SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007

SDKI07-PK

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR PERTANYAAN PRIA Rahasia

I. PENGENALAN TEMPAT

KODE

1.

PROPINSI

2.

KABUPATEN/KOTA *)

3.

KECAMATAN

4.

DESA/KELURAHAN *. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.

DAERAH **)

6.

NOMOR BLOK SENSUS

7.

NOMOR KODE SAMPEL SDKI 2007

8.

NOMOR URUT RUMAH TANGGA

9.

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

10.

NAMA RESPONDEN

...................................................................

PERKOTAAN

11. NOMOR URUT RESPONDEN

-1

PERDESAAN

-2

............................................... .................................................

...................................................

II. KUNJUNGAN PETUGAS 1

2

3

KUNJUNGAN AKHIR

TANGGAL WAWANCARA

TANGGAL BULAN

NAMA PEWAWANCARA

2 TAHUN PEWAWANCARA

0

HASIL KUNJUNGAN ***)

HASIL KUNJUNGAN

0

KUNJ. BERIKUT TGL JAM

JUMLAH KUNJUNGAN

***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN 1 SELESAI 4 DITOLAK 2 RESP. TIDAK ADA DIRUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB

7

LAINNYA (TULISKAN)

BAHASA DALAM WAWANCARA: BAHASA SEHARI-HARI RESPONDEN: JIKA BEDA BAHASA, APAKAH MENGGUNAKAN PENERJEMAH: EDITOR LAPANGAN NAMA TANGGAL *)

Coret yang tidak sesuai

**)

Lingkari salah satu

PENGAWAS

YA

........ 1

TIDAK . . . . . . . . . . 2

EDITOR BPS

PONSER

7

BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN

PERNYATAAN PERSETUJUAN Selamat pagi (siang, sore, ...). Nama saya .............. dan saya adalah salah seorang petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak. Kami akan sangat menghargai kesertaan Bapak dalam survei ini. Saya ingin bertanya mengenai Bapak dan keluarga Bapak. Keterangan ini akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Keterangan apapun yang Bapak berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain. Partisipasi dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap Bapak akan tidak menolak untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban Bapak dalam survei ini sangat penting. Sekarang, apakah ada yang ingin Bapak tanyakan mengenai survei ini? Apakah saya boleh mulai mewawancarai Bapak sekarang? Tanda tangan pewawancara: RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI

NO. 101

Tanggal: ...... 1

RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI . . . . . . 2

KODE

PERTANYAAN DAN SARINGAN

.....................

MENIT

............ ......

BULAN

...................

Pada bulan apa dan tahun berapa Bapak dilahirkan?

TIDAK TAHU BULAN TAHUN

. . . . . . . . . . . . . . 98

..........

TIDAK TAHU TAHUN 109

. . . . . . . . . . . . 9998

Berapa umur Bapak pada ulang tahun terakhir? BANDINGKAN DAN PERBAIKI 108 DAN ATAU 109 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI07-RT BAGIAN III KOLOM (7).

109A

TERUS KE

CATAT WAKTU JAM

108

SELESAI

Apakah Bapak sekarang berstatus belum kawin, kawin, cerai hidup, atau cerai mati?

UMUR DALAM TAHUN (BILANGAN BULAT)

BELUM KAWIN

........

................... 1

KAWIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

CERAI HIDUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 CERAI MATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109B

4

LIHAT 109 DAN 109A: UMUR 15-54 TAHUN

LAINNYA

DAN BERSTATUS KAWIN

110

SELESAI

Apakah Bapak pernah sekolah?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Apakah jenjang sekolah tertinggi yang pernah/sedang Bapak duduki: sekolah dasar, sekolah lanjutan tingkat pertama, sekolah lanjutan tingkat atas, akademi atau universitas?

SEKOLAH DASAR

2

................. 1

SEKOLAH LANJUTAN TKT PERTAMA

2

SEKOLAH LANJUTAN TKT ATAS

3

...

AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 DIV/UNIVERSITAS

1

................. 5

114

NO. 112


KODE

TERUS KE

Apakah kelas/tingkat tertinggi yang Bapak selesaikan pada jenjang tersebut? PADA TAHUN PERTAMA = 0

TAMAT = 7

KELAS/TINGKAT . . . . . . . . . . . . . . . . .

TIDAK TAHU/TT = 8 113

LIHAT 111: SD

SLTP KE ATAS

114

117

Sekarang saya minta Bapak untuk membacakan kalimat ini.

TIDAK BISA MEMBACA SAMA

TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN:

BISA MEMBACA SEBAGIAN

SEKALI

.......................

KALIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

BISA MEMBACA SELURUH Dapatkah Bapak membaca sebagian kalimat ini? 115

116

117

KALIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Apakah Bapak pernah mengikuti program ‘melek huruf’ atau program lain yang mengajarkan cara membaca atau menulis (tidak termasuk SD)?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KODE '2' ATAU '3'

KODE '1'

DILINGKARI

DILINGKARI

Apakah Bapak biasanya membaca surat kabar atau majalah: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang atau tidak pernah?

118 HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . .

1

PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU .

2

JARANG

................... 3

Apakah Bapak biasanya mendengarkan radio: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang atau tidak pernah?

1 2

................... 3 4 1

PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU .

2

................... 3

TIDAK PERNAH Apakah agama yang Bapak anut?

..............

HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . JARANG

119A

4

PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . TIDAK PERNAH

Apakah Bapak biasanya menonton televisi: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?

..............

HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . JARANG

119

2

LIHAT 114:

TIDAK PERNAH 118

3

..............

4

ISLAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01 PROTESTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02

KATOLIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03 HINDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 BUDHA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

KONG HU CHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 120

Apakah Bapak sekarang bekerja?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120A

Seperti Bapak ketahui, orang bisa bekerja untuk mendapat bayaran uang atau barang, atau tanpa bayaran tapi membantu menambah penghasilan. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, bekerja membantu di pertanian atau usaha keluarga.

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apakah Bapak melakukan kegiatan seperti itu minimal 1 jam terus menerus dalam semingu yang lalu?

2

120C

2

2

120C

NO. 120B


KODE

Dalam 12 bulan terakhir apakah Bapak bekerja?

YA

TERUS KE

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120C

123

2

Apakah Bapak bekerja di bidang/sektor pertanian atau bukan pertanian?

PERTANIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

BUKAN PERTANIAN

2

Apakah jenis pekerjaan utama Bapak?

