SDKI12-RT SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012 DAFTAR RUMAH TANGGA Rahasia I. PENGENALAN TEMPAT 1. PROVINSI *) 2. KABUPATEN/KOTA
3. KECAMATAN 4. DESA / KELURAHAN **) 5. DAERAH
PERKOTAAN -1
PERDESAAN -2
B
6. NOMOR BLOK SENSUS 7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12 8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL 9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 10.NAMA PEMBERI KETERANGAN
NO. URUT ART
11.TERPILIH SDKI12-PK (PRIA KAWIN)?
YA -1
TIDAK -2
II. KUNJUNGAN PETUGAS 1
2
3
KUNJUNGAN AKHIR TANGGAL
TANGGAL WAWANCARA
BULAN TAHUN
NAMA PEWAWANCARA
PEWAWANCARA
HASIL KUNJUNGAN ***)
HASIL
KUNJUNGAN BERIKUT
2
0
1
TGL JUMLAH KUNJUNGAN JAM
***)
KODE HASIL KUNJUNGAN: SELESAI TIDAK ADA ART DI RUMAH ATAU TIDAK ADA RESPONDEN YANG MAMPU MENJAWAB PADA SAAT KUNJUNGAN 3 RUMAH TANGGA TIDAK ADA SELAMA WAKTU PENCACAHAN 4 DITANGGUHKAN 5 DITOLAK 6 BANGUNAN KOSONG ATAU ALAMAT BUKAN TEMPAT TINGGAL 7 BANGUNAN DIBONGKAR BANGUNAN TIDAK DITEMUKAN 8 9 LAINNYA (TULISKAN) 1 2
EDITOR LAPANGAN
PENGAWAS
NAMA TANGGAL *) **)
Coret yang tidak sesuai Lingkari salah satu kode dan masukkan ke dalam kotak
RT- 1
EDITOR BPS
JUMLAH ART JUMLAH PRIA KAWIN 15-54 TAHUN JUMLAH WANITA 15-49 TAHUN JUMLAH PRIA BELUM KAWIN 15-24 TAHUN PONSER
2
III. DAFTAR ANGGOTA UMUR ≥15 NO
JENIS KELAMIN
ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN TAMU (NAMA)
HUBUNGAN
Siapakah nama orang-orang yang biasanya tinggal di rumah tangga ini, dan siapa nama tamu yang tadi malam menginap, mulai dari kepala rumah tangga?
Apa hubungan (NAMA) dengan kepala rumah tangga?
Apakah (NAMA) pria atau wanita?
Apakah (NAMA) biasa tinggal di sini?
Apakah (NAMA) menginap di sini tadi malam?
Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun yang terakhir?
Apakah status perkawinan (NAMA) saat ini?
SETELAH MENDAFTAR SEMUA NAMA DAN MENCATAT HUBUNGAN DAN JENIS KELAMIN UNTUK SETIAP ORANG.TANYAKAN PERTANYAAN PROBING 1-5 DI BAWAH UNTUK MEYAKINKAN BAHWA SEMUA NAMA SUDAH TERCATAT.
*) LIHAT KODE DI BAWAH
LINGKARI SALAH SATU KODE
LINGKARI SALAH SATU KODE
LINGKARI SALAH SATU KODE
UMUR HARUS DIISI. JIKA 95 ATAU LEBIH TULIS '95'
1 = BELUM KAWIN
TEMPAT TINGGAL
JIKA KURANG DARI 1
LALU TANYAKAN PERTANYAAN YANG SESUAI DENGAN KOL(5)-(17) UNTUK SETIAP ORANG.
(1)
UMUR
TULIS '00'
(3)
(2)
(4)
(5)
(6)
YA TDK
(7)
L
P
01
1
2
1
2
YA TDK 1
2
02
1
2
1
2
1
2
03
1
2
1
2
1
2
04
1
2
1
2
1
2
05
1
2
1
2
1
2
06
1
2
1
2
1
2
07
1
2
1
2
1
2
08
1
2
1
2
1
2
09
1
2
1
2
1
2
10
1
2
1
2
1
2
11
1
2
1
2
1
2
12
1
2
1
2
1
2
13
1
2
1
2
1
2
STATUS PERKAWINAN
2 = KAWIN 3 = HIDUP BERSAMA 4 = CERAI HIDUP 5 = PISAH 6 = CERAI MATI
(8)
TAHUN
*) KODE KOL(3): HUBUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA
**) KODE KOL(13) dan Kol (16): PENDIDIKAN
01 = KEPALA RUMAH TANGGA 02 = ISTRI ATAU SUAMI 03 = ANAK KANDUNG 04 = MENANTU 05 = CUCU 06 = ORANG TUA 07 = MERTUA
1 = SD 2 = SMP 3 = SMA 4 = AKAD/D1/D2/D3 5 = DIPLOMA IV/UNIV
08 = SAUDARA KANDUNG 09 = FAMILI LAIN 10 = ADOPSI/ANAK ANGKAT 11 = ANAK TIRI 12 = TIDAK ADA HUBUNGAN 98 = TIDAK TAHU
8 = TIDAK TAHU/TT
***) KODE KOL(17): KEPEMILIKAN AKTA KELAHIRAN 1 = MEMILIKI AKTA KELAHIRAN 2 = DIDAFTARKAN
JENJANG:
3 = TIDAK KEDUANYA 8 = TIDAK TAHU
RT- 2
KELAS: 0 = TAHUN PERTAMA 1-6 = SELESAI KELAS 1-6 7 = TAMAT 8 = TIDAK TAHU/TT
RUMAH TANGGA STATUS SEKOLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMENUHI SYARAT
LINGKARI LINGKARI LINGKARI SEMUA SEMUA SEMUA NOMOR NOMOR NOMOR PRIA WANITA PRIA STATUS UMUR STATUS KAWIN/ 15-49 BELUM HIDUP TAHUN KAWIN, BERSAMA UMUR UMUR 15-24 15-54 TAHUN TAHUN
UMUR 5 TAHUN KE ATAS Apakah (NAMA) pernah/ sedang sekolah?
Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki (NAMA)?
Kelas berapa yang tertinggi diselesaikan (NAMA)?
JIKA KODE 2 YANG DILINGKARI LANJUT KE ART BERIKUT
UMUR 0-4
Apakah (NAMA) sekarang masih sekolah?
JIKA KODE 1 YANG DILINGKARI LANJUT KE ART BERIKUT
Apakah pada tahun ajaran 2010/2011 (NAMA) bersekolah?
(10)
(12)
(11)
TDK
JENJANG
(14) KLS
(16)
(15)
YA
TDK
YA
TDK
01
01
01
1
2
1
2
1
2
02
02
02
1
2
1
2
1
2
03
03
03
1
2
1
2
1
2
04
04
04
1
2
1
2
1
2
05
05
05
1
2
1
2
1
2
06
06
06
1
2
1
2
1
2
07
07
07
1
2
1
2
1
2
08
08
08
1
2
1
2
1
2
09
09
09
1
2
1
2
1
2
10
10
10
1
2
1
2
1
2
11
11
11
1
2
1
2
1
2
12
12
12
1
2
1
2
1
2
13
13
13
1
2
1
2
1
2
BERI TANDA
JENJANG
KLS
√ JIKA ADA LEMBAR TAMBAHAN TIDAK
YA
3. 4. 5.
Apakah ada orang lain seperti anak kecil atau bayi yang belum terdaftar? Adakah orang lain yang mungkin bukan merupakan anggota keluarga Anda seperti pembantu menginap, orang kos dengan makan, atau teman yang biasanya menginap di sini?
TAMBAHKAN
Adakah tamu yang sudah tinggal di sini selama 6 bulan atau lebih yang belum terdaftar? Adakah orang yang biasa tinggal di sini, tetapi sedang berpergian selama kurang dari 6 bulan? Adakah orang yang tercatat di sini, tetapi sudah pindah atau sedang berpergian selama 6 bulan atau berniat menetap?
TAMBAHKAN
TAMBAHKAN
TAMBAHKAN CORET
RT- 3
JIKA 'TIDAK', TANYAKAN:
***) LIHAT KODE DI BAWAH
(17)
Untuk meyakinkan bahwa tidak ada yang terlewat atau salah: 1. 2.
Apakah (NAMA) mempunyai akta kelahiran?
Apakah (NAMA) pernah didaftar ke Kantor Pencatatan Sipil?
**) LIHAT KODE DI BAWAH
(13)
YA
Apakah jenjang pendidikan dan kelas tertinggi yang pernah diduduki (NAMA) pada tahun ajaran 2010/2011?
JIKA KODE 2 YANG DILINGKARI LANJUT KE ART BERIKUT
**) LIHAT KODE DI BAWAH
(9)
AKTA KELAHIRAN
UMUR 5-24 TAHUN
IV. KEADAAN TEMPAT TINGGAL NO. 101
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Seberapa sering seseorang merokok di dalam rumah ini?
HARIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINGGUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BULANAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KURANG DARI BULANAN . . . . . . . . . . . . . . TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah harian, mingguan, bulanan, kurang dari bulanan, atau tidak pernah?
102
TERUS KE
Apa sumber utama air minum untuk rumah tangga ini?
LEDING DI DALAM RUMAH ................ DI HALAMAN .................... UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMUR TIDAK TERLINDUNG DI DALAM RUMAH ................ DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMUR TERLINDUNG DI DALAM RUMAH ................ DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MATA AIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DANAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BENDUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIR HUJAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRUK TANGKI AIR/AIR PIKULAN . . . . . . . . AIR KEMASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIR ISI ULANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA
1 2 3 4 5
11 12 13
105
21 22 23
105
31 32 33 41 42 43 44 51 61 71 81
105
105
96 (TULISKAN)
103
Di mana letak sumber air minum tersebut?
DI RUMAH SENDIRI
.................
DI HALAMAN SENDIRI TEMPAT LAIN 104
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air dari rumah sampai kembali lagi ke rumah?
106
..............
2
.....................
105
3
MENIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU
105
1
Apakah Anda melakukan sesuatu pada air tersebut agar lebih aman diminum?
Apakah yang dilakukan di rumah tangga ini supaya air minum lebih aman diminum?
Ada lagi?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
RT- 4
......................
998
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 8
DIREBUS/DIMASAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . DITAMBAH PENJERNIH/KHLOR . . . . . . . . . . DISARING DENGAN KAIN . . . . . . . . . . . . . . DISARING DENGAN PENYARING AIR (KERAMIK/PASIR/CAMPURAN DLL) . . . . PEMBASMIAN HAMA DENGAN SINAR MATAHARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIBIARKAN BEBERAPA WAKTU DALAM WADAH/PENYIMPANAN ..... LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A B C D E F X Z
107
NO. 107
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Apakah jenis kakus yang biasanya digunakan anggota rumah tangga ini? JIKA KAKUS SENDIRI, TANYAKAN APAKAH MEMAKAI TANGKI SEPTIK.
TERUS KE
KAKUS SENDIRI DENGAN TANGKI SEPTIK .......... TANPA TANGKI SEPTIK . . . . . . . . . . . . . . KAKUS BERSAMA/UMUM . . . . . . . . . . . . . . SUNGAI/PARIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CUBLUK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HALAMAN/SEMAK/HUTAN ............
11 12 21 31 41 51
LAINNYA
96
109A
109A
(TULISKAN) 109
Berapa rumah tangga yang menggunakan kakus tersebut? KURANG DARI 10 . . . . . . . . . . . . . .
109A
109B
110
111
0
10 ATAU LEBIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
TIDAK TAHU
98
......................
LIHAT 102: SUMUR
SELAIN KODE
(KODE 21, 22, 23, 31, 32, 33)
21, 22, 23, 31, 32, 33
110
Berapa meter jarak antara sumur dengan tempat rembesan/penampungan kotoran/tinja terdekat?
JARAK
BULATKAN DALAM METER. JIKA ≥ 95 TULIS '95'
TIDAK TAHU
Apakah di rumah tangga ini ada: - Listrik? - Radio? - Televisi? - Telepon? - Hand phone? - Lemari es?
LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RADIO ................... TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . TELEPON . . . . . . . . . . . . . . . . . HAND PHONE . . . . . . . . . . . . . LEMARI ES ...............
...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 YA 1 1 1 1 1 1
TIDAK 2 2 2 2 2 2
LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GAS LPG/ALAM .................... BIOGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINYAK TANAH .................... BATU BARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KAYU BAKAR/RANTING POHON ................ JERAMI/SEMAK/RUMPUT/DAUN ..... TANAMAN HASIL PANEN ............ KOTORAN HEWAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK ADA KEGIATAN MEMASAK ..... LAINNYA (TULISKAN)
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95 96
Apakah kegiatan memasak biasa dilakukan di dalam rumah, di bangunan terpisah, atau di tempat terbuka di luar rumah?
