SUPPORT NUTRISI PADA ANAK SAKIT BERAT ( NUTRITIONAL SUPPORT IN CRITICALLY ILL CHILD )
A.Latief Azis Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR / RS Dr Sutomo - Surabaya
KORESPONDENSI: A. Latief Aziz, dr. SpA(K). Alamat
: Divisi Pediatri Gawat Darurat/ Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK Unair/RSU Dr Soetomo. Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
Telepon
: 031 5501693.
Emai
:
[email protected]
ABSTRACT
Nutritional support is important aspect in management of critically ill child. The requirements of growth and organ development create a challenge in nutrition management of pediatric patient. Stress in crtitical illness further complicates the delivery of adequate nutrients. Although feeding through gastrointestinal tract is the preferred route for nutritional management, there are specific instances when parenteral nutrition as a sole therapy is necessary to meet nutritional needs. Intravenous feeding is a life saving technology for patients unable to maintain their nutritional status using gastrointestinal tract. Althoug parenteral nutrition is an integral part of management critical patient, the risk associated with this therapy must be weighed against the potential benefits. Meticulous attention of fluid, caloric, protein and fat requirements along with metabolic status is important to provide full nutritional support of crtitically ill child within 24 – 48 hours of hospital admission. Key words : Critically il Childl, Nutritional Support
ABSTRAK
Support nutrisi merupakan bagian penting dalam perawatan anak sakit berat. Penderita sakit berat mengalami stres metabolik sebanding dengan beratnya penyakit dan bila tidak mendapat penanganan yang baik dapat memberi akibat buruk terutama karena kemampuan metabolisme yang terbatas dan kebutuhan pertumbuhan anak yang cepat.
1
Tujuan support nutrisi pada anak sakit berat adalah untuk mengurangi keadaan hipermetabolik dan proses katabolisme, memperbaiki kesimbangan nitrogen, memperbaiki fungsi organ dan mencegah disfungsi sistim kardiovaskular, respirasi dan kekebalan tubuh serta untuk mendapatkan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. Support nutrisi sedapat mungkin diberikan secara enteral kecuali pada keadaan-keadaan dimana penderita tidak bisa menerima nutrisi secara enteral atau pemberian nutrisi enteral tidak mencukupi maka support nutrisi diberikan secara parenteral atau kombinasi enteral dan parenteral. Pemberian support nutrisi pada anak sakit berat dimulai dengan penghitungan jumlah cairan, kemudian jumlah kalori, vitamin dan mineral, komposisi campuran nutrisi, osmolaritas, jenis penyakit dan selalu dipantau efek samping yang bisa terjadi. Kata kunci : Anak sakit berat, Support Nutