SYSTÉM ZDRAVOTNÍ PÉČE V USA

Masa rykova un iverz it a Ekonomicko-správní fakulta Studijní obor: Veřejná ekonomika a správa

SYSTÉM ZDRAVOTNÍ PÉČE V USA Health Care System in the USA Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce: Ing. Marek PAVLÍK

Autor: Tomáš VOLF

Brno, červen 2007

Masarykova univerzita v Brně Ekonomicko-správní fakulta

Katedra veřejné ekonomie Akademický rok 2006/2007

ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE

Pro:

VOLF Tomáš

Obor:

Veřejná ekonomika a správa

Studijní směř:

Veřejná ekonomika a správa

Název tématu:

SYSTÉM ZADRAVOTNÍ PÉČE V USA Health Care System in the USA

Zásady pro vypracování Problémová oblast: Zdravotní péče je v USA zabezpečovaná s využitím jak soukromých tak i veřejných zdrojů. Jednotlivec v tomto systému volí mezi řadou možností jak zabezpečit péči o své zdraví, včetně výrazně odlišných nákladů, které za svou volbu nese. Specifickou oblast pak představuje aktivita státu v oblasti zabezpečování základní zdravotní péče. Problémovou oblastí je tedy systém poskytování a financování zdravotní péče v USA. Cíl práce: Popis a komparace jednotlivých částí systému poskytování a financování zdravotní péče v USA. Dále pak analýza jednoho vybraného programu s cílem zjistit jeho silné a slabé stránky. Tyto cíle budou sledovány nejen z hlediska veřejných financí, ale i z pohledu jednotlivce, který se orientuje na trhu zdravotní péče. Postup práce a použité metody: Deskripce systému poskytování a financování zdravotní péče. Dále pak komparace učiněných zjištění a analýza jednoho vybraného programu. Na základě výsledku analýzy budou formulovány závěry o výhodách či nevýhodách vybraného programu a možnostem využití jeho silných stránek v podmínkách České republiky. 2

Rozsah grafických prací:

Předpoklad cca 10 tabulek a grafů

Rozsah práce bez příloh:

35 – 40 stran

Seznam odborné literatury: BONDENHEIMER, T.S., GRUMBACH, K. Understanding Helath Policy. A clinical approach. McGraw-Hill Companies 2002, ISBN 0-07-112470-5. FELDSTEIN, P.J. Health Care Economics. 4.vydání, Delmar Publishing 2002. ISBN 0827353170. FELDSTEIN, P.J., Helath Policy Issues: an Economic Perspective on Helath Reform Second Editation. Aupha Press, 1999. ISBN: 156793109X. HENDERSON, J.W. Health Economics and Policy. 2. vydání. Baylor University 2002. ISBN 0-324-06365-2. National Center for Health statistic – dostupné online na: http://www.cdc.gov/nchs

Další relevantní publikace, články a materiály dostupné online.

Vedoucí bakalářské práce:

Ing. Marek Pavlík

Datum zadání bakalářské práce:

24. 11. 2006

Datum odevzdání bakalářské práce:

25. 5. 2007

....................................... vedoucí katedry

....................................... děkan

V Brně dne 24. 11. 2006 3

J mé no a p ř í j me ní a ut or a: Ná z e v d i pl omové p r á c e : Ná z e v p r ác e v a nglič t i ně: Ka t e dr a: Ve d ou c í di p l omo vé p r á c e: Ro k ob ha j ob y:

Tomáš Volf Systém zdravotní péče v USA Health Care System in USA veřejné ekonomie Ing. Marek Pavlík 2007

Anotace Předmětem diplomové práce „Systém zdravotní péče v USA“ je popis jednotlivých zdravotních programů a identifikace typického pacienta, který participuje ve vybraném programu. S ohledem na charakteristiku typického pacienta bude následovat rozbor silných a slabých stránek vybraného programu Na základě těchto zjištění bude učiněn závěr o tom, které podprogramy jsou pro typického pacienta nejvhodnější. První část je zaměřena na popis vývoje zdravotního systému v USA od roku 1945. V druhé části charakterizuji hlavní zdravotní systémy současnosti. V poslední části analyzuji z pohledu typického pacienta jeden z vybraných zdravotních systémů.

Annotation The goal of the submitted thesis: “Health Care System in the USA” is to describe main health care programs and to define typical patient which participates in selected program. From patients point of view the weaknesses and strengths will be defined. Thanks to these findings, the best plan of the program will be suggested to the patient. The first part is concentrated on describing the evaluation of the health care system in USA from 1945. In the second part I characterize the main present health care programs. And in the final part one of selected health program is analyzed, mainly from patients point of view

Klíčová slova Spojené Státy Americké, zdravotní pojištění, zdravotní péče

Keywords United States of America, health insurance, health care

4

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci Systém zdravotní péče v USA vypracoval samostatně pod vedením Ing. Marka Pavlíka a uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 20. června 2007 vlastnoruční podpis autora

5

Poděkování Na tomto místě bych rád poděkoval Ing. Markovi Pavlíkovi za cenné připomínky a odborné rady, kterými přispěl k vypracování této bakalářské práce.

6

Obsah Obsah ..........................................................................................................................................7 ÚVOD.........................................................................................................................................8 1. ZÁKLADNÍ POJMY, VÝVOJ A SOUČASNÝ STAV ZDRAVOTNÍ PÉČE V USA.....9 1.1. Základní pojmy ...............................................................................................................9 1.1.1. Stupně zdravotní péče v USA.....................................................................................9 1.1.2. Aktéři amerického zdravotního systému ....................................................................9 1.2. Vývoj systému zdravotního pojištění od roku 1945 po současnost..............................10 1.3. Problémy zdravotní péče v USA ..................................................................................13 1.3.1. Tradiční model zdravotní péče v USA .....................................................................13 1.3.2. Problémy soukromého pojištění ...............................................................................13 2. SYSTÉMY ZDRAVOTNÍ PÉČE.....................................................................................16 2.1. Veřejně poskytovaná zdravotní péče ............................................................................17 2.1.1. Medicare ...................................................................................................................17 2.1.2. Medicaid ...................................................................................................................18 2.2. Soukromě poskytovaná zdravotní péče ........................................................................20 2.2.1. Health Maintenance Organizations...........................................................................21 2.2.2. Preferred Provider Organizations .............................................................................23 2.2.3. Fee-for-Service .........................................................................................................23 2.3. Komparace jednotlivých systémů.................................................................................25 3. ZDRAVOTNÍ PROGRAM MEDICARE ........................................................................27 3.1. Original Medicare Program ..........................................................................................27 3.2. Advantaged Medicare Program ....................................................................................28 3.3. Analýza zdravotního systému Medicare.......................................................................29 ZÁVĚR .....................................................................................................................................37 Seznam použité literatury .........................................................................................................38 Seznam tabulek .........................................................................................................................40 Seznam grafů ............................................................................................................................40 Přílohy.......................................................................................................................................41

7

ÚVOD Systém amerického zdravotnictví, tj. organizace, financování, úhrady a poskytování zdravotnických služeb představuje velmi komplikovaný proces s mnoha vzájemně provázanými vztahy a důsledky. Zhodnotit efektivitu jeho fungování komplexně, tedy ve všech oblastech a na všech úrovních je proto téměř nemožné. Ve své práci jsem se tedy zaměřil především na vymezení jednotlivých zdravotních amerických systémů a s ním i spojených programů. Cílem mé práce je provést popis a komparace hlavních systémů poskytování zdravotní péče v USA. Druhým cílem je analýza vybraného zdravotního programu z pohledu typického pacienta se záměrem zjistit jeho silné a slabé stránky a na základě těchto zjištění doporučit nejvhodnější kombinaci plánů zvoleného systému. V současné době se v USA již hovoří o hospodářských potížích některých organizací ve zdravotnictví (nemocnice, veřejné i soukromé zdravotní pojišťovny). Tato diskuse se vyznačuje menším množstvím dostupných objektivních údajů, které by byly posuzovány v kontextu mnoha dalších potřebných vztahů. Vzniká tak riziko zjednodušeného přístupu ve snaze hledat mnohdy jen další potřebné zdroje, aniž by byly dostatečně analyzovány skutečné příčiny vzniklého stavu. V takovém případě by ovšem z hlediska delší časové perspektivy a společenských důsledků mohlo dojít ke vzniku mnohem závažnějších problémů. Pokud bude ve Spojených státech amerických tolerováno neodpovědné jednání na úrovni hospodaření poskytovatelů a plátců zdravotních služeb a pokud nebudou důležité rozhodovací procesy související s nastavením základních parametrů celospolečensky projednány, pak se vystavují Američané riziku, že růst problémů a společenských ztrát bude v systému zdravotnictví a úhrad zdravotní péče v USA pokračovat. První kapitola je věnována obecným poznatkům z oblasti amerického zdravotnictví. Seznámíme se základními pojmy a s vývojem zdravotního systému od roku 1945 po současnost. Zaměřím se také na nejčastější problémy jak ve veřejně, tak i soukromě poskytovaných zdravotních systémech. Ve druhé kapitole charakterizuji jednotlivé zdravotní systémy v USA z pohledu veřejných i soukromých systémů. Poslední kapitola naplňuje zmíněný cíl mé diplomové práce. Definuje typického pacienta vybraného programu. Následně definuje silné a slabé stránky programu z pohledu typického pacienta, který se orientuje na trhu zdravotní péče. Při formulování návrhů vycházím ze statistických údajů a z vyjádření nejrůznějších aktérů působících v oblasti zdravotní politiky.

8

1. ZÁKLADNÍ

POJMY,

VÝVOJ

A

SOUČASNÝ

STAV

ZDRAVOTNÍ PÉČE V USA

Za uplynulá desetiletí zažila americká zdravotní péče obrovský rozmach. I přesto, že se laikovi může tento systém zdravotní péče zdát bezchybný, má i své stinné stránky. Spojené státy americké jsou totiž jednou z mála rozvinutých zemí, které dosud nemají zavedený zdravotnický systém zajišťující nezbytnou zdravotní péči pro celou populaci.

1.1. Základní pojmy 1.1.1. Stupně zdravotní péče v USA Pro snadnější porozumění problematiky zdravotního systému v USA bude rozdělen na tři základní stupně. Lord Dawson v roce 1920 řekl, že každá z úrovní zdravotní péče by měla odpovídat přesným pacientovým potřebám.1 Primární zdravotní péče zahrnuje především základní péči jakou je očkování nebo ošetření běžných onemocnění (chřipka, angína, nachlazení). Sekundární zdravotní péče je zaměřena na problémy, které vyžadují více odbornosti a intenzivnější zdravotní ošetření. Pacient se např. odebere do nemocnice se zraněním, které si vyžaduje okamžitý zákrok s možným pobytem na lůžku. Do této kategorie ošetření lze zařadit operaci slepého střeva nebo operativní ošetření po autonehodě. Terciární zdravotní péčí se rozumí naprostý vrchol pomyslné organizační pyramidy. Pacient se ubírá k tomuto typu léčby v případě vrozených vad, které musejí být nejen odstraněny operativně, nýbrž je nezbytná dlouhodobá léčba, rehabilitace. Jedná se o vrozená onemocnění, popř. o rakovina tlustého střeva, jehož léčba vyžaduje dlouhodobou lékařskou pomoc.2

1.1.2. Aktéři amerického zdravotního systému Zdravotní systém národní ekonomiky je systémem, který financuje, organizuje a poskytuje zdravotní péči pro občany USA. Dle Thomase Bordenheimera se v této oblasti vyskytují tři hlavní představitelé3:

1

BONDENHEIMER, T.S., GRUMBACH , K. Understanding Health Policy, A clinical Approach.Shelley Reinhardt, Harriet Lebowitz, Leseter A. Sheinis.3.vyd.the United States of America:The McGraw-Hill Compenies.2002.217 s.ISBN 0-07-112470-5, vlastní překlad 2

KENNETH G. XILIANG G. VICKI L.Long-Term Trends in Life Expectancy and Aktive Life Expectancy in the United States. Population and Development Review, 2006, č. 3, str. 81-105, vlastní překlad 3

BONDENHEIMER, T.S., GRUMBACH , K. Understanding Health Policy, A clinical Approach.Shelley Reinhardt, Harriet Lebowitz, Leseter A. Sheinis.3.vyd.the United States of America:The McGraw-Hill Compenies.2002.217 s.ISBN 0-07-112470-5, vlastní překlad

9

Pacienti (purcharers) jsou to ti občané, kteří využívají služeb zdravotního systému. Díky jejich pravidelným odvodům záloh na zdravotní pojištění je prakticky celý systém financován z těchto zdrojů. Zahrnujeme sem fyzické osoby, které potřebují zdravotní péči. Pojišťovny (též plátci) (insurers) obdrží finanční prostředky z výše uvedených zdrojů, tzn. od klientů.Jsou prostředníky mezi pacienty a poskytovateli zdravotní péče. Poskytovatelům péče, ze získaných zdrojů od klientů, kryjí zmíněné výdaje. Poskytovatelé (providers), do této kategorie lze zařadit především odborníky, popř. instituce, které poskytují samotnou zdravotní péči. Jsou to např. nemocnice, lékaři, zdravotní sestry, zdravotní asistentky aj.

