1
Symposium ‘HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname’ Datum: 26 maart 2013
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 1. Verwelkoming: dr S. Vanderschueren, medisch directeur AZ Groeninge 2. Inleiding: Harm, geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 3 Opname 3. O iin h hett ziekenhuis: i k h i hoe h d de continuïteit ti ït it vd d farmaceutische f ti h zorg kwalitatief bewaken 4. Casuïstiek en p praktische adviezen 5. Vragenronde 6. Afsluitend woord Receptie
3
Symposium HARM dr. Serge d S Vanderschueren 26 maart 2013
Strategische doelstellingen 1. az g groeninge g stelt elke patiënt p centraal 2. az groeninge ontwikkelt een zo ruim mogelijk en t tegelijkertijd lijk tijd hooggespecialiseerd h i li d zorgaanbod b d 3 az groeninge verzekert aantoonbare kwaliteitsvolle zorg 3. 4. az g groeninge g verzekert transmurale continuïteit van zorg g 5. az groeninge wil een expertisecentrum zijn voor vorming, i opleiding en onderzoek 6. az groeninge voert een duurzaam beleid
SD1: AZ Groeninge stelt de patiënt centraal algemene vergadering raad van bestuur
medische raad interne audit
ethisch comité comité medisch materiaal medisch-farmaceutisch comité comité ziekenhuishygiëne transfusiecomité beleidsinformatie kwaliteit en patiëntveiligheid ombudsdienst juridische zaken pers en communicatie strategie en netwerking
algemeen directeur ondernemingsraad comité préventie en bescherming directiecomité
medisch
patiëntenzorg dienst ziekenhuishygiëne
apotheek zorggroepen
patiëntprogramma patiëntprogramma
cel ondersteunende zorg cel onthaal en overkoepelende diensten
afdelingshoofd
medisch diensthoofd
human resources
financiën en administratie
inkoop en facilitaire diensten
masterplan en infrastructuu f r
SD2: Subspecialisatie en technologische vernieuwing
7
SD3: Aantoonbare kwaliteit en veilige zorg • Investors in People 2009 (HRM) • Visitatie (Zorginspectie) 2011 • EUSOMA accreditation (2012) • JCI accreditation (voorzien 2013) • ISO15189/BELAC • EARL-accreditation PET(2012)
SD5: Vorming, training en onderzoek d k
•
KULAK: nieuw curriculum geneeskunde
•
Opleidingsplaatsen GSO: nieuwe of uitbreiding aantal (plastische, orthopedie, fysio, pediatrie, psychiatrie…)
•
Opleiding stagiairs artsen, verpleegkundigen, paramedici…
•
Clinical trials
•
Doctoraten (UZG en UZL; anesthesie, gynaecologie, vasculaire heelkunde, plastische, nefrologie…)
•
Samenwerking met industriële partners (Barco, Televic…)
SD6 Duur aam beleid SD6: Duurzaam beleid
Strategische doelstellingen 1. az groeninge stelt elke patiënt centraal 2. az groeninge ontwikkelt een zo ruim mogelijk en tegelijkertijd hooggespecialiseerd zorgaanbod 3. az groeninge verzekert aantoonbare kwaliteitsvolle zorg 4. az groeninge verzekert transmurale continuïteit van zorg 5. az groeninge wil een expertisecentrum zijn voor vorming, opleiding en onderzoek 6. az groeninge voert een duurzaam beleid
Vergrijzing bevolking Demografische evolutie Demografische evolutie arrondissement Kortrijk D fi h l i di K ijk 2009 ‐ 2030 350.000
300.000
250.000
52 851 52.851
58.420
62.517
67.853
74.321
200.000 64 plus 64 plus 15‐64 jaar 0‐14 jaar
150.000 182.385
181.891
179.738
44.813
46.163
48.590
49.501
48.973
2009
2015
2020
2025
2030
176.856
173.240
100.000
50.000
0
Demografische evolutie Demografische evolutie arrondissement Kortrijk per leeftijdsgroep g j p j g p aantal inw per leeftijdsgroep 2009 = 100
150
140,62 140
128,39
130
118,29
120
0‐14 jaar 15‐64 jaar
110,54
110,46
103,01 100 100 100 100 100
99,73
, 98,55
105,89
105,06
103,86
102,29
64 plus
109,28
108,43
110
totaal
96,97 94,99
90
80 2009
2015
2020
2025
2030
13
V k ti verblijfsduur Verkorting blijf d Ziekenhuis Acute diensten 2009 8,19 7,23 2010 8,16 7,19 2011 8,08 7,13 Rolling 12 Maanden ‐ Voorg Maand 7,81 6,86
Evolutie gemiddelde ligduur ziekenhuis Evolutie gemiddelde ligduur ziekenhuis 8,5
8,19
8,16
8,08 7,81
8 7,5 7 6,5 6 55 5,5
Evolutie gemiddelde ligduur acute diensten
5 2009
2010
2011
Rolling 12 Maanden ‐ Voorg Maand
7,5
7,23
7,19
7,13 6,86
7 6,5 6 5,5 , 5 2009
2010
2011
Rolling 12 Maanden ‐ Voorg Maand
SD4: Transmurale continuïteit
• Samenwerking, zorgtrajecten en telematicaoplossingen met HZW • Contacten/projecten met de West-Vlaamse Apothekersverening
• • • • • • •
COZO platform (Collaboratief Zorgplatform) Regelmatig overleg met SEL Geriatrisch h overlegplatform l l f Overlegplatform eerstelijnszorg Overeenkomsten met vroedvrouwen R Regelmatig l ti contact t t mett zelfstandige lf t di ki kinesisten i t …
15
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname ‘ 1. Verwelkoming: g
2. Inleiding – ‘Harm, geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname’ dr. Philip Struyve, medisch diensthoofd SO 3 3.
4. 5. 6 6. ¾
Opname in het ziekenhuis: hoe de continuïteit vd farmaceutische zorg kwalitatief bewaken De medicatiefiche in het rusthuis als instrument voor kwaliteitsbewaking Prof. Dr. Robert Vander Stichele, Heymans Instituut farmacologie Gent Het leven zoals het is: traject van een medicatieschema in de eerste lijn Dr Bart Bossuyt, voorzitter HZW Casuïstiek en praktische adviezen Vragenronde Afsluitend woord Receptie 16
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname
2. Inleiding: Harm geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname Harm, dr Struyve, medisch diensthoofd spoedopname AZ Groeninge
1. Situering 1 2. Uitdagingen 3 Actiepunten 3.
17
2. Inleiding: g Harm,, g geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 2.1 2 1 Situering Literatuur: HARM (Hospital Admission Related to Medication) Medication)studie Nederland Frequentie geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames = 5.6 % P t ti l vermijdbaar Potentieel ijdb 46 %
‘Emergency department visits caused by adverse drug events’, results of a French survey drug Safety,2007,Queneau et al.
18
2. Inleiding: g Harm,, g geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 2.1 Situering
FOD-project klinische farmacie ‘Thuismedicatie en detectie van adverse drug events op de spoedopname’ spoedopname > 75jr DOEL:
volledig en correct actueel medicatieschema bij opname Kennis van allergie / andere ernstige nevenw. op medicatie Substitutie Medication review in relatie tot de spoedopname VEILIGHEID, KWALITEIT en CONTINUÏTEIT farmaceutische zorg INTRA- en TRANSMURAAL 19
2. Inleiding: g Harm,, g geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 2. 2 Uitdagingen: 1 Bij spoedopname > 90% vd medicatieschema’s 1. medicatieschema s zijn onvolledig Huidige bronnen: brief huisarts, verslagen vorige opnames, briefje patiënt, info familie, zak met medicatie… 2. Spoedopnames in > 20% gerelateerd aan medicatie (HARM) 3. Kennis van allergieën en andere ernstige nevenw. op medicatie 4 Therapieontrouw – lit.: 4. lit : 30% vd pat pat. met chronische pathologie 5. Ernstige medicatiefouten, vnl in het transmurale proces 20
2. Inleiding: g Harm,, g geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 2.3 Actiepunten 1- De farmaceutische anamnese en review Ö checklist ‘de 1-2-3 van de bevraging’ Ö actueel medicatieschema http://www.azgroeninge.be/eCache/665/schema_thuismedicatie.pdf
Ö medication di ti review: i consulteerbr lt b op Mediweb M di b 2 HARM-onderzoek 2HARM d k AZ Groeninge G i
21
Checklist farmaceutische anamnese stappen 1-2-3
A Patiëntidentificatie (naam - voornaam - geboortedatum) Armband-Bevraag-Check
ABC
B Bronnen: lijst huisarts / rusthuis / patiënt / laatste ontslagbrief - zie Mediweb 1 "Zorgt u zelf voor uw medicatie?" 2 "Heeft u uw medicatie bij?" 3 "Heeft u een lijstje bij?"
ja ja ja
neen neen neen
: Wie? Evt bellen huisarts/apotheker/thuisverplegende : Navragen heeft u AL uw gm. bij?" - doosje/gm nazien? : overlopen met patiënt? Lijst kopiëren
C Bevraging
1 "Zijn er geneesmiddelen die u niet verdraagt?" Allergie of andere ernstige nevenwerking op geneesmiddelen? Welke reactie en wanneer?
2 "Welke medicatie neemt u?" Bloedverdunners / antistolling? Asaflow, Cardioaspirine, Aggrenox, Persantine, Plavix, Ticlid, Marcoumar, Marevan, Sintrom, Pradaxa, Xarelto…
Pijnstillers? Dafalgan, Aspirine, NSAID, Contramal /
Bevraging medicatie + extra aandachtspunten: Suiker? Cholesterol?
Hormonale gm?
Dolzam…
Gm tegen maagklachten? Rennie, Ranitidine/ Zantac,
Oogdruppels? Neusdruppels?
Pantoprazole, Omeprazole, Maalox…
Inspuiting? Clexane/fraxiparine? Insuline? Tegen ontsteking? Dagelijks / wekelijks / maandelijks / jaarlijks
Puffers? Indien puffers, Medrol? Hoestsiroop? Pleisters? Durogesic,Transtec, Trinipatch
(Decapeptyl, bifosfonaten, zoals Bonviva, Aclasta…)
Indien Ledertrexaat, foliumzuur?
Slaapmiddelen?
Dosis per week?
Vitamines/planten/kruiden?
Zalven, cremes, gels?
Kruidenwinkel? St-Janskruid, Ginkgo Biloba?
Calcium, magnesium, andere supplementen?
Magistrale bereiding?
3 "Is er recent iets aan uw medicatie gewijzigd?" ! Werd recent antibiotica gebruikt? Zijn er gm. toegevoegd, wijziging dosis, gm. gestopt…? Neemt u al uw medicatie in? Peil naar therapietrouw van de patiënt! ! Herhaal en vat samen. "Hoeveel gm. neemt u 's morgens, 's middags, 's avonds?" ! Laatste inname? Bloedverdunners, digoxine, anti-epileptica…?
D Neerschrijven van de medicatie in het patiëntendossier neerschrijven in patiëntdossier met identificatie van de arts(assistent)/verpleegkundige/apotheker 1 die de bevraging uitvoert (bij elektronische input: automatische login) conform procedure 'neerschrijven van de medicatieopdracht in het verpleegdossier' geneesmiddel naam - dosis - vorm - posologie en tijdstip toediening - toedieningswijze (vb pletten ) Vb: Dafalgan 500mg compr - 3x1/d - 8h/14h/20h CAVE notitie posologie methotrexate 1x/week voor niet-oncologische indicaties 3 nummering vd medicatie (gebeurt automatisch in het elektronisch dossier)
2
Actueel medicatieschema
Datum: … / ... / … Identificatiegegevens zorgverstrekker (eventueel stempel): huisarts / apotheker of Identificatie WZC / verzorgingsinstelling : Contactpersoon (naam/voornaam)……………………………….. Telefoonnummer: …………………………………………………..
Patiënt: naam-voornaam-geboortedatum
voor
Bij/ na
voor
Bij/ na
Uur
Bij/ na
Avondmaal
slapen
voor
Middagmaal
Uur
Ontbijt
Uur
2/ Medicatieschema
Posologie
1/ Allergie of andere ernstige nevenwerkingen op medicatie:
Opmerkingen
1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 15/
Denk ook aan: Geneesmiddelen die slechts 1x/week, 1x/maand of 1x/jaar worden ingenomen of toegediend Bloedverdunners, geneesmiddelen voor de ‘suiker’, slaappillen, pijnstillers, puffers, medicatiepleisters, oogdruppels, hormonale preparaten, iets tegen maagklachten, spuiten, zalven… Vitaminen en/of andere voedingssupplementen, geneeskrachtige kruiden, homeopathische middelen….
3/ Medicatiegerelateerde informatie: 1. Is er recent iets gewijzigd aan het medicatieschema? (start antibiotica, pijnstiller, andere dosis, aantal per dag, gestopt,…): 2. Wijkt u soms af van uw medicatieschema? (niet innemen, ander tijdstip, ander geneesmiddel…) 3. Hebt u praktische problemen om uw medicatie in te nemen? (openen, slikken, inhalatie,..)
BESPREEK dit schema met uw huisarts / apotheker BEZORG dit schema aan het ziekenhuis bij opname / consultatie én BRENG uw medicatie mee BEWAAR een kopie van dit medicatieschema
2. Inleiding: Harm, geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname
22
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 1. Verwelkoming: g 2. Inleiding – ‘Harm, geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname’
3. Opname in het ziekenhuis: hoe de continuïteit vd farmaceutische zorg kwalitatief bewaken De medicatiefiche in het rusthuis als instrument voor kwaliteitsbewaking Prof. Dr. Robert Vander Stichele, Heymans Instituut farmacologie Gent Het leven zoals het is: traject van een medicatieschema in de eerste lijn Dr Bart Bossuyt, voorzitter HZW 4. Casuïstiek en praktische adviezen 5 Vragenronde 5. V d 23 6. Afsluitend woord
De medicatiefiche als instrument van kwaliteitsbewakingg Prof. Dr. R. Vander Stichele Heymans Instituut y voor Farmacologie, Universiteit g , Gent Met dank aan de teamleden : Majda Azermai, Jolyce Bourgeois, Charlotte Verrue, Monique Elseviers (UA),
HARM symposium, Kortrijk , 26 maart 2013
OVERZICHT ‐ De medicatiefiche in het rusthuis : waarom is het een unieke opportuniteit ? ? ‐ De verschillende functies van de medicatiefiche ‐ Randvoorwaarden met betrekking tot klinische gegevens ‐ Enkele cijfers over de medicatiefiche in Vlaamse rusthuizen ‐ Voorbeelden van gebruik van ICT rond medicatiefiches ‐ Slotbeschouwingen
Waarom is de medicatiefiche in het rusthuis een unieke opportuniteit ?
Opportuniteiten in het rusthuis Het rusthuis is ongeveer de enige plaats in de zorgsektor waar permanent duidelijk zicht is op de medicatie van een patiënt via de medicatiefiche Een van de eerste zaken die in het rusthuis geïnformatiseerd worden is de medicatiefiche. Omdat de medicatiefiche ook de bestellingen én de afleveringen stuurt, is ze betrouwbaar. In het rusthuis kunnen arts, apotheker en verpleegster beter in interactie komen rond het gebruik van geneesmiddelen via een gemeenschappelijke medicatiefiche. medicatiefiche De bereidheid om klinische gegevens over de patiënt te delen is groter. Iedereen (ook de Orde) is het er over eens dat de medicatiefiche onderdeel uit maakt van alle onderdelen van het dossier: p g g, , , , g Verpleegkundig, communicatie, farmaceutisch, medisch, urgentiedossier. Interventies kunnen op de groep gericht worden, eerder dan op het individu.
De verschillende De verschillende functies van van de medicatiefiche in het rusthuis
De functies van de medicatiefiche in het ondersteunen van een ketting van aktiviteiten
Voorschrijven j Doorgeven Afleveren Toedienen Opvolgen Bell DS, Cretin S, Marken RS, Landman AB, J Am Med Inform Assoc, 2004
De vele vensters op een elektronische medicatiefiche
Bestellingen
Afleverblad
Dagoverzicht
Medicatie‐ review
Medicatie‐ Fiche Databank
Week‐ overzicht
Verwijsbrief
Klaarzet blad
Full view
Check‐list voor design medicatiefiches
1. Vorm Kalenderoverzicht Maandoverzicht Weekoverzicht Vermelding van weekdagen Hoe indelen? Gebruik van kleuren Gebruik van kaders en lijnen Open ruimtes voor opmerkingen B Algemene opmerkingen B Opmerkingen arts p g B Opmerkingen verpleegkundige B Opmerkingen medicatie
Soorten indelingen B Indeling naar toedieningsweg Indeling naar toedieningsweg B Indeling naar vorm B Indeling naar tijdelijke en chronische medicatie B Indeling naar zelfstandig genomen B Aparte vermelding van antibiotica A ldi ibi i B Aparte vermelding ‘indien nodig’ D Aparte vermelding ‘verdovende middelen’
Dagindeling B Specifieke uren (bv. 8, Specifieke uren (bv 8 12,17,20,22 uur) B Dagmomenten (bv. ’s morgens, ‘s middags,…) B Alle pare uren B Vermelding van V ldi eetmomenten (voor, tijdens of na)
3. Praktische links 3. Praktische links B Vermelding medicatievoorraad B Wachtdienst huisartsen B Apotheek B Koppeling met bewakingssysteem van de kwaliteit K li tb ki t d k lit it h Kwaliteit van geneesmiddelengebruik h Kwaliteit van het voorschrijfgedrag h Medicatiekosten (gezondheidszorg, bewoners, instellingen) h Omvang van het geneesmiddelengebruik bij bewoners O h t idd l b ik bij b B Alarmsignalen voor het vermijden van ADE’s (Adverse Drug Events) bij toediening van bepaalde geneesmiddelen. D Link naar een website voor geneesmiddelen informatie (BCFI)
Swennen Anja. De medicatiefiche in Belgische ROB/RVTs. Masterthesis Verpleegkunde UA, 2007
2. Inhoud
Wettelijk
Niet‐wettelijk
Merknaam van het geneesmiddel Stofnaam van het geneesmiddel Vorm van het geneesmiddel Dosering van het geneesmiddel Frequentie van toediening Start –en stopdatum Paraaf verpleegkundige Handtekening behandelende arts
Naam bewoner Kamernummer bewoner Afdeling van de instelling Naam arts Telefoonnummer arts Toedieningsweg van het geneesmiddel Voorgeschiedenis bewoner Geboortedatum Gewicht Observatie inname geneesmiddel
Enkele bedenkingen: B Hoe gaan we vloeibare medicatie rapporteren? h Rapportage van totale inhoud fles? h Rapportage onder welke vorm? (milliliter, druppels, soeplepels, maatje, …) B Moeten volgende items opgenomen worden in een medicatiefiche? Moeten volgende items opgenomen worden in een medicatiefiche? h Infuus h Sondevoeding h Parenterale voeding h Bijvoedingen (bijvoorbeeld: fortimel,…) B Indien de voorgeschiedenis van een bewoner niet vermeld wordt op de medicatiefiche: Welke antecedenten zouden dan zeker vermeld moeten worden? h Slikproblemen h Allergieën h Diabetes h Valrisico D Moet het item ‘observatie inname geneesmiddel’ verder uitgebreid worden? h Manier van observatie: • Geen controle • Medicatiepotje leeg Medicatiepotje leeg • Slikcontrole h Moet dit afgetekend worden?
De medicatie‐fiche is dus instrumenteel voor : • het gemak en de kwaliteit van het voorschrijven h ij • d de bestellingen b lli aan de apotheek d h k en het h stockbeheer • het beheer van de distributie met het vermijden ijd van distributiefouten di t ib ti f t • de monitoring van de patiënt d it i d tië t
Randvoorwaarden met betrekking tot klinische gegevens
Randvoorwaarden Om de medicatiefiche echt te kunnen gebruiken voor kwalieitsbevorderende ICT toepassingen p g zijn j klinische gegevens nodig. Het medisch d h dossier in de rusthuizen d d h stelt l dikwijls d k l niet veel voor. Huisartsen houden thuis het dossier bij, en beperken zich dikwijls j tot handgeschreven g jjournaal‐notities op het p communicatieblad bij het verpleegkundig dossier. EEen minimum aan i i gegevens is i dikwijls dik ijl niet standaard i d d aanwezig. Trouwens, wat is een minimum aan gegevens ?
De PHEBE lijst De PHEBE lijst met klinische met klinische gegevens (cross‐sectioneel) (cross sectioneel) • 5 Cardiale antecedenten • 8 klassieke 8 klassieke contra contra‐indicaties indicaties • 11 zorgproblemen • Dementie/depressie/gedragsstoornissen • Levenseinde status Dus 28 klinische Dus 28 klinische gegevens verzamelbaar op 1 A4, voldoende op 1 A4 voldoende om om een evaluatie van de kwaliteit van het voorschrijven te maken. De MINIMAL DATA SET van RAI (longitudinaal) bestaat uit een vragenlijst per patiënt met 300 vragen, verdeeld over 20 hoofdstukken over de zorgsituatie van de patiënt i . ( persoonlijke gegevens, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn continentie ziektebeelden gezondheidstoestand en welzijn, continentie, ziektebeelden, gezondheidstoestand en geneesmiddelen).
Enkele cijfers over de medicatiefiche over de medicatiefiche in Vlaamse rusthuizen
Organisatorisch: medicatiemodule 2006* n=76
2011** n=253
Elektronische medicatiefiche
78,6%
75,1%
Medicatiefiche f voldoet aan wettelijke voorschriften f
69,6% %
59,5% %
Elektronisch voorschrijven
31,6%
58,8%
Formulariumgeneesmiddelen als eerste keuze
33 3% 33,3%
46 7% 46,7%
Overzicht medicatie bij transfer
100%
99,8%
Medicatiefiche bij zelfstandig beheer
80,0%
92,1%
Zesmaandelijkse evaluatie medicatie
66,1%
59,2%
*C. Verrue et al. JAMDA 2011 **P. Soogen. Masterproef UA Verpleegkunde 2011
Klaarzetten en toedienen 2006* n=76
2011** n=253
Klaarzetten per toedieningsmoment
0,0% %
5,4% %
Klaarzetten per week
16,0%
6,3%
Dubbelcheck door andere persoon
22 5% 22,5%
67 5% 67,5%
Geen dubbelcheck
40,5%
24,4%
Geen controle bij cognitief gave bewoners
6,0%
27,0%
Slikcontrole bij dementerenden
99,0%
69,0%
Klaarzetten
Toediening
*C. Verrue et al. JAMDA 2011 **P. Soogen. Masterproef UA Verpleegkunde 2011
Voorbeelden van van gebruik van ICT rond de medicatiefiche rond de medicatiefiche
Voorbeelden van gebruik van ICT rond medicatiefiches ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
Opvolgen van de kwaliteit van de kwaliteit van het van het voorschrijven Communicatie met de apotheker Periodisch nazicht van de medicatiefiche Monitoring van bijwerkingen door verpleegkundigen Inzet bij vermijden van distributiefouten Advies bij slikmoeilijkheden (pletten, splitsen, mengen) ‐ Bijdrage jd age tot sea seamless ess ca care e ‐ Screening voor thematische campagnes
Algoritmes voor semi‐automatisch opvolgen van kwaliteit van voorschrijven van voorschrijven Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inappropriate medications in older adults. Drugs Aging. 2010;27:947‐57
BEERS Criteria BEERS Criteria Lijst van geneesmiddelen die beter niet aan ouderen worden voorgeschreven
PRISCUS Meer aangepaste europese variant van Beers lijst l
BEDNURSE Spitst p zich toe op overgebruik p g van psychofarmaka py
STOPP en START Criteria Nieuwere, meer gesofisticeerde criterialijst
RAI / ACOVE Criteria / Uitgebreide lijst van criteria voor zorgkwaliteit, waaronder farmacotherapie
Kwaliteitsindicatoren Kwaliteitsindicatoren Naast en bij mekaar
Voorbeeld van somscore van rode vlaggen met meerdere k litit it i di t kwalititeitsindicatoren BEST PERFORMERS
WORST PERFORMERS
(Elseviers M et al., submitted)
STOPP : 65 regels met betrekking tot de meest voorkomende en gevaarlijke situaties van onverantwoord voorvoorschrijven bij ouderen d START : 25 regels met betrekking tot onderbehandeling
Monitoring van bijwerkingen van geneesmiddelen door verpleegkundigen aan de hand van een automatische analyse van de ed ca e c e de medicatiefiche • Een computer analyse van de medicatielijst computer analyse van de medicatielijst genereert een lijst mogelijke bijwerkingen, waarneembaar door de verpleegkundige • Dit genereert een geïndividualiseerde vragenlijst per patient • De verpleegster D l observeert b en ondervraagt d d de patiënt ië • De resultaten worden aangeboden ter bespreking naar het multidisciplinair overleg tussen CRA, behandelende CRA behandelende arts, leverende apotheker, en verpleegkundige
Interdisciplinary drug monitoring Effects ff off a DRP trigger i tooll iintervention i
In coöperation with: Prof Dr Prof. Dr. M M. Elseviers Prof. Dr. R. Vander Stichele Prof. Dr. L. Van Bortel
Dr. Tinne Dilles, BN, RN, MS, PhD
Screening voor thematische campagnes ‐ Anticholinergica ‐ Slaapmiddelen ‐ Valpreventie ‐ Dosisaanpassingen (daling nierfunctie, toenemende leeftijd, dalend gewicht, interacties)
Psychotropic drug use in older persons: a focus on antipsychotics for B h i Behavioural l and dP Psychological h l i lS Symptoms t off D Dementia ti Majda Azermai Promoter: Prof Prof. dr dr. R R. Vander Stichele Co-promoter: Prof. dr. M. Elseviers P bli ddefence Public f 6/7/2012 Public doctoral defence 6/7/2012
Slotbeschouwingen
In afwachting van (of in de plaats van) de veralgemeende invoering van massieve systemen van d data collectie ll i zoals l RAI, RAI is er al veel goed werk te doen met de elektronische medicatiefiche, met de elektronische medicatiefiche die nu al breed geïmplementeerd is.
Grondig periodisch nazicht van de medicatiefiche in een teamgesprek met : • CRA + voorschrijvende arts j • Afleverende Apotheker • Verpleegkundige p g g
Ondersteund door IT Ondersteund Ondersteund door experten
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname p p 1. Verwelkoming: g 2. Inleiding – ‘Harm, geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname’
3. Opname in het ziekenhuis: hoe de continuïteit vd farmaceutische zorg kwalitatief bewaken De medicatiefiche in het rusthuis als instrument voor kwaliteitsbewaking Prof. Dr. Robert Vander Stichele,, Heymans y Instituut farmacologie g Gent
Het leven zoals het is: traject van een medicatieschema h in i de d eerste t lijn lij Dr Bart Bossuyt, voorzitter HZW 4. Casuïstiek en praktische adviezen 5. Vragenronde 6. Afsluitend woord
¾ Receptie
24
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname d
Het leven zoals het is. Het et moeilijke oe j e ttraject aject van a ee een medicatieschema in de eerste lijn. Dr Bart Bossuyt, voorzitter HZW
Het leven zoals het is. Dr Bart Bossuyt, y , voorzitter HZW’
Creatie medicatieschema • Volgens pathologie • Geleidelijk( hypertensie) of sprongsgewijs ( (diabetes) ) • Veelal toename van de medicatie, zelden afname • Wijzigingen meestal onverwacht onverwacht, zelden na evaluatie • Inbreng I b van andere d partners t van d de eerste t off van de tweede lijn.
Het leven zoals het is. Dr Bart Bossuyt, y , voorzitter HZW’
Moeilijkheden • • • • • •
Andere partners en hun inbreng inbreng. Therapietrouw/ontrouw bewust. Therapietrouw/ontrouw onbewust. Interferentie met niet gekende medicatie Weinig tijd voor reflectie/ evaluatie. Wie kent nog de ratio achter het medicatieschema?
Het leven zoals het is. Dr Bart Bossuyt, y , voorzitter HZW
Eenvoudig schema
Het leven zoals het is. Dr Bart Bossuyt, y , voorzitter HZW
Bewerkt schema
Het leven zoals het is. Dr Bart Bossuyt, voorzitter HZW
Nood aan een hanteerbaar en éénduidig schema • Overleg met ziekenhuis: in en uit medicatieschema. • Overleg met apothekers om een juist medicatieschema te bekomen.
Implementatie van “ medicatieschema in de moeilijke thuissituatie”.
Regionaal Project Thuismedicatie Medicatieschema in de moeilijke thuissituatie
Stappenplan medicatieschema Consult bij HA: Pt krijgt een voorschrift met de vermelding om een medicatieschema te laten aanmaken bij de apotheker.
Boodschap: “Ga naar uw huisapotheker en vraag uw actueel medicatieschema op”
De apotheker maakt in overleg met de pt een medicatieschema
De pt heeft steeds een correct medicatieschema ter beschikking
Boodschap: “Ga naar uw huisarts voor controle en geef dit medicatieschema af” Boodschap: “Neem dit medicatieschema terug mee naar de apotheker th k voor aanpassing” i ”
De HA valideert het medicatieschema en maakt eventuele aanpassingen
De pt neemt het aangepaste schema terug mee naar de apotheker die de aanpassingen doorvoert en het schema verder bewaart.
GEPLANDE OPNAME IN AZ GROENINGE CONSULTATIE in het ZIEKENHUIS. Consulatie specialist (uitz. chirurgie en interventionele onderzoeken): meegeven Doc. 'Actueel medicatieschema' g
Consultatie chirurgie en interventionele onderzoeken : meegeven 'Patiëntenboekje g j voor chirurgie en interventionele g onderzoeken'
"Ga naar uw thuisapotheker om uw actueel medicatieschema aan te maken." Neem uw thuismedicatie uw thuismedicatie mee mee bij opname. bij opname " "Neem
De THUISAPOTHEKER geeft het medicatieschema mee.
"Ga naar uw huisarts voor nazicht van dit medicatieschema."
De HUISARTS ziet het medicatieschema van de apotheker na en vult het pre‐operatieve boekje in (chirurgie en interventionele onderzoeken).
"Neem uw medicatieschema mee naar het ziekenhuis." "Neem uw thuismedicatie mee bij opname."
De PATIËNT neemt zijn thuismedicatie + medicatieschema mee naar het ZIEKENHUIS.
Het leven zoals het is. Dr Bart Bossuyt, y , voorzitter HZW
Medicatieschema in de toekomst Het voorschrift wordt in de nabije toekomst elektronisch. Verwachting: Communiceren van de medicatie tussen arts en apotheek en tussen de eerste en tweede lijn volledig elektronisch.
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 1. Verwelkoming: g 2. Inleiding – ‘Harm, geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname’ 3. Opname in het ziekenhuis: hoe de continuïteit vd farmaceutische zorg kwalitatief bewaken
4. Casuïstiek en praktische adviezen Sofie Desmet en Anne Verhaeghe, klinisch apothekers az groeninge 5. Vragenronde 6. Afsluitend woord ¾ Receptie 35
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname
36
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname
HARM1: • BLOEDINGEN: orale anticoagulantia, VKA en ontregelde ld INR INR, combinaties bi i anti-aggregantia, i i nsaid id • CVA na stopzetting ASA • DVT versus Evista
37
HARM 1: BLOEDINGEN / CVA / DVT CASUS 1 • Patiënt: vrouw, vrouw 81 jaar • Reden van opname 15/02/’13 15/02/ 13: Spoedopname: veralgemeende hematomen • Medische voorgeschiedenis
-gestoorde t d glucosetolerantie l t l ti - elektrische reconversie VKF - acuut longoedeem < diastolisch hartfalen - 14 dagen eerder opname wegens blijvend bloedverlies aan pink + hematoom rechts boven wenkbrauw (patiënt nam toen nog Marcoumar tevens ontregelde INR) Marcoumar,
• Anamnese veralgemeende bloedingen sinds opstaan 38
HARM 1: BLOEDINGEN / CVA / DVT Cas s 1 Casus
HARM 1: BLOEDINGEN / CVA / DVT
• Thuismedicatie Aldactone 25 mg compr Burinex 5 mg compr Coruno retard 16 mg compr Coversyl 5 mg compr L-Thyroxine 25 mcg compr Medrol 32 mg compr Motilium 10 mg compr Omeprazole 40 mg caps Progor retard 180 mg caps Sipralexa 10 mg compr Xarelto 15 mg compr Zocor 40 mg compr Durogesic 25 mcg/u pleister
1 compr 1x/dag 0,5 compr 1x/dag 1 compr 1x/dag 1 compr 1x/dag 1 compr om de 2 d 1 compr 1x/dag 1 compr 1x/dag 1 caps 1x/dag 1 caps 1x/dag 1 compr 1x/dag 1 compr 1x/dag 1 compr1x/dag 1 pleister om de 3d
start vorige opname (VKA)
HARM 1: BLOEDINGEN / CVA / DVT Bespreking relevante interacties 1) Farmacodynamisch, verhoogd bloedingsrisico: Xarelto – Sipralexa – Medrol Thyroxine: y versnelde afbraak bloedstollingsfactoren g 2) Farmacokinetisch: X lt – diltiazem Xarelto dilti ( t k CYP3A4 - en PgP (sterke P P inh.) i h) Æ Risico op > serumconcentraties Xarelto
Competitie binding plasma-eiwitten: L-thyroxine verdringt Xarelto van de plasma-eiwitten: verhoging vrije fractie mogelijk
HARM 1: BLOEDINGEN / CVA / DVT
• Aandacht voor: – Gebruik voor correcte indicatie • Opm. Gebruik bij hartkleplijden is een ABSOLUTE CONTRAINDICATIE!
– Gebruik volgens correcte dosis en posologie • Factoren die bloedingsrisico verhogen! • Verschillende posologieschema’s voor verschillende indicaties!
– Aandacht voor interacties • Geen gebruik met gecontra-indiceerde geneesmiddelen! • Geen systematische monitoring mogelijk (INR) • Opgelet: belangrijke discrepanties verschillende bronnen
44
HARM 1: BLOEDINGEN / CVA / DVT CASUS 3 • Patiënt: • Reden van opname: ernstig CVA • Thuismedicatie
• Uitgebreide farmaceutische anamnese ahv checklist Recent cataractoperatie stop ASA 7d pre-operatief 3d postop consult ophtalmo 7d postop ernstig CVA
45
HARM 1: BLOEDINGEN / CVA / DVT Actiepunten 1 Opmaak alerts high risk medication 1. 2. Link preoperatieve vragenlijst pg12 http://www.azgroeninge.be/eCache/652/Pre-operatieve_vragenlijst_volwassenen.pdf
HERSTART POSTOP!!!
3. NSAID-veiligheidscampagne – ernstige/fatale ti /f t l casuïstiek ï ti k
NSAIDs
FARMACOVIGILANTIE
veilig en efficiënt gebruiken! WAT? • NSAID = Niet Steroïdaal Anti-Inflammatoir Geneesmiddel met pijnstillend, koortswerend en ontstekingsremmend effect Formularium: Apranax®, Brufen®, Voltaren® Niet-formularium: Biofenac® , Feldene®, Mobic® … • Paracetamol (dafalgan) = eerste keuze analgeticum Gebruik NSAIDs enkel als er geen alternatief is Combineer nooit 2 NSAIDs • Gebruik NSAIDs zo kort mogelijk (< 1 week) in de laagst mogelijke dosering
ERNSTIGE RISICO’S • Gastro-intestinale complicaties (ulceraties, bloedingen, perforaties): hoger risico bij oudere patiënten (> 65 jaar), voorgeschiedenis van ulcera, H. Pylori infectie, medicatie: Vermijd gelijktijdig gebruik met: Acetylsalicylzuur / Ticlopidine (Ticlid®) / Clopidogrel (Plavix®)
Corticosteroïden (Medrol®)
Coumarines (Marevan®, Marcoumar®, Sintrom®)
Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren (Prozac®, Seroxat®, Sipralexa® …)
Overweeg maagprotectieve middelen (protonpompinhibitoren, H2-antihistaminica) bij risicopatiënten. • Acute nierinsufficiëntie: berekening GFR volgens MDRD, www.mdrd.com GFR < 30 ml/minuut: absolute contra-indicatie GFR < 60 ml/minuut: relatieve contra-indicatie Het risico op ernstige nierinsufficiëntie is vooral hoog bij combinaties met o.a. diuretica en ace-inhibitoren / sartanen / renine-inhibitoren, aminoglycosiden, radio-contraststoffen. Volg het serumcreatinine op na 3 en 7 dagen na het starten van het NSAID. • Pre-existent astma (verhoogd risico op astma-exacerbatie, Quincke-oedeem en urticaria) • Hartfalen (verhoogd risico op cardiovasculaire accidenten) • Ernstige interacties: * Nsaid – methotrexaat (Ledertrexaat®) in hoge dosis (> 20 mg/week): toxiciteit methotrexaat stijgt * Nsaid – lithium: toxiciteit lithium (Camcolit®, Maniprex®) stijgt * Nsaid – alle antihypertensiva: daling van het antihypertensief effect Vermijd deze combinaties Nog vragen? MFC – Klinische farmacie: apr Kristien Danneels, t. 5070 – apr Anne Verhaeghe, t. 5080 helpdesk klinische farmacie, t. 6195 (ma-di-do)
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname
HARM 2: •
•
ACUTE NIERINSUFF. na combinatie diuretica + ACEinh./sartanen + dehydratatiefactor (braken, diarree, koorts) en al dan niet in combinatie met nsaid ELECTROLIETENSTOORNISSEN/dehydratatie tgv diuretica – Hypo- en hyperkaliëmie door geneesmiddelen
HARM 2: Acute nierinsufficiëntie / Electrolietenstoornissen CASUS 1 Medische voorgeschiedenis: Patiënt man Patiënt: man, leeftijd 74j -
1980: depressie 1989: totale heupprothese 1990: myocardinfarct 1992: verwijdering blaas omwille van carcinoom 2004: CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) 2004: omwille van inferior myocardinfarct met ventrikelfibrillatie plaatsing van een defibrillator 2004: Candida oesofagitis g 2004: dundarmobstructie COPD + chronische bronchitis Hartdecompensatie p Indeukingsfrakturen L1
HARM 2: Acute nierinsufficiëntie / Electrolietenstoornissen CASUS 1 Thuismedicatie: -
Cordarone C d 200 mg compr 1 /d Emconcor mitis 5 mg compr 1 /d Burinex 5 mg compr 0.5 /d Tritace 10 mg compr 1 /d Zocor 40 mg compr 1 /d Brexine 20 mg compr 0.5 /d Tranxene 5 mg caps 1 /d Staurodorm 27 mg compr Cetirizine EG 10 mg g compr p 1 /d Sinds 4 dagen voor ziekenhuisopname opstart colchicine 1 mg compr 2 /d omwille van jichtopstoot g braken + diarree + abdominale krampen p → hevig
HARM 2: Acute nierinsufficiëntie / Electrolietenstoornissen CASUS 1 P bl Probleem: -Ureum 303 mg/dl Creatinine 11.10 11 10 mg/dl -Creatinine -Urinezuur 13.8 mg/dl -Natrium 124 mmol/l -Kalium 7.23 mmol/l
(15-49 mg/dl) (0.59 (0 59-1 1.41 41 mg/dl) (3.4-7 mg/dl) (136-145 mmol/l) (3.5-5.1 mmol/l)
→ Patiënt volledig anuur: creatinineklaring per definitie 0 ml/min = acute nierinsufficiëntie door: - combinatie ACE-inhibitor ACE inhibitor (tritace) en diureticum (burinex) + - dehydratatie: hevig braken en diarree op colchicine + - chronisch gebruik van NSAID (brexine) -
-
Zeer snelle Z ll achteruitgang ht it algemene l ttoestand t d mett evolutie l ti naar shock: h k CT-abdomen CT bd toonde massieve hoeveelheid lucht in het portaal stelsel → uitgebreid mesenterieel infarct door een occlusie van de mesenteriële vaten Gezien uitgebreide antecedenten en minieme kans op succes werd beslist niet meer heelkundig in te grijpen. Patiënt overleed korte tijd nadien = uitgebreid darminfarct secundair aan acute nierinsufficiëntie
HARM 2: Acute nierinsufficiëntie / Electrolietenstoornissen Actiepunten 1.
Opmaak farmacovigilantiebrief acute nierinsufficiëntie
2.
Poster en veiligheidscampagne NSAID’s NSAID.pdf
51
HARM 2: Acute nierinsufficiëntie / Electrolietenstoornissen Actiepunten 3.
Richtlijn dosering metformine vs. nierfunctie
4.
Procedure preventie van contrastnefropathie
52
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van p p spoedopname
HARM 3: VALINCIDENTEN
53
HARM 3: VALINCIDENTEN
Casus • Patiënt: vrouw,, 80jr j • Reden van opname: val met heup- en polsfraktuur • Medische voorgeschiedenis g : longca, g , vkf,, p polyneuropathie, y p , ADE: cardiogene shock op cordarone en sotalol contra-indicatie vr andere gm met QT-verlenging • Thuismedicatie
54
HARM 3: VALINCIDENTEN
Analyse:
Drug-disease interacties:
1.Risico hartritmestoorn. vs Deanxit = comb. TCA, melitraceen, met neurolept., flupentixol. – beide QT QT-verlenging verlenging -> afbouw (oxybutinine gestart onder geleide van EKG) Tool cardio QT http://www.azcert.org/ 2. Pat. signaleert recent meer duizelig te zijn: farmacodynamisch additief centrale effecten mgl tgv Epsipam – Transtec –Deanxit - oxybutinine !!! Anticholinergic en sedative burden Gm.cascade -> stop betahistine en herevaluatie deanxit/oxybutinine 3. Frekwent vallen en breuken behandeling
valkliniek, screening osteoporose, 55
HARM 3: VALINCIDENTEN
Actiepunten: 1 Valkliniek 1.
http://www azgroeninge be/4193/Valkliniek html http://www.azgroeninge.be/4193/Valkliniek.html
56
HARM 3: VALINCIDENTEN Actiepunten:
Criteria Beers2012_USA.pdf pg9
2. Tool ‘American Geriatrics Society Beers Criteria 2012’: potentieel ongepast medicatiegebruik tgv drug-disease of drug- syndrome interacties
57
HARM 3: VALINCIDENTEN Actiepunten:
Criteria Beers2012_USA.pdf pg9
2. Tool ‘American Geriatrics Society Beers Criteria 2012’:
58
HARM 3: VALINCIDENTEN Actiepunten:
3.
AFBOUW psychofarmaca http://www.apotheekkennisbank.nl/geneesmiddelen/schemas
4. Preventie corticoïd geïnduceerdre osteoporose
59
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname
HARM 4: METHOTREXAAT
60
HARM 4: METHOTREXAAT Casus Pat.: Pat : man man, 90jr Reden opname: ‘angor’ angor Comorbiditeit: rheumatoide arthritis,… Thuismedicatie:
61
HARM 4: METHOTREXAAT
Actiepunten: p - Procedure neerschrijven van medicatie - Systematische follow up VS dr apotheek - Richtlijn ism rheumatologie
62
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname
HARM 5: • •
PLETTEN & TOEDIENINGSTIJDSTIPPEN
HARM 5: Pletten en Toedieningstijdstippen CASUS 1: Pletten
Crushing pills 'can prove fatal' 'II will always blame myself myself' PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION
Crushing C i Pills i C Can Lead To S Serious i Complications And Even Death (Oct 2006) Schier et al. al Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420-3
HARM 4: Pletten en Toedieningstijdstippen
Actiepunten 1. Opmaak overzicht van de belangrijkste geneesmiddelen die slikstoornissen kunnen veroorzaken Antipsychotica
aripiprazol, clozapine, olanzapine, risperidon, quetiapine …
Antidepressiva
bupropion, fluoxetine, lithium, paroxetine, sertraline, venlafaxine …
Anticholinergica
oxybutinine tiotropium … oxybutinine,
Benzodiazepines
alprazolam, temazepam
2. Opmaak poster rond pletten gecombineerd met teaching apotheekassistenten en verpleegkundigen 4 Pletten okt 2012.pdf 4.Pletten 2012 pdf 65
OPGE(P)LET! VOORALEER TE PLETTEN •
Is er een vloeibaar alternatief voorhanden? (oplossing > suspensie > siroop)
•
Geen alternatief → mag er geplet worden?
Raadpleeg arts, apotheker of Procedureboek – Apotheek – Nuttige links - PLETMEDICATIE
5 GOUDEN REGELS 1.
VLOEIBARE geneesmiddelenvormen hebben voorrang op het pletten van tabletten of openen van capsules: oplossing > suspensie > siroop
2.
Plet elk geneesmiddel APART in een crusher
3.
Draag HANDSCHOENEN en MONDMASKER bij het pletten van antibiotica en antivirale middelen
4.
Pletten van CYTOSTATICA dient steeds in de APOTHEEK te gebeuren
5.
Vermeld steeds op het geneesmiddelenvoorschrift: pletten: ja/nee? en sonde: ja (maagsonde of duodenumsonde)/nee?
ENKELE VUISTREGELS
TIPS BIJ HET PLETTEN
GECONTROLEERDE VRIJSTELLING (retard, PL, LA, exel, uno, CR, contin, XR,…) = werkzame stof wordt gedurende lange tijd afgegeven NOOIT pletten! Gevaar bij pletten: dose-dumping, kortere werkingsduur, gevaarlijke plasmaspiegels, gevaar voor ongewenste effecten → schakel over naar ander preparaat met eventueel dosisaanpassing
Adalat oros, Adalat retard, Anafranil retard divitab, Clarinase once daily, Coruno, Depakine-Chrono, Detrusitol retard, Dolzam retard, Dolzam uno, Efexor exel, Hydergine FAS, Hypan, Inderal retard, Lasix-P, Lodixal, Lomir retard, MS-contin, Omic ocas, Oxycontin, Palladone slow release, Persantine retard, Plendil retard, Prolopa HBS, Redomex diffucaps, Reminyl retard, Selozok, Seroquel XR, Sinemet control, Syscor, Tegretol-CR divitab, Tildiem retard, Uni diamicron, Voltaren retard, Xanax retard, Xanthium …
•
Maak klaar net voor toediening! (stabiliteit)
•
Spoel steeds de rest die achterblijft in de crusher
•
Geen fracties van geplette tabletten toedienen
•
Reinig na elk gebruik grondig de crusher (! cross-contaminatie!)
