Szemléletváltás a típusos radiustörések kezelésében osztályunkon a XXI. században

A Zala Megyei Kórház Traumatológia és Kézsebészeti Osztály közleménye

Szemléletváltás a típusos radiustörések kezelésében osztályunkon a XXI. században DR. SZALAI ZOLTÁN, DR. MAGYAR LÁSZLÓ, DR. BITA LÁSZLÓ, DR. KOVÁCS KATALIN Érkezett: 2013. szeptember 5.

ÖSSZEFOGLALÁS Szerzők a Zala Megyei Kórház Traumatológia és Kézsebészeti Osztályán 2000. 07. 01. és 2010. 12. 31. között típusos radiustörések miatt szögstabil lemezzel operált betegek utánvizsgálatát végezték. 2000-ben kezdték el a ma már „hagyományosnak” nevezett szögstabil lemez használatát és összesen 1136 műtétet végeztek a bő tíz év alatt. Kezdetben C típusú töréseknél később instabil A, de néhány esetben B3-as törést is kezeltek ezzel a módszerrel. Mindhárom töréstípusnál külön-külön vizsgálták a flexiót és az extenziót 1, 2, 3 illetve 6 hónappal a műtét után. Kielemezték a röntgenfelvételeket, figyelembe véve az ízületi lépcsőt, a dorsalis elbillenést, valamint a radius megrövidülést. A betegek elégedettségét is vizsgálták, és DASH score alapján értékelték az eredményeket. A szerzők a 62 esetben észlelt szövődmény ellenére, az elért jó funkcionális eredményekről és a lemezzel szerzett jó tapasztalataikról számolnak be. Kulcsszavak:

Belső rögzítők; Csuklósérülés – Műtéti kezelés; Lemezes rögzítés;

Radius törés – Műtéti kezelés; Töréskezelés, belső rögzítés – Módszerek;

Z. Szalai, L. Magyar, L. Bita, K. Kovács: Changing concepts of treatment of typical radius fractures at our department in the XXI. century The authors performed a follow-up study of angular stable plates in a group of patients, undergone surgery because of distal radial fractures between 01.07.2000 and 31.12.2010 at the Department of Traumatology and Hand Surgery of Zala Megyei Kórház. The use of conventional angular stable plate had started in 2000, and 1136 surgeries had been performed during 10 years. This method was used initially in type C fractures, but afterwards instable type A and type B3 fractures had been also operated on with this technique. The flexion and extension were examined in the postoperative 1, 2, 3 and 6 months separately in the three fracture types. The joint incongruity, dorsal tilt and radial shortening were analyzed on x-ray. The patients’ satisfaction was measured and rated by DASH score. The authors report good functional results and experiences with angular stable plates despite those 62 cases, where complication occurred. Key words:

Bone plates; Fracture fixation, internal – Methods;

Radius Fractures – Surgery; Wrist injuries – Surgery;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 4.

285

BEVEZETÉS A distalis radiustöréseket Hippokratész és Gallén idejében a csukló elmozdulásának hitték. Ezt a szemléletet csak jóval később Pouteau francia sebész változtatta meg, aki az alkartörések több típusát ismerte fel, köztük a distalis radiustörést is (a franciák a mai napig Pouteau törésnek nevezik). Angliában, 1814ben Colles ír sebész klinikai vizsgálatai és tapasztalatai alapján írta le először a típusos radiustörést, a mai napig használjuk a Colles törés megnevezést (1, 19). Szervezetünk egyik leggyakoribb sérülése, a sebészek ezért kiemelten foglalkoztak és foglalkoznak a mai napig ezekkel a törésekkel. Számos szerzői elnevezés vált ismertté, mint például Smith vagy Barton törések, amely elnevezések alapján a törés típusára is következtethetünk. A törésvonalak pontos helyétől, formájától, az elmozdulás irányától, mértékétől, a tört darabok számától függően osztályozzuk a töréseket. A leggyakrabban használt és legismertebb klasszifikációk a Frynkmann, Melone, Fernandez, valamint a Müller-féle AO beosztás (1, 4, 7, 16, 17). Minden besorolásnak megvan a maga előnye, érdeme, de a gyengesége is. Ezért a törések kezelésében és osztályozásában nem volt, és nincs a mai napig egyetértés a különböző iskolák között. Az IFSSH ezért egy munkacsoportot hozott létre és azzal a feladattal bízta meg, hogy válassza ki a legjobb klasszifikációt, és dolgozza ki a legjobb kezelési módszert. A munkacsoport több konferencián vitatta meg a kezelési stratégiát, ennek köszönhetően alakult meg egy szerkesztőbizottság és született meg egy honlap is az eRadius.com. 1994-ben Rob Medoff, Rikli és Regazzoni által kidolgozott háromoszlopos elmélet egy eddigiektől eltérő csoportosítás (18). Más szemszögből közelíti meg a törés típusát, és a funkciót is figyelembe veszi. A három oszlop a következő: 1. Lateralis oszlop – styloid, illetve scaphoid oldal 2. Középső oszlop – radius ulnaris fele vagy lunatum oldal 3. Medialis oszlop – a singcsont, TFCC és a DRUI

