik kialakulása Kiváltó ingerek A testi tünetek A pánik, mint fóbia A kognitív sémák és a katasztrofizálás Az automatikus gondolatokról A kognitív teória gyengéi Hiperventillációs szindróma és kognitív teória Szívészlelés A pánik összevont evolúciós elmélete

V. A pánik gyógyszeres kezelése Egy kis esti mese A biológiai pszichiátria, mint alkalmazott gyógyszertan A puding felfedezése A puding próbája A puding elmélete Hatásosság és hatékonyság A pánik gyógyszeres kezelésének vizsgálata Gyógyszerválasz-különbségek a pánik alcsoportjaiban A nyugtatok és a pánik

61 63 66 67 68 71 71 72 74 75 77 78 80 81 82 84 85 88 90 93 95 100 102 106 106 107 108 109 110 111 114 114 117

A hit erősebb a tényéknél A vizsgálat sikeres, a beteg állapota viszont rosszabb, mint volt Pánik és antidepresszánsok Pánik és szerotonin: csak „vájtszeműeknek” ajánlott! És mit mondanak a kutatási eredmények? A pánik gyógyszerezése Zárógondolatok VI. A pánik pszichoterápiás kezelése A betegségről A boldogság, mint pszichiátriai betegség A pszichiátriai betegségfogalom A gordiuszi csomó átvágása Az önmagát átalakító agy Hogy tanult meg Don Pedro járni? A pszichoterápia és az agy Depresszió és fóbia: minden csak tanulás? A placebohatásról Pánik és agyműködés A modem terápiák egy-két elvéről Az itt és most elve A konkrétság elve A problémák keletkezése Én-állapotok Paradoxonok Kontroll Expozíció és kioltás A kioltásról bővebben Az expozíciós terápia Ingerelárasztásos terápia Szisztematikus deszenzitizálás A relaxációról Fóbiakezelés egy ülésben? Mindenki lélegzik, csak nem mindenki jól

120 123 124 133 135 138 140 145 146 153 156 158 161 161 163 164 166 167 168 168 170 171 178 184 193 196 201 204 206 210 212 215 217

A kognitív terápiákról A hibás automatikus gondolatok beazonosítása Racionális-emocionális viselkedésterápia Katasztrofizálás Muszájosítás, kellezés Bagatellizálás Reális alternatíva A tíz leggyakoribb gomb, amit nyomogatnak rajtunk Hogyan ismerjük fel irracionális hiedelmeinket, és miként szabaduljunk meg tőlük? Agyi átkapcsolás A sportról, kicsit másként Változtassuk meg az agyunk működését! A kognitív-viselkedésterápiák hatékonyságáról . Miként kiizdjünk meg önerőből a pánikkai és az agorafóbiával? Először is: mi pánik és mi nem az? Ismeretlen eredetű környezeti intolerancia Szívtünetek Mitrális proplapszus Lyme-betegség Halántéklebeny-epilepszia Neurológiai problémák Egyéb problémák A diagnózisokat hagyjuk meg a pszichiátereknek Milyen pánikban szenvedünk? Mit tegyünk akut pánikroham esetén? Ne küzdjünk a pánik ellen! Nézzünk szembe a tünetekkel, ne meneküljünk Inkább csak lebegjünk a pánik hullámán Hagyjuk, hogy elmúljon Váljunk saját testünk tudósává! Kezdjünk el pániknaplót vezetni A pánik véd a szívhalállal szemben?

220 226 229 231 232 233 234 235 240 243 246 249 250 254 256 256 256 257 258 260 263 265 265 266 269 271 271 272 272 274 275 277

A szorongásroham nem okoz infarktust Kezdjünk el sportolni! Tanuljuk meg a helyes légzést Tanuljunk meg relaxálni Hogyan védekezzünk a menstruációs feszültségekkel szemben? Kezdjük meg önexpozíciós terápiánkat A testi tünetek A valós helyzetek Az éjszakai pánikról A spontán pánikról VIII. Búcsúszó

279 280 281 281 282 283 283 284 286 287 290

I. Miért született meg ez a könyv? Néha elgondolkodom, milyen különös is az élet. Nem hiszek a csillagokban, nem hiszek misztikus dolgokban. De hiszek abban, hogy az embernek mindig arra kell mennie, amerre a sorsa tereli. Ez a könyv egy ilyen állomás az életemben. Gyerekkorom sorsszerű emlékeként tartom számon, amikor édesanyánk elvitt minket egy téren álló egyemeletes épületbe, ahol engem és bátyámat doktoménik mindenféle pszichológiai vizsgálatoknak vetettek alá, majd valami cseppe­ ket írtak fel, amit persze nem szedtünk be. így utólag ez volt az első találkozá­ som a pszichiátriával és annak működésével. A vizsgálatra azért került sor, mert .ideges tüneteink” voltak. Az okokat nem kérdezték, csak hogy hányadika van, meg hogy milyen színű az a kártya, amit a néni mutat. Azt nem kérdezték meg, hol van a papátok. Igaz, csak azt tudtuk volna válaszolni, hogy nem tudjuk. Az igazi választ csak anyánk tudta: apánkat pár évvel azelőtt, 1958-ban ötvenhatos katonai tevékenységéért kivégezték. Egy apa elvesztésére cseppeket kell felírni? Harminc évvel később ugyanebben az épületben, a Semmelweis Egyetem Pszichoszomatikus Ambulanciáján kezdtem pánikbetegeket vizsgálni és ke­ zelni. (Én csak puszta érdekességnek tartom, de életemből majd 40 évet a Semmelweis utca 19-ben éltem le, és végzett pszichológusként a Semmelwe­ is Egyetem 19. emeletén kaptam dolgozószobát. Születésem évszámának je­ gyeit összeadva ugyancsak 19-et kapok.) 1993-tól kezdve rengeteg izgalmas dologgal foglalkoztam, elsősorban a „test és az agy” problematikája foglalkoz­ tatott, tanulmányaim során ugyanis rengeteg tudományos mítoszba ütköztem,

11

amelyek a pszichológiában megkérdőjelezhetetlennek tűntek. Mindenki tény­ ként beszélt róluk, én meg kezdtem rájönni, hogy se mellettük, se ellenük nin­ csenek igazán érvek. Nekiláttam hát, hogy sorban megvizsgáljam ezeket a szá­ momra kritikus kérdéseket. Hamarosan rá kellett jöjjek, hogy a mítoszképzés nem a pszichológia, hanem tágabban, az emberrel foglalkozó tudományok sa­ játja. S hamarosan azzal szembesültem, hogy a görög mítoszokkal ellentétben, a pszichiátria és az orvostudomány mítoszai életveszélyesek, hiszen sokszor hamis feltevések alapján kezelnek százmilliókat. Becslések szerint Ameriká­ ban évente 1 millióan halnak bele félrekezelésekbe és gyógyszermellékhatá­ sokba1. Ez Magyarországra átszámolva durván harmincezer ember. Ez meg­ hökkentően egybevág Horváth Ágnes volt egészségügyi miniszter bejelenté­ sével, aki a kórházak boncolási adataira támaszkodva 2007-ben nyilvánosság­ ra hozta, hogy az elhalálozott betegek 22,6%-a nem abban halt meg, amivel kezelték. Hazánkban évente 140 000-en halnak meg, ennek 22,6%-a 31 000. Az orvosok és szakpolitikusaik természetesen mélyen fel voltak háborodva, feljelentésekkel fenyegetőztek, de arról senki nem beszélt, hogy „de mi van, ha tényleg ez a helyzet?”. A tények kimondását nem kéne orvosellenességként beállítani. A tények nem azt jelentik, hogy az orvosok gyilkosok, hanem azt, hogy komoly anomáliák vannak az egészségügy működésében. 2004-től, amikor első könyvem, az Antidepresszáns és placebo megjelent, szembesültem azzal is, hogy a pszichiátria sem hajlandó a tényeket meghall­ gatni, s minden eszközzel arra törekszik, hogy elhallgattasson engem. Pedig semmi mást nem tettem, mint hogy tanulmányokban, majd könyvekben össze­ foglaltam azokat a tudományos eredményeket, amelyek azt bizonyították, hogy az antidepresszánsok depresszióban hatástalanok, és fokozzák az öngyil­ kosság kockázatát. A dolog odáig fajult, hogy állásomból elbocsátottak, s egyik 2006-os Mozgó Világ cikkemért, melyben bemutattam, miért nem jelen­ hetett meg egy tudományos szaklapban az antidepresszánsok öngyilkosság-fokozó hatását alátámasztó tanulmányom, a Magyar Pszichiátriai Társaság 30 milliós kártérítési igénnyel beperelt. Ennek a könyvnek a terve 2005-től érlelődött bennem. Másfél évtizede ke­ zelek pánikzavarban szenvedőket, és azóta látom, mi folyik a depresszióipar­ hoz hasonló pánikiparban. A 2005-ben megjelent Depresszióipar című köny­ vemben a következőket írtam:

12

„Egy hozzám írt levélből idézek: Pánikbetegnek minősítettek és elkezdtem szedni a Zoloft nevű gyógy­ szert. A javulás két héten belül jelentkezett és egy teljes évig fennállt a tünetmentesség. Ekkor visszatért a „betegség” ugyanis nem szedtem to­ vább a gyógyszert. Újra átéltem a borzalmakat, és lassan olt tartottam, hogy a hídon nem mertem átmenni... állandóan szédültem, szürke pon­ tok kóvályogtak a szemeim előtt, őrült szívdobogásaim voltak, izzad­ tam, boltokba nem mentem, mindenhová gyalog jártam ... Egy orvos Anafranilt és Xanaxot írt fel. Egy évig ez is hatott. De abbahagytam, mert jó l voltam. Egy idő után azonban kezdődött minden elölről, két hónap maga volt a rémálom, tele rohamokkal és mivel nem bírtam to­ vább, újra orvost kerestem, aki felírta a Fevarin nevű gyógyszert, amit a mai napig szedek. Ami írásra késztet, az az, hogy a mai nap olyan rosszullét kerülgetett, hogy a bejövetel is nagyon nehezemre esett. Múlt héten vasárnap volt egy rohamom, azóta egy boltba sem sikerült be­ mennem, szédülök. Hová menjek, hogy meggyógyuljak????????? K i­ hez lehet fordulni???? Sokszor a falat kaparom kínomban! A beteg az SSRI-áldozatok egyike, története mindennapos történet. A pánik és agorafóbia (közlekedési félelmek) hatásos kezelése a viselke­ désterápiával kombinált pszichoterápia, de ez nem a pszichiátria érde­ keltségi területe. A kezelési ajánlások alapján persze korrekt dolognak tűnik a pánikot SSRI-al kezelni, efelől semmi kétség. De az ellenzékiek pszichiátriai kényszerkezelése a kommunista érában vagy a homosze­ xuálisok bebörtönzése a korábbi években szintén „kezelési ajánlások” és törvények alapján történt. Mindezek a tevékenységek törvényesek, de immorálisak voltak. Ma már széles körben elérhető irodalma van an­ nak, milyen veszélyeket jelentenek az SSRI-ok. Törvényes dolog eze­ ket nem tudomásul venni, de az orvos nem a szakhatóságra, s a pszichi­ áter nem a Pszichiátria Kollégiumra esküdött fel, hanem a beteg védel­ mére. A pár éve divattá vált Bizonyítékokon Alapuló Orvoslás valójá­ ban a gyógyszeripar találmánya. Ha ugyanis a „bizonyítékokat” hami­ sítják, az egész csak propagandafogás. A pánik kapcsán elég csak arra

13

gondolnunk, hogy ha az SSRI-ok valóban hatásosak volnának a kezelé­ sében, már nem volna pánikbeteg a világon! E helyett számuk, ponto­ sabban a pánikdiagnózisok.száma (!), egyre nő. Egy nap talán érdemes volna megírnom a Pánikipart is.” Hát most megírtam. Ajánlom minden gyógyulást kereső pánikosnak és szoron­ gó embernek, és minden olyan szakembernek, aki szeretné pácienseit valóban bizonyítékokon alapuló módszerekkel kezelni. A pánik nem titokzatos beteg­ ség, hanem evolúciós örökségünk része. Betegséget a pánikipar kreált belőle. Ha a pánik tényleg betegség lenne, és a gyógyszerek, amelyeket a pánikipar egyedüli gyógymódként ajánl, valóban hatásosak volnának, ma már nem volna pánik. Amióta a pestis, a tuberkulózis, vagy a kolera elleni gyógyszerek létez­ nek, azóta a civilizált világban ezek a betegségek gyakorlatilag megszűntek. Hogy lehet az, hogy amióta a pánikot állítólag kezelni tudják, azóta egyre csak nő a pánikosok száma? Megmondom: úgy vélem, a pszichiátria ma egyfelől a gyógyszeripar kereskedőjévé silányult, másfelől olyan társadalmi problémák kezelését vállalja magára, amelyek kezelésében nem kompetens. Ma már min­ den szorongásos problémát, eredjen az házassági válságból, munkahelyelvesz­ tésből, szegénységből vagy bármi másból, rögtön pániknak diagnosztizálnak, és felírnak rá egy rakás hatástalan gyógyszert. Ezektől, vagy inkább úgy fogal­ maznék, ezek szedésével párhuzamosan kevés ember gyógyul meg, de ez nem számít, mert a gyógyszerek eladása eközben hatalmas hasznot hoz a gyógyszer­ iparnak. Ez az, ami élteti és fenntartja a pánikipart! Meg kell szabadítsuk éle­ tünket, problémáinkat a pszichiátriai címkéktől, és neki kéne látnunk végre a problémák igazi megoldásának! Nem lesz könnyű, de nincs könnyebb út.

14

II. A „Nagy ábránd” A kezdetek mindig fontosak. A „boldogságpirulák” korában már elgondolni is nehéz, hogy egészen az 1940-es-1950-es évekig a pszichiáterek még elképzelni sem tudták, hogy a különféle mentális zavarokra specifikus gyógyszerek lehetségesek. Nem arról volt szó, hogy „még nem találtuk meg”, hanem arról, hogy elvileg sem tartot­ ták elképzelhetőnek a skizofrénia, a mániás-depresszió, a kényszerbetegség és hasonló mentális problémák célzott gyógyszeres kezelését. Vagy száz évig idézgették neves pszichiáterek - köztük Emil Kraepelin is - Heinrich Neumann német pszichiáter 1818-ban tett kijelentését, miszerint „Ideje abbahagynunk olyan növények, sók, fémek keresését, amelyek akár homeopátiás, akár allopátiás adagban gyógyítanák a mániát, a leépülést, a téveszmét vagy az izgatott­ ságot. Ilyet nem fogunk hamarabb találni, mint hogy találjunk olyan tablettát, amely nagy művészt csinál a bugrisból, jól nevelt gyereket a neveletlenből”1. Moravcsik Ernő 1922-es Elmekór és gyógy tan könyve a gyógyszeres kezelés­ nek egy bekezdést szentel, s ebben csupán ópiumról, brómról és hasonló nyug­ tátokról ír. De még a Nyírő Gyula szerkesztette 1967-es Psychiatria is részle­ tesebben ír az inzulinsokkról és az elektrosokkról, mint a gyógyszeres kezelés­ ről3. Fontos ezt látnunk azért is, hogy megértsük, mennyire fiatal, mennyire gyerekesen öntelt és mennyire propagandisztikusan túlzó a mai biológiai pszi­ chiátria minden állítása. Még gyerekcipőben jár, még szinte semmit nem tud a mentális zavarokról, de úgy tesz, mint a fizika a XIX. században, amikor úgy

15

hitték, a newtoni mechanika alapján már mindent megmagyaráztak. Aztán jött Max Planck, Albert Einstein és a többiek, és villámgyorsan romba döntöttek minden addigi elképzelést. Akár bátorítólag meg is simogathatnánk ennek a kis önmagától elszállt pszichiátriának a buksiját, mondván neki, „majd benő a fejed lágya”, ha nem okozna nap mint nap milliós nagyságrendben emberi tragédiákat új keletű tu­ dományával. Ennek az új tudománynak a kezdetei messzire nyúlnak vissza. Az 1800-as évek textilipari fellendülése nagy igényt támasztott a mesterséges festékek iránt, a vegyipar tehát rávetette magát a témára. Melléktermékként felfedeztek egy allergiaellenes vegyületcsoportot, amely mellesleg eléggé álmosító hatású volt. Mivel ekkoriban a nyugtátoknak már megvolt a biztos fel­ vevő piaca, egy új, „még tisztább, még szárazabb” érzést adó nyugtató kidol­ gozása jó befektetésnek tűnt. A nyugtátoknak megvoltak a történelmi hagyo­ mányai, elég, ha csak a morfiumra gondolunk. így aztán futószalagon gyártot­ ták a vegyületváltozatokat, és gátlástalanul próbálgatták ki a pszichiátriai be­ tegeken. A kísérletezgetésnek ugyancsak nagy hagyományai voltak és vannak: a mindenáron való gyógyítani akarás nevében tiszta lelkiismerettel lehet „két­ ségbeesett” kísérleteket végezni a társadalomból kirekesztetteken; ettől a bete­ gek mindig sokkal jobban kétségbeestek, mint orvosaik, mert általában tönk­ rementek vagy nemegyszer bele is haltak „gyógyításukba”. A pszichiátria tör­ ténete tele van ilyen módszerekkel: verés, lekötözés, vízbe fojtogatás, hideg­ vízbe mártogatás, kámforsokk, inzulinsokk, maláriafertőzés, elektrosokk, lobotómia*, s a manapság leggyakoribb, a kémiai szerekkel történő - olykor totális - érzelmi, szellemi leépítés. De! De most kivételesen más történt! A sok más kísérleti szer mellett az RP4560 nevű vegyületet is beadták skizofrén be­ tegeknek, mert állatkísérletekben komoly „bambító” hatást tapasztaltak. A ha­ tást megdöbbentő volt, a sok ezer elvetélt kísérletből ez az egy bejött: az évti­ zedek óta hallucinációik börtönébe zárt betegek egyszer csak „felébredtek”. A szer kémiai neve a kloipromazin" volt. így lett mérföldkő 1952 a skizofrénia

* A homloldebeiiyt a többi agyteriilettel összekötő idegi kapcsolatok roncsolása. * Magyarországon H ibem ál néven ism ert.

16

kezelésében. Miként az antibiotikumok felfedezése is forradalmasította a fer­ tőző betegségekről való gondolkodást, úgy az első skizofrénia-gyógyszer fel­ fedezése is alapjaiban formálta át a pszichiátria és az agykutatás világlátását. Hogy egy évszázadokig rejtélyes, sokarcú betegség egy vegyület beadásától hipp-hopp megszűnik? Olyan volt ez, mint a C-vitamin felfedezése. Nem is oly rég még százezrek haltak meg skorbutban, ebben a szerteágazó tünetű, sokszor több betegség egyidejű fellépéseként értelmezett hiánybetegségben. És akkor kiderült, hogy napi egy kanál citromlével gyógyítható. Megszületett a „Nagy ábránd”, miszerint a lelki zavarok tulajdonképpen egy-egy „meglazult csavar”, vagyis valamely transzmitter* vagy receptortípus működési zavarából fakadnak, amit egyetlen megfelelő vegyianyag moleku­ lájával meg lehet szüntetni. A felfedezés mámorában érthető volt ez a naiv el­ képzelés, mára már naiv és mechanisztikus. De ez persze kit zavar? A pszi­ chiátriai rendelőkben a fő magyarázat még mindig az, hogy „Önnek alacsony a szerotoninszintje”. Ennek az állításnak a tudományos alapja nulla, viszont jó reklámszlogen. •Ez a korszak volt a pszichofarmakológia, vagyis a lelki zavarokra ható gyógyszerek tudományának születése. A pszichofarmakológiával új világ vet­ te kezdetét. A pszichiátriai kézikönyvekben az ötvenes évek a diadalút kezde­ tét, a pszichiátria „tudománnyá válását” jelentik, a mából visszatekintve azon­ ban inkább mondhatjuk, hogy a palackból kiengedett gyógyszeripari szellem ekkor kezdte meg romboló tevékenységét. A gyógyszeripari „aranyláz” ugya­ nis 1952-vel, a klorpromazin felfedezésével indult4. A „Nagy ábránd” korszakában született a biológiai pszichiátria, amely a túlsá)san is összemelegedett gyógyszeripar és pszichiátria viszonyából született, ogy miért vált a pszichiátria hamarosan a gyógyszeripar ágyasává, annak tör­ ténelmi okai vannak.

f

* Idegi Ingerületátvivő anyagok, melyek az idegsejtek közti kommunikációt szolgálják. Oyen pl. a szerotonin, a dopamln, a noradrenalin, hogy a legism ertebbeket em lítsük a tfibb m int kétezer közül. Amikor az egyik idegsejt kibocsát egy ilyen molekulát, az a m ásik idegsejt egy receptorához kötődve fejti ki hatását.

17

A pszichiátria történelmi gyökerei A pszichiátria történelmi gyökereit tekintve egy elnyomó szervezet, ami arra lett kitalálva, hogy begyűjtse, elkülönítse és őrizze azokat, akik zavarják a „közrendet”, de - mivel törvényt nem szegtek - törvényesen nem volnának fogva tarthatók5. A pszichiátria a mindenkori hatalom szolgálatában állt, min­ dig is a társadalmi nyugalom fenntartására használták. Egyfajta állam volt az államban, amely számára különleges jogokat és eszközöket biztosítottak. Mi­ vel a pszichiátria mind szervezetileg, mind gondolkodásában hatalmi ágazat, alapvetően konzervatív és előítéletes. A rabszolgatartás korában pszichiáterek javasolták a „szökési mánia” kórképet a kórosan szökni vágyó rabszolgák szá­ mára5. A harmincas években a pszichiátria lett a fajelmélet, az eutanázia és az eugenikai programok támogatója mind az USA-ban - ahol erre semmi és sen­ ki nem kényszerítette - , mind a náci Németországban6,7. A pszichiátria a kommunista diktatúrákban az ellenzékiek kényszergyógykezelésével „támo­ gatta” a hatalmat, és a Szovjetunióban például egészen a gorbacsovi időkig lé­ tezett az ellenzékieknek fabrikált „lassú skizofrénia” diagnózis, melynek mag­ tünete az a „téveszme” volt, hogy a „szocializmus nem örökké tart”5. A pszi­ chiátria volt az a tudomány is, amely végül politikai nyomásra - de nem a rég­ óta ismert tudományos érvekre alapozva - feladta azt a nézetét, hogy a homo­ szexualitás betegség, vagyis akár kényszergyógykezelni is lehet6,8. Mindezt nem hangulatkeltésből írom, és azt sem gondolom, hogy egy pszichiátert e té­ nyekből kellene megítélni, de a pszichiátria mai problémái a múltban gyöke­ reznek, és a pszichiátria története sajnos azt mutatja, hogy a pszichiátria min­ dig is fogékony volt a tömeges, szabványosított megoldásokra, az egyének fe­ letti megoldásokat favorizálta, és mindig is szeretett a hatalomhoz vagy ke­ nyéradó gazdájához dörgölőzni. A pszichiátria alapvetően tekintélyelvű, ami lefelé parancsoló attitűdöt, fölfelé feltétlen engedelmességet jelent. A hatalomgyakorlás nem csupán elvont, társadalomszintű fogalom. A pszichiátria saját tagjaira is gyakorolt dehumanizáló hatása tetten érhető a kényszerű napi gyakorlatban is. Amikor a zárt osztályon egy dühöngő beteget kell megfékezni, olyan fenyegetettségérzet és olyan indulatos légkör alakul ki, amely sokkal közelebb áll az „ellenség ártalmatlanításának” fogalmához, mint a humanista elvek érvényesítéséhez. Itt a gyógyítóval szemben a pszi­

18

chiátria tisztán fegyelmező szerepe nyilvánul meg. Ez kivételes esetnek tűn­ het, pedig ez a pszichiátria ősélménye: megfékezni azokat az őrjöngőket, akikkel a társadalom nem tud mit kezdeni. A pszichiátria eredetileg erre lett kitalálva. A „társadalmi selejtnek” két „feldolgozó iparága” van: a börtönök és az elmegyógyintézetek. Mindkettő alapfunkciója, hogy az egyén szabadsá­ gát korlátozza a társadalmi rend védelmében. Sajátos hibridmegoldás a bör­ tönpszichiátria, amely egyesíti a két intézményt. A pszichiátria rendfenntartó szerepéből következik, hogy soha nem az egyén szabadsága, hanem a társa­ dalmi nyugalom megőrzése a fő szempont. A pszichiátriának sosem volt olyan humanista embereszménye, aminek a nevében mondjuk ellenállt volna a hatalom nyomásának, vagy elutasított volna bizonyos dehumanizáló, ke­ gyetlen módszereket, melyeket története során iparszerben alkalmazott és al­ kalmaz ma is. A pszichiátria sajátos helyzete, hogy gyógyítónak nevezi ma­ gát, miközben rejtett módon hatalomgyakorló. Olyan jogosítványokkal ren­ delkezik, és él is ezekkel, amelyek révén egyfajta rendőri funkciót is ellát. Nem egy esetben a pszichiátriához önként forduló beteg hirtelen a zártosztá­ lyon találja magát, ahonnan akkor engedik majd csak ki, amikor azt orvosai jónak látják, mert a vizsgáló pszichiáter pszichotikus tüneteket fedezett fel, il­ letve vélt felfedezni a beteg szavaiban. Egy fiatal nő asztmás rohammal jelentkezett egy kórház ügyeletén, ahol ellát­ ták. Rövid beszámolóját elküldte a reformpszichiáterek fórumára, ahol háborogtak kicsit, de természetesen jogi következményei nem lettek a dolgoknak: Asztmás beteg vagyok. Egy szerda este kerestem fel egy kerületi sürgős­ ségi osztályt nehéz légzéssel, sajnos. Miért sajnos? Azért, mert végül az éjszakát a zárt osztályon töltöttem. Már régebb óta érzékelek szellemeket, de az akkori más volt. Ijedtsé­ gemben jött rám a fulladás, ezért kerestem fel a kórházat, ahol ezekről a „látomásokról” először nem beszéltem. A sürgősségi osztályon töltött 40 perces várakozás után (amikorra már megszűnt a fulladásom) egy nővér behívott magához, hogy megmérje a vérnyomásom (ennél több vizsgá­ lat nem is történt!). Mivel szimpatikus volt a nővér, elmeséltem neki, mi­ ket szoktam látni, mire pszichiátert hívtak hozzám. Ekkorra már édes-

anyám is megérkezett az intézménybe. Miután az orvosnak is elmeséltem, miért jöttem, kijelentette, hogy az ilyeneket látókat régen megölték, de ne aggódjak, mert már van rá gyógyszer, és azt javasolta, feküdjek be hozzájuk pár napra. Én ezt nem szerettem volna, és jeleztem, hogy saját felelősségre elhagynám az intézményt. Az orvos azt mondta, hogy ez le­ hetetlen, és ha megteszem, ápolókkal fogat le vagy rendőrt (!!!) hív. Bekerültem a zárt osztályra, ahol hörgő és lekötözött betegek között kel­ lett volna feküdnöm, a ruháimat pedig egy szemetes zsákba dobálták. Mikor mondtam, hogy ne haragudjanak, de az egy szemetes zsák, az or­ vos azt kérdezte, hogy miből gondolom, hogy az egy szemetes zsák. Még ott helyben adtak nekem 3 mg Ripedont, amit a nővér saját kezűleg akart a számba tenni, majd amikor eltoltam (nem löktem) a kezét, azt mondta: „Na mi van, támadunk-támadunk?” Édesanyám erre mondta neki, hogy nem támadok, csak egy gyógyszert talán magam is be tudok venni. Ugyanez a nővér kísért az ágyamhoz, ahol azt mondtam neki, hogy nem szeretnék itt maradni, mire ő megfenyegetett, hogy tud ő úgy injekciót beadni, hogy fájjon. Erre kimentem a még a nővérszobában tar­ tózkodó anyukámhoz, akinek elmeséltem a történteket. O természetesen azt mondta, hogy elvisz onnan, de addigra már nem volt kiút. Miután édesanyám elment, még beadtak 2 mg Rivotrilt. Másnap reggel a vizit helyett mindenkit kizavartak a kórteremből, kivé­ ve a férfit, akivel nem tudom, mit csináltak, de azt tudom, hogy embert ilyen fájdalmasan üvölteni még nem hallottam. Nem sokra rá saját fü­ lemmel hallottam, hogy egy idős hölgy segítségért kiabál már fél órája, hogy WC-re kell mennie. Az ápoló reakciója a következő volt: „szarj magad alá, úgyis pelenka van rajtad”. Ezek után kaptam meg a fent említett gyógyszerekből a következő ada­ got. Természetesen elaludtam. Majd, hála istennek és ismeretségeink­ nek, sikerült kikerülnöm ebből a rémálomból. A kórházi zárójelentésen több fizikai vizsgálat van leírva, amiből egy sem történt meg, a diagnózis pedig skizofrénia simplex, amit szerencsé­ re egy másik pszichiáter nem erősített meg. Megjegyezném, mivel önök nem ismernek, hogy ígéretes fiatal nő va­ gyok. Költségtérítéses képzésről (fizetős) kerültem át állami (ingyenes)

20

képzésre, és egy külföldi ösztöndíjat is elnyertem, több tanulmányi ver­ seny és sportteljesítmény van a hátam mögött.* Hasonló történetek százával esnek meg. Két éve részt vettem egy vitában, amely a Budapest Tv-ben zajlott a pszichiátriai visszaélésekről. Egy újságíró elmesélte édesapja halálának a történetét. Családorvosa javaslatára, hogy Parkinson-gyógyszerét jobban be tudják állítani, az idős férfit felvették egy pszi­ chiátriai osztályra. Itt a körülmények annyira visszatetszők voltak, hogy pár Óra múlva az idős ember szólt az ápolónőnek, hogy ő inkább haza szeretne menni. Közölték vele, hogy azt nem lehet. A férfi értetlenkedett, hiszen ő ide önként jött be. Erre lekötözték, s mint később kiderült, 24 órán át étlen-szomjan feküdt. Mire fia ki tudta szabadítani, már nem beszélt, és soha többé nem is szólalt meg. Pár nap múlva meghalt. A gyógyító funkció mögött fenyegető árnyékként mindig megbújik a rendfenn­ tartó funkció is. A pszichiátria lényegi sajátsága, hogy jogosultságot kapott megítélni egy ember „beszámíthatóságát”, vagyis az egyén önrendelkezési jo­ gát bármikor felülbírálhatja a társadalom vagy az egyén érdekeire hivatkozva. A „beszámíthatóság” megítélésének privilégiuma teljhatalmat jelent, hiszen er­ re hivatkozva bárkit bármikor meg lehet fosztani szabadságától, semmisnek le­ het tekinteni véleményét, tiltakozását. Akárhogy szépítjük, ez a hatalom önké­ nyes, hiszen előbb rendelik el a kényszerbeszállítást, illetve a kényszergyógy­ kezelést, és csak napokkal később - miután már beszámíthatatlanná gyógysze­ rezték a beteget - történik meg a bírósági szemle, amely általában mindig hely­ benhagyja a pszichiáter döntését9. A pszichiátria - és az egyes pszichiáter is állandóan billeg e kettős szerepe közt, s a gyógyító - személyiségétől függően : f* könnyebben vagy nehezebben, de bármikor átfordulhat a hatalma folytán az líémberi szabadságot korlátozó „rendőrbe”. A zárt osztályok rémisztő történetei ^« kettősséget jelenítik meg, hiszen itt a gyógyítás olykor a gyógyításra hivatkoz­ va átfordul terrorba: verés, lekötözés, erőszakos gyógyszerelés. '¿¿fi Sajátos tükröt tart a pszichológia a pszichiátriának, és érdemes összevetni a /két világfelfogást. A mai biológiai pszichiátria azt állítja, az agyban van a

•• "íj* A levelet részleteiben felolvasták a Szólás szabadsága 2009. márc. 8-1 műsorában.

probléma, azt kell kezelni, míg a pszichológia szerint az ember és a külvilág kapcsolatában van a zavar, s ez hat úgy az emberre, hogy tünetei vannak tőle. A pszichiátria alapfeltevése, hogy a világgal nincs baj, csak az egyénnel, aki nem tud idomulni a fennálló rendhez. Ennek egy abszurd, szélsőséges esete volt, amikor pszichiáterek kiégett, elborzadt náci kivégzőosztagosokat kezel­ tek, hogy újra tudjanak „dolgozni”. A pszichiáter célja, hogy - régebben fizi­ kai, ma biokémiai módszerekkel - a szó mindkét értelmében „idomítsa” az egyént a fennálló rendhez. A pszichológia viszont azt mondja, tanítsuk meg az embert jobban alkalmazkodni ahhoz, amihez lehet alkalmazkodni, de változ­ tassuk meg azt, amihez nem lehet alkalmazkodni. így lesz a pszichiátria kon­ zervatív, a pszichológia pedig liberális vagy éppen lázadó. Természetesen itt intézmények történelmileg kialakult ideológiájáról van szó, nem az egyes képviselőkről. Valójában mindig is voltak a hatalommal szembeszálló, az orvosi esküt előbbre tartó pszichiáterek, és persze a pszicho­ lógusok közt is vannak jócskán „rendpártiak”. Itt csupán arról beszélek, hogy a pszichiátriát, mint intézményt meghatározza ősi funkciója, a rend védelme. A rend fenntartására kapott kiváltságos jogokat (pl. az alkotmányosan erősen kétséges kényszergyógykezelés elrendelésének jogát), és a pszichiátria által al­ kalmazott eszközöket sokáig senki nem kérdőjelezhette meg. A társadalom szemérmesen elfordult a pszichiátriától, nem akart tudni arról, milyen eszkö­ zökkel és milyen áron van „csönd”. Aztán amikor a demokratizálódási folya­ mat egy pontján megjelent az antipszichiátria5, a hatalmi elnyomás eszközének kiáltva ki a diagnózist és a zárt osztályokat, a pszichiátria válaszként törvényes és törvénytelen eszközökben nem válogatva, elbocsátással, kizárással, ellehe­ tetlenítéssel reagált. Saját bőrömön is megtapasztaltam, micsoda gyűlöletet keltett a pszichiáter társadalomban és annak vezetésében az, hogy fel mertem vetni az antidepresszánsok hatástalanságát, a gyógyszeripari korrupciót, az életjelenségek medikalizálását*. A kritika nem tudományos vitaként jelent meg a szemükben, hanem a hatalommal való szembeszegülésként. Egyszer csak az utcán találtam magam, harmincmillióra bepereltek, és nevemet az anarchiz­ mus vagy a szcientológia szinonimájaként használják, jóllehet egyik irányzat­ hoz sincs semmi közöm. * M edikalizálásnak nevezzük azt, amikor a normál életjelenségeket és reakciókat betegségként definiálják, hogy ezáltal kezelhessék.

22

Ami miatt a pszichiátria mára közüggyé változott, az a társadalom attól va­ ló jogos félelméből fakad, hogy a pszichiátria tudatmódosító, a normál élmény­ módot felszámoló gyógyszereivel a társadalom jelentős részére kezdi kiterjesz­ teni hatalmát. Adott pillanatban az egyes országok lakosságának 15-40%-a rendszeresen pszichiátriai szereken él. Nehéz ezt a veszélyt tisztán látni, hiszen benne élünk, részesei vagyunk. „A mentális zavarok gyógyszeres kezelése ki­ lépett az elmegyógyintézetekből a társadalomba, és ami hajdanán egy marok­ nyi pszichiáter ügye volt, az most már mindannyiunk problémája. Mit tesznek velünk és miért? Mi a csuda történt, ami a gyógyszeripari cégeket, melyek a II. világháború előtt alig léteztek, hatalmas konszernekké növesztette, melyek ma már a Wall Street kedvencei? Létrejött egy orvosi-gyógyszeripari komplexum, amely a nagyobb betegségek kezelésének felfedezésétől fokozatosan távolodik, s egyre inkább az emberi létállapotok medikalizálását vette célba”1. Az egyes emberek szempontjából a pszichiátriai gyógyszerekkel a fő prob­ léma az, hogy hatástalanok. A pszichiátria nem gyógyít, hanem betegségtípu­ sokként változó sikerességgel csak kezel. És mivel az egyes ember agyát kí­ vánja kezelni, s nem a körülmények megváltoztatására irányul a kezelés, ezért még a sikeres kezelés is destruktív, mert konzerválja a megbetegítő állapoto­ kat. Természetesen itt nem a pszichózisokra gondolok, bár e kérdésben sem tiszta a pszichiátria lelkiismerete, hanem a betegséggé medikalizált életproblé­ mákra. Egy életprobléma keltette „depresszió” vagy „pánik” sikeres kezelése azt jelenti, hogy valakit tünetmentessé tettek egy olyan helyzetben, amelyben indokoltak volnának a tünetei. A „tünetek” csak a pszichiátria szemüvegén át patológiásak, a mindennapi élet szempontjából a „tünetek” a változtatni aka­ rást kiváltó szorongást, lehangoltságot, dühöt jelentik. Depresszióipar című könyvemben4 azt bizonyítottam be, hogy az antidepresszánsok csak nevükben depresszióellenes szerek, a valóságban a „Nagy ábránd” jegyében tervezett, de hatástalannak bizonyult gyógyszerek. Hatástalanságuk hozzájárult a „Nagy ábránd” szertefoszlásához. Mindez nem zavarja a gyógyszeripart és a pszichi­ átriát abban, hogy mérhetetlen befolyását ne használja fel e hatástalan gyógy­ szerek minél szélesebb körű forgalmazására. A pszichiátria intézményesen is, de napi szinten is, a rendelők világában, végleg elszakadni látszik a betegtől mint individuumtól. Érzéketlen a betegektől kapott visszajelzésekre, miszerint súlyos mellékhatásoktól szenvednek, állapotuk évek óta nem javul, illetve nem

23

tudják letenni a gyógyszereket a megvonási tünetek miatt. A magyar pszichi­ átria vezető szakemberei a médiát is felhasználva hirdetik, hogy az antidepresszánsok nem fokozzák az öngyilkossági kockázatot10, miközben az már a gyógyszerekhez mellékelt betegtájékoztatóban is fel van tüntetve. Németh At­ tila, a Magyar Pszichiátriai Társaság leköszönt elnöke pedig arról beszél, hogy az antidepresszáns elhagyása nem okoz megvonási tüneteket", ugyanakkor a szakirodalom szerint a betegeknek akár a 70-100%-a is súlyos tüneteket ta­ pasztal a gyógyszerek elhagyásakorl113. A pszichiátria, mint intézmény, befolyása kiterjesztésének lehetőségét látta abban, hogy meggyőzte a hatalmat arról, ő a gyógyír a társadalmi méretűnek mondott depresszióra, szorongásra, alkoholizmusra, kábítószer-használatra, öngyilkosságra és egyéb devianciákra. Valójában ezek a jelenségek nem pszi­ chiátriai problémák, s nem lehet őket pszichiátriai eszközökkel megoldani. Vi­ szont ezekre hivatkozva mindig lehet több pénzt és hatalmat követelni. A pszichiátriát mindig is technokrata funkcionalizmus jellemezte, amely mindig csak egy adott eszköz lehetséges hasznosságát mérlegeli, de nem szá­ mol az alkalmazás etikai-társadalmi következményeivel. Ez és a hataloméhsé­ ge tette a pszichiátriát oly fogékonnyá arra, hogy összefeküdjék a gyógyszeriparral. A tőkének hasonlóan haszonelvű a logikája, eszközeiben ugyanúgy nem válogat. A pszichiátria fogékony bármire, ami „használhat”, a tőke pedig mindig fogékony bármire, amivel kereshet. Amikor tehát bekövetkezett a klorpromazin kiváltotta történelmi fordulat, a pszichiátria kétségtelenül belelkesült, mert felrémlett előtte az az utópia, hogy lemondhat a társadalom által reá ruházott őrző funkcióról, s felválthatja azt a gyógyító funkcióval. Kétségtelen, hogy történt az évtizedek során egy ilyen irányú elmozdulás, azonban a pszichiátria lényegi sajátosságán és gondolko­ dásán ez mit sem változtatott. A pszichiátria például túlságosan elhitte, hogy mint korábban - most is ő a letéteményese annak a tudásnak, ki a „normális” és ki nem, ki a „beteg” és ki nem. A gyógyszeriparnak pedig pontosan erre, va­ gyis a régi, önkényes pszichiátriára volt szüksége. A normalitás ugyanis tudo­ mányosan nem meghatározható fogalom, túlságosan érték- és kultúrafüggő5,8. A normál itást csak önkényesen lehet definiálni, s a definíció szűk vagy tág jel­ lege alapvetően meghatározza a kezelendők körét. Itt most csak egy példával világítanám meg a problémát:

24

Amikor a DSM-III’-ban megfogalmazták a figyelemzavaros hiperaktivitás tüneteit, kiderült, hogy a normál gyerekek 15-30%-ára érvényes14. Pedig a DSM-III. alkotói úgy tervezték meg a tünetlistát, hogy az majd a gyerekek 3%-át írja le14. Ezért aztán az évekkel későbbi következő kiadásban módosí­ tottak a kritériumokon, ez azonban az önkényességen mit sem változtatott, hi­ szen ezek szerint az, hogy valaki beteg vagy nem beteg, csak azon múlik, hogy valakik egy bizottságban beszavaznak-e egy tünetet a listába, vagy sem. Minden iparág arról álmodik, hogy határtalan befolyása legyen arra, ki vegye meg az ő áruját. Ezért ölnek világszerte milliárdokat a reklámba és a fogyasztói szokások felmérésébe. A gyógyszeripar és a pszichiátria házassá­ gából megszületett a biológiai pszichiátria, amely hatalomra jutva a gyógy­ szeripar szükségletei szerint kezdte diktálni a társadalomnak, ki beteg és ki nem. Ez mára már az egész társadalom gondolkodását és kultúráját átformál­ ta, miként tette ezt annak idején a pszichoanalízis. Ma már az emberek ma­ guk diagnosztizálják önmagukat depressziósnak vagy pánikbetegnek. Az emberek fejében teljesen összemosódott a patológiás állapot a körülmények­ re adott normál, bár nem feltétlen kívánatos érzelmi reakcióval. Minden ha­ talom a tudat manipulálásával él. A totális hatalom azt jelenti, hogy az em­ ber úgy kezd önmagáról gondolkodni, ahogy azt a hatalom szeretné. Amikor Magyarországon az emberek a világot kommunistákra és osztályellenségek­ re vagy reakciósokra kezdték felosztani, és az ország egyik fele feljelentette a másik felét, akkor a totális diktatúra már beépült az emberek gondolkodá­ sába. Amikor az emberek már nem azt mondják, hogy kimerültem, nyo­ maszt a munkanélküliségem, rosszul érzem magamat a rossz házasságom­ ban, hanem azt, hogy „depis” vagyok, vagy amikor a félelem és szorongás neve „pánikbetegség”, akkor az emberek már megtanultak a pszichiátria nyelvén gondolkodni és beszélni életükről. Az élet leírására használt fogal­ mak egyben a dolgok értelmezési kereteit is megadják. Amikor az emberek a pszichoanalízis terminológiáját használják, és mondjuk elfojtásról beszél­ nek, az implikálja a tudattalant. Amikor apakomplexust mondanak, az a so­

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: A Mentális betegségek diag­ nosztikai és staUsztikai kézikönyve. A pszichiáterek „bibliájaként” emlegetett, több, mó­ dosított kiadást m egért kézikönyve, amely leúja az egyes m entális zavarok tü n e te it

25

ha nem igazolt „megoldatlan ödipális konfliktusra” utal. Az „osztályellen­ ség” fogalom arra szólít fel, hogy „légy éber!”, „kezeld gyanakvással!”, „je­ lentsd fel!”. A szavak sokszor tehát cselekvésre buzdítanak. Amikor valaki megtanulja boldogtalanságát depressziónak, szorongását pániknak nevezni, akkor közben már azt is tudja: „ideje pszichiáterhez fordulni”. E közgondolkodást átalakító folyamat iskolapéldáját írtam meg a Depresszióiparbm*. Az első antidepresszáns, az imipramin felfedezése annak az igyekezetnek véletlen mellékterméke volt, hogy a Geigy nevű gyárnak is le­ gyen egy skizofrén-gyógyszere. Az imipramin (Melipramin) a skizofrénekre ugyan nem hatott, de az endogén vagy másként biológiai depressziósokra igen. A baj csak az volt, hogy egymillió emberre csak ötven ilyen beteg jutott. A depresszió alatt akkor még nagyon mást értettek. A Geigy tehát három évig kotlott a gyógyszeren, esze ágában sem volt szabadalmaztatni, mert úgy gon­ dolta, nem lesz piaca. Mások azonban ráébredtek arra, mekkora piac is a bol­ dogtalanság. Valahogy úgy gondolkodtak, hogy az endogén depresszió az „nagyon-nagyon rosszkedvet” jelent. Ha ezen segít a gyógyszer, hát még mennyi­ re segítene azokon, akiknek nem nagyon-nagyon, csak nagyon, esetleg csak szimplán rossz kedvük van. A gyógyszeripar primitív logikáját szolgálatké­ szen magáévá tette a pszichiátria, és kezdte átszabni a depresszió diagnoszti­ kus kritériumait. Minden tágítás azt jelentette, hogy egyre több, minőségileg más lelki jelenségek kerültek egy kalap alá. A súlyos, életveszélyes endogén depressziós állapotok mára teljesen összemosódtak a mindennapi szomorúság­ gal és rosszkedvvel. Világos, hogy minden egyes definíciótágítás újabb és újabb százmilliós „betegpiacot” jelentett, viszont ennek következtében a dep­ resszió fogalma ma már köszönő viszonyban sincs a tudománnyal. Az ered­ mény? A milliónkénti 50 beteget a pszichiátria feltornázta milliónkénti 150200 000 betegre. Vagyis ma 3-4000-szer több depressziós van, mint az ötve­ nes években volt. Viszont téved az, aki azt hiszi, ennyit romlott volna életünk minősége. Ellenkezőleg, soha nem volt jobb dolgunk. Nem is a depressziósok, csupán a depressziódiagnózisok száma ugrott meg. Annyi történt az elmúlt öt­ ven év során, hogy a depresszió diagnosztikus kritériumai alapján ma már az életproblémák okozta stresszállapotot is betegségnek tekintik, s a nagyobb baj az, hogy nemcsak a pszichiáterek, hanem az emberek is. Amikor azonban a körülményekre adott természetes érzelmi reakciót betegségként kezeljük, elte­

26

reljük a figyelmet a körülményekről, és innentől fogva nem a körülményeket akarjuk megváltoztatni, hanem a betegséget akarjuk meggyógyítani. így lesz a radikális változásokat sürgető boldogtalanságból kezelendő agyi betegség, s így módosítja a biológiai pszichiátria az életről alkotott fogalmainkon keresz­ tül a viselkedésünket is. Mindezt érdemes szem előtt tartani, amikor megismerkedünk a pánikbeteg­ ség felfedezésének történetével. Az ötvenes éveket belengi a „Nagy ábránd”, miszerint minden lelki problémának meg lehet találni a megfelelő ellenszerét, hiszen minden lelki probléma csupán egy transzmitter vagy receptor rendet­ lenkedése. A könyvben nyomon követhetjük majd azt a folyamatot,'*ahogy a valódi pá­ nik definíciója egyre inkább fellazul, s a végkép már csak ürüggyé válik arra, hogy a jelenségek egyre szélesebb körét lehessen gyógy szerezni. A sikertelen gyógyszerezés pedig önbeteljesítő jóslatként a pánikot élethosszig tartó, vissza­ térő, nehezen kezelhető betegségnek állítja be. Hát igen. Ahogy mondják: aki­ nek kalapácsot adott az Úr, az mindent kalapáccsal akar megoldani. És ami ka­ lapáccsal nem megoldható, az a kalapácsos emberek szerint megoldhatatlan.

27

III. A nmükbeteí>scL> felfedezése A pánik születésére különösen rányomja a bélyegét a „Nagy ábránd” korsza­ ka, mert ekkor még különösen hittek abban, hogy az eltérő lelki betegségek pontosan elkülöníthetők azáltal, hogy melyik milyen gyógyszerre reagál. Ez a gondolkodás kicsit olyan volt, mint a kémikusoké. A kémiában egy-két rea­ gens alkalmazásával valóban gyorsan eldönthető egy egyszerűbb vegyület ho­ vatartozása. De az emberi lélek ennél kicsit bonyolultabb. A klorpromazin viszonylag gyorsan megmutatta m legalábbis így hitték - , hogy ki szenved skizofréniában és ki nem. Ma már senki nem gondolhatja di­ agnosztikus értékűnek, hogy ki reagál az antipsziehotikumra és ki nem. Mára a skizofréniát csak laza gyűjtőkategóriának tekintjük, és a hagyományos, Emil Kraepelin nevéhez fűződő klasszikus felosztás is - miszerint vannak a skizof­ rénia típusú és a mániás-depresszív típusú pszichózisok - érvényét veszítette1. De még csak 1959-ben vagyunk, öt évvel a klorpromazin amerikai nagy revelációja után. Gondoljunk csak bele, mennyire tudnánk higgadtan gondol­ kodni arról a szerről, amelyet még csak öt éve fedeztek volna fel, és látszólag minden rákot azonnal meggyógyítana? Adnánk fűnek-fának, és elhinnénk minden magyarázatot, amely a csodálatos hatást értelmezné. Ebben az eufóri­ kus hangulatban az ekkor még csak 30 éves, nyitott gondolkodású ifjú pszichi­ áter, Donald Franklin Klein az amerikai Columbia Egyetem kórházának pszi­ chiátriai osztályán a klorpromazinra nem reagáló „skizofréneket” próbálta mindenféle módszerrel kezelni. Ezek a „skizofrének” nem hallucináltak, és

28

nem voltak téveszméik sem, viszont időnként rájuk tört egy halálfélelemmel, fulladásérzéssel, erős szívveréssel és mindenféle más testi tünettel járó szoron­ gásroham, amit semmi nem csillapított. Az ápolószemélyzet nem tudott ilyen­ kor mást tenni, mint nyugtatgatta a beteget, s a roham viszonylag gyorsan, kb. 20 perc alatt el is múlt. Ekkoriban jutott el Klein osztályára kipróbálási célból az imipramin, amely, mint említettem, az első, véletlenül felfedezett antidepresszáns volt. Klein próbaképpen beadta ezeknek a különös betegeknek is, de több heti szedés után mind a betegek, mind orvosaik úgy látták, a szer hatás­ talan. Nem így vélekedtek azonban az ápolónők, akik arról számoltak be, hogy mióta a betegek az imipramint szedik, csökkent a nővérszobába berontó halál­ ra vált betegek száma. Klein arra következtetett, hogy az imipramin ezek sze­ rint csökkenti a rohamok számát, de nem csökkenti a rohamoktól való félel­ met. A betegekre ugyanis jellemző volt, hogy két roham közt folyamatosan rettegtek attól, hogy mikor jön a következő roham2.

Zűrzavar a pánikroham fogalma körül Ám alig született meg a pánikroham - ugyanis így nevezte el Klein a roham­ szerű jelenséget - , máris zűrzavar támadt körülötte. Klein az imipraminra ja­ vuló pánikroham specifikus jellemzőjének tekintette, hogy „derült égből vil­ lámcsapásként” érkezik. Másként ezt úgy nevezte, hogy spontán pánikroham. Klein szerint a valódi pánikroham csak úgy, minden előzmény, körülmény, felismerhető kiváltó ok nélkül következik be. Fő jellemzője ennek a roham­ nak, hogy dominálnak benne a szív- és légzési tünetek. Kiváltó okként valami­ lyen agyi szabályozási zavart tételezett fel, amelyet a későbbiekben évtizede­ ken át kutatott és részletesen le is írt (lásd a Téves fulladásos riasztás? fejeze­ tet). Ezzel állította szembe a helyzethez kötött, vagyis fóbiás rohamot, amely lényegében egy intenzív szorongásroham3. Azért helyzethez vagy ingerhez kö­ tött, másként fóbiás roham, mert ebben a rohamtípusban mindig van egy kide­ ríthető kiváltó tényező. Szociális fóbiában például pánikrohamot idézhet elő az a gondolat, hogy nyilvános beszédet kell tartani, közlekedési fóbiában pedig az, hogy be kell szállni a metróba. A leggyakoribb rohamkiváltó tényező

29

a saját testi tünetre adott szorongásos válasz. Nevezetesen, mondjuk valaki észleli, hogy a szíve mintha hevesebben dobogna, vagy mintha megszédült volna, és ettől aztán „bepánikol”. Aki átélt már pánikrohamot, netán szenvedett vagy éppen szenved pánikzavar­ ban’, vagy foglalkozott a kérdéssel, az itt most valószínűleg zavarba jön, mert eddig azt hitte, a pánikroham az pánikroham, nincs belőle többféle. A zavaron nincs mit csodálkozni. Ez a zavar még a későbbiekben is nehezen fog oszlani, pedig majd igyekszem részletesen megvilágítani a kérdést, mert a pszichiátri­ ának és a gyógyszeriparnak több évtizedes munkája fekszik abban, hogy e kér­ désben ne lehessen tisztán látni. Jogos a kérdés: mi a különbség a spontán pánikroham és a szorongásos pá­ nikroham közt? Egyáltalán miért beszélünk kétféle rohamról? A különbség megértéséhez vegyük a légúti fertőzéseket. Torokgyulladást, légcsőhurutot okozhat vírus is, baktérium is. Hacsak a kórokozót nem tenyész­ tik ki, elég nehéz megmondani, melyik okozta, mert mindkét megbetegedés lázzal, köhögéssel, légcsőfájdalommal jár. Ha azonban széles hatásspektrumú antibiotikumot írnak fel a betegnek, a bakteriális fertőzés általában jól reagál, míg a vírusok rá se bagóznak a kezelésre. Az antibiotikum tehát egyfajta pró­ bája lehet annak, milyen típusú a fertőzés. Klein szerint, amiként a kétféle légcsőhurutot elkülöníti az antibiotikum, úgy különíti el a kétféle pánikot az imipramin. Klein szerint a spontán pánik megszűnik imipraminra, a szorongásos pánik viszont nem. Arról van tehát szó, hogy két tünetileg hasonló, de nagyon eltérő úton kia­ lakuló pánikroham létezik, ami logikusan két különböző kezelésre reagál. A spontán pánikroham a felfedezése idején még tisztázatlan eredetű agyi szabályozási zavarral áll kapcsolatban, s mint valami epilepszia, különösebb kiváltó ok nélkül időnként spontán kialakul. A spontán rohamot tehát nem be­ folyásolja, fél-e a beteg tőle, vagy sem, jön, amikor jönni akar. A fóbiás, vagy

* Az újabb fogalomhasználat - helyesen - szakított a „betegség” megnevezéssel, s helyette a „zavart” használja az ismétlődő pánikroham ok vág)' a roham októl való tartós félelem leírására. A megnevezés változása annak a beism erését is jelenti, hogy a pszichiátriai zavarok fennállását nem leh et orvosi m ódszerekkel kim utatni.

30

ingerhez kötött szorongásos pánikroham viszont félelmi jelenség. A fóbiák evolúciósán kialakult, mindenkiben jelen lévő „előrehuzalozott” félelmek a mélységtől, a bezártságtól, a veszélyes állatoktól (például pók, kígyó, ragado­ zók stb.) vagy a vértől, testi sérüléstől. Ezek a félelmek nem mindenkiben egyformán aktívak, de akiben elég erősek, azoknál egy kiváltó esemény (lift­ be szorulás, kutyaharapás stb. vagy mindezektől való fokozott félelem) ki­ válthat egy szorongásos rohamot, ami aztán a későbbiekben ugyanarra az in­ gerre, vagy az arra csak utaló másik ingerre bármikor megismétlődhet. A fóbiások pontosan tudják, mitől félnek, és kerülni kezdik azokat a helyzeteket, amelyek bennük szorongást váltanak ki. így elég jól elvannak rohamok nél­ kül is, hacsak nem kényszerülnek szembesülni fóbiájuk tárgyával. A közleke­ dési fóbiás, aki kénytelen munkába utazni, nehezen kerülheti el a közlekedé­ si eszközt. Még kevésbé tudja fóbiája tárgyát elkerülni az az ember, akinek félelmei saját testi tüneteivel kapcsolatosak. A szorongásos pánik egyik leggyakoribb oka ugyanis az, hogy a rohamot már megtapasztalt ember ag­ gódva lesi teste minden rezdülését, vajon mikor kezdődik a következő roham, s az első félreértelmezett tünetre, mondjuk a szív félreütésére a szó köznapi értelmében pánikba esik. Röviden, a spontán pánik és a szorongásos pánik két merőben eltérő jelen­ ség, ezért már önmagában abszurdum a két különböző rohamot egyaránt pánikrohamnak nevezni. De a dzsungelbe maga Klein vitte be a pszichiát­ riát. Igaz, ha ő nem, lett volna más. Ahogy a kavics legömbölyödik, ha so­ kat sodorja víz, úgy a precíz fogalmak, finom különbségtételek is elkopnak, ha sokan használják őket. Klein valójában nem is kettő, hanem három pánikrohamtípust írt le, de ezzel nem is untatom az olvasót, mert a harmadik aztán végképp teljesen használhatatlan a gyakorlatban*. Klein részéről sú­ lyos hiba volt két különböző természetű jelenséget azonos névvel illetni, de nem láthatta előre, hogy a gyógyszeripar és a biológiai pszichiátria az elkö­ vetkezendő évtizedekben azon fog munkálkodni, hogy összeterelje a külön­

* A szit uációsán prediszponált pánik bizonyos helyzetekben valószínűbben, d e nem m in­ dig következik be. E megkülönböztetésnek azonban sem a kezelés, sem a kutatás szem ­ pontjából nincs sok értelm e.

böző diagnózisokat egy nagy akolba. így olvasztották be a depresszió m eg­ annyi altípusát a „depresszió” tudományosan már semmitmondó fogalmá­ ba, és ez lett a sorsa a pánik altípusainak is (lásd A pánik altípusai című fe­ jezetet): lett belőlük a pánik, ami már csak egy-tudománytalan gyűjtőfoga­ lom. Miközben a tudomány fejlődése során a jelenségek egyre differenciál­ tabb leírására törekszik, a biológiai pszichiátria gyógyszeripari megrende­ lésre egyre jobban összemossa a már egyszer elkülönített kategóriákat is. Vagyis szembe megy a tudomány fejlődésével. Üzletileg ugyanis nem az a kifizetődő, ha azonosítanak egy szűk csoportot, amelyre egy gyógyszer va­ lóban hat, hanem az, ha sikerül elhitetni, hogy a gyógyszer „mindenkire” hat. Csak megelőlegezve a gyógyszeres kezelésről szóló fejezet egyik vég­ következtetését: azért tűnik oly nehezen kezelhetőnek a pánik, mert a szo­ rongásos pánikban kezelés gyanánt a pszichiátria a hatástalan gyógyszere­ ket propagálja.

A diagnózis mítosza Klein felfedezett hát valami fontosat, s nekilátott, hogy pontosan leírja, s bizo­ nyítsa, hogy az imipramin valóban megszünteti a spontán pánikrohamokat. Ám már a kezdetek kezdetén beleütközött azon problémák egyikébe, amely miatt a pszichiátriát ma még mindig nem tekinthetjük tudománynak. A tisztán­ látás érdekében itt muszáj egy kis kitérőt tennünk. Minden pszichiátriai és gyógyszerhatástani kutatás megkerülhetetlen buktató­ ja, hogy egyetlen pszichiátriai betegséget sem lehet objektív módszerekkel di­ agnosztizálni. Ez a közvélemény figyelmét általában elkerüli, hiszen a pszichi­ átria akkora elánnal nyilatkozik „tudományosságáról”, hogy senkiben még csak fel sem merül, hogy valójában nem lehet tudománynak nevezni azt a disz­ ciplínát, amely még tudománya tárgyát sem tudja egzaktul definiálni. Ezt a problémát még sokat fogom emlegetni, hiszen például a pánikkutatás 40 éve is ezen csúszott félre. De miről is van szó? Arról, hogy a pszichiátriai betegsé­ geknek, szemben a testi betegségekkel, nincsenek olyan biokémiai mutatói,

32

amelyekkel be lehetne azonosítani, ki beteg és pontosan miben szenved. Ha valakitől vért vesznek, és magas a vércukra, gyanakodni lehet arra, hogy cu­ korbeteg. Ha rendszeresen magas a vérnyomása, tudjuk, hogy vémyomásbetegségben szenved. Ha láza van, utánajárunk, mi fertőzte meg, van-e gyulla­ dás a szervezetében. A lelki betegségek azonban önkényes kategóriák, melyekbe önkényesen so­ rolnak be embereket. Az olvasónak talán már korábban feltűnt, hogy kezdetben a pánikosokat a skizofrének közé sorolták, holott a két kórkép fényévnyi távolságra van egymástól. A pszichiátriai diagnózisokat jobb híján mindig a beteg megfi­ gyelésével és a beteg kikérdezésével állítják fel. Nem vérvételből, nem vi­ zeletvizsgálatból, vagy valamilyen agyi képalkotó eljárásból nyert adatok­ ból, hanem szavak és viselkedés alapján. Magyarán a pszichiátriai diagnó­ zisalkotás teljesen szubjektív és önkényes. Amire a pszichiáter felfigyel, amit a beteg fontosnak tart elmondani, abból lesz a diagnózis. Ezt leginkább tünetmazsolázásnak, vagy impresszionisztikus állapotfelmérésnek nevez­ hetnénk. A tünetfoszlányokból aztán ki-ki ízlése szerint megalkotja a maga kis diagnózisát. De még ha nagyon precízen és szabványosítva is kérdez­ nénk ki a tüneteket, ugyanazok a tünetek egészen eltérő okokból is kiala­ kulhatnak. Hermán van Praag 2004-es könyvében, a pszichiátriai betegség­ osztályozás problémáinak elemzése kapcsán felsorolja, hogy a depresszió­ nak legalább kilencféle alfaja van, s ezeknek egyenként négy-ötféle definí­ ciója. Ráadásul a való életben egyik betegre sem illik pontosan egy diagnó­ zis leírása sem, arról nem beszélve, hogy a betegnek folyamatosan változ­ nak a tünetei, illetve a diagnózisa4. Nincs tehát olyan, hogy „depresszió”, csak rengeteg változata van. De ezt a bonyolult problémát a gyógyszeripar, mint Nagy Sándor a gordiuszi csomót, egy csapásra megoldotta azzal, hogy szerinte minden depresszióra ugyanazok a gyógyszerek jók. De azért, hogy icipicit tovább bonyolítsam a kérdést, depressziós tüneteket eredményez az omega-3, a B12, a folsav, a vas, a szelén hiánya, a pajzsmirigy alulműködése, a vérszegénység, az ún. néma agyterületeken kialakuló agyvérzés stb. Tegye fel a kezét, akit depresszió-diagnózisa előtt mindezekre kivizsgáltak! Látható, hogy elég csak egy diagnózist, a depresszióét megkapirgálni, már­ is ezer darabra hullik szét.

33

Szórványos kutatások folytak abban a kérdésben, mennyire egyezik meg két egymástól függetlenül diagnózist felállító pszichiáter véleménye, s drámai kö­ vetkeztetésekre jutottak. A pszichiátriai diagnózisok, ha két különböző pszichi­ áter egymástól függetlenül állítja fel, általában csak 30-50%-os egyezést mutat­ nak15. Tekintve, hogy a diagnózis alapján tervezik meg a gyógyszerelést, merő véletlen, hogy ki milyen diagnózist és kezelést kap. A biológiai pszichiátriának persze erre is van frappáns válasza: bármi is a diagnózis, mindenki ugyanazt kapja: antidepresszánst és nyugtatót. Ez azonban már kísértetiesen kezd hason­ lítani a középkori orvoslásra, amikor minden betegen, akármi baja is volt, eret vágtak. És gondoljunk bele abba is, miféle gyógyszervizsgálatok lehetnek azok, amelyek során ilyen mindenhonnan összeverbuvált „depressziósokon” vagy „pánikzavarban szenvedőkön” próbálják meg igazolni egy gyógyszer hatásos­ ságát! Diagnosztikai lag miféle vegyes népség lesz az, akin a vizsgálatokat le­ folytatják? Lehet-e csodálkozni ezek után azon, hogy az antidepresszánsok az ilyen módon összegányolt „depresszió” vagy „pánik” diagnózisban - a pszichi­ átria minden ellenkező állításával szemben - hatástalanok4?

A spontán pánik korai vizsgálatai Nos, ezek után ember legyen a talpán az is, aki egyértelműen meg tudja mon­ dani egy pánikzavarban szenvedő emberről, hogy az most milyen típusú roha­ moktól szenved. Mert mit is kéne kérdezni, hogy el tudjuk dönteni a roham típusát? Kérdezzük meg, hogy váratlan volt-e a roham? És hogy légszomjjal indult-e? Aki pánik­ rohamot él át, utólag sokszor alig emlékszik a részletekre. Praxisom 15 éve alatt igen sok embert próbáltam már kikérdezni arról, milyen tüneteket tapasz­ talt, s milyen sorrendben, de kevesen tudtak válaszolni, és még a határozottan válaszolóknál is kétséges, valóban jól emlékeztek-e. Az objektív vizsgálatok­ kal egybevetett tünetbeszámolók arról tanúskodnak, hogy igen csekély az egyezés a valódi tünetek és a felidézett tünetek között. A légszomjra panasz­ kodó betegeknél 20%-ban, a heves szívverésre panaszkodóknál 10%-ban volt

34

igazolható a panaszolt testi tünet5. A pánikroham alatt az embernek jobb dol­ ga is van annál, semmint hogy a tüneteket megfigyelje. A verbális beszámo­ lókra építő pszichiátriai diagnózisalkotás problémája ez. így aztán nem lehetett könnyű dolga Kleinnek és embereinek, hogy a vizs­ gálatokhoz elég számú spontán pánikost toborozzanak. Az igaz, ha hinni lehet Kleinnek, hogy ha imipramint adunk a betegnek, pár hét múlva kiderül, mi­ lyen rohamban szenvedett. De hát egy olyan hatással mégsem lehet szelektál­ ni a betegek közt, amely hatást aztán éppen rajtuk akarunk igazolni. Klein ide­ jében még aggályosabbak voltak ilyen kérdésekben, ma már ebből nem csinál­ nak gondot. Az antidepresszáns-vizsgálatokba például nem szokták beválogat­ ni az olyan depressziósokat, akik korábban már szedtek antidepresszánst és ál­ lapotuk nem javult tőle. Bármily aggályos is lehetett azonban az ambiciózus Klein betegei válogatásakor, az imipramin spontán pánikra gyakorolt hatását ellenőrző vizsgálatok sovány eredményeiből arra lehet következtetni, hogy valami nagyon nem stimmelt. Richard McNally 1994-es könyvében részletesen elemzett több mint tíz imipramin-spontán-pánik-vizsgálatot, és arra következtetett, hogy az imipramin nem igazán hat a spontán pánikra16. Elemzése engem spéciéi meggyőzött, Klein per­ sze nem így látta a dolgokat. A neki nem tetsző eredményű vizsgálatokat heve­ sen bírálta, az őt igazolókat meg minden problémájuk ellenére elfogadta. A pszi­ chiátriában a tudományos érvelés olyan, mint az amerikai filmekben az ügyvé­ dek védőbeszéde: addig csűrik-csavaiják, míg végül az jön ki, amit szeretnének.

A PániMpar születése A kedves olvasó most persze joggal kérdezhetné: kedves Szendi, azért rágatta velem végig ezt a fejezetet, hogy a végén megtudjuk, az imipramin nem is hat a pánikra? Szó sincs erről, felelném. Klein valamire tényleg rájött, még ha később az imipramin hatásosságát nem is sikerült egyértelműen igazolni. Ennek oka egyébként fakadhatott abból is, hogy a tünetkikérdezésen alapuló diagnózisai­

vá

kotás nem igazán működik, s valószínűleg akikről azt hitték, spontán pániktól szenvednek, azok jó része szorongásos pánikban szenvedett. Tehát az imipramin spontán pánikot gátló hatása még akár igaz is lehet. De akárhogy is van, a spontán pánik minden valószínűség szerint tényleg létezik, és nem azért mondom ezt, mert Klein kedves ember, hanem mert a későbbi kutatások is alá­ támasztják ezt a feltevést. A másik, amiért érdemes volt ezt a fejezetet elolvasni, az az, hogy megtud­ juk, miért él abban a tévhitben a pszichiátria, hogy a modem antidepresszánsok, mint például az SSRI-ok (vagyis a szelektív szerotonin visszavételgátlók) hatásosak lehetnek pánik esetében. Ennek több oka van. Az első ok: az üzlet. A nyolcvanas évek végétől a busásan megfizetett bio­ lógiai pszichiátria teljes gőzzel nekilátott, hogy bebizonyítsa, az antidepresszánsok gyakorlatilag mindenre jók. A kedves olvasó vegye le a cipőjét is, ha az ujjain akaija megszámolni, mi mindenre találták hatásosnak ezeket a sze­ reket. Természetesen depresszióra, pánikra, premenstruális hangulatzavarra, kényszerbetegségre, szülés utáni depresszióra, migrénre, irritábilis bélszindró­ mára, anorexia nervosára, bulimia nervosára, poszttraumás stresszbetegségre, játékszenvedélyre, személyiségzavarokra, generalizált szorongásra, szociális fóbiára, klimaxos tünetekre, korai magömlésre stb. A másik ok: felmerült az a gondolat, hogy az imipramin gátolja a spontán pánikot. Ugyan ezt nem sikerült igazolni, de ez nem számít. A lényeg az, hogy felmerült. Az sem számít, hogy Klein napjainkig állítja, hogy az imipramin csak és kizárólag a spontán pánikra jó, nem pedig arra a gagyi, a pszichiáterek által alkalmazott pánikdefinícióra, amely valójában a szorongásos pánikot írja le. Nem baj. Az a lényeg, hogy elhangzott három szó: Antidepresszáns, Hatás és Pánik. A többi rizsa, nem számít. Ez volt a Pánikipar szentháromsága. És a Pánikipar hamarosan feldübörgött.

A pánik gyakoriságáról Azon később sokan elgondolkodtak, miért csak 1959-ben fedezték fel a páni­ kot, ha az olyan gyakori, mint manapság. Erre két válasz van. Az egyik, hogy

36

a betegség olyan ritka volt, mint a depresszió, s csupán attól ugrott meg hirte­ len a gyakorisága, hogy üzleti érdekké vált a „felismerése”. A másik válasz pe­ dig... másik válasz tulajdonképpen nincs. Egy betegség gyakoriságának fel­ mérése mindig azután kezdődik meg, hogy kitaláltak rá egy gyógymódot. Ugyanis onnantól üzlet a betegségkereskedés. Az ügyesen eltalált betegségle­ írás aztán mágnesként magához vonzza a normál életjelenségeket, vagyis el­ kezdődik a normál szorongások, az élet nehéz helyzeteire adott szorongásos reakciók medikalizálása. Ahogy sorban adták ki a DSM Ill-at, majd a DSM III-R, majd a DSM IV-et és a manapság forgalomban lévő DSM IV-TR-t\ úgy növekedett a pánikosok becsült száma. így aztán a modem epidemiológiai fel­ mérések szerint adott évben a lakosság nemzetenként eltérő arányban, de kb. 2-4%-a szenved pánikban6. Persze évente, némi átfedéssel, de mások teszik ki azt a 2-4%-ot, vagyis a már gyógyult, a még beteg és a majdan pánikbeteggé minősített emberek száma sokkalta nagyobb! És ezek a felmérések megtévesztőek is, mert ez az arány az egzakt diagnózissal felmértek számát jelenti, nem pedig azt, ahogy ma a pszichiátria diagnosztizál. John Forsyth és munkatársai vizsgálatában, ha a pánik „laza” kritériumait alkalmazták, kétszer annyi diag­ nózis született, mint a szigorú kritériumok alkalmazásával. A pszichiátriai gya­ korlatban pedig még a lazánál is lazábbat használnak. A mai pszichiátriai di­ agnózist leginkább a tömegbe lőtt kartács találati pontosságához lehet hason­ lítani. A napi rutinban ugyanis a legtöbb pszichiáter nem precízkedik, hanem abból indul ki, hogy ha a páciensnek panasza van, akkor annak nevet kell ad­ ni és gyógyszerelni kell. A felmérések szerint az emberek 30%-a él át élete so­ rán pánikrohamot7, vagyis a kartácsszisztéma szerint ők valószínűleg mind pá­ nikzavarral lennének kezelve, ha a roham után beszédelegnének egy pszichiá­ terhez. Hogy hányan teszik ezt, nem tudjuk. Fontos volna tudatosítani az em­ berekben, hogy a pánikroham nem azonos a pánikzavarral. A 30% amúgy va­ lószínűleg egy alulbecsült arány, hiszen csak az emlékszik vissza ilyen él­ ményre pánikrohamként, akinek az szörnyű élménye volt. Sokan valószínűleg egyszerűen úgy kezelik a dolgot, hogy „akkor nagyon megijedtem”, vagy

* A DSM J952-ben, a DSM II 1968-ban, a DSM III. 1980-ban, ajavított DSM III-R 1987ben, a DSM IV 1994-ben, és a legutolsó módosított változat, a DSM IV-TR 2000-ben jelent meg. A pánik leírása a DSM Ill-ban szerepelt először.

37

„huh, de leizzadtam”. De mit is akarok mindebből kihozni? Azt, hogy lehet-e betegség vagy betegségtünet az, ami ennyire gyakori? Nem lehet-e az, hogy itt egy természetes, ősi reakciómódról van szó, ami a pszichiátria malmaiban be­ tegséggé őrlődött? A válasz szerintem egyértelműen igen. Egy természetes emberi reakció betegséggé vált. Persze nem kellemes élmény egy ilyen roham, és ha azt ígéri a pszichiátria, hogy meg tud minket szabadítani tőle, legyen az mégoly ősi és természetes is, persze hogy a legtöbb ember szabadulni szeret­ ne tőle. Ehhez azonban először el kell fogadja, hogy beteg, s utána el kell hin­ nie, hogy ebből a betegségből őt gyógyszerrel ki tudják gyógyítani. Hogy az emberek többségénél ez nem működik, az csak később derül ki, amikor már a gyógyszerek rabságában él. A lavina ugyebár egy kis hógolyóból indul, s ha egyszer elindult, már nehéz megállítani.

38

IV. A pánik biológiája és lélektana Igazság szerint gyógyíthatatlanul naiv vagyok, ha tudna valaki erre ellenszert... Amióta a pályámon vagyok, foglalkoztat a pánik és annak altípusai. Még naiv korszakomban azt hittem, csak fel kell hívni a pszichiáterek figyelmét ar­ ra, hogy egymástól eltérő altípusok vannak, és hogy ezek különböző természe­ tű jelenségek, más kezelést igényelnek, s máris tolongani fognak az érdeklő­ dők. Aztán rá kellett jöjjek, hogy ez senkit nem érdekel. Ugyanezzel a bambis naivitással próbáltam meg felhívni a figyelmet arra is, hogy az antidepresszánsok hatástalanok, de ekkor a pszichiátria „lőni kezdett” rám. Hogy én miért va­ gyok ilyen optimista, az további kutatások tárgya, de a pszichiátriát kezdem ér­ teni, különösen az antidepresszánsügy óta. A pszichiátria fő problémája az, hogy hatalma és gazdagsága abból származik, hogy a gyógyszeripar kegyelt­ je, s ez addig lesz így, amíg hatékonyan forgalmazza a gyógyszereket. Ez egy­ fajta kereskedői szerep, ezért mindenre zaklatottan vagy agresszíven reagál, ami rontja az üzletmenetet. Ez világjelenség és persze a pszichiátriára, mint in­ tézményre állj, személyében nem minden pszichiáter korrumpált. ,, Ha a pánik altípusai kapcsán azt próbáltam volna bemutatni, hogy az egyik altípusban ez a gyógyszer, a másikban meg az a hatékony, akkor semmi gond. Csakhogy a dolgok mai állása szerint egyik típusban sem a gyógyszer, hanem a kognitív* viselkedésterápia tűnik hatékony módszernek. Nem állítom, hogy * A kogníció m egism erést jelent. A pszichológia kognitív irányzatai a megism erés és gon­ dolkodás/értelm ezés elsődlegességét hangsúlyozzák. Eszerint például egy dolog érzelmi jelentése azon múlik, hogyan értelm ezzük azt.

39

a pánik biológiai típusában ugyanannyira hatékony, de mindenesetre többet ér, mint a zsákutcának tekinthető gyógyszeres terápiák.

Iskolák harca Jayne Moynihan és Richard Gevirtz a következő szavakkal kezdték 2001-es tanulmányukat 1: „Jelenleg két elmélet van forgalomban a pánikrohamok feltételezett okával kapcsolatban. Az egyik teória a lelki problémákat tekin­ ti a pánik forrásának, a testi tüneteket következményként értelmezi. A másik elmélet egy biológiai zavart tételez fe l a tünetek hátterében, s e szerint a lel­ ki tünetek a váratlanul kialakuló testi állapotra reakcióként jönnek létre. Mindkét nézetet jó l alátámasztja a szakirodalom. Az eredmények egyszerre meggyőzőek és egymásnak ellentmondóak, ami azt jelenti, hogy a pánik je ­ lenlegifelfogása hibás." A pánik kisajátításán két iskola marakodik, mindkettő azt állítja, hogy ő tudja, mi a pánik. A kognitív viselkedésterápiás irányzat, amely tehát lelki okokban gondolkodik, tagadja a biológiai zavarra kialakuló spontán pánik létezését, és azt állítja, hogy a pánik a saját testi tünetek katasztrofizálásából kialakuló szo­ rongásroham. A pszichiátria is ragaszkodik hozzá, hogy a pánik egységes kór­ kép, de szerinte a pánik kiváltó oka az agyműködés zavara. A lényeg a lélek­ tani és a biológiai nézetek csatája. E csata egyetlen áldozata a pánikbeteg, aki nem kap megfelelő kezelést. Igazság szerint azonban a pszichiátria éppúgy átgázol a spontán pánik fo­ galmán, mint a kognitív iskola, ugyanis, mint majd látni fogjuk, a spontán pánik lényege nem a „szerotoninhiány”, hanem a szervezet fokozott szén­ dioxid-érzékenysége. Mivel azonban a pszichiátria nem tudomány, csak „alkalmazott gyógyszertan”, ezért a lelki zavarok, és ezen belül a pánikza­ var agyi mechanizmusát a hamisított gyógyszervizsgálatok eredményeiből akarják levezetni. Az iskolák harca csak részben eszmei, az „igazság” elsősorban hatalmi és üzleti kérdés. Ez utóbbi már tud gusztustalanná is válni, s ennek talaján ala­

40

kul ki a más nézeteket nemtelen eszközökkel elfojtani igyekvő megélhetési tudomány. A tudományban és a klinikumban ugyanis az szerzi meg a pozí­ ciókat, az vezet osztályokat, tanszékeket, intézeteket, aki elég nagy tekintély a szakmában. Tekintélyt viszont sok-sok nemzetközi publikációval, hazai és nemzetközi kapcsolatokkal lehet szerezni. És hogy a tudományban a sértett hiúságnak mekkora szerepe van, azt elég korán megtanultam. Az első nagy pofont 1997-ben munkahelyi vezetőmtől, a Magatartástudo­ mányi Intézet akkori igazgatójától kaptam. Megkért, tartsak egy órát a pánik­ ról az V. éves orvostanhallgatóknak, de mikor kiderült, hogy előadásomban részletesen beszéltem a legalább kétféle pánikrohamtípusról s a két iskola köz­ ti áldatlan vitáról, Kopp napokig rám sem nézett, végül közölte velem, hogy ha ennyire más nézeteket vallók a pánikról, akkor jobb, ha nem dolgozunk együtt. Szíven ütött ez a hang, tudományos nézeteimért ekkor ért először ilyen nyers támadás. A vita végül azzal zárult, hogy maradtam az állásomban, de utasított, hogy ha a hallgatóknak ő azt tanítja, hogy a pánik lelki okokból ala­ kul ki, akkor én ne tömjem a fejüket azzal, hogy lehet biológiai oka is. Mert az orvosegyetemen amúgy is túl nagy hangsúlyt kap a biológia. Csakhogy pont ez a probléma az „iskolák harcával”: ideológiai és presztízs­ okokból nem szabadna megszűrni, mi több, letagadni a tényeket. Ez úgyis csak ideig-óráig működik. Galileinek meg lehetett tiltani, hogy beszéljen a Föld forgásáról, de a Föld ettől még továbbra is forgott. A pánikkutatás ezernyi cikkét és beszámolóját sajnos jószerivel ki lehet dobni a szemétkosárba, mert azok a vizsgálatok, amelyek a pánikot egységes zavar­ ként kezelték, véletlenszerű eredményekre vezettek attól függően, hány spon­ tán pánikos és hány szorongásos pánikos került a vizsgálati csoportba. Az iskolák harca a betegek bőrére megy - legalábbis külföldön. Nálunk már harc sincs, mert Magyarországon a pszichiátria uralja az egészségügyet. Ha ma valaki a hivatalos egészségügyben pánikzavar diagnózist kap, akkor azzal egységcsomagban megkapja az antidepresszáns és nyugtató receptjét is. Ha szerencséje van, akkor az a típus, aki jól reagál bármiféle placebokezelésre, vagyis akár citrompótlót is adhattak volna neki, attól is meggyógyul. De ha nem, ő lesz az, aki évekre munkát ad a pszichiátriának, őt fogják terápiá­

ul

rezisztens pánikbetegnek nevezni. Ahogy a pszichoanalízis kitalálta a nem gyógyuló betegre, hogy „ellenáll”, úgy a pszichiátriában a félrekezelt betege­ ket szokták terápiarezisztensnek nevezni.

A pánik nem betegség? A pánik kognitív és biológiai elméleteinek hívei nem is sejtik, hogy a pánikról alkotott merőben ellentétes felfogásuk ellenére egy valamiben nagyon is közö­ sek: mindkét irányzat patológiásnak tekinti a pánikot. Ma a pszichiátriában a „patológiás” a „normál életvitelt zavaró” szinonimája. Attól azonban, hogy va­ lamit rossz átélni, nem biztos, hogy evolúciós értelemben előnytelen volna. A depressziót a pszichiátria agyi elváltozásnak állítja be, holott a depresszió evo­ lúciós szempontból egy helyes alkalmazkodó válasz. A lelki zavarok evolúciós megközelítésének egyik alapgondolata a következő: ha egy lelkiállapot bizonyos körülmények közt szinte bárkinél felléphet, és ez bizonyíthatóan javítja az egyén túlélési és szaporodási esélyeit, akkor evolúciós szempontból hasznos reakció­ nak, nem pedig betegségnek kell tekintsük. Tudom, aki szenved a pániktól, az most nem lelkesedik a gondolatért, hogy mindjárt bebizonyítom neki, mennyire jól is alkalmazkodik az életkörülményeihez. Azonban az evolúciós védőmecha­ nizmusok lényege nem feltétlen az, hogy adott pillanatban csuda jól érezzük magunkat tőle, hanem az, hogy hosszú távon szolgálja érdekeinket. Továbbá sok olyan mechanizmus dolgozik bennünk, amelynek hasznossága az utóbbi ezer vagy éppen száz évben lecsökkent vagy megszűnt, de ettől még van, és nem le­ het nem tudomást venni róla. A balszerencsének semmi köze a 13-as számhoz, Amerikában a 12. emelet után mégis mindenhol a 14. következik. Lássunk egy-két evolúciós példát bemelegítésként. A terhességi émelygést és hányást minden nő utálja, akit ezzel sújt a termé­ szet. Akiket viszont elkerülnek ezek a tünetek, azok büszkék szoktak lenni „zavartalan” terhességükre. Pedig ennek pont fordítva kéne lennie. A vizsgá­ latok azt bizonyítják, hogy minél intenzívebb a terhesség korai szakaszában az émelygés és hányás, annál ritkább a spontán vetélés és annál biztosabb, hogy egészséges utód fog születni2. A magyarázat egyszerű: az első három hónap­

42

bán a magzat igen érzékeny a mérgezési ártalmakra, ezért védőhatású az a me­ chanizmus, amely az anyákban émelygést kelt minden olyan étellel szemben, amely könnyen okozhatna ételmérgezést. Húsz húst is fogyasztó kultúrát ha­ sonlítottak össze hét vegetáriánus kultúrával, és előbbiekben jellemző volt, utóbbiakban hiányzott a terhességi hányás3. Az őskorban ugye nem volt hű­ tőszekrény, és a hús volt a legromlékonyabb táplálék. A depresszió az ember evolúció során kialakult védőmechanizmusa, amely gyász képében segít túllépni a szeretett személy elvesztésén, vagy bukás ese­ tén megvéd a további fölösleges küzdelemtől. Utóbbi alatt arra lehet gondol­ ni, amikor például ősünket legyőzte egy erősebb rivális. Ilyenkor tovább ágál­ ni életveszélyes lett volna4. Szülés utáni depresszió pedig azoknál alakul ki, akiket nem támogat eléggé a környezete, vagy akiknek gyermeke sérülten szü­ letik. Az őskorban mindkét szituáció az újszülött gyors halálához vezetett, az anyának tehát hasznosabb volt közömbösséget érezni halálra ítélt utódjával szemben. Ma már ez a mechanizmus a modem egészségügyi és szociális rend­ szer miatt haszontalan, de akkor sem betegség5. Persze ellene vetheti bárki, hogy ma már ezek a mechanizmusok nem véde­ nek, sőt akadályoznak minket. Csakhogy az emberi agy így működik, bizonyos eseményekre ez a normális válasza. Betegségnek semmiképpen nem lehet ne­ vezni e reakciókat, de pszichoterápiásán lehet gyorsítani a lefolyásukat. Megle­ pő módon a legtöbb pánikos igen jól reagál arra, ha elmagyarázzák neki, mi a tü­ neteinek a lényege. A mechanizmusok megértése, az evolúciós gyökerek felis­ merése megnyugtató: nem halálos betegségben szenvedünk. A pszichiátria az­ zal, hogy nem felvilágosít, hanem betegnek bélyegez, misztifikál egy természe­ tes reakciót, a média pedig, mint valami vészjósló antik kórus, visszhangozza a reménytelenséget. Az ember nem a 21. századra lett tervezve, ezt a békát le kell nyelnünk. Nem lehet a modem élet nézőpontjából „tervezési hibának” minősü­ lő eltéréseket patológiásnak nevezni. Pedig így aggat a pszichiátria az órákon tü­ relmetlen kisgyerekre „figyelemzavaros hiperaktivitás”, vagy a számolni nem tudó gyerekre „diszkalkulia” címkét. Ezek a képességek az utóbbi 50-100 évben váltak fontossá, addig egészen jól megvolt nélkülük az emberiség java. Innen közelítve az a kérdés, milyen pszichológiai és biológiai folyamatok állnak a pánik hátterében, s miként értelmezhetők e folyamatok evolúciós né­ zőpontból.

43

A pánik altípusai 1. A

TÜNETEK FELŐL KÖZELÍTVE

Ha igaz az, hogy kétféle pánikroham létezik, akkor joggal gondolhatjuk, hogy ezek nemcsak keletkezési mechanizmusukban, hanem valamilyen mértékben a tüneteikben is különbözni fognak. A tünetek felőli megközelítés már csak azért is fontos, mert ez az, amit elvileg mindenki meg tud figyelni önmagán, illetve - ha a pszichiátria kíváncsi volna a részletekre - ezek azok a finomsá­ gok, amikre egy pszichiáter rákérdezhetne. Említettem korábban, hogy az em­ berek elég nehezen és elég rosszul figyelik meg tüneteiket. Ez azonban csak nehézség, de nem jelent abszolút akadályt. Kleinék például megtanították a vizsgálatukban részt vevő betegeiknek a spontán és a szorongásos roham megkülönböztethetőségének módját. Mivel a spontán pánik a „semmiből” jön, először hirtelen légzéselakadás, pillanatnyi fulladásérzés, hirtelen „nem kapok levegőt” érzés, majd gyors zi­ hálás alakul ki, amit hiperventillációnak, vagyis erőltetett gyors légzésnek ne­ vezünk. Fontos, hogy a félelem a tünetek észlelése után jelenik meg, ha egy­ általán megjelenik. Ezzel szemben a szorongásos pánikrohamnál előbb az aggodalom és féle­ lem üti fel a fejét, vagy mert az illető észlel valami tünetet, ami szerint? a ro­ ham előjele, vagy mert a testi tünetet életveszélyes állapotnak értelmezi (pl. in­ farktus, agyvérzés), vagy mert tudja, hogy mondjuk zárt helyen gyakran ala­ kul ki rohama. Ennél a típusnál tehát a félelem és a tünetértelmezés a roham kiváltója, s a félelmi reakciónak lehet következménye a hiperventilláció, de ez nem törvényszerű. Röviden és áttekinthetően a két roham közti különbség: SPO N T Á N PÁ N IK

SZ O R O N G Á SO S /K O G N IT ÍV PÁ N IK

1. nem kíséri szükségszerűen félelem

1. a félelemélmény meghatározó

2. a félelem az első tünetek után jelentke­

2. a félelem megelőzi, hiszen a félelem

zik, mintegy reakcióként a tünetekre 3. légzéselakadással és kardiáiis tünetekkel indul, s csak aztán alakul ki hiperventil­

váltja ki a rohamot 3. a testi tüneteket a szorongás és a hiper­ ventilláció idézi elő

láció

44 A

4. ösztönös menekülési késztetés jelenik meg: „csak el innen”

4. a félelem inkább bénító, vagy segítség­

5. a stresszhormon rendszer nem lép m ű­

5. a stresszhormonok szintje

ködésbe

kérésre irányul

megugrik

6. a szén-dioxid provokálja a rohamot

6. a szén-dioxid oldja a rohamot

7. a hiperventilláció oldja a rohamot

7. a hiperventilláció provokálja a rohamot

Ami miatt a két rohamtípust össze szokták keverni, az a hiperventilláció, ez ugyanis mindkét rohamtípusban megjelenik, csak más okból. A hiperventillá­ ció aztán jellegzetes tüneteket okoz. Aki nem jártas a rohamok kifinomult elemzésében, márpedig egy pánikrohamot átélő laikus miért volna az, annak a rohamról megmaradt emlékeiben a hiperventilláció okozta tünetek fognak do­ minálni. A pszichiátriai diagnosztikus kézikönyv egymást követő kiadásai tu­ lajdonképpen a hiperventilláció tüneteit írják le.

A hiperventillációról A hiperventilláció hatásának megértéséhez tudni kell, hogy a szervezet rendkívül szigorúan ellenőrzi a vér oxigén-szén-dioxid arányát, és bármi­ lyen irányú eltolódásra azonnal reagál. Amikor a vérben a heves légzésre le­ csökken a szén-dioxid szint, az agyban önvédelmi mechanizmusként érszűkü­ let alakul ki, az oxigén ugyanis mérgező gáz, sok búvár halálát a túl sok oxi­ gén okozza. Az érszűkület következtében azonban szédülés, könnyűfejűség, látászavar, irrealitásérzés, személytelenségérzés (másként deperszonalizáció), hányinger és szorongás jelentkezik. A lecsökkent szén-dioxid szint további tünete, hogy az izmok, különösen a végtagokban és a száj körül, zsibbadni kezdenek vagy remegnek, görcsbe állnak, fulladásérzés, szegy­ csontban érzett éles fájdalom alakulhat ki, s a fokozott idegi ingerlékenység miatt testszerte tűszúrásokat, csípéseket érezhetünk. A pánikroham pszichi­ átriai tünetlistájában, a „DSM akárhányban” döntően ezek a tünetek szere­ pelnek, de listába szedett felsorolásuk önmagában is megtévesztő, mert azt sugallja, hogy megannyi, egymástól független kóros folyamatról volna szó. Ezek a jelenségek laikus embereket halálra szoktak rémiszteni, pedig testi­

45

lég egészséges embernél ezek veszélytelen tünetek. Bárki kipróbálhatja, ha liheg egy kicsit, vagy felfúj egy strandlabdát. A nem szorongó emberek egyébként ezt a szén-dioxid-hiányos állapotot, amit orvosi nyelven hypocapniának neveznek, gyakran eufóriaként élik meg, és akaratlagos hiperventillációval vagy fojtogatással mesterségesen idézik elő, ami gyakran ájuláshoz vezet. Ez azonban nem veszélytelen, az USA-ban 1995 és 2007 között a becslések szerint nyolcvankét 6-19 év közötti fiatal halt ebbe bele6. Ezekben az esetekben azonban akaratlagosan erőltetett hiperventillációról volt szó, „normál” pánikrohamban ez a veszély nem áll fenn. Elvileg tar­ tós hiperventillációtól persze bárki elájulhat, de pánikosoknál én még ilyet nem tapasztaltam. Ájulásérzésről persze sokan be szoktak számolni, de arra a kérdésre, ájult-e már el életében, az emberek 99%-a azt szokta válaszolni, hogy még soha. Vagyis inkább arról van szó, hogy mindenki fejében van egy elképzelés arról, milyen lehet elájulni, és a hiperventilláció során kialakuló el­ gyengülést sokan ájulásérzésnek nevezik. Mint még majd többször lesz szó róla, a hiperventillációt, vagyis az erőlte­ tett ki-belégzést szokás pánikroham provokálására is használni, vagy legalább­ is annak demonstrálására, hogy a természetes körülmények közt fellépő pánik­ roham mennyire hasonlít a hiperventillációval előállított tünetekre. Bár a kog­ nitív iskola szerint ez a „pánik” kiváltója, sok pánikbetegnél ez nem igaz, sőt, a spontán rohamot a hiperventilláció oldja, mivel helyreállítja a megfelelő oxi­ génszintet7.

Az altípusokra jellemző tünetcsoportok A DSM egyes kiadásaiban nem sokat változott a pánikroham leírása. A leg­ utóbbi kiadásban szereplő tünetlista is úgy hat, mintha egy bizottság tagjai összevissza bekiabálták volna, mit vegyenek bele a listába, a gyorsíró meg jegyzetelt volna. (1) (2) (3) (4)

46

heves szívdobogás, szapora szívverés izzadás remegés vagy reszketés fulladás- vagy légszomjérzés

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

fuldoklás mellkasi fájdalom vagy kellemetlen érzés hányinger vagy kellemetlen hasi érzések szédülés, bizonytalanság vagy ájulásérzés a realitás elvesztésének érzése vagy deperszonalizáció (olyan érzés, mintha elvált, elszakadt volna saját testétől) megőrüléstől vagy az önkontroll elvesztésétől való félelem halálfélelem zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés hidegrázás vagy kipirulás, hevülés

A tünetlista alapján senki nem gondolná, hogy nem egységes jelenségről van szó. A tünetlista tehát bebetonozza azt a hibás pszichiátriai gyakorlatot, amely „pánikról” beszél, miközben bizonyítottan eltérő kezelést igénylő pániktípu­ sok vannak. Az alábbi kutatások azt bizonyítják, hogy a tünetek szervesen összetartozó csoportokat alkotnak. Lényegében két altípus ismerhető fel, melyekre eltérő tünetek a jellemzőek. Ezek segítségével viszonylag könnyen fel lehetne ismer­ ni, a páciens melyik pánik alcsoportba tartozik. Ennek a hatékony kezelés szempontjából volna nagy jelentősége. Ronald Ley, a pánik egyik teoretikusa, 1992-ben három pániktípust írt le, amit én praktikus okokból két típusba vonok össze. Ley szerint a spontán pánik, amit ő klasszikus pániknak nevezett el, nagyon erős nehézlégzéssel, fulladás­ érzéssel, heves szívveréssel és extrém menekülési félelemmel indul8. Mint Klein, Ley is úgy véli, ennek a rohamtípusnak a megfulladástól való félelem az alapélménye. Az e rohamban jelentkező félelem megfoghatatlan, irreális, menekülésre késztet. Idézi egy 35 éves asszony spontán pánikrohamát. A nő havazásban hajtott hazafelé este, mikor szíve hirtelen erősen kezdett kalapál­ ni, ahogy küzdött a légvételért. Annyira megrémült, hogy nem számolva a kö­ vetkezményekkel, a sztráda közepén beletaposott a fékbe, kiugrott a kocsiból és rohanni kezdett az üres úton. Nem tudta, hol van, nem tudta, mi történt ve­ le, csak úgy érezte, meg fog halni, és menekülnie kell a kocsiból. Később alig

47

tudta felidézni az eseményeket, csak arra emlékezett, hogy egy kamionsofőr felvette és beszállította az elsősegélyhelyre. A szorongásos vagy kognitív típusú pánikrohamokat Ley szerint elsősorban a következményekkel kapcsolatos félelmek jellemzik, nem pedig az aktuális tör­ ténés. Vagyis a félelem elsősorban nem azzal kapcsolatos, éppen mi történik, hanem arra vonatkozik, hogy „úristen, hova fog ez fajulni”. Egyszerűbben fo­ galmazva, az ilyen pánikrohamot átélő attól tart, szívrohamot vagy agyvérzést fog kapni, meg fog őrülni, elveszíti viselkedése felett a kontrollt stb. Ezt elő­ revetített félelemnek nevezzük. Az ilyen előrevetített félelem valójában az olyan sémájú villámgyors tünetértelmezésre alakul ki, mint hogy „ezek és ezek a tünetek arra utalnak, hogy.. .(például infarktusom kezd kialakulni)”. Az ilyen következtetések tudattalanul és századmásodpercek alatt születnek. E ro­ hamtípusban Ley szerint a testi tünetek csak közepes erősségűek. Penelope Keyl és William Eaton 1990-ben a pánikbetegeket a tüneteik alapján egy statisztikai módszerrel rendezték csoportokba. Az egyik csoportba a fulla­ dásélmény, a légzési nehézségek, a mellkasi fájdalom és heves szívdobogás tartozott, míg a második csoportba a szédülés, hideg-meleg hullámok, verejté­ kezés, ájulásérzés tünetei voltak a meghatározók9. Shioiri Toshiki és munka­ társai 1996-os vizsgálatában ugyancsak elkülöníthető volt egy „légzési cso­ port” és egy „szorongásos-kognitív csoport”10. Alicia Meuret és munkatársai 2006-ban faktoranalitikus módszerrel vizsgálták az altípusokat, és ők is egy légzési problémákkal, szívtünetekkel, mellkasi fáj­ dalommal jellemezhető csoportot, valamint egy, a hiperventilláció tüneteit mutató csoportot találtak113. Az altípusokat azonosítani igyekvő vizsgálatok azt bizonyították, hogy már pusztán a tünetek dominanciája alapján is felismerhető, ki melyik csoportba tartozhat. Természetesen mindig vannak átmeneti esetek, akik se ide, se oda nem passzolnak. Ők minden vizsgálatban egy harmadik csoportot alkottak. Az e csoportba tartozók tünetei általában enyhébbek, elmosódottabbak, sokszor csak limitált, vagyis részleges rohamokat élnek csupán át.

48

2. A

PROVOKÁCIÓS TESZTEK FELŐL KÖZELÍTVE

A provokációs tesztekről A pszichiátriai kutatások lényege a következő: végy 10-20 pácienst, nyomj be­ léjük valami vegyületet, majd a hatást írd meg egy tanulmányban. A „béke­ időkben” azzal sem volt gond, hogy a beteg részt akar-e venni a vizsgálatban vagy sem, mert meg sem kérdezték tőle. Ma egy-két kört azért le kell futni, mert sajnos önkéntes alapon kell a betegeknek a nagy gyógyszervizsgálatok­ ban részt venniük, és minél több aljasságra derült fény az évek során, annál ne­ hezebb betegeket toborozni. így aztán a gyógyszeripar kedvenc vadászterüle­ te a „primitív” Kelet és a harmadik világ lett, ahol olcsó az emberélet, és a ha­ tóságok sem akadékoskodnak annyit. Az „önkéntességet” könnyű elérni, csak fel kell ajánlani a betegnek, hogy a vizsgálatban való részvételért cserébe ki­ kerülhet a zárt osztályról". Más esetekben ingyen gyógyszert kaphat a beteg, vagy előbb kerülhet sorra az ellátásban. A „N agy ábránd” fénykorában a pánikbetegeken rengeteg provokációs vizs­ gálatot végeztek, hogy kiderítsék, melyik transzmitter vagy receptor felelős a pánikbetegségéért. Ezt nevezték a pánik kémiai modelljének. A vizsgálat lénye­ ge az volt, hogy mindenféle szorongáskeltő anyagot, mondjuk yohimbint, CCK4-et, pentagasztrint, inzulint, pajzsmirigyhormont adtak be a betegnek és az így keletkezett szorongásos állapot tüneteit összehasonlították a pánikroham tüneteivel12. A kedves olvasó meg fog lepődni, de ilyen „kémiai modellt” nem találtak. Nem is találhattak, hiszen nincs olyan, hogy „pánik”, csak sokféle pá­ nik van. De az altípusoknak sincs szimpla kémiai modellje. Az emberi agy milliószor bonyolultabb annál, semmint hogy reménykedni lehetne abban, egy re­ ceptor fazonigazításával meg lehet majd szüntetni egy evolúciósán kialakult ősi mechanizmust. Persze minden újonnan kitalált szorongáskeltőt kezdetben „ígé­ retesnek” találtak, ami világszerte sok pszichiátert sarkallt arra, hogy ő is kipró­ bálja betegein, majd az érdeklődés lecsengett, és lett új jelölt a „végső okra’” . A koffein is felmerült, mint pánikkeltő anyag13, de ebben semmi csodálnivaló nincs. A pánik kognitív modellje szerint a szorongásroham azért alakul ki, mert a páciens már érzékennyé vált bizonyos számára kitüntetett testi tüne­ tekre, és ha azok megjelennek, akkor izgulni kezd, nem következik-e mindjárt

49

egy roham. Ami aztán jön is, mert a roham nem más, mint a roham előjelének vélt tünet fölötti aggályoskodás. Mivel a koffein - különösen a kávét vagy kó­ lát ritkán fogyasztók esetében - szívdobogást okozhat, a túlzott mértékű fo­ gyasztás pedig remegéssel járó vibrálóan izgatott állapotot hoz létre, ezeket könnyen össze lehet téveszteni egy roham kezdőtüneteivel. Van azonban a pániknak valódi, természetes provokáló tényezője is, és ez az, ami jól megvilágítja a pánik evolúciós gyökereit.

