Szédüléssel és egyensúlyzavarral járó kórképek

Szédüléssel és egyensúlyzavarral járó kórképek

PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM

Dr. Mike Andrea PTE KK Neurológiai Klinika 2015.09.30.

Epidemiológia • A szédülés az általános orvosi gyakorlatban előforduló egyik leggyakoribb panasz • átlagpopuláción belül az élettartam prevalencia: 25-40%, éves prevalencia: 20-30% • prevalenciája az életkor előrehaladtával meredeken emelkedik; nők körében gyakoribb • sürgősségi ellátásban a vizitek 3.3%-ának vezető panasza • betegek 74%-ában a szédülés krónikus vagy visszatérő

Etiológia 1. Nem-vesztibuláris lézió • belszervi kórfolyamat (50%!) • szomatoform pszichiátriai kórkép (20%)

2. Vesztibuláris lézió (30%) • perifériás: labirint, vesztibuláris (VIII) ideg • centrális: vesztibuláris magok, agytörzsi és cerebellaris összeköttetéseik

Szédülés hátterében álló belszervi kórfolyamatok • gyakoriak, a szédüléssel járó esetek 50%-át teszik ki • leggyakoribb okok: • Preszinkopés szédülés  ortoszatikus hipotenzió, vazovagalis preszinkope  szívbetegségek, arritmiák • Metabolikus zavar  hipoglikémia  hiperventilláció  elektrolitzavar

• Hematológiai okok  anémia, policitémia • Intoxikáció  gyógyszerek

 alkohol • Multiszenzoros elégtelenség  utazási betegség

Szédülés hátterében álló vesztibuláris kórképek • szédüléssel járó esetek 30%-át teszik ki • leggyakrabban előforduló kórképek:  benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV)  cerebrovascularis kórkép: vertebrobasilaris ischémia/TIA, cerebellaris vérzés  migrénes vertigo  neuritis vestibularis  Meniere betegség  sclerosis multiplex relapszus

Szédülés hátterében álló vesztibuláris kórképek • ritka betegségek:  bilaterális vesztibulopátia  perilimfa fisztula és felső ívjárati dehiscencia szindróma  labirint commotio és posttraumás vertigo, piramiscsont törés  labirintitisz  herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt szindróma)  acusticus neurinoma, kisagy-híd szögleti tumorok

Szédülés hátterében álló szomatoform kórkép • gyakori, összes szédüléses eset 20%-ában  krónikus szubjektív szédülés/fóbiás poszturális vertigo

Vesztibuláris rendszer neurofiziológiája Vesztibuláris rendszer élettani működése: detektálja a fej térbeli mozgásait

• térbeli mozgás érzékelése, téri tájékozódás • fej-, testtartás, szemmozgások szabályzása

• zavartalan funkció esetén tudattalan működés

Egyensúly és a testtartás szabályzása Input Vizuális

Vesztibuláris

fejmozgás gravitáció

Proprioceptív

Output tekintet stabilizációja: vesztibulo-okuláris reflex (VOR) testtartás-szabályzás: vesztibulo-spinális reflex (VSR) multi-szensoros kortikális hálózat: • térbeli tájékozódás • tér reprezentációja • vesztibuláris reflexek efferens kontrollja

Szédülés, egyensúlyzavar: inkongruens szenzoros ingerek

Vesztibuláris rendszer anatómiája

centrális rész

perifériás rész

Perifériás vesztibuláris rendszer  perifériás vesztibuláris rendszer részei: 1. labirint 2. nervus vestibularis

labirint

nervus vestibularis

Labirint labirint: 1. otolit aparátus 2. félkörös ívjáratok

1. otolit aparátus:

• fej lináris gyorsulásával (transzlációjával) járó erőhatás érzékelése • érzékeli a fej térbeli elhelyezkedését a gravitáció erőbehatásához képest  sacculus: vertikális irányú gyorsulás érzékelése  utriculus: horizontális irányú gyorsulás érzékelése

Labirint labirint: 1. otolit aparátus 2. félkörös ívjáratok

2. félkörös ívjáratok: • fej forgó mozgásainak érzékelése (szöggyorsulás)

Centrális vesztibuláris rendszer 1. vesztibuláris magok 2. agytörzsi, spinális és cerebellaris vesztibuláris összeköttetések:  szemmozgató magok: vestibuloocularis reflex  vestibulo-spinalis reflex  cerebellaris kapcsolatok 3. talamokortikális kapcsolatok 4. autonóm idegrendszeri kapcsolatok 5. emocionális szabályzórendszer (limbikus rendszer, monoaminerg központok)