1.2. Vývoj systému zdravotního pojištění od roku 1945 po současnost 1945 – 1970 Provider–Insurer Pact V poválečném období byla v USA jasně vymezena a zároveň i oddělena praxe odborných lékařů z nemocnic od praxe lékařů praktických, případně rodinných lékařů. Instituce, která by kombinovala praxi odborných a praktických lékařů byly zcela výjimečné, naopak obvyklý byl oddělený model. V tomto časovém rozmezí, konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče, nebyla příliš vysoká z důvodu nedostatku kvalifikovaného personálu z oblasti zdravotnictví. Dalším značným problémem v tomto sektoru byl nedostatek finančních prostředků na vybavení zdravotnických zařízení a ordinací. Na druhou stranu, za výhodu může být pokládáno zaměření a specializace lékaře, která nasvědčuje vše ve prospěch rychlé a úspěšné léčby. Na americkém trhu působila celá řada pojišťoven, které podobně jako dnes poskytovaly služby pojištění a v případě potřeby následné financování zdravotní péče. Soukromé ziskové pojišťovny byly doprovázeny vládními institucemi pod názvem Medicare a Medicaid. Obě instituce fungují od r. 1965.4 Jedním z velmi podstatných rysů tohoto období byl fakt, že poskytovatelé zdravotních služeb neměli povinnost pojišťovnám zdůvodňovat výši vystavených faktur za poskytnuté služby svým pacientům. Tento přístup je znám pod pojmem Provider–Insurer Pact. Zmíněný přístup nebyl přímo nejšťastnější, protože poskytovatelé zdravotní péče nebyli nuceni odůvodňovat výši vystavených účtů a tak pojišťovny proplácely předložené účty bez řádné předchozí kontroly. Značnou nevýhodou tohoto systému se stala jistá apatie a nezájem poskytovatelů zdravotnických služeb vůči celkovým nákladům vynaloženým na zdravotnictví. Nejvíce tento nárůst nákladů zaznamenali samotní zaměstnavatelé, protože bylo tou dobou obvyklé, že zdravotní pojištění platili z velké části nebo úplně. Zaměstnanci, resp. pacienti, žádné velké změny v oblasti nákladů na financování zdravotní péče nepostřehli. Mezi roky 1945 - 1970 byl domácí trh kontrolován převážně domácími pojišťovnami. Zahraniční účast na trhu byla naprosto zanedbatelná. Fakt, že ekonomika země stále vzkvétala podpořil zaměstnavatele, kteří si mohli díky daním dovolit proplácet častěji svým zaměstnancům zdravotním pojištění. 4

Viz. kapitola 2.1 Veřejně poskytovaná zdravotní péče

10

Kaiser jako první generace HMOs. Kaiser Permanente Medical Care program patřil dlouhá léta mezi nerozsáhlejší pojišťovací programy v systému předplacené zdravotní péče HMOs. Kaiser si nese tři základní znaky. Prvním z nich je role pojišťovny, kterou v systému zdravotní péče zastává. Taktéž je vlastníkem svých Kaiser nemocnic a klinik, tudíž je poskytovatelem zdravotní péče, kterou dodává pacientům prostřednictvím svých vlastních lékařů. Kaiser se zaměřuje na všechny úrovně zdravotní péče, od primární po terciární úroveň, tedy poskytuje celé spektrum zdravotnických služeb. Od současného HMO modelu se Kaiser lišil ve způsobu plateb lékařům a zdravotnímu personálu. „Tzn. část celkových nákladů na ošetření zaplatil stát, nižší část doplatil pacient z vlastních zdrojů.“5 Taktéž byl proslulý tím, že rozšířil svoji působnost v oblasti terciární zdravotní péče do specializovaných center. Systém financování a poskytování zdravotní péče v USA se velmi rychle mění. Ještě před pětadvaceti lety měla většina Američanů veřejné zdravotní pojištění. Pacient s tímto typem zdravotního pojištění se mohl nechat ošetřit u jakéhokoliv lékaře, v jakékoliv nemocnici, prakticky všude mu byla poskytnuta odborná pomoc za stejných platebních podmínek. Dnešní podmínky jsou za zcela jiných podmínek. Období po roce 1970 Ekonomika v USA se díky mnoha faktorům radikálně změnila. V porovnání s Japonskem, popř. západní Evropou, USA přestala být ekonomickou dominantou. Americká světová produkce se snížila prakticky na polovinu a až do 90. let 20. století byla častým ekonomickým jevem inflace a vysoká míra nezaměstnanosti. Tyto a další faktory velmi negativně ovlivňovaly zdravotní systém v USA. Reakcí vlády na zmíněnou situaci byla snaha intenzivně snížit počet nemocničních zařízení a s tím také snížit vysoké výdaje vynaložené na zdravotnictví. Vláda těmito kroky také reagovala na zmíněný Provider–Insurer Pact. Nelíbila se jim „nadvláda“ poskytovatelů nad pojišťovnami, která v posledních letech panovala. Tím, že vláda vynakládala méně finančních prostředků na zdravotnictví podpořila soukromý sektor a celkový rozvoj soukromě poskytovaného pojištění a zdravotnických služeb. 1980 – 1990 Purcharers revolution Snaha americké vlády snížit náklady na zdravotnictví nebyla příliš úspěšná. Vláda však docílila omezení nadvlády poskytovatelů nad pojišťovnami a situace se jim podařila otočit, tzn. pojišťovny kontrolovaly poskytovatele. Pacient si prostřednictvím svého zaměstnavatele mohl svobodně zvolit soukromou pojišťovnu u které se nechal pojistit. Každá pojišťovna měla předem stanovené poskytovatele zdravotní péče se kterými spolupracovala a kterým proplácela účty za služby poskytnuté pacientům. Pacient si sám zvolil svoji pojišťovnu, náklady na pojištění v jeho rozhodování hrály nemalou roli. Zvolil si přednostně pojišťovnu která mu nabízela vysokou kvalitu pojištění za nízkou cenu. Pojišťovny se tedy předháněly především co do výše pojistného a vyvíjely tak tlak na poskytovatele, aby svoje náklady snížily na minimum. To, že měly pojišťovny možnost kontrolovat za co přesně jim poskytovatelé vystavují faktury nahrávalo především ve prospěch pacientů. Tento krok vedl

5

Dostupné na www < http://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization> [cit. 12.listopadu 2006],

vlastní překlad

11

ke zvýšení konkurence mezi pojišťovnami a ke kontrole nad poskytovateli zdravotnických služeb. Tato situace je nazývána jako Purcharers revolution. Pojišťovny spolupracovaly s konkrétními poskytovateli zdravotních služeb, proto pacient byl limitován výběrem lékaře. Většina pojištěných zaměstnanců od svých zaměstnavatelů, se účastnila pojištění buď v soukromě poskytovaném zdravotním programu Preferred Provider Organization (PPOs) nebo Health Mantainance Organizations (HMOs). Léta 1990 – 2000 V 90.letech měly pojišťovny HMOs velký rozmach nejen co do objemu pacientů. V roce 1998, šest HMO programů kontrolovalo 40 % amerického trhu, v Kalifornii však pět z nich ovládalo prakticky 90% všech pojištěných. V mnoha státech zaměstnavatelé měli možnost volby, pro své zaměstnance, jen mezi 2-3 HMOs modely. Z prakticky neziskových zdravotních pojišťoven HMO se staly toho času ziskové instituce. Devět z deseti se orientovalo především na zisk. V průběhu let 1993-1996 bylo převedeno do ziskového řetězce přes 100 neziskových nemocnic. (Kuttner, 1996, Wodhandler and Himmelstein, 1997) 6 Situace ve zdravotnictví po roce 2000 Soukromé pojišťovny jako Preffered Provider Organizations (dále jako PPOs) začaly poskytovat zdravotní pojištění stále více pacientům. Navíc někteří pacienti z HMOs přecházeli právě ke zmíněným PPOs programům z důvodu větší komfortnosti a lepšího servisu. HMO modely začaly oslabovat na síle amerického trhu převážně z toho důvodu, že odmítaly ošetřit pacienty z programu Madicaid7. Mnohé z těchto HMO programů zajímal více zisk a vlastní blaho, než zdraví a péče o pacienty. Co se týkalo nákladů spojených s PPO pojištěním, byl jen zanedbatelně dražší, ale na rozdíl od HMO pokrýval prakticky všechny náklady spojené s léčbou, tzn. pacient nemusel skoro nic doplácet nebo pacientova spoluúčast byla naprosto minimální. V roce 1999 veřejný výzkum potvrdil, že 70% obyvatel má obavy z přístupu pojišťoven HMO. Lidé mají dojem, že nedostávají tu nejlepší zdravotní péči i když si za ni platí .8 Budoucnost HMO pojišťoven závisí především na rozhodnutí velkých národních a nadnárodních společností. Protože právě zaměstnavatelé těchto společností si zvolí kde pojistí své početné zaměstnance. Rozhodujícím faktorem budou dozajista náklady na jejich pojištění, ale pro mnohé z nich i kvalita poskytovaných služeb. V případě, že náklady spojené se zdravotním pojištěním budou převyšovat žádoucí hranici, zaměstnanci budou z velké části odkázáni sami na sebe, protože zaměstnavatelé nebudou nadále ochotni za zaměstnance pojistné hradit.

6


Medicaid je veřejně poskytované pojištění pro sociálně slabé jedince

8

KENNETH G. XILIANG G. VICKI L.Long-Term Trends in Life Expectancy and Aktive Life Expectancy in the United States. Population and Development Review, 2006, č. 3, str. 81-105, vlastní překlad

12

1.3.

Problémy zdravotní péče v USA

1.3.1. Tradiční model zdravotní péče v USA Kritici zdravotního systému v USA se snaží zdůraznit fakt, že systém je z velké části příliš specializovaný na méně obvyklá onemocnění a inklinuje spíše k terciární zdravotní péči. Je poukazováno taktéž na to, že úmrtnost ve specializovaných centrech je v současný okamžik vyšší než by byla ve velkokapacitních specializovaných zdravotnických centrech s patřičnými zkušenostmi a vybavením, které dozajista nepatří mezi nejlevnější. Nejlepší cestou řešení, pro skupinu odpůrců současného systému, by se stala specializovaná velkokapacitní zdravotnická centra nebo poskytování terciární péče v omezeném množství nemocničních zařízení. Na druhé straně stojí zastánci a příznivci současného zdravotního systému. Říkají, že velká část populace USA upřednostňuje přímou cestu k odborníkovi, bez toho aniž by byl nucen podstupovat vyšetření nejdříve u praktického lékaře a až po jisté době a marných pokusech přejít k odbornému lékaři, kde teprve začíná cílená a mnohdy účinná léčba.9 Za hlavní cíl by v americkém systému zdravotnictví nemělo být považováno pouze zlepšení, popř. udržení kvality poskytované péče, nýbrž by se měla vláda, a instituce ovlivňující tuto oblast, zaměřit na to, aby zdravotní péče byla poskytnuta celoplošně všem obyvatelům USA.Všeobecně je však znám fakt, že lidé s nízkými příjmy mají problém s dostupností zdravotní péče a tak podléhají nejčastěji vážným chorobám a mají zvýšenou úmrtnost. Další kontroverzní a velmi diskutovanou myšlenku jsou nízké finanční příjmy od daňových poplatníků do státní pokladny, které jsou nerovnoměrně ve zdravotnictví rozděleny. Jedním z návrhů na řešení nepříznivé situace nízkých příjmů ve zdravotnictví je progresivní zdanění, kde s rostoucí mzdou roste procentuální zdanění odváděné na veřejné zdravotní pojištění Medicare a Medicaid. V tomto případě se možné hovořit o principu solidarity. V současný okamžik každý výdělečně činný občan USA platí kolem 3% ze své mzdy. Bohužel navrhovaný způsob „nápravy“ prostřednictvím progresivního zdanění pro příjmy do zdravotního systému byl prozatím zamítnut.

1.3.2. Problémy soukromého pojištění Sociálně slabé skupiny obyvatel Ne každý Američan si v dnešní době může dovolit soukromé zdravotní pojištění, pokud mu jej neposkytuje jeho zaměstnavatel. Přispívá k tomu taktéž fakt, že si v poslední době poskytovatelé zdravotní péče účtují od pojišťoven mnohem více. Důvodem jsou náklady spojené s léčbou, které rok od roku rostou. Tlak je především vyvíjen ze strany lékařů, kteří postupem času stále apelují na zvýšení svých platů z toho důvodu, že si musí hradit pojištění proti žalobám, jež jsou v USA velmi častým jevem. Tenhle faktor se velmi negativně projevuje ve výši soukromého pojistného.

Pokrytí nákladů v období osobní krize 9

HNILICOVÁ, H. a BARTÁK, M. Zdravotnický systém v USA.Zdravotnictví v ČR, 2005, roč. 4, č.8, s. 166172

13

Dalším příkladem problému spojeného se soukromým pojištěním může být situace, kdy má Američan vážnou autonehodu a je pojištěn jak u některého soukromého pojištění. Systém většinou jeho náklady na léčbu bude hradit, ale jen po omezenou dobu. V případě, že pacient následně ochrne a zdravotní situace bude vyžadovat dlouhodobou léčbu a rehabilitace, pacient si musí náklady, spojené s léčbou, z velké většiny hradit sám. Tzn., že i když je pacient pojištěn, nevhodné soukromé pojištění nemusí pokrývat 100% jeho reálných nákladů na léčbu a případnou rehabilitaci. Onemocnění neidentifikované při sjednání pojištění (preexisting conditions) Při uzavření pojistky musí pacient podstoupit preventivní vyšetření pro určení výše pojistného. Znamená to, že mezi špatným zdravotním stavem pacienta a jeho pojistkou existuje přímo-úměrný vztah. Čím více je pacientovi zjištěno chronických onemocnění, popř. dlouhodobých chorob, tím vyšší bude měsíční poplatek v rámci jeho zdravotního pojištění. V případě, že při vstupním vyšetření nebylo odhaleno některé z vážných chronických onemocnění, které si vyžaduje dlouhodobou zdravotní péči, může se stát, že pojišťovna odmítne náklady spojené s léčbou tohoto onemocnění hradit. Pojistka se tedy na onemocnění nevztahuje. Tedy výše pojistného se odvíjí nejen podle typu soukromé pojišťovny, ale také podle aktuálního zdravotního stavu klienta. Dané opatření je zcela jistě pochopitelné, protože i pojišťovny se chtějí chránit před možnými podvodníky, kteří po zjištění onemocnění se rychle pojistí, ale na druhou stranu mnohé pacienty toto opatření může stát veškeré jejich úspory. Pokud tedy pacient nehlásil při sjednání smlouvy bolesti zad, popř. hlavy a následně je klientovi zjištěné chronické onemocnění zad nebo migréna, pojistné se na to nevztahuje a klient si ji hradí ze svých vlastních úspor. Okolo sta miliónů lidí do 65 let mají zdravotní problémy (vysoký krevní tlak, cukrovka, astma, chronická bolest zad atd.).Tato onemocnění mohou však pojišťovny považovat za onemocnění, které předcházelo samotnému sjednání zdravotního pojištění.10 Pacientova spoluúčast Ani soukromé pojištění nemusí vždy nutně pokrývat všechny náklady spojené s léčbou pacienta. Ba naopak u většiny modelů soukromého pojištění je spoluúčast na farmaceutických výrobcích a lécích značně vysoká. Nemocní občané jsou těmi, kteří potřebují jednu z nejnákladnější péče a na tento zdravotní systém nejvíce doplácejí a hradí tak velkou část účtů, vystavených poskytovateli, sami. Pracující chudí (Working poors) Jedním z nejdiskutovanějších a nejdéle přetrvávajících problémů současnosti v oblasti zdravotního systému v USA je pracující skupina lidí s nižšími příjmy, kteří si nemohou z finančních důvodů zdravotní pojištění dovolit. Do zmínění skupiny patří asi 12 % nepojištěných Američanů. Na zařazení do veřejného pojistného plánu Medicaid nemá tato skupina obyvatel právo, protože vydělávají o něco více než je stanovená procentuelní výše hranice chudoby. Se zmíněným nízkým příjem si obtížněji pokryjí vlastní náklady na živobytí, natož aby si uhradili zdravotní pojištění. Kdyby si totiž uhradili zdravotní pojištění, nestačily by jim už prostředky na nájem, stravu a živobytí. Může se tedy zdát, že velmi chudí Američané, ti kteří vydělávají pod stanovenou výši hranice chudoby (poverty level), se mají v tomto směru o dost lépe než jejich o něco lépe vydělávající spoluobčané. Pracující chudí (working poors). Tato skupina Američanů stojí někde uprostřed mezi velmi chudými a střední 10

BODENHAIMER, T.S. a GRUMBACH, K. Understanding Health Policy, A clinical Approach.Shelley Reinhardt, Harriet Lebowitz, Leseter A. Sheinis.3.vyd.the United States of America:The McGraw-Hill Compenies.2002.217 s.ISBN 0-07-112470-5, vlastní překlad

14

vyšší třídou. Především pracující chudí, se obávají návštěvy lékaře, z důvodu vysokých účtů za ošetření. Jestliže neuhradí vystavený účet do stanovené doby splatnosti a posléze nebudou reagovat na opakované výzvy k uhrazení, ve velké většině exekutoři z jejich domova zabaví prakticky vše co by mohlo účet alespoň z části pokrýt. Pokud je účet příliš vysoký a třetí osoba již nemá co by dané osobě odebrala, zbytek dluhu je jim převážně odpuštěn a zdravotnímu poskytovateli jej proplatí stát z části státního rozpočtu určené k financování veřejného zdravotnictví.

15

2. SYSTÉMY ZDRAVOTNÍ PÉČE Spojené státy americké jsou jednou z mála rozvinutých zemí, které dosud nemají zavedený zdravotnický systém zajišťující nezbytnou zdravotní péči pro celou populaci. Současné americké zdravotnictví představuje osobitou směs soukromého pojištění a financování zdravotní péče z veřejných zdrojů, a to jednak z federálních daní, tak i z daní jednotlivých Spojených států amerických. USA mají nejvyšší výdaje na zdravotnictví na světě. Podíl HDP intervenovaný do zdravotnictví dlouhodobě osciluje mezi 13-15%.11 Způsoby úhrady za zdravotní péči se od 19. století značně liší. Praktiky barteru jsou v této oblasti již minulostí. Zdravotnictví je v současnosti totiž považováno za jedno z nejnákladnějších oblastí. 20. století a vyznačuje se tím, že přímá koupě služeb a zboží je zcela obvyklá. Vzhledem k tomu, že zdravotní péče nemá typické prvky zboží, na trh nastoupily i jiné varianty jejího financování. Financování zdravotního systému čtyřmi základními způsoby: Přímá úhrada (out-of-pocket payment). Klient ihned po provedení zákroku, popř. ošetření, dostane s sebou domů účet za vykonané služby, který je povinen do doby splatnosti uhradit. Takové účty bývají obvykle velmi vysoké. Díky nim se mnoho obyvatel ocitá ve velkých finančních nesnázích. Tento způsob platby v USA nepatří mezi ojedinělé. Soukromé zdravotní pojištění (individual private insurance) funguje na zcela odlišném principu financování zdravotnických služeb či zákroků. Financování není totiž omezeno na konkrétní službu a její následnou platbu z vlastních úspor jako u předchozího typu financování, nýbrž je hrazeno z předem skládaných měsíčních poplatků, které klient pravidelně odvádí pojišťovně v průběhu celého roku. Nejdříve pacient průběžně během celého roku hradí pojišťovně smluvený paušál, který se využije na úhradu poskytnuté péče až v případě pacientova ošetření. Soukromé pojištění poskytnuté zaměstnavatelem (employer private insurance). K rozšíření tohoto způsobu průběžného financování v USA dopomohly rostoucí náklady na zdravotní péči. Mnoho pacientů totiž nebylo schopno ze svých příjmů uhradit případnou nemocniční péči a to znamenalo, že nemocnice přicházely o mnohé klienty. Po 2. světové válce mnozí zaměstnavatelé získávali na svoji stranu vysoce kvalifikované pracovníky tím, že svým zaměstnancům poskytli plně hrazené zdravotní pojištění. V dnešní praxi to znamená to, že se zaměstnavatel plně či zčásti podílí na zaměstnancově soukromém pojištění, z kterého jsou v případě nutnosti hrazeny poskytnuté zdravotní služby. Vládní financování zdravotní péče (government insurance plan) od r. 1950 rostl trend zaměstnaneckého pojištění, avšak stále byla spousta Američanů znevýhodněna faktem, že žádné zdravotní pojištění neměli. Jednalo se převážně o skupiny chudých, nezaměstnaných a starých lidí. Avšak i někteří zaměstnaní neměli tato zdravotní zvýhodnění, protože jejich zaměstnavatel jim pojištění neposkytl, popř. si jej z nízké mzdy nemohli dovolit. Co se týče nemalé skupiny starých lidí, kteří potřebují zdravotní péči nejvíce, pouze hrstka z nich byla zdravotně pojištěna. Proto vláda přistoupila k razantnímu kroku a od r. 1965 se snaží tyto 11


16

skupiny znevýhodněných obyvatel od krutého zdravotního systému v zemi uchránit programy Medicare a Medicaid. Jmenované zdravotní moduly patří dodnes k jedněm z nejsilnějších veřejně poskytovaných modelů v zemi. Avšak ani tenhle postup státu není pro značnou část obyvatelstva USA řešením. Následující graf 1 znázorňuje procentuelní rozdělení pojištění. Jak je z něj patrno, nejběžnějším způsobem zdravotního pojištění, je soukromé pojištění poskytované prostřednictvím zaměstnavatele. Naopak mezi nejméně využívané a také nejnákladnější pojištění patří soukromé pojištění, které si zřizují klienti sami.

Graf 1: Rozdělení zdravotního pojištění v USA Nepojištění 23% 57% 14% 6%

Soukromě pojištění obyvatelé Zaměstnanecké soukromé pojištění Vládní financování

Zdroj: OECD, Health care financing in 2001

2.1.

Veřejně poskytovaná zdravotní péče

2.1.1. Medicare Vznik tohoto programu je spojen se jménem bývalého amerického prezidenta J.F.Kennedyho, který se přičinil o jeho zavedení. Jedná se o nemocniční pojišťovací program, který je financován převážně z federálních daní (federal taxes). Je určen pro všechny americké občany starší 65 let. Do jmenovaného pojišťovacího modelu je zařazen automaticky každý občan po dovršení zmíněného věku. Nezáleží na tom, zda občan je nebo není v důchodě. To znamená, že ve všech státech USA jsou podmínky zařaditelnosti i rozsah krytí zdravotní péče v tomto programu shodné. Medicare je zaměřen převážně na akutní péči, není z něj hrazena dlouhodobá péče a řada služeb neakutního charakteru, např. běžné celkové prohlídky pacientů. Medicare je veřejný pojišťovací program, který se dělí na dvě základní části: Medicare A (Part A) Program pokrývá přibližně polovinu veškerých výdajů na zdravotní péči pro staré občany. Pokud za svůj život po dobu deseti let občan přispíval do sociálně-zabezpečovacího systému (social-security system) prostřednictvím daní, je do programu automaticky zařazen a není povinen hradit žádné další měsíční poplatky. Pokud tomu tak však není, občan musí měsíčně do programu přispívat minimálním poplatkem, který činí v současnosti 50 USD. Přestože seniorům negarantuje veškerou potřebnou péči, je Madicare americkými občany velmi oceňován. Je vnímán jako jeden z pilířů sociálních jistot garantovaných státem. Do pojišťovacího modelu Medicare A jsou řazeni občané pod 65 let s trvalou neschopností (nevidomí), kteří odváděli potřebné daně do sociálně-zabezpečovacího systému minimálně po 17

dobu dvou let. V případě nutnosti jsou sem zařazeni i lidé s akutní potřebou transplantace některého z životně důležitých orgánů, povinná platební lhůta dvou let se jich netýká. Získávání finančních zdrojů pro model Medicare probíhá ze dvou hlavních stran. A to tak, že všichni zaměstnaní Američané odvádí z měsíční mzdy 1,45 %, živnostníci mají procentuální sazbu navýšenou na 2,9% jejich měsíčního zisku. Vzhledem k tomu, že se stále zvyšuje počet pacientů ošetřovaných v rámci tohoto programu, vláda plánuje v následujících měsících navýšení této procentní sazby. Medicare B (Part B) Jedná se o veřejný nemocniční pojišťovací program. Není zaměřen pouze na akutní péči jako Medicare A, ale proplácí alespoň z jisté části účty spojené s dlouhodobější nemocniční péčí. Je určena starým osobám nad 65 let, kteří si dobrovolně určí jako způsob úhrady za své zdravotní pojištění poplatek ve výši 50 USD za měsíc. Pojišťovací model je financován také z části z federálních daní (federal taxes). 2.1.2. Medicaid Jedná se o veřejný pojišťovací program spravován americkou vládou, která z velké části pokrývá související náklady. Program částečně financuje péči o chudé občany, avšak prostředky, kterými disponuje, nestačí na krytí ani poloviny skutečných nákladů na zdravotní péči o tuto populaci.12 Program zahrnuje neodkladnou akutní a dlouhodobou péči a některé preventivní služby, jakými jsou např. očkování. Je financován z federálních daní, tak i z daní jednotlivých států USA. Na území Spojených států je určujícím kritériem pro zařazení do programu příjem nižší, než životní minimum, které je zde označováno jako hranice chudoby.13 Model je převážně určen pro následující obyvatele USA:

rodiny s dětmi s extrémně nízkými příjmy nevidomí obyvatelé děti do 6 let těhotné ženy, jejichž rodinný příjem je nižší než 133% hranice chudoby (poverty level) ženy, vyživující nezletilé či závislé, s nízkými příjmy děti do 19 let, jejichž rodiny se nachází pod úrovní příjmů hranice chudoby práce neschopní občané a lidé, kteří nemohou z různých důvodů pracovat Hlincová14 uvádí, že hranice chudoby pro tříčlennou rodinu představovala v roce 2001 roční příjem 14 128 USD. V současné době žije v USA okolo 12% obyvatel s příjmem pod tuto uvedenou hranici. Jednotlivé státy USA však v závislosti na výši daňových příjmů zvyšují hranici příjmu pro zařaditelnost do Medicaid až na dvojnásobek, a to zcela v zájmu snížení počtu lidí, kteří nemají zajištěnou dostupnost zdravotní péče. Nejenže tímto opatřením zabezpečí početnější skupinu nepojištěných občanů, ale také zvyšují náklady na veřejně poskytovanou zdravotní péči, které už v tento okamžik jsou velmi vysoké.

12

PRÁZNOVCOVÁ, L. Trendy spotřeby léčiv v USA, Zdravotnictví v ČR, 2006, č. 3, s. 114-119

13



18

Pojišťovací program Medicaid zahrnuje úhradu následujících zdravotních úkonů: pobyt v nemocnici ošetření od praktického lékaře laboratorní testy rentgen předporodní vyšetření preventivní vyšetření domácí zdravotní péče Vláda v roce 1997 vytvořila the State Childerns Helath Insurance, ve které slibuje, že všechny děti v rodinách s nižšími příjmy než 200% státní úrovně chudoby budou zdravotně pojištěny pod modelem Medicaidu. Na rozdíl od pojišťovacího programu Medicare, u Medicaid není nutné, aby občan byl bývalým plátcem daní, popř. aby platil měsíční minimální poplatek. Stejně jako u soukromého pojištění, tak i veřejné pojištění vyžaduje od jimi pojištěných občanů finanční zapojení. Opačným modelem je však Medicaid, ve kterém pacient nemusí být plátcem daní, ani měsíčních poplatků 15 Pojištění Medicaid funguje na principu solidarity. Plátci daní tak přispívají na nezaměstnané spoluobčany a nevidomé, děti ze sociálně slabších rodin a na všechny ty, kteří využívají bezplatné pojištění Medicaidu. Proto i Medicaid má své limity. Mezi roky 1975 a 1983 proporce lidí s nižšími příjmy pojištěných u Medicaid se snížila, díky striktnějším požadavkům na participaci. 63% těchto pacientů kleslo na pouhých 43%.16 Za slabou stránku tohoto modelu může být považován fakt, že pacienti pojištění u Medicaid nemají jistotu ošetření u prvního lékaře, kterého navštíví. Je to z toho důvodu, že lékaři tuto skupinu pacientů odmítají ošetřovat kvůli nízkým účtům, které z ošetření pro lékaře plynou. Až polovina praktických lékařů nepřijímá pacienty Medicaid. Zhruba 45 % nákladů na zdravotní péči pokrývá Medicare, pacient je proto nucen uhradit si z vlastních úspor zbytek, na který se Medicaid nevztahuje. 11% občanů pojištěných u Medicaid nemá doplňující připojištění HMO, Medigap či Medicaid coverage17.18 Přístup k pacientům s veřejným pojištěním nepatří mezi nejlepší. Pacient dostane standardní ošetření, ale musí počítat se zdlouhavou čekací dobou v čekárně, popř. umístěním na lůžko, která jsou prioritně obsazována pacienty se soukromým zdravotním pojištěním. Veřejně poskytovaná zdravotní péče by se tedy dala označit za průměrnou. Zmíněná kategorie pacientů je při hospitalizaci umístěna do prostor lůžkových oddělení s označením nižší střední třídy společně s nepojištěnými Američany.

15



Medigap a Medicaid coverage jsou jistou formou dobrovolného připojištění, které pacientovi pokrývá položky, na které se jejich základní pojištění nevztahuje, více v kapitole 3 18


19

2.2. Soukromě poskytovaná zdravotní péče Větší část ekonomicky aktivních obyvatel USA, přibližně dvě třetiny, je pojištěna u soukromých zdravotních pojišťoven. Z této skupiny soukromně pojištěných, asi 70-80% pojištěnců není pojištěno individuálně, ale jako skupina zaměstnanců určitého podniku, a to prostřednictvím svého zaměstnavatele. Většina amerických zaměstnaneckých organizací platí jako součást sociálního programu zdravotní pojištění pro své zaměstnance a jejich rodinné příslušníky. Činí tak i přesto, že jim tuto povinnost nikdo neukládá. Dalo by se říci, že je to další z možných zvýhodnění oproti jiným zaměstnavatelům, na které rozhodně Američané slyší. Pojištění Američané sjednávají u soukromých zdravotních pojišťoven, kterých je v celé zemi o něco víc než tisíc. Orientovat se ve všech možnostech, kombinacích a vesměs komplikovaných zdravotních plánech, které různé pojišťovací společnosti nabízejí, je pro běžného občana nesmírně složitou záležitostí, a to i přesto, že jedna pojišťovna nesní nabízet víc jak deset zdravotních plánů. V zemi sice existují společnosti, které se specializují na poradenskou a konzultační činnost v oblasti zdravotního pojištění, avšak jejich služby nejsou také bezplatné. Zdravotní pojišťovny většinou fungují na principech tradičního pojišťovacího modelu náhrady za škodu, tj. pacient dostává úhradu svých výdajů za zdravotní péči. Léčebná péče je preferovaná na úkor prevence. Individuální zdravotní pojištění, tj. pojištění sjednané přímo mezi zdravotní pojišťovnou a klientem, má pouze menší část občanů, a to 10-13% obyvatelstva.19 Při pohledu do minulosti, na začátku 20. století, se v oblasti zdravotnictví zrodil nápad paušálně placeného (prepaid) zdravotního pojištění, ve formě nenávratných záloh. Roku 1929 the Ross-Loos klinika začala poskytovat své zdravotnické služby zaměstnancům v Los Angeles, vodařské a elektrárenské společnosti, na bázi předplaceného systému. Do konce roku 1935 klinika zapojila do stejného způsobu úhrady zdravotní péče dalších 37 000 zaměstnanců, kteří platili za předem specifikované služby 2 UDS měsíčně.20 Avšak mezi jednu z nejúspěšnějších skupin založených na bázi Prepaid Group Practices fungující od roku 1930 do 1940 byla Kaiser Health Plan. Chirurg jménem Sydney Garfield začal v roce 1938 poskytovat zaměstnancům pana Henryho J. Kaisera předplacené zdravotní pojištění. Dodnes je tento zdravotnický model financování, založený na bázi fee-for-service, za jeden z nejrozsáhlejších, protože posléze začali nabízel pojištění i v jiných národních průmyslových společnostech s vysokým počtem zaměstnanců. Po druhé světové válce rozšířil Kaiser působení i mezi širokou veřejnost a tím i zapojil do zdravotního pojištění několik milionů Američanů. Dalo by se říci, že současný systém předplaceného zdravotního pojištění má s tím původním mnoho společného. Nerozlišuje totiž dva aktéry zdravotní péče, pojišťovnu a poskytovatele, nýbrž jej slučuje do jediné organizační skupiny. Poplatky od pacientů jdou přímou cestou

19



20

k poskytovateli zdravotních služeb. Dalším společným znakem této struktury soukromého zdravotního pojištění je taktéž fakt, že lékaři pracují pod jednou administrativní strukturou. V 80. letech 20. století došlo, pro větší popularitu a lepšímu vystižení poslání organizací, k přejmenování z Kaiser organizací na Health Maintenance organizations (dále jako HMOs). Změna názvu byla provedena také z toho důvodu, že slovo „maintenance - údržba“ v názvu HMO, mělo v pacientech evokovat pocit stálé a průběžné péče, narozdíl od předchozího jednorázového a akutního Kaiser ošetření. V dnešní době více jak polovina pojištěných Američanů má soukromé pojištění (managed care plan) u některého z následujících pojišťovacích modelů: Health Maintenance Orahnizations (také jako HMOs) Preffered Provideres Organizations (také jako PPOs) Fee-for-Service 2.2.1. Health Maintenance Organizations V průběhu posledních dvaceti až třiceti let probíhal v USA proces sdružování a určitá centralizace zdravotnických služeb. Zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny se sdružují do tzv. Health Maintenance Organizations (dále jako HMOs) – organizační řízené péče, které představují svéráznou americkou podobu integrace zdravotnických služeb, a to při zachování jejich soukromého charakteru. Rozhodující řídící roli mají v HMOs zdravotní pojišťovny. HMOs poskytují léčebnou péči jen těm občanům, kteří se u nich smluvně evidují, tím se zavazují čerpat pouze od poskytovatelů péče HMO. Jako kompenzace za toto omezení je poskytována převážně výhodnější sazba pojistného než u jiných typů pojišťoven. HMOs se zaměřují na úsporu nákladů, snaží se více podporovat prevenci a šetřit prostředky účelnější administrativou. V 90. létech byly velmi aktivní v zavádění programů zajišťovací zvyšování kvality zdravotní péče ve svých zařízeních, kterou považují za cestu ke zvyšování efektivnosti péče. Na americkém trhu existuje dle Thomase Bordenhimera několik typů HMOs21: -

Skupinový model: tento typ je uplatňován v ambulantní sféře. Jedná se o partnerství několika soukromých praktických lékařů. Ti tvoří profesionální korporace nebo asociace a poskytují zdravotnické služby v předem dohodnutém rozsahu a za dohodnuté ceně. HMO neplatí lékaře spadající do tohoto modelu přímo, nýbrž platí jako celek lékařskou skupinu. Tato skupina posléze sama rozhodne jak si získané peněžní prostředky přerozdělit mezi jednotlivé lékaře.V případě, že lékař chce vlastní ordinaci s vlastními nevyhraněnými pacienty dle jejich zdravotního pojištění, nejlepším způsob je smluvní vztah s organizací Independent Practive Association (dále jako IPA), která je provázána s HMO a slučuje skupiny nezávislých lékařů . Pro doktory to znamená nejenže má vlastní ordinaci, ale především může ošetřovat i pacienty s jiným zdravotním pojištěním než HMO.

-

Network model – organizace HMO uzavřou smlouvu s jakoukoliv skupinou lékařů, IPA, popř. s jakýmikoliv nezávislými doktory.

-

Síťový model: lékaři pracují ve svých vlastních ordinacích a kromě péče pro pojištěnce HMO poskytují péči svým dalším soukromým pacientům. Ve své podstatě se jedná o více skupin lékařů, většinou takto pracují odborní doktoři.

21


21

-

Zaměstnanecký model: jedná se často o program pro rozsáhlé podniky, kdy HMO vlastní zdravotnická zařízení různého typu, jako nemocnice, ambulantní služby, psychiatrické léčebny, ošetřovatelské ústavy, rehabilitační zařízení a jiné. Tyto organizace jsou většinou schopny poskytnout pacientům veškerou potřebnou péči. Lékaři mají svoje ordinace v budovách HMO, jsou přímými zaměstnanci HMO. Znamená to, že tito vybraní lékaři mohou ošetřit pouze pacienty s HMO pojištěním. HMO patří mezi nejběžnější typ soukromně poskytované zdravotní péče (managed care).

-

Medicare HMO: jedná se o specifický druh zdravotního pojištění, který kombinuje výhody jak veřejného pojištění, tak i soukromého. Tento program je převážně nabízen klientům starším 65 let, kterým je poskytnuta zdravotní péče přes Medicaid. Jedná se o dobrovolné rozšíření jejich zdravotního pojištění, jistý druh připojištění, které pro tyto pacienty skýtá nespočet HMO výhod včetně vyšší kvality zdravotních služeb. Tento program se označuje jako Medicare+ Choice.

Vznik HMOs je spjat většinou s iniciativou zdravotních pojišťoven, pojišťujících zaměstnance velkých podniků a samotných zaměstnavatelů. Známá je např. HMO Kaiser Permanente, která vznikla za účelem zajištění zdravotní péče pro zaměstnance stavebnictví a oceláren. Nejvýznamnějším důvodem pro vznik této řízené péče (managed care) bylo to, že zdravotní služby, poskytované jejich prostřednictvím, jsou ekonomicky výhodnější. Zdravotní pojišťovny i zaměstnavatelé organizace tímto způsobem šetří své výdaje, případně podniky za stejné peníze mohou nabídnout svým zaměstnancům výhodnější pokrytí zdravotní péče. HMO je jeden z typů soukromého pojištění, které prostřednictvím vlastních nemocnic a lékařů zastává funkci poskytovatele zdravotnických služeb. V ostatních případech mají s cizími zdravotnickými zařízeními smlouvu. Poskytovatelé upřednostňují smluvní podmínky spolupráce s HMO, protože pro ně z toho plyne více pacientů, byť musí přistoupit na menší slevu v poskytování služeb. 22 HMO je model soukromého zdravotního pojištění, který se snaží klientům a zaměstnavatelům snížit výdaje za zdravotní péči. V případě onemocnění a následné odborné péče klient zaplatí mnohem méně, než kdyby nebyl pojištěn. U lékaře by pak musel platit hotově nebo pozdějším převodem na účet. Model HMO poskytují různé organizace s členitými programy. Všechny HMO programy mají však něco společného. Např. to, že po pacientech vyžadují ošetření od omezeného předem známých lékařů, kteří smluvně spolupracují s modely HMO. Vybraný HMO program poskytne klientovi seznam všech lékařů, popř. nemocničních zařízení, které jsou součástí jejich plánu a pouze tam pacientovi bude poskytnuta zdravotní péče v rámci pojištění. Stejně tak HMO programy vyžadují od svých klientů, aby si zvolili svého praktického lékaře, který s nimi spolupracuje, tudíž mu mohou uhradit případné náklady z klientova zdravotního pojištění. Jestliže by si pacient zvolil lékaře, který smluvně nespolupracuje s HMO, znamenalo by to pro něj fakt, že si bude hradit jednorázová ošetření z vlastních úspor, zdravotní pojištění v takovém případě neuplatní. Naopak v případě, že pacient chce navštívit odborného lékaře, je povinen nejdříve navštívit svého praktického lékaře, který ho na odborné vyšetření teprve odkáže. Dozajista velkou výhodou HMO programů je fakt, že pacient se finančně spolupodílí jen malou měrou. Jedná se převáženě o doplatky za návštěvu lékaře, za předpis atd. Naopak v oblasti veřejného pojištění se podílí pacienti na těchto platbách v plné výši. 22

Dostupné na www < http://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization> [cit. 3. března 2007], vlastní překlad

22

Na druhou stranu i u soukromě poskytovaného zdravotního pojištění lze nalézt i stinné stránky. Pacientům se převážně nelíbí fakt, že jsou nuceni si vybírat svého praktického či odborného lékaře z předem stanoveného HMO seznamu. Tzn. v případě, že klient mění program svého zdravotního pojištění, většinou s ním mění i své praktické a odborné lékaře. Dalším již zmíněným negativem je zdlouhavý postup přes praktického lékaře k lékaři odbornému. U lidí s vážnými zdravotními problémy mnohdy hraje čas obrovskou roli a bohužel v těchto případech se počátek léčby tedy oddaluje.HMO dnes působí na americkém trhu v mnoha podobách. Mnoho z nich neodpovídá pouze jedné formě, nýbrž se smísí dva až tři základní modely dohromady. HMO programy jsou jedny z nejběžnějších soukromě poskytovaných zdravotních programů(manager care), ale na americkém trhu se lze setkat i s jinými, o něco upravenými modely. Patří mezi ně jmenované PPOs a IPAs.

2.2.2. Preferred Provider Organizations Jedná se o systém soukromého pojištění, který je kombinací tradičního Fee-for-Service a HMO. Stejně jako v HMO má pacient možnost volby pouze z omezeného počtu lékařů a nemocnicí, kteří mu poskytnou zdravotní péči. V případě, že si klient vybere některého z nabízených poskytovatelů zdravotní péče, pak jsou většinou jeho náklady za ošetření zcela uhrazeny. Když pacient navštíví svého lékaře, stačí když prokáže svoje pojištění prostřednictvím karty, kterou od pojišťovny dostane. Nemusí vyplňovat žádné formuláře. Běžně je pacientovi účtována drobná spoluúčast při každé návštěvě svého lékaře. Je možné, že za specifické zdravotní služby pacient může částečně zaplatit. Stejně jako u HMOs, tak i u PPOs vyžadují po klientovi, aby si zvolil ze seznamu nabízených lékařů svého praktického lékaře, který bude kontrolovat pravidelně pacientův zdravotní stav. Preventivní péče je prostřednictvím programu PPO prakticky plně hrazena. V programu jsou také zahrnuty služby jakými jsou např. mamografie, návštěvy lékaře a pravidelné prohlídky a péče těhotných žen. PPOs oproti HMOs účtuje pacientům vyšší měsíční poplatky, avšak jim účtuje minimální nebo žádnou spoluúčast.

2.2.3. Fee-for-Service Jedná se o tradiční systém soukromého pojištění. Pojišťovny proplácí, poskytovatelům zdravotní péče, účty spojené s léčbou svého klienta. Tento program nabízí klientům nejčetnější seznam lékařů a nemocnic mezi kterými si mohou zvolit a je pouze na nich, kde se nechají ošetřit, popř. kam půjdou na prohlídku či konzultaci. Nejenže si pacient může zvolit téměř jakéhokoliv lékaře, ale taktéž může od svého lékaře kdykoliv přejít k jinému. Další výhodou programu je fakt, že klient může jít do jakékoliv nemocnice v zemi. Při využívání Fee-for-Service programu platí klient pouze část svých účtů za zdravotní péči. Znamená to, že měsíčně klient odvádí paušální poplatek v předem smluvené výši. Praxe pak vypadá tak, že klient neplatí celou výši vystaveného účtu od svého lékaře, nýbrž se na něm podílí jen několika procenty. Procenta spoluúčasti se odvíjí od výše měsíčního poplatku, kde platí nepřímá úměra. Tzn. čím vyšší bude platit klient měsíční paušální poplatek, tím nižší bude jeho spoluúčast při hrazení vzniklých nákladů spojených s poskytnutou zdravotní péčí. Např. Klient platí pouhých 20% vystaveného účtu a pojišťovna typu Fee-for-Service zbylých 23

80%. Aby však klient získal nárok na výše uvedené pojistné výhody, ještě před proplacením účtu od lékaře, je povinen vypsat speciální formulář a zaslat ho jako oznámení na svoji pojišťovnu. Někdy se může stát, že to udělá nemocnice, popř. lékař za svého klienta. Důležitým faktem při tomto pojištění je to, že si pacient musí uchovat své účty za ošetření, popř. za vydané léky. Až na základě těchto účtenek pojišťovna proplatí vzniklé výdaje. Většina z programů Fee-for-Service má stanovený strop, který klient v rámci spoluúčasti bude platit během jednoho roku. Většinou se jedná o částku která se pohybuje mezi 1 000 až 5 000 USD za rok. Po zbytek roku, když klientovy náklady na ošetření přesáhnou smluvenou částku, veškeré vystavené účty hradí ze 100 % pojišťovna. Některé ze zdravotních služeb jsou finančně okleštěny, popř. úplně pojišťovnou nehrazeny, proto program nepatří mezi nejvyužívanější.

24

2.3. Komparace jednotlivých systémů . Tabulka 1: Komparace základních systémů zdravotní péče v USA Zdravotní pojištění (základní program)

Medicare

Medicaid

HMOs

PPOs

Fee-for-Service

Poskytováno

veřejně

veřejně

soukromě

soukromě

soukromě

Možnost rozšíření pojištění o připojištění

ano

ne

ano

ano

Ano

Cílová skupina

60 +, postižení, pacienti s potřebou transplantace orgánu

děti do 19 let, těhotné ženy, nevidomí občané, sociálně slabí občané (i staří)

cílová skupina není věkově ani zdravotně omezena



Podmínky vstupu do programu

odvod daní do sociálně zabezpečovacího systému po min.dobu 2-10 let

příjmy rodiny musí být prokazatelně pod min. stanovenou úrovní příjmů

nutná preventivní zdravotní prohlídka předcházející uzavření pojištění pro stanovení výše pojistného



Pacientova spoluúčast

ano

ano

ano

ano

někdy

Pojištění financováno z

federální daně

federální daně

měsíční paušální poplatky od klientů



Měsíční paušální poplatek (při splnění vstupních požadavků)

ne

ne

ano

ano

ano

Výše poplatku

žádná

žádná

střední

vysoká

střední

Spoluúčast při hrazení účtů za ošetření

ano - pokud se nejedná o ošetření v rámci programu

žádná nebo velmi nízká

Záleží na typu ošetření. Může být jak nízká, tak i velmi vysoká

ano

ano

Výše spoluúčasti

střední

Žádná/nízká

variabilní

nízká

střední

Ošetření poskytnuté

u lékařů přijímající pacienty s Medicare pojištěním

u lékařů přijímající pacienty s Medicaid pojištěním

pouze u smluvených HMOs lékařů

nejen u smluvených PPOs lékařů

kdekoliv

Typ poskytované zdravotní péče

akutní

akutní

akutní/preventivní/ akutní/preventivní/dlouhodobá akutní/preventivní/dlouhodobá dlouhodobá

25

Graf 2: Typ zdravotního pojištění dle pacientova zdravotního stavu 90 80 70

78

75,1 71,1

68 55,9 53,6

60

47,8

50 40

31,2

30 20 10

Soukromé zdravotní pojištění

15,112,9

19,5 14,9

17,5

Veřejně poskytované zdravotní pojištění

15,6

12,3

Nepojištění

0 Výborný zdravotní stav (100,094)

Velmi dobrý Dobrý zdravotní zdravotní stav (84,028) stav (63,736)

Podlomené zdraví (23,176)

Špatný zdravotní stav (10,079)

Poznámka: Čísla pod sloupci grafu představují celkový počet lidí v tisících. Procentuální suma sloupců je vyšší než 100% z důvodu částečného překrývání pojištění Zdroj: U.S. Census Bureau, Survey of Income and Program Participation, říjen 2001 - leden 2002

Za zajímavé pokládám taktéž rozdělení typu zdravotního pojištění dle zdravotního stavu pacienta. Z grafu 2 je patrné, že čím lepší je zdravotní stav skupiny obyvatel, tím vyšší podíl na soukromém pojištění vybraná skupina má. Co se týče pacientů veřejně poskytovaného zdravotního pojištění, situace je odlišná. Pacient využívá více veřejně poskytovaného pojištění a méně pojištění soukromého např. v případě, že jej z důvodu velmi špatného zdravotního stavu nechtěla soukromá zdravotní pojišťovna pojistit. Následně se pacient může dostat do zdravotních potíží a bude odkázán na vlastní prostředky, v krajních případech na veřejně poskytovaný zdravotní systém. Graf také odráží skutečnost, že chudá část obyvatel USA má nejvíce podlomené zdraví. Z důvodu nedostatečných finančních prostředků si nemohou soukromé pojištění dovolit. Naopak bohatá část Američanů, která využívá soukromého zdravotního pojištění dosahuje dobrého až výborného zdravotního stavu. Tato skutečnost je zaznamenaná v příloze A, kde jsou údaje pojištěných a nepojištěných obyvatel USA kategorizovány do skupin dle rodinného stavu, rasy, věku a příjmu. Obyvatelé s nejnižšími ročními příjmy tvoří tedy nejpočetnější skupinu nepojištěných pacientů, popř. velká část využívá zmíněného veřejného zdravotního pojištění. V případě kategorizace dle věkové skupiny, z údajů z let 2004 a 2005 je patrné, že kritickým věkovým rozmezím nepojištěných pacientů je věk 45 až 65 let. Vysvětlení nacházím v tom, že vymezená skupina obyvatel není pro zaměstnavatele již příliš perspektivní, proto je skupině ubíráno na zaměstnaneckých výhodách ve formě pojištění, popř. jsou zcela bez zaměstnaní.