DALAM RUMAH .................... BANGUNAN TERPISAH .............. LUAR RUMAH/TERBUKA ............ LAINNYA (TULISKAN)
1 2 3 6
113
Apakah ada tempat memasak di ruangan terpisah/tertentu yang digunakan sebagai dapur?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
114
BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI RUMAH
LANTAI ALAMI TANAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LANTAI BAHAN KAYU/PAPAN .................... BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LANTAI JADI PARKET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KERAMIK/MARMER/GRANIT . . . . . . . . . . UBIN/TEGEL/TERASO ............ SEMEN/BATA MERAH ............
112
Apa jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk memasak?
(TIDAK USAH DITANYAKAN, CUKUP DILIHAT LALU LINGKARI KODE YANG SESUAI).
LAINNYA
12 22 31 32 33 34 96
(TULISKAN)
RT- 5
11
114
114
NO. 114A
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
TERUS KE
Berapa luas lantai rumah ini? LUAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BULATKAN DALAM METER PERSEGI (M2). JIKA ≥ 995 TULIS '995'.
114B
115
TIDAK TAHU
......................
998
Berapa banyak kamar dalam rumah ini yang digunakan untuk tidur?
KAMAR
BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP RUMAH
ATAP ALAMI JERAMI/IJUK/DAUN-DAUNAN . . . . . . . . . . ATAP BAHAN KAYU/SIRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ATAP JADI SENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASBES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GENTENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BETON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GENTENG METAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(CATAT BERDASARKAN PENGAMATAN)
......................
LAINNYA
11 21 22 31 32 33 34 35 96
(TULISKAN) 116
DINDING ALAMI BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 BATANG KAYU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 DINDING JADI ANYAMAN BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . 31 KAYU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 TEMBOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING RUMAH
(CATAT BERDASARKAN PENGAMATAN)
LAINNYA
96 (TULISKAN)
118
Apakah rumah tangga ini mempunyai: -
119
120
Sepeda? Sepeda motor? Sampan? Perahu motor tempel? Delman (Sado, Cidomo, Dokar, Andong, Bendi)? Mobil atau truk? Kapal?
SEPEDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEPEDA MOTOR . . . . . . . . . . . SAMPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERAHU MOTOR TEMPEL . . . . . DELMAN ................. MOBIL/TRUK . . . . . . . . . . . . . . . KAPAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK 2 2 2 2 2 2 2
Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki lahan pertanian?
YA TIDAK
Berapa hektar luas lahan pertanian yang dimiliki oleh anggota rumah tangga ini?
HEKTAR
...........
,
JIKA 95 ATAU LEBIH, LINGKARI '950'.
95 HEKTAR ATAU LEBIH
..........
............................ ............................
TIDAK TAHU
121
YA 1 1 1 1 1 1 1
1 2
950
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998
Apakah rumah tangga ini memiliki ternak, unggas, atau
YA
............................
1
binatang pertanian lain?
TIDAK
............................
2
RT- 6
121
123
NO. 122
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
TERUS KE
Berapa banyak binatang yang dimiliki rumah tangga ini? - Lembu/sapi potong?
LEMBU/SAPI POTONG . . . . . . . . . .
- Sapi perah/Kerbau?
SAPI PERAH/KERBAU
- Kuda/keledai?
KUDA/KELEDAI . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kambing/domba?
KAMBING/DOMBA . . . . . . . . . . . . . .
- Babi?
BABI
- Ayam/burung/unggas?
..........
........................
UNGGAS
....................
JIKA TIDAK ADA, TULIS '00' JIKA LEBIH DARI 95 EKOR, TULIS '95' JIKA TIDAK TAHU, TULIS '98' 123
Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki rekening bank?
YA ............................... 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
137
Mohon tunjukkan di mana anggota rumah tangga Anda paling sering mencuci tangan mereka.
DAPAT DIAMATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK DAPAT DIAMATI DI LUAR RUMAH/HALAMAN
PENCACAH MELAKUKAN PENGAMATAN
138
139
........ 2
TIDAK DIIZINKAN UNTUK MELIHAT. . . . . ALASAN LAIN ....................
3 4
PENGAMATAN SAJA:
AIR TERSEDIA
AMATI KETERSEDIAAN AIR PADA TEMPAT UNTUK MENCUCI TANGAN
AIR TIDAK TERSEDIA
PENGAMATAN SAJA:
SABUN ATAU DETERJEN (PADAT, CAIR, BUBUK, PASTA)
AMATI KETERSEDIAAN SABUN, DETERJEN, ATAU CAIRAN PEMBERSIH LAIN
ABU, LUMPUR, PASIR .............. B TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
RT- 7
................
1
..............
2
.....
A
STOP
CATATAN
RT- 8
