SDKI07-RT SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR RUMAH TANGGA
Rahasia I. PENGENALAN TEMPAT 1. PROVINSI 2. KABUPATEN/KOTA *) 3. KECAMATAN 4. DESA / KELURAHAN 5. DAERAH **)
PERKOTAAN -1
PERDESAAN -2
B
6. NOMOR BLOK SENSUS 7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI07 8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA 9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 10. NAMA RESPONDEN
NO. URUT ART
11. TERPILIH SDKI07-PK (PRIA KAWIN)?
YA -1
TIDAK -2
II. KUNJUNGAN PETUGAS DAN REKAPITULASI 1
2
TERAKHIR
KUNJUNGAN AKHIR TANGGAL
TANGGAL WAWANCARA
BULAN TAHUN
NAMA PEWAWANCARA
PEWAWANCARA
HASIL KUNJUNGAN 3)
HASIL
KUNJUNGAN BERIKUT 3)
2
0
0
7
TGL JUMLAH KUNJUNGAN JAM
KODE HASIL KUNJUNGAN: 1 SELESAI 2 TIDAK ADA ART DI RUMAH ATAU TIDAK ADA RESPONDEN YANG MAMPU MENJAWAB PADA SAAT KUNJUNGAN 3 RUMAH TANGGA TIDAK ADA SELAMA WAKTU PENCACAHAN 4 DITANGGUHKAN
5 6 7 8
DITOLAK BANGUNAN KOSONG ATAU BUKAN TEMPAT TINGGAL BANGUNAN DIBONGKAR BANGUNAN TIDAK DITEMUKAN
9
LAINNYA (TULISKAN)
ALAMAT
RESPONDEN YANG MEMENUHI SYARAT JUMLAH PRIA KAWIN 15-54 TH JUMLAH WANITA PERNAH KAWIN 15-49 TH
BAHASA DALAM WAWANCARA JUMLAH YANG BELUM KAWIN 15-24 TH
BAHASA SEHARI-HARI RESPONDEN MENGGUNAKAN PENERJEMAH
YA -1
EDITOR LAPANGAN
*) **)
PENGAWAS
NAMA
NAMA
TGL
TGL
Coret yang tidak sesuai Lingkari salah satu kode
TIDAK -2 EDITOR BPS
PONSER
III DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN
NO
ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN TAMU (NAMA)
Siapakah nama orang-orang yang biasanya tinggal di rumah tangga ini, dan siapa nama tamu yang tadi malam menginap, mulai dari kepala rumah tangga?
(1)
HUBUNGAN
Apa hubungan (NAMA) dengan kepala rumah tangga?
SETELAH MENDAFTAR SEMUA NAMA, HUBUNGAN DAN JENIS KELAMIN, TANYAKAN PERTANYAAN PROBING 1)-5) DI BAWAH UNTUK MEYAKINKAN BAHWA SEMUA NAMA SUDAH TERCATAT. LALU SELESAIKAN KOL(5)-(19) BARIS PER BARIS.
*) LIHAT KODE DI BAWAH
(2)
(3)
JENIS KELAMIN
TEMPAT TINGGAL
Apakah (NAMA) pria atau wanita?
UMUR
Apakah (NAMA) biasa tinggal di sini?
Apakah (NAMA) menginap di sini tadi malam?
Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun yang terakhir?
LINGKARI SALAH SATU KODE
LINGKARI SALAH SATU KODE
UMUR HARUS DIISI. JIKA > 95 TULIS '95'
LINGKARI SALAH SATU KODE
(4)
(5)
(6)
YA TDK
UMUR 0-4
UMUR ≥15
AKTA KELAHIRAN
STATUS PERKWNN
Apakah (NAMA) mempunyai akta kelahiran? JIKA 'TIDAK', TANYAKAN:
Apakah (NAMA) pernah didaftar ke Kantor Pencatatan Sipil? **) LIHAT KODE DI BAWAH
***) LIHAT KODE DI BAWAH
(8)
(9)
(7)
L
P
01
1
2
1
2
YA TDK 1
2
02
1
2
1
2
1
2
03
1
2
1
2
1
2
04
1
2
1
2
1
2
05
1
2
1
2
1
2
06
1
2
1
2
1
2
07
1
2
1
2
1
2
08
1
2
1
2
1
2
09
1
2
1
2
1
2
10
1
2
1
2
1
2
11
1
2
1
2
1
2
12
1
2
1
2
1
2
13
1
2
1
2
1
2
TAHUN
*) KODE KOL(3): HUBUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA
**) KODE KOL(8): AKTA KELAHIRAN
01 = KEPALA RUMAH TANGGA 02 = ISTRI ATAU SUAMI 03 = ANAK KANDUNG 04 = MENANTU 05 = CUCU 06 = ORANG TUA 07 = MERTUA
1 = MEMILIKI AKTA KELAHIRAN 2 = DIDAFTARKAN 3 = TIDAK KEDUANYA 8 = TIDAKTAHU
08 = SAUDARA KANDUNG 09 = FAMILI LAIN 10 = ADOPSI/ANAK ANGKAT 11 = ANAK TIRI 12 = TIDAK ADA HUBUNGAN 98 = TIDAK TAHU
***) KODE KOL(9): STATUS PERKAWINAN 1 = BELUM KAWIN 2 = KAWIN
2
Apakah status perkawinan (NAMA) belum kawin, kawin, cerai hidup, atau cerai mati?
