Syndrom dráždivého tračníku Susan Thornton Tradičně se předpokládá, že v rozvoji řady nemocí gastrointestinálního traktu se účastní psychologické faktory. Například zánětlivé onemocnění tračníku a vředová choroba žaludku jsou již dlouho považovány za psychosomatické nemoci. V poslední době se však důraz na psychologické aspekty těchto nemocí snížil, protože se zlepšilo porozumění fyziologickým mechanismům těchto nemocí a zvýšila se účinnost jejich farmakologického zvládání. Řada jedinců se zažívacími potížemi však nemá žádný organický nález, ale jejich příznaky jsou přesto výrazem narušené funkce střev. Tyto potíže označujeme jako funkční gastrointestinální potíže a odhaduje se, že jimi trpí 50 procent všech pacientů odeslaných ke gastroenterologům (Harvey a kol. 1983). Na co si tito pacienti stěžují? Následující výčet není zdaleka úplný: dyspepsie, nevolnost, zvracení, plynatost, bolesti břicha, zácpa (bolestivá i nebolestivá), tlak v břiše, dysfagie (potíže při polykání), pocit cizího tělesa v hltanu, proctalgia flugax (silné návaly bolesti v oblasti rekta). Většinu těchto příznaků občas pociťuje každý z nás a pokud se kvůli nim někdo obrací na lékaře znamená to, že jsou závažnější nebo častější než je tomu u normálních fyziologických procesů. Syndrom dráždivého tračníku (SDT) je zdaleka nejčastěji diagnostikovanou jednotkou mezi funkčními gastrointestinálními poruchami a tvoří nejméně jednu čtvrtinu všech konzultací u gastroeneterologa. Také je relativně málo ovlivnitelný současnými lékařskými postupy. SYNDROM DRÁŽDIVÉHO TRAČNÍKU Definice Navzdory své prevalenci nebyl SDT dosud jasně definován. Většina definic se shoduje na určité kombinaci bolestí v břiše a změnách ve způsobu defekace při absenci organického nálezu. Často je označován jako diagnóza vzniklá vyloučením jiných příčin, ale v poslední době bylo vynaloženo úsilí stanovit pozitivní diagnostická kritéria (Manning a kol. 1978). Manning a kol. určili čtyři charakteristické rysy, které se u SDT vyskytovaly významně častěji než u organické poruchy GIT: bolesti břicha, které ustoupily po defekaci; viditelné vzedmutí břicha; zvýšená aktivita střev při nástupu bolesti; a řidší stolice při nástupu bolesti. Ne všichni se domnívají že má smysl usilovat o přesnější definici SDT. Latimer (1983) se spolu s jinými domnívá, že SDT může být jednou z řady poruch gastrointestinálního traktu, které, i když mají odlišný klinický obraz, mohou mít společnou etiologii a fyziologický mechanismus. Proto si na tomto místě uvedeme některé stavy, které mohou napodobovat příznaky SDT, ale jde o zcela odlišné poruchy. Zánětlivá onemocnění tračníku (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida) jsou vážné nemoci, při nichž dochází k zánětu a ulceraci mukózní a submukózní vrstvy tlustého střeva. Divertikulitida je následkem infekce, která vzniká v divertikulech tenkého střeva. Malabsorbce laktósy je způsobena nedostatkem enzymu laktázy a lze ji zjistit pomocí testu intolerance vůči laktóze. Nebolestivý průjem byl nějakou dobu považován na variantu SDT, ale nyní je všeobecně považován za zvláštní nemoc, protože má jen málo společných rysů se SDT. Když jsme uvedli co SDT není, je třeba, aby čtenář nebyl zmaten různými pojmy, které se často používají k označování SDT, například spastický tračník, dráždivý tračník, mukomembranózní kolitida, neurogenní mukózní kolitida či funkční porucha tlustého střeva. Demografické charakteristiky Pacienti se SDT se obvykle objevují u gastroenterologa mezi třicátým a čtyřicátým rokem, ale počátek potíží může nastat mnohem dříve, protože značná část pacientů udává, že jejich potíže
trvají už řadu let. Léčení vyžaduje asi dvakrát více žen než mužů. Thompson upozornil na význam kulturních faktorů, protože v Indii, kde ženy jsou odrazovány od toho, aby vyhledaly pomoc lékaře, je poměr mužů a žen obrácený. Předchůdcem SDT může být u některých dospělých opakovaná bolest břicha v dětství. Studie, sledující dále děti s opakovanou bolestí břicha, ukázaly, že tyto příznaky přetrvávají až do dospělosti asi u poloviny jedinců, z nichž většina si stěžovala na příznaky podobné SDT. Historii rodinného výskytu nalézáme jak u opakovaných bolestí břicha, tak u SDT. Prognóza Lékařské zásahy u SDT spočívají obvykle v podávání spasmolytik a látek zvětšujících objem stravy, ale průkaznost jejich účinnosti je slabá. V kontrolovaných studiích hodnotilo 70% účastníků zlepšení i po placebu a nezdá se, že by aktivní látky měly účinnost vyšší (Whitehead 1985). Většina studií však hodnotila pouze krátkodobé změny a existují důkazy, že dlouhodobé zmírnění příznaků SDT je nejisté. Waller a Misiewitz (1969) znovu vyšetřovali 50 pacientů se SDT ve dvouměsíčních intervalech po dobu 31 měsíců. Po jednom roce na tom polovina pacientů byla stejně nebo hůře než na počátku studie. V jiné studii přešetřili Holmes a Salter (1982) 74 pacientů, u nichž byl diagnostikován SDT před šesti lety a 44 z nich (57 procent) stále trpělo příznaky SDT. Je jasné, že ve většině případů je SDT chronická, opakující se nemoc, která může přetrvávat velmi dlouho. Jednou z potíží, s níž se při léčbě SDT setkáváme, je obava, jak na straně lékaře, tak na straně pacienta, že příznaky mohou znamenat vážnou organickou chorobu. Když se příznaky znovu objeví, lékař se může rozhodnout provést další vyšetření, které posílí pacientovy obavy a zaměření pozornosti a jeho přesvědčení, že skutečně trpí organickou poruchou. V mnoha případech dochází nakonec k propuštění z nemocnice, aniž došlo k výraznému zlepšení pacientova stavu. Psychiatrické a psychologické poruchy Existuje mnoho studií které ukazují, že u pacientů se SDT se vyskytuje řada psychopatologických příznaků. Tyto studie lze rozdělit do dvou skupin: jednak ty, v nichž byli pacienti psychiatricky vyšetřeni, a ty, v nichž bylo využito sebeposuzovacích dotazníků. Studie zahrnující psychiatrické vyšetření Většina těchto výkumů byla provedena mimo Velkou Británii. Ve třech z nich, provedených v USA, byly psychiatrické diagnózy na základě výzkumných kritérií (Feighner a kol. 1972) stanoveny u 92 procent (Liss a kol. 1973), 75 procent (Young a kol. 1976) a 100 procent (Latimer a kol. 1981) pacientů se SDT. Šlo především o diagnózy afektivních poruch (deprese), hysterie a úzkostné neurózy. Diagnóza hysterie představuje chronickou opakující se nemoc s dramatickou, nejasnou nebo složitou historií a s mnoha z lékařského hlediska nevysvětlitelnými příznaky. Dvě studie z Velké Británie přinesly nižší míru psychiatrických příznaků mezi pacienty se SDT. MacDonald a kol. (1980) zjistili, že 17 ze 32 pacientů (53 procent) s neorganickou poruchou GIT trpělo psychiatrickou nemocí, ve srovnání se 7 ze 35 pacientů (20 procent) s organickou poruchou GIT. V nedávné době byla psychiatrická dignóza stanovena pouze u 12 z 50 pacientů (24 procent) se SDT (Whorwell a kol. 1986). I když se odhady různí, je zjevné, že značná část pacientů se SDT trpí i psychiatrickou poruchou a že jde o diagnosticky heterogenní skupinu. Kontrolované studie však, možná překvapivě, neprokázaly výrazný účinek antidepresiv u SDT. Hodnocení antidepresiv prokázalo zlepšení nálady a spánku, ale nikoli vliv na příznaky v oblasti břicha a na způsob vyprazdňování (Heefner a kol. 1978). Dvě studie, sledující účinek kombinace trankvilizerů a antidepresiv, ukázaly pozitivní vliv na některé gastrointestinální potíže (Ritchie a kol. 1980; Lancaster-Smith a kol. 1982). V obou případech však autoři došli k závěru, že terapeutický efekt nebyl závislý na psychotropním účinku léku, protože zlepšení se nijak nevztahovalo k psychiatrickému stavu pacientů.
Někteří autoři (Hislop 1971) věří, že spíše než samostatnou nemocí může být SDT projevem psychiatrické nemoci, ale pokud příznaky neustoupí po zmírnění afektivní poruchy, zdá se, že deprese je spíše reakcí na tělesné potíže. V takovém případě může léčba deprese či úzkosti pomoci pacientovi lépe snášet bolesti a nepříjemné pocity, ale neovlivní významněji narušenou funkci střev. Studie využívající sebeposuzovacích dotazníků Výsledky studií, využívajících sebeposuzovacích dotazníků, zaměřených na hodnocení celé škály psychologických rysů, např. MMPI, Hopkins Symptom Checklist, Mental Health Questionnaire aj., ukazují, že pacienti se SDT jsou více psychicky narušení než běžná populace. Profil pacientů se SDT se však výrazně neliší od jiných skupin pacientů s tzv. psychosomatickými nemocemi, ani od pacientů s organickými nemocemi GIT. Studie obecně ukazují, že míra psychopatologie se u pacientů se SDT nachází uprostřed mezi běžnou populací a pacienty, kteří se léčí v psychiatrických ambulancích. Sebehodnocení deprese a úzkosti Pacienti se SDT měli v jedné studii skóre deprese stejně vysoké jako u psychiatrických pacientů (Latimer a kol. 1981), ale v dalších dvou studiích se nelišili od pacientů s organickými nemocemi GIT. Latimer a kol. také zjistili vyšší hladinu stálé a přechodné úzkosti u pacientů se SDT ve srovnání s kontrolní skupinou. Tyto výsledky však nebyly v dalších studiích potvrzeny. Pacienti a ne-pacienti Je dobře známo, že i když se SDT vyskytuje zcela běžně jak u mužů, tak u žen, pouze malá část postižených vyhledává lékařskou pomoc. Průzkumy celé populace ve Velké Británii a USA zjistily, že mezi 14 a 17 procenty obyvatel trpí příznaky SDT a že pouze méně než čtvrtina z nich kvůli nim někdy navštívila lékaře. To vedlo k názoru, že vysoká míra psychiatrických příznaků u pacientů, kteří navštěvují kvůli SDT ambulance je způsobena tím, že lékaře navštěvují především jedinci s neurotickými rysy. Není však zcela jasné, zda se ti, kdo hledají lékařskou pomoc, psychologicky liší od těch, kteří ji nevyhledávají. Jedna studie běžné populace srovnávala ty, kdo kvůli SDT navštívili lékaře a ty, kdo měli stejné příznaky, ale k lékaři nešli (Sandler 1984). Ve srovnání s těmi, kdo trpěli tiše, pacienti se SDT kteří kvůli zažívacím potížím chodili k lékaři častěji udávali bolest a také si stěžovali na jiné než gastrointestinální potíže . Welch a kol. (1985) zjistili, že pacienti i nepacienti se SDT se psychologicky podobali a nelišili se od kontrolní skupiny, kromě toho, že si více stěžovali na tělesnou nepohodu. Výsledky studie Whorwella a kol. (1986) také naznačují, že lidé se SDT mají více jiných příznaků než lidé v kontrolní skupině, odpovídající věkem, pohlavím i sociálním postavením. Tento rozdíl v příznacích přetrvával bez ohledu na to, zda pacient měl i psychiatrickou diagnózu. Tyto tři studie ukazují pacienty se SDT jako jedince, kteří se snaží vyrovnat se s řadou tělesných problémů, malá část z nich jsou psychicky zranitelnější a mohou se v důsledku svých tělesných potíží zhroutit. To je v rozporu s více přijímanou představou, podle níž je psychologická porucha integrální součástí SDT. Celá záležitost se tak může úplně otočit, podobně jako v případě jiných psychosomatických nemocí, a bude zajímavé sledovat, zda se v budoucnu bude věnovat více pozornosti patofysiologickým nebo psychopatologickým mechanismům. MOŽNÉ MECHANISMY U SDT Popíšeme si nyní některé navrhované mechanismy. Jejich podrobnější popis lze najít v literatuře, uvedené na konci této kapitoly. Motilita Převládající motorickou aktivitou tračníku je ne-propulsivní segmentace. Snížení této aktivity vede k průjmu, zatímco její zvýšení k zácpě (Conell 1962). Řada studií popsala u pacientů se
SDT abnormality v motilitě tračníku, obvykle jeho hyperaktivitu. Existují však určité spory, zda tato pozorování představují kvalitativní nebo kvantitativní odchylku od normálu a zda jde vůbec o podstatný rozdíl. Gastrointestinální motilita je řízena nervy, svaly a hormóny Nervový systém Tlusté střevo je inervováno jak parasympatickými, tak sympatickými větvemi vegetativního nervového systému. Je důležité mít na paměti, že zvýšení svalového tonu a kontraktilní aktivity, o nichž se předpokládá, že se vyskytují u SDT, jsou zprostředkovány parasympatikem. Proto jednoduchý model reakce boj-útěk, zprostředovaný symaptikem, nevysvětluje příznaky SDT. Ve stěně tlustého střeva také existuje složitý nervový systém, jehož funkce není dosud plně pochopena. Předpokládá se, že se tento střevní nervový systém se účastní koordinace motility střeva a existuje hypotéza, že abnormální motorická aktivita tlustého střeva při SDT je způsobena nadměrným rušením tohoto periferního řízení motorické aktivity střeva ze strany CNS (Kumar a Wingate 1985). Hormony Mezi mnoha hormony, které ovlivňují motilitu střev, má nejsilnější pozitivní vliv na motilitu tlustého střeva cholecystokinin (CCK), který může zprostředkovat normální zvýšení motlity, k němuž dochází po najedení. Pacienti se SDT vykazují výraznější reakci zvýšení motility na CCK než kontrolní skupina (Chasen a kol. 1982). Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů se SDT si stěžuje na zhoršení příznaků po jídle, je možné, že reakce na jídlo, zprostředkovaná CCK, je u těchto jedinců nadměrná. Ve studii Chasena a kol. (1982) velikost reakce na CCK pozitivně korelovala s roztažením tlustého střeva v oblasti konečníku a sigmoidea. Whitehead a Schuster (1985) se domnívají, že tyto důkazy o zvýšené reaktivitě na podněty bez psychologického významu jsou v souladu s hypotézou, že existuje biologická predipozice reagovat na jakýkoli podnět zvýšenou motilitou tlustého střeva. Svaly Elektrická aktivita hladkého svalstva střev jako možný ukazatel kontraktilní aktivity byla ve vzvýšené míře studována během posledních deseti let. Snape a kol. (1976) spojují SDT s abnormálně častým výskytem určité frekvence pomalých vln. Jiná skupina identifikovala u pacientů se SDT abnormální hrotové potenciály (Bueno a kol. 1980). Tato oblast výzkumu je však dosud předmětem diskusí a nálezy jsou rozporné, zřejmě v důsledku nedostatečné standardizace metodologie a analýzy údajů. Kromě toho máme nedostatečné znalosti o tom, jak by se mohla abnormální myoelektrická aktivita vztahovat ke klinickým příznakům SDT (Latimer a kol. 1981). Bolest Diagnózu SDT není z definice možné stanovit, pokud si pacient nestěžuje na bolesti v břiše. Zdá se, že je způsobena roztažením tračníku plynem nebo stolicí nebo zvýšenými kontrakcemi (Holdstock a kol. 1969). Bolest je obvykle lokalizována do podbříšku, ale řada pacientů má bolesti i jinde v břiše a někdy i mimo břicho, například na hrudi nebo v zádech. I když je však bolest u pacientů se SDT pociťována na neobvyklých místech, předpokládá se, že její původ je ve střevech (Dawson 1985). Některé studie ukazují, že pacienti se SDT častěji než jiní lidé pociťují bolest při běžném roztažení rektosigmoidea (Whitehead 1981). V nedávné studii (Cook a kol. 1987) se za použití elektrokutánní stimulace ukázalo, že pacienti se SDT mají vyšší toleranci vůči bolesti než kontrolní skupina. Proto se zdá, že nelze obecně předpokládat, že by snížení prahu bolestivosti hrálo u SDT významnou roli.
Emoční stav a reakce tlustého střeva Není třeba nikoho přesvědčovat, že střeva mohou být velmi těsně zapojena do emočních reakcí. Každý snad prožil svírání v žaludku, nevolnost, chvění v břiše, průjem nebo jinou reakci zažívacího traktu v situacích, které v něm vyvolaly úzkost. Almy (1951) provedl řadu experimentů s normálními dobrovolníky, v nichž se snažil objasnit účinek bolesti a rozrušení na funkci tlustého střeva. Většina pokusných osob reagovala zvýšenou motilitou a zduřením sliznice tlustého střeva, spolu s dalšími tělesnými změnami jako je například pocení a zvýšení krevního tlaku, což Almy interpretoval jako celkovou reakci na stres. Almy také zkoumal reakci tlustého střeva u pacientů se SDT během rozhovoru, v němž necitlivým způsobem probíral jejich emoční potíže. Jejích reakce byly podobné jako u normálních jedinců za podobných podmínek. Almy proto dospěl k závěru, že u pacientů se SDT se kvalita reakce tlustého střeva neliší od ostatních lidí, ale jsou na stres z okolního prostředí citlivější a proto se u nich reakce tlustého střeva objevuje častěji. Latimer a kol. (1981) také zjistili, že motilita tlustého střeva se neliší u pacientů se SDT, psychiatrických pacientů bez střevního onemocnění a od normálních jedinců, ať v normálních nebo ve stresujících situacích. Autoři se domnívají, že vzhledem k tomu, že pacienti se SDT a psychiatričtí pacienti mají podobnou míru psychologických potíží, příznaky SDT by bylo vhodnější odvozovat od psychických faktorů a ne od motility tlustého střeva. Latimer (1983) dále předpokládá, že pacienti se SDT naleží do stejného "rangu" jako neurotičtí pacienti a že volba příznaků typu SDT závisí na specifickém učení ze zkušenosti, včetně učení podle vzoru a zpevňování ze strany okolí. Oproti tomu některé jiné studie nalezly mezi pacienty se SDT a kontrolní skupinou rozdíly v motilitě tlustého střeva, které se nevztahovaly k psychologickým aspektům ani ke změnám motility střeva, vyvolaným experimentálním stresem (Welgan a kol. 1985). Kumar a Wingate (1985) sledovali pacienty se SDT, pacienty se zánětlivým onemocněním tračníku a kontrolní skupinu za použití odlišné metody, včetně záznamu motility tenkého střeva, po dobu delší než 30 hodin. Sledované osoby strávily den v nenáročné činnosti, zatímco druhý den byly třikrát po sobě vystaveny dvě hodiny trvající zátěžové situaci. Abnormality v motorice tlustého střeva byly zjištěny u 19 z 22 pacientů se SDT, zatímco pouze u 1 z 15 jedinců kontrolní skupiny. Ovšem pouze 8 pacientů si v souvislosti s nepravidelnou motilitou tračníku stěžovalo na bolesti. Mnoho pacientů se SDT udává, že se jejich příznaky zhoršují ve stresu (Waller a Misiewitz, 1969) nebo že počátek příznaků následoval po nějaké výrazně stresující události (Hislop 1971). Studie Mendeloffa a kol. (1970) a Favy a kol. (1977), které použily "Záznamu nedávných událostí", naznačují, že pacienti se SDT popisují více stresujících životních událostí než členové běžné populace nebo pacienti s organickými gastrointestinálními nemocemi. Retrospektivní údaje o životních událostech jsou však vždy interpretovatelné jen s obtížemi s současné znalosti neumožňují jasnou odpověď na otázku, zda pacienti se SDT se od běžné populace odlišují pokud jde o motilitu tlustého střeva, emocionální stav, expozici vůči stresu, reakcí na stres nebo zda se tyto faktory nějakým způsobem navzájem ovlivňují a tak vyvolávají nebo udržují tuto poruchu. Pokud však chápeme pacienty se SDT jako jedince trpící chronickou bolestivou nemocí, ať je její etiologie jakákoli, pak by nebylo nijak překvapující, kdyby se její příznaky zhoršovaly v období zvýšeného stresu a úzkosti. Podmiňování Je dobře dokázáno, že fyziologické reakce je možné klasicky podmínit řadou podnětů, včetně složitých podnětů okolního prostředí. Studie o podmiňování naznačují, že stav zvýšené emoční aktivace může podporovat proces podmiňování. Levey a Martin (1981) uvažují, že by se tento pricip mohl uplatňovat i u vnitřních orgánů a že, například, by u jednice s nedměrně aktivním gastrointestinálním traktem mohlo dojít k napodmiňování kontrakcí střev. Stejně jako u
podmiňovacích teorií úzkosti není však pravděpodobné, že by procesy klasického podmiňování, přinejmenším ve své jednoduché verzi, mohly vysvětlit vznik a udržování příznaků SDT. Je však zajímavé si všimnout, že značná část pacientů udává počátek svých potíží v době onemocnění úplavicí (Chaudhary a Truelove 1962), což by bylo možno interpretovat jako původní podmiňovací zkušenost. Pojetí SDT jako poruchy naučené cestou operantního podmiňování a učení podle vzoru prosazuje především Whitehead a kol. (1985). Jejich důkazy lze shrnout do těchto bodů: a) Rodinný výskyt SDT nebo opakovaných bolestí břicha v dětství (to ovšem může samozřejmě odrážet vrozené faktory). b) Výskyt psychiatrických diagnóz hysterie nebo somatoformní poruchy. c) Větší množství jiných než gastrointestinálních příznaků a častější vyhledávání lékařské pomoci u pacientů se SDT. d) Důkazy, že lidé se SDT častěji než kontrolní skupina udávají, že jim rodiče při onemocnění v dětství dávali pamlsky. Tento poznatek vychází z telefonického průzkumu 832 jedinců, z nichž u 67 byl určen SDT. Whitehead a Schuster (1985) upozorňují, že i když tyto důkazy naznačují roli sociálního učení v rozvoji stížností na příznaky, vliv ohoto chování na patofyziologické procesy u SDT dosud nebyl prokázán. Souhrně řečeno může SDT představovat: 1. Primární abnormalitu v motilitě tlustého střeva, způsobenou difuzní poruchou hladké svaloviny, kterou lze zjistit pomocí abnormální myoelektrické aktivity a která je ovlivňována nervovým a endokrinním systémem. 2. Abnormální vnímání normální činnosti tlustého střeva. 3. Větší vystavení podnětům, které způsobují emoční rozrušení v důsledku psychických poruch nebo životních událostí a které vedou k reakcím tlustého střeva. 4. Individuální proces učení cestou klasického a operantního podmiňování a učení podle vzoru, který vede k abnormálnímu chování v nemoci. Pro každou z těchto možností existují určité důkazy, ale žádné nejsou definitivní. Latimer (1983) poukazuje na to, že pátá hypotéza, totiž, že se jedná o heterogenní poruchu, je v současné době stále pravděpodobnější: je možné, že každé z těchto vysvětlení platí u některých pacientů se SDT nebo i u téhož pacienta v různém období. PSYCHOLOGICKÉ LÉČEBNÉ POSTUPY: VÝSLEDKY VÝZKUMŮ Navzdory uvedenému vztahu mezi SDT a psychologickými poruchami existuje jen málo zpráv o uplatnění psychologické léčby u tohoto stavu. Několik studií popisuje příznivé výsledky při použití relaxace (Jacobsen 1927), biologické zpětnovazebné EMG svalů čela s relaxací (Weinstock 1976) a kognitivně behaviorálních postupů (Youell a McCullough 1978, Mitchell 1978). Nácvik pomocí biologické zpětné vazby (BZV) na zvuky tračníku byl v jedné studii úspěšný (Furman, 1973), ale v jiné nikoli (Weinstock 1976). Propracovanější postup využíval BZV na změny tlaku v sigmoideu (Bueno -Miranda a kol. 1976). Čtrnáct z 21 pacientů se během jediného dvě hodiny trvajícího nácvikového sezení naučilo zmírnit motilitu tračníku a tato schopnost přetrvávala i při dalším vyšetření o 8 týdnů později. Bohužel autoři neuvádějí vliv na klinické příznaky. Dosažené zlepšení přetrvávalo i po dvou letech po dokončení vícesložkové léčby (BZV, relaxace, výuka, kognitivní terapie) u 8 ze 14 pacientů (Blanchard a kol. 1988). Účastníci se však lišili od jedinců sledovaných v jiných studiích v tom, že sami vyžadovali psychologickou léčbu. Pokud jde o kontrolované studie, Bennett a Wilkinson (1985) srovnávali zvládání stresu (relaxace a sebeinstrukční nácvik) se standardním lékařským přístupem po dobu 8 týdnů. Obě
léčby stejně významně zmírnily příznaky SDT a psychologická léčba také zmírnila hladinu úzkosti, ale nejsou uvedeny údaje o dalším sledování. Řada pokusů s léky prokázala krátkodobé zmírnění příznaků SDT a kontrolované studie ukázaly, že velké množství pacientů reaguje na placebo (Whitehead 1985). Jakákoli studie o výsledcích léčby proto bude muset prokázat, že dosažené pozitivní změny přetrvávají delší časové období. V současné době existují pouze dvě kontrolované studie o psychologickém léčení SDT s dostatečně dlouhým obdobím sledování po léčbě. Svedlund a kol. (1983) udávají, že po přidání až deseti hodin dynamicky orientované psychoterapie ke standardním lékařským postupům došlo k významnému zmírnění příznaků SDT ve srovnání se samotnou medikamentózní léčbou. Rozdíly mezi oběma skupinamy byly ještě výraznější při přešetření po 12 měsících, protože psychoterapeutická skupina pacientů se dále zlepšovala, zatímco kontrolní skupina se ve srovnání se stavem po tříměsíční léčbě poněkud zhoršila. Psychoterapie byla individuálně přizpůsobena každému pacientovi, ale popis jejího obsahu ukazuje na silnou podobnost s přístupem zaměřeným na lepší zvládání stresu: léčba se zaměřila na změnu maladaptivních způsobů chování a hledání nových způsobů řešení problémů. Důraz byl na prostředcích ke zvládání stresu a emocionálních problémů. Někdy byl použit i více výukový přístup ohledně vztahů mezi stresujícími událostmi a příznaky v oblasti zažívacího traktu. Whorwell a kol. (1984) udávají, že hypnoterapie zaměřená na získání kontroly nad činností hladkých svalů střev byla významně účinnější než psychoterapie plus placebo po deseti terapeutických sezeních během tří měsíců. Další sledování ukázalo, že zlepšení se udrželo při dalších třech hypnoterapeutických sezeních jednou měsíčně po dobu 14 až 21 měsíců (Whorewell a kol. 1987). Tento stručný přehled ukazuje, že důkazy o účinnosti psychologické léčby nejsou v současnosti příliš přesvědčivé. Nicméně právě výrazná heterogenita pacientů se SDT naznačuje, že kognitivně behaviorální přístup se svým důrazem na individuální funkční analýzu a léčbu by mohl být účinný. Latimer (1981) tvrdí, že SDT je v zásadě behaviorální porucha a že analýza tří systémů (motorického, verbálního a fyziologického) maladaptivního chování, zahrnující i možnost jejich desynchronizace, je více na místě než kategorický pohled na tento problém. Potíž spočívá ve vyvinutí metod, které by umožnily kontrolované zhodnocení psychologických léčebných postupů, a které by dokázaly brát v úvahu jak individuální rozdíly mezi pacienty, tak chronickou a opakující se povahu této poruchy. VYŠETŘENÍ Z dosud uvedených zjištění vyplývá, že o příznacích, emočním stavu či chování jednotlivého pacienta lze před prvním vyšetřením říci jen velmi málo. Vyšetření je proto nanejvýš důležité, i když jeho šíře a podrobnost bude záviset na množství času a prostředků, které jsou k dispozici. Odesílající lékař Vzhledem k tomu, že většinu pacientů odesílají gastroenterologové, je vhodné mít spojení s příslušným lékařem. Většinou stačí mít přístup k chorobopisu pacienta, ale někdy je důležitější vědět jak byly pacientovi vysvětleny nálezy vyšetření, s jakým vysvětlením byl odeslán k psychologické léčbě a jak to pacient přijal. Lékaři se při odesílání řídí spíše klinickými úvahami než výzkumnými kritérii a to znamená, že někdy jsou jako jedinci se SDT diagnostikováni i pacienti s jinými gastrointertinálními poruchami. Kromě toho je třeba pamatovat na to, že k psychologické léčbě jsou obvykle odesíláni pacienti, kteří trpí potížemi již dlouhou dobu a jejichž příznaky nereagují na běžnou léčbu. Nezdá se, že by byli pacienti odesílání k psychologické léčbě přímo obvodními lékaři a jen málo z nich bývá vyšetřeno psychiatrem.
S jakými potížemi přicházejí pacienti se SDT? Kliničtí i jiní psychologové jsou zvyklí, že si na gastrointestinální potíže stěžují pacienti, kteří příchazejí z jiných důvodů. "Chvění v žaludku" a nucení na stolici jsou časté u úzkosti: příklad, který se nabízí, je fobický pacient, který se mnoha situacím vyhýbá, protože má strach, že neudrží kontrolu nad svým vyměšováním a jehož pochůzky jsou omezeny dostupností toalet na zvolené trase. Vzhledem k udávané zvýšené hladině úzkosti u pacientů se SDT můžeme před zahájením vyšetření počítat i s hypotézou, že se u pacienta jedná o problém spojený s úzkostí. U většiny pacientů se SDT tomu tak však není. Na úvod je třeba říci, že průběh a závažnost gastrointestinálních příznaků je velmi rozdílný. U někoho jde o relativně drobný problém, který mu nijak zvlášť nezasahuje do života, zatímco u jiných dochází k vyraznému omezení celého stylu života a jejich způsoby chování jsou vážně narušeny. Někteří jedinci si stěžují především na bolest, zatímco pro druhé je nejobtížnější zvládnout nucení na stolici a průjem. Bolest může v čase kolísat jen minimálně nebo vůbec ne a může setrvávat během dne na více méně stálé úrovni. Jiní popisují jednotlivé oddělené záchvaty bolesti břicha a narušení funkce střev, které se podobá opakovaným atakám gastroenteritidy. Určitá část pacientů se smířila s tím, že musí žít se svými příznaky, zatímco pro jiné je chronický průběh potíží zdrojem úzkosti a vede je k trvalému hledání účinné léčby jak v rámci tak mimo rámec běžné zdravotní péče. Uveďme si několik výňatků z rozhovorů při vyšetření, které nám ilustrují rozdílnost potíží, které pacienti uvádějí: "Bolí mě to uprostřed - je to pocit jako bych musela hned běžet na záchod...Většinou je to jen mírné, ale někdy je to tak zlé, že musím několik dní zůstat doma". Žena, 36 let. "Bolí mě to vždycky vpravo. Začne to hned po snídani každý den." Muž, 26 let. "Je to spíše nepříjemný pocit než bolest: je to jako by se mi v břiše něco přesunovalo zprava doleva." Žena, 37 let. "Bodavý pocit dole v břiše. Dříve se přesouval zleva doprava, ale teď je uprostřed a trvá pořád." Muž, 35 let. "Ta bolest je nepopsatelná - je děsivá. Mám pocit, že bude trvat pořád a pořád, dokud se nezhroutím." Žena, 56 let. "Mám pocit, jako by se mi žaludek vařil - bublá, škrouká, pak jdu pětkrát za hodinu na záchod a tak celou noc. Ale pak může uběhnout několik týdnů nebo i měsíců bez jakýchkoli potíží." Žena, 55 let. "Nejhorší na tom je jak se mi zvedá žaludek. Je to hnusné když jste někde venku celá vyparáděná." Žena, 48 let. "Problém je jak se naučit žít s těmito denními potížemi. Jenom dvě až tři hodiny odpoledne jsem celkem v pořádku." Žena, 56 let. Přímé spojení se situačními, afektivními nebo kognitivními faktory je při prvním rozhovoru jen zřídka zjevné a jen u mála pacientů zjistíme příznaky nějaké psychické poruchy. Co je třeba zjišťovat? Rozhovor normálně začínáme tím, že výslovně uznáme, že pacient přichází k vyšetření kvůli narušení zažívacích funkcí. Samozřejmě, že potíže, které mohou nastat když mají pacienti dojem, že je lékaři označují jako lidi s psychogenními potížemi, se neobjevují pouze při léčení SDT. Bolesti břicha nejasného původu, které nereagují hned na léčebné zákroky, mohou být jak znepokojující, tak oslabující. Proto je důležité hned na počátku objasnit, že se terapeut nedomnívá, že by gastrointestinální potíže byly nějakým způsobem nedůležité nebo že existují pouze v pacientově představě. V této fázi obvykle není nezbytné podávat pacientovi informace o tom, jak se vzájemně ovlivňují psychologické a somatické faktory či o poznatcích o SDT, ale často pomůže aspoň stručně vysvětlit jak bude tato fáze vyšetření probíhat, jaký je všeobecný přístup terapeuta a jaké metody používá. Struktura rozhovoru je obvykle taková, že vycházíme od somatických a
medicinských aspektů problému a pak přejdeme k jeho psychologickým a sociálním stránkám, přičemž na počátku si necháme podrobně popsat současné zažívací potíže. Jinak je způsob rozhovoru při vyšetření obvyklý a zahrnuje: Kognitivní, behaviorální a fyziologické/emoční reakce Frekvenci, závažnost a trvání potíží Jak potíže ovlivňují pracovní zapojení, společenské vztahy a Celkový způsob života, včetně toho, jak reagují blízké osoby Faktory, které potíže zmírňují a zhoršují Počátek a průběh potíží a s tím spojené okolnosti Předchozí zkušenost s nemocí Ve světle zjištění, svědčících o tom, že SDT by mohl být naučený vzorec chování, je třeba zajímat se o nemoci v dětství, včetně opakujících se bolestí břicha, o absence ve škole v důsledku nemoci, odmítání chodit do školy a o to, jak na to reagovali rodiče a další blízké osoby. Je třeba také zjistit, zda někdo jiný z rodiny netrpěl SDT nebo jinými gastrointestinálními potížemi. Kromě zjištění prodělaných nemocí je někdy důležité vědět, jak pacient na tato dřívější onemocnění reagoval. U pacientů se SDT zjišťujeme častěji než v běžné populaci, že prodělali chirurgický zákrok kvůli potížím v oblasti břicha nebo i jinde (Fielding 1983). Interpretace tohoto zjištění není jasná, protože, jak je tomu u SDT téměř vždy, existují i odlišné nálezy (Whorwell a kol., 1986). Nicméně pacientovy zkušenosti s dřívějšími nemocemi mohou ovlivnit jeho reakci na současné potíže a jeho postoje k léčbě. Kasuistika 1 Jedné ženě lékaři několik let tvrdili, že její bolesti v zádech jsou nervového původu. Později musela být operována kvůli neurofibromatům v páteři. Tato nemoc ji mohla invalidizovat, pokud by k operaci nedošlo. Proto nyní pochopitelně příliš nedůvěřuje tomu, co jí lékaři říkají o jejích současných zažívacích potížích, které nemají žádný vztah k dřívějším bolestem v zádech. Proto se ukázalo velmi těžké vzbudit její zájem o psychologickou léčbu SDT. Kasuistika 2 Mladě vyhlížející 42-letá žena prodělala před třemi roky cholecystektomii, po které její zažívací potíže nevymizely. Byla velmi rozzlobená, že "musela tohle všechno prodělat" a nešťastná z jizvy na břiše, která jí "kazila postavu". Její postoj k jejímu SDT i celový postoj se následkem toho změnil. Předtím byla poslušná a přijímala názory druhých, zatímco nyní více chtěla sama prozkoumat různé možnosti. Byla ochotna promýšlet a hodnotit různé možnosti vysvětlení svých zažívacích potíží, takže vyšetření s ní bylo velice přínosné. Vlastní názory pacienta a to, jak si vysvětluje své problému jsou samozřejmě velice důležité. Jedním z aspektů tohoto postoje je i to, nakolik pacient věří, že u něj nejde o organickou nemoc (totéž pochopitelně platí pro terapeuta). I když se nechceme nechat zatáhnout do dlouhých diskusí o významu a spolehlivosti předchozích vyšetření a léčení, přesto je důležité vědět, nakolik je pacient ochoten akceptovat názor, že netrpí žádnou organickou patologií. Jak jsme se již zmínili dříve, pacienti se SDT si více stěžují i na jiné než gastrointestinální potíže a prodělali více chirurgických zákroků než je tomu v běžné populaci. Nejčastěji se u SDT vyskytuje bolest v zádech, stálý pocit únavy, časté nucení na močení a u žen dyspareunie (Whorwell a kol. 1986). Pacientky se SDT si také často stěžují na bolesti hlavy, hlavně na migrény. Pokud pacient udává některé z těchto problémů, je potřeba je probrat podrobněji a určit, zda a jak souvisí se SDT. Řada jedinců udává, že jejich potíže začaly po prodělání akutní gastroenteritidy. U těchto pacientů se udává lepší prognóza, ale proč tomu tak je nebo proč se střeva některých jedinců neuzdraví rychle po záchvatu dyzenterie není známo (Thompson 1984). Zdá se možné, že došlo
k určitému procesu senzibilizace, takže pacient je potom více náchylný k zažívacím potížím za okolností, které u jiných lidí k rozvoji příznaků nevedou. Psychologické, psychiatrické a behaviorální faktory Deprese Deprese a úzkost se u pacientů se SDT vyskytují často, a zvláště zjištění deprese, kterou lze léčit pomocí antidepresiv, je velmi důležité. Kasuistika 3 Paní A. byla odeslána k vyšeření s dvouletou historií bolestí břicha. Také si stěžovala na výraznou úzkost, na to že se probouzí ve stavu paniky a že mívá několikrát za den chvíle, kdy se potí, buší jí srdce a těžko se jí dýchá. Jak bolesti, tak úzkost se objevily poté, co její manžel onemocněl, jeho stav se zhoršil a dostal invalidní důchod. I další údaje podporovaly hypotézu, že se jedná o problém spojený s úzkostí, udržovaný problematickými rodinnými vztahy. Ve třetím sezení však bylo jasné, že tato formulace nepostačuje. Paní A. se cítila velmi zle. Byla plačtivá, agitovaná a mluvila o myšlenkách na sebevraždu. Byla vyšetřena psychiatrem, který ji začal léčit antidepresivy. Paní A. se rychle uzdravila a její bolesti břicha vymizely, jakmile její deprese odezněla. Tento příklad pěkně ilustruje že pacienti mnohdy neodpovídají výzkumným nálezům: příznaky paní A. vymizely po léčbě deprese, navzdory výsledkům výzkumů o účinku antidepresiv u SDT. Úzkost a stres U některých jedinců zjišťujeme spojení mezi obdobími zvýšeného stresu a celkovým zhoršením příznaků. Například u jedné 25-leté ženy se průjem a nepříjemné pocity v oblasti břicha objevily poprvé když dokončovala studium a připravovala se na státnice, podruhé se objevily po šesti měsících neuspokojivého partnerského vztahu. U pacientů se SDT se často objevuje celková úzkost, pocity napětí a neschopnost se uvolnit a mnoho z nich prožilo neobvykle velké množství stresujících životních událostí, ať již v nedávné době nebo v minulosti. Zhoršení zažívacích potíží se někdy udává ve spojení s určitým typem emočního rozrušení: např. při zlostné hádce nebo při obavách, zda se dítě vrátí domů. Tento vztah se však nevyskytuje vždy, protože podobně závažné příznaky se mohou objevit i bez přítomnosti těchto spouštěcích emočních zážitků. Fobická úzkost se u pacientů se SDT nevyskytuje příliš často, i když byly tyto případy popsány (např. Whitehead a Schuster, 1985), a je třeba ji prozkoumat obvyklým způsobem. Úzkost a napětí mohou vést ke zrychlené frekvenci polykání nebo k hyperventilaci. Chambers a Bland (1986) zjistili, že příznaky podobající se hyperventilaci se u pacientů se SDT vyskytovaly významně častěji než u pacientů s diabetem, žaludečními vředy nebo zánětem jícnu. Jedním z následnků nadměrného dýchání je sucho v ústech, které může vést v nadměrnému polykání. Asi polovina plynu ve střevech je tvořena dusíkem, který pochází především ze spolykaného vzduchu (Thompson 1979). Calloway a Fonagy (1985) se domnívají, že zvýšená frekvence polykání, která může být vyvolána stresem, může u některých pacientů se SDT přispívat k pocitu plnosti břicha, bolestem a plynatosti. Udávají, že polykání vzduchu je jen zřídka klinicky nápadné a k jeho přesnému zjištění by bylo třeba použít mikrofonů na hrdle nebo rtuťové manžety kolem krku. Pacienti, kteří často vzdychají, mohou trpět hyperventilací, a proto zjištění dalších příznaků, jako je hučení v uších, závratě, nedostatek dechu, sucho v ústech, bušení srdce, bolest na hrudi, ztuhlost svalů a stálá únava může objasnit význam hyperventilace u jednotlivého pacienta. Další psychologické těžkosti Při vyšetřování pacientů se SDT je moudré rozestřít síť otázek co nejvíce do šíře. Stejně jako u jiných skupin je i u těchto jedinců možno najít celou řadu potenciálně léčitelných těžkostí, včetně manželských a sexuálních problémů, nevhodných stylů myšlení a nedostatečných sociálních dovedností. Ačkoli mechanismus, jímž by tyto faktory mohly přispívat k rozvoji SDT není v
současné době jasný, zdá se za současného stavu znalostí rozumné předpokládat, že mohou hrát určitou roli. Přinejmenším může jejich zmírnění zlepšit schopnost pacienta zvládat jeho potíže spojené se SDT. U malé podskupiny pacientů zjistíme potíže při vyjadřování svých pocitů a emocí. Bližší zkoumání může ukázat, že typickým rysem pacientova života je vyhýbání se konfliktům a neschopnost vyjádřit hněv. Nejsou o tom publikovány žádné důkazy, ale Latimer (1983) popisuje dva případy, v nichž jedním z faktorů přispívajících k rozvoji SDT bylo neasertivní chování. Existuje celá řada behaviorálních faktorů, které mohou vést ke vzniku příznaků podobných SDT. Normálně by je měl vyloučit již odesílající lékař, ale terapeut by si jich měl být vědom. Jde o dietetické faktory jako je nadměrná konzumace čaje, kávy, koly, alkoholu a laxativ. Neobvyklé stravovací zvykosti, ať se vztahují ke složení stravy nebo ne, mohou být příčinou zažívacích potíží, ale se samotnými poruchami příjmu potravy se v gastroenterologických ordinacích setkáváme jen velmi zřídka (Harvey a kol. 1983). Řada lidí udává, že jejich potíže se objevují po jídle, nejčastěji po večerním jídle. Další spojují zhoršení potíží s určitým jídlem nebo nápojem, zvláště s kořeněnými jídly nebo alkoholem. Sledování příjmu potravy a závažnosti příznaků obvykle objasní, nakolik problém souvisí s přecitlivělostí na určité složky potravy. Konečně je třeba se pokusit zjistit abnormální chování při bolesti nebo v nemoci. Zní to na první pohled logicky, ale klinicky je takové chování obtížně zjistitelné. Whitehead (1985) popisuje pacienty, kteří "...se velmi zabývají svými potížemi, což se odráží jak v rozhovoru, kdy udávají velmi mnoho různých tělesných potíží, tak v tom, že velmi často a nepřiměřeně vyhledávají pomoc u lékařů a v nemocnicích...U těchto pacientů často nedochází ke zhoršení příznaků v souvislosti se stresem a často nevypadají vůbec úzkostní." Pod pojmem abnormálního chování v nemoci obvykle rozumíme: (a) míra postižení nebo nepohody, která neodpovídá míře tělesného onemocnění; (b) zaměření hlavně na tělesné a nikoli na psychologické aspekty sebe sama; (c) chování spojené s nemoci přináší pacientovi prospěch. V praxi je však nemožné zjistit u SDT první z těchto faktorů a druhý faktor je do jisté míry redundantní tím, že tito pacienti přicházejí spíše s tělesnými než s psychologickými problémy. Individuální rozdíly v zabývání se tělesnými potížemi a v ochotě uvažovat i o psychologických a behaviorálních aspektech problému lze zjistit během rozhovoru. Postoje vůči nemoci a rozsah hypochondrických starostí nám může pomoci objasnit Dotazník chování v nemoci (Illness Behaviour Questionnaire, Pilowsky a Stance 1983). Obsahuje několik položek, které mohou být pro něteré pacienty nepřijatelné, např. "Domníváte se, že máte v nepořádku rozum?" "Vadí vám, jak vypadá vaše tělo nebo tvář?" Kromě toho obsahuje řadu položek odrážejících depresi, ale může pomoci doplnit klinický dojem a může být užitečným ukazatelem celkového stavu před a po léčbě. Jediný aspekt chování v nemoci, který lze teoreticky objektivně zjistit je to, nakolik je porucha udržována vlivy z okolního prostředí. V praxi je to však obtížné, protože je k tomu potřeba rozsáhlého pozorování chování pacienta v přirozeném prostředí. Pacienti se SDT jen zřídka popisují chování v nemoci, které by mohlo být odměňováno buď oceňováním ze strany okolí nebo umožněním vyhýbání se nepříjemným situacím a často je velmi obtížné zapojit do vyšetření a léčení i manželské partnery nebo jiné příbuzné (Bennett a Wilkinson 1985). Nejvhodnějším postupem ke zjištění, nakolik může být chování při SDT udržováno úlevami a odměnami z okolního prostředí, je pacientovo sebesledování příslušného chování spolu s důsledky tohoto chování na okolní prostředí. Nevelké množství pacientů je stále přesvědčeno, že trpí závažnou somatickou nemocí, navzdory negativním nálezům dosavadních vyšetření. Typická obava spočívá v tom, že tato vyšetření byla nesprávně provedena nebo interpretována.
Kasuistika 4 28-letá žena s mírnými příznaky SDT - bolestmi břicha a pocity plnosti. V době kdy se objevily tyto potíže četla článek, v němž byly podobné potíže popsány jako příznak AIDS a ona se začala obávat, že by mohla trpět touto nemocí. Mnohokrát navštívila svého obvodního lékaře, který ji ujistil, že ke svým obavám nemá žádný důvod. Navzdory tomu její obavy stále trvaly a bez vědomí obvodního lékaře si nechala udělat test na AIDS. I když výsledek byl negativní nepřesvědčilo ji to a měla pocit, že by si měla test nechat udělat znovu. Kasuistika 5 Pan L., 42-letý muž, který pod dobu dvaceti let pil velké množství alkoholu, začal před několika lety trpět bolestmi břicha. Prodělal řadu vyšetření s negativními výsledky a zmírnil svůj konzum alkoholu. V té době bylo uvažováno o možnosti že trpí pankreatitidou. Jeho bolesti břicha se vrátily když začal pít o něco více a on začal být přesvědčen, že trpí pankreatitidou. Před 18 měsíci přestal alkohol pít úplně a další rozsáhlé vyšetření ukázalo, že jeho pankreas je zdravý. On však byl přesvědčen, že tato vyšetření nebyla úplná a četl všechno co mohl získat o pankreatitidě. Fakt, že jeho bolesti břicha přetrvávaly navzdory tomu, že abstinoval, jej pouze utvrdil v přesvědčení, že trpí nějakou vážnou chorobou. V extrémních případech je nutné vyloučit monosymptomatický blud, ale u těchto jedinců obvykle zjišťujeme morbidní zabývání se vlastním zdravím (Salkowskis a Warwick 1986). To považujeme za podobné vnucujícím se nutkavým myšlenkám, přičemž si pacient neuvědomuje jejich iracionalitu. Za důležité udržující faktory je považováno vyhýbavé chování, spočívající v opakované žádosti o ujištění, že je vše v pořádku a neustálé zkoumání tělesných funkcí. Pacienti se SDT, které trápí tyto obavy, obvykle ochotně přiznávají svou úzkost a jen málokdy je tyto obavy postihují natolik jako jedince, které popisují Salkowskis a Warwicková.
Pomůcky při vyšetření Sebesledování Je obtížné dávat nějaká jednotná doporučení, protože pacienti se velice liší jako pokud jde o příznaky, tak v jiných aspektech. Typ záznamů závisí na tom, jaké hypotézy ohledně problému chceme ověřit a obvykle se mění jak získáváme o problému více informací a znalostí. Zpočátku jsou cílem sebesledování určité obecné informace, abychom získali představu o výchozím stavu. Ideální by bylo zaznamenávat všechny příznaky, jejich závažnost, trvání, antecedenty, následující události, kognice, emoce, způsoby zvládání potíží a jejich účinnost. To však samozřejmě není prakticky proveditelné a lepší strategií je zaměřit se na nejvíce zatěžující problém, obvykle na bolest, a omezit záznam jen na tento aspekt problému. Příklad obecného typu záznamu, který lze v jednotlivém případě upravit, je uveden v tabulce 1. Je vhodné dát pacientovi slovní i písemné instrukce co má přesně zanamenávat, zvláště v kolonce "Komentář". Tyto instrukce musí být individuálně přizpůsobeny podle potřeb pacienta. U pacienta, který projevuje nadměrné obavy o své zdraví, je vhodnější spíše než na sledování příznaků spojených se SDT zaměřit se na zaznamenávání míry úzkosti, myšlenek a chování spojených s těmito obavami.
---------------------------------------------------------------Tabulka 1 Příklad záznamu sebesledování: Záznam bolestí břicha Datum/Čas │Intenzita bolesti│ Trvání │Reakce na bolest │Komentář │ (0-10) │ │ │ ──────────┼─────────────────┼────────┼─────────────────┼──────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Instrukce Prosím všímejte si všech případů bolesti břicha a ohodnoťte její intenzitu na škále 010. Reakce na bolest Zaznamenejte co se stalo poté, co se objevila bolest, tj. např. šla jsem si lehnout, snažila jsem se rozptýlit četbou, cítila jsem se depresivní, křičela jsem na manžela, zrušila jsem dohodnutou schůzku, přišla matka a seděla u mě, atd. Komentář Zaznamenejte co se stalo předtím, než se bolest objevila. Došlo k nějakým neobvyklým událostem, ovlivnilo něco vaši náladu? Také zaznamenejte jakoukoli změnu v druhu bolesti, cokoli, co by mohlo být důležité. Prosím zaznamenejte co nejvíce podrobností. ---------------------------------------------------------------Pacienti někdy tvrdí, že mají bolesti po celý den a každý den. V těchto případech je vhodné zaměřit se na určitá časová období. Pacient může zaznamenávat příznaky během určitého časového úseku nebo mohou provádět záznam každou hodinu nebo v určité denní době - to závisí na okolnostech a ochotě ke spolupráci. Obecně platí, že pokud při sebesledování požadujeme příliš mnoho informací, záznamy jsou nedostatečné a nepřesné. Reakce pacienta na požadavek, aby prováděl sebesledování, může mnohé odhalit. Někteří jedinci se tomu velice brání a když se nám podaří zjistit důvody, může to pomoci při formulaci problému a plánu intervence. Například pokud si pacient stěžuje, že sebesledování zvyšuje jeho uvědomování si nepříjemných pocitů v břiše, ukazuje to, že může být učinný nácvik zaměřený na odvedení pozornosti. Sebeposuzovací dotazníky Už jsme se zmínili o Dotazníku chování v nemoci (Illness Behaviour Questionnaire). Vhodné jsou také nástroje na zjišťování úzkosti a deprese. Každý terapeut dává přednost určitým sebeposuzovacím dotazníkům, ale uvedeme určitá doporučení. Nemocniční škála deprese a úzkosti (Zigmund a Snaith 1983). Je to 14 položková škála určená pro použití u nemocničních pacientů se somatickými chorobami, kteří jsou léčeni ambulantně. Má tu výhodu, že neobsahuje somatické příznaky, které mohou být zaměněny s příznaky způsobenými tělesnou nemocí a má dobrou prediktivní schopnost (Goldberg 1985). State-Trait Personality Inventory (Spielberger 1979) je nová verze State-Trait Anxiety Inventory, rozšířená o podškály zjišťující trvalý a situační hněv a zvědavost. Beckův depresivní inventář asi čtenáři znají, stejně jako literaturu o jeho výhodách a nedostatcích (např. Edwards a kol. 1984).
---------------------------------------------------------------Obr.2 Soupis vyšetření při SDT * Příznaky SDT: současný stav, počátek, vývoj
* Současná životní situace * Předchozí zkušenosti s nemocemi, včetně opakujících se bolestí břicha v dětství, psychologických a psychiatrických nemocí. * Rodinná anamnéza tělesných i jiných nemocí, včetně poruch zažívacího traktu * Jiné stížnosti než GIT * Jídelní návyky, alkohol * Deprese * Úzkost: fobická a generalizovaná. Hyperventilace a polykání. * Chování při bolesti * Abnormální chování při nemoci * Morbidní zaměření na vlastní zdravotní stav * Další: sociální dovednosti, problémy v mezilidských vztazích --------------------------------------------------------------Přímé pozorování chování Jak jsme se již zmínili při probírání abnormálního chování v nemoci, toto pozorování je obvykle nesnadno proveditelné, a to i z druhé ruky prostřednictvím jiného člena rodiny. Přesto je třeba zvážit situace, které přímé pozorování umožňují. Například Latimer (1983) požádal pacienta, který si stěžoval na mimovolné zvracení po jídle, aby jedl v jeho přítomnosti. Jiného pacienta, který se obával inkontinence stolice, požádal, aby během návštěvy v kavárně odolal nutkání jít na WC, což byla situace, které se pacient normálně kvůli svému strachu vyhýbal. LÉČBA Poučení, informace a vysvětlení smyslu terapie Konkrétní léčebný postup pochopitelně závisí na tom, k jaké formulaci dospějeme na základě vyšetření a behaviorální analýzy, ale v každém případě léčba zahnuje určité poučení. Gastroenterologové vědí, že se pacienti obávají maligní nemoci a že tyto obavy jen málokdy přetrvávají po provedení potřebných vyšetření a po jejich probrání s pacientem. Internisté obvykle také vysvětlují povahu poruchy motility střev u SDT a korigují případné nesprávné představy o funkci střev. Aby pacient dokázal tyto informace vstřebat je třeba podávat je opakovaně a věnovat tomu dostatek času a terapeut by měl znát základní fakta ohledně SDT. Pacientům také nemusí být jasné jak vypadá správná funkce střev. Normalita v tomto případě zahrnuje široké rozmezí: ve studiích běžné populace 95% dotázaných udalo, že chodí na stolici třikrát denně až třikrát týdně (Conell a kol. 1965). Někteří pacienti, i když akceptují diagnózu SDT, mohou mít stále obavy, zda toto onemocnění s sebou nenese vyšší riziko organické nemoci. Je proto vhodné citovat negativní nálezy v této otázce, které Holmes a Salter ve své studii shrnují takto: Sedmdesátsedum z 84 přeživších pacientů, u nichž byl v minulých 6 letech diagnostikován SDT bylo znovu vyšetřeno. Jiná diagnóza byla stanovena pouze ve čtyřech případech a ani v jednom z nich se nejednalo o maligní proces. Ze sedmi, kteří zemřeli, u šesti nebyla příčina smrti v žádné souvislosti s funkcí gastorintestinálního traktu a u jedné 81-leté ženy bylo nepotvrzené podezření na rakovinu žaludku. Při vyšetření pacienti obvykle chápou své potíže z odlišné perspektivy a mají zájem pochopit jejich smysl. Tento postoj obvykle usnadňuje poskytnutí vysvětlení. Když vyšetřením zjistíme jasné vyvolávající a udržující faktory, pak obvykle není žádný problém s poskytnutím vysvětlení, rozhodnutím o cílech léčby a objasněním smyslu použitých léčebných postupů. Příklady elegantních formulací a úspěšných léčeb jsou uvedeny v práci Latimera (1983). Řada pacientů ochotně akceptuje možnost, že při tělesné nemoci hrají roli psychologické faktory a naopak. Jiní to však chápou hůře a malá část vnímá vysvětlení, že na jejich potíže mají vliv psychologické faktory, jako ohrožující a ponižující. Pokud ve formulaci hrají významnou úlohu
