SDKIOT.RT
fi' . L J . r 'i
SURVEIDEMOGRAFI DANKESEHATAN INDONESIA 2OO7 DAFTARRUMAHTANGGA
Rahasia I . P E N G E N A L AT NE M P A T
, 2. KABUPATEN/KOTA 3. KECAI\,4ATAN 4. DESA/ KELURAHAN 5. DAERAH,)
PERKOTAAN-1
BLOKSENSUS 6. NOI,4OR 7, NOI,4OR KODESAIV]PEL SDK 07 B, NO]VIOR URUTRUI\IAHTANGGA g, NAI\4AKEPALARUI"4AH TANGGA 1 O T E R P ' L I FS D K I O T - P( K O RA K A W I N ) "
I I .K U N J U N G A NP E T U G A SD A N R E K A P I T U L A S I KUNJUNGAN AKH R TANGGAL WAWANCARA
NAMA PEWAWANCARA
WANCARA
H A S I LK U N J U N G A.N)
. ) K o D EH A S I L KUNJUNGAN: 1
SELESAI
2
T DAK ADA ART DI RUI\IAH ATAU T DAK ADA RESPONDEN YANG MA]\4PU I\IENJAWAB PADA SAAT KUNJUNGAN
3
RUI\'AHTANGGATIDAK ADA SELAMA WAKTUPENCACAHAN DITANGGUHKAN
4
TAI\4U
7 8
BANGUNAN KOSONG ATAU ALAMAT BUKANTEI"4PAT TINGGAL BANGUNAND EONGKAR BANGUNANT DAK D TEI\,4UKAN
J U M L A HP R I A K A W I N1 5 5 4 T H
9
LAINNYA
JUI LAH WANITA PERNAHKAWIN 1 54 9 T H
6
JUI\ILAHART & TAI\4UBELUI\4 KAWIN15-24TH
BAHASA DALAMWAWANCARA BAHASASEHARIHARIRESPONDEN
NOlr4OR URUT RESPO NDEN
MENGGUNAKAN PENERJE[,IAH
NAMA
NA]\4A
TGL
TGL
yat)g rr Lingkarlsalahsatukode
E
m m m m
ANGGOTARUI\,IAH IANGGA DAN TAI\1U(NAMA) yang Siapakahfama orang-orang biasanyatinggald rurnahtangga in , dan s apa namatamuyangtadi malammenglnap,mula dari kepala rumahlangga?
TEMPATTINGGAL
Apa nuDungan (NAN4A) dengan Kepaa ruman tangga?
')
SETELAH MENDAFTAR SEMUA NAMA,HUBUNGAN DANJENS KELAMN TANYAKAN PERTANYMN1)-5)DI BAWAH UNTUKMEYAK|NKAN BAHWA SEI\1UA NAI\IASUDAHTERCATAT.
L HAT KODE D BA!\TAH
Apakah Apakah (NAt\lA) Apakah (NATVA) , mengr(NAMA) btasa n a p0 pna atau s nr tinggal wanta? di sini? sema-
LING
LNG
SALAI]
SALAH SATU KODE
SATU KODE
:l|: #:; ^:.
iil:
Berapa umur rNAr\,rA) oaoaulano ialL,nvani :. ^I e r a t n |/l
,MUR HARUSS lfa>95
q5 TULrs
Apakah Apakah (NAr\,1A) stalus mempunyai perkawrnan (NAN4A) akte kelahiran? belum JIKA'TIDAK" kawn, ceral TANYAKAN] hidup,atau Apakah (NAr\.4A) pernah didaftarke Kantor Pencatatan Sipil? '") LrHAT
KOL(5)-(19) LALUSELESATKAN BARISPERBARIS.
DENGANKEPALARUMAHTANGGA ") KODEKOL(3):HUBUNGAN = 01 = KEPALARUIMAHTANGGA l o B= S A U D A RhAA N D U N G LArN 02 = ISTRIATAUSUAlVll 109 FAr\4rLL = 03 = ANAKKANDUNG 110= ADOPSTANAK ANGKAT | 1 1 A N A KT l R l 04 = IVENANTU 0s= CUCU I rz = t onnnol HusuruGnlr 06 = ORANGTUA I98=TDAKTAHU 07 = l\4ERTUA
STATUS PERKAWINAN
UI\,4UR
KODEDI BAWAH
cerarmali?