Vestibulo-ocularis reflex • vestibulo-ocularis reflex (VOR):  feladata: fejmozgások alatt a tekintet stabilizálása, fixációja  biztosítja, hogy a fejmozgások alatt a környezetben megfigyelt tárgy képe mindig a retina foveájába (éleslátás helye) vetüljön  a fej elmozdulását azonos sebességű és ellentétes irányú konjugált szemmozgás kíséri

Vestibulo-spinalis reflex • vestibulo-spinalis reflex (VSR):  izomösszehúzódás testünk egyensúlyának megtartásához a gravitációval szemben  a test súlypontjának beállítása az alátámasztási felület viszonylatában  egyensúlyozás, gyors feed back, anticipátoros korrekciós mozgás  komplex testhelyzet fenntartása

Féloldali akut vesztibuláris lézió a perifériás vesztibuláris rendszer, az agytörzsi vesztibularis magok, az agytörzsi és cerebellaris vesztibularis összeköttetések léziójánál kialakuló klinikai kép: akut vesztibuláris szindróma

akut vesztibuláris szindróma tünetei: • szédülés, egyensúlyzavar térbeli mozgásérzékelés, téri tájékozódás zavara (kérgi percepciós működés) • hányinger-hányás, verejtékezés, sápadtság, tachycardia vegetatív válasz (vesztibulo-autonom reflexek) • „fiziológiás” félelem, pánik emocionális válasz (parabrachialis mag, limbikus rendszer, monoaminerg rendszer) • nisztagmus, lateralizációs tünetek vesztibuláris reflexek (VOR, VSR), vestibulo-cerebellaris összeköttetések diszfunkciója

Centrális vesztibuláris kompenzáció féloldali akut vesztibuláris lézió: perifériás (labirint, n. vestibularis)

centrális (agytörzs, kisagy)

Akut vesztibuláris szindróma • szédülés

Centrális vesztibuláris kompenzáció = lézió indukálta KIR-i plaszticitás

• vegetatív tünetek • félelem, szorongás • otoneurológiai tünetek

vesztibuláris panaszok, tünetek megszűnése

Szédülés panaszának kivizsgálása Szédülés panasza esetén a diagnózis alapjai:

I. részletes anamnézisfelvétel II. fizikális vizsgálat III. kiegészítő eszközös diagnosztika: • RR, EKG, rutin labor • képalkotó vizsgálat

• elektronisztagmográfia kalorikus ingerléssel • audiometria

Az anamnézis fő szempontjai • van-e a szédülést kiváltó vagy fokozó tényező?  fej-, vagy testhelyzet-változtatás váltja ki?

 ortosztatikus helyzetben lép fel?  fej-, testhelyzetváltoztatásra fokozódik?  spontán jelentkezik?  specifikus szituáció, környezet, stressz váltja ki?

• milyen a szédülés időtartama, időbeli lefolyása?  kezdete akut/szubakut?  időtartama: mp.-ek/percek/órák/napok/hónapok?  lefolyása: epizódikus szédülés (<24 h): egyetlen roham vagy isméltődő rohamok perzisztáló szédülés (>24 h)

Az anamnézis fő szempontjai • van(nak)-e a szédüléshez társuló panasz(ok)? • autonóm tünetek (hányinger-hányás, veretjtékezés, tachikardia) • halláscsökkenés, fülzúgás, fülben teltségérzés • fejfájás, foto-, fonofóbia

• agytörzsi lézióra utaló jel (kettőslátás, elkent beszéd, nyelészavar, arc-, végtag-zsibbadás, végtaggyengeség) • elesés/járásbizonytalanság • félelem

• társuló betegségek • vaszkuláris rizikófaktorok • migrén • pszichiátriai kórkép • szedett gyógyszerek

• életkor • szédülés jellege: betegségspecificitása kicsi

Fizikális vizsgálat

1. nisztagmus, szemmozgások 2. vestibulospinalis próbák 3. egyéb neurológiai (agytörzsi, cerebellaris) kórjelek 4. Halmágyi-féle head impulse teszt

Nystagmus vizsgálata • spontán nisztagmus: • Frenzel szemüveg: kikapcsolja a vizuális fixációt • tekintet tartása széli helyzetben: • tekintésirányú nisztagmus: centrális vesztibuláris lézió, metabolikus eltérés, vagy gyógyszerhatás (antikonvulzív szer, altató, anxiolítikum) okozhatja • enyhe fokú, horizontális, széli helyzetű, szimmetrikus nisztagmus normális lehet • pozicionális nisztagmus vizsgálata

Nystagmus vizsgálata Perifériás vesztibuláris nisztagmus

Centrális nisztagmus

• iránytartó: a tekintés irányától függetlenül a nisztagmus azonos irányú

• irányváltó/tekintésirányú: tekintés irányának változásával a nisztagmus iránya változik