reakce pacienta na určité emočně významné podněty, je třeba poskytnout informaci jak mohou střeva reagovat vznikem příslušných příznaků, zvláště pokud pacientovi toto spojení připadá nepravděpodobné. Jak jsme již uvedli, nejsou mechanismy, které vedou ke změnám funkce střev během emočního rozrušení přesně známy. Almy (1951) kromě jiných prokázal, že k těmto změnám dochází a popsal je jak na behaviorální, tak na fyziologické úrovni. Fakt, že někteří pacienti popisují příznaky, které se objevují až za delší dobu po období stresu, není nijak problematický. Můžeme uvažovat o "rebound fenoménu", zprostředkovaném změnami ve funkci dřeně nadlevinek, které vedou ke zklidnění tlustého střeva v období stresu a ke zvýšené aktivitě tračníku jakmile potřeba reakce boj-útěk odezněla. V mnoha případech je přijatelný a srozumitelný základní model, zahrnující biologickou vlohu, emoční aktivaci, učení podmiňováním a generalizaci naučené reakce. Které složky tohoto modelu zdůrazníme závisí na jednotlivém pacientovi. Během léčby zjišťujeme změny v chování i jiné změny. Udržovací faktory můžeme hledat například v reakcích pacientovi blízkých osob, nezdravém životním stylu, nevhodných myšlenkových pochodech nebo nízkém prahu fyziologické aktivace. V souladu s tím budeme klást větší nebo menší důraz na učení procesem klasického podmiňování, na zpevňující důsledky chování nebo na sociální učení. Je důležité pacientovi ujasnit, že i když k napodmiňování reakcí gastrointestinálního traktu může dojít bez jakékoli jeho vědomé účasti, může se naučit reagovat vhodnějším způsobem. Někdy však nedokážeme najít přesvědčivé faktory ani v okolním prostředí, ani v chování pacienta, ani psychologické faktory, a v těchto případech je vysvětlení smyslu terapeutického postupu složitější. Hlavním cílem léčby může pak být účinnější kontrola zažívacích potíží a proto je potřeba probrat povahu pociťované bolesti a faktory, které ovlivňují její uvědomování. Tak jako u každé informace je vhodné, aby pacient dostal stručné písemné poznámky, které si může odnést. Popis léčby, která by se hodila u všech pacientů se SDT, není bohužel dosud možný, ale některé léčebné postupy, které se osvědčily, jsou podrobněji popsány dále. Manipulace s následky u příznaků udržovaných pozitivními následky, aktivizační programy a cvičení Whitehead a Schuster (1985) popisují léčebný postup, který vytvořili pro pacienty, u nichž se zdá, že jejich příznaky jsou udržovány reakcemi druhých lidí. Tento přístup je odvozen z práce Fordyceho (1976) u pacientů s chronickými bolestmi. Terapeut se setká s pacientem i jeho partnerkou a vysvětlí nezbytnost odvádění pozornosti od vnímané bolesti, čímž objasní cíle léčby, které jsou: a) snížit pozornost ze strany okolí vyvolanou stížnostmi na tělesné potíže, b) zvýšit četnost jiného chování, které není slučitelné se stížnostmi na tělesné potíže. Pacientům je řečeno, že úplné odstranění tělesných potíží je málo pravděpodobné, ale že lze zmírnit závažnost potíží a s nimi spojených omezení. Potom je vysloven zákaz stěžovat si na potíže několumu jinému než lékaři nebo terapeutovi a partnerky či partnery požádáme, aby takové stížnosti ignorovali, aby odváděli pozornost pacienta k jiným věcem a aby se jej neptali, jak se cítí. Pacient dostává domácí úkoly, aby se postupně stále více zapojoval do společenských a tělesných aktivit. S pacienty se setkáváme v 6 až 12 sezeních a kontrolní sezení jsou po 3 a 6 měsících. Whitehead a Schuster zdůrazňují, že pacienti jsou obvykle zcela přesvědčeni, že trpí tělesnou nemocí. Není proto vhodné zpochybňovat toto přesvědčení přímo, ani naznačovat, že jim příznaky slouží k tomu, aby si získali pozornost ze strany okolí. Mnoha pacientům ve skutečnosti prospívá zvýšení tělesné aktivity ve formě sportu nebo cvičení, ať už se jejich příznaky zdají nebo nezdají být udržovány pozorností ze strany okolí. Může jít o přímý vliv na funkci střev zvýšením metabolismu, nebo o méně přímý vliv na pocit vlastní zdatnosti. Lidé trpící SDT jsou často demoralizováni a deprimováni poněkud nedůstojným charakterem svým potíží. "Kvůli těmto potížím se stolicí se cítím odporně", "Je to trapné - cítím
se jako děcko" jsou dvě poznámky různých pacientů a nejsou netypické. Cvičení pomáhá nejenom zmírnit příznaky, ale také zlepšit sebedůvěru a pocit kontroly nad příznaky. Podobný význam má zavedení plánu činností s využitím Beckova hodnocení potěšení a úspěšnosti u pacientů kteří v důsledku svých příznaků výrazně omezili svou aktivitu. Léčba přehnaného zabývání se vlastním zdravím Salkovskis a Warwick (1986) doporučují léčebný postup založený na prevenci vyhledávání ujištění, spolu s důkladným vysvětlením povahy problému v pojmech vyhýbavého chování, vyvolaného vnucujícími se myšlenkami. Modifikovaná verze tohoto přístupu byla použita v léčbě muže, o kterém jsme se již zmínili jako o kasuistice číslo 5. Život pana L. se v posledních 20 letech točil kolem jeho návštěv hospody. Když přestal pít alkohol, jeho společenská i sporotovní aktivita se výrazně snížila a i když si našel jiné zájmy, byly to činnosti, které prováděl převážně osamoceně. Jeho obavy z pankreatitidy a z pití alkoholu byly posíleny několika faktory: 1) V důsledku rozsáhlých vyšetření a určitého chybného pochopení poznámek, které před ním pronesli lékaři. 2) Zjišťováním informací o pankreatitidě. 3) Znalostí dvou lidí, kteří měli diagnózu pankreatitidy: jeden byl známý z hospody, který zemřel, druhý byl majitelem místního hostince a musel být akutně převezen do nemocnice, když vypil dvě deci piva po šesti měsících abstinence na doporučení lékaře. U pana L. se vyhýbání alkoholu rozšířilo i na vyhýbání se blízkosti hostinců a na přátele, které tam potkával. Také se vyhýbal všem jídlům, které by mohly obsahovat stopy alkoholu. Dalším faktorem, který udržoval jeho zabývání se vlastním zdravím byla obava, aby kvůli nemoci nepřišel o práci: sdělil, že nejhorší věc, která se mu kdy přihodila bylo, když se stal nadbytečným na svém předchozím pracovišti. Odpovědi pana L. v Dotazníku zvládání bolesti nenaznačily žádné účinné strategie zvládání jeho bolestí břicha, ale ukázaly, že se zaměřuje na obavné myšlenky a vyhýbavé chování. Měl poměrně vysoké skóre na škálách přesvědčení o nemoci a hypochondrismu. Podle přístupu Salkovskise a Warvickové jsme s panem L. probrali dvě hypotézy: a) že trpí život ohrožující nemocí, která nebyla dosavadním vyšetřením zjištěna, b) že jeho obavy z pankreatitidy jsou udržovány řadou faktorů, především nevhodnými myšlenkami a vyhýbáním se alkoholu. Dále jsme vyslovili předpoklad, že nebude schopen využít léčebných pokynů, zaměřených na zmírnění jeho SDT, pokud bude jeho úzkost přetrvávat (existovaly určité údaje, které pro to svědčily). Pan L. souhlasil s tím, že se pokusí ověřit alternativu b) a jako první krok se postupně vystaví požití alkoholu (jak si lze představit, tato součást léčebného plánu byla nejdříve pečlivě zvážena a prodiskutována s odesílajícím ggastroenterologem). Pan L. si byl zcela jist, že i když jeho obavy z pankreatitidy zcela zmizí, bude pít jen velmi mírně, protože si našel jiné zájmy a finanční přínos abstinence mu umožnil opatřit si věci, po kterých celý život toužil. Pan L. dosáhl cíle vypít naráz půl litru piva během dvou týdnů, přičemž postupoval po třech krocích se stupňující se obtížností. Později navštěvoval hostinec dvakrát týdně. Přestal mít obavy z pankreatitidy a další léčba zahrnovala nácvik aplikované relaxace a zvýšení míry společenských aktivit a rozsahu tělesného cvičení. Relaxace a nácvik správného dýchání a techniky pro odstranění polykání vzduchu Když vyšetřením zjistíme jen málo přímo změnitelných faktorů můžeme navrhnout jako přímou léčbu nebo jako způsob zvládání bolesti nácvik relaxace. Jacobsen (1927) uvádí úspěšné ovlivnění potíží u jedinců s mukózní kolitidou, trvající mnoho let, pomocí progresivní svalové relaxace. Podle Jacobsena můžeme pacientovi tento účinek vysvětlit tím, že dochází ke snížení reflexů kosterního svalstva, což vede ke stejnému snížení proprioceptivních impulsů a reflexní
