SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NIDN Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja
: : : : : : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini : No.
1. 2.
Karya Ilmiah
Identitas Karya Ilmiah
Judul
Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ...........................; Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Malang, Yang membuat pernyataan, Materai 6000
(Nama) NIP. .
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku
:
.....................................................
Penulis Buku
:
.....................................................
Identitas Buku
:
a. ISBN b. Edisi c. Tahun terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman
Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri pada kategori yang tepat)
:
: ..... .. ........................ : .................................... : .................................... : .................................... : ....................................
Buku Referensi Buku Monograf
Hasil Penilaian Peer Review : Nilai Maksimal Buku ...... 6) Komponen Yang Dinilai ..........5) a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%) II. IDENTITAS PENILAI (peer review) 1 Nama 2
NIP
3
Jabatan Fungsional Dosen
4
Bidanmg ilmu
5
Unit Kerja / Instansi
6
Tempat dan Tanggal Penilaian
7
Tanda Tangan = beri tanda yang dipilih
Referensi
Monograf
Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Artikel
:
Penulis
:
Identitas Buku
: a. Judul Prosiding b. ISBN c. Tahun Terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman
Kategori Publikasi Makalah
:
(beri pada kategori yang tepat)
: : .................................... : ………………………………… : .................................... : …………………………………
Prosiding Forum Ilmiah Internasional Prosiding Forum Ilmiah Nasional
Hasil Penilaian Peer Review : Nilai Maksimal Prosiding Komponen Yang Dinilai a. Kelengkapan unsur isi prosiding (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) II. IDENTITAS PENILAI (peer reveiew) 1 Nama 2
NIP
3
Jabatan Fungsional Dosen
4
Bidang Ilmu
5
Unit Kerja / Instansi
6
Tempat dan Tanggal Penilaian
7
Tanda Tangan = beri tanda yang dipilih
Internasional
Nasional
Nilai Akhir Yang Diperoleh
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel)
:
Penulis Jurnal Ilmiah
:
Identitas Jurnal Ilmiah
:
a. Nama Jurnal
:
b. Nomor/Volume, ISSN : c. Edisi (bulan/tahun) : d. Penerbit : e. Jumlah halaman Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri pada kategori yang tepat)
:
:
Jurnal Ilmiah Internasional Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi ( A, B, C ) Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review :
Komponen Yang Dinilai ..........5)
a. Kelengkapan unsur isi jurnal ilmiah(10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) II. IDENTITAS PENILAI (peer reveiew) 1 Nama 2
NIP
3
Jabatan Fungsional Dosen
4
Bidang Ilmu
5
Unit Kerja / Instansi
6
Tempat dan Tanggal Penilaian
7
Tanda Tangan = beri tanda yang dipilih
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi
Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
HASIL PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN Judul Artikel
:
Penulis
:
Identitas Buku
: a. Tahun Terbit : b. Tempat Penelitian : c. Jumlah halaman :
I. Hasil Penilaian Peer Review : No 1 2 3 4
Komponen Yang Dinilai
Nilai Maksimal
Nilai Akhir Yang Diperoleh
a. Kelengkapan unsur isi prosiding (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) TOTAL (100%)
II. IDENTITAS PENILAI (peer reveiew) 1 Nama 2
NIP
3
Jabatan Fungsional Dosen
4
Bidang Ilmu
5
Unit Kerja / Instansi
6
Tempat dan Tanggal Penilaian
7
Tanda Tangan = beri tanda yang dipilih
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