3 = CERAI HIDUP 4 = CERAI MATI
TAMU YANG MENGINAP TADI MALAM UMUR 0-14 TAHUN ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMENUHI SYARAT
PRIA, STATUS KAWIN, UMUR 15-54 TAHUN
WANITA STATUS KAWIN, CERAI HIDUP, CERAI MATI, UMUR 15-49 TAHUN
UMUR 5 TAHUN KE ATAS
KELANGSUNGAN HIDUP DAN TEMPAT TINGGAL ORANG TUA KANDUNG IBU KANDUNG
PRIA/WA- Apakah ibu NITA kandung BELUM (NAMA) KAWIN, masih UMUR hidup? 15-24 TAHUN
JIKA KODE 2 ATAU 8 YANG DILINGKARI LANJUT KE KOLOM (15)
(13)
AYAH KANDUNG
JIKA MASIH HIDUP Apakah ibu kandung (NAMA) tinggal di sini atau tadi malam menginap di sini? JIKA 'YA':
Siapakah namanya? CATAT NO.ART/ BARIS. JIKA TIDAK ADA, TULIS '00'
PENDIDIKAN
JIKA MASIH HIDUP
Apakah ayah kandung (NAMA) masih hidup?
JIKA KODE 2 ATAU 8 YANG DILINGKARI LANJUT KE KOLOM (17)
(15)
(14)
Apakah ayah kandung (NAMA) tinggal di sini atau tadi malam menginap di sini? JIKA 'YA':
Siapakah namanya?
Apakah (NAMA) pernah sekolah?
JIKA KODE 2 YANG DILINGKARI LANJUT KE ART BERIKUT
CATAT NO.ART/ BARIS. JIKA TIDAK ADA, TULIS '00'
Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki (NAMA)?
Kelas berapa yang tertinggi diselesaikan (NAMA)?
UMUR 5-24 TAHUN Apakah (NAMA) sekarang masih sekolah?
****) LIHAT KODE DI BAWAH
(17)
(16)
(18)
(19)
(10)
(11)
(12)
YA TDK TT
YA TDK TT
YA
TDK
01
01
01
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
02
02
02
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
03
03
03
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
04
04
04
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
05
05
05
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
06
06
06
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
07
07
07
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
08
08
08
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
09
09
09
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
10
10
10
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
11
11
11
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
12
12
12
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
13
13
13
1
2
8
1
2
8
1
2
1
2
****) KODE KOL(18): PENDIDIKAN JENJANG: 1 = SD 2 = SLTP 3 = SLTA 4 = AKAD./ D1/D2/ D3 5 = D IV/UNIVERSITAS 8 = TIDAK TAHU / TT
KELAS: 0 = TAHUN PERTAMA 1-6 = SELESAI
KELAS 1-6 7 = TAMAT 8 = TIDAK TAHU / TT
JENJANG
KLS
YA TDK
BERI TANDA 9 JIKA MEMAKAI LEMBAR TAMBAHAN
Untuk meyakinkan bahwa tidak ada yang terlewat atau salah. Apakah ada orang lain yang belum terdaftar seperti: 1) Bayi atau anak kecil belum terdaftar? . . . . . . . . . . . . . . 2) Pembantu menginap, orang kos dengan makan, atau teman yang biasanya tinggal di sini? . . . . . . . . . . . . . . 3) Tamu yang sudah tinggal di sini selama 6 bulan atau yang menginap di sini tadi malam? . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) ART yang sedang bepergian selama kurang 6 bulan? . . 5) Orang yang tercatat disini tapi sudah pindah atau sedang bepergian selama 6 bulan atau berniat menetap?
3
YA
TIDAK TAMBAHKAN TAMBAHKAN TAMBAHKAN TAMBAHKAN CORET
IV. KEADAAN TEMPAT TINGGAL NO. 20
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Apa sumber utama air minum untuk rumah tangga ini?
TERUS KE
LEDING DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMUR TIDAK TERLINDUNG DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMUR TERLINDUNG DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MATA AIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DANAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BENDUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIR HUJAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRUK TANGKI AIR/AIR PIKULAN . . . . . . . . . AIR KEMASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA
11 12 13
24 22
21 22 23
24 22
31 32 33 41 42 43 44 51 61 71
24
22
24 22
96
24
11 12 13
24
21 22 23
24
(TULISKAN) 21
Apa sumber utama air untuk penggunaan lainnya, seperti memasak dan cuci tangan bagi rumah tangga ini?
LEDING DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMUR TIDAK TERLINDUNG DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMUR TERLINDUNG DI DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI HALAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MATA AIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DANAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BENDUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIR HUJAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRUK TANGKI AIR/AIR PIKULAN . . . . . . . . .
31 32 33 41 42 43 44 51 61
LAINNYA
96
24
24
(TULISKAN) 22
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air dari rumah sampai kembali lagi ke rumah?
MENIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI TEMPAT/RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
000 998
23
Siapa yang biasanya pergi mengambil air?
WANITA DEWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAKI-LAKI DEWASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . WANITA UMUR < 15 TAHUN . . . . . . . . . . . . LAKI-LAKI UMUR < 15 TAHUN . . . . . . . . . . . .
1 2 3 4
24
Apakah ada yang dilakukan di rumah tangga ini supaya air minum lebih aman diminum?
DIREBUS/DIMASAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DITAMBAH PENJERNIH/KHLOR . . . . . . . . . DISARING (PAKAI SARINGAN PASIR/KERAMIK/CAMPURAN DLL) . . . . . PEMBASMIAN HAMA DENGAN SINAR MATAHARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIBIARKAN BEBERAPA WAKTU DALAM WADAH/PENYIMPANAN . . . . . . . TIDAK DILAKUKAN APA-APA . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A B
Ada lagi? LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
4
C D E Y X Z
24
NO. 26
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Apakah jenis kakus yang biasanya digunakan anggota rumah tangga ini? JIKA KAKUS SENDIRI, TANYAKAN APAKAH MEMAKAI TANGKI SEPTIK
TERUS KE
KAKUS SENDIRI DENGAN TANGKI SEPTIK . . . . . . . . . . . . TANPA TANGKI SEPTIK . . . . . . . . . . . . . . KAKUS BERSAMA/UMUM . . . . . . . . . . . . . . SUNGAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CUBLUK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HALAMAN/SEMAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 12 21 31 41 51
LAINNYA
96
28
28
(TULISKAN) 27
JUMLAH RUMAH TANGGA JIKA KURANG DARI 10 . . . . . . .
Berapa banyak rumah tangga yang menggunakan kakus tersebut?
0
10 ATAU LEBIH RT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 28
LIHAT NOMOR 20: SUMUR (KODE 21, 22, 23, 31, 32, 33)
29
30
SELAIN KODE 21, 22, 23, 31, 32, 33
Berapa meter jarak antara sumur dengan tempat rembesan/penampungan kotoran/tinja terdekat?
JARAK
BULATKAN DALAM METER. JIKA > 95 TULIS '95'
TIDAK TAHU
30
Apakah status penguasaan tempat tinggal rumah tangga ini?
MILIK SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KONTRAK/SEWA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BEBAS SEWA ...................... DINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MILIK ORANG TUA/FAMILI/SAUDARA . . . . . LAINNYA (TULISKAN)
1 2 3 4 5 6
31
BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI RUMAH
TANAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KAYU/PAPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEMEN/BATA MERAH . . . . . . . . . . . . . . . . UBIN/TEGEL/TERASO . . . . . . . . . . . . . . . . KERAMIK/MARMER/GRANIT . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)
11 21 22 31 32 33 96
[TIDAK USAH DITANYAKAN, CUKUP DILIHAT LALU LINGKARI KODE YANG SESUAI]
32
...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Berapa luas lantai rumah ini? LUAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BULATKAN DALAM METER PERSEGI. JIKA >995 TULIS '995'.
TIDAK TAHU
......................
98
33
Apa jenis dinding terluas rumah ini?
TEMBOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KAYU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)
1 2 3 6
34
Apa jenis atap terluas rumah ini?
BETON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KAYU/SIRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GENTENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASBES/SENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IJUK/DAUN-DAUNAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)
1 2 3 4 5 6
35
Apakah di rumah tangga ini ada: Listrik? Radio? TV Berwarna? Telepon/HP (Hand Phone )? Lemari es?
LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TV BERWARNA . . . . . . . . . . . . . . TELEPON/HP . . . . . . . . . . . . . . . . LEMARI ES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
YA 1 1 1 1 1
TIDAK 2 2 2 2 2
NO. 36
PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE
Apakah ada anggota rumah tangga ini yang mempunyai: YA SEPEDA/SAMPAN . . . . . . . . . . . . 1 SPD. MOTOR/PERAHU MOTOR . 1 MOBIL/TRUK/KAPAL . . . . . . . . . 1
Sepeda atau sampan? Sepeda motor atau perahu motor tempel? Mobil, truk atau kapal? 37
TERUS KE
Apa jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk memasak?
TIDAK 2 2 2
LISTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GAS LPG/ALAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIOGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINYAK TANAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BATU BARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KAYU BAKAR/RANTING POHON . . . . . . . JERAMI/SEMAK/RUMPUT/DAUN . . . . . . . . . TIDAK ADA KEGIATAN MEMASAK . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)
01 02 03 04 05 06 07 08 95 96
39
Apakah menggunakan cerobong atau pengisap (pembuang) asap dari tempat memasak?
CEROBONG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PENGHISAP ASAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3
40
Apakah kegiatan memasak biasa dilakukan di dalam rumah, di bangunan terpisah, atau di tempat terbuka di luar rumah?
DALAM RUMAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BANGUNAN TERPISAH . . . . . . . . . . . . . . . . LUAR RUMAH/TERBUKA . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)
1 2 3 6
41
Apakah ada tempat memasak di ruangan terpisah/ tertentu yang digunakan sebagai dapur?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2
42
Berapa banyak binatang yang dipelihara rumah tangga ini? Lembu/sapi/sapi perah/Kerbau?
LEMBU/SAPI/KERBAU . . . . . . . . . . . .
Kuda/keledai?
KUDA/KELEDAI . . . . . . . . . . . . . . . .
Kambing/domba?
KAMBING/DOMBA . . . . . . . . . . . . . .
Babi?
BABI
Ayam/burung/unggas?
UNGGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
42
42
........................
JIKA TIDAK ADA TULIS '00' JIKA LEBIH DARI 95 EKOR, TULIS '95' JIKA TIDAK TAHU, TULIS '98' 42A
AMATI LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH (DALAM RUMAH, TERAS, PEKARANGAN SENDIRI, PEKARANGAN TETANGGA SEKELILING) APAKAH ADA UNGGAS PELIHARAAN ATAUPUN LIAR YANG BERKELIARAN. JIKA ADA UNGGAS BERKELIARAN LINGKARI KODE '1'. JIKA TIDAK ADA, MAKA TANYAKAN:
YA
................................
1
Apakah di sekitar rumah ini ada unggas peliharaan atau unggas yang berkeliaran?
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
43
Apakah rumah tangga ini mempunyai kelambu untuk tidur?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2
44
Berapa banyak kelambu yang dimiliki? JUMLAH KELAMBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . JIKA 7 ATAU LEBIH, TULIS 7
6
SELESAI
NO. 45
PERTANYAAN DAN SARINGAN
47
KELAMBU 2
KELAMBU 3
MINTALAH RESPONDEN MENUNJUKKAN KELAMBU YANG DIMILIKI DITUNJUKKAN . . . 1 TIDAK DITUNJUKKAN 2
DITUNJUKKAN . . . 1 TIDAK DITUNJUKKAN 2
DITUNJUKKAN . . . 1 TIDAK DITUNJUKKAN 2
Berapa bulan yang lalu kelambu ini diperoleh rumah tangga?
BULAN LALU . . . . .
BULAN LALU . . . . .
BULAN LALU . . . . .
JIKA KURANG DARI 1 BULAN LALU ISIKAN '00'
37 ATAU LEBIH BULAN LALU ........... 95
37 ATAU LEBIH BULAN LALU ........... 95
37 ATAU LEBIH BULAN LALU ........... 95
TIDAK YAKIN ........... 98
TIDAK YAKIN ........... 98
TIDAK YAKIN ........... 98
PERIKSA ATAU TANYAKAN MEREK DAN KELAMBU ASAL KELAMBU, MISALNYA DENGAN PEMBAGIAN MEREK BERTANYA: PERMANET/ NET PERMA . . . 11 PEMBAGIAN MEREK - Dari mana kelambu ini diperoleh? OLYSET . . . . . . . 16 - Apakah pernah mendapat kelambu (51) pembagian pemerintah / LSM/ lainnya? KELAMBU - Jika berasal dari pembagian, apa PEMBAGIAN mereknya? LAINNYA . . . . . . . 21 (49) KELAMBU BELI/BIKIN SENDIRI . . . . . 31
KELAMBU PEMBAGIAN MEREK PERMANET/ NET PERMA . . . 11 PEMBAGIAN MEREK OLYSET . . . . . . . 16 (51) KELAMBU PEMBAGIAN LAINNYA . . . . . 21 (49) KELAMBU BELI/BIKIN SENDIRI . . . . . 31
KELAMBU PEMBAGIAN MEREK PERMANET/ NET PERMA . . . 11 PEMBAGIAN MEREK OLYSET . . . . . . . 16 (51) KELAMBU PEMBAGIAN LAINNYA . . . . . 21 (49) KELAMBU BELI/BIKIN SENDIRI . . . . . 31
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
JIKA LEBIH DARI 3 KELAMBU, PAKAI TAMBAHAN DAFTAR 46
KELAMBU 1
TIDAK TAHU
.....
98
.....
98
.....
9898
48
Sewaktu kelambu ini baru diperoleh, sebelum dipakai, apakah diberi semacam obat (insektisida) pembasmi atau pengusir nyamuk?
YA . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK YAKIN . . . . . 8
YA ................................ 1 YA ............................ 1 TIDAK ............................ 2 TIDAK ........................ 2 TIDAK YAKIN ............... 8 TIDAK YAKIN ........... 8
49
Sejak kelambu ini diperoleh, apakah sudah pernah dicelup/direndam dengan cairan pembasmi/pengusir nyamuk?
YA . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 (51) TIDAK YAKIN 8
YA . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 (51) TIDAK YAKIN 8
YA . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 (51) TIDAK YAKIN 8
50
Berapa bulan yang lalu kelambu ini terakhir dicelup/direndam?
BULAN LALU . . . . .
BULAN LALU . . . . .
BULAN LALU . . . . .
JIKA KURANG DARI SATU BULAN CATAT '00'
25 ATAU LEBIH BULAN LALU . . . . . 95
25 ATAU LEBIH BULAN LALU . . . . .
95
25 ATAU LEBIH BULAN LALU . . . . .
95
TIDAK YAKIN . . . . . 98
TIDAK YAKIN . . . . .
98
TIDAK YAKIN . . . . .
98
51
Siapa yang tidur di dalam kelambu ini tadi malam?
......... (NAMA)
......... NO. ART
(NAMA)
NO. ART
(NAMA)
NO. ART
(NAMA)
NO. ART
(NAMA)
......... NO. ART
(NAMA)
NO. ART
(NAMA)
NO. ART
(NAMA)
NO. ART
(NAMA)
NO. ART
Siapa lagi? ......... CATAT SETIAP NAMA DAN NOMOR ART. TULIS '00' DALAM KOTAK JIKA TIDAK ADA YANG TIDUR DALAM KELAMBU
(NAMA)
......... (NAMA)
SETELAH SEMUA TERCATAT, YAKINKAN JUMLAH YANG PAKAI DAN YANG TIDAK PAKAI KELAMBU TADI MALAM 53
.........
.........
......... (NAMA)
......... NO. ART
.........
.........
NO. ART
......... NO. ART
LANJUT KE 45 UNTUK KELAMBU BERIKUTNYA.
LANJUT KE 45 UNTUK KELAMBU BERIKUTNYA.
LANJUT KE 45 UNTUK KELAMBU BERIKUTNYA.
JIKA TIDAK ADA LAGI, MAKA SDKI07RT SELESAI
JIKA TIDAK ADA LAGI, MAKA SDKI07RT SELESAI
JIKA TIDAK ADA LAGI, MAKA SDKI07RT SELESAI
7
CATATAN
8