Szén-dioxid-érzékenység és pánik altípusok Ahhoz képest, hogy Klein már 1959-ben úgy írta le a spontán pánikot, mint ami légzéselakadással, légszomjérzettel indul és erre reakcióként alakul ki a fokozott légzés (hiperventilláció) és menekülési késztetés, a kutatók figyelme elég sokára fordult a szén-dioxid, mint provokáló tényező felé. Ennek oka az, hogy az „iskolák harcában” senkit nem érdekeltek a pánik altípusai, mindenki azt akarta bizonygatni, hogy csak egyféle pánik van, és arra az ő módszere a gyógymód. Mivel felszínesen nézve majdnem minden kifejlett pánikrohamra jellemző a hiperventilláció, és a kognitív elmélet a pánik megannyi tünetét jól meg tudta magyarázni a hiperventilláció tüneteivel (szédülés, zsibbadás, mell­ kasi szorító érzés stb.), ezért mindkét iskola arra koncentrált, hogy mi váltja ki a hiperventillációt. A biológiai irányzat agyi zavart tételez fel, és erre gyógy­ szereket próbál ki, a kognitív iskola pedig a hiperventilláció kialakulását a szo­ rongással magyarázza. Ez utóbbiban részben igaza is van, mert a szorongásoskognitív rohamok valóban így alakulnak ki. De mivel a pánik kognitív elmé­ lete nem tudott mit kezdeni azokkal, akiknél a pánikroham spontán jelentke­ zett, egyszerűen tagadták ennek a létét. A szén-dioxid belélegeztetést, mint pánikprovokáló faktort csak az 1980-as évek közepétől kezdték vizsgálni. Ekkor kiderült, hogy ha pánikosokkal széndi­ oxiddal dúsított levegőt lélegeztetnek be, akkor a pánikzavarban szenvedők egy részénél pánikroham fejlődik k i 1415. Természetesen nem arról volt szó, hogy lát­ ványosan gázpalackokat toltak volna be a szobába, és maszkot tettek a betegek, illetve az egészséges személyek fejére; ilyen eljárástól minden szorongóbb em­ ber „rohamot” kaphatna. A korrekt vizsgálatokban a vizsgálati személyek nem tudták, mikor lélegeznek be szén-dioxiddal dúsított és mikor normál levegőt.

A

A szén-dioxidra pánikrohammal a spontán pánikosok reagáltak, míg a kognitív­ szorongásos pánikban szenvedőknél szén-dioxidra nem alakult ki pánikroham16. A különféle vizsgálatokból az is kiderült, hogy a spontán pánikosok nem egy­ szerűen érzékenyebbek a szén-dioxidra, hanem az is, hogy ha vérükben meg­ emelkedett a szén-dioxid, az az egészséges személyekhez képest sokkal lassab­ ban ürült ki a normál levegőre visszatérve. További izgalmas eredmény, hogy a spontán pánikosoknál a hiperventillációs próba sokkal ritkábban váltott ki roha­ mot, mint a kognitív-szorongásos típusnál. A hiperventillációs próba annyit je­ lent, hogy 1-2 percen át szapora mély légzésre kérik fel a beteget. Mivel a kognitív-szorongásos rohamban szenvedőknél a valóságban is a hiperventilláció okozza a tüneteket, ezért az akaratlagos hiperventilláció is szorongásrohamot válthat ki, míg a spontán pánikban a hiperventillációnak nincs rohamkiváltó sze­ repe, így roham is ritkán alakul ki rá. Természetesen a valóságban gyakran ke­ veredik ugyanannál az embernél is a két típusú roham, ezért mindkét provoká­ ciós eljárásban a rohamok kiváltódásában van némi átfedés a két csoport közt. Antonio Nardi és munkatársai 2006-ban szén-dioxid-érzékenység alapján két csoportra osztották a pánikosokat, és összevetették őket a jellemző pánik­ tünetek gyakoriságában17. Tünetek gyakorisága a két csoportban Tünet

Spontán pánikosok

Kognitív-szorongásos pánikosok

Halálfélelem Mellkasi fájdalom Légszomj Fulladásérzés Szívdobogásérzés Hányinger Deperszonalizáció /derealizáció*

93% 89% 86% 84% 48% 30% 61%

> > > > < < <

55% 52% 45% 48% 55% 86% 76%

Hideg-meleg hullámok

45%

<

55%

* Deperszonalizáció: személytelenség érzése, m intha nem 8 lenne a testében. Derealizáció: irrealitásérzés, m intha nem volna reális az őt körülvevő világ.

51

A kisebb (<) és nagyobb (>) jelekkel igyekeztem felhívni a tünetek gya­ korisága közti különbséget. Jól látható, hogy a két csoportot a légzési tüne­ tek közti gyakoriság különbözteti meg. Ugyanakkor az is látszik, hogy az egyes embereknél önmagában a tünetek jellege alapján nem lehet abszolút biztosan megmondani, a spontán pánikosok vagy a kognitív-szorongásos csoportba tartozik-e. Giampaolo Pema és munkatársai 2004-es vizsgálatukkal a spontán és kog­ nitív-szorongásos pániktól szenvedő emberek fontos elkülönítő sajátosságaira mutattak rá18. Szén-dioxid belélegeztetéssel pánikosokat két csoportba osztot­ tak, aszerint, hogy kialakult-e pánikrohamuk, ill. hogy a kialakult pánikroham mennyire hasonlít a való életben átélt pánikrohamaikhoz. Ezután a páciensek­ nek egy 19 kérdésből álló Légzési nehézségek kérdőívből meg kellett jelölni­ ük azokat az állításokat, amelyek leginkább jellemezték a szén-dioxid kiváltot­ ta rohamukat. A kérdéseket tartalmuk szerint a „légzési erőfeszítés”, „fulladás­ érzés” és „gyors légzés” csoportokba lehetett sorolni. A spontán pánikos cso­ portot az különböztette meg a kognitív-szorongásos csoporttól, hogy döntően az első két csoportba tartozó állításokat választották, ellenben a „gyors légzés” alá tartozó állításokkal. Légzési erőfeszítés állításai

Gyors légzés állításai

Erőfeszítést igényel levegőt vennem

Úgy érzem, fulladok

Légzésem felszínes

Nem kapok elég levegőt

Kapkodok a levegő után

Úgy érzem, légzésem gyors

Mellkasom összenyomódott

Fojtogatva érzem magam

Lihegek

Úgy érzem, leállt a légzésem

Légszomjam van

Nem tudok rendesen lélegezni Mellkasomat szűknek érzem Koncentrálnom kell a leve­ gővételre

52

Fulladásérzés állításai

Ha tehát önmagában a légzési panaszok nem is, de az már segít elkülöníte­ ni a spontán pánikot a kognitív-szorongásos pániktól, hogy mely állításokat ér­ zi valaki jellemzőnek tünetei leírására. Na de mit mond erre a kognitív iskola? Hát nem azt, amit várnánk, hanem „ellenvizsgálatot” tervez, amelyben az egyik csoportnak alaposan elmagyaráz­ zák, hogy most szén-dioxidot fognak belélegezni, d e ,.nehogy aztán bepánikoljanak”. A másik csoport meg csak úgy belélegzi a szén-dioxidot. Az eredmény roppant meggyőző: „a tájékoztatott csoportban szignifikánsan kevesebb pá­ nikroham volt” - írja Dávid Clark, a pánik kognitív teóriájának egyik atyja19. Az igazán meggyőző az volna, ha szinte nem lenne roham a tájékoztatott cso­ portban, hiszen akik minden tájékoztatás ellenére bepánikoltak, azok voltak a spontán pánikosok. A szén-dioxid-próba azért is nagyon fontos, mert elkülöníti a spontán páni­ kosokat a többi szorongásos betegségtől, mint szociális fóbiától20, az egyszerű, helyzethez kötött fóbiáktól21, a kényszerbetegségtől22, és a generalizált szoron­ gástól23. A szén-dioxid-érzékenység valami módon, valószínűleg genetikailag örök­ lődik. Giampaolo Pem a és munkatársai kimutatták, hogy a spontán páni­ kosok egészséges vérrokonai közt is gyakori a szén-dioxid-érzékenység24, és a spontán pánikos elsőfokú rokonainak 14%-a szenvedett pánikzavar­ ban, míg a szén-dioxidra nem érzékeny kognitív-szorongásos pánikosok első fokú rokonai közt csak 4%-ban voltak pánikosok25. A szén-dioxid genetikai örökölhetőségét bizonyítja Laura Bellodi és munkatársai vizs­ gálata is, akik 90 ikret vizsgáltak meg. Az egypetéjű ikreknél az ikerpá­ rok 56% -ára volt igaz, hogy ha az egyik iker pánikkal reagált a szén-dioxid-próbára, akkor a másik is, míg a kétpetéiű ikreknél ez az egyezés csak 13%-ban állt fenn26. Mindez azt sugallja, hogy a szén-dioxid-érzékenység öröklődő tulajdonság, de a pánikzavar nem. Mint majd az evolúciós értelmezésnél látni fogjuk, erről merőben mást gondol a pszichiátria és mást az evolúciós megközelítés. Előb­ bi betegséghajlamról, utóbbi egy tulajdonság örökletességéről beszél. A kü­ lönbség ég és föld.

53

3. A

MECHANIZMUS FELŐL KÖZELÍTVE

Téves fulladásos riasztás? Hogy jobban megértsük a spontán pánikot, mint biológiai zavart, terhelnem kell az olvasót még egy-két részlettel, amit azért majd igyekszem közérthető­ en megfogalmazni. Donald Klein 1993-ban, a spontán pánik felfedezése után majd harminc év­ vel egy rendkívüli izgalmas tanulmányt jelentetett meg, amelyre azonban csak saját tanítványai és a pánik valódi természetét kutató tudósok figyeltek fel. A tanulmány címe Téves fulladásos riasztások, spontán pánikok és ezzel kapcsolatos állapotok volt. E tanulmányban Klein meghökkentő állításokat fogalmazott meg, melyeket mind rengeteg vizsgálattal támasztott a lá 21. Az egyik talán legmeglepőbbnek tűnő állítása az, hogy a spontán pánik me­ rőben más, mint a félelem és a szorongás. Tulajdonképpen már igyekeztem az olvasót szoktatni ehhez a gondolathoz, amikor azt hangsúlyoztam, hogy a spontán pánik „derült égből villámcsapás­ ként” indul, a félelemnek és szorongásnak nincsen szerepe a roham kialakulá­ sában. A spontán pánikroham során persze az emberek általában megijednek saját tüneteiktől, de itt a félelem a rohamélményre alakul ki. A kognitív-szoron­ gásos pániknál pedig éppen fordított a helyzet: ott a testi tünetek félreértelme­ zéséből kialakuló félelem indítja el a pánikroham lavináját. Laboratóriumban tudjuk mérni a félelemre kialakuló stresszhormonválaszt, és bizony tényleg az a helyzet, hogy spontán pánik alatt, vagy szén-dioxiddal provokált roham alatt nincs megnövekedett stresszhormonválasz. Ezzel szemben a kognitív-szoron­ gásos pánikban igencsak megnövekedett stresszhormonszintet lehet mérni. A spontán pánikban aktiválódó ősi menekülési késztetésre nagyon igaz a hí­ res James-Lang' elmélete, amely szerint nem azért futunk a medve elől, mert megijedtünk, hanem azért ijedtünk meg, mert elfutottunk. Rengeteg ősi visel* William Jam es és Carl Láng egymástól függetlenül fogalmazták meg azt, hogy érzel­ m eink tulajdonképpen a történések, viselkedésünk, testi reakcióink értelm ezéséből fa­ kadnak. Az érzelm ek kognitív elm életének ez az alapja. Természetesen az érzelm ek k e­ letkezésének csupán egyik útja ez.

54

kedés programként él bennünk, és vészhelyzetben ezek a viselkedésprogra­ mok aktiválódnak. Ha repül felénk egy nyílvessző, nincs időnk megijedni, ha­ nem hasra vetjük magunkat, vagy ha fekete öves karatemesterek vagyunk, röptében elkapjuk. Megijedni majd csak utána lesz időnk. Klein másik állítása, hogy a spontán pánik azért alakul ki, mert az agyban a szén-dioxid szintet érzékelő receptorok „elállítódnak”, és túl könnyen riaszta­ nak. Agyunk testünk súlyának 2%-a, mégis a felvett oxigén 24%-át ez a szer­ vünk használja el. Ebből mindjárt érthető, az agy miért ennyire aggodalmas oxigénügyben. Olyan ez, mint amikor az irodákban a füstérzékelők túl érzéke­ nyek, és a dohányfüstre is bekapcsolják a szirénát. Spontán pánik esetén a ri­ asztás oka a túl magasnak vélt szén-dioxid szint, és a veszély elhárítását a sza­ pora légzés, vagyis a hiperventilláció beindítása és a menekülés jelenti. Ha el­ menekülünk onnan, ahol túl kevés az oxigén és szaporán kezdünk lélegezni, akkor kiürül a szervezetünkből a túl sok szén-dioxid, a légzés normalizálódik, és a „riasztás” is leáll. »Ha valaki spontán pániktól szenved, és megérti ezt a folyamatot, akkor elég gyorsan, különösebb ijedtség nélkül túl tud lenni a rohamon! Klein a fulladásérzékelő és riasztórendszert egy olyan ősi funkciónak tulajdo­ nította, amely szerinte azért alakult ki, hogy a barlangba szorult ősembert me­ nekülésre késztesse. Ez a gyermeteg okoskodás enyhén szólva sántít, az em­ ber története során ugyanis igen kevés időt töltött barlangban. Van magyará­ zat, de Klein rossz helyen kereste a hiányzó láncszemet. Ahhoz, hogy a fulladásos tünetek igazi gyökerét felismerjük, meg kell értsük a fulladásos félelmek evolúciós szerepét az ember fejlődésében.

Trauma és spontán pánik? A nyolcvanas években rövid időre szórványos érdeklődés támadt a traumatikus életesemények és a pánikzavar közti kapcsolat iránt. Mivel ez amolyan „pszichologizálásnak” tűnt, csekély volt a lelkesedés; mindenki biológiai ténye­ zők után kutatott. Lindsey Tweed és munkatársai 1989-ben 3800 személyt kér­ deztek ki, vajon 10 éves koruk előtt meghalt-e valamelyik szülőjük, vagy el­

55

váltak-e a szüleik. Akinek az anyja halt meg, annak hétszer nagyobb esélye volt arra, hogy felnőtt korában agorafóbiávaf társult pánikbetegségben szen­ vedjen. Akinek szülei elváltak, annak 3,4-szer valószínűbben alakult ki felnőtt korában agorafóbiával társult pánikbetegsége és 4,5-ször valószínűbben lett pánikbeteg. Persze gondolhatnánk, hogy nyilván mindenki szorongóbbá vál­ hat ilyen események után. Ám nem ez a helyzet, úgy tűnik, a pánik valamiért erősebben összefügg a családi traumákkal. Az egyéb szorongásos betegségek valószínűségét ugyanis az apa vagy az anya halála, vagy a szülők válása nö­ velte ugyan, de nem jelentősen. A pánik és a pánikkal társult agorafóbia előzményeként más kutatások is hasonló összefüggést találtak.29,30'31,32'33 Marco Battaglia és munkatársai 2009-ben közölt, 712 ikerpáron végzett vizsgálatainak eredményei szerint a gyermekkori szeparációs élmények (szü­ lők válása, tartós kórházi tartózkodás, intézeti elhelyezés stb.), a felnőttkorban mért szén-dioxid-érzékenység és a pánikzavar-diagnózis rendkívül szoros kapcsolat mutatott. Ez azt sugallja, hogy a gyermekkori elválási traumák az amúgy is meglévő, genetikailag örökölt szén-dioxid-érzékenységet tovább fokozták és így lett be­ lőle felnőttkorban pánikzavar34. Colin Bouwer és Dan Stein 1997-ben megvilágító erejű vizsgálatot közöltek35. Ha még nem mondtam volna el elégszer, most megismétlem: a spontán pánik fulladásos élményekkel jár. A kutatók százhetvenhat pánikbeteget vizsgáltak meg, és kiderült, hogy a spontán pánikrohamoktól szenvedők 77%-ának volt élete során fulladásos élménye. Jórészük majdnem vízbe fulladt, de sokukat az apartheid börtöneiben fojtogatással kínoztak. Ezzel szemben a kognitív-szo­ rongásos pánikrohamtól szenvedők közül mindössze 16% számolt be élete so­ rán elszenvedett fulladásos traumáról. A kutatók egy másik vizsgálatukban 14 fojtogatással kínzott s később pá­ nikbeteggé vált emberről számoltak be, akik közt ugyancsak sokkal gyakoribb volt a légzési tünetekkel járó spontán pánik36. * Az agorafóbia eredetileg a nyílt térségektől való félelm et Jelentette, m a m ár inkább a közlekedési félelm ekre és az otthontól való eltávolodás félelm ét szokták érteni alatta.

56

Ezek a vizsgálatok azt bizonyítják, hogy a traumák, különösen a fulladással kapcsolatos traumák és a szülőktől való kényszerű, traumatikus elválások fo­ kozzák az agy szén-dioxid-érzékenységét. Ez tehát egy tanulási folyamat, s amikor az ember megtanul valamit, akkor az biokémiai nyomot alakít ki az agyunkban. Az agy különösen fogékony az életet veszélyeztető helyzetek megjegyzésére, ez az élőlény túlélését szolgálja. A fulladás és az elválás két olyan alapélménynek tűnik, amely mély nyomot hagy a légzésszabályozásban. De vajon hogyan befolyásolja a légzőközpont működését az elválás, illetve a fulladásos élmény? Marco Battaglia 2002-ben olyan eredményeket foglalt össze egy tanulmá­ nyában, amely méltó kiegészítője Klein „téves riasztás” elméletének, és gya­ korlatilag új irányt szabhatna a pánikkutatásnak. Illetve csak szabna. A 2001ben, a világ egyik legismertebb pszichiátriai lapjában közölt tanulmányát37, amely merőben más megvilágításba helyezhetné a pánik mai gyógyszeres ke­ zelését is, hat év alatt mindössze ketten idézték. Battaglia összefoglalója azt bizonyítja, hogy a traumák hatására tartósan meg­ nő a légzőközpont szén-dioxid-érzékenysége és a pániknak nem sok köze van a „szerotoninhoz”. (Csak „vájtszeműeknek” írom: a légzésszabályozásban az acetilkolin a meghatározó.) A szervezet tehát képes a fulladásos vagy szepará­ ciós tapasztalatai hatására megváltoztatni biológiai működését.

4. AZ EVOLÚCIÓS

MEGKÖZELÍTÉS

A spontán pánik evolúciós értelmezése A spontán pánik evolúciós hasznosságának megértéséhez meg kell barátkoz­ nunk a vízimajom-elmélettel. Ezt A nő felemelkedése és tündöklése5 című könyvemben részletesen ismertettem, itt csak címszavakban ismételném meg. Az ember körülbelül kétmillió évet a tengerpartokon, illetve a hajdanán megsüllyedt, részben víz alatt álló, lagúnás Kelet-Afrikában élte le. E két­ millió év alatt rengeteg olyan tulajdonságunk alakult ki, amely képessé tett minket a vízi életre. Bár a csimpánz a legközelebbi rokonunk, szemben a

57

Nyugat-Afrikában élő csimpánz rokonainkkal, akik rettegnek a víztől, mi szeretjük a vizet. A Kelet-Afrikában élő bonobó csimpánz rokonaink viszont ugyancsak imádják, és gyakran hűsölnek is benne. Az emberek közt a vízfó­ bia a legritkább, a magasságiszony a leggyakoribb félelem, ami azonban el­ lentmond annak az elméletnek, miszerint „nemrég jöttünk le a fáról”. A víz­ fóbia a gyerekek közt a leggyakoribb, és felnőttkorra fokozatosan ritkul. A ma élő majmok közül azok tudnak jól két lábon járni, akik gyakran gázolnak a vízben. Feltételezhető, hogy az ember is ezért emelkedett két lábra. A be­ széd alapfeltétele az akaratlagos légzésszabályozás. Ilyenre csak az ember és a vízi emlősök képesek. Testünk felépítése is sokatmondó. Agyunk száraz­ anyag-tartalmának 62%-a zsír, s ennek fele Omega-3. Omega-3 zsírsav azonban csak halakból és vízi élőlényekből szerezhető be nagy mennyiség­ ben. Agyunk szokatlanul nagy mérete csak azért alakulhatott ki, mert folya­ matosan rengeteg Omega-3 és fehérje állt a rendelkezésünkre. A szavannai élet egyiket sem tudja biztosítani. Szervezetünk sok jódot is igényel. A jód a tengeri táplálékokból korlátlanul a rendelkezésünkre áll, a szárazföldek bel­ sejében azonban jódhiányosak az emberek. A jódhiány súlyos fejlődési rendellenességet, elbutulást okoz. Ma a civilizált világban mindenhol jódozzák a sót a hiány pótlására. Az emberi szervezet nagyon pazarlóan bánik mind a vízzel, mind a sóval. A sós víz partján élő, sóban gazdag állatokat fo­ gyasztó ember esetén ez nem meglepő, sőt előnyös, a szavannán annál in­ kább hátrány. Akárcsak szőrzetünk elvesztése, ami vízi életünkben előny volt, a szavannán viszont kifejezett hátrány. Kutyafuttában ezek a fő érvek vízimajom korszakunk mellett, de még sok egyéb érvet is felsorolhatnék, de akkor nagyon eltérnénk a tárgytól. Ha elképzeljük vízimajom őseink életét, akik gyakran merültek víz alá, a fo­ kozott szén-dioxid-érzékenység - illetve egy olyan biológiai mechanizmus lé­ te, amely fulladásos élményre tartósan fokozza a szén-dioxid-érzékenységet kifejezetten előnyös. Az evolúcióban a természetes szelekció azt jelenti, hogy a hátrányos tulaj­ donságok kiszelektálódnak, az előnyösek gyakorivá válnak. Akiben ala­ csony volt a szén-dioxid-érzékenység, az könnyebben megfulladt. Az ópi­

58

um, morfium, kodein olyan fájdalomcsillapítók, amelyek csökkentik a lég­ zőközpont szén-dioxid-érzékenységét és légzési problémákban szenve­ dőknek azért nem szabad felírni, mert észrevétlenül - különösen álmukban - megfulladhatnak. Még vízimajom korszakunkból származik az a jó tulajdonságunk, hogy víz­ be merülve akár felére is csökkenhet a pulzusunk, s ezzel egyben lecsökken az oxigénfelhasználásunk is: ez amolyan takarékos üzemmód. A mechanizmust az indítja be, hogy hideg víz éri az arcot, ebből adódnak azok a szomorú halál­ esetek is, hogy az emberek felhevült testtel vízbe ugranak és szívmegállásban meghalnak. A szív lelassulásáért a vágusz, avagy bolygóideg fokozódó aktivi­ tása a felelős. Szakemberek szokták ezt a testet bebolyongó ideget X. agyideg­ nek is nevezni. A vágusz a szívritmus-szabályozásban a fék szerepét tölti be, de ez az ideg szabályozza a légzést, a gyomor- és bélműködést, a húgyhólya­ got, a gégét, az epeműködést stb. Amikor az ember már elég régóta úszkál a víz alatt, az oxigén a végén már fogytán van, s a vér fokozatosan növekvő szén-dioxid-tartalma egyszer csak eléri a vészreakció szintjét. Ekkor működésbe lép egy mechanizmus, amit a pszichiátria spontán pánikrohamként ír le: hirtelen légzéselakadás lép fel, ne­ hogy az ember az öntudatvesztés határán a víz alatt akarjon levegőt venni, erős menekülési késztetés jelentkezik, melynek hatására a víz alatt lévő ember a fel­ színre rúgja magát, és ott kapkodó légzés alakul ki, hogy az agyat elég gyor­ san károsítani képes oxigénhiány megszűnjön. A spontán pánikrohamnak ne­ vezett viselkedésprogram tehát azt a célt szolgálja, hogy ha valaki visszaél szervezete korlátaival, és tovább akar lent maradni, mint azt agya oxigénellá­ tása megengedhetné, az agy „közbeszól”. Na jó, mondhatja a kedves olvasó, a spontán pánikrohamot már értjük. De mi­ re jó az, hogy a fulladásos élmények hatására fokozódik a szén-dioxid-érzékenység. Ez mivel szemben véd? A lélegeztetőkészülék nélkül merülő szabadtüdős búvárok körében sajnálatos módon olykor előfordul fulladásos halál. Ez különösen megdöbbentő egészsé­ ges, tapasztalt búvárok esetén. A kérdést sokat vizsgálták, és jó néhány szá­ munkra érdekes mechanizmusra derült fény.

59

A búvárok körében elterjedt gyakorlat, és nyilván őseink is éltek ezzel a módszerrel, hogy merülés előtt hiperventillálnak, mert ennek hatására hoszszabb ideig tudnak víz alatt maradni. A vizsgálatok azonban kimutatták, hogy hiperventi llációkor a szervezet oxigéntartalékai nem nőnek, csupán a széndio­ xid egy része ürül ki a szervezetből. Mivel az agy a szén-dioxid szintet méri, így előáll az a furcsa helyzet, hogy előbb csökken az agy számára nélkülözhe­ tetlen oxigén szintje kritikus szint alá, mintsem hogy a szén-dioxid elérné az alarmszintet. Ennek az lehet a végzetes következménye, hogy a búvár minden előjel nélkül hirtelen elveszti a víz alatt az eszméletét, és megfullad. Ez oly észrevétlenül, minden menekülési jel hiányában következik be, hogy még egy zsúfolt strandon sem veszik észre az emberek38. Meglepő módon azonban mégsem ez a leggyakoribb halálnem, hanem a se­ kélyvízi ájulás, amely a felszínre úszás közben lép fel és fulladással végződ­ het. Ez kicsit bonyolultabb magyarázatot igényelne, mert a gázok változó nyo­ másán alapul. Ezért nem belemenve a részletekbe, inkább utalnék arra az is­ mertebb tényre, hogy a levegőpalackos merüléseknél a merülési mélység ha­ tározza meg, milyen keveréket használhatnak a búvárok. Ha mélyebbre merül a szabadtüdős búvár, kevesebb oxigén is elég a víz alatti nagy nyomás miatt. Ha például a szabadtüdős búvár tüdejében 2% oxigén van, 30 méter mélyen remekül érzi magát, a víz felszínéhez közeledve viszont elájul. A leggyakoribb ájulás a felszínre úszásnál következik be39. A búvárkonferencián, melynek tudományos anyagaiból itt idéztem, vita ala­ kult ki, miért a sekély vízi ájulás a gyakoribb és miért nem a hiperventilláció okozta ájulás, holott a leírt mechanizmusok alapján ez utóbbi lenne a várha­ tó. Dűlőre a szakértők nem jutottak, pedig a magyarázat szerintem egyszerű. A hiperventillációs technikának, mint írtam, az a veszélye, hogy túlságosan leszállítja a vérben a szén-dioxid szintet, és előbb fogy el az oxigén, mint­ sem a szén-dioxid elérné a kritikus, menekülést kiváltó határt. A hiperven­ tilláció tehát becsapja az agyat. Ám amikor az agy azt tapasztalja, hogy az oxigénhiány - dacára az alacsony szén-dioxid szintnek - előállt, lejjebb szál­ lítja a szén-dioxid kritikus határértékét, vagyis fokozza a szervezet szén-diox id-érzékeny ségét.

60

Ezért a fulladásos élményekre fokozódó szén-dioxid-érzékenység megvédi az úszót a későbbi fulladástól, hisz ettől kezdve korábban fogja érezni a készte­ tést a felszínre úszáshoz. Ez a mechanizmus viszont a gázok mélységenként eltérő nyomásával szemben nem véd, vagyis a sekélyvízi ájulás továbbra is gyakori marad. Az ember evolúciójának ismeretéből a spontán pánik, mint a fulladás ellen vé­ dő alkalmazkodó mechanizmus tehát levezethető. Érthetővé válik, a fulladás­ élmény miért érzékenyíti még tovább a szervezetet: az agy úgy észleli, hibás volt a kritikus szén-dioxid szint meghatározása, és lejjebb szállítja a küszöbér­ téket. Ez a mechanizmus feltehetőleg a vízimajom korszakunkban alakult ki, akárcsak a vízbe merüléskor lecsökkenő szívfrekvencia mechanizmusa is. A fokozott szén-dioxid-érzékenység örökletes jellege valószínűleg egy ma már kevésbé fontos tulajdonság részleges fennmaradására utal. Számos hason­ ló jelenség ismert. így például a gluténérzékenység a 10 000 évvel ezelőtt be­ vezetett földművelés miatt hátránnyá vált, és a Közel-Keleten a legritkább, míg északon a leggyakoribb, ahova a legkésőbb érkezett el a földművelés. Ha­ sonlóképpen a tejcukor-érzékenység nem előnyös, az európai lakosság 10%-a mégis hordozza ezt az ázsiai eredetű gént. Egy azonban bizonyosnak tűnik: a fokozott szén-dioxid-érzékenységet mu­ tató emberek, akik tehát hajlamosabbak a spontán pánikra, az ősidők nagy túl­ élői lehettek, hiszen egy nagyon is hasznos tulajdonságot hordoznak. A kla­ usztrofóbiások, vagyis a bezártságtól félő emberek jó részéről kiderült, hogy fokozottan érzékenyek a szén-dioxidra, vagyis ők azok, akik idejekorán észre­ veszik, ha valahol fogyni kezd a levegő40. Persze nyitva maradt a kérdés, hogyan és miért befolyásolják a gyermekkori elszakadásos-elválásos traumák vagy a felnőttkorban átélt veszteségek a spon­ tán pánik kialakulását.

Kötődési szorongás és spontán pánik Minden emlős éretlenül jön a világra, és anyja védelmére, táplálására szo­ rul. Ezért az emlősöknél kialakult egy biológiai kötődési rendszer, amely

61

biztosítja, hogy az anya és a kölyökállat ragaszkodjon egymáshoz.(A kötő­ dés kialakulását és megszilárdulását számos biológiai rendszer szolgálja, így például az oxytocin és az endogén opiátok, amiket boldogsághormon­ nak is szoktak nevezni. Mind az anyában, mind gyermekében egymás lát­ ványára, hangjára, szagára, közelségére, érintésére oxytocin és opiátok sza­ badulnak fel, amelyek eufóriát váltanak ki. Anya és gyermek egymástól va­ ló eltávolodásakor ezeknek a hormonoknak a szintje lecsökken, ami egyfaj­ ta megvonási tünetként szorongató, kínzó érzést okoz. Ezt nevezzük szepa­ rációs szorongásnak, amit csak az újratalálkozás tud csökkenteni és eufóri­ ába átfordítani. Az anya és gyerek egymás iránti szeretete és ragaszkodása biokémiai szempontból egyfajta opiátfüggés41. Ezt bizonyítja, hogy ha vala­ kibe kívülről opiátot injektálunk (pl. morfiumot), akkor az csökkenti a sze­ parációs szorongást. Ha viszont az endogén opiátok hatását gátló anyagot adunk be valakinek (pl. naloxont), akkor a szeparációs szorongást nem csökkenti a társ vagy anya jelenléte. A már idézett vizsgálatok azt bizonyították, hogy a gyermekkori szeparáci­ ós élmények (szülők elvesztése, válása stb.) fokozzák a valószínűségét a felnőttkori spontán pánik kialakulásának. Bizonyos gyerekekben a szepará­ ciós szorongáshajlam minden ok nélkül is fokozott, ők azok a gyerekek, akiket „anyámasszony katonájának” szoktak nevezni, mert folyton a mamá­ juk körül lebzselnek. Ilyen gyerekeknél az óvodába vagy iskolába járás kész tragédia: sírnak, zokognak, s mindenféle szorongásos eredetű testi pa­ naszok alakulnak ki náluk a szülőtől való elszakadás miatt. Az ilyen gyere­ kek általában genetikai okokból fokozottan opiát-, vagyis anyafüggők, s az anya távollétében súlyos megvonási tüneteket élnek át. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az ilyen gyerekek felnőttkorukban fokozott hajlamot mutat­ nak pánikzavarra, de más szorongásos betegségek gyakorisága nem na­ gyobb közöttük42'43. A szeparációs szorongás és a szén-dioxid-érzékenység közti rejtélyes kapcso­ latot azok a legújabb vizsgálatok teremtik meg, amelyek kimutatták, hogy az endogén opiátok csökkentik a szén-dioxid-érzékenységet44. Ebből az is követ­ kezik, hogy a szeparáció, a veszteség, az elválás - mivel a szeretett személy

62

elvesztése egyben az opiátforrás elvesztése is - növeli a szén-dioxid-érzékenységet, és ez arra hajlamosaknál, akikben esetleg a szén-dioxid-érzékenység eleve magas volt, pánikzavar alakul ki. Ha evolúciósán akarjuk értelmezni a jelenséget, megint a vízi életet kell ma­ gyarázatként segítségül hívnunk. A babák zsírpárnái úgy helyezkednek el - ez is érv a vízimajom múltunk mellett - , hogy ha vízbe teszik őket, a hátukra for­ dulnak, és nem süllyednek el. Ha mégis, akkor automatikusan bezáródnak a lég­ járatok, és a babák úszni kezdenek. Egy kisbabának azonban az anya közelsége jelenti a biztonságot, ezért a vízben az anya eltávolodása valószínűleg azt ered­ ményezte, hogy a baba lebegett a hátán és segélykérőén sírt. A már úszni tudó vízimajomgyerekek számára is az anya vagy egy felnőtt közelsége jelentette a biztonságot. Mivel az eltávolodás csökkenti az opiátszintet, amely viszont nö­ veli a szén-dioxid-érzékenységet, könnyen elképzelhető, hogy ez a kettős me­ chanizmus volt az a biológiai póráz, amely a gyereket anyja vagy a felnőttek közelében tartotta. Mindennek persze van némi spekulatív szaga, de a tudomány attól fejlődik, hogy valaki majd igazolni vagy cáfolni akarja ezt, illetve a hasonló elméleteket.

Éjszakai pánik Különös és ijesztő jelenség az éjszakai pánikroham, amikor az ember arra riad fel, hogy zihál, hevesen ver a szíve, és azt hiszi, menten meg fog hal­ ni. Egyes felmérések azt mutatják, hogy a szén-dioxid-érzékeny spontán pánikosokra sokkal jellem zőbb az éjszakai pánikroham35'45, míg mások ezt nem erősítették meg46. Az éjszakai pánikot a felszínes vizsgáló sok m in­ dennel összetévesztheti47, és miért is ne találkozna az em ber felszínes vizs­ gálókkal abban az öt percben, ami neki jár az egészségügyben. Persze m a­ gánpraxisban sem jár jobban, csak ott a tájékozatlanságot udvariasan és rá­ érősebben adják elő. Ha ugyanis egy pszichiáternek kétszavas szótára van, amelyben a depresszió és a pánik szerepel, akkor ott nem lehet túl sokáig lapozgatni. Az egyik leggyakoribb jelenség, amivel az éjszakai pánik összekeverhető, az éjszakai felriadás, azaz lidércnyomás, amit gyerekeknél pavor noctumusnak

63

neveznek. Ez is a non-REM' alvási szakaszban alakul ki, és ezért nem tévesz­ tendő össze a rémálommal, amely viszont a RÉM, vagyis az álmodási szakasz­ ban alakul ki. A felriadás - szemben az éjszakai pánikkal - rémisztő sikollyal kezdődik, majd hirtelen felüléssel, mozgásos jelenségekkel folytatódik, a fel­ riadó olykor szaladgál a lakásban, vagy kirohan a házból48. Fontos megkülönböztetője azonban a lidércnyomásnak, hogy szemben az éjszakai pánikkal, az emberek az ilyen epizódokra reggel alig emlékeznek, és éjszaka is könnyen visszaalszanak, mivel fel sem ébrednek igazán4’. Emiatt a lidércnyomást szo­ kás az alvajárás jelenségkörébe sorolni. A lidércnyomás ebevezés egyébként onnan ered, hogy a felriadó gyakran nyomást érez a mellkasán, ami egy lég­ zéskimaradásból fakad, s régen az emberek azt tartották, hogy ilyenkor egy lidérc ült az alvó mellkasára. Az éjszakai pánikosok viszont nagyon is vissza tudnak emlékezni minden történésre, és a nyugodt visszaalvás egy ilyen él­ mény után nem garantált. Az éjszakai pánik összekeverhető az alvási apnoéval is. Ez lényegében az alvás alatt időnként kimaradó légzést jelenti, amire az alvó nem szokott feléb­ redni, de alvása felszínesebbé válik. Az alvási apnoéról leginkább az alvótár­ sak tudnak beszámolni, mert megtapasztalják, hogy a mellettük fekvő olykor egy percig sem vesz levegőt, majd utána hörögve pótolja be a kimaradt leve­ gővételeket. Magának az apnoésnak csak a napközbeni álmosság a fő panasza. Az apnoé okait két csoportba szokás sorolni: az elsőbe a perifériás okok tar­ toznak, például az elhízottság, aminek a hatására éjszaka a grata könnyebben elzáródik, a másodikba a centrális okok, ami akár az agy lecsökkent szén-dioxidérzékenységéből is fakadhat. Az alvási paralízis jelenségéről bőven írtam az Isten az agyban című köny­ vemben50, itt csak megemlítem, hogy az éjszakai pánikot ezzel is szokták ke­ verni. Alvási paralízisben a tudat előbb ébred fel, semmint hogy a test bénult­ sága megszűnne, és ez ijesztő élmény annak, aki nem ismeri ezt az ártalmat­ lan jelenséget. * A RÉM a R apid Eye Movements kifejezés rövidítése, és gyors szenunozgást jelent. Álmodás ala tt szem ünk gyorsan mozog, m intha egy képet gyorsan akarnánk áttekinteni. Volt is olyan elképzelés, hogy ilyenkor valóban az álombéli képeket vizsgáljuk. A nonREM szakaszban nem mozog a szem ünk, b á r némi álomtevékenység itt is tapasztalható, d e ezek az álm ok nem színesek, nem szimbolikusak.

64

Végül az éjszakai pánikot könnyű még az éjszakai epilepsziás rohammal is összetéveszteni. A differenciáldiagnózisról szóló részben írok erről a kérdés­ ről, itt csak megemlítem, hogy például a halántéklebeny-epilepsziáknál a pá­ nikrohammal teljesen megegyezőnek tűnő rohamtípusok is ismertek. Nemrég felkeresett egy asszony, akinek mindig éjszaka volt „pánikrohama”, éveken át így is kezelték. Úgy értem, antidepresszánssal etették. Ám amikor részletesen elmondta tüneteit, kiderült, hogy a roham mindig leküzdhetetlen hányással ért véget, ami nem jellemző a pánikrohamra, annál inkább az olyan epilepsziás ro­ hamokra, amelyeknek agyi elektromos kisülési hullámai a hányingerközpont irányába terjednek. Ha mindent kizártunk, és tényleg éjszakai pánikról van szó, akkor vágjunk ne­ ki annak, mi is ez pontosan. A pánik kognitív elmélete alapján az éjszakai pánikot kezdetben azzal ma­ gyarázták, hogy a beteg egy félelmetes álmot lát, és erre reagál pánikroham­ mal, ám később kiderült, hogy az éjszakai pánikrohamok szinte mindig a nonREM fázisban történnek, vagyis akkor, amikor nem álmodunk51,52. A kognitív teória módosított elképzelése az, hogy az éjszakai pánikrohamokat átélő bete­ gek érzékenyebbek a testükben jelentkező kisebb pánikelőjelekre, mint szívfrekvencia-fokozódás, izomrángás. Függetlenül attól, hogy mit gondolunk az elméletről, kognitív viselkedésterápiával sikeresen kezeltek éjszakai pániktól szenvedő embereket53, és a betegeket elsősorban ez érdekli. Másfelől valószí­ nűsíthető, hogy éjszakai pánikból is van kétféle. Ezt támasztja alá az, hogy egy vizsgálatban a pánikosok felébredéskori első tünete az esetek 43%-ában pszi­ chés volt (félelem, kontrollvesztés érzés stb.), míg 57%-ában az első tünetek testi tünetek voltak (szapora szívverés, légszom j stb.)54. A spontán pánikosok éjszakai pánikja azért alakulhat ki, mert non-REM sza­ kaszban csökken a légzés ritmusa és mélysége, és ezáltal a szén-dioxid szint meg­ emelkedik. Ezzel összhangban az éjszakai pánik az alvás második-negyedik órá­ ja között a leggyakoribb54, mert ilyenkor a legmélyebb a non-REM alvás, és ek­ kor csökken le leginkább a légzés. Több sem kell a túlérzékeny alarmrendszer­ nek, beindítja a spontán pánikot, a többit már ismerjük27. A kognitív-szorongó tí­ pusban a rohamokra a magyarázat valószínűleg az, hogy az agy alvás alatt is „éberen” őrködik, és bizonyos kritikus testi folyamatokra a páciens álmában is

65

szorongással reagál. Egy vizsgálatban a pánikosok egyik felét megnyugtatták afelől, hogy az éjszaka tapasztalható testi változások teljesen veszélytelenek, míg a másik csoport nem kapott ilyen magyarázatot. Ezután alvás közben időn­ ként egy hang jelezte, ha fokozódott a szívverés vagy a légzés. A nem tájékoz­ tatott betegek erre gyakran szorongva felriadtak, míg a tájékozott pánikosok nem55. Ez is azt a tapasztalatot támasztja alá, hogy az agy még a legmélyebb álomban is szelektíven figyel a fontos ingerekre. Az anyukák egyes zajokra nyu­ godtan tovább alszanak, de ha gyermekük felsír, azonnal felpattannak.

Pánik relaxációban A pánik kognitív-viselkedésterápiájának fontos része szokott lenni a relaxáció elsajátítása. A relaxáció lényege az ellazulás. Az autonóm vagy vegetatív ideg­ rendszernek, amely testünk működését szabályozza, és akaratlagosan csak hosszú tanulás árán befolyásolható, két nagy ága van: a szimpatikus és a para­ szimpatikus. Szinte minden szervünk mindkét ágból kap idegszálakat. A szim­ patikus ág akkor lép működésbe, amikor aktívak vagyunk. Ez lehet bármilyen szolid aktív tevékenység - munka, játék - , vagy szélsőséges esetben menekü­ lés vagy támadás. A paraszimpatikus ág viszont akkor aktiválódik fokozottan, amikor pihenünk, emésztünk, alszunk - ez a nyugalmi állapotokra jellemző. A szimpatikus hatásra fokozódik a légzés, megnövekszik a szívfrekvencia és a vérnyomás, megfeszülnek az izmok, a vér a belső szervekből a vázizmok­ ba áramlik, megemelkedik a vércukor- és az adrenalinszint, fokozódik a verej­ tékezés. Ezek alkotják a kognitív-szorongásos pánik tüneteit, vagyis ez a pá­ niktípus fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitással jár. Mint az eddigi elemzésekből is következik, a spontán pánikrohamokra - legalábbis a roham indulásakor - elsősorban nem a fokozott szimpatikus aktivitás a jellemző. A paraszimpatikus állapot lényegében a fokozott szimpatikus hatás ellenté­ te: ilyenkor csökken a szív és a tüdő munkája, a vér a belső szervekbe áramlik (ekkor folyik az emésztés), a figyelem pedig lankad. A két idegrendszeri hatást, a szimpatikust és paraszimpatikust, szokás úgy felfogni, mint a mérleg két serpenyőjét, vagy még találóbban, mint a gázpedál és a fék együttes hatását. Ugyanis a serkentő és fékező hatások egyszerre ér­ vényesülnek, csak az a kérdés, adott pillanatban melyik hatás dominál.

66

Kicsit leegyszerűsítve, szokás a szorongásos és félelmi állapotokat azono­ sítani a szimpatikus idegrendszeri túlsúllyal. A kérdés nem ilyen egyszerű, bár többnyire ez a helyzet. Vannak azonban olyan emberek, akikben egy ősibb fé­ lelmi rendszer működik56, amely paraszimpatikus túlsúllyal jár. A hirtelen ki­ alakuló paraszimpatikus túlsúly a szív lelassulását, a vérnyomás leesését ered­ ményezi. A vér- és orvosi beavatkozás fóbiások esetében például ezért gyako­ ri az ájulás vagy ájulásközeli állapot57. Ilyen típusú fóbiás tünetekre éppen ezért egészen más terápia alkalmazandó58, mint a fokozott szimpatikus aktivi­ tással járókra. Tekintve, hogy a pánik kognitív elmélete (lásd A pánik kognitív elmélete feje­ zetet) szerint a pánik nem más, mint extrém, felfokozott szimpatikus aktivitás, logikus terápiás eljárás a szimpatikus aktivitást csökkenteni relaxációval, amely kifejezetten paraszimpatikus túlsúlyt hoz létre. Paradox módon azonban a pánikzavarban szenvedők nem ritkán a relaxációra is pánikrohammal reagál­ nak. A napi tapasztalat és a szakirodalom is ezt támasztja alá59,60,61. Dávid Barlow 2004-es nagy összefoglaló könyvében54 részletesen foglalkozik ezzel a kérdéssel, de a relaxáció pánikprovokáló hatására egyoldalú magyarázatot ad. Vizsgálatai őt arra vezették, hogy a relaxációban azért alakulhat ki pánik, mert a szorongó pánikosok egyrészt félnek feladni az önkontrollt, melyet a relaxá­ ció megkíván, másrészt a megváltozó testi érzésekre fokozottan figyelnek, és könnyen pánikrohammal reagálnak. Ez elsősorban a kognitív-szorongásos pá­ nikrohamosokra jellemző. Ha ilyen páciensnél ez előfordul, nem biztos, hogy fel kell adni a relaxáció gyakorlásának tervét, hanem ellenkezőleg, jól fel lehet használni az interoceptív deszenzitizációra, vagyis a saját testi érzetek félreér­ telmezésének illusztrálására és megszüntetésére (lásd az Ingerelárasztásos te­ rápia fejezetet). Spontán pánikban szenvedőknél a téves riasztásos modell szerint azért alakul ki pánikroham, mert relaxációban lecsökken a légzés, és ez megemeli a szén-dioxid szintet27.

Az evolúciós modell üzenete Vajon betegségnek tekintsük-e a laktózérzékenységet, a gluténérzékenységet, a számolási zavart, a lábszőrösödést, a vér látványától való irtózást, a pacsirta

67

és bagoly típusba tartozást' vagy a spontán pánikot? Erős tendencia van arra, hogy minden evolúciós örökséget, amely kényelmetlenséget okoz a rohamo­ san uniformizálódó világunkban, egyre inkább betegségnek minősítsenek, és kezelni akarják. Valójában ezek a jelenségek csupán „normál variánsok”. Per­ sze mindegyikről elmondható, hogy genetikailag örökölhető, hogy az egyén életében fölösleges szenvedést okozhat - de ettől még nem feltétlenül beteg­ ségek. Elgondolkodtató, hogy a spontán pánik vajon őseink körében is olyan szorongató-ijesztő roham volt-e, vagy csupán a mi kultúránk tette azzá? Ne fe­ ledjük, hogy az utóbbi száz évben vált népbetegséggé a szívinfarktus, ami elég nyilvánvalóan táplálkozási betegség, de amúgy nem sok köze van a koleszte­ rinhez62. A 19. században és a 20. század elején az infarktus még olyan ritka betegségnek számított, hogy a szakirodalomban 1878-ban írták le először. Pa­ ul Dudley White - aki az egyik alapító tagja volt az American Heart Associationnak - például már 1910-től specializálta magát a szívbetegségekre, de csak 11 év múlva találkozott az első infarktusos betegével63. Ha a modem ember nem rettegne annyira - persze nem alaptalanul - az in­ farktustól és az agyvérzéstől, nem sok oka volna halálra rémülni egy spontán pániktól. Ezt a félelmet csak fokozza, hogy a média visszhangozza a pszichiát­ ria és a gyógyszeripar által sugallt képet, miszerint a pánik súlyos betegség, oka a „szerotoninhiány”, és ha nem kezelik sürgősen, öngyilkossághoz, alkoholiz­ mushoz, agyvérzéshez vezet. A betegségkereskedés - egy, a gyógyszerek for­ galmát jól fellendítő, kellőképpen ijesztőre formálható testi állapottal kapcsolat­ ban - soha nem oszlatni szeretné a homályt, hanem fokozni szeretné a félelmet. Ezért aztán nem szokás propagálni, hogy a pániknak nem szükségszerűen része a félelem.

5. F élelem

n é l k ü l i p á n ik

Bemard Beitman kardiológus és munkatársai 1987-ben arról a meglepő ered­ ményről számoltak be, hogy a nem szív eredetű mellkasi fájdalomra panaszko­ dó, kardiológiai osztályon kivizsgált betegek 40%-a valójában pánikzavarban * A baglyok idegrendszere nappal 2-3 órás késéssel „ébred” fel. E zért a baglyok éjsza­ kába nyúlóan éberek, viszont reggel nem szeretnek korán kelni, míg a pacsirták korán kelők és korán fekvők.

68

szenved64. A betegek jellemzője az volt, hogy a pánikroham fizikai tünetei sza­ bályosan megjelentek náluk, de félelmet, szorongást a roham alatt nem tapasz­ taltak. A jelenséget félelem nélküli pániknak nevezték. Később Matt Kushnerrel írott összefoglalójuk bizonyos értelemben a kutatói korlátoltság paródiája is lehetne65. Miközben számos vizsgálatot idéznek, amely bizonyította, hogy a félelem nélküli pánik még az egészséges emberek közt is meglepően gyakori, magának a jelenségnek az értelmezésével sehogy sem tudtak megbirkózni. Az a tény ugyanis, hogy a pánikzavar a szorongásos megbetegedések közé van pszichiátriailag besorolva, egyszerűen gúzsba kötötte gondolkodásukat. Ezzel egyébként nincsenek egyedül, mert Dávid Barlow is hasonló rövidlátásban szenved54. A félelem nélküli pánik már önmagában felveti annak a gyanúját, hogy nem is betegségről van szó, hanem normál jelenségről, csak vannak, akik erre félelemmel reagálnak. Beitmanék több elméletet is ismertetnek, amelyek azt próbálják elmagyarázni, hogy szorongani szorongásélmény nélkül is lehet. Vagyis a „beteg szorong, csak nem tud róla”. Ez amolyan freudi okoskodás. Mivel Freud minden mögött pszichés magyarázatot keresett, ezért például a fé­ lelem nélküli pánik első leírásaiban ő is „elfojtott szorongást” látott. Végül is valóban létezik az a jelenség, hogy valaki nehezen ismeri fel az érzelmeit, leg­ alábbis ezt tartják a pszichoszomatikus betegekről. Azt könnyen el tudjuk kép­ zelni, hogy az ember nem észleli szorongását, de ettől romlik az immunműkö­ dése, vagy kilyukad a gyomra. Viszont amikor olyan testi tüneteket akarunk „elfojtott” szorongással megmagyarázni, amely tünetek szorongás nélkül ki sem alakulnak, akkor ez fából vaskarika. Ráadásul, ha elfogadjuk a szén-dioxidszabályozási zavar okozta spontán pánik tényét, máris meg tudjuk magyaráz­ ni a félelem nélküli pánikot. Akkor félelem nélküli a pánik, ha az ember a bio­ lógiai okokból kialakuló spontán rohamtól nem ijed meg. Amint azt az evolú­ ciós teória alapján jósoltuk is. Norman Schmid és munkatársai 2002-ben pánikbetegeket és egészséges em­ bereket vetettek alá szén-dioxid próbának, hogy felméijék, milyen gyakoriságúak körükben a pánik egyes altípusai. A pánikbetegek közt 11 %-nak alakult ki fé­ lelem nélküli pánikrohama, míg az egészséges személyek közül 42% tapasztalt félelem nélküli pánikrohamot! John Forsyth és munkatársai 2000-ben egészsé­ ges embereken végezték el a szén-dioxid próbát, s 27%-uknál félelemmel járó spontán roham, 20%-nál pedig félelem nélküli pánikroham alakult ki666.

69

E két vizsgálat rögtön egy rakás dolgot megmagyaráz. A pánikbetegek azért pánikbetegek, mert meg szoktak ijedni a „gyanús” testi állapotoktól, és féle­ lemteljes pánikrohamként élik át. Forsythék vizsgálatában a szén-dioxidra fé­ lelemteljes spontán pánikkal reagálóknak a tesztekkel mért szorongáshajlama kétszer erősebb volt, mint a félelem nélküli pánikot átélteké! Az egészséges emberek pedig azért egészségesek, mert bár meglepően sokukból ki lehet vál­ tani a spontán pánik testi tüneteit, ettől ők nem ijednek meg. Más vizsgálatok is azt mutatják, hogy az egészséges emberek olykor átélnek félelem nélküli spontán pánikrohamot, de nem lesznek „pánikbetegek”, mert nem értelmezik a jelenséget negatívan. A vizsgálat arra is rámutat, hogy a félelem nélküli pániknak szoros kapcsola­ ta lehet egy evolúciós védőmechanizmus alkalmankénti aktiválódásával, és nem kell a háttérben tudattalan szorongást keresni. Egyébként még Beitmanék is ki­ mutatták, hogy a félelem nélküli pánikosok fokozott szén-dioxid-érzékenységgel jellemezhetők, csak csőlátásuk miatt nem tudták értelmezni az eredményt67. Mint láttuk, a szén-dioxid-érzékenység öröklődik, ezért nem meglepő, hogy spontán pánikban szenvedő emberek első fokú rokonai közt az átlagnál gyak­ rabban lehet kimutatni szén-dioxid-érzékenységet pánik nélkül. A Beitmancsapat azt is kimutatta, hogy a félelem nélküli pánikban szenvedők első fokú rokonai közt az átlagnál gyakrabban fordul elő pánikbetegség68. A kép tehát teljesen összeállt: sok ember „hordozza” még evolúciós örök­ ségként a fokozott szén-dioxid-érzékenységgel kapcsolatos „téves fulladásos riasztás” mechanizmusát, de közülük csak az lesz „pánikbeteg”, aki erre a ro­ hamra rémülettel reagál. A pszichiátria és a média „felvilágosító” kampányai révén egyre több ember ismeri föl, hogy ő „pánikbeteg”, mert egyre kisebb a tere annak, hogy valaki természetes jelenségként élhessen át egy természetes jelenséget. Ez minden betegnek és terapeutának egyben a terápia útját is kije­ löli: már önmagában a mechanizmus megértése, elfogadása mint természetes jelenség, megoldhatja sok ember „pánikbetegségét”. Ha kedves olvasóm, aki most e sorokat olvassa, netán pánikzavarban szen­ ved, kérem, ne érezze úgy, hogy az itt leírtakból az következne, hogy ön gyen­ ge, szorongó, becsapott ember, és azok a „normálisok”, akik nem szoronganak egy spontán pánikrohamtól. Ez a rész nem erről szól, és egyáltalán nem akar­ ja ezt sugallni. Hogy mi minősül betegségnek és mi nem, azt az adott kultúra

70

gondolkodása és tudása határozza meg. Az emberek felnőve folyamatosan megtanulják látni és értelmezni valamilyennek a világot. Ennek része az is, hogy bizonyos tünetekről azt tanultuk, az betegség. Az orvoslás, a pszichiátria és a pszichológia számos dolgot megtanított nekünk nevén nevezni, értelmez­ ni, de sokszor ezek a megfogalmazások tévesek. Téves a rosszkedvet és bol­ dogtalanságot depressziónak és agyi elváltozásnak nevezni, és ugyanígy téves az önmagában veszélytelen spontán pánikot betegségnek beállítani. De arról sem ön, sem sorstársai nem tehetnek, hogy valamit tévesen tanítottak meg önöknek. A pszichoterápia - amellyel majd részletesen megismerkedünk A pánik pszichoterápiás kezelése fejezetben - valójában nem más, mint a dol­ gok újratanulása, a dolgok helyretétele.

6.

A

SZÉN-DIOXID-ÉRZÉKENYSÉG TOVÁBBI KÖVETKEZMÉNYEI

Asztma és pánik A fokozott szén-dioxid-érzékenység kialakulásának a fulladásos élményekkel való összefüggése már önmagában felveti azt a gondolatot, hogy a légzési ne­ hézségekkel járó tüdőbetegségekben, mint például asztmában és egyéb obst­ ruktiv tüdőbetegségekben szenvedők esetében gyakrabban alakul ki spontán pánik. Jan Zandbergen és munkatársai ezt 1991-ben ki is mutatták69. Vizsgála­ tuk szerint a gyermekkori asztma és egyéb fulladásos élményekkel járó beteg­ ségek felnőttkorban valószínűbbé teszik a pánik kialakulását. Mint írják, „az obstruktiv tüdőbetegségek miatt ismétlődően előforduló vagy állandósult fo­ kozott szén-dioxid szint fiziológiai változásokat idézhet elő a légzésszabályo­ zásban. ..”. A különféle felmérések azt mutatják, hogy az asztmások közt 6,524%-os gyakoriság között mozog a pánik, ami többszöröse az átlagnépesség körében talált gyakoriságnak™. Giampaolo Pema és munkatársai 1997-ben ar­ ra következtettek, hogy „eredményeink a vártnál nagyobb arányú együttjárást mutatnak asztma és pánik között. Ez nem magyarázható egyszerűen az aszt­ más légzési tünetek katasztrofizáló félreértelmezéssel71, mivel mindegyik pá­ nikzavarban is szenvedő asztmás úgy írja le pánikrohamát, mint amely jól megkülönböztethető, és amely nem az asztmás rohammal egy időben zajlik le72. S valóban, a szén-dioxid-érzékenység mindkét kórképben jellemző73.

71

72

Marc Verhaegen biológuskutató, aki a vízimajom-elméletnek elkötelezett híve, az asztmát úgy tekinti, mint a víz alá merüléskor sok vízi emlősnél fellé­ pő hörgőszükület maradványát74. Az asztmás hörgőszükület felléptekor sok le­ vegő marad a tüdőben, ami alátámasztja ezt a feltevést. Mélyre merülő vízi emlősöknél teljesen összezáródnak a hörgők és a gége. Ez magyarázza, hogy vízbe fulladáskor általában kevés víz kerül a tüdőbe, sőt a vízbefúltak 10%ánál egyáltalán nem találnak vizet a tüdőben. Lehet még egy érdekes kapcsolat az asztma és a pánik között: a szeparáci­ ós szorongásra való érzékenység. Asztmásokra erősen jellemző a félénkség, szorongásosság75, s a klasszikus megfigyelések szerint az asztmás gyerekek fo­ kozott függést mutatnak anyjuk iránt, és a spontán pánik esetén is a szeparáci­ ós szorongás szerepet játszik a szén-dioxid-érzékenység kialakulásában.

Menstruáció körüli pánik és terhesség Közismert jelenség, hogy a nők 3-10%-a a menstruációt megelőző napokban feszültebbé, lehangoltabbá válik, s a pszichiátria ennek nevet is adott: premenstruális diszfóriás betegség. Ez tipikus esete a medikalizációnak, ugyanis egy természetes élettani jelenséget neveztek el betegségnek. Annak idején Amerikában a nőmozgalom komolyan tiltakozott a diagnózis bevezetése ellen, de ez a pszichiátriát nem érdekelte. Minél több a betegségcímke, annál több gyógyszert lehet eladni - ez mozgatta a DSM-et összeállító bizottságokat74. Az új DSM-diagnózisokról 1986-ban tartott sajtókonferencián egy női maga­ zin újságírója megkérdezte, vajon a premenstruális diszfóriás betegséget azért veszik-e fel a pszichiátriai diagnosztikus kézikönyvbe, mert van rá valami jó gyógymód? Mire egy vezető pszichiáter azt felelte: nincs rá jó gyógymód, de éppen azért kell betegségként definiálni, hogy kutassák77. Sikerült is „kikutat­ ni”, és kideríteni, hogy az antidepresszánsok e tünetekre is „hatnak”. Pont annyira, mint a depresszió esetében, vagyis semennyire77,78. Egyébként abszo­ lút logikátlan egy olyan hangulatzavarra antidepresszánst adni, amelyben a hangulati problémákat a nemi hormonok (ösztrogén és progeszteron) szintjé­ nek csökkenése okozza, hiszen közismert, hogy az antidepresszánsok gyakor­ latilag kikapcsolják a nemi hormonok termelését, ezért okoznak libidócsökke­ nést, meddőséget, impotenciát5.

De nem is ezért hoztam szóba a premenstruális hangulatzavart, hanem azért, mert ebben az időszakban a pánikzavarban szenvedő nők körében drá­ maian megugrik a pánikrohamok száma79. Kiderült, hogy a premenstruális időszakban megnövekszik a szén-dioxid-érzékenység, és a spontán pánikot kiváltó szén-dioxidra a premenstruális hangulatzavarban szenvedő nők 64%-a80, a laktát infúzióra 63%-a81 reagált pánikrohammal. Vagyis a tünetek egy jó részéért a fokozott szén-dioxid-érzékenység okozta szorongásosság a fele­ lős. Ez könnyen okoz hiperventillációt is, aminek tüneteit már említettem, és a későbbiekben a hiperventillációs szindrómánál még alaposabban m eg­ tárgyaljuk. Ha a jelenség okát firtatjuk, kiderül, hogy a progeszteron, amely a ciklus alatt az ovuláció után egyre magasabb szintet ér el, majd a menstruáció előtt hirtelen lecsökken, valójában egy erős szorongáscsökkentő hormon is, hatását a nyugtatókhoz lehet hasonlítani. Azokban a nőkben a legerősebbek a pre­ menstruális tünetek, akikben a progeszteronszint a legradikálisabban válto­ zik82. Mivel a progeszteron csökkenti a szén-dioxid-érzékenységet is, szintjé­ nek leesése hirtelen fokozott szén-dioxid-érzékenységet vált ki27. E jelenségekből érthető meg az is, hogy terhesség alatt a pánik gyakran tel­ jesen eltűnik, akár kezelik, akár nem. Sok levélíró szokta kérdezni, hogy mit tegyen, mert pánikbeteg, és hogyan fog az hatni a terhességére. A másik szo­ kásos kérdés, hogy ugyan pszichiátere azt állítja, szedje csak nyugodtan to­ vább terhesség alatt is az antidepresszánst, ő nem szeretné, de akkor mi lesz vele és magzatával. Két dolgot szoktam visszaírni. Az egyik, hogy vajon mi­ ért gondolja, hogy az antidepresszáns hatásos a pánikjára, ha még mindig van­ nak rohamai, és hogy nézze meg az antidepresszáns' webszájtomat, ahol vizs­ gálatokat idézek azzal kapcsolatban, milyen súlyos következményei lehetnek az antidepresszáns szedésének a magzat egészségére. A másik pedig egy megnyugtató válasz: terhesség alatt az igen magas pro­ geszteronszint miatt a spontán pánik is és a szorongásos pánik is szünetel, mert a progeszteron kettős hatása megvéd tőle83. Ez így logikus, az evolúció során a terhességet védő mechanizmusok fejlődtek ki, ezért is van az, hogy a terhes nők általában rózsaszín szemüvegen át látják a világot. * ■www.antldepicsszans.tenyek-tevhitek.hu

73

7. A

PÁNIK KOGNITÍV ELMÉLETE

Ha meg akarjuk érteni a pánikroham és pánikzavar kialakulását és fennmara­ dását, muszáj foglalkoznunk az érzelmek, ezen belül a félelem és szorongás evolúciós aspektusaival. A kognitív-szorongásos pánik tulajdonképpen egy fó­ bia, amely a saját testi észleletekre vonatkozik. Különös módon a pánik teore­ tikusai ezt így nem szokták megfogalmazni, holott mondhatni, „ott van a nyel­ vükön”. Ennek oka a kognitív teória merev felfogásában rejlik. A fóbia egy irreális félelem valamilyen tárggyal (pl. mosószer), élőlénnyel (pl. pók), helyzettel (utazás), ingerrel (nyelés, fulladásérzés) szemben. A fó­ bia jellegzetessége, hogy önmagától ritkán szűnik meg, holott a fóbiától szenvedő embernek számtalan tapasztalata lehet arról, hogy félelmei irraci­ onálisak. A reális félelmek meg tudnak szűnni, a fóbiák azonban nem. Ha valaki megégette a kezét a kályhával, de legközelebb megtapasztalja, hogy a kályha nem mindig forró, félelme megszűnik, s lesz belőle óvatosság. A fóbiák nem követik ezt a logikát. A pánikosok például gyakran félnek attól, hogy a pánikroham valójában egy infarktus kezdete, és hiába győződnek meg ismételten arról, hogy nem kapnak infarktust, az ettől való félelmük nem szűnik meg. A fóbia fennmaradása az őt cáfoló tapasztalatok dacára, evolúciós talajon ért­ hető meg. A fóbiák modem elmélete szerint olyan dolgokkal, élőlényekkel szemben alakul ki könnyen fóbia, amelyek az emberre nézve az evolúció so­ rán veszélyesek voltak84. Ez lényegében azt jelenti, hogy állatok, helyzetek, ingerek bizonyos csoportjaira velünk született félelmeink vannak. Ennek a túl­ élésben óriási szerepe volt, hiszen nem kell ahhoz lezuhanni, hogy féljünk a mélységtől, és a kígyó sem kell megmarjon minket ahhoz, hogy eleve kerül­ jük a kígyókkal való találkozást. Mára sok fóbia elvesztette értelmét, de ez oly­ kor csak látszat, mert halálos csípésű pókok ma is élnek Észak-Amerikában vagy Ausztráliában is, s a dél-amerikai nyílméregbékákból az indiánok még ma is halálos mérget vonnak ki. Ugyanakkor léteznek nem evolúciós gyökerű fóbiák is, irreális félelem ugyanis sok mindenre kialakulhat.

74

Igyekszem az olvasót megkímélni a túlzott tudományoskodástól, de egy-két fogalmat és jelenséget mégis be kell vezessünk, mert ezekre a későbbiekben, a terápiás részben is szükségünk lesz.

A félelem tanulása Bizonyára ismeri a híres pavlovi kísérletet a kutyával. A kutyus elé húst tesz­ nek, mire nyálát kezdi csorgatni. Ekkor megszólal egy csengő. Még néhányszor megismétlik ezt a társítást: ahányszor a kutya húst kap, mindannyiszor megszó­ lal a csengő. Nem kell hozzá sok ismétlés, a kutya nyála már akkor is csorogni fog, ha csak a csengő szólal meg. Ezt a társítási folyamatot nevezzük klasszi­ kus kondicionálásnak vagy jeltanulásnak. A csengő ugyanis a hús jelévé válik, vagy másként fogalmazva, a csengő „szimbolikusan” a húst jeleníti meg. A kondicionálásos tanulásban fontos szerepe van a társítások, vagyis az együtt előfordulások számának. Minél többször fordul elő egy számunkra fon­ tos inger társaságában egy addig közömbös másik inger, annál valószínűbb, hogy a közömbös inger a másik jelévé válik. Fontos hozzátennünk, hogy a klasszikus kondicionálás nem tudatos tanulás, ezt agyunk ősi része, az érzelmi agy vagy limbikus rendszer végzi. Ez a tanu­ lás annyira tudattalanul megy végbe, hogy nem is lehet neki ellenállni. Az ilyenfajta jeltanulásnak óriási szerepe van a tapasztalatok szerzésében, mind pozitív, mind negatív irányba. A veszélyes ingerek és helyzetek előjeleit igen gyorsan, akár egy együtt előfordulásra is tartósan megtanulja a limbikus rendszer. Nem volna a túlélés szempontjából túl előnyös többször kitenni magun­ kat a veszélynek ahhoz, hogy végre megtanuljuk felismerni a veszélyes helyzete­ ket. Aki egyszer rosszul lesz, mondjuk a moziban, könnyen elképzelhető, hogy többé nem szívesen megy majd moziba. A mozi számára a veszély jelzője lesz. A veszélyek előjeleinek elsajátítása azt eredményezi, hogy már az előjelek is azt a félelmet fogják bennünk kelteni, mint amit az eredeti veszélyes inger vagy helyzet is keltene. Vagyis elég csak a mozira gondolni, és már kiveri a víz az illetőt. A tanulás generalizálódásának vagy általánosulásának nevezzük azt a jelen­ séget, amikor a veszélyes ingerhez hasonló, vagy azt felidéző ingerek is félel­ met keltőkké válnak. Aki a moziban rosszul lett, az többé színházba se, kon­

75

certre sem akar majd menni, mert mindegyikben közös, hogy zárt helyen tart­ ják, ahonnan kínos előadás közben felállni és kimenni. A félelem tehát „fertő­ ző”, könnyen átterjed addig közömbös dolgokra is. A súlyos pókfóbiától szen­ vedő beteg például már nemcsak az élő póktól fél, hanem a pók fényképétől, a „pók” szótól, majd később már a „háló” szótól is. Félelmet nemcsak a saját bőrén tanulhat meg az ember, elég látni mást ve­ szélybe kerülni, vagy legalábbis valamitől megijedni. Kutyafóbiás anyukák gyerekei anyjuk kutyákkal szemben tanúsított viselkedéséből eltanulhatják a kutyától való félelmet. A félelem ebben az értelemben is ragadós. Sőt, elég egy veszélyes információt hallani! Egy páciensem, aki minden mosószertől félt, mert azt hitte allergiás rájuk és meg fog fulladni tőlük, hallotta kolléganőjétől, hogy az festékallergiás, s attól kezdve a festékektől is félni kezdett. A félelem tehát legalább négyféleképpen alakulhat ki85: 1. velünk születik, egyénenként változó az erőssége 2. kondicionálás révén 3. megfigyelés útján 4. információszerzéssel E mechanizmusok nem tesznek mindenkit fóbiássá. Mint láttuk, a szén-dioxidérzékenység az embereknek talán a felére is igaz, mégsem lesz belőlük pánik­ beteg. Mint láttuk, a veleszületett vagy kora gyermekkori élmények hatására kialakult szeparációs érzékenység fokozott kockázatot jelent. Általában is el­ mondható, hogy vannak szorongásra hajlamosabb emberek, ők a veszélyezte­ tettebbek a pánik és egyéb fóbiák szempontjából. E tanulási mechanizmusok evolúciósán rendkívül hasznosak, mert jobb félni, mint meghalni. Azonban a modem élet feltételei összehasonlíthatatlanul összetettebbek, mint az az őskömyezet, amiben az ember kifejlődött. Az ere­ detileg hasznos evolúciós védőmechanizmusok elszabadultak, és sok esetben túl könnyen vezetnek téves tanuláshoz. Mivel a velünk született, ill. tanult félelmek és fóbiák az életünk védelmét hi­ vatottak szolgálni, evolúciósán nem volna hasznos, ha el tudnánk felejteni

76

könnyen őket. Mélyen bevésődnek, és újra és újra megerősítődnek. Ez az alap­ ja a szorongásos betegségeknek. S bár az óvatos-félős emberek tovább élnek, zavarhatja őket, hogy életterüket, lehetőségeiket szorongásaik korlátozzák.

A féielmi viselkedés Az emberek azonban, amikor megtanulnak félni valamitől, nemcsak félelmet, hanem viselkedést is hozzátanulnak az ingerhez. A klasszikus kondicionálás mellett létezik egy másik fajta kondicionálás is, amit viselkedéstanulásnak nevezhetünk. Hivatalos neve operáns kondicioná­ lás. Ennek alapszabálya, hogy minél többször jutalmazunk meg egy viselke­ dést, az annál vágyottabb lesz, és minél gyakrabban vagy erősebben büntetünk egy viselkedést, azt annál inkább kerülni fogjuk. A kétféle kondicionálás együtt alakítja a viselkedést. A mozi félelmetessé válása egy klasszikus kondicionált válasz az viszont, hogy az ember ezentúl el­ kerüli a mozit, egy viselkedéses válasz, vagyis operáns kondicionálás. Fontos azt is belátnunk, hogy az elkerülő viselkedés jutalmazott tanulás, ugyanis a mozi elkerülésének a jutalma az elmaradt rosszullét. Legalábbis a limbikus rendszerünk így „gondolkodik”, mondhatni, ez az érzelmek logikája. Amint mondtam, a viselkedéses válasz annál tartósabb és erősebb lesz, minél több­ szörjutalmazzák meg. Az évek során a mozifóbia tehát önmagában egyre erő­ sebb lesz pusztán azáltal, hogy az illető az évek során számtalanszor nem ment el a moziba, és így hite szerint számtalanszor megúszott egy-egy rosszullétet. De játsszunk el a gondolattal, hogy alanyunk, legyen egy fiatal férfi, meg­ ismerkedik egy csinos lánnyal, és úgy dönt, le kell győznie a félelmét, mert azt mégsem lehet, hogy a lányt ne vihesse el moziba. El is mennek, csakhogy a férfi folyamatosan a szívét figyeli, nem közeledik-e egy rosszullét. Ez annyira felizgatja, hogy ettől szíve tényleg egyre hevesebben dobog. Egy ponton a fér­ fi nem bírja tovább, kimenekül a moziból, és ettől megnyugszik. Vagyis „ka­ pott” egy büntetést - a kezdődő rosszullétet - azért, mert elment a moziba, és kapott egy jó nagy jutalmat - a megúszott rosszullétet - azért, mert kimene­ kült a moziból. E kettős hatás még jobban megszilárdítja a mozikerülő visel­ kedését. A mozi természetesen behelyettesíthető metróval, lifttel, repülővel, fürdőkáddal, értekezlettel, vagyis bármivel.

77

Mi hát a kiút? Hogy lehet a mozifóbiából meggyógyulni? Erről lesz majd szó a könyv második felében. Tudománytörténetileg egyébként rendkívül sokatmondó, hogy a klasszikus kondicionálást a Szovjetunióban, az operáns kondicionálást az USA-ban fedezték fel. A klasszikus kondicionálás alaphelyzete az, hogy az állat le van kötözve, és jutalmazó és büntető ingerekkel mindenféle emóciókat és testi működéseket „tanítanak” meg neki. A 19. század végén az operáns kondicionálást Edward Thorndike úgy ismerte fel, hogy egy macskát olyan ketrecbe tett, amelyet a macska kis próba-szerencse tanulással ki tudott nyitni, és így övé lehetett a ketrecen kívül elhelyezett jutalom. Az „orosz modell” lényege tehát a magatehetetlen állat vagy ember tetszés szerinti működtetése, az „amerikai modellé” pedig a „szabadítsd fel m agad” gondo­ lat. Ez érdekes példája annak, milyen tudományfilozófiát generál adott kul­ túra. Tartok tőle, hogy a könyv elején vázolt pszichiátriai világkép az „orosz modell”-hez áll közel, a pszichológiáé pedig a „szabad ember” esz­ ményének jegyében közelít az emberhez.

Az érzelmekről Evolúciós értelemben minél primitívebb egy állat, annál ösztönösebben visel­ kedik, s minél fejlettebb, annál nagyobb szerepe lesz az agykéregnek az aktu­ ális viselkedések meghatározásában. Ez olyan, mint a különféle, minket körülvevő gépek működési elve. Egy hajszárító nem gondolkodik, hanem, ha bekapcsoljuk, fújni kezdi a meleg le­ vegőt. A bonyolultabb szerkezetek, mint például a számítógép, rendkívül összetett „viselkedésekre” képesek, attól függően, milyen utasítást adunk ne­ kik. Ha nyomtatni akarunk, megkérdezi melyik nyomtatón, milyen formátum­ ban, hány példányban, mettől meddig nyomtasson. Ha helyesírást akarunk el­ lenőrizni, választásokat kínál fel, és ha egyik sem tetszik, el is utasíthatjuk. A végrehajtás tehát rendkívül rugalmas, számtalan ponton be lehet avatkozni, módosítani lehet, de le is lehet állítani a „viselkedést”. Ha a vírusellenőrző ve­ szélyt jelez, riasztó ablak jelenik meg, amely a vészhelyzetre figyelmeztet, de nem „csípőből tüzel”, hanem megkérdezi, mit tegyen. Törölje a vírust, tegye

78

karanténba, vagy ne vegyen róla tudomást. Vagyis még veszély esetén sem au­ tomatikus a reagálás, módunkban van dönteni arról, mit tegyünk. Az érzelmek az agyban olyan programoknak foghatók fel, amelyeket vagy a minket ért ingerek indítanak el automatikusan, vagy mi magunk. Ebből a szempontból az érzelmeket alapjában két csoportba sorolhatjuk. Vannak a velünk született érzelmek és vannak a másodlagos érzelmek, melyek a dolgok észlelésére és értékelésére reakcióként alakulnak ki86. Az elsődleges érzelmek az azonnali értékelés-mozgósítás-reagálás hármas fel­ adatára alakultak ki. Az elsődleges érzelem tehát egy időben értékeli a szerve­ zetet ért ingert, mozgósítja a szervezet erőforrásait, és egyben motivál a meg­ felelő cselekvésre. Egy érzelem tehát egyszerre jelent egy szubjektív lelki-, egy testi-vegetatív állapotot és egy viselkedési késztetést. Ez a működés a haj­ szárító egyszerű működési elvére hasonlít. A velünk született, vagy elsődleges érzelmek az evolúció során azért alakultak ki, hogy az állatot vagy embert gyors reagálásra tegyék képessé. Velünk született érzelemnek tekintjük példá­ ul a félelmet, az örömöt, a haragot, az undort. Az elsődleges érzelmek az ősi limbikus rendszerben gyorsabban alakulnak ki, mint a tudatos észlelés és érté­ kelés. Az érzelmek azonnal minősítik az érzelmet kiváltó jelenséget, s egyben arra készítik fel a szervezetet, hogy az ember megfelelően tudjon cselekedni az érzelemnek megfelelően. A jól ismert küzdj vagy menekülj (fight or flight) válasz ösztönös agressziót vagy félelmi választ vált ki. E komplex viselkedé­ sek alapvető feltétele a fizikai felkészülés, vagyis hogy a szív, a légzés egy pil­ lanat alatt fel tudjon pörögni, a vérbe a cukorraktárakból cukor ürüljön, a vér az izmokba áramoljon. Az evolúció során azonban minél fejlettebb állatok jelentek meg, annál összetettebb életet éltek, képessé váltak alkalmazkodni a legkülönfélébb környezeti adottságokhoz, társas életet élnek, utódot nevelnek, játszanak stb. Ilyen bonyolult helyzetek sokaságára már nem lehetett „előrehuzalozott” ér­ tékeléseket és viselkedéseket beépíteni, ezért kialakult a rugalmas viselke­ désszabályozás, amely a számítógéphez teszi hasonlatossá az állati és embe­ ri elme működését.

79

Az érzelmek kognitív elmélete és a pánik A rugalmasabb reagálást lehetővé tevő rendszer úgy működik, hogy észlelünk valamit, azt összevetjük korábbi tapasztalatainkkal, pillanatnyi szükséglete­ inkkel és az így született értékelés gerjeszti a megfelelő érzelmet. Mondjuk a kisfiú fél a hintától. Apukája elmagyarázza, milyen jó az, megmutatja a többi gyereket is, milyen boldogan hajtják a hintát. A kisfiú legátolja eredendő fé­ lelmét, és némi szorongással, de beül a hintába. Pár perc múlva már ő is élvezi a repülés élményét. Vagyis képes volt tapasztalati úton felülírni a hinta félelmetességét és megszeretni, amitől eddig félt. Az érzelmek kognitív elméletének ismertetésekor Stanley Schachter és Jerome Singer nevezetes 1962-es vizsgálatára szoktak hivatkozni, melyben a kísérleti személyeknek vitamininjekciónak álcázva adrenalint adtak be, így tudtukon kívül mesterségesen előidézve egy izgalmi állapotot, amelyet a vizsgálati személyek aszerint értelmeztek dühnek vagy vidámságnak, hogy a váróteremben, ahol várakozniuk kellett, hogyan viselkedett egy má­ sik ember87. Eszerint az érzelmek minősége, hogy például valami félelmetes-e vagy izgalmas, azon múlik, hogyan értelmezzük a helyzetet. Ha például valaki­ nek kialakul egy spontán pánikrohama, azt értelmezheti veszélyesnek, s így épülhet ki nála az ismételt rohamok hatására a spontán pánikos pánik­ zavar. Ha viszont sikerül megértenie, hogy ezek a rohamok teljesen ve­ szélytelenek, akkor megszűnhet a félelme, bár a rohamok esetleg még né­ ha előjönnek. Van azonban egy másik rohamtípus, amit a korábbiakban szorongásos-kognitív típusnak neveztünk. Ha egy testi észleletet, például a szív nagy dobbanását, vagy egy megszédülést veszélyesnek értékelünk, akkor félelem alakulhat ki bennünk. Ez még persze nem pánikroham. A pánik kognitív elméletének a lényege, hogy akkor alakul ki pánikro­ ham, ha azokat a testi jelenségeket értelmezzük félre, amelyek a szorongás testi jegyei.

80

A szorongásos-kognitív pánik kialakulása Ha ugyanis valaki mondjuk a szívdobbanásától ijed meg és kezd el félni, akkor a félelem hatására a szervezete elkezd felkészülni a menekülésre, így tehát gyorsul a szívverés és a légzés. Az illető ezt észlelve még jobban megijed, s et­ től a szíve még hevesebben kezd el kalapálni. Ez egy öngerjesztő, lavinaszerű folyamat, ugyanis a gyorsabban verő szívre (vagy légzésre, szédülésre, mellka­ si fájdalomra stb.) fokozódik a félelem, ami viszont tovább fokozza a szívverés szaporaságát, ez persze még tovább fokozza a félelmet és így tovább.

A folyamatot kördiagrammal szokták ábrázolni, ez az önrontó kör. A nyilak irányában egyre fokozódik a szorongás, a testi tünetek és a tünetek katasztrofízálása, amelynek következtében egyre nő az észlelt veszély nagysága. Érdemes pontról pontra megvizsgálni az önrontó kör állomásait.

81

Kiváltó ingerek A szorongásos-kognitív pánikra azok az emberek hajlamosak, akik szelektíven fogékonyak testi észleleteik veszélyesként való értelmezésére88. Vajon miért alakul ki ez a szelektív fogékonyság és figyelem? A halálfélelem az egyik legsúlyosabb és legnehezebben kezelhető félelem, mert nincs rá végső megnyugtató válasz. A halál kérdésével az ember élete so­ rán visszatérően foglalkozik. Intenzívebben merül fel kamasz- és fiatal felnőtt­ korban, majd a 30-40-es években, súlyos, vagy tisztázatlan természetű, életve­ szélyesként is értelmezhető betegségek idején, és rokonok, kortársak halálakor. A pánikzavar kialakulásának előtörténetében gyakori fordulat, hogy a páci­ ens elmeséli, meghalt egy rokona, infarktust kapott a vele egyidős barátja. Egy asszony apósa a buszon halt meg infarktusban. Mivel elvált és egye­ dül nevelte gyermekeit, sokat gondolkodott azon, mi lenne, ha ő nem lenne. Egy nap felszállt arra a járatra, amelyen apósa meghalt, és egyszer csak a „semmiből” rátört egy pánikroham. A harmincas férfinál akkor alakult ki pánikzavar, amikor vele egykorú barátja infarktusban meghalt. A férfi ekkor szembesült azzal, hogy „ilyen korán is meg lehet halni”, s szertefoszlott addigi, fiatal korából fakadó hamis biztonságérzete. Egy asszony édesanyja egy nap megszédült, majd később kiderült, hogy agyvérzést kapott és meg is halt. Az asszony első pánikrohama később egy megszédüléstől alakult ki. A fiatal fiú egy nap holtan találta nagyapját, aki az orvosi diagnózis sze­ rint álmában, infarktusban halt meg. Később edzésen heves szívdobogást kapott, és pánikrohama alakult ki. Egy asszony gyermekkorában gyakran látta apját fulladni, s felnőttkorában, aznap, mikor két kicsi gyermekével elköltözött férjétől, éjszaka úgy érezte, mintha fulladna. Pánikrohama lett, s hamarosan állandósultak pánikrohamai.

Sok oka lehet annak, m iért szorong valaki élete egy szakaszában. Vagy m indig is szorongó volt, vagy rosszra fordult az élete (magány, betegség, m unkanélküliség, nyom asztó terhek), vagy a jövő fenyegető számára. Az élethelyzet, a veszteség miatt kialakuló alapszorongás egyfajta éber­ séget, fokozott készenlétet jelent a veszélyészlelésre. Olyasmi ez, mint am ikor háborúban az éjszakai őrségben a katonák m inden levélrezdülés­ re lőnek. Ilyen megterhelő élethelyzetekben a környezetben történt halál, infark­ tus, agyvérzés, vagy ezeknek élénken élő emléke gyakran modelljévé vá­ lik a szorongásos tüneteknek, vagyis a tüneteket elszenvedő diagnosztizál­ ni véli önmagán a kezdődő infarktus vagy agyvérzés jeleit. Korábban megbeszéltük, hogy a hiperventilláció, vagyis a szorongásra kia­ lakuló szapora légzés mindenféle ijesztő testi tüneteket alakít ki, mint pél­ dául szédülés, végtag és száj körüli zsibbadás, hangyamászásérzés, mellka­ si fájdalom vagy nyomásérzés, légszomj, fulladásérzés, deperszonalizáció, derealizáció. Mindez egy gyorsan kialakuló testi katasztrófa, mint például infarktus, agyvérzés, fulladás bekövetkezhetőségét sugallhatja. Az első roham közvetlen kiváltó ingere szinte bármi lehet, ami az amúgy is „csőre töltött figyelmet” elsüti. Nem ritka, hogy az első roham vagy roha­ mok valójában spontán pánikrohamok, s aztán az újabb rohammal szembe­ ni félelem talaján kialakul a fóbiás félelem a következő rohamoktól. De heves szívverés, ziháló légzés, szédülés tulajdonképpen ezer és egy okból kialakulhat. Fizikai m egerőltetéstől például edzés során, külö­ nösen edzetlen szervezet esetén, vagy ijedtségtől, vagy pajzsm irigy-túlm űködéstől. Az emberek kb. 10%-ánál mutatható ki egy veszélytelen szívbillentyű­ működési zavar, a mitrális billentyű előreesése (mitrális prolapszus). Ennek tünetei kelthetnek félelmet (lásd a H ogy küzdjünk meg önerőből a pánikkal és agorafóbiával? fejezetben). Több esetben tapasztaltam, hogy különféle kábítószerek, például a mari­ huána, órákig tartó heves szívdobogást okozott, s fiatal embereknek ettől alakult ki pánikzavaruk.

83

Mások a vizsgaidőszakban mértéktelenül fogyasztott kávétól egyszerűen enyhe koffeinmérgezést kaptak, s mint említettem, a koffein-túladagolás tüne­ teiben egyesek még a pánik kémiai modelljét is felfedezni vélték. A gyógyszereknél még ejtünk erről szót, de már itt megjegyzem, hogy az antidepresszánsok a szedés elkezdésekor is, de különösen a gyógyszer elha­ gyásakor, igen gyakran okoznak „pánikszerű” tüneteket, szorongást, feszültsé­ get. Sok ember ezektől való félelmében szedi évek óta fölöslegesen ezeket a szereket, mert minden elhagyási próbálkozás a pánik megjelenését idézi elő. A nyugtatok esetében leginkább elhagyásukkor keletkeznek komoly szoron­ gásos és pániktünetek. Nemegyszer a tünetek valódi természetét az orvosok sem ismerik fel, s így a szenvedő ember még orvoshoz kerülése után is órákon át életveszélyben érez­ heti magát.

A testi tünetek A különféle szorongásos megbetegedésekben más és más testi észleletek kap­ nak különös jelentőséget85. Míg pánikban az emberek a szív- és érrendszeri, valamint a légzési tüneteknek, ill. az ezekkel kapcsolatos jelenségeknek szen­ telnek fokozott figyelmet, addig például szociális fóbiában az elpirulás, verej­ tékezés, kéz- és hangremegés játszanak kitüntetett szerepet, hipochondriában pedig szinte bármilyen testi jelenség lehet a szorongás tárgya. Ez azért van így, mert nem maguk a tünetek félelmetesek, hanem azok kontextusfüggő értelme­ zése. Azok a tünetek a jelentősek, amelyek képesek kiváltani az ember félel­ mét. Mint a félelem nélküli pániknál láttuk, ha valaki közömbös marad a spon­ tán pánik gyorsan lezajló tüneteire, nem lesz pánikzavaros. Ha valakin piros pöttyök jelennek meg, azt senki nem értelmezi infarktus előjeleként, de mond­ juk hipochondriás félelmeket kiválthat. Nem akármilyen testi észlelet értel­ mezhető infarktus vagy agyvérzés előjeleként. Azonban az említett általánosulás jelensége itt is érvényesül, vagyis egyre több testi észlelet címkéződik fel veszélyesnek. Egy idő után már minden ve­ szélyesnek minősülhet, ami a szív körül történik. A rossz tartástól kialakuló szívtáji fájdalom, a bordaközi idegek fájdalma, a szívszúrások, az extraszisz-

84

tolék, a múló ritmuszavarok, a hibás szívbillentyű-működéssel kapcsolatos pa­ naszok (lásd a H ogy küldjünk meg önerőből a pánikkal és agorafóbiával? fejezetet) mind elindíthatnak egy rohamot. Erősebb szívdobogás nemcsak szo­ rongástól, de sok más mindentől kialakulhat, így haragtól, örömtől, szexuális izgalomtól, sporttevékenységtől, hirtelen felállástól. A szorongó emberek gyakran éreznek légszomjat, sokat sóhajtoznak, ásítoznak, gombócot érezhet­ nek a torkukban, nyomást a mellkasukban - ezek ugyancsak mind elindítói le­ hetnek egy pánikrohamnak. A kondicionálásos tanulás lényege, hogy addig közömbös jelek egy fontos esemény előjelévé válnak, ha azzal ismételten együtt fordulnak elő. Ezek az addig közömbös jelzések ugyanazokat az érzéseket - pánik esetén ugyanazt a szorongást - váltják ki, mint a szorongásroham. A pánik kondicionálódása esetén általában az emberek valami külső ingerre gondolnak. Ez valójában a pszichiátriai diagnosztikus rendszer szerinti fóbiás megbetegedésekben kiala­ kuló szorongásos rohamban jellemző, ahol a fóbia tárgyának, például egy ál­ latnak a megjelenése, vagy a fóbiás helyzetbe kerülés (bezártság, kontrollvesztés) a pánikroham kiváltó ingere.

A pánik, mint fóbia A szorongásos-kognitív rohamokkal jellemezhető pánikzavart azért tekinthet­ jük fóbiának, mert az valójában az interoceptív, azaz a belső testi észleletekre vonatkozó fóbiát képviseli. A szorongásos-kognitív pánik olyan fóbia, amely­ nek tárgya a saját test, ill. annak bizonyos jelenségei (szívdobogás, zsibbadás stb.) A pánikosokat a tesztekkel mért interoceptív félelmek mértéke elkülöní­ ti a másfajta szorongásban szenvedőktől89. Mondhatni, ez a félelem a pánik egyik specialitása. A fóbiás tünetképződés lényege a kondicionálás. Valamely tárgy, állat, hely­ zet a szorongásroham kiváltó jelévé válik, és ha a fóbiás szembe találja magát ezzel a rohamhoz kondicionált jellel, kiváltódik a roham. Szorongásos-kognitív pánik esetén a kiváltó jelek a testi észleletek, ill. a gondolatok.

85

A testi működések ilyen úton való kiváltódását valójában mindenki ismeri, hiszen ezek általános emberi jelenségek. Az ebédre gondolunk, és összefut a nyál a szánkban, szerelmünkre gondo­ lunk, és elönt minket a forróság, a meccs felidézése izgalommal tölt el min­ ket, a balul sikerült vizsga emlékére még ma is összeszorul a gyomrunk, s az ágyra gondolva elálmosodunk, tátongó kapura gondolva ásítunk. Ezek mind kondicionált testi válaszok, melyek gondolatokra, felidézett emlékekre je­ lennek meg. A pánikrohamok kialakulásában az ilyen kondicionált testi válaszoknak nagy szerepe van, és ezeknek a testi tüneteknek az a sajátossága, hogy egy időben kiváltott válaszok és egyben jelek is. Az egyik tünet kiváltja a másikat, amely kondicionált jelként kiváltja a harmadikat, és így tovább, a dominóelv alapján. Természetesen a kondicionált válaszok lehetnek gondolatok is! A megugró szívverésről mondjuk a pánikosnak „automatikusan” mindig az infarktustól való félelem ugrik be. Ilyenfajta kondicionálás az, amikor a maszk, amelyből korábban a pánikos szén-dioxidot lélegzett be, és rohama alakult ki, akkor is kiválthatja a rohamot, ha szobalevegőt szív belőle. Egy másik vizsgálatban a légzést gyógyszerrel blokkolták, és ezt egy fényfelvillanás kísérte. Később a fényfelvillanás kiváltotta a pillanatnyi légzésmegállást90. Hogy a pánik interoceptív ingerekre kialakult fóbia, azt az is bizonyítja, hogy olyan terápiás technikákat alkalmazunk a kezelésében, amelyeket a fóbiákra dolgoztak ki. Az interoceptív ingerekkel szembeni fóbiás félelem két okból különleges: 1. Az interoceptív, vagyis testi érzetek elől nem lehet elmenekülni, hiszen az „ellenség” maga a saját testünk. 2. A fóbia tárgyát nem lehet kiiktatni, mert az maga a normál testi működés. Mivel a fóbiák elkerülő viselkedést alakítanak ki, vagyis a személy a szo­ rongást megelőzendő kerülni kezdi azokat a helyzeteket, amelyekben fóbiája tárgyával találkozhat. Csakhogy, ha az maga a test, elég paradox helyzet áll elő. Pánikosoknál kétféle elkerülő viselkedés szokott kialakulni.

1. Az egyik olyan helyzetek kerülése, melyekben az illető megtapasztalta már rohamai előjeleit vagy annak kialakulását. Az otthontól (biztonsá­ gosnak vélt helytől) való eltávolodás és a zárt helyek keltette fóbiás féle­ lemre külön elnevezést találtak ki, ez az agorafobia (lásd külön részt er­ ről). Ebbe a kategóriába söprik aztán be az összes olyan félelmet, amely például bizonyos útszakaszokon való vezetésre, dugóba kerülésre alakul­ nak ki. Ha ezeket részletekbe menően elemezzük, mindig egyedi okokat találunk. Az agorafóbiás félelmek egyik gyökere az attól való félelem, hogy a személy idegen helyen „rosszul lesz” és senki nem fog majd ne­ ki segíteni. De lehet a háttérben egyszerűen szeparációs szorongás is, amely felerősödik, ha el kell hagyni a védelmet nyújtó személyt. A „for­ galmi dugó helyzet” viszont sokszor türelmetlenséget és az elkésés miat­ ti félelem miatt izgalmat kelt, s a türelmetlenség és izgalom természetes tüneteit értelmezi az illető a „rosszullét” előjelének. 2. A másik olyan mozgások, viselkedések kerülése, amelyek a szorongást keltő tünetek megjelenésének a valószínűségét növelik. Sokan például leszoknak a kávéivásról, abbahagyják a testmozgást, fizikai munkát, fél­ ni kezdenek a szextől, nem néznek tv-híradót, izgalmas filmeket, nem mernek hirtelen felállni stb. A fóbiák másik sajátossága, hogy spontán nem szűnnek meg, ami azért tűnik paradoxonnak, mert a fóbiáknak általában ellentmondanak a tények. A hidak nem szoktak leszakadni, a pókok, legalábbis Európában, nem igazán veszélye­ sek, agresszíveknek meg végkép nem nevezhetők, és a pánikosok sem szok­ tak megőrülni, infarktust kapni, sem megfulladni. A fóbiák makacs fennmara­ dásának a magyarázata abban rejlik, hogy - mint korábban már elemeztük a félelmi viselkedés kapcsán - az elkerülő viselkedés mindig megerősíti a tüne­ teket. Ezt a mechanizmust minden pánikosnak és fóbiásnak meg kell értenie, mert gyógyulásának ez az egyik kulcsa. Amikor a fóbiás elkerüli a fóbiája tár­ gyával való találkozást, akkor megkönnyebbül, ami idegrendszeri szinten a jutalmazórendszer aktiválódását jelenti. Úgy is szokták mondani, hogy az elma­ radt büntetés, vagyis a megúszott szorongás jutalmazó értékű. Magyarán a fó­ biás agya minden alkalommal, amikor ő elkerülő manővert végez a szorongás

87

elkerülésére, megjutalmazza őt. A jutalmazott viselkedés viszont egyre gyako­ ribb lesz. Pánikosoknál Dávid Clark biztonságkereső viselkedésekről beszél91. Ez azt jelenti, hogy pánikrohamra utaló jelek esetén a pánikos elhárító manő­ verekbe kezd. Leül, pihen, eltereli figyelmét, gyógyszert vesz be, levegőre megy, elkerüli a szerinte veszélyes helyszínt stb. Mindezek a viselkedések úgy tapasztalta - elejét veszik a rohamnak, vagyis a pánikos újra és újra azt éli át, hogy sikerült megelőzni az infarktust, a megőrülést, a fulladást. Pánikban az elkerülő viselkedés tehát a testi tünetek csillapítására irányul, és az ilyen igyekezetnek tulajdonítja az illető, hogy ismét „megmenekült a legrosszabbtól”. A pánik stabil fennmaradását tehát a folyamatos megerősítése eredmé­ nyezi. Ezért a pánik kezelésében a megerősítések megszüntetése fontos cél, ezt szolgálja az expozíciós terápia.

A kognitív sémák és a katasztrofizálás Észlelésünk és gondolkodásunk sémákra épül. Vannak velünk született és ta­ nult sémák. Velünk született észlelési sémák az elsődleges érzelmek. A bizonyos csopor­ tokba tartozó ingereket eleve félelmetesnek látjuk. Az elemi félelem sok embert eltántorít attól, hogy ráálljon például egy üveglapra, amely alatt mélység tátong. Nem arról van szó, hogy megnézzük, és kigondoljuk, hogy ez veszélyes, hanem eleve annak látjuk. A táblacsikorgást, aki erre érzékeny, nem meghallja, aztán kellemetlennek ítéli, hanem eleve kellemetlennek hallja. Az elsődleges emóci­ ók olyan észlelési sémák, amelyek egyszerre értékelik az inger minőségét, kel­ tenek testi-vegetatív válaszokat és cselekvésre késztető szubjektív élményt. Életünk során azonban rengeteg sémát tapasztalati úton építünk fel. Jó példa erre, hogy a hiányos, elmosódott rajzokat is felismerjük, ha azok általunk is­ mert tárgyakat, személyeket ábrázolnak. De ugyanezek az észlelési sémák okozzák, hogy becsapós ábrákat is lehet rajzolni. A gondolkodási sémákra példa a fogalom és az alá tartozó alfogalmak. Ha azt mondom, „madár”, mindenki tudja, mire gondolok, pedig valójában olyan, hogy „madár” nincs, ez csak egy elvont séma. Mégis pontosan le tudjuk írni,

88

milyen ez a séma: szárnya van, csőre, tolla stb. A sémáink gyakran erősebbek a tényéknél; amikor tudósok 1798-ban először láttak kacsacsőrű emlőst, hami­ sítványnak gondolták, mert egyszerre volt madár és emlős kinézete. A sémák segítenek a dolgok gyors felismerésében, megértésében, de a hibás sémák tévészleléshez és téves következtetésekhez vezetnek. A kognitív sémáink annak a világnak és jelenségeinek sémákba sűrített racio­ nális és érzelmi értékelései, amelyben élünk. Amikor azt mondom valakire, „ő a barátom”, nem egyszerűen egy hideg közléssel éltem, hanem a barát szóval együtt aktiválódtak a barátsághoz tapadó érzéseim is. De aki engem hallgat, abban az ő „barátság” sémája aktiválódik, és mert esetleg ő már csalódott a ba­ rátaiban, azt fogja mondani: „Aha, kíváncsi vagyok, m eddig...” Vannak bizonyos helyzetek, amelyeket aszerint is osztályozunk, vagyis rendezzük sémákba, hogy azok számunkra megoldhatók-e, leküzdhetők-e, vagy esetleg tehetetlenek vagyunk velük szemben. így válik hirtelen csüggedtté az anya, amikor kamasz fiára terelődik a szó, mert úgy érzi, nem tud megbir­ kózni mondjuk fia tanulási problémáival. A kognitív sémák egyfajta egységcsomagok. Agyunk az éppen átélt élmény­ hez, gondolathoz, eseményhez kikeresi a passzoló kognitív sémát, és aktivál­ ja. Ebben az egységcsomagban benne van a dolog vagy élmény megnevezése, a hozzá tartozó érzelmi minősítés, s hogy mit lehet, kell, tudunk vele kezdeni. A kognitív sémák azért mások, mint az elsődleges érzelmi sémák, mert eze­ ket a tapasztalatok alakítják ki. Más a nőkhöz való viszonya (nőkkel való vi­ selkedésének kognitív sémái) annak a férfinak, aki rideg, illetve aki melegszí­ vű anya mellett nőtt fel. Mások a testi tünetek értelmezésére vonatkozó kognitív sémái annak, aki­ nek apja sokat szenvedett valami betegségben, majd meghalt, mint annak, aki­ nek nem kellett ilyet megélnie. Mivel a kognitív sémák tanultak, ezért viszonylag könnyen módosíthatók. Ahogy a madársémáját is mindenki könnyen fel tudja idézni (mit tart beletar­ tozónak és miért), úgy a testi élmények kognitív sémáit is viszonylag könnyen fel tudjuk tárni. Ha valaki például halálra rémül egy erős szívdobbanástól,

89

könnyen kideríthető, hogy ez neki egy olyan sémába tartozik, amelynek a „kezdődő infarktus” nevet adhatnánk. A különféle lelki problémákban szenvedőknél specifikus kognitív sémákat írtak le, ezek a sémák meghatározzák az illető problémáinak jellegét. A kognitív teória szerint egy ember azért depressziós, mert három kognitív sémacsoport jellemzi. 1. Egyrészt önmagára folyamatosan negatívan tekint. Például alkalmatlan­ nak, értéktelennek, kórosnak, gyengének, megfosztottnak tekinti önmagát. 2. A második sémacsoport az élményeire vonatkozik. Folyamatosan úgy érzi, a világ túl nagy akadályokat gördít elébe, ezért nem tud teljesíteni, ezért minden csupa kudarc a számára. Az emberek nem szeretik, nem le­ het bennük bízni. 3. A harmadik nagy sémacsoport a jövő negatív értékelését jelenti. Minden rossz, de még rosszabb is lesz, vagyis az élet reménytelen92. A kognitív sémák tulajdonképpen megélési, nem pedig következtetési módot jelentenek. Ahogy fentebb is kifejtettem, a kognitív sémák élménysablonok, amelyek aktuális ingerekre lépnek működésbe. A pánikzavarban szenvedőket a vizsgálatok szerint olyan kognitív sémák vezérlik testi tüneteik értelmezésében, amelyek a megfulladást, infarktust, agyvérzést, megőrülést, viselkedés feletti kontrollvesztést „ismerik fel” ártat­ lan szív és légzési tünetekben is. Aaron Beck és Gary Emery szerint pánikban az egyik legfontosabb kogni­ tív séma a kontrollvesztés” . Vagyis az ember úgy érzi, valami szörnyűséges dolog van kibontakozóban a testében (infarktus, agyvérzés, fulladás, ájulás) vagy a fejében (megőrülés, kontrollálatlan viselkedés), és ezeket a folyamato­ kat ő nem tudja irányítani, s ezért hamarosan bekövetkezik a katasztrófa.