stimulace zažívacího traktu. Jacobsen doporučoval intenzivní nácvik relaxace a zdá se, že aby došlo k pozitivnímu účinku u SDT, je nezbytná podstatně vyšší intenzita a délka relaxace než v léčbě akutní úzkosti. Je důležité, aby měl pacient reálná očekávání a věděl, že může být nezbytné cvičit denně po dobu dvou až tří měsíců. Pokud se zdá, že pacient hyperventiluje, můžeme s ním nacvičit kontrolované brániční dýchání. Chronická návyková hyperventilace je něco jiného než akutní předýchání ve stresové situaci nebo během záchvatu paniky. Opakované předýchávání může vést k tomu, že se stane trvalým způsobem dýchání, což vede k chronicky snížené hladině kysličníku uhličitého v arteriální krvi. Za těchto okolností mohou být příznaky vyvolány i relativně malými změnami v dýchání a protože fyziologický účinek hyperventilace je velice rozsáhlý, lze s velkou pravdědobností předpokládat, že může být negativně ovlivněna i funkce střev. Nadměrné polykání vzduchu je podporováno žvýkáním žvýkaček, kořením a nutkavým mluvením. Když pacienta požádáme, aby tyto zvyky omezil, a věnujeme též pozornost defektům chrupu, může to snížit míru polykání vzduchu (Thompson 1979). Relaxace z využitím biologické zpětné vazby byla použita při odstraňování polykání vzduchu u pacientů s hiátovou hernií (Calloway a kol. 1983). Dalšími účinnými postupy u této skupiny pacientů jsou nácvik chování, které nahradí nebo brání polykání. Jde například o otevření úst, kousání tužky, zívání a správné způsoby dýchání spolu se zvukovým signálem polykání. Nácvik asertivity Jak jsem se již zmínili někteří pacienti se SDT udávají, že mají tendenci potlačovat své pocity a vyhýbat se konfliktům. V některých případech postačí jen relativně krátký zásah. Kasuistika 6 Paní B., 38-letá žena, která již dva roky trpí bolestmi břicha, nadýmáním a větry, byla během úvodního rozhovoru poněkud stažená, i když se rozplakala, když ji terapeut požádal, aby mluvila o svých pocitech. Při druhém rozhovoru odkryla překvapivé silnou dlouhotrvající a nikdy nevyjádřenou nespokojenost s tím, jak se k ní chová její tchýně. Paní B. také rozčilovalo, že její manžel zřejmě nechápe, jak jí chování jeho matky vůči ní vadí. Terapeut s ní probral možnosti jak by mohla vhodně vyjádřit své pocitů jak vůči manželovi, tak vůči tchýni a dal jí k přečtení knihu "Samostatná žena". Také ji podpořil v jejím přání najít si práci na částečný úvazek. Za další tři měsíce, po pěti sezeních, se její zažívací potíže zmírnily jak ve své frekvenci, tak ve své intenzitě. Další případ vyžadoval odlišný přístup. Kasuistika 7 Pan J., 36-letý svobodný úspěšný divadelní producent, trpěl příznaky SDT, především neustálou bolestí břicha, po dobu dvou let. Vyšetřením jsme nezjistili žádné konkrétní časové, situační či dietetické faktory a s vyjímkou mírně zvýšeného skóre úzkosti v Nemocniční škále deprese a úzkosti nebyly jeho odpovědi v sebeposuzovacích dotaznících ničím nápadné. Kromě SDT jsme zjistili pouze jednu potíž v jeho životě a to tendenci vyhýbat se jakékoli konfrontaci. Když se konfrontaci vyhnout nemohl, pak kromě obvyklých známek aktivace sympatiku pociťoval výraznou bolest břicha. Vždycky dokázal své problémy přiměřeně zvládat a dosáhnout výsledků, které si přál, ale dlouho pak trvalo, než tento stav tělesného rozrušení vymizel. Sám na sebe se zlobil, že věci stále odkládá a svoje vyhýbání se konfrontacím pokládal za zbytečné a nepřiměřené. Jeho strach z emočního rozrušení vycházel částečně z toho, že jeho otec, který trpěl multiinfarktovou demencí, míval náhlé výbuchy vzteku. Pan J., kterému v té době bylo kolem 12 roků, nechápal příčiny tohoto chování a měl z něj strach. Pan J. souhlasil s hypotézou, že má napodmiňovaný strach z emočního rozrušení, který je udržován vyhýbavým chováním, a kromě toho že je možné, že k jeho stálým bolestem břicha přispívá to, že je sám na sebe stále nazlobený.
Léčení se zaměřilo na zmenšení jeho tendence k vyhýbání se konfrontacím pomocí nácviku lepšího zvládání sympatické aktivace a na to, aby si pan J. vytvořil pozitivní samomluvu. Hlavní problém v léčbě pana J. spočíval v tom, že se vyhýbal identifikaci potenciálně obtížných situací, takže nebylo možné zahájit nácvik pozitivního chování. Bylo tomu částečně proto, že pochyboval o tom, že by jeho chování mohlo způsobovat jeho příznaky. To jsme překonali tím, že jsme mu podrobněji vysvětlili mechanismy, které mohou být podkladem SDT. Hypnóza V rukou zkušeného praktika může mít hypnóza mnoho terapeutických možností. Většina psychologů však neužívá hypnotických technik rutinně a mohou se cítit jistěji, když její využití omezí jenom na nácvik relaxace a k vytvoření účinných sebesugescí. Whorwell a kol. (1984) poskytl pacientům sedm půlhodinových sezení s klesající frekvencí a po třetím sezení také pacienti dostali audiokazetu k dennímu provádění autohypnózy. Hypnóza byla uvedena technikou levitace paže a zahrnovala standardní prohlubovací postupy. Po obecných sugescích ohledně zlepšení zdraví a pocitu pohody následovaly konkrétní sugesce zaměřené na kontrolu hladkých svalů střev. Pacient dostal pokyn, aby si položil ruku na břicho, představoval si pocit tepla a spojil jej s pozitivní kontrolou funkce střev. Sezení bylo zakončeno standardními ego posilujícími sugescemi. Whorwell a kol. uvádějí, že hypnóza zdůrazňující celkovou relaxaci zlešovala pocit pohody, ale příznaky SDT se nezlepšily, dokud nebyla pozornost pacienta zaměřena přímo na kontrolu funkce střev. Terapeuti si mohou přát provést před zahájením pokusu o hypnózu nějaký test hypnability. Většina z nich je však pro využití v běžné klinické praxi příliš složitá. Ale Barberova škála sugestibility (Barber 1969) je neohrožující, snadno proveditelná a umožňuje pacientovi a terapeutovi nacvičovat ještě před plným uvedením do hypnózy. To může být důležité, protože hypnóze často pacienti příliš nerozumí a musíme být opatrní, abychom ji představili přijatelným způsobem, se zdůrazněním, že pacient bude mít stále situací plně pod kontrolou. Test hypnability můžeme nabídnout jako předběžné vyšetření toho, jak snadno si dokáže pacient vyvolat vizuální představy a využít své představivosti k vyvolání různých pocitů a vjemů. Je třeba vždy jasně říci, že jednotliví lidé se v této schopnosti liší a že není žádnou nevýhodou, když je člověk relativně málo sugestibilní. Hypnotické techniky lze také využít při zmírňování bolesti. Existuje řada textů, které popisují praktické provádění v této i v jiných klinických indikacích (např. Hartland 1971). Skupinová léčba Tento přístup je vhodný tam kde máme omezené zdroje a jedna studie popisuje mírné zlepšení po šesti 90-minutových sezeních s 20 účastníky (Wise a kol. 1982). Tito autoři se nesnažili pacienty vybírat, ale zařadili do skupiny lidi s různými příznaky SDT a s různým psychologickým profilem. Každé sezení začalo přednáškou na určité téma jako je anatomie a patofyziologie SDT, dietetické faktory, životní stres a vztah mezi osobností a způsobem zvládání stresu. Po nich následovala skupinová diskuse. Pacienti se také naučili progresivní svalovou relaxaci, vedli si jídelní deník a byli žádáni, aby dodržovali dietní omezení. Tyto skupiny představovaly doplněk k lékařské péči a jejich členové pravidelně brali léky. Mezi 15 až 30% pacientů udávalo bezprostředně po léčbě zlepšení. Tento nález vyvolává vzhledem k mnohem vyššímu procentu úspěšnosti i placebo léčby v jiných studiích spíše zklamání, na druhé straně fakt, že zlepšení přetrvávalo i po šesti měsících, je povzbuzující. Na závěr několik varovných slov. Potvrzení, že psychologická léčba je u SDT účinná a relativně levná, je dosud vzdáleno. Pacienti z ní mohou mít bezpochyby prospěch, ovšem úplné odstranění jejich příznaků je, podle našich zkušeností, extrémně vzácné a je třeba dlouhdobé katamnestické sledování, abychom si byli jisti, že se zlepšení udrželo. I když pacientům může pomáhat když mají příležitost si o svých potížích promluvit, u řady pacientů dojde jen k minimální nebo k
žádné změně. Kromě toho značná část pacientů neprojevuje vůči psychologické léčbě žádné nadšení, pokud můžeme soudit z odřeknutých sezení a neúčasti na sezení. Je možné, že psychologickou léčbu je obtížné "prodat" a že to má negativní dopad na pacientovo pčekávání a motivaci. I když není nutné přesně vědět, jak léčba účinkuje, je lepší, když je terapeut schopen srozumitelně vysvětlit možné mechanismy, které vedou k příznakům a jakým způsobem je léčba může ovlivnit. Je třeba zdůraznit, že pacienti, které posílají lékaři z nemocnic, jsou ve většině případů ti, jejichž stav sami nedokázali zlepšit. Je docela dobře možné, že pacienti se SDT v časnějších stádiích mohou mít větší prospěch z psychologické léčby jako alternativy nebo doplnění lékařské péče.