PROFESIONAL, TEKNISI . . . . . . . . . . . . 01

..............

201

KEPEMIMPINAN DAN (TULIS SELENGKAP MUNGKIN, JANGAN MELINGKARI KODE JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK).

KETATALAKSANAAN . . . . . . . . . . . . 02 PEJABAT PELAKSANA DAN TATA USAHA . . . . . . . . . . . . . . 03 TENAGA USAHA PENJUALAN . . . . . . . . 04 TENAGA USAHA JASA

. . . . . . . . . . . . 05

TENAGA USAHA PERTANIAN . . . . . . . . 06 TENAGA PRODUKSI

. . . . . . . . . . . . . . 07

LAINNYA

96 (TULISKAN)

(DIISI BPS)

124

125

TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

LIHAT 120C: BEKERJA DI

BEKERJA DI

PERTANIAN

BUKAN PERTANIAN

Apakah Bapak bekerja di lahan pertanian milik sendiri, keluarga, lahan sewa, atau lahan milik orang lain?

201

MILIK SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 MILIK KELUARGA

................. 2

SEWA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

MILIK ORANG LAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

125A

Apakah Bapak pekerja keluarga, buruh/karyawan atau berusaha/ mempunyai usaha?

PEKERJA KELUARGA BURUH/KARYAWAN

............

1

..............

2

BERUSAHA/MEMPUNYAI USAHA

3

...

3

BAGIAN 2. RIWAYAT REPRODUKSI NO.


201

Sekarang saya ingin bertanya mengenai semua anak Bapak. Apakah Bapak mempunyai anak kandung?

YA

Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan yang sekarang tinggal bersama Bapak?

YA

Berapa jumlah anak kandung laki-laki yang tinggal bersama Bapak?

ANAK LAKI-LAKI

Dan berapa jumlah anak kandung perempuan yang tinggal bersama Bapak?

DI RUMAH

202

203

KODE

TERUS KE

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

206

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

204

................

ANAK PEREMPUAN JIKA TIDAK ADA, TULISKAN ‘00'. 204

205

DI RUMAH

................

Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan, yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak?

YA

Berapa jumlah anak laki-laki yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak?

ANAK LAKI-LAKI

Dan berapa jumlah anak perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak?

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

206

DI TEMPAT LAIN . . . . . . . . . . . ANAK PEREMPUAN DI TEMPAT LAIN . . . . . . . . . . .

JIKA TIDAK ADA, TULISKAN ‘00'. 206

207

Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan yang lahir hidup tetapi sekarang sudah meninggal?

JIKA “TIDAK ADA”, TANYAKAN: Apakah ada anak yang lahir dalam keadaan hidup tetapi hanya hidup untuk beberapa jam atau beberapa hari?

YA

Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal?

ANAK LAKI-LAKI YANG

Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal?

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SUDAH MENINGGAL

2

209

......

ANAK PEREMPUAN YANG JIKA TIDAK ADA, TULISKAN ‘00'.

209

SUDAH MENINGGAL

......

JUMLAHKAN ISIAN DI 203, 205, DAN 207, DAN TULISKAN JUMLAHNYA. JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN ‘00'.

210

LIHAT 209: JUMLAH ANAK = 2

JUMLAH

ATAU LEBIH

ANAK = 1

213 JUMLAH ANAK = 0

211

Apakah semua anak kandung Bapak dilahirkan oleh seorang ibu?

YA

301 .............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Berapa umur Bapak ketika kelahiran anak yang pertama? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . .

4

2

BAGIAN 3. PENGETAHUAN DAN PRAKTEK KELUARGA BERENCANA Sekarang saya ingin berbicara mengenai keluarga berencana. Ada beberapa cara atau alat yang dapat digunakan oleh suatu pasangan untuk menunda atau mencegah terjadinya kehamilan. LINGKARI KODE 1 PADA 301 UNTUK SETIAP ALAT/CARA YANG DISEBUT SPONTAN, KEMUDIAN TANYAKAN ALAT/CARA YANG TIDAK DISEBUT SPONTAN. BACAKAN NAMA DAN PENJELASAN MASING-MASING ALAT/CARA YANG TIDAK DISEBUT SPONTAN. LINGKARI KODE 1 ATAU 2 UNTUK ALAT/CARA YANG ‘PERNAH DIDENGAR’ LALU TANYAKAN 302 ATAU LINGKARI KODE 3 UNTUK YANG ‘TIDAK PERNAH DIDENGAR’.

301

Cara apakah yang Bapak pernah dengar? (Apakah Bapak pernah mendengar:)

302

01

STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI/MOW Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi.

YA SPONTAN . . . . . . 1 YA DITANYAKAN . . . 2 TIDAK . . . . . . . . . . . . 3

Apakah Bapak pernah memakai (ALAT/CARA KB)?

Apakah istri Bapak pernah dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi? YA . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . 2

02

STERILISASI PRIA/VASEKTOMI/MOP Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi.


03

PIL Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah kehamilan.


04

IUD/AKDR/SPIRAL Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan.


05

SUNTIKAN/INJEKSI Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih.


06

SUSUK KB/IMPLANT Wanita dapat dipasang beberapa batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih.


07

KONDOM/KARET KB Pria dapat memakai sarung dari karet selama berhubungan seksual.


08

INTRAVAG/DIAFRAGMA Wanita bisa meletakkan tisyu atau diafragma dalam vagina sebelum berhubungan seksual.


09

METODE MENYUSUI ALAMI/METODE AMENORRHEA LAKTASI (MAL) Sampai dengan 6 bulan setelah kelahiran anak, wanita bisa menggunakan cara ini, yang mengharuskan Ibu untuk menyusui bayinya terus menerus siang dan malam atau kapan saja tanpa diberi makanan tambahan, sehingga haidnya tertunda.

10


11

SANGGAMA TERPUTUS Pria dapat mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual.


12

KONTRASEPSI DARURAT/EMERGENCY Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat).


CARA-CARA LAIN Apakah Bapak pernah mendengar cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran?

YA

................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . 2

YA

..............

1

(TULISKAN) (TULISKAN) TIDAK . . . . . . . . . . . .

5

YA . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . 2


PANTANG BERKALA/KALENDER Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil.

13

Apakah Bapak pernah dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi? YA . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . 2

2

YA . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . 2

NO. 302A

302B


TERUS KE

KODE

Apakah Bapak sekarang memakai alat/cara KB?

YA

Alat/cara KB apa yang Bapak pakai?

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

STERILISASI PRIA

1

KONDOM

................

.......................

PANTANG BERKALA

..............

302C

2 3

SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . .

4

LAINNYA

6 (TULISKAN)

302C

Apakah sekarang istri Bapak memakai alat/cara KB?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU 302D

Alat/cara KB apa yang istri Bapak pakai? Ada lagi?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

302F

Apakah Bapak tahu tempat untuk memperoleh alat/cara KB?

STERILISASI WANITA . . . . . . . . . . . . . PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IUD/AKDR/SPIRAL . . . . . . . . . . . . . . . . SUNTIKAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUSUK KB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . . . . . . . . . . METODE AMENORRHEA LAKTASI . . . PANTANG BERKALA/KALENDER ... SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) YA

Dimanakah itu?

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. LINGKARI KODE YANG SESUAI.

(NAMA TEMPAT)

Adakah tempat lain?


308

Pada wanita yang sudah haid, di antara hari pertama haid dan hari pertama haid berikutnya, apakah ada hari-hari tertentu seorang wanita mempunyai kesempatan lebih besar dari hari-hari lain untuk hamil apabila berhubungan seks?

6

302F

A B C D E F G H I X

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302G

2

..................... 8

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PUSKESMAS/PUSK.PEMBANTU . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PLKB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TKBK/TMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . . . . RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOKTER UMUM PRAKTEK . . . . . . . . DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . . PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . . . APOTEK/TOKO OBAT .......... LAINNYA (TULISKAN) LAINNYA POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POS KB/PPKBD . . . . . . . . . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . TOKO/WARUNG . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

2

308

A B C D E F

G H I J K L M N O P Q

R S T U V X

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

310

NO.


KODE

309

Apakah hari-hari tersebut menjelang haid, selama haid, segera setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid?

TERUS KE

MENJELANG HAID . . . . . . . . . . . . . . . .

1

SELAMA HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR

.

3

DI TENGAH ANTARA DUA HAID . . . . . . 4 LAINNYA

6 (TULISKAN)

TIDAK TAHU

310

Menurut Bapak, apakah seorang wanita yang masih dalam masa menyusui dapat hamil bila berhubungan seks dengan suaminya?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU

311

..................... 8

2

..................... 8

LIHAT 301(07) DAN 302 (07) : PENGETAHUAN DAN PEMAKAIAN KONDOM PERNAH DENGAR

PERNAH DENGAR

DAN PAKAI KONDOM

TAPI TIDAK PERNAH

323

PAKAI KONDOM TIDAK PERNAH DENGAR KONDOM

314

Ketika Bapak berhubungan seks, apakah Bapak selalu menggunakan kondom, kadang-kadang menggunakan kondom, atau tidak pernah menggunakan kondom selama sebulan yang lalu?

SELALU

324

.........................

1

KADANG-KADANG . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK PAKAI

..................... 3

TIDAK PERNAH KUMPUL

316

Apakah Bapak pernah mengalami masalah selama menggunakan kondom?

4

TELALU MAHAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A MALU MEMBELINYA

.............. B

SULIT PEMBUANGANNYA JIKA YA: Apakah masalahnya?

..........

SULIT MEMAKAINYA

.......... C

.............. D

MENURUNKAN GAIRAH . . . . . . . . . . . . E TANYAKAN: Ada masalah lain?

MENGURANGI KENYAMANAN . . . . . . . . F


ISTRI TIDAK SUKA . . . . . . . . . . . . . . . .

G

ISTRI JADI HAMIL

H

REPOT

................

......................... I

KONDOM ROBEK

................

LAINNYA

J X

(TULISKAN) TIDAK MASALAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y

316A

316B

316C

Apakah Bapak pernah melakukan hubungan seksual dengan memberi imbalan berupa uang maupun barang?

YA

Dalam 12 bulan terakhir, apakah Bapak pernah melakukan hubungan seksual dengan memberi imbalan atau membayar?

YA

Pada saat itu apakah Bapak menggunakan kondom?

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

317

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

YA

2

2

317

NO. 317

319


KODE

LIHAT 314: PENGGUNAAN KONDOM

SELALU ATAU

TIDAK SAMA SEKALI/

KADANG-KADANG

TIDAK PERNAH BERHUBUNGAN SEKS

Di manakah Bapak biasanya memperoleh kondom ?

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. LINGKARI KODE YANG SESUAI.

(NAMA TEMPAT)

320

323

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 PUSKESMAS/PUSK.PEMBANTU . . . 12 KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 PLKB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 TKBK/TMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 LAINNYA 16 (TULISKAN) SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . . . . 22 RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . . . 23 KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 DOKTER UMUM PRAKTEK . . . . . . . . 25 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . 26 BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . . 27 PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . . . . 28 BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . . . 29 APOTEK/TOKO OBAT . . . . . . . . . . 30 LAINNYA 31 (TULISKAN) LAINNYA POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 POS KB/PPKBD . . . . . . . . . . . . . . . . 33 TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . 34 TOKO/WARUNG . . . . . . . . . . . . . . . . 35 LAINNYA 36 (TULISKAN)

Berapakah biasanya harga satu paket kondom ? Rp

..........

GRATIS

.....................

TIDAK TAHU 321

TERUS KE

................

99995 99998

Berapa jumlah kondom dalam setiap paket? JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

322

Menurut Bapak, apakah harga kondom ini tidak mahal, masih bisa dijangkau atau terlalu mahal?

323

Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapat pria pada umumnya tentang penggunaan kondom. Apakah Bapak setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini:

TIDAK MAHAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TERJANGKAU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERLALU MAHAL . . . . . . . . . . . . . . . . 3

TDK SETUJU

TT

Kondom mengurangi kenikmatan dalam berhubungan seksual.

KURANG NIKMAT

1

2

3

Kondom sangat tidak nyaman dipakai.

TIDAK NYAMAN . . . . . . 1

2

3

Kondom dapat dipakai ulang.

DIPAKAI ULANG . . . . . . 1

2

3

Kondom dapat melindungi dari penyakit.

MELINDUNGI

........ 1

2

3

Seorang wanita tidak berhak mengatakan kepada pria agar memakai kondom.

HAK WANITA

........ 1

2

3

8

...

SETUJU

323

NO. 324


326

RESPONDEN DISTERILISASI

Ketika jumlah anak yang diinginkan sudah terpenuhi, apakah Bapak pernah mempertimbangkan untuk melakukan sterilisasi?