Az automatikus gondolatokról Sok pánikos azt szokta mondani, hogy ő nem gondolt semmire a roham előtt, nem megijedt a testi tüneteitől, hanem a roham csak úgy jött. Természetesen lehet, hogy tényleg így volt, és spontán rohama volt. De az esetek jó részében nem erről van szó, hanem arról, hogy agyunk olyan gyorsan értelmez és kö­

90

vetkeztet, hogy mi már csak a végeredményről - a rohamról - értesülünk. A kognitív sémák evolúciós haszna pontosan ez. Ne kelljen gondolkodni, ne kelljen mérlegeléssel pepecselni, mert közben bekövetkezik az, amit ki akar­ nánk védeni. Ezért a kognitív értelmezési sémák nem tudatosan működnek, hanem azonnali reakciókiváltó élménymódok. Ha a számítógépben kiadjuk a mentés parancsot, a gép nem kezd el gondolkodni azon, mit is kell ilyenkor csinálnia, hanem egy készen álló cselekvési program fut le. A kognitív sémák azonban őrzik az eredeti gondolkodási-következtetési fo­ lyamatokat, melyek kihámozhatok a történésekből. Ezeket automatikus gon­ dolatoknak szoktuk nevezni, mert nem szándékosan gondoljuk, hanem a kog­ nitív sémával együtt aktiválódnak a háttérben. A kognitív elméletben szokás a kognitív sémákat hierarchiába rendezni: nagy dobozban kisebb dobozok, kisebb dobozokban még kisebb dobozok. Csak elnevezés kérdése, de ebben az értelemben a legtágabb kategóriát alaphiedelemnek szokták nevezni. Ennél kevésbé általános a hiedelem vagy attitűd és a hidelmeknél még konkrétabb az automatikus gondolat. Az alaphi­ edelmek tehát hiedelmeket hoznak létre, a hiedelmekből pedig konkrét hely­ zet hatására automatikus gondolatok fakadnak94. Alaphiedelem

4 '

Hiedelmek vagy attitűdök Automatikus gondolatok Egy ilyen hierarchia a következőképpen nézhet ki:

Alaphiedelem

Hiedelem / attitűd

Automatikus gondolat

Nem vagyok szerethető

Ha valaki közeledik hozzám, azt érdekből teszi

Biztos csak azt akarja, hogy hazavigyem

91

Az automatikus gondolatok elemzését nemcsak a pánik, hanem mindenfé­ le problémák kezelésében alkalmazzák, és számtalan irányzat dolgozik ezzel a jelenséggel. Ha például valaki forgalmi dugóban lesz mindig „rosszul”, akkor a kikér­ dezés arra irányul, hogy miből következtet a páciens arra, hogy roham közele­ dik. Pár kérdés után kiderül, hogy a szíve gyorsabban kezdett verni, és ő ezt a közeledő roham jelének vette. Ennek a feltárása azért fontos, mert eddig a pá­ ciens azt hitte, ő a dugótól lesz „rosszul”. Most viszont tetten érjük, hogy nem a dugótól, hanem attól lesz „rosszul”, hogy a türelmetlenség testi tüneteit ro­ hamelőjelként értelmezi. Az automatikus gondolat: „ha nekem várni kell, rosszul leszek”. Ez az automatikus gondolat része annak a hiedelemnek, hogy „ha gyorsabban kezd a szívem verni, az a rosszullét jele”. Ez viszont alesete annak a kognitív sémának, hogy „a testi tünetek katasztrófába torkollhatnak”. A „fősémákat” és az „alsémákat” akár ábrázolhatjuk is:

92 A

A „Testi katasztrófa” alaphiedelme alá sok hiedelem tartozik, ezek egyike a „Szívre vonatkozó” hiedelmek. Amikor a pánikos dugóba kerül és észleli, hogy szíve gyorsabban ver, aktiválódik a szívre vonatkozó hiedelemrendszere, és átsu­ han az agyán az az automatikus gondolat, hogy mindjárt szívrohamot fog kapni. A kognitív élménysémák fokozatosan épülnek ki a tapasztalatok során, újabb és újabb körök - hiedelmek - jelennek meg, melyek a különféle helyzetekben automatikus gondolatokat generálnak. így van ez más élményekre, helyzetek­ re vonatkozóan is. Nem minden hiedelem káros, mint ahogy rengeteg hasznos automatikus gondolatunk is van. De vannak zavaró, szorongásos tüneteket okozó kognitív sémáink, hiedelmeink és automatikus gondolataink is. Az automatikus gondolatok, hiedelmek és alaphiedelmek feltárásával a terápi­ ás részben még foglalkozunk, itt csupán azt fontos megérteni, hogy a kognitív sémák azért jelentenek beavatkozási lehetőséget, mert a szorongás forrásai megszüntethetők azáltal, hogy ezeket megváltoztatjuk. Ha valaki például meg­ érti, hogy a forgalmi dugóban nem „rosszul lesz”, hanem türelmetlenné válik, akkor ezzel felülírjuk az egyik kognitív értelmezési sémáját, amely eddig in­ dokolatlan szorongást okozott neki. Na persze ezzel nem jár együtt az azonna­ li szorongáscsökkenés; az új sémát tartósan be kell gyakorolni, illetve tesztel­ ni, vajon tényleg igaz-e. De erről majd később, A kognitív terápiákról részben.

8.

A

KOGNITÍV TEÓRIA GYENGÉI

A pánik kognitív teóriája mellett természetesen rengeteg bizonyíték szól, és ez ma az egyik leghatékonyabb pánikkezelési eljárás. A teória képviselőivel a legnagyobb probléma az, hogy makacsul nem hajlandók tudomást venni a pá­ nik biológiai változatáról, a spontán pánikról. Az a feltevés, hogy minden pánikroham úgy kezdődik, hogy a személy az észlelt testi tüneteket értelmezi, nem igaz minden rohamra. Jó példa erre a fé­ lelem nélküli pánikroham. A kognitív elmélet híveinek kedvenc módszere, hogy vesznek egy pánikroha­ mot provokáló technikát, és a pánikzavarban szenvedőket két csoportra oszt­

93

ják. Egyik csoportot részletesen tájékoztatják a beavatkozás hatásáról, a másik csoportnak nem mondanak semmit. A kognitív teória szerint az várható, hogy akik tudják, mit fog okozni a beavatkozás, illetve felvilágosítják ókét arról, hogy a tünetek teljesen ártalmatlanok, azoknál nem fog kialakulni pánikro­ ham. Végül is ezen alapul a kognitív terápia egy része. A laktat, vagyis az izomlázat okozó tejsav infúzióban való beadása régi tech­ nika pánikroham laboratóriumi előállítására95. A spontán pánik biológiai elmé­ lete szerint, mivel a laktát a szervezetben akkor halmozódik fel kritikus mérték­ ben, ha intenzív fizikai erőkifejtés és következésképpen komoly oxigén-fel­ használás történik, ezért a laktát is okozhat téves fulladásos riasztást, ami pánik­ rohamba torkollhat. A kognitív teória szerint viszont maga az orvosi beavatko­ zás és a laktát okozta testi tünetek félreértelmezése vezet szorongásos-kognitív rohamhoz. Dávid Clark és munkatársai ezt demonstrálandó, pánikbetegek egy csoportját - hogy elejét vegyék a téves interpretációnak - úgy instruálták, hogy a laktátinfúzió ártalmatlan testi tüneteket okoz, és bármikor leállíthatják az in­ fúziót, míg egy másik csoport nem kapott ilyen megnyugtató információt. Utóbbi csoportban a betegek 90%-a élt át pánikrohamot, az előző csoportban csak 30%. Ezt Clarkék a kognitív elmélet bizonyítékának tekintették, pedig a kognitív elmélet szerint a felvilágosított csoportban elvileg egy személynek sem lett volna szabad rohammal reagálnia. Jó, tegyük fel, hogy voltak, akiket nem tudtak eléggé megnyugtatni. De a 30%-os pánikarány a kognitív elmélet alapján túl magas. A laktát bizonyítottan pánikrohamot tud kiváltani spontán pánikosoknál27, és ezt bizonyítja az is, hogy patkányoknál, akiknek nemigen vannak kognitív feltevéseik, a laktátinfúzió intenzív légzési reakciót vált ki96. Embereken végzett vizsgálatok során a megnyugtatás sokszor csak azt eredmé­ nyezte, hogy a laktát provokálta pánikroham félelem nélkül zajlott le97. Vagyis Clarkék úgy kívánják a kognitív teóriát igazolni, hogy nem vesznek tudomást a nekik ellentmondó eredményekről. Hasonló logikai bukfencek tör­ téntek szén-dioxid-belélegeztetéssel provokált pánik esetében is, ahol a felvi­ lágosítás hatására szintén csak lecsökkent, de nem szűnt meg a pánikolók szá­ ma98) Ugyanez a helyzet a hiperventillációs provokációnál is. Ha pánikosokat arra kémek, intenzíven, vagyis szaporábban és mélyebben lélegezzenek, akkor egy részüknél pánikroham alakulhat ki egy idő után, mert félreértelmezik a különféle testi tüneteket. Másoknál viszont nem alakul ki pánik99. ^

94

Clark és iskolája az olyan pánikrohamoknál, ahol nem mutatható ki előze­ tes katasztrofizáló automatikus gondolat, feltételezik, hogy mindez tudattala­ nul történik, ezért nem feltárható. Ezzel például a spontán pánikrohamokat is bekebelezik teóriájukba, ekkor azonban felmerül az a problémakör, ami miatt a pszichoanalízis sem tekinthető tudományos elméletnek: nevezetesen az állí­ tások igazolhatósága vagy cáfolhatósága. Ha ugyanis valami tudattalanul tör­ ténik, akkor kimutathatatlan, tehát sem igazolni nem lehet, sem cáfolni49. Az ilyen típusú elméletek tévedhetetlennek minősülnek és ideológiává válnak. Mindezt azért fontos megjegyeznünk, mert a tudományos és terápiás csőlátás sok, tüneteire enyhülést kereső ember életét megkeserítheti. Amikor mondjuk egy pánikzavarban szenvedő ember egy pszichoanalitikusan gondolkodó tera­ peuta „kezeibe” kerül, akkor számíthat rá, hogy kora gyermekkori konfliktu­ sairól, elfojtott tudattalan vágyairól fogják faggatni, ahelyett, hogy megtaníta­ nák neki a helyes légzést, vagy expozíciós terápiában részesítenék. Hasonló­ képpen egy spontán pánikban szenvedőnél hiába nyomozunk „kiváltó ténye­ zők” után, ha azok nem léteznek. A pszichiátria útvesztőjében pedig a leszázalékolásig is könnyen eljuthat az, aki szorongásos-kognitív rohamoktól szen­ ved, és kognitív-viselkedésterápia helyett gyógyszerekkel tömik.

Hiperventillációs szindróma és kognitív teória Az akut hiperventillációt korábban már érintettük: sokféle pániktünetet okozhat a vérből fokozottan kiürülő szén-dioxid miatt. A vér savasságát-lúgosságát, vagy­ is kémiai elnevezéssel, pH-ját az oxigén-szén-dioxid arány határozza meg. A szén-dioxid, mint a szódavízben is, savasítja a vért, az oxigén lúgosítja. A pánik vulgarizált kognitív teóriája szerint a pánik tüneteit döntően a hiperventilláció okozza. Ebből két dolog következik a kognitív iskola számára: ha valaki hiperventillál, akkor az pánikos, ha pedig valaki pánikos, akkor hiperventillálnia illik. Csakhogy egyik állítás sem igaz. Örökre megmarad bennem az a jelenet, amikor friss diplomásként az ambu­ lancián az éppen tanultak alapján arról akartam meggyőzni egy „pánikbeteget” - akit ma inkább szorongó embernek neveznék - , hogy az alaplégzése maga­

95

sabb, mint az átlagé, és ezért alakul ki nála könnyen szorongásroham. Rásze­ reltem a mellkasára a légzésfrekvencia-mérőt, de aszerint teljesen normális volt a légzése. Akkoriban vizsgáltam egy nőpácienst is, akiről az ambulancián az volt a vélekedés, hogy „nehezen tudja megfigyelni a gondolatait”, mivel úgy alakultak ki a pánikrohamai, hogy utána soha nem tudott felidézni egyet­ len katasztrofizáló gondolatot sem. Ezek a megfigyelések eléggé ellentmondtak az ambulancia hivatalos ideológiájának, miszerint a „pánikot a hiperventilláció tüneteinek katasztrofizálása” idézi elő. Kopp Máriának ekkoriban egy ra­ kás cikke jelent meg erről, s hatalmas tekintélye volt előttünk. Ma már látom, hogy a szakirodalom már akkor sem volt e kérdésben olyan kategorikus. Ép­ pen munkába állásom évében jelent meg Jürgen Margraf összefoglaló cikke arról, hogy nem minden pánikbeteg hiperventillál, s nem minden pánikosnál lehet hiperventillációval pánikrohamot kiváltani90. Margraf szerint a légzéskontroll-kezelés sem biztos, hogy mindenkinél a helyes légzés megtanulása miatt hat, hanem az egyéb terápiás tényezők, például a jelenségek megmagya­ rázása miatt, ami önmagában megnyugtató. És mint láttuk a spontán pániknál, a hiperventilláció nem oka, hanem következménye a pánikrohamnak. Valójában már az 1930-as évektől kezdve beszélnek hiperventillációs szindró­ máról100. Ez azt jelenti, hogy a személy valamilyen betegség, szorongás vagy rossz légzési szokások miatt folyamatosan, vagyis krónikusan hiperventillál. A szindróma meglepően gyakori, a lakosság komoly hányada szenved tőle. Fel­ mérésenként változó az arány, van amelyik vizsgálat öt százalékot, de van, amely húsz százalékot hoz ki. Nők körében kétszer-négyszer gyakoribb. Felis­ merni nehéz, mert a krónikus hiperventilláció nem látványos ziháló légzést, ha­ nem csak egy kicsit megnövekedett alaplégzést jelent. A hiperventillációt végül is nem a légvétel gyakorisága és mélysége határozza meg, hanem akkor beszé­ lünk hiperventillációról, ha a test pillanatnyi oxigénszükségletét meghaladó légzés áll fenn. Ha valaki futás közben szaporán veszi a levegőt, az szigorú ér­ telemben véve nem hiperventillál. A krónikus hiperventillációhoz a szervezet alkalmazkodik, például a vese kompenzáló működésbe kezd, és helyreállítja a vér pH-értékét, de a vér szén-dioxid szintje a normálnál alacsonyabb lesz49. A hiperventillációs szindrómát három tényezőcsoport okozhatja: 1. szervifizikai okok: túl sok aszpirinfogyasztás, májzsugor és májproblémák, légmell,

96

epehólyag-gyulladás, cukorbetegségben fellépő ideggyulladás, koffein túlada­ golás, szívelégtelenség stb.; 2. emocionális tényezők, például szorongásosság; 3. rossz légzési szokások101. Utóbbi kettőt különösen fontos elkülöníteni, ugyanis a rossz tartásból, rossz légzési szokásból eredő hiperventillációs szindróma szorongást okoz és felelős számos tisztázatlan eredetű testi panaszért. A kognitív teória szerint a szorongás okoz hiperventillációt, azonban sok embernek a hiperventilláció okoz szorongást! A hiperventillációs szindróma tünetei a következők lehetnek101: Általános tünetek

Szív és érrendszeri

Ingerlékenység Gyengeség Kimerültség Fáradtság

Szívverésérzet Mellkasi fájdalom Gyors szívverés

Légzési •

Neurológiai

Sóhajtozás, ásítozás Légszomj Elakadt lélegzet Légzési elégtelenség érzet

Fejfájás Ájulásérzés Szédülés Könnyűfejúség Zsibbadás vagy csipkedésérzet Bizonytalanság Memória és/vagy koncentrációs zavar Szédülés Imbolygás Látási zavarok

Izom- és vázrendszer Izületi fájás Remegés Izomfájdalom Kézfejgörcsök Tetánia (izomgörcs)

Gyomor és bélrendszeri Lelki Aggodalmaskodás Szorongás vagy pánik Idegesség Feszültség Verejtékezés

Böfögés Puffadás Levegőnyelés Száraz száj Gázképződés Gombócérzés a torokban Hasi kellemetlen érzés Étvágytalanság, émelygés

97

Nem véletlen, hogy a pániktünetek és a hiperventillációs szindróma tünetei nagy átfedést mutatnak, hiszen a pániktünetek jó része hiperventilláció követ­ kezménye. A hiperventillációs szindrómásokra a legjellemzőbbeknek a szív­ tüneteket, a neurológiai tüneteket találták, és csak csekély mértékben a légzé­ si tüneteket. A hiperventillációs szindrómát azért nehéz felismerni, mert igen sok szorongással járó állapotra jellemzőek ezek a tünetek. Nagyon jellemző tünet a mellkasi fájdalom. Ennek három típusát írták le: 1. Éles, gyorsan tovatűnő, periodikus fájdalom, amely rendszerint a mell alatti bordáknál vagy a mellkas bal elülső részénél jelentkezik 2. Állandó, lokalizált fájdalmas érzés a bal mell alatt 3. Diffúz, tompa fájdalom, nyomásérzés a szívtájékon vagy a szegycsont alatt Ezt a fájdalmat szokták a pánikosok infarktusnak vélni. Ám ezt nem fokozza, sőt ellenkezőleg, javítja a fizikai erőkifejtés, szemben a szív eredetű fájdal­ makkal. Javítja, mert segít a szervezet szén-dioxid-oxigén arányának helyreál­ lításában. A fájdalom percektől órákig tarthat. Ezek a fájdalmak sosem a szív­ ből magából erednek, bár érszűkület a szívben a hiperventilláció miatt persze még kialakulhat. A hiperventillációs szindróma diagnózisának felismerését segíti, hogy az ilyen betegeknek sok apró, tisztázatlan panasza szokott lenni, aggodalmaskodás és szorongás, hideg, nyirkos végtagok, szapora szívdobogás, és alkalmanként só­ hajtoznak vagy ásítanak. A tüneteket nem befolyásolja az erőkifejtés, és ez el­ különíti a szív eredetű panaszoktól, amelyeket a terhelés ront. Ugyanakkor a hiperventillációs szindróma felismerése nehéz, mert nincs egyértelmű, jól megragadható kulcstünet, s leginkább csak akkor merül fel, amikor minden más kizárható102. Az egyik jó módszer, ha a páciens hiperventillál, és ha az így keletkező tünetei megegyeznek panaszaival: ez esetben valószínűleg hiper­ ventillációs szindrómában szenved. Azonban itt ütközik bele a páciens a pszi­ chiátria futószalag-működésébe, amely szemlélet nem a sajátosságokra, ha­ nem a hasonlóságokra tereli a pszichiáter figyelmét, s így lesz pánik vagy szo­ rongás a diagnózis. A tapasztalat az, hogy a hiperventillációs szindrómát gya­ korlatilag soha nem ismerik fel. ^

98

M

A hiperventilláció egyik magyarázata a fokozott szén-dioxid-érzékenység, amely ellen a páciens ösztönösen túllégzéssel védekezik103, ezt azonban mások kétségbevonják, és a hiperventillációt inkább a légzőizmok kóros iz­ galmának tulajdonítják102. Akárhogy is van, a krónikus hiperventilláció tulaj­ donképpen leszállítja a szervezet szén-dioxid-küszöbértékét, és ez bizony vezethet fokozott szén-dioxid-érzékenységhez. Ez is hozzájárul tehát ahhoz, hogy a hiperventillálók fokozottan szorongásra hajlamosak - pusztán légzési szokásaik miatt. Hogy a hiperventilláció okozza a szorongást, és nem feltétlen a szorongás vezet hiperventillációhoz, azt az Ondine átka nevű veleszületett zavar is il­ lusztrálja. Ez orvosi nyelven veleszületett hipoventillációs szindróma, vagyis aki ilyen zavarral születik, annak légzőközpontja nem, vagy kevésbé érzékeny a szén-dioxidra, és ezért csökkent a légzési késztetése, ami alvás közben kön­ nyen halálhoz vezethet. A hirtelen csecsemőhalál egyik oka a fel nem ismert hipoventillációs szindróma. Az Ondine átka egy szép germán mítoszból ered. Ondine egy nimfa volt, aki beleszeretett egy halandóba. A lovag egy nap azt mondta neki: „Minden légvételem legyen ezentúl hűségem bizonyítéka.” Ondine gyermeket szült ne­ ki, és ettől ő is halandóvá vált és öregedni kezdett. Férje kiábrándult belőle és megcsalta. Akkor Ondine megátkozta azzal, hogy mivel a férfi minden léleg­ zetvételével szerelmet esküdött neki, hát mostantól addig fog élni, amíg aka­ rattal lélegzik. A lovag elaludt, és megfulladt. A szindróma igen ritka, 200 000 emberre jut egy ilyen eset. Dániel Pine és munkatársai 1994-ben 14 hipoventillációs szindrómában szenvedő gyermeket kutattak fel és összehasonlították őket olyan gyerekekkel, akik egészségesek voltak, vagy asztmában, illetve egyéb krónikus betegségben szenvedtek104. Eredményeik vastagon aláhúzták azt a feltevést, hogy a szorongásosságért nagy részben felel a szén-dioxid-érzékenység, ezért asztmás gyerekeknél kiug­ ró szorongásos tüneteket találtak, míg a hipoventillációtól szenvedő gyerme­ keknél - dacára életveszélyes állapotuknak - az átlaggyerekekhez képest is ke­ vesebb szorongásos tünetük volt. Mindez azt jelenti, hogy a veleszületett szén-dioxid-érzékenység és az ezért, vagy különböző más okokból kialakuló hiperventilláció okozta tünetek jelentősen hozzájárulnak a szorongásosság kialakulásához. Életünk során kicsi

99

korunktól kezdve számos helyzetben a hiperventilláció révén tüneteket okoz­ unk magunknak, s a kellemetlen testi tünetek miatt addig ártalmatlan helyze­ tek válnak félelmetessé számunkra.

Szívészlelés Rendkívül izgalmas kutatási terület a szívészlelés vizsgálata, ezt tíz évvel ez­ előtt Pszichoneurokardiológia című tanulmányomban össze is foglaltam105. Arról van szó, hogy az emberek eltérő mértékben, de képesek a pulzus tapin­ tása nélkül is érzékelni szívverésük frekvenciáját, ami meglepő összefüggése­ ket mutat a pánikra és agorafóbiára való hajlammal. A kezdeti vizsgálatok megerősítették azt a meglepő összefüggést, hogy agyunk két féltekéje más-más funkciót tölt be a szív szabályozásában, vagyis eltérő hatá­ súak a szív működésére. A bal féltekénk elsősorban a szív összehúzódásának ere­ jét, míg a jobb félteke a szívverés gyorsaságát szabályozza. Ennek messzemenő következményei vannak a szívbetegségek és a pánik magyarázatára. A két félteke egészen eltérő módon működik, erről máshol - például A nő felem elkedése és tündöklése című könyvemben5 is - sokat lehet olvasni. A lé­ nyeg, hogy a jobb félteke a szorongó féltekénk; ő egyfajta őrszem, aki minden­ ről előbb szerez tudomást, mint a bal félteke, és ő az, aki mindenről megáll­ apítja, hogy veszélyes-e vagy sem. Ha valamit veszélyesnek ítél, akkor ő „lár­ mázza fel” a szervezetet, ugyanis a szervezet stresszválaszát szervező központ is itt helyezkedik el106. Különös dolog azonban, de balkezeseknél ez nem így van, náluk a hormonális stresszválaszt szervező idegi központ a bal féltekébe került át, s ennek következménye, hogy a balkezesek mindenféle immunrend­ szeri problémával küzdenek! Amikor ugyanis normálisan a jobb félteke akut veszélyt észlel, fokozódik az immunválasz, amit elvileg az ugyancsak a jobb féltekében található stresszközpont hormonális stresszválasza tart féken. Mi­ vel azonban balkezeseknél a stresszközpont a bal féltekében van, balkezesek­ nél nem működik ez az összehangolt „immunserkentés-fékezés”, ezért körük­ ben a túlreagáló immunrendszer jeleként az asztma és egyéb allergiás jelensé­ gek, illetve autoimmun betegségek jóval gyakoribbak75. Amikor valami vészhelyzet áll elő, akkor a jobb félteke felgyorsítja a szív­ verést és megnöveli a vérnyomást. Ezt azonban nem úgy teszi, mint sokan,

100 M

köztük még szakemberek is gondolják. A hagyományos elképzelés erről az, hogy ilyenkor a szervezet megnöveli a szimpatikus idegrendszer aktivitását, adrenalin áramlik a vérbe stb. Ez túl lassú volna, mondja Stephen Porges, aki kimutatta, hogy ilyenkor a jobb félteke nem a „gázba tapos bele”, hanem „le­ veszi a lábát a fékről”, vagyis a paraszimpatikus aktivitást csökkenti le56. Ez sokkal gyorsabb módszer, mert idegi és nem hormonális beavatkozás. A fék a vágusz vagy bolygóideg, amit korábban, A spontán pánik evolúciós értelm e­ zése című részben már bemutattam. Mivel a jobb félteke szabályozza a szívritmust, ezek után nem meglepő, hogy a szelektíven érzékeny a szívritmus észlelésére105. Mi ennek a következ­ ménye? Mielőtt erre válaszolnánk, elmondom, hogy minden embert jellemez az, melyik féltekéje aktívabb. így vannak a „bal féltekei” és vannak a ,jobb félte­ kei” emberek. Mivel a jobb félteke a szorongó félteke, ezért a jobb féltekei sze­ mélyek szorongóbbak és félénkebbek, mint a bal féltekeiek. Most már válaszolhatunk arra, mi a következménye annak, hogy a szoron­ gó jobb félteke sokkal pontosabban képes észlelni a szívritmust: az, hogy a jobb féltekei emberek sokkal több aggodalommal szokták figyelni szívverésü­ ket. Magyarán, a jobb féltekeiség hajlamosít arra - különösen egy-két ijesztő szívélmény után - , hogy a személy aggódva figyelje szíve minden dobbaná­ sát. A pánikosoknak ezt a csoportját korábban „szívneurózis”-ban szenvedők­ nek nevezték, ma azonban úgy tekintenek rájuk, mint a pánikzavarosok egy al­ csoportjára107. Mindez jól összhangba hozható a szorongásos-kognitív pánik kognitív el­ méletével. Ha ugyanis valaki fokozottan hajlamos szorongással figyelni szíve minden rezdülését, abból - kedvezőtlen körülmények között - könnyebben lesz pánikos. S valóban így van: azok a pánikosok, akik fokozottan aggódnak a szívük miatt, kiugróan jó szívészlelők108. A szívészlelés jelentőségét a pánikbetegség és agorafóbia tekintetében egy utánkövetéses vizsgálat is messzeme­ nően aláhúzta. Anke Ehlers azt bizonyította, hogy a szívészlelés pontosságá­ nak mértéke nagy biztonsággal előre jelzi, kik maradnak a későbbiekben is pá­ nikbetegek, vagy fordul elő náluk visszaesés109. Ez azért is rossz hír, mert ezek­ nek a szívüket jól észlelő pácienseknek a szívészlelési pontossága mit sem vál­ tozott a viselkedésterápia hatására110. Abszurd ötletnek tűnik, hogy talán leg­

101

jobb volna ezeknek az embereknek a „jobb féltekeiségét” átváltani valahogy „bal féltekeiségbe”, vagy megtanítani nekik, hogy mint valami jógi, képesek legyenek lassítani a szívüket, vagyis akaratlagosan bele tudjanak lépni a „fék­ be”. A jó hír, hogy ezek az ötletek nem is olyan abszurdak, s A pánik pszich o­ terápiás kezelése című részben bemutatom majd, hogy is kell ezt csinálni. A szívészlelés összefüggése a pánikhajlammal igazolja a pánik kognitív el­ méletét, hiszen azért alakul ki a szívüket jól észlelő, szorongó emberekben a pá­ nik, mert a többieknél jobban észlelik szívük munkájának változásait, másrészt, mivel eleve szorongóbbak, hajlamosak ezt katasztrofizálva pánikba esni.

9. A

PÁNIK ÖSSZEVONT EVOLÚCIÓS ELMÉLETE

Röviden áttekintettük a pánik altípusait, s bizonyítékokat soroltam fel arra, hogy semmiféle egységes pánikzavar nincsen, amiről a pszichiátria beszél. A tudomány élesen kettéválik: a kutatók egyik részét az érdekli, milyen a való­ ság, a másik része pedig gyógyszerkereskedelmi célú ,.kutatásokat” folytat. Ez utóbbit szokás tulajdonosi tudománynak is nevezni. A tudomány hagyomá­ nyosan a tudást közkincsnek tekinti, a tudóst a megismerés vágya hajtja. Ami­ kortól azonban az ipari és kereskedelmi érdekek belépnek a tudomány terüle­ tére, és kutatásokat pénzelnek, az így szerzett tudást az ipar saját tulajdonának tekinti, és csak annyit hoz belőle nyilvánosságra, amennyi az érdekeit szolgál­ ja. A gyógyszerkutatás és a pszichiátriai kutatás teljes mértékben a gyógyszeripar ellenőrzése alatt áll, ezért a gyógyszeripari és pszichiátriai kutatás valójá­ ban profitorientált alkalmazott kutatás. Az ilyen kutatások eredményei erősen torzítottak, sokszor durván meghamisítottak, mert e kutatások célja a profit nö­ velése az eladásokon keresztül. Az ipari befolyás legdurvább megnyilvánulá­ sai az adatok meghamisítása, a vezető pszichiáterek és szakemberek korrum­ pálása, melynek révén a pszichiátriában gombamód szaporodnak a diagnózi­ sok, az élettani jelenségek medikalizálása és a gyógyszeres kezelése kiterjesz­ tése minden lehetséges zavarra62. * A pánik ugyanennek a darálónak esett áldozatául, evolúciós védekező me­ chanizmusokból súlyos betegséggé mitizálták, hiszen a félelem kényszeríti ki a kétségbeesett emberből leginkább az engedelmességet. A nők 30-40 éven át havonta vérezni kezdenek. Ha valaki a Marsról érkezn^ ide, bizonyára súlyos

102

sérülésnek gondolná, amikor először találkozna menstruáló nővel. Vajon mi­ ért nem rémülnek a nők minden hónapban halálra, amikor vérezni kezdenek? Csakis azért, mert elégséges tudásuk van arról, hogy ez természetes és ve­ szélytelen életjelenség. Tudom, ma még álmodozásnak tűnik, de eljöhet a nap, amikor az emberek a spontán pánikot vagy a szorongásos-kognitív páni­ kot nem halálra váltan fogják átélni, hanem úgy, mint ami: kellemetlen, zava­ ró tünetként. Tudni fogják, mi az, és tudni fogják, hogy hova forduljanak hat­ hatós segítségért. A spontán pánik evolúciós gyökereit részletesen megtárgyaltuk. Az ember evolúciójában rendkívüli szerepet töltött be a vízparti-vízi élethez való alkal­ mazkodás. Ez tette lehetővé agyunk drasztikus megnövekedését, az akaratla­ gos légzés kialakulását, amely a beszéd előfeltétele, és a kétlábon járást, amely a kéz felszabadulásához vezetett"1. A vízi életmód hatására légzőrendszerünk­ ben olyan védőmechanizmusok alakultak ki, amelyek fokozott szén-dioxid-érzékenységet eredményeznek, különösen fulladásos és szeparációs élmények hatására. A spontán pánikroham valójában modellje annak, amit a vízi emlő­ sök élnek át, amikor a víz alatt vészesen fogy a levegőjük: légzésmegállás, a légutak elzáródása, nehogy víz kerüljön a légutakba, menekülési késztetés, és a felszínen való hiperventillálás az átmeneti oxigénhiány ellensúlyozására. Donald Klein ezt a jelenséget nevezte el fulladásos téves riasztásnak. A spon­ tán pánik evolúciós felfogása alapján nem beszélhetünk arról, hogy itt valami deficit vagy betegség állna fenn, hiszen egy túlélés szolgálatában álló mecha­ nizmusról van szó“2. A szorongásos-kognitív pánik merőben más mechanizmus: ez valójában egy intenzív félelmi válasz az életveszélyre. Az állatkísérletek alapján pontosan tudjuk a félelmi válasz fokozatait. Ha a veszély távoli, csupán kockázatfelmé­ rés történik, ha a veszély közeledik, menekülési válasz következik be, ha a ve­ szély elkerülhetetlen, megdermedési reakció váltódik ki113. Mindezt erős szo­ rongás kíséri. Mivel a szorongásos-kognitív pánikban az életet fenyegető veszély magá­ ban a testben van, menekülni nem lehetséges, ezért gyakran vált ki megderme­ dési reakciót, majd segélykérő viselkedést112. A DSM diagnosztikus rendsze­ ren keresztül a pszichiátria tulajdonképen egy természetes félelmi választ ne­

103

vez ki betegségnek, ködösítve a jelenség lényegét. Ha elszakítjuk a szapora szívverést, kapkodó légzést, szédülést, mellkasi fájdalmat stb. a gyökereitől, akkor a lehasított tünetek valóban ijesztőek. Ijesztőek, mert indokolatlannak tűnnek. Persze nem kellemes megrémülni, intenzíven félni. Gyerekkoromban többször is átéltem olyan intenzív félelmet, hogy remegtem tőle, de mindig re­ ális oka volt, s ezért nem is jutott eszembe valami rejtélyes betegségnek vélni a félelmem testi reakcióit. A normál intenzív félelmi válaszból a pszichiátriai kutatás teremtett egy új betegséget, s betegségnek nevezve egy életjelenséget: már senki nem indokolt életjelenséget, hanem indokolatlan rémisztő testi tüne­ teket lát benne. S felmerül itt egy elgondolkodtató kérdés, amit sokan feltettek már, de té­ vesen válaszoltak meg. Amikor azt firtatják könyvek és cikkek bevezetőiben, miért ilyen későn fedezték fel a pánikot, akkor válaszként fel szokták sorolni, hogy korábban más néven már leírták a jelenséget. Ez igaz, csak ritka volt, mint a fehér holló. Ugyanez igaz az anorexia nervosára is, amelynek kapcsán szintén el szokták mondani, hogy Richard Morton már 1689-ben leírta114, ám kuriozitásból gyakori étkezési zavarrá csak napjainkban vált. Bár a pánik különféle variánsait leírták más népeknél is, de például az auszt­ rál bennszülöttek körében a szorongásos és fóbiás zavarok gyakorlatilag isme­ retlenek49. Ha valaki végiggondolja, mi is az az életveszély, amelytől fenyegetve érzi magát a szorongásos-kognitív pánikrohamot átélő, akkor rá kell ébrednie, hogy a modem civilizációs betegségekről van szó: az infarktustól, a megőrüléstől, az agydaganattól való félelemről. Az ezektől való félelem mind új ke­ letű. Az infarktus az utóbbi 60-70 évben vált népbetegséggé, az agydaganat­ tól és neurológiai betegségektől való félelem az új diagnosztikus technikák­ nak, a megőrüléstől való félelem pedig a pszichiátriai gondolkodás elterjedé­ sének köszönhető. Ahol ezeket a betegségeket nem ismerték, mert olyan rit­ kák voltak, ott nem aggódott oly sok ember attól, hogy nála éppen ezek kö­ zül alakul ki valamelyik. A saját testtől való fóbiás félelem tehát nagyon is kultúrához kötött jelen­ ség, s bár minden népnél a különféle hiedelmek miatt a jelenség ilyen-olyan változata előfordul, csak a nyugati civilizációban tették népbetegséggé. Ennek persze több feltétele van. Az egyik, hogy gyakorivá kellett válnia azoknak a

betegségeknek, amelyekre mint hirtelen kifejlődő vagy váratlanul kiderülő, a saját testben bujkáló halálos kórra lehet gondolni. A másik feltétel: működjön a pszichiátria, amely a normál életjelenségeket, élettani folyamatokat elszakít­ ja reális gyökereitől, és az izolált tüneteket betegségnek nevezi el. Ha a média a pszichiátria által fűtve harminc éven át nem arra tanította vol­ na az embereket, hogy idegenítsék el érzéseiket és testi reakcióikat önmaguktól, és tekintsék őket rejtélyes betegségnek, hanem bátorította volna őket, mondván, nincs miért ijedezni - hiszen ez egy normális, bár intenzív félelmi reakció - , akkor nem nőttek volna fel generációk abban a hitben, hogy létezik ez a titokzatos, nehezen kezelhető pánikbetegség, amely bármikor előtörhet, il­ letve bárki megkaphatja.

105

Y. A pánik gyógyszeres kezelése Egy kis esti mese Kedves pánikzavaros gyerekek, elmondok most nektek egy mesét! Hol volt, hol nem volt, talán az Óperenciás-tengeren is túl, élt egy alkimista, úgy hívták, Gyógyszeripar. Sokáig szerényen éldegélt, ám egy nap sikerült ne­ ki az, ami minden alkimista vágya volt: gőzölgő kémcsöveiben felcsillant a bölcsek köve, úgy hívták, Hibemál. Gyógyszeripar egyszeriben meggazdago­ dott, híres lett, és beleszeretett Pszichiátriába. Ostromolni kezdte, de nem kel­ lett sokáig udvarolnia ahhoz, hogy karjaiba vehesse. Mert Pszichiátria szép volt, de szegény. Gyógyszeripar hamarosan ágyába csalta és megtermékenyí­ tette Pszichiátriát, s megszületett közös gyermekük, aki a keresztségben a Bi­ ológiai Pszichiátria nevet kapta. Ahogy növekedett ez a gyermek, hamarosan nagyon aggasztó jelek mutatkoztak a személyiségében. Féltestvérei, Szociálpszichiátria, Közösségi Pszichiátria és Kulturális Pszichiátria azt tapasztalták, hogy testvérkéjük a fejükre nő, s ez egészen odáig fajult, hogy végül már nem is állt velük szóba'. Öcsikéjük elszemtelenedése azért is következhetett be, mert apuka, vagyis Gyógyszeripar, törvénytelen gyermekében, Biológiai Pszi­ chiátriában látott egyedül fantáziát. A többi Pszichiátria-gyerekhez semmi kö­ ze nem volt, azok más apáktól származtak. Kis porontyát, Biológiai Pszichiát­ riát aztán annyira elkényeztette, annyira elhalmozta minden földi jóval, hogy

106 a

Biológiai Pszichiátria gőgős, mohó, felfuvalkodott, ellentmondást nem tűrő, agresszív és gátlástalan felnőtté vált. Apuka vett neki székházat, utaztatta min­ denfelé, zsebpénzre sem volt soha gondja. Apuka vett neki Tudományt, s vett neki folyóiratokat, ahol az apuka gyárában végzett vizsgálatokat publikálni le­ hetett. Vett neki médiát, tapsoló embereket, és apuka árnyékában Biológiai Pszichiátria elhitte magáról, hogy a papa árujának marketingje Tudomány, és hogy a papa árujának forgalmazása Gyógyítás. Az emberek hisznek a papának és fiacskájának, s veszik és eszik a tablettákat, mint a cukrot. Sok ember úgy érzi, már élni sem tud a tabletták nélkül. Néha érkeznek hírek az Üveghegye­ ken túlról. Ott állítólag más világ van, nemigen ismerik a tablettákat és mégis boldogan élnek. Nem tudom, gyerekek, igaz-e a hír, de aki meg akar győződ­ ni az igazságról, annak bizony utána kell járnia. Addig is aludjatok jól! Remé­ lem, mostatok fogat, bevettétek már az altatóitokat, a nyugtatóitokat, az antidepresszánsaitokat. Ha igen, álmodjatok szépeket!

A biológiai pszichiátria, mint alkalmazott gyógyszertan Az ötvenes évek pszichiátriai fordulata, melyet az első antipszichotikum és az első antidepresszáns véletlen felfedezése indított el2, gyakorlatilag csupán új kísérleti terepet hozott létre a tudománynak addig sem tekinthető pszichiátria számára. A pszichiátriai betegeken évszázadokon át hatástalan, de az adott korban különféle spekulatív elméletek alapján hatásosnak vélt módszerek gar­ madáját alkalmazták, melyeket ma higgadtan is simán kínzásnak titulálha­ tunk3. A biológiai pszichiátria, bár a tudományosság számos kellékével rendel­ kezik, nem tudomány. Nem tudomány, mert nem tudja tudománya tárgyát eg­ zaktul definiálni, vagyis nem tudja a pszichiátriai betegségeknek tekintett áll­ apotokat objektív módszerekkel leírni és kimutatni. Ez az orvoslás ókori szint­ jének felel meg, amikor boncolás és kísérleti módszerek híján megfigyelések­ ből gyártottak betegségkategóriákat és betegségmagyarázatokat. Az orvoslás egészen a középkor végéig kísérletet sem tett a betegségek igazolására. A vér­ keringést és az érrendszert William Harvey angol orvos csak az 1600-as évek

107

első két évtizedében írta el. Még az 1700-as évek végén is, a francia orvosi akadémián felháborodást váltott ki az, aki azt állította, hogy az orvosnak ma­ nuálisan is meg kell vizsgálnia a beteget. Ma még kevesen gondolkodnak el azon, micsoda tudománytalan eljárás a viselkedés felszínes megfigyeléséből egy hatalmas ugrással rögtön agyi transzmitter rendszerek működési zavarai­ ra következtetni és arra ható gyógyszereket felírni. Hogyan is lehet ezt meg­ tenni, mikor hasonló viselkedést (pl. rosszkedvet) kiválthat vitaminhiány, Omega-3 hiány, fényhiány, pajzsmirigy-alulműködés, agydaganat, válás, mun­ kanélküliség, szegénység, boldogtalanság stb. A másik ok, amiért a pszichiátriát nem tekinthetjük tudománynak, abban gyökeredzik, hogy betegségelméleteit, diagnosztikus kategóriáit a gyógyszeripar által gyártott gyógyszerek vélt hatása alapján alkotja meg. Nézzük meg, hogyan is zajlik ez a folyamat!

A puding felfedezése A gyógyszeripar felfedez vagy megtervez egy molekulát, amely ígéretesnek tűnik egy adott betegség kezelésére. Körülbelül egymilliárd dollár, amíg ez árusítható gyógyszerré válik. A fejlesztés, tesztelés, engedélyeztetés elég ké­ sői fázisában derül fény olyan mellékhatásokra vagy hatástalanságra, amelyek alapján a gyógyszert nem szabadna forgalomba hozni. Ekkorra azonban már olyan sok pénzt öltek a gyógyszerbe, hogy - cinikus módon - kifizetődőbb gyorsított eljárásban piacra lépni vele, és eleve bekalkulálni az évekkel későb­ bi perek költségeit, mint meghátrálni és veszteségként elkönyvelni egymilliárd dollárt. A profit logikája ezt követeli. Erre az egyik legtragikusabb példa a Vioxx nevű fájdalomcsillapító, amelyről már piacra lépés előtt tudta a gyártó cég, hogy ötszörösére növeli az infarktusveszélyt, de ezt négy éven át mégis heve­ sen tagadták, majd végül visszavonták a gyógyszert. E négy év alatt a Vioxx mellékhatásába a becslések szerint csak az USA-ban ötvenezer ember halt be­ le4. S hogy a cinizmus matematikus nyelven szólva a végtelenbe tart, arra jó példa, hogy a gyártó cég most ismét szeretné törzskönyvezni a Vioxxot, de most beleírnák a betegtájékoztatóba simulékony megfogalmazással, hogy in­ farktust lehet tőle kapni. Na nem ilyen durván, mert akkor persze senki sem szedné. Csak finoman, nem kell ijesztgetni a fogyasztót. A simulékony fogal­

108 J

mazásra jó példa a piacról már visszavont Propulsid (nálunk Coordinax) nevű, gyomorégésre kifejlesztett gyógyszer, amelytől több száz ember, köztük sok csecsemő meghalt. A magyar leírásban az szerepelt, hogy „a szer esetleg meg­ növeli a QT időt”. Halandó ezt nem érti, de ez a szívritmuszavar veszélyének rejtjelezett leírása volt4. A cég ugye arról nem tehet, ha valakinek nincs EKGszakvizsgája... Hasonló a helyzet az antidepresszánsokkal, melyekről már a korai tesztelé­ sek időszakában kiderült, hogy fokozzák az öngyilkossági kockázatot, de a gyógyszeripar mindmáig sikeresen elködösíti ezt a veszélyt4. Sőt, kutatókat bé­ rel fel, akik azt hirdetik, hogy az antidepresszánsok nem fokozzák, hanem csökkentik az öngyilkossági veszélyt. Az antidepresszánsok arra is jó példa, mit tesz a gyógyszeripar, ha a tabletta hatástalan. Nem kidobja a gyógyszert, hanem fokozza a reklámköltséget.

A puding próbája Igazolni kell a gyógyszerek hatását. A vizsgálatokhoz hát betegeket toboroz­ nak, akik meg szeretnének gyógyulni, mondjuk a „depressziójukból”. Viszont olyan biológiailag jól körülírható betegség nincs, hogy „depresszió”, ez valójában egy gyűjtőfogalom. Ám ha nincs egzakt diagnózis, akkor nincs jól definiált, azonos betegségben szenvedő betegcsoport, akin ki lehetne próbálni a gyógyszert. Hogy érzékeltessem a problémát, vegyünk egy példát: Tegyük fel, egy antibiotikumot akarunk kipróbálni „tüdőbetegeken”. A „tü­ dőbetegség” homályos fogalma jó analógiája a depresszió teljesen homályos fogalmának. Az antibiotikum hatáspróbájának eredménye teljesen véletlensze­ rűen attól függne, hány vírusos tüdőgyulladásban, hány asztmában, hány tüdő­ rákban, hány tüdőtágulásban, hány cisztás fibrózisban stb. szenvedő beteg vol­ na a csoportban. Ezekre ugyanis az antibiotikum biztosan nem hat. Tüdőbeteg­ ség esetén persze ma már nem folytatnának ilyen vizsgálatot, mert már el tud­ juk különíteni egymástól ezeket az egészen eltérő gyökerű betegségeket, de a középkorban a betegségek felszíni tünetek alapján való csoportosítása termé­ szetes volt. A depresszió vagy a pánik esetén ma éljük azt a korszakot, amikor ezek a fogalmak a „tüdőbetegség” fogalmának precizitásával vetekednek, va­ gyis a pszichiátria tudományosság szempontjából a középkor szintjén áll5.

109

Tudja ezt a gyógyszeripar is, mit tesz hát? Összetoboroz egy csomó „tüdőbe­ teget” (értsd „depresszióst” vagy „pánikbeteget”), és beadja nekik a gyógyszert. Ha a véletlen úgy hozza, és valamiért a betegek a placebót kapó csoporthoz ké­ pest statisztikailag jobban gyógyulnak, akkor a vizsgálat sikeres és publikálják, konferenciákon ismertetik, benyújtják a gyógyszert engedélyező hatóságnak bi­ zonyítékként, hogy a gyógyszer „hatásos”. Valójában a szer csak néhány betegre hat, s ha ez tudományos vizsgálat volna, egyből azt vizsgálnák, mi jellemzi azo­ kat, akikre hatott, mert azontúl csak az ilyen típusú betegeknek szabadna ajánla­ ni a szert. De a gyógyszeriparnak ez eszébe sem jut, hiszen ezek a vizsgálatok marketingcélokat szolgálnak, s azt kell igazolják, hogy mindenkinek jó a gyógy­ szer. Ezért minden betegre kiátlagolják a gyógyhatást, és azt állítják, hogy a gyógyszer minden „tüdőbetegség” esetében hatásos. Ez olyan, mintha azt mon­ danánk, hogy ha X keres havi egymilliót, Y-nak van 100 000 adóssága, akkor Xnek és Y-nak milyen jó dolga van, mert átlagosan 450 000 forintot keresnek. És mi van, ha a vizsgálat nem sikerül, vagyis túl sok beteg nem reagál a gyógyszerre? Akkor a vizsgálatot a gyógyszeripar nem publikálja, a tudomá­ nyos és laikus közvélemény elől eltitkolja, vagyis a hatástalanságot nem tudat­ ja senkivel. Az ilyen vizsgálatot „sikertelennek” nevezik. így voltak az oro­ szok a Holdon. „Mi ott voltunk, csak a Hold nem volt ott”. Ezért állt elő az a helyzet az antidepresszánsok esetében, hogy amikor a nyilvánosságra hozott vizsgálatokat elemzik, akkor az antidepresszánsok depresszióban hatásosnak tűnnek, ám amikor az időközben napvilágra került eltitkolt vizsgálatok ered­ ményeit is figyelembe veszik, akkor az antidepresszánsok mind hatástala­ nok6,7. Ráadásul az összes eltitkolt vizsgálatról nem is tudhatunk, ezekre csak szórványosan derül fény.

A puding elmélete Ha megvan a gyógyszer - akár hatásos, akár nem átnyomják a törzsköny­ vezési procedúrán, és már csak forgalmazni kell. Ehhez nem árt egy hangza­ tos tudományos elmélet. Ebből fabrikálják majd a reklámszlogeneket. A pszi­ chiátria tehát megalkotja a gyógyszerhez az elméletet, vagyis a gombhoz szab­ nak egy kabátot. De miféle tudományos következtetés az a pszichiátria részé­ ről, amikor a marketingcélokat szolgáló gyógyszervizsgálatok hamis eredmé­

110 i

nyeiből a depresszió agyi folyamataira következtet? Semmilyen, mert ez nem tudományos következtetés. Ez olyan, mintha a vércsapolás feltételezett gyógyhatásaiból vonnánk le következtetést az ember működésére. A valóság az, hogy az antidepresszánsok nem hatásosak depresszióban, va­ gyis a szerotoninnak nem sok köze van a depresszióhoz. Hogy a pszichiátria mégis tudományos tényként állítja ezt, s egész intézményrendszerével, majd minden egyes pszichiáterén keresztül kiáll az antidepresszánsok depresszió­ ban való hatásossága mellett, ezzel a pszichiátria önmaga kérdőjelezi meg ön­ nön tudományosságát. Hogy a depressziót vagy a pánikot az alacsony szerotoninszint okozza, az egyszerűen halandzsa8. Az ír gyógyszerhatóság, arra hi­ vatkozva, hogy nincs rá tudományos bizonyíték, egyszerűen betiltotta annak a szlogennek a reklámokban való alkalmazását, hogy „a depressziót az alacsony szerotoninszint okozza”9. A tudományos kutatás egyik alapfeltétele a függetlenség. Amíg a pszichiát­ ria „tudománya” a gyógyszeripar profitérdekeknek alárendelt kutatásaira tá­ maszkodik, addig nem lehet tudomány. Az alábbiakban megvizsgáljuk a „pánik gyógyszeres kezelését”, s ki fogom mutatni, hogy az alkalmazott két gyógyszercsoport, az antidepresszánsok és a nyugtatok valójában nem gyógyítják meg a „pánikot”, s a pszichiátria „tudo­ mányos” állításai és terápiás gyakorlata csupán a gyógyszeripar reklámhadjá­ ratának szerves része. A gyógyszeripar-pszichiátria-beteg hármas, ha lehántjuk róla a gyógyítás pátoszát, tökéletesen megfelel a gyártó-kereskedő-fogyasztó hármasának. E folyamatban a pszichiátria „tudománya” gyakorlatilag a propagandával szinonim.

Hatásosság és hatékonyság Szögezzük le, hogy a gyógyszeripari vizsgálatok nem tudományos vizsgálatok, hanem nyilvánvalóan egy árucikk eladhatóságához akarnak engedélyt szerezni. Ez nem tudományos, hanem marketingkérdés. A farmakológia két vizsgá­ lattípust szokott megkülönböztetni. Az egyik a hatásvizsgálat, a másik a haté­ konyságvizsgálat10.

111

4

A hatásvizsgálat egyedül azt célozza, hogy a gyógyszer hatásosabb-e, mint a placebo. Ennek vizsgálására találták ki a véletlen besorolású, kettős vak kli­ nikai próbákat, amely azt jelenti, hogy elvileg azonos betegségben szenvedő embereket véletlenszerűen két csoportba sorolnak, s placebót vagy aktív gyógyszert kapnak x hétig, majd utána összehasonlítják a két csoport javulási arányát. Kettős vaknak azért nevezik, mert elvileg sem a beteg, sem kezelőor­ vos nem tudja, mi van a kapszulában. Azt a gyógyszert tekintik hatásosnak, amely statisztikailag szignifikánsan nagyobb javulást idéz elő, mint a placebo. Ez azonban semmit nem mond a szer hatékonyságáról, vagyis arról, mennyire lehet vele gyógyítani egy adott betegséget. Mint Claire Bombardier és Andreas Maetzel professzorok írják, a hatásossági vizsgálatok célja a gyógyszer törzskönyveztetése, a hatékonysági vizsgálatok célja pedig a használhatóság kiderítése". Ezért is megdöbbentő, hogy egy gyógyszer törzskönyvezéséhez a gyógy­ szerhatóságok nem a hatékonyság bizonyítását követelik meg, de még csak nem is a hatásosság tudományos bizonyítását, hanem megelégszenek azzal, hogy a gyógyszercég legalább két vizsgálatot mutasson fel, amelyben a gyógyszer hatásosnak tűnik. Ez a szisztéma teljes mértékben felrúgja a tudomány szabályait, ugyanis a gyógyszerhatóság soha nem foglalkozik azzal, hogy hány és hány vizsgálat cáfolja a gyógyszer hatásosságát. Az antidepresszáns hatásvizsgálatoknak például legalább a fele cáfolja a hatásosságot12. De mivel a szabályok szerint a cáfoló vizsgálatok nem számítanak, így a gyógyszeripar a gyakorlatban ad­ dig végzi a vizsgálatokat, amíg kettő végül „sikeres” lesz, vagy beleun. Előz­ őre példa a paroxetin (Seroxat, Paroxat stb.), amellyel kilenc vizsgálatot kel­ lett elvégezni, hogy kettő „sikeres” legyen13. Utóbbira jó példa a reboxetin ha­ tóanyagú, Endronax néven forgalmazott antidepresszáns, amely a világ ötven országában törzskönyvezett, de az USA-ban nem. Ott az amerikai gyógyszer­ hatóság elutasította a törzskönyvezést, mert nyolc vizsgálatból csak egy volt sikeres. A gyógyszeripar a végén beleunt a drága vizsgálatokba, és így az Endronaxot az USA-ban import gyógyszerként forgalmazzák. A cég szem­ pontjából ez az olcsóbb megoldás, így ezt választotta. Vajon tudományos ér­ telemben hatásosnak tekinthető-e egy gyógyszer, amelynél 7-8 cáfoló és 1-2 igazoló vizsgálat van?

112

A hatásosság ráadásul nem azonos a hatékonysággal, pedig gyakran már a hatásosság bizonyítása is gyenge lábakon áll. Mit várhatnánk akkor a haté­ konysági vizsgálatoktól? Két olyan vizsgálatot, amelyben a gyógyszer statisztikailag jobbnak bizo­ nyul a placebónál, előbb-utóbb össze lehet hozni. Ez azonban nem jelenti azt, hogy adott gyógyszer hatékony volna adott betegség kezelésében. Csak a ha­ tékonysági vizsgálatok tudnák megválaszolni azt a gyakorlati kérdést, hogy egy gyógyszer van-e annyira hatékony, hogy érdemes legyen a gyakorlatban alkalmazni. Ha veszünk egy lázcsillapítót, amely bizonyítottan 0,1 fokkal jobban levi­ szi a lázat, mint a placebopirula, akkor ez a szer hatásos lázcsillapító. De nem hatékony, mert a lázcsillapító hatása jelentéktelen. Pontosan ez bizonyosodott be az antidepresszánsok összevont elemzései során7. Amikor tehát a pszichiátria „bizonyítottan hatásos” gyógyszerekről be­ szél, akkor azokra a szelektíven kiragadott pozitív vizsgálatokra gondol, amelyekben sikerült elérni, hogy egy szer kicsit jobbnak bizonyuljon a pla­ cebónál, de nem beszél a cáfoló vizsgálatokról és hallgat a gyógyszerek ha­ tékonyságáról. A „hatékonyság” igazolását a gyógyszeripar kiadja a biológiai pszichiátriá­ nak bérmunkába. Mindig vannak olyan megvásárolható emberek, akik hajlan­ dók kétes tudományos értékű vizsgálatokat lefolytatni abból a célból, hogy mesterségesen felfokozzák az adott gyógyszer hatékonyságáról alkotott be­ nyomást. De sokszor a fáradságot sem veszik arra, hogy vizsgálatokat folytas­ sanak, jóval olcsóbb ugyanis cikkeket írni és vizsgálatokat kitalálni. A józan­ ész már-már tiltakozna is az ilyen összeesküvés-elméletekkel szemben, ha mindez nem lenne bizonyítva. Dávid Healy professzor és Dinah Cattell kutató 2003-ban egy bírósági en­ gedéllyel bejutottak a Pfizer gyógyszercég irattárába, és döbbenten tapasztal­ ták, hogy az 1998 és 2001 közt a megjelentetésre előkészített kilencvenhat Zoloft tanulmánynak több mint a felén, ötvenötön a következő felirat állt: „Szer­ ző később meghatározandó”14. Kiderült, hogy a tanulmányokat a Pfizer rek­ lámcégének munkatársai írták. Ezek tehát szaktanulmánynak álcázott reklám­ cikkek voltak, melyeket a tudományos folyóiratok szerkesztői valódi kutatási beszámolókként közöltek le. Healy és Cattell akkor utánanéztek, mi lett a cik­

113

kék sorsa. Mind a 96 cikk megjelent, és mindegyiken neves szerzők neve állt, vagyis 55 cikkhez a cég megvásárolta a nevüket (és lelkűket). Más vizsgála­ tokból tudjuk, hogy egy kutató neve, ismertségtől függően 1000-5000 dollár­ ba kerül4. A tudományban egy cikk hatását azzal mérik, hány más tanulmány idézte. A hamisítványok idézettsége átlagosan 20 volt, a „normál”, valódi szer­ zők által írott (de ettől még nem feltétlen igaz) cikkeké pedig 3,7. Vagyis a ha­ misítványok hatszor nagyobb hatást gyakoroltak a Zolofttal kapcsolatos elem­ zésekre, ajánlásokra, mint a valódi cikkek. Ezek után teljes joggal tekinthetünk gyanakvással minden „sikersztorira”, és mindent el kell követnünk, hogy mögé lássunk a propagandaszólamoknak.

A pánik gyógyszeres kezelésének vizsgálata Gyógyszerválasz-különbségek a pánik alcsoportjaiban Mint láttuk az előző nagy fejezetben, a pánik nem egységes kórkép, minimum két, merőben eltérő, de látszólag nagyon hasonló tüneteket produkáló altípus­ ból áll. A pánik ilyen irányú kutatásairól a gyógyszeripar és a biológiai pszi­ chiátria nem szeret tudomást venni, mert ez bonyolítaná a futószalagon törté­ nő kezelést és szűkítené a gyógyszerek alkalmazhatóságát, vagyis a piacot. A cél tehát a pánik „egységesítése” és a „csodapirula” felmutatása. Kétkedő, tudományosan gondolkodó pszichiáterek azonban mindig akad­ nak, s miként annak idején Klein, ők is időnként felhívják a figyelmet arra, hogy már a gyógyszerekre való reagálás szempontjából is jól elkülöníthető két pánik alcsoport van. Andrew Briggs és munkatársai 1993-ban 14 országban kezelt, összesen 1034 pánikbeteg adatait dolgozták fel15. Bár hatalmas adathalmazt dolgoztak fel, amely éppen ezért rengeteg hibalehetőséget is tartalmaz, annál meglepőbb, mennyire konzekvens az eredményük. A páciensek tüneteit statisztikai módszerekkel elemezve két nagy csoportot azonosítottak. A két csoport közt a fő különbség az volt, hogy az egyik cso­ portban kétszerte gyakoribbak a légzéssel kapcsolatos tünetek és a meghalástól való félelem. Ez a spontán pánikos csoport.

114

„Légzési” csoport

„Szív” csoport

Légszomj

98%

57%

Fulladásérzés

91%

41%

Halálfélelem

90%

40%

Mellkasi fájdalom

87%

38%

Zsibbadás, ezernyi tűszúrás érzése

76%

34%

A pánik szokásos egyéb tüneteiben nem volt a két csoport közt különbség. Az előző fejezetben már láttuk, hogy ennek a két alcsoportnak a létét számos más vizsgálat is megerősítette. Ami különösen érdekes volt, hogy a csoportosítás után megnézték, ki milyen gyógyszert kapott és miként reagált rá. Kiderült, hogy a „légzési” csoport tagjai sokkal jobban javultak, ha imipramint (gyógyszemeve Melipramin) kaptak, míg a „szívcsoport” állapota Xanaxra (más néven Frontin) javult jobban. Briggsék végkövetkeztetése az, hogy a kétféle gyógyszer merőben eltérően hat a két csoport tüneteire, és a hatékony gyógyszeres kezeléshez tudni kéne, ki melyik tünetcsoportba tartozik. Mielőtt most kedves olvasóm elrohanna orvosához, hogy,.hurrá, tudom, mi­ től fogok meggyógyulni”, hadd hűtsem le a kedélyeit. Ez a vizsgálat nem arról szólt, hogy ki mitől gyógyult meg. Ez a vizsgálat csupán azt bizonyította, hogy a két altípus eltérően reagál a pánikban alkalmazott két nagy gyógyszercsoport­ ra: az antidepresszánsra és a nyugtatóra. Hogy ettől meg is lehet gyógyulni nos, ez az, amit a gyógyszeripari propaganda el akar hitetni, de ez az az állítás, amit mély gyanakvással kell kezelnünk. Vegyük rögtön Briggs és munkatársai adatait. Az általuk elemzett vizsgálatokban placebo kontrollcsoportok is voltak. Amikor kiszámolták, hogy a gyógyszerekre, illetve a placebóra a spontán és a szorongásos-kognitív rohamok nyolcheti kezelés alatt milyen arányban csökkentek, kiderült, hogy a placebót kapó pánikosok ugyanúgy javultak. Az alábbi táblázat a betegek pániknaplójának' átlagolt eredményét mutatja15. * A pánilaiaplót a kezelési részben ism ertetem , lényegében a naponta átélt roham okat rögzítik benne a betegek.

115

✓

Rohamok napi gyakorisága Mit kapott a beteg?

Roham típusa

Kezelés kezdetén

Nyolcadik hét végén

Gyógyszert

Spontán pánik Szorongásoskognitív

3,2 1,6

0,5 0,5

Placebót

Spontán pánik Szorongásoskognitív

3,3

0,6

1,6

0,5

A gyógyszeres kezelés és a placebokezelés végeredménye közt nincs különb­ ség! Lehet tehát, hogy a kétféle csoport a kezelés során folyamatosan jobban reagált a „neki való” gyógyszerre, de végeredményben maga a kezelés ténye, aktív hatóanyag nélkül is, ugyanazt a javulást eredményezte a pánikrohamok számának csökkenésében. Persze felmerülhet a kedves olvasóban az a kérdés, hogy akkor miféle kü­ lönbség volt a kétféle gyógyszer között, ha a végeredmény ugyanaz, akár még placebót adva is? Ez a kérdés elvezet ahhoz a problémához, amely a gyógyszeripar egyik szokásos trükkjéből fakad. A vizsgálatokban mindenféle teszteket szoktak felvenni, amelyek mérik az életminőséget, a „globális javulást”, a szoron­ gásszintet, az alvásminőségét, az étvágyat, a munkaképességet stb. A sok teszteredmény közül aztán mindig ki lehet választani azt, amelyben a gyógyszer jobb eredményt ért el, mint a placebo. Briggsék vizsgálatában például a szorongásos-kognitív csoport nyilván sokkal inkább szenvedett a szorongástól, ezért a nyugtató jobban hatott rájuk, mint a nyugtató hatás­ sal nem rendelkező imipramin. A légzési tüneteket pedig inkább az imipramin befolyásolja, ezért ez jobban hatott a légzési csoportra már a kezde­ tektől fogva. Az eredmények viszont mit sem mondtak arról, mi lesz ké­ sőbb, amikor a páciens elhagyja a gyógyszert. Mint mindjárt látni fogjuk, ez kulcskérdés.

116 A

A betegeket általában leginkább a pánikrohamok számának csökkené­ se izgatja, nem pedig mondjuk a gyakran használt „Globális javulás a pszichiáter szerint” mutató. Briggsék összevont elemzésében, a pánikro­ hamok számának lecsökkenésében nem volt különbség aktív hatóanyag és placebo között. A továbbiakban nem fogom külön hangsúlyozni, de természetesen a gyógy­ szervizsgálatokban nem szoktak pánik altípusokról beszélni, hanem mindig az „ömlesztett pánikot” vizsgálják.

A nyugtatok és a pánik A legelterjedtebb nyugtatok a benzodiazepinek. Ezek közé tartozik a jól ismert Seduxen, Xanax, Frontin, Rivotril. A benzodiazepinek fő hatásmechanizmusa, hogy az agyban a gátlóneuronok aktivitását növelik. A gátlóneuronok képesek legátolni többek közt a szorongásért felelős agyi aktivitást. A benzodiazepinek közül a Seduxen a kispotenciálú, míg a többi a nagypotenciálú szorongáscsök­ kentők csoportjába tartozik. Ez lényegében a hatáserősséget jelenti. Mivel a kispotenciálú nyugtátokat pánikban eleve csak nagy adagban találták hatásos­ nak, ezért a Xanax felfedezése után a kutatások a nagypotenciálú nyugtatok hatékonyságának vizsgálatára koncentráltak. 1982-ben járunk, tíz évvel koráb­ ban, mint hogy az első modem antidepresszánsokat elkezdték volna kipróbál­ ni a pánikra. Mivel az imipramin és a többi „ős-antidepresszánsoknak” nagyon súlyos mellékhatásaik voltak, ezeket a betegek nem szívesen szedték. Mivel a pszichiátria egyre több „pánikbeteget ismert fel”, óriási kereslet támadt egy ha­ tékony pánikellenes szerre. De ilyen nem volt. így az Upjohn gyógyszercég hatalmas ambíciókkal grandiózus vizsgálatba fogott, hogy övé legyen a világ első „antipánikszere”, a Xanax. Ha valaki ma böngészi a pszichiátriai szakirodalmat, igen gyakran talál olyan kijelentéseket, amelyek nyilvánvaló tényként közlik, hogy a Xanax és társai kiváló pánikellenes szerek, ezeknél már csak az SSRI-ok jobbak. Ám az Upjohn vizsgálatai olyan csúfos kudarccal értek véget, hogy az ember csak ámul: mi történt e csúfos kudarc óta, hogy a pszichiátriának ennyire más ma az álláspontja? A válasz roppant egyszerű: a gyógyszeripar a kudarcokra mindig azzal reagál, hogy növeli a reklámköltséget. Közis­

117

mert, hogy manapság a gyógyszeripar kétszer annyit költ reklámra, mint az új gyógyszerek fejlesztésére4. Lássuk hát az Upjohn vizsgálatát, amely 1982-ben kezdődött. 481 pánikbe­ teget vontak be, s a betegeket vétlenszerűen sorolták a Xanax vagy a placebocsoportba. A betegek nyolc hétig kapták a tablettákat, majd négy hét alatt fo­ kozatosan vonták meg tőlük a gyógyszert, és utána még két hétig követték ál­ lapotuk alakulását16. A Xanaxból a betegek átlagosan 6 mg-ot kaptak, ami vall­ juk be, lórúgásnyi adag, ezért aztán a beteg 50%-a panaszkodott kábultságra, 24%-uk járási bizonytalanságra és 13%-uk nehezen érthető beszédre. Már a kezdeti eredmények sem voltak túl biztatóak: a nyolcadik hét végére a Xanaxot szedő csoport 59%-a, míg a placebocsoport 50%-a volt pánikmen­ tes, vagyis a Xanaxnak a placebóhoz képest nem volt kiugróan nagyobb hatá­ sa. De ami ezután következett, az nagyon mellbevágó volt. Amikor fokozato­ san elvonták tőlük a gyógyszert, a Xanaxot szedő betegek 82%-a visszaesett, 27%-uk pedig súlyosabb pánikrohamokat élt át, mint a kezelés előtt. Ezzel szemben a placebót kapó betegek közül senki nem esett vissza. Ha a Xanaxot szedő betegek kezelés előtti és kezelés utáni pánikrohamai­ nak számának átlagát nézték, akkor az nem csökkent, hanem még kicsit nőtt is. A Xanax csoport tagjai kezelés előtt átlagosan heti 6,6 rohamot éltek át, ke­ zelés után 6,8-et. A placebocsoportban a kezelés előtt átlagosan 4 pánikroham volt hetente, a kezelés végén 1,816. Az Upjohn mindebből természetesen győzelmet kovácsolt, ez csupán ügyes statisztikusok alkalmazását igényelte. A kedves olvasó oldalát netán fúrni kezdte a kíváncsiság, hogy lehet vereségből győzelmet kovácsolni? Elárulom. A lényeg, hogy részeredményt kell közölni. Ha ön rúdugró, és leverte a lécet, nem kell az egész ugrást elmondani, csupán addig, amíg el nem érte a legma­ gasabb pontot. A léc leverése nem tartozik a történethez. Ezután azt kell hir­ detni, ön milyen nagyot ugrott. A Xanax esetében a vizsgálati eredmény tehát úgy szólt, hogy „a kezelés nyolcadik hetének végére a Xanax csoportban a be­ tegek 55%-a, míg a placebocsoportnak csak 32%-a vált pánikmentessé”17. Hogy utána a Xanaxon tartott betegek mind visszaestek, sőt rosszabb állapot­ ba kerültek, mint a kezelés előtt? Ez nem része a sztorinak. De mivel a Xanax pánikbetegségben való törzskönyvezése volt az igazi cél, ezért egy még grandiózusabb vizsgálatot terveztek, melyben már 1168 beteg

118

vett részt18. Az eredményeket természetesen úgy harangozták be, hogy a Xanax „mekkorát ugrott”. A kritikák kereszttüzébe került vizsgálatról azonban hamarosan kiderült, hogy valójában mind a Xanax, mind az imipramin a placebóval azonos értékű hatást ért csupán el16. Csakhogy a pszichiátria szakiro­ daimában, na meg a gyógyszerügynökök prospektusaiban a „győztes” vizsgá­ lati eredményeket szokás idézni, nem a kritikát. A vizsgálat egyik komoly kritikusa Isaac Marks volt, akit ezek után meg­ nyertek egy újabb vizsgálat vezetésére. Marks neves pszichiáter és kutató volt, aki mellesleg a pánik viselkedésterápiájának ismert szakértőjének számított. Marks azt gondolta, a Xanax hatásos lehet, de ennek bizonyítására csalni nem volt hajlandó. És ebből lett a baj. A vizsgálatban a London Egyetem és a To­ ronto Egyetem vett részt, és az Upjohn állta a cechet. Százötvennégy beteget soroltak véletlenszerűen négy csoportba. Az egyik csoport Xanaxot kapott és viselkedésterápiában részesült, a másik csoport a Xanax mellett „placebo visel­ kedésterápiában” (relaxációban) részesült, a harmadik csoportot placebo tablet­ tával és viselkedésterápiával kezelték, míg a negyedik csoport placebót és „pla­ cebo viselkedésterápiás” kezelést kapott. A négy csoporttal tulajdonképpen tesztelni lehetett, hogy melyik a jobb, a Xanax vagy a viselkedésterápia, és ezek bármelyike jobb-e a placebokezelésnél. Nyolc hétig folyt az aktív kezelés, utá­ na nyolc hét alatt vonták el a gyógyszert, majd még 10 hónapon át követték a betegeket, hogy a kezelés hosszú távú hatásait is le lehessen mérni16. Az eredmény ismét kiábrándító volt - legalábbis az Upjohn részére. Ahogy Isaac Marks később megfogalmazta, „a vizsgálat olyan volt, mint egy elefánt vajúdása, de végül csak egy egér született belőle”19. A Xanax a placebóval bi­ zonyult egyenértékűnek, mert amint elhagyták a gyógyszert, a jelentősen javu­ ló betegek 71%-a visszaesett, míg a viselkedésterápiás csoportban a visszaesés hosszú távon is csak 38%-os volt. Mint kiderült, az sem javított a helyzeten, hogy a Xanaxot igen lassan, nyolc hét alatt hagyták el. Bebizonyosodott, hogy a Xanax jó esetben is gyakorlatilag csupán felfüggeszti a tüneteket, de nem gyógyít meg semmit, a pánik ugyanúgy visszatér a gyógyszer elhagyása után. Ezzel szemben a viselkedésterápia valóban gyógyító hatásúnak bizonyult. Amint az Upjohn megtudta az első eredményeket, azonnal megszakította a vizsgálat támogatását, és szakértőket toborzott a kudarc kimagyarázására19. Mint Marks írta, „ez a vizsgálat klasszikus demonstrációja volt annak a kocká­

119

zatnak, ami abból fakad, hogy a gyógyszeripar pénzel egy vizsgálatot.” Majd hozzátette, hogy az egészet az a törekvés hatotta át, hogy az Upjohn kitermelje a szükséges bizonyítékot a Xanax törzskönyvezéséhez, és csöppet sem érdekel­ te a tudományos eredmény. „A gyógyszeripari marketing és a tudomány két kü­ lön tudományterület”19. Dávid Healy a történetről azt írta könyvébe, hogy nehéz nem szimpatizálni Marksszal, aki egy valóban hatékony, akár „házilagosan” is folytatható pszichoterápiás módszert, a viselkedésterápiát (lásd A pánik pszicho­ terápiás kezelése) szerette volna ismertté tenni, de „ha nem áll mögötte ipari ér­ dek, amely hajlandó volna reklámozni a hatékonyságát, akkor igen sok időbe fog telni, amíg elterjed”19. Netán ön már hallott róla? Ha nem, beláthatja, mennyire igaza volt Marksnak, hisz azóta majd húsz év telt el, és még ma is mindenki azt hiszi, a Xanax a hatásos, a viselkedésterápiáról meg alig hallani.

A hit erősebb a tényéknél A beinduló gyógyszeripari propagandagépezet ekkoriban kezdett először az­ zal operálni, hogy a pánikbetegséget „krónikus betegségnek” állította be, és a betegek azért estek vissza a Xanax megvonása után, mert „még betegek vol­ tak”, és szedniük kellett volna tovább a gyógyszert. E felfogás szerint a pánik­ zavarban szenvedőket élethossziglan kéne kezelni. Ehhez képest különös do­ log, hogy a placebót kapó betegek később sem estek vissza. Ezek szerint kró­ nikussá csak az a pánik válik, amelyet Xanaxszal kezelnek? Megdöbbentő, de az évtizedek alatt mára világossá vált, hogy a pszichiátri­ ai kezelés a lelki zavarokat krónikus betegséggé változtatja. Talán távolinak tűnő példa, de nagyon is ideillik. A WHO a hetvenes években összehasonlítot­ ta, milyen arányban gyógyulnak a skizofrén betegek a harmadik világbeli sze­ gény és milyen arányban a fejlett országokban. Az a megdöbbentő eredmény jött ki, hogy a szegény országokban a skizofrén betegek kétszer-háromszor va­ lószínűbben gyógyulnak meg. Mi a különbség? Az, hogy a szegény országok­ ban ritkábban és rövidebb ideig adták a drága antipszichotikumokat, míg a fej­ lett országokban az a gyakorlat, hogy azonnal és sokáig alkalmazzák őket20. Egy másik megdöbbentő eredmény a pszichiátriai kezelésben részesült ame­ rikai veterán katonák vizsgálatából származik. Amikor a betegeket a pszichiát­ riai osztályról gyógyultan elbocsátották, hihetetlen arányban megnőtt az öngyil­

120

kosságok száma: átszámolva az öngyilkossági statisztikákban alkalmazott adat­ közlési formára, 567 fő/l 00 000 fő/év jött ki. Ahogy azonban az elbocsátást kö­ vetően múlt az idő, fokozatosan csökkent az öngyilkossági kedv, s egy év múl­ va már „csak” 104 fő/100 000/év volt az öngyilkossági arány. Ha ezt tekintjük a veteránok ,fo rm ál” öngyilkossági átlagának, akkor közvetlenül a kezelés után a veterán-átlag ötszöröse volt az öngyilkossági arány. A sikeres kezelés ha­ tására nem éppen fordított folyamatokat várnánk? Hogy az elbocsátás után még sokáig alacsony az öngyilkossági arány, majd a visszaesések miatt aztán foko­ zatosan nő21? Ezek az adatok azonban így azt sugallják, hogy egy év is kell, hogy a betegek kiheverjék a kezelés öngyilkosság-fokozó hatását. Sajnos a tipikus pániktörténet úgy szól, hogy az embert éveken át kezelik váltogatott gyógyszerekkel, de állapota nem javul, sőt, romlik. Ám mindeköz­ ben elhitetik vele, hogy ez azért van, mert egy krónikus, nehezen kezelhető be­ tegségben szenved, és rosszabbul lenne, ha nem szedné a gyógyszereket. A gyógyszerek mellékhatásai (pl. lenullázódott libidó), emberi kapcsolatokat, házasságokat tesz tönkre, nők nem mernek gyermeket vállalni, mert „mi lesz, ha elhagyja a gyógyszerét”, az emberek élettere beszűkül (nem mernek utaz­ ni, nagy dolgokba fogni). Egyszóval a mesterségesen konzervált pánikzavar súlyosan károsítja az emberek életét. Az ilyen „pánikbeteg” aztán egyszer va­ lahogy elvetődik egy kognitív viselkedésterapeutához, és csodák csodájára hó­ napok alatt meggyógyul. Természetesen van, aki erre sem reagál, de a jól vég­ zett kognitív terápiák kb. 80-90%-ban segítenek. A többség azonban nem jut el ilyenre, nem is tud róla, hogy van ilyen, vagy egyszerűen nincs rá pénze. De így a félelem egyre mélyebben betokozódik a leikébe. A pszichiáterek legtöbbje - tisztelet a kivételnek - makacsul hisz abban, hogy ő igenis segít az embereken, vakon hisz a gyógyszer-tájékoztatóknak és a gyógyszerügynökök szirénénekének. Úgy gondolják, a gyógyszernek előbbutóbb „hatnia kell”, hisz a vizsgálatok ezt bizonyítják. így, ha a beteg „nem akar gyógyulni”, nem a gyógyszerbe és a gyógyszer mögött álló betegségel­ méletbe vetett hitük rendül meg, hanem mindenféle más körülményekben ke­ resik a magyarázatot. És az, hogy a vizsgálatok hamisítottak, az végképp nem merül fel. Amikor a D epresszióipar4 című könyvemben ezt részletesen bemu­ tattam, az úgy hatott, mintha valaki berontana egy templomba, és azt kiáltoz­ ná: „Nincs Isten!” Várnánk, hogy valaki erre kitér a hitéből?

121

/ k i érvágás és vércsapolás teljesen alaptalanul és igazolatlanul elterjedt orvosi

eljárás volt a 18-19. században. George Washington 1799-ben obstruktív tüdőbe­ tegségben betegedett meg, de közvetlen halálát az okozta, hogy utolsó óráiban többször eret vágtak rajta, s összesen két és fél liter vért csapoltak le tőle. Washington hitt a vércsapolás gyógyhatásában, és ő maga kérte azt. A korra jel­ lemző, hogy halála napján hirdettek felmentő ítéletet egy olyan ügyben, amely­ ben egy sebészt azzal vádoltak meg, hogy az alkalmazott vércsapolással betege halálát okozta. Ha az egész korszellem szentesít egy hibás gyakorlatot, nehéz at­ tól eltérni. Pierre Charles Alexandre Louis francia orvos 1828-ban 77 tüdőgyul­ ladást kapott betegnél hasonlította össze, hogyan hat a vércsapolás a gyógyulás­ ra. Akiken már a betegség kezdetén alkalmazták a vércsapolást, 44%-ban meg­ haltak, míg a betegség késői szakaszában megcsapoltaknak csak 25%-a halt meg. Az eredményt Louis „meghökkentőnek” nevezte, de a vércsapolást nyilvánvaló­ an életveszélyesnek mutató adatai sem ingatták meg abbeli hitében, hogy a vér­ csapolás remek gyógyászati módszer22. Örök tanulság, hogy a hit erősebb a té­ nyéknél, és a cáfolat nem kikezdi a hitet, hanem még jobban megerősíti. A benzodiazepin típusú nyugtátokról (Xanax, Frontin, Rivotril) bebizonyo­ sodott, hogy semmiféle gyógyhatásúk nincs. Képesek hatékonyan csökkente­ ni a szorongást, addig, amíg szedi az ember, de gyógyhatásúk nincsen, mert nem szüntetik meg a pánikot. Mindez nem akadálya a forgalmazásnak. A ma­ gyar Pszichiátriai Kollégium pánikra vonatkozó kezelési protokolljában a Xanaxot úgy tüntetik fel, mint amelynek hatékonyságát a legerősebb bizonyíté­ kok támasztják alá, és amelynek hatékonyságát negatív vizsgálat nem cáfolja. Innentől nem világos, hogy ez a protokoll kinek az érdekében íródott, miféle tudományos tényekre alapozva írták. A szedés alatt a betegek 80%-ánál álmosság, kábultság lép fel, gyakori a já­ rási bizonytalanság, koordinációs zavar, fáradtság, érthetetlen beszéd, memóri­ aproblémák és csökkent libidó, orgazmus-képtelenség és szájszárazság alakul ki. Idős embereknél elesési problémákat okoz, autóvezetőknél duplájára növe­ li a balesetek kockázatát23. Kevésbé ismert az, hogy a tartós szedés komoly mentális képességhanyatlást idézhet elő, s mi több, agysorvadást okozhat24. Az sem ismert, hogy a benzodiazepineknek lehet paradox, vagyis ellentétes hatása is. Kiválthat agitáltságot, dührohamokat, izommerevséget, alvászavart, hallucinációt. A benzodiazepinek úgy hatnak, mint az alkohol, vagyis nem feltétlen le­

122

nyugtatnak, hanem agresszívvé, kötekedővé tehetnek, mivel oldják a gátláso­ kat24. Végül pedig, nemrég kaptam egy levelet, amelyben egy asszony tejcsorgásra panaszkodott. Mivel egyedül Xanaxot szedett nagy mennyiségben, utána­ néztem, és kiderült, hogy a Xanax ismert mellékhatásáról van szó2526. Ki gon­ dolná, hogy egy nyugtatónak durva hormonális hatása is van? Ami a legszomo­ rúbb, erre az orvosa sem gondolt, amikor tünetére panaszkodott.

A vizsgálat sikeres, a beteg állapota viszont rosszabb, mint volt A nyugtatok „hatásosságát” és „hatékonyságát” addig mérik, amíg a betegek szedik őket. Ám egy nap a „gyógyult” betegek szeretnék már elhagyni ezeket a gyógyszereket. És ekkor derül ki a nyugtatok másik nagy hátránya. Hisz már a vizsgálatok rövid nyolc hete alatt olyan erős függés alakul ki, hogy sok be­ teg a vizsgálat után képtelen volt elhagyni a szert. A későbbiekben minden nyugtátokkal lefolytatott vizsgálatnak fő tanulsága volt, hogy a gyógyszert igen nehéz elhagyni, s szolid becslés szerint a betegek egyharmadánál komoly megvonási tünetek alakulnak ki27. A benzodiazepinek (Xanax, Frontin, Rivotril, Seduxen stb.) elhagyásakor a következő tünetcsoportok várhatók: 1. Visszacsapásos tünetek: ezek ugyanazok a tünetek, csak súlyosabbak, mint amire eredetileg a gyógyszert szedni kezdték. E tünetek a gyógyszer elhagyását követő 1-3 napban szoktak megjelenni és 1-3 hétig tartanak. Pánik esetén az eredetinél súlyosabb pánikrohamok és szorongás várha­ tó. Sok ember ezért nem meri elhagyni gyógyszerét, és így örökre rabjá­ vá válik. 2. Tünetvisszatérés: a nyugtatok elhagyását követően visszatérnek az eredeti tünetek. A visszacsapásos tünetek idővel enyhülnek, és belecsendesülnek az eredeti, visszatért tünetekbe. A beteg több heti szenvedés után boldogan felkiálthat: már csak annyira vagyok rosszul, mint eredetileg voltam. 3. Megvonási tünetek: ezek olyan tünetek, amelyek eredetileg nem is vol­ tak, csak a gyógyszer elhagyását követően jelennek meg. Még a relatíve enyhe megvonási tünetek is influenzaszerű tüneteket okoznak, nevezete­ sen: hányinger, hányás, fejfájás, izomfájdalom és izommerevség, fáradt­ ság, hasmenés, álmatlanság, fázékonyság, verejtékezés, szorongás, fe­

123

szültség, szokatlan érzések a fejben. A súlyosabb megvonási tünetek kö­ zé tartozik a remegés, látászavar, extrém feszültség és szorongás, szoron­ gásrohamok, fájdalmas fény- és hangérzékenység, súlyos alvászavarok, komoly koordinációs zavarok, rángatódzás és izomgörcsök, látási és hallási zavarok, hallucinációk, fülcsengés, étvágytalanság, pszichózis, deli­ rium, epilepsziás roham28. Sok pszichológus, miközben kognitív viselkedésterápiát folytat páciensével, természetesnek veszi, hogy az rendszeresen szed nyugtátokat. Ez elvileg hely­ telen, s bár a terapeuta nem parancsolhat betegének, de fel kell hívnia a figyel­ mét arra, hogy a sikeres terápia után, ha egyszer majd elhagyja gyógyszerét, komoly visszaesés várható. A másik nyomós ok, ami a nyugtatok szedése el­ len szól, hogy az expozíciós terápiák, amelyekben a félelmet azáltal oltjuk ki, hogy belemegyünk félelmetes helyzetekbe, nem működnek, mert a félelmet a szorongáscsökkentő gyógyszer kiiktatja, és így nincs mit kioltani. Ha valaki arra szánja el magát, hogy elhagyja nyugtatója szedését, a szakér­ tők szerint a legjobb heti 10%-os csökkentéssel nekilátni. Egyes szakértők az elhagyás könnyítésére bétablokkolókat ajánlanak (Propranolol, Humapronol, Betaloc stb.), mert ezek csökkentik a szimpatikus idegrendszer túlműködésé­ ből fakadó tüneteket28. S mit mond minderre a gyógyszeripar? Azt, hogy ő csupán azt állította, a gyógyszer hatásos pánik ellen. Amíg szedik. Hogy utána mi van? Az már nem az ő dolguk. Mintha olyan repülőgépeket gyártanának, amelyek csak felszállni tudná­ nak. Ha valaki reklamálna, a gyártó joggal mondaná, hogy ő repülőgépet gyárt, nem leszállógépet.

Pánik és antidepresszánsok A pánikbetegség felfedezése című fejezetben beszéltünk arról, hogy miként

fedezte fel Donald Klein az imipramin nevű első antidepresszánssal a spontán pánikot. Az általa és munkatársai által lefolytatott vizsgálatok, melyekben iga­

124

zolni akarták az imipramin hatásosságát spontán pánik ellen, nem nevezhetők sikereseknek16. Ennek okát, mielőtt tisztázni lehetett volna, a gyógyszeripar beinduló ködgépei elfedték. Ahogy a 60-as, 70-es évektől kezdődően a mar­ ketingszempontok kezdtek eluralkodni a kutatásban, úgy vált lehetetlenné ki­ deríteni olyan egyszerű igazságokat is, mint hogy valami hat-e vagy sem. A marketingorientáltságú kutatás ugyanis nem azt kutatja, kinek nem használ valami, hanem azt akarja bizonyítani, hogy mindenkinek jó. A kilencvenes évek végére ocsúdott fel annyira a független tudomány, hogy új stratégiákat kezdett kidolgozni a tudományos csalások leleplezésére. Ma a gyógyszerkuta­ tás és a pszichiátria világa sötét titkokat rejt, hatalmas anyagi érdekek forog­ nak kockán. Annak idején, amikor 2006-ban a Buli , hanta, SSRI című írásom megjelent a Mozgó Világban, nem is gondoltam, micsoda jósnak bizonyulok saját sorsomat illetően is. A cikkben ezt írtam: „Utolsó mentsvárként marad a szabad sajtó. A keselyű három napjá -bán a film úgy ér véget, hogy Róbert Redford belép a szabad sajtó fellegvárába, a New York Times székházába. Ez az optimista befejezés. De jó lenne tudni, mi várt rá, amikor kilépett onnan?”12. Nos megtudtam, milyen onnan kilépni, mert fél év múlva elbocsátottak az állásomból, majd a cikk miatt bepereltek 30 mil­ lióra. Miután még le nem lőttek, tulajdonképpen azért mégiscsak jobbak a ki­ látásaim, mint a filmbeli hősnek, akire valószínűleg golyó várt, csak a film idő­ ben véget ért, így a puska még nem sült el. A független tudomány képviselői speciális leleplező technikákat dolgoznak ki, melyekkel például statisztikai úton bizonyítani lehet, hogy az adott szer kapcsán eltitkolt vizsgálatok folynak. Egy gyógyszer hatásosságának vizsgá­ latakor összevont elemzéseket végeznek, melyekbe bevonják a publikálatlan vizsgálatokat, és alkalmasint bizonyítják a szer hatástalanságát. Vagy újra elemzik a hurráoptimizmustól csöpögő vizsgálatokat, és kimutatják a csaláso­ kat. Ezek olykor rafináltak, olykor primitívek. A konkurencia szerét vizsgálva például mindig túl nagy adagot adnak, hogy jó sok mellékhatás mutatkozzon meg. Vagy mondjuk huszonkét antipánik hatást vizsgáló SSRI klinikai próbá­ ból tizenkettő esetében nem adták meg, hány ember lett a vizsgálat végére pá­ nikmentes - nyilvánvalóan azért, mert a gyógyszer nem mutatott fölényt a placebóval szemben27. Ennek ellenére a szereket kiváló hatásúnak állították be. Egy-egy bírósági per kapcsán a kutatók bejuthatnak egy-egy cég irattárába, és

125

ott bizony elképesztő dolgokat találnak. így derült fény például arra, hogy a Martin Keller és tettestársai által jegyzet Seroxat vizsgálatban ez az antidepresszáns nem javított, hanem rontott a gyerekek depresszióján (a gyógyszert szedők 40%-a, a placebót szedők 56%-a javult!), és duplájára növelte az öngyilkosságok számát4,29,30. Bátor oknyomozó újságírók kiszimatolnak dolgokat és megírják. Olykor egy-egy gyógyszeripari kutató megelégeli a hazudozást, átáll a jó oldalra, és megírja a tapasztalatait. Mindezek révén bepillanthatunk a gyógyszeripari mesterkedések kulisszái mögé. A hivatalos pszichiátria nem vesz tudomást erről az irodalomról, úgy tesz, mintha nem is létezne. Első könyvemet, az Antidepresszáns és placebó-t Buda Béla professzor intézete adta ki, és Buda személyesen gondoskodott arról, hogy minden vezető pszichiáter kézbe kapja31. A magyar viszonyokra jellemző, hogy a könyv kiadását teljes konspirációban kellett végigcsinálni, mert Buda szerint - aki belülről ismerte ezt a pszichiátervilágot - „még a nyomdagépet is képe­ sek leállítani”. Körülbelül 800 példáiy ment ki postán a címűkre, de a magyar pszichiáter szakma továbbra is úgy tett, mintha ez a könyv nem is létezne. Úgy vélem, ezzel a hozzáállással a pszichiátria olyan képet sugall önmagáról, hogy nem betegei, hanem kenyéradó gazdái oldalán áll. Mert lehet még életbevágó­ an fontos tényeket is vitatni, de nem lehet őket nem tudomásul venni. A modem antidepresszánsok, az SSRI-ok a kilencvenes évek elején kezdtek elterjedni, s kezdték mindenféle problémára, így pánikra is kipróbálni. A pánik „szerotonin-elmélete” ugyanolyan fantazmagória, mint a depresszióé: nincs rá bizonyíték, sőt, mint majd mindjárt bemutatom, ma már cáfolni is tudjuk. Ahogy írtam, a pszichiátriai elméletképzés a gyógyszerek hatásán alapszik, ezek viszont hamisított eredmények. Jellemző módon pánikban két egymásnak ellentmondó magyarázó elmélet van, az egyik a túl aktív szerotonin rendszeré, a másik a deficites szerotonin rendszeré27. Valójában egyik sem igaz, csak arra találták ki, hogy a szelektív szerotonin visszavételgátlók, vagyis az SSRI-ok ál­ lítólagos antipánik hatását megmagyarázhassák. De ha ilyen hatás nincs is? A kilencvenes évek közepétől minden gyártó nekilátott, hogy a saját SSRIáról bebizonyítsa, hogy az gyógyítja a pánikzavart. Azon nem kell meglepőd­ ni, hogy minden publikált vizsgálat óriási sikerről számolt be. Ha azonban ala­ posabban megvizsgáljuk ezeket a vizsgálatokat, kiderül, hogy gyakorlatilag blöff az egész.

126 A

Ehhez meg kell ismerkednünk egy egyszerű fogalommal: a hatásnagyság­ gal. Ez egy egyszerű statisztikai mérőszám, amit kicsit leegyszerűsítve úgy számolnak ki, hogy a gyógyszert szedő csoport javulásából kivonják a placebocsoport javulását. A hatásnagyság rámutat, hogy az adott gyógyszer kiugró­ an hatásos-e, vagy éppen csak jobb, mint a placebo (vagy amilyen kezeléssel éppen összehasonlítják a vizsgált gyógyszer hatását). A gyógyszerkutatásban a 0,2-0,3 körüli hatásnagyságot csekély hatásnak, a 0,5 körülit közepes hatásnak, és a 0,8-1 közötti értékeket komoly hatásnak szo­ kás nevezni. Ha az SSRI-oknak komoly antipánik hatása lenne, akkor jogosan várnánk el, hogy a vizsgálatok hatásnagysága a „komoly hatás” sávba essék. Ezzel szemben Michael Ottó és munkatársai elemzése szerint, ha az SSRI-ok antipá­ nik hatását nézzük, akkor a hatásnagyság a „csekély hatás” sáv körül mozog32. Hét elemzett vizsgálat átlagos hatásnagysága 0,31! Ezek közt a legrosszabb 0,27, a legjobb 0,38 volt. Mint Ottó írja, a 0,31 átlagos hatásnagyság is túlbe­ csült, ugyanis ebbe nincsenek beleszámítva az eltitkolt cáfoló vizsgálatok eredményei. A fluvoxamin (nálunk Fevarin) esetében például 2001-ig öt „sikeres” és egy sikertelen vizsgálatot publikáltak27. Mondjuk már ezt is furcsállhatja az ember, hiszen hogy lehet az, hogy ebben a cáfoló vizsgálatban a fluvoxamintól a be­ tegek 37%-a lett pánikmentes, míg placebóra 47%33, ezzel szemben a többi vizsgálatban nagyszerű eredményekről számoltak be. A dolog azonban úgy áll, hogy ez a cáfoló vizsgálat valószínűleg nem azzal lóg ki a sorból, hogy ha­ tástalannak hozta ki a fluvoxamint, hanem attól különleges, hogy publikálták. Merthogy ez nem szokás. Philip Ninan 1997-ben a pánik kapcsán négy cáfo­ ló, nem publikált fluvoxaminvizsgálatról számolt be, ezekben a fluvoxamin antipánik hatásának a hatásnagysága 0,16 volt34. Ki ez a Ninan, hogy ilyen tit­ kokról lebbenti fel a fátylat? Nos, ő egy konkurens gyógyszercég kutatója. Az ellenségünk ellensége olykor a barátunk. Az SSRI-ok tehát még a „sikeres” vizsgálatok elemzése alapján is csekély antipánik hatást mutatnak, de ha minden eltitkolt negatív vizsgálat eredményét figyelembe vennénk, a hatás gyakorlatilag elenyésző lenne. A helyzet ugyan­ az, mint a depresszió esetében: az antidepresszánsok depresszióban is hatásta­ lanok4,7.