"') LrHAT KODEDI BAWAH
' - ) K O D E K O L ( 8 ) :A K T E K E L A H I R A N
= AKTEKELAHRAN lr = MElvflLrKr l2 DTDAFTARKAN l3 = TIDAKKEDUANYA l8 = TIDAKTAHU ..') KODEKOL(g):STATUSPERKAWINAN = KAWTN lr BELUJ,"I 12=KAWN
= l 3 c E R A |H i D U P 14= CERAIMATI
AII/I U YANG MENGINAPSEMALAM UMUR0,14 TAHUN TANGGA ANGGOTARUJ\4AH YANGN'IEI4ENUH SYARAT
H DUP DAN TEI.,'IPAT T NGGAL KELANGSUNGAN O R A N GT U AK A N D U N G
(1s)
(11)
JKAMASH ul"'lu R A p a k ah H DUP Apakah Apajenjang ayan TAHUN (NAr,"4A) pendidikan A p a k a hb u k a n d u n g Apakahayah pernah yang tertingg K an o un g (NAl\'1A) Kan0ung Apakalr sekolah? d tamatkani (NA[1A) m a st h (NA[4A) (NA['rA) d duduk (NAl,lA)? t i n g g a ld i hidup? t i n g g a ld i seka s r n ra t a u rang sini atau se taam J KA KODE m a s lh semaaTn rnengnap d Kelas berapa 2 YANG m e n gn a po sekos ni? J KA KODE DIL NGKARI tertinggiyang sn? lah? 2AIAU8 LANJUK TF d selesakan YANG ART (NAN'IA)? Siapakah D LINGKA. S i a p a k a h AERIKUT namanya? R I L A N J U T namanya? CATAT KE KOLOlvl "") NO ART] CATAT (17) L HAT KODE D BARS JIKA NOART/ BA\{AH T L D AA KD A . B A R I SJ l K A T U LS ' O O ' T DAKADA, TULIS'OO'
.] KA I,IAS H HIDUP
( r1 )
(13)
t12)
PEND D KAN
AYAH KANDUNG
BUKANDUNG
Apakah bu NITA kandung S T AT U S STATUS BELUN'I (NAr,'rA) KAWIN. KAWIN m a sI n U\,IUR U]\1U R ERAI C 15.54 h i du p ? 15-24 HIDU P, TAHUN CERAI TAHUN IVATI, UIJUR 15-49 JLKAKOI]E TAHUN 2 ATAU8 YANG D I LN G K A RiLANJUT KF KOLOI'I
( 1 0)
UN4UR 5 TAHUNKE ATAS
(15)
(16)
(17)
0l
0l
YA ]DK TT 128
YA TDK TT
U] L)2
02
02
12
'1 28
03
03
03
128
0.1
OJ
0l
128
Lr5
05
128
128
2
05
06
06
128
128
2
a7
a7
07
128
128
2
08
08
08
128
128
2
09
09
09
't28
128
2
10
10
TO
12
8
128
2
TT
t1
1l
12
8
128
2
12
12
128
128
2
T3
T3
128
128
2
13
TDK 't2
8
2
1
128
2 2
I
""J KODF KOI'lS, PFNDlDlKA\ IENJANG: I= SD 2= S I T P I = SLTA l = A K A D/ D 1 r D 2D, 3 J= U N V E R S T A S ] = TIDAKTAHU l TT
YA
KELAS: = I O T A H U NP E R T A I " I A = 1 1 - 6 K E L A S1 - 6 = 17 TAIfAT l8=TIDAKTAHUTTT
..1
I I 6
i
L
'
1."..
r
(re)
( 1 8) JENJAI.]G
trtr
l
n I I l
YA TDK 12
KLS
I T T T T
I r l T T T
tr tr tr tr I tr tr T
2
2 2 2 2 2 I
2
l
2
1
2 2 2
l
f
BERI TANDA / JIKA MENIAKA]LEMAAR TAMBAhAN d"..'O.',:..,.
,.1
Apakah ada oranq lain yang belum terdaftarseperl ', 8J, l') ' )_). le.loe-TLedc't, 2 ) P e r b a n t un r e n g i n a po, r a n g k o s d e n g a n r n a k a n a t a u 3 ) T a m u y a n q s u d a ht r n q g a d l i s n i s e a n r a6 b u a n a t a u . , , - t " r e r c t i - _ pd s . e j l l r ' , 1 )A R T y a n q s e d a n qb e p e r qa n s e a r n a k u r a n g6 b u a n ? . . 5 ) O r a n q V a n qt e r c a t a td s n t a p i s u d a h p n d a h a t a u s e d a n g b e o e r oa f s - oa m a 6 b r a f a l a u b - A r n i amt e n - A l a o ?
TJ
T DAK ) TAMtsAHKAN t_l
T-
}TAI,IBAHKAN E
F E , tel"lg,qtx.qN T--l ) TAI,IBAHKAN E L
I.CORFT
I
I
IV. KEADAANTEMPATTINGGAL NO
20
21
PERTANYAANDAN SAR NGAN Apa s!rrber ulaanaa r mrnumLrntukrumahtanggaini?
Apa sumberutamaair untukpenggunaan larnIya.sepert memasakdan cLrctanganbag rumahlaagga ni?
KODE
KE
L E DN G D DALAMRUMAH D HALAI/]AN UMUNN SUI\4UR T DAK TERLINDUNG D I D A L A MR U M A H .. .. DI HALANIAN u t \ 4 u N 4. . S U [ , 4 UTRE R L I N D U N G DI DALAI\4 RUI4AH DI HALA[,1AN UN4UNI . N4ATAAIR..,. ,. SUNGAI DANAU B E N D U N G A N. , . . A I RH U J A N TRUKTANGK AIR/AR PIKULAN AIR KEI\IASAN
31 32 33 41 42 43 44 51 61 71
LA NNYA
96
24
11 12 13
24
21 22 23
24
31 32 33
21
-ITUIISRANI-
L E DN G D DALAMRUI,4AH .. D HALAI./AN UMUI\,1 SUN4UR T DAK TERLINDUNG DI DALAI\IRUN4AH DI HALAI\4AN UMUM .. S U M U RT E R L I N D U N G D D A L A NR4U I \ 4 A H. . . . . . . D HALAN4AN
ut\4ut\t .
11 12 13
22
21 22 23
24 22
lvlATAAIR . SUNGAI DANAU BENDUNGAN A R HUJAN TRUKTANGKIA R/AIRP KULAN
41 12 43
LA]NNYA
96
51 61
21
22
22
24
(TULISKAN) 22
Berapalamawaktuyangd butuhkanuntukmengamb air dan rumahsarnpa kemba lag ke rumah?
N/ENT TTDAKTAHU 4 A TR/ Ui \ 4 H D T EI ! P A
23
.......... .......
996 998
Siapayang b asanyapergimengamb air,
WANITA DEWASA .... LAK]-LAKIDEWASA WANITA U M U R< 1 5T A H U N . . . , . . . . . L A K ]L A K U I \ 4 U R < 1 5 T A H U N , . ....
1 2 3 1
Apakahada yangdilakukandi rumahtangga n supayaair nrinumebihaaaandiminum?
D ] R E B U S /N D4 A S A K . . DITAMBAH P E N J E R NH / K H L O R . . . . . . . . DISARNG (PAKAISARINGAN PAS R/KERAI\IIK/CAMPURAN DLL) .. . PE]\,IBASMIAN HAMADENGAN SINAR]\4ATAHAR D B ARKANBEBERAPAWAKTU DALAI\4 WADAH/PENYII\IPANAN ,. TIDAKDILAKUKANAPA-APA LA NNYA (fL- S"A\ll TIDAKTAHU
A B
Ada lag ? L I N G K A RS E T A P K O D EJ A W A B A NY A N GS E S U A . JAWABANBOLEHLEBIHDARISATU
C D E
24
NO
26
anggola Apakahjen s kakusyang b asanyad gLrnakan r u m a ht a n g g an ? .]IKAKAKUSSEND R. TANYAKANAPAKAHN'IEI\4AKA 'IANGK S E P TK
US KE
KODE
PERTANYAANDAN SAR NGAN
K A K U SS E N DR I .,.11 D E N C A N T A N GSKEI P T K , . . . . ....12 T A N P A T A N CS KE P T I K 21 KAKUS BERSAlvlA/U1,4 Ul\'1 ,. ..,. ..3T SUNGA 4T .. CUBLUK . . .. . .. .. . 51 HALAN4ANTSEN4AK 96
LA]NNYA ;J-|ShA\ 27
Berapabanyakrumahtanggayan!trrefgguJrakarkakus tersebut?
2S
LIHATNOI./OR20
F
SUfuIUR IKoDE21 22 23 31 32.3 3 )
...... ..
95 . .. .. .. 98
t-__l
30
S E L AN K O D E2 1 .2 2 , 2 3 ,3 1 3 2 ,3 3
BerapameierlarakantarasLrmur denganternpat nja terdekat? renrbesaf t)enampungankotoran,/t
JARAK
BULATKANDALAN,IN4ETER. JLKA> 95 TUL S'S5
T DAK TAHU
30
Apakahstatuspenguasaan tempatt ngga r!mahlangga n?
N4ILKSEND]R .... KONTRAK/SEWA B E B A SS E W A DNAS. [,4I1K ORANGTUAJFA]\,4IL /SAUDARA LA NNYA ----------utrsF-ANr
3T
BAHANBANGUNANUTAI."IA LANTA RUI,IAH
TANAH 11 BAr,lBU .... 21 KAYUiPAPAN ...........22 S E I ' 1 E N J 8 AI 'TI E AR A H . . , . . ,.,31 UB N,TEGEL,'TERASO 32 K E R A l rKl i[ 4 A R [ , 4 E R / G RTA N ......33 LA|NNYA 96 (- J |ShA|'.l/
CUKUPDIL HAT LALU IT DAK USAHDITANYAKAN. L N G K A RK O D EY A N GS E S I ] AI
32
98 1 2 3 4 5 6
Berapauas anta rurnahin ? LUAS , ., . BULATKANDALAI"II\4ETER PERSEGI J KA >995IULIS '995'
33
A p al e ns d n d i n gt e r l u a rsu m a hn i )
34
A p J l e n i s J l a p l e r l L r J 5r u r n J h n i ?
T DAKTAHU
98
BETON KAYU,'SIRAP GENTENG ASBES/SENG ......... J U K ] D A UDNA U N A N , . . . . . ....., LA NNYA
a{ s"\ 35
A p a k a hd f u m a ht ! n g g a n a d a : L s l rk ? Redo? TV Berwarna? (HandPhorc )? Te epon./HP Lemar es?
l*,,
J U\'ILAHRU[4AHTANGGA J K A K U R A N GD A R I1 O I O A T A UL E BH R T T I D A KT A H U
23
l-*ru
YA LSTRIK ............ 1 RADO 1 TVBERWARNA .. .. ..1 TELEPON/HP .. .. .. .. .. 1 L E N 4 AE RS I .. .. '1
T 2 3 1 5 6
T DAK 2 2 2 2 2
!o 36
KODE
PERTANYAANI-)ANSARINGAN Apakahada anggotaruniahlangca fr yirngrncmpunyar: S e p e d aa l a us a m p a f ? q p l-^ lo-'I p-.'
olo'-
.. SEPEDA/SAN4PAN I"4OTOR SPD N4OTOR/PERAHU N 4 0 B | L , . T R L . .I .K. . .......
. 1
i ob:latautruk? 37
A p aj c n s b a la n b a k a .u t a m ay a n l ld g u n a k a fu n l u k
YA 1 1 1
TIDAK 2 2 2
. 01 L ] S T RK . ... ..42 G A SL P G / A L A I 4 BIOGAS ........ 03 ........0,+ t uN l YAKTANAH ,..,. .05 B A T UB A R A 06 ARANG 07 KAYUBAKAR/RANTINGPOHON llSE[4AKiR UN4 PUT/DAUN .. 0B J ERANI . . 95 TIDAKADA KEG AIAN I\4EN4ASAK 96 LA NNYA ( T U LS K A N )
3!l
ApakahmenggLrnaran cerobongataLrpengrsap(pernbuanq) asapdaritcfipat memasak?
CEROBONG PENGHISAPASAP T]DAKADA
lLa
Apakahkegataf merlrasakb:asad akukand da am runlah, d ba rgu.an terpsah atau d tempailerbukad uar rumah?
DALA[,1RU[,1AH B A N G U N AT NE R P I S A H LUARRUMAH/TERBUKA LA NNYA ( T U LS K A N )
Apakehada tempatmemasakdi Tuangan terpisah'tertent! y a n gd g u n a k a n s e b a g ad a p ( r r ?
YA1 TDAK
12
T E R U SK E
40
42
T .. .... .......2 ,..,. ,.,.... 3 1 2 3 6
42
2
......
Bcrapabanyakb natangyang d pe hararumahterrgltan'l Lemb!lsap,sape i r:hrKcrbau?
LEI,48Ui SAPJKERBAU
K!darkeledai?
KUt]fuKELEDAI
Kaflbrngrdomba?
KAMBNG/DOfuIBA
B a b?
BAB
Ayam/birrungrunggas?
UNGGAS
'OO J KA TIDAKADA TUL S L E B H D A R 9 5 E K O R T U L S ' 95 JiKA J K A T D A KT A H I ] T U LS ' 9 8 ,12A
AI'IATiL]NGKUNGAN SEK TAR RU[4AH(DALAI.IRUNIAH T E R A SP . E K A R A N G AS NE N DR I ,P E K A R A N G A N TETANGGA S E K E L I LN G )A P A K A HA D A U N G G A S P E L I H A R A AANT A U P U NL A R Y A N GB E R K E L I A R A N J K A A D A I ] N G G A SB E R K E L I A R ALNI N G K A RK O D E ' 1 TANYAKAN: J KA T DAKADA N4AKA Apakahd sektar rLrmahn ada lnggas pellharaanata! Lrnggasar yang berkellaran? ruTnah
in
124
Apakah d sckitar pe Lhaiaanr'berke aran?
ada
,t3
A p a k a ht u m a ht a f g q a n l m e m p u n y ak e a m b u! n t u kt d L r r ?
l
T DAK
2
unggas
SELESAI
, . J e r a Db aa n y a k k e a m 5 ! y a f g d n l l r k?
JUN4LAH KELAI4BU J KA 7 ATAU LEtsIHTULIS7
T
NO.
PERTANYAAN DAN SAR NGAN
KELAN4BU1
KELAI\4BU 2
KELA]\4BU 3
I\I NTALAHRESPONDEN NiENUNJUKKAN KELAI\4BU YANG D ]\4ILKI J KA LEB H DAR 3 KELAI,IBU, PAKAITAMBAHANDAFTAR
DITUNJUKKAN 1 T D A KD T U N J U K K A N 2
D]TUNJUKKAN 1 I DAK D IUNJUKKAN 2
DITUNJUKKAN ,. 1 T ] D A KD T U N J U K K A N 2
B e r a p ab l a n y a n g l a u k e a m b u n d perolehrumahtarrgga?
BULAN LALU
BULAN LALU
BULAN LALU
J KA KURANGDARI 1 BULANLALU ISIKAN'OO
37 ATAU LEBIH BULANLALU
3 7 A T A UL E B I H BULANLALU .,
37 ATAU LEBIH B U L A NL A L U. . ,
...95
T I D A KY A K I N . .
T DAK YAKIN . ...
.98
',,95
T DAK YAK N 4l
...98
PERIKSAATAU TANYAKANI4EREK KELAI\4 BU BU LAr,4BU IKE DAN ASAL KELAMBU N4]SALNYA PEI\IBAGAN I,4EREK IKELAT\4 PEr\tBAGtAN i\lEREh PEN4BAG I AN I,,lERFK I D F N G A NB E R T A N Y A : PER]\4ANETi PER]\4ANET/ PER["4ANETi I I NETPERI4A.,.11r N E TP E R N 4. A 1 i I N E TP E R N 1. .A 1 1 I I PEI,IBAGAN I\4EREK MEREK I PEI\4BAG AN I4EREK I I I PE|\4BAGTAN Dar kelaaabu in diperoeh? OLYSET 16 _..] OLYSET -l 16 oLYSET .....16-.1 Aoalal pe rdh meaoapat ledrl (s1)JI ( 5 1 ) ! (51)J pemDagran pemerntah/ LSM/lainnya? KELAN1 BU KELAN4 BIJ KELAN4 BU lrKa berasa dar pernbagtan apa P E M B A G I A N PEMEAGIAN PEN4BAGIAN ntereknya? LA NNYA . . L A I N N Y A. . . , 2 1 LAINNYA . 211
(4e) <:lJ
KELA]!IBU B E L/ B K I N S E ND i R I
.
T]DAh TAHU
49
50
98
TIDAKTAHU .....
Sewaklu kelamb! inr baru d peroleh sebelurn dipakat. apakah d beri semacaTn obal ( nsektsida) pembasml ataupengusr nyamuk?
YA .... ........1 TIDAK. ........ 2 T D A K Y A K | N, . . 8
Sejak kela..bu in d peroleh,apakah suoaf pernah drcelupldrendarn dengan ca Tan pembasmi/pengus r nyamuk?
T I D A K. .
.' ','' T .......2
(s1)!
T]DAKYAKIN
B e r a p ab u a n y a n g l a u k e a m b u i n l terakhr d celup,/direndam?
BULAN L A L U. . .
JIKAKURANGDAR SATU BULAN CATAT'OO'
25 ATAU LEB H BULANLALU TIDAKYAK N
51
31
(19)<-l (49) + KELA]\4 BU KELA]\4 BU BEL]/BIKIN BEL]/BIKIN SEND|R .. 31 SENDIR| 31
B
9 8 TIDAKTAHU
T I D A K . . . . . ...... . . . . . . . . .2. T D A K . . . . . . . . . . . . . 2 T r D A KY A K T N . . . . . . . . . . . . B T I D A K Y A K I N. . . . . . ,B T
YA ... TIDAK
8
T DAK YAK]N
TDAK..........2
(51)i IDAKYAKN
...98
.... 1 ..... 2
(51)!
BULAN L A L U. . , . 95
9898
1 YA
B
BULAN LALU.
25 ATAU LEB]H BULANLALU
95
25 ATAU LEBIH BULANLALU
95
T I D A KY A K I N . ,
98
I I D A KY A K I N . ,
98
Srapayang ttdurdi da am kelanrbutn tadi malam? Siapalagi?
( - A- A Ts r t A p N A V ^o o nn o u o * o o ] s Er F L A ps E ^ / J Ar E R . A r A
VA^ \\AN JUN4.A-IYA\C DATA D A \ Y A N CT I D A KD A < A ' K E - A \ 4 8 -ADI JVALAI\I 53
I
qroirol
(NA[lA]
LANJUT KE 15 UNTUK KELAI\4BU BERIKUTNYA JIKA T DAK ADA LAG , ]\4AKA SDK 07 RTSELESA
LANJUT KE 45 UNTUK KELAN4BU BERIKUINYA. JIKA TIDAK ADA LAG , MAKA SDK]07. RTSELESA]
NO ART
I I I LANJUT KE 45 UNTUK KELAIV1BU BERIKUTNYA JIKA T DAK ADA LAG] ]IIAKA SDK 07RTSELESAI
CATATANPEWAWANCARA
CATATANPENGAWAS/ EDITOR
NAIIA PENGAWASI