286

A kezelés, illetve a műtét célja az oszlop helyreállítása. A törés kezelésében kezdetektől fogva a fájdalom megszüntetése és a mozgások helyreállítása volt a cél. A mai napig mindenki egyetért azzal, hogy törekedni kell az eredeti funkció helyreállítására. Az anatómiai helyzet visszaállítását illetően eltérőek a vélemények. A konzervatív kezelés során sem törekszünk mindig a teljes anatómiai repozícióra. Sokszor a „csak” elfogadhatónak ítélt helyzet esetében is szinte teljes funkció érhető el. Ezért azt gondoljuk, hogy nem kell mindig feltétlenül törekednünk a teljes anatómiai helyreállításra, a minél jobb funkcióra viszont igen. A repozíciónál négy fontos szempontot kell figyelembe venni: 1. Az ízületi felszín helyreállítása – a legfontosabb szempont. Törekedni kell, hogy az ízületi felszínen ne, vagy minél kisebb lépcső maradjon vissza. 2. A volaris, illetve dorsalis dőlési szög – általában a 0–10 fokig terjedő eltérés a még elfogadható. 3. Radius hossz – tanulmányok bizonyítják, hogy 2 mm-nél nagyobb radius rövidülés megduplázza a TFCC-n keresztül a terhelést az ulnára. Ennek ellenére sok szerző az 5 mm-ig terjedő rövidülést is elfogadhatónak tartja. 4. Radialis dőlési szög – a funkció szempontjából a legkisebb jelentőségű.

ANYAG ÉS MÓDSZER A típusos radiustörések kezelésére több módszer áll rendelkezésünkre. A konzervatív kezelés mellett alkalmazhatunk K–drótos tűzést, csavarozást, lemezes szintézist, valamint fixateur externe-t, illetve ezek kombinációit. Osztályunkon elfogadott kezelési elv: Konzervatív kezelést alkalmazunk a diszlokáció nélküli töréseknél, valamint a jól reponálható, illetve jól megtartható törések esetében (A1, A2, B1 törések). Operatív töréskezelést az instabil töréseknél (A3, B2, B3, C1, C2, C3), nyílt töréseknél, valamint az első két hétben elmozdult konzervatívan kezelt töréseknél alkalmazunk. A kezelés megválasztásánál természetesen figyelembe vesszük a beteg korát, igényeit, általános állapotát, a kísérőbetegségeket és