• horizonto-rotatoros • gyors komponens a lézióval ellentétes irányú

• lehet tisztán vertikális, tisztán rotatoros, tisztán horizontális, lehet iránytartó horizontorotatoros is

• vizuális fixáció gátolja

• vizuális fixáció nem gátolja

• pozicionális nisztagmus:

• pozicionális nisztagmus:

 Dix-Hallpike manőver, BPPV-ben  rövid latenciával jelenik meg, 30 mp-en belül szűnik

 latencia nélkül jelenik meg, nem merül ki, irányváltó lehet

Vestibulospinalis próbák vizsgálata Bárány teszt: félremutatás vizsgálata

standard és nehezített Romberg helyzet:

vakjárás:

Fukuda helybenjáró teszt:

félredőlés vizsgálata

félrejárás vizsgálata

félrefordulás

Horizontális head-impulse (Halmágyi) teszt VOR

• patológiás válasz: korrektív (catch-up) szakkád; perifériás vesztibuláris lézióra utal (pl. vesztibuláris neuritisz) • centrális lézió (pl. agytörzsi/cerebellaris stroke): normális válasz

Vesztibuláris tünetegyüttesek Perifériás vesztibuláris lézió

Centrális vesztibuláris lézió

• egyirányú horizonto-rotatoros nisztagmus, gyors komponens a lézióval ellentétes irányú

• irányváltó vagy vertikális, de egyirányú horizonto-rotatoros nisztagmus is előfordulhat

• vestibulo-spinális próbákban lateralizáció a lézió irányába (nisztagmussal ellentétes irányba)

• vestibulo-spinalis próbákban nincs lateralizáció vagy a nisztagmussal megegyező irányú

• patológiás head-impulse teszt

• fiziológiás head-impulse teszt • általában egyéb agytörzsi vagy cerebellaris tünet kíséri

Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (BPPV) Epidemiológia: • prevalencia: 10.7-64/100.000 lakos Patomechanizmus: • canalolithiasis (ritkán cupulolithiasis) • 60-90%: hátsó félkörös ívjárat Klinikai megjelenés: • rövid szédüléses rohamok, (forgó) • időtartama: <30 másodperc • a szédülést fej-, testhelyzet-változtatás váltja ki (ágyban felülés, ágyban megfordulás, fej hátrahajtása, előrehajlás)

BPPV Diagnózis: • pozícionális provokáció Dix-Hallpike manőver

 horizonto-rotatoros, az alul lévő fül irányába ütő nisztagmus  rövid latenciával kezdődik  <30 sec-en belül megszűnik

BPPV Kezelés: canalolith repoziciós manőverek Epley manőver

Prognózis, kiújulás:

• Epley manőver: 80%-ban sikeres • kiújulás: sikeres repozíciós manőver után 15-37%

Vertebrobasilaris stroke • akut kezdetű, folytonos szédülés, napokon át tartó • TIA: <24 óra • 80%: vesztibuláris tünetek + egyéb agytörzsi/cerebellaris tünet • 20% (?): csak nystagmus és nincs más agytörzsi vagy cerebellaris tünet • a. labyrinthica keringészavara izolált belső fül ischémiát okoz: perifériás vesztibuláris tünetegyüttes és akut féloldali süketség jelentkezik • életkor ≥65 év, stroke rizikófaktorok jelenléte, 2/3 férfi, korábbi stroke az anamnézisében

Vesztibuláris migrén • migrén variáns • a migrénes roham alatt szédülés jelentkezik • a beteg anamnézisében mindig szerepel migrénes fejfájás • fejfájás jelenléte inter- és intraindividuálisan változó • típusos migrénes fejfájás ritka, általában enyhe tarkótáji fejfájás jelentkezik vagy nincs fejfájás • a szédülést fej-, testmozgás gyakran fokozza (fejmozgással szembeni intolerancia) • roham tartama: 5 perc-3 nap, leggyakrabban 1-2 óra • a szédüléses roham visszatérően jelentkezhet

Vesztibuláris migrén • migrén trigger faktorok előfordulhatnak • társulhat foto-, fonofóbiával, ritkán vizuális aurával • a migrénes esetek 10%-a • nőkben gyakoribb (5:1) • gyakran jelentkezik migrénes egyénekben postmenopausában hosszabb fejfájás-mentes periódus után • Fizikális vizsgálat:  általában nincs kórjel, de a roham alatt nisztagmus előfordulhat, ritkán fülzúgás is kíséri  rohamok között negatív neurológiai státusz • Terápia:  nincsenek kontrollált tanulmányok, roham alatt tüneti kezelés, migrén profilaktikus terápia próbálható