ENTERISCH OMHULD NOOIT pletten Geneesmiddel wordt beschermd tegen maagsappen en/of patiënt wordt beschermd tegen irritatie
NOOIT pletten: Acenterine, Alendronaat, Asaflow, Bondronaat, Campral, Cardioaspirine, Colitofalk, Creon NF, Cymbalta EC, Dakar, Depakine EC, Losec Mups, Nexiam, Omeprazole EG, Osteodidronel, Pantomed, Pariet, Salazopyrine, Voltaren EC UITZONDERING: mag WEL geplet worden: •Bij maagsonde: Alendronaat, Bondronaat, Osteodidronel •Bij duodenumsonde: Acenterine, Alendronaat, Asaflow, Bondronaat, Cardioaspirine, Colitofalk, Creon NF, Depakine EC, Osteodidronel, Salazopyrine EC, Voltaren EC
SUBLINGUALE PREPARATEN (SL) NOOIT pletten! Werkzame stof wordt opgenomen via slijmvliezen onder de tong, zo wordt het first-pass effect vermeden. Gevaar bij pletten: onderdosering
Cedocard 5 mg SL, Temgesic 0.2 mg SL,…
SMELTTABLETTEN (odis, instant, soltab, instasolv, expidet, velotab,…) NIET pletten! Tablet wordt opgelost met speeksel en doorgeslikt.
Dafalgan odis, Imitrex instant, Imodium instant, Motilium instant, Nurofen smelttablet, Oxynorm instant, Remergon soltab, Risperdal instasolv, Temesta expidet, Tradonal odis, Zyprexa velotab,…
1. STOP de sondevoeding
BRUISTABLETTEN NIET pletten! Tablet oplossen in water en laten uitbruisen tot alle gas verdwenen is
Dafalgan (-codeïne) bruis, Losferron bruis, Lysomucil bruis, Supradyn-complex bruis, Zantac bruis…
en handschoenen
NOOIT pletten: Augmentin retard, Furadantine MC, Sporanox, Urfadyn PL, Zyvoxid … WEL pletten MAAR met mondmasker en handschoenen: Aciclovir, Augmentin 875mg, Avelox, Biclar forte, Ciproxine, Combivir, Dalacin-C, Diflucan, Eusaprim forte, Flagyl, Floxapen, Nicotibine, Peni-oral, Rifadine, Tamiflu, Tavanic, Tebrazid, Tiberal, Vermox, Vfend, Vibratab (enkel via sonde), Viracept, Zinnat, Zitromax …
IMMUUNSUPRESSIVA EN CYTOSTATICA NOOIT ZELF PLETTEN, bereiding in APOTHEEK
2. SPOEL de sonde met water (10-20 ml) 3. (WACHT 1 uur indien medicatie nuchter * moet worden gegeven)
ANTIMICROBIELE MIDDELEN Mondmasker
TOEDIENING VIA SONDE
NOOIT pletten: Advagraf, Hycamtin, Neoral Sandimmun, Nexavar, Revlimid, Sprycel, Sutent, Tarceva, Xagrid,… WEL pletten MAAR NOOIT zelf, moet gebeuren in de apotheek! Alkeran, Cellcept, Endoxan, Estracyt, Imuran, Ledertrexaat, Natulan, Puri-Nethol, Prograft, Temodal, Thalidomide, Vepesid, Xeloda,…
4. DIEN 1 geneesmiddel per keer TOE ! Siropen steeds verdunnen met 30 ml water ! 5. SPOEL met water (5 ml) 6. HERHAAL 4 & 5 tot alle geneesmiddelen zijn toegediend 7. (WACHT 1 uur indien medicatie nuchter * moet worden gegeven) 8. SPOEL de sonde met water (10-20 ml)
PRADAXA!! NOOIT pletten! Bij pletten stijgt de biologische beschikbaarheid van 6.5 naar 75% (OVERDOSERING!!)
9. HERSTART de sondevoeding
XARELTO!! NOOIT pletten! Risico op overdosering!
*
Zie Infoland – Nuttige links apotheek - Toedieningstijdstippen
Nog vragen? MFC – Klinische farmacie: apr Sofie Desmet, t. 5072 – apr Anne Verhaeghe, t. 5080 - Helpdesk klinische farmacie, t. 6195 (ma-di-do)
oktober 2012
HARM 5: Pletten en Toedieningstijdstippen CASUS 2: Toedieningstijdstippen Medische voorgeschiedenis Patiënt: vrouw, 81 jaar - Chronische VKF - Arteriële hypertensie yp - Diabetes mellitus type 2 - Aorta- en mitralisklepinsufficiëntie - Pacemaker - 2005: toxisch adenoom waarvoor behandeling met radioactief jood - Hypothyroïdie op radioactief jood - Refluxoesofagitis graad A
HARM 5: Pletten en Toedieningstijdstippen CASUS 2: Toedieningstijdstippen Thuismedicatie •
• • • • •
•
Chronische VKF: – Lanoxin 0.125 mg compr 1 x/d – Seloken 100 mg compr 1 x/d – Marevan 5 mg compr volgens schema Arteriële hypertensie (en dyspnee d’effort): – Burinex 5 mg compr 0.5 x/d Diabetes Mellitus type 2: – Glucophage 500 mg compr 2 x 1/d Hypothyroïdie op radioactief jood: – L-thyroxine 75 µg compr 1 x/d Refluxoesofagitis: – Omeprazole 20 mg caps 1 x/d Osteoporose preventie: – Fosavance 70 mg/2800U compr 1 x/week op dinsdag – Calx plus bonbon 1 x/d Verder: – Simvastatine EG 20 mg compr 1 x/d – Sipralexa 10 mg compr 1 x/d – Aloferal caps 1 x 2/d – B-magnum 450 mg compr 1 x/d
HARM 5: Pletten en Toedieningstijdstippen CASUS 2: Toedieningstijdstippen 13 geneesmiddelen waaronder 5 met speciaal toedieningstijdstip: Alendronaat
30 minuten voor ontbijt
Ca, Fe, Mg vermijden 2 uur voor of 2 uur na
Calcium
‘s avonds tijdens de maaltijd
2 uur tussen Ca en bisfosfonaat, Fe, l levothyroxine th i
Levothyroxine
30 minuten voor ontbijt
2 uur tussen levothyroxine en Ca, Fe, Mg
Ijzer
30 minuten voor de maaltijd of tussen de maaltijd ltijd
2 uur tussen Fe en bisfosfonaat, Mg, Ca, l levothyroxine th i
Magnesium
Interval van 2 uur tussen inname Mg en andere geneesmiddelen (bisfosfonaat, ijzer, levothyroxine, calcium)
HARM 5: Pletten en Toedieningstijdstippen CASUS 2: Toedieningstijdstippen Bij opname: ONTBIJT
MIDDAG na
voor
bij
AVOND
voor
bij
na
voor
bij
fosavance
l-thyroxine
Bmagnum
aloferal
calx plus
SLAPEN na
Na interventie apotheker: ONTBIJT 7u45 voor 6u: alendronaat 7u: l-thyroxine
bij
MIDDAG 11u30 na
voor 11u: losferron
bij
AVOND 18u na
voor
bij 18u: D-vital forte
SLAPEN 20u na 20u: magnetop
HARM 5: Pletten en Toedieningstijdstippen
Actiepunten Opmaak poster rond toedieningstijdstippen gecombineerd met teaching apotheekassistenten en verpleegkundigen 4.Toedieningstijdstippen okt 2012.pdf
70
Op Juiste Tijd En Stond Uw Geneesmiddel In De Mond ALGEMENE REGEL: NEEM UW GENEESMIDDELEN STEEDS IN BIJ DE MAALTIJD, UITGEZONDERD: Inname buiten de maaltijd:
Anti-infectieuze Middelen
INNAME BUITEN DE MAALTIJD? = gescheiden van voedselinname = 1 uur vóór of 2 uur na eten WAAROM?