127

Mint annak idején Irving Kirsch és mások több ízben kimutatták, a gyógy­ szervizsgálatok tervezésében „arany standardnak” tekintett kettős vak, placebokontrollos vizsgálati terv illúzió. A „vakság” a gyógyszervizsgálatokban azt jelenti, hogy sem a kezelő, sem a beteg nem tudja, mit rejt a beteg által szedett kapszula. Ezt a kettős vakságot azért találták ki, mert kiderült, hogy ha a beteg tudja, hogy aktív gyógyszert szed, akkor nagyobb várakozással várja javulá­ sát, ami egy extra placebohatást produkál. A kezelő pszichiáter hasonlóképpen áll a dologhoz: ha tudja, hogy a páciens aktív szert kap, akkor - mivel hisz a gyógyszerhatásban - pozitívabban értékeli a beteg állapotát és javulását, mint ha úgy tudja, hogy a beteg csak placebót szed. Elég nagy irodalma van a kér­ désnek, csak azok nem olvassák, akik hinni akarnak a megélhetésüket bizto­ sító receptgyártásban. A nyugtátokkal folytatott vizsgálatokban mind a bete­ gek, mind a kezelők 80%-os biztonsággal tudják, mi van a kapszulában15,36. Ugyanez a helyzet az antidepresszánsokkal is37, sőt a vizsgálatokban a szak­ emberek még két aktív szert is meg tudnak különböztetni (mondjuk egy nyugtatót és egy antidepresszánst)38. A betegek részéről a nagy találati arányt az biztosítja, hogy a vizsgálat előtt kötelező nekik elmondani, milyen mellék­ hatások várhatók, ha aktív szert kapnak. Ez gyakorlatilag kiképzés arra, hogy felismerjék, melyik csoportba, az aktív gyógyszert vagy a placebót kapóba kerültek. Amikor összehasonlították a valóban vak próbákat az „álvak” pró­ bákkal, az aktív gyógyszerek javára átlagosan 43%-os fölény jött ki39. Tekint­ ve, hogy az antidepresszáns próbákban jó esetben 20%-os a fölény, ez az „ál­ vakságból” ered37. Amikor aktív placebót alkalmaztak, vagyis hatástalan, de mellékhatásokkal bíró vegyületet adtak placebóként, akkor már sem a bete­ gek, sem a pszichiáterek nem tudták a tünetek alapján kitalálni, ki mit kapott, és így az antidepresszáns vizsgálatokban nem jelent meg számottevő különb­ ség a gyógyszer javára40. A szorongásos tünetek esetén nagyon erős placebohatással kell számol­ nunk, hiszen például pánikban is tulajdonképpen félelmi válaszról van szó, amely könnyedén el tud múlni arra az érzésre, hogy „most már biztonságban vagyok”. Szorongásos tünetek esetén a placebohatás abból fakad, hogy a pá­ ciens elhiszi, hogy a gyógyszer megszabadítja a félelemtől. A félelemtől való­ ban megszabadít - ha csak időlegesen is - , hogy elhiszi az ember, nincs már oka félnie. Egy vizsgálatban például a placebót kapó betegek 50%-a gyó-

128

gyűlt41, s ez az arány valószínűleg még tovább nőtt volna, ha a betegek egy ré­ sze nem jön rá csalódottan arra, hogy csak placebót kap. Abraham Bakker és munkatársai egy pánikvizsgálatot elemeztek, amelyben paroxetint (Seroxat, Paroxat stb.), vagy placebót kaptak a betegek42. A betegek 92%-a rájött, hogy antidepresszánst kap, míg a pszichiáterek 87%-ban találták ki ezt. Ezzel szem­ ben a placebocsoportban a találati arány mindkét részről 50% körül mozgott. Akik rájöttek, hogy placebót kapnak, azoknak átlagosan heti öt pánikrohamuk volt, akik azt hitték, gyógyszert kapnak (de valójában placebót kaptak), azok­ nak átlagosan csak heti kettő rohamuk volt, s ez a kezelés végére lecsökkent egyre. Ami viszont igencsak megdöbbentő, és alapvetően megkérdőjelezi az egész vizsgálatot, az a következő: amikor egy pszichiáter tévesen azt hitte, a betege aktív szert, vagyis antidepresszánst kap, akkor úgy ítélte meg, hogy az a beteg a kezelés végére gyakorlatilag meggyógyult (kéthetente egy rohamnak ítélte a tüneteit). Önmagában tehát a pszichiáter gyógyszerhatásba vetett hite annyira eltorzította az eredményeket, hogy függetlenül attól, valójában mit ka­ pott a beteg, ha a pszichiáter azt gondolta, antidepresszánst szed, akkor rend­ kívül nagy javulást vélt tapasztalni. íme az egyik ok, amiért a pszichiáterek javulni látják betegeiket. Ugyanis az is elég, ha ők hisznek a szer hatásában. Apropó, miért is nem rendíti meg a pszichiáterek SSRI-okba vetett hitét az a tény, hogy a vizsgálatok rendre kudarcot vallanak? Ha meggyőződésük tudo­ mányos jellegű volna, a cáfoló vizsgálatok erős kételyeket kellene, hogy tá­ masszanak bennük. De mivel a pszichiátria ideológiai természetű, és tételei val­ lásos hittételek, ezért - mint Michael Ottó és Andrew Nierenberg írták 2002ben - a cáfoló vizsgálatokat nem cáfolatnak tekintik, hanem „sikertelenség­ nek”. Ez azonban kikezdi a tudományos gondolkodást, írják, hiszen aszerint minősít egy vizsgálatot sikeresnek vagy sikertelennek, hogy beigazolja-e azt, amit vártak tőle. A „sikertelen” szó használata azt a rejtett feltevést képviseli, hogy a gyógyszer biztosan hatásos, csak nem sikerült igazolni. A hittételek lé­ nyege, hogy a tétel igazához kétely nem férhet, minden annak ellentmondó tény csak látszat. León Festinger és munkatársai 1956-ban egy máig érvényes köny­ vet írtak Amikor a próféciák megbuknak címmel43. Minden pszichiáternek me­ legen ajánlható volna, de a velejét összefoglalom nekik: a hit lényege, hogy a cáfolat nem kikezdi a hitet, hanem megerősíti. Ennek a gondolkodásnak isko­

129

lapéldáját adta Faludi Gábor 2005-ös szerkesztői írásában, amely a zárt kör ál­ tal olvasott Neuropsychopharmacologica Hungaricában jelent meg. Ebben ar­ ról panaszkodik, hogy „hány hatásos szer fejlesztését hagyták abba a gyártók, mert nem sikerült elkülöníteni a gyógyszer hatását a placebótól”44. Na most bo­ csánat, de olyan nincsen, hogy valami hatásos, csak nem sikerül bizonyítani. Ha nem sikerül bizonyítani, akkor az a gyógyszer nem hatásos! A tudomány logi­ kája ez. A pszichiátria elméletei azért nem tudományosak, hanem ideológiai természetűek, mert a pszichiátria egyszerűen süket a gyógyszerek hatását cáfo­ ló eredményekre. Ezért a pszichiátriát kívülről, tudományos alapon bírálókkal szemben sosem tudományos érvekkel szállnak szembe, hanem mindig a bíráló személyét kezdik ki. Szcientológusnak nevezik, beperelik, állásából elbocsátatják, tanulmányait nem engedik megjelenni. Mindezek az eszközök az uralkodó ideológiát védelmező hatalom eszközei, nem pedig tudományos érvek. De így jár az is, aki pszichiáterként belülről próbálja javítani a pszichiátria tudományos színvonalát. Zonda Tamás tíz évvel ezelőtt szóvá tette, hogy Rihmer Zoltán nem létező adatbázist használva,.mutatta ki”, hogy az antidepresszánsok alkal­ mazásának elterjedése és a pszichiáterek növekvő száma csökkenti az öngyil­ kosságok számát. Az adathamisítás a tudományos világban a legsúlyosabb vé­ tek. Rihmer a nem létező adatbázist nemcsak magyar, hanem nemzetközi köz­ leményeiben használta, és jelentősen megtámogatta azt a megalapozatlan gyógyszeripari propagandaállítást, hogy az antidepresszánsok csökkentik a nemzetek öngyilkossági arányait. Mint Zonda most közzétett írásából megtud­ ható, .jeleztem Rihmer doktornak, hogy mindkét cikke súlyos metodikai hibá­ kat tartalmaz, félretájékoztatja a hazai és külhoni szakmát”121, de mivel Rihmer a kritikát,.mereven és fölényesen elutasította]”, Zonda az állításait a Psychiatria Hungaricában is megjelentette. Ezután elszabadult a pokol, Zonda ellen vizsgálatok indultak, ahol lehetett, feljelentették, szaklapok hasábjain összehan­ golt támadást intéztek ellene, szakmailag kiközösítették. Zonda nemcsak azt bi­ zonyította be, hogy a Rihmer által hivatkozott adatbázis nem létezik, hanem ko­ moly vizsgálatokkal cáfolta Rihmer állításait is. De mindez csak olaj volt a tűz­ re. Egy percig nem azon vitáztak, kinek van igaza, hanem a szokott stílusban Zonda személyét kezdték ki. Rihmer pimasznak, útszélinek, etikátlannak, zsi­ geri gyűlöletből nyilatkozónak nevezte Zondát, akit viszont megfosztottak min­ den válaszadási lehetőségétől. De így jár mostanában Kerényi Szabolcs pszichi-

130

átér akadémikus is, aki felvetette, hogy az antidepresszánsok és antipszichotikumok hatásosságát megkérdőjelezhető vizsgálatokkal „igazolták”, és hogy ezeknek a szereknek a hatásosságát „túlértékelik”. Most éppen ő az ügyeletes közellenség. Azt a szakmát, amelyben a tudományos kritikát meghurcolás kö­ veti, legjobb széles ívben elkerülni. Mert alkalmazott módszereinek és gyógy­ szereinek nem sok köze van a tudományhoz. De van itt egy másik fontos probléma, amely már maguknak a vizsgálatok­ nak a tudományosságát is megkérdőjelezi. Ezek a kutatások - hasonlatosan a Xanax vizsgálataihoz - a vizsgálat azon pontján mérik a hatást, amikor letelt a 8-12 hét, és a betegek még javában szedik az antidepresszánst és még javában érvényesül a placebohatás. Arról nem szólnak a beszámolók, mi történik a hosszú távú szedés során, és mi történik akkor, amikor az páciens el akaija hagyni a gyógyszerét. Pedig, mint láttuk a Xanax-vizsgálatokban, ez kulcskér­ dés. Ha az antidepresszánsok olyan mellékhatásokkal bírnának, mint a C-vitamin, én is azt mondanám, próba szerencse, bármikor bejöhet. De erről szó nincs, ezek rendkívül kártékony szerek. Az antidepresszánsok hosszú távú ha­ tásossága ugyanis erősen megkérdőjelezhető. Toshi Furukawa és munkatársai 2006-ban - nem firtatva a publikált vizsgálatok becsületességét - csupán a pub­ likált eredmények alapján arra következtettek, hogy a pszichoterápia fölényt mutat az antidepresszánsokkal szemben. A „kutatás” színvonalára jellemző, hogy 240 vizsgálatból 21-et találtak elemzésre alkalmasnak. Összevetették a pánik kezelésére a csak antidepresszánst, a csak kognitív viselkedésterápiát és a kettő kombinációját alkalmazó vizsgálatok eredményét122. Eredményük sze­ rint a hosszú távú kezelésben a „kombinált” kezelés nem vezetett jobb ered­ ményre, mint a pszichoterápia önmagában. Ezt úgy kell érteni, hogy a 12 talál­ kozásból álló pszichoterápiával szemben semmi további előnyhöz nem veze­ tett, ha még egy évig szedették valakivel az antidepresszánst is! A „kombinált” kezelés a gyógyszeripar-pszichiátria páros új találmánya a növekvő gyógyszerellenességgel szemben, próbálják bizonygatni, hogy a kettő együtt hatásosabb. A pszichiáterek a mindennapokban általában tagadni szokták a megvonási tünetek létét, vagy eufemikusan megszakítási tünetnek nevezik. Akik tagad­ ják, azok két dolgot bizonyítanak: oda se figyelnek a betegeik panaszaira, és nem olvasnak szakirodalmat. A pártatlan vizsgálatok szerint az antidepresszáns elhagyásakor a betegek 80-100%-a megvonási tüneteket él át, enyhé­

iül

tői a súlyos fokozatig45. Erről nem tudomást venni? Sok embert ismerek, akik azért szedik a gyógyszert évek óta, mert a megvonási tünetek súlyossága mi­ att nem tudják elhagyni, mások meg belegárgyultak, mire letették. Ami a pánikosokra nézve a legdrámaibb, az a paroxetin nevű (Seroxat, Paroxat, Paroxetin stb.) antidepresszáns, mert ezt szokták igen gyakran felírni, azonban ennek vannak a legsúlyosabb megvonási tünetei. A Zoloftnál tízszer, a Prózáénál százszor gyakrabban45. Magyarán: nem elég, hogy az SSRI-ok nem használnak pánikban, de sze­ désükkel, majd elhagyásukkal súlyos egészségkárosodást és kínzó tüneteket okoznak a pácienseknek. A szedés okozta mellékhatásokról máshol már rész­ letesen írtam, érdemes megnézni a honlapomat*, vagy elolvasni a D epresszió­ ipar című könyvemet4. 2004-ben a megvonási tüneteket osztályozó bizottság a következőket állapította meg. A megvonási tünetek akár már egy hónapnyi szedés abbahagyása után is mutatkozhatnak, de gyakran egy véletlenül kiha­ gyott tabletta esetén is jelentkezhetnek. A tünetek 1-7 nappal a gyógyszer el­ hagyása után ütik fel a fejüket, és három hétig is eltarthatnak. Saját páciense­ im eseteiből és a velem folytatott levelezésekből azt szűrtem le, hogy bizonyos maradványtünetek akár évekig fennmaradhatnak. Ezek közé tartozik az állan­ dósult genitális izgalom (Persistent Genital Arousal) szindróma, amely első­ sorban nőknél jelentkezik, éveken át fennmarad és a csillapíthatatlan szexuá­ lis izgalom testi jegyeivel jár, valódi nemi vágy nélkül46. Az állapot kezelhe­ tetlen. Dávid Goldmeier és Sandra Leiblum egy olyan nő esetét írták le, akit havonta elektrosokkal kezeltek, hogy el tudja viselni tüneteit46. Szerencsére ez a tünet ritka. A gyakori tünetek az alábbiak: 1. érzékelési tünetek: szédülés, csípésérzés, égőérzés, elektrosokkszerű ér­ zések a fejben, különféle idegi és izomfájdalmak 2. mozgásos tünetek: remegés, görcs, a mozgás feletti kontroll elvesztése, járási problémák, látászavarok 3. gyomor és bélrendszeri tünetek: hányinger, hányás, hasmenés, étvágyta­ lanság, súlyvesztés 4. pszichiátriai tünetek: szorongás, depresszió, pánikroham, öngyilkossági gondolatok, ingerlékenység, impulzivitás, zavartság, * www.tenyek-tevhitek.hu

132

5. érbeidegzési zavarok: komoly verejtékezés, hőhullámok 6. neurológiai tünetek: alvászavar, élénk álmok, fáradtság, hideg végtagok Ezek a leggyakoribb tünetek, de ezenkívül még számos egyéb tünet is fel­ ütheti a fejét15. Mivel a pszichiátria csak az antidepresszánsokra való rászoktatásban érde­ kelt, a mai napig nem vizsgálták, miként lehetne ezeket a szereket drámai megvonási élmények nélkül elhagyni. Egyedüli tanács: minél fokozatosabban, mi­ nél lassabban. Ám bizonyos gyógyszerformáknál ezt a gyártó igencsak meg­ nehezíti, például nehéz darabolni, kapszulázott a gyógyszer stb.

Pánik és szerotonin: csak „vájtszeműeknek” ajánlott! Mint láttuk, a pszichiátria elméletképzésének lényege, hogy készpénznek ve­ szi a hamisított gyógyszeripari vizsgálatok eredményét, és ebből vonja le azt az elméleti következtetést, hogy a szerotoninnak központi szerepe kellene hogy legyen a pánikzavarban. Különben mi magyarázná, hogy az SSRI-ok olyan hatásosak? De mint láttuk, az SSRI-ok egyáltalán nem hatásosak, tehát nincs mit megmagyarázni. A pszichiátriai elméletek valójában kártyavárak, a tartópillér a gyógyszeripari marketing. Ha a szerotoninnak valami köze volna a pánikzavarhoz, akkor ezeknek a gyógyszereknek kiugró antipánik hatása ké­ ne legyen. Erről szó nincs, és még ez a gyengécske hatás is mesterségesen fel­ fokozott a statisztikázástól és publikálástól visszatartott negatív eredmények miatt. Erről az egészről az embernek óhatatlanul az jut eszébe, hogy ha a II. vi­ lágháborút a német hadijelentések alapján ítélnénk meg, akkor az amerikaiak­ nak és az oroszoknak Berlinben meg kellett volna adniuk magukat. A szerotonin-elmélet egyik legbriliánsabb cáfolata a szerotonin-megvonásos vizsgálatok. Ha egészséges kísérleti személyeknek kivonják a táplálékából a triptofán nevű fehérjét, akkor agyuk nem tud előállítani többé szerotonint, és hetek alatt drasztikusan lecsökken a szerotoninszintjük. A szerotonin-hipotézis szerint az alacsony szerotoninszint depressziót és pánikot kell hogy okoz­ zon. Az ilyen típusú vizsgálatok semmiféle elváltozást nem találtak, sem dep­ resszió, sem pánik nem alakult ki szerotonin megvonásra47,48. Még depressziós

133

embereknek sem romlott tovább a depressziójuk, ha lecsökkentették a szerotoninját. Egy hatást találták: akiket már kezeltek SSRI-okkal, azok egy része rosszkedvű lett. Ez azonban azt igazolja, hogy az SSRI-szedés maradandó ká­ rosodást idéz elő az agyban, az emberek sérülékenyekké válnak olyan hatások­ kal szemben, amelyekre korábban érzéketlenek voltak. Az antidepresszánsok hatásának igazolására a gyógyszeripar minden tudo­ mányágat - az agykutatástól a genetikáig - igyekszik felhasználni. De akinek nincs igaza, az minél inkább keresi igaza bizonyítékait, annál több őt cáfoló adatot tár fel. Az egyik kutatási irány genetikai szinten kívánja igazolni az antidep­ resszánsok hatásosságát. De a torpedó visszalő, pánik esetén a sok kutakodás végül az SSRI-hajó süllyedéséhez vezetett. Mindjárt elmondom, miként. Ha az SSRI-ok hatnának pánikban, az azt jelentené, hogy alacsony a páni­ kosok szerotoninszintje. A szerotoninszintet jelentősen befolyásolja egy gén, amely a szerotonin kiürüléséért felelős fehérje szerkezetét írja le. Ennek a gén­ nek van egy hosszú és egy rövid változata. A hosszú változat olyan fehérjét ál­ lít elő, melynek hatására gyorsan, a rövid változat pedig egy lustább fehérjét állít elő, melynek hatására lassan ürül a szerotonin az idegsejtekből. Aki tehát a gén hosszú változatával rendelkezik, annak alacsony lesz a szerotoninszint­ je, következésképpen ő lesz a pánikbeteg. Az SSRI-ok azért szelektív szeroto­ nin visszavételgátlók, mert gátolják ennek a szerotoninürülést végző fehér­ jének a működését, vagyis fokozzák.

134

A bal oldali idegsejt szerotoninmolekulákat bocsát ki, amelyek a jobb olda­ li idegsejt szerotoninreceptoraira tapadnak. A szerotoninszállító fehérje idővel elszállítja a szerotoninmolekulákat, ezáltal megszűnik a szerotonin hatása. Hogy ez milyen gyorsan történik, azt határozza meg a hosszú, illetve a rövid gén. Az SSRI-ok gátolják a szerotoninszállító fehérje működését, ezért a szerotoninmolekula tovább hat. Ha eddig minden világos, innentől biztosan követhető leszek. Két hipotézist állíthatunk fel: 1. Pszichiáter-hipotézis Ha pszichiáter lennék, mivel vakon hinnék abban, hogy az SSRI-ok hatásosak pánikban, ezért azt várnám, hogy a spontán pánikosoknak a hosszú génválto­ zata van, amely szorgos szerotoninszállító fehérjét készít. Ha hiszünk abban, hogy az SSRI-ok hatnak pánikban, akkor logikus, hogy a pánikra leginkább hajlamos emberek azok, akiknek alacsony a szerotoninszintjük, vagyis hosszú génnel rendelkeznek. Tehát: A pánik oka: hosszú gén-» alacsony szerotoninszint-» pánikrohamok A gyógyszerhatás oka: hosszú gén-»alacsony szerotoninszint«-SSRI megnöveli megszűnik a pánik 2. Kétkedő-hipotézis Mivel az SSRI-ok a pánik kezelésében gyakorlatilag hatástalanok és a szerotoninmegvonás sem okoz pánikot, ezért úgy gondolom, a szerotoninnak semmi köze nincs a pánikhoz, különösen nem a spontán pánikhoz. Ezért nem lehet összefüggés a pánik és a szerotoninszállító fehérje rövid és hosszú génje között.

És mit mondanak a kutatási eredmények? Carolina Blaya és munkatársai 2007-ben tíz olyan vizsgálat elemzését végez­ ték el, amely a pánik és a szerotoninszállító fehérje génjének hosszú vagy rö­ vid változata közt keresett kapcsolatot49. Elemzésük egyértelműen cáfolta,

135

hogy volna ilyen kapcsolat. A lazán vett „ömlesztett” pánik sem, de a spontán pánik sem50 mutat semmiféle kapcsolatot a szerotoninszinttel. Mivel a szerotoninszállító fehérje aktivitása gyakorolja az egyik legna­ gyobb hatást az idegsejtekben a szerotoninszintre, így az a tény, hogy a pánik­ zavar nem áll kapcsolatban az ezt előállító gén típusával, cáfolja, hogy a szerotoninnak döntő szerepe volna pánikzavarban. Rainald Mössner és munkatársai 2006-ban a szerotonint előállító gént vizs­ gálták meg, mert ennek van olyan változata, amely 80%-kal alacsonyabb szerotoninszintet okoz51. Ők sem találtak a pánikbetegség és a szerotoninszint kö­ zött kapcsolatot. Valljuk be, ez az eredmény két okból nem meglepő. Az SSRI-ok nem na­ gyon tündökölnek a pánik hatékony gyógyításában, másrészt ne feledjük, hogy valójában véletlenek sorozata vezetett oda, hogy ma a pszichiátria szin­ te minden lelki zavar hátterében a szerotoninrendszer zavarát tételezi fel. Ha annak idején egy másik vegyületet kezdtek volna el sztárolni, akkor ma talán a pánik (depresszió, bulimia, fybromialgia stb.) acetilkolin-elmélete lenne a di­ vat. Ismét emlékeztetnék a vércsapolásra, amelyet szinte minden betegségben olyan előszeretettel alkalmaztak, amilyen buzgón ma antidepresszánst írnak fel minden problémára, a kényszerbetegségtől a depresszión és az irritábilis bélszindrómán át a migrénig és a bulimiáig. Nem nevetséges ez? Véletlenül felfedeznek egy vegyületet, amely állítólag hatott a biológiai depresszióban, s ebből kikerekedett egy világméretű szerotoninhisztéria? A 12. századtól jött divatba a világ egyik legdrágább és leghatásosabbnak hitt gyógyszere az őrölt múmia, de még a 20. század elején is lehetett kapni52. Legalább annyiféle baj­ ra ajánlották, mint az antidepresszánsokat, és legalább annyira, ha nem több­ re, hatott is. Szerintem több, mint beszédes, hogy az egyik legnagyobb mai gyógyszercég, a Merck még 1908-ban is úgy hirdette, hogy „Eredeti egyipto­ mi múmia, 17,50 márka/kg, amíg a készlet tart”. Aztán van egy alapvető dolog, amit minden orvostanhallgató, de még a pszi­ chológushallgatók is megtanulnak az első két évben. Nevezetesen, hogy a lég­ zésszabályozásban nem a szerotoninnak, hanem az acetilkolinnak van kitüntetett szerepe. Ha a kedves olvasó emlékszik még rá, korábban' többször szóltunk a * Például A spontán pánik evolúciós értelmezése részben.

136

váguszról, amely behálózza az egész testet, s többek közt a szívre és a tüdőre is fontos hatást gyakorol. Ennek a vágusznak a hírvivő molekulája az acetilkolin. Marco Battaglia és munkatársai 2001-ben szén-dioxid-érzékenységet mutató pánikbetegeken hajtották végre a következő izgalmas kísérletet53. Első lépésben bizonyították, hogy a pánikbetegeknél szén-dioxidra hiperventilláció alakult ki. Ezután véletlenszerűen némelyik kísérleti személynek egy Parkinson-betegségben használt biperiden nevű vegyületet (gyógyszemeve Aktedron) vagy placebót adtak be, majd a kísérleti személyek a lélegeztető maszkon keresztül 35% szén-dioxidot tartalmazó levegőt lélegeztek be. Hiperventilláció csak akkor ala­ kult ki, amikor a kísérleti személyek placebót kaptak. Az Aktedron kivédte a spontán pánikrohamokat, a placebo nem. Mivel az Aktedron gátolja a szén-dioxidérzékelést végző acetilkolin receptorok működését, ezért képes kivédeni a spontán pánikrohamokat. Nem tudjuk biztosan, létezik-e az imipraminnak antipánik hatása, de ha igen, azt több hét után fejti csak ki. Ezzel szemben az Ak­ tedron a kísérletek előtt két órával beadva is hatásos volt. Mindez azt bizonyít­ ja, hogy a pániknak az acetilkolinnal van szoros kapcsolata, s nem a szerotoninnal. Eddig tehát a pszichiátria teljes tévúton járt, mert hallgatott a gyógyszeriparra, amely az SSRI-okat amolyan bölcsek kövének tekinti. A vizsgálat bizonyára keltett is némi idegességet az SSRI-ból élők körében, hiszen arra mutatott rá, hogy teljesen rossz helyen kapiskál a pszichiátria és a gyógyszeripar, amikor az SSRI-okat akarja újrahasznosítani mindenféle kór­ képben, így a pánikban is. S mint lenni szokott, a vita vagy cáfolat helyett most is az agyonhallgatás bizonyult a legjobb módszernek. Persze valahol valakik biztosan nyitottak egy dossziét. Majd ha lecseng az SSRI-hisztéria, ha már nem lehet tovább fokozni az eladásokat, netán megindulnak a perek, akkor majd előveszik az új teóriát. De addig? Levágni az aranytojást tojó tyúkot? A némafilmet a harmincas években váltotta fel a hangosfilm. Valójában már régen rendelkezésre álltak a szabadalmak a hangosfilm bevezetéséhez, de nagy okosan azt gondolták, addig nem érdemes lecserélni a régi gépeket, amíg így is jól megy a mozi. A nagy világválság hatására megcsappant nézőszám aztán új csodát követelt, hát előjöttek a hangosfilmmel. A színes filmet pedig a tévé elterjedésének köszönhetjük. Pedig az acetilkolin teóriának számos bizonyítéka van. A pánik altípusainál megbeszéltük, hogy stresszre, fulladásos élményre fokozódik a szén-dioxid-

137

érzékenység, ezért jelenik meg a pánik addig egészséges embereken nagy stressz, gyász, életveszély után, vagy ezért hajlamosít a szorongásos, traumatizált gyermekkor felnőttkori pánikra. Ezt az érzékenyülést bizonyíthatóan az acetilkolin (más néven kolinerg) rendszer fokozott működése idézi elő54. Sajnos az Aktedron veszélyes gyógyszer, ne próbálkozzon vele senki! A gyógyszeriparra várna, hogy kikísérletezzen egy olyan gyógyszert, amely csak a szén-dioxid-érzékenységet gátolja, de nem okoz kellemetlen mellékhatá­ sokat. Félő, hogy ilyen gyógyszer nemigen lesz. Nem csak azért, mert a gyógy­ szeripar pánikügyben egyelőre nem fejleszteni, hanem keresni akar, hanem azért is, mert minden pszichiátriai gyógyszer fő baja, hogy az egész agyat és szerve­ zetet elárasztja a „gyógyvegyülettel”, és ott is hat, ahol nem volna rá szükség. Mint majd a pszichoterápiás fejezetben látni fogjuk, a különféle pszichote­ rápiás eljárások azt valósítják meg, amit egy ideális gyógyszertől várnánk: pontosan ott és csakis ott hat, ahol kell. Ezt a hatást csak az agy képes létre­ hozni önmaga újraszervezésével.

A pánik gyógyszerezése Az alábbi történetet sosem felejtem el, mert szinte karikatúraszerűen példázza egyes pszichiáterek elvakultságát, és a pszichológus-pszichiáter szakma antidepresszáns kérdésben tanúsított közönyét. Évekkel ezelőtt, amikor még a Ma­ gatartástudományi Intézetben dolgoztam, szerdánként újabb és újabb gyomor­ felforgató élményekben volt részem az intézeti ambulancia megbeszélésein. Egy alkalommal például ismertettek egy pácienst, aki pániktünetekkel jelent­ kezett az intézet ambulanciáján. A szokásos esetismertetésben elhangzott, hogy már kilencféle (!) antidepresszánst kipróbáltak rajta, egyiktől pszichotikus állapotba is került, s azért jött az ambulanciánkra, mert hallotta, hogy itt „másként” kezelnek. Az egyik kolléga elvállalta a beteget (ma főorvosként ve­ zet egy pszichiátriai osztályt), és azt mondta, ő azért még megpróbál egy anti­ depresszánst. Már az eddigieket is felháborodva hallgattam végig, de ekkor ki­ törtem, és megkérdeztem, hogy mégis mit vár a tizedik szertől? 0 kedvesen mosolyogva azt felelte, hogy „na nem csak ebből fog állni a terápia”. Felvetet­

tem ekkor, hogy talán nem kellene ezt tűrnünk, hanem tennünk illene valamit az ellen, hogy embereket hiábavalóan agyongyógyszerezzenek, miküzben so­ sem világosítják fel őket arról, hogy a pánik hatásos kezelése a kognitív visel­ kedésterápia volna. Ekkor az egyik pszichiáter, aki D epresszióipar cikkem, majd könyvem megjelenése óta különösen gyűlöl és későbbi elbocsátásomban is aktív szerepet vállalt, éles hangon azt felelte, hogy „az érvényben levő pro­ tokoll szerint pánikra az SSRI-okat kell felírni”. Körbenéztem, de minden pszichológus és pszichiáter csak ült, és hallgatott. Az SSRI-ok alkalmazásával mérhetetlen sok szenvedést szabadított a gyógyszeripar és a pszichiátria az emberiségre, akárcsak nem is olyan régen a lobotómiával, az inzulin- és elektrosokkal3. Az SSRI-ok a legszerényebb becs­ lések szerint is két-háromszorosára növelik az öngyilkosság veszélyét4, sőt, egy kanadai vizsgálatban 1,2 millió beteg adatai alapján a szedés első hónap­ jában az öngyilkosságok száma a huszonötszörösére emelkedett55. Szedésük alatt súlyos pszichés és neurológiai tünetek alakulhatnak ki. Becs­ lések szerint 1994-ben a pszichiátriai osztályra felvettek 8%-a (160 000 em­ ber!) SSRI-ok kiváltotta pszichózisban szenvedett56. De ekkor még messze nem voltak annyira elterjedve a gyógyszerek, mint manapság. Hány ilyen eset lehet ma? Az SSRI-ok szedése súlyos és életveszélyes magzati károsodásokat idéz­ het elő. A paroxetin (Seroxat, Paroxát, Paxil) például hatszorosára növeli a veleszületett köldöksérv veszélyét57, és kétszeresére növeli a „lyukas szív” kockázatát58. Az SSRI-ok önmagukban szedve „csak” háromszorosára, a recept nélkül kapható fájdalomcsillapítókkal együtt szedve már hatszorosára növelik az olyan súlyos belső vérzések kockázatát, mint gyomorvérzés, méhvérzés és egyéb belső vérzések59. Az SSRI-ok érszűkítő hatásuk miatt megnövelik a stroke és infarktus kockázatát is60. Két-háromszorosára növelik a cukorbeteg­ ség kialakulásának kockázatát61, 10-20 kilós elhízást, impotenciát,62 szexuális vágy63 és az orgazmus megszűnését eredményezik64. Az antidepresszánsok szedése akár három-hétszeres mellrákkockázattal is járhat65,66, és 2,5-szörösére fokozza a csonttörések kockázatát67. Csak a súlyosabb kockázatokat írtam le, de közismert, hogy ezeknek a sze­ reknek a szedése rendkívül sok egyéb kellemetlen, olykor elviselhetetlen tü­

139

nettel jár a szedés elkezdésekor, a szedés alatt és elhagyásukkor. Csak egy jel­ lemző adat: az amerikai Nemzeti Egészség Intézet egy olyan vizsgálatot terve­ zett, amelyben az első antidepresszánsra nem reagáló depressziós betegeket újabb és újabb antidepresszánsokkal kezelték, s az eredeti 4041 betegből a vizsgálatot mindössze 123 fejezte be. A sikertelenség és a mellékhatások mi­ atti lemorzsolódás 97%-os volt68. Ezeket a szereket csak hazánkban százezreknek írják fel rutinszerűen, s a legtöbb embernél minden pozitív eredmény nélkül. Persze mindig vannak, akik állítják, hogy ők ezektől jöttek rendbe. Lehet, de senki nem tagadja, hogy létezik placebohatás. A tudományban az egyes esetek mit sem számítanak, ha a nagy létszámú vizsgálatok cáfolják egy szer hatását. A múmiaporra is renge­ tegen meggyógyultak, mára mégis kiment a divatból. Amiként eljön majd a nap, amikor az antidepresszáns-mítosznak is leáldoz. De addig még sok em­ beri szenvedést fognak okozni.

Zárógondolatok A gyógyszeres kezelési vizsgálatokkal az alapprobléma a következő: a DSM mindig éppen aktuális pánikdefiníciója alkalmatlan arra, hogy annak alapján különbséget lehessen tenni spontán pánik és szorongásos-kognitív pánik kö­ zött. Mivel ilyen törekvés már a definíciója szintjén sincs jelen, nem csoda, hogy a pszichiátrián belül mindössze néhány kutató igyekszik a két rohamtí­ pust szétválasztani, mondjuk a légzési tünetek dominanciája alapján. Ez azon­ ban nem igazán megbízható, és nincs komoly törekvés arra, hogy a gyógyszer­ vizsgálatokat a két típus összehasonlítása mentén folytatnák le. Még nagyobb probléma, hogy mára a DSM leírása is arra ösztönöz - de még inkább a napi praxis pongyolasága hogy gyakorlatilag minden félelmi állapotot „pánik­ nak” neveznek. Ennek praktikus oka is van: a kezelés így is, úgy is antidepresszáns és nyugtató felírása volna, akárminek is neveznék a beteg tüneteit, ak­ kor meg minek cizellálni a kérdést. Mind a pszichiátria, mind a gyógyszeripar abban érdekelt, hogy univerzális szemek állítsa be az éppen divatos gyógy­ szercsoportot, legyen az éppen a Xanax fémjelezte nyugtatok, vagy az antidep-

resszánsok. A Xanax és más nyugtatok esetén egyértelmű, hogy ezek alkal­ matlanok a pánik gyógyítására, maximum akut esetben oldják a szorongást. Hosszú távú szedésük veszélyes hozzászokást okoz. Az antidepresszánsok esetében a gyógyszeripari vizsgálatok megannyi visszás­ sága miatt minden „pozitív” eredményt kétséggel kell fogadni, különösen azért, mert aztán a rákövetkező vizsgálat meg ugyanazt cáfolja. Most akkor melyiket higgyük el? A kérdés költői, mert csak a pozitív vizsgálatokat közlik, tehát sok választás nincs. Pedig az olyan hatást, amelyik egyik vizsgálatban megjelenik, a másikban eltűnik, tudományosan nem lehet komolyan venni, mert olyan véletlen hatásokról árulkodik, amihez semmi köze a gyógyszernek. Eberhard Uhlenhuth és munkatársai 2000-es ambiciózus vizsgálatában példá­ ul meglehetősen kétséges statisztikai módszerrel azt szerették volna kimutatni, hogy a Prozac specifikusan gátolja a spontán rohamokat69, de azt a meglepő eredményt kapták, hogy a 10 mg-os Prozac adag javított, a 20 mg-os Prozac viszont rontott a spontán pánikos betegek állapotán. Ez inkább utal arra, hogy véletlen hatásokat mértek, csak kellett valami pozitív végkicsengés. A nagy igyekezetet magyarázza, hogy a vizsgálatot a Prozac gyártója finanszírozta. Is­ mert példa, hogy ha egy majom végtelen ideig püfölné az írógépet, egyszer Shakespeare összes műve is kikerülne a keze alól. Patrícia Bemey és munkatársai 2008-ban egy különös dologra irányították rá a figyelmet70. Amíg a szorongásos betegségek kezelésében nem terjedtek el az antidepresszánsok, addig a Xanaxot és társait úgy mutatták be, mint amelyek fantasztikus gyógyulási aránnyal hatnak pánikban, fóbiákban, generalizált szo­ rongásban. Majd egyszer csak megjelentek az antidepresszánsok, és hirtelen pálfordulással ők lettek a sztárok. Az ebből eredő forgalomnövekedés megha­ ladja a depresszióban felírt gyógyszermennyiséget. Bemeyék 1980-tól 2006ig 274 darab kettős vak, placebokontrollos vizsgálatot találtak, amelyben az antidepresszánsok hatását próbálták igazolni szorongásos kórképekben, de mindössze 1, azaz egy vizsgálat hasonlította össze az SSRI-okat a nyugtátok­ kal. A szerzők leszögezik: „Más szavakkal, a nyugtátokról az újabb antidepresszánsokra való áttérés az összehasonlító vizsgálatok szolgáltatta megfelelő bizonyítékok teljes hiányában történt meg az egész világon.”71. Magyarán szól­

141

va minden tudományos vizsgálat nélkül a gyógyszeripar marketingosztályain úgy döntöttek, mától „ez lesz a jobb”, mert ezen keresünk többet, mire a pszi­ chiátria haptákba vágta magát, és tudomásul vette a parancsot: „értettük, má­ tól ez a jobb”. A pánikkal kapcsolatban végzett egész gyógyszerkutatás összességében egy propagandagépezet működéséről szól, valódi hatások nélkül. A biológiai pszi­ chiátria teljesen tévúton jár, ugyanis ha tényleg tudománnyá szeretne válni, nem volna szabad beszállnia apukája üzletébe. A csúcsokon megvásárolt sztárszakemberek, alsóbb szinteken dobozpénzzel, utazásokkal, ajándékokkal motivált mezei pszichiáterek, eltitkolt vizsgálatok, adathamísítások, hamisított cikkek, statisztikai bűvészkedések, megtévesztett és megtévedő pszichiáterek, a tudományos tényeket és a betegek visszajelzéseit semmibe vevő napi gya­ korlat - ez ma a biológiai pszichiátria. Meg lehet sértődni, be lehet perelni, le lehet szcientologistázni mindenkit, aki fel meri emelni szavát akár a pszichiát­ ria körein belül vagy kívül a nagyüzemi folytatólagos csalással szemben! Bár­ ki bármit mondhat, egy dolog világos: ha az antidepresszánsok tényleg olyan átütően hatásosak lennének pánikban, az már régen kiderült volna. Ilyen ered­ ményről azonban nem tudunk. E fejezetre a pszichiáterek azt fogják majd mondani, hogy ők mást tapasz­ taltak, az ő betegeik gyógyulnak. Fel kéne már fognia annak, aki így érvel, hogy a személyes tapasztalatok nem azonos rangú bizonyítékok, mint a több ezer fős vizsgálatok metaanalízisei. Ha valaki előállna, hogy az ő megfigyelé­ sei szerint a Föld nem forog, hallgatnánk rá? A másik szokásos vád, hogy „elbizonytalanítom a betegeket a gyógysze­ res terápiában”. Igen, ezt a fejezetet ezért írtam. De nem én, hanem a tények az elbizonytalanítóak. Az nem érv a gyógyszeres kezelés mellett, hogy az egészségügy nem felkészült a pánik pszichoterápiás ellátására. Persze nem felkészült, de pontosan azért, mert a pszichiátria kiszorította a pszichoterápi­ át. Buda Béla 2007-ben felszólalt a neuropszichofarmakológusok rendes éjPi, Tihanyban rendezett konferenciáján. Itt Buda arról beszélt, hogy a pszichi­ átria lelkén szárad, hogy legyőzte riválisait, a pszichoterápiát és a szociálpszichiátriát71. Nem tudom megállni, hogy egy pszichiáter nekem küldött le­ velét ne másoljam be ide, mert ez jól tükrözi, hogy a pszichiátria mai veze­

tése még mindig nem érti, hogy süllyed a hajó. A nevek nem fontosak, a hoz­ záállás az érdekes: „Két szokványos gyógyszerelőadás után jött Buda előadása, amelynek során tőle megszokott módon rendkívül precízen és korrektül fogalmaz­ va elemezte a pszichiátria mai helyzetét. Persze volt benne egy kis szub­ jektív él is, amikor arról beszélt, hogy a biológiai pszichiátria megölte a szociálpszichiátriát és elhatárolódott az addiktológiától és a pszichoterá­ piától. Beszélt arról is, hogy a magyar pszichiátria következetesen elha­ tárolódik a társadalmi diskurzusoktól, megválaszolatlanul hagyva a fel­ merülő és egyre élesebb kritikákat (szcientológia, antipszichiátria). Az egyik okát ennek abban fogalmazta meg, hogy a pszichiátria mindig is lojális volt a hatalomhoz... Összefoglalásképpen végezetül arról beszélt, hogy a mai pszichiátria válságban van, és megújulásra, változtatásra, ill. belső és külső párbeszédre van szükség. Hát ezzel aztán rendesen kiverte a biztosítékot a .nyugdíjasoknál’! Először Y. emelkedett szólásra. Nagyon indulatosan utasította vissza azt, hogy válságban lenne a magyar pszichiátria, és hogy azon belül széthú­ zó lenne a tagság. És azt is, hogy a pszichiátria lojális lenne a hatalom­ hoz. Ezt követően X kért szót. Odaállt Buda elé, és fölé hajolva (Buda ült) hangosan, indulatosan, hevesen gesztikulálva (egy pillanatig azt hit­ tem, megüti) személyeskedő hangnemben kérte ki magának a Buda elő­ adásában elhangzottakat. 0 nem biológiai pszichiáter-m ondta-, hanem klinikai, és addig, amíg hozzá nem értő elméleti emberek (szerintem Bu­ dára és Önre gondolt) fogalmaznak kritikusan, akik nem dolgoznak nap mint nap súlyos pszichiátriai betegekkel, addig ő folyamatosan gyógyít­ ja a súlyos betegeket. Majd az Ön nevét üvöltötte Buda szemébe, hogy Ön azt képes állítani, hogy X-ék gyilkolják a betegeket azzal, hogy antidpresszánsokat adnak nekik. Azt is sérelmezte, hogy Önt nem a valós indokkal rúgta ki állásából a főnöke, hanem olyan álindokkal, hogy nincs meg a PhD-je. Ezek után Buda kapta meg a válaszlehetőség jogát. Fel­ állt, szabadkozóan széttárta a karját és azt mondta: ,engem meggyőzte­ tek, de a társadalmat is meg kéne győzni!’.”

143

VI. A pánik pszichoterápiás k ezelése Sokat gondolkodtam azon, hogyan is írjak a pánik kezeléséről. Sok önsegítő könyv egyszerűen leírja, szerinte mit kell tenni, és rábízza az olvasóra, hogy tudja-e alkalmazni a könyv kínálta módszereket, vagy sem. Én a következőből indultam ki. Aki megérti a modem terápiás elveket, az sokkal inkább képes lesz kezelni saját problémáit. Ezek az elvek valójában azt írják le, hogyan mű­ ködünk, hogy működik a lelkünk, hogyan keletkeznek a problémák. Az embe­ ri problémákat nem lehet úgy megjavítani, mint egy elromlott autót. Az autót bevisszük a szervizbe, ott kinyitják, babrálnak valamit a titokzatos csöveken és dugattyúkon, és visszakapjuk a megjavult autót. Problémáinkkal egészen más a helyzet. Ezeket mi hozzuk létre, ill. folyamatosan mi tartjuk fenn őket. Ha megértjük, hogyan csináljuk ezt, korrigálni tudjuk a problémagerjesztő és -fenntartó mechanizmusainkat és megszűnnek a problémák. Persze keletkez­ nek majd újak, de a mindig változó életünkben ez természetes. A problémákat nem lehet egyszer s mindenkorra megoldani, mert a problémák maga az élet. A könyv végén adok emészthetőbb javaslatokat is, hogyan építse föl tüne­ tei kezelését. De ezeket kezelje kreatívan, szabja saját problémáira és egészít­ se ki az ebben a fejezetben olvasottakkal. Én ebben a könyvben elsősorban a pániktípusú szorongásos problémákra kon­ centrálok. A pánik nem egy konkrét betegség, a pánik valójában egy zavartípus, amelybe könnyen belefuthat bárki, hiszen félni és szorongani mindenki tud. A di­ agnózisokat hagyjuk meg a pszichiátriának, mi inkább beszéljünk emberi problé­

145

mák keletkezéséről és megszüntetéséről. A pszichiátria és családorvoslás futósza­ lagján ma „pánikbetegnek” minősített emberek többsége a diagnosztikus kritéri­ umokat szigorúan véve nem szenved pánikzavarban. De ettől még szenved szo­ rongásaitól, és senki nem lélegzik fel attól az infotól, hogy van, aki még nála is jobban szorong. Mindenkinek a maga szorongása a legrosszabb. Az alábbiakban a szorongáskezelés elveiről lesz szó, ami természetesen vonatkozik a szigorú ér­ telemben vett pánikra és agorafóbiára éppen úgy, mint más szorongásokra. Lássuk tehát először az elveket és módszereket, s aztán beszéljünk arról, mit kezdhet mondjuk ön a problémáival, ha önállóan szeretné megoldani őket. Én nem állítom, hogy mindenkinek a pszichoterápia a megoldás, sokak számára rá­ adásul elérhetetlen. A mai egészségügyi viszonyok közt ez pénzbe kerül, s nem könnyen elérhető. A terapeuta hatékony szövetséges lehet új módszerek elsajá­ tításában és a dolgok megoldásában. De nem jó, ha túlértékeljük a terapeuta sze­ repét. Erre hajlanak a terapeuták is, a hálás páciensek is. Nem hiszek a varázs­ lókban, a mágusokban, a csodatévő terapeutákban. Az öntetszelgő terapeuták szeretnek arról beszélni, micsoda fantasztikus trükkökkel és technikákkal hoztak vissza embereket az életbe. A csodavárás kifejezetten árt a terápiás kapcsolatnak, mert szükségképen csalódás lesz a vége. Aki a terapeutától várja a csodatételt, az nem lesz vevő arra, hogy valójában neki kell megoldani a dolgokat. Én nem emlékszem zseniálisan megoldott eseteimre, mert szerintem ilyenek nincsenek. A terapeuta olyasmi, mint egy személyi edző vagy magántanár. Sokat segíthet, de nem ő izzad az edzőteremben, és nem ő magol. Az eredmény azé, aki igény­ be vette a szolgáltatást. De azért van, amikor nélkülük nem boldogul az ember. És végül egy fontos megjegyzés. Mivel a pánik gyakran csak tünet, sokszor vezet a kezelési kudarchoz az, hogy az alapproblémát nem veszik számításba. A szegénység, a súlyos személyiségzavarok, a komoly depresszió, a gyász, a családi konfliktusok talaján kialakuló pániktünetek önmagukban nem biztos, hogy sikeresen kezelhetők.

A betegségről Bármily furcsa, de én pácienseim terápiáját mindig azzal kezdem, hogy elma­ gyarázom nekik, a pánik nem betegség. A pánik rossz, ijesztő, megkeserítheti

146

az életet, sőt sokakat akár még le is százalékolnak vele. De a pánik nem beteg­ ség, hanem - spontán pánikot leszámítva - tanult félelmi válasz. Természete­ sen mondhatjuk azt, hogy ezentúl a tanult félelmi válasz az betegség - ezt te­ szi a pszichiátria - , de ettől még a dolog lényege nem változik. Molière sza­ kácsnője is rájött, hogy beszéde próza, de ettől még az nem lett regény. Nem a szavakkal játszom, amikor kerülni igyekszem a betegség szó használatát. Egy szónak ugyanis jelentésaurája van. A betegségnek az a jelentése, hogy az tő­ lünk független, azt megkaptuk és majd a szakember kigyógyít belőle. A beteg­ ség egyfajta magatehetetlenség. A pszichés eredetű problémákkal azonban más a helyzet. Míg a láz, a magas vércukor, az agyvérzés a normál testi állapotoktól minőségileg eltér, addig a félelmi válaszok ugyanúgy a normál emberi reakció­ készlet részei, mint mondjuk az öröm. Félni persze nem jó, nagyon félni még rosszabb, de ettől még ez nem betegség. Ha a félelmi válaszokat betegségnek te­ kintjük, akkor a hétköznapi élet ezeregy helyzetét patológiás reakciónak nevez­ hetnénk. Az a tény, hogy a pszichiátria által betegségnek tekintett, már a normál életvitelt is zavaró félelmi állapotok pszichoterápiára remekül „gyógyulnak”, ön­ magában megkérdőjelezi, hogy ez olyan súlyos állapot lenne. A pszichoterápia pánik vagy agorafóbia esetén ugyanis nem más, mint megtanulni nem félni olyan dolgoktól, amelyektől korábban féltünk. Sok ember pszichoterápia nélkül is, pusztán a józan esze után menve is megtanulja legyőzni félelmeit. Hogy len­ ne az betegség, amit az ember minden különösebb eszköz, gyógyszer igénybe­ vétele nélkül el tud múlasztani? A félelmi válaszok az evolúció során nagyon is hasznos érzelmi-viselkedéses reakcióként alakultak ki. A pánik vagy agorafóbia lényege, hogy olyan szimbolikus veszélyektől kezd az ember félni, amelyek va­ lójában nem fenyegetik életét, egészségét. Ezt azonban sokkal inkább jogosult valamiféle félreértésnek, tévedésnek, mintsem betegségnek nevezni. Sejtem, majd a kedves olvasó erre azt mondja, hogy a bakteriális fertőzése­ ket is betegségeknek nevezzük, pedig azok is el tudnak múlni minden kezelés nélkül. Igaz, a sebek is begyógyulnak. Azonban a szervezet öngyógyító me­ chanizmusai velünk születtek, s nem akarattal irányíthatók, míg a félelmi vá­ laszok kioltása akaratlagos cselekvések következménye. És míg a fertőzések egy része leteríti a mégoly erős immunrendszert is, a félelmek kellő elszánt­ sággal mindig legyőzhetők.

1 47

A pszichiátriai betegségmodell a tüneteket tekinti betegségnek, és ezért a tüneteket akarja megszüntetni. Ezzel a lehető legrosszabbat teszi. Gondoljunk csak bele, ha tüdőgyulladásnál az orvos csak a láz lenyomásával volna elfog­ lalva, a beteg igen gyorsan belehalhatna a betegségbe. Ugyanis nem a félelem tüneteit kell kezelni, hanem a félelmet magát. III. György angol király, aki 1760-tól 1820-ig uralkodott, porfíriában szen­ vedett, amely hullámzó jelleggel pszichiátriai tüneteket is okozhat. Kezelőor­ vosa, Francis Willis mentségére legyen mondva, a porfíriát ekkor még nem is­ merték. De amit a királlyal a „gyógyítás” nevében műveltek, az önmagában őrületet okozhatott. Lekötözték, kényszerzubbonyt húztak rá, piócázták, lába­ in hólyaghúzókkal gennyes sebeket idéztek elő, eret vágtak rajta, ételébe olyan erős hánytatószert kevertek, hogy a király azért imádkozott, bárcsak meghal­ na már. Amikor aztán a porfíria természete szerint a tünetek spontán megszűn­ tek, Willis módszerei diadalának tekintette a javulást1. A pszichiátria évszázadok óta a tünetekre koncentrál, s ma, amikor már tud­ juk, hogy a depresszió és szorongás oka a körülményekből és az élettörténet­ ből fakad, ők akkor is makacsul agyi elváltozásokat keresnek, és a tüneteket akarják kezelni. Fegyvertáruk két nagyágyúja, a hangulatjavítók és a szoron­ gáscsökkentők, már nevükben hordozzák, hogy a tünetek megszüntetése a cél, nem pedig az okok kezelése. Ezek a gyógyszerek nem változtatják meg a téves gondolatokat, a hamis ve­ szélytudatot, a rossz körülményeket. D epresszióipar könyvemben már idéz­ tem annak a hölgynek az esetét, aki azt írta nekem, súlyos pánikrohamai van­ nak, gyógyszerekkel tömik, de nem javul. Válaszként azt írtam neki, hogy a tünetei a körülményeire adott reakciók. Fél év múlva rákérdeztem, hogy van, s azt írta, hogy azóta elvált, s a pánik nyomtalanul eltűnt. Ha nem válik el, még éveken át kezelték volna a „pánikját”.

A pszichiátria egyébként azért is kedveli a betegség szó használatát, mert sze­ retne betagozódni az orvoslásba és a tudományba, s szeretné, ha neki is olyan jól körülírható diagnózisai lennének, mint az orvoslás más ágazatainak. Ha valamit betegségnek nevezünk, akkor azt lehet kutatni és lehet rá gyógysze­ reket adni. A lelki jelenségek azonban egzaktul nem körülírhatók, biológiai

'48

módszerekkel nem definiálhatók. Az orvosi betegségmodell egy-egy beteg­ ség okaként mindig szöveti elváltozásokat, biológiai paraméterek eltolódását, testi funkciók károsodását tudja kimutatni. Ilyet a pszichiátria nem tud felmu­ tatni, csak a vizsgált személy beszámolóira tud építeni, vagyis a viselkedést és a lelki élményeket igyekszik „tudományosítani” és ezzel a normál állapo­ toktól elválasztani. Ezek azonban nem tudományos definíciók. Ha valaki be­ leolvas a DSM valamelyik kiadásába, olyan fordulatokkal fog találkozni, hogy „zavaró”, „túlzott emocionalitás”, „gyakran nem figyel” stb. Ezek nem egzakt leírások, mert kinek mi a zavaró, kinek mi túlzott, kinek mi a gyako­ ri, és nem figyelni valamire, lehet éppenséggel indokolt. A probléma valójá­ ban abból fakad, hogy az emberi élmények és viselkedések folytonos dimen­ ziók, s nem lehet egzaktul definiálni, mi a normális. A „normalitás” mindig önkényes, kultúra- és értékrendfüggő2. Hasonló jelenségekkel az orvoslásban is találkozunk, ilyen például a vérnyomás vagy a vércukor. Ezek normál ér­ téke úgy alakult ki, hogy vizsgálatokkal igazolták, hogy ha valakinek rend­ szeresen magasabb a vérnyomása 80/120 Hgmm-nél, az hosszú távon hajla­ mosabb lesz mondjuk stroke-ot kapnf' Félreértés ne essék, azzal, hogy nem nevezzük betegségnek a pánikzavart vagy az agorafóbiát, azzal nem bagatellizáljuk. Ezek lehetnek nagyon is sú­ lyos problémák. De a betegségfogalom alkalmazása a pánikra megfosztja a pánikot attól a sajátosságától, hogy a rohamokat végül is az ember maga hoz­ za létre, s a következő roham megjelenésétől maga az ember fél, még ha nem is szánt szándékkal. Ugyanígy az agorafóbiás maga döntttarról, hogy olyan szorongás árán nem akar elmenni otthonról, mint amivel neki ez járna. Ha va­ laki stroke-ot kap, nem úgy dönt, hogy nem mozgatja többet a kezét, hanem nem tudja többet mozgatni. Akit viszont a félelem irányít, az mindig maga dönt úgy, hogy a cselekvését kísérő szorongás kellemetlensége nem áll arány­ ban azzal, amit amúgy viselkedése révén nyerne. Ha valaki egy moziban at­ tól retteg, hogy rosszul lesz, vagy bepisil, az nem tudja élvezni a filmet, és ezért le fog szokni a moziba járásról. Megint szeretném hangsúlyozni, mindez nem jelenti azt, hogy az agorafóbi­ át vagy pánikot mostantól betegség helyett gyávaságnak kéne neveznünk!

149

Ez a gondolat megint a betegségfogalom belső ellentmondásaiból ered. Igen­ is lehet valakinek olyan erős a félelme, hogy az meggátolja a cselekvésben. Rengeteg szavunk is van erre, mint például a bénító félelem. A megdermedési reakció vagy az ájulás ősi evolúciós „trükk” a túlélés szolgálatában. Ki kell lépnünk annak a hamis szembeállításnak a csapdájából, hogy valami vagy betegség, vagy jellemhiba, mert ez abból a paradoxonból fakad, hogy a pánikot vagy agorafóbiát csak úgy tudjuk elképzelni, hogy az vagy az egyénen kívül álló okokból fellépő betegség, vagy ő „csinálja”, de akkor vi­ szont mi más lenne, mint gyávaság, színlelés, hisztéria. Az emberi lélek és kommunikáció lényege a paradoxon, ha nem is vesszük észre ezt nap mint nap. Ezekről a paradoxonokról még sok szót ejtünk majd, mert a pánik és agorafóbia lényege például az a paradoxon, hogy minél jobban el akarjuk ke­ rülni a tüneteket, annál inkább előidézzük azokat. Ezért téves az a pszichiát­ riai megközelítés, amely mindenáron a tüneteket akarja csökkenteni, felerő­ sítve a páciens paradox törekvéseit. Paul Watzlawick, az emberi kommuni­ káció és viselkedés paradoxonjait kutató Palo Alto-i iskolához tartozó tera­ peuta kedvenc példája a paradox elvárásokra a következő: a feszélyezett vi­ selkedést valaki úgy próbálja oldani, hogy azt tanácsolja: „légy spontán!” In­ nentől azonban az illető nem lehet spontán, mert bármit csinál, azt már nem spontánul teszi, hanem azzal a szándékkal, hogy spontán legyen. Spontán vi­ szont az, amit nem szándékosan teszünk. Paradox módon a legjobb az ilyen tanácsot elfelejteni, mert valóban akkor tudunk spontánok lenni, ha többé nem akarunk spontánok lenni3. Amikor tehát úgy tekintünk a tüneteinkre, hogy azokat nem mi „csináljuk”, hanem azok „vannak”, akkor létrehozunk egy paradoxont, mert olyasmit aka­ runk mondjuk gyógyszerekkel megszüntetni, amit valójában mi idézünk elő. Ilyen paradoxonokkal tele van az élet. Hányan panaszkodnak arra, hogy „nem motiválják őket eléggé”. Az alkoholista is azért iszik, mert többször volt már gyógykezelésen, de nem sikerült elvenni a kedvét az ivástól. Az emberi para­ doxonok egy fajtája abból fakad, hogy az ember több részből áll: az egyik ré­ sze meg akar gyógyulni, a másik része viszont fél. Mivel ez a két rész egy test­ ben lakozik, mindkettőre illik az, hogy ez „én vagyok”. Csakhogy az „én” szó megtévesztő, mert úgy tűnik, mintha egy volna belőle, holott mindennapi él­ ményünk, hogy saját fejünkben is „többen” vagyunk.

50

A betegségfogalom használata elidegeníti tőlünk a saját lelki életünket, ugyanis egyik „énünket” megtagadjuk, lehasítjuk magunkról, úgy teszünk, mintha „ő” nem mi volnánk. De önmagunktól soha nem tudunk megszabadulni, mert „ő” „mi” vagyunk. Azt mindenki természetesnek veszi, hogy azért nem utazik el a Bahamák­ ra, mert a kiadott pénz számára nem áll arányban a kapott élvezettel. De az agorafóbiás, mivel betegségnek nevezi állapotát, nem azt mondja, hogy a fé­ lelme nagyobb, mint a film élvezete és ezért nem megy moziba, hanem azt mondja, hogy azért nem megy moziba, mert betegsége meggátolja ebben. Ha azonban kigyulladna a háza, kimenekülne, míg egy agysérült, aki nem tud mo­ zogni, csakugyan bent égne, mert betegsége valóban megakadályozná őt a me­ nekülésben. A „nem éri meg” azonban nem betegség. Emlékezetes számomra annak az asszonynak a története, aki évekkel ezelőtt járt hozzám. Abban a hitben élt, hogy allergiás a háztartási mosószerekre4. Már jó ideje tartott a terápia, rendszeresen megbeszéltük, hogy valójában nem allergiás, fulladásos élményeit az okozza, hogy fél a mosószerek kiváltotta nem létező al­ lergiás reakciótól. Úgy láttam, hogy megértette, amit mondtam neki, hiszen ő is ebben az értelemben beszélt tüneteiről. Ám egy alkalommal hipnózisban arra kértem, képzelje el, hogy bemegy a fürdőszobába és belemarkol a mosóporba, hogy a mosógépbe töltse. Az elképzelt jelenet hatására hirtelen köhögni és ful­ ladozni kezdett. Megkérdeztem, kijöjjünk-e a hipnózisból, vagy próbáljuk meg­ oldani a helyzetet. Bólintott, hogy oldjuk meg. Azt mondtam neki, ott áll a mo­ sógépen egy bögrében egy csodatea, amelyet ha lassan kortyolgat, azonnal oldó­ dik a köhögés és a fulladás. Képzeletben ivott a teából, megszűntek a tünetei, majd visszajöttünk a hipnózisból. S ekkor elsírta magát. Azt mondta, igazából csak most értette meg, hogy „ő csinálja” a tüneteit. Egészen addig csak racioná­ lisan értette meg, most viszont átélte. Az allergiamagyarázat elszakította őt saját működésétől, a tüneteknek nem ő volt az oka, hanem ő csak elszenvedte azokat. A pánikzavarban szenvedő emberek egy-két pszichiáter után már szentül meg vannak győződve arról, hogy ők csak áldozatai a pániknak, az megtámadta őket, mint egy vírus, nekik pedig semmi közük hozzá. Ezzel az elidegenítő „techniká­ val” azonban bármilyen emberi jelenséget át lehet minősíteni betegséggé, mi­

151

ként azt teszi is a pszichiátria és az orvoslás. Vajon betegség-e a szerelem vagy boldogság? A szerelem, ahogy A nő felemelkedése... könyvemben leírtam, kényszeres, irreális, téveszmékkel járó állapot5. De a boldogság sem semmi. Hi­ szen olykor majd kiugrik a szívünk, vagy éppen eszünket veszíthetjük tőle. Eszé­ be jutna-e kezeltetni magát ezzel? Ma még nem. Egykoron a félelmet, a számo­ lási zavart, a visszafogott szexualitást, a premenstruális feszültséget sem tekin­ tették betegségnek. Olyan világban élünk, amelyben az emberi természet sokszí­ nűségét, sokarcúságát betegségkereskedésre és medikalizálásra kezdik kihasz­ nálni. A cél a tökéletes szorongás- és szenvedésmentesség. Csakhogy ilyen nincs, mert a jó és a rossz egymást feltételező állapotok. A szorongás és a szen­ vedés hajtóerő. A célok kitűzése, a vágyak beteljesítése azért lehetséges, mert előtte frusztráltnak és megfosztottnak érezzük magunkat, és ennek megszünteté­ séért küzdünk. Ha a történelem során minden embert betegnek minősítettek vol­ na, aki nem érezte jól magát a bőrében és változást akart, akkor még mindig a kőkorban élnénk. A frusztráltság, a szorongás, az elégedetlenség a fejlődés haj­ tóereje. Az emberi természettől elválaszthatatlan állapotok betegséggé való át­ címkézése az embert elidegeníti önmagától, és onnantól kezelhetetlenné válik a probléma. A betegségkereskedés mára külön üzletággá nőtte ki magát, és a leg­ ígéretesebb vadászterület a lelkiélet. A NaturalNews.com egy betegséggyártó programot működtet a www.naturalnews.com/disease-mongering-engine.asp címen. Itt gombnyomásra szinte tetszőleges számú mentális zavart elő lehet ál­ lítani. A pszichiátriai diagnózisoknak ugyanis jól formalizálható receptjük van. Végy egy emberi jelenséget, jelentsd ki, hogy ez zavaró, sorold fel a tüneteit, és mondd azt, hogy ha ezekből x darab egyszerre fellép, akkor az már a zavar fenn­ állását jelenti. Állíts fel kritériumokat, hogy milyen gyakran, vagy mennyi időn keresztül kell fennállnia, kösd ki, hogy csak akkor kell diagnózist felállítani, ha zavarja az egyén vagy környezete „normál” működését, s máris kész a pszichi­ átriai betegség. Csakhogy az egészben az a csapda, hogy egészen addig senkit nem zavart, amíg a pszichiátria ki nem jelentette, hogy ez vagy az a jelenség „nem normális”. Onnantól viszont mindenki ijedten tapasztalja, hogy ő is szen­ ved ettől a bajtól. Amikor a gyógyszeripar felfedezte a „szociális fóbiát”, öles plakátok és meggyőző televíziós reklámok szólították meg az embereket: „Le­ het, hogy olykor Ön is feszélyezve érzi magát társaságban?”. Ki mondhatná er­ re azt, hogy nem, én soha. Mindenki vágyik könnyednek és fesztelennek lenni,

52

és ezért rengeteg ember meggyőzhetővé vált, hogy szedjen „bajára” antidepresszánst. Amikor Peter Kramer megírta a Listening to Prozac (Hallgassunk a Prozacra) című könyvét, amelyben azt állította, hogy a Prozac hatására az em­ berek energikusabbak, barátságosabbak és közvetlenebbek lesznek, milliók kezdték szedni a szert6. Dávid Healy ezt a jelenséget gyógyszeres kozmetikának nevezte el. A gyógyszeripar és a pszichiátria hatására az emberek nem kívánt lel­ ki jelenségeikről kezdenek úgy gondolkodni, mintha az egy lézerrel könnyedén eltávolítható szemölcs volna. A boldogság pszichiátrizálása jól illusztrálja ennek az egész gondolkodásmódnak az abszurditását.

A boldogság, mint pszichiátriai betegség Richard Bentall a pszichiátriai diagnosztikus rendszer kritikájaként bemutatta, miként lehet a boldogságból is pszichiátriai betegséget kreálni7. Bentall után szabadon, a boldogság, mint patológiás állapot leírása így néz ki: Definícióját tekintve, a boldogság egy olyan kontrollálhatatlan, intenzív emóciókkal kísért állapot, amely jelentős kihatással van a beteg életveze­ tésére, kapcsolataira, munkájára. A boldogságot intenzív testi tünetek kí­ sérik, mint heves szívdobogás, hiperventilláció, nehezen kontrollálható mozgásos jelenségek, könnyűfejűség, szédülés, látászavar, gyengeségér­ zés, szélsőséges esetben tudatzavar, ájulásérzés, önkontrollvesztés vagy megőrülés élménye. A boldogság gyakran minden különösebb ok nélkül, váratlanul alakul ki, bár egyes kutatások szoros kapcsolatot mutattak ki a boldogság és az életese­ mények, illetve egyéb kiváltó tényezők között. Ugyanakkor maguk az életese­ mények sokszor kevés befolyással vannak rá, egyeseknél külön megerősítés nélkül is állandósul, ami különösen megnehezíti a kezelését. A boldogság kog­ nitív teóriája leírja a boldogság önrontó körét. Eszerint a beteg bármilyen ap­ ró örömöt, szerencsés véletlent túlértékel, ettől növekszik a boldogságszintje, amely olyan lelkiállapotot teremt, amelyben még fokozottabban fogékonnyá

153

válik minden újabb boldogságnövelő ingerre, eseményre. így létrejön a bol­ dogság circulus viciózusa, és igen gyorsan, gyakran percek alatt teljes intenzi­ tású kontrollálhatatlan boldogságroham alakul ki. Ez a későbbiekben fokozza a rohamhajlamot, mert lecsökken az ingerküszöb minden boldogságot keltő ingerrel szemben. így a beteg a jövőben egyre hajlamosabb lesz ártatlan jelen­ ségeknek is jelentőséget tulajdonítani, és a boldogságrohamok egyre gyakorib­ bá válnak. A boldog emberek gyakran nemtörődömök, impulzívak, viselkedé­ sük kiszámíthatatlan. Realitáskontrolljuk lecsökken, a negatív életeseménye­ ket, eléjük tornyosuló akadályokat lebecsülik, képességeiket és lehetőségeiket túlértékelik. A boldog állapotokban könnyen kialakulnak olyan téveszmék, hogy „minden sikerülhet”, „majd lesz jobb is”, „nem kell törődni a kudarcok­ kal”. A boldog állapot jellemző tünete a feladatok elhanyagolása, indokolatlan elégedettség, megnövekedett étvágy, beszédesség, fokozott tréfálkozási kedv. A boldogság jelentős hatást gyakorol az életvitelre és torzítólag hat az emberi kapcsolatokra is, például fokozott barátságossággal jár. A boldogság szociális megítélése sokszor negatív, a betegeket sok hátrányos megkülönböztetés érhe­ ti viselkedésük, reakcióik miatt. A boldogság okát még pontosan nem tudjuk, de hátterében PÉT- és fMRI'-vizsgálatokkal megerősített agyi elváltozások mutathatók ki, továbbá erős genetikai hatásról is beszámolnak. A boldogság határozott családi halmozódást mutat, ikervizsgálatokban, illetve első fokú ro­ konok viszonylatában igen szoros statisztikai összefüggés van a rokonok bol­ dogságszintje között. Memóriakárosodást is kimutattak: boldog emberek sok­ kal nehezebben idéznek fel negatív pillanatokat életükből, mint az egészséges kontrollok. A boldogság megnövekedett endorfin- és dopaminszinttel jár, ez felveti a dopaminerg rendszer oki szerepét a boldogság kialakulásában és fennmaradásában. A boldogság egyelőre nem elterjedt kórkép, de tudjuk, hogy a kora gyermekkori boldogság nagy valószínűséggel előrejelzi a felnőttkori megjelenését is. Ez arra utal, hogy az időben megkezdett kezelés és prevenció elejét veheti annak, hogy a kórkép későbbi, kezelésnek már ellenállóbb válto­ *ŰMRI: funkcionális mágneses rezonanciavizsgálat A megnövekedett aktivitású idegszö­ vet környezetében a véráram lás felerősödik. Mivel ez nem Jár együtt a szövetek oxigénfel­ vételének növekedésével, az oxigénöl megszabadult hemoglobin koncentrációja a meg­ nőtt akttvitású szövet környezetében lecsökken. A deoxihemoglobin param ágneses tulaj­ donsága révén az fMRI eljárásban nyert képet megváltoztatja.

154

zata fejlődjön ki. A kedvezőtlen társadalmi hatások ugyancsak befolyással vannak a kórkép terjedésére. Az elhanyagolt boldogságból alakul ki aztán a különösen veszélyes krónikus változat. Az eddigi vizsgálatok szerint a boldog­ ság nem jár komoly öngyilkosság-kockázattal, azonban ez az eredmény még további megerősítésre vár, a veszélyességét semmiképpen nem jó lebecsülni. Kezelése egyelőre nem megoldott, de biztató eredményekről számolnak be a modem antidepresszánsok kapcsán. Sikertelen kezelés esetén érdemes antidepresszánst váltani, vagy kombinált kezelést alkalmazni. Kezelésnek ellenál­ ló esetekben antipszichotikum alkalmazása is megfontolható. Fontos a betegek és családjuk megnyugtatása, a tünetek keletkezésének elmagyarázása. Az elkerülő viselkedés kifejlődését lehetőleg meg kell akadá­ lyozni. A gyógyszeres kezelést viselkedésterápiával lehet kombinálni, különö­ sen az expozíciós terápiák jöhetnek szóba. Ezek lényege, hogy a beteg relaxált állapotban, biztonságos környezetben találkozzon a boldogságot kiváltó inger­ rel, és maradjon a boldog állapotban mindaddig, amíg a boldogságszintje a normálisra nem csökken. Kognitív technikák is alkalmazhatók, ilyenkor a torz pozitív kognitív sémákat feltárjuk, megkérdőjelezzük őket, és rámutatunk a beteg pozitív hiedelmeire. A boldogság spontán is gyógyulhat, azonban a betegeket meg kell kímélni a fölösleges szenvedésektől, a mielőbbi kezelés ajánlott. A diagnózis felállítását csak szakember végezheti. A boldogság nem téveszten­ dő össze a jókedvvel, tréfálkozással, derűs hangulattal. A boldogságdiagnózist ak­ kor állíthatjuk fel, ha legalább egy boldogságroham előfordult, amely után leg­ alább egy hónapig erős vágy volt újabb roham után, vagy ismétlődő, teljesen kifej­ lődött boldogságrohamok állnak fenn. A boldogságroham nem azonos a boldog­ sággal! Boldogságroham más állapotokban is megjelenhet a boldogság kifejlődé­ se nélkül. Létezik limitált boldogságroham is, ekkor nem jelenik meg a boldogság mind a négy tünete, hanem csak egy-három, vagy a tünetek nem elég intenzívek. Mielőbb sürgető volna kormányzati szinten is foglalkozni a problémával! Ter­ mészetesen az anyagi források mindig szűkösek, de az igazán fontos progra­ mokra áldozni kell. A már az iskolákban elkezdett megelőzési programok és felvilágosító kampányok sokat segíthetnek abban, hogy a boldogság ne terjed­ jen el széles körben.

155

Az ötlet természetesen abszurdnak tűnhet, de ne feledjük, hogy pontosan azzal a logikával jártunk el, mint amivel a normál félelmi állapotokat a pszichiátria be­ tegségnek nevezi. Önmagában az, hogy valami pozitív élménnyel jár, ugyanúgy tekinthető patológiásnak. Kovács József írja nagyszerű könyvében2, hogy ha va­ laki társadalmilag pozitív célokat követ, mondjuk önfeláldozóan tevékenykedik a szegényekért, mint Teréz anya, akkor azt senki nem tekinti betegségnek, pedig pontosan azok a kritériumok illenek rá, mint minden más patológiás állapotra. Kovács a következőt írja: „A DSM szerint a specifikus fóbia túlzott, ésszerűtlen félelem egy tárgy­ tól vagy helyezettől. Honnan tudható azonban, hogy egy félelem túlzott ¡11. ésszerűtlen-e? Például honnan tudható, hogy a repülőgépen való uta­ zástól való félelem túlzott-e? Hiszen a repülőgépek néha lezuhannak. Függ a katasztrófa statisztikai valószínűségétől az, hogy a félelem ésszerűtlen-e? Az, hogy például egy repülőgép-katasztrófa valószínűsége 1: 1 000 000, a tőle való félelmet ésszerűtlenné teszi? S ha annyira éssze­ rűtlen, hogy valaki egy 1:1 000 000 valószínűséggel bekövetkező ka­ tasztrófától fél, hogy azt már pszichiátriai zavarnak, repülési fóbiának le­ het nevezni, akkor miért nem ésszerűtlen ötös lottón játszani és ötös ta­ lálatban reménykedni, melynek jóval kisebb a valószínűsége, mint egy repülőgép-katasztrófának: 1:44 000 000. Paradox módon a lottójáték kü­ lönböző formáin világszerte százmilliók játszanak, s ezt ma nem tekintik betegségnek. Ha a repülési fóbia betegség, akkor a lottón való játszás, és az ötös találatban való reménykedés miért nem az? Ha egy kis valószí­ nűségű tragikus esemény bekövetkezésétől való félelem betegség, akkor egy ennél sokkal kisebb valószínűségű szerencse bekövetkezésében va­ ló reménykedés miért nem betegség?”2

A pszichiátriai betegségfogalom A pszichiátriai betegségfogalom lényegében egy séma, amely bármely termé­ szetes emocionális állapotra, képességre, tulajdonságra ráhúzható. Jól ismert,

156

hogy a DSM minden újabb kiadása körülbelül a duplájára növelte a felsorolt kezelendő állapotok listáját. Ezek jó része valójában nem betegség, hanem olyan veleszületett vagy ta­ nult viselkedés, amely a társadalom megítélése szerint nem jó. A viselkedést most legtágabb értelemben is érthetjük, a gondolkodást ugyanis „belső visel­ kedésnek” tekintjük. Visszajutunk a pszichiátria őseredeti funkciójának cukros-habos változatához. A középkortól kezdve növekvő igény volt arra, hogy a „más” embereket kivonják a forgalomból, mert viselkedésük zavarta a több­ séget. A társadalom - mivel törvényt nem szegtek - börtönbe nem zárhatta, de valamilyen módon mégis szerette volna kiiktatni őket. Ezért a „más” vagy „furcsa” viselkedések szélsőségesnek ítélt változatait betegségnek nevezték el. A modem betegségfogalom is itt gyökeredzik. Mit lehet tenni, ha valaki annyi­ ra fél otthonról elmenni, hogy ezért nem tud dolgozni járni? Ha gyávának, lus­ tának stb. bélyegeznénk, nem is lenne igazunk és nem is oldottuk volna meg a problémát, mert az illető továbbra sem tudna félelmei miatt dolgozni menni. Nem mondhatjuk azt sem, hogy direkt fél, hogy ne kelljen dolgoznia menni. De azt is tudjuk, hogy nagyon erős félelmek árán azért el tudna menni. Felmerül a szabad akarat kérdése. El tudna-e menni dolgozni, ha nagyon akarna? Igen. Úrrá tudna-e lenni akarattal a félelmén? 0 azt mondja, nem. De mi tudjuk, hogy igen. Hiszen, ha rágyújtanánk a házat, kimenekülne. Ellentmondás teremtődik azáltal, hogy ő azt hiszi, nem tud elmenni otthonról, pedig valójában el tudna menni. A pszichiátria a betegség bevezetésével oldja meg - látszólag - a társadalomnak azt a dilemmáját, hogy a kívülállók más­ ként ítélik meg a „beteg” problémáját, miként azt az elszenvedő alany látja. Az egyén beszámolóját arról, hogy valamit nem tud megtenni, mostantól nevez­ zük betegségnek. A betegség megállapításának persze vannak szabályai, s ezek kijátszására épül a szimulálás. Valójában pedig a félelem nem betegség, hanem bizonyos körülményekhez köthető viselkedés. A társadalom nemcsak felkínálja erre a helyzetre a beteg­ séget, mint megoldást, hanem rá is kényszeríti az egyénre. Mert ha valaki til­ takozna, hogy ő nem beteg, csak egyszerűen fél dolgozni menni, akkor azt mondanák, hogy akkor viszont nem jár a táppénz. Az csak betegeknek jár. Aki tehát fél dolgozni menni, annak el kell fogadnia, sőt bizonyítania kell, hogy be­

teg, mert ezzel kedvezmények járnak. Ennek viszont nagy ára van. Ha elfo­ gadja, hogy ő beteg, azzal elzárják őt attól a felismeréstől, hogy végső soron a betegségét valamiképpen mégiscsak ő hozza létre. Komoly filozófiai probléma, hogy ebben az esetben mit is jelent az, hogy „ő csinálja a tüneteket”. A konverziós hisztériában az a különös helyzet áll elő, hogy valakinek akár megbénulhat a karja, de valójában semmi baja. Mozgat­ ni nem tudja, de neurológiai oka ennek nincs. Ha arcába dobnak egy labdát, „béna” kezével ösztönösen elkapja, de akarattal nem tudja ugyanezt megten­ ni, A konverziós süketségben szenvedők hirtelen jajveszékelésre összerándulnak, vagy még el is sírják magukat, de ha szólnak hozzájuk, „nem hallják”. James Paget orvos 1873-ban ezt úgy fogalmazta meg, hogy „Azt mondják, nem képesek, úgy tűnik, nem akarják, valójában nem képesek akarni"*. A lelki eredetű tünetek esetén folyton beleütközünk ebbe a problémába: a tü­ netet mi magunk hozzuk létre, a mi lelki folyamatainknak a következménye, de vagy nem tudunk róla, vagy a szokásos, általunk ismert viselkedésekkel nem tudjuk megakadályozni. Ekkor ajánlja fel a társadalom a pszichiátria köz­ vetítésével, hogy kössünk alkut: mostantól nevezzük betegségnek, és akkor fel vagyunk mentve az alól, hogy nekünk aktívan tenni kelljen valamit is a beteg­ séggel szemben. Az a dolgunk, hogy beszedjük a gyógyszert és „gyógyul­ junk”. Csakhogy nem fogunk gyógyulni, ugyanis állapotunk nem betegség, hanem az emberi viselkedés paradoxonjainak egyike. Paradoxonokat nem le­ het gyógyszerekkel megoldani. A paradoxon lényege, hogy mi hozzuk létre, de nem tudunk róla, hogy mi hozzuk létre, ezért amikor meg akarjuk szüntetni, minden megszüntetési kísér­ lettel csak tovább rontunk a helyzeten3.

A gordiuszi csomó átvágása A paradoxonokat az emberi elme és a nyelv teremti. Ismert az a görög parado­ xon, hogy Akhilleusz sosem tudja lehagyni a teknőst, mert mire odaér, ahol az

158

előbb még a teknős volt, addigra a teknős továbbmegy, Akhilleusz megint megcélozza azt a pontot, ahol a teknős éppen van, de mire odaér, a teknős me­ gint továbbment. A betegség-paradoxont talán filozófiailag nem könnyű megoldani, de az agyműködés és a lelki működések oldaláról elég könnyen meg tudjuk magya­ rázni. Az agy úgynevezett modulokból áll, ezek a modulok, mint valami szá­ mítógép-alkatrészek, általában egymással összhangban működve teremtik meg az egységesnek tűnő lelki élményt. Ha például a konverziós jelenségeket akarjuk értelmezni, akkor azt mondhatjuk, hogy az agy azon moduljai, ame­ lyek a kar mozgatásáért felelősek, vagy a hallókéregben feldolgozott hallási információk tudatba való továbbításáért felelősek, valamiért önállósulnak, le­ válnak a többiről, s ezáltal megbomlik az addig egységesnek hitt lelki élmény, az akaratlagos mozgásindítás nem működik, de a kar ettől még akaratlanul, reflexes mozgás esetén, képes működni9. Pánik esetén például az agy ősi területe, az érzelmi agynak is nevezett limbikus rendszer „önállósíthatja” magát, és mivel veszélyesnek ítél bizonyos helyzeteket, testi ingereket, vagy gondolatokat, magától rendel el riadót. Ez a szorongásos-kognitív pánikroham keletkezésének módja. A limbikus rendsze­ rünk is mi vagyunk, meg az agykérgünk is mi vagyunk. Az agykérgünk retteg­ ve figyeli, mi történik a testben, amit viszont a limbikus rendszerünk produkál velünk. Ez nem holmi tudathasadás, hanem evolúciós örökség: a különféle agyi alrendszerek szélsőséges helyzetekben önállósíthatják magukat. Az agy és a lé­ lek hierarchikusan szervezett, az alsóbb szintű rendszerek olykor kicsúszhatnak a felsőbb szintek ellenőrzése alól. Ez történik, amikor fogyókúrás eltökéltsé­ günk ellenére végül engedünk a krémes csábításának, vagy minden jószándé­ kunk ellenére mégis mindig elkésünk, vagy a játékfüggő mégis bemegy a játék­ terembe, holott tudja, hogy ezzel tönkreteszi a családját. Nincs mindig komoly következménye annak, ha kicsúszik a kezünkből a kontroll, de ha ismételten or­ dítozunk szerelmünkkel és ő végül elhagy minket, akkor azt annak köszönhet­ jük, hogy érzelmi kitöréseinket nem tanultuk meg kordában tartani. És ha egy­ re jobban félünk buszra szállni, egy nap agorafóbia-diagnózist kapunk. A pánik, és minden félelmi-szorongásos állapot leküzdésének útja lelki kontrollt szerezni azon elszabadult működések felett, amelyek a tüneteket okozzák. Betegségnek nevezni egy bennünk elszabadult alrendszer kontrollá-

159

latlan működését azt jelenti, hogy lemondunk arról a feladatról, hogy mi ma­ gunk szerezzük vissza a kontrollt. Márpedig csak mi szerezhetjük vissza, sen­ ki más. Ebben természetesen nagy segítséget jelentenek olyan módszerek, amelyeket akár önsegítő könyvekből, akár erre kiképzett szakemberektől elta­ nulhatunk. Ezek azok a technikák, amelyeket nem ismertünk. Ha ismertük vol­ na őket, nem alakultak volna ki tüneteink. Visszaszerezni a kontrollt egy elszabadult működésünk felett azt jelenti, hogy szilárdabb és integráltabb lesz lelki működésünk, és egy lépcsővel feljebb lé­ pünk az önszabályozásban. Minél inkább képes az ember hangulati és akarati életét szabályozni, annál inkább tud célszerűen alkalmazkodni élete kihívása­ ihoz. A boldog és sikeres embert lényegében az különbözteti meg a sodródó, boldogtalan, netán „betegnek” minősített embertől, hogy lelki élete szervezet­ tebb, összehangoltabb, önirányítottabb, autonómabb. Innen nézve jobban érthető, miért nem gyógyítanak meg a nyugtatók. Ha beveszünk egy nyugtatót, az időlegesen lecsillapíthatja a limbikus rendszerünk túlműködését, de nem növeli önszabályozási képességünket. Ha elhagyjuk a nyugtatót, ugyanott tartunk, mint annak előtte. Ha a vad oroszlánba nyugtató injekciót lövünk, nem szelídítettük meg, csak elaltattuk. Ha felébred, tovább­ ra sem lesz kezes bárány. A különféle pszichoterápiák lényege a lelki élet nagyobb integritásának eléré­ se. Ezt a célt a pszichoterápiák valójában az agyműködés módosításán keresz­ tül érik el. Vannak hályogkovács technikák, amelyek még nem e felismerés je­ gyében születtek, hanem a lelki életről alkotott bonyolult spekulatív elméletek alapján próbálnak segíteni, de vannak modem technikák, amelyek célzottan az agy bizonyos funkcióit, bizonyos működéseit célozzák meg. Az agykérgi rend­ szerek - ahol a tudat is tanyázik - képesek szabályozni, kordában tartani a mé­ lyebben fekvő ősibb agyi rendszereket. Akár tisztában van ezzel egy terapeuta, akár nem, a tapasztalat igazolta hatékony módszerekkel mindig ezt serkenti. A következő részben bemutatom az erre vonatkozó bizonyítékokat, mert sze­ retném a kedves olvasót meggyőzni arról, hogy nincs külön lélek és agy, a pszichoterápiák hatása a gyógyszerek biokémiai hatásával vetekszik, sőt meg­

160

haladják azt, mert célzottan hatnak, és nem külső, gyógyszeres kontrollt terem­ tenek az agyműködések felett, hanem az agy önszervező-önszabályozó képes­ ségeit hívja segítségül. Fontos eszünkbe vésni, hogy minden lelki folyamatunk agyunk változó aktivitásának a következményei. Ezek tehát nem „elváltozá­ sok”, hanem működések. A félelemnek is, de a boldogságnak is az agy külön­ böző területein különböző idegi aktivitások felelnek meg. Attól tehát nem be­ tegség valami, hogy kimutattuk, agyi működésváltozással jár.

A z önmagát átalakító agy Amióta Paul Broca 1861-ben először demonstrálta, hogy a bal agyfélteke egy területének sérülése a beszéd elvesztéséhez vezet, győzött a lokalizációs felfo­ gás, amely azt állítja, hogy az agy egyes részei különféle funkciókat látnak el, és sérülésük esetén az a funkció vagy képesség elvész. Az agy modem számí­ tógép metaforája is ezt sugallja: ha a képernyőt működtető videokártya tönk­ remegy, nincs „látás”. Ha a merevlemez „elszáll”, elvész vele az összes „em­ lék”. Az agy szerkezetként való felfogása napjainkig uralkodó nézet az orvos­ lásban és a rehabilitációban. Ha valakinek agyvérzéstől megbénul az egyik karja, egyet tehetünk: megtanítjuk fél kézzel élni. Ám létezik a kutatásnak és az agyról való gondolkodásnak egy másik, hát­ térbe szorított irányzata is, amely végigvonul az utóbbi 150 év kutatásán, s mostanra kezdi igazán hallatni hangját. Már 1868-ban napvilágot látott Jules Cotard orvos beszámolója azokról a gyerekekről, akiknek bal agyfele fertőzés folytán elpusztult, és mégis megtanultak beszélni. Ottó Soltman kutató pedig már 1876-ban leírta, hogy ha újszülött kutyáknak eltávolította a mozgásért fe­ lelős agyterületét, azok mégis megtanultak járni10.

Hogy tanult meg Don Pedro járni? Pedro Bach-y-Rita özvegy katalán költőt és filozófust 1959-ben tragikus szél­ ütés érte, fél oldala megbénult, beszédkészségét elveszítette, egész nap csak magatehetetlenül feküdt az ágyában10. Hatvanöt éves volt. A család úgy dön­

161

tött, élete hátralévő részét egy elfekvőben kell eltöltenie. Fia, Paul, a frissen végzett orvos, a tudomány szkepszisével még meg nem fertőzött fiú, mit sem tudva vállalkozása lehetetlenségéről, úgy döntött, majd ő foglalkozik apjával. Arra gondolt, nem járni, hanem mászni kéne megtanítani őt. Ha apja hajlandó. Don Pedro hajlandó volt, s attól kezdve hónapokon át, fél oldalával a falnak támaszkodva vonszolta magát ide-oda a lakásban. S egyre ügyesedett, béna keze és lába egyre erősödött. Aztán már a kertben gyakoroltak. A szomszédok megütközve nézték, ahogy a professzor kutyaként mászkál a kertben. Paul ját­ szott vele, mint egy csecsemővel. Tárgyakat gurított neki, apja meg elkapta. Aztán pénzérméket kellett felvennie a padlóról. Egy nap Don Pedro - ahogy a kisbabák is - felállt. És járt! Közben makacsul beszélni is akart, s az artikulátlan nyögésekből lassan kibontakozott a beszéd. Az írógépen először úgy ütött le egy betűt, hogy rátette bénult ujját, és az ép kezével lenyomta. Pár hónap múlva gépelt! Három év múlva teljesen felépülve ismét előadott a katedrán. Aztán megnősült. Dolgozott és utazott. Hetvenkét évesen egy hegy megmá­ szása közben érte a szívhalál. A patológus döbbenten mutatta meg Paulnak ap­ ja félig elpusztult agyát. Don Pedro felépüléséből annak idején mindenki arra következtetett, hogy mégsem lehetett olyan komoly az az agyvérzés. A boncolóasztalon Paul arról győződhetett meg, hogy apja agyának szinte a fele el­ sorvadt, ám a szorgos gyakorlás hatására az agy többi része mégis képes volt átvenni a kiesett funkciókat. Paul szembesült azzal, hogy az agy képes teljesen „újrahuzalozni” önmagát. Ez a felismerés teljes fordulatot hozott Paul életében, az agy megújulási képes­ ségeinek kutatójává vált. Tanulmányait sokáig sorra elutasították a szaklapok. Edward Taub kutatóorvos is amolyan „tudományos fenegyerek”, nevéhez fű­ ződik a „korlátozás indukálta mozgás” terápia. Ennek lényege pontosan ellen­ téte a mai „rehabilitációnak”: Taubék a pácienst nem megtanítják bénán élni, hanem mozgásra kényszerítve bénult tagját, „újrahuzalozzák” az agyát. Taubnak nem kapott agyvérzést az apja, viszont megismerkedett az 1980-as évek elején végzett különös vizsgálatokkal". Ezekben majmokat arra késztettek, hogy csak a középső ujjukat használják, és néhány ezer mozdulat után a kö­ zépső ujj addig veleszületetten állandónak vélt agykérgi területe átterjedt a szomszédos, nem használt ujjak mozgatását végző területekre12. Később pen-

162

getős hangszeren játszó zenészeknél az agyat működés közben is látni engedő pozitron emissziós tomográffal (PÉT) kimutatták, hogy az erősen igénybe vett ujj agykérgi területe megnövekedett a többi ujj rovására13. Ez teljes mértékben ellentmondott az addigi tudománynak. Még a mai anatómia könyvek is „kőbe vésett” tényként közlik az egyes agyterületek funkcióját és kiterjedését. Taub és mások felismerték, hogy a gyakran végzett mozdulatokat irányító, vagy a túlhasznált testrészeket mozgató agyterületek megnövekednek, ahogy az izom duzzad a súlyemeléstől. Más kutatók még meghökkentőbb felismerésekre jutottak. Norihiro Sadato japán kutató vakon született, illetve életük során megvakult személyeket PÉT segítségével vizsgált Braille-írás olvasása közben14. Döbbenten tapasztalta, hogy a vakok „látnak”, vagyis látókérgük aktívan dolgozott olvasás közben. Ez csak úgy volt lehetséges, hogy az agyban a tapintásért felelős agyterület „birtokba vette” a vakoknál parlagon heverő látókérget. Más kutatók felfedez­ ték, hogy a beszédértésért felelős terület az iskolázottsággal arányosan fejlett15. Ez azt bizonyította, hogy aki sok időt tölt bonyolult mondatok és gondolatok megértésével, annak az agya egyre alkalmasabbá válik erre. A tanulás tehát át­ alakítja az agyat, új sejtek születnek, idegi kapcsolatok keletkeznek és erősöd­ nek meg. Eleanor A. Maguire londoni taxisofőröknél mutatta ki, hogy a szol­ gálatban töltött évekkel arányosan megnövekedett a téri tájékozódásért is fele­ lős agyterület, a hippokampusz16. Beigazolódott hát Ramón y Cajalnak, az idegsejt felfedezőjének száz évvel korábbi zseniális meglátása, aki úgy gondolta, a tanulás úgy képzelhető el, hogy a sokat használt neuronok „megerősödnek”17. Vagyis az agy használata átalakítja az agyat!

A pszichoterápia és az agy Az agy rendkívül plasztikus, folyamatosan válaszol a külső-belső környezeti és pszichoszociális hatásokra, lényegében ezt nevezzük tanulásnak. A tanulá­ si képesség az agy plaszticitásából fakad. Ezt már a híres amerikai pszicholó­ gus, William James is megfogalmazta 1899-ben kiadott előadásaiban18, de akkor még csak teória volt. Eric Kandel, a 2000-ben a fiziológiai Nobel-díjat elnyert memória- és tanuláskutató sokat idézett 1998-as „kiáltványában” vég­

re a tudomány nyelvén is megfogalmazta azt a régi tapasztalatot, miszerint a lélek változásai mindig az agy szerkezetének változását is jelentik. Kandel19öt elvet fogalmazott meg a környezeti hatások és az agyi plaszticitás kapcsolatá­ ra nézve, melynek lényege, hogy az agy aktuális működését és struktúráját, va­ gyis az idegsejtek és kapcsolataik aktivitását, keletkezését vagy sorvadását mindig gének és géncsoportok aktiválódása és inaktiválódása határozza meg. Ezt úgy kell elképzelni, hogy a test minden sejtjének, így az idegsejtek belse­ jében is, kis „fehérjegyárak” működnek, s a fehérjegyárak működését a sejt­ ben található DNS aktív szakaszai határozzák meg. Ha egy idegsejt a tanulás hatására új lábacskát növeszt, amellyel csatlakozik egy másik idegsejthez, amellyel addig nem állt kapcsolatban, akkor a tanulás hatására merőben új ide­ gi kapcsolatok alakulnak ki. Sajnos a tanulás nem csak jó dolgok elsajátítását jelenti, hanem félelmek, rossz szokások, negatív gondolatok rögzülését is. Vagyis a lelki problémák ugyancsak tanulás útján keletkeznek. A lelki problé­ mák megoldása nem más, mint korrekciós tanulás: a rosszul megtanult meg­ oldásokat újratanuljuk. Ha valamit eddig félelmetesnek gondoltunk, új tapasz­ talatokkal megtanulhatunk nem félni többé a helyzettől. Kandel ötödik elvként azt fogalmazta meg, hogy „Következésképpen azok a pszichoterápiás eljárások, melyek hatásosak és hosszútávú változásokat idéznek e lő a viselkedésben, tanulási folyam atokon keresztül a sejten belü­ li gének működését, s ezen keresztül az idegsejtek kapcsolódását, működés­ módját, s végső soron az agy szerkezetét és m űködését változtatják m eg.”

Amikor tehát majd a későbbiekben mindenféle viselkedésterápiás és gon­ dolkodást megváltoztató módszerekről beszélünk, mindig képzeljük hozzá, hogy ezek gyakorlása, vagy a gondolatok újrafogalmazása, netán addig félel­ metes helyzetek újraélése és legyőzése agyunkban változásokat idéz elő, ame­ lyek annál tartósabbak, minél többet gyakorolunk.

Depresszió és fóbia: minden csak tanulás? Hogy egyesek miért hajlamosabbak depresszióra, arra az agykutatás ad vá­ laszt. Victor Denenberg 1984-ben publikálta azokat az eredményeit, melyek bizonyították, hogy ijesztő ingerek hatására patkánykölyköknek a jobboldali féltekéje vált tartósan aktívabbá20. Mókusmajmokkal végzett vizsgálatokban

164

kimutatták, hogy az anya kiszámíthatatlan és korlátozott elérhetősége felnőtt korra 8-14%-kal megnövelte a jobb homloklebeny méretét21. Csecsemőknél Geraldine Dawson mutatta ki, hogy depressziós anyák csökkent figyelmének és érdeklődésének hatására a csecsemőknél fokozott jobb homloklebeny akti­ vitás alakult ki22,23. Richard Davidson pedig felnőttkorban igazolta, hogy a jobb homloklebeny fokozott aktivitása nem csupán fennálló depresszióban mutat­ ható ki, de még gyógyulás után is fennmarad24. Mindezek az eredmények azt bizonyítják, hogy a pesszimizmus, depresszióhajlam gyermekkori tapasztalá­ sok kiváltotta agyi változásokon keresztül alakul ki. Nagy kérdés, hogy mi történik, amikor pszichoterápiában mindezt megpró­ bálják „visszafordítani”. Az ilyen vizsgálatok úgy zajlanak, hogy agyi képalkotó eljárással vizsgál­ nak meg depressziós embereket a pszichoterápia előtt, illetve 10-20 pszichote­ rápiás ülés után. A két agyi felvételt összehasonlítva meg lehet állapítani, mi­ lyen változások mentek végbe. Négy ilyen vizsgálat történt, és a terápia hatására mindegyikben - párhuza­ mosan azzal, hogy javult a depresszió - lecsökkent a homloklebeny bizonyos területeinek a működése23,26,2728. A jobb féltekének nem csak depresszióban, de minden félelmi válaszban is je­ lentős szerepe van, hiszen ő felelős a negatív érzelmekért. Kenneth Hugdahl számos kísérletben igazolta, hogy a különféle fóbiákat a jobb oldali félteke „ta­ nulja meg”29. Nem meglepő hát, hogy pókfóbiásoknál30,31 és szociális fóbiásoknál32 sikeres terápia hatására egyaránt a jobb féltekében volt megfigyelhető az agyi területek aktivitáscsökkenése. Mint majd látni fogjuk, a fóbiás viselkedések megszüntetésére irányuló terápi­ ákban a félelem tárgyával való szembesítés oltja ki a félelmet. Mint korábban a félelemkondicionálásról írtam, a félelmet kiváltó tárgy, helyzet elől való me­ nekülés mindig agyi jutalommal jár, mert a szorongástól való megmenekülést az agy jutalomként éli át, és ez egyre jobban megerősíti a félelmi viselkedést. Amikor azonban a fóbiás - természetesen önszántából - kénytelen szembesül­ ni félelme tárgyával, megtapasztalja, hogy semmi szörnyűség nem történik, és a jutalom az e felismerés hatására átélt megkönnyebbülés lesz. Ez viszont már

165

a félelemmel való szembenézést jutalmazza, és ez a gyógyulás útja. Pókfóbiásokat például arra vettek rá, hogy kezdetben nézegessék a pókokat, majd befőttes üvegekkel üldözzék őket a szobában, végül a intézet alagsorában már „élesben” vadásztak pókokra. A gyógyulás kritériuma az volt, hogy tenyerük­ be mertek-e venni egy madárpókot33. Persze terapeuta legyen a talpán, aki ezt a pácienseivel végigcsinálja.

A placebohatásról Sokat vizsgált kérdés, hogy a placebohatás - vagyis a kezelésbe vetett hit gyó­ gyító hatása - valódi változásokkal jár-e, vagy csak illúzió. Az antidepresszáns iparban kisebb pánikot idézett elő egy vizsgálat, amely a Prozac hatását kívánta a placebohatással összevetni, és az eredmények sze­ rint a placebo és a Prozac csoport gyógyult betegei gyakorlatilag teljesen azo­ nos agyi változásokat mutattak34 A placebohatás kérdése gyakran felmerül a pszichoterápiákkal kapcsolat­ ban is, hiszen sokan úgy vélik, a pszichoterápiák hatása semmi más, mint placebohatás. Azonban amikor a placebohatás által előidézett agyi változáso­ kat vizsgálták, kiderült, hogy azok teljesen eltérnek a terápiára gyógyult dep­ ressziósoknál tapasztaltakétól. A placebóra reagáló embereknél a homloklebeny azon részei váltak aktív­ vá, amelyek más vizsgálatokban a negatív ingerek elnyomásakor fokozták működésüket35. A placebohatás nyilvánvalóan az evolúció során kialakult ön­ gyógyító mechanizmus, amely lehetővé teszi az állatnak vagy embernek, hogy betegségével megküzdjön. Állatoknál természetesen a placebohatás nem ab­ ból fakad, hogy kezeljük őket, hiszen bennük nem alakulnak ki pozitív elvárá­ sok a kezelések kapcsán. Amilyen Fáni kutyánk viszonya az állatorvosunkhoz, az inkább az ellenkező hatást sejteti. A placebohatás abból fakad, hogy egy ál­ lat betegsége ellenére olyan akciókat tervez, amelyet egészségesen végre tud­ na hajtani. Ez a viselkedése implikálja a tünet tagadását vagy enyhülését. Más­ ként fogalmazva: a placebohatás azáltal jön létre, hogy az állat „úgy próbál vi­ selkedni, mintha egészséges lenne”. Ugyanez játszódik le az embernél is, csak mi egy kezeléssel kapcsolatban még tudatosan is át tudjuk élni pozitív elvárá­ sainkat. De a tudatos elvárás nem feltétele a placebohatásnak, hiszen ha vala­

166

kinek a valódi gyógyszerét kétnaponta kicserélik placebóra, a szer az esetek jó részében ugyanúgy fog hatni. Ez esetben kondicionált hatásról van szó.

Pánik és agyműködés Talán nem naiv feltételezés, hogy önt, kedves olvasó, végül is a pánikkutatás és pánikkezelés érdekli a legjobban, hiszen ezt a könyvet ezért olvassa. Amint hozzáférhetővé váltak az első készülékek, amelyekkel az élő agyat működés közben lehetett megfigyelni, máris vizsgálni kezdték a pánikzavarban szenve­ dőket. Mondanom sem kell, nem a pánik altípusainak megfelelően, hanem a pánikot azonosítva az intenzív szorongással. Muszáj megbarátkoznunk a pá­ nikkutatás ezen pongyolaságával, mert az eredmények így is érdekesek. Mivel pánikban végül is az intenzív félelem a legnagyobb kezelendő probléma, első­ sorban az ilyen betegeket vizsgálták már a kezdetektől. A vizsgálatok eléggé egybehangzóan azt találták, hogy pánikban a jobb félteke különböző, félelem­ mel kapcsolatos területei fokozottan aktívak. így például a limbikus rendszer, a halántéklebeny36,31,38'39 és a homloklebeny40'41,42. Legutóbb Bettina Pfleiderernek és munkatársainak „élőben” sikerült „elkapniuk” egy pánikrohamot: egy egészen más jellegű vizsgálatot végeztek fMRI készülékkel, amikor a készü­ lékben fekvő kísérleti személyre rátört egy pánikroham, s ekkor a jobb oldali amygdala* aktivitása megnőtt43. Az eredmények egyáltalán nem meglepőek. Ha a szorongásos-kognitív pá­ nik a saját testi reakciókkal szembeni fóbiás félelem, akkor nem is várhatunk mást, mint hogy fokozott jobb féltekei aktivitással járjon a félelemmel kapcso­ latos agyi területeken. A sikeres kognitív-viselkedésterápia hatásától azt várjuk, hogy a félelem­ mel kapcsolatos agyi területek aktivitása csökkenjen. Az eddig lefolytatott két vizsgálat, melyekben kognitív-viselkedésterápia előtt, majd a sikeres terápia után mérték az agy működésváltozását, ezt igazolják. Mindkét vizsgálat lényege, hogy a szorongással kapcsolatos agyi aktivitá­ sok jelentősen csökkentek. Jan Prasko és munkatársai által végzett 2004-es vizsgálatban fontos eredmény volt a jobb homloklebeny aktivitásának csökke­ * Az agy mélyében található idegi központ, többek közt a félelmi válaszokért is felelős.

167

nése44. Yojiro Sakai és munkatársai 2006-os vizsgálatában kognitív-viselkedésterápia hatására a limbikus rendszer egyik fontos területének, a hippokampusznak csökkent le jobb oldalon az aktivitása45. Ez azt igazolja, hogy a kognitív viselkedésterápia valóban az agyi félelmi válaszok csökkentésén keresztül szünteti meg a pánikzavart. Ez a fejezet azt kívánta bizonyítani, hogy a különféle pszichoterápiák nagyon is hatékonyan avatkoznak be az agyműködésbe, s a páciensek olyan viselke­ dési és gondolkodási technikákat sajátítanak el a terápiák során, melyeknek köszönhetően képessé válnak kontrollálni agyuk olyan folyamatait, amelyek­ hez korábban „nem fértek” hozzá. Hogy mennyire abszurd a félelmi állapoto­ kat betegségnek nevezni, azt jól illusztrálja, hogy az említett pókfóbiások mindössze öt terápiás ülés alatt jutottak el oda, hogy madárpókot simogattak. Ha mondjuk a gyógyszeres kezelést választják, valószínűleg egy életen át szedhették volna a nyugtatókat és antidepresszánsokat, illetve továbbra is fél­ tek volna a pókoktól. Igaz, pókfóbiával el lehet éldegélni, hacsak valakinek nincsen egzotikus állatkereskedése, de ugyanez nem mondható el mondjuk az agorafóbiára. Nagyon sok ember szenved attól, hogy szedetik vele a gyógysze­ reket, amitől közlekedési félelme nem fog elmúlni.

A modem terápiák egy-lcét elvéről Az itt és m ost elve Az emberek fejében elég ósdi nézetek élnek a pszichoterápiáról. A pszichoa­ nalízis olyannyira átitatta a kultúrát, hogy ösztönösen mindenki a gyermekkort meg a tudattalant emlegeti, és azt gondolja, terápiára járni olyan, mint előadni egy lelki sztriptíztáncot. Persze még ma is vannak pszichológusok, akik a pszi­ choanalitikus elvek szerint dolgoznak, de ez a módszer nemigen alkalmas a pánik vagy agorafóbia kezelésére. A pszichoterápiákat fel lehet osztani múlt­ ra és jelenre irányuló terápiákra. A pszichoanalízis múltbeli eseményekre ve­ zeti vissza a problémákat, míg a modem terápiák - mint például a kognitív­

ig

vagy viselkedésterápiák - a jelenben gondolkodnak. A jelenre fókuszáló terá­ piák lényege az, hogy a múlt valójában csak lenyomatában létezik, mint a szo­ bor, amely készen kifaragva áll előttünk. Képletesen szólva, az analitikus tera­ peutát az izgatja, milyen stációkon ment keresztül a szobor, amíg kifaragódott, a jelenre irányuló terápiát meg csak az érdekli, most milyen a szobor. Úgy tűnhet persze, mintha így fontos információk vesznének el. Csakhogy ha valaki fél közlekedni, nem azon akar elmélkedni, hogy miként alakult ki a félelme, hanem azt kérdezi, mit tegyek, hogy ne féljek. Korábban, a Trauma és spontán pánik? részben idéztem vizsgálatokat, amelyek arról szóltak, hogy a gyermekkori szeparációs szorongás talaján felnőttkorban pánikzavar alakulhat ki. Vajon segít-e a mostani szorongásos tüneteken, ha felidézzük, milyen rossz volt elszakadni az anyánktól? Szerintem nem. Az alábbi történetet nem az önreklámozás kedvéért mondom el, hanem a kétféle szemlélet illusztrálására. Egy ízben egy fiatal nő keresett meg azzal, hogy pániktünetei vannak, de mivel nem volt időm fogadni őt, átirányítottam egy kollégához, akiről később kiderült, hogy pszichoanalitikus módszerekkel dolgozik. Pár hónap múlva a nő felhívott, hogy mégis inkább hozzám szeretne járni. Ekkor én már el is fe­ lejtettem, kicsoda ő, de első alkalommal elmondta, hogy azért keresett meg új­ ra engem, mert a kollégával folytatott terápiája során két ülés közt erős pánik­ rohamai alakultak ki, s mikor felhívta a kollégát, az ijedten azt javasolta neki, hogy keressen fel egy pszichiátert. A nő ettől az ajánlattól érthető módon ki­ ábrándult a kollégából. Az ugyanis ne menjen sebésznek, aki fél a vér látvá­ nyától. Aki pánikosokat kezel, arra is kell tudjon válaszolni, hogy mi a teendő akut pánikroham esetén. A jelenre irányuló terápia mindig inger-válasz kettősben gondolkodik. Ez persze ma már nem valami gépies leegyszerűsítést jelent, amivel a korai visel­ kedésterápiákat joggal vádolták. Ma inger alatt inkább ingerek komplex rend­ szerét értjük, amely aztán kiváltja a válaszok komplex rendszerét. De azt sem szabad elfelejteni, hogy a terápiában nem az a cél, hogy egy embert a maga tel­ jes egyediségében és összetettségében megismerünk, hanem az, hogy a szo­ rongását megszüntessük. Az imént idézett pókfóbia-kezelés során csekély jelentősége volt annak, va­ jon melyik páciensnek milyen volt a gyermekkora, milyen házasságban él, vagy szereti-e a munkáját. A póktól való félelem kioltása volt a cél, és ez rend­

169

kívüli hatékonysággal sikerült is. Természetesen, amikor egy ember önelfoga­ dási készsége, önismerete a cél, akkor igenis nagyon fontos lehet életének és gondolkodásának árnyalt megismerése. De ha valaki fél közlekedni, akkor el­ sősorban az az érdekes, ami közlekedési félelmeivel kapcsolatos, ami felhasz­ nálható a félelem megszüntetésében.

A konkrétság elve Az emberek a problémáikat szeretik általánosságban megfogalmazni, de álta­ lánosságokat nem lehet megoldani. Az emberek szeretnek olyanokat monda­ ni, hogy „engem senki sem szeret”, „nincs önbecsülésem”, „mindig rossz a kedvem”, „nem tudom a székletemet visszatartani”, „könnyen zavarba jövök” stb. Az inger-válasz elemzés alapján a jó terapeuta mindig arra kíváncsi, hogy a páciens konkrétan kire gondol, aki nem szereti, milyen helyzetben nincs ön­ becsülése, mikor tudja és mikor nem tudja a székletét visszatartani, mikor és mitől jön könnyen zavarba stb. Az inger-válasz elemzés arra irányul, hogy egészen konkrétan derítsük ki, mik azok a körülmények, amelyek kiváltják a szorongást vagy a nem kívánt választ, s melyek azok, amelyek megvédenek tőle. Legjobb mindig egy egé­ szen konkrét megtörtént esetet elemezni, mert ott olyan tényezőkre is felfi­ gyelhetünk, melyeket a páciens nem tartott fontosnak. Én ezt mikroelemzés­ nek nevezem, s szoktam javasolni, hogy nézzük a jelenetet úgy, mintha lassí­ tott filmen néznénk, s próbáljuk elkapni azokat a gondolatokat, viselkedési mozzanatokat, amikor mondjuk megjelenik a szorongás. így jutunk nyomára azoknak az automatikusan aktiválódó kognitív sémáknak, amelyek a szoron­ gást elindítják. Csak emlékeztetőnek: a kognitív sémák olyan korábbi tapasz­ talatokra kialakult észlelési-értékelési sablonok, amelyek segítenek egy hely­ zet, esemény gyors felismerésében. Egy páciensem könnyen zavarba jött bizo­ nyos helyzetekben, ahol azt hitte, elvárják, hogy sztorikat meséljen, s ettől még inkább a saját színvonala alatt teljesített. Egy könyvismertetőn mellém hup­ pant az est moderátora, és a fülembe súgta: „Maga biztos utál engem”. Egé­ szen meghökkentem, és azt mondtam neki, mi okom volna rá. Erre azt felelte: „Ne mondja, látom”. Valamitől beindult a fejében az a sémája, hogy az „ilyen pasik lenézik az olyan nőket, mint én vagyok”. A kognitív torzításokat - mert

170

itt erről van szó - a kognitív terapeuták sokszor el is nevezik, a fenti két eset­ ben például „gondolatolvasásról” szoktak beszélni, utalva arra, hogy az ille­ tő úgy viselkedik, mintha gondolatolvasó lenne. Valójában félelmeiket vetí­ ti rá másokra. A konkrétság azért fontos, mert minden pillanatban egészen konkrét ingerek érnek minket, és azokra egészen konkrét egyedi válaszok születnek bennünk. Ez kicsit olyan, mint a számítógép: hogy mi jelenik meg a képernyőn, az azon múlik, milyen billentyűt ütünk le. Mivel az élet percekből, órákból, napokból áll össze, nekünk az a dolgunk, hogy mindig a következő percben, órában, napban oldjuk meg jól azokat a konkrét helyzeteket, amelyekbe belépünk. Ha valaki mondjuk boldogtalan, akkor az azt jelenti, hogy gyakran vannak olyan időszakok a napjaiban, amikor órákon át, az órák minden percében valami ne­ gatívat gondol önmagáról vagy a világról. Ha őt elégedettebbé akarjuk tenni, azokkal a percekkel van dolgunk, amiket egymás után átél. Egy lakást nem le­ het úgy általában kitakarítani, csak négyzetcentiméterről négyzetcentiméter­ re haladva. Persze a konkrét helyzetek egyben mindig modelljei is sok más ha­ sonlónak. Aki legalább egy percig jól tudja érezni magát, az meg tudja ismé­ telni ezt máskor is. Ha akarja. Egyszer egy nő azt mondta, még soha nem volt boldog. Megtudtam, hogy régen kézilabdázott. Arra kértem, idézze fel egyik győzelmüket, amikor éppen lefújják a meccset. Elképzelte, és elmosolyodott. Azt mondtam neki, döntés kérdése, hogy ezt a győztest tekinti-e önmagának, vagy azt, aki most éppen nehéz élethelyzetben van. Soha többet nem jött el. Richard Bandler, a neurolingvisztikai programozás egyik atyja egy nap egy depresszióstól azt kérdezte: „Mondja, hogy csinálja, hogy állandóan rosszked­ vű tud lenni?” Jókedv és rosszkedv mondhatni megrögzött szokás, attól függ, az ember miket forgat folyamatosan a fejében.

A problémák keletkezése Gyerekkoromban olvastam egy regényt, amelyben a vonaton utazó kisfiú ki­ nézett a vonatablakon, és a gőzmozdony füstjéből egy koromszemcse a sze­ mébe csapódott. A kisfiú ordítani kezdett, a fél vagon összesereglett, minden­ ki próbált valamit javasolni, de a kisfiúhoz közelíteni sem lehetett, mert fájt a

171

szeme és nem engedte, hogy hozzányúljanak. A helyzet kezdett drámaivá vál­ ni, mert bár a kisfiú nem engedte, hogy segítsenek neki, ugyanakkor egyre in­ kább azt érezte, hogy magára hagyják a problémájával. Ahogy fel-alá rohan­ gált a vagonban, egyszer csak egy addig nyugodtan üldögélő kofa derékon ra­ gadta a kisfiút, az ölébe kapta, villámgyorsan felhúzta a kisfiú szemhéját, és nagy nyelvével kipöccintette a koromszemcsét. Mire bárki is észbe kaphatott volna, a helyzet megoldódott. A történet arra példa, hogyan okoz egyre nagyobb problémát a megoldási próbálkozás. Mindenki úgy vélte, a megoldás az lesz, ha először lenyugszik a kisfiú, megközelíthetővé válik, és akkor majd szépen kiveszik a koromszem­ csét. A kofa átlátta, hogy a probléma azáltal kezdett egyre súlyosbodni, ahogy meg akarták oldani. Hajszálra hasonló történetet mesélt el a feleségem. Már egyetemista volt, amikor egy halszálka vacsora közben mélyen a torkában be­ lefúródott a nyelvgyökébe. Másnap reggelig szenvedett, majd elég zaklatott ál­ lapotban elmentek a sebészetre. Felváltva több orvos próbálta kivenni a szálkát, de ő mindig hevesen öklendezett, ahányszor a torkába próbáltak nyúlni. A hely­ zet egyre reménytelenebbé kezdett válni. Ekkor megjelent egy idős professzor, és az egyetemről kezdett Jutkával csevegni. Ahogy így beszélgettek, Jutka egy­ re jobban megnyugodott, s a professzor egyszer csak hopp, spatulával hirtelen lenyomta a nyelvét, csipesszel elkapta a szálkát, és már kész is volt. A pro­ fesszor azért tudta megoldani a helyzetet, mert megértette, hogy a probléma nem a szálka, hanem a kivételére tett erőfeszítések keltette szorongás. Paul Watzlawick és szerzőtársai Változás című könyvükben a problémák megoldásának két szintjéről beszélnek3. Az elsőfokú megoldási kísérletben ál­ talában a problémás helyzet megszüntetését tekintik megoldásnak, és a köve­ tendő módszer logikusan következik a problémából. Ha a koromszem vagy a szálka a probléma, akkor a megoldás az eltávolítása. Az elsőfokú megoldási kísérletek azonban gyakran sikertelenek, s ilyenkor az emberek általában ugyanazt próbálják meg még nagyobb erőfeszítéssel. Ez azonban még tovább rontja a helyzetet, ami még tovább fokozza az erőfeszítéseket. így gyakran maga a megoldási próbálkozás lesz a legnagyobb probléma. Gyerekkoromban nagy hír volt az az eset, hogy egy közért vezetője nagy összeget sikkasztott. A dolog úgy kezdődött, hogy kivett a kasszából egy kis pénzt, hogy nyerjen a

172

lottón. De veszített. Mivel nem tudta miből pótolni a hiányt, megint kivett, hát­ ha visszanyeri. Fokozatosan egyre nagyobb lett a hiány, és mindig egyre több szelvényt vett, hogy növelje nyerési esélyeit. Végül lebukott. Ez a probléma eszkalálódása: a probléma a megoldási kísérlet maga. Ez a vietnami háború vagy az izraeli-palesztin konfliktus megoldhatatlanságának is az oka. De ezért szokott a pszichiátriai kezelés is gyakran kudarcba torkollani. Az elsőfokú változás ugyanis a tünetek megszüntetését tűzi ki célul, s ennek érde­ kében gyógyszereket kezd adni. Mivel az SSRI-ok például nem szüntetik meg a pánikot, ezért újabb és újabb gyógyszerek, újabb és újabb mellékhatások ke­ letkeznek, a páciens egyre elkeseredettebb, egyre reménytelenebb, egyre szorongóbb és depressziósabb lesz. Egyszóval szépen tönkremegy a meggyógyítására tett erőfeszítésekben. A nyugtátokkal sem jobb a helyzet, mert a hozzá­ szokás miatt egyre nagyobb adagokat kell adni, a páciens élete egyre élhetet­ lenebbé válik, míg végül már nem növelhető tovább a nyugtatóadag, s ekkor­ ra a pánik már kezelhetetlenné válik. A szemem láttára zajlott le egy ilyen tör­ ténet egy asszonnyal. Évek óta követem a távolból a sorsát, egyik hőse volt an­ nak a fórumnak, melynek szövegéből László Erika a F élelm etes fenevadak cí­ mű rendhagyó „fórumregényét” alkotta46. Amikor antidepresszánsait abba­ hagyta, mert nem bírta már a mellékhatásokat, pániktünetei rendkívüli módon felerősödtek. Mindenféle családi zűrök is belejátszottak állapota romlásába (válás, családi betegségek, nyomor), szeretett volna gyógyszer nélkül gyó­ gyulni, de orvosai kijelentették, hogy a pánik ellenszere az antidepresszáns. Ha nem hajlandó bevenni, akkor nem írják ki táppénzre. Ez a zsarolósdi oda ve­ zetett, hogy végül már a pszichiátriára is befeküdt, ahol viszont az antidepresszánsoktól annyira rosszul lett, hogy végül egy emberséges pszichiáter be­ látta, hogy ezt kár erőltetni, és nyugtátokkal hazaküldte. De állapota azóta sem javult, hatalmas adag Xanaxokkal sem tudott pár óránál többet aludni, és már nem lehetett tudni, mitől van rosszul: a hatalmas adag Xanaxtól, vagy attól, hogy még ez sem elég, vagy attól, hogy két bevétel közt a lecsökkent gyógy­ szerszint megvonási tüneteket produkált. Végső kétségbeesésében most éppen elhagyja a gyógyszert, mert rájött, hogy ha így is, úgy is rosszul van, akkor mi­ nek szedje. Tornázni kezdett és nyitott egy új fórumot. Mondhatni az életéért küzd, mert addig akarták elhibázott módszerekkel megmenteni, míg végül tel­ jesen kilátástalan állapotba került.

173

Az elsőfokú megoldás tehát sehova nem vezet, mert nem a tüneteket kell megszüntetni. Másként fogalmazva: csak a tüneteket önmagukban nem lehet megszüntetni. A másodfokú megoldások mindig a probléma lényegét ragadják meg, ehhez viszont tisztánlátás szükséges. A másodfokú megoldást sosem lehet mechani­ kusan levezetni. Egy házaspár keresett fel egy házasságterapeutát azzal, hogy állandóan semmiségeken veszekednek. Már többször elhatározták, hogy nem fognak ve­ szekedni, de aztán jelentéktelen dolgokon mégis kirobban a veszekedés. A te­ rapeuta meghallgatta őket, majd azt mondta, egy megoldás van, de csak akkor működik, ha megfogadják, hogy tényleg betartják. A házaspár megígérte. A terapeuta előírása az volt, hogy vásároljanak két Mickey Mouse-álarcot, és amint veszekedni kezdenének, fel kell venniük az álarcot, be kell menniük a fürdőszobába, és csak ott szabad veszekedniük. A házaspár veszekedései ettől kezdve mindig nevetésbe fulladtak. Nálunk egy időben mindig vita folyt arról, hogy fürdés után kimostam-e a kádat vagy sem. Én mindig bizonygattam, hogy ki szoktam mosni, ez az eset kivétel, a feleségem viszont mindig azt mondta, hogy soha nem mosom ki. Végül gyártottam egy táblát, amire ráírtam, hogy „Kád kimosva”, s ezt oda­ tettem a kád feletti polcra. Amikor megfürödtem, tekintetem mindig rátévedt a táblára, erre mindig kizuhanyoztam a kádat, és a táblát ráakasztottam a csapra. A viták megszűntek, mert lehet, hogy az én felületesebb kádkimosá­ saim nem érték el feleségem tisztasági kritériumát, de az igyekezetem innen­ től vitathatatlan volt. Egyszer egy férfi keresett meg azzal, hogy egy időben két nővel tart kap­ csolatot, és nem tud választani. Egyre bonyolultabb konspirációt igényelt a két kapcsolat fenntartása, különösen a „szent” ünnepekkor. Azért nem tudott vá­ lasztani, mert mindkettőben olyan pozitívumokat látott, amelyekről nem tudott lemondani. A két nő egymásnak eléggé az ellentéte volt. Minél inkább akart az egyik mellett dönteni, annál nagyobb ellenállást érzett magában, hogy el­ hagyja a másikat. Elmagyaráztam neki, hogy választási próbálkozásai elsőfo­ kú megoldási kísérletek. Nem az a kérdés, hogy melyik nő a jobb. Ha volna köztük minőségi különbség, már régen választott volna. Mivel a két nő való­

174

jában számára két merőben eltérő életutat képviselt, a problémája igazából az volt, hogy milyen életet szeretne élni. Amint ezt el tudja dönteni, nem lesz kér­ dés, kit válasszon. A két nő közötti hezitálása valójában a saját jövőjét illető bizonytalanságát jelenítette meg. Watzlawickék egy egyszerű példája az élet hétköznapibb problémáihoz ve­ zetnek vissza minket: „Első óvodai napján egy négyéves kislány annyira izgatott lett, amikor anyja távozni készült, hogy az anya kénytelen volt vele maradni egész nap. Ezután mindennap ugyanez történt. A helyzet idővel meglehetősen nagy stresszt jelentett minden érintettnek, de kísérleteik, amelyek a prob­ léma megoldására irányultak, csődöt mondtak. Egy reggel az anya kép­ telen volt elvinni a kislányt az óvodába, s így az apa tette le, munkába menet. A gyerek sírt egy kicsit, de hamar megnyugodott. Amikor a kö­ vetkező nap újra az anya vitte óvodába, a gyerek nem esett vissza; nyu­ godt maradt, s a probléma soha többé nem jelentkezett.” Watzlawickék a történetet így kommentálták: „Felmerül az a kézenfekvő kérdés, hogy mi történnék, ha az óvodai pszi­ chológus lehetőséget kapna rá, hogy foglalkozni kezdjen ezzel a problé­ mával. Minden valószínűség szerint óvodafóbiaként diagnosztizálná az esetet, s attól függően, hogy milyen szakmai mítosz mellett kötelezte el magát, a terápia tárgya a gyerek függőségszükséglete, az anya túlzott gondoskodása, kettejük kapcsolatának szimbiotikus vonatkozásai, a gye­ rek problémáját előidéző szülők közötti konfliktus lehetne. Ha a lánynak huszonegy éves korában ilyen vagy olyan érzelmi nehézségei támadná­ nak, már lenne egy pszichiátriai adatlapja, amely visszanyúlna a gyerek­ korba, amitől viszont előfordulhatna, hogy rosszabb lenne a nehézség prognózisa, mint egyébként. Természetesen mindenféle kifogást fel lehet hozni ez ellen a példa ellen. A leginkább megjósolható az a körben for­ gó érv, hogy mivel a változás nagyon könnyen lezajlott, ez azt bizonyít­ ja, hogy nem volt szó valódi fóbiáról.”3 Watzlawickék utolsó megjegyzése arra vonatkozik, hogy az emberek gondol­ kodása annyira beállt az elsőfokú megoldásokra, hogy ha a másodfokú műkö­ dik, el sem hiszik, hogy komoly lett volna a probléma. A dolgok „igazi” me­

175

nete az, hogy az a súlyos probléma, amit nehezen, vagy nem is lehet megolda­ ni. Valójában egy probléma attól válik súlyossá, hogy rosszul akarják megol­ dani. Erre szerintem az egyik legjobb példa a pszichiátriai kezelés. Watzlawickék kifelejtették a kislány sorslehetőségei közül azt a verziót, hogy pszichiát­ riai kezelést is kaphatott volna. Mint Donald Klein több cikkében kifejtette, az óvoda- és iskolafóbiára remekül hat az imipramin! ' ' Végül egy témánkba vágó történet Watzlawickék könyvéből: „Másik, jellemző példánk egy középkorú, nőtlen férfi esete, aki megle­ hetősen zárkózott életet élt, amit agorafóbia (tériszony) súlyosbított. Szo­ rongásmentes területe egyre zsugorodott, ami végül már nemcsak abban akadályozta meg, hogy dolgozni járjon, de azzal fenyegetett, hogy a szomszédos üzletektől is elvágja, ahonnan az élelmiszert és egyéb alapszükségleti cikkeit szerezte be. Végül kétségbeesésében úgy döntött, hogy öngyilkos lesz. Eltervezte, hogy kocsiba ül és elmegy egy otthoná­ tól körülbelül 50 mérföldnyire levő hegytetőre, abban a hitben, hogy né­ hány utcányi vezetés után szorongása vagy egy szívroham véget vet nyo­ morúságának. Az olvasó sejtheti a történet végét: az illető biztonságban eljutott kitűzött céljához, és évek óta első ízben semmiféle szorongást nem érzett. Annyira felajzotta ez a tapasztalat, hogy lehetséges megol­ dásként meg akarta ismertetni azokkal az emberekkel, akik ugyanettől a problémától szenvednek, s végül talált egy olyan pszichiátert, akit érde­ kelt a spontán gyógyulás, s ezért komolyan vette őt. A pszichiáter több mint öt évig kapcsolatban maradt ezzel az emberrel, s így megbizonyo­ sodhatott róla, hogy nemcsak nem esett vissza fóbiájába, de sok más fóbiásnak segített problémájában.”3 A történet tulajdonképpen egy expozíciós terápiát ír le: menjünk szembe az­ zal, amitől félünk. Az elsőfokú megoldás az, amit a pszichiátria művel. Ebben az esetben ezt a férfit elárasztották volna gyógyszerekkel, és várták volna a csodát, ami nem következett volna be. A másodfokú megoldás nem a tünet csökkentése, hanem a tünet elfogadá­ sa vagy a tünetek fokozása. Megértem, hogy ez a legtöbb pánikosnak és ago-

176

rafóbiásnak annyira elképzelhetetlen, mert ellentmondani látszik a józan ész­ nek. Azonban a másodfokú megoldások elsőre más ügyekben sem tűnnek ésszerűnek. Pontosan azért nem, mert elköteleződtünk az elsőfokú megoldá­ sok mellett. Természetesen nem öngyilkossági szándékkal kell nekivágni egy expozíciós terápiának. A másodfokú megoldás nem azt jelenti, hogy tegyünk valami jó abszurdat, mert az biztos másodfokú lesz. A pánik és agorafóbia vi­ selkedésterápiája azért ennél kidolgozottabb és kivitelezhetőbb. De egy biztos, bármilyen módszerrel is dolgozunk: a félelem csak bátorsággal győzhető le. Miért nem szűnik meg a pánik és az agorafóbia az elsőfokú megoldásoktól, és miért szűnik meg a másodfokútól? Az elsőfokú megoldás mindig a tünet megszüntetésére törekszik. Ennek, mint említettem, az egyik útja a félelem pszichiátrizálása és gyógyszerezése. A má­ sik módszer a fóbiás elkerülő viselkedés. Amikor valaki kerülni kezd minden olyan helyzetet, amelyben szerinte szorongani kezdene, egyre jobban beszűkül az élettere, egyre szélesebb azon helyzetek köre, amelyek szorongást kelthet­ nek. Az inger-általánosulás törvénye szerint a szorongást keltő helyzetekhez hasonló helyzetek, majd az ezekhez hasonlók is potenciálisan veszélyessé vál­ nak. Minél több dolog és helyzet kelthet szorongást, annál nehezebb lesz eze­ ket elkerülni. Megoldhatatlan feladat annyira steril életet élni, hogy az ember sose kerüljön szorongást keltő helyzetekbe. Ráadásul a végén a sok biztonsá­ gi korlátozás miatt már maga az élet lesz elviselhetetlen. A másodfokú megoldás a tünetek elfogadása vagy fokozása. Mit is jelent ez? Ha valaki igazán és szíve legmélyén is elfogadja, hogy mondjuk időnként hevesen dobog a szíve, akkor ezen nem kezd el szorongani, következésképpen nem indul be a korábban leírt katasztrofizáló önrontó kör, s tünetei nem foko­ zódnak. Hosszú távon eljut majd oda, hogy annyira nem érdekli már, ha időn­ ként gyorsan ver a szíve, hogy már fel sem fog figyelni rá. Ha teszem azt spon­ tán pánikrohamai volnának, úgy fogja átélni, mint a félelem nélküli pánikban szenvedők. Ha tudomásul veszi, hogy türelmetlen helyzetekben (pl. dugóban, sorban álláskor) gyorsabban veszi a levegőt, gyorsabban ver a szíve, s akár még mellkasi szorító érzése is támad, akkor egyszerűen megteszi a szükséges ellenlépést, mint amikor elfárad az egyik lábunk és átnehezedünk a másikra.

177

A szükséges ellenlépés például a türelmetlenség gondolati manőverekkel való csökkentése, a légzés visszatartása, a lassú, tudatos légzésre való átállás. Ha elfogadjuk, hogy időnként tudunk testi tüneteket produkálni érzelmi ál­ lapotaink függvényében, akkor többé nem vagyunk „pánikbetegek”.

Én-állapotok Korábban írtam arról, hogy a félelmi állapotok betegségként való felfogása pa­ radoxont okoz, mert ugyanaz az ember idézi elő félelmét, aki tőle idegenként, betegségként tekint saját művére. Hasonlóképpen paradoxon az alkoholiz­ must, a játékszenvedélyt és minden olyan problémát betegségként kezelni, amelyet valójában maga a személy idéz elő. Utaltam arra is, hogy egy ember több részből áll, s a részek között megszakadt, vagy soha létre nem jött kap­ csolat okozza a paradoxont. A kérdéskör kapcsolódik a többszörös személyiség kutatásának elmúlt 150 évéhez. Az első híres eseteket a 19. század második felében írták le. Étienne Eugene Azam híres Felida X betege hol letargiába esett, hol vidám és energi­ kus volt. A váltások közt mindig elájult, és új személyiséggel ébredt fel47. Pierre Janet pszichiáter ugyancsak sokat foglalkozott többszörös személyiségű betegekkel, tőle ered a hisztéria disszociációs elmélete is. Freud kortársa volt, de személyéről Freud nem akart tudomást venni, ami azért is furcsa, mert szó szerint másolt ki részleteket Janet könyveiből48. Janet külön kórtermet tartott fenn, ahol az ilyen betegei feküdtek. Utólag sokan állítják, hogy ezek a több­ szörös személyiségű betegek valójában hipnózissal létrehozott műtermékek voltak. Nyilván volt ilyen is, s éppen Janet bátyja írta le Blanche Wittman ese­ tét, aki Jean-Martin Charcot, a kór híres neurológusának kezeiből szökött meg. Charcot rendszeres hipnózis-demónstrációinál használta a nőt, akinek az ismé­ telt kezelések hatására legalább két személyisége fejlődött ki: az egyik végre­ hajtotta Charcot utasításait, a másik megfigyelte a jelenetet. Janet nyomán disszociációnak nevezték el azt a jelenséget, amikor valaki­ nél bizonyos emlékek, személyiségtöredékek lehasadnak a főszemélyiségről, és önálló életet kezdenek élni. Sokáig azt gondolták, ez csak a hisztériára jel­ lemző. Később azonban a hipnóziskutatásban Emest Hilgard bizonyította, hogy mély hipnózisban létezik a „rejtett megfigyelő” jelenség49. Ha valakinek

178

hipnózisban süketséget, vakságot parancsoltak, az valóban se nem látott, se nem hallott. Ám amikor Hilgard így szólt: „Bár ön a hipnotikus süketség álla­ potában van, lehet önben egy olyan rész, amely mégis hall engem és feldol­ gozza az információkat. Ha van ilyen rész, arra kérem, emelje fel jobb muta­ tóujját ennek jeleként.” Voltak, akik felemelték a mutatóujjukat. A rejtett meg­ figyelő egyfajta modelljévé vált a többszörös személyiségnek. John Watkins és Helen Watkins a fél életüket a többszörös személyiség ku­ tatásával és terápiájával töltötték. A Watkins házaspár az alszemélyiségeket én-állapotoknak tekintette50,5'. A többszörös személyiség klasszikus példája Róbert Stevenson híres Dr. Jekyll és Mr. Hyde regénye. A történet valódi mintára épült, egy kisváros polgármestere nappal közmegbecsülésnek örven­ dő polgár volt, éjszaka pedig bandájával fosztogatta a várost. A többszörös személyiség modem kori híres példája Billy Mulligan, akinek történetét Dániel Keyes írta meg Szép álmokat Billy címmel52. A többszörös személyiségekre az a jellemző, hogy minden alszemélyiség valamilyen funkció ellátására jön létre. Az egyiknek védőfunkciója van, a másik szeret álmodozni, a harmadik dolgozik. Gyakori, hogy a jó alszemélyiségek nem tudnak a társadalmilag rossznak tekintett részekről, míg fordítva nem mindig van így. Általában van egy vezető személyiség, aki a legtöbbet van a „színpadon”, vagyis legtöbbször ő irányítja a személy életét. Olykor azonban előbukkannak, általában szélső­ séges helyzetekben az addig rejtve maradt alszemélyiségek, hogy megoldják a maguk esze szerint az adott helyzetet. A vezető személyiség a „kiesett idő” je­ lenségéből szokott rájönni, hogy „mások is használják a testét”. Mindezt csak érdekességként meséltem el, nem azért, hogy mostantól min­ den pánikos és agorafóbiás többszörös személyiségnek gondolja magát. A lényeg most következik. Kiderült ugyanis, hogy a többszörös én-állapo­ tok nem patológiás jelenség, hanem bárkinél előfordulhat49. Én úgy vélem, va­ lójában mindannyiunkra jellemző, hogy alszemélyiségek lazább vagy integrál­ tabb szövetsége vagyunk. „Az én-állapot terápia tulajdonképpen a csoport- és családterápiás technikák egy személy esetében alkalmazott változata annak ér­ dekében, hogy az ’éncsalád’-ot képező, egymással konfliktusba kerülő én­ állapotok okozta problémák megoldást nyerjenek”, írta a Watkins házaspár. A személyiség én-állapotokként való felfogásának számos előnye van te­ rápiás szempontból. A bennünk élő én-állapotok nem azonos életkornak és

179

nem azonos tudásúak. Amikor tréfálkozva társasjátékozunk vagy hevesen ud­ variunk, esetleg apatikusan bámulunk magunk elé, egészen biztos, hogy nem ugyanabban az én-állapotban vagyunk, mint amelyben vezetjük az autót, tár­ gyalunk az ügyféllel, tanítunk az iskolában. A legtöbb én-állapotunk kölcsö­ nösen kizárja a többit. Egy azonban biztos, minden állapotunk eredendően pozitív céllal jött létre. Amikor valakire szorongás tör rá, amint el akarja hagyni otthonát, vagy fel akar szállni egy buszra, valójában egy másik én-állapotba lép át. Amikor eb­ ben az én-állapotban van, biztos benne, hogy valami nagy baj fog történni akkor, amikor kilép a kapun, felszáll a buszra stb. Ennek az én-állapotnak a célja, hogy megvédje a személyt a veszélytől. Viselkedését és jellemzőit te­ kintve ez az én-állapot leggyakrabban olyan, mint egy kisgyerek, aki keve­ set tud még a világról, a feje tele van mindféle ijesztő elképzelésekkel, és nem lehet lebeszélni arról, hogy ne féljen. Amikor a terápiában beszélge­ tünk, a páciens meg én, akkor a páciens egy másik én-állapotban van. Ez leggyakrabban egy reális felnőtt én-állapot. Képletesen szólva a Felnőtt el­ jött, hogy valahogy csökkentsük le a Gyerek félelmeit. A Gyerek duzzogva hallgatja, ahogy a felnőttek beszélgetnek a feje fölött, de amikor arra kerül a sor, hogy „és akkor át kéne menni a hídon”, akkor a gyerek duzzogva közbevakkant, hogy „úgyse fogok átmenni”. A terápiában ilyenkor furcsa hely­ zet áll elő. A Felnőtt azért jött, hogy meggyógyuljon, még fizet is ezért, de valójában a Gyerekkel van a gond. A terapeutának ezt tudnia kell, mert hiá­ ba beszéli meg a Felnőttel a feladatot, lehet, hogy legközelebb a Felnőtt az­ zal fog visszajönni, hogy a feladatot nem sikerült végrehajtani. Ilyenkor tud­ ni kell, hogy ez a Gyerek miatt volt. Ebből a helyzetből szokott következni a másik elv. Ha minden én-állapot jót akar, nem szabad rá haragudni, hanem meg kell érteni a szempontjait, és olyan helyzetet teremteni, amelyben segítünk neki legyőzni a félelmét. Sok szorongó ember haragszik a benne élő szorongó Gyerekre, legszívesebben va­ lahogy megsemmisítené. Egy én-állapotot azonban nem lehet megsemmisíte­ ni, hiszen ő is mi vagyunk, neki is énje van, „ő is ember”. Az öngyilkosság egy olyan végzetes esemény, amelyben az egyik én-állapot átveszi a test felett az irányítást, és a saját nevében megöli a többieket is.

180

Az én-állapotokkal folytatott „csoportterápia” lényege tehát a két én-állapot közti kommunikáció javítása. A terápia kezdetén a Felnőtt haragszik a Gye­ rekre, a Gyerek pedig nem bízik a Felnőttben. A Felnőtt el akarná ráncigálni a Gyereket olyan helyzetekbe, amelyekben a Gyerek retteg, és ezért megmaka­ csolja magát. Gondoljunk csak a koromszemcsére, vagy a halszálkára! Az erő­ szakoskodás általában nem vezet jóra, mert növeli a szorongást. Persze létezik az ingerelárasztásos technika, amelynek az a lényege, hogy bármennyire is til­ takozik a Gyerek, mivel a Felnőttel megkötöttük a szerződést, hogy vállalja a félelmetes helyzetet, a Gyerek minden tiltakozása ellenére betuszkoljuk őt a metróba, nyúlketrecbe, pódiumra, attól függően, mitől fél. Előfordulhat, hogy mint annyi gyerek, akinek nagyon nem akaródzik valamit csinálni, ha mégis belökik a helyzetbe, akkor hirtelen feltalálja magát. Én ennek ellenére nem szeretem ezt az ingerelárasztásos technikát, mert kicsit dupla vagy semmi tí­ pusú próbálkozás. Vagy nagyon jól, vagy nagyon rosszul sül el. Aki ilyenre vállalkozik, az jól mérje fel az erőit. Természetesen egy pácienst sem beszél­ nék le erről, hiszen mindenki maga érzi, mire képes. A Felnőtt és a tüneteket okozó Gyerek közt a kommunikációt sokféle mó­ don lehet serkenteni. Az eredeti én-állapot-terápiákban hipnózist alkalmaztak. Hipnózisban könnyebben át lehet élni különféle én-állapotokat, én azonban nem kedvelem annyira a hipnózist, számomra ez túlságosan azt hangsúlyozza, hogy a terapeuta oldja meg a dolgokat, a páciens csupán passzív résztvevő. Én a terápiákban fontosnak érzem a páciens aktivitását és tudatos részvételét. Mindamellett a relaxációt szoktam alkalmazni. Ez egy könnyedebb műfaj, má­ sok is az elvárások. Ha valaki relaxációban olyan mély transzba kerül, hogy azt már nyugodtan tekinthetjük hipnózisnak, nem probléma. De fordítva, ha bejelentjük, hogy most hipnózis következik, aztán a páciens csak felszínes relaxációig jut el, azt csalódásként éli meg. A neurolingvisztikai programozás különben is bevezette a mindennapi transz fogalmát, ami nem más, mint egy felszínes relaxált állapot. Ebben remekül lehet dolgozni, hiszen csak az a lé­ nyeg, hogy a képzelet szabadabban tudjon szárnyalni. A már említett nőpácienssel, aki azt hitte, allergiás és félt a mosószerektől, egy ülésen a következő gyakorlatot végeztük. Korábban említette, hogy van egy kisunokája, akit nagyon szeretett. Megkértem, csukja be a szemét, és kép­ zelje el a konyhát és a mosogatót a mosatlan edényekkel és a mosogatószer­

181

rel, s képzelje oda Danit is, a kisunokáját. Aztán mondja azt, hogy „Na, Da­ nikám, most a nagymama megy mosogatni”. Erre a mondatra Dani kezdjen el félni, kapaszkodjon bele a nagymamába, és könyörögjön neki, hogy ne menjen, mert ő fél, baja lesz a nagymamának. Amikor idáig megvoltunk, ar­ ra kértem, hogy most ő vegye elő a világ legmeggyőzőbb nagymama-visel­ kedését, és mondja azt, hogy „Tudod, Dani, a mosogatásban nincs semmi ve­ szélyes”. Ezt a jelenetet újra és újra eljátszottuk, hogy mélyen bevésődjön a leikébe. Később elmesélte, hogy azóta, ha megy mosogatni, magában mindig azt mondja: „Tudod, Dani...!”. A dolog lényege talán világos, de azért elmagyarázom, hadd okoskodjon egy kicsit a bennem élő Gyerek. Amikor páciensem Dani nevében átélte, hogy a mosogatás veszélyes, ezzel tulajdonképpen megjelenítette a benne lévő Gyermeket és félelmeit. Amikor viszont átélte a megnyugtató nagymama lel­ kiállapotát, ahhoz, hogy meggyőző tudjon lenni, valóban azonosulnia kellett azzal, hogy mosogatni nem veszélyes. Szimbolikusan Felnőtt énje nyugtatta meg a benne lévő Gyermeket. Az emberek, amikor félnek valamitől, de mégis megpróbálkoznak a dolog­ gal, gyakran mondogatják maguknak, hogy „nyugi”, meg „semmi vész”. Ez valójában az én-állapotok közti spontán kommunikáció. A neurolingvisztikai programozás kedvenc módszerei közé tartozik az én­ állapotokkal való játék. Ezeknek a technikáknak a lényege, hogy megjelenít­ jük a tünetet okozó Gyerek én-állapotot, és „segítségére küldjük” a mindenki­ ben ott élő Felnőttet. Megkérjük például a pácienst, hogy élje át képzeletben, hogy beszáll a metróba, amitől szorongani kezd. Ekkor megkérdezzük, segíte­ ne-e rajta, ha volna vele valaki. Ez szokott segíteni a valóságban is. De most nem mást küldünk a segítségére, hanem saját magát. Arra kérjük, felejtsük el egy kis időre a metrót, és képzelje el önmagát, mint erős, érett Felnőttet, aki meg tudja oldani az élet nehézségeit. Ha azt mondja, nem tudja elképzelni, ak­ kor segítünk neki keresni egy olyan helyzetet a múltjában, amikor „hős” volt, amikor megoldott egy hasonló nehéz helyzetet. Mivel nem agorafóbiásnak született, hanem problémája csak később alakult ki, bizonyára fogunk találni ilyen helyzetet. Megkérjük, idézze fel intenzíven ezt az élményt, s amikor ez megvan, azt mondjuk, „vegye elő” megint a metróképet, s a benne szorongó énjéhez lépjen oda ez a „hős” énje, és nyugtassa meg. Azt is javasolhatjuk,

182

hogy ez a két én olvadjon össze, váljon eggyé. Mivel a képzeletben mindent lehet, akár újra és újra eltüntethetjük átmenetileg a metrót, felerősíthetjük újra és újra a „hős”-érzést, majd visszatérve a metróba tovább csökkentjük a szo­ rongást. Kicsit úgy, mintha a videót mindig visszatekeménk ugyanoda, és új­ ra és újra lejátszanánk. Ilyen technikákat természetesen bárki gyakorolhat otthon egyedül is, nem kell ehhez egy terapeuta. Az ilyen módszerek lényege az, hogy az érzelmi-testi állapotok, nevezzük én-állapotoknak, kölcsönösen kizárják egymást. Nem lehetünk egyszerre megnyugtató nagymamák és ijedős kisgyerekek. Vagy egyik, vagy másik én-állapotban leledzünk. Másként fogalmazva, az érzelmi állapotoknak van egy tehetetlensége. Ha elképzeljük magunkat hősként, majd képzeletben hirtelen betesszük magunkat egy számunkra addig ijesztő helyzet­ be, akkor még pár másodpercig az ijesztő helyzetben is a hős lelkiállapotát él­ jük át. Ha pedig elillan a bátorság, visszahelyezhetjük magunkat megint a hős­ szituációba, feltankolunk bátorságból, aztán irány újra az ijesztő helyzet! Ez egészen más olvasatban nem más, mint egy képzeletbeli expozíciós terápia, amit in vitro deszenzitizálásnak, vagyis érzéketlenítésnek neveznek. Az én-állapotok közti kommunikációt levelezéssel is lehet javítani. Megte­ hetjük, hogy írunk egy levelet a bennünk lévő Felnőttnek. Megírjuk, hogy fé­ lünk közlekedni, félünk, hogy a pánikroham alatt szívrohamot kapunk. Aztán a Felnőtt visszaír. Elmagyarázza, hogy hogyan is kaphatnánk szívrohamot, hiszen már volt egy csomó pánikrohamunk, és még soha nem volt belőle ba­ junk. A Felnőtt a levélben igyekezzen nagyon meggyőző lenni. Ezek tulaj­ donképpen átélést igénylő szerepjátéknak is felfoghatók. Trükkökről van szó, amelyek révén intenzívebben tudjuk átélni a szükséges érzéseket. Ezért van az, hogy a legjobban az gyógyul, aki ugyanannak a problémának a megoldá­ sában kezd el segíteni valaki másnak, amitől ő is szenvedett. A gyógyító sze­ rep gyógyulásra kötelez. Watzlawickék könyvében az idézett agorafóbiás fér­ fi pontosan ezt tette. Jól tudjuk, hogy az Anonim Alkoholisták mozgalomban a volt alkoholista azért sem esik vissza, mert segít a társának. Hogy nézne már az ki, hogy győzködi a másikat az alkohol ártalmairól, ő meg közben vissza­ szokik? A különféle gyakorlatok elkötelezik az embert a gyógyulás és a szo­ rongás leküzdése mellett.

183

Ha komolyan vesszük, hogy a szorongó részünk tényleg segíteni akar, csak rosszul áll hozzá, akkor a meggyőzése arra kell irányuljon, hogy segítsen to­ vább, de jobb módszerekkel. Mivel nem megsemmisíteni akarjuk (nem is tud­ nánk), ezért szövetségesünkké tesszük. Védjen minket továbbra is, de jobb módszerekkel. Az allergiás nőpáciensem Figyelmeztetőnek nevezte el ezt a szorongó én-állapotát, és leveleiben arra kérte, figyelmeztesse továbbra is a valódi allergiáira, de értse meg, hogy a mosópor veszélytelen. Fontos tehát megértenünk a tünet hasznát, értelmét. Mit üzen a tünet? Mitől akar minket megvédeni? Ha pozitívan állunk a tünethez, megértjük, hogy pél­ dául nem szeretné, hogy infarktust vagy agyvérzést kapjunk. Ha „meghallgat­ juk” őt, akkor el tudjuk magyarázni neki (igazából persze magunknak), hogy amitől fél, az nem reális veszély. Végül ne feledjük, az én-állapotok egyszerre realitás és terápiás technika is. A modem terápiák egyre inkább megpróbálnak építeni az emberi lelket és vi­ selkedést jellemző törvényszerűségekre.

Paradoxonok Az úgynevezett terápiás paradoxonok számomra azért is nagyon érdekesek, mert ezeknek nem az a lényege, mint sok pszichológus hiszi, hogy a pszicho­ lógus ravaszul kijátssza a páciens „ellenállását” ! Meg kéne már tanulni, hogy olyan nincs, hogy „ellenállás”, ez Freud autoriter személyiségéből fakadó mű­ szó, és azt jelentette, nem úgy történtek a dolgok, ahogy Freud szerette volna. Ha nem gyógyult a páciens, akkor ellenállt. Ez implikálta, hogy Freud bizto­ san jól csinált mindent, csak a beteg nem hajlandó gyógyulni. A pszichoanalí­ zis ellenállásfogalma a paradoxon egyik jó példája. Ha a beteg nem gyógyul, akkor ellenáll. Ha gyógyul, akkor pedig szintén ellenáll, és a problémák kibeszélése helyett a gyógyulásba menekül. Akárcsak az ellenállás fogalma, úgy a tudattalan is paradox eszköz az analitikus kezében. Ha a páciens visszautasít­ ja az analitikus egy értelmezését, akkor az analitikus azt feleli, a beteg azért nem érti az értelmezést, mert számára a tünet értelme tudattalan. Ha viszont a beteg hivatkozik a tudattalanra, akkor az analitikus azt feleli, hogy ha tényleg

184

tudattalan volna, a beteg nem tudna beszámolni róla53. Ez a pszichoanalízis té­ vedhetetlenségének dogmája. A tévedhetetlenség dogmája vezet a „műtét si­ került, a beteg meghalt” típusú érveléshez. A műtét nem sikerült, ha a beteg belehalt, és a terápiás ötlet nem jó, ha a páciens nem hajtja végre. Ahogy a neurolingvisztikai programozásban mondják, nincs ellenállás, csak rossz kom­ munikáció. Ha olyat kérünk, ami a páciens jelen állapotában nem végrehajtha­ tó, akkor nem ő a hibás, hanem a mi ötletünk volt rossz. A paradoxonok a terápiában valójában az emberi működés szempontjából paradoxonok, és akár el is lehet magyarázni a páciensnek, miért kérünk illogi­ kusnak tűnő dolgokat, a paradoxon akkor is hat. A paradoxon nem feltétlen lo­ gikai paradoxon, hanem a kívánt, elérendő cél szempontjából az. Gyorsan mondok egy kivételt is, hiszen a paradoxon vonatkozhat a páciens­ nek a terapeutával szembeni elvárásaira is. Egyszer járt hozzám egy meglehe­ tősen versengő szellemű, minden tekintéllyel szembe menő ember, akinek közlekedési félelmei alakultak ki átmeneti szívritmuszavara miatt. Ez az em­ ber mindenkinek állandóan bizonyítani akart, ezért azzal „biztattam”, hogy örüljünk a korlátozott sikereknek. Erre csak azért is egyre nagyobb távolságo­ kat tett meg gyalog, én meg mindig hitetlenkedtem, és mondtam, hogy jó, hát lehet, hogy ennyi már ment, de én azt hiszem, nem kéne túlzásba vinni stb. El is mondta, hogy miközben menetelt a Moszkva tér felé át a Margit hídon, ar­ ra gondolt, hogy én majd biztos nem fogom elhinni, mennyit ment. Az ilyen típusú emberekre jól hatnak az olyan feladatok, amit „akárki nem tud végre­ hajtani, mert nehéz”. A paradox utasítások használatával Viktor Franki kezdett el foglalkozni még az 1920-as években54. Franki túlélte a koncentrációs táborokat is, ami elég hiteles­ sé tesz egy pszichológust. Nincs igazi receptje a jó pszichoterapeutának, de ál­ talánosságban el lehet mondani, hogy ha élete nem példázata annak, hogyan kell megoldani az életet, akkor fennáll a hiteltelenség veszélye. Persze minden­ ki elválhat, mindenkinek alakulhat rosszul az élete; nem erre gondolok. Életün­ ket mások is alakítják, nem csak mi. Ahogy Franki is bekerült a koncentrációs táborba, úgy az élet viharai megtépázhatnak bárkit. Az igazi próbatétel az, mit kezd élete nehézségeivel, kihívásaival, erkölcsi próbatételeivel. Egy pszichoterapeuta sosem csak tüneteket kezel, hanem az egész embert, annak személyisé­

185

gét, életét. Hiszen a pánik sosem elszigetelt tünet, hanem az ember adott élet­ szakaszára adott reakció. Sok ember számára a dolgok nem azért elviselhetet­ lenek, mert testi fájdalmat, sérülést, súlyos veszteséget okoznak, hanem mert önérzetükkel tartják összeférhetetlennek azt, ami velük történik. Egy fiatal fér­ fi mindig attól lett rosszul, hogy be kellett mennie munkahelyére, ahol a külön­ leges pozíciót kivívott elit munkások állandóan szívatták a diplomái miatt, ő pe­ dig nem tudta megvédeni magát. Hiába próbált emberi hangon beszélni velük, hogy nem ártott ő nekik, ne piszkálják már, a szekatúra csak nem akart véget érni. Én azt mondtam neki, a fő probléma az, hogy nem vette tudomásul, hogy ha ő közeledik, és tegeződik ezekkel a munkatársaival, azok ezt sértő leeresz­ kedésnek tekintik, és nem hálásak lesznek érte, hanem visszavágnak. Azt java­ soltam neki, hogy ne védekezzen, hanem egyszerűen ignorálja a piszkálódó megjegyzéseket. Erre a fiatalember gúnyosan felnevetett és azt mondta: „In­ kább éljek elnyomott rabszolgaként, tűrve a megaláztatásokat és a gúnyt?” Az­ tán kitért arra is, hogy nem ezt várta egy pszichológustól. Nem sértődtem meg, hanem azt mondtam neki, hogy teljesen igaza van. Az igazságot és a tisztessé­ get én is fontos dolognak tartom. Ne tűrjük az igazságtalanságot, de legyen ará­ nyos a válaszunk mások viselkedésével szemben. Nem kell pitiáner ügyekben elvérezni. Hogy lehet ütközet nélkül csatát nyerni? Úgy, hogy ha hagyjuk, hogy az ellenfél legyőzze önmagát. Kutuzov úgy győzte le Napóleont, hogy állandó­ an visszavonult. Vagy jobb az olyan győzelem, ami után Pyrrhus azt mondta, „még egy ilyen győzelem, és elvesztünk?” A pánik gyökere a kontrollvesztés. A kontrollvesztés lényege, hogy nem mi irányítjuk a dolgokat. Visszatérünk a paradoxonok világába, ha azt mondom, a kontrollálhatatlan dolgok felett éppen azzal szerezhetjük vissza a kontrollt, ha nem akarjuk kontrollálni őket többé. Ha gúnyolnak egy munkahelyen, nem biztos, hogy érdemes belemenni kicsinyes harcokba, lehet, hogy ha méltósá­ gon alulinak tekintjük a védekezést, azzal sokkal inkább kontrolláljuk gúnyolóink viselkedését, mintha mindig visszabeszélünk. A paradox technikák klasszikusa az elalvási nehézségek kezelése. Elaludni nem lehet akarattal, sok ember mégis, a kialvatlanság következményeit rémisztőre nagyítva, görcsösen igyekszik elaludni, és ettől ez egyre kevésbé megy. Ha ugyanis azon jár az esze az embernek elalvási próbálkozása alatt, hogy milyen

186

szörnyű következményei lesznek annak, ha ő most nem tud elaludni, akkor zak­ latott lesz, és ettől még éberebbé válik, és még kevésbé fog tudni elaludni. Az elalvásképtelenség paradox kezelése abból áll, hogy a páciensnek előír­ ják, hogy próbáljon meg nem elaludni. Vagyis este feküdjön le időben, amikor már álmosnak érzi magát, majd feküdjön a sötétben nyitott szemmel és igye­ kezzen minél tovább fennmaradni, koncentrálva minden eszébe jutó gondolat­ ra. Az ember nem hinné el, hogy ettől előbb-utóbb mégis csak elalszik, hiszen mindenkinek van tapasztalata arról, hogy mennyit hánykolódott már, s még­ sem tudott elaludni. Igen, csakhogy akkor mindig el akart aludni. Ennek a pa­ radox technikának a vizsgálatai azt igazolják, hogy pár hét alatt a páciensek korábbi átlagos egy órás elalvási ideje tíz percre csökkent, és ez az eredmény hosszú távon is megmaradt55. Watzlawickék azt a példát említik, melyben egy elalvási nehézségekről panaszkodó férfitól megkérdezték, milyen házimunkát utál a legjobban3. Ő a padlósikálást választotta, ezért arra utasították, hogy ezentúl - ha már úgysem tud aludni - minden éjjel sikálja a padlót. A férfi né­ hány éjszaka szorgalmasan sikált, majd egyik éjszaka arra gondolt, nem nagy csalás, ha pár percre ledől pihenni. így is tett, és reggelig aludt. Ettől fogva ál­ lítólag nem volt gondja az elalvással. Kezdő pszichológusoknak esetleg na­ gyon megtetszhet ez a bravúros ötlet, de azért etikailag kétséges a módszer. Sosem szabad olyat kérni, ami alá-fölérendeltségi viszonyt alakít ki terapeuta és páciens között. Ebben a példában ugyanis a páciens motivációja az engedel­ messég és nem a belátás. A módszer egyébként azt is tartalmazza, hogy ha va­ laki attól fél, milyen lesz másnap kialvatlanul, akkor próbálja ki. Szándékosan ne feküdjön le egy éjszaka, és győződjön meg róla, hogy másnap, ha nem is lesz virgonc, nem történik semmi tragédia. Az én technikám, melyet magam is gyakoriok, a relaxáció. Ha netán éjsza­ ka felébredek és nem tudok visszaaludni, relaxálni kezdek, és eltökélten arra gondolok, hogy nem elaludni akarok, hanem reggelig relaxálni. Természetesen mindig elalszom. De ha mégse sikerülne, a relaxáció annyira pihentető, hogy ha reggelig relaxálnék, akkor is pihentebb lennék, mintha csak hánykolódnék. Sokat lehetne magyarázni, miért működik ez a paradox technika. Az egyik fontos vonása, hogy megakadályozza, hogy olyat akarjunk, ami akarattal úgy­ sem befolyásolható. Ez tipikusan a „légy spontán” kategóriába tartozó jelen­

187

ség. Nap mint nap beleütközünk ilyen paradoxonokba. Házaspárok közt szo­ kott abból vita lenni, hogy a férj több szexet szeretne, de azt is szeretné, hogy felesége spontán felindulásból akarja vele a szexet, ne pedig kötelességtudat­ ból vagy békítő szándékkal. Ez viszont azt a helyzetet hozza létre, hogy a nő gyakran gondol arra, hogy neki most már illene spontán megkívánnia férjét, különben megint kezdődik a durca. Ez viszont oda vezet, hogy a feleség egy­ re kevésbé tudja azt érezni, hogy vágya spontán, mert minden feltámadó vá­ gyáról férje szükséglete jut eszébe. A fordított helyzet sem ritka. Sok férfinak merevedési zavarai támadnak attól a gondolattól, hogy neki most teljesítenie kell. Aztán tényleg kudarcot vall, és ettől még inkább félni kezd a következő kudarctól, ami fokozza a merevedési problémákat. A szorongásos tünetekre számos paradox technikát kitaláltak már. Ha valaki például attól fél, hogy elájul egy áruházban, arra kell kérni, hogy menjen el az áruházba, és figyelje meg, hány lépés vagy mennyi ott tartózkodás után ájul el3. Kérjük, hogy folyamatosan rögzítse egy jegyzetfüzetbe a tapasztalta­ kat. A paradox utasítás lényege tehát az, hogy arra kérjük meg, amitől fél. Csak emlékeztetőül: Watzlawickék agorafóbiás férfija el akarta érni, hogy a szorongásba belehaljon, de helyette felismerte, hogy a szorongásba nem lehet belehalni, s ettől elmúlt a szorongása. Sok paradox technika lényegében má­ sodfokú megoldás. Szokás tünetelőírásnak nevezni, amikor a tünetcsökkentés helyett a tünet fo­ kozását javasoljuk. Ha valaki fél az erős szívveréstől, az azért van, mert fél a következményeitől. Ha az illető szíve egészséges, kérhetjük arra, hogy ami­ kor azt tapasztalja, szíve hevesen kezd verni, igyekezzen azt tovább fokozni minden lehető eszközzel54. Előírhatjuk, hogy jegyzeteljen, mennyire sikerült feltornásznia a szívverését. E vizsgálódások során az illető ismételten azt fog­ ja tapasztalni, hogy félelmei nem váltak valóra, nem kapott infarktust, nem ájult el, vagyis minden igyekezete ellenére sem jött létre a katasztrófa, amitől félt. Schotte és munkatársai azonban több vizsgálat elemzése alapján arra fi­ gyelmeztetnek, hogy ez a technika a páciensek egy csoportjánál nagyon ha­ tásos, másoknál viszont más technikák, mondjuk a fokozatos expozíciós terá­ pia bizonyul eredményesebbnek.

188

Róbert DiThomasso és Ruth Greenberg idéznek egy esetet, melyben egy uta­ zó ügynök közlekedési félelmei ellen Michael Ascher tünetfokozást ajánlott56. A férfi azonban pár hét múlva jelezte, hogy „túl ideges” ahhoz, hogy vezetés közben végre tudja hajtani a tünetfokozásos előírást. Akkor Ascher azt kérte, ahányszor a férfi szorongani kezd, azonnal álljon félre, s csak akkor induljon tovább, amikor már teljesen megnyugodott. Mivel - magyarázta Ascher - a gépkocsi okozza a szorongást, szálljon is ki belőle, és tegyen egy nagy sétát. Ezután hajtson végre egy húszperces reiaxációt is. A férfi hamarosan jelezte, hogy ez az eljárás kivitelezhetetlen számára, mert nem tud haladni az autójá­ val. Elfogadta az először javasolt módszerhez való visszatérést, amitől álla­ pota gyorsan javult. Ez jó példa arra is, hogy „nincs ellenállás, csak rossz kommunikáció”. Frank Dattilio egy nő pánikjának paradox kezeléséről számolt be57. Florencenek heti három pánikrohama volt, s már száz rohamon volt túl, mikor felkere­ sett egy orvost. Az orvos adott neki egy kazettát, hogy arról tanulja meg a relaxációt, de Florence zavaró gondolatai miatt nem volt képes rá. Ekkor került Dattilióhoz, aki elmagyarázta neki, hogy miként születnek a rohamok, hogy maguk a rohamok veszélytelenek, majd azt javasolta, hogy ne csökkenteni, ha­ nem fokozni próbálják a tüneteket. A tünetfokozást azonban gondolati úton ér­ ték el, nem pedig fizikai gyakorlatokkal. Florence „nekilátott” szorongani, és megpróbálta fokozni tüneteit, Dattilio pedig, ha a nő megpróbálta szorongását figyelemeltereléssel csökkenteni, visszatérítette őt tünetei megfigyelésére. Amikor a nő attól félt, hogy elveszíti az önkontrollját, Dattilio arra kérte, visel­ kedjen vadul, mint aki már elveszítette önkontrollját. Florence számára megle­ pő volt, hogy tünetei egy idő után csökkentek. Ettől fogva azért találkoztak min­ den héten, hogy Florence megpróbálja magát szorongásba hajszolni, de ez egy­ re kevésbé sikerült. A 12. alkalomkor már csak közepes rohamot tudott kipré­ selni magából, és az egyéves követés során rohamai teljesen megszűntek. Az elpirulástól való félelem ugyancsak gyakori probléma. Egy férfi 12 éve szenvedett már attól, hogy társasági helyzetekben rendszeresen céklavörössé vált a feje. Terapeutája arra kérte, többé ne kerülje a számára kínos helyzete­ ket, naponta háromszor tíz percet gyakorolja azt, hogyan tudná fokozni elpiru­

189

lását, és a kínos helyzetekben ne arra törekedjen, hogy leplezze pirulását, ha­ nem igyekezzék fokozni azt. A havi húsz pirulás először lecsökkent havi há­ romra, majd a következő hat hónapban még tovább csökkent. A terápia mind­ össze négyszer félórás ülésből állt55. Ha valamit utálunk és félünk tőle, legjobb megszeretni. George Sargent egy kígyófóbiától szenvedő nőt kezelt fokozatos deszenzitizációval58 (lásd az Ex­ pozíció és kioltás című részben). A nő egy ranchon élt családjával, és már annyira félt a kígyóktól, hogy nem merte elhagyni az épületet. Mivel a keze­ lés elakadt, Sargent kérésére a házban kinevezték az egyik szobát „kedvenc kí­ gyószobának”, melybe a nőnek rendszeresen be kellett mennie „kígyóbarátai­ hoz” Itt a kígyókról olvasott könyveket. Hamarosan vissza lehetett térni a szo­ kásos expozíciós terápiához, és a fóbia elmúlt. Sok embernek kínos nyilvános helyen vagy társaságban wc-re menni. Ezért sokan vagy elkerülő manővereket végeznek, vagy visszatartják vizeletüket, ami egy ponton már nagyon kellemetlen és a későbbiekben fokozza az elkerü­ lő viselkedést. Ascher azt írta elő pácienseinek, hogy meghatározott gyakori­ sággal nyilvános helyeken be kell menniük a mosdóba, és ott végezzenek el mindent, ami a vizeléssel kapcsolatos, de nem vizelhetnek53. A perfekcionizmus, elégtelenségérzés, a megfelelni vágyás túlhajtása is renge­ teg szorongást, mi több, pánikot eredményezhet. Ezekben az esetekben az em­ berek egy megvalósíthatatlan kritériumot állítanak fel, s annak akarnak meg­ felelni. Elvileg mindenki tisztában van vele, hogy semmi nem lehet tökéletes, ez azonban nem vigasz annak, aki azt hiszi, hogy mondjuk a főnöke tökéletes munkát vár el tőle. Amúgy ez még lehetséges is, de akkor a főnöknek is vala­ mi baja van. De általában nem a főnökök, hanem a rájuk kivetített belső elvá­ rások okozzák a szorongást. Nem a főnök, hanem maga a beosztott várja el magától, hogy tökéletes munkát végezzen, mert csak ez mentesítené őt a szo­ rongástól. Számos példa van forgalomban ezzel kapcsolatban. A titkárnőt, aki fél hibát ejteni a levélben, arra kérik, hogy szándékosan kövessen el hibákat. Ha nem veszik észre, az is csökkentheti a szorongást, de még inkább az, ha észreveszik, de ettől nem rakják ki az utcára. A másik megoldás a perfekcio-

190

nizmusra a tünetelőírás, vagyis még annál is alaposabban kell ezentúl végig­ böngészni a leveleket, mint addig. Gyakori szorongásforrás az elszólás, szavak rosszul ejtése, ügyetlenkedés. Ezekben az esetekben is az a feladat, hogy idéz­ zük elő szándékosan. Szociális fóbiások gyakorta szenvednek pánikrohamoktól. A szociális fóbiások fő problémája, hogy például nyilvános szerepléskor remegni fog a kezük vagy hangjuk, elvörösödnek, nem jut eszükbe semmi, esetleg attól félnek, hogy meg sem tudnak szólalni. Ez esetben a paradox javaslat: valljanak színt, kezdjék azzal felszólalásukat, hogy annyira meg vannak illetődve, hogy talán a hangjuk is el fog menni, annyira izgulnak, hogy még a kezük/hangjuk is re­ meg stb. Ugyanis minél inkább el akar valaki egy testi tünetet titkolni, annál valószínűbb, hogy a tünet felerősödik. Az viszont már egyáltalán nem biztos, hogy ezt bárki is észrevenné, vagy nehezményezné. Ez a kérdés a következ­ mények katasztrofizálásának problematikája. Maga a pszichiátria gondolkodása, kezelési módszerei és intézményei hem­ zsegnek a paradoxonoktól. Már utaltam rá, mennyire paradox dolog életjelen­ ségeket, érzelmi reakciókat betegséggé nyilvánítani, hiszen akkor van igazán nagy baj, ha valaki nem képes már érezni sem azt, amit helyzete nagyon is in­ dokol. Ebből kiindulva a pszichiátriai kezelés célja, mivel környezete kontex­ tusából kiragadva kezeli az egyént, hogy körülményei ellenére legyen például boldog59. Ez a megközelítés része annak, amit úgy elemeztünk, hogy a tünet­ csökkentés kivitelezhetetlen elsőfokú megoldás. Watzlawickék hasonló gondolatokat fogalmaznak meg, s a pszichiátria lo­ gikája alapján nem kizárt, hogy (ők is) szcientológusok. Könyvükben ezt írták: „Az elmegyógyintézet szintén olyan társadalmi intézmény, amely a vál­ tozást szolgálja. Nem meglepő, hogy ezt is megfertőzték a megkövetelt engedelmesség és az elvárt spontaneitás egybejátszásából adódó problé­ mák, itt azonban a problémákat leírhatatlanul súlyosbítja az a tény, hogy a hospitalizált betegről feltételezik: magától képtelen helyes döntéseket hozni; ezeket meg kell hozni helyette és az ő érdekében. Ha képtelen ezt belátni, akkor újabb bizonyítékot szolgáltat alkalmatlanságára. Ez rette­ netesen paradox helyzetet teremt, amely azt követeli a pácienstől és a

191

személyzettől, hogy „eljátsszék, hogy nem játsszák el” a javulás játszmá­ ját. Az egészség a kórházban az a viselkedés, amely erőteljesen megha­ tározott normáknak felel meg; ezeknek a normáknak spontán módon kell engedelmeskedni, és nem azért, mert kikényszerítik őket; mindaddig, amíg kikényszerítendők, a pácienst betegnek tekintik. Minthogy így áll a helyzet, az elmegyógyintézetből való gyors elbocsáttatás régi stratégiája több, mint vicc: A) Fejlessz ki egy látványos szimptómát, amely megfelelően kellemetlen az egész osztály számára; B) Ragadj rá egy fiatal orvosra, akinek szüksége van az első sikerre; C) Hagyd, hogy gyorsan kigyógyítson „szimptómádból”; D) Tedd őt annak leghevesebb szószólójává, hogy visszanyerted egészsé­ gedet3. Bizonyos reformpszichiátriai körökben manapság nosztalgiával emlékeznek meg „a Szendi tudományos antipszichiátriai korszakáról”, értve ez alatt az Antidepresszáns és placebo, vagy a D epresszióipar könyveimet. Amikor azon­ ban ezek a könyvek nem is olyan régen megjelentek, senki nem emelt szót amellett, hogy ezekben fontos tudományos kritikát fogalmazok meg, hanem akkor éppen ezekért gyűlöltek. Ez valójában tehát csak egy aktuális érv arra, hogy éppen most miért nem lehet velem vitatkozni. Amikor ennek a pánik­ könyvnek a híre eljutott pszichiáterkörökbe, többen megjegyezték, hogy „biz­ tos majd azt írja ebben is, hogy a gyógyszerek nem hatásosak”. Tényleg ezt írom, de nem azért, hogy beteljesítsem a jóslatot. A pszichiátria tévedhetetlensége kísértetiesen emlékeztet a pszichoanalízi­ sére. Ha valakinek joga van megítélni, ki a normális és ki nem az, akkor innen­ től minden betegnek minősített ember tiltakozása csak betegségét igazolja. Ha meg nem tiltakozik, az a betegség elismerése. Vagyis, miként a pszichoanalitikusnak is, a pszichiáternek is mindig igaza van. A paradoxonok nem rendkívüli, hanem mindennapos jelenségek életünkben, csak nem veszünk róluk tudomást. A szorongásos-kognitív pánik vagy agorafo­ bia lényegében elidegenített félelmi válasz. A mi kultúránkban a félelem közép­

192

pontjában a kontrollvesztés, az ájulás, az infarktus, az agyvérzés áll. Más kultú­ rákban a pánik a boszorkányoktól, a szellemektől, a démonok általi megszállott­ ságtól való félelmet jelenti. Ha elszakítjuk a félelmet az őt kiváltó ingerektől és képzetektől, irracionálisnak és ok nélkülinek tűnik. így teremt az ember parado­ xonokat, amelyeket aztán betegségnek nevez, és megpróbálja kezelni.

K ontroll Az állatokban és az emberben az evolúció során egy elemző rendszer alakult ki, amely folyamatosan próbálja megjósolni az élőlény számára fontos pozitív és negatív események bekövetkezésének valószínűségét60. Minél pontosabb jóslást tehet az ember, annál erősebb a kontrollérzése. A kontrollérzés tehát az események és körülmények megjósolhatóságát, a körülmények feletti hatalom érzését jelenti. Természetes igény tehát, hogy szükségünk van arra az érzésre, hogy meghatározó befolyásunk van körülményeink és életünk alakulására. Ha pozitív élmények válnak megjósolhatatlanná, azt izgatottságként, ha negatí­ vak, azt szorongásként éljük meg. A szorongás annál fokozottabb, minél na­ gyobb és minél megjósolhatatlanabb a várható veszély. Gyakran tapasztaljuk, hogy sokszor nagyobb a félelem egy bekövetkezéssel fenyegető negatív ese­ ménytől, mint amekkora a valós veszély. A bizonytalanság és információhiány a szorongás egyik forrása. Csökkenti viszont a félelmet, ha egészen pontosan tudni, mi lesz az a negatív esemény, ami bekövetkezik. A megjósolhatóság ugyanis még a negatív események félelmetes jellegét is lecsökkenti, hiszen le­ het ellenlépéseket tenni a veszély kivédésére, a kár csökkentésére. A kontroll kérdése nemcsak mindennapjainkban fontos, hanem meghatározza egész éle­ tünket. Az emberek olyan társadalomban érzik szabadnak magukat, ahol úgy érzik, befolyásuk van életük alakulására. A kontrollérzést természetesen nem csupán a körülmények határozzák meg. Ebbe erősen belejátszik az, ki mit gondol a dolgok alakíthatóságáról. Koráb­ ban népszerű kutatási téma volt a „kontroll helye” attitűd. Ezt Julián Rotter dolgozta ki az 1950-es években. Az emberek lényegében két csoportra osztha­ tók - természetesen megannyi átmenettel a két csoport közt. Az egyik vég­ pontja a kontrolldimenziónak a külső kontroll, a másik a belső kontroll61. A külső kontrollos ember úgy érzi, sorsát, életét, mindennapjait külső erők irá-

193

nyitják, neki kevés beleszólása van a vele történtekbe. A belső kontrollos em­ ber viszont úgy érzi, az őt érintő dolgokba nagyon is van beleszólása, életét ő alakítja. Mindkét típusnak van természetesen szélsőséges, beteges változata. A totális külső kontrollosság a teljes depresszió állapota, a totális belső kontrollosság pedig a mindenhatóság élmény. A kontroll helyét elfogadó attitűdöt otthonról hozzuk, de természetesen életünk során meg is tudjuk változtatni. A szorongásos problémák esetén mindig többszörös kontrollproblémáról van szó. Egyrészt a pánikos úgy érzi, nincs befolyása a roham megjelenésére, úgy érzi, az bármikor rátörhet. A rohamok során azt tapasztalja, hogy tüneteit sem tudja kontrollálni, azok elfajulnak, és feltevése szerint súlyos következménye lesz a rohamnak. Az agorafóbia a szorongás kontrollálására tett kísérlet. Az agorafóbiás meg­ tanulja, mitől alakul ki szorongása, és elkezdi kerülni azt. A többi fóbiának is ez a lényege. Az elkerülő viselkedés kontrollszerző viselkedés. A pánikosok is mindenféle elhárító technikát alkalmaznak, hogy „kivédjék” a szívrohamot, a megőrülést, az agyvérzést stb. A nyugtatok szedése, a társaság keresése, a kü­ lönféle önmegnyugtató manőverek mind elkerülő viselkedések, vagyis a kont­ roll megszerzését célozzák. Aki eleve szorongóbb alkat, annak nagyobb a kontrolligénye. Mint említet­ tem, a jobb félteke a kiállított őrszemünk, aki állandóan figyeli a környezetün­ ket. A szorongó embereknek a jobb féltekéjében aktívabb a környezet ellenőr­ zését végző rendszer, ezért ők aggodalmaskodóbbak, érzékenyebbek a kont­ roll mindennemű csökkenésére. Az állatvizsgálatok alapján tudjuk, hogy a „stressznaiv”, tehát a még furfan­ gos kínzásoknak alá nem vetett állatok minden stresszorra először úgy reagál­ nak, hogy aktívan meg akarnak vele küzdeni. Ezt a bal félteke irányítja. Ami­ kor a stresszor állandósul, vagyis nem lehet aktívan megküzdeni vele, az irá­ nyítás fokozatosan átkerül a jobb féltekébe, ahol a viselkedésgátló központ is található, s megkezdődik a passzív elkerülés62“ . Aktív elkerülésnek számít például az elmenekülés. Ha ez nem lehetséges, akkor az állat átvált viselkedés­ gátlásba, megdermedésbe64. Rosana Shuhama és munkatársai elemzése szerint a következő fokozat a védekező támadás, ami állatoknál a sarokba szorított ál­

194

lat végső, kétségbeesett védekezése, míg embernél a pánik. Mivel nincs „tám­ adó”, illetve a „támadó” a saját test működése, nem lehet előle elmenekülni, vagy védekezni vele szemben. A kontrollvesztés totális formáját tanult tehetetlenségnek nevezik65, és ezt szokták agyonidézni úgy, mint a depresszió állatkísérletes modelljét. Vélemé­ nyem szerint azonban itt van egy alapos félreértés. Amíg egy élőlény él, ad­ dig a viselkedése mindenképpen egy evolúció formálta kontrollkísérletként fogható fel, és a tanult tehetetlenség valójában egy megoldási kísérlet a kivéd­ hetetlen krónikus stresszorral szemben. A félreértést az okozza, hogy a pszi­ chiátria a depressziót makacsul betegségnek nevezi, következésképpen az ál­ latkísérletes modellre is úgy tekint, mint patológiás állapotra. Azonban, ha onnan nézzük, hogy az állat vagy az ember a túlélése érdekében adja fel a küzdelmet, és vonul vissza egy fájdalommal szembeni közömbös állapotba, akkor ez egy alkalmazkodó viselkedés, és sokszor célhoz is vezet66. A tanult tehetetlenség megóvja az állatot és az embert a további fölösleges küzdelem­ től és károsodástól. Hogy aztán a kényszerű tehetetlen állapotból ki áll fel és ki nem, azt a „kontroll helye” attitűd is meghatározza. Aki már eleve úgy in­ dult neki az életnek, hogy életébe nem sok beleszólása van, az kiszolgáltatott­ ságában, „pánikbetegségében” csak újabb bizonyítékát látja annak, hogy semmi beleszólása a dolgok menetébe. Aki viszont úgy érzi, a kontroll nála van, az nem von le végzetes következtetéseket abból, ha olykor valóban nála nagyobb hatalommal kerül szembe. A kontrollvesztett állapot szükségképpen nagy szorongást jelent, s minden, ami növelheti a kontroll érzését, csökkenti a szorongást. A pánik különféle te­ rápiás megközelítései a személynek az elveszített kontrollérzését adja vissza. Azonban megint éles különbséget láthatunk a gyógyszeres kezelés és a pszichoterápiás-viselkedésterápiás megközelítés között. A gyógyszeres terápia során az ember azt tanulja meg, hogy nem tudja kontrollálni teste működését, arra csak a gyógyszer képes. S milyen kontroll­ vesztett állapot az, amikor kiderül, hogy még a gyógyszer sem! Ezzel szemben a különféle pszicho- és viselkedésterápiákból az ember olyan technikákat sajátít el, amelyekkel kontrollt szerez teste és lelke működé­ se fölött, vagyis autonómiája növekszik. A „betegség” kontrollvesztett állapot.

195

A „gyógyulás” egyben azt is jelenti, hogy az ember a külső kontrollosságból elmozdul a belső kontroliosság felé. A „gyógyulás” általános attitűdváltozást is jelent, nem lehet szelektíven csak a tünetekre koncentrálni. Vissza kell sze­ reznünk az abba vetett hitünket, hogy tudunk a dolgokon változtatni.

Expozíció és kioltás Ha ön fényképész, ne lapozza át a következő részt, mert nem arról van szó, amire gondol. Az expozíciót most más értelemben fogjuk használni. Az emberek még ma is idegenkednek attól a gondolattól, hogy az élőlé­ nyek, s így az emberek viselkedése leírható lenne ingerek és az arra adott vá­ laszok terminológiájával. Én sem értenék azzal egyet, ha mondjuk valaki az esztétikai élményt, az erkölcsi érzéket, vagy a szerelmet akarná inger-válaszok formájában megragadni. De az emberi viselkedésnek és gondolkodásnak több szintje van, és az inger-válasz megközelítés olykor nagyon is hatásos. Elég a diktatúrák lélektanára gondolni, arra, hogy az úgynevezett „ötvenes évek” mindössze 6-8 évet jelentett, de ilyen rövid idő alatt el lehetett érni, hogy em­ berek őrjöngve tapsoljanak egy kopasz kis embernek és zokogjanak Sztálin halálakor. Hitler uralma is csupán 12 év volt. A félelmi kondicionálással egy egész népet tudott vesztébe hajtani. Szóval attól tartok, az ember nagyon is jól kondicionálható. De ez szerencsére jól is elsülhet, például az olyan viselkedészavarok keze­ lése esetében, mint a pánik és a fóbiák. Korábban, A félelem tanulása című részben már volt szó a kétféle kondi­ cionálásról - az egyiket viselkedéstanulásnak, a másikat jeltanulásnak is ne­ vezzük. Ha valamiért jutalom jár, azt szeretjük csinálni, amiért meg büntetés, azt ke­ rülni fogjuk. Ha olyan ingerrel találkozunk, amely egy jutalmazott viselkedés­ hez kapcsolódik, akkor az kiválthatja belőlünk a jutalmazott viselkedésreakci­ ót, míg a büntetésjelzés elkerülő viselkedést vált ki. Ilyen például, ha megérezzük az utcán a krémes illatát (ez a jel), mire megcé­ lozzuk a cukrászdát és bekrémesezünk (jutalmazott viselkedés). A jutalom maga a krémes.

196

Konfliktushelyzet akkor lép fel, amikor valami egyszerre jutalom és bünte­ tés is. A fogyókúrázónak a krémes egyszerre képviselhet jutalmat és büntetést. Szereti az ízét, de tudja, hogy hizlal is. Tegyük fel, hogy fogyókúrázunk, megérezzük a krémes illatát, és beme­ gyünk a cukrászdába. Innentől két dolog történhet. Minél közelebb kerülünk a krémes fogyasztásához, annál inkább felerősödhet annak jutalmazó ereje, de fordítva is elsülhet a dolog: minden lépés a krémes felé növeli bűntudatunkat (büntetés), és végül ellenállunk (jutalmazott viselkedés). Az ellenállás meg­ erősíti a krémes további, még erősebb kerülését. Ha viszont a krémes győz, és elfogyasztjuk, megint kétfelé ágazhat a tör­ ténet. Megbánhatjuk gyengeségünket, és bűntudatot érezhetünk, és ez talán meg­ erősíti bennünk a cukrászdát elkerülő viselkedésünket (vagyis erősödik a kré­ mes büntető jellege). De bekövetkezhet a KIOLTÁS jelensége is, vagyis a bűntudat elveszíti ne­ gatív hatását, már nem törődünk a hízással, vagyis kioltódott a krémessel szembeni szorongásunk.

197

Az ilyen folyamatábrákat viselkedéselemzésnek nevezzük. Az egyes elága­ zásoknál számos tényező belejátszik abba, milyen irányt vesz a viselkedés. Ha mondjuk valaki a barátnőjével megy, és az figyelmezteti, hogy „de hisz te fo­ gyókúrázol”, akkor valószínűbb a csábításnak való ellenállás, ez viszont a jö­ vőbeni ellenállás valószínűségét is növeli. De, ha mondjuk, egy másik barát­ nővel jár arra hősnőnk, és az azt mondja neki, „ugyan, mit számít egy krémes”, akkor csökken az ellenállás, és ez a jövőbeni ellenállást is csökkenteni fogja. Az emberek általában nem is fogják fel, hogy jelentéktelennek tűnő jó vagy rossz döntések sorozata végzetes hatással van jellemükre. A becstelen embe­ rek kezdetben becsületes emberek, csak aztán nem tudnak ellenállni a kísérté­ seknek, s így a sorozatos jutalmak (pénz, előnyök) fokozatosan kioltják ben­ nük a bűntudatot. Végül már csak azt érzik, hogy jár nekik a „különjuttatás”. Rossz szokásaink úgy alakulnak ki, hogy a hosszú távon egészség-, szemé­ lyiség- vagy kapcsolatromboló tevékenységek közvetlen jutalmazó ereje erő­ sebb, mint a jóval később bekövetkező esetleges veszteség, és így a pillanat­ nyi jutalom fokozatosan kioltja a viselkedéssel szembeni ellenállást. Dohány­ zás, alkoholizmus, túlevés, játékszenvedély, megcsalás mind-mind kicsiben szokott kezdődni. Megfordítva, jó szokásaink is így alakulnak ki. Aki rend­ szeresen úrrá lesz apró gyengéin, vagy rendszeresen legyőzi szorongásait, előbb-utóbb szorgalmas, kitartó, és bátor lesz. A kondicionálás viselkedés- és jellemformáló ereje tulajdonképpen alattomos dolog, és sokszor vezet olyan végeredményre, amit senki nem akart, vagy olyan diadalhoz, amit aztán a többség nem ért. Helen Keller 19 hónapos korában megvakult és megsüketült, s hétéves ko­ ráig semmilyen képzésben nem részesült. Hétéves korától Anne Sullivan lett a nevelőnője, aki maga is csökkentlátó volt. Hogy ki volt kettejük közül a szívósabb, nehéz megmondani, de Helen dicsérettel végezte el a főiskolát, s Braille-írás ismeretével angolul, franciául, németül, görögül és latinul olvasott. Élete során 12 könyvet és számos cikket írt. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy mind a kétféle kondicionálásos tanulás akaratunktól függetlenül, öntudatlanul megy végbe. Ez már csak abból is vilá­ gos kell legyen, hogy a tudattal nem rendelkező állatok is kondicionálhatok.

198

Ha egy gyanútlan patkányt evés alatt számára észrevehetetlen módon röntgensugárzásnak tesznek ki, s emiatt hamarosan rosszul lesz, onnantól kerülni fog­ ja a rosszullét előtt fogyasztott ételt. Bár a két hatás csak időbeli kapcsolatban van egymással, az állatok és az emberek az egybeeséseket oki kapcsolatnak ér­ zékelik, és összekapcsolják a viselkedést és a negatív következményt. így szü­ letnek a babonák is, de így születnek a szorongásos rohamokkal kapcsolatos irreális feltevések is. Elég, ha a roham egybeesik valami eseménnyel, aminek amúgy semmi kihatása nem volt a roham kialakulására, mégis legközelebb jel­ zőjévé és kiváltójává válhat. Szubliminális ingerről beszélünk, ha az inger olyan gyenge, hogy már nem lát­ ható vagy hallható, de az agy mégis érzékeli. Ennek egyik verziója, hogy olyan gyorsan villantanak fel egy képet vagy egy szót, hogy azt tudatosan nem lehet észlelni67. Több vizsgálat igazolta, hogy szubliminális ingerekkel kondicionált választ lehet kiváltani. Ez lehet észrevehetetlen áramütés, halványan vetített kép vagy szöveg. Előítélet-vizsgálatokban a fehér vizsgálati személyeknek szubliminálisan vetített fekete arcok nagyobb félelmi választ váltottak ki, mint a tudatosan észlelhetően vetítettek68. Szociális fóbiások agyában a szubliminá­ lisan vetített haragos arcra, anélkül, hogy a kísérleti személyek tudtak volna ró­ la, aktiválódott az agyi félelemközpontjuk69. A kondicionálásos hatások öntudattalan jellegét több okból is fontos hangsú­ lyozni. Egyrészt, mert az emberek általában maguk sem értik, miért hatalma­ sodott el rajtuk a pánik vagy az agorafóbia, hiszen nincsenek tudatában a ben­ nük zajló folyamatoknak, nem tudják felidézni a történéseket. Sokszor bizony­ gatják, hogy nem történt velük soha semmi rossz a metróban, mégis félnek be­ szállni. Több páciensem volt, akik az autópályán annyira féltek a kisodródás­ tól, hogy végül már képtelenek voltak autópályán vezetni. Van, aki nem tud hídon áthajtani, pedig tisztában van vele, hogy az is csak egy ugyanolyan út, mint a körút. Az ilyen tünetképződés hátterében sokszor verbális kondicioná­ lás áll. A szavak, akár halljuk őket, akár gondoljuk, egyaránt lehetnek pozitív vagy negatív ingerek, melyek kondicionáláshoz vezetnek. De ugyanígy va­ gyunk a képzeleti képekkel is. A megszégyenülés elképzelése elrettentő, a meg­ dicsőülésé tettre sarkall. A tanár vagy szülő dicsérete jutalom, s megerősíti a

199

dicséretet kiváltó viselkedést, míg a szidás büntet. Ha a sztrádán haladva vala­ ki olykor arra gondol, mi lenne annak a következménye, ha kisodródna, büntetéses kondicionálást hajt végre önmagán. Ilyen verbális vagy képzeleti kon­ dicionálást végzünk mindannyiszor, amikor biztatjuk magunkat valamire, vagy el akarjuk ijeszteni magunkat valamitől. Talán meredeknek tűnik, de a negatív énkép felfogható negatív verbális kondicionálásnak. Kezdi a szülő, amikor mindenféle helyzetekben letorkolja a gyereket, s folytatódik felnőtt­ korban, amikor valaki magában mindig negatívan kommentálja saját cseleke­ deteit. Ezt rejtett kondicionálásnak hívjuk. A gondolkodást pedig belső visel­ kedésnek szoktuk nevezni: ugyanolyan hatásos, mint a külső, látható viselke­ dés. Gondoljunk csak arra, hogy pusztán gondolatokkal is milyen intenzív szo­ rongást vagyunk képesek előidézni magunkban, vagy milyen erőfeszítéseket tudunk kipréselni magunkból belső biztatásainkkal. A rejtett kondicionálás egy rendkívül ravasz esetét dolgozta ki Daryl Bem amerikai szociálpszichológus70. Először a vizsgálati személyeket arra szólítot­ ták fel, hogy mondjanak saját magukról állításokat magnóra. Az utasítás sze­ rint, amikor sárga fény gyulladt ki, akkor igaz állítást kellett mondaniuk, ami­ kor zöld fény, akkor hamisat. A kísérleti személyek így akaratlanul is azt ta­ nulták meg, hogy a sárga fénynél igazat mondanak. Később olyan karikatú­ rákat kellett végignézniük, melyeket korábban már közömbösnek ítéltek. Most az volt a feladat, hogy véletlenszerűen mondják azt az éppen bemuta­ tott karikatúrára, hogy „ez nagyon vicces” vagy azt, hogy „ez egyáltalán nem vicces”. Eközben hol a sárga, hol a zöld lámpa világított. Azt mondták, a lám­ pákat nem lehet kikapcsolni, ne figyeljenek rá. Amikor később a kísérleti sze­ mélyek ismét végignézték a rajzokat, kiderült, hogy véleményük időközben megváltozott: nevezetesen az lett a véleményük, amit a sárga fény felvillaná­ sakor vaktában mondtak. A rejtett kondicionálás rendkívül hatásos manipulá­ ciós eszköz, amellyel a politika mindig is élt. A kommunista rendszerben pél­ dául a kapitalista országokról szóló hírek után rendszeresen valamilyen nega­ tív töltetű hír következett. S ha valaki eddig nem értette, miért nyomatják a televízióban unalomig ugyanazokat a reklámokat, az most megvilágosodhat: a terméket nem megszeretni kell, hanem emlékezni rá a vásárlás pillanatában. A cél az ismerősség.

200

Fontos megérteni, hogy a viselkedésterápiás kezelés sok tekintetben ugyanúgy öntudatlan folyamatokra épít, mint amilyenek révén a tünetek kialakultak, ezért sokan kétkedve fogadják a terapeuta vagy az önsegítő könyvek javaslatait, mert nem hiszik, hogy az elmondott vagy leírt gyakorlatoktól valóban meggyógyulná­ nak. Csak emlékezzünk az utazó ügynök esetére, aki kezdetben tiltakozott a „tü­ netfokozás” előírásával szemben. Vagy gondoljunk bele, milyen nehéz lehet az elalvási nehézségekkel küszködő páciensnek megfogadnia, hogy feküdjön nyitott szemmel, és próbáljon ébren maradni, és higgye el, hogy ettől ő meg fog gyógyul­ ni. Vagy az elpimlási félelemtől szenvedő embernek micsoda erőfeszítésébe ke­ rülhetett, hogy mások előtt ne rejtegesse, hanem még fokozza is pirulását. A vi­ selkedésterápia, ahogy mondják, nem diadalmenet, de sokszor nincs más útja a gyógyulásnak. Akik nem hisznek benne, és csak ímmel-ámmal teljesítik a kéré­ seket, azoknak valóban nem javul az állapotuk. Sokszor tapasztalni a terápiák so­ rán, hogy az emberek szóban nagy szenvedésről számolnak be, s azt mondják, mindent megtennének, csak szabadulhatnának a tüneteiktől, a gyakorlatban sok­ szor mégsem tudják magukat rászánni a feladatok végrehajtására. Dyenkor lép előtérbe a terapeuta hajcsár szerepe, mert ugyan hálátlan szerep, de valahogy rá kell venni a vonakodó pácienst, hogy tegye meg az első lépéseket.

A kioltásról bővebben Az imént a krémes példában arra a jelenségre használtam a kioltás szót, ami­ kor megszűnt a krémesevéssel kapcsolatos bűntudat. A tanult viselkedések megszüntetését tehát viselkedéskioltásnak nevezzük. Az elmúlt száz évben a viselkedések kioltásának sok törvényszerűségét feltárták. A legegyszerűbbek közé tartozik az, amikor a jutalmazott viselkedés a jutalom elmaradása után megszűnik. Erről szól az az anekdota, amikor a juhász hajnalonként furulyáz­ va ment el egy ember ablaka alatt. Az egy nap megelégelte, hogy minden haj­ nalban felkeltik, s következő nap nyájasan kitárta ablakát, és így szólt: „Ej be szépen muzsikál kend, megkínálhatom egy kupicával?” A juhász elfogadta, s ez így ment egy héten át. Gazduram tehát pálinkát kondicionált a furulyázáshoz. Ám egy hét múlva többé nem nyitott ablakot. A juhász először nem értet­ te a dolgot, de aztán úgy megsértődött, hogy többet annál a háznál direkt nem furulyáit. Gazduram sikeresen kioltotta a furulyázási viselkedést.

201

A pánik és fóbiák esetében azonban nem ilyen egyszerű a dolog. Nem lehet ki­ várni, hogy a büntetés elmaradása miatt kioltódjon a félelmi viselkedés, mert a pánik a saját testi érzetekre irányuló fóbia. A test előbb-utóbb mindig produ­ kál valamit, amitől a pánikos megrémül, és elhárító-menekülő viselkedésbe kezd. Ha a szorongásenyhülés az elhárító-menekülő viselkedés során követke­ zik be, ez megerősíti ezt a viselkedést. A menekülés ugyanis jutalmazott visel­ kedés, mert a menekülés következménye a szorongáscsökkenés. Amikor a nyúl sikeresen elmenekül a róka elől, jutalma, hogy még él. Nyúl és ember közt látszólag nagy a távolság, de a limbikus rendszerünkben ugyanaz a „szoftver” fut. így a pánik és az agorafóbia önfenntartó folyamatok, vagyis el­ lenállnak a spontán kioltódásnak. A gyógyszeres kezelés ezért becsapós. Egy férfi mesélte, hogy amikor antidepresszánst kezdett szedni, a puszta gondolattól, hogy őneki már nem lehet baja, két éven át annyira tünetmentes volt, hogy azt hitte, már meg is gyógyult. Ám egy ízben családjával kirándulni ment, és távol a lakott vidéktől, lehajol­ va kisfiához, hirtelen nagyot dobbant a szíve, és átélte élete legrosszabb pánik­ rohamát. Vagyis nem történt meg a félelem valódi kioltása, csupán elhalvá­ nyult a félelem. A pániktól való félelem tanult válasz, amely kiterjed számos testi jelzésre (szívdobbanás, verejtékezés, megszédülés stb.), illetve körülményre (metró, zárt hely stb.). A félelem aktív kioltása az expozícióval, vagyis a félelemmel való szembesítéssel történik meg. Az expozíció során a páciens önként hagy­ ja, hogy kialakuljon benne a félelem (pl. beszáll a metróba), és nem tesz elle­ ne semmit. Egy idő után azt fogja tapasztalni, hogy a félelme csökkent, de ő nem kapott infarktust. Ez egy tapasztalat arról, hogy nem kell félni a metró­ ban. Mivel a szorongás megszűnése megkönnyebbüléssel jár, ami kondicionálásos értelemben jutalom, a félelmetes helyzetben tartózkodás jutalmazott vi­ selkedéssé válik. Minél többször tapasztalja meg a „nem kell félni” élményt az ember, annál jobban kioltódik eredeti félelme. De megint hangsúlyozom, ez a tapasztalás nem tudatos tapasztalás. A tudatos megértés ehhez kevés! Ha a félelem tanulás eredménye, akkor természetesen a kioltás is tanulás. A ki­ oltás aktív folyamat, melynek során az ember megtanul nem félni attól, ami­

202

tői korábban félt. Már Pavlov is megfigyelte, hogy a félelem a kioltás során nem elfelejtődik, hanem aktívan gátlódik71. Szokás mondani, hogy nem az a bátor, aki nem fél, hanem az, aki képes leggyőzni félelmét. Ez történik a félelmi válaszok kioltási folyamatában is. Ma már agyi képalkotó eljárásokkal vizsgálják a félelemtanulás és félelemkioltás agyi mechanizmusait, és bizonyí­ tott, hogy a félelmet elsajátító idegsejtekből nem törlődik a félelmi válasz, ha­ nem más idegsejtek - melyekben a „nem kell félni” tudás tárolódik - gátolják a félelmi válaszért felelős idegsejteket72. Ez olyan, mint az oroszlánszelídítés. Ennek több következménye is van. Egyrészt, ha a kioltást nem ismétlik meg elég gyakran, a félelmi válasz újra felerősödhet. Ezt tapasztaljuk a rendszerte­ lenül gyakorló pácienseknél, akik hébe-hóba hajtják végre az önexpozíciót (így nevezzük, amikor a páciens a terapeuta nélkül végzi az expozíciós terápi­ át). Az az idomár, aki elhiszi, hogy oroszlánjai már ostor nélkül is szeretik őt, egy nap el fogja veszíteni a fejét. A félelem és kioltás tanulás jellegének másik következménye, hogy a kiol­ tás is helyzetekhez kötődik. Nem elég tehát csak a metróban gyakorolni, ha liftfóbiás is az illető. Ez két külön versenyszám. A jeltanulás miatt külön a metró jeleihez és a liftekhez is hozzátanulódott a félelmi válasz. A kioltásnak, vagyis az expozíciónak tehát olyan változatos formákban kell folynia, amilyen változatos a félelmi válasz. Aki ezt nem érti, az kétségbeesetten panaszkodik, hogy bár rengeteget utazott a metróban, de a liftben megint rosszul lett. Hát persze, hiszen a kioltás nem általános bérlet a szorongásmentességre, csak ar­ ra szól, amire váltották. Mielőtt belemennénk az expozíciós terápia részleteibe, egy fontos közle­ ményt szeretnék nyilvánosságra hozni! Az expozíciós terápia alatt nem taná­ csos nyugtatókat szedni, mert különben semmit sem ér az egész. Ha ugyanis a nyugtató miatt nincs félelem, akkor nincs, ami kioltódjon. Ez olyan sok­ szoros tapasztalat, amit ma már agyi folyamatokkal is alá tudunk támaszta­ ni. Az egyik az állapotfüggő tanulás: amit begyógyszerelt állapotban tanul­ unk meg, az nem működik gyógyszermentes állapotban. A másik ok, hogy a kioltás folyamata a gátló idegsejtek aktiválódásával kapcsolatos, viszont a nyugtatók ugyanezen idegsejtekre hatnak, és ez bezavar a kioltás idegi szin­ tű folyamataiba73.

203

Van egy tuberkulózisban alkalmazott antibiotikum, a Cycloserin, amelyet kü­ lönösen állatvizsgálatok során, de embereknél is alkalmaznak, és fokozza a ki­ oltás hatását74. Azonban sajnos ezzel is ott tartunk, mint általában a gyógysze­ rekkel: olyan mellékhatásai és veszélyei vannak a szedésének (fejfájás, nyug­ talanság, súlyos görcsrohamok, pszichózis), hogy jobb a kioltás természetes folyamatában bízni. Vagy ha valaki kényszerűségből éppen ezt a gyógyszert szedi, javaslom, kezdje el rögtön kezeltetni agorafóbiáját is, ha van neki.