Neuritis vestibularis • feltételezett patomechanizmus: a vestibularis ganglionban perzisztáló HSV-1 vírus reaktivációja akut féloldali n. vestibularis léziót okoz

• a szédülés álatlában szubakut kezdetű (órák alatt alakul ki) • általában heves, forgó szédülés és vegetatív tünetek jelentkeznek • fizikális vizsgálat: perifériás vesztibuláris tünetegyüttes (nisztagmus, lateralizációs tünetek), nincs halláscsökkenés, nincs agytörzsi tünet • lefolyás: 1-2 nap után a tünetek fokozatosan, spontán csökkennek (centrális kompenzáció), általában 7-10 nap alatt szűnik meg, hetekighónapokig még enyhe egyensúlybizonytalanság előfordulhat • szinte soha nem ismétlődik

Meniere betegség (= endolympha hydrops) • patofiziológia: endolimfa térfogata megnő, endolimfa-zsák feszülése, membarnózus labirint ruptura • rohamokban jelentkező panaszok: (1) halláscsökkenés, (2) fülzúgás, (3) szédülés • roham tartama: 2-3 óra, ≤24 óra • nincs kiváltó faktor, a rohamok spontán, szabálytalan időközzel lépnek fel • halláscsökkenés kezdetben reverzibilis, később reziduális deficit marad vissza • fizikális vizsgálat: roham alatt horizonto-rotatoros nisztagmus, pozitív vestibulospinalis próbák; rohamok közt tünetmentesség • audiometria: kezdetben halláscsökkenés az alacsony frekvenciákon

Meniere betegség (= endolympha hydrops) • Tumarkin-féle drop attack: hirtelen elvágódás, földreesés - ritka • középkorban kezdődik, férfi:nő ≈ 1 • kezdetben féloldali, de évekkel később a másik fül is érintetté válhat • a betegség idővel kiéghet • terápia: 1. betahistine: • histamine H1 agonista és erősebb H3 antagonista • pontos hatásmechanizmus nem ismert • rohammegelőző hatás, 3x48 mg dózisban, hatás kialakulása hetek alatt 2. transztimpanikus kortikoszteroid 3. transztimpanikus gentamicin

Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) • Tartama, lefolyása:

Krónikus, >3 hónap, folytonos vagy periodikusan visszatérő egyensúlybizonytalanság-érzés, szédülékenység (általában nem forgó), szinte minden nap jelentkezik • Szomatoform: nincs a hátterében aktívan zajló neuro-otológiai kórfolyamat, kardiális ok, vagy más belszervi folyamat, traumás agyi sérülés; előfordulhat azonban megelőző lezajlott organikus vesztibuláris inzultus (elégtelen centrális kompenzáció) • Trigger:  mozgással szemben hiperszenzitivitás: saját mozgás, környezetben mozgás szédülést vált ki  vizuális vertigo: összetett vizuális ingerkörnyezet provokálja/rontja a panaszokat (tömeg, bevásárlóközpont, komputermonitor olvasása)

Krónikus szubjektív szédülés (= Fóbiás posturális vertigo; Szomatoform szédülés) • Pszichiátriai ko-morbiditás:  szorongásos kórkép (pánik, fóbiás kórkép, generalizált szorongás, minor szorongás)  depresszió  neurotikus, vagy obszcesszív-kompulzív személyiségtípus • kialakulhat megelőző organikus vesztibuláris betegség után is • Megelőzés, kezelés:  akut szédüléses roham idején a társuló szorongás csökkentése (gyógyszeres, edukáció)

 SSRI

Összefoglalás Kezdet

BPPV

Krónikus szubjektív szédülés Hátsó skála stroke

Társuló speciális panasz

Életkor, nem

Társuló betegségek

nincs

gyakoribb idősebb életkorban és nők között

nincs

szorongás, depresszió, OCD

akut

rövid, <30 mp.-es rohamok, ismétlődik

fejhelyzetváltoztatás

ált. nem akut

perzisztáló, folytonos (ritkán rohamok), >3 hónap

speciális környezet

nincs

bármely életkor, nők

akut

folytonos, napok

nincs

agytörzsi/cerebe llaris érintettség

>65 év, férfiak

vaszkularis rizikófaktorok

visszatérő rohamok, 5 perc3 napok

migrén kiváktó faktorai

fejfájás, (fülzúgás),foto-, fonofóbia, vizuális aura

nők

migrén

visszatérő rohamok, ≤24 óra

nincs

fülzúgás, fülben teltségérzés, hallásromlás

5. évtized

nincs

folytonos, napok

nincs

nincs

bármely

nincs

Vesztibuláris migrén

akut

Meniere betegség

akut

Vesztibularis neuritisz

Lefolyás, tartam

Kiváltó faktorok

szubakut