SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR PERTANYAAN REMAJA KUNJ. BERIKUT JUMLAH KUNJUNGAN

SDKI07-R SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR PERTANYAAN REMAJA Rahasia

PENGENALAN TEMPAT 1.

PROVINSI

2.

KABUPATEN/KOTA *)

3.

KECAMATAN

4.

DESA/KELURAHAN *)

5.

DAERAH **)

6.

NOMOR BLOK SENSUS

7.

NOMOR KODE SAMPEL SDKI 2007

8.

NOMOR URUT RUMAH TANGGA

9.

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

PERKOTAAN

10.

NAMA RESPONDEN

11.

JENIS KELAMIN **)

12.

NOMOR URUT RESPONDEN

LAKI-LAKI

-1

KODE

PERDESAAN

-1

PEREMPUAN

-2

-2

KUNJUNGAN PETUGAS 1

KODE

2

3

KUNJUNGAN AKHIR

TANGGAL WAWANCARA

TANGGAL BULAN

NAMA PEWAWANCARA

TAHUN 2 PEWAWANCARA

HASIL KUNJUNGAN ***)

HASIL KUNJUNGAN

KUNJ. BERIKUT

0

TGL JUMLAH KUNJUNGAN

JAM ***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN 1 SELESAI 4 DITOLAK 2 RESP. TIDAK ADA DIRUMAH 5 SELESAI SEBAGIAN 3 DITANGGUHKAN 6 RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB

7

LAINNYA (TULISKAN)

BAHASA DALAM WAWANCARA: BAHASA SEHARI-HARI RESPONDEN: JIKA BEDA BAHASA, APAKAH MENGGUNAKAN PENTERJEMAH:

EDITOR LAPANGAN NAMA TANGGAL *) **)

0

Coret yangtidak sesuai Lingkari salah satu

PENGAWAS

YA

........ 1

TIDAK . . . . . . . . . . 2

EDITOR BPS

PONSER

7

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI (DIBACAKAN KEPADA ORANG TUA/WALI RESPONDEN YANG BERUMUR 15-17 TAHUN) Pada survei ini, Kami akan mewawancarai wanita dan pria belum kawin usia 15-24 tahun secara perorangan. Kami akan menanyakan mengenai pengetahuan, pendapat dan perilaku mereka dalam kesehatan reproduksi. Informasi ini akan membantu pemerintah dalam perencanaan program-program pelayanan kesehatan yang khusus dirancang untuk memenuhi kebutuhan remaja. Kami sangat mengharapkan izin Bapak/Ibu untuk memperkenankan putra/putri Bapak/Ibu berperan serta dalam survei ini. Wawancara biasanya berlangsung selama kurang lebih 25 menit. Informasi apapun yang diberikan oleh putra/putri Bapak/Ibu tidak akan diberitahukan kepada orang lain.

Apakah saya diperbolehkan meminta (NAMA ANAK-ANAK) untuk diwawancarai secara pribadi? Jika Bapak/Ibu memutuskan untuk melarang putra/putri Bapak/Ibu untuk diwawancarai, kami akan menghormati keputusan Bapak/Ibu. Sekarang bagaimana keputusan Bapak/Ibu?

ORANG TUA/WALI … 1 RESPONDEN SETUJU

ORANG TUA/WALI … 2 RESPONDEN TIDAK SETUJU

BAGIAN 1

Tanda tangan pewawancara:

Tanggal:

SELESAI

1. LATAR BELAKANG RESPONDEN PERNYATAAN PERSETUJUAN Selamat pagi / siang / sore / malam. Nama saya . . . . . . . . . . . . . . . Saya adalah petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei dengan cakupan nasional mengenai wanita dan pria belum kawin usia 15 sampai 24 tahun. Saya ingin bertanya mengenai pengetahuan, pendapat dan perilaku kesehatan Saudara.

Keterangan ini akan membantu pemerintah untuk merencanakan pelayanan kesehatan, khusus untuk memenuhi kebutuhan orang muda/remaja. Kami akan sangat menghargai kesertaan Saudara dalam survei ini. Wawancara akan berlangsung sekitar 25 menit. Keterangan apapun yang Saudara berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain.

Apakah ada yang ingin Saudara tanyakan mengenai survei ini? (JAWAB DENGAN JELAS DAN SINGKAT) Selama wawancara ini, sebaiknya saya memanggil Saudara dengan sebutan apa?

(TULISKAN) Apakah saya boleh mewawancarai (SEBUTAN) sekarang? Tanda tangan pewawancara:

Tanggal: Partisipasi saudara dalam survei ini bersifat sukarela dan Saudara dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, kami berharap Saudara tidak akan menolak untuk diwawancarai karena pendapat/jawaban Saudara sangat diperlukan.

NO. 101

-

2007

RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI

RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI

1

PERTANYAAN DAN SARINGAN

2

SELESAI

KODE

TERUS KE

CATAT WAKTU JAM MENIT

102

-

..................... ............ ......

Pada bulan apa dan tahun berapa (SEBUTAN) dilahirkan? BULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU BULAN

TAHUN

..........

TIDAK TAHU TAHUN

103

Berapa umur (SEBUTAN) pada ulang tahun terakhir? BANDINGKAN 103 DENGAN 102. PERBAIKI YANG TIDAK SESUAI.

98

UMUR DALAM TAHUN (BILANGAN BULAT)

. . . . . . . . . . . . 9998

......

JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 24 TAHUN, WAWANCARA SELESAI. 104

Apakah (SEBUTAN) pernah sekolah?

105

Apakah jenjang sekolah tertinggi yang (SEBUTAN) pernah/se-dang duduki: sekolah dasar, sekolah lanjutan tingkat pertama, sekolah lanjutan tingkat atas, akademi atau universitas?

106

Apakah kelas/tingkat tertinggi yang (SEBUTAN) selesaikan pada jenjang tersebut? PADA TAHUN PERTAMA = 0 TIDAK TAHU/TT = 8

107

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . . . . . . . . AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . . . . . DIV/UNIVERSITAS . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5

109

KELAS/TINGKAT . . . . . . . . . . . .

TAMAT = 7

Apakah (SEBUTAN) masih sekolah?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

1 2

109

NO. 108


KODE

Mengapa (SEBUTAN) tidak bersekolah lagi?

TERUS KE

SUDAH SELESAI/MERASA CUKUP . . .

01

HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

02

MENGURUS ANAK-ANAK

. . . . . . . . . . 03

DIBUTUHKAN MEMBANTU USAHA KELUARGA TIDAK ADA BIAYA

. . . . . . . . . . . . 04

................

05

PERLU CARI UANG . . . . . . . . . . . . . . . .

06

TIDAK SUKA SEKOLAH (LAGI)

. . . . . . 07

JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

TIDAK LULUS UJIAN

LINGKARI KODE JAWABAN YANG PALING UTAMA.

SEKOLAH JAUH (TAK TERJANGKAU) . . 09

. . . . . . . . . . . . . . 08

LAINNYA

96 (TULISKAN)

109

Apakah agama yang (SEBUTAN) anut?

ISLAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROTESTAN

01

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02

KATOLIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03 HINDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BUDHA

04

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

KONG HU CHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

110A

110B

110C

Apakah (SEBUTAN) bekerja selama seminggu yang lalu?

Seperti (SEBUTAN) ketahui, orang bisa bekerja untuk mendapat bayaran uang atau barang, atau tanpa bayaran tapi membantu menambah penghasilan. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, bekerja membantu di pertanian atau usaha keluarga.

YA

..............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

YA

1

..............................

Apakah (SEBUTAN) melakukan kegiatan seperti itu minimal 1 jam terus menerus dalam semingu yang lalu?

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Apakah (SEBUTAN) sebenarnya punya pekerjaan tetap, tapi sementara tidak bekerja dalam semingu yang lalu karena cuti, sakit, izin/bolos, menunggu tahapan pekerjaan berikutnya, atau menunggu panggilan kerja?

YA

1

4

..............................

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

201

201

2. PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN MENGENAI SISTEM REPRODUKSI MANUSIA Sekarang saya akan bertanya mengenai perubahan dari anak-anak ke remaja, sistem reproduksi dan hal-hal yang terkait. NO.


KODE

201

Kalau seorang anak laki-laki mulai menjadi remaja, biasa disebut akil baliq atau puber, ia mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah (SEBUTAN) menyebutkan perubahan-perubahan itu?

TERUS KE

BADAN MULAI BEROTOT

.......... A

SUARA MENJADI BESAR

.......... B

TUMBUH RAMBUT DI WAJAH, SEKITAR ALAT KELAMIN, KETIAK, DADA, KAKI ATAU LENGAN

Ada lagi?

GAIRAH SEKS MENINGKAT

...... C ........ D

MIMPI BASAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E TULANG JAKUN MENONJOL

........ F


PUTING SUSU MENGERAS

........ G

LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK TAHU

202

Kalau seorang anak perempuan mulai menjadi remaja, ia juga mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah (SEBUTAN) menyebutkan perubahan-perubahan itu?

........................ Z

TUMBUH RAMBUT DI SEKITAR ALAT KELAMIN ATAU KETIAK . . . . . . . . . . A PAYUDARA MEMBESAR PINGGUL MEMBESAR

Ada lagi?

GAIRAH SEKS MENINGKAT MULAI HAID


LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK TAHU

203

LIHAT 201 DAN 202

........ D

..................... E


202A

.......... B ............ C

TIDAK ADA KODE 'Z'

........................ Z

KEDUANYA

YANG DILINGKARI ATAU

201 DAN 202

SALAH SATU KODE 'Z' DILINGKARI

BERKODE 'Z'

204

Dari mana (SEBUTAN) mendapat informasi mengenai perubahan pada tubuh dari anak-anak ke remaja?

TEMAN

Ada lagi?

SAUDARA KANDUNG

......................... A

IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B BAPAK

......................... C ............ D

KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN PEMUKA AGAMA

F

............ G

................

H

TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J


BUKU/MAJALAH/SURAT KABAR

K

LAINNYA

...

X (TULISKAN)

TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z

204

RESPONDEN : PEREMPUAN

LAKI-LAKI

3

208A

NO.

205


KODE

Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali haid?

BELUM HAID

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

UMUR DALAM TAHUN

206

207

Sebelum (SEBUTAN) haid, apakah ada seseorang yang berbicara dengan (SEBUTAN) tentang haid?

Siapa yang berbicara tentang haid dengan (SEBUTAN)?

YA

TERUS KE

209

......

.................................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TEMAN

2

208

......................... A

IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B BAPAK Ada lagi?

......................... C

SAUDARA KANDUNG

............ D

KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

PETUGAS KESEHATAN


PEMUKA AGAMA

F

............ G

................

LAINNYA

H X

(TULISKAN)

208

Ketika pertama kali (SEBUTAN) mendapatkan haid, apakah (SEBUTAN) membicarakannya dengan seseorang?

TEMAN

BAPAK JIKA YA: Dengan siapa?

......................... A

IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B ......................... C

SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . D KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E

Ada lagi?

GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN

209

F

............ G


PEMUKA AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H


LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z

208A

Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali mengalami mimpi basah?

BELUM PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . .

00

209

UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . .

208B

Sebelum (SEBUTAN) mengalami mimpi basah pertama kali, apakah ada seseorang yang berbicara dengan (SEBUTAN) tentang mimpi basah?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

2

209

NO.

208C


KODE

Siapa yang berbicara tentang mimpi basah dengan (SEBUTAN)?

TEMAN

TERUS KE

......................... A

IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B BAPAK Ada lagi?

......................... C

SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . D KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E


GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


PETUGAS KESEHATAN

F

............ G

PEMUKA AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H LAINNYA

X (TULISKAN)

209

.................................. 1

Pada wanita yang sudah haid umumnya, apakah ada masa subur?

YA

Masa subur yang dimaksud di sini ialah hari-hari tertentu di antara hari pertama suatu haid dengan hari pertama haid berikutnya, yang berkemungkinan lebih besar menjadi hamil apabila melakukan hubungan seksual.

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TIDAK TAHU

210

Apakah hari-hari itu menjelang datang haid, selama haid, segera setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid?

2

........................ 8

MENJELANG HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SELAMA HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR

........................ 3

DI TENGAH ANTARA DUA HAID . . . . . . 4 LAINNYA

6 (TULISKAN)

TIDAK TAHU

211

Apakah seorang wanita dapat hamil hanya dengan sekali melakukan hubungan seksual?

YA

.................................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU

211A

........................ 8

2

........................ 8

Apakah (SEBUTAN) tahu bagaimana cara menghindari kehamilan?

TIDAK BERHUBUNGAN SEKS . . . . . . . . A

JIKA 'TAHU': Bagaimana caranya?

MENGGUNAKAN METODE

Ada lagi?

PANTANG BERKALA

KONTRASEPSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B .............. C

SENGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . D JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

MINUM JAMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E


LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK TAHU

5

..................... Z

211

NO.


KODE

TERUS KE

Sekarang saya ingin berbicara mengenai keluarga berencana. Ada beberapa cara atau alat yang dapat digunakan oleh suatu pasangan untuk menunda atau mencegah terjadinya kehamilan. LINGKARI KODE '1' PADA 212 UNTUK SETIAP ALAT/CARA YANG DISEBUT SPONTAN, KEMUDIAN TANYAKAN ALAT/CARA YANG TDK DISEBUT SPONTAN. BACAKAN NAMA DAN PENJELASAN MASING-MASING ALAT/CARA YANG TDK DISEBUT SPONTAN. LINGKARI KODE 1 ATAU 2 UNTUK ALAT/CARA YANG ‘PERNAH DIDENGAR’, ATAU KODE 3 UNTUK YANG ‘TDK PERNAH DIDENGAR’. 212

Alat/Cara apakah yang (SEBUTAN) pernah dengar? (Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar:) 01.

STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI/MOW Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi.

YA SPONTAN

........................

1

.....................

2

...............................

3 1 2 3

YA DITANYAKAN TIDAK

02.

STERILISASI PRIA/VASEKTOMI/MOP Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi.

YA SPONTAN ........................ YA DITANYAKAN ..................... TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

03.

PIL Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah kehamilan.

YA SPONTAN TIDAK

04.

05.

06.

07.

08.

09.

11.

12.

13.

1

.....................

2

...............................

3

IUD/AKDR/SPIRAL Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan.

YA SPONTAN

SUNTIKAN/INJEKSI Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih.

YA SPONTAN

SUSUK KB/IMPLAN Wanita dapat diberi beberapa batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih.

YA SPONTAN

KONDOM/KARET KB Pria dapat memakai sarung dari karet selama berhubungan seksual.

YA SPONTAN

INTRAVAG/DIAFRAGMA Wanita bisa meletakkan tisyu atau diafragma dalam vagina sebelum berhubungan seksual.

YA SPONTAN

METODE MENYUSUI LAKTASI (MAL)

ALAMI/METODE

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK

AMENORRHEA YA SPONTAN

Sampai dengan 6 bulan setelah kelahiran anak, wanita bisa menggunakan cara ini, yang mengharuskan Ibu untuk menyusui bayinya terus menerus siang dan malam atau kapan saja tanpa diberi makanan tambahan, sehingga haidnya tertunda.

10.

........................

YA DITANYAKAN

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK

PANTANG BERKALA/KALENDER Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil.

YA SPONTAN

SANGGAMA TERPUTUS Pria dapat mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual.

YA SPONTAN

KONTRASEPSI DARURAT/EMERGENCY Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat). CARA-CARA LAIN Selain yang sudah saya sebutkan di atas. Apakah ada cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran?

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK

YA SPONTAN

........................

1

.....................

2

...............................

3

YA DITANYAKAN TIDAK YA

.................................. 1

(TULISKAN)

(TULISKAN) TIDAK

6

...............................

2

NO. 212A

213

PERTANYAAN DAN SARINGAN LIHAT 212: MINIMAL SATU KODE '1' ATAU KODE '2' YANG DILINGKARI

KODE

TERUS KE

TIDAK ADA KODE '1' ATAU KODE '2' YANG DILINGKARI

Sekarang saya akan menanyakan tentang masa yang akan datang, terutama dalam hal pemakaian alat/cara KB.

YA

216

.................................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

214

Apakah (SEBUTAN) akan memakai suatu cara KB untuk menunda kehamilan, suatu ketika nanti?

TIDAK TAHU

Alat/cara KB apa yang (SEBUTAN) ingin pakai?

STERILISASI WANITA/TUBEKTOMI . . .

2

..................... 8

216

01

STERILISASI PRIA/VASEKTOMI . . . . . . 02 PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03 IUD/AKDR/SPIRAL JAWABAN YANG MUNGKIN UNTUK RESPONDEN PRIA: 02, 07, 10, 11, 96, 98 JAWABAN YANG MUNGKIN UNTUK RESPONDEN WANITA: 01, 03, 04, 05, 06, 08, 09, 10, 11, 12, 96, 98

................

04

SUNTIKAN/INJEKSI . . . . . . . . . . . . . . . .

05

SUSUK KB/IMPLANT

. . . . . . . . . . . . . . 06

KONDOM/KARET KB

. . . . . . . . . . . . . . 07

INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . . . . . . . . . . 08 METODE AMENORRHEA LAKTASI . . .

09

PANTANG BERKALA/KALENDER

10

...

SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . 11 JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 215

Di mana tempat memperoleh alat/cara KB?

TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A

Ada lagi?

PUSKESMAS/PUSK.PEMBANTU . . .

B

KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C PLKB

......................... D

TKBK/TMK JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

F (TULISKAN)

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(NAMA TEMPAT)

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOKTER PRAKTEK ............ BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . . . APOTEK/TOKO OBAT .......... LAINNYA (TULISKAN) LAINNYA POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POS KB/PPKBD . . . . . . . . . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . TOKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(NAMA TEMPAT)

Apakah (SEBUTAN) ingin pasangan (SEBUTAN) nantinya akan memakai salah satu alat/cara KB untuk menunda atau mencegah kehamilan?

YA

N O P Q R S Z

2

........................ 8

Menurut pendapat (SEBUTAN), pelayanan KB apa yang perlu tersedia bagi remaja yang belum menikah?

YA

TIDAK

- Penyuluhan: Kegiatan yang menjelaskan kesehatan reproduksi dan metode KB?

PENYULUHAN . . . . . . . . . .

1

2

- Konseling: Konsultasi penggunaan alat/cara KB?

KONSELING

..........

1

2

- Penyediaan: Penyediaan/pemasangan dan pelayanan alat/ cara KB?

PENYEDIAAN . . . . . . . . . .

1

2

7

G H I J K L M

.................................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU

220

..................... E

LAINNYA


216

216

LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 216

NO. 221

222

223


KODE

Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapat (SEBUTAN) tentang penggunaan kondom. Apakah (SEBUTAN) setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini:

SETUJU

TERUS KE TIDAK SETUJU

TIDAK TAHU

- Kondom dapat digunakan untuk mencegah kehamilan.

CEGAH HAMIL . . . . . . 1

2

8

- Kondom dapat mencegah penularan HIV/AIDS dan infeksi menular seksual lainnya.

CEGAH HIV/AIDS DAN AIDS . . . . . . 1

2

8

- Kondom dapat dipakai ulang.

PAKAI ULANG . . . . . . 1

2

8

Sekarang saya ingin membicarakan tentang suatu penyakit yang disebut anemia. Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar anemia?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Menurut (SEBUTAN) apakah anemia tersebut?

HEMOGLOBIN (Hb) RENDAH

Ada lagi?

KEKURANGAN SEL DARAH MERAH

........ A

KURANG ZAT BESI . . . . . . . . . . . . . . . .

B

. C

KURANG DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D KURANG VITAMIN

................

TEKANAN DARAH RENDAH LAINNYA

JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

TIDAK TAHU 224

Menurut (SEBUTAN) anemia?

mengapa

seseorang

dapat

menderita

E

........ F X

(TULISKAN) ..................... Z

KURANG MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A KURANG MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN . . . . . . . . . . . . . . B

Ada lagi?

PERDARAHAN

................... C

SEDANG MENDAPAT HAID . . . . . . . . . . D KURANG MAKAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E PENYAKIT MENULAR . . . . . . . . . . . . . . F LAINNYA


TIDAK TAHU 225

Bagaimana cara mengobati penderita anemia?

X (TULISKAN) ..................... Z

MINUM PIL TAMBAH DARAH MINUM PIL ZAT BESI

Ada lagi?

........ A

.............. B

BANYAK MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI

..................... C

BANYAK MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN YANG BERKADAR BESI

.............. D

LAINNYA JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

X (TULISKAN)


TIDAK TAHU

8

..................... Z

301

3. PERKAWINAN DAN ANAK Marilah sekarang kita berbicara mengenai perkawinan dan anak. NO. 301


KODE

TERUS KE

Pada umur berapa (SEBUTAN) merencanakan untuk menikah? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK AKAN KAWIN TIDAK TAHU

302

Menurut pendapat (SEBUTAN), pada umur berapa seorang perempuan sebaiknya menikah?

Menurut pendapat (SEBUTAN), pada umur berapa seorang laki sebaiknya menikah?

303B

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

lakiUMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK TAHU

303A

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK TAHU

303

. . . . . . . . . . . . . . 95

Menurut (SEBUTAN) apakah pasangan yang akan menikah perlu memeriksakan kesehatannya?

Pemeriksaan apa?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8


BADAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIR SENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

304

Siapakah yang akan menentukan pasangan (suami/istri) ketika (SEBUTAN) menikah nantinya: Orang tua (SEBUTAN), (SEBUTAN) sendiri atau bersama?

ORANG TUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

305

Seandainya (SEBUTAN) dapat menentukan jumlah anak yang (SEBUTAN) inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut?

JUMLAH ANAK . . . . . . . . . . . . . .

Ada lagi?

LAINNYA

A B C X Z

96 (TULISKAN)

306

Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki, berapa anak perempuan dan berapa anak yang diharapkan tanpa memperhatikan jenis kelamin?

LAKILAKI

PEREM PUAN

APA SAJA

JUMLAH 'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU.

LAINNYA

96 (TULISKAN)

307

Menurut pendapat (SEBUTAN), siapa yang seharusnya menentukan banyaknya anak suatu pasangan suami-istri: istri, suami, atau berdua ?

308

Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa sebaiknya seorang wanita mempunyai anak pertama kali?

ISTRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUAMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BERDUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

1 2 3 8


304

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

307

NO. 309


KODE

Menurut (SEBUTAN) pada umur berapa sebaiknya seorang lakilaki mempunyai anak pertama kali?


310

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Menurut (SEBUTAN) berapa sebaiknya jarak antara dua kelahiran? BULAN

................

1

TAHUN

................

2

TIDAK TAHU 311

Jika seorang wanita hamil, tapi ia tidak menginginkan kandungannya, menurut (SEBUTAN) apa yang seharusnya ia lakukan: melahirkan dan memelihara sendiri bayinya, melahirkan dan memberikan bayinya kepada orang lain untuk dipelihara, atau menggugurkan kandungannya?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998

MELAHIRKAN DAN DIPELIHARA SENDIRI

.......................

1

MELAHIRKAN DAN DIPELIHARA .....................

2

MENGGUGURKAN . . . . . . . . . . . . . . . .

3

TERSERAH KEPADA WANITA ITU

4

ORANG LAIN

TIDAK TAHU 312

TERUS KE

...

........................ 8

Ada beberapa keadaan yang menyebabkan seorang wanita mungkin mempertimbangkan untuk menggugurkan kandungannya.

Menurut (SEBUTAN) apakah seorang menggugurkan kandungannya karena:

wanita

SE-

berhak

TUJU

TIDAK

TIDAK

SETUJU TAHU

......

1

2

8

............

1

2

8

Janin cacat tubuh?

JANIN CACAT . . . . . . 1

2

8

-

Hamil akibat pemerkosaan?

DIPERKOSA

...... 1

2

8

-

Wanita belum menikah?

BELUM NIKAH . . . . . . 1

2

8

-

Pasangan suami-istri tak mampu memelihara anak?

TIDAK MAMPU . . . . . . 1

2

8

-

Masih sekolah

MASIH SEKOLAH . . .

2

8

-

Kehamilannya membahayakan kesehatan?

KESEHATAN

-

Kehamilannya mengancam jiwa?

JIWA

-

10

1

4. PERAN KELUARGA, SEKOLAH, MASYARAKAT DAN MEDIA Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan peran keluarga, sekolah dan masyarakat sebagai sumber informasi tentang kesehatan reproduksi yaitu hal-hal yang berkaitan dengan seksualitas dan infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS, serta hal lain seperti penggunaan obat-obat terlarang dan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya). NO. 401


KODE

Saya ingin tahu dengan siapa (SEBUTAN) membicarakan atau menanyakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi. Apakah (SEBUTAN) pernah membicarakan hal-hal itu dengan: Teman? Ibu? Bapak? Saudara kandung? Keluarga? Guru? Petugas kesehatan? Pemuka agama?

402

Kalau (SEBUTAN) ingin tahu lebih jauh mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi, pada siapa (SEBUTAN) akan bertanya?


LIHAT 104: PERNAH SEKOLAH

YA TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK ................ SAUDARA KANDUNG . . . . . . KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN . . . PEMUKA AGAMA . . . . . . . .

Siapa lagi?

403

TERUS KE

1 1 1 1 1 1 1 1

TIDAK 2 2 2 2 2 2 2 2

TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK ........................ SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . PEMUKA AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E F G H X Z

TIDAK PERNAH SEKOLAH

406

404. Apakah (SEBUTAN) pernah diberi pelajaran di sekolah tentang (TOPIK)

405. Jenjang/sekolah apa ketika (SEBUTAN) pertama kali diberi pelajaran di sekolah tentang (TOPIK)

A. Sistem reproduksi manusia.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . SEKOLAH LANJ. TKT PERTAMA . SEKOLAH LANJ. TKT ATAS . . . . . . AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . UNIVERSITAS/DIV . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5 8

B. Cara mengatur kelahiran.



1 2 3 4 5 8

C. HIV/AIDS.



1 2 3 4 5 8

D. Infeksi Menular Seksual lainnya



1 2 3 4 5 8

E. NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya)



1 2 3 4 5 8

TOPIK

406

11

NO.


406

Apakah (SEBUTAN) pernah menghadiri pertemuan masyarakat yang membahas kesehatan reproduksi?

407

KODE

Apakah bentuk pertemuan masyarakat yang pernah (SEBUTAN) hadiri? Ada lagi?


408

408A

Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang wadah/tempat bagi remaja untuk memperoleh informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja?


410

411

Apakah (SEBUTAN) mengetahui di mana tempat tersebut?

Apakah (SEBUTAN) pernah mengunjungi tempat tersebut?

Pelayanan apa saja yang sudah tersedia di tempat tersebut? Ada lagi?


411A

YA .............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

KARANG TARUNA . . . . . . . . . . . . . . . . PERKUMPULAN AGAMA . . . . . . . . . . . . BINA KELUARGA REMAJA/BKR . . . . . . PENYULUHAN DARI LSM .......... PENYULUHAN PEMERINTAH . . . . . . . .

A B C D E

LAINNYA (_______________________) TULISKAN

X

YA

408

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

PIK-KRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PKRR/PIKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . YOUTH CENTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK INGAT/TIDAK TAHU . . . . . . . . . .

A B C X Z

412

Apa nama wadah tersebut?

(TULISKAN)

409

TERUS KE

Selain yang sudah tersedia, pelayanan kesehatan reproduksi apa saja yang (SEBUTAN) inginkan tersedia di tempat tersebut?

Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

12

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

412

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

412

INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . KONSELING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERIKSA KESEHATAN . . . . . . . . . . . . PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . ALAT/CARA KONTRASEPSI ........ LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E X

INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . KONSELING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERIKSA KESEHATAN . . . . . . . . . . . . PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . ALAT/CARA KONTRASEPSI ........ LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E X

Z

Z

NO.


412

Apakah (SEBUTAN) biasanya membaca surat kabar atau majalah hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah membaca?

413

415

417

PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . . .

Apakah (SEBUTAN) biasanya mendengarkan radio: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah mendengarkan radio?

Tentang penundaan usia perkawinan Tentang HIV/AIDS? Tentang Infeksi menular seksual (IMS)? Tentang iklan/penerangan kondom? Tentang narkoba? Tentang minuman keras? Tentang bagaimana mencegah kehamilan/KB?

PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . . .

Apakah (SEBUTAN) biasanya menonton televisi: hampir setiap hari, paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah menonton televisi?

-


PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . . .

13

TIDAK

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

1 2 3 4

YA

TIDAK

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . . JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah menonton televisi yang menyiarkan/menayangkan:

1 2 3 4

YA

HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah mendengar radio yang menyiarkan: -

416


TERUS KE

HAMPIR SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU . JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam 6 bulan terakhir, apakah (SEBUTAN) pernah membaca artikel: -

414

KODE

1 2 3 4

YA

TIDAK

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

414

416

501

5. ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN Sekarang saya akan menanyakan beberapa hal mengenai merokok, minum minuman beralkohol, dan pemakaian obat-obatan terlarang. Seperti telah saya katakan, (SEBUTAN) dapat menolak untuk menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, saya harap (SEBUTAN) akan terbuka dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini karena pendapat (SEBUTAN) sangat penting. Informasi yang (SEBUTAN) berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk studi ilmiah.


NO. 501

KODE

Apakah (SEBUTAN) pernah mencoba merokok?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502

TERUS KE

2

505A

Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali merokok? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK INGAT

503

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Umur berapa (SEBUTAN) mulai merokok secara teratur? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK PERNAH TERATUR . . . . . . . . . . 95 TIDAK INGAT/TIDAK TAHU . . . . . . . . . . 98

504

Apakah (SEBUTAN) saat ini merokok?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang (SEBUTAN) hisap?

BATANG ROKOK

2

505A

..........

JIKA TIDAK MEROKOK, CATAT '00' 505A

505B

506

507

Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk merokok?

YA

Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak merokok?

YA

Sekarang saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai minuman beralkohol seperti arak, tuak, bir, dsb. Apakah (SEBUTAN) pernah minum minuman beralkohol?

YA

Umur berapa beralkohol?

(SEBUTAN)

pertama

kali

minum

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

509

509A

509B

2

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

minuman UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK INGAT

508

2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Dalam tiga bulan terakhir, berapa hari (SEBUTAN) minum minuman beralkohol?

JUMLAH HARI . . . . . . . . . . . . . .

JIKA SETIAP HARI : CATAT ‘90’.

TIDAK PERNAH

Apakah (SEBUTAN) pernah mabuk karena minum minuman beralkohol?

YA

Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk minum minuman beralkohol?

YA

Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak minum minuman beralkohol?

YA

14

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

509A

NO.


510

Ada obat-obatan, seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb, yang bisa dikonsumsi untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai, ngeboat , berfantasi.

511

512

KODE

YA

TERUS KE

.............................. 1

Apakah (SEBUTAN) mengetahui seseorang yang mengkonsumsi obat-obatan seperti itu?

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Apakah (SEBUTAN) sendiri pernah mencoba mengkonsumsi obatobatan seperti itu?

YA

Bagaimana cara (SEBUTAN) memakainya ?

DIHISAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A

Ada lagi?

DISUNTIK

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

519

DIHIRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B


....................... C

DIMINUM/DITELAN . . . . . . . . . . . . . . . .

D

LAINNYA

X


513

LIHAT 512: KODE 'C' TIDAK

KODE 'C'

DILINGKARI

514

515

(TULISKAN)

515

DILINGKARI

Apakah (SEBUTAN) pernah nyuntik obat-obatan yang bisa berakibat teler, flai, hai, on ?

Umur berapa (SEBUTAN) pertama kali nyuntik obat-obatan tersebut?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

517

Apakah (SEBUTAN) nyuntik obat-obatan tersebut dalam 12 bulan terakhir?

YA

Sesering apakah (SEBUTAN) nyuntik obat-obatan tersebut?

SETIAP HARI

...................

98

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01

BEBERAPA HARI DALAM SEMINGGU . . 02 SETIAP MINGGU

................

KURANG DARI SEKALI SEMINGGU SETIAP BULAN

03

. . 04

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

KURANG DARI SEKALI SEBULAN

. . 06

LAINNYA

96 (TULISKAN)

518

519

520

Apakah (SEBUTAN) pernah menggunakan alat suntik secara bergantian?

YA

Apakah (SEBUTAN) pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk menggunakan obat-obatan terlarang?

YA

Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak menggunakan obat-obatan terlarang?

YA

15

519

UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK INGAT

516

2

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

518

6. HIV/AIDS DAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL LAINNYA NO. 601

602


TERUS KE

KODE

Sekarang saya ingin membicarakan hal lain.

YA

Apakah (SEBUTAN) pernah mendengar tentang suatu penyakit yang disebut AIDS?

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Dari mana (SEBUTAN) mengetahui tentang HIV/ AIDS?

RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B SURAT KABAR/MAJALAH

Ada sumber lain?

SELEBARAN/POSTER

.......... C

............ D

PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN. . . . . . . . F SEKOLAH/GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . . H JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . I


TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA

X (TULISKAN)

605A

605B

Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS jika berhubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain?

YA

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS melalui gigitan nyamuk?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

605C

605D

Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS dengan cara: memakai kondom setiap melakukan hubungan seks?

YA

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS dengan cara: makan sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIV/AIDS?

YA

605F

.............................. 1

TIDAK TAHU

Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinan tertular virus HIV/AIDS dengan cara: tidak melakukan hubungan seks sama sekali?

YA

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena diguna-guna atau didukuni atau disantet?

YA

Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat ternyata ia telah tertular virus HIV/AIDS?

.............................. 1 ..................... 8

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

..................... 8

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

YA

..................... 8

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

16

..................... 8

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK TAHU

605G

..................... 8

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK TAHU

605E

..................... 8

..................... 8

615

NO.


KODE

607

Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu ke anak?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

608

609

TERUS KE

..................... 8

Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu ke anaknya:

YA

TDK

TT 8

- Selama hamil?

SELAMA HAMIL . . . . . . 1

2

- Saat melahirkan?

SAAT MELAHIRKAN . . . 1

2

8

- Selama menyusui?

SELAMA MENYUSUI . 1

2

8

Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIV?

DENGAN MENGENALI FISIK

609

........ A

DENGAN MENGENALI PERILAKU Ada cara lain?

ORANG

....................... B

DENGAN TES DARAH/VCT (KONSELING & TESTING HIV SUKARELA) . . C JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

LAINNYA

LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TIDAK TAHU

610

611

X (TULISKAN)

Apakah (SEBUTAN) tahu tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului dengan konseling (VCT: Voluntary Councelling and Testing)?

YA

Di mana memperoleh pelayanan konsultasi dan tes HIV/AIDS atau VCT tersebut?

PEMERINTAH:

..................... Z

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . . . . B

Di mana lagi?

KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . D

LAKUKAN PROBING UNTUK MEMPEROLEH JAWABAN.

LAINNYA

E (TULISKAN)

JIKA TIDAK DIKETAHUI APAKAH PEMERINTAH ATAU SWASTA, MAKA TULIS NAMA TEMPAT TERSEBUT SEJELAS MUNGKIN.

SWASTA: RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . H DOKTER PRAKTEK

(TULISKAN)

BIDAN/PERAWAT

............

I

.............. J

LAINNYA

K (TULISKAN)

LAINNYA


612

612A

Apakah (SEBUTAN) kenal secara pribadi seseorang yang terkena HIV/AIDS atau seseorang yang meninggal karena HIV/AIDS?

YA

Apakah (SEBUTAN) akan membeli sayuran segar dari penjual atau petani, jika (SEBUTAN) ketahui ia terkena AIDS?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

17

X (TULISKAN)

..................... 8

612

NO.


KODE

613

Jika salah satu anggota keluarga tertular virus HIV/AIDS, apakah (SEBUTAN) akan merahasiakannya?

YA

TERUS KE

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . . . . 8

614

Jika salah satu anggota keluarga (SEBUTAN) menderita AIDS, apakah (SEBUTAN) bersedia merawatnya di rumah (SEBUTAN)?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . . . . 8

614A

Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIV/AIDS tapi tidak kelihatan sakit, menurut pendapat (SEBUTAN) apakah ia sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah?

BOLEH

......................... 1

TIDAK BOLEH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG . . . . . . 8

615

Selain AIDS, apakah (SEBUTAN) pernah mendengar infeksi lain yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual seperti infeksi kelamin?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

616

Infeksi apa yang (SEBUTAN) ketahui?

SIPHILIS/RAJA SINGA . . . . . . . . . . . . . . A GONORRHEA/KENCING NANAH . . . . . . B

Ada lagi?

KONDILOMA AKUMINATA . . . . . . . . . . C CHANROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D CLAMYDIA/KLAMIDIA . . . . . . . . . . . . . . E KANDIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F


HERPES GENITAL . . . . . . . . . . . . . . . . . G


LAINNYA

X (TULISKAN)

617

Dari manakah (SEBUTAN) memperoleh informasi tentang infeksi menular seksual (IMS)?

RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A

Ada lagi?

SELEBARAN/POSTER

TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B SURAT KABAR/MAJALAH

.......... C

............ D

PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN

...... F

SEKOLAH/GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . . H JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . I


TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA

X (TULISKAN)

18

619

NO.


KODE

TERUS KE

618

Jika seorang laki-laki tertular infeksi kelamin, apakah gejalagejalanya?

NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A NANAH KELUAR DARI ALAT KELAMIN (KENCING NANAH) . . . . . . B CAIRAN BAU KELUAR DARI ALAT KELAMIN

.................C

Ada lagi?

RASA NYERI/PANAS PADA


KEMERAHAN / RADANG PADA

SALURAN KENCING LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

ALAT KELAMIN

............ D

.................E

BENGKAK PADA ALAT KELAMIN . . . . . . F LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . H GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . I KENCING DARAH

.................J

BERAT BADAN TURUN

............ K

IMPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK BERGEJALA / TAMPAK . . . . . . . . Y TIDAK TAHU

618A

..................... Z

Jika seorang perempuan tertular infeksi kelamin, apakah gejalagejalanya?

NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A

Ada lagi?

RASA NYERI/PANAS PADA


KEMERAHAN / RADANG PADA

KEPUTIHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B KEPUTIHAN YANG BERBAU SALURAN KENCING


ALAT KELAMIN

........ C

............ D

................. E

BENGKAK PADA ALAT KELAMIN

F

LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . H GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . I KENCING DARAH

................. J

BERAT BADAN TURUN

............ K

SULIT HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK BERGEJALA / TAMPAK TIDAK TAHU

619

Apakah (SEBUTAN) pernah mengalami gejala-gejala berikut ini dalam 12 bulan terakhir?

......Y

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .Z

YA

TDK

TT

- Keluar cairan putih yang berbau dari kemaluan/kelamin (keputihan berbau / kencing nanah)?

CAIRAN / NANAH . . . . . . . . 1

2

8

- Bisul atau luka pada kemaluan/kelamin?

BISUL . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

8

19

NO.

619A

620


KODE

TERUS KE

LIHAT 619: ADA KODE '1'

TIDAK ADA KODE '1'

YANG DILINGKARI

YANG DILINGKARI

Ke mana (SEBUTAN) mencari nasehat atau pengobatan?

701

TIDAK DIOBATI

................... A

DIOBATI SENDIRI

................. B

PIK-KRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C Ada lagi?

TOKO OBAT

..................... D

PUSKESMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E RUMAH SAKIT/KLINIK . . . . . . . . . . . . . . F DUKUN DOKTER

......................... G ....................... H


TEMAN/SAUDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . I


LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK TAHU

20

..................... Z

7. PACARAN DAN PERILAKU SEKSUAL Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita Ingin mengetahui apakah orang muda seusia (SEBUTAN) aktif secara seksual. Informasi yang (SEBUTAN) berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah. NO. 701

702

PERTANYAAN DAN SARINGAN Apakah (SEBUTAN) pernah punya pacar?

KODE

TERUS KE

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

705

Berapa umur (SEBUTAN) ketika pertama kali punya pacar? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . . TIDAK TAHU

703

Apakah (SEBUTAN) sekarang mempunyai pacar?

704

Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya), untuk mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekadar mencoba ataupun ingin tahu, apakah (SEBUTAN) pernah:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

- Berpegangan tangan atau jemari? - Berciuman bibir? - Meraba (diraba)/merangsang (dirangsang) bagian tubuh lain yang sensitif seperti sekitar alat kelamin, payudara, paha dll?

YA

TIDAK

PEGANG TANGAN . . . . . . . . 1 CIUM BIBIR . . . . . . . . . . . . . . 1 MERANGSANG . . . . . . . . . . 1

2 2 2

JIKA RESPONDEN MERASA TIDAK NYAMAN DENGAN PERTANYAAN INI, KATAKAN BAHWA PERTANYAAN INI MEMANG SENSITIF TAPI SANGAT PENTING UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI YANG AKURAT. YAKINKAN SEKALI LAGI BAHWA KERAHASIAAN INFORMASI INI TERJAMIN. 705

706

Apakah (SEBUTAN) pernah melakukan hubungan seksual?

Apa alasan (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya?

JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN. JIKA ALASAN LEBIH DARI SATU KRITERIA JAWABAN, MAKA LINGKARI KODE ALASAN YANG UTAMA. 707

Di mana (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya?

JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN.

708

Umur berapa (SEBUTAN) hubungan seksual?

ketika

pertama

kali

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 TERJADI BEGITU SAJA . . . . . . . . . . . . PENASARAN/INGIN TAHU . . . . . . . . . . DIPAKSA OLEH PASANGAN . . . . . . . . MEMERLUKAN UANG UNTUK HIDUP/SEKOLAH . . . . . . . . . . . . . . . . INGIN MENIKAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKUTAN TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DI RUMAH SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . DI RUMAH PASANGAN . . . . . . . . . . . . HOTEL/MOTEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMPAT KOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMPAT PELACURAN . . . . . . . . . . . . . . KENDARAAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

04 05 06 96 98 01 02 03 04 05 06 96 98

UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . .

Dengan siapa (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual yang pertama kali?

JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN

710

01 02 03

melakukan

TIDAK TAHU 709

715

Pada waktu pertama kali melakukan hubungan seksual tersebut, apakah (SEBUTAN) atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB untuk mencegah kehamilan?

21

...................

TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PACAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PELACUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

98 01 02 03 04 05 06 96

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU/TIDAK INGAT . . . . . . . . . . 8

712

NO. 711

PERTANYAAN DAN SARINGAN Pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB (SEBUTAN) atau pasangan (SEBUTAN) pakai?

KODE apa

yang

Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 712

TERUS KE

KONDOM ....................... PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIAFRAGMA/INTRAVAG . . . . . . . . . . . . SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

A B C D X

Kapan (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual terakhir kali? HARI LALU . . . . . . . . . . . . . .

1

MINGGU LALU . . . . . . . . . . . .

2

BULAN LALU

............

3

TAHUN LALU

............

4

713

Saat terakhir kali (SEBUTAN) melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB untuk mencegah kehamilan?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU/TIDAK INGAT . . . . . . . . . . 8

714

Pencegah kehamilan/alat kontrasepsi/alat KB (SEBUTAN) atau pasangan (SEBUTAN) pakai?

KONDOM ....................... PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIAFRAGMA/INTRAVAG . . . . . . . . . . . . SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . PANTANG BERKALA/KALENDER ... LAINNYA (TULISKAN)

apa

yang

Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 715

Apakah (SEBUTAN) mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual sebelum nikah?

716

Karena (SEBUTAN) mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) merasakan semacam dorongan atau pengaruh untuk melakukan hubungan seksual?

717

Apakah (SEBUTAN) setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut:

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

YA

TDK

TT

LAKI-LAKI BANYAK PACAR

...... 1

2

8

- Setuju bila seorang wanita mempunyai banyak pasangan/pacar pada waktu bersamaan

PEREMPUAN BANYAK PACAR

...... 1

2

8

718

Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang wanita melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERGANTUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

719

Apakah (SEBUTAN) setuju jika seorang pria melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERGANTUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

720

Apakah (SEBUTAN) setuju seseorang melakukan hubungan seksual sebelum menikah, jika: Kedua belah pihak sama-sama senang melakukan hubungan.

SETUJU

TIDAK SETUJU

SUKA-SAMA SUKA ... 1 SALING CINTA ........ 1 AKAN MENIKAH . . . . . . . . 1

2 2 2

- Ingin menunjukkan rasa cinta.

WANITA DEWASA . . . . . . 1 TUNJUKKAN CINTA ... 1

2 2

721

Apakah (SEBUTAN) sangat setuju, setuju atau tidak setuju dengan pendapat bahwa mempertahankan keperawanan sebelum menikah penting bagi wanita?

SANGAT SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

722

Menurut pendapat (SEBUTAN) apakah laki-laki pada umumnya masih menganggap penting keperawanan bagi wanita?


723

LIHAT 705:

Keduanya saling mencintai. Keduanya merencanakan untuk menikah. Wanita sudah dewasa dan sadar terhadap akibat-akibat yang akan timbul

'TIDAK' / 'TIDAKTAHU' 724

717


- Setuju bila seorang pria mempunyai banyak pasangan/pacar pada waktu bersamaan

-

715

A B C D E X

'YA' 725

Jika (SEBUTAN) belum pernah melakukan hubungan seksual, apakah (SEBUTAN) sudah punya niat ingin melakukannya?

22

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERGANTUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

NO.


KODE

725

Apakah (SEBUTAN) pernah menganjurkan teman/orang lain untuk melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

726

Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TERGANTUNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

727

LIHAT 705: 'YA'

728

TERUS KE

'TIDAK' / 'TIDAKTAHU'

734

Adakalanya seorang wanita hamil pada waktu sebenarnya ia tidak ingin hamil. RESPONDEN WANITA: Apakah (SEBUTAN) pernah hamil tetapi sebenarnya tidak menginginkan kehamilan tersebut? RESPONDEN PRIA: Apakah (SEBUTAN) pernah punya pasangan yang hamil tetapi sebenarnya (SEBUTAN) tidak menginginkan kehamilan tersebut?

YA

.............................. 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

729

Berapa kali terjadi kehamilan yang tidak diinginkan tersebut?

SEKALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BEBERAPA KALI ................

1 2

730

LIHAT 729:

MENERUSKAN KEHAMILAN . . . . . . . . BERUSAHA MENGGUGURKAN KANDUNGAN TETAPI GAGAL . . . . . . MENGGUGURKAN KANDUNGAN . . . . . . KEGUGURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

SEKALI

BEBERAPA KALI Ketika kehamilan yang tidak diinginkan tersebut terjadi, apa yang (SEBUTAN) lakukan terhadap kehamilan yang terakhir?

Ketika kehamilan yang tidak diinginkan tersebut terjadi, apa yang (SEBUTAN) lakukan terhadap kehamilan itu?

732

732A

Apa yang (SEBUTAN) lakukan dengan bayi tersebut?

LIHAT 730:

KODE '2'

DIASUH SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIASUH ORANG LAIN . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KODE '3'

2 3 4 6 8

734

732A

734

1 2 6 8

SELAIN KODE '2' DAN '3' 734

733A 733

733

Siapa yang membantu (SEBUTAN) menggugurkan kandungan tersebut? Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

733A

Siapa yang membantu menggugurkan kandungan?

(SEBUTAN)

ketika

berusaha

Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN . LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

DOKTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN/PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APOTEKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E F X

DOKTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN/PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APOTEKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E F X

Z

Z

Tahukah (SEBUTAN) ada seseorang remaja belum menikah yang (SEBUTAN) kenal secara pribadi, yang berusaha mencoba menggugurkan kandungannya atau yang telah menggugurkan kandungannya?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

735

Apakah (SEBUTAN) pernah menganjurkan teman/orang lain untuk menggugurkan kandungannya?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

736

Apakah (SEBUTAN) pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak menggugurkan kandungannya?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

737

CATAT WAKTU

JAM

734

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

MENIT

23

..................... ............ ......

734

CATATAN PEWAWANCARA

CATATAN PENGAWAS / EDITOR

NAMA PENGAWAS:

TANGGAL:

24

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2007 DAFTAR PERTANYAAN REMAJA KUNJ. BERIKUT JUMLAH KUNJUNGAN

Recommend Documents