Az expozíciós terápia Szeretném újra és újra nyomatékosítani, hogy az expozíció és a hatására bekö­ vetkező kioltás nem tudatos folyamat. A kioltás olyan idegrendszeri folyamat, amely tudatosan nem hozzáférhető és tudatosan nem befolyásolható. Csak felidézném ismét az én-állapotokról írottakat. Ha van bennünk, mond­ juk egy Felnőtt és egy Gyerek, akkor a Felnőttet hiába győzzük meg arról, hogy nincs oka félnie, ettől még a Gyerek tovább fél. A Felnőtt a mi tudatos gondolkodásunk, a Gyerek a limbikus rendszerünk, vagyis az ősi érzelmi agyunk, amely nem érti a szavakat. Ha ő ismételten nem tapasztalja meg, hogy nem kell félni, félni fog továbbra is. A gyerekorvosok már régen megtanulták, hogy nem az apukának kell nyugodtnak lennie az oltáskor, hanem a kisfiának. A kioltás ugyanolyan tanulási folyamat, mint a verstanulás. Azért kínszenvedés magolni, mert egyetlen eszközünk az ismétlés. Ha nem ismételjük meg elégszer, egyszerűen nem fognak kialakulni azok a memórianyomok, amelyek a verset rögzítik. Lehetünk mi Nobel-díjas memóriakutaíók, tudhatjuk a memóriafolya­ matok biokémiáját oda és vissza, akkor is csak makacs ismételgetéssel tudjuk megtanulni a verset. A verstanuláshoz és a kioltáshoz egyaránt alázat kell. Az expozíciós terápiának két fontos kérdése van: a m it és a hogyan. Még sok pszichológus is azt gondolja, hogy az expozíció lényege a félelme­ tes helyzettel való konfrontáció. Ennek egészen abszurd változatát egy kollé­ ganő adta elő, aki beszámolt arról, miként biztatta arra páciensét, hogy „min­ dig csak odáig menjen el, amíg el nem kezd szorongani”. A kolléganőnek, aki ekkorra már begyűjtött minden létező papírt és tanfolyamot, címeinek felsoro­

204

lása nem fért ki egy sorban, nem sikerült megértenie a viselkedésterápia lénye­ gét. Ő ugyanis az elkerülő viselkedést tanította meg páciensének, és nem ex­ pozíciós terápiában részesítette. Az ilyen terápiás baklövéseket a Hogyan le­ gyünk gyorsan agorafóbiások című tréfás könyvbe kéne összegyűjteni. Valójában nem az a lényeg, hogy a félelmetes helyzettel, hanem hogy a fé­ lelemmel magával konfrontálódjon az ember. Ha ugyanis belemegyünk egy helyzetbe, amelyben korábban szorongásos rohamunk alakult ki, most pedig nem, könnyen levonhatjuk a látszólag előrevivő következtetést, hogy lám csak, nem is félelmetes ez a helyzet, hiszen nem történt semmi. A látszólagos nyugalom semmire nem garancia. Ha vidáman metrózgatunk már egy éve, és egyszer csak mégis jön a szorongásroham, bekövetkezik a visszaesés, vagy ahogy a pszichiáterek szeretik mondani: kiújul a betegség. De nem erről van szó: valójában soha nem történt meg a kioltás, vagyis nem is volt gyógyulás. Tehát nem a helyzetet, hanem a félelmet kell kioltani. Ahogy Nina Heinrichs és munkatársai írják: „A kezelés elsődlegesen - még a helyzettel szembeni ex­ pozíció során is - a szorongás és félelem rémisztő testi tüneteire koncentrál. Az expozíció során a cél nem az agorafóbiás helyzet megszokása, hanem a le­ hető legrémisztőbb testi szorongásélményekkel való konfrontáció. Az agora­ fóbiás helyzet hasznos terepe az expozíciónak, de a helyzettel való expozíciót kombinálni kell agresszív tünetfokozási módszerekkel”75. A helyzettel és a tünetekkel való konfrontáció a mindennapi életben persze nem válik szét élesen, hiszen ha egy helyzetet veszélyesnek ítélünk, a hely­ zetbe kerülve ismét félni kezdünk. De minél erősebb félelem keletkezik a helyzetben, annál gyorsabban történik meg a kioltás. Megint csak utalnék a gyógyszerek alkalmazásának veszélyeire: sokan úgy gondolhatják, ha a hely­ zettel kell konfrontálódni, akkor majd nyugtatóval elérik, hogy az expozíció simán menjen, és akkor már belátták, hogy a helyzet veszélytelen, tehát meggyógyultak. Ez teljes tévedés. Amíg az ősi félelmi struktúrák nem tapasz­ talják meg, hogy „féltek, de nem következett be, amitől féltek”, addig nincs kioltás. Egy szociális fóbiás lány, aki vizsgáit azért nem tudta letenni, mert minden alkalommal zokogásban tört ki, azt a feladatot kapta tőlem, hogy tart­ son nekem egy előadást. Az előadás sikerült is, majd bevallotta, hogy bevett előtte egy Seduxent. Ez azonban szerencsére csak kezdeti megtorpanás volt,

mert később - nem vicc - modellkedni kezdett, ami valljuk be, egy szociális fóbiástól nem kis előrelépés. Tegyünk még egy fontos megjegyzést a spontán pánikról. Sok embernek indul spontán pánikkal a pánikzavara vagy agorafóbiája, ám ez később általában megszűnik, s visszamarad a szorongásos-kognitív rohamoktól való félelem. Fontos azonban a terapeutának is és a páciensnek is tudnia, hogy létezik spon­ tán roham is, és ezt a viselkedésterápia nem biztos, hogy megszünteti. Ez azon­ ban nem azt jelenti, hogy hatástalan volna a kezelés, hiszen a félelmet kezeljük, nem a légzőközpont téves riasztását. Aki megtanulja úgy kezelni spontán roha­ mait, ahogy azt a félelem nélküli pánikosok teszik (lásd a Félelem nélküli p á ­ nik című részt), akkor tekintse magát gyógyultnak. A spontán rohamok meg fognak szűnni egy idő után, hiszen a szén-dioxid-érzékenység nem azonos a pá­ nikrohamokkal. Sok ember - talán a népesség fele - fokozottan érzékeny a szén-dioxidra, mégsem szenved pánikzavarban. Stressz, hormonális hatások, hiperventillációs szindróma, mitrális prolapszus stb. összejátszása az élet egy szakaszában előhozhatják a spontán pánikot, de az nem marad meg örökké. Az expozíciós terápiáknak lényegében két kivitelezhető formája van: az egyik emberséges a másik hatásos. Na jó, ez csak vicc, de azért amikor olyan páci­ ens jelentkezik, akit már 10-15 éve „kezelgetnek” a legkülönfélébb helyeken, akkor az ember néha elbizonytalanodik. Vegyük először a hatásost. Ezt leginkább a nagyon súlyos esetekben szokták al­ kalmazni. A tapasztalat azt mutatja, hogy az enyhébb pánikos és agorafóbiás tü­ neteket lehet a fokozatos expozícióval kombinált kognitív terápiával kezelni.

Ingerelárasztásos terápia Az első dokumentált ingerelárasztásos kezelést maga Johann Wolfgang Goethe hajtotta végre, amint azt későbbi önéletrajzában is megírta. „Egészségesnek találtam magamat, ami arra buzdított, hogy megoldha­ tom, sőt, hogy meg kéne oldanom, ami még hátravan; mindössze egy bi­ zonyos érzékenység maradt már csak bennem, amely miatt sosem lehet­

206

tem önmagammal elégedett. Egy erős hang fülsértő volt számomra, és bizonyos veszélyes helyszínek irtózatot és rettegést váltottak ki belőlem. Különösen problémát jelentett nekem a szédülés, amely mindannyiszor elkapott, amikor csak mélységbe tekintettem. Mindezekre a gyengesé­ gekre enyhülést keresve, nem vesztegettem az időt, és a megoldásnak egyfajta erőszakos útját választottam. Este, amikor a harangszó a lefek­ vés idejét jelezte, közel mentem a többszólamú harangokhoz, melyeknek erőteljes ütései a szívet erősen megdobogtatják bárki kebelében. Teljesen egyedül felmásztam a katedrális legmagasabb tornyára, és leültem a to­ rony tetejében vagy negyedórára, aztán mertem csak kilépni a nyílt tér­ ségbe. Határtalan látvány fogadott, míg a közeli omamensek és tárgyak eltakarták a katedrálist és mindent, ami alattam és fölöttem volt. Ponto­ san olyan volt, mint amikor valaki egy léggömbbel emelkedik fel a lég­ be. Az ilyen nyomasztó és fájdalmas élményeket addig ismételtem, amíg teljesen közömbössé váltam velük szemben, s ettől kezdve ez nagy elő­ nyökkel szolgált a számomra, amikor hegyeket, nagy geológiai képződ­ ményeket másztam m eg... Az anatómia ugyancsak kettős hasznú volt a számomra, mert megtanított elviselni visszataszító dolgok látványát, mi­ közben kielégíthettem tudásomat”76.

Az ingerelárasztásos terápiáról megoszlanak a vélemények, sokan annyira drasztikusnak tartják, hogy szerintük többet árt, mint használ77. Mások viszont, bár „mély víz” technikának tartják, olykor elkerülhetetlennek tekintik7'’-78,79. És előttünk áll Goethe biztató példája is. Egy biztos: mind a terapeutának, mind a páciensnek fel kell kötnie a nadrág­ ját, mert az elárasztásos technika rázós, és nem jó félbehagyni. Az olyan, mint a félig kihúzott fog. Akiket már sokfelé, sok mindennel kezeltek, s „remény­ telen esetnek” tekintik őket, azoknál érdemes gondolni a technika alkalmazá­ sára. A terapeutának fel kell készülnie arra, hogy páciense kétségbeesik, szen­ vedni fog, és utálni fogja őt. Ha túl nagy empátiával viseltet vele szemben, előbb-utóbb engedni fog, és ezzel romba dönti a terápia sikerét. De nem árt, ha a terapeuta arra is felkészül, nehogy elszálljon magától, amikor az olykor tény-

207

lég hihetetlen javulást tapasztaló páciens rajongva néz rá. Akkor tudnia kell, hogy nem ő a csoda, hanem az emberi agy. A terápia elején nagyon fontos a páciens kikérdezése és felkészítése. Alaposan fel kell tárni félelmei természetét. Milyen helyzetekben alakul ki a szorongás, mik a legfélelmetesebb tünetek, milyen tévhiedelmek kapcsolódnak a különféle félelmekhez. A leggyakoribbak a szívroham, agyvérzés, ájulás, önkontrollvesztés. Ezeket a félelmeket több ülésen át megbeszélik (lásd A kognitív terápiákról című részt). A páciensnek részletesen el kell magyarázni, miként alakul ki a fóbiás félelem, mi tartja fenn, mi az expozíció értelme és célja, s mi a kioltás me­ chanizmusa. Fontos megértetni a pácienssel, hogy mostantól ezekkel a kérdések­ kel is foglalkoznia kell, ne gondolja azt, hogy elég, ha eljár az ülésekre. A terá­ pia legyen élete e szakaszának legfontosabb történése. Az előkészítő szakaszban a terapeuta felügyeletével ismételten létrehozzák a különféle félelmetes testi szenzációkat, és addig csinálják, amíg a páciens már nem szorong tőlük. Nina Heinrichs és munkatársai a következő technikákat javasolják74:

208

Módszer

Kiváltható tünet

Hiperventilláció (gyors légzés)

Szédülés, száraz száj, verejtékezés, hideg kéz, zsibbadás, mellkasi fájdalom

Helyben futás

Felgyorsult szívverés, verejtékezés, szédülés

Fejrázás

Szédülés

Leguggolás, majd hirtelen felállás, vagy „lépcsőzés”

Csillagok látása, könnyűfejűség, ájulásérzés

Lélegzet visszatartás

Légszomj, erős szívverés

Szűk csövön át való lélegzés

Légzési nehézségek, légszomj és fulladásérzés

Egy pontra vagy tükörképre meredés

Derealizáció, saját testtől való elszakadás érzése

Teljes testi izomzat megfeszítése

Gyengeség, végtagok nehézségérzése

Meleg helyen tartózkodás

Fonóság érzése, verejtékezés

Forgás, forgatás, pörgés

Szédülés

Továbbá arra kérik a pácienst, ezeket otthon is gyakorolja. Az üléseken a ta­ pasztalatokat - a szorongás egy idő után lecsökken, és a testi élmények már nem ijesztőek - megbeszélik. Mindeddig csak az előkészítés zajlott, az ingerelárasztás ezután következik. Heinrichsék az első alkalommal 4-6 órát javasolnak, majd ezt követően 2-4 órás gyakorlásokat. Komoly félelmek ugyanis csak akkor oltódnak ki, ha so|; káig van a páciens benne a számára félelmet keltő helyzetekben. Tekintve, hogy hazai viszonyok közt ez nemigen lehetséges, azt szoktuk javasolni a pá­ ciensnek, hogy önexpozícióval egy rokon vagy egy barát kíséretében mondjuk I órákon át metrózzon végállomástól végállomásig. Egy férfinak azt javasoltam, I hogy addig menjen oda-vissza az érdi emelkedőn, ahol neki mindig szorongá­ sa támadt, amíg teljesen meg nem szűnik a szorongás. A kérést végrehajtotta, | és a szorongása kioltódott. i

I Heinrichsék módszerének a lényege, hogy például felviszik a pácienst egy toI ronyház tetejére, s nem elég, hogy már attól majdnem „szörnyethal”, hogy ki i kell nézzen az ablakon, a terapeuta arra kéri, hogy forgassa a fejét, hiperventilláljon, guggoljon le-fel, hogy magában az amúgy is félelmetes helyzetben j maximalizálják a szorongást. Aki az autópályán való vezetéstől fél, annak órá­ kon át kell vezetnie, miközben minden lehető módon fokozzák a szorongását. Valójában ez a technika két módszert egyesít: az ingerelárasztásos módszert és ! az interoceptív expozíciót. Ez utóbbi a belső érzékeléssel, vagyis a pánik testi j tüneteivel való szembesítést jelenti, és ezt a tünetek fokozásával lehet elérni. Erre a sport kiválóan alkalmas. Amold Qrwin arra kért agorafóbiásokat, fus­ sanak, amíg ki nem köpik a tüdejüket, és azután lépjenek be a számukra félel| metes helyzetbe80. A sport más tekintetben is rendkívül hatásos szorongás ke■ zelésére, erről még később lesz szó A sportról, kicsit másként részben.

'

Az elárasztásos technikák halmozott alkalmazásával hihetetlen gyors és tartós gyógyulás érhető el. Az eredmények fennmaradásának azonban feltétele, hogy a páciens a későbbiekben is állandóan „fenntartó kezelést” folytasson. Hiszen a kioltás a félelem aktív gátlása, a régi emlékek újra felelevenedhetnek.

209

Szisztematikus deszenzitizálás Ha ki akarunk oltani egy viselkedést, mondjuk a fóbiás félelmet, akkor az egyik módszer az, amit az imént az ingerelárasztásos technikánál láttunk: előidézzük a szorongást azzal, hogy konfrontáljuk a személyt szorongása tárgyával (metró, saját testi élményei stb.) és megvárjuk, amíg a szorongás csökken. Ez esetben a lényeg, hogy a korábbi jutalmazott választ, a mene­ külést (vagyis félelmi viselkedést) kioltjuk. Ezt neveztem hatásos terápiá­ nak. Most jöjjön az emberséges változat. Ami azért persze hatásos is tud lenni, de van, amikor a páciens annyira szorong, hogy mindenféle trükkök­ kel gyakorlatilag megfúrja a terápiát. Az ilyen aknamunka ellen hatásos az ingerelárasztás, illetve a tünetfokozás. Wolfgang Feigenbaum és munkatár­ sai agorafóbiások kezelésében rövid távon az alább ismertetendő fokozatos és a most tárgyalt ingerelárasztásos expozíciós terápiát egyaránt hatásosnak találták, ám ötéves követés során az ingerelárasztással kezelt páciensek 76%-a volt tünetmentes, míg a fokozatos expozícióval kezelt pácienseknek csak 35%-a81. Meglepő módon a páciensek a fokozatos expozíciót sokkal stresszelőbbnek élték meg, holott a pszichológusok éppen ellenkezőleg szokták gondolni. Joseph Wolpe 1958-ban nagy hatású könyvet jelentetett meg, amelyet ma a szisztematikus deszenzitizálás, vagyis a fokozatos szorongással szembeni érzéketlenítés forrásmunkájának tekintünk82. Wolpe ebben a következő igen egyszerű, de remek ötletet veti fel: mi van, ha a félelem és szorongás kioltását úgy érjük el, hogy a szorongást keltő helyzetben a szorongást kizáró állapotot idézünk elő? Belökjük az agorafóbiást a metrókocsiba, ahol egy bizottság fo­ gadja: „Asszonyom, öné a hatos lottó főnyereménye!” Az ötlet lényege, hogy egyszerre az ember nem tud két állapotot átélni, vagy szorong, vagy örvendezik. Az ötletnek természetesen vannak előzmé­ nyei, ha nem is az ókori görögökig visszanyúlva. Mary Cover Jones sikeresen kezelte egy kisfiú nyúlfóbiáját a következő módon. A kisfiú éppen a kedvenc ételét ette, a nyulat pedig először messziről mutatták meg neki. Miközben a kisfiú jóízűen evett, a nyulat egyre közelebb hozták83. A nyúltól való félelem kicserélődött az evés okozta jó érzéssel.

210

a

Wolpe több olyan állapotot javasolt, amely ellentétes a félelmi állapotokkal. Ilyenek például a következők: 1. harag, agresszivitás 2. szexuális izgatottság 3. relaxáció 4. kellemes ingerek (pl. édesség, evés) A harag, düh, agresszió alkalmazása nem lenne jó, ha elterjedne, mert eset­ leg agorafóbiás nénik esernyővel püfölnék a járókelőket... De az asszertív, vagyis önérvényesítő viselkedés nagyon is hasznos különféle szorongásos helyzetek elkerülésére. Az önérvényesítő viselkedés gyakorlása lehetővé te­ szi, hogy az emberek olyan helyzetekben képviseljék érdekeiket, amelyek­ ben korábban hallgattak, de érdekeik sérelme miatt szorongást, kiszolgálta­ tottságot éltek át. Az önérvényesítő viselkedés útjába általában a következ­ ményektől való félelem emel akadályokat, a behódoló, önalávető viselkedés viszont a szorongás melegágya. Ha valamit szeretnénk megtenni, de félünk mások ítéletétől, ellenvéleményétől, nemtetszésétől, akkor megpróbálkozha­ tunk azzal a fordulattal, hogy Jo g o m van ahhoz, hogy...”. Ez időnként cso­ dákat művel. Jogunk van rosszul érezni magunkat valahol, jogunk van fel­ állni és elmenni, jogunk van nem egyetérteni valamivel, jogunk van hibáz­ ni. És természetesen jogunk van szorongani, zavarban lenni. A „jogunk van” fordulat mintegy visszahelyez minket emberi jogainkba, mely szerint érző, érzékeny, halandó emberek vagyunk. Az agresszió problematikája egyébként érdekes kérdés, mert már jó pár éve leírták, hogy az agresszív gondolatok is elindítói lehetnek a pánikrohamok­ nak84. Persze, sok pánikos fél a dühtől, mert attól is felpörög a szíve, kapkod­ ni kezdi a levegőt, remegni kezd. Ahogy a dühös emberek mesélni szokták: el­ borult az agyam, a dühtől nem kaptam levegőt, a dühtől nem láttam - hát nem csupa ijesztő érzés? Évekkel ezelőtt járt hozzám egy asszony, aki a dühét gyakran összetévesztette a pánikkal. Meg is értettem, mert a szomszéd az ő ab­ lakuk alá tette az ugatós házőrzőjük kutyaházát. Ezen igazából csak az segít, ha az ember maga is vesz egy kutyát. De ő nem akart. Ezért azt tanácsoltam neki, feküdjön háttal az ágyra, és kezdje tiszta erőből verni maga mellett a mat­ racot. Ezzel remekül le lehet vezetni a düh miatt felgyülemlett energiát.

A szexuális ingerek az agresszióhoz hasonlóan nem túl széles körben alkal­ mazhatók, vagy legalábbis nem etikus pomóújságok nézegetését szorongás-el­ hárításként ajánlani. Az egyéb kellemes ingerek, mint mondjuk az evés, speciális esetekben jól alkalmazhatók, de az evés nem elég erős inger ahhoz, hogy elejét vegye egy pánikrohamnak, viszont alkalmas arra, hogy elhízzunk tőle. így lényegében maga Wolpe is sorban mindent kipipált, és maradt a relaxáció.

A relaxációról Mivel az a tapasztalatom, hogy az emberek gyakran nem tudják pontosan, mi is ez, pár szóban összefoglalnám. A relaxáció azon a felismerésen alapszik, hogy az agyunk izgalmi szintje szoros kapcsolatban áll izmaink feszültségi szintjével. A szorongás nem más, mint negatív emóciókkal társult felfokozott agyi izgalmi állapot, vagyis fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás. A szorongás jól ismert velejárója az izomfeszülés. Sok embernek egy szoron­ gató vizsgaélménye után szó szerint izomláza alakulhat ki. A szorongó embe­ rek tipikus betegsége a hátfájás. A vizsgálatok szerint a hátizmok évtizedeken át tartó feszülése a porckorongok tartós túlterheléséhez vezet, és ettől ezek gyorsabban kezdenek el meszesedni. Az agyi izgalmi szint és az izomtónus közti kapcsolatot igazolja az a tény, hogy minden nyugtató egyben izomlazítóként is hat. Ha csökken a szorongás, csökken az agyi izgalmi szint és csökken az izmok feszülése is. A relaxációs technikák arra a felismerésre épülnek, hogy az izmok ellazításával képesek vagyunk csökkenteni agyunk izgalmi szintjét és ezzel a szorongást megszün­ tetni. A relaxációval csökkentjük a szimpatikus és növeljük a paraszimpatikus aktivitást. Az egyes relaxációs módszerek abban különböznek egymástól, hogy mi­ lyen gyakorlatokkal érik el a test ellazulását. Míg az autogén tréning a test elnehezedésének, majd felmelegedésének a képzeteivel dolgozik, addig a prog­ resszív relaxációban a végtagok, a törzs és az arcizmok sorrendben történő megfeszítésével és ellazításával érik el a fokozott ellazulást85. A relaxáció is kondicionálásos tanulás, ugyanis szavakhoz, elképzelt testi érzetekhez kondi­ cionálunk testi válaszokat, például az ellazulást. Kevésbé szokták hangsú­

212

lyozni, de a relaxáció egy kulcsmozzanata a tudat lefoglalása olyan dolgok­ kal, amelyek nem engedik meg, hogy a szorongató gondolatok érvényre jus­ sanak. Ennek egyik hatásos eszköze, ha testünk apró jelenségeit vesszük lel­ ki szemeinkkel szemügyre: milyen érzés a lábunknak a cipőben lenni, mennyire nyomja a cipő az egyik és a másik lábunkat, milyen érzés a szok­ nya vagy nadrág érintése a lábunkon, hogyan változik a ruha nyomása, ami­ kor mellkasunk légvételkor emelkedik és süllyed. Minél több ilyen apróság­ ra figyelünk egy időben, annál kevésbé vagyunk képesek szorongani. A Pfeiffer-féle koncentratív önellazításban az ember nem is tesz mást, mint megfi­ gyeli a légzését, törekszik a lassú, egyenletes hasi légzésre. Az agyi átkapcso­ lás technikájának leírásában látni fogjuk majd, hogy ott már szó sincs semmi­ féle gyakorlatról, csak „agymunkáról”. A szisztematikus deszenzitizáció lényege tehát az, hogy a pácienst a számára egyre nagyobb szorongást keltő helyzetekkel konfrontáltatjuk, és mindig aktív módszerekkel, például relaxációval elérjük, hogy a szorongató helyzetben meg­ nyugodjon. Ezáltal az ellazulást kondicionáljuk az addig szorongást kiváltó helyzetekhez, és így kioltjuk - pontosabban ellenkondicionáljuk - a szorongást. Ehhez először fel kell térképezni a páciens szorongáshierarchiáját, vagyis a szorongató helyzeteket az általuk keltett szorongás erőssége alapján „nagyság­ sorrendbe” rendezni. Egyszer egy asszony járt hozzám, aki azután vált agorafóbiássá, hogy férje megtudta róla, hogy szeretője van, és ezért öngyilkosságot kísérelt meg. Sze­ retőjétől hazatérve az asszony találta meg őt a konyha kövén. Az analitikusok az ilyen esetek hallatán megnyalják a szájuk szélét, hiszen az asszony agorafóbiája nagyon beszédes tünet volt: szerelme miatt el akart volna menni, de fé­ lelme és bűntudata nem engedte. Természetesen a vele folytatott terápia nem erre irányult, hanem viselkedésterápiába kezdtünk, majd amikor ez sikeresen lezárult, egy másik terapeutával párterápiát kezdtek. Az asszony szorongáshierarchiájaban az enyhébb szorongás kategóriájába tartozott az „egyedül eljönni a rendelőbe”, súlyosabb szorongást váltott ki a buszra szállás gondolata, még súlyosabbat a buszozás, de érdekes mód a leg­ súlyosabbat a Rákóczi út egy zebráján való átkelés váltotta ki.

213

A szorongáshierarchia felállításánál fontos minden enyhítő és súlyosbító körülményt is feltérképezni. A tömeg általában ront a helyzeten, az esti órák is, de enyhítő körülmény, ha van kísérő, lehet telefonálni, van a táskában gyógyszer. A terápia menete az, hogy a páciensnek először megtanítják a relaxációt, amit otthon is gyakorol. Aztán in vitro, vagyis képzeleti deszenzitizálásba kezdenek. Az asszonnyal azzal kezdtük, hogy jön át a téren a rendelő felé és nem szorong. Ha a páciens szorongásszintje a képzeleti képek hatására növekedni kezd, akkor jelzi azt, és a terapeuta egy előre megbeszélt „nyugtató” képzeleti képet hív elő, mondjuk napozás a tengerparton. Azt a célt kell elérnünk, hogy a szo­ rongató képzeletbeli helyzetben a páciens képes legyen relaxálni, vagyis kiol­ tani a helyzethez kötődő szorongást. Mikor képzeletben már működött a séta a téren át, a valóságban is végre kellett hajtania. Kezdetben a férje még elkísérte a tér sarkáig, később már odáig sem. Az igazán hatásos deszenzitizálásához szerencsés minél gyakrabban talál­ kozni, hetente legalább kétszer. Ez mai viszonyok közt eléggé elképzelhetet­ len, mert a pszichoterápiát olyan sikeresen kiszorították az egészségügyből, hogy gyakorlatilag nem létezik ingyenesen elérhető pszichoterápia Magyarországon. Az asszonnyal gyakoroltuk a képzeletbeli buszozást is, még állva is meg­ tanult relaxálni. Aztán következett a valódi buszozás, ami elég nehezen ment. Egy ponton egy szerződést toltam elébe, amelyen az állt, hogy ha si­ kerül eljutnia busszal a munkahelyéig - ami egyébként 10 percre volt - , ak­ kor folytatjuk a terápiát, ha nem, akkor nem folytatjuk. És ha nem írja alá, akkor sem folytatjuk. Na ez az amire hálátlan szerepként utaltam. Ki szeret megzsarolni egy szorongó embert? De ha nem teszem, akkor sosem gyógyul meg. Persze a zsaroláshoz is bizalom kell, és az már megvolt, így az asszony teljesítette a feladatot. Aztán a zebrát is megoldottuk, először in vitro, aztán in vivő. Kitaláltuk, hogy a személyijébe beleteszünk egy papírt, amin az állt, hogy ha elájulna - mert ettől félt - , ne szállítsák kórházba, mert csak inga­ dozik a vércukra.

214

Végül egy nap javasoltam, hogy menjünk el trolibuszozni, mert az még nem ment neki. Ő utazott elöl, én hátul. Ez volt részemről a korlátozott jelen­ lét. Egyszer csak a Kossuth téren találtuk magunkat. Hirtelen ötlettől ragadtat­ va azt mondtam, szálljunk át a 2-es villamosra. Aztán meg menjünk fel a 16os busszal a várba. Mindannyiszor tiltakozott, de végül belement. Megbeszél­ tük, hogy ha rosszul lesz a Lánchídon, mert megáll a busz, szól a sofőrnek és leszáll. De erre nem került sor, minden baj nélkül feljutottunk a várba. Onnan pedig lesétáltunk a Széna térre. Közben elmesélte, hogy már évek óta nem sé­ tált sehol. A Széna téren újabb gonosz tervvel álltam elő: „Maga szálljon ab­ ba a kocsiba, én meg ebbe”. Megint tiltakozás, de beérkezett a villamos, fel­ tuszkoltam az egyik kocsiba, én meg mentem a másikba. Néha átkukucskál­ tam, és láttam, hogy állja a sarat. Mikor az Oktogonnál leszálltunk, nagyon boldog volt. Azt mondta, sosem hitte volna, hogy ő ezt meg tudja csinálni. Eb­ ből értettem meg igazán, mennyire szorongott. Ez az utolsó túránk egy soro­ zatos, elnyújtott expozíció volt egyre nehezedő feltételek közt. A szisztematikus deszenzitizálásos kezelés időigényessége miatt manapság nehezen kivitelezhető. A deszenzitizációs kezelés vizsgálatainak elemzése rá­ adásul azt mutatja, hogy valójában az egészben az expozíciós kezelés felel a javulásért86. A relaxációs bevezetés persze hasznos lehet, hogy a páciens mint­ egy képzeletben felkészüljön az expozícióra, de erre csak akkor van szükség, ha túl nagy a félelem. A fokozatos expozíció ugyancsak időigényes vállalko­ zás, erre leginkább a családtagokat és barátokat lehet beszervezni. Jó volna va­ lami agotafóbiás klubot létrehozni, hasonlót, mint az Anonim Alkoholisták szervezete, amelyben a gyógyult emberek azzal erősítenék meg elért eredmé­ nyeiket, hogy a még csak a gyógyulás elején tartó agorafóbiás társaikat kísérgetnék a városban.

Fóbiakezelés egy ülésben? Lars-Göran Őst svéd pszichológiaprofesszor fő kutatási területe a különféle fóbiák és a pánik kezelése. A specifikus fóbiák kezelésére együléses terápiát dolgozott ki, ami persze nem azt jelenti, hogy egy ülésben el tudnak múlni a fóbiák78. Első lépésként körülbelül egy órában a terapeuta felméri a páciens fé­

leírni viselkedését, fóbiás ingerhelyzeteit, és irracionális feltevéseit. Őst is fon­ tosnak tartja, hogy a páciens megértse a kondicionált félelem és a kioltás me­ chanizmusait. Fontos hangsúlyozni az életben bekövetkező, ellenőrizetlen és szabályozhatatlan feltételek közt bekövetkező akaratlan expozíciók és a terá­ piás expozíciók közti különbséget. A terapeuta elmagyarázza, hogy a terápia nem abból áll, hogy a páciens nyakába dobnak egy pókot, aztán hagyják, hogy megküzdjön vele, hanem az expozíció fokozatos. Őst nem azt tartja fontosnak, hogy maximalizálják a szorongást, hanem hogy a későbbiekben ne folytassa a páciens az elkerülési manővereit. Az expozíciós ülés három óráig is eltarthat, és in vivő, vagyis valódi inge­ rekkel való fokozatos expozíció történik. Pókok esetén például kezdetben kis pókokat kell üveggel megfogni a szobában, majd nagyobbakat is. Később meg kell érinteni őket, majd el kell viselni, hogy a terapeuta pókokat rak a páciens karjára, és tűrnie kell, hogy végigmásznak rajta. Vér- és injekciófóbia esetén a páciens üres oltásokat kap, ujját többször megszúrják tűvel. Az együléses fokozatos expozíciós terápia ezzel természetesen nem ért vé­ get, de a folytatás a páciensre vár. Pókfóbia esetén a kitűzött cél nem az, hogy az ember otthon is ugráltassa a pókot egyik kezéből a másikba, hanem hogy képes legyen egy pókot befőttes üveggel elkapni és az ablakon kihajítani. De hogy is jön mindez a pánikhoz meg az agorafóbiához? Csak úgy, hogy az ember bármiből meríthet ötletet. Östék például ezzel a technikával kezelnek klausztrofóbiásokat is. Itt a z ,.ingerhelyzet” a WC. Egy ablaktalan kis helyiségbe először rövidebb, majd hosszabb időre beteszik a pácienst, és az ajtón át beszél­ getnek vele a keletkező érzéseiről. Ez fontos része a terápiának, egyébként ugyanis az emberek túlélő technikákat alkalmaznak, például becsukják a szemüket, elképzelnek valami egészen más helyzetet, és így húzzák ki addig, amíg ki nem engedik őket. Ez ellene dolgozik a terápiának, ugyanis valójában nem történik expozíció. Az expozíció és a kioltás csak akkor történik meg, ha valaki intenzíven átéli a helyzet kiváltotta szorongást, és megéli, hogy az aztán lecseng és nem történt semmi baja. A gondolati elterelő akciókat senkinek nem ajánlom, mert rontja az expozíció hatékonyságát! Östék nem mondják meg előre, mi fog történni a háromórás terápián, mert különben a páciensek lelkileg felkészülnének rá. Ez felvet némi etikai aggályt, de Őst ezt azzal hárítja el, hogy ennyi stikli kell a terápiás hatáshoz, és utólag még senki nem panaszkodott.

216

Mindenki lélegzik, csak nem mindenki jól Már annyit beszéltünk a pánik és a légzés kapcsolatáról, hogy talán illene pár szót ejteni arról, tulajdonképpen hogyan is kell helyesen lélegezni. Az alapokat mindenki tudja, ki a száján, ki az orrán keresztül, szívja be és fújja ki a levegőt. A légzés azonban számos meglepetést tartogat a számunkra. Korábban már volt szó arról, hogy a szív, tüdő, gyomor és egyéb szerveink működését szabályozó autonóm idegrendszer két nagy részből tevődik össze, a szimpatikus és a paraszimpatikus ágból. A szimpatikus idegrendszer akkor aktív, amikor táma­ dunk, menekülünk, erőt fejtünk ki, a paraszimpatikus pedig akkor, amikor emésztünk, nyugalomban vagyunk. A szorongás gyakorlatilag a felfokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitással azonos, a szorongás megannyi tünete, mint heves szívdobogás, gyors légzés, feszülő izmok, növekvő vérnyomás mind a szimpatikus idegrendszer fokozott működését jelzi. A két idegrendszeri hatás meglepő kapcsolatban áll a légzéssel: a belégzés mindig fokozza a szim­ patikus, a kilégzés pedig a paraszimpatikus aktivitást. Ennek látványos bizonyítéka a légzési aritmia: amikor beszívjuk a levegőt, szívünk gyorsabban kezd verni, amikor kifújjuk, akkor pedig lassabban87. Az emberi emóciók szoros kapcsolatban állnak a légzés különféle paramétereivel. Az egyik fontos paraméter, hogy milyen hosszúságú a belégzés és mennyi ideig tart a kilégzés. A másik fontos adat, hogy hányszor veszünk levegőt egy perc alatt. Amikor nyugalomban vagyunk, akkor a be- és kilégzés aránya 0,57, vagyis nagyjából kétszer olyan hosszan fújjuk ki a levegőt, mint ahogy beszívjuk! A nyugalmi légzés átlagosan 12 légvételt jelent percenként. Vessük össze a félelem során mért adatokkal: a belégzés-kilégzés aránya 5,6, a percenkénti légzés 7 és 14 között mozog88. A félelmi állapotban nem is a légzésszám növekedése a megdöbbentő, hanem az, hogy a belégzés hatszor hosszabb ideig tart, mint a kilégzés. Ez azt jelenti, hogy hatalmas mély levegőket veszünk, és villámgyorsan ki is fújjuk. Ez persze nagyon hasznos akkor, amikor tényleg menekülni kell, mert így szinte kimossuk a szervezetünkből a szén-dioxidot és rengeteg oxigént veszünk fel. Azonban, mint a hiperventillációs szindróma esetén is láttuk, ha nem használjuk el ezt az oxigént fizikai aktivitással, akkor ennek nagyon rossz vége lesz: beszűkülnek az agyi erek, izomgörcsök alakul­ nak ki stb. És mellesleg ez a típusú légzés hatszoros szimpatikus aktivitást is

217

eredményez. Persze van itt egy látszólagos tyúk-tojás probléma: most a félelmi légzés hozza létre a fokozott szimpatikus aktivitást, vagy a félelemmel járó fokozott szimpatikus aktivitás hozza létre a félelmi állapotra jellemző légzést? Természetesen ez a két hatás oda-vissza működik. Következésképpen, ha le tudjuk valahogy csillapítani a légzésünket, és elő tudjuk állítani a nyugalmi légzésre jellemző paramétereket, akkor ezzel lecsökkenjük a szimpatikus aktivitásunkat és megnyugszunk. A nevetés azért is hat a szorongás ellen, mert nevetéskor még a nyugalmi légzésben tapasztalt be-kilégzési aránynál is ,jobb” arányt produkálunk: a belégzés-kilégzés aránya 0,38, vagyis majdnem háromszor hosszabb a kilégzés ideje, mint a belégzésé. A légzésnek két alaptípusa van: a mellkasi és a hasi légzés. A mellkasi légzéskor csak a tüdőnk felső részét használjuk, ez felszínes és szapora lég­ zéshez vezet, ez figyelhető meg például hiperventillációs szindrómában. Nyu­ galmi állapotban az embereknél általában a mellkasi és hasi légzés aránya a hasi légzés irányába tolódik el, míg szorongó embereknél felszínes, szapora mellkasi légzés a jellemző89. A légzés és az idegrendszer kölcsönhatásaiból következik, hogy a szorongás és pánik egyik kezelési módja lehet a tudatos légzésszabályozás. A nyugalmi álla­ potra a paraszimpatikus túlsúly a jellemző. A nyugodt, rendíthetetlen embereknek magas a paraszimpatikus tónusa, és ennek egyik biztos jele, hogy a légzési aritmia náluk nagy, vagyis szívritmusuk erősen változik a ki- és belégzés során. A szívritmus-változékonyság nagysága arányos a stressztűrő képességgel90, ez az egyik mutatója a vágusztónusnak, amely a szorongással szemben az egyik „fék”. Nem meglepő módon pánikbetegeknél a szívritmus változékonysága alacsony. A magas szívritmus-változékonyságot szívkoherenciának is nevezik91. Kül­ földön kaphatók olyan szerkentyűk, amelyekkel bárki begyakorolhatja a helyes légzést, és ezáltal a szívkoherencia állapotának létrehozását. A szer­ kezet szoftverét telepíteni kell egy számítógépre, és a szerkezetet össze kell kapcsolni a számítógéppel. Egy kis érzékelő a fülre vagy az ujjra csippentve érzékeli a pulzust, és a szívkoherencia állapotát megjeleníti a képernyőn például egy forgó földgömb képében. Minél lassabban forog a Föld, annál inkább koherenciában van a vizsgált személy. Amikor kölcsönkaptam egy ilyen szoftvert, rögtön kipróbáltam magamon. Hamar rájöttem, hogy néhány,

218

szinte erőltetetten hosszú kilégzéssel egyből meg tudom állítani a földgömböt. Ezután minden szorongó páciensemen kipróbáltam, s bevallom, azt vártam, nehézségeik lesznek a földgömb megállításával. De amikor elmagyaráztam, mit kell tenniük, egy perc alatt mindenki megállította a Földet. Ez azt bizonyí­ totta számomra, hogy mindenki rendelkezik azzal a készséggel, hogy a parasz­ impatikus tónusát növelő módon lélegezzen. Csak éppen „normál üzemmód­ ban” nem így lélegeznek. A múltkor egy mindenféle testi tünetre panaszkodó nőt megkértem, számolja meg a légzését, és kiderült, hogy a percenkénti légzésszáma huszonhét volt. Amúgy egy vidám teremtés, tehát én magam sem gondoltam arra, hogy ez lehet tüneteinek az egyik forrása. Egy másik pácien­ sem feleségét fulladásos és szédüléses tünetei miatt antibiotikummal és külön­ féle gyógyszerekkel kórházban kezelték, legutóbb már tüdő CT-re utalták be, de légzésfunkciót senki nem vizsgált. Ekkor írtak nekem, én pedig javasoltam, hogy számolják meg az asszony percenkénti légzésszámát. Percenként har­ minckettőt lélegzett. Tüneteit valószínűleg férje hirtelen munkanélkülivé válása idézte elő. Ki tudja, hány beteget vizsgálnak az egészségügyben odavissza, csak a légzését nem nézik meg senkinek. A légzés lassítását és a hasi légzést úgy kell gyakorolni, hogy az ember leül egy nyugodt sarokba, kezét a hasára teszi, és úgy vesz levegőt, hogy először a hasa nyomódjon ki. Legjobb elképzelni, hogy egy körte alakú üveg vagyunk, ame­ lyet elkezdünk levegővel megtölteni. A levegőt kilégzéskor az üveg aljából kezdjük kifújni, és a szánkkal csináljunk úgy, mintha lágyan rá akarnánk fújni valamire. Szánk keskeny résén át jó sokáig tudjuk kifele fújni a levegőt. Amikor elfogyott, tartsunk egy kis szünetet, és csak aztán szívjuk be ismét. Törekedjünk arra, hogy a belégzés 2-3 másodperc, kilégzésünk 5-6 másodperc legyen. Ezzel a légzésmóddal percek alatt elmúlasztható a szédülés, zsibbadás, mellkasi szorító érzés. Ezt a légzésmódot a nap minden szakában gyakorolni kell, hogy automatikussá tudjon válni. Folyamatosan persze nem lehet így lélegezni, mert ez lassabb, mint a normál 12 légvétel/perc, de pont arra találták ki, hogy a túllégzés okozta tüneteket meg lehessen szüntetni vele. Ehhez a légzéshez kedvenc képem egy lengő hinta. Képzeljünk egy nagy öreg fát, vastag vízszintes ággal, melyen jó hosszú kötélpáron lóg egy hinta. Ha meglökjük, a hinta, mint egy lassított felvételen, lassan távolodik, s mi addig fújjuk

219

kifele a levegőt, amíg el nem éri pályája holtpontját. Ott megáll, aztán egyre gyor­ sulva száguld felénk, s mi beszívjuk a levegőt, amíg ismét el nem éri a holtpontját. Persze csalunk, a hinta visszafelé mindig sokkal gyorsabban jön, mint ahogy távolodik, de most nem az inga mozgásának szabályosságát akaijuk demonstrálni, hanem egy segítő képet alkalmazunk a helyes légzésritmus fenntartására.

A kognitív terápiákról Megkímélem az olvasót a kognitív irányzat születésének történetétől. Szempontunkból az egész dióhéjban összefoglalható: John Watson 1913-ban nevezetes kiáltványában kijelentette, hogy „A pszichológiai értelemben vett tudat nélkülözhető”92. A száműzött lélek azonban hamarosan visszatért, ami­ kor kiderült, hogy csak az ingerekből nem lehet sem az ember, sem az állatok válaszát megjósolni. Ha megfigyelünk valakit, aki imádja a krémest, azt jósol­ nánk, hogy ahányszor éhes és krémest kap, örül és megeszi. Egy nap azonban már elutasítja, mert elhatározta, hogy fogyókúrázni fog. A viselkedéskutatók elnevezték a gondolkodást belső viselkedésnek. Ez viccesen hangzik, bár azonnal indokoltnak tűnik, ha arra gondolunk, hogy egy agorafóbiás nemcsak attól tud rosszul lenni, ha ténylegesen fel kell szállnia a buszra, hanem elég ehhez az is, ha csak elképzeli. Máris megértjük, hogy gondolataink bizonyos értelemben ugyanolyan cselekvések, mint a fizikailag kivitelezettek. Hát ha még a relaxációban történő deszenzitizációra gondolunk! Ez valójában gondo­ lati expozíciós terápia. Ha valakinek az a mániája, hogy alacsony, mindig elfoghatja a szorongás, ha olyan visszajelzéseket kap, amelyek arra emlékeztetik, hogy alacsony. Az alacsonyság gondolata tölti el szorongással. Hogy lehet ezt a szorongást kioltani? Például úgy, ha valaki igen sokszor, változatos helyzetekben elmond­ ja magának: „Igen, alacsony vagyok. Ez tény. Na és?” Ezt úgy hívjuk, hogy szaturálás, avagy telítődés77. Az unalomig ismételt valóságos vagy gondolati viselkedés egy idő után teljesen közömbössé válik. A kognitív terápia tehát a belső viselkedés törvényszerűségeivel foglalko­ zik: hogyan idézünk elő magunkban gondolkodásunkkal szorongást, és m i­

220

képp lehet azt szintén belső viselkedéssel megszüntetni. Másként fogalmaz­ va, a kognitív terápia abból a feltevésből indul ki, hogy gondolataink hoz­ zák létre hangulatainkat, érzéseinket és cselekedeteinket. Ezért a terápia ar­ ra irányul, hogy93: A, beazonosítsuk a nem kívánt viselkedést létrehozó és fenntartó gondola­ tokat, hiedelmeket, sémákat B, megtanítsuk a páciensnek ezeket felismerni C, megtanítsuk, hogyan lehet ezeket megváltoztatni Mivel a hangulatok, érzelmek, cselekedetek a jelenben alakulnak ki és zavar­ ják a pácienst, ezért a kognitív terápia a jelenre irányul, arra, hogy adott pilla­ natban mit gondolt a páciens és az mit váltott ki benne. Az, hogy egy adott helyzet vagy mások viselkedése hogyan hat ránk, attól függ, hogyan értel­ mezzük ezeket a hatásokat. Korábban beszéltünk a kognitív sémákról, amelyek olyan élménysablonok, ame­ lyek egyfajta értelmezési kereteit jelentik a világnak. A globális kognitív sémák vagy alaphiedelmek kevésbé általános hiedelmeket vagy attitűdöket hoznak létre, amelyek viszont a konkrét helyzetekben automatikus gondolatokat generálnak94. Hierarchikusan ábrázolva: Kognitív séma vagy alaphiedelem Hiedelmek vagy attitűdök Automatikus gondolatok Az alaphiedelmek vagy meghatározó kognitív sémáink kora gyermekkorunk­ tól alakulnak ki. A korábbi fejezetben az alábbi példát hoztam: Alaphiedelem Nem vagyok szerethető

Hiedelem vagy attitűd Automatikus gondolat Ha valaki közeledik hozzám, azt érdekből teszi

Biztos csak azt akarja, hogy hazavigyem

221

Az az alaphiedelem, hogy „nem vagyok szerethető”, nyilván a kora gyer­ mekkorból származik, és nehezen lesz megingatható. Már könnyebben megváltoztatható az alaphiedelemből következő azon hiedelem, hogy „az embereknek velem kapcsolatban hátsó szándékaik vannak”. Legkönnyebben az az automatikus gondolat cáfolható meg, amely egy barátságos közeledés mögött azonnal érdekeket sejt. Természetesen, ha ezek a sémák a droszton utasra várakozó taxisofőr fejében aktiválódnak, akkor ebből csak az alap­ hiedelem kezelendő! Amikor különféle helyzetekbe kerülünk, ránk jellemző különféle automatikus gondolatok cikáznak át az agyunkon. Ezek gyakran felismerhetetlenül gyor­ sak, vagy olyan természetesek, hogy meg sem fogalmazzuk őket. Ha egy idegen lány rámosolyog egy fiúra, az gondolhat arra, hogy „biztos tetszem neki”, gondolhat arra, hogy „biztos nevetséges vagyok”, de gondolhat arra is, hogy „talán összekevert valakivel”. Most hagyjuk a kötözködő ellen­ példákat, maradjunk abban, hogy a lány tényleg a fiúra mosolygott, a lány tény­ leg helyes, és a fiú éppen magányos. Ez esetben ezekből az automatikus gon­ dolatokból szinte kiolvasható, milyen hiedelmek járhatnak a három fiú fejében. Az első fiú elégedett a külsejével, valószínűleg úgy véli, ő szerethető. A máso­ dik fiú nem tartja elég vonzónak magát, a harmadik fiú jelentéktelennek gon­ dolja magát, és mindketten úgy gondolják, nem szerethetők. Bizonyos alap­ hiedelmekben, mint például hogy szerethetőek vagyunk-e, sok variáció nincs. Vagy igen, vagy nem. És ebben a kérdésben mindenkinek van alaphiedelme. A kognitív teória szerint a különféle szorongásos zavarokban más-más téves kognitív sémák a jellemzőek. Aki nem szenved egy adott szorongásos zavar­ ban, annál ezek a sémák nem léteznek. Az ázsiai országokban például létezik egy koro nevű szorongásos zavar, amelynek lényege, hogy a férfi hirtelen attól kezd rettegni, hogy pénisze visszahúzódik és eltűnik a testében, mint a teknőc feje a páncélja alatt. A korót mellesleg arra szokták felhozni bizony­ ságul, hogy a pánik minden kultúrában létezik95, amire csak azt lehet mon­ dani, hogy persze, hiszen minden kultúrában létezik intenzív félelem. Mivel a mi kultúránkban senkinek nincs ilyen kognitív sémája, senki nem tud koróban szenvedni.

222

Ruth Greenberg 1989-ben létrehozott egy kérdőívet, amellyel azt lehet mérni, ki mennyire hajlamos pániktünetekre96. Ha valakit jellem eznek ezek a hiedelmek, attól még természetesen nem biztos, hogy pánikzavar­ ban szenved, de jó esélye van rá, hogy bizonyos élethelyzetben kialakul nála a pánikzavar. A sikeres kognitív terápia után ezek a hiedelmek csökkennek. "A hiedelmek alaphiedelmekkel állnak kapcsolatban. Amy Wenzel és mun­ katársai 2006-ban faktoranalízissel vizsgálták meg, milyen alaphiedelmekbe rendezhetők a pánikkal kapcsolatos hiedelmek. Négy alaphiedelmet kaptak eredményül. Az alaphiedelmek és hiedelmek megismerése és felismerése általában az első lépés a hiedelmek felszámolására. Ezért is fontos megismerni őket. Kitöl­ teni nem érdemes ezt a kérdőívet, de azért elmondom, hogy minden kérdésre azt kell eldönteni, mennyire tartja igaznak. Annak megfelelően adhat egytől hatig terjedő ponton kérdésenként, hogy mennyire ért egyet az állítással. Egyáltalán nem

Némiképp

Közepesen

Eléggé

1

2

3

4

Nagyon Abszolút 5

6

Wenzelék vizsgálatában az egyes kérdéscsoportok átlaga alapján azt tudjuk, hogy súlyos betegek átlagosan minden állításra hármast adtak. Ez nyilván úgy jön ki, hogy némelyik állítással egyáltalán nem, másokkal viszont abszolút egyetértettek. Az első alaphiedelem a „Várakozó szorongás” nevet kapta. Atélhetően ezt az alap­ hiedelmet úgy lehet megfogalmazni, hogy „valami rossz kell hogy történjen”. Az ez alá tartozó hiedelmek a következők voltak: 1. Képtelen vagyok olyan dolgokat megcsinálni, amelyeket más felnőttek tudnak - pl. sorban állni, közlekedési dugóban várakozni, beszédet mondani, elutazni.

223

2. Nem tudom egymagam kezelni a pánikérzéseket. 3. A társam közelében kell lennem, hogy biztonságban érezzem magam a pániktól. 4. Ha esély van rá, hogy nyugtalannak, szerencsétlennek vagy rosszked­ vűnek érezzem magam, biztonságosabb, ha közelemben van valaki, aki segíteni tud. 5. Mindig el kell tudnom érni a „támogató rendszeremet”, különben katasztrófa következhet be. 6. Nem leszek képes ellátni a feladatomat, ha rám tör a szorongás vagy a pánikroham. 7. El kell kerülnöm azt a helyzetet, amikor kezdenek megjelenni a tünetek, különben valami szörnyű dolog történhet. 8. Ha egy helyzetben csúnya pánikrohamot kapok, akkor biztos, hogy abban a helyzetben legközelebb is megismétlődik a roham. 9. Ha sorban kell várakoznom, vagy nyugodtan ülnöm, jó esély van rá, hogy elveszítem a kontrollt, sikoltozni, sími kezdek, vagy elájulok. 10. Állandóan rohannom kell, hogy elkerüljem a pánikrohamot. 11. Az egyetlen dolog, ami oldja a szorongásomat, az alkohol vagy a nyug­ tatok. 12. A rohamaimat az okozza, hogy messze vagyok az otthonomtól, a biz­ tonságtól. 13. Csak akkor érzem magam biztonságban, ha minden helyzetet kontrol­ lálhatok, amibe belekerülök. A második alaphiedelem a „Testi katasztrófa" volt. Ezt én úgy fordítanám le, hogy „ártatlan testi bajokból is végzetes dolgok következhetnek be". Az ide sorolható hiedelmek: 1. A pánikrohamtól szívrohamot kaphatok. 2. A pánikrohamtól meghalhatok. 3. Ha testi erőt fejtek ki a pánikroham közben, akkor szívrohamot kapha­ tok és meghalhatok. 4. Van egy határa a szorongásnak, amit a szívem még elvisel. 5. Ha túl sokat sírok, szívrohamot kaphatok.

224

6. Ha nem veszek be nyugtatót, amikor pániktüneteim vannak, meghalok, vagy szívrohamot kapok. 7. Veszélyes lehet, ha egy pánikroham közben folytatom szokásos tevékenységemet. 8. Van egy határa a szorongásnak, amit az idegrendszerem még elvisel. 9. Ha vezetés közben vagy dugóban jön rám a pánikroham, valószínűleg balesetet okozok. A lista nem teljes, hiszen sokan az elájulástól, a megfulladástól vagy az agy­ vérzéstől félnek, de mondjuk, hogy ez benne foglaltatik a 2. állításban. A harmadik alaphiedelem az ,.Emocionális katasztrófa" volt, ez leginkább a szorongás kontrollálhatatlanságára vonatkozik. Ennek az alaphiedelemnek a hiedelmei a következők a kérdőívben: 1. Rettenetes érzést tapasztalhatok meg, aminek sosincs vége. 2. A szorongástól elveszíthetem a kontrollt és saját tudatom csapdájába záródhatok. 3. Az érzéseim (a szorongás, düh, szomorúság vagy magányosság) annyi­ ra felerősödhetnek, hogy nem leszek képes elviselni őket. 4. Sosem leszek képes megfeledkezni a pánikrohamokról és jól érezni magamat. 5. Valami baj van velem, amit az orvosok eddig nem tudtak beazonosítani. 6. A pánikrohamok egész életemben meg fognak nyomorítani. 7. Egy kis szorongás is azt jelenti, hogy olyan rosszul leszek, mint amilyen a legrosszabb esetem volt. 8. Egy pánikrohamtól megőrülhetek. 9. Óvatosnak kell lennem, különben valami szörnyűség történik. 10. Ha megszabadulok a pánikrohamtól való félelemtől, esetleg más veszé­ lyes tünetek elkerülik a figyelmemet. A negyedik kognitív séma pedig az „Önleértékelés" volt. Ennek hátterében leginkább a „Nem vagyok szerethető" alaphiedelem sejlik fel. Az ezzel kap­ csolatos hiedelmek a következők:

225

1. Ha az emberek látnak engem pánikroham közben, nem fognak többé becsülni. 2. A pánikroham azt jelenti, gyenge, fogyatékos, alacsonyrendű vagyok. 3. Ha pánikrohamom van, az azt jelenti, valami nagyon nagy baj van velem. 4. Ha nem tudom tökéletesen kontrollálni a szorongásomat, akkor egy csődtömeg vagyok. 5. Ha a gyerekeim (vagy más hozzátartozóim) látnak engem pánikroham közben, félelem és bizonytalanság tölti el őket. 6. A szorongás kontrollvesztéshez vezethet, és akkor valami félelmetes vagy kínos dolgot tehetek. (Az eredeti kérdőívből további négy hiedelem nem volt besorolható egyik sé­ ma alá sem, ezeket elhagytam.)

A hibás automatikus gondolatok beazonosítása Természetesen automatikus gondolataink folyamatosan vannak, nem ezzel van a baj, hanem a negatív tartalmú, indokolatlan, irreális automatikus gondo­ latok okozzák a problémákat. Az automatikus gondolatok felismerését az nehezíti, hogy gyorsan zajlanak le, háttérfolyamatok, tehát nehezen csíphetők fülön. Leggyakrabban csak a hatá­ sukat, az általuk előidézett érzelmeket vagy hangulatokat tapasztaljuk meg. Az egyik módszer, hogy tetten érjük őket akció közben, ha felidézzük a helyzetet, és azt kérdezzük magunktól, „mire gondoltam, mi jutott eszembe, amikor ez a rossz érzésem támadt”. Olykor az automatikus gondolatok képek formájában jelennek meg, például a színpadra menet átsuhan valakinek a fejében az a kép, ahogy éppen megbotlik. Az emberek az automatikus gondolat helyett sokszor a helyzet értékelését vagy értelmezését fogalmazzák meg:„hülye voltam”, vagy „rosszat mondtam”, vagy „szemetek voltak velem”. Ezek nem automatikus gondolatok, hanem in­ kább következtetések. A valódi automatikus gondolatok valószínűleg azok, amelyek miatt végül is ezeket a következtetéseket levontam. Tehát ilyenkor a

226

kérdés az, „de miért éreztem magam hülyének”, „miért gondolom úgy, hogy rosszat mondtam” és „miből gondolom úgy, hogy szemetek voltak velem”. Az automatikus gondolatok felismerése nem mindig könnyű, az emberek sokszor keverik az érzéseket és a gondolatokat. Arra a kérdésre, hogy mi fu­ tott át az agyán, gyakran olyasmit válaszolnak: „elment a kedvem”. Itt is az a kérdés, mire gondolt, amitől elment a kedve. Például az illető társaságban volt, és hirtelen azt gondolta, ő nem is tartozik ide. Ez persze csak akkor hibás gon­ dolat, ha ő vágyik közéjük tartozni, és azok szeretik is. De ő valamit félreér­ telmezett, és ettől „hirtelen elment a kedve”. Ha azonosítottuk a hibás automatikus gondolatokat, a következő feladat ezek megkérdőjelezése. Vegyük azt az esetet, hogy autónkkal dugóba kerülünk. Mi­ vel már járunk egy kognitív terapeutához, vagy már elolvastuk ezt a könyvet, elkezdjük megfigyelni magunkat, milyen gondolatok cikáznak az agyunkban.

Automatikus gondolat

Megkérdőjelezés, cáfolat

Ennyi hülyét! Feltartják itt az embert...

Ők is csak azt teszik, amit én: mun­ kába mennek.

El fogok késni. Balhé lesz.

Még nem késtem el, lehet, hogy be­ érek. De ha mégsem, ezen már itt és most nem tudok úgysem változtatni. Ha balhé lesz, hát majd megint ki­ magyarázom. ..

Megdobbant a szívem. Megint rosszul leszek.

Nem rosszul vagyok, hanem türel­ metlen vagyok. Ez nem történik ve­ lem, hanem én csinálom.

De egyre hevesebben ver a szí­ vem, ez már pánik!

A pánik nem más, mint szorongás. Én idézem elő. A legrosszabb eset­ ben jó nagyot szorongok. Végső esetben villogóra kapcsolok és ki­ szállok. De inkább bekapcsolom a rádiót és lazítok.

22 7

De annyira dobog, szerintem most kapok infarktust!

Hányszor voltam már dugóban, hányszor dobogott már a szívem így, és mégsem kaptam infarktust. Amikor futok, ennél sokkal jobban dobog a szívem, és akkor sem lesz semmi bajom.

Egy nő hetente látogatta idős apját, aki annak idején elhagyta a családot, és a kapcsolatuk csak az anya halála után erősödött meg valamennyire. Mivel a te­ rápiában sokat beszélgettünk az apáról, hogy egy válás nem mindig csak an­ nak a hibája, aki elmegy, lassan megváltozott benne az apjáról alkotott kép. Pániktünetei vagy inkább félelmei a csúcsforgalmi dugókban alakultak ki. Egy ízben az apjához menet került dugóba. Már arra gondolt, otthagyja az autót, amikor a következő automatikus gondolatot ismerte fel, amit azonnal meg is kérdőjelezett: Azért vagyok rosszul, mert kényszerűségből megint megyek az apámhoz.

De hát nekem nem kell mennem, hanem azért megyek, mert szere­ tem őt.

Automatikus gondolatának felismerése és megkérdőjelezése olyan felvilágo­ sodást és katarzist idézett elő benne, hogy teljesen megnyugodott, és jókedvű­ en érkezett meg az apjához. A kognitív terápia ismertetése után az emberek általában csalódottak szoktak lenni. „Ennyi?” kérdezik. „Ettől fogok én meggyógyulni?”. Persze csak ettől nem biztos - fontos az expozíció és esetleg más technikák is. De fontos meg­ érteni, hogy a kognitív terápiára ugyanaz igaz, mint a viselkedésterápiára: nem hinni kell benne, hanem csinálni. A kognitív terápia az a módszer, amelyben kicsiny változtatásokkal nagy dolgokat hozunk létre. A belső viselkedésnek hi­ hetetlen következményei vannak. A nagy történelmi tetteket véghezvivő em-

228

berek, akiket annyira csodálunk, egyszerűen bátrak, okosak, kitartóak voltak, tudtak megfelelő pillanatban dönteni. Ezek mind a megfelelő, következetes belső viselkedés eredményei. Az emberek folyamatosan belső monológot folytatnak magukkal: ez lehet elbátortalanító, mi több, destruktív, de lehet ösz­ tönző, önbizalomnövelő. Ez a folyamatos belső viselkedés mondhatni a jelle­ münk. Sokan misztifikálják az olyan fogalmakat, hogy „önértékelés”, beszél­ nek róla, hogy alacsony, meg csökkent értékűnek nevezik magukat. Ez sem más, mint sajátos belső viselkedés. Akinek alacsony az önértékelése, az azt je­ lenti, hogy kritikus helyzetekben nem bátorítja magát, hanem olyanokat mond, hogy „ez úgyse menne neked, ne égesd magad” stb. A pozitív önértékelés, bár­ mily meglepő, akár percek alatt elsajátítható, ha az ember képes tartósan fenn­ tartani a reális önbátorító belső beszédet. Ennek az lesz a következménye, hogy felteszi a kezét, amire máskor nem jelentkezett volna, és ha már így ala­ kult, meg is oldja a feladatot, újabb bizonyságát adva, hogy az „ember az, ami­ nek hiszi magát”91. Amikor a már idézett Richard Bandler azt kérdezte a dep­ ressziós férfitól, hogy miként csinálja, hogy folyamatosan depressziós tud len­ ni, akkor valójában a láthatatlan, de súlyos következményekkel járó belső vi­ selkedésére kérdezett rá. Ne gondoljuk tehát, hogy az automatikus gondolata­ ink megváltoztatása sziszifuszi, sehova nem vezető munka. Nagyon is haté­ kony. Amikor a második világháborúban az angol vadászgépek csak annyit tettek, hogy szárnyukkal kicsit megpöccintették a gyilkos V-l-es rakétákat, azok ettől a piciny lökéstől céljukat tévesztve hullottak alá a földekre. A kis változás nagy hatást jelent.

Racionális-emocionális viselkedésterápia Albert Ellis 1955-ben vezette be új módszerét, amit kezdetben racionális terá­ piának nevezett. Mint annyi más modem terápiás iskolateremtő, ő is a pszicho­ analízissel kezdte, de a lelkesedése gyorsan alábbhagyott. Hasonlóképpen járt Eric Beme, a tranzakcionális analízis megteremtője, vagy Aaron T. Beck, a másik kognitivista. Bár Beck kognitív terápiás szemlélete sokkal elterjedtebb, valójában Ellis volt az első kognitív terapeuta. Ennek sok oka lehet, általában

229

az tud mozgalommá válni, ami mögött egy hatékony szervező áll. Hozzám Ellis gondolkodása közelebb áll, talán azért, mert életszerűbb a módszere. Ellis nem kifejezetten a pánik kezelésére fejlesztette ki technikáját, hanem az „élet dolgaira”. Az alapgondolat egyszerű, ezt Ellis ABC modellnek nevezi. A = action (akció, helyzet, hatás); B = beliefs (hiedelmek, feltevések, elvárások) és C = consequences (következmények, mint érzelmek és cselekedetek)98. „Az emberek célo­ kat követnek, általában azért, hogy életben maradjanak és érthető módon, hogy boldogok legyenek, ám gyakran találkoznak olyan aktiváló események­ kel vagy akadályokkal (ezek az A-k), amelyek blokkolják vagy gátolják őket abban, hogy a siker, a szeretet és a kényelem iránti vágyaik kielégülhessenek. Ezekben a helyzetekben hajlamosak arra, hogy érzelmi vagy viselkedéses kö­ vetkezményeket (vagyis C-ket) hozzanak létre az A-kkal kapcsolatban, de ezek gyakran egészségtelen vagy önromboló szorongató érzések, vagy dep­ resszió, vagy düh, és ezek olyan diszfunkcionális viselkedéseket eredményez­ nek, mint visszahúzódás, halogatás, kényszeresség. Ezekhez az önromboló kö­ vetkezményekhez (C-khez) döntően a hiedelmeik (B-k) vezetnek.”97. Természetesen vannak ésszerű hiedelmek és vannak ésszerűtlenek - ez utóbbiak szoktak problémát okozni. Az emberek abban a hiszemben élnek, hogy érzelmeikért és tetteikért a helyzetek és a többi ember a felelős, holott va­ lójában a hiedelmeik hozzák létre ezeket. Ellis Arthur Lange-zsal írt egy könyvet, Hogyan vegyük elejét annak, hogy az em berek a gom bjainkat nyomogassák? címmel. Ebben ezt így ma­ gyarázzák99: Cselekvéseinket és érzéseinket nem „A”, hanem „B” határozza meg, vagyis az, hogyan értelmezzük, interpretáljuk „A”-t. Amikor a házastársunk „megőr­ jít” minket viselkedésével, akkor hagytuk, hogy megnyomja a gombunkat. (A „gombok” alatt tulajdonképpen a gyenge pontjainkat kell érteni. Ebből min­ denkinek van egy készlete, mindenki „allergiás” bizonyos dolgokra, és ha az­ zal szembesül, akkor bepöccen.) Ebből következik viszont, hogy módunk van kontrollálni viselkedésünket és érzéseinket, ha befolyásoljuk „A”-ról való gondolkodásunkat. Ekkor nem engedjük meg, hogy nyomkodják a gombjainkat.

230

Ebből viszont az is következik, hogy felelősséget kell vállalnunk „C”-ért, vagyis érzéseinkért és cselekedeteinkért, ugyanis „A” önmagában nem okoz­ za „C”-t. Nem mondhatjuk többé, hogy „X felhúzott”, hogy a „helyzet kiborí­ tott”, hogy „a gyermekkorom ilyenné tett”. Vagyis saját érzéseinkért és csele­ kedeteinkért nem hibáztathatunk többé másokat. De önmagunkat sem helyes hibáztatni, mert az önhibáztatás mindig az egész személyiségre vonatkozik. Vállalni a felelősséget egy adott tettért, cselekedetért, az egy egészséges dolog, de nem azonos az önhibáztatással. Nem Én vagyok hibás, hanem a döntésem, az érzésem, a cselekedetem hibáztatható. Ellis három „technikát” vázol, melyekkel az emberek remekül tudnak irracionális érzéseket és viselkedéseket produkálni. Ezek a Katasztrofizálás, a Muszájosítás és a Bagatellizálás. Az első kettő túlreagáláshoz, az utolsó alulreagáláshoz vezet.

Katasztrofizálás Ez egyszerűen felnagyítást, eltúlzást jelent. Jellegzetesen ezek a gondolatok úgy kezdődnek, hogy „Mi lesz, h a ...” Tipikus helyzet állásinterjúra várva: „Mi lesz, ha olyat kérdeznek, amire nem tudok válaszolni? Mi lesz, ha aluliskolázott vagyok? Mi lesz, ha nem tet­ szem nekik?” Ezek a kérdések azt a hiedelmet takarják, hogy ha ezek bekövet­ keznek, akkor valami szörnyűség fog történni. Vagy: „Mi van, ha a szerelmem nem szeret már? Mi van, ha felsülök a teszttel? Mi van, ha nem vagyok népszerű? Mi lesz, ha szörnyen nézek ki?” Vagy: „Mi van, ha a házastársam már nem szeret többé? Mi van, ha már nem vonzóm őt? Mi van, ha mást keres? Mi van, ha elhagy, és egyedül kell majd leélnem a további életem?” De azért ne legyünk tévedésben, nem minden „Mi lesz, ha” gondolat ka­ tasztrofizálás. Ha állásinterjú esetén például arra gondolunk: „Mi lesz, ha meg­ kérdezik, mi az erősségem?”, erre azért tudnánk válaszolni. Amitől katasztrofizáló lesz egy kérdés, az valójában a válasz miatt van. „Mi lesz, ha nem kapom meg az állást?” Válasz: „Az borzalmas volna”. Na, ettől katasztrofízáló. Vagy: „Mi lesz, ha nem keltem fel az érdeklődését?” Válasz: „Abba belehalnék”. Ezt nevezhetjük „borzalmasításnak”.

231

A „Mi lesz, ha”-záson túl még „borzalmasítás-módszer” a „Megőijít engem ez”, vagy a „Ki nem állhatom”, és a „Halálra szekál”. Ezek a gondolatok úgy hatnak, mint mikor kibiztosítják a rakétaindító gombot. Most már csak jöjjön valaki és tenyereljen bele. Akkor aztán tényleg felrobbanunk. Csak mondjuk azt: „Ha még egyszer megszólal a telefon, én nem is tudom. . Aztán mégis­ csak megszólal, és nem dől össze a ház. Akkor meg minek a tűzijáték? Megmondom. Imádjuk a katasztrófafilmeket, a horrorfilmeket, hát miért ne tennénk izgalmassá a mindennapjainkat is?

Muszájosítás, keltezés A második gondolkodási tévedés az abszolutizáló gondolkodás. Ez olyan mondatokban jelenik meg, mint a „Nekem muszáj...”, „Nekem ezt és ezt kéne...”, „Ezt kell tennem...”. Éljük az életünket, és állandóan ilyeneket mondunk magunknak: „Sokkal vonzóbbnak, soványabbnak, felkészültebb­ nek, tanultabbnak, türelmesebbnek, kreatívabbnak, szexisebbnek stb. kéne lennem.” Ezt a „kellezés”-t tanuljuk már gyerekkorunk óta a szüléinktől, az iskolában, a munkahelyen, a médiákból. Terápiákban igen gyorsan fel lehet ismerni azokat az embereket, akikben ez a „muszáj” nagyon erős. ő k azok, akiket gyerekkorukban bizonytalanságban tartottak a szülői szeretetet ille­ tően, s titokban azt kezdték gondolni, biztos velük van a baj, és elkezdtek güzü mód teljesíteni, hogy kiérdemeljék a szeretetet. Az ő alaphiedelmük egy másik kognitív irányzat megközelítése szerint az, hogy „nem vagyok szerethető”. A kérdés az, mit lehet ezzel kezdeni? A gyerekkorunkat vissza­ csinálni nem lehet. De hogyan befolyásolja az ember életét egy ilyen mag­ hiedelem? Hát úgy, hogy bizonyos helyzetekben, amikor úgy érzi, a szerethetősége forog kockán, túlreagálja a helyzeteket. Vagy mindent elvállal és halál precízen teljesíteni is akarja, vagy alyisszautasítás minden általa vélt jelére mélyen m egbántódikj De tegyük fel, egy ilyen ember elkezdi gyakorolni a racionális emocionális terápia elveit, és minden olyan helyzetben, ahol az ő „nem vagy szerethető” gombját nyomogatnák, mindig a megfelelő érzelmi választ adja. Akkor ez az ember praktikusan már kigyógyult az alaphiedelméből, hiszen nem tudjuk tet­ ten érni az alaphiedelem gondolkodást torzító hatását.

232

De erre egy pszichoanalitikus nyilván azt mondaná, hogy „ó, ez csak el­ fojtás, a tudattalanjában mégis ott rejtőzik a ’nem vagyok szerethető’ alapfeltevés”. Lehet. Mit tudjuk mi azt? Ki látta már a tudattalant? Amit meg tudunk figyelni, az egy ember viselkedése, és ha beszámol róla, akkor a bel­ ső viselkedése. És ha ebben már nyomát sem látjuk a „nem vagyok szeret­ hető” hiedelemnek, akkor csupán elméleti feltevés a tudattalan tartalomra való hivatkozás. A sem bizonyítható, se nem cáfolható állításokkal nem tudunk mit kezdeni.

Bagatellizálás A harmadik típusa a téves gondolkodásnak a bagatellizálás. Ez az eddigiek el­ lentéte, mert ez egy alulreagálás. Gyenge kísérlet arra, hogy letagadjuk, alul­ értékeljük azt, ami történt. „Kit érdekel?”, „Na és?”, „Nagy dolog!”. Szülők gyakran érkeznek el ahhoz a ponthoz, amikor gyerekükkel kapcso­ latban tehetetlennek érzik magukat, és ilyenkor azt mondják: „Tegye tönkre az életét, ha annyira akarja, kit érdekel?”. Valójában ez a saját muszájosításukra és katasztrofizálásukra adott reakció. Először ezekkel próbálkoznak, és amikor ez nem működik, akkor kiszállnak. A racionalizálás arra is jó, hogy igazoljuk a magunk számára sem elfogad­ ható cselekedeteinket, vagy letagadjuk valódi érzéseinket. A bagatellizálás nagyon veszélyes is tud lenni: egy mellrákkal operált nő­ csoportban megkérdezték, mennyi idő telt el az első rendellenes csomó és az orvoshoz fordulás közt. Átlagosan hat hónap volt ez az idő, de voltak, akik évekig vártak. Hat hónap várakozás jelentheti a különbséget aközött, hogy a csomót vagy a mellet kell eltávolítani. Szívrohamon átesett férfiakat is megkérdeztek, hogy mit csináltak, amikor a szívrohamukat észlelték, és 30%-uk intenzív fizikai gyakorlatokkal próbálta meggyőzni magát, hogy nincs semmi baja. A racionalizáció gyakran azoknak a dolgoknak az elfedése, amelyek való­ jában nagyon is nyomkodják a gombjainkat.

233

Reális alternatíva A katasztrofizálás és muszájosítás túlzó követelményeket állít magunkkal vagy a világgal szemben, míg a bagatellizálás úgy tesz, mintha minden mind­ egy volna. A reális alternatíva e két szélsőség között van. Ellis kezdő korában tartott egy előadást, amelyre később így emlékezett vissza: „Az előadás előtt hirtelen ideges lettem: ’Mi lesz, ha valami szörnyűséget adok elő? Mi lesz, ha mindenki halálra unja magát és elkezd beszélgetni? Mi lesz, ha kérdeznek valamit, amire nem tudok válaszolni? Mi van, ha senki nem jön el? Mi van, ha mindenki eljön? Mi van, ha kifogyok a mon­ danivalómból? És mi van, ha a szünet alatt mindenki elmegy?’ Aztán elkezdtem muszájítani: ’Képesnek kell lennem jó előadást tartani! Felnőtt ember vagyok. Nem engedhetem meg, hogy ez az egész zavar­ jon. Ha nem tudom ezt megcsinálni, akkor a mamának lesz igaza: sem­ mire sem vagyok jó .’ Aztán átcsúsztam egy kis bagatellizálásba: ’Micsoda? Kit érdekel? Nagy dolog! Egyáltalán nem érdekel, ha a közönségnek nem tetszik az előadá­ som. Ha túl ostobák, hogy értékeljék, amit mondok nekik, az az ő bajuk.’ Aztán szerencsére rájöttem, hogy éppen erről akarok előadni, és igyekez­ tem reálisan gondolkodni: ’Szeretném, ha a hallgatóság megkedvelne, és sokat gondolkodna arról, amit mondok. De ha mégsem, az nem jó dolog - de nem borzalmas, hacsak nem én teszem azzá. Jó munkát szeretnék végezni, és ezért megteszek mindent. De ha mégsem tudom ezt teljesíte­ ni, az nem lesz szörnyű vagy horrorisztikus. Bánni fogom, sajnálni fo­ gom, aggodalom tölt majd el, de el fogom határozni, hogy javítok ezen a jövőben. Szeretnék minden kérdésre briliánsán felelni, de ha nem sike­ rül, el fogom tudni viselni.” A reális alternatíva tehát a „muszáj” helyett a „szeretném”, a „nem érdekel” helyett pedig az „elfogadom”. A racionális emocionális terápia ellentéte a ma divatos pozitív gondolkodás­ nak, amely valójában pontosan az itt tárgyalt három irracionális hiedelemre

234

épít. Ha Ellis pozitívan gondolkodott volna, akkor olyanokat mondott volna magában, hogy „meglásd, sikerülni fog, hős vagy”,„ne törődj az érdektelenek­ kel és gáncsoskodókkal, te több vagy náluk” stb. A negatív gondolkodásnak azonban nem a pozitív, hanem a reális gondolkodás az ellentéte.

A tíz leggyakoribb gomb, amit nyomogatnak rajtunk Ellis 10 jellegzetes irracionális hiedelmet tart fontosnak, melyek fölösleges túl­ vagy alulreagálást válthatnak ki98. 1. Túl sok aggodalmaskodás azon, mit gondolnak mások rólunk. Vagyis igyekszünk mindenki, vagy legalábbis sok ember kedvében jár­ ni. Kerülni akarjuk a konfliktusokat, és még azon az áron is ragaszkodunk ahhoz, hogy kedveljenek, hogy lemondunk arról, amit tenni vagy gondolni szeretnénk. Kevés ember mondja, hogy „túl sokat aggódom azon, mit gon­ dolnak rólam mások.” Mégis amikor mások előtt kell szerepelnünk, amikor hibázunk, amikor mások kritizálnak minket, akkor ezen rögtön aggódni kezdünk. A reális alternatíva: Szeretném, ha szeretnének. Különösen azok, akik fonto­ sak nekem. Ha így van, az fantasztikus. Ha nincs így, sajnálatos és szerencsét­ len dolog. Szeretnék javítani a viszonyunkon, de nem minden áron. Elfoga­ dom, ha ezek az emberek nem kedvelnek. Nem teszem magamat szerencsét­ lenné azért, mert nem kedvelnek valakik. 2. Félelem a kudarctól. Sok ember öngyilkosságának oka a kudarctól való félelem. Ha valaki téved­ hetetlennek akarja látni magát, nem bírja elviselni, ha téved. A félelem a ku­ darctól gyakran vezet a kockázatvállalás kerüléséhez, ami stagnáláshoz, ez pe­ dig középszerűséghez vezet. A legnagyobb veszteség sosem a kudarc, hanem az a sok dolog, amit ettől való félelmünkben sosem próbálunk meg. Egy másik következménye a kudarctól való félelemnek az állandó bocsá­ natkérés, mentségkeresés, önigazolás, ellentámadás. Mindez annak elkerülését célozza, hogy rossznak érezzük magunkat.

235

A reális alternatíva annak megértése, hogy nincs kudarc, csak tanulság, hogy nem így kellett volna csinálni, vagy hogy a feladat meghaladta az erőimet, vagy hogy előre nem látható akadályok léptek fel. A kudarc nem a személyiség kudarca, hanem egy viselkedésé, egy elgondolásé, egy esz­ méé. A kudarc csak annyi, mint a társasjátékban, amikor az ember kim a­ rad a dobásból. 3. Annak az elvárása, hogy minden úgy működjön, ahogy mi szeretnénk. Ha a dolgok nem úgy mennek, ahogy én szeretném, akkor azt „ki nem áll­ hatom”. A „plafonra ugrás”, a magas vérnyomás, a dühbe gurulás nem oldja meg a problémát, sőt valószínűleg rosszabb döntést hozunk, tévesen cselekszünk, ke­ vésbé hatékonyan fogunk bánni másokkal. De nem szoktuk megkérdőjelezni reakciónkat, mert oly természetesnek érezzük a bepöccenést. Sokan úgy gon­ dolják, az a természetes, ha kiadjuk haragunkat, hangot adunk nemtetszésünk­ nek, azonnal megvédjük érdekeinket. Csakhogy mielőtt ez az érzelmi állapot kialakult, vajon előtte az is természetes volt, amit gondoltunk? Amitől bepöccentünk? Amikor valaki kipattan a kocsiból, és ordítani kezd, mert áll a sor, akkor ő a „vissza a természethez” modellje? Valójában a természetes viselke­ dés az, ha elfogadjuk azt, amin nem lehet változtatni. Edison 800 kísérletet végzett, mire működött a villanykörte. A Salvarsan nevű első szifiliszellenes szer felfedezéséhez több mint 600 vegyületet próbáltak ki. Ellis gyakran megkérdezte hallgatóságától, ki gondolja azt, hogy a világ tö­ kéletes? Soha senki nem tette fel a kezét. Aki feltette, arról később kiderült, hogy őrült, vagy idealista. Az emberek tehát elvileg tudják, hogy a világ nem tökéletes, mégis minden alkalommal képesek kiborulni, amikor ez egy konk­ rét ügy kapcsán ismét bebizonyosodik. Hát persze, mert már igen korán belénk verték, hogy a világnak tökéletes­ nek kéne lennie. Sokszor reménytelennek és áldozatnak érezzük magunkat, amikor a világ nem fair. Ilyenkor sokszor gondolunk arra, hogy „ők” boldogabbak, sikeresebbek, szerencsésebbek (és persze becstelenebbek). Akik mindig azt szeretnék, hogy a dolgok úgy menjenek, ahogy ők szeretnék, akik gyakran kibuknak azon,

236

hogy a világ nem fair, azok könnyen nyafogókká, notórius panaszkodókká válnak. De ez a siránkozás semmivel se járul hozzá a megoldáshoz. Az idealizált elvárások tehát azt eredményezik, hogy mindig felhúzzuk magunkat, ha a világ éppen nem fair, dühöngünk, keserűek leszünk, áldozat­ nak érezzük magunkat, panaszkodunk, önsajnálatba merülünk, reményvesztet­ tekké, irigyekké válunk és feladjuk törekvéseinket. A reális alternatíva az, hogy elfogadjuk, hogy a világ nem tökéletes, bármikor szembesülhetünk ezzel az emberek, a körülmények, vagy a törvények kap­ csán. Az élet olyan, mint egy rafting, nem lehet sértetten kiszállni a harmadik vízesés után. 4. Valaki mindig hibás azért, ami történik. Sok ember kiváló abban, hogy amikor baj van, rögtön a felelősöket keresi. A funkcionális csoportokban az idő kis része megy el ezzel, míg a diszfunkcionális csoportokban az idő nagy része erre fordítódik. Persze a felelősség más, mint a hibáztatás! A felelősség fontos dolog, de ehhez nem az autodafé a meg­ felelő légkör. Sok ember hajlamos állandóan önmagát hibáztatni. Ennek azonban nincs tanulsága, mert ez nem igazi önvizsgálat, ez inkább önpocskondiázás. A reális alternatívában nem azért keressük a felelőst, hogy bűnhődjön, hanem azért, hogy megelőzzük a következő bajt. Hibák mindig voltak és lesznek, ez el­ kerülhetetlen. A gépsorokon előre lehet tudni, mennyi lesz a selejt. Van egy mi­ nimum, ami tovább nem csökkenthető. Nem jó azonban mindig felelősökben gondolkodni. Nincsenek mindig felelősök. Mark Twain mondta egyszer: „Min­ denki csak panaszkodik az időjárásra, de senki nem tesz ez ügyben semmit.” 5. Ha állandóan aggodalmaskodom a dolgokon, akkor azok ettől jobbak lesznek. Hát nem. Az állandó aggodalmaskodástól nem fogunk többet keresni, nem fogunk sikeresebben vizsgázni, nem fogunk hibátlanabbul dolgozni és semmi­ képpen nem fogunk nyugodtabban élni. Ha necces, hogy valahova odaérek-e, mindig azt gondolom, a késést onnantól számítják, ha elérkezett a kitűzött idő­

237

pont. Izgulni maximum ettől kezdve érdemes, hiszen akik rám várnak, csak in­ nentől kezdik el nézegetni az órájukat. Egyszer késtem a RádióCafé rám szer­ vezett műsorából. Pilisi Konrád, a műsorvezető felhívott, hogy mi van. Mond­ tam, késik a busz. „OK, addig zenélünk”. Egy másik műsorban a megbeszélt telefonhívásig nem értem be a rendelőmbe. Nem vettem félvállról a dolgot, de már nem tudtam mit tenni. Később írtam egy bocsánatkérő SMS-t. A szerkesz­ tő nem válaszolt, vagyis működött nála a 4-es pont. Az aggodalmaskodás reális alternatívája a megfontolt bizakodás. Tudjuk, ami elromolhat, az egyszer el is fog romolni. Nem ez a kivétel, hanem ez a dolgok normál menete. Az aggódás nem fogja ennek elejét venni. 6. Minden problémára kell hogy legyen tökéletes megoldás, és nekem meg kell találnom! Aki a tökéletes ágyat, utazást, szerelmet keresi, lecsúszhat mindenről. So­ sincs tökéletes megoldás, csak elég jó megoldás van. Amikor az Apolló 13ban tönkrement a levegőért felelős berendezés, számba vették, mi használha­ tó van a fedélzeten. A megoldás ronda barkácsmunka volt, de a legénység él­ ve hazakerült. Kell ennél jobb megoldás? A problém ák keletkezése részben idéztem a férfi esetét, aki két nő között hezitál, s azt írtam, tévúton jár, ha azt keresi, melyik a jobb. Minden nézőpont jobb, amely kibillent a helyben topogásból, mint a döntés állandó elodázása a tökéletes választásig. 7. Jobb elkerülni a nehéz helyzeteket és személyeket, mint szembenézni velük. Ez a hozzáállás a kishitűség dicsérete. A „kár is szóvá tenni”, „úgyse értik meg”, „úgyse figyel rám”, „kit érdekel az én bajom” stb. A múltkor álltam a távolsági busz megállójában, és a busz megállás nélkül elhúzott mellettem. A következő egy óra múlva jött volna, csakhogy nekem akkor már a rende­ lőmben kellett volna lennem. Lányom egy korábbi megállóban szállt fel, és látta, hogy lemaradtam. Odament a vezetőhöz, és szólt neki, hogy nem állt meg nekem. Telki történelmében valószínűleg először a menetrend szerinti já­ rat visszafordult és felvett. Egyszer olvastam egy könyvben, hogy a könyv szerzője még egy fix áras hűtőszekrényre is sikerrel alkudott az áruházban. Hiszi a piszi, mondtam ak­

238

kor magamban. De amikor egy monitort akartunk venni, és csak a bemutató­ darab volt belőle, megkérdeztem, nem lehet-e olcsóbban megkapni. „De igen” - felelték. Ezt máskor is megpróbáltuk, akkor televíziót akartunk venni, és csak a be­ mutatódarab volt. Nem utazunk a bemutatódarabokra, de így alakult. Megkér­ deztük, nem lehetne-e olcsóbban? „Nem, így is elviszik” - felelték. OK, hát megvettük, mert szükség volt rá. Nem tekintettük kudarcnak, szabad dönté­ sünkben állt, hogy visszük, vagy nem visszük. De megkérdezni lehet, nem? A reális helyzetértékelés nem tekinti az elutasítást kudarcnak, hiszen az nem személyes felsülés. Tisztázni, kérni, szóvá tenni, ha a körülmények lehetővé teszik, természetesebb, mint eleve belenyugodni. Az idevágó vicc: találkozik a Farkas a Medvével, aki egy nagy könyvet visz. Mi van abban a könyvben, kérdezi a Farkas. Az áll benne, hogy kit kell széttépnem, feleli a Medve. Én is benne vagyok?, kérdi a Farkas. Igen, feleli a Medve, azzal széttépi a Farkast. Ugyanígy játszódik le a jelenet a Rókával is. Jön a Nyúl, ő is megkérdi: és én is benne vagyok? Igen, feleli a Medve. És nem lehetne engem onnan valahogy törölni? Dehogynem, feleli a Medve, azzal kitépi a könyvből a lapot. 8. Ha nem vonódom be semmibe komolyan, akkor nem leszek boldogtalan. Ez a „merjünk kicsit álmodni” életfilozófia. Aki nem akar Ikaroszként a magasba szárnyalni, nem fog a mélybe bukni. Hamis bölcsesség, hiszen a nagy dolgok nem feltétlen megfontolatlan dolgok. Az ember dolga, hogy ön­ magát kiteljesítse. Képességeink természetesen reális korlátokat szabnak lehe­ tőségeinknek, és a korlátainkat néha koppanással vesszük tudomásul. A sike­ res ember az, aki meri korlátait puhatolni, s gyakran az derül ki, hogy sokkal tágabbak a lehetőségeink, mint azt gondolnánk. 9. A múlt hibáztatása Az én szörnyű gyermekkorom, a korábbi kapcsolatom, a korábbi munkahe­ lyem tesz engem depresszióssá, tehetetlenné, kétségbeesetté. „Apám alkoho­ lista volt”, „anyám nem szeretett”, „szörnyű tanáraim voltak”, „mindig gátlá­ sos voltam”, „a volt férjem elnyomott”. Ez lehet mind igaz, de egyik sem ma­ gyarázat a jelenre. Kétségtelen, hogy a múlt hathat ránk, ha hagyjuk. A múltat

239

ugyanúgy lehet borzalmasítani, muszájosítani, vagy bagatellizálással elháríta­ ni. A múlt elmúlt, megváltoztatni nem lehet, de lehet róla másként gondolkod­ ni. Aki a múltat hibáztatja, az úgy tesz, mint a szériahibás autó, amelyik azért romlik el mindig, mert rosszul terveztek benne valamit. Az ember felismerhe­ ti sorsát, és megváltoztathatja jelenét s jövőjét. A múlt nem létezik, csak a nyo­ mai léteznek bennünk. De ezek a memórianyomok sosem kényszerítő erejűek, mindig dönthetünk úgy, hogy nem engedjük érvényesülni őket. 10. Rossz dolgoknak és embereknek nem kéne létezniük, és ha léteznek, ak­ kor az engem nagyon zavar. Nem, nem ők zavarnak minket, hanem mi zavarjuk magunkat. Ha felismer­ jük és elfogadjuk, hogy mi magunk vagyunk felelősek az érzéseinkért, akkor az adott szituációban megkérdezhetjük magunkat: Valóban ezen a módon aka­ rom érezni magamat és így akarok cselekedni? Ha a válasz nem, akkor változ­ tatni kell az irracionális gondolatainkon.

Hogyan ismerjük fel irracionális hiedelmeinket, és miként szabaduljunk meg tőlük? A felsorolás csak tanulságos, nem kell bemagolni. Évek óta tanítom pácien­ seimet Ellis egyszerű módszerére, és úgy látom, ezt bárki könnyedén meg­ tanulhatja. Ellis a következő táblázat használatát javasolja. Ezt bárki számítógépben két gombnyomással előállíthatja, és sablonként tudja használni minden követ­ kező helyzet kidolgozására. helyzet érzéseim irreális gondolataim gondolataim megkérdőjelezése a reális cselekvési terv

240

A helyzet rubrikába írjuk be azt az elemi helyzetet, amely bennünk számunkra nem kívánatos érzéseket keltett. Minél konkrétabb és egyszerűbb a helyzet, an­ nál jobban tudjuk kidolgozni. Az nem helyzet, hogy „a munkahelyemen csupa rossz dolog történik velem”. Vegyük annak a nőnek az esetét, akinek egy ubor­ kavég akadt a torkán, és attól kezdve nem mert enni. Mire elkerült hozzám, csontsovány volt és kiszáradt. A következő táblázatot gyártottuk együtt: helyzet:

Evéskor úgy érzem, megakad a falat a torkomon.

érzéseim

Pánik és rettegés.

irracionális gondolataim

Arra gondolok, hogyha még tovább erőltetem az evést, akkor meg fogok fulladni.

irracionális gondolataim megkérdőjelezése

Tudom jól, hogy a torkomban nincsen semmi, a torok-összeszorulás a szorongás jele. Lehet, hogy olyan érzés, mintha megakadt volna a falat a tor­ komon, de tudom jól, hogy ez csak egy érzés. A nyelőcsövem és a légcsövem két különálló cső. Hogyan is fulladhatnék meg, ha a torkomban nyeléskor a gégefedő lezárja a légcsövemet? Ha most engedek a félelemnek, és abbahagyom az evést, csak megerősítem magamat abban, hogy valami nagy bajtól menekültem meg ezáltal.

a reális cselekvési terv

Szeretnék meggyógyulni, és ezért igyekszem minden tőlem telhetőt megtenni. Akkora falatokat eszek, amekkorákat tudok. Csak akkor gyógyulok ki ebből a félelemből, ha akkor is eszek, amikor kellemetlen az evés. El fogom tudni viselni gyó­ gyulásom érdekében a kellemetlenségeket az evés alatt.

A helyzet után azért az érzések következnek, mert ezeket könnyebb beazono­ sítani. Fontos tesztelnünk, hogy tényleg azt éreztük-e, amit elsőre beazonosí­ tani vélünk. Gondoljuk újra a helyzetet, éljük bele magunkat, és próbáljuk meg

241

beazonosítani minél pontosabban az érzéseket. Kerüljük az olyan típusú érze­ lemleírásokat, hogy „ideges lettem”, mert ezek semmitmondók. Rengeteg sza­ vunk van a megfelelő érzelmi állapotaink leírására, ezeket be kell gyakorolni. Ha nem tudjuk az érzéseinket pontosan felismerni, akkor a hozzájuk vezető gondolatokkal sem lesz könnyű dolgunk. Vannak érzelmek, amelyek általában reakcióként jelennek meg egy gyorsan eltűnő érzelemre. Ha valakit megbán­ tanak, sokszor már csak arra emlékszik, hogy dühös lett. Pedig először megbántódott, majd azért lett dühös, hogy miért okoznak neki fájdalmat. Fontos felderíteni az eredeti érzéseket, mert dühösek sem lettünk volna, ha előtte nem bántódtunk volna meg. Végül: ne keverjük az érzéseket a gondolatokkal! A fenti táblázatba a fiatal nő páciens például először azt írta: félek, hogy meg­ fulladok. Ez gondolat! A félelem abból a gondolatból keletkezett, hogy meg­ fullad. De az érzelem ebből csupán a félelem. A harmadik rubrikába a valóban irracionális gondolatainkat írjuk, mert a ra­ cionális gondolatokkal nincs dolgunk. Azok lesznek az irracionális gondolata­ ink, amelyek a nemkívánatos érzéseinket keltették. Esetünkben az a gondolat keltett a fiatal nőben pánikérzést, hogy megfullad. A irracionális gondolatok megkérdőjelezése akkor sikerül igazán, ha kíséri egy „aha” élmény, vagyis valamiféle belátás. Akkor sikeres a megkérdőjele­ zés, ha nem gépies a megoldás, hanem valamire tényleg rájövünk! Itt érdemes ismét elgondolkodni az elsőfokú és másodfokú megoldások közti különbsé­ gen. Az elsőfokú megoldás, hogy „ugyan, miért pont most fulladnék meg?”. Mondjuk ez is lehet megnyugtató, de ez kicsit olyan, mint a repülésfóbiában azzal érvelni, hogy nagyon ritkán zuhan le repülő. Repülés esetén jobb ötlet nincs, de itt nyugodtan mondhatjuk azt, „hogy a csudába fulladhatnék meg, hi­ szen a nyelési reflex lényege, hogy ilyenkor a légcső bezáródik?”. A valódi reális alternatíva megfogalmazása nagyon fontos! Ez általában ar­ ról szól, hogy miként tudjuk ezentúl reálisabban kezelni a megvizsgált helyze­ tet, hogy legközelebb elkerüljük a nem kívánt érzéseket. Ha ez formális, ha nem átélhető, ha nem érzünk a teljesítésére igazi elköteleződést, akkor nem ér semmit. Aki rendszeresen gyakorolja ezt a módszert, akár fejben, akár írásban, az egy idő után annyira elsajátítja, hogy már csípőből racionálisan tudja majd kezelni

242

helyzeteit. Sokan attól félnek, hogy ha realistán kezdenek el gondolkodni, ak­ kor elvesznek az érzéseik, üres lesz a világ. Ez a módszer azonban csak a szél­ sőséges és indokolatlan indulatokat és szorongásokat hivatott lecsökkenteni, nem az érzések megszüntetése a cél. Ismét elmondom: a boldogtalanság, a szorongás, a pánik forrása az, hogy nem tényszerűen gondolkodunk, hanem a tények helyett a róluk eszünkbe jutó irra­ cionális hiedelmeinket véljük valóságnak, és erre reagálunk. Legtöbb problé­ mánk nem a tényekből, hanem azok értelmezéséből fakad. Ha csekély válto­ zásnak tűnik egy adott helyzet újragondolása, és az irracionális gondolatok fel­ számolása és korrigálása, akkor gondoljon arra, hogy nincs más választása. A múltkor hallottam egy hegymászóról, aki lezuhant egy gleccserszakadékba, és eltörte mindkét lábát. El kellett kúsznia a táborukba, különben meghal. Egészségesen egy pár órás út lett volna, de ő három napig kúszott centiméter­ ről centiméterre. Ha ön csak mindennap egy apró helyzetet gondol át és old meg, az egy év alatt 365 helyzet! Ez nagy változásokat fog előidézni az életé­ ben. Nem gazdagságot, nem nagy utazást ígérek, mint a jósnők, hanem hig­ gadtabb, tényszerűbb gondolkodást. Nem hinni kell a módszerekben, hanem csinálni. A korábbi viselkedésterápiás módszerek kapcsán láthatta, hogy aki végrehajtotta az előírt feladatokat, annál bekövetkezett a változás.

A gyi átkapcsolás Az Albert Ellis-féle ABC után következzen egy másik ABC. Arline B. Curtiss amerikai pszichoterapeuta története arról, hogyan jött rá a világ legegyszerűbb szorongáselhárító technikájára. „A depresszió olykor teljes pánikrohamba torkollott. A torkom összeszo­ rult. Alig kaptam levegőt, és alig tudtam nyelni. A szívem hevesen kezdett ka­ lapálni. Férjem két ilyen esetben is a kórházba rohant velem, abban a hiszemben, hogy szívrohamom van. Akkoriban állandóan lélekerősítő és önsegítő könyveket vásároltam, amelyek lényegében arról akartak meggyőzni, hogy a fő problémám az, hogy nem tudok ’pozitívan gondolkodni’. Egy nap úgy érez­

243

tem, nem tudom folytatni. Nem csinálom tovább. Tudtam, hogy segítségre van szükségem, felhívtam hát a pszichiáteremet, de csak a hétvége felé, egy már amúgy is megbeszélt időpont jöhetett szóba. A férjem egész napos tárgyaláson ült. Reménytelen rettegést éreztem. Segítség kellett „MA, MOST, AZON­ NAL!” Ezen a ponton teljes agóniában a padlón másztam és vonaglottam, sír­ tam, ide-oda csapkodva a falnak dobáltam magamat. A fájdalom elviselhetet­ len volt. Azt gondoltam, bármit megtennék, csak legyen egy kicsit könnyebb! Fulladozva fájdalomban és reménytelenségben, egyszer csak elkezdtem mon­ dogatni, hogy ’zöld béka’. Nem finoman mondtam, hanem elmémben üvöltöt­ tem. Úgy húsz perc múlva egy kicsit enyhült az állapotom. A reménytelen fáj­ dalom és pánik halványulni látszott.”100 Curtiss rájött, hogy ahányszor csak megrohanja a pánik és félelem, el kell me­ rülnie a „zöld béka” ismételgetésében, és a fájdalom megszűnik. Természete­ sen nem a „zöld béka”, hanem a monoton ismételgetés volt a lényeg: egy semleges vagy jelentés nélküli szó ismételgetése. Persze sokan ráismerhetnek ebben a technikában arra, amit a különféle vallások rítusaiban az elme m eg­ tisztításaként ismernek. A ferencesrendi apácák egy imából vett mondattöre­ déket ismételgetve jutnak el a kegyelmi állapotba, a buddhista szerzetesek egy mentális képre koncentrálva jutnak el a tiszta tudatállapotig101. Mint az Isten az agyban című könyvemben leírom, e technikáknak drámai hatása van az agyműködésre, például csökken a homloklebeny aktivitása, amely részben felelős a szorongást eredményező gondolati tevékenységért. Curtiss azonban nem új vallást akart alapítani, hanem végiggondolta a tudatkiürítés terápiás vonatkozásait. Régóta ismert a gondolat-STOP technika. Ennek lényege, hogy amint a nem kívánt, lavinát elindító gondolat megjelenik a fejünkben, azt kell kiál­ tani, hogy STOP. Már ha egyedül vagyunk, mert különben furcsán fognak ránk nézni. Ha egyedül vagyunk, nyomatékül rávághatunk az asztalra, de ha társaságban ülünk, inkább csak magunkban kiáltozzunk. A módszer hason­ latos ahhoz az elvhez, amit az állatidomárok is alkalmaznak: nem a viselke­ dést, hanem annak a szándékát büntetik. A gondolat-STOP technikával az a gond, hogy kicsit passzív módszer ülni és várni, mikor csapjunk le egy bimbódzó pánikra.