26

3. ZDRAVOTNÍ PROGRAM MEDICARE Medicare je zdravotní pojištění pro osoby starších 65 let, pro osoby mladší 65 let s trvalou zdravotní neschopností a pro kohokoliv, kdo potřebuje transplantaci životně důležitých orgánů.Většina těchto Američanů si volí jeden ze dvou základních modelů pojištění Medicaru. Rozhodují se mezi Klasickým Medicarem (Original Medicare) a Zvýhodněným Medicare (Advantaged Medicare).

3.1. Original Medicare Program Original Medicare program je jednou ze součástí veřejného pojišťění Medicare. Do Original Medicare Programe jsou automaticky zařazeny osoby starší 65 let, pokud si nezvolí druhou variantu, Medicare B či Advantaged Medicare program. Celkové náklady na jmenovaný typ pojištění závisí hned na několika faktorech: - zda má pacient Medicare A nebo B - zda-li lékař přijímá pacienty s tímto zdravotním pojištěním - jak často pacient potřebuje ošetřit - jaký druh ošetření pacient potřebuje - zda-li si pacient má zdravotní potíže plně hrazené programem Medicare - jestli má pacient ještě jiné připojištění (Medigap, Medicare D, atd) Klient si může u tohoto zdravotního plánu zvolit mezi dvěmi variantami, tzn. Medicare A a Medicare B.V případě zájmu se volitelně může pacient připojistit u Medicare D, která se specializuje na částečné nebo úplné proplácení lékařem předepsaných medikamentů. Medicare A Většina Američanů nad 65 let je automaticky zařazena do Medicare A bez toho, aniž by museli platit měsíční poplatky. To jen díky tomu, že odváděli federální daně (federal taxes) během let, které pracovali. Minimální doba je však 2-10 let. Jestliže Američan není do plánu zařazen automaticky, tedy nesplňuje přijímací kritéria, pak si jej může zakoupit za 50 USD měsíčně. Jestli však má omezené finanční prostředky, které mu nestačí na pokrytí zmíněného zdravotního pojištění, pak mu s platbami vypomůže stát.23 Které složky péče jsou hrazeny v rámci Medicare A v rámci svého veřejného pojištění je uvedeno v příloze B. Medicare B Tento volitelný zdravotní program pokrývá zdravotní služby a s nimi spojené náklady, které Medicare A nepokrývá. Vzájemné užívání jak Medicare A, tak Medicare B se vylučuje. Pacient si musí zvolit pouze jednu ze jmenovaných variant. Medicare B se na rozdíl od A zaměřuje také na dlouhodobou a preventivní zdravotní péči. Medicare B za pacienta preventivní ošetření hradí. Pacient, který si tento model zvolí, je povinen platit každý měsíc předem stanovený poplatek ve výši 93,5 USD. V případě, že se pacient nepřihlásí do programu v okamžik kdy na něj získává nárok, tj. dnem svých 65 let, tak se mu každých 12 měsíců zvýší měsíční povinný poplatek o 10%. Proto je vhodnější, aby se pacient do programu

23

Medicare: [online], 2007. Dostupný na WWW: < http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/10050.pdf> [cit.28.dubna 2007], vlastní překlad

27

zapsal ihned jak na něj získá nárok.24 Jedná se o jistý motivační prvek státu, aby přiměl pacienty přemýšlet o svém zdravotním pojištění ještě před dosažením této věkové hranice. Ohledně možností zdravotního pojištění po 65 roku života pacienty většinou informuje praktický lékař. Které složky péče jsou, popř. nejsou hrazeny v rámci Medicare B v rámci svého veřejného pojištění je uvedeno v příloze C. Medicare D V případě, že pacient bude chtít mít hrazeny běžné léky svým zdravotním pojištěním, musí si ke svému zdravotnímu programu připojistit Medicare D (Part D). Toto připojištění poskytují i jiné soukromé pojišťovací společnosti, které si účtují různé výše měsíčních poplatků. Některé z programů dokonce umožňují objednání léků prostřednictvím e-mailu a to donáškovou službou přímo k pacientovi domů. Což je velkou výhodou pro nemohoucí pacienty, které nemá kdo obsloužit nebo se nemají jak dopravit do lékárny. Medigap Original Medicare Program pokrývá spousty zdravotnických služeb a nákladů s nimi spojených, ale stále je ještě celá řada služeb, které z pacientova pojištění hrazeny nejsou. Nápomocný při hrazení extra zdravotní péči může být připojišťovaní program Medigape. Jedná se o soukromé pojištění poskytované společnostmi, které se snaží vyplnit „mezery“ v klasickém Medicare pojišťovacím plánu. V případě, že chce pacient využívat těchto výhod, musí měsíčně platit poplatky pojišťovacího plánu Medicare B, tak i poplatky připojištění Medigap. Klient si může zvolit mezi 12 různými typy připojištění Medigap. Všechny jsou pod certifikátem kvality programu Medicare.

3.2. Advantaged Medicare Program Jedná se o variantu pojišťovacího programu, který je pod záští Medicare, ale ve své podstatě je poskytován soukromými pojišťovacími společnostmi, které obdrží finanční prostředky za pojištěnce od státu. Jsou totiž součástí Medicare programu, někdy taktéž nazývány jako Medicare C (Part C). I v případě, že si klient zvolí variantu zdravotního pojištění přes soukromé pojišťovny, znamená to, že nadále zůstává klientem státního programu Medicare. Tato varianta se pro pacienta může v celkovém součtu nákladových položek na zdravotní pojištění stát výhodnější a levnější variantou, než je program klasického Medicare v kombinaci s připojištěním Medigap. Advantaged Medicare Program standardně poskytuje krytí služeb, které nabízí jak Medicare A v kombinaci s Medicare B. Všeobecně nabízejí mnoho extra výhod a většina z nich taktéž obsahuje již bez doplácení jmenované připojištění Medicare D, které zabezpečuje bezplatné poskytování vybraných léků. Následující tabulka č. 2 srovnává různými hodnotícími kritérii základní Advantaged Medicare programy mezi sebou.

24

Medicare: [online], 2007. Dostupný na WWW: < http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/10050.pdf> [cit.28.dubna 2007], vlastní překlad

28

Tabulka 2: Srovnání základních plánů Advantaged Medicare programu Advantaged Medicare Programs /Hodnotící krytérium

Preferred Provider Organizations (PPOs)

Health Maintenance Organizations (HMOs)

Prive Fee-forService

Jak je vysoká spoluúčast pacienta daného programu?

Nízká

Středně vysoká

Velmi nízká nebo žádná

Ne, pacient si musí zvolit lékaře či nemocnici z předem stanovené Medicare sítě.

Ne. Všeobecně pacient musí být ošetřen v rámci pomyslné sítě smluvených Medicare poskytovatelů zdravotní péče

Ve většině případů ano. Pacient může jít do jakékoliv nemocnice nebo k lékaři, který má smluvní dohodu s Medicare.

Ne

Ve většině případů ano. Výjimku tvoří ženy s mammogramickým vyšetřením.

Ne

Bude pacient ošetřen u jakéhokoliv lékaře či v libovolné nemocnici?

Musí si pacient jít ke svému praktickému lékaři pro doporučení, aby mohl navštívit odborného lékaře ?

3.3.

Analýza zdravotního systému Medicare

Pro splnění druhého cíle mé bakalářské práce jsem si zvolil zdravotní program Medicare především z důvodu odlišného řešení pojištění osob starších 65 let, než je tomu tak v České republice. Cílem této kapitoly je pak identifikovat typického pacienta, který participuje na tomto programu a analyzovat silné a slabé stránky tohoto programu s ohledem na

29

charakteristiku typického pacienta. Na základě těchto zjištění budu moci učinit závěry o tom, které podprogramy Medicare jsou pro typického pacienta nejvhodnější. Za hlavní ukazatele typického pacienta Medicare jsem stanovil : - rozdělení pacientů Medicare dle pohlaví - rozdělení Medicare pacientů dle dominantních etnických skupin - rozdělení pacientů Medicare, spadající do převažující etnické skupiny stanovené z předchozího kroku, do tří základních příjmových skupin

U těchto ukazatelů budu sledovat především skupiny s nejčastějším zastoupením, od kterých se následně pokusím definovat typického pacienta Medicare. Prostřednictvím nákladů spojených s výdaji na jednotlivé části programu Medicare zkusím nalézt pro typického pacienta nejvhodnější kombinaci zdravotního pojištění. Medicare poskytuje zdravotní pojištění přibližně 40 milionům pacientů. Z toho 38 miliónů jsou osoby starší 65 let, zbývající dvoumiliónová skupinou pacientů využívající veřejného pojištění, jsou osoby mladší 65 let s chronickým onemocněním, popř. s potřebou transplantace lidského orgánu. Ve své analýze se tedy zaměřím na první početnější skupinu, která lépe reprezentuje typického pacienta Medicare. Tedy prvním kritériem pro vymezení typického pacienta Medicare bude zmíněné rozložení pacientů Medicare dle pohlaví. Tuto skutečnost vyjadřuje následující graf 3. Pacienti jsou rozděleni do tří věkových skupiny, vyjadřující četnost ženského či mužského pohlaví. Zobrazeno procenty, ve věkové kategorii pacientů do 74 let je rozložení dle pohlaví prakticky vyrovnáno, i když už zde je patrná mírná převaha ženského pohlaví. Ovšem u druhé věkové skupiny do 84 let je již rozdíl pohlaví daleko markantnější, tedy více pacientů využívajících programu Medicare je ženského pohlaví. Ženy dosahují úrovně 61% oproti 39% mužů. Skupina pacientů nad 85 let vyjadřuje podíl pacientů mužů necelých 30%. Z vyznačených údajů je možné usoudit, že ženy reprezentují nejpočetnější zastoupení pacientů Medicare. Graf 2: Rozdělení pacientů Medicare dle pohlaví 120 100 80

54

61

71

46

39

29

75-84 let

85+ let

60 40 20

ženy muži

0 65-74 let

Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd.Edition.Paris 2004

Z dat je tedy zřejmé, že ženy v USA dosahují vyšší věkové hranice, tzn. užívají výhod pojištění Medicare po delší dobu, než pacienti opačného pohlaví. Při definování typického pacienta Medicare se tedy přikláním k početnějšímu ženskému pohlaví. 30

Pro přesnější definování typického pacienta Medicare pokládám za nezbytné vymezit etnické rozvrstvení pacientů nad 65 let a tím i určit jeho etnický původ. Ve grafu 4 jsou zobrazeny nerovnosti kopírující rozdílnost dominantní etnické skladby pacientů. Dle ukazatelů z U.S. Census Burelu, mezi dominantní etnické skupiny patří bílí a afroameričtí pacienti. Bílých pacientů je v programu prakticky 35 milionů, kdežto afroameričanů pouze přes 4 miliony a přibližně milion pacientů je jiného, většinou asijského, původu. Data zobrazena ve grafu 4 napovídají, že typický pacient programu je s největší pravděpodobností běloch. První charakteristikou typického pacienta tedy je, že se jedná o bílou ženu. Graf 3: Pacienti Medicare podle dominantních etnických skupin (v milionech) 34,827 Běloši Afroameričané Ostatní

1,108

4,115

Zdroj: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 2005 Annual Social and Economic Supplements