Szemléletváltás a típusos radiustörések kezelésében osztályunkon a XXI. században

mindig egyénileg válasszuk meg a kezelési módot. 2000. 07. 01. fordulópontot jelentett a típusos radiustörések kezelési stratégiájában osztályunkon, mivel Dr. Laky Rezső főorvos elvégezte az első szögstabil lemezes szintézist (12–14). Tíz évig használtuk a ma már hagyományosnak mondható lemezt, összesen 1136 törést kezeltünk ezzel a módszerrel. Az I. táblázat a szögstabil lemezes szintézis és az egyéb műtéti megoldások évek szerinti megoszlását mutatja. A volarisan felhelyezhető szögstabil lemezt kezdetben C típusú töréseknél alkalmaztuk, de később az A, sőt néhány esetben B3-as típusú törést is kezeltünk ezzel a módszerrel. A II. táblázat a törések AO szerinti megoszlását mutatja. Látható, hogy a C típusú töréseknél alkalmaztuk összességében legtöbbször, míg lebontva viszont legtöbb A3–as típusú törést kezeltük szögstabil lemezzel. A III. táblázat a kezelt betegek életkor és nemek szerinti megoszlását mutatja. A táblázatból kitűnik, hogy a 40 év alatti életkorban a férfiaknál fordul elő gyakrabban, míg 40 év felett a nőknél gyakoribb a típusos radiustörés. A legtöbb törés 50–80 év között fordul elő. A férfi–nő arány változása összefügg az életkorral, 60 év felett

a radiustörés több mint háromszor gyakoribb nőknél. Összesen a nők száma több mint kétszerese a férfi sérültek számának. Az átlagéletkor férfiaknál 54,8 év míg nőknél 67,9 év volt. A műtétet igyekszünk a lehető legrövidebb időn belül elvégezni. A IV. táblázatból kitűnik, hogy 591 esetben, ez 52%-ban 48 órán belül sikerült. A sérültek 30%-ánál, 341 esetben egy héten belül végeztük el a műtétet, míg 204 esetben, ami a sérültek 18%-a csak 1 héten túl sikerült a műtétet elvégezni. Osztályunkon bevált kezelési séma a volaris szögstabil lemezes szintézist követően: 1. nap: műtét, gipszrögzítés; 2. nap: röntgenkontroll, kötés, Redon drain eltávolítás; 3–7. nap: óvatos torna (ujjak, könyök); 8–10. nap: gipszlevétel, varratszedés, gyógytorna; 3 hónapig havonta ellenőrzés (röntgen, funkció); 3–6 hónapig: szükség szerint ellenőrzés, illetve gyógytornakezelés; 6–12. hónap közt fémkivétel (a beteg kívánságát is figyelembe vesszük). Összes

Törés típus

Esetszám

A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

0 91 385 0 0 46 251 287 76

A típus 476 (42%) B típus 46 (4%) C típus 614 (54%)

I. táblázat A szögstabil lemezes szintézis és az egyéb műtéti megoldások évek szerinti megoszlása

III. táblázat A kezelt betegek életkor és nemek szerinti megoszlása

II. táblázat A törések AO szerinti megoszlása

Műtét ideje

Esetszám

Százalék

48 órán belül

591

52%

1 héten belül

341

30%

1 héten túl

204

18%

IV. táblázat A műtét elvégzésének ideje


287

EREDMÉNYEINK Tízéves anyagunk utánvizsgálatával azt kívántuk felméréseink alapján bizonyítani, hogy a típusos radiustörések kezelésénél a volarisan felhelyezhető szögstabil lemez jó módszer, és a műtéti kezelés jó eredményt biztosít. Tíz évre visszamenőleg vizsgáltuk a csuklómozgásokat, a flexiót és az extenziót, mivel ez a két mozgás mutat legnagyobb eltérést a különböző módszerrel kezelt radiustöréseknél. Mindhárom töréstípusnál külön-külön vizsgáltuk a mozgásterjedelmet 1, 2, 3 illetve 6 hónappal a műtét után. A vizsgálati eredményeket a táblázatban rögzítettük, a számok fokokban mért értékeket jeleznek (V. táblázat). A táblázatból a legszembetűnőbb, hogy egy hónap után az A típusú töréseknél már kielégítő mozgásokat láthatunk, a C típusú töréseknél a funkció helyreállítása a leglassúbb. A betegek elégedettségét is vizsgáltuk, és DASH score alapján értékeltük. A betegek egy kérdőívet kaptak, amely 30 kérdést tartalmazott. Különböző tevékenységek végzésére,

fizikai aktivitásra, fájdalomra, zsibbadásra, ízületi mozgásra kérdeztünk rá. A válaszokat a betegek 1-től 5-ig terjedő skálán jelölték be. Az 1 pont a tünetmentességet, a nehézség nélkül végzett tevékenységet, míg az 5 pont a súlyos tüneteket, illetve a tevékenység elvégzésének képtelenségét jelzi. A DASH indexet kiszámoltuk és ez alapján értékeltük az eredményeket. A 0 pontos DASH index a legjobb, míg a 100 pontos DASH index a legrosszabb eredményt tükrözi. A legjobb eredményt az A2-es töréseknél, míg a legrosszabb eredményt a C3-as töréseknél észleltük (VI. táblázat). A mozgásterjedelem, illetve a betegek elégedettségén kívül a röntgenfelvételeket is értékeltük. Hibának tartottuk az ízületi lépcsőt, a 0 foknál nagyobb dorsalis elbillenést, valamint a radius megrövidülést. Az eredményeket táblázatba foglaltuk (VII. táblázat). A törések 86,5%ban találtunk elfogatható anatómiai repozíciót, míg 13,5%-ban a megengedettnél nagyobb volt az eltérés a röntgenfelvételen.

V. táblázat Vizsgálati eredmények

VI. táblázat A betegek elégedettségének vizsgálata a DASH score alapján

VII. táblázat A röntgenfelvételek értékelésének eredményei

288


Szemléletváltás a típusos radiustörések kezelésében osztályunkon a XXI. században

SZÖVŐDMÉNYEK Összesen 11 esetben (0,97%) észleltünk szeptikus szövődményt, 8 esetben (0,69%) felületes és 3 esetben (0,25%) volt mély infekciós szövődményünk a tíz év alatt. Ezt a kedvező szeptikus esetszámot az egyszerű műtéti feltárásnak (Henry féle feltárás), a megfelelő stabil rögzítésnek és a rövid műtéti időnek köszönhetjük. Egyéb szövődményeink: rediszlokáció 21 eset, csavar lazulás (corticalis) 9 eset, posztoperatív CTS 7 eset, ínsérülés 2 eset, illetve algodystrophiát 12 esetben észleltünk.

hosszú ideig tartó gipszelés egyéb mellékhatásait itt most nem kívánjuk ecsetelni. Természetesen ez nem azt jelenti, hogy ne kezeljünk más módszerrel típusos radiustörést. Minden módszernek megvan a maga indikációja, de a szögstabil lemezes szintézist az elsők között választandó módszernek ajánljuk. Ma már a „klasszikus szögstabil lemezek” mellett egyre jobb és jobb minőségű implantátumok állnak rendelkezésünkre. Az utóbbi 3 évben mi is a VCP- t és a variábilis szögállású TCP- t, valamint a VORTEX lemezt használjuk.

MEGBESZÉLÉS

KÖVETKEZTETÉSEK

Az osztályunkon konzervatív, illetve a szemi-konzervatív (K-drótos tűzés) módon kezelt típusos radiustöréseknél is 6 hétre gipszrögzítést helyezünk fel. Az első szögstabil lemezes műtéttől kezdve szinte már hagyomány, hogy egy hétre gipszsínt helyezünk fel. Ezt a szokást azért nem hagytuk el, mivel ez egyrészt a betegek megnyugtatását is szolgálja, másrészt az első héten jelentős tornakezelést még nem folytatunk. Varratszedést követően viszont a gipszsínt eltávolítjuk, és azonnal megkezdjük a csukló tornáztatását és 6 hét múlva, mikor a konzervatívan vagy szemi-konzervatívan kezelt eseteknél megtörténik a gipszeltávolítás, a szögstabil lemezzel kezelt sérülteknél már jelentős mozgás tapasztalható. A

A volarisan felhelyezhető szögstabil lemezzel végzett szintézis jó módszernek bizonyul. A Henry-féle feltárás egyszerű, a repozíció könnyen elvégezhető, a felhelyezett lemez pedig megfelelő stabilitást biztosít, ami a gipszrögzítés elhagyását, illetve minimalizálását teszi lehetővé. A lemez-csavar (kapcsolata) stabilitása a jó repozíciós helyzet megtartását biztosítja. A szögstabil lemez–csavar rendszer beváltotta a hozzá fűzött reményeket, mivel jó törésgyógyulást és ez által jó funkciót is biztosít. A cikket Dr. Laky Rezső emlékének ajánlom, halálának közelgő 5. évfordulója alkalmából.