244

Curtiss azonban arra hívja fel a figyelmet, hogy lényegében kétféle gondol­ kodás van: az aktív és a passzív. A pánikos, depressziós, aggodalmaskodó em­ berek saját passzív gondolkodásuk áldozatai. A tudat egy szoba. Ha passzív ál­ lapotban vagyunk, akkor ebbe a szobába az nyit be, aki akar. Mindenféle ag­ godalmaskodások bepofátlankodnak, mi meg elkezdünk kénytelenségből fog­ lalkozni velük. De ezek olyanok, mint a lerázhatatlan, szemtelen vendégek, nem veszik észre magukat, és nem akarnak elmenni. Az aktív gondolkodás nem teszi lehetővé, hogy a szorongások beférkőzzenek a tudatunkba, mert ki­ tesszük a „Foglalt” táblát. Az elsőfokú megoldás az, ha a szorongó ember állandóan viaskodik a szo­ rongató gondolataival, megfelelő választ próbál keresni rájuk, és persze a szo­ rongásspirálon egyre lejjebb csúszik. A másodfokú megoldás az, ha nem is en­ gedjük, hogy gondoljuk ezeket. Ha a tudatot olyan gondolatok foglalják le, amelyek nem engedik, hogy a betömi akaró szorongató gondolatok érvénye­ süljenek, akkor nincs szorongás. Persze megint jöhet valaki a tudattalannal. Hogy a szorongás azért ott van, csak „elfojtjuk”. Én viszont azt mondom, a szorongás egy rossz szokás. Cél­ talan, értelmetlen, sehova nem vezető belső viselkedés, amolyan igazi helybenjárás. Ahogy Ellis is mondja, tévhiedelem azt gondolni, hogy ha sokat ag­ godalmaskodunk valamin, akkor az attól jobb lesz. Nem lesz jobb. Ha az embernek szerepelnie kell, kösse le magát az utolsó pillanatig, és akkor egyszerűen nincs rá ideje, hogy izguljon. Majd izgul a színpadon! Sokan azt nevezik szereplésre való „felkészülésnek”, hogy az utolsó két percben szám­ talan verzióját dolgozzák ki lehetséges bukásaiknak. Az más, ha valaki tény­ leg el tud lazulni, tényleg el tudja terelni aktív gondolkodással a figyelmét. De aki csak partra vetett halként várja, hogy „kivégzésre” szólítsák, annak jobb, ha nincs ideje gondolkodni. Curtiss üzenete tehát az, hogy szabad akaratunkban áll azt gondolni, ami a javunkat szolgálja, és nem engedni át a terepet szorongásainknak. Hogy néz ez ki a gyakorlatban? Mondjuk valaki fél a dugótól, vagy mint egyik páciensem, fél átmenni kocsival a hídon. Ilyenkor a tanács az, hogy a dugóba vagy a hídhoz érve, kezdjen el hangosan énekelni, bömböltesse a zenét, és pü-

245

följe a kormányt, vagy maga mellett az ülést. Aki ezek mellett még szorongani is tud, akkor az megérdemli a szorongófenomén elnevezést. Emlékezetes élményem volt, amikor azt a feladatot kaptam, hogy csoport előtt mondjak el egy spontán történetet. Zavaromban kimódoltan, mesterkél­ ten, jópofáskodva adtam elő. Akkor a terapeuta a kezembe nyomott egy nagy kulcscsomót, és azt mondta: ezt dobálgassam, és közben meséljem el újra a történetet. Mivel figyelnem kellett a kulcscsomóra, nehogy leejtsem, nem tud­ tam figyelni a manírjaimra, és a történet őszintére sikerült. Ha tehát kellőképpen lekötjük tudatunkat, nem tudunk szorongani. De a tu­ dat kiürítése sem rossz módszer, csak gyakorlás kérdése. Néha lefekvés után azon kapom magamat, hogy jár az agyam a befejezet­ len dolgaimon, a határidőkön, a másnapi kihívásokon. Ilyenkor észbe kapok, és átváltok egy másik üzemmódba, amit én magamban „bambulásnak” szok­ tam nevezni. Elkezdek belebambulni a semmibe, nem vagyok hajlandó többé semmit végiggondolni, és egyszer csak már alszom is. A bambulás tulajdon­ képpen a tudat akaratlagos kikapcsolása.

A sportról, kicsit másként A rendszeres sportot általában úgy idézik, mint amely csökkenti a depressziót és a szorongásosságot. Azonban a vizsgálatok nem mutatnak átütő eredmé­ nyeket, inkább csak csekély vagy közepes hatásról számolnak be102. Ennek több oka is lehet. Például az, hogy a vizsgálatok gyenge minőségűek. De az is lehet, hogy csak várakozásainkhoz képest gyengék ezek az eredmények. Le­ het, hogy olyanok szokták ajánlgatni a sportot, akik szeretnek sportolni, és mi­ vel rájuk jól hat, hát úgy képzelik, ez a hatás egyetemes. Mivel magam is köz­ éjük tartozom, ugyanakkor nem szeretem a mítoszokat, nem csatlakoznék a kórushoz, inkább vizsgáljuk meg a sport hatását. Tulajdonképpen nyugodtan feltehetjük a kérdést, miért gondolhatja bárki is azt, hogy a sport érzelmileg pozitív hatású. A kérdést először az evolúciós haszon felől kell megközelíteni. Mivel minden a szaporodásra és a túlélésre megy ki, nyilvánvaló, hogy a fizikai

246

edzettség szaporodási előnnyel jár, és előny a túlélésben is. Humán szinten is, a nőért folyó harc része volt az, hogy mondjuk ki mennyire jó vadász. Természeti népek vizsgálatából tudjuk, hogy a jobb vadásznak több fele­ sége és több gyereke van. A fizikai edzettségnek pedig a túlélésben betöl­ tött szerepét nem kell bizonygatni103. Ebből az következik, hogy a csekély vagy a túl sok mozgás negatív hatású kell legyen, s van egy optimum kö­ zépen, a mértékletes mozgás, amely pozitív emóciókkal kell járjon. Ilyen a játék, a sportaktivitás, a normál munka. Természetesen edzettség függvé­ nye is, kinek mi a sok és kevés, de a rendszeresen edzők közt nagyjából azonos érték körül van az optimum. A mértékletes mozgást a m egerőltető­ től az választja el, hogy előbbiben aerob, azaz oxigént felhasználó anyag­ csere folyik, míg utóbbiban anaerob aktivitás a jellemző, s ekkor sok tej­ sav keletkezik. Mint korábban A kognitív teória gyengéi részben tárgyal­ tuk, a sok tejsav a vérben a szén-dioxidra fokozottan érzékeny emberekben szorongást is kiválthat. Minden evolúciósán előnyös viselkedés élvezettel kell hogy járjon, külön­ ben az egyedek nem volnának motiváltak rá. A legjobb példa erre, hogy élvez­ zük a szexet, az evést, az ivást, az alvást. A feltevés tehát az, hogy a mértékle­ tes mozgás, sport, edzés pozitív emocionális állapotot kell előidézzen. A bal és a jobb agyfélteke különbségeinek kutatása jószerivel azokkal a fel­ ismerésekkel indult, hogy a két félteke eltérő emóciókkal kapcsolatos. A vizs­ gálatok azt igazolták, hogy a bal agyfélteke a jutalom vezérelt közelítő viselke­ désért és a pozitív emóciókért, míg a jobb agyfélteke a büntetésvezérelt s így az elkerülő viselkedésért és a negatív emóciókért felelős. A két agyfélteke egyénenként eltérő aktivitási arányt mutat nyugalmi helyzetben is, vannak te­ hát a „bal féltekeiek”, akik általában optimistábbak és pozitívabb hangulatúak, és vannak a ,jobb féltekeiek”, akik depresszívebbek, szorongóbbak, visszahúzódóbbak104. Több vizsgálat igazolta, hogy a sportedzésekre adott emocionális válasz összefügg a „féltekeiséggel”, vagyis például az edzésre a bal féltekeiek pozití­ vabb emóciókkal reagáltak, mint a jobb féltekeiek105. A kemény edzések edzett emberekben kétféle emocionális váltanak ki. Közvetlenül az edzés után min­ denkit eláraszt egy jóleső, fáradt nyugalom. Ahogy azonban időben távolod­ nak az emberek ettől a közvetlen hatástól, érvényesülni kezd a féltekei hatás,

247

s húsz perccel az edzés után már nagy különbség mutatkozik abban, hogy a bal féltekeiek energizáltaknak és feldobottnak érzik magukat, míg a jobb féltekeiek energiátlannak és lehangoltabbnak. A különbség egyértelműen a „félig te­ le - félig üres” jól ismert optimista-pesszimista értékelésből fakad106. Persze felmerülhet bennünk a kérdés, hogy akkor netán csak a bal féltekeiek szeret­ nek sportolni, mi több, talán közülük kerül ki a legtöbb sportoló. Ez már csak evolúciós megfontolásból sem lehet így, hiszen akkor a jobb féltekeiek már ki­ haltak volna. Másfelől, ugyan a tudományt ez semmire nem kötelezi, de én már annak idején, amikor elmerültem a féltekei kutatásokban, arra lyukadtam ki, hogy a sportnak serkentenie kell a bal féltekei aktivitást. Némi elégtétellel tölt el, hogy ezt idén igazolták is. Minjung Woo és munkatársai azt vizsgálták, miként hat az alacsony, közepes és erős intenzitású sport a féltekei aktivitásra, s kiderült, hogy a mértékletes edzések lecsökkentik a jobb féltekeiek jobb agy­ félteke aktivitását, vagyis csökkentik a szorongásosságukat és depresszív han­ gulatukat107. A csökkenő negatív hangulat valójában növekvő pozitív emocio­ nális állapotot jelent. A rendszeres közepes intenzitású sport - mondjuk fél óra intenzív futás tehát mind a bal, mind a jobb féltekeiekre pozitívan hat, a bal féltekeieknek to­ vább növeli a bal agyfélteke aktivitását, a jobb féltekeieknek pedig lecsökken­ ti a jobb agyféltekéi aktivitást. Még pár év, és biztos vagyok benne, hogy azt is megerősítik, hogy a rendszeres sport nem csupán a sporttevékenység után, hanem tartósan is eltolja az agyi aktivitást a bal agyfélteke, vagyis a pozitív emóciók irányába. Összességében tehát, dacára a gyenge korábbi vizsgálatoknak, a precíz mé­ rések azt mutatják, a rendszeres, de nem túlhajtott sport tényleg hasznos mód­ szer a szorongás ellen. Néhány vizsgálat azt is igazolja, hogy specifikus pánikzavarban a rend­ szeres aerobik vagy más sportok határozottan csökkentik a rohamokat és a tüneteket108'109'"0,1". Ennek egyik oka, hogy a testedzés egyfajta expozíció az olyan testi tünetekkel, mint heves szívverés, gyors légzés, verejtékezés. Aki sport közben ezeket természetesnek találja, utána m ár nem rémüldö­ zik tőle. De van egy másik tanulsága is e a vizsgálatoknak, ezt megpróbálom a kö­ vetkező rövid kis részben kifejteni.

248

Változtassuk meg az agyunk működését! Az önm agát átalakító agy részben bemutattam azokat a vizsgálatokat, ame­

lyek azt bizonyították, hogy a pszichoterápia hatására tartósan megváltozik az agy működése, és az emberek képesek lesznek arra, hogy a negatív emóciói­ kat kikapcsolják. Ne elfojtsák, hanem kikapcsolják'. Az elmúlt 20 évben sokan vizsgálták, mi történik az agyban, amikor valaki szomorú, depresszív gondolatokat, emlékeket idéz fel, és mi történik, ha vidá­ makat. A vizsgálatok elég egybehangzóan azt találták, hogy ha valaki rossz emlékeket, vagy szomorú gondolatokat idéz fel, csökken a pozitív emóciókért felelős bal homoklebeny és növekszik a szorongásért és depresszív hangula­ tért felelős jobb homloklebeny aktivitása"2"3114. Johanne Lévesque és munkatársai szomorú filmet vetítettek kísérleti személyeinek, s először arra kérték őket, engedjék szabadon érzéseiket, majd másodszori megnézéskor az volt a feladat, hogy nyomják el negatív érzéseiket"5. Ekkor a jobb homloklebeny bizonyos területei fokozott akti­ vitásba lépve elnyomták a jobb homloklebeny és a mélyben lévő emocio­ nális agy, vagyis a limbikus rendszer aktivitását. Mark George és munka­ társai kísérleti személyeiket arra kérték, vidám emlékekkel és gondolatok­ kal dobják fel magukat. Ekkor a szorongó jobb homloklebeny működése lecsökkent"2. John Allén és munkatársai a neurobehaviorális, vagyis a vi­ selkedést az agy specifikus területeinek megváltoztatásával befolyásoló módszert alkalmazták. Először megmérték kísérleti személyeik nyugalmi helyzetben mutatott homloklebeny-aszimmetriáit, amit EEG*-vel szokás mérni. Ez m egmutatta az adott személyre jellem ző alap hangulati beállí­ tottságot, vagyis, hogy az illető alapvetően vidám vagy szomorkás-e. Ez­ után készítettek egy szerkezetet, amely a bal vagy a jobb homloklebeny EEG-aktivitását az aktivitásnak megfelelően magasabb-mélyebb sípszóvá alakította. A személyeket két csoportba osztották, és mindkét csoport egyedeit arra kérték, igyekezzenek növelni a sípszó hangjának a m agassá­ gát. Pár nap alatt a kísérleti személyek tudtukon kívül megtanulták meg­ * Elektroenkefalográf: az agy elektromos tevékenységét mérik vele. Elektródákat ragasztanait a fejre, és az agy így elvezetett elektromos aktivitását rögzítik elemzés céljára.

249

változtatni a bal vagy a jobb homloklebenyük aktivitását, és ez egyértel­ műen m egváltoztatta hangulati beállítottságukat. Az itt összefoglalt vizsgálatok csupán töredékei annak a kiterjedt kutatás­ nak, amely azt bizonyítja, hogy a „gondolkodom, tehát vagyok” descartes-i ál­ lítást ki kell terjesztenünk: „ahogy gondolkodom, olyan vagyok”-ra, A kogni­ tív terápia lényegét közelítettük meg az agyműködés felől: amikor megváltoz­ tatjuk irracionális gondolatainkat, amikor az agyi átkapcsolással kikapcsoljuk szorongató gondolatainkat, valójában úgy kapcsolgatjuk ki és be a hangulat­ unkért felelős agyterületeinket, mint a távirányítóval a tévécsatornákat. A Szisztematikus deszenzitizálás részben említettem azt a technikát, hogy szorongás helyett legyünk dühösek. Vajon miért működik ez a módszer? Azért, mert a düh és a harag közelítő viselkedést kiváltó érzelmek, vagyis a bal homloklebeny irányítása alatt állnak. A közvélekedéssel szemben a pszicholó­ gia és az agykutatás nézőpontjából a harag pozitív érzelem! Ranschburg tanár úr ezt remekül levezette klasszikussá vált könyvében116, és az agykutatás is iga­ zolta, hogy a harag a bal homloklebeny fokozott aktivitásával jár"7. Összességében elmondhatjuk tehát, hogy nem vagyunk kiszolgáltatva sem a külvilágnak, sem saját agyunknak, csak meg kell tanulnunk megfelelően hasz­ nálni ezt a bonyolult szerkezetet!

A kognitífrviselkedésterápiák hatékonyságáról A gyógyszerek „hatékonyságáról” már esett szó: profitszerzésre valóban haté­ konyak, de pánikra, agorafóbiára nem nagyon. A gyógyszeripar és a pszichi­ átria az utóbbi években saját sikertelensége elől egyre inkább abba az irányba menekül, hogy a gyógyszereivel kezelhetetlennek bizonyuló állapotokat kró­ nikusnak állítja be, és a hatástalan gyógyszerek szedését évekre vagy életre szólóan javasolja. Ez tudománytalan, megtévesztő, és súlyos károkat okoz mind az egyes embereknek, mind az országnak, mert a TB-kassza milliárdokat fizet ki hatástalan gyógyszerekért, fölösleges táppénzen tartásért és indo­ kolatlan rokkantnyugdíjazásért.

250

Ha valaki elolvassa a Magyar Pszichiátriai Szakmai Kollégium szorongásos zavarokra készített kezelési protokollját, akkor azt fogja hinni, Magyarorszá­ gon megállt az idő. A protokoll szerint az elsőnek választandó kezelés a gyógyszeres terápia, az elsőnek választandó szerek a modem antidepresszánsok. A protokoll szerint „nem megfelelő terápiás válasznál emelni kell a dózist, keressük azt az adagot, mely mellett a javulás optimális. Részleges siker esetén augmentációs (hatásfo­ kozó) stratégiával, ennek sikertelensége esetén gyógyszerváltással próbálkoz­ hatunk.” Továbbá: „terápiarezisztenciát csak legalább két (lehetőleg különböző gyógyszertani csoportba tartozó) antidepresszívum maximális dózisával, egyenként legalább 6 hétig folytatott sikertelen terápia esetén mondhatjuk ki.” A protokoll megjegyzi még, hogy „egyre több adat támasztja alá, hogy az SSRI antidepresszívumok biztonságosan alkalmazhatók terhesség alatt”. Ezután a nyugtátokról és a különféle antidepresszánsokról azt állítja, hogy igazoltan hatásosak és nem léteznek velük kapcsolatban cáfoló vizsgálatok. A protokoll szűkszavúan megemlíti a pszichoterápiás kezelés elvi lehetőségét is, hozzátéve, hogy: „A gyógyszeres terápiát és a pszichoterápiát együtt lehet - és ajánlott - alkalmazni. Egymás hatását erősítik”. A magyar Pszichiátriai Szakmai Kollégium szembemegy a modem országok­ ban érvényes kezelési protokollok minden állításával, illetve magukkal a tudo­ mányos tényekkel. Az Ausztrál és Új-Zélandi Pszichiátriai Kollégium kezelési ajánlása sem men­ tes a gyógyszeripari hatásoktól, nem tekinti feladatának, hogy a gyógyszeripa­ ri hamisításokat feltárja, de legalább meghajlik a tudományos tények előtt"8. A kezelési ajánlás szerint „a kognitív-viselkedésterápia a legegybehangzóbban hatásos kezelés pánikzavarban”. Majd: „a felgyűlt bizonyítékok szerint a kognitív-viselkedésterápia jobban megelőzi a későbbi visszaesést, mint a gyógy­ szeres kezelés”. Ezután a protokoll természetesen számba veszi a gyógyszeres kezelési lehetőségeket is, majd a kognitív-viselkedésterápia gyógyszerrel való kombinálásáról ezt írja: „nyújthat rövid távú sikert, de csökkentheti a kogni­

251

tív-viselkedésterápia hosszú távú hatását”. „A kognitív terápia antidepresszánsssal való kombinálásának előnyét eddig nem bizonyították, és a nyug­ tátokkal való kombinálása ronthatja a terápia kimenetét”. A protokoll kifejti, hogy a nyugtatok alkalmazása kognitív-viselkedésterápia alatt kifejezetten alá­ ássa a terápia hatékonyságát. A gyógyszeres kezelés összefoglalásaként a pro­ tokoll a következőt írja: „A visszaesés a gyógyszerek elhagyását követően nagy. Egy vizsgálatban mindössze az antidepresszánst szedők negyede nem esett vissza a gyógyszer elhagyása után.” Viszont a kognitív-viselkedésterápiát követő vizsgálatok azt jelzik, hogy „körülbelül a betegek 85%-a pánikmen­ tes marad”. Végül: „a kognitív-viselkedésterápia az elérhető legköltséghatékonyabb kezelés Ausztráliában és ez megegyezik Gould és munkatársai adatai­ val"9, melyeket USA-beli eredményekre alapoztak”. Az angol protokollokat kiadó egészségügyi hatóság, a National Institute fór Health and Clinical Excellence (NICE) 2007-es kezelési útmutatója a követ­ kezőket írja120: „A nyugtátokkal kapcsolatban nem jó a hosszú távú kimenet, ezért nyugtatókat pánikzavarban nem javasolt felírni”. Majd: „a kezelések, amelyek hosszú távú hatásossága mellett bizonyítékok szólnak, fontossági sorrendben a következők: - pszichológiai kezelés (kognitív-viselkedésterápia) - gyógyszeres kezelés (antidepresszánsok) - önsegítő kezelés (önsegítő könyvek használata)” Ezután a protokoll kifejti, hogy a pácienst tájékoztatni kell a bizonyítottan ha­ tékony kezelési lehetőségekről, és vele együtt kell dönteni a kezelés mikéntjéről. Róbert Gould és munkatársainak az Ausztrál és Új-Zélandi Pszichiátriai Kol­ légium által idézett elemzése szerint a testi tünetekkel szembeni expozíciót is alkalmazó kognitív-viselkedésterápia hatásnagysága 0,88 volt. (Csak emlé­ keztetőül: a 0,2-0,3 körüli hatásnagyságot csekély hatásnak, a 0,5 körülit kö­ zepes hatásnak, és a 0,8-1 közötti értékeket szokás komoly hatásnak nevezni). A gyógyszeres kezelésé 0,47 volt. Ám hosszú távú követés során a kognitív te­ rápia hatásnagysága mindössze 0,07-tel csökkent, míg a gyógyszeres kezelésé 0,46-tal, magyarán a gyógyszeres kezelés hosszú távú hatásnagysága nulla.

252

Érdemes még idézni Elizeth Held és munkatársai 2006-os tanulmányát, amelyben rámutatnak arra, hogy dacára a gyógyszeres kezelés alacsony fokú hatékonyságának, kevés kutatás irányul arra, mi legyen azokkal, akik a gyógy­ szeres kezelésre nem gyógyulnak. A szerzők olyan pánikosokat kezeltek kognitív-viselkedésterápiával, akik gyógyszerre nem reagáltak. Négy hónapos 12 üléses - kognitív-viselkedésterápia hatására a betegek 81 %-a pánikmentes­ sé vált, s az első év végére a betegek 66%-a továbbra is pánikmentes volt, pe­ dig közben részben elhagyták addig szedett gyógyszerüket. Nem tartom fontosnak a kognitív-viselkedésterápia hatékonyságát méltató cikkek összefoglalását. Egyrészt ezt elvégezték már a fentebb idézett pszichi­ átriai kollégiumok, másrészt az olvasó elhiheti, rengeteg ilyen elemzés van, de sok értelme nem volna idézni őket, mert csak azt mondanák rá, úgy járok el, ahogy azok teszik, akik az SSRI-ok nagyszerűségét szokták bizonygatni. Le­ gyen elég az, hogy két olyan ország - amelyeknek egészségügyi hatóságai közismerten sikeresebben állnak ellent a gyógyszeripar torzító hatásainak - , nemzeti pszichiátriai protokolljában elsőként választandó kezelési módszer­ nek tekinti a viselkedésterápiát. Ez szerintem már önmagában is eléggé meggyőző.

253

VII. M iként küzdjünk m eg önerőből a pánik­ kal és az agorafóbíával? Túlélve a pszichiátriai kezelést, vagy még meg be sem lépve a gyógyszeres ke­ zelések kilátástalan labirintusába, a halandó ember azzal szembesül, hogy ma­ gára marad a tüneteivel. Ha nincs pénze a drága pszichoterápiás kezelésre, amely mai viszonyok közt havi 20-40 000 forint, marad az ima, vagy az önse­ gítő könyvek. Ezekből most előttem van tíz, a hátam mögött meg 15 év klini­ kai praxis és kutatás. Nem fogok nekiállni cikizni ezeket a könyveket, nem szülne jó vért. De egy-két alapproblémára azért rávilágítanék. Az egyik, hogy az önsegítő könyvek nem vesznek tudomást a pánik altípusairól. Gyakorlati­ lag azonosítják a pánikot a hiperventillációs szorongásos rohammal. Ez egy­ szerűen tudományos tévedés. A másik probléma, hogy sok könyv tudomást sem vesz a fóbiás félelmekről, vagyis nem foglalkozik az expozíció fontossá­ gával. A harmadik komoly probléma, hogy nem szólnak arról, mi mindennel keverhető össze a pánik. De ezzel nincsenek egyedül. A Pszichiátriai Kollégi­ um idézett kezelési protokollja nem a pánikdiagnózis felállítása előtt, hanem a többszörösen kudarcot vallott gyógyszeres kezelés után javasolja, hogy vizs­ gálják meg a beteget, nem valami más kelti-e a pánikzavar gyanúját. Az egész­ ségügyben szorgalmasan követik is ezt a gyakorlatot, odáig fejlesztve, hogy gyakorlatilag sosem állítanak fel alternatív diagnózist. Nem egy temporális epilepsziás vagy Lyme-kórban szenvedő ember jelentkezett már nálam pánik­

254

diagnózissal. S mint majd később látjuk, a pánik okozta szívbetegség mítosza is a felületes orvosi szemléletből fakad. Végül a negyedik probléma e köny­ vekkel, hogy általában reális alternatívaként említik meg a gyógyszeres keze­ lést. Pánikban nem meggyőzőek a gyógyszeres beavatkozások, de természete­ sen mindenki döntse el maga, milyen kezelést szeretne. A nyugtatok végső esetben, mentőövként való használatát pl. én nem szoktam helyteleníteni, hi­ szen valahogy túl kell éljük mindennapjainkat és el kell vergődjünk a gyógyu­ lásig. Mivel nem tudjuk a gyógyulásig kivonni magunkat a forgalomból, elke­ rülhetetlen, hogy kritikus helyzetekben ne alkalmazzuk a nyugtátokat gyorsse­ gélyként. Ám ha ez rendszeressé válik és a probléma „kezelését” kezdi jelen­ teni, már nagy baj van. A másik gond az szokott lenni, hogy sok ember már jó ideje szedi ezeket a szereket, amikor azzal szembesül, hogy nem javul tőlük és pszichoterápiás módszerek után kezd nézni. A nyugtátokat és anűdepresszánsokat azonban nem szabad túl gyorsan elhagyni, erről korábban volt szó a gyógyszerekről szóló fejezetekben. Egy biztos. Pánikban és agorafóbiában nincsenek „csodakezelések”. Ha ilyet hall, akkor máris tudhatja, hogy megint be akarják palizni valamivel. A tanult félelmeket nem lehet másként kezelni, mint ellentanulással. Az interneten is sok gyors gyógyulást hirdető csodamódszert árulnak. Mindegyik ugyanarról szól. Locsogva, bőbeszédűen elmondják azt, amit eddig összefoglaltam, és aminek gyakorlati megvalósíthatóságát az alábbiakban leírom. Fontos tudni, hogy a pánik sokszor nagyobb személyiség- és életproblémák tünete csupán. Az ilyen esetekben önmagában a pánik kezelése nem mindig si­ keres. Az én sikertelen eseteim általában olyan emberek voltak, akik éppen küzdeni nem tudásuk miatt kerültek kilátástalan élethelyzetekbe. A pánikkal való megküzdéshez igenis szükség van akaraterőre és némi hitre. Legalább annyira, hogy az ember erőt tudjon venni magán, és képes legyen a gyakorla­ tokat végrehajtani. Aki egy könyv elolvasásától várja a gyógyulást, az nem fog kilábalni a pánikból. Az alábbiakban igyekszem használható szempontokat és módszereket javasol­ ni, ezek lényegében a korábban ismertetett terápiás elvek konkrét alkalmazá­ sát jelentik.

255

Először is: mi pánik és mi nem az? Ismeretlen eredetű környezeti intolerancia vagy többszörös kémiai érzékenység A szakirodalomban e két néven szokták nevezni azokat a betegeket, akiknek bizo­ nyos környezeti hatásokra szorongás, könnyűfejűség, gondolkodási zavarok, koor­ dinációs zavarok, légszomj, remegés, kellemetlen gyomor és bélrendszeri tünetek jelennek meg, de ezek okát, illetve a provokáló faktort nem lehet beazonosítani. Susan Tarló és munkatársainak - saját eredményeiken és mások vizsgálatain ala­ puló - összefoglalója is azt a lehetőséget veti fel, hogy ezek a betegek valójában fóbiás reakciót adnak bizonyos környezeti tényezőkre, így tüneteik valójában pá­ nikrohamoknak felelnek meg'. Ezért azt javasolják, hogy az ilyen pácienseket meg kell próbálni kognitív-viselkedésterápiában részesíteni, mert tüneteik hátterében olyan kondicionált szorongás állhat, amit kideríteni nem lehet. Természetesen a pró és kontra bizonyítékok hiánya miatt teljes biztonsággal nem lehet állítani, hogy a specifikus érzékenység ne állna fenn, de jobb híján maga a terápia kimenete per­ döntő lehet a kérdésben1. Ilyen pácienssel nekem is volt dolgom, neki részletes ét­ kezési naplókkal és kísérletezgetéssel lehetett bebizonyítani, hogy egy csomó étel­ re - hiedelmeivel ellentétben - nem allergiás. És ide sorolható az a mosóporra, ház­ tartási szerekre „allergiás” asszony is, akit már korábban többször is említettem.

Szívtünetek A pánik és a különféle szívtünetek differenciáldiagnózisa azért nagyon fontos, mert mint majd később látni fogjuk, fiatal korban az orvosok nagyon gyakran nem veszik észre a különféle szívpanaszokat, mert a beteg kora miatt nem tart­ ják valószínűnek az organikus eredetet. A másik lehetséges probléma meg az, amikor a pánik eredetű szívpanaszokat organikus szívbetegségként kezelik. A szívfóbia vagy szívneurózis régen önálló kórképnek számított, mígnem be­ sorolták a pánikzavar alá, mint olyan alesetet, amelyben a betegek különösen félnek a szívrohamtól és a szívhaláltól2,3. A szív ereinek beszűkülése rontja a szív vérellátását, és ez szívasztmát, vagy angina pectorist okoz. Ennek tünete, hogy fizikai terhelésre a betegnek

256

légszomja lesz, amely pihenésre javul. A beteg mellkasi szorító érzést élhet át, ezt nevezik anginás fájdalomnak. Ez nagyon hasonlít a pánikban átélt mellka­ si szorító érzéshez, azonban pánik esetén a fizikai terhelés semmiképpen nem ront a tüneteken, sőt javít, hiszen csökken a hiperventilláció okozta túl sok oxi­ gén érszűkítő hatása. A másik gyakori probléma a különféle szívritmuszavarok megítélése. Nem organikus eredetű szívritmuszavarokat okozhat kimerülés, emocionális stressz, félelem, düh, influenza, magas láz, stimulánsok (túl sok kávé, kóla, amfetamin, energiaitalok), premenstruális állapot, alkoholfogyasztás, intenzív fogyókúra okozta kálium- és magnéziumhiány, anorexia nervosában tapasztal­ ható önhánytatás és vízhajtók szedése, marihuána használat, kialvatlanság és különféle gyógyszerek mellékhatása4. Külön érdemes tárgyalni a mitrális prolapszus problémáját, mert igen gya­ kori és sokszor vezet téves diagnózisokhoz és kezeléshez.

Mitrális proplapszus (mitrális billentyű előreesése, MVP) A szív két pitvarból és két kamrából áll. A mitrális billentyű a bal pitvart és a bal kamrát kapcsolja össze, s tökéletesen kéne zárnia, amikor a bal kamra összehúzódik, és vért pumpál a test ereibe. Az emberek 10%-ának esetében azonban ez a billentyű veleszületett okokból nem zár tökéletesen, és sztetosz­ kóppal hallgatva egy klikk hangot lehet hallani. Mivel a mitrális billentyű tö­ kéletlenül zár, amikor a szív vért pumpál a testbe, a friss vér egy része nem a test felé továbbítódik, hanem visszafolyik a bal pitvarba. A billentyű előreesésének mértékétől függ, okoz-e fizikális panaszt. Az esetek 60%-ában semmi­ lyen panaszt nem okoz, és súlyos tünetek csak az MVP-sek 1%-ában fordul elő5. Mielőtt fel nem ismerték az MVP-t, katonaszívnek nevezték, mert az el­ ső világháborúban sok katonát kellett visszavonni a frontvonalból indokolat­ lan fáradékonyság, légszomj, mellkasi fájdalom és meg-megszaladó szívverés miatt. Az MVP gyakoribb a sovány magas nők közt, de mások a túl hajlékony ízületekkel hozták összefüggésbe. Ezek csak megfigyelt együtt járások, más testalkatú embereknek is lehet MVP-jük. Az MVP egy veszélytelen, de kellemetlen tünetekkel járó szív és érrendsze­ ri szabályozási zavar. Ezért sok MVP-s embernek hidegek a végtagjai, gyako­

257

riak a szívritmus problémái, hirtelen felálláskor a vérnyomás lassan követi a megváltozott testhelyzetet. Az MVP főbb tünetei a fáradékonyság, a szorító fájdalom a mellkasban, a szívdobogásérzés vagy rendszertelen szívütések, migrénes fejfájás, szorongás, depresszió, pánikrohamok, légszomj5. Az MVP kisebb tünetei gyakorlatilag megegyeznek a pánikban megjelenő sokféle tünettel. Az MVP jellemzője azonban, hogy tünetei hullámzóak, az ember egyik nap jól van, másik nap in­ dokolatlanul fáradt. Az MVP és a pánik tünetei oly nagy hasonlóságot mutat­ nak, és az MVP tüneteire oly sok emberben alakul ki szorongásos reakció, hogy kezdetben szoros kapcsolatot tételeztek fel az MVP és a pánikzavar közöttó. Ezt azonban az évek során egyre többen cáfolták, s a vizsgálatok 0%-tól 57%-os egybeesésig mindenfélét kimutattak, így a mai álláspont az, hogy a két problémának csak annyi köze van egymáshoz, hogy az MVP-sek egy része pá­ nikos lesz7. Ma már az MVP echokardiogrammal viszonylag könnyen megállapítható, bár a diagnosztikus egyezés elég alacsony8, egyik orvos látja, a másik nem. En­ nek ellenére a makacs szívtünetekre panaszkodó pácienseimnek javasolni szoktam az MVP kivizsgálását, ugyanis ha az ember tudja, hogy tüneteit egy ártalmatlan szabályozási zavar okozza, könnyebben túllép rajta. Az MVP azért is megtévesztő, mert szorongás, stressz, koffeinfogyasztás ugyanúgy ront raj­ ta, mint a szorongásos állapotokon. Ezt a részt tulajdonképpen azzal a céllal ír­ tam, hogy remélhetőleg sokan rájönnek majd arra, hogy nem pánikzavarban, hanem MVP-ben szenvednek.

Lyme-betegség A Lyme borreliosis kullancscsípéssel terjedő betegség, amely megfelelő antibiotikus kezeléssel gyógyítható9. A Lyme-betegség gyakran rejtve marad, mert évekig lappanghat, s ízületi gyulladást, szívizomgyulladást, idegrendszeri gyulladásokat okozhat. Sokaknál a feltűnő gyűrű alakú bőrgyulladás felhívja a szakember figyelmét rá, de ez nem jelentkezik minden esetben. Mivel a kul­ lancscsípéssel nem mindig hozzák kapcsolatba, a betegséget nem is ismerik fel, hanem gyakran annak a szervnek a specialistája kezeli a beteget, amelyet a kórokozó megtámadott. Egy asszony írt nekem egyszer, hogy tizenhárom év

258

alatt a csoportterápiától kezdve a pszichiátriai kezelésen át mindenféle gyógy­ módban részesült, de szédüléses, koordinációs zavarokkal járó rosszullétei nem múlnak. Mikor levélben részletesen kikérdeztem, említést tett arról, hogy a tüneteivel egyidőben térdízületi gyulladása jelentkezett. Javasoltam, hogy vizsgáltassa ki magát Lyme-kórra. Mikor elment egy Lyme-szakértőhöz, az már pusztán a tünetek alapján igazolta a Lyme-kórt, amit aztán szerológiailag is kimutattak. Brian Falion és Jenifer Nields hasonló esetet ismertetnek össze­ foglalójukban10. Ms. A-nál, egy 18 éves fiatal egyetemista lánynál hirtelen súlyos és ál­ landósult szorongás, deperszonalizációs tünetek, pánikrohamok, álmat­ lanság és étvágytalanság jelent meg. Az egyetemi egészségügyi szolgá­ latnál egy pszichológus és egy belgyógyász vizsgálta meg, és szorongá­ sos zavart állapítottak meg, amit a kollégiumba költözéssel magyaráztak. A lány állapota rosszabbodott, és két hét múlva hazautazott, ahol alapos kivizsgálással sem találtak semmit, egyedül Lyme-betegségre utaló labor­ eredményei mutattak eltérést. A lány ragaszkodott hozzá, hogy gerincve­ lő folyadékot is vegyenek tőle, amelyben valóban egyértelművé vált a Lyme-betegség. Hathetes antibiotikus kezelésre állapota 80%-ban javult. A szerzők rámutatnak arra, hogy senki nem gondolt Lyme-kórra, pedig a lány fertőzött környéken lakott, s a Lyme-tesztet az orvosa csak rutinból adta hoz­ zá a többi vizsgálathoz. Ha a teszt álnegatív eredményű lett volna - ami nem ritka Lyme-kór esetében - a lány betegségének valódi oka talán örökre tisztá­ zatlan marad10. Falion és Nields összefoglalója szerint a Lyme-betegségnek gyakran csupán pszichiátriai tünetei vannak, mint paranoia, téveszmék, hallucinációk, kény­ szerbetegség, depresszió, memóriazavarok, figyelemzavar, zavartság, dühki­ törések, ingerlékenység, hangulati labilitás, pánikrohamok. Sok beteget pszi­ chiátriai osztályon kezeltek, amíg ki nem derült fertőzöttségük. A Lyme-kór sokszor visszatér sikeresnek tűnő kezelés után is. Ha valaki úgy érzi, indokolatlan neurológiai tünetei (pl. koordinációs zavarok, látásza­ var, koncentrációs és memóriaproblémák, fáradékonyság, vándorló zsibbadá­ sok, végtagfájdalmak) és lelki zavarai vannak, mint a fent felsoroltak, érdemes

259

fontolóra venni egy célzott vérvizsgálatot. A szívritmuszavarok ugyancsak utalhatnak Lyme-kórra, ugyanis a kórokozó a szívben a szívritmust szabályo­ zó központokat támadja meg.

Halántéklebeny-epilepszia A halántéklebeny-epilepszia és a pánikzavar kapcsolata 16 éve kísért. Szakdolgozatom címe Pánik és paroxizm us' volt, melyben azt próbáltam bizony­ gatni, hogy a pánikzavar tulajdonképpen egy halántéklebenyi epilepszia". Bár dolgozatomra ötöst kaptam, senkit sem győztem meg vele. A felvonultatott ér­ vek pedig szerintem meggyőzőek voltak. Nagy buzgalmamban még Donald Kleinnek is írtam, aki azt írta vissza, hogy „Én hiszek abban, hogy a pánikbe­ tegek egy kis csoportja halántéklebeny-epilepsziás...”. Ma már nem gondo­ lom, hogy a pánik a halántéklebeny-epilepszia alesete, de továbbra is azt gon­ dolom, hogy igenis vannak a pánikosnak diagnosztizált esetek közt halánték­ lebeny-epilepsziások. Pár éve egy fiatalember keresett fel pániktünetekkel. Részletesen kikérdez­ tem, mikor, hol, milyen ingerek közepette élt át pániktüneteket. Ahogy mesél­ te, megütötte a fülemet, hogy egy ízben a munkahelyén odaégett a kávéfőző, és az égett gumi szaga annyira kellemetlen volt neki, hogy attól is előjöttek a pániktünetei. Megkérdeztem, volt-e máskor is olyan, hogy érezte ezt a szagot és pániktünetei keletkeztek. Azt felelte, hogy persze. Azt mondtam, nem hin­ ném, hogy a munkahelyén állandóan odaégetik a kávéfőzőt. Elismerte, hogy ilyen csak egyszer történt. Fontos mozzanat volt az is, hogy az égett gumisza­ got mindig a pánik bevezető tüneteként élte meg. Ezt követte a heves szívdo­ bogás, derealizációs érzés, szorongás. A leírás egyértelműen egy olyan halán­ téklebeny-epilepsziára utal, amit már inkább Iimbikus epilepsziának neve­ zünk, mivel az agy mélyében fekvő érzelmi agynak nevezett ősi területen zaj­ ló spontán elektromos kisülésről van szó. A Iimbikus rendszert sokan a halán­ téklebeny részének tekintik, annyira „össze vannak nőve”. Mivel a Iimbikus rendszerben található a szaglókéreg, a félelemmel kapcsolatos központok (amygdala, hipotalamusz), a memória (hippokampusz), és e területek szoros * görcsös roham

260

kapcsolatban állnak a vegetatív szabályozással (szív és érrendszer, légzés, ve­ rejtékezés, stresszválasz hormonális szervezése stb.), ezért ha itt spontán elekt­ romos kisülések keletkeznek, azok olyan tüneteket fognak kiváltani, amilyen irányba a kisüléshullámok terjednek. Michael Davis bebizonyította, hogy az amygdala elektromos ingerlésével a pánik minden tünete kiváltható12, s mint a Pánik és agym űködés részben idéztem, egy fMRI készülékben „elcsípett” pá­ nikroham során az amygdala hiperaktivitását mutatták ki13. A halántéklebeny­ epilepsziák különösségéről szól az Isten az agyban című könyvem fele, aki ezt olvasta, tudhatja, hogy a halántéklebeny és a limbikus rendszer különös dol­ gokra képes spontán elektromos aktivitás hatására14. Nem javasoltam a férfinak, hogy keressen fel epileptológust, mert nagyon enyhék voltak ezek a rohamok, és nem gondoltam, hogy jó volna az agyát el­ árasztani valami komoly mellékhatásokat is hordozó antiepileptikummal. Az sem biztos, hogy egy epileptológus helyben hagyta volna a diagnózisomat, mert nagyfokú felületességet tapasztalok olyan esetekben, amikor neurológiai betegség gyanújával kivizsgálásra küldök pácienseket. Nekem úgy tűnik, sok orvos a betegek lerázására törekszik, vagy olyan súlyos tüneteket hajlandó csak észrevenni, ami már a laikus szemét is kiszúrja. Sok orvos szereti ügy­ buzgó dilettáns pszichológusnak látni az ismeretlen kollégát, a beteget pedig hipochondemek. A következő eset kapcsán kifejezetten konspirálnunk kellett a páciensnőmmcl, hogy ne járjunk így. A hölgy pár éve keresett meg, s elmondta, hogy öt éve kezeli egy neuroló­ gus pánikbetegséggel, de ő nem javul, tünetei pedig rendkívül zavarják mun­ káját, életét. Amikor részletesen kikérdeztem első pánikrohamáról, kiderült, hogy ennek része egy rendkívül kellemetlen szagélmény, és motoros, vagyis izomrángással kapcsolatos tünetei is voltak, a rohamot pedig egy nagy böfö­ gés zárta. Mindezekből teljesen nyilvánvaló volt, hogy halántéklebeny-epilep­ sziáról van szó, amin ki tudja, milyen mértékben rontottak az öt éven át sze­ dett antidepresszánsok. A Rivotrilt hatásosnak találta a tüneteivel szemben, de ezen nincs mit csodálkozni, hiszen a Rivotril hatásos epilepsziagyógyszer. Az antidepresszánsokról fokozatosan leállt, de felmerült a probléma, hogy mit mondjon a neurológusnak, aki őt táppénzen tartotta. Mégse mondhatta neki azt, hogy a Szendi megmondta, hogy maga félrekezel engem öt éve... Ezért kiforraltunk egy tervet! Azt javasoltam, mondja azt, hogy ezeket a tüneteket

261

pár hónapja tapasztalta, és mivel elkezdett hozzám járni, én felvetettem, hogy ez esetleg halántéklebeny-epilepszia is lehet. El is ment a neurológushoz, el­ mondta neki régi tüneteit új megvilágításban, a neurológus pedig felkiáltott: „Ez tényleg halántéklebeny-epilepszia, ez a Szendi okos ember”. A lényeg eb­ ből az volt, hogy a páciens felé egy neurológus is megerősítette az általam ja­ vasolt diagnózist. Mivel halántéklebeny-epilepsziás rohamot ugyanúgy kiválthat kialvatlan­ ság, szorongás, stressz, koffein, alkohol, mint pánikrohamot, ezért azt javasol­ tam, ne epileptológussal kezdje kezeltetni magát, hanem változtasson életmód­ ján. Ennek része volt a napi stresszorok megfelelő kezelése, életvitelének mó­ dosítása és a megfelelő táplálkozás kialakítása. Vagy száz éve ismert a ketogén diéta, amely a már semmire nem reagáló epilepsziában is csodákra képes olykor. A ketogén diéta lényege, hogy a beteg csak fehérjét és sok telítettlen zsírsavat ehet1316. Ez nagyon szélsőséges táplálkozás, tehát én azt szoktam ja­ vasolni, hogy csak közelíteni kell hozzá. Ha a paleolit étrendet követjük, ab­ ban sem cukor, sem gyorsan felszívódó szénhidrát nem szerepelt17. Ezek mind erősen ingadozóvá teszik a vércukorszintet, és ez provokálhatja az epilepsziás gócot. A cél az, hogy „elhallgasson” az epilepsziás góc, mert akkor jó eséllyel többet nem fog aktiválódni. Sián Thompson és munkatársai a következő esetet ismertették a British Medical Journalban18: „Egy 68 éves férfi esetét ismertetjük, akinek négy éve álltak fenn sztereotip* rohamai, melyek 10-14 naponként jelentkeztek. A rohamok tűszurkálásérzéssel kezdődtek a fejen, és haladtak lefelé a törzsön át a lábakba. Légzése fel­ gyorsult, szája kiszáradt, émelyegni kezdett és rossz közérzete támadt. A tüne­ tek fokozatosan fejlődtek ki és húzódtak vissza. Az 1-4 percig tartó roham alatt sápadt, verejtékező, izgatott és sírós volt. A kardiológus pszichiáterhez küldte, aki pánikot diagnosztizált. Részt vett egy szorongást kezelő csoporton és Seduxent szedett, minden javulás nélkül. A következő három évben a rohamok folytatódtak, a beteg visszahúzódóvá és étvágytalanná vált. A különféle vizs’ mindig ugyanúgy lezajló

262

gálatok, beleértve az EEG-t és CT-t is, semmiféle eltérést nem mutattak. Ami­ kor viszont felvették a kórházba és videofelvétellel egybekötött EEG-t alkal­ maztak, a videofelvételen felismerhető volt, hogy egy sztereotip lefolyású halántéklebeny-epilepsziás rohamról van szó, amellyel egyidőben az EEG is je­ lezte a jobb félteke felett a kóros kisüléseket. A páciens antiepileptikumot ka­ pott, melynek hatására rohamai 90%-ban csökkentek”. Mark Dalé kilenc olyan betegről számolt be, akiknek első diagnózisa pánik­ zavar volt, amelyet később halántéklebeny-epilepsziára kellett változtatni19. A halántéklebeny- és limbikus epilepsziákat nem könnyű felismerni, s olykor műszeresen ki sem lehet őket mutatni. Ami mégis arra utalhat, hogy nem pá­ nikrohamról van szó, az egyrészt az aura, vagyis a bevezető szakasz különös jelenségei, mint szaglásos, hallásos, vizuális észlelési furcsaságok, másrészt sztereotip mozgások, végül böfögés, hányinger, hányás, furcsa gyomortünetek rohamszerű jelentkezése a roham során.

Neurológiai problémák A pánikrohamok során sok beteg tapasztal olyan tüneteket, melyek önmaguk­ ban neurológiai zavar létét jeleznék, de mivel a pánik többi tünete a pszichiá­ tert a pánikdiagnózis irányába tereli, a kivizsgálás elmarad. Ez két okból is problémát jelent. Egyrészt attól, hogy valaki pánikzavarban szenved, még le­ hetnek neurológiai zavarai, de még rosszabb eset az, ha a neurológiai zavar okozta tünetből bontakozik ki újra és újra a pánikroham. Ilyen tünetek például a szédülés, a roham alatti eleséstől való félelem, a já­ rási bizonytalanság. Még ötödévesként vizsgáltam egy asszonyt a szakdolgozatomhoz, akit azon az ambulancián kezeltek agorafóbiával, ahol később magam is dolgozni kezd­ tem. Mivel az agorafóbiáján kívül családi problémái is voltak, kérte, hadd jár­ jon hozzám pszichoterápiára. Már kezdetektől feltűnt, hogy az egyik pupillája tágabb, de mivel elmondása szerint volt korábban egy agyérműtéte, hát ennek tudtam be. Később azonban gyanús lett, hogy mindig akkor kezdett komolyan szédülni, amikor erősen szorongott, de mivel kezdő voltam, elfogadtam, hogy ez pszichés szédülés. Ám amikor aztán egy nap féloldali arcidegbénulással jött

263

az ülésre, konzultáltam egy kollégával, aki azt mondta, ez szklerózis multiplex­ gyanús. Hogy ne ijesszem meg a pácienst, szereztem számára egy beutalót egy jónevű neurológushoz. Pár nap múlva felhívott, de alig tudott beszélni, annyira akadozott a nyelve, s elmondta, hogy rövid úton antidepresszánst írtak fel neki. Ám mikor bevette, erősen szédülni kezdett, és beszéde szinte érthetetlenné vált. Nem tudtam, hogy mit tegyek, mert még élt bennem a tisztelet a nagy presztí­ zsű szakértőkkel szemben. Pszichiáter kollégáimat kérdeztem, mi a teendő, de ők elzárkóztak minden tanácstól, mondván, nem etikus beleavatkozni más or­ vos terápiájába. Végül beláttam, hogy mindenki csak kibújik a felelősség alól, és „önkényesen” azt javasoltam, hagyja abba a gyógyszer szedését. Mikor a tü­ netek elmúltak, kiderítettem egy multiplexszklerózis-szakértő rendelését, és el­ küldtem oda. Ott meg is állapították, hogy szklerózis multiplexben szenved. Rolf Jacob és munkatársai az egyetemük ambulanciáján jelentkező pánik és agorafóbiás páciensek közül azokat hívták be vizsgálatra, akikre szédüléses vagy elesési tünetek valamelyike volt jellemző. Ez 21 pácienst jelentett, akik az ambulancia 15 hónapos forgalmának 26%-át képviselték20. A betegeknél a különféle neurológiai vizsgálatok során 35%-tól 67%-ig terjedően valamilyen neurológiai elváltozást tapasztaltak. Ezek főként az egyensúlyrendszert érintő tünetek voltak. Jacob egy másik vizsgálatban megismételte eredményeit, itt normál személyek 42%-ánál, agorafóbiások 93%-ánál talált egyensúlyrend­ szerbeli eltéréseket21. Mint Jacobék rámutatnak, az egyensúlyrendszer zavarai miatt a térben való mozgás rossz közérzetet eredményez, és ez alapozza meg a nyílt terektől, utcától, szupermarketektől való szorongást. Például „szuper­ market szindrómát” okozhat a Méniére’ betegség, amelytől a beteg képtelen elviselni a polcok közti utakon való előre és hátranézést, illetve a polcokra va­ ló felnézést22. Az egyensúlyrendszer zavarából származó dezorientáltság elői­ déz olyan tüneteket, hogy valaki az autópályán nem tud a hegyek közé befutó úton haladni, vagy a nyílt térségeken attól fél, hogy elesik. Jacobék végkövet­ keztetése, hogy különösen az agorafóbiások közt sok rejtett neurológiai beteg van, akiknek terekkel, mélységekkel kapcsolatos szorongásaik azért alakulnak ki, mert az egyensúlyrendszer a testből érkező testhelyzetet jelző ingereket és * A Méniére betegség szédüléses rohamokkal, isméÜődö lialláscsökkenéssel cs fulzúgással járó belsőfiilbetegség.

264

a vizuális látványt nem tudja jól összerendezni, és ettől mindenféle tájékozó­ dási és egyensúlyzavaraik alakulnak ki.

Egyéb problémák Hormonális eltérések is kelthetik a pánikzavar látszatát. A pajzsmirigy-túlműködés ezek közé tartozik. A magas pajzsmirigyhormonszint ingerültséget, emo­ cionális labilitást, túlaktivitást, fokozott szívverést, verejtékezést, légszomjat és fogyást okozhat4. Ugyancsak probléma lehet, ha valakinek rendszeresen leesik a vércukorszintje. Különféle hormonképző szervek daganatai is okozhatnak pá­ nikszerű tüneteket, mint például a mellékvese- vagy a hipofízisdaganatok. A légzési problémák hátterében olykor fel nem ismert obstruktiv tüdőbeteg­ ségek állhatnak, mint cisztás fibrózis, asztma, esetleg tüdőembólia. Ezek ke­ vésbé valószínűek, csak a rend kedvéért említem meg, ugyanis ezeket a prob­ lémákat általában előbb felismerik, mintsem hogy pániknak diagnosztizálják. Bár az ördög nem alszik...

A diagnózisokat hagyjuk meg a pszichiátereknek Ha a tüneteket nem valamely fenti állapot magyarázza, akkor valószínűsíthe­ tő, hogy valóban pánikról van szó. Ezt szokta megerősíteni az, ha vannak globálisabb vagy aktuális pszichés, illetve környezeti provokáló tényezők is. A globálisabb tényezők egyszerűen az élet nehézségei és tragédiái, mint mondjuk a rossz házasság, munkanélküliség, fenyegető testi betegség, anyagi problémák, súlyos betegség vagy halál a környezetben. Aktuális kiváltó tény­ ezők között bizonyos gondolatok, problémák felmerülése, bizonyos testi tüne­ tek észlelése, szorongást keltő helyzetekbe való kerülés szokott szerepelni. Természetesen a medikalizálás Szküllája és az elpszichologizálás Kharübdisze közt kell ügyesen lavíroznia annak, aki nem akarja a testi betegséget pániknak, vagy a pánikot testi zavarnak nézni. Pánikroham vagy erős szorongás kialakul­ hat különféle szociális helyzetekben, utazáskor, zárt helyeken. Ezeknek a fé­ lelmeknek a lényege mindig a kontrollvesztés. A kontrollvesztés azt jelenti,

265

hogy olyan dolgokat vagyunk kénytelenek tenni, amiket nem szeretnénk (vizs­ ga, szereplés, reklamáció, szex) vagy elviselni azt az érzést, hogy baj esetén nehezített az eltávozás (közlekedési eszköz, autópálya, híd, mozi, színház, lift, magasság, mélység stb.). Lényegében mindenféle fóbia járhat pánikrohammal, erős szorongással, ezeket külön nem érdemes felsorolni. Amit fontosnak tartok, az annak a megértése, hogy a pánik nem betegség, ha­ nem egyszerűen evolúciósán örökölt félelmi mechanizmus, ami tud igen ijesz­ tő és az életet korlátozó lenni. Nem hiszem, hogy pusztán azért, mert egy álla­ pot erősen korlátozhatja mozgásterünket, betegségnek nevezhető. Erről koráb­ ban részletesen írtam, itt csupán nyomatékosítanám, hogy azzal semmivel nem jutunk előrébb a probléma megoldásában, ha betegségnek nevezzük állapotun­ kat. A szegénység, a magány, az előnytelen tulajdonságok is erősen korlátoz­ hatják életünket, „kezeléssel” el is lehetne őket mulasztani, mégsem tekintjük ezeket betegségeknek. Szorongásaink, akár súlyosak, akár enyhék, csak szorongások, amelyek az élet­ re és az egészségre nézve rövid távon veszélytelenek. Persze amúgy nagyon kel­ lemetlenek. A sokéves intenzív szorongás természetesen nem válik a szervezet előnyére, lehet ijesztgetni az embereket ilyen vizsgálati eredményekkel. Csakhogy az emberek nem „választják” a szorongást, mint valami káros szenvedélybetegsé­ get, tehát felesleges őket ijesztgetéssel lebeszélni róla. Ha azzal ijesztgetünk egy pánikbeteget, hogy szívrohamot kaphat, az nem motiválja a gyógyulásra. Amiben minden önsegítő könyv és én is egyetértek: a szorongás nagyon rossz, de veszélytelen. Magától a pánikrohamtól nem lehet meghalni. Az más kérdés, hogy súlyos szívbetegség, agyérbetegség, kezeletlen magas vérnyo­ más esetén a pánikroham keltette fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás okozhat problémát. De ez belgyógyászati kérdés.

Milyen pánikbcui szenvedünk? A pánik altípusai részben hosszasan ecseteltem, hogy mindenféle megkö­ zelítésben legalább kétfajta pánikroham típus van. Az egyik a szén dioxid-

266

érzékenységet mutató spontán pánik, a másikat szorongásos-kognitívnak neveztük. Ez utóbbi csoport valójában tovább osztható, és ez a gyakorlat­ ban nem közömbös. A szén-dioxid-érzékenységet elég egyszerű megtapasztalni, csak vissza kell tartania a levegőt, ameddig csak tudja. Ha ezt egymás után többször meg­ teszi, lehet, hogy hirtelen elakad a lélegzete, és még pánikrohama is kialakul­ hat. Ha ez történne, akkor tudjuk, hogy ön valószínűleg szén dioxid-érzékeny, és spontán pánikrohamai is vannak. Antonio Nardi és munkatársai bizonyí­ tották, hogy azok, akiknek légzésvisszatartásra pánikrohama alakul ki, széndioxid-belégzésre is pánikrohammal reagálnak23. A szén-dioxid-érzékeny pá­ nikosok felmenői közt gyakoribb a pánik vagy a szén-dioxid-érzékenység. A pánikosok másik csoportja légzésvisszatartásra nem, de hiperventillációra, vagyis két percen át végzett, percenként legalább 30 mély lélegzetvételre pá­ nikrohammal reagál. Ha ön hiperventillációra kezd el erősen szorongani, netán pánikrohama is kialakul, akkor abba a csoportba tartozik, akik a hiperventilláció okozta testi tünetekre rémülnek meg. Ilyen a heves szívverés, szédülés, zsibbadás, izomgörcs, mellkasi szorító érzés stb. Sajnos az élet sosem fekete-fehér. Egy másik vizsgálatban ugyanis kiderült, hogy a pánikosok egy része csak légzésvisszatartásra, egy másik része csak hiperventillációra, egy harmadik csoport mind a kettőre, és egy negyedik csoport egyikre sem kapott pánik­ rohamot24. A mindkét próbára pánikkal reagáló pánikosok nyilvánvalóan olyanok, akikre mindkét típusú roham jellemző szokott lenni. Ez gyakori, ugyanis a spontán pánikrohamok átélése után sokan rémülten figyelik testi tüneteiket, és amint valami gyanúsat észlelnek, szorongani kezdenek, ettől hiperventillálnak, és máris kialakult a szorongásos-kognitív roham. Ez a kevert típus nem egy újabb típus, hiszen csupán két ismert, de ellentétes mechanizmus jelentkezik keverten. A harmadik típus az, akinél a légzés nem játszik szere­ pet. Ezt a típust szokás kognitív típusnak nevezni, mert ők valamilyen testi tünet vagy külső körülmény hatására kezdenek el intenzíven szorongani. Egy agorafóbiás vagy egy szociális helyzetektől félő ember nem feltétlen a hiperventilláció kiváltotta testi tünetektől rémül meg, hanem magától a hely­ zettől, amibe került.

267

Csak az illusztráció kedvéért vettem elő egy 10 évvel ezelőtti vizsgálat grafi­ konját, mellyel mindössze azt kívánom bemutatni, hogy statisztikai módsze­ rekkel ez a három pánikaltípus elkülöníthető. Amiért én mégis szívesebben be­ szélek két altípusról, azt a szorongásos és a kognitív pánik nagyon hasonló tü­ netgörbéje magyarázza. A kognitív pánik az enyhébb tüneteivel különül el leg­ inkább a szorongásostól. Ami még magyarázatra szorul, hogy hol van a hiperventillációs pánik? Nos, az összeolvad a spontán pánikkal, ugyanis a kérdőív­ ben a DSM-ben vázolt tünetekre kérdeztünk rá, és ennek alapján csupán a „légzési csoport” különül el. Ez egyben illusztrációja annak is, miként mossa össze a DSM leíró rendszere a lényegesen eltérő altípusokat.

A p á n ik a ltíp u s a i a tü n e te k k la s z t e r a n a líz is e a la p j á n

(forrás: 25)

268

Mit tegyünk akut pánikroham esetén ? Először is próbálja eldönteni, valóban pánikrohamról van-e szó! Volt már, aki éjszaka hívott fel, hogy vacognak a fogai a rohamtól, mit tegyen. Megkértem, hogy mérje meg a lázát. Kiderült, hogy magas láza van. Máskor meg valaki reszkető lábakkal érkezett, s kétségbeesetten közölte, hogy hiába volt minden eddigi munka, ő visszaesett. A részletes megbeszélés során felmerült bennem a gyanú, hogy magas a vérnyomása, megmértük, és kiderült, hogy valóban az okozta a tüneteit. Megint mások esetében utólag kellett tisztázni, hogy amire ők pánikrohamként emlékeznek, az egy hányásos betegség kezdete volt. Me­ gint mások a temporális epilepsziás rohamukat keverték össze a pánikkal. Persze azért az sem kizárt, hogy valóban pánikrohama kezdődik. Ha korábban már sikerült tisztáznia, melyik pánikban szenved, gyorsse­ gélyként a következő módszer alkalmazható. Először is próbáljon higgadt ma­ radni. Tudom, ez ostoba tanácsnak tűnik, de rá fog jönni, hogy nincs jobb. A roham ugyanis csak akkor fog kibontakozni, ha megrémül és túlspirázza magát. Érdemes - ha megteheti - azonnal abbahagyni, amit éppen csinál, mert valószínű, hogy a tevékenység kapcsolatban áll a kezdődő szorongással. Most biztosan azt gondolja, elkerülő viselkedésre bátorítom, és majd a helyzetekből való kimenekülésnek az lesz a vége, hogy a pánikhoz még fó­ biát is beszerez. A megjegyzés jogos. Ha már éppen abban a szakaszban van, hogy elhatározta, ideje megküzdeni a pánikkal, akkor maradjon csak benne a helyzetben egészen addig, amíg a szorongás le nem cseng, és te­ kintse expozíciós eljárásnak azt, ami történik. De ha még kezdő pánikos, és felkészületlen az expozícióra, inkább próbálja meg elejét venni a rohamnak. Az is egy tanulság, ha higgadtan elejét tudjuk venni egy roham kifejlődésé­ nek, és később végig tudja gondolni, mi váltotta ki. Olykor nem fog kide­ rülni semmi. A szén-dioxid-receptorok az időjárástól, a kávétól, a m enstru­ ációtól, az évszaktól is megváltoztathatják érzékenységüket. A pániktüne­ teknek nincs mindig lelki oka, a spontán pániknak pedig végképp ne is ke­ resse a lelki magyarázatát. Hogy elkerülje a katasztrofizálást, elkezdheti a „zöld béka” technikát, vagy­ is kisöpörheti tudatából az aggodalmakat egy gépies mondókával, énekléssel, vagy mondhatja magában hangosan, hogy STOP, és utána belekezdhet meg­

269

cáfolni katasztrofizáló gondolatait, vagy fel is dühítheti magát, csak aztán ne vegye túl komolyan a dühét, hiszen csak terápiás célból dühöng... Akár benne marad a helyzetben, akár kilép belőle, gondoljon arra, hogy nincs semmiféle veszélyben! Sokan attól félnek, hogy el fognak ájulni. Ájulás azon­

ban leeső vérnyomásra következhetne be. Pánikroham alatt viszont nő a vér­ nyomás, gyorsul a szívverés, adrenalin kerül a véráramba - mindez teljesen el­ lentmond az ájulás bekövetkezhetőségének. Miközben csitítgatja magát, alkal­ mazza a rohamtípusának megfelelő viselkedést. Ha kevert típusba tartozik, te­ hát hol spontán, hol hiperventillációs rohama van, idézze fel, volt-e a roham kezdetén légzéselakadása, illetve mennyire járt fulladásélménnyel az elején a roham. Ha ezeket jellemzőnek találja, valószínűleg spontán rohamról van szó. Ha a roham a szédülés, zsibbadás, kapkodó légzés észlelésével kezdődött, ak­ kor inkább hiperventilláció esete forog fenn. Spontán (szén-dioxid-érzékeny) pánik

Szorongásos (hiperventillációs) pánik

Levegőre menni

Lélegzetet visszatartani

Hiperventillálni

Futni, ugrálni, fekvőtámaszozni

Nagy levegőket venni

Zacskóba ki-be lélegezni Légzéslassítás, hosszan fújni ki a levegőt a tüdő teljes kiürítéséig

A „zacskózás” azt jelenti, hogy egy papír vagy nylonzacskóba fújjuk bele a le­ vegőt és onnan is szívjuk vissza. Mivel a kilélegzett levegőben még van egy csomó oxigén, nem kell attól félni, hogy megfulladunk, meg aztán nem a fe­ jünkre húzzuk a zacskót, hanem csak a szánkhoz tartjuk, úgyhogy bármikor abbahagyhatjuk, ha kellemetlen. Ha a légzési tünetek nem jellemzőek, akkor ön kognitív rohamot él át. Ilyen eset például az, amikor valakinek edzés közben felpörög a szíve, és hirtelen az jut eszébe, vajon kibírja-e a szíve ezt a nagy terhelést. Vagy hirtelen felállás­

270

kor, vagy gyors fejfordításkor megszédül, és eszébe jut, hogy ez talán agyda­ ganat. Ilyenkor nem tehet mást, mint önmegnyugtató instrukciókat ad magá­ nak, lelassítja a légzését és lassú, elnyújtott kilégzéssel, a végén légzésszünet­ tel fokozza szívkoherenciáját. Esetleg fel is dühítheti m agát... De mit mondanak mások? Edmund Boume hatszázezer példányban eladott önsegítő könyve pánikro­ ham kapcsán a következő tanácsot adja26:

Ne küzdjünk a pánik elleni A pániknak való ellenállás, vagy a küzdelem a kezdődő tünetek ellen csak ront a helyzeten. Fontos elkerülni azt, hogy a pánik első tüneteire feszültté váljunk, és fogcsikorgatva el akarjuk űzni őket. Természetesen fontos cselekedni és nem passzívan tűmi, de nem a pánik ellen kell küzdeni.

Nézzünk szembe a tünetekkel, ne meneküljünk A pánik korai tüneteinek elfojtási kísérlete annak a beismerése, hogy nem tud kezelni egy helyzetet az életében. A legtöbb esetben ez egyszerűen súlyosbít­ ja a pánikrohamot. Egy sokkal konstruktívabb hozzáállás, ha azt mondja: „OK, itt van megint. Megengedhetem a testemnek, hogy ismét átélje és leke­ zelje ezeket a tüneteket. Megtettem ezt már máskor is.” Fogadja el, amit teste tesz, ne küzdjön ellene! Amikor küzd a pánik ellen, valójában egyszerűen csak ellene feszül, ami csak növeli a szorongást. Elfogadva az ezzel éppen ellentétes hozzáállást, va­ gyis hagyni, hogy menjen végbe és hagyni, hogy teste produkálja ezeket a tü­ neteket (mint pl. a heves szívverés, mellkasi szorító érzés, izzadó tenyér, szédü­ lés stb.) képessé teszi önt arra, hogy sokkal gyorsabban és könnyebben legyen túl a pánikon. A helyzet kulcsa az, hogy - függetlenül attól, mennyire szokat­ lanok és kellemetlenek a tünetek - képes-e megfigyelni teste fiziológiai izgal­ mi állapotát anélkül, hogy reagálva rá, csak fokozná a szorongást.

271

Inkább csak lebegjünk a pánik hullámán Különbség van elsődleges és másodlagos félelem közt. Az elsődleges félelem a pánik része; a másodlagos félelem az, amikor a páiik tünetein aggódni kezd, azt gondolván, hogy ezek veszélyesek az ön számára. Ilyenkor a másodlagos félelem olyan gondolatokból származik, hogy „Nem tudom kezelni ezt!”, „Azonnal meg kell szabaduljak tőle”, „Mit szólnának az emberek, ha így lát­ nának engem?” bár nem sokat tehet az elsődleges félelemmel, azzal megszün­ tetheti a másodlagos félelmet, hogy követi teste izgalmi állapotának hullámzá­ sát, fel és le, anélkül, hogy félelemmel eltelve küzdene ellene. Ahelyett, hogy rémisztgetné önmagát testi tüneteivel, együtt lehet velük és olyan megerősítő közléseket tehet önmagának, mint „Mindjárt elmúlik”, „Megengedem a tes­ temnek, hogy átélje ezt és továbblépjen”, vagy „Megoldottam már máskor is, most is meg fogom tudni oldani”.

Hagyjuk, hogy elmúljon A pánikot a testét hirtelen elárasztó adrenalin' okozza. Ha engedi megtörténni és elfogadja ezeket az adrenalinlöketek keltette tüneteket, az adrenalin java 35 percen belül lebomlik és felszívódik. Amint ez megtörténik, ön ismét jól érezheti magát. A pánikrohamok időkorlátosak. A legtöbb esetben a pánik fel­ fokozódik és pár percen belül lecsendesül. A legvalószínűbb, hogy gyorsan el­ múlik, hacsak nem fokozza fel azzal, hogy küzd ellene, vagy a pánikra adott félelmi reakcióival még nagyobb félelmet gerjeszt. Edmund Boume tehát a tünetelfogadást ajánlja, amivel teljes mértékben egyet­ értek (ezért idéztem). Ez látszólag ellentmond annak, amit én ajánlottam. De mindjárt megmutatom, hogy inkább arról van szó, hogy létezik egy passzív és egy aktív megoldás. A problém ák keletkezése részben írtam az elsőfokú és a másodfokú meg­ oldásokról. A pániktünetek elleni küzdelem tipikusan elsőfokú megoldás: mi­ * A mellékvesében term elődő hormon, amely serkenti a szívműködést, a légzést, növeli a vérnyomást és a vércukorszintet, a vért az izmokba áramoltatja, egyszóval, az adrena­ lin felkészíti a szervezetet a küzdelemre.

272

nél erősebbek a tünetek, annál nagyobb erőfeszítést tesz az ember az elnyomá­ sukra, és ettől egyre intenzívebbek a tünetek. Vagyis, ahogy az elsőfokú meg­ oldásoknál lenni szokott, a probléma megoldási próbálkozása lesz maga a probléma. A másodfokú megoldás a kezelhetetlen tünetekkel szemben a tünet elfogadása. Ez nem csak a pánik esetén működik. A csillapíthatatlan krónikus fájdalmak kezelésében például arra törekszenek, hogy a fájdalmat értelmezze át a beteg. Figyelje meg a fájdalmat, és nevezze át erős nyomásnak, csípésnek, feszítésnek. Már önmagában, ha más nevet adunk neki, hirtelen kezelhetővé válik a fájdalom. A másik technika a figyelemelterelés. Ha nem veszünk róla tudomást, azzal jelentősen csökkentjük a fájdalmat. Ezt bárki megtapasztalhat­ ja, aki elfelejti izgalmas olvasmánya miatt bevenni a fejfájás-csillapítót, és csak később érzékelte, hogy közben vagy elmúlt a fejfájása, vagy tovább fájt, csak nem érzékelte. Annak idején volt egy korszak az életemben, amikor két­ hetente menetrendszerűen hányingerre ébredtem, aztán kint vacogtam a kony­ hában, amíg végre meg nem érkezett a megkönnyebbülést hozó hányás. Eve­ ken át mindenféle szert kipróbáltam a hányás megakadályozására, de azt ta­ pasztaltam, hogy ezek csak elnyújtják a szenvedést, a hányást megakadályoz­ ni nem tudják. Sőt egyszer Torecan-mérgezést kaptam, mert számolatlanul kapdostam be a tablettákat a hányinger elűzésére. De mint lenni szokott, a Torecan hányinger elleni tabletta egyik mellékhatása éppen a hányinger volt. Ek­ kor stratégiát váltottam, s ebben nagy szerepe volt annak a megfigyelésnek, hogy kislányomat mennyire nem zavarta a hányás. Volt egy emlékezetes éj­ szaka, amikor negyedóránként hányt, közben meg játszott. Délelőtt fél tizen­ egykor egyszer csak kijelentette: „Én már többet nem hányok”. És tényleg, ab­ bamaradt a hányás. Úgy döntöttem, m egszeretem a hányást. Ha már hányni t kell, jöjjön minél előbb. És valóban, a hányás mindig megkönnyebbülést ho­ lo tt. Sok ember él teljes értékű életet, dacára krónikus betegségének vagy sé­ rülésének. Ennek az a magyarázata, hogy elfogadják korlátaikat és tüneteiket, beépítik életükbe, s ezáltal bizonyos értelemben megszűnik a problémájuk. Kedvenc példám az aikidó nevű önvédelmi sport. Ebben az aikidó harcos egé­ szen más filozófia szerint küzd, mint az európai. Az európai harcmodor két erő egymásnak feszülése, és az győz, aki nagyobbat üt vissza. Az aikidó harcos a felé rohanó támadó elől félrelépve a támadó lendületét használja fel arra, hogy leterítse őt. Az európai harcmodor a testek ütközése során felszabaduló ener­

273

gia romboló erejére épít, az aikidó a mozgásmennyiség megmaradásának tör­ vényét használja ki. A pánikkal szemben az aikidó harcos módszerét kell hasz­ nálni. Ennek egyik változata: hagyjuk elrohanni magunk mellett a pánikot. A másik módszer: a pánik keltette energiákat fordítsuk át fizikai mozgásba (fu­ tás, ugrálás), vagy lelki aktivitásba, mondjuk dühbe, éneklésbe, kiabálásba. Pánik esetén a tünet elfogadása a pánikkal való hatékony megküzdést jelenti. Aki elfogadja pániktüneteit, annak egy idő után nem alakul ki pánikrohama, maximum enyhe tünetei lesznek. A jelenség jól megérthető a pánik önrontó körének újragondolásával is, lapozzon vissza A szorongásos-kognitív pánik kialakulása részhez! A „hagyom elmúlni” vonatkozik mindkét típusú roham­ ra. Idézze fel a félelem nélküli pánikroham sajátosságait (lásd Félelem nélkü­ li pánik)\

Váljunk saját testünk tudósává! Minden dolog addig félelmetes, amíg meg nem ismerjük töviről-hegyire. A pszichiátria és a média azáltal tudja a pánikot valami félelmetes dolognak beállítani, hogy misztifikálja. Amikor pszichiáterek látszólag racionálisan nyi­ latkoznak a pánikról, akkor is úgy beszélnek róla, mint egy egzakt betegség­ ről, amelyből nehéz kigyógyulni, amely alkoholizmushoz és öngyilkossághoz is vezethet. Előttem hever a pánik önjelölt szakértőjének egyik nyilatkozata. „A pánikbetegség agyi anyagcserezavar” - mondja. A riporter nem kérdez vis­ sza, hogy „tessék mondani, és ezt ki mutatta ki?” Nem, az interjú hömpölyög tovább a horror irányába. „A pánik sokszor jár depresszióval...a betegek 26 százaléka kísérel meg öngyilkosságot” - teszi hozzá bátorítóan. És ha még va­ laki nem rémült teljesen halálra: „Tavaly... negyvenháromezren kaptak stroke-ot, és húszezren haltak bele. Kimutatható volt: közülük többen pánikbeteg­ ségen estek át azelőtt.” A szakértő még azt is elmondja, hogy 35 szívátültetés­ re váróból 29 pánikbeteg volt, és hogy a tériszony százötvenszeresére növeli az alkoholizmus kockázatát. Az ilyen és ehhez hasonló badarságok rémületet keltenek az emberekben, s így lesz a veszélytelen szorongásból halálos beteg-

274

ség. Ha valami, hát az ilyen nyilatkozatok keltik igazán a pánikot. Ilyen ala­ pon a tenisz is halálos, mert egy férfi infarktusából felépülve második, halálos infarktusát teniszezés közben kapta. A tévéről már nem is beszélve, hiszen a legtöbb ember halála előtt sokat tévézett. Nemrég megkérdeztek a pánikról, s elmondtam a véleményemet. „Szakér­ tőt” is megkérdezték, s egy napig a hetilap szájtján mint ütköztetett két állás­ pont szerepelt kettőnk nyilatkozata. Majd az enyém hirtelen eltűnt, mintha so­ sem lett volna. „Szakértő” mozgósította barátait, és azok elérték, hogy az én véleményemet leradírozzák. „Szakértő” úgy látszik attól félt, szavai nem lesz­ nek elég meggyőzőek az én szavaim kontrasztjában. Az olvasók, akik olvas­ ták és továbbajánlották a cikket, felháborodottan tiltakoztak a „Szóljon hozzá” rovatban, hogy miért cenzúrázták ki az én véleményemet. Az eredeti állapot pár nappal később helyreállt. Tudóssá válása első lépése, hogy felejtse el azt a sok ostobaságot, amit a szenzációhajhász média sugároz, amit a betegeket vadászó pszichiátermágus nyilat­ kozik és amit még a leszálló ágban lévő kiöregedett celebek utolsó sóhajként elrebegnek szenvedéseikről. Tudjuk, hogy csak annak van hírértéke, ami borzolja az idegeket. Az nem hír, hogy a pánik egyszerűen szorongás, amit le lehet győz­ ni. Látott már arról megdöbbentő beszámolókat, hogyan győzte le Kovács Pisti felelés közben a lámpalázát? Ugye hogy nem! A pánikból való gyógyulás is csak akkor érdekes, ha előtte meggyőzik a nézőt arról, hogy ebből meggyógyulni kész csoda. A „szakértő” és társai ebből élnek. Tehát felejtse el a mítoszokat!

V Kezdjünk el pániknaplót vezetni A pániknapló lényegében egy határidőnapló, amelyben mindig felírja a szo­ rongásait, pánikrohamait. Tekintse élete legrosszabb rohamát 100%-nak, és mindig ehhez képest becsülje meg, milyen erős az aktuális szorongás. írja fel, milyen hatásoknak tulajdonítja a roham kialakulását. Ezt viselkedéselem zés­ nek. nevezik. A szorongás kiváltásában mindig több tényező vesz részt, fontos kielemezni, mik ezek. Nem kell a tudattalanjában bányásznia, ezt felejtse el!

275

Ha tudattalan okokat keres, elvész a spekulációk világában. Konkrét okokat keressen! Az is lehet, hogy nincs ilyen. Nem tudjuk mindennek az okát. De ez nem jelenti azt, hogy ne lehetne a szorongást megszüntetni! A szorongás egy viselkedés, amelynek érzelmi és testi tünetei vannak. Tárja fel azokat a gondolatait, amelyek gyakran jelennek meg szorongásai alatt! Segít, ha újra elolvassa a kognitív sémákról és hiedelmekről szóló részt (lásd A pánik kognitív elmélete). Akár spontán, akár szorongásos, akár kogni­ tív pániktól szenved, bármelyiket lehet katasztrofizálni. Vegye a fáradságot, és írásban dolgozza ki válaszait az egyes hiedelmekre. Erre a legjobb módszer Ellis technikája. Soroljon fel érveket azon félelmei ellen, amelyek jellemzően előjönnek szo­ rongásai alatt. Például, miért nem lehet szívrohamot kapni szorongástól? 1. Mert eddig sem kaptam, pedig szorongtam már elégszer. 2. A szívem egészséges. 3. A szívbetegségben fizikai terhelésre romlik az állapot, nálam viszont ez általában nem igaz. 4. A gyors szívverés a szorongástól van. 5. Extraszisztoléja (szívverés kihagyása) mindenkinek van. 6. Szorongáskor a szívem nem ver jobban, mint amikor mondjuk futok. 7. Sosem hallottam olyat, hogy valaki pániktól infarktust kapott volna. 8. Ismert halálnem lenne a szorongásos halál, ha ebbe bele lehetne halni. 9. Az evolúció során az állatok és emberek rengetegszer ennél sokkal job­ ban is szorongtak. Már kihalt volna az emberiség, ha ez veszélyes volna. Minden érvet felsorolni lehetetlenség, de azokat az érveket, amelyek önre hat­ nak, meg fogja találni. A legtutibb érv szerintem az a tapasztalat, hogy még senki nem kapott in­ farktust, még senki nem fulladt meg és még senki nem őrült meg pánikszoron­ gástól. Viszont mindenki mindannyiszor, amikor szorong, ezek egyikétől fél. A pániknapló azért is fontos, mert ebben tudja majd idővel visszanézni, meny­ nyit csökkentek a tünetei. Egyrészt szám szerint, másrészt súlyosságukban.

276

A napló azt is bizonyítani fogja, hogy a rohamok veszélytelenek, hiszen már hányszor meg kellett volna halnia vagy megőrülnie, ha ez bekövetkezhetne. A legjobb és leghatásosabb érveiből készíthet öninstrukciós kártyát. Ez olyan, mint amikor az ember idegen nyelven szavakat tanul: fog egy kártyát, ráírja egyik oldalára a szót idegen nyelven, a másik oldalára pedig magyarul. Most a kártya egyik oldalára felírhatja a hiedelmét, például „Heves szívveréstől in­ farktust lehet kapni”, a kártya másik oldalára pedig a helyes választ: „Szoron­ gástól nem lehet infarktust kapni”. De tényleg nem?

A pánik véd a szívhalállal szemben ? Hogy lássa, nem hamis megnyugvásba akarom ringatni, vizsgáljuk meg, va­ jon lehet-e pánikrohamtól szívinfarktust kapni. Nemrég, 2008 decemberében jelent meg Kate Walters és munkatársai ré­ misztő elemzése, miszerint 50 év alatt a pánikosok közt 38%-kal gyakoribb az infarktus27. Sajnos a tudományban is annak van hírértéke, ha valami elég ijesz­ tő, vagy elég sokat hoz a konyhára. Ha viszont ellentmond a fennálló tudomá­ nyos nézeteknek, akkor bármilyen nagy horderejű, általában el szokták utasíta­ ni. Mivel mindenki - az orvosok is - azt gondolja, hogy a pániktól lehet infark­ tust kapni, ezért az olyan elemzések megjelenhetnek, amelyek ezt igazolják. Ha ugyanebből az elemzésből azt hozták volna ki, hogy a pánik véd az infarktus el% len, akkor a cikk valószínűleg nem jelent volna meg. A tanulmányban 57 615 pánikos többéves kezelési adatait vetették össze nem pánikosok adataival. Az eredmények szerint 16 és 50 év között a pánikosok heti három pánik ese­ tén már 50%-kal gyakrabban kaptak szívrohamot. Meg is ijedhetnénk, ha nem azt látnánk, hogy viszont 50 év felett heti egy pánik esetén 7%-kal, heti két pá­ nik esetén 14%-kal, és heti 3 pánik esetén 11%-kal csökken az infarktus kocká­ zata. Hogy lehet ez, kérdezhetjük joggal, hiszen 50 felett már sokkal több ember szíve beteg, az erek meszesebbek stb. Hogy lehet, hogy 50 év alatt, amikor sok­ kal egészségesebb a szíve az embereknek, a pánik másfélszeres kockázatot je-

2 77

lent, amikor meg már betegebb a szívük, a pánik kifejezetten védőfaktomak bi­ zonyul? Ha az 50 év előtti pánikbetegekhez viszonyítjuk az ötven év felettieket, 60%-os kockázatjavulást látunk. Nem éppen az ellenkezőjét várnánk? Ahogy mondják, az ördög a részletekben rejlik. A különös adatok abból jönnek ki, hogy az orvosok 50 alatt könnyedén rámondják a szívtünetekre, hogy pánik, aztán, ha tévedtek, és egy organikus szívbetegséget kezeltek pá­ niknak, a beteg meghalhat infarktusban. Vagyis 50 alatt azért tűnik a pánik 50%-kal veszélyesebbnek, mert egy csomó organikus szívbeteget pánikbeteg­ nek könyvelnek el, és nem kap megfelelő kezelést. S mi a helyzet 50 felett? Miért válik a pánik hirtelen védőfaktorrá? Azért, mert 50 felett a pániktünetek inkább keltik a szívbetegség gyanúját, és ha a pá­ nik mellett tényleg fennáll valamilyen szívbetegség is, akkor megfelelő keze­ lést kap a beteg. Ezzel szemben az az 50 feletti, akinek szívbetegsége „néma”, és a pánik sem irányítja a figyelmet rá a szívére, valószínűbben kap minden előzetes betegség nélkül szívrohamot. Magyarán a pánik nem annak növeli meg a kockázatát, hogy a beteg szívroha­ mot kap, hanem annak, hogy - ha fiatal -félrek ezelik . Pontosan ezt a következtetést erősíti meg a következő adat is. Miközben a tel­ jes mintán a heti három pánikot elszenvedők közt állítólag 20%-kal nő a szívbetegség kockázata, aközben a heti három pánik esetén 33%-kal kevesebb a szíveredetű halálozás a nem pánikosokhoz képest. A tanulmány tehát azt állítja, hogy a pánikosok inkább szívbetegek, de ke­ vésbé halnak meg szívbetegségben! Persze megint az vezeti félre a szerzőket, hogy a pánikbetegeket összességében mégis inkább vizsgálják ki szívbetegség gyanújával, ezért több köztük a szívbetegséget megállapító diagnózis, viszont a tüneteket nem mutató nem pánikosok közt több lesz a szívhalál, mivel nem ismerik fel szívbetegségüket, és nem kezelik őket. A pánik tehát azért védő­ faktor, mert nagyobb az esély arra, hogy felfedezzék rejtett szívbetegségüket. Összességében azonban - ha nem megyünk bele az adatok mögött megbúvó rejtett összefüggések elemzésébe - nyugodtan adhatnánk a tanulmánynak azt a címet is, hogy A pánik véd a szívhalállal szemben.

278

A cikknek egyetlen tanulsága van: ha valakinek pániktünetei vannak - kortól függetlenül akkor érdemes kivizsgáltatnia a szívét. így szokott fény derülni például a mitrális prolapszusra is.

A szorongásroham nem okoz infarktust

^

Ezzel az elemzéssel talán nem nyugtattunk meg mindenkit. Sokan azt gondol­ ják, a súlyos érzelmi megrázkódtatások igenis okozhatnak hirtelen szívhalált. Ez tényleg így van, de van-e oka ettől félnie egy átlagos pánikbetegnek? A szorongás fokozott szimpatikus aktivitást okoz, ami valójában a szíverek ki­ tágulását, nem pedig beszűkülését eredményezi28. A szorongás okozta hiperventilláció érszűkületet okoz a szíverekben, de ez csak a szívbetegekben kelt anginás rohamot*29, és azoknál is a fizikai aktivitás kiváltotta érszűkületnél jó­ val enyhébbet. Bevett példa az érzelmi megterhelés és szívhalál kapcsolatára a földrengések okozta megrázkódtatás. Los Angelesben 1994-ben a földrengés napján huszon­ négyen haltak meg hirtelen szívhalálban a „szokásos” öt helyett. Ezek azonban mind komoly szívbetegek voltak, amit igazolt az is, hogy a földrengés után eb­ ben a körzetben két héten át alacsonyabb volt a szívhalálozások száma. Vagyis akik két héten belül úgyis meghaltak volna, azokat érte utol előbb a halál30. Amikor kezdetét vette a Sivatagi Vihar és Tel-Avivot elérték az első rakéták, 58%-kal megnőtt a hirtelen szívhalálok száma, de ezt követően 16 napon át nem volt kiugró szívhalálozás. Vagyis a támadás hatására hirtelen meghaltak azok, akik különösen súlyos állapotban voltak, de a későbbiekben a stressz nem fokozta a szívhalálozást. Megtévesztőek tehát azok az adatok, amelyeket hosszasan lehetne idézni a hirtelen szívhalál és az érzelmi stressz kapcsolatáról, mert általában „előrehozott” halálról van szó, nem pedig arról, hogy egészséges szívű emberek egyszercsak rossz hír hallatára összeesnek és meghalnak. Nem kétséges, hogy egy súlyos szívbetegnek nem tesz jót sem a fizikai, sem az érzelmi stressz, sem egy pánikroham. De akárcsak a futball-világbaj* Szív eredetű nehézlégzés, a szíverek gyengébb vérellátottsága miatt.

27

nokságok, a szex, a természeti csapások, és a háborúk során megnövekedett számú hirtelen szívhalálok elemzése mutatja, nem specifikusan a pánikzavar, hanem a fennálló szívbetegség jelent kockázatot a szívhalálra31.

Kezdjünk el sportolni! Andreas Ströhle és munkatársai több vizsgálatban igazolták, hogy a mértékle­ tes testgyakorlásnak (pl. harminc perc futásnak) komoly pánikellenes hatása van31,32. A vizsgálatokban aerobikedzés, illetve futószalagon való futás után ad­ tak be egy CCK4 nevű erős pánikrohamot keltő anyagot. Az edzést végző ti­ zenöt személy közül csak hatnál, míg az edzést nem végző másik tizenötből ti­ zenkettőnél alakult ki pánikroham. Ströhleék szerint a védőhatást a szívpitva­ ri nátriumürítő peptid (ANP) nevű hormon szorongáscsökkentő hatása okoz­ za. Ez nyilván csak egy tényező a sok közül. Gábriel Esquivel és munkatársai könnyű és intenzív testedzést végző pánikosokon szén-dioxid-érzékenységi próbát végeztek az edzés után. Az enyhe edzést végzők markáns szorongásos választ adtak szén-dioxidra, míg az intenzív edzést végzők nem33. A koffein ugyancsak pánikprovokáló szer, de a sport ennek a szorongáskeltő hatását is kivédi34. Andreas Broocks és munkatársai tízhetes edzésprogramot szerveztek pánik-agorafóbiás betegeknek, s a kezelés végére drámai javulást tapasztaltak a placebót kapó csoporthoz képest35. A kezelés sikerességének egyik magya­ rázata az interoceptív expozíció, vagyis a futás közben keletkező, a pánikro­ hamra is jellemző testi tünetekkel való szembesülés és a velük kapcsolatos szorongás kioltódása. Láthatja, nem azért ajánlgatom a sportot, mert azt gondolom, az ártani úgy­ se árthat, hanem azért, mert határozottan jó hatásúnak találták szorongás és pá­ nik ellen. A sportról, kicsit másként részben más érveket is felsoroltam, miért csökkenti a sport a szorongást. Ne feledje azonban, a sétálgatás egészséges, de nem sport! A hatásos edzés az edzettségének megfelelően mértékletes, vagyis erős, de nem megerőltető edzés. Futás, terembicikli, aerobikprogram videoka­ zettára, vagy éppen tornatermi edzés.

280

Tanuljuk meg a helyes légzést A helyes légzés elsajátítása rendkívül fontos, ezt korábban leírtam a M inden­ ki lélegzik, csak nem mindenki jó l részben. Bármilyen rövidke rész is, kulcsfontosságú! Az önsegítő könyvek azért kétszáz oldalasok, mert a szerzők tíz oldalban írják le azt, amit egy mondatban el lehet m ondani.'O'

Tanuljunk meg relaxálni A relaxációról részben leírtam, hogy a relaxáció nem hókuszpókusz, vagy

CD-ről elhangzó dörmögő basszussal elmormogott bűvös szavak. A relaxáció legegyszerűbb módja, ha leül egy székbe, ellazul, amennyire tud, és mondjuk alulról fölfelé haladva megfeszíti és ellazítja izmait. Mondjuk, először a lábait feszítse meg: vagy szorítsa őket egymáshoz, vagy nyomja őket a padlóhoz, mintha fel akarna állni. Figyelje meg a feszülés érzését. Addig feszítse - kb. 10 másodpercig -, amíg már kezdenek elfáradni, aztán na­ gyon lassan engedje izmait ellazulni, figyelje meg az ellazulás élményét, s köz­ ben gondolja azt, hogy „izmaim ellazulnak, elnehezülnek”. Adjon 15-25 másod­ percet, hogy átélje a lábizmok ellazulását, majd haladjon tovább felfelé. A már egyszer ellazított izomcsoportokat igyekezzen már nem megfeszíteni. Legvégül az arcát feszítse meg. Itt megfeszítheti a rágóizmait, felhúzhatja a homlokát, a szájpadlásához feszítheti a nyelvét. Amikor minden izomcsoportot megfeszített és ellazított, figyelje meg a légzését. Törekedjen hasi légzésre és hosszú, elnyúj­ tott kilégzésre. Pár percet - de ne fél órákat - maradjon ebben az állapotban, tu­ datát töltse ki teste apró megfigyeléseivel, vagy egy monoton mondóka ismétel­ getésével. A relaxációból való visszatérésnek nevezzük, amikor nyújtózkodunk egy jó nagyot, mintha most ébrednénk, s csak aztán kelünk föl. Máskülönben az ellazult izmok miatt megváltozott véreloszlásból kifolyólag megszédülhetünk. A relaxációval sok embernek az szokott a problémája lenni, hogy valami misztikus dolognak vagy szertartásnak tekinti, és rögtön az jut eszébe, hogy ez

281

neki biztosan nem fog menni. Márpedig, aki már aludt el életében, az tud relaxálni, hiszen álmunkban is ezt csináljuk. A relaxáció elsajátítása tanfolya­ mon is lehetséges, ennek sok előnye van, mert a szakemberek és a csoporttár­ sak (ha csoportos tanulást választ) átsegítik a relaxációtanulás kezdeti nehéz­ ségein. Ez leggyakrabban az önbizalom- és a motivációhiány. Ha azonban nem kedveli ezt az egész „tomázósdit”, az is relaxáció, ha egy csöndes, nyugodt helyen letelepszik, és tudatát kiüríti, vagyis megtölti ezer ap­ ró megfigyeléssel, a légzése követésével, vagy egy mondóka ismételgetésével. A keleti jógik sokszor nem tesznek mást, mint megfigyelik légzésüket, s ezál­ tal kerülnek transzállapotba. Akár ezt, akár az izomfeszítés-lazítás technikát választja, gyakoroljon mindennap, mert ez egy készség, amely a gyakorlással egyre jobban megerősödik! Ne törődjön azzal, ha „nem érez semmit”, minden kezdő relaxáló „teljesíteni akar” és követeli a hatás bizonyítékait. Minden vi­ selkedésterápiás technika olyan, hogy csinálni és csinálni kell, nem pedig azon töprengeni, vajon tényleg hatásos-e.

Hogyan védekezzünk a menstruációs feszültségekkel szemben ? A dysmenorrhea, vagyis az egyébként egészséges nőknél jelentkező fájdalmas menstruáció és menstruációs görcsök lehetnek enyhék, de akár munkaképte­ lenséget is okozhatnak. Az amerikai nők több mint fele - egyes becslések sze­ rint 90 százaléka - tapasztal menstruációs görcsöket havi vérzésének első né­ hány napjában36. Súlyos méhgörcsei miatt menstruációs ciklusának 1-3 napján körülbelül minden tizedik nő képtelen ellátni napi rendes feladatait. A menst­ ruációs görcsöket a méh normális összehúzódásainak tekintik. A méh össze­ húzódik és elemyed, ez hozzátartozik normális működéséhez. A havi vérzés alatt azonban az összehúzódások erősebbek és fájdalmasak lehetnek. A fájdal­ mas menstruációban szenvedő nők prosztaglandinszintje magas. A prosztaglandinok hormonok, amelyek görcsös hasi fájdalmat, erős méhösszehúzódásokat okoznak, azáltal, hogy átmenetileg csökkentik vagy megállítják a méh vé­

282

rellátását, megfosztva így azt az oxigéntől. A fájdalmas menstruációt nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel kezelik, mondjuk ibuprofennel (pl. Advil, Algoflex, Nurofen), amelyek meggátolják a prosztaglandin anyag­ cserét. Szokás még szájon át szedhető fogamzásgátlókat is ajánlani, melyek az ovulációt megakadályozva gátolják a menstruációt és a görcsöket. Mindkét kezelésnek megvannak a kockázatai: a nem szteroid gyulladásgátlók fokozzák a savtermelést, és gyomor-, illetve bélrendszeri vérzést okozhatnak, míg a fo­ gamzásgátlók növelik a trombózishajlamot. George Eby és munkatársai 1984ben a nátha kezelésére próbálták ki a cink glükonátot, de kiderült, hogy azok­ nak a nőknek, akiknél a vizsgálat egybeesett a menstruációval, ha voltak ko­ rábban menstruációs fájdalmaik, azok elmaradtak37. Az ezután következő 24 év során sok texasi nő szedett közvetlenül a felté­ telezett menstruáció előtt 1-4 nappal napi 1-3 alkalommal 30 mg cinket (cink glükonátot). Az információ a cink hatásáról szóban terjedt. A hányingert leszá­ mítva mellékhatásokról nem adtak hírt. Hányinger csak akkor fordult elő, ha a 30 mg adagnak egyidejűleg a többszörösét vették be37.

Kezdjük meg önexpozíciós terápiánkat A testi tünetek Alapvetően kétféle expozíciót kell folytatnunk. Az egyiket saját testünk tüne­ teivel szemben. A pánik ugye alapvetően a saját testünkre vonatkozó fóbia. A másik expozíciós terápia az olyan veszélyesnek minősített helyzetekre vo­ natkozik, amelyeket szorongásaink miatt kerülünk. A testi tünetekkel szembeni expozíció akkor történik meg, ha vagy ezek a tü­ netek spontán alakulnak ki, de még inkább, ha mi magunk gerjesztjük őket szándékosan. A tünetlétrehozás módszereit az Ingerelárasztásos terápia című részben már leírtam. Fontos, hogy testileg egészségesek legyünk! Ha például ön asztmás, ne lélegezzen vékony csövön át, vagy ha szívbeteg, ne futkosson a lépcsőn föl-le.

283

A gyakorlat során egyre intenzívebb tüneteket hozzon létre, figyeljen a tü­ netekre, élje át őket, és várja meg, amíg lecsillapulnak. Természetesen a kog­ nitív megkérdőjelezést végig gyakorolhatja, de ne éljen a figyelemeltereléssel, nyugtatószedéssel és hasonló módszerekkel, mert akkor az expozíció nem ér semmit. Érdemes a tüneteket legalább 1-2 percig fenntartani, de nem baj, ha kezdetben csak rövidebb ideig bírja. Nem elég azonban egy-egy tünettel egy­ szer szembesülni, hanem addig kell végezni az expozíciókat, amíg már érzé­ ketlenné válik a tünettel szemben. Akkor léphet a következő tünetre. A tünetekkel szembeni megszokás sokat segít a különféle valós helyzetek­ kel történő szembesülésekben.

A valós helyzetek A helyzetekből állítson össze egy szorongáshierarchiát, vagyis vegye a legke­ vésbé szorongató helyzetet, majd írja fel a többi szorongató helyzetet, növekvő intenzitású sorrendben. Ne ugorjon fejest hebehurgyán, viselkedjen tudóshoz méltóan komolyan! Az expozíciókat alaposan meg kell tervezni. Apró lépések­ kel haladjon. Ami igazán fontos - s ettől lesz expozíció - , ha egyszer belépett egy kijelölt helyzetbe, ne meneküljön ki belőle, ne terelje el a gondolatait, ha­ nem figyeljen a teste tüneteire. Sokan összetévesztik az expozíciót a túléléssel. Egy beszékelési félelmekben szenvedő férfit nem tudtam rávenni arra, hogy pelenkázza be magát, és saját kocsijában engedje megtörténni a dolgot az or­ szágúton. Nem tudta rászánni magát, ám egy ízben azzal jött, hogy teljesítette a feladatot. Csakhogy kiderült, valami betegség révén olyan hasmenés jött rá, hogy nem bírta ki hazáig. Nos, ez nem expozíció, hanem túlélés. Expozíció az, amikor tudatosan belemegyünk egy helyzetbe, akarjuk, hogy megtörténjen, és ha megtörténik, akkor átéljük és hagyjuk, hogy elmúljon. Ha ezt tesszük, a fé­ lelem elkezd kioltódni, mert a szorongás nem a menekülés hatására követke­ zik be, hanem attól, hogy kitartottunk az addig félelmetes helyzetben. Használhatunk önbátorító mondatokat, ezeket akár kártyára is felírhatjuk magunknak: „Nem kellemes, de állom a sarat.” „Ez egy lehetőség, hogy végre szembenézzek a félelmemmel!” „Nem futamodok meg gyáván!”

284

„Úgyis én győzök!” „Nyugi, a helyzet reménytelen, de nem súlyos.”

Ha egy helyzetet sikeresen megoldott, térjen hozzá vissza többször, és szilár­ dítsa meg a félelem kioltódását. Ha úgy érzi, ezt már végleg megoldotta, jöhet a következő helyzet! Mint korábban idéztem, az expozíció még hatékonyabb módszere, ha saját tüneteit igyekszik fokozni. Akár gondolatban, akár olyan gyakorlatok végzésé­ vel, amelyek azt a tünetet fokozzák, amelyektől ön a leginkább tart. A tünetfo­ kozó technikák alkalmazása esetén fontos, hogy testileg egészséges legyen! Fontos, hogy legalább harminc másodpercig élje át intenzíven a tüneteit, és rövid pihenők után ismételje meg újra és újra a tünetfokozást. Harminc másod­ perc után már alkalmazhatja a lassú, elnyújtott légzést, a „zöld békát”, a relaxációt, az evést, a tünetek megkérdőjelezését. Mivel átélte a tüneteket, e tech­ nikákkal nem elkerüli a helyzetet, hanem hatékonyan kezeli. Természetesen élhet az ingerelárasztás technikájával is, ez temperamentum kérdése. Van, aki szereti az erős hatásokat, például szeret fejest ugrani a hi­ deg vízbe, van, aki először a lábujját mártja bele, és fél órán át szoktatja ma­ gát centiméterről centiméterre a hideg vízhez. Tulajdonképpen mindegy, de ha már az ember benne van a hideg vízben, mindig kiderül, hogy nem is olyan hideg. Ilyenkor kell sokáig benne maradni és mélyen az emlékeze­ tünkbe vésni, hogy ahhoz képest, mennyire nem elviselhetetlen a víz, mégis mennyire féltünk bejönni. Ha komoly agorafóbiás tünetei vannak, az expozíciós tervbe érdemes bevon­ ni rokonokat, barátokat, ismerősöket. A kíséret sokat segít, de természetesen az is az expozíció része, hogy fokozatosan egyre kevésbé támaszkodik kísé­ rői jelenlétére. A metrót használva példának, a következő fokozatokat lehet felállítani: 1. Együtt szállnak be 2. Együtt szállnak be, de más-más ajtón. 3. Együtt szállnak be, de más-más kocsiba.

285

4. Együtt szállnak be, de két távolabbi kocsiba. 5. Együtt mennek le, de egyikük előre megy 1-2-3-n megállót, és ott meg­ várja a másikat. 6. Egyedül utazik. Amit fontosnak tartok megjegyezni: a bérletét mindig vigye magával!