Za další ukazatel ke stanovení typického pacienta Medicare jsem určil výši ročních příjmů. Zaměřím se pouze na příjmy bílých pacientů Medicare, protože u předchozího ukazatele tvoří nejpočetnější skupinu pacientů programu. Jaké výše příjmů dosahují bílí pacienti programu zobrazuje následující graf 5. Příjmy jsou rozděleny v datech z WHO Health for All Databaze do tří základních skupin. První příjmovou skupinou jsou osoby s nízkými ročními příjmy pod 25 000 USD, druhou příjmovou skupinou jsou Američané se středně vysokými příjmy, tzn. pohybující se mezi 25 000 až 50 000 USD za rok a poslední skupinou jsou osoby s vyššími příjmy, tzn. nad 50 000 USD za rok. Nejnižší zastoupení je u pacientů s nízkými příjmy, ti jsou v grafu reprezentovaní pouhými 2%. Tento jev je možné vysvětlit tím, že velmi sociálně slabí Američané využívají výhod zdravotního programu Medicaid. Ten jim nabízí dlouhodobou a zcela bezplatnou zdravotní péči. Pacient nízké příjmové skupiny by oproti tomu dostal v rámci Medicare programu bezplatně pouze péči akutní, převážně spojenou s nutnou spoluúčastí. Pacient s nižšími příjmy, pod stanovenou procentuelní úroveň federálně stanovené chudoby, má ze zákona právo na zařazení do programu Medicaid, který v mnoha ohledech pro sociálně slabé pacienty skýtá více výhod, jakými jsou nulová spoluúčast, popř. dlouhodobé zdravotní ošetření při chronickém onemocnění. O zařazení do programu Medicaid si však musí pacient zažádat, není do něj zařazen automaticky. Účast v programu Medicaid tedy vylučuje paralelní využívání programu Medicare. Naopak nejpočetnějším skupinou bílých pacientů, využívající pojištění Medicare, jsou osoby které mají středně vysoké příjmy. Tato skupina je zastoupena 71%. Pacient je tím méně závislý na veřejně poskytované zdravotní péči, čím vyšší má příjmy a proto se velmi pravděpodobně uchýlí k některému ze soukromých zdravotních připojištění garantovaných vládním Medicare. Skupina pacientů s vyššími ročními příjmy je v grafu 5 vyjádřená 27 %. 31

Graf 4: Bílí pacienti Medicare rozděleni dle ročních příjmových skupin

do 25 000 USD

71%

25 000 - 50 000 USD

2%

nad 50 000 USD

27%

Zdroj: WHO Health for All Databáze – updated June 2005, vlastní úprava

Velká část občanů ze skupiny 27 %, s příjmy nad 50 000 USD, je schopna si zřídit soukromé zdravotní pojištění a bez větších problémů si jej uhradit prostřednictvím měsíčních paušálních poplatků. Shrnutí Z provedené analýzy tedy vyplývá, že typickým (resp. nejpočetnějším) pacientem programu Medicare je bílá žena starší 65 let, s ročními příjmy 25 000 až 50 000 USD. Pro stanovení dalších závěrů ve smyslu vhodnosti či nevhodnosti dílčích programů Medicare je však nutné charakterizovat pacienta více. Pro účely další analýzy tedy stanovuji tyto další charakteristiky: -

-

zdravotní stav pacienta vyžaduje pravidelné ošetření (pacient trpí např. diabetes a má problémy se zvýšeným tlakem, mírné astma). Žádné vážnější onemocnění dosud neprodělal. Užívá pravidelně léky (proti chronickým problémům)

Z uvedených charakteristik je zjevné, že pacientka bude preferovat nízké náklady na pravidelnou preventivní péči a nízkou spoluúčast na úhradě léčiv. V následujícím textu budu hledat silné a slabé stránky programu pro typického pacienta a na základě těchto zjištění budu tak moci učinit závěry o tom, které podprogramy Medicare jsou pro typického pacienta nejvhodnější.

Slabé stránky Za slabou stránku z pohledu typického pacienta lze považovat fakt, že v rámci Medicare A není státem hrazena dlouhodobá péče, preventivní péče ani všechny předepsané léky od jeho lékaře. Pacient se pro případ těchto nežádoucích výdajů může připojistit v rámci programu Medicare D, popř. uhradit položky z vlastních úspor. Přímá úhrada ani samotné připojištění však nepatří mezi nejlevnější. Rozhodnutí vlády nefinancovat položky dlouhodobé péče 32

z rozpočtu Medicare je při tak vysokém počtu pacientů zcela pochopitelné. Vysoké výdaje, které poslední desetiletí značně převyšují příjmy pro Medicare, by při poskytování dlouhodobé či preventivní péči ještě několikanásobně vzrostly. Důsledkem by mohla být ekonomická krize. Proto vláda o rozšíření Medicare A o dlouhodobou či preventivní péči neuvažuje. Jistou kompenzací podle vlády může být pro typického pacienta možnost dobrovolného veřejného i soukromého připojištění jakými jsou Medicare B, Medicare D, Medigap či Advantaged Medicare Program. Následující graf 6 znázorňuje finanční zatížení pacienta související se zdravotním připojištěním a přímou úhradou za zdravotní péči. Třemi nejvyššími výdajovými položkami pacienta Medicare, spojených se zdravotní péčí, jsou soukromé připojištění, které činí 28%, úhrada předepsaných léků se umístila na druhé příčce s 24% a na třetí pozici se umístil program Medicare B se 17%. Zbývající položky jsou tvořeny výdaji za nemocniční péči, zubního lékaře, popř. za domácí zdravotní péči. Základní program Medicare A není v grafu znázorněn, jelikož je pro typického pacienta bezplatný.

Graf 5: Výdaje pacientů Medicare spjené se zdravotní péčí 30% 28%

25%

24%

20% 17% 15%

Řada1 12%

10% 7% 6%

6%

Výdaje na nemocniční péči

Výdaje za domácí zdravotní péči

5%

0% Měsíční poplatky soukromého pojištění

Výdaje za předepsané léky

Měsíční poplatky v rámci pojištění Medicare B

Spoluúčast za návštěvy lékaře

Výdaje za ošetření u zubního lékaře

Zdroj: AARP Public Policy Institute analysis using the Medicare Benefits Model, v. 5.306.

Z uvedených dat plyne pro typického pacienta Medicare nevýhoda, že i přesto, že využívá veřejně poskytovaného zdravotního podprogramu Medicare A, vysokým výdajům za zdravotní péči se nevyhne. Naopak nevýhoda pro pacienta plyne ze samotného Medicare A, protože pacienta ošetří pouze vybraní lékaři. A to z toho důvodu, že pro samotné lékaře pacienti Medicare jsou méně výdělečnými pacienty, znamená to, že Medicare lékařům proplácí nižší částky za ošetření než soukromé pojišťovny

Shrnutí slabých stránek programu: - program Medicare A nehradí typickému pacientovi preventivní a dlouhodobou zdravotní péči 33

-

v rámci Original Medicare Programe je vysoká pacientova spoluúčast typický pacient si musí v rámci Original Medicare přikoupit další připojištění (Medigap, Medicare D) typický pacient má několikanásobně vyšší individuální výdaje na zdravotní pojištění a úhradu zdravotní péče, než u českých pacientů vysoký podíl výdajů na zdravotní péči na celkovém příjmu pacienta

Silné stránky Z grafu 6 je patrné, že se velká část pacientů Medicare ubírá k alternativně soukromého pojištění (Advantaged Medicare Program), které poskytuje i typickému pacientovi mnohé výhody. Takových výhod by se mu v Original Medicare nedostalo a byl by nucen je uhradit z vlastních úspor. Jedná se např. o velmi častou výhodu obsaženého připojištění Medicare D již v rámci pojistného programu Advantaged Medicare. Trh tedy sám zajišťuje konkurenci mezi soukromými poskytovateli zdravotního pojištění. Pojišťovny tedy o pacienta bojují prostřednictvím nízkých měsíčních paušálních poplatků a poskytují mnohé výhody zahrnuté v základní ceně Advantaged Medicare programu. Při dobré volbě typu soukromého připojištění, plynou pro pacienta další výhody. Jedná se např. o možnost ošetření u širšího okruhu lékařů a nemocničních zařízení. Soukromé pojišťovny jsou tržním mechanismem nuceny snižovat své náklady a zvyšovat počet pojištěných pacientů, aby dosahovali nejvyšších možných zisků. Pacient tak získává možnost širší volby mezi pojišťovnami a s tím souvisejícími výhodami. Typický pacient se středně vysokými příjmy, který nespadá do skupiny pacientů Medicaid, ani nemá dobrovolné připojištění, tak může utratit na jmenovaných zdravotních položkách velkou část svého příjmu. Mnohdy je tedy Advantaged Medicare Program ve formě soukromého pojištění pro něj levnější i výhodnější variantou. Proto jej považuji v rámci programu za jednu ze silných stránek Medicare. Přestože Medicare typickým pacientům negarantuje veškerou potřebnou péči, je americkými občany velmi oceňován. Je vnímán jako jeden z pilířů sociálních jistot, garantovaných státem. Za silné stránky programu považuji možnost rozsáhlého soukromého pojištění v rámci Advantaged Medicare Program. Ten je ovlivněn především tržním mechanismem a konkurenčním prostředím, které velmi positivně působí na rozsah a kvalitu poskytovaného pojištění Shrnutí silných stránek programu: - pro typického pacienta se jedná o pilíř sociálních jistot - typický pacient má stejné podmínky vstupu jako všichni Američané nad 65 let - typickému pacientovi je z velké části hrazena akutní péče - pro typického pacienta je výhodným faktorem vstup soukromého sektoru do veřejného Medicare pojištění - pro typického pacienta jsou velmi výhodné soukromé podprogramy Advantaged Medicare - v rámci Advantaged Medicare většinou není nutné dokupovat další připojištění, vše je většinou obsažené v základním pojišťovacím podprogramu Dalším dílčím cílem této práce je doporučení nejvhodnější kombinace jednotlivých plánů u programu Medicare. Jak již bylo naznačeno v předchozí subkapitole, typický pacient Medicare má možnost volby hned z několika základních variant. Tabulka 2 a tabulka 3 zobrazují velmi zjednodušeně, pro bližší představu, základní výdaje spojené pouze s měsíčními paušálními poplatky podprogramů. Do výdajů se nepromítá pacientova spoluúčast. Z uvedených údajů vyplývá, čím vyšší hradí pacient měsíční paušál, tím menší má 34

spoluúčast na hrazení nákladů spojených se zdravotním ošetřením. Zcela tomu tak není u Original Medicare, které z důvodu vysokých pořizovacích nákladů a vysoké pacientově spoluúčasti nedoporučuji. Typ programu Medicare A je vhodný spíše pro osoby, které mají velmi dobrý zdravotní stav a sami necítí potřebu dokoupení připojištění Medigap ani Medicare D, protože jejich výdaje na zdravotní pojištění a péči jsou minimální. Plán Medicare B vyžaduje o něco nižší pacientovu spoluúčast, ale i přesto považuji tento typ programu pro typického pacienta Medicare za nevyhovující. Paušální poplatek programu v kombinaci s připojištěním na úhradu léků, je stále vůči vysoké pacientově spoluúčasti vysoká a tedy typickým pacientem považována za nežádoucí. Tabulka 3: Náklady spojené s Original Medicare plány Original Medicare

Výše měsíčního paušálu

Medicare A

0 USD

Medicare D

37 USD

Medigap

151 USD

Celkem

188 USD


velmi vysoká

Original Medicare

Výše měsíčního paušálu

Medicare B

93,5 USD

Medicare D

37 USD

Celkem Výše spoluúčasti

130,5 USD Vysoká

Zdroj: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 2005 Annual Social and Economic Supplements, vlastní úprava

Tabulka 3 svými údaji znázorňuje pouhý odhad nákladů spojených s Advantaged Medicare podprogramy. Ty se všeobecně vyznačují středně vysokými měsíčními paušálními poplatky a nižší povinností pacientovy spoluúčasti. Zdůrazňuji, že konečné výdaje se u všech typů Medicare podprogramů odvíjí především od pacientových potřeb, požadavků a v neposlední řadě od zdravotního stavu. V případě, že se vrátím zpět k typickému pacientovi Medicare, pro jeho potřeby, a při výši středně vysokých příjmů, bych mu doporučil některý z Advantaged Medicare plánů. Tyto Advantaged Medicare plány jsou zobrazeny v tabulce 3. Všechny z nich jsou garantované vládním Medicare, a ve srovnání s Original Medicare nabízejí typickému pacientovi více výhody, které jsem zmínil v předchozím textu. Advantaged Medicare plány zaručují i nižší míru pacientovy spoluúčasti.