1.
Voedingsmiddelen kunnen een invloed hebben op de absorptiegraad van geneesmiddelen door bijvoorbeeld complexatie van het geneesmiddel, veranderen van de pH in de maag, adsorptie van het geneesmiddel,… Cardiovasculair stelsel
Celiprolol: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd
2.
3.
Gastro-intestinaal stelsel
Antacida: 1 à 2 uur na de maaltijden
Gaviscon, Riopan, Syngel
Gastroprokinetica: 20 min. vóór de maaltijd
Litican, Motilium
Protonpompinhibitoren: 10 min. vóór ontbijt
Dakar, Losec, Nexiam, Omeprazole, Pantomed, Pariet
Hormonaal stelsel
Schildklierhormonen: 30 min. vóór ontbijt
4.
5.
Selectol
L-thyroxine
Algemene regel: mogen steeds bij de maaltijd ingenomen worden Uitzonderingen: moeten buiten de maaltijd worden ingenomen: Chinolonen: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd, ijzer, magnesium, aluminium, strontium en calcium (= melk, yoghourt,…)
Avelox, Ciproxine, Tavanic
Penicillines: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd
Floxapen, Staphycid, Peni-Oral
Fosfomycine: ‘s Morgens nuchter of ‘s avonds vóór slapengaan of 2 tot 3 uur na de maaltijd
Monuril
Tuberculostaticum rifampicine: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd
Rifadine
Anti-Schimmel Middelen: • Nystatine susp.: buiten de maaltijden nemen • Sporanox SIROOP: buiten de maaltijden innemen (↔ sporanox CAPSULES tijdens de maaltijd) + niet in combinatie met geneesmiddelen die het maagzuur neutraliseren • Vfend: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd
Anti-tumorale middelen
Purine-analogen: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd
Puri-Nethol
Pyrimidine analogen: 30 min. na de maaltijd
Xeloda
Alkylerende middelen: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd
Alkeran, Leukeran, Temodal
Tyrosinekinase inhibitoren: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd
Nexavar (buiten vetrijke maaltijd, bij voorkeur bij zeer mager voedsel), Tarceva, Tasigna, Tyverb, Votrient
BIJZONDERE AANDACHT! Tetracyclines (Minotab, Tetralysal, Vibratab) en Dalacin: inname bij de maaltijd MAAR rechtopzittend met een groot glas water en tot 30 min. na inname niet gaan liggen.
Mineralen
Antidiabetica: Ijzerpreparaten: een half uur vóór of 2 uur na de maaltijd. De opname wordt verbeterd door inname met fruitsap. Mond spoelen na inname om geelverkleuring van de tanden te voorkomen.
Ferricure, Losferron
Magnesium: na de maaltijd innemen + interval van 2 uur respecteren indien samen met andere geneesmiddelen
Magnetop
Tijdens de maaltijd: • Glucophage, Metformax • Glucovance, Eucreas, Janumet • Specifiek bij ontbijt: Uni Diamicron • Actos • Galvus, Januvia, Onglyza
6.
Diverse geneesmiddelen Binnen de 30 min. vóór de maaltijd: Bisfosfonaten: 30 min. vóór ontbijt in rechtopzittende houding, met een groot glas water. Niet neerliggen tot 30 min. na inname. Koffie en fruitsap vertragen de opname.
Actonel, Alendronaat, Fosavance
Natriumbicarbonaat: 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd
Natriumbicarbonaat
• Daonil • Amarylle, Glibenese, Gliclazide 80 mg, Glurenorm ! Novonorm: vlak voor de maaltijd!!
Zytiga: minstens 2 uur na de maaltijd + na inname minstens 1 uur niet eten
Praktische adviezen • Diuretica: niet ‘s avonds innemen om nachtelijke polyurie te voorkomen • Statines:
‘s avonds bij de maaltijd innemen gezien de cholesterolsynthese ‘s nachts het grootst is
• Calciumsuppl.: steeds bij de maaltijd en ‘savonds innemen gezien de botafbraak ‘s nachts het grootst is • Ontstekingsremmers: best innemen tijdens de maaltijd om gastro-intestinale intolerantie te voorkomen • Tricyclische antidepressiva en slaapmedicatie: pas innemen vlak voor slapengaan omwille van sederende werking • Inhalatiecorticoïden:
na puffen steeds de mond spoelen met water om schimmelvorming en heesheid te voorkomen
Deze lijst is niet limitatief, maar heeft de bedoeling een overzicht te geven van belangrijke geneesmiddel/voedsel interacties. Nog vragen? MFC – Klinische farmacie: apr Sofie Desmet, t. 5072 – apr Anne Verhaeghe, t. 5080 - Helpdesk klinische farmacie, t. 6195 (ma-di-do)
oktober 2012
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 1. Verwelkoming: g 2. Inleiding – ‘Harm, geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname’ 3. Opname in het ziekenhuis: hoe de continuïteit vd farmaceutische zorg kwalitatief bewaken 4. Casuïstiek en praktische adviezen
5. Vragenronde Katy Verhelle, hoofdapotheker AZ Groeninge
6. Afsluitend 6 Af l i d woord d ¾ Receptie
71
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname 1. Verwelkoming: g 2. Inleiding – ‘Harm, geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname’ 3. Opname in het ziekenhuis: hoe de continuïteit vd farmaceutische zorg kwalitatief bewaken 4. Casuïstiek en praktische adviezen 5. Vragenronde
6. Afsluitend woord dr. Gert Meeus, voorzitter medisch-farmaceutisch comité ité
R Receptie i 72
Actueel medicatieschema
Datum: … / ... / … Identificatiegegevens zorgverstrekker (eventueel stempel): huisarts / apotheker of Identificatie WZC / verzorgingsinstelling : Contactpersoon (naam/voornaam)……………………………….. Telefoonnummer: …………………………………………………..
Patiënt: naam-voornaam-geboortedatum
voor
Bij/ na
voor
Bij/ na
Uur
Bij/ na
Avondmaal
slapen
voor
Middagmaal
Uur
Ontbijt
Uur
2/ Medicatieschema
Posologie
1/ Allergie of andere ernstige nevenwerkingen op medicatie:
Opmerkingen
1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ 8/ 9/ 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 15/
Denk ook aan: Geneesmiddelen die slechts 1x/week, 1x/maand of 1x/jaar worden ingenomen of toegediend Bloedverdunners, geneesmiddelen voor de ‘suiker’, slaappillen, pijnstillers, puffers, medicatiepleisters, oogdruppels, hormonale preparaten, iets tegen maagklachten, spuiten, zalven… Vitaminen en/of andere voedingssupplementen, geneeskrachtige kruiden, homeopathische middelen….
3/ Medicatiegerelateerde informatie: 1. Is er recent iets gewijzigd aan het medicatieschema? (start antibiotica, pijnstiller, andere dosis, aantal per dag, gestopt,…): 2. Wijkt u soms af van uw medicatieschema? (niet innemen, ander tijdstip, ander geneesmiddel…) 3. Hebt u praktische problemen om uw medicatie in te nemen? (openen, slikken, inhalatie,..)
BESPREEK dit schema met uw huisarts / apotheker BEZORG dit schema aan het ziekenhuis bij opname / consultatie én BRENG uw medicatie mee BEWAAR een kopie van dit medicatieschema
HARM - Geneesmiddelen als oorzaak van spoedopname
RECEPTIE http://www.youtube.com/watch?v=0bpirJm9aMk p y p
73