A z éjszakai pánikról Az éjszakai pánik elméletéről már volt szó A pánik altípusai című fejezetben. Most arról szeretnék írni, mit tehet azon túl, hogy ezt a könyvet a párnája alatt tartja. Az egy dolog, hogy sokak feltevése szerint az éjszakai pánik spontán roham és a non-REM' szakaszban lecsökkent oxigénfelvétel váltja ki. Valószínűleg ez nem mindenkire igaz, vannak felszínesen alvók, akik igenis felriadhatnak az alvás alatt időnként törvényszerűen fellépő fokozott szívverésre, heves lég­ zésre, vagy éppen a légzési apnoéra” . Egy viszont tény: az éjszakai pánikra ugyanaz érvényes, mint a nappalira: van egy elsődleges félelem, és van egy másodlagos, ami a tünetek értelmezé­ se révén keletkezik. Ezzel lehet a legtöbbet kezdeni. Michelle Craske és munkatársai éjszakai pánikban szenvedő embereket to­ boroztak össze újsághirdetéseken keresztül, majd a jelentkezők felét kognitív viselkedésterápiában részesítették, míg a jelentkezők másik felét kontrollcso­ portnak tekintették38. A kezeltek átlagosan hét éve szenvedtek pánikban. A kezelés több részből állt. Egyrészt tünetprovokációból, másrészt kognitív terápiából. A tünetprovokáció része volt a szívritmusszámlálás, ami arra kény­

* Azok az alvási szakaszok, am ikor nem jellem ző az álom, legalábbis nem a színes, szim ­ bolikus típusú. ** Alvás közben, különösen elhízott em bereknél gyakrabban előforduló légzési rendelle­ nesség, amelyben pár m ásodpercre, maximum 1 percre, kim arad a légzés. Ennek le h e t centrális, te h á t agyi oka, és fennállhat az elhízásból vagy a garatizm ok renyheségéből származóan is. Ritka, veleszületett oka lehet, még az Ondirw átka nevű rendellenesség (lásd a Hiperventiüációs szindróma és kognitív teória részt).

286

szeríti a személyt, hogy figyeljen a szívére, ami sokakban szorongást kelt, de éppen ennek a szorongásnak a kioltása a cél. A hiperventillációs provokáció­ ban másfél perc intenzív légzést kértek a személyektől. A harmadik provoká­ ciós eljárás a mély, meditativ relaxáció volt az „ah-nam” halk ismételgetésé­ vel. A relaxáció azért fontos, mert éjszakai pánikosokra jellemző, hogy gyak­ ran relaxációban is pánikroham alakul ki: náluk, mivel az ellazulás során is csökken a légzés. A terápiás tapasztalat azonban azt bizonyítja, hogy az ismé­ telt relaxáció megszünteti a pánikkiváltó hatást, ahogy például ismételt széndioxid-belégzéssel is meg lehet szüntetni a szén-dioxid-érzékenységet. A tünetprovokációs eljárást ötperces szünetekkel többször megismételték. A kezelés másik részében arra koncentráltak, hogy megszüntessék a testi tünetek katasztrofizáló értelmezését. Otthoni gyakorlásra előírták, hogy elalvás előtt és ébredéskor is gyakorolni kell a lassított, elnyújtott kilégzéssel járó légzést. A páciensekkel azt is meg­ beszélték, hogy nem esznek későn, mindig rendszeresen fekszenek le, nem TV mellett alszanak el, illetve nem isznak alkoholt lefekvés előtt. Ezek látszólag jelentéktelen dolgok, de mind befolyásolják az alvásminőséget, ami viszont visszahathat az éjszakai pánik gyakoriságára. A l l ülésben, otthoni gyakorlással összekapcsolt kezelés eredményeként a rohamok legkevesebb 73%-kal csökkentek, de sokan teljesen pánikmentessé váltak, és kilenc hónap múlva, az ellenőrző vizsgálatnál a szubjektív aggoda­ lom 10%-ra csökkent. A szerzők kiemelik, hogy a meditativ relaxációval szemben lecsökkent aggodalom fontos szerepet játszott a javulásban.

A spontán pánikról A pánik altípusai című fejezetben részletesen elemeztem, hogy a spontán pá­

nikot nem gondolkodási és érzelmi tényezők váltják ki, de persze a már kiala­ kult tünetekre való reagálás sokat ronthat a spontán pánikon. Az ideális az vol­ na, ahogy a félelem nélküli pánikosok élik át spontán pánikrohamaikat, vagyis hagyni a testi tüneteket gyorsan lecsengeni, és nem foglalkozni velük, ahogy az ember azt sem reagálja túl, ha kicsit rángatódzik a szemöldöke. Az embe­

287

rek többsége azonban nem tudja félvállról venni a spontán roham tüneteit, mert életveszélyes állapotnak éli meg, és a pszichiátrián nem megnyugtatják, hanem még tovább rontják állapotát a betegségtudat erősítésével. Az egyik pszichiátriai szemléletet jól illusztráló könyvecskében, mely 2002-ben jelent meg, ez áll: „A pánikbetegség valós oka mindmáig kideríthetetlen biológiai rejtély, amelynek végleges felderítése a jövő agykutatóinak feladata”39. Aki ezt olvassa el, az nem „felvilágosítva”, hanem félrevezetve lesz. Spontán pánikban annak ellenére hatásosnak találták a kognitív-viselkedésterápiát, hogy az a spontán rohamok kialakulását ténylegesen nem befolyásol­ ja. Komoly hatással van viszont arra, hogy miként ítéljék meg a betegek a ro­ hamokat. Steven Taylor és munkatársai például fulladásos tünetekkel induló pánikrohamban szenvedőket kezeltek kognitív viselkedésterápiával, és komoly sikerekről számoltak be40. Ugyan nem tudjuk, betegeik közt hány volt a valódi spontán pánikos, hiszen Taylorék a kognitív teória képviselőit jellemző értet­ lenséggel kicsit keverik a szezont a fazonnal, és minden fulladásos tünetről pa­ naszkodom spontán pánikosként tekintenek, ennek ellenére eredményük tanul­ ságos, hiszen a pánikban a félelem okozza a szenvedést, nem önmagukban a testi tünetek. Spontán pánikban ajánlható még a légzés-visszatartásos tünetprovokálás, vagy a szén-dioxid-belégzés, bár ez technikailag sokaknak kivitelez­ hetetlen. A laboratóriumi kísérletekben 35% szén-dioxidot szoktak keverni 65% oxigénnel. A tapasztalatok szerint a szén-dioxid-érzékenység ismételt pro­ vokációval sokaknál csökken41, igaz, másoknál viszont nő. Akiknél a szén-dioxid-belélegeztetés csak fokozta a szorongásérzékenységet, azok egyes vizsgá­ latok szerint fokozottan szorongásérzékenyek42, mások ezt cáfolják43,44. Egyre növekvő irodalma van a légzőizom-erősítő gyakorlatok pozitív hatá­ sának. Először atlétáknál figyeltek fel arra, hogy a rekeszizom és a bordaközi légzőizmok elfáradása jelentős teljesítménycsökkenést idéz elő annak elle­ nére, hogy az atléta még nem fáradt el. Mivel a légzőizmai észrevétlenül kifá­ radnak, kisebb levegőket vesz, csökken az oxigénfelvétel és így csökken a tel­ jesítmény. A légzőizmok erősítésére két módszert fejlesztettek ki. Az egyik, a légzőizomtréning abból áll, hogy naponta egyszer vagy kétszer fél órán át erőltetetten nagy levegőket kell venni, de nem hiperventillálni. Vagyis, ha szédü­ lést érez, akkor túl gyorsan veszi a nagy levegőket. Itt a lényeg a belégzés eről­ tetett mértéke, vagyis jól tele kell szívnia magát levegővel. A másik módszert

288

belégzőizom-erősítő módszernek nevezik, és a lényege, hogy ellenállással szemben kell beszívni a levegőt. Erre különféle szerkezeteket gyártanak, de házilagosan is ki lehet találni, hogyan lehet nehezíteni a légzést egy részben befogott csövön keresztül. A lényeg, hogy kicsi legyen az ellenállás, de ezen keresztül rendszeresen naponta „eddzünk” 10-30 percet. Akármelyik módszert alkalmazzuk, a légzőizmok megerősödnek, és nő a légzéskapacitás. Ami meg­ lepő és nem várt eredmény volt, hogy búvároknál végzett légzőizom-erősítő tréning hatására megszűnt a fokozott szén-dioxid-érzékenység45. Hasonló eredményről számoltak be Michael McMahon és munkatársai, akik sportolók légzőizomtréningjét követően a szén-dioxid-receptorok ér­ zékenységének csökkenését tapasztalták46. Más vizsgálatokban is azt ta­ pasztalták, hogy önmagában a rendszeres sport is csökkenti a szén-dioxidérzékenységet47. Mindez azt jelenti, hogy azok a megfigyelések, miszerint a szén-dioxid is­ mételt belélegeztetése csökkenti a spontán pánik hajlamot, helytálló. Míg egy szén-dioxid-belégzés rohamprovokáló, az ismételt belégzés fokozatosan le­ csökkenti a szén-dioxid-érzékenységet. Tehát a spontán pánik ellen is lehet aktívan küzdeni: légzőizom-erősítő tré­ ningek, ismételt légzésvisszatartás, rendszeres, mértékletes, de intenzív sport. így az önsegítő rész végén zárógondolatként mindenkit arra buzdítok, legyen tudósa önmaga testének és lelkének, mert önt egyedül ön ismerheti a legjob­ ban. A tudomány, a pszichoterápiás és viselkedésterápiás technikák eszközök, amelyek kitágíthatják az önjehetőségeit problémái kezelésére. De az ember végső soron mindig magára van hagyva a problémáival, akár tíz orvos és tera­ peuta is sürgölődhet körülötte. Egyedül születünk meg és egyedül halunk meg. Jó érzés, ha sürgölődnek körülöttünk, de helyettünk senki nem oldhatja meg szorongásainkat, fájdalmainkat, elkeserítő vagy félelmetes gondolatainkat, csak egyes-egyedül mi magunk.

289

VIII. B úcsúszó Egyszer minden könyv véget ér. Egy témának sincs teljes és tökéletes össze­ foglalása. Bizonyára rengeteg kérdés nyitva maradt. Vagy az én korlátozott tu­ dásom, vagy az idő és könyvterjedelem korlátai, vagy jelenleg, ismereteink hi­ ányosságai miatt. Ha a könyv olvasása során kérdése merülne fel, nyugodtan írja meg nekem, és ha tudom, megválaszolom. Címem: [email protected]. A www.tenyek-tevhitek.hu/panik.htm címen a sokakat érintő kérdé­ seket és válaszaimat mindenki elolvashatja.

290

Hivatkozott irodalom fejezetenként 1. F E J E Z E T H IV A T K O Z O T T IR O D A L M A 1 Null é s m tsi. 2004

19 Clark, 1997 20 Papp 6s m tsi., 1993 21 V erbürg 6s m tsi., 1994 22 G riez 6s m tsi., 1990

2. F E J E Z E T H IV A T K O Z O T T IR O D A L M A 1 H eaty, 2002

23 V erbürg 6s m tsi., 1995 24 P em a 6s m tsi., 1995

2 M oravcsik, 1922 3 N yíró, 1967

25 P em a 6s m tsi., 1996 2 6 Bellodi 6s m tsi., 1998

4 Szendi, 2005 5 K ovács, 2007

27 K lein, 1993 28 Tw eed 6s m tsi., 1989

6 W hitaker, 2003;

29 Faravelli, 1985

7 Lifton, 2000 8 C aplan, 1995

30 Faravelli 6s m tsi., 1985 31 Roy-Byrne 6s m tsi,, 1986

9 K ovács, 2004

32 B attaglia 6s m tsi., 1995

10 R ihm er, 2007 11 G ergely, 2008

33 K lein, 1995 34 B attaglia 6s m tsi., 2009

12 Y oung é s H addad, 2000

35 Bouw er 6s Stein, 1997

13 T am am és O zpoyraz, 2002

36 Bouw er 6s Stein, 1999 37 B attaglia 6s m tsi., 2001

14 Sw anson és m tsi. 1990

38 Lindholm , 2006 3. F E J E Z E T H IV A T K O Z O T T IR O D A L M A 1 B entall, 2004

39 Sm erz 6s Farm , 2006 40 T aylor 6s R achm an, 1994

2 M cN ally, 1994 3 Klein és K lein, 1989

41 Panksepp, 1998 42 Silove 6s M anicavasagar, 1993

4 Van P raag, D e K loet é s Van O s, 2004

43 Silove 6s m tsi., 1996

5 W ilhelm és R oth, 2001 6 Eaton és m tsi., 2008

44 Preter 6s K lein, 2008 45 B iber es A lkin, 1999

7 K essler és m tsi., 2006

46 C raske 6s Barlow , 1990 47 S hapiro 6s Sloan, 1998

4. F E J E Z E T H IV A T K O Z O T T IR O D A L M A

48 Bödizs, 2000

1 M oynihan és G evirtz, 2001

49 M cN ally, 1994

2 S zendi, 2003 3 Flaxm an és Sherm an, 2002

^

50 Szendi, 2008b 51 Hauri 6s m tsi., 1989

4 Stevens és Price, 2000

52 M ellm an 6s Uhde, 1989

5 S zendi, 2008a 6 A ndrew és Falion, 2007

53 Craske 6s m tsi., 2005 54 Barlow, 2004

7 van den Hout és m tsi., 1990 8 Ley, 1992

55 Craske 6s Freed, 1995 56 Porges, 1997

9 K eyl és Eaton, 1990

57 Angrilli 6s m tsi, 1997

10 Shioiri é s m tsi., 1996

58 K rediet 6s m tsi., 2002 59 Cohen 6s m tsi., 1985

11 W em er és W eiss, 2003 12 U hde, 1989

60 H eide 6s Borkovec, 1983

13 U hde, 1995 14 G riez é s m tsi, 1990

61 Heide 6s Borkovec, 1984 62 Szendi, 2005

15 P app és m tsi., 1997 16 A bram s és m tsi., 2006

63 M cG ee, 2001 64 Beitman 6s m tsi., 1987

17 Nardi és m tsi., 2006

65 K ushner6s B eitm an, 1990

18 P em a és m tsi., 2004

66a Schm id 6s m tsi., 2002

291

66b Forsyth 6s m tsi., 2000 67 Beitm an 6s m tsi., 1992 68 69 70 71 72

B eitm an, Thom as 6s K ushner, 1992 Zandbergen es m tsi., 1991 Shavitt 6s m tsi., 1992 C lark, 1986 P em a 6s m tsi., 1997

73 74 75 76

Sim on 6s m tsi., 1990 V erhaegen, 1987 Szendi, 1997a A ldhous, 2006

5. F E JE Z E T H IV A TK O ZO TT IRODALM A 1 Blazer. 2005 2 H ealy, 2002 3 W hitaker, 2003 4 S zendi, 2005 5 C arson, 1997 6 T urner es mtsi, 2008 7 Kirsch 6s m tsi., 2008 8 Lacasse 6s Leo, 2005 9 New Scientist, 2005

77 C aplan, 1995

10 W ells, 1999 11 Bom bardier 6s M aetzel, 1999

78 K irsch 6s m tsi., 2008

12 S zendi, 2006

79 K aspi es m tsi., 1994 80 H arrison 6s m tsi., 1989

13 H ooper 6s A m sterdam , 1998 14 H ealy es Cattel, 2003

81 Facchinetti is m tsi., 1992 82 H albreich 6s m tsi., 1986

15 Briggs 6s m tsi., 1993 16 M cN ally, 1994

83 D attilio es Salas-A uver, 2000

17 B allen g e re s m tsi., 1988

84 M erckelbach es de Jong, 1997 85 H ofm ann 6s m tsi., 2004

18 Cross-N ational C ollaborative Panic Study, 1992 19 H ealy, 1997

86 G reenberg, 2004

20 W hitaker, 2004

87 S chächter es Singer, 1962 88 C lark, 1995

21 Valenstein es m tsi., 2009 22 D ePalm a 6s m tsi., 2007

89 Van den H out 6s m tsi., 1987 9 0 M argraf, 1993

24 Breggin, 1991

23 K asper 6s R esinger, 2001

91 C lark, 1999

25 Pena es Rosenfeld, 2001

92 Beck 6s m tsi., 2001

26 M ajeed 6s M engal, 2004

93 Beck 6s Em ery, 1999 94 R iso es M cBride, 2007

27 K asper es Resinger, 2001

95 C ow ley 6s m tsi., 1995 96 O lsson 6s m tsi., 2002

29 K eller es mtsi., 2001

97 A ronson 6s m tsi., 1989

31 S zendi, 2004

98 S anderson es m tsi., 1990 99 Papp 6s m tsi., 1995 100 K err es m tsi., 1937

32 O tto es m tsi., 2001 33 N a ir6 s m tsi., 1996

101 B rashear, 1983 102 H ow ell, 1997

35 M orin 6s m tsi., 1995

103 B ass, 2000

37 K irsch 6s m tsi., 2002 38 M argraf es mtsi., 1991

104 Pine 6s m tsi., 1994 105 Szendi, 1998 106 W ittling, 1995 107 M aier 6s m tsi., 1985

28 B reggin 6s Cohen, 2007 30 C arland, 2004

34 N inan, 1997 36 Basoglu es mtsi., 1997

39 S chulz es m tsi., 1995 40 M oncrieff, 2001 41 Ballenger es m tsi., 1998

108 Ehlers es B reuer, 1996

42 B akker es m tsi., 1999

109 Ehlers, 1995

43 Festinger es m tsi., 1956 44 Faludi, 2005

110 Ehlers 6s m tsi., 1994 1 11 M organ, 1997; S zendi, 2008a 112 N esse, 1987 1 13 G raeff, 1994 114 Pearce, 2004 115 M euret es m tsi., 2006

45 Tam am es O zpoyraz, 2002 46 G oldm eier es Leiblum , 2006 47 Praschak-R ieder es mtsi., 2005 48 Van d er D oes, 2001 49 B laya es m tsi., 2007 50 P em a es m tsi., 2004 51 M össner 6s mtsi., 2006

292

52 D aw son, 1927 53 Battaglia 6s m tsi, 2001 54 B attaglia 6s m tsi., 2002 55 Juurlink 6s m tsi., 2006

31 32 33 34

Straube 6s mtsi, 2006 Furm ark 6s mtsi., 2002 Paquette es mtsi., 2003 M ayberg 6s mtsi., 2002

56 Preda 6s m tsi., 2001 57 A lw an 6s m tsi., 2005

35 Benedetti es mtsi., 2005 36 Reim an 6s m tsi., 1984

58 G laxoSm ithK line, 2005

37 Reim an 6s mtsi. 1986

59 De A bajo es m tsi., 1999 60 Singhal 6s m tsi., 2002

38 Fontaine 6s mtsi., 1992 39 Sakai es m tsi., 2005

61 R ubin 6s M arrero, 2006

40 Stew art 6s mtsi., 1988

62 T anrikut 6s Schlegel, 2007 63 M ontejo 6s m tsi., 2001

41 De C ristofaro es m tsi, 1993 42 N ordahl 6s m tsi., 1998

64 K om isaruk 6s m tsi., 2008

43 Pfleiderer es m tsi., 2007

65 C otterchio 6s m tsi., 2000 66 M oorm an 6s mtsi. 2003 67 Z iere 6s m tsi., 2008

44 Prasko 6s m tsi., 2004 45 Sakai 6s m tsi., 2006 46 Läszlö, 2007 47 A bse. 1987

68 Johnson. 2006 69 U hlenhuth 6s m tsi., 2000

48 Nasio, 1998

70 B em ey 6s m tsi., 2008 71 B uda, 2007

49 H ilgard, 1986 50 W atkins es W atkins, 1980

6. F E JE Z E T H IV A TK O Z O T T IRODALM A

51 W atkins, 1992 1 W hitaker, 2003

52 K eyes, 1992 53 W atzlaw ick es m tsi., 1981

2 K oväcs, 2007

54 A scher, 1989

3 W atzlaw ick 6s m tsi., 1990 4 S zendi, 2000

55 Schotte es m tsi., 1989

5 S zendi, 2008a

57 D attilio, 1994 58 Sargent, 1983

56 D iTom asso es G reenberg, 1989

6 K ram er. 1993 7 B entall, 1992

59 D w orkin, 2006 60 G ray, 1982

8 M erskey, 1995 9 S zendi, 2004

61 Lefcourt, 1982

10 D oidge, 2007

62 Carlson 6s G lick, 1991

1 1 T aub 6s m tsi., 2006 12 M erzenich 6s m tsi., 1988

63 C arlson 6s m tsi., 1993 64 Shuham a 6s m tsi., 2007

13 Elbert 6s m tsi., 1995

65 Peterson 6s m tsi., 1993

14 S adato 6s m tsi., 1998 15 Jacobs 6s m tsi., 1993

66 D ixon, 1998 67 D ixon, 1981

16 M aguire es m tsi., 2000 17 R am on y C ajal, 1904 18 Jam es, 1899/1909

\

68 Cunningham 6s m tsi., 2004 ^

69 M orris 6s m tsi.. 1998

19 K andel, 1998

70 Bern, 1972 71 C am m arota 6s m tsi.,, 2007

2 0 D enenberg, 1984

72 M ilad es m tsi., 2006

21 Lyons 6s m tsi., 2002

73 D avis 6s M yers, 2002

22 D aw son 6s m tsi., 1992 23 D aw son 6s m tsi., 2001

74 N orberg 6s m tsi., 2008 75 H einrichs es m tsi., 2002

24 D avidson, 1994

76 B ringm ann 6s m tsi., 1997

25 B rody 6s m tsi., 2001 26 B rody 6s m tsi., 2002

77 M artin 6s Pear, 1992 78 T ringer 6s M örotz, 1985

27 M artin es m tsi., 2001

79 Ö st, 1997

28 K ennedy 6s m tsi, 2007 29 H ugdahl, 1995a

80 O rw in, 1973 81 Feigenbaum , 1988

30 Paquette 6s m tsi., 2003;

82 W olpe, 1958

83 D avison, 2004

11 S zendi, 1993

84 G eorge es m tsi., 1989 85 Bagdy 6s K oronkai, 1988

12 D avis, 1992 13 P fleid erer6 s m tsi., 2007 14 S zendi, 2008b

86 T ry o n , 2005 87 H ugdahl, 1995b 88 B loch 6s m tsi., 1991 89 B oiten 6s m tsi., 1994

17 Eaton 6s m tsi., 1999

90 P orges, 1992 91 Servan-S chreiber, 2004

18 T hom pson es m tsi., 2000 !9 D ale, 2001

92 W atson, 1913

20 Jacob 6s m tsi., 1985

93 Beck, 2002 94 R iso 6s M cB ride, 2007

21 Jacob 6s m tsi., 1996 22 M cCabe, 1975

95 A m ering es K atschnig, 1989

23 Nardi 6s m tsi., 2006b

9 6 G reenberg, 1989 97 S zendi, 2009

25 Szendi 6s m tsi., 1997

98 Ellis, 1995

26 Bourne, 2005

9 9 E llis 6s Lange, 1994 100 Curtiss, 2006 101 S zendi, 2008b

27 W alters 6s m tsi., 2008 28 H jem dahl, 1998

102 D ishm an, 1998

30 S trike 6s Steptoe, 2005

24 Nardi 6s m tsi., 2006a

29 M inoda 6s m tsi., 1994

103 Ekkekakis es m tsi., 2005

31 S tröhle 6s m tsi., 2005

104 D avidson, 1994

32 S tröhle 6s m tsi., 2006 33 Esquivel 6s m tsi., 2008

105 P etruzzeilo 6s m tsi., 2001 106 Hall 6s m tsi., 2007

34 Y oungstedt 6s m tsi., 1998

107 W oo 6s m tsi., 2009 108 Broocks 6s m tsi., 1998;

35 Broocks 6s m tsi., 1998 36 Eby, 2007

109 D ratcu, 2001

37 Eby 6s m tsi., 1984

110 S trö h le e s m tsi., 2005 111 Esquivel 6s m tsi., 2008

38 C raske es m tsi., 2005 39 Füsi 6s G yarm ati, 2002

112 T u c k er 6s m tsi., 1981

4 0 T aylor 6s m tsi., 1996

113 G eo rg e 6s m tsi., 1995

41 Beck es S hipherd, 1997

114 Liotti 6s m tsi., 2000

42 Beck 6s m tsi., 1999

115 L6vesque e s m tsi., 2003

43 K oszycki es Bradw ejn, 2001 44 P em a 6s m tsi,, 2003

116 R anschburg, 1975 117 H arm on-Jones es A llen, 1998

45 Pendergast 6s m tsi., 2006

118 A ndrew s 6s m tsi., 2006 119 G ould es m tsi., 1995 120 N IC E, 2007

4 6 M cM ahon e s m tsi., 2002 47 K atayam a 6s mtsi., 1999

121 Zonda, 2009 122 Furukaw a es m tsi., 2006 7. F E J E Z E T H IV A T K O Z O T T IR O D A L M A 1 T arló és m tsi., 2002 2 M aier és m tsi., 1985 3 H aiti, 1995 4 D attilio és S alas-A uver, 2000 5 F rederickson, 1988 6 C row e é s m tsi., 1982 7 F ilho és m tsi., 2008 8 D ager é s m tsi., 1989 9 L akos, 1991 10 Falion és N ields, 1994

294

15 Bough 6s Rho, 2007 16 Hartm an 6s m tsi., 2007

Felhasznált irodalom 1. A bram s, K; R assovsky, Y; K ushner, MG: Evidence for respiratory and non respiratory subtypes in panic disorder. D epress A nxiety, 2006, 2 3 (8 ):4 7 4 -4 8 1. 2. A bse, DW : H ysteria and related m ental disorders. 2nd. ed., W right. B ristol, 1987 3. A ldhous, P: Do drug firm links sw ay psychiatry? N ew S cientist, 29 A pril 2006 4. A lw an; S; Reefhuis, J; R asm ussen, S; O lney, R; Friedm an, JM : M aternal use o f selective serotonin re-uptake inhibitors and risk fo r birth defects. B irth D efects R esearch (P art A). Clin M ol T eratol, 2005, 731:291.

Lesser, 1M; N oyes, Jr R; Pecknold, JC; Rifldn A ; Sw inson, RP: A lprazolam in panic disorder and agoraphobia: results from a m ulticenter trial I. E fficacy in short-term treatment. Arch Gen P sychiatry, 1988,45 :4 1 3 -4 2 2 . 15. Ballenger, JC ; W headon, DE; Steiner, M; B ushnell, W; G ergel, IP: D ouble-blind, fixeddose, placebo-controlled study o f paroxetine in the treatm ent o f panic disorder. Am J Psychiatry 1998, 155:36-42. 16. B arlow , DH: A nxiety and its disorders: the nature and treatm ent o f anxiety and panic. G uilford Press, N ew Y ork, 2004

5. A m ering, M; K atschnig, H: P anic attacks and cul­ ture-bound syndrom es. Psychiatria Fennica, 1989,

17. Basoglu, M; M arks, IM; Livanou, M; Swinson, R: D ouble-blindness procedures, rater blindness,

Suppl:91-95. 6. A ndrew , TA; Fallon, KK: A sphyxial gam es in

and ratings o f outcom e. A rch G en Psychiatry, 1 9 9 7,54:744-74 8 . 18. B ass, C: H yperventilation. Fink, G (ed.):

children and adolescents. A m J Forensic M ed Pathol, 2007, 28:303-307. 7. A ndrew s, G : Royal A ustralian and N ew Z ealand C ollege o f Psychiatrists C linical Practice G uidelines Team for Panic D isorder and A goraphobia: A ustralian and New Z ealand clini­ cal practice guidelines for the treatm ent o f panic d isorder and agoraphobia. A ust N ew Zeal J Psychiatry, 2003, 3 7 (6 ):6 4 1-656. 8. A ngrilli, A; Sarló, M; Palom ba, D; Schincaglia, M; Stegagno, L: R espiratory sinus arrhythm ia in blood phobic subjects. Percept M ot Skills, 1997, 84(2):505-506. 9. A ronson, TA ; W hitaker-A zm iíía, P; Caraseti, I:

Encyclopedia o f stress, A cadem ic Press, San D iego, CA , 2000. p p :4 4 1-445. T l9 . Battaglia, M: B eyond the usual suspects: a cholinergic route fo r panic attacks. M olec Psychiatry, 2002, 7:239-246. 20. B attaglia, M; B ertella, S; O gliari, A; B ellodi, L; S m eraldi, E: M odulation by m uscarinic antago­ nists o f the response to carbon dioxide challenge in panic disorder. Arch G en Psychiatry, 2001, 58(2): 114-119. 21. B attaglia, M; B ertella, S; Politi, E; B ernardeschi, L; P erna, G ; G abriele, A;, B ellodi. L: A ge at onset o f panic disorder: influence o f fam ilial lia­

D ifferential reactivity to lactate infusions: T h e re­

bility to the disease and o f childhood separation

lative role o f biological, psychological, and condi­ tioning variables. Biol P sychiatry, 1989,

anxiety disorder. Am J Psychiatry, 1995, 152:1362-1364.

25(4) :4 6 9 - 481. 10. A scher, LM : Paradoxical intention in the treat­ m ent of urinary retention. Behav Res T her, 1979, 17:267-270. (idézi: D iT om asso és G reenberg, 1989.) f 1 1. A scher, LM: T herapeutic parld o x : A prim er. In: A scher, LM (ed): T herapeutic paradox. G uilford Press, New Y ork, 1989, pp:3-13. 12. B agdy, E; K oronkai, B: R elaxációs m ódszerek. M edicina, B p., 1988 13. Bakker, A; Spinhoven, P; van Balkom , AJ; M atser, D; van D yck, R: D ouble-blindness proce­ dure did not m ask giving o f m edication in panic disorder. J A ffect D isord, 1999, 54(1-2): 189-192. 14. B allenger, JC; Burrow s, G D ; D uPont, J r RL;

22. Battaglia, M; Pesenti-G ritti, P; M edland, SE; O gliari, A; T am bs, K; Spatola. C A M : A gen eti­ cally inform ed study o f the association between childhood separation anxiety, sensitivity to C 0 2 , panic disorder, and the effect o f childhood parental loss. A rch G en Psychiatry, 2009, 66(1):64-71. 23. Beck, AT; Em ery, G: A szorongásos zavarok és fóbiák kognitív szem lélete. Kiadó: A nim ula, Budapest, 1999 24. Beck, A T; Rush, AJ; Shaw , BF; Em ery, G: A depresszió kognitív terápiája. A nim ula, Vác

2001 25. Beck, JG; Shipherd, JC : Repeated exposure to interoceptive cues: does habituation o f fear occur

in panic disorder patients? A prelim inary report. B ehav R es Ther, 1997, 35(6):551-557. 26. Beck, JG ; Shipherd, JC; Read, J: R esponse pat­ terns to repeated C 0 2 inhalation in individuals w ith high anxiety sensitivity. Behav Res Ther, 1999, 37(11): 1073-89. 27. Beck, JS: K ognitív terápia: kezdőknek és hala­ dóknak. M agyar V iselkedéstanulm ányi és K ognitív T erápiás Egyesület, B udapest, 2002 28. B eitm an, BD; D eR osear, L; Basha, I; Flaker, G; C orcoran, C: Panic disorder in cardiology patients w ith atypical or non-anginal chest pain: a pilot study. J A nxiety Disord, 1987, 1:277-282. 29. B eitm an, BD; Logue, M B; Thom as, A M ; Bartels, K: R esponse to 35% C 0 2 in patients with chest pain and angiographically norm al coronary arter­ ies. Int J Psychiatry M ed, 1992, 22(3): 197*203. 30. B eitm an, BD; Thom as, AM ; Kushner, MG: Panic diso rd er in the fam ilies o f patients with normal coronary arteries and non-fear panic disorder. Res T her, 1992, 30(4):403-406. 31. B ellodi, L; P em a, G ; C aldirola, D; A rancio, C; B ertani, A; Di Bella, D: C 0 2 -in d u c ed panic attacks: a tw in study. A m J Psychiatry, 1998, 155(9): 1184-1188. 32. Bem, DJ: Self-perception theory. In: Berkowitz, L (ed): A dvances in experimental social psychology, Vol. 6. A cadem ic Press, New York, 1972, p p :l-6 2 . 33. B enedetti, F; M ayberg, HS; W ager, TD ; Stohler, CS; Z ubieta, JK : N eurobiologica! m echanism s o f the placebo effect. J N eurosci, 2005, 25(45): 10390-10402. 34. Bentall, R: M adness explained: psychosis and hum an nature. P enguin B ooks, London, 2004 35. B entall, RP: A proposal to classify happiness as a psychiatric disorder. J M ed Ethics, 1992, 18(2):94-98. 36. B em ey, P; H alperin, D; Tango, R; D aenikerD ayer, I; Schulz, P: A m ajor change o f prescrib­ ing pattern in absence o f adequate evidence: ben­ zodiazepines versus new er antidepressants in anxiety disorders. P sychopharm acol B ull, 2008, 41(3):39-47. 37. B iber, B; A lkin, T: Panic disorder subtypes: dif­ ferential responses to C 0 2 challenge. A m J Psychiatry, 1999, 156(5):739-744. 38. B laya, C; Salum , G A; Lim a, M S; L eistner-Segal, S; M anfro, G G : Lack o f association betw een the

York, 2005 40. Bloch, S; Lem eignan, M; A guilera-T, N: Specific respiratory patterns distinguish am ong human basic em otion. Int J Psychophysiol. 1991, 11:141-154. 41. Bódizs R.: A lvás, álom , bioritm usok. M edicina, Budapest, 2000 42. Boiten, FA; Frijda, NH; W ientjes, CJE: Em otions and respiratory patterns: review and critical analysis. Int J Psychophysiol, 1994, 17:103-128. 43. Bom bardier, C; M aetzel, A: Pharm acoeconom ic evaluation o f new treatm ents: efficacy versus effectiveness studies? A nn R heum Dis, 1999, 58(1):182-185. 44. Bough, KJ; Rho, JM : A nticonvulsant m echa­ nism s o f the ketogenic diet. Epilepsia, 2007, 4 8 (l):43-58. 45. B ourne, EJ: The anxiety & phobia w orkbook. 4. ed. New H arbinger, O akland CA , 2005 46. B ouw er, C; Stein, DJ: A ssociation o f panic d iso r­ der w ith a history o f traum atic suffocation. A m J Psychiatry, 1997, 154:1566-1570. 47. Bouw er, C; Stein, DJ: Panic diso rd er follow ing torture by suffocation is associated w ith predom i­ nantly respiratory sym ptom s. Psychol M ed, 1999, 29:233-236 48. B rashear, RE. H yperventilation syndrom e. Lung, 1983, 161 (5):257—273. 49. Breggin, P: Toxic psychiatry: W hy therapy, em pathy and love m ust replace the drugs, elec­ troshock and biochem ical theories o f the 'new psychiatry’. St. M artin's Press, N ew Y ork, 1991 50. Breggin, PR; Cohen, D: Y our drug m ay be your problem : how and w hy to stop taking psychiatric drugs. D a C apo Press, 2007 51. Briggs, AC; S tretch, DD; B randon, S: Subtyping o f panic disorder by sym ptom profile. Brit J Psychiatry, 1993, 163:201-209. 52. Bringm ann, WG; V oss, U; B alance, WD: G oethe as an early behavior therapist. In: Bringm ann, W G ; Lück, HE; M iller, R; Early, C E (eds): A P ictorial H istory o f Psychology. Q uintessence Publishing C o., Inc, C hicago, 1997, pp:35-36. 53. Brody, AL; Saxena, S; M andelkem , MA; Fairbanks, LA; H o, M L; B axter, LR: Brain m eta­ bolic changes associated w ith sym ptom factor

S erotonin T ransporter Prom oter Polym orphism

im provem ent in m ajor d epressive disorder. Biol

(5-H T T L P R ) and Panic D isorder: a system atic review and m eta-analysis. Behav Brain Func,

Psychiatry. 2001, 50(3): 171-178. 54. Brody, A L; Saxena, S; Stoessel, P; G illies, LA;

2 0 0 7 ,3 :4 1 .

296

39. Blazer, DG: The age o f m elancholy: m ajor depression and its social origins. R outledge, New

Fairbanks, LA; A lborzian, S; Phelps, ME;

H uang, SC; W u, H M ; H o, M L; H o, M K ; A u, SC; M aidm ent, K; B axter, L R , Jr: Regional brain m etabolic changes in patients w ith m ajor depres­ sion treated w ith either paroxetine or interperson­ al therapy: prelim inary findings. Arch Gen Psychiat, 2002, 58(7):631 -640. 55. B roocks, A; B andelow , B; Pekrun, G; G eorge, A; M eyer, T; Bartm ann, U; H illm er-V ogel, U, R üther, E: C om parison o f aerobic exercise, clom ipram ine, and placebo in the treatm ent o f panic disorder. A m J Psychiatry, 1998, 155(5):603-609. 56. B uda B.: P szichiátria és társadalom - a kom m u­ nikáció szem pontjából - m ulasztásaink és ten­ nivalóink. X . M agyar N europszichofarm akológiai K ongresszus T ihany, 2007. okt. 4-6 Lilly szim ­ pózium , 2007. okt. 5. 57. C am m arota, M; B evilaqua, LR ; V ianna, M R; M edina, JH ; Izquierdo, I; T he extinction o f con­ ditioned fear: structural and m olecular basis and therapeutic use. Rev B ras Psiquiatr, 2007, 2 9 (l):8 0-85. 58. C aplan, PJ: They say you’re crazy: how the w orld's m ost pow erful psychiatrists decide who's norm al. Da C apo, 1995 59. C arlson, JC; Fitzgerald, LW ; K eller Jr, R; G lick,

m eeting o f the A ssociation for A dvancem ent o f Behavior Therapy, San Franciso 1990 (idéziM cN ally, 1994) 66. Cohen, A S; Barlow , DH.; Blanchard, EBPsychophysiology o f relaxation-associated panic attacks. J A bnorm Psycho!, 1985, 94(1);96-I01 67. Cotterchio, M; K reiger, N; D arlington, G; S teingart, A: A ntidepressant m edication use and breast cancer risk. A m J Epidem iol, 2000 151:951-957. 68. Cow ley; D S;, D ager; SR ;, D unner; DL: The lac­ tate infusion challenge, in: A snis. G M ; van P raag, H M (eds.): P anic disorder. W iley & Sons. Inc, N ew Y ork, 1995, pp:206-232. 69. C raske, M G; Barlow , DH: N octurnal panic: response to hyperventilation and carbon dioxide challenges. J A bnorm Psychol, 1990, 99(3):302307. 70. Craske, M G; Freed, S: Expectations about aro u s­ al and nocturnal panic. J A b Psychol, 1995, 104(4):567-575. (idézi: B arlow, 2004) 71. Craske; M G ;, Lang; A J;, A ikins; D;, M ystkow ski; JL: C ognitive behavioral therapy for nocturnal panic. B ehavr Ther, 2005, 36 (I):4 3 54. 72. C ross-N ational C ollaborative Panic Study,

SD: L ateral ized changes in prefrontal cortical

Second Phase Investigators. D rug treatm ent o f

dopam ine activity induced by controllable and

panic disorder: com parative efficacy o f alprazo­

uncontrollable stress in the rat. Brain Research,

lam , im ipram ine, and placebo. B r J Psychiatry,

1 9 9 3,630:178-187. 60. C arlson, JN ; G lick, SD : B rain laterality as a determ inant o f susceptibility to depression in an anim al m odel. Brain Res, 1991, 550(2): 324-328. 61. C arson, RC: C ostly com prom ises: a critique o f

1992,1 6 0 :1 9 1 -2 0 2 . 73. C row e, RR; G affney, G; K erber, R: Panic attacks in fam ilies o f patients w ith mitral valve prolapse. J A ffect D isord, 1982, 4(2): 121-125. 74. Cunningham , W A ; Johnson, M K ; R aye, CL;

the D iagnostic and Statistical M anual o f M ental

Chris, G atenby, J; G ore, JC ; B anaji, MR:

D isorders. In: Fischer, S; G reenberg, R P (eds):

S eparable neural com ponents in the processing o f black and w hite faces. Psychol Sci, 2004,

From placebo to panacea. John W iley and Sons, Inc. N ew Y ork, 1997, p p :8 -l 12. 62. C lark, DM : A nxiety disorders: w hy they persist and how to treat them . Behav Res Ther, 1999, 37(Suppl. 1):S5-S28. 63. C lark, DM: C ognitive therapy in toe treatm ent o f anxiety disorders. C lin N europhaw iacol, 1995, 18(Suppl. 2):S27-S37. * 64. C lark, DM : P anic disorder and social phobia, in: C lark, DM ; F airbum , C G (Eds): S cience and p ractice o f cognitive behaviour therapy. O xford U niversity Press. O xford, England, 1997 65. C lark, DM; S alkovskis, P M ; A nastasiades, P: C ognitive m ediation o f lactate induced panic: In: R apee, RM (C hair): Experim ental investigation o f panic disorder. S ym posium conducted at the

15( 12 ):806-813. 75. Curtiss, A B: B rainsw itch. Out o f depression. H ealthw orks C linic Press, San D iego, C A , 2006. 76. D ager, SR; Com ess, KA; Saal, A K; Sisk, EJ; Beach, KW ; Dunner, D L: D iagnostic reliability o f M -m ode echocardiography for detecting mitral valve prolapse in 50 consecutive panic patients. C om pr Psychiatry, 1989, 30(5):369-375. 77. D ale, M C: D istinguishing betw een partial seizures and panic attacks. B M J, 2001, 322:864864. 78. D attilio, FM: Paradoxical intention as a proposed alternative in the treatm ent o f panic disorder. J Cogn Psychother, 1994, 8 (l):33-40. 79. D attilio, FM; S alas-A uver, JA: Panic D isorder:

297

assessm ent and treatm ent through a w ide-angle lens. Zeig T ucker & T heisen Pub, P hoenix, A,

2000 80. D avidson, RJ: A sym m etric brain function, affec­ tive style, and psychopathology: T he role o f early experience and plasticity. Dev Psychopathol, 1994, 6:741-758. 81. D avis, M : The role o f the am ygdala in fear and anxiety. A nn Rev N eurosci, 1992, 15:353-375. 82. D avis, M ; M yers, KM : T he role o f glutam ate and gam m a-am inobutyric acid in fear extinction: clin­ ical im plications for exposure therapy. Biol Psychiat, 2002, 52(10):998-1007. 83. D avison, G C: B ehavior therapy: psychological perspectives. In: Sm elser, NJ; Baltes, PB (eds): International Encyclopedia o f the Social & B ehavioral Sciences. P ergam on, O xford, 2004, p p :l 081-1086. 84. D aw son, G ; A shm an, SB; H essl, D; S pieker, S; F rey, K; P anagiotides, H; Em bry, L: A utonom ic

LM (ed): Therapeutic paradox. G u ilford Press, N ew Y ork, 1989, pp:32-89. 93. D ixon, AK: Ethological strategies fo r defence in anim als and hum ans: their role in som e psychi­ atric disorders. B r J M ed P sychol. 1998. 7 1(4):417-445. 94. D ixon, N F: Preconscious processing, John W iley and Sons, New Y ork, 1981 95. D oidge, N: The brain that changes itself: stories o f personal trium ph from the frontiers o f brain science. Penguin, N ew Y ork, 2007 96. D ratcu, L: Physical exercise: an adjunctive treat­ m ent for panic disorder? E u r P sychiatry, 2001, l6(6):372-374. 97. D w orkin, RW : A rtificial H appiness: T he Dark Side o f the N ew H appy C lass. C arroll & G raf, N ew Y ork, 2006 98. Eaton, SB; Eaton, SB 3rd; Konner, MJ: Paleolithic nutrition revisited. In: T revathan, W R;

and brain electrical activity in securely- and inse­

Sm ith, EO; M cK enna, JJ (eds.): Evolutionary

curely-attached infants o f depressed m others infant. B ehav D evelop, 2001, 24(2): 135-149.

m edicine.: O xford U niversity Press, N ew York,

85. D aw son, G; K linger, LG; Panagiotides, H ; Hill, D; S pieker, S: Frontal lobe activity and affective b ehavior o f infants o f m others w ith depressive sym ptom s. C hild D evelop, 1992, 63:725-737 86. D aw son, W R : M um m y as a drug. Proc R Soc M ed, 1927, 21(1): 3 4 -39. 87. de A bajo, FJ; Rodriguez, LA; M ontero, D: A ssociation betw een selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. B M J, 1999, 3 1 9 (7 2 17):1106-1109. 88. De C ristofaro, M T; Sessarego, A; Pupi, A; B iondi, F; F aravelli, C: Brain perfusion abnor­ m alities in drug naive lactate sensitive panic patients: A S PE C T study. Biol P sychiatry, 1993, 33(7):505-512. 89. D enenberg, VH: B ehavioral asym m etry. In: G eschw ind, N; G alaburda, A M (eds): Cerebral

NY 1999. p p :3 13-332. 99. Eaton, W W ; M artins, SS; N estadt, G; Bienvenu, O J; C larke, D; A lexandre, P: T he burden o f m en­ tal disorders. Epidem iol R ev, 2008, 30:1-14. 100. Eby, G A : Zinc treatm ent prevents d ysm enor­ rhea. M ed H ypoth. 2007, 69:2 9 7 -3 0 1 . 101. Eby, G A; D avis, DR; H alcom b, W W : Reduction in duration o f com m on colds by zinc gluconate lozenges in a double-blind study. A ntim icrob A gents C hem other, 1984, 25:2 0 -2 4 . (idézi: Eby, 2007) 102. Ehlers, A: Cardiac perception, panic attacks, and phobias, in: V aitl, D.; S chandry, R(eds.): F rom the heart to the brain. P eter Lang F rankfurt am M ain, 1995, pp:299-313. 103. Ehlers, A; B reuer, P: H ow good are patients w ith panic disorder at perceiving their h eart­ beats? Biol Psychol, 1996,42:165-182. 104. Ehlers, A; B reuer, P; D ohn, D; Fiegenbaum , W:

dom inance: The biological foundations. H arvard

H eartbeat perception and panic disorder: p ossi­

U niversity P ress C am bridge, M assachusetts,

ble explanation for discrepant findings. Behav

L ondon, E ngland, 1984, pp: 134-146. 90. D eP alm a, RG; H ayes,V W ; Z acharski, LR: B loodletting: past and present. J A m C oll Surg, 2007, 2 0 5 (0 :1 3 2 -1 4 4 . 91. D ishm an, RK : P hysical activity and m ental

R e sT h e r, 1994, 3 3 (0 :6 9 -7 6 . 105. Ekkekakis, P; H all, E; Petruzzello, SJ: V ariation and hom ogeneity in affective responses to phys­ ical activity o f varying intensities: an alternative perspective on dose-response based on evolu­

health. In: Friedm an, HS (ed): Encyclopedia o f

tionary considerations. J S ports Sei, 2005,

m ental health. A cadem ic press, S an D iego. CA, vol. I. 1998, pp: 171-188.

23:477-500. 106. E lbert, T; P antev, C; W ienbruch, C; R ockstroh,

92. D iTom asso, RA ; G reenberg, RL: Paradoxical

298

intention: the case o f the case study. In: A scher,

B; Taub, E: Increased cortical representation o f

the fingers o f the left hand in string players. Science, 1995, 270(5234):305-307. 107. Ellis, A: Fundam entals o f rational em otive behavior therapy for the 1990s. In: D ríden, W (ed): Rational em otive behavior therapy. Sage, London. E ngland, 1995, p p :l-3 0 . 108. Ellis, A; Lange, A: H ow to keep people from pushing your buttons? Burch Lane Press, New Y ork, 1994 109. Esquivel, G; D íaz-G alvjs, J; Schruers, K; B erlanga, C; Lara-M unoz, C; G riez, E: A cute exercise reduces the effects o f a 35% 0 0 2 chal­ lenge in patients w ith panic disorder. J A ffect D isord, 2008, 1 0 7 (l-3 ):2 17-220. 110. F acchinetti, F; R om ano, G; Fava, M;

120. Forsyth, JP; Eifert, G H; C anna, M A: Evoking analogue subtypes o f panic attacks in a nonclinical population using carbon dioxide-enriched air. Behav Res T her, 2000, 38(6):559-572. 121. F rederickson, L: C onfronting mitral valve p ro ­ lapse syndrom e. W arner B ooks, New Y ork, 1988 122. F urm ark, T; Tillfors, M ; M arteinsdottir, I; Fischer, H; Pissiota, A ; Lángström , B; Fredrikson M: Com m on changes in cerebral blood flow in patients w ith social phobia treated with citalopram o r cognitive-behavioral therapy. A rch G en Psychiatry. 2002, 59(5):425-33. 123. F urukaw a, TA ; W atanabe, N; Churchill, R: P sychotherapy plus antidepressant fo r panic d is­

G enazzani, AR: Lactate infusion induces panic

order w ith or w ithout agoraphobia: system atic

attacks in patients w ith prem enstrual syndrom e.

review . B r J Psychiatry, 2006, 188:305-12. 124. G arland, EJ: Facing the evidence: antidepres­

Psychosom M ed. 1992, 54:288-296. 111. Fallon, BA; N ields, JA : Lym e disease: a neu­ ropsychiatric illness. A m J Psychiatry, 1994, 151(11): 1571-1583. 112. Faludi, G: K linikai vizsgálatok: hány hatékony antidepresszívum ot veszítünk el?: N europsychopharm acologica H ungarica, 2005, szept. 103-104. w eb: w w w .szendi.net/hatastalan-antidepresszans.htm

sant treatm ent in children and adolescents. Can M ed A ssoc J, 2004, 170(4):489-491. 125. G eorge, DT; A nderson, P; N utt, DJ; Linnoila, M: A ggressive thoughts and behavior: another sym ptom o f panic disorder? A cta Psychiatr S cand, 1989, 79(5):500-502. 126. G eorge, M S; K etter, TA ; Parekh, PI; H orwitz, B; H erscovitch, P; Post, RM : B rain activity d u r­

113. Faravelli, C: Life events preceding the onset of

ing transient sadness and happiness in healthy

panic disorder. J A ffect Disord, 1985,9(1): 103-5. 114. F aravelli, C; W ebb, T ; A m bonetti, A; Fonnesu,

w om en. Am J Psychiatry, 1995, 152(3):341-

F; S essarego, A: P revalence o f traum atic early life events in 31 agoraphobic patients w ith panic attacks. A m J P sychiatry, 1985, 142(12): 1493-4. 115. Fási K .; G yarm ati G .: P ánikbetegség - Tények és tapasztalatok. Sprinter, 2002 116. F eigenbaum , W : Long-term efficacy o f ungrad­ ed versus graded m assed exposure in agorapho­ bics. In: Hand, I; W ittchen, HU (eds): Panic and phobia. II. S pringer-V erlag, Berlin, 1988, pp:83-88. (idézi: B arlow , 2004.) 117. F estinger, L; R iecken, H W ; S ch ach teflS : W hen prophecy fails. A social and psychological study o f a m odem group that predicted the destruction o f the w orld. H arper & Row , N ew Y ork, 1956 118. Filho, A S; M aciéi, BC; M artín-Santos, R;

351. 127. G ergely Zs: „N em tudunk m indenkit m eggyó­ gyítani” - N ém eth A ttila pszichiáter. M agyar N arancs X X . évf. 47. szám - 2008-11-20. w eb: w w w .m ancs.hu/index.php?gcPage=/public/hirek /hir.php& id= 17837 (letöltve: 2009. jan . 5.) 128. G laxoSm ithK line: D ear H ealthcare P rofessional letter. W eb: w w w .fda.gov/m edw atch/safety/2005/Paxil_dearhcp_letter.pdf 129. G oldm eier, D; L eiblum , SR: Persistent genital arousal in w om en - a new syndrom e entity. Int J STD A ID S, 2006, 17(4):2 15-216. 130. G ould, RA ; O tto, M W ; Pollack, M H: A m eta­ analysis o f treatm ent outcom e for panic d iso r­ der. Clin Psychol R ev, 1995, 15:819-844. (idézi: B utler és m tsi., 2006) 131. G raeff, FG: N euroanatom y and neurotransm itter

R om ano, M M ; C rippa, JA : D oes the association

regulation o f defensive behaviors and related

betw een m itral valve prolapse and panic disor­

em otions in m am m als. B raz J M ed B iol Res,

d e r really exist? Prim C are C om panion J Clin Psychiatry, 2008, 10(l):38-47. 119. F ontaine, R; O ntiveros, A; B reton, G; Faludi, G: N eurobiology o f panic disorders. Psychiatria H ungarica, 1992, 7 (l):1 7 -2 2 .

1994,27:811-829. 132. G ray, JA: The neuropsychology o f anxiety. Clarendon Press, O xford, 1982 133. G reenberg, LS: Evolutionary perspectives on em otion: m aking sense o f w hat w e feel. In:

299

G ilbert, P (Ed.): E volutionary theory and cogni­ tive therapy. S pringer Publishing, N ew York, N Y . 2004, pp:67-88. 134. G reenberg, RL: P anic D isorder and agorapho­ bia. In: W illiam s, JM G ; Beck, A T (eds): C ognitive therapy in clinical practice: A n illus­ trative casebook. C room H elm , London, 1989, pp :2 5 -4 9 . (idézi: W enzel és m tsi., 2006) 135. G riez, E; de Loof, C; P ols, H; Z andbergen, J; Lousberg, H: S pecific sensitivity o f patients w ith panic attacks to carbon dioxide inhalation. Psychiatry R es, 1990, 31:193-199. 136. G riez, E; Z andbergen, J; Pols, H; de Loof, C: R esponse to 35% C 0 2 as a m arker o f panic in severe anxiety. A m J P sychiatry, 1990, 147(6):796-7. 137. H albreich, U; Endicott, J; G oldstein, S; N ee, J: Prem enstrual changes and changes in gonadal horm ones. A cta Psychiatr S cand, 1986, 74(6):576-86. 138. H all, EE; Ekkekakis, P; Petruzzello, SJ: R egional brain activity and strenuous exercise: predicting affective responses using EEG asym ­

to relaxation training. J C ons C lin Psychol, 1 9 8 3,51:171-182 . 149. H einrichs, N; Spiegel, D A ; H ofm ann, SG: Panic D isorder with agoraphobia. In: Bond, FW; D ryden, W (eds): H andbook o f b rief cognitive behaviour therapy. John W iley & Sons, 2002, pp:55-77. 150. H ilgard, ER: D ivided consciousness. John W iley and Sons, N ew Y ork, 1986 151. H jem dahl, P: Physiology o f the autonom ic nerv­ ous system as related to cardio v ascular func­ tion: im plications for stress research. In: Byrne, D G ; Rosenm an, RH (eds): A nxiety and the heart. H em isphere P ub, N ew Y ork, N Y , 1990. pp:95—158. (G om ez-C am inero és m tsi., 2005) 152. H ofm ann, SG; M oscovitch, D A; H einrichs, N: Evolutionary m echanism s o f fear and anxiety,

m etry. B iol Psychol, 2007, 75(2): 194-200.

in: G ilbert, P (Ed.): E volutionary theory and

139. H arm on-Jones, E; A llen. JJB: A nger and frontal brain activity: EEG asym m etry consistent with

cognitive therapy. S pringer P ubl, N ew York, N Y. 2004, pp: 119-136.

approach m otivation despite negative affective valence. J Personal Soc P sychol, 1998, 74, 1310-1316. 140. H arrison, W M ; Sandberg, D; G orm an, JM ; Fyer, M; N ee, J; U y, J; Endicott, J: Provocation o f panic w ith carbon dioxide inhalation in patients w ith prem enstrual dysphoria. P sychiatry Res, 1989, 27:183-192. 141. H artl, L: A clinical approach to cardiac percep­ tion. ín: V aitl, D; Schandry, R (eds.): From the heart to the brain. P eter Lang, Frankfurt am M ain, 1995. p p :2 5 1-264. 142. H artm an, A L; G asior, M; V ining, EP; R ogaw ski, M A : T he neuropharm acology o f the ketogenic diet. P ediatr N eurol, 2007, 36(5):28192. 143. H auri, P; F riedm an, R; R avaris, C: Sleep in patients w ith spontaneous panic attacks. Sleep, 1989, 2:323-337. 144. H ealy, D: The antidepressant era. H arvard Univ Press, C am bridge, M assachusetts and London, England, 1997 145. H ealy, D: T he creation o f psychopharm acology. H arvard Univ Press, C am bridge, M A, 2002 146. H ealy, D; C attell, D: Interface betw een author­ ship, industry and science in the dom ain o f ther­

300

apeutics. B rit J Psychiat, 2003, 183:22-27. 147. H eide, FJ; Borkovec, TD : Relaxation-induced anxiety: M echanism s and theoretical im plica­ tions. Behav Res Ther, 1984, 2 2 :1 -1 2 . 148. H eide, FJ; Borkovec, TD : R elaxation-induced anxiety: Paradoxical anxiety enhancem ent due

153. H ooper, M; A m sterdam , JD: D o clinical trials reflect drug potential? A review o f FDA ev alu a­ tion o f new antidepressants P resented at A nnu N CD EU M eet, 39th, B oca Raton, Fla, 1 1-14 June 1998. (idézi: O tto és N ierenberg, 2002) 154. H ow ell, JBL: The hyperventilation syndrom e: a syndrom e under threat? T horax, 1997, 52(Suppl 3):S30-S34. 155. H ugdahl, K: C lassical conditioning and im plicit learning: the right hem isphere hypotesis. In: D avidson, RJ; H ugdahl, K (eds): B rain asy m ­ m etry. The M IT Press C am bridge, M A , 1995a, pp:235-268. 156. H ugdahl, K: P sychophysiology. T he m ind-body perspective. H arvard Univ Press, C am bridge, M A , 1995b. 157. Jacob, RG; Furm an, JM ; D urrant, JD ; T urner, SM : Panic, agoraphobia, and vestibular d y s­ function. Am J Psychiatry, 1996, I53(4):503-12. 158. Jacob, RG; M oller, M B; T urner, SM; W all, C 3rd: O toneurological exam ination in panic d is­ order and agoraphobia w ith panic attacks: a pilot study. A m J Psychiatry, 1985, I4 2 (6 ):7 15720. 159. Jacobs, B; Schall, M; Scheibel, A B : A qu an tita­ tive dendritic analysis o f W ernicke's area in

hum ans. II. G ender, hem ispheric, and environ­ m ental factors. I C om p N eurol, 1993, 327(1):97-111. 160. Jam es, W: Lélektani előadások tanítók szám ára. N éptanítók (N épnevelők) könyvtára 37, 1907. Lam pel R K k, W odianer és fiai 1909. (eredeti: Jam es, W: T alks to teachers. H enry Holt and C om pany, N ew Y ork, 1899) 161. Johansson, BB: M usic and brain plasticity. E urop Rev, 2006, 14(0 :4 9 -6 4 . 162. Johnson, A: S tudy looks at resistance to depres­ sion treatm ent. T he W all Street Journal, 2006, N ovem ber 1:9. 163. Juurlink, DN; M am dani, M M ; Kopp, A; R edelm eier, D A :T he R isk o f Suicide W ith Selective S erotonin R euptake Inhibitors in the Elderly. A m J P sychiatry, 2006, 163:813-821. 164. K andel, ER: A new intellectual fram ew ork for psychiatry. A m J P sychiatry, 1998, 155:457-469. 165. K asper, S; R esinger, E: Panic disorder: the place o f benzodiazepines and selective serotonin

and their relation to hyperventilation. A nn Intern M ed, 1937, 11:961-992. (idézi: H ow ell, 1997) 171. Kessler, RC; Chiu, W T; Jin, R; Ruscio, AM ; Shear, K; W alters, EE: The epidem iology o f panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the N ational C om orbidity Survey Replication. Arch G en Psychiatry, 2006, 63 (4 );4 15-424. 172. K eyes, D: S zép álm okat, Billy. D elej, B udapest, 1992 173. K eyl, PM ; Eaton, W W : R isk factors fo r the onset o f panic disorder and o ther panic attacks in a prospective, population-based study. A m J Epidem iol, 1990, 131:301-311. 174. K irsch, I; D eacon, BJ; H uedo-M edina, TB; Scoboria, A; M oore, TJ; Johnson; BT: Initial severity and antidepressant benefits: a m eta­ analysis o f data subm itted to the Food and Drug A dm inistration. PLoS M edicine, 2008, 5(2):45. 175. K irsch, I; M oore, TJ; Scoboria, A; N icholls, S. T he em peror's new drugs: an analysis o f an tid e­

reuptake inhibitors. E ur N europsychopharm acol,

pressant m edication data subm itted to the US

2 001, 11(4):307-321.

Food and D rug A dm inistration. Prev & Treat,

166. K aspi, SP; O tto, M W ; Pollack, M H; Eppinger, S; R osenbaum , JF: Prem enstrual exacerbation o f sym ptom s in w om en w ith panic disorder. J A nxiety D isord, 1994, 8:131-138. 167. K atayam a, K; Sato, Y; M orotom e, Y; Shim a, N; Ishida, K; M ori, S; M iyam ura, M: V entilatory chem osensitive adaptations to interm ittent hypoxic exposure with endurance training and

2002, 5:23. 176. K lein, D F: False suffocation alarm s, sponta­ neous panics, and related conditions. Arch G en Psychiatr, 1993, 50:306-317. 177. K lein, RG: Is panic d isorder associated with childhood separation anxiety disorder? Clin N europsychopharm acol, 1995, 18 (Suppl 2):7~14.

detraining. J A ppl Physiol, 1999, 86:18051811.

178. Knott, V; Bakish, D; Lusk, S; B arkely, J: Links

168. K eller, M B; R yan, ND; Strober, M; K lein, RG;

disorder patients. J A nxiety Disord, 1997,

K utcher, SP; B irm aher, B; H agino, OR; K oplew icz, H; C arlson, G A; Clarke, G N; E m slie, G J; Feinberg, D; G eller, B; K usum akar, V; P apatheodorou, G; Sack, W H ; Sw eeney, M;

Relaxation-induced EEG alterations in panic 11(4):365-376. 179. K om isaruk, BR; B eyer, C; W hipple, B: O rgasm . T he P sychologist, 2008, 21(2): 100-103.

W agner, K D; W eller, EB ; W inters, N C; O akes,

180. K oszycki, D; B radw ejn, J: A nxiety sensitivity does not predict fearful responding to 35% car­

R ; M cC afferty, JP: Efficacy o f paroxetine in the treatm ent o f adolescent m ajor depression: a ran­

bon dioxide in patients w ith panic disorder. Psychiatry Res, 2001, 101(2): 137-143.

dom ized, controlled trial. J A m A cad Child A dolesc P sychiatry, 2001, 40(7):762-772. 169. K ennedy, SH; K onarski, JZ; Segal, ZV ; Lau, M A; Bieling, PJ; M cIntyre, RS; M ayberg, HS:

181. K ovács J.: A nem önkéntes pszichiátriai kezelés és a vélem ényszabadság. F undam entum 2004, 1:23-43. w eb: http://157.181.181.13/dokuk/04l-02.pdf. letöltve: 2009. febr. 10.

D ifferences in brain glucose m etabolism betw een responders to C B T and venlafaxine in

182. Kovács J.: Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában. M edicina, B udapest 2007

a 16-w eek random ized controlled trial. A m J Psychiatry, 2007, 164(5):778-788.

183. K ram er, PD; Listening to Prozac. Penguin,

170. K err, W J; D alton, JW ; G liebe, PA: Som e physi­ cal phenom ena associated w ith anxiety states

U SA , 1993 184. K rediet, CT; van D ijk, N; Linzer. M; van Lieshout, JJ; W ieling, W: M anagem ent o f vaso­

301

J

vagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and m uscle tensing. C irculation, 2 002, 1 0 6 :1 6 8 4 -1 6 8 9 . 185. K ushner, M G ; Beitm an, BD : P anic attacks w ith­ o ut fear: A n overview . Behav R es T her, 1990, 28(6):469-479. 186. L acasse, JR ; L eo, J: Serotonin and depression: a disconnect betw een the advertisem ents and the scientific literature. PLoS M ed, 2005, 2(12):392. 187. L akos A .: A Lym e borreliosis. P etit Kft. B udapest, 1991 188. László, E.: F élelm etes fenevadak, [origo]M érték, B udapest, 2007 189. Lefcourt, H M : Locus o f control: current trends in theory and research. Law rence Erlbaum A ssociates, H illsdale, N J, 1982 190. Lévesque, J; Eugene, F; Joanette, Y; Paquette, V; M ensour, B; B eaudoin, G ; L eroux, JM ; B ourgouin, P; Beauregard, M: N eural circuitry

197. M aier, W; Buller, R; R ieger, H; Benkert, O: The cardiac anxiety syndrom e - a subtype o f panic attacks. Eur Arch P sychiatry N eurol Sei, 1985, 235(3): 146-152. 198. M ajeed, F; M engal, A A: G alactorrhea: D o you really need to get an M R I? M ed T oday, 2004, (1 ):1 1-17. 199. M argraf, J: H yperventillation and panic d iso r­ der: a psychophysiological connection. Adv Behav Res Ther, 1993, 15:49-74. 200. M argraf, J; Ehlers, A; R oth, W ; C lark, D: How ‘b lin d ’ are double-blind studies? J C onsult C lin P sychol, 1991,5 9 :1 8 4 -1 8 7 . 201. M artin, G; Pear, J: B ehavior m odification: W hat it is and how to do it. 4th ed., P earson Prentice Hall, Englew ood Cliffs, N J, 1992 202. M artin, SD ; M artin, E; Rai, SS; R ichardson, M A; R oyall, RA: Brain blood flow changes in

underlying voluntary suppression o f sadness.

depressed patients treated w ith interpersonal

Biol Psychiatry. 2003, 53(6):502-10.

psychotherapy or venlafaxine hydrochloride: prelim inary findings. A rch G en Psychiatry, 2 0 0 1,58:641-653.

191. L ey, R: T he m any faces o f pan: psychological and physiological differences am ond three types o f panic attacks. Behav Res Ther, 1992, 30(4):347-357, 192. Lifton, RJ: N áci orvosok. A z orvosi eszközökkel történő em berölés és a fajirtás lélektana. A lexandra, P écs, 2000 193. L indholm , P: Physiological m echanism s involved in th e risk o f loss o f consciousness during breath-hold diving. In: Lindholm , P;

203. M ayberg, HS; Silva, JA ; B rannan, SK ; Tekell, JL; M ahurin, RK; M cG innis, S; Jerabek, PA: The functional neuroanatom y o f the placebo effect. Am J Psychiatry, 2002, 159(5):728-737. 204. M cC abe, BF: D iseases o f the end organ and vestibular nerve. In: N aunton, R F(ed): The vestibular system . A cadem ic P ress, N ew York, 1975, 299-302.

Pollock, N W ; Lundgren, C E G (Eds.): Breathhold diving. Proceedings o f the U ndersea and

205. M cG ee, CT: H eart frauds. H ealth W ise,

H yperbaric M edical Society/D ivers A lert

206. M cM ahon, M E; Boutellier, U; Sm ith, RM ;

N etw ork, 2006 June 20-21. W orkshop. In: D urham , N C : D ivers A lert N etw ork; 2006. pp:26-29. 194. Liotti, M; M ay berg, H S; Brannan, SK;

C olorado Spring, C olorado, 2001 Spengler, CM: H yperpnea training attenuates peripheral chem osensitivity and im proves cycling endurance. J Exp B iol. 2 0 0 2 ,205(Pt 24):3937-3943.

M cG innis, S; Jerabek, P; F ox, PT: D ifferential

- 207. M cN ally RJ, Panic disorder: a critical analysis.

lim b ic -co rtic al correlates o f sadness and anxi­ ety in healthy subjects: im plications for affec­

The G uilford Press, New Y ork, 1994 208. M el 1m an, T; Uhde, T: Electroencephalographic

tive disorders. Biol Psychiatry, 2 0 0 0 ,4 8 (1 ):3042. 195. L yons, D M ; A farian, H; Schatzberg, A F;

sleep in panic disorder. A rch G en Psychiatry, 1 9 8 9 ,4 6 , 178-184. 209. M erckelbach, H; de Jong, P: E volutionary m o d ­

Saw yer-G lover, A; M oseley, M E: Experience-

els o f phobias. In: D avey, G C L : Phobias: A

dependent asym m etric variation in prim ate prefrontaj m orphology. Behav Brain R es, 2002, 136( 1) :5 1-59.

handbook o f theory, research, and treatm ent. W iley, C hichester, U K, 1997. pp:3 2 3 -3 4 7 .

196. M aguire, EA; G adian, D G; Johnsrude, IS; G ood, CD; Ash burner, J; Frackow iak, RS; Frith, CD: N avigation-related structural change in the

302

hippocam pi o f taxi drivers. P roc Natl A cad Science, 2000, 97(8):4398-4403.

210. M erskey, H: A nalysis o f hysteria. 2nd ed. The Royal C ollege o f Psychiatrists, 1995 211. M erzenich, MM; R ecanzone, E G ; Jenkins, W M ; A llard, TT; Nudo, RJ: C ortical representational

plasticity. In: R akic, P; S inger, W (eds): N eurobiology o f N eocortex. John W iley & S ons, N ew Y ork, 1988, pp :4 1 -6 7 . (idézi: Kandel, 1998) 212. M euret, A E; W hite, K S; R itz, T; R oth, W T; H ofm ann, SG ; B row n, T: Panic attack sym ptom dim ensions and their relationship to illness char­ acteristics in panic disorder. J Psychiatric Res, 2006, 6:520-527. 213. M ilad, M R; R auch, SL; Pitm an, RK; Q uirk, GJ: F ear extinction in rats: im plications for human brain im aging and anxiety disorders. Biol P sychol, 2006, 73(1):61-71. 214. M inoda, K; Y asue, H; K ugiyam a, K; O kum ura, K; M otom ura, K; Shim om ura, O; T akahashi, M:

223. MOssner, R; Freitag, CM ; G utknecht, L; Reif, A; T auber, R; Franke, P; Fritze, J; W agner, G, Peikert, G ; W enda, B; Sand, P; Rietschel, M; G arritsen, H; Jacob, C; Lesch, K P; D eekert, J: T he novel brain-specific tryptophan hydroxy­ lase-2 gene in panic disorder. J Psychopharm acol, 2006, 20(4):547-552. 224. N air, N PV ; Bakish, D; Saxena, B; A m in, M; S chw artz, G; W est, TEG : C om parison o f fluvoxam ine, im ipram ine, and placebo in the treat­ ment o f outpatients w ith panic disorder. A nxiety, 1996, 2:192 -1 9 8 . 225. N ardi, A E; V alen^a, AM ; Lopes, FL; N ascim ento, I; V eras, A B; Freire, RC; M ezzasalm a, M A ; de-M elo-N eto, VL; Zin,

C om parison o f the distribution o f m yocardial

W A : P sychopathological profile o f 35% C 0 2

blood flow betw een exercise-induced and

challenge test-induced panic attacks: a com p ari­ son w ith spontaneous panic attacks. C om pr

h ypervent ¡lation-induced attacks o f coronary spasm : a study w ith thallium -201 m yocardial scintigraphy. A m H eart J, 1994, 127(6): 1474480. 215. M oncrieff, J: A re antidepressants overrated? A

Psychiatry, 2006a, 47(3):209-214. 226. Nardi, AE; V ale ria, AM ; M ezzasalm a, MA; Levy, SP; Lopes, FL; N ascim ento, I; Freire, RC;

review o f m ethodological problem s in antide­

Veras, AB; Zin, W A : Comparison between hyper­ ventilation and breath-holding in panic disorder:

p ressant trials. J Nerv M ent D is, 2001,

patients responsive and non-responsive to both

189:288-295. 216. M ontejo, A L; L lorca, G ; Izquierdo, JA ; RicoV illadem oros, F: Incidence o f sexual dysfunc­ tion associated w ith antidepressant agents: a

tests. Psychiatry Res, 2006b, 142(2-3):201-208. 227. Nardi, A E; V alen^a, A M ; M ezzasalm a, M A; Lopes, FL; N ascim ento, I; V eras, A B ; Freire,

p rospective m ulticenter study o f 1022 outpa­

RC; de-M elo-N eto, VL; Z in, W A : 35% Carbpn dioxide and breath-holding challenge tests in

tients. Spanish W orking G roup for the Study o f Psychotropic-R elated Sexual D ysfunction. J

panic disorder: a com parison w ith spontaneous panic attacks. D epress A nxiety, 2006c,

C lin Psychiatry, 2001, 62(3): 10-21. 217. M oorm an, PG; G rubber, JM ; M illikan, RC; N ew m an, B: A ntidepressant m edications and th eir association w ith invasive breast cancer and carcinom a in situ o f the breast. Epidem iol, 2003, 14(3):307-314. 218. M oravcsik E.: E lm ekór és gyógytan. U niversitas, B udapest, 1922 219. M organ, E: T he aquatic ape hypothesis. A C ondor B ook S ouvenir Press, 1997 220. M orin, C; C olecchi, C; B rink, D ; A struc, M; M ercer, J; Rem sberg, S. H ow ‘blind’ are dou­ ble-blind placebo-controlled trials o f benzodiazopine hypnotics? Sleep, 1995, 18:240-245.

23(4):236-44. 228. N asio, JD : H ysteria from Freud to Lacan: The splendid child o f psychoanalysis. O ther Press, N ew Y ork, 1998 229. N esse, RM : An evolutionary perspective on panic disorder and agoraphobia. Ethol Sociobiol, 1987, 8:73S-83S. 230. New Scientist: T elevision adverts fo r an tid e­ pressants cause anxiety. New Scientist, 2005, 12(2525):7. 231. N ICE: N ICE G uideline ? A nxiety. W eb: w w w .nice.org.uk/nicem edia/pdf/C G 022N IC E gu idel ineam ended .pdf 232. N inan, PT: Issues in the assessm ent o f treatm ent

221. M orris, JS; O hm an, A; D olan, RJ: Conscious and

response in panic disorder w ith special refer­

unconscious em otional learning in the human

ence to fluvoxam ine. J Clin Psychiatry, 1997, 58:24-31.

am ygdala. N ature, 1998, 393(6684):467-470. 222. M oynihan, JE ; G evirtz, RN: R espiratory and co g n itiv e subtypes o f panic. Prelim inary valida­ tion o f Ley's m odel. Behav M odif, 2001, 25(4):555-583.

233. N orberg, M M ; K rystal, JH ; T olin, D F: A m e ta­ analysis o f D -cycloserine and the facilitation o f fear extinction and exposure therapy. Biol Psychiatry, 2008, 63(1 2 ):! 118-1126.

234. N ordahl, TE ; S tein, M B; B enkelfat, C; Sem ple, W E; A ndreason, P; Z am etkin, A; U hde, TW ; C ohen, RM : R egional cerebral m etabolic asym ­ m etries replicated in an independent group of patients w ith panic disorders. Biol Psychiatry, 1998, 44(10);998-1006. 235. N yírő G y. (szerk): P sychiatria. M edicina, B udapest, 1967 236. N ull, G ; D ean, C; Feldm an, M ; R asio, D: D eath by M edicine. Journal o f O rthom olecular M edicine 2005, 20(1); 21-34. 237. O lsson, M; H o, HP; A nnerbrink, K; Thylefors, J; Eriksson, E: R espiratory responses to intra­ venous infusion o f sodium lactate in m ale and fem ale W istar rats. N europsychopharm acol, 2002, 27(1):85-91. 238. O rw in, A: T h e running treatm ent’: A prelim i­ nary com m unication on a new use for an old treatm ent (physical activity) in the agoraphobic syndrom e. B r J Psychiatry, 1973, 122:175-179. (idézi: B arlow , 2004) 239. O tto, M W ; N ierenberg, A A: A ssay sensitivity, failed clinical trials, and the conduct o f science. P sychother P sychosom , 2002, 71 (5 ):2 4 1-243. 240. O tto, M W ; T uby, KS; G ould, RA ; M cLean, R Y S; Pollack, MH: A n effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability o f serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder. A m J P sychiatry, 2001, 158:1989-1992. 241. Ő st, LG : R apid treatm ent o f specific phobias. In: D avey, G C L (ed): Phobias: A handbook o f theory, research and treatm ent. John W iley & S ons, N ew Y ork, 1997, p p:227-246. 242. Panksepp, J: A ffective neuroscience: The foun­ dations o f hum an and anim al em otions. N ew

P sychiatry, 1995, 38(12):826-830. 246. P aquette, V; Levesque, J; M ensour, B; Leroux, JM ; B eaudoin, G; B ourgouin, P; Beauregard, M: C hange the m ind and you change the brain: effects o f cognitive-behavioral therapy on the neural correlates o f spider phobia. N euroim age, 2003, 18(2):401-409. 247. Pearce, JM : Richard M orton: origins o f anorex­ ia nervosa. Eur N eurol, 2004, 52(4): 191-2. 248. Pena, KS; Rosenfeld, JA: Evaluation and treat­ m ent of galactorrhea. A m Fam Physician, 2001, 63(9): 1763-1770. 249. P endergast, DR; Lindholm , P; W ylegala, J; W arkander, D; Lundgren, CE: E ffects o f respi­ ratory m uscle training on respiratory C 0 2 sensi­ tivity in SCU BA divers. U ndersea H yperb M ed. 2006, 33(6):447-453. 250. P em a, G; B ertani, A; Caldirola, D; B ellodi, L: F am ily history o f panic disorder and hypersensi­ tivity to C 0 2 in patients w ith panic disorder. _A m J Psychiatry, 1996, 153(8); 1060-4. 251. P em a, G ; B ertani, A; Politi, E; C olom bo, G; B ellodi, L: A sthm a and panic attacks. Biol Psychiatry, 1997,42:625-630, 252. P em a, G; Caldirola, D; N am ia, C; C ucchi, M; V anni, G; B ellodi, L: Language o f dyspnea in panic disorder. D epress A nxiety, 2004, 2 0 (0 :3 2 -3 8 . 253. P em a, G; C occhi, S; Bertani, A; A rancio, C; Bellodi, L: Sensitivity to 35% C 0 2 in healthy first-degree relatives o f patients w ith panic d is­ order. Am J Psychiatry, 1995, 152(4):623-625. 254. P em a, G; di, Bella, D; Favaron, E; C ucchi, M; Liperi, L; Bellodi, L: Lack o f relationship

Y ork: O xford U niversity Press; 1998 (idézi:

betw een C 0 2 reactivity and serotonin trans­

P reter és K lein, 2008).

porter gene regulatory region polym orphism in

243. P ap p , LA ; K lein, D F; M artinez, J; S chneien, F; C o le, R; L iebow itz, M R ., H ollander, E; F y er, A J; Jo rd an , F; G onm an, JM : D iagnostic and su b stan ce sp ecificity o f carbon-dioxidein d u ced panic. A m J P sychiatry, 1993, 150:250-257

panic disorder. A m J M ed G enet B N europsychiatr G enet, 2004, 129B( 1):41 -43. 255. P em a, G; Rom ano, P; C aldirola, D; C ucchi, M; Bellodi, L: Anxiety sensitivity and 35% C 0 2 reactivity in patients with panic disorder. J Psychosom Res, 2 0 0 3 ,54(6):573-577.

JD ; N orm an, R G ; C ole, R; de, Jesus, M J; Ross,

256. Peterson, C; M aier, SF; S eligm an, M EP: Learned helplessness. O xford U niversity Press,

D; G oetz, R; G orm an, JM : R espiratory psy­ chophysiology o f panic disorder: three respira­ tory challenges in 98 subjects. A m J Psychiatry,

257. Petruzzello, SJ; H all, EE; Ekkekakis, P: Regional brain activation as a biological m arker o f affec­

244. Papp, LA ; M artinez, JM ; K lein, D F; C oplan,

1997, 154(1I):1557-1565. 245. P app, LA; W elkow itz, LA; M artinez, JM; K lein, D F; B row ne, S; G orm an, JM : Instructional set does not alter outcom e o f respi-

304

ratory challenges in panic disorder. Biol

N ew Y ork, O xford, 1993

tive responsivity to acute exercise: influence o f fitness. Psychophysiol, 2001, 38( 1):99-106. 258. Pfleiderer, B; Zinkirciran, S; A rolt, V; H eindel, W ; D eckert, J; D om schke, K: fM R I am ygdala

activation during a spontaneous panic attack in a patient w ith panic disorder. W orld J Biol Psychiatry, 2 0 0 7 ,8(4):269-272. 259. Pfleiderer, B; Z inkirciran, S; A rolt, V; H eindel, W; D eckert, J; D om schke, K: fM RI am ygdala activation during a spontaneous panic attack in a patient w ith panic disorder. W orld J Biol Psychiatry, 2007, 8(4):269-272. 260. Pine, D S; W eese-M ayer, D E; S ilvestri, JM; D avies, M; W hitaker, A H; K lein, D F: Anxiety and congenital central hypoventilation syn­ drom e. Am J Psychiatry, 1994, 151(6):864-70. 261. Porges, SW : Em otion: A n evolutionary by­

the study o f panic disorder. Am J Psychiatry, 1986, 143:469-477. 271. R ihm er Z.: M egalapozatlan tám adás a pszichiáterek ellen. M TI: 2007-06-13 18:09. web: w w w .szendi.net/rihm er-nyilatkozata.htm (letöltve: 2009. ja n . 5.) 272. R iso, LR; M cBride, C: Introduction: a return to a focus on cognitive schem as. In: R iso LR; du T oit, PL; Stein, DJ; Y oung, JE (eds.); C ognitive S chem as and C ore Beliefs in Psychological Problem s. A m Psychol Assoc, W ashington, D C, 2007, pp:3-9. 273. R oy-B ym e, PP; G eraci, M; U hde, TW : Life

product o f the neural regulation o f the autonom ­ ic nervous system . A nn N Y A cad Sci, 1997,

events and the onset o f panic disorder. A m J Psychiatry, 1986, 143(11): 1424-1427.

807:62-77. 262. Porges, SW : V agal tone: A physiological m ark­

274. Rubin R; M an-ero, D: D epression sym ptom s,

er o f stress vulnerability. Pediatrics, 1992, 90:498-504. 263. P raschak-R ieder, N; W ilson, AA; H ussey, D; C arella, A; W ei, C; G inovart, N; Schw arz, MJ; Zách J; H oule, S; M eyer, JH : Effects o f trypto­ p han depletion on the serotonin transporter in healthy hum ans. Biol P sychiatry, 2005, 58(10):825-830. 264. Prasko, J; H oracek, J; Zalesky, R; K opecek, M;

antidepressant m edication use,and risk o f dev el­ oping diabetes in D iabetes Prevention Program participants. A m erican D iabetes A ssociation, 2006 S cientific Sessions; June 9-13, 2006 ; W ashington, D C. A bstract 896-P. 275. S adato, N; Pascual-Leone, A; G rafm an, J; D eiber, M P; Ibanez, V; H allett, M : N eural n et­ w orks for Braille reading by the blind. Brain, 1998, 121(7): 1213-1229. 276. Sakai, Y; K um ano, H; N ishikaw a, M; Sakano,

N ovak, T; Paskova, B; Skrdlantova, L;

Y; K aiya, H; Im abayashi, E; O hnishi, T;

B elohlavek, O; H oschl, C: T he change of

M atsuda, H; Y asuda, A; Sato, A; D iksic, M; Kuboki, T: C erebral glucose m etabolism asso ci­

regional brain m etabolism (18FD G P E T ) in panic d isorder during the treatm ent w ith cogni­ tive behavioral therapy o r antidepressants. N eurol E ndocrinol Lett, 2 0 0 4 ,2 5 :3 4 0 -3 4 8 . 265. Preda, A; M acL ean, RW ; M azure, CM ; Bow ers, M B Jr: A ntidepressant-associated m ania and psychosis resulting in psychiatric adm issions. J C lin P sychiatry, 2001, 62:30-33. 266. Preter, M; K lein, DF: Panic, suffocation false alarm s, separation anxiety and endogenous opi­ oids. Prog N europsychopharm acol Biol Psychiatry, 2008, 32(3):603-612. 267. Ram ón y C ajal, S: L a T extura del Sistem a N erviosa del H om bre y los V ertebrados. M oya, M adrid, 1904. (idézi: Johansson, 2006) 268. R anschburg, J.: F élelem , harag, agresszió. T ankönyvkiadó, Budapest, 1975 269. R eim an, EM ; R aichle, M E; Butler, FK; H erscovitch, P; R obins, E: A focal brain abnor­ m ality in panic disorder, a severe form o f anxi­ ety. N ature, 1984,310:683-685. 270. R eim an, M; Raichle, M E; R obins, E; Butler, FK; H erscovitch, P; Fox, P; P erim utter, J: The application o f positron em ission tom ography to

ated w ith a fear netw ork in panic disorder. N euroreport, 2005, 16(9):927-931. 277. Sakai, Y ; K um ano, H; N ishikaw a, M ; Sakano, Y; K aiya, H; Im abayashi, E; O hnishi, T; M atsuda, H; Y asuda, A; Sato, A; D iksic, M; Kuboki, T: Changes in cerebral glucose utiliza­ tion in patients w ith panic d isorder treated with cognitive-behavioral therapy. N euroim age, 2006, 33(l):218-22 6 . 278. Sanderson. W C; Rapee, RM ; B arlow , DH: The influence o f an illusion o f control o n panic attacks induced via inhalation o f 5.5% carbon dioxide enriched air. A rch Gen Psychiatry, 1990,46:157-162. 279. Sargent, G: Treatm ent o f snake phobia. Int Forum Logother, 1983, 6 (l):2 8 -3 0 . (idézi: D iTom asso és G reenberg, 1989) 280. Schachter, S; S inger, J: C ognitive, social and physiological determ inants o f em otional state. Psychol Rev, 1962, 69:379-399. 281. Schm id, NB; Forsyth, JP; S antiago, HT; Trakow ski, JH: Classification o f panic attack subtypes in patients and norm al controls in

305

Á

response to biological challenge: im plications for assessm ent and treatm ent. J A nxiety D isord, 200 2 , l6(6):625-638. 282. Schotte, D E; A scher, LM ; C ools, J; T he use o f paradoxical intention in behavior therapy. In: A scher, LM (ed): Therapeutic paradox. G uilford Press, N ew Y ork, 1989, pp: 17-31. 283. S chulz, K; Chalm ers, L; H ayes, R; A ltm an, D: Em pirical evidence o f bias: dim ensions o f m ethodological quality associated w ith e s ti­ m ates o f treatm ent effects in controlled trials. JA M A , 1 9 9 5 ,2 7 3 :4 0 8 -4 1 2 . 284. S ervan-S chreiber, D: Szíveddel figyelj. Park, B udapest, 2004 285. S hapiro C M , Sloan EP. N octurnal panic: an underrecognized entity. J Psychosom R es 1998, 44:21-23. 286. Shavitt, RG; G entil, V; M andetta, R: T h e asso­

cally associated w ith 'shallow w ater blackout' in H aw aiian free-divers. In: Lindholm P , Pollock NW , Lundgren CEG , (Eds.): B reath-hold d iv­ ing. Proceedings o f the Undersea and H yperbaric M edical Society/D ivers A lert N etw ork 2006 June 20-21 W orkshop. D urham , NC: D ivers A lert N etw ork, 2006. pp:60-62. 295. Stevens, A ; Price, J: E volutionary psychiatry: a new beginning. Routledge, L ondon, 2000. 296. Stew art, RS; D evous, M DSR ; R ush, A J; Lane, L; Bonte, FJ: Cerebral blood flow ch anges d u r­ ing sodium -lactate - induced panic attacks. A m J Psychiatry, 1988, 145:442-449. 297. Straube, T; G lauer, M; D ilger, S; M entzel, H J; M iltner, WH: Effects o f cognitive-behavioral therapy on brain activation in specific phobia. N euroim age, 2006, 29(1):125-135. 298. S trike, PC; Steptoe, A: B ehavioral an d em otion­

ciation o f panic/agoraphobia and asthm a: con­

al triggers o f acute coronary syndrom es: a sys­

tributing factors and clinical im plications. G en

tem atic review and critique. Psychosom M ed,

H osp P sychiatry, 1992, 14:420-423. 287. S herm an, PW ; Flaxm an, SM : N ausea and vom ­ iting o f pregnancy in an evolutionary perspec­ tive. A m J O bstet G ynecol, 2002, 186(5 Suppl):S190-197. 288. Shioiri, T; Som eya, T; M urashita, J; T akahashi, S: T h e sym ptom structure o f panic disorder: a trial using factor and cluster analysis. A cta Psychiatr S cand, 1996, 93(2):80-86. 289. S huham a, R; D el-Ben, CM ; Loureiro, SR; G raeff, FG: A nim al defense strategies and anxi­ ety disorders. A n A cad B ras C ienc 2007, 79(1):97-109. 290. S ilove, D; M anicavasagar, V: A dults w ho feared school: is early separation anxiety specif­ ic to the pathogenesis o f panic disorder? A cta Psychiatr S cand, 1993, 88(6):385-390. 291. Silove, D; M anicavasagar, V ; C urtis, J; B laszczynski, A: Is early separation anxiety a risk factor for adult panic disorder?: a critical review . C om pr P sychiatry, 1996, 3 7:167-79. 292. Sim on, P M ; Schw artzstein, R M ; W eiss, JW ; Fencl, V; T eghtsoonian, M; W einberger, SE. D istinguishable types o f dyspnea in patients with shortness o f breath. Am Rev R espir D isord, 1990, 142(5): 1009-1014. (idézi: P em a és m unkatársai, 1997) 293. Singhal, A B; Caviness, V S; Begleiter, A F; M ark, EJ; R ordorf, G; K oroshetz, W J: C erebral vasoconstriction and stroke after use o f seroton­

2 0 0 5 ,6 7 (2 ): 179-186. 299. Ströhle, A; Feller, C; O nken, M ; G odem ann, F; H einz, A; D im eo, F: The acute antipanic activi­ ty o f aerobic exercise. A m J Psychiatry, 2005, 162(12):2376-2378. 300. Ströhle, A; Feller, C ; Strasburger, CJ; H einz, A; D im eo, F: A nxiety m odulation by the heart? A erobic exercise and atrial n atriuretic peptide. Psychoneuroendocrinol, 2006, 31 (9 ):! 127-1130. 301. Szendi G.: A hum án pszichopatológiák pszichobiológiája in: Buda B.; K opp M . (szerk): M agatartástudom ányok, M edicina, B udapest, 2001, 844-938. 302. Szendi G.: A jo b b féltekei dom inancia patogén szerepe a bronchiális asztm ában é s egyéb atópiás betegségekben. Pszichoterápia, 1997a, 4:251-270. 303. Szendi G .: A konverziós hisztéria fogalm ának rövid története és neurobiológiai m odellje. P sychiatria H ungarica, 2004, 19(4):276-309. 304. Szendi G .: A Nő felem elkedése és tündöklése. Jaffa, B udapest, 2008a. 305. Szendi G.: A terhességi hányás m odem szem lélete. Élet és T udom ány 2 0 0 3 ,58(32):10021004. old web: w w w .tenyek-tevhitek.hu/csaktagoknak/terhessegi-hanyas.php 306. Szendi G .: D epresszióipar. Sík kiadó, B udapest, 2005 307. Szendi G.: D epresszióipar. S ík, B udapest, 2005 308. Szendi G.: H árom , im m unológiai kórképnek

ergic drugs. N eurology, 2002, 58(1): 130-133.

diagnosztizált eset pszichoterápiája.

294. Sm erz, RW ; Farm, F Jr: D iving habits histori­

P szichoterápia, 2 0 0 0 ,9 (3 ):2 18-230.

806

309. Szendi G.: Isten az agyban. Jaffa, Budapest, 2008b. 310. Szendi G.: K oleszterinm ítosz. Paradicsom , 2005, augusztus és szeptem ber. W eb: w w w .tény ek-te vh itek. hu/csaktagoknak/koleszterin.php

324. Taylor, S; W oody, S; K och, W J; M cL ean, PD; A nderson, KW : S uffocation false alarm s and efficacy o f cognitive behavioral therapy, for panic disorder. Behav Ther, 1996, 27:115-126. 325. T hom pson, S A ; D uncan, JS; Sm ith, SJM : Partial seizures presenting as panic attacks. BMJ 2000, 321:1002-1003.

311. Szendi G.: Pánik és paroxizm us. EL TE BTK , B ölcsészettudom ányi S zakdolgozat, Budapest 1993

326. Tringer, L.; M örotz, K.: K linikai viselkedösteräpiäk. M PT, B udapest, 1985

312. Szendi G.: P szichoneurokardiológia: a féltekei

327. T ryon, W W : P ossible m echanism s for w hy

specializáció kardiális vonatkozásai, különös tekintettel a hirtelen szívhalál, kardiofóbia és a kardiális pániktünetek kialakulásában.

desensitization and exposure therapy w ork. C lin Psychol Rev, 2005, 2 5 :6 7 -9 5 . 328. Tucker, DM; Stensile, C E; R oth R S; Shearer,

313. Szendi, G.: A N ő felem elkedése és tündöklése.

SL: R ight frontal lobe activation and right hem i­ sphere perform ance decrem ent during a

Jaffa, B udapest, 2008a. 314. Szendi, G .: A ntidepresszáns és placebo. O A I,

depressed mood. A rch G en P sychiatry, 1981, 38:169-174.

Pszichoterápia, 1998, 7 (2 ):8 5 -l 13.

B udapest, 2004 315. S zendi, G .: A z em ber az, akinek hiszi magát. W eb: http://w w w .tenyek-tevhitek.hu/az-vagyakinek-hiszed-m agad.htm letöltve: 2009. febr.8. 316. S zendi, G .: Buli, hanta, SSR I. M ozgó V ilág, 2006 szept. 77-88. w eb: w w w .antidepresszans.tenyek-tevhitek.hu/ongyil kossag-es-ssri-m ozgo-v ilag.htm 317. S zendi, G.; Szedm ák, S.; Lénárd, A : D ifferent sym ptom patterns in panic disorder. S em m elw eis T udom ányos Fórum 1997b szeptem ber, Budapest 318. S zendi, G .; Szedm ák, S.; L énárd, A : D ifferent sym ptom patterns in panic disorder. S T F 1997. nov. 5-7. 319. Tam am L; O zpoyraz N: Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrom e: a review . Adv T her, 2002, 19(1): 17-26. 320. T anrikut, C ; S chlegel, P: A ntidepressant-associ­ ated changes in sem en param eters. U rology, 2007, 69(l):185.e5-185.e7. 321. T arló , SM ; Poonai, N; B inkley, K; A ntony, M M ; S w inson, RP: R esponses to panic induc­ tion procedures in subjects w ith m ultiple chem i­ cal sensitivity/idiopathic environm ental intoler­

329. T urner, EH ; M atthew s, A M ; L in ard ato s, E; T ell, RA ; R o sen th al, R: S electiv e publication o f an tidepressan t trials an d its in flu en ce on apparent efficacy. N Engl J M ed, 2008, 358:252-260. 330. Tw eed, JL; Schoenbach, VJ; G eorge, LK; B lazer, D G .T he effects o f childhood parental death and divorce o n six-m onth history o f an x i­ ety disorders. B r J P sychiatry, 1989, 154:823828. 331. U hde, TW : C affeine-induced anxiety: an ideal chem ical m odel o f panic disorder? In: A snis, G M ; van Praag, H M . (eds.): P anic disorder. W iley & Sons, Inc, N ew Y ork, 1995, pp: 181205. 332. U hde.TW ; T ancer, M E: C hem ical m odels o f panic: a review and critique, in: T y rer, P (ed.): P sychopharm acology o f A nxiety. O xford Univ Press, 1989, pp: 109-132. 333. Uhlenhuth, EH ; M atuzas, W; W arner, TD ; Paine, S; Lydiard, RB; Pollack, MH: D o antide­ pressants selectively suppress spontaneous (unexpected) panic attacks? A replication. J Clin Psychopharm acol, 2000, 20(6):622-627. 334. V alenstein, M ; K im , HM ; G anoczy, D;

ance: understanding the relationship w ith panic

M cC arthy, JF; Z ivin, K; A ustin, KL; H oggatt,

disorder. Environ H ealth Perspect, 2002, 1 10(Suppl 4 ):6 6 9 -6 7 1.

K, Eisenberg, D; Piette, JD; B low , FC ; O lfson, M: H igher-risk periods for suicide am ong VA

322. Taub, E; U sw atte, G ; M ark, V W ; M orris, DM: The learned nonuse phenom enon: im plications for rehabilitation. Eura M edicophys, 2006, 4 2 (3 ):2 4 1-256. 323. T aylor, S; Rachm an, S: K lein's suffocation the­ ory o f panic. Arch G en Psychiatry, 1994, 51(6):505-6. (idézi: M cN ally, 1994)

patients receiving depression treatm ent: prio ri­ tizing suicide prevention efforts. J A ffect Disord, 2009, U 2 (l-3 ):5 0 -5 8 . 335. Van den H out, M; de Jong, P; Zandbergen, J; M erckelbach, H : W aning o f panic sensations during prolonged hyperventilation. B ehav Res Ther, 1990, 28(5):445-448.

336. V an den H out, M A ; Van dér M olen, GM ; G riez, E; L ousberg, H; N ansen, A: R eduction o f C 0 2 -in d u c ed anxiety in patients w ith panic attacks after repeated C 0 2 exposure. A m J P sychiatry, 1987, 144(6):788-791. 337. Van d er D oes, AJ: T he effects o f tryptophan depletion on m ood and psychiatric sym ptom s. I A ffect D isord, 2001, 64(2-3): 107-119. 338. V an P raag, HM ; de K loet, R; Van O s, J: Stress, the brain and depression. C am bridge Univ P ress, 2004 339. V erburg, C; G riez, E; M eijen, J: A 35% carbon dioxide challenge in sim ple phobias. A cta P sy ch iatr Scand, 1994, 90:420-423. 340. V erburg, K; G riez, E; M eijer, J; Pols, H: D iscrim ination betw een panic disorder and gen­ eralized anxiety disorder by 35% carbon dioxide challenge. A m J Psychiatry, 1995, 152:10811083. 341. V erhaegen, M JB : T he aquatic ape theory and som e com m on diseases. M ed H ypoth, 1987, 24: 393-300. 342. W alters, K; R ait, G ; Petersen, I; W illiam s, R; N azareth, I: P anic disorder and risk o f new onset coronary heart disease, acute m yocardial infarction, and cardiac m ortality: cohort study using the general practice research database. E u r H eart J, 2008, 2 9 (24):2981-2988. 343. W atkins, JG : H ypnoanalitic techniques. The

m edicine, and the enduring m istreatm ent o f the m entally ill. Perseus Pub, 2003 351. W hitaker, R: The case against antipsychotic drugs: a 50-year record o f do in g m ore harm than good. M ed Hypoth, 2004, 62:5-13. 352. W ilhelm ; F H ;f Roth; W T: T he som atic sym p­ tom paradox in D SM -IV anxiety disorders: sug­ gestions for a clinical focus in psychophysiolo­ gy. Biol P sychol, 2001, 57:1 0 5 -1 4 0 . 353. W ittling, W : Brain asym m etry in the control o f autonom ic-physiologic activity, in: D avidson, RJ; H ugdahl, K (eds.): B rain asym m etry. The M IT Press Cam bridge, M A . London. England 1995, pp: 305-357. 354. W olpe, J: Psychotherapy by reciprocal inhibi­ tion. S tanford Univ Press, S tanford, C A , 1958. 355. W oo, M ; K im , S; K im , J; Petruzzello, SJ; H atfield, BD: Exam ining the exercise-affect dose-response relationship: D oes duration influ­ ence frontal EEG asym m etry? Int J P sychophysiol, 2009. (in press) 356. Young, A; H addad, P: D iscontinuation sy m p ­ tom s and psychotropic drugs. L ancet, 2000, 355(9210): 1184. 357. Y oungstedt, SD; O ’C onnor, PJ; C rabbe, JB; D ishm an, RK; A cute exercise reduces caffeineinduced anxiogenesis. M ed Sci S ports Exerc, 1 9 9 8 ,3 0 :7 4 0 -7 4 5 . 358. Zandbergen, J; B right, M; Pols, H; Fernandez, I;

practice o f clinical hypnosis V ol.II. Irvington

de, L oof, C; G riez., EJL: H igher lifetim e preva­

P ublishers, IN C , N ew Y ork, 1992.

lence o f respiratoy diseases in panic disorder?

344. W atkins, JG ; W atkins, H H: E go states and hid­ den observers. J A lter Stat C onscious, 1980, 5:3-18. 345. W atson, JB : H ogyan látja a behaviorista a pszi­ chológiát? In: K ardos L (szerk): Behaviorizm us. G ondolat, B udapest, 1970, pp:39-58. 346. W atzlaw ick, P; B eavin, H J; Jackson DD: A pszichoterápia paradoxona. (A választás illúzió­ ja ) In: B uda, B. (szerk): P szichoterápia. G ondolat, B udapest, 1981, pp:267-288. 347. W atzlaw ick, P; W eakland, JH ; F isch, R: V áltozás. G ondolat, B udapest, 1990 348. W ells, KB: Treatm ent research at the cross­ roads: the scientific interface o f clinical trials and effectiveness research. A m J Psychiatry, 1999, 156(1 ):5 -10. 349. W erner, K; W eiss, H: M árkacégek fekete könyve. A m ultik m esterkedései. A rt nouveau K iadó, 2003. w eb: w w w .szendi.net/m arkacegekfeketekonyve.htm

308

350. W hitaker, R: M ad in A m erica: B ad science, bad

A m J P sychiatry, 1991, 148:1583-1585. 359. Z iere, G; D ielem an, JP; van, der, C am m en, TJ; H ofm an, A; Pols, H A; Strieker, BH: S elective serotonin reuptake inhibiting antidepressants are associated w ith an increased risk o f nonvertebral fractures. J C lin Psychopharm acol, 2008, 2 8 (4 ):4 11-417. 360. Z onda T: A z elhíresült R ihm er-Z onda valós története. W eb: http://w w w .zondatam as.hu/htm l/a_rihm erzonda_vita___ .htm l, letöltve: 2009. m árcius 14.