Syndrom krátkého střeva teorie a praxe

Syndrom krátkého střeva teorie a praxe Igor Satinský, Peter Schwarz Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov X. Ostravské dny léčebné výživy, Horní Bečva, 10.-11.9.2015

Prohlášení o možném střetu zájmů honorované přednášky pro: – – – –

Baxter B. Braun Fresenius Kabi Nutricia

O čem to vlastně bude….? • • • • • •

jak vzniká jak se pozná proč vzniká komplikace jak ho léčit praktické poznámky

Trocha anatomie nezaškodí • tenké střevo: 300 – 500cm (275 – 750cm) – duodenum – jejunum – ileum

25 - 30cm 160 - 200cm 200 - 270cm

• tlusté střevo: 150cm • Bauhinská chlopeň


25 - 30cm 160 - 200cm 200 - 270cm



25 - 30cm 160 - 200cm 200 - 270cm


Trocha fyziologie nezaškodí • tvorba šťáv v GIT – asi 7 l/den

• 2 - 3 l/den přijatých tekutin

Trávení a vstřebávání • žaludek

11

2

Trávení a vstřebávání • žaludek • duodenum

11

2

– játra – pankreas • jejunum • ileum • colon


11

2



11

2



11

2



11

2



11

2


Definice syndromu krátkého střeva (SBS) • z tenkého střeva zbývá 200cm a méně • neschopnost udržet – proteino – energetickou stabilitu – tekutinovou rovnováhu – mikronutrientovou rovnováhu




Příčiny vzniku SBS • chirurgické resekce – – – –

ischémie (cévní ileus) Crohnova choroba úrazy nekrotizující enterokolitída

• komplikované chirurgické intervence • bariatrické by passové výkony • atrézie tenkého střeva







Klinické projevy • • • • •

průjmy dehydratace hubnutí minerálový rozvrat (Na, 11 K, Mg, Zn) hypovitaminóza (A, D, E, K, B12)

2

Kdy ne/očekávat problémy? • levostranná hemikolektomie • pravostranná hemikolektomie – vstřebávání vody – riziko bakteriálního přerůstání při ztrátě ileocékální chlopně

Kdy ne/očekávat problémy? • levostranná hemikolektomie • pravostranná hemikolektomie – vstřebávání vody – riziko bakteriálního přerůstání při ztrátě ileocékální chlopně

Kdy ne/očekávat problémy? • resekce jejuna – ztráta enterálních hormonů – snížení pankreatické sekrece žluči – zvýšená sekrece gastrinu

Kdy očekávat problémy? • ztráta ilea se zachovaným tračníkem – jejunokolická anastomóza • • • •

tolerována nejhůře průjmy: ztráta vody a iontů deplece žlučových kyselin deplece vitamínu B12

• postupný vývoj malnutrice • pod 50cm střeva: – dlouhodobá parenterální výživa







Kdy očekávat problémy? • jejunostomie – ztráta ilea a kolon – tolerována nejhůře • průjmy: ztráta vody a iontů • deplece žlučových kyselin • deplece vitamínu B12


• pod 100cm: – parenterálně tekutiny







Adaptační mechanismy • hyperfagie – strukturální adaptace – funkční adaptace

• ileostomie: měsíce adaptačního procesu • jejunostomie: chybí adaptace • gastrická hypersekrece: 6 měsíců • teduglutide (Revestive©, Gattex©) – GLP-2 • růstový hormon??

Adaptační mechanismy • hyperfagie – strukturální adaptace – funkční adaptace

• ileostomie: měsíce adaptačního procesu • jejunostomie: chybí adaptace • gastrická hypersekrece: 6 měsíců • teduglutide (Revestive©, Gattex©) – GLP-2 • růstový hormon??

Praktické problémy: voda a ionty • průjmy – zvýšená sekrece – urychlená motilita – osmotická stimulace (malabsorpce)

• kontrola průjmů: nic p.o. – PPI • pentoprazol, lanzoprazol

• zpomalení transitu: – loperamid 4x4mg/den (Imodium, Loperon) – octreotid 0,05mg 2 x denně s.c. – fludrocortizon 2mg/den

Praktické problémy: pití • několik dnů nic p.o.: – infuze FR 1/1 – přidat KCl – přidat MgSO4

• nutné: – diuréza > 800ml/den – Na v moči > 20mmol/l

• doporučeno: – – – –

pití do 500ml/den pití mezi jídly kapsle NaCl intermitentní infuzní podpora

Praktické problémy: hydratační režimy • jejunostomie: – průměrné ztráty Na: 90mmol/l

Trávení a vstřebávání • jejunum • ileum • jejunum 11

2

Průjmy a dehydratace

Problematika žlučových solí u SBS • tvorba v játrech • vstřebávají se v ileu • enterohepatální oběh – denní tvorba: 0,2 - 0,6 g – celkový pool: 2 – 4 g – vyloučeno do střeva: 22 – 36 g/den

Problematika žlučových solí u SBS • tvorba v játrech • vstřebávají se v ileu • enterohepatální oběh – denní tvorba: 0,2 - 0,6 g – celkový pool: 2 – 4 g – vyloučeno do střeva: 22 – 36 g/den

• žlučové soli v kolon: – způsobují průjem – zhoršují resorpci vody a iontů – ztráta žlučových solí → tuková malabsorpce

Terapie průjmů způsobených žlučovými solemi • cholestyramin – vyváže žlučové kyseliny – redukuje průjem – může způsobit steatoreu

• žlučové soli v kolon: – způsobují průjem – zhoršují resorpci vody a iontů – ztráta žlučových solí → tuková malabsorpce

Praktické problémy: hydratační režimy • jejunostomie: – průměrné ztráty Na: 90mmol/l – v jejunu: společná absorpce Na a glukózy

• hydratační roztoky – modifikace podle WHO/ St. Mark‘s Hospital: • do 1 l kohoutkové vody: – – – –

NaCl 3,5g (60mmol) = 1 zarovnaná čajová lžička soli NaHCO3 2,5g (30mmol) = 1 vrchovatá lžička sody glukóza 20g (110mmol) = 6 zarovnaných polévkových lžic KCl 1,5g

Praktické problémy: dietní režimy • • • • • •

malé porce pití mezi jídly přisolovat jejunostomie (bez kolon): neomezovat tuk zachované kolon: omezovat tuk vláknina – když je tlusté střevo zachované

Praktické problémy: dietní režimy • enterální výživa: – polymerní a oligomerní – izoosmolární – zvýšený obsah Na (100 mmol/l)

• požadavky na bílkoviny a energii – hyperfagie – při ponechání 30 – 70cm tenkého střeva: • redukce vstřebávání cukrů a tuků na 50 – 70% • redukce vstřebávání aminokyselin na 80%

Praktické problémy: dietní režimy • enterální výživa: – polymerní a oligomerní – izoosmolární – zvýšený obsah Na (100 mmol/l)

• požadavky na bílkoviny a energii – 1,5 – 2,0 g/kg/den (1,0 g/kg/den) – 30 – 60 kcal/kg/den (25 kcal/kg/den)

Indikace k parenterální výživě • délka střeva pod 30 – 50cm • i delší střevo, ale nejde jiným způsobem zajistit výživu • problematika: – – – – –

žilní přístup naplnění požadavků na nutrici, ionty, vitaminy preskripce v Nutriční ambulanci s akreditací pro PV sledování řešení komplikací

Deficity minerálů a vitamínů • hořčík – – – –

při těžkých deplecích – parenterálně perorálně: MgO (160mg, 3 – 6 tbl/den) přednostně večer důraz na úpravu dehydratace a hyponatrémie

– pokud by se hladina Mg neupravovala: • 1-alfa hydroxykalciferol (vitamin D) ve vzestupné dávce 0,25 – 9 μg/den po dobu 2 – 4 týdnů • omezit větší příjem tuků v dietě

Deficity minerálů a vitamínů • hořčík – – – –

při těžkých deplecích – parenterálně perorálně: MgO (160mg, 3 – 6 tbl/den) přednostně večer důraz na úpravu dehydratace a hyponatrémie

– pokud by se hladina Mg neupravovala: • 1-alfa hydroxykalciferol (vitamin D) ve vzestupné dávce 0,25 – 9 μg/den po dobu 2 – 4 týdnů • omezit větší příjem tuků v dietě

Deficity minerálů a vitamínů • draslík – často nutné podávat parenterálně v infuzích

• zinek – 36 – 40mg


• zinek – 36 – 40mg/denně na 1 l ztrát (průjmy, ileostomie)


• zinek – 36 – 40mg/denně na 1 l ztrát (průjmy, ileostomie)

• vitamin B12 • vitamin A, D, E •

Pozdní komplikace SBS • cholecystolitiáza – ztráta žlučových solí → ↑ produkce solí → ↑↑ koncentrace solí ve žluči → ↓ koncentrace chenodeoxycholátů → ↑ cholesterolu


• nefrolitiáza – příčina: zvýšená absorpce oxalátů (díky žlučovým solím)

– terapie: • cholestyramin • dieta s omezením oxalátů (kakao, káva, čaj, pšeničné klíčky, rebarbora, arašídy, řepa, kapusta, špenát, tofu a sója, citrusové nápoje, rajčata, ovoce)


• nefrolitiáza – příčina: zvýšená absorpce oxalátů (díky žlučovým solím)

– terapie: • cholestyramin • dieta s omezením oxalátů (kakao, káva, čaj, pšeničné klíčky, rebarbora, arašídy, řepa, kapusta, špenát, tofu a sója, citrusové nápoje, rajčata, ovoce)


• nefrolitiáza – příčina: zvýšená absorpce oxalátů (díky žlučovým solím) – terapie: cholestyramin + dieta s omezením oxalátů

• D-laktátová acidóza – delirium – příčina: fermentace cukrů na D-laktát v kolon – terapie: dieta s vyloučením nízkomolekulárních cukrů

Chirurgická léčba SBS • prodloužení střevního transit time • • • •

konstrukce různých chlopní a svěračů vytvoření antiperistaltických segmentů recirkulační smyčky interpozice části kolon

• zvýšení absorpční plochy • zvýšení ploch a délky

• transplantace střeva • izolovaná transpalntace střeva • kombinace Tx jater + střevo




















• transplantace střeva • izolovaná transplantace střeva • kombinace Tx jater + střevo

Na cestu domů • definice SBS – neschopnost střeva udržet tekutinovou a minerálovou rovnováhu (sodík), proteino-energetickou a mikronutrientovou stabilitu


• klinika • průjmy, dehydratace • malnutrice • komplikace (cholelitiáza, urolitiáza, hypovitaminózy, …)


• klinika • průjmy, dehydratace • malnutrice • komplikace (cholelitiáza, urolitiáza, hypovitaminózy, …)

•

terapie – – – – –

korekce dehydratace (nic p.o., do 500ml p.o., rehydratační roztoky: NaCl + glukóza) zpomalit peristaltiku snížit sekreci (H2 blokátory, PPI, octerotid) zajistit výživu (sipping, omezit tuky), minerály (Mg, Zn, Se) a vitamíny (A,D.E,K) v nejtěžších případech: domácí PV, Tx střeva

Děkuji za pozornost

[email protected]

Děkuji za pozornost

[email protected]

Syndrom krátkého střeva teorie a praxe

Recommend Documents