Menurut Bapak, apa saja keuntungan sterilisasi pria?


PERNAH MEMPERTIMBANGKAN ... TIDAK PERNAH MEMPERTIMBANGKAN . . . . . . . . . . TIDAK YAKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISTRI SUDAH DISTERILISASI . . . . . . . .

1

PRIA MERASA AMAN . . . . . . . . . . . . . . METODE KB YANG EFEKTIF . . . . . . . . OPERASINYA AMAN . . . . . . . . . . . . . . LEBIH AMAN DARI STERILISASI WANITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIAYA OPERASI TIDAK MAHAL . . . . . . BIAYA OPERASI LEBIH MURAH DARI STERILISASI WANITA . . . . . . . . OPERASINYA MUDAH . . . . . . . . . . . . MEMBERI KEBEBASAN PADA PRIA LAINNYA (TULISKAN)

A B C

2 3 4

D E F G H X

RESPONDEN DISTERILISASI

Mengapa Bapak belum mempertimbangkan untuk disterilisasi?

TANYAKAN: Ada alasan lain?


328

328

LIHAT 324 PERNAH DENGAR TETAPI RESPONDEN TIDAK DISTERILISASI

327

326 TIDAK PERNAH DENGAR STERILISASI

TANYAKAN : Apa ada keuntungan lain?

326A

TERUS KE

LIHAT 301(02) DAN 302 (02) : PENGETAHUAN DAN STERILISASI PRIA

PERNAH DENGAR TETAPI RESPONDEN TIDAK DISTERILISASI

325

KODE

328

BERTENTANGAN DENGAN AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK BAIK UNTUK KESEHATAN PRIA . . . . . . . . . . . . . . OPERASI TIDAK AMAN MASIH ADA ALAT/CARA KB LAIN YANG TERSEDIA .......... KEMUNGKINAN INGIN ANAK LAGI KEMUNGKINAN INGIN MENIKAH LAGI . . . . . . . . . . . . . . . . BIAYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KEHILANGAN FUNGSI SEKSUAL ... ISTRI TIDAK SETUJU . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan tentang KB. Apakah Bapak setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini:

A B C D E F G H I X

SETUJU

TDK SETUJU

TT

KB adalah urusan wanita dan pria tak perlu merisaukannya.

URUSAN WANITA

...

1

2

3

Wanita yang disterilisasi dapat berganti-ganti pasangan seksual.

GANTI PASANGAN . . .

1

2

3

Disterilisasi buat pria adalah sama dengan dikebiri.

DIKEBIRI . . . . . . . . . . . . 1

2

3

Wanita yang bisa hamil, sehingga dialah yang seharusnya disterilisasi.

WANITA YANG BISA HAMIL . . . . . . . . . . . . 1

2

3

9

BAGIAN 4. PERKAWINAN DAN SIKAP TERHADAP PEREMPUAN NO.


KODE

TERUS KE

401

Berapa kali Bapak menikah?

SEKALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH DARI SEKALI ..............

1 2

402

Apakah istri Bapak tinggal bersama Bapak, atau tinggal di tempat lain?

TINGGAL BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . TINGGAL DI TEMPAT LAIN . . . . . . . . . .

1 2

403

TULISKAN NAMA ISTRI DAN NOMOR URUT DARI DAFTAR RUMAH TANGGA. JIKA IA TIDAK ADA DALAM DAFTAR RUMAH TANGGA, TULISKAN ‘00'.

NAMA

404

406

............

LIHAT 401: MENIKAH LEBIH DARI SEKALI

405

NOMOR URUT

MENIKAH SEKALI

Apakah Bapak mempunyai istri yang tidak tinggal di rumah tangga ini?

407

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Siapakah nama istri Bapak yang tidak tinggal di rumah tangga ini? NAMA

407

408

409

Pada umur berapa ketika Bapak menikah dengan istri Bapak (yang pertama)?

UMUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berapa umur Bapak ketika melakukan hubungan seksual pertama kali?

UMUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur berapa sebaiknya laki-laki menikah yang pertama kali? UMUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

410

Umur berapa sebaiknya perempuan menikah yang pertama kali? UMUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

411

Umur berapa sebaiknya perempuan melahirkan yang pertama kali? UMUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

412

Umur berapa sebaiknya perempuan tidak melahirkan lagi? UMUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

413

414

Siapa dalam mengenai:

keluarga

Bapak

yang biasanya

memutuskan

RESPONDEN

=1

ISTRI RESPONDEN

=2

RESPONDEN DENGAN ISTRI

=3

ORANG LAIN

=4

RESPONDEN DENGAN ORANG LAIN

=5

KEPUTUSAN TIDAK DIBUAT/TIDAK DITERAPKAN

=6

Pemeriksaan kesehatan Bapak?

1

2

3

4

5

6

Pembelian kebutuhan barang tahan lama?

1

2

3

4

5

6

Pembelian kebutuhan sehari-hari?

1

2

3

4

5

6

Mengunjungi famili atau keluarga?

1

2

3

4

5

6

Jenis makanan yang akan dimasak setiap hari?

1

2

3

4

5

6

Kadang-kadang seorang suami merasa kesal atau marah dengan tingkah laku istrinya. Menurut Bapak, apakah seorang suami berhak untuk memukul istrinya jika:

YA

TDK

TT

Istri pergi tanpa memberi tahu suaminya?

PERGI TANPA IZIN . . .

1

2

8

Istri mengabaikan anak-anak?

MENGABAIKAN ANAK .

1

2

8

Istri bertengkar dengan suaminya?

BERTENGKAR

2

8

Istri menolak untuk berhubungan seks dengan suaminya?

MENOLAK HUB SEKS .

1

2

8

Istri masak makanan yang tidak bisa dimakan?

MASAKAN TIDAK BISA DIMAKAN

1

2

8

10

...... 1

...

407

BAGIAN 5. PREFERENSI FERTILITAS NO. 502

502A


KODE

TERUS KE

LIHAT 302 (02): RESPONDEN TIDAK

RESPONDEN

DISTERILISASI

DISTERILISASI

521

TULISKAN NAMA ISTRI RESPONDEN YANG MASIH HIDUP MULAI DARI YANG "TERTUA"

1

2

JIKA LEBIH DARI DUA ORANG GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN. NO. URUT ART

503

Apakah (NAMA ISTRI) sekarang hamil?

NO. URUT ART

YA . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . .

1 2

YA . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . .

8

TT/TIDAK YAKIN . . .

(TERUS KE 505) TT/TIDAK YAKIN . . .

1 2

(TERUS KE 505) 8

504

Apakah Bapak memang menginginkan kehamilan ini terjadi waktu itu, ingin hamil kemudian atau sama sekali tidak menginginkan kehamilan ini?

WAKTU ITU . . . . . . . . 1 KEMUDIAN . . . . . . . . 2 TIDAK SAMA SEKALI 8 (TERUS KE 506)

WAKTU ITU . . . . . . . . 1 KEMUDIAN . . . . . . . . 2 TIDAK SAMA SEKALI 8 (TERUS KE 506)

505

Dalam beberapa minggu yang akan datang, jika (NAMA ISTRI) menjadi hamil, apakah itu merupakan masalah besar, masalah kecil, atau tidak masalah bagi Bapak?

MASALAH BESAR . MASALAH KECIL . . . TIDAK MASALAH . . . TDK DPT HAMIL/TDK MELAKUKAN HUB SEKS . . . . . . (TERUS KE 507)

MASALAH BESAR . MASALAH KECIL . . . TIDAK MASALAH . . . TDK DPT HAMIL/TDK MELAKUKAN HUB SEKS . . . . . . (TERUS KE 507)

506

507

508

Menurut Bapak, apakah (NAMA ISTRI) menginginkan jumlah anak yang sama, lebih banyak, atau lebih sedikit dari yang Bapak inginkan?

Dalam setahun yang lalu berapa kali Bapak membahas tentang KB dengan (NAMA ISTRI) ?

Menurut Bapak, apakah (NAMA ISTRI) setuju atau tidak setuju jika suatu pasangan menggunakan metode kontrasepsi untuk mencegah kehamilan?

508A

509

JUMLAH SAMA

1 2 3

4

...... 1

JUMLAH SAMA

1 2 3

4

...... 1

LEBIH BANYAK ANAK . . 2

LEBIH BANYAK ANAK . . 2

LEBIH SEDIKIT ANAK . . 3 TIDAK TAHU . . . . . . . . 8

LEBIH SEDIKIT ANAK . . 3 TIDAK TAHU . . . . . . . . 8

TIDAK PERNAH . . . . . .

1 2

TIDAK PERNAH . . . . . . SEKALI ATAU DUA KALI

1

SEKALI ATAU DUA KALI SERING

3

SERING

3

..........

..........

2

SETUJU

.......... 1 ...... 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . 8

SETUJU

TIDAK SETUJU

TIDAK SETUJU

.......... 1 ...... 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . 8

TERUS KE 503 UNTUK ISTRI BERIKUTNYA. JIKA TIDAK ADA ISTRI LAIN, TERUS KE 509.

TERUS KE 503 UNTUK ISTRI BERIKUTNYA. JIKA TIDAK ADA ISTRI LAIN, TERUS KE 509.

LIHAT 503: TIDAK ADA/ TIDAK YAKIN ISTRI HAMIL Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang. Apakah Bapak ingin mempunyai anak (lagi) atau ingin agar tidak mempunyai anak (lagi)?

ADA ISTRI HAMIL

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang. Setelah melahirkan anak yang dikandung sekarang, apakah Bapak ingin mempunyai anak lagi atau ingin agar tidak mempunyai anak lagi?

11

INGIN ANAK

..................... 1

TIDAK INGIN ANAK

..............

2

516

ISTRI TIDAK DAPAT HAMIL

........ 3

521

TIDAK TAHU/TIDAK YAKIN

........ 8

516

NO.


KODE

510

Berapa lama Bapak ingin menunggu mulai dari sekarang sampai kelahiran anak (berikutnya)?

TERUS KE

BULAN

.............. 1

TAHUN

.............. 2

SEGERA/SEKARANG . . . . . . . . . . . .

993

LAINNYA

996 (TULISKAN)

TIDAK TAHU 516

517

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998

LIHAT 302A: PAKAI ALAT/CARA KB TIDAK,

YA,

TIDAK SEDANG PAKAI

SEDANG PAKAI

Apakah Bapak ingin memakai alat/cara KB untuk menunda atau mencegah kehamilan di masa yang akan datang?

YA

521 .............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU

518

Alat/cara KB apa yang Bapak ingin pakai?

STERILISASI PRIA KONDOM

2

..................... 8 ................

.......................

PANTANG BERKALA

..............

1 2 3

SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . .

4

LAINNYA

6 (TULISKAN)

TIDAK YAKIN 519

Apa alasan utama Bapak tidak ingin menggunakan alat/cara KB di masa yang akan datang?

..................... 8

ALASAN FERTILITAS JARANG/PUASA KUMPUL

. . . . . . . . 11

ISTRI MENOPAUSE/ HISTEREKTOMI . . . . . . . . . . . . . . 12 TIDAK SUBUR/MANDUL . . . . . . . . . . 13 INGIN ANAK SEBANYAK MUNGKIN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

KEPERCAYAAN . . . . . . . . . . . . . . . .

15

MENENTANG UNTUK MEMAKAI RESPONDEN MENENTANG ISTRI MENENTANG

. . . . . . 21

. . . . . . . . . . . . 22

ORANG LAIN MENENTANG LARANGAN AGAMA

. . . . . . 23

. . . . . . . . . . . . 24

KURANG PENGETAHUAN TIDAK TAHU ALAT/CARA KB TIDAK TAHU SUMBER

. . . . . . 31

. . . . . . . . . . 32

ALASAN ALAT/CARA KB KESEHATAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

TAKUT EFEK SAMPING

. . . . . . . . . . 42

KURANGNYA AKSES/ TERLALU JAUH

. . . . . . . . . . . . . . 43

BIAYA TERLALU MAHAL . . . . . . . . . . 44 TIDAK NYAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . MENJADI GEMUK/KURUS

45

. . . . . . . . 46

LAINNYA

96 (TULISKAN)

TIDAK TAHU

12

519

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

521

NO. 521


KODE

TERUS KE

LIHAT 203 DAN 205: ADA ANAK

TIDAK ADA ANAK

MASIH HIDUP

MASIH HIDUP

Seandainya Bapak dapat kembali ke waktu Bapak baru saja menikah dan belum mempunyai anak dan Bapak dapat menentukan jumlah anak yang Bapak inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut?

Seandainya Bapak dapat menentukan jumlah anak yang Bapak inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut?

JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LAINNYA

96

524

(TULISKAN)

AJUKAN PERTANYAAN UNTUK MENDAPATKAN JAWABAN BERUPA ANGKA

522

Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki yang diinginkan, berapa anak perempuan yang diinginkan dan berapa anak yang jenis kelaminnya tidak jadi masalah?

LK

PR

APA SAJA

JUMLAH 'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU.

LAINNYA

999996 (TULISKAN)

524

524A

526

527

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Bapak pernah mendengar/ melihat acara tentang KB:

YA TIDAK

Di radio?

RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

Di televisi?

TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Bapak pernah membaca tentang KB:

YA TIDAK

Di koran atau majalah?

KORAN/MAJALAH

Di poster?

POSTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

............ 1

2

Di pamflet?

PAMFLET

2

................... 1

2

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Bapak pernah membicarakan KB dengan teman, tetangga, atau keluarga?

YA

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Dengan siapa?

ISTRI

A

.............................. 1

...........................

IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B BAPAK Siapa lagi?

......................... C

SAUDARA PEREMPUAN . . . . . . . . . . . . D


SAUDARA LAKI-LAKI

.............. E

ANAK PEREMPUAN

.............. F

ANAK LAKI-LAKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G BAPAK MERTUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H TEMAN/TETANGGA . . . . . . . . . . . . . . . .

I

LAINNYA

X (TULISKAN)

13

601A

BAGIAN 6. PARTISIPASI DALAM PERAWATAN KESEHATAN NO. 601A


KODE

LIHAT 209: PUNYA ANAK SATU ORANG ATAU LEBIH

602

TERUS KE

TIDAK/BELUM PUNYA ANAK

701

Nama dan jenis kelamin (ANAK TERAKHIR): LAKI-LAKI

....................... 1

PEREMPUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

(NAMA ANAK) Nama Ibu kandung (ANAK TERAKHIR):

(NAMA IBU) 603

607

Bulan dan tahun berapa (NAMA ANAK) dilahirkan?

701

KEHAMILAN

PERSALINAN

YA . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . 8 (KE 612 KOLOM BERIKUTNYA)

YA . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . 8 (KE 612 KOLOM BERIKUTNYA)

Kadangkala kehamilan mengalami masalah yang dapat menyebabkan keguguran atau bahkan kematian. Apa tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan bahwa kehamilan ada dalam bahaya?


618

..........

LAHIR SEBELUM JANUARI 2002

Ada lagi?

617

TAHUN

TANYAKAN PERTANYAAN 612, PERTAMA UNTUK KEHAMILAN, KEMUDIAN PERSALINAN, DAN SELANJUTNYA UNTUK 6 MINGGU SETELAH PERSALINAN. SEMUA PERTANYAAN MERUJUK KE KELAHIRAN ANAK YANG TERAKHIR. Apakah (NAMA IBU ANAK) mendapat konsultasi atau perawatan kesehatan dari dokter atau petugas kesehatan lainnya selama (kehamilan/persalinan/ 6 minggu setelah persalinan)?

616

...................

LIHAT 603: LAHIR SEJAK JANUARI 2002

612

BULAN

Selama (NAMA IBU ANAK) hamil (NAMA ANAK) apakah Bapak berbicara langsung dengan dokter, atau petugas kesehatan lainnya tentang kesehatan Ibu atau kehamilannya?

6 MINGGU SETELAH PERSALINAN YA . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . 8

MULES BERKEPANJANGAN ...... PERDARAHAN ................... DEMAM YANG TINGGI .......... KEJANG-KEJANG . . . . . . . . . . . . . . . . BAYI DALAM POSISI YANG SALAH .. BENGKAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PINGSAN ....................... SUSAH BERNAPAS .............. LELAH ......................... LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Apakah petugas kesehatan membicarakan tentang : YA Jenis makanan yang harus dimakan (NAMA IBU ANAK) selama kehamilan? Waktu istirahat selama kehamilan? Masalah kesehatan yang memerlukan tindakan medis cepat?

618A

A B C D E F G H I X Z

MAKANAN . . . . . . . . 1 ISTIRAHAT . . . . . . . . 1 KESEHATAN . . . . . . 1

2

TIDAK TIDAK INGAT 2 2 2

3 3 3

Selama kehamilan (NAMA ANAK), apakah Bapak membicarakan dengan seseorang mengenai: Di mana (NAMA IBU ANAK) akan melahirkan/bersalin? Angkutan/transportasi ke tempat bersalin? Siapa yang akan menolong persalinan? Biaya persalinan? Donor darah jika diperlukan?

14

TEMPAT MELAHIRKAN . . . . . . TRANSPORTASI . . . . . . . . . . . . PENOLONG PERSALINAN . . . BIAYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DONOR DARAH . . . . . . . . . . . .

YA 1 1 1 1 1

TIDAK 2 2 2 2 2

618A

NO. 619A


KODE

Apakah (NAMA ANAK) masih hidup?

YA

TERUS KE

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621A

Apakah (NAMA ANAK) pernah mendapat imunisasi:

621B

BCG

Polio?

POLIO

DPT?

DPT

1

Campak? Hepatitis?

1

2

8

.......... 1

2

8

2

8

CAMPAK . . . . . . . . . . 1

2

8

HEPATITIS . . . . . . . . 1

2

8

............

LIHAT 621A: SEMUA IMUNISASI SEMUA JAWABAN ‘TIDAK

623

............

701

TIDAK TIDAK TAHU

YA BCG?

2

PALING SEDIKIT ADA 1 JAWABAN ‘YA’

Apa alasan utama (NAMA ANAK) tidak diimunisasi?

624

TERLALU MAHAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU TEMPAT MENDAPATKANNYA . . . . . . . . . . . . TIDAK TERSEDIA . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK PENTING/TIDAK INGIN . . . . . . . . TIDAK BAGUS UNTUK KESEHATAN ANAK ............ ANAK TERLALU KECIL . . . . . . . . . . . . TERLALU JAUH/TIDAK ADA TRANSPORTASI . . . . . . . . . . . . . . . .

01

LAINNYA

96

02 03 04 05 06 07

(TULISKAN) TIDAK TAHU IMUNISASI . . . . . . . . . . . . 97 TIDAK TAHU MENGAPA . . . . . . . . . . . . 98 624

625

Apakah (NAMA ANAK) tinggal bersama Bapak di rumah ini?

Jika (NAMA ANAK) sakit, siapa yang biasa membuat keputusan untuk pengobatan? Siapa lagi? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

RESPONDEN ................... IBU ANAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ISTRI/IBU TIRI ................ SAUDARA PEREMPUAN RESPONDEN ................ SAUDARA LAKI-LAKI RESPONDEN ..

A B C D E

LAINNYA

X

627

(TULISKAN) ANAK TIDAK PERNAH SAKIT . . . . . . . . Y 627

628

Saya ingin menanyakan apakah Bapak akan marah dengan (NAMA IBU ANAK) jika ia:

YA

TIDAK TIDAK TAHU

Membawa (NAMA ANAK) untuk diimunisasi tanpa izin Bapak?

IMUNISASI . . . . . . . . . . 1

2

8

Membawa (NAMA ANAK) ke dokter/petugas kesehatan tanpa izin Bapak karena ia menganggap (NAMA ANAK) sakit?

KE DOKTER

2

8

Apakah Bapak merokok?

YA, ROKOK PUTIH/KRETEK

JIKA YA: Apakah jenis rokok yang dihisap?

YA, PIPA CANGKLONG


YA, LAINNYA

...... .

1

........ A

............ B

..................... C

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y 629

LIHAT 628: KODE 'A' DILINGKARI

630

KODE 'A' TIDAK DILINGKARI

701

Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang Bapak hisap? BATANG ROKOK

15

..........

BAGIAN 7. HIV/AIDS DAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL LAINNYA NO.


KODE

701

Sekarang saya ingin membicarakan hal lain. Apakah Bapak pernah mendengar tentang suatu penyakit yang disebut AIDS?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Dari mana Bapak mengetahui tentang penyakit AIDS?

RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TELEVISI ....................... SURAT KABAR/MAJALAH . . . . . . . . . . SELEBARAN/POSTER ............ PETUGAS KESEHATAN .......... PERKUMPULAN KEAGAMAAN ...... SEKOLAH/GURU ................ PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA .............. TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

701A

Ada sumber lain?


TERUS KE

A B C D E F G H I J K X

704

Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS jika berhubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain?


705

Bisakah seseorang dapat terkena HIV/AIDS karena gigitan nyamuk?


706

Apakah seseorang dapat berkurang kemungkinannya terinfeksi HIV/AIDS dengan cara: memakai kondom setiap kali berhubungan seks?


707

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS dengan cara: makan sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIV/AIDS?


708

Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinan tertular virus HIV/AIDS dengan cara: tidak melakukan hubungan seks sama sekali?


708A

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena diguna-guna atau didukuni atau disantet?


709

Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat ternyata ia telah tertular virus HIV/AIDS?


711

Apakah virus penyebab penyakit AIDS dapat ditularkan dari seorang Ibu ke anaknya?


712

Apakah virus penyebab penyakit AIDS dapat ditularkan dari seorang Ibu ke anaknya: Selama hamil?

712A

YA SELAMA HAMIL

TDK

TT

2

8

...... 1

Saat melahirkan?

SAAT MELAHIRKAN

.. 1

2

8

Dengan menyusui?

DENGAN MENYUSUI

.. 1

2

8

Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIV/AIDS?

DENGAN MENGENALI FISIK

717

713

........ A

DENGAN MENGENALI PERILAKU Ada lagi?

ORANG

....................... B

DENGAN TES DARAH/VCT (KONSELING & TESTING HIV SUKARELA) JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.

Apakah Bapak tahu tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului dengan konseling (VCT: Voluntary Councelling and Testing )?

16

X (TULISKAN)

TIDAK TAHU 712B

.. C

LAINNYA

YA

..................... Z

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

713

NO. 712C


KODE

Apakah Bapak mengetahui di mana memperoleh pelayanan VCT?

TERUS KE

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A

Di mana lagi?

PUSKESMAS/PUSTU

............

B

KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

KLINIK KHUSUS VCT

............ D

LAINNYA

E (TULISKAN)

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F (NAMA TEMPAT)

KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KLINIK KHUSUS VCT

............ H

DOKTER PRAKTEK

............

I

..............

J

BIDAN/PERAWAT JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.

LAINNYA

K (TULISKAN)

LAINNYA

X (TULISKAN)

713

LIHAT 106A: STATUS PERKAWINAN RESPONDEN KAWIN

CERAI HIDUP/ CERAI MATI

715

714

Apakah Bapak pernah membicarakan dengan istri Bapak cara agar tidak tertulari virus penyebab penyakit AIDS?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

715

Jika salah satu anggota keluarga tertular virus penyebab HIV/AIDS, apakah Bapak akan merahasiakannya?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU/TIDAK YAKIN . . . . . . . . . . 8

716

Jika saudara/keluarga Bapak menderita AIDS, apakah Bapak bersedia merawatnya di rumah Bapak?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . . . . 8

716A

Apakah Bapak kenal secara pribadi seseorang yang terinfeksi HIV/AIDS atau seseorang yang meninggal karena HIV/AIDS?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

716B

Apakah Bapak akan membeli sayuran segar dari petani atau penjual yang Bapak ketahui terinfeksi HIV/AIDS?


716C

Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIV/AIDS tapi tidak kelihatan sakit, menurut pendapat Bapak apakah ia sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . . . . 8

717

Selain AIDS, apakah Bapak pernah mendengar infeksi lain yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual seperti infeksi kelamin atau infeksi menular seksual?

YA

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Dari manakah Bapak memperoleh informasi tentang infeksi menular seksual (IMS)?

RADIO ......................... TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SURAT KABAR/MAJALAH . . . . . . . . . . SELEBARAN/POSTER ............ PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . PERKUMPULAN KEAGAMAAN . . . . . . . . SEKOLAH/GURU . …………………… PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

A B C D E F G H I J X

717A

Ada lagi?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN SUMBER YANG DISEBUT.

LINGKARI SETIAP

17

.............................. 1 801

NO.


KODE

718

Jika seorang laki-laki tertular infeksi menular seksual (IMS), apakah gejala-gejalanya?

Ada lagi?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE GEJALA YANG DISEBUT.

TERUS KE

NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NANAH KELUAR DARI ALAT KELAMIN (KENCING NANAH) . . . . . . CAIRAN BAU KELUAR DARI ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . RASA NYERI/PANAS PADA SALURAN KENCING . . . . . . . . . . . . KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . BENGKAK PADA ALAT KELAMIN ... LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN ..................... KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . KENCING DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . BERAT BADAN TURUN . . . . . . . . . . . . IMPOTEN .......................

A

G H I J K L

LAINNYA

W

B C D E F

(TULISKAN) LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK BERGEJALA / TAMPAK ...... Y TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 719

Jika seorang perempuan tertular infeksi menular seksual (IMS), apakah gejala-gejalanya?

Ada lagi?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN GEJALA YANG DISEBUT.

LINGKARI SETIAP

NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KEPUTIHAN ..................... KEPUTIHAN YANG BERBAU . . . . . . . . RASA NYERI/PANAS PADA SALURAN KENCING . . . . . . . . . . . . KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . BENGKAK PADA ALAT KELAMIN . . . . . . LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN ..................... KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . KENCING DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . BERAT BADAN TURUN . . . . . . . . . . . . SULIT HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C

G H I J K L

LAINNYA

W

D E F

(TULISKAN) LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK BERGEJALA / TAMPAK ...... Y TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 720

721

722

Apakah Bapak pernah mengalami gejala-gejala berikut ini dalam 12 bulan terakhir?

YA

Keluar nanah (cairan berbau) dari kemaluan/alat kelamin?

NANAH

Luka / bisul pada kemaluan/kelamin?

BISUL . . . . . . . . . . . . . . . .

LIHAT 720: PALING SEDIKIT SATU KODE '1' YANG DILINGKARI

.............. 1 1

TDK

TT

2

8

2

8

TIDAK ADA KODE '1' YANG DILINGKARI

Kemana Bapak mencari nasehat atau pengobatan?

Ada lagi?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT

801

TIDAK DIOBATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIOBATI SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . PUSKESMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT/KLINIK . . . . . . . . . . . . . . DOKTER PRAKTEK .............. BIDAN PRAKTEK ................ TOKO OBAT/APOTIK . . . . . . . . . . . . . . DUKUN / 'ORANG PINTAR' . . . . . . . . . . TEMAN/SAUDARA . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E F G H I

LAINNYA

X (TULISKAN)

18

BAGIAN 8. KEMATIAN IBU 801 Sekarang saya ingin bertanya tentang saudara kandung laki-laki dan perempuan dari Bapak, yaitu anak-anak yang dilahirkan oleh Ibu kandung Bapak, mencakup yang tinggal bersama Bapak, tinggal di tempat lain, maupun yang telah meninggal. Berapa jumlah anak yang dilahirkan oleh Ibu kandung Bapak?

JIKA JAWABAN ‘01' (RESPONDEN ADALAH ANAK TUNGGAL)

JUMLAH ANAK DARI IBU KANDUNG

816

802 Di antara semua kelahiran, berapa orang yang lebih tua dari Bapak? JUMLAH KELAHIRAN SEBELUM KELAHIRAN BAPAK

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

............

............

............

............

............

............

804 Apakah (NAMA) laki-laki atau perempuan?

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

805 Apakah (NAMA) masih hidup?

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (2)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (3)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (4)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (5)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (6)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (7)

< 10 KE (2)

< 10 KE (3)

< 10 KE (4)

< 10 KE (5)

< 10 KE (6)

< 10 KE (7)

YA . . . . . . . 1 KE (2) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (3) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (4) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (5) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (6) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (7) TDK . . . . 2

JIKA LAKI-LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (2)






811 Apakah (NAMA) meninggal pada saat hamil atau saat melahirkan?

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

812 Apakah (NAMA) meninggal dalam masa dua bulan setelah berakhirnya kehamilan?

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

YA . . . . . . . 1 1 TDK . . . . 2 KE 814

PERTANYAAN DAN SARINGAN 803 Siapakah nama saudara kandung laki-laki dan perempuan Bapak? (CATAT MULAI DARI YANG TERTUA)

806 Berapa umur (NAMA)?

807 Apakah (NAMA) pernah kawin?

808 Pada tahun berapa (NAMA) meninggal? 809 Berapa umur (NAMA) saat meninggal?

813 Apakah (NAMA) meninggal berkaitan dengan kesulitan pada waktu hamil, persalinan atau masa nifas?

2

2

2

2

2

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

....

2

....

2

....

2

....

2

....

2

....

2

814 Berapa anak yang dilahirkan (NAMA) (sebelum kehamilan tersebut)?


YA . . . . . . . 1 KE (2) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (3) TDK . . . . 2

19

YA . . . . . . . 1 KE (4) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (5) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (6) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (7) TDK . . . . 2


(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

............

............

............

............

............

............

804 Apakah (NAMA) laki-laki atau perempuan?

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

LK . . . . . . . 1 PR . . . . . . . 2

805 Apakah (NAMA) masih hidup?

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (8)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (9)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (10)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (11)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (12)

YA . . . . . . . 1 TDK . . . . 2 KE 808 TT . . . . . . . 8 KE (13)

< 10 KE (8)

< 10 KE (9)

< 10 KE (10)

< 10 KE (11)

< 10 KE (12)

< 10 KE (13)

YA . . . . . . . 1 KE (8) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (9) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (10) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (11) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (12) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (13) TDK . . . . 2







811 Apakah (NAMA) meninggal pada saat hamil atau saat melahirkan?

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE 813 TDK . . . . 2

812 Apakah (NAMA) meninggal dalam masa dua bulan setelah berakhirnya kehamilan?

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

TDK . . . . KE 814

803 Siapakah nama saudara kandung laki-laki dan perempuan Bapak? (CATAT MULAI DARI YANG TERTUA)

806 Berapa umur (NAMA)?


808 Pada tahun berapa (NAMA) meninggal? 809 Berapa umur (NAMA) saat meninggal?

813 Apakah (NAMA) meninggal berkaitan dengan kesulitan pada waktu hamil, persalinan atau masa nifas?

2

2

2

2

2

2

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

YA . . . . . . . 1

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

TDK

....

2

....

2

....

2

....

2

....

2

....

2

814 Berapa anak yang dilahirkan (NAMA) (sebelum kehamilan tersebut)?


YA . . . . . . . 1 KE (8) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (9) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (10) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (11) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (12) TDK . . . . 2

YA . . . . . . . 1 KE (13) TDK . . . . 2

816 CATAT WAKTU JAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MENIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

PENGAMATAN PEWAWANCARA DIISI SETELAH WAWANCARA SELESAI KOMENTAR TENTANG RESPONDEN:

KOMENTAR PADA PERTANYAAN KHUSUS:

KOMENTAR LAINNYA:

PENGAMATAN PENGAWAS

NAMA PENGAWAS:

TANGGAL:

PENGAMATAN EDITOR

NAMA EDITOR:

TANGGAL:

21

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007

Recommend Documents