289

IRODALOM 1. Andersen G. R., Rasmussen J., Dahl B., Solgaard S.: Older’s classification of Colles fractures. Good intraobserver and interobserver reproducibility in 185 cases. Acta Orthop. Scand. 1991. 62: 463-464. 2. Axelrod T. S., McMurtry R.Y.: Open reduction and internal fixation of comminuted intraarticular fractures of the distal radius. J. Hand Surg. 1990. 15-A: 1-11. 3. Benoist L. A., Freeland A. E.: The shelf sign indicating instability in minimally displaced extraarticular distal radial fractures. Orthopaedics, 1995. 18: 1125-1126. 4. Committee for Coding and Classification - Orthopaedic Trauma Association Fracture and Dislocation Compendium. J. Orthop. Trauma, 1996. 10. Suppl. 1: 89-98. 5. Dóczi J., Tasnádi L., Soltay P., Kádas I.: A konzervatívan kezelt radius distalis vég-törések instabilitásának és rediszlokációjának összefüggései. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1994. 37. (1): 47-51. 6. Felderhoff J., Wiemer P., Dronsella J., Weber U.: Operative Versorgung der distalen, instabilen Radiusfraktur mit der dorsalen/palmaren Abstützplatte. Orthopäde, 1999. 28: 853-863. 7. Fernandez D. L., Geissler W. B.: Treatment of displaced articular fractures of the radius. J. Hand Surg. 1991. 16-A: 375-384. 8. Finsen V., Aasheim T.: Initial experience with the Forte plate for dorsally displaced distal radius fractures. Injury, 2000. 31: 445-448. 9. Fitoussi F., Chow S. P.: Treatment of displaced intra-articular fractures of the distal end of the radius with plates. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-A: 1303-1312. 10. Glowacki K. A., Weiss A. P. C., Akelman E.: Distal radius fractures: concepts and complications. Orthopaedics, 1996. 19: 601-608. 11. Gordán F., Tóth K.: Rediszlokációra hajlamos radius distalis vég törés fedett Kirschner drótos tűzésének eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1994. 37: 99-104. 12. Laky R.: Distalis radiustörések kezelése palmaris szegletstabil lemezes rögzítéssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46. (3): 244-252. 13. Laky R.: The use of Herbert screws and wires or plates in the treatment of distal radius fractures. Scandinavian-Hungarian Congress of Hand Society Meeting. Kuopio Finnland. 14. Laky R.: The treatment of distal radius fractures with angle stable plate of the palmar side. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47. Suppl. 2. 285. 15. McQueen M. M., Hajducka C., Court-Brown C. M.: Redisplaced unstable fractures of the distal radius. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 404-409. 16. Melone C. P.: Distal radius fractures: Patterns of articular fragmentation. Orthop. Clin. North Am. 1993. 24: 239-253. 17. Orbay J. L., Fernandez L. L.: Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius. J. Hand Surg. 2002. 27-A: 205-215. 18. Rikli D. A., Regazzoni P.: Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. J. Bone Joint Surg.. 1996. 78-B: 588-592. 19. Seress Gy., Kurucz L., Kovács K., Osgyán H.: A Colles törések kezelésére alkalmazható palmaris húzólemez elméleti alapja. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46: 309-315. 20. Turchányi B., Cziffer E.: Háromdimenziós ligamentotaxis alkalmazása distal radiustörések helyreállításában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39: 383-389.

Dr. Szalai Zoltán Zala Megyei Kórház 8900 Zalaegerszeg, Zrínyi u. 1. Tel: 06 (92) 507-500 Email: [email protected]

290


Szemléletváltás a típusos radiustörések kezelésében osztályunkon a XXI. században

Recommend Documents