35

Tabulka 4: Náklady spojené s Advantaged Medicare plány Advantaged Medicare Medicare HMO Medicare D Celkem Výše spoluúčasti Advantaged Medicare Medicare PPO Medicare D Celkem

Výše měsíčního paušálu 115 USD 0 USD 115 USD Střední Výše měsíčního paušálu 127,5 USD 0 USD 127,5 USD


Nízká

Original Medicare

měsíční paušál

Medicare Fee-for-Service Medicare D Celkem Výše spoluúčasti

139 USD 0 USD 139 USD velmi nízká

Zdroj: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 2005 Annual Social and Economic Supplements, vlastní úprava

Jelikož byl typický pacient definován z pohledu základních ukazatelů co do pohlaví, věku a příjmu, nelze zcela jednoznačně stanovit, který z Advantaged Medicara plánů by byl pro něj vhodnější volbou. Na základě vymezených ukazatelů se však bezesporu přikláním k soukromě poskytovanému pojištění Advantaged Medicare. Z pohledu typického pacienta Medicare se střední výší příjmů, vnímám poskytované soukromé zdravotní pojištění jako výhodnější. Výhodněji působí především díky srovnatelným výdajům, ve srovnání s Original Medicare, za měsíční paušální poplatky, tak i díky pacientově střední až velmi nízké spoluúčasti. Pacient má možnost volby mezi desítkami odlišných soukromých pojišťoven, které se vzájemně předhánějí v tom, kdo nabídne pacientovi více výhod v rámci jednoho zdravotního porogramu. Výhody programů pojišťoven však mohou být vnímány velmi individuálně, z důvodu působení celé řady dalších faktorů, které ovlivňují pacienta při volbě svého zdravotního pojištění. Z důvodu omezeného rozsahu této práce a náročnosti systému Advantaged Medicare, nejsem schopen všechny faktory obsáhnout. Možnost využití většiny silných stránek programu Medicare v podmínkách České republiky mi z dosažených poznatků nepřipadá jako příliš vhodným řešením. Trh v USA je neporovnatelně větší a tedy skýtá i mnohem více možností. Tyto faktory se odráží především v rozsahu konkurence. Tradice sociálního státu v USA není tolik zakořeněná jako v našich středoevropských podmínkách.

36

ZÁVĚR Cílem mé práce bylo provést popis a komparace hlavních systémů poskytování zdravotní péče v USA. Druhým cílem byla analýza vybraného zdravotního programu z pohledu typického pacienta se záměrem zjistit jeho silné a slabé stránky a na základě těchto zjištění doporučit nejvhodnější kombinaci podprogramů zvoleného systému. Pro dosažení obou cílů bylo nezbytné pochopit základní souvislosti veřejně i soukromě poskytovaného zdravotního pojištění a seznámit se s jednotlivými typy možných úhrad. Z tohoto důvodu byla do práce zařazena kapitola shrnující teoretické poznatky z amerického zdravotnictví se základními pojmy. V rámci první kapitoly jsem se také věnoval historickým souvislostem a fungování jednotlivých institucí působících v systému amerického zdravotního pojištění. Nedílnou součástí první kapitoly bylo také nastínění základních problémů, se kterými se pacienti v oblasti zdravotnictví potýkají. Ve druhé kapitole jsem se zaměřil na základní systémy veřejného a soukromého pojištění, které na americkém trhu převládají. K nim jsem vymezil základní souvislosti a podmínky vstupu pacienta do programů. Třetí kapitola rozšiřuje teoretické poznatky související s vybraným programem Medicare a prostřednictvím detailnějšího popisu definuje jednotlivé alternativy pojištění a připojištění. Následně byla provedena analýza programu Medicare. Pro užší pojetí analýzy jsem prostřednictvím vybraných kritérií definoval typického pacienta Medicare, kterého se analýza bezprostředně týká. Znamená to tedy, že po prostudování cílové skupiny z hlediska pohlaví, rasy a příjmů, jsem došel k závěru, že se program Medicare vyznačuje stavy nevyváženosti. Analýza se mi tak stala prostředkem pro definování silných a slabých stránek programu, díky nimž jsem pouze rámcově doporučil typickému pacientovi, definované příjmové skupiny a zdravotního stavu, nejvhodnější kombinaci podprogramů v rámci pojištění Medicare. Mé cíle byly prostřednictvím stanovených nástrojů dosaženy. Veškerá tvrzení a závěry mé práce mají omezenou vypovídací schopnost z důvodu nízkého počtu kritérií definující typického pacienta vybraného programu a také proto, že data, která jsem použil, jsou omezená svým rozsahem, aktuálností a schopností zohlednit jednotlivce v americké společnosti.

37

Seznam použité literatury Knižní publikace: BODENHAIMER, T.S. a GRUMBACH, K. Understanding Health Policy, A clinical Approach.Shelley Reinhardt, Harriet Lebowitz, Leseter A. Sheinis.3.vyd.the United States of America:The McGraw-Hill Compenies.2002.217 s.ISBN 0-07-112470-5 HOLMAN, R. Osobní účty ve zdravotním a penzijním pojištění. 1.vyd.. Praha: CEP, 2002. 86 s. ISBN 80-86547-14-0 SOJKA, M. a KONEČNÝ, B. Malá encyklopedie moderní ekonomie. 4.akt. vyd. Praha: Libri, 2001. 271s. ISBN: 80-7277-032-2 VEPŘEK, J; VEPŘEK, P. a JANDA, J. Zpráva o léčení českého zdravotnictví aneb zdravotnická reforma včera dnes a zítra. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 229 s. ISBN 80-247-0347-5229-5 VOŘÍŠEK, V. Lexikon sociálního zabezpečení, zdravotní pojištění. 1.vyd. Ostrava : Sagit, 2002. 559 s. ISBN 80-7208-266-3

Články v časopisech:

HODGSON, T. a COHEN, A. Medical care expendutures for selected circulary diseases. Medical care, č. 11, s. 31-35 HONG, G. A KIM S.Out-of-Pocket Health Care Expenditure Patterns and Financial Burden accross the Life Cycle Stages. The Jurnal of Consumer Affairs, 2000, č.2, s. 291– 311 HNILICOVÁ, H. a BARTÁK, M. Zdravotnický systém v USA.Zdravotnictví v ČR, 2005, roč. 4, č.8, s. 166-172 KALINA, K. a JAROŠ, J. Rozměry privatizace ve zdravotnictví: poskytování, financování, vlastnictví. Zdravotnictví v ČR, 2006, roč. 5, č.9, s. 10-13

KENNETH G. XILIANG G. VICKI L.Long-Term Trends in Life Expectancy and Active Life Expectancy in the United States. Population and Development Review, 2006, č. 3, str. 81-105 PRÁZNOVCOVÁ, L. Trendy spotřeby léčiv v USA, Zdravotnictví v ČR, 2006, č. 3, s. 114-119 VANĚK, P. a ŠMEHLÍKOVÁ, L. Základní teze propojení zdravotního a nemocenského pojištění. Zdravotnictví a právo, 2003, roč. 7, č. 3, s. 9-12 38

VEPŘEK J. Skryté příčiny růstu výdajů na zdravotní péči, Zdravotnictví v ČR, 2000, roč. 4, č. 4

Elektronické zdroje:

GUSTAFSSON,C. Cost effectiveness of primaty stroke prevention in artirial fibrillation.British Medical Journal, 1992, s. 147–60, [cit. 2007-04-20]. Dostupný na WWW: http://www.blackwell-synergy.com/action/doSearch HODGSON, T. a COHEN, A. Medical care expendutures for selected circulary diseases. Medical care, č. 11, s. 31-35, [cit. 2007-03-26]. Dostupný na WWW: http://www.blackwell-synergy.com/action/doSearch HONG, G. A KIM S. Out-of-Pocket Health Care Expenditure Patterns and Financial Burden accross the Life Cycle Stages. The Jurnal of Consumer Affairs, 2000, č.2, s. 291– 311,[cit. 2007-05-17]. Dostupný na WWW: http://www.blackwellsynergy.com/action/doSearch

Internetové stránky: The Official U.S. Government Site for People with Medicare [online] www.medicare.gov Organization for Economic Co-operation and Development [online] http://www.oecd.org Wikipedia, The free Encyklopedia [online] http://en.wikipedia.org Medical News Today [online] http://www.medicalnewstoday.com Errold F. Moody Jr [online] http://www.efmoody.com Center for Disease Kontrol and Prevention [online] http://www.cdc.gov Center for Medicare and Medicaid Servicie [online] http://www.cms.hhs.gov Ústav zdravotnických informací a statistiky v ČR [online] www.uzis.cz Všeobecná zdravotní pojišťovna [online] www.vzp.cz Zdravotnictví v ČR [online] http://www.zcr.cz

39

Seznam tabulek Tabulka 1: Komparace základních systémů zdravotní péče v USA.........................................25 Tabulka 2: Srovnání základních plánů Advantaged Medicare programu.................................29 Tabulka 3: Náklady spojené s Original Medicare plány..........................................................35 Tabulka 4: Náklady spojené s Advantaged Medicare plány....................................................36

Seznam grafů Graf 1: Rozdělení zdravotního pojištění v USA .....................................................................17 Graf 2: Typ zdravotního pojištění dle pacientova zdravotního stavu......................................26 Graf 3: Rozdělení pacientů Medicare dle pohlaví...................................................................31 Graf 4: Pacienti Medicare podle dominantních etnických skupin...........................................31 Graf 5: Bílí pacienti Medicare rozděleni dle ročních příjmových skupin...............................32 Graf 6: Výdaje pacientů Medicare spojené se zdravotní péčí..................................................34

40

Přílohy Příloha A

41

Příloha B: Co hradí Medicare A? Krev

V případě potřeby transfůze krve jsou pacientovi hrazeny veškeré s tím spojené úkony Domácí zdravotní Zahrnuje zdravotní nejen domácí zdravotnickou péči, nýbrž také péče pokrývá potřebné vybavení pro nemohoucí, jako jsou invalidní křesla, kyslíkové bomby, chodítka, popř. nemocniční polohovatelná lůžka. Poslední péče Tato péče je určena osobám, kterým zbývá maximálně šest měsíců života, která je převáženě poskytovaná přímo u pacientů doma. Zahrnuje taktéž hrazení léků, které tlumí bolest. Nemocniční péče Tato kategorie zahrnuje pouze základní nemocniční péči se základním servisem jako je strava, lůžko, sdílený pokoj s ostatními pacienty. Nezahrnuje televizi ani telefon na pokoji, ani žádné další nadstandardy. Každý občan má během svého života v rámci plánu A právo pouze na 190 dní nemocničního ošetření. Rehabilitace Na maximální dobu 100 dní má pacient v rámci tohoto programu nárok na rehabilitace, popř. pooperační cvičení.

Příloha C: Co hradí Medicare B? Ambulantní služby

V případě potřeby převozu pacienta do nemocnice nebo naopak z nemocnice domů je v rámci pojištění převoz uhrazen. Měření hutnosti Pacient si může nechat provést test na lámavost kostí jedenkrát za kostí dva roky. Kardiovaskulární Vyšetření činnosti srdce a množství cholesterolu v krvi může pacient testy podstoupit zdarma jednou za pět let. Laboratorní vyšetření Rakovinotvorné vyšetření Testy na obsah cukru v krvi

Vyšetření krve, moči.

Cukrovka je jedno z velmi rozšířených onemocnění v USA. Proto jsou pacienti preventivně vyšetřováni.

Medikamenty pro diabetiky Průvodní lékařské vyšetření Zdravotnické potřeby

Program poskytuje diabetikům plně hrazené medikamenty a potřebné prostředky pro úspěšnou léčbu. Program nepokrývá průvodní lékařské vyšetření při změně praktického lékaře. Invalidní křesla, kyslíkové bomby, chodítka, popř. polohovatelná lůžka.

Oční vyšetření

Program hradí diabetikům jednou ročně oční vyšetření.

Ortopedická vyšetření

V případě potíží je hrazen i tento typ vyšetření.

Chce předejít tvorbě rozsáhlého nádorového onemocnění

Testy funkce uší a Tento typ vyšetření není programem hrazen pohybového aparátu 42

Mammogram

Preventivní vyšetření prsou u žen po 40 roku života je jednou ročně zcela zdarma Vyšetření rakoviny Test je určen pro muže starší 50 let, kteří na něj mají nárok, v rámci prostaty programu Medicare B, jednou ročně. Protikuřácká terapie V případě, že pacient podstupuje léčbu, která souvisí s dýchacím ústrojím, má právo během 12 měsíců navštívit protikuřáckého terapeuta až osmkrát. Transplantace Program taktéž kryje náklady spojené s transplantací životně důležitých orgánů. Co není hrazeno z programů Medicare A a Medicare B?

akupunktura plastická chirurgie poradna zdravého životního stylu ošetření od zubního lékaře neopodstatněné oční vyšetření, dioptrické brýle sluchová vyšetření ostatní laboratorní testy (mimo testy krve a moči) orthopedická obuv dlouhodobé nemocniční ošetření (nad 190 dní) preventivní vyšetření praktickým lékařem zdravotní ošetření mimo státy USA a Kanadu

Příloha D

43

Příloha E-1

44

Příloha E-2

45

Příloha F

46

SYSTÉM ZDRAVOTNÍ PÉČE V USA

Recommend Documents