SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013
Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013, bersama ini saya : 1. N a m a
: ………………………………………...............………………………………
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / perempuan *)
3. Tempat tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………................……………../…………tahun;
4. Pekerjaan
: ………………………………………………………........……………………
5. Alamat tempat tinggal
: ……………………………………………............…………………………… ……………………………………………............……………………………
mengajukan diri sebagai calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan dalam kegiatan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013. Surat pendaftaran pencalonan ini dilampiri surat keterangan, surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana yang telah ditetapkan dalam persyaratan pendaftaran.
………......………,
Pebruari 2013
Calon anggota PPK, Materai 6.000,(…………………………………………)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / DOMISILI
Kepala Desa / Kelurahan *) Kabupaten Gresik, menerangkan bahwa :
........................................
Kecamatan ..................................
1. N a m a
: ………………………………………...............………………………………
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / perempuan *)
3. Tempat tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………................……………../…………tahun;
4. Pendidikan terakhir
: ………………………………………………………........……………………
5. Pekerjaan
: ………………………………………………………........……………………
6. Alamat tempat tinggal
: ……………………………………………............…………………………… ……………………………………………............……………………………
Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk / identitas kependudukan lain yang sah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan yang bersangkutan bertempat tinggal di Desa / Kelurahan *) ............................................ Kecamatan ......................................... dan sebagai bukti terlampir fotocopy Kartu Tanda Penduduk / identitas kependudukan lain yang sah. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan dalam kegiatan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Dibuat di : .......................... Pada tanggal : Pebruari 2013 Kepala Desa / Kelurahan *)
Cap
(…………………………………………)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 1.
Nama
: ………………………………………...............………………………………
2.
Tempat tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………................……………../…………tahun;
3.
Alamat tempat tinggal
: ……………………………………………............…………………………… ……………………………………………............……………………………
4.
Jenis Kelamin
: Laki-laki / perempuan *)
5.
Agama
: ………………………………………………………........……….……………
6.
Status perkawinan
: a. belum / sudah / pernah kawin *) b. nama istri / suami : ............................................................................. c. jumlah anak ............ orang d. nama keluarga kandung : 1) ........................................................................................................ 2) ........................................................................................................ 3) ........................................................................................................ 4) ........................................................................................................ 5) ........................................................................................................
7.
Pekerjaan
: ………………………………………………………........……….……………
8.
Riwayat Pendidikan **)
: a. ……………………………………………………........……….…………… b. ……………………………………………………........……….…………… c. ……………………………………………………........……….…………… d. ……………………………………………………........……….…………… e. ...…………………………………………………........……….……………
9.
Riwayat Organisasi ***)
: a. ……………………………………………………........……….…………… b. ……………………………………………………........……….…………… c. ……………………………………………………........……….…………… d. ……………………………………………………........……….…………… e. ...…………………………………………………........……….……………
10. Riwayat Pekerjaan dan
: a. ……………………………………………………........……….……………
Alamat pekerjaan ****)
b. ……………………………………………………........……….…………… c. ……………………………………………………........……….…………… d. ……………………………………………………........……….…………… e. ...…………………………………………………........……….……………
11. Lain-lain
: ………………………………………………………........……….……………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan dalam kegiatan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Dibuat di : .......................... Pada tanggal : Pebruari 2013 Calon anggota PPK,
(…………………………………………) Keterangan : 1. *) coret yang tidak diperlukan. 2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi. 3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alamat dan jangka waktu. 4. ****) apabila tidak mencukupi formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a
: ………………………………………...............………………………………
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / perempuan *)
3. Tempat tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………................……………../…………tahun;
4. Pekerjaan
: ………………………………………………………........……………………
5. Alamat tempat tinggal
: ……………………………………………............…………………………… ……………………………………………............……………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan : 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah; 2. Mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur, dan adil serta sanggup menjalankan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panitia Pemilihan Kecamatan; 3. Tidak menjadi anggota Partai Politik; 4. Sehat dan mampu secara jasmani dan rohani; 5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan dalam kegiatan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Dibuat di : .......................... Pada tanggal : Pebruari 2013 Yang membuat pernyataan Calon anggota PPK, Materai 6.000,(…………………………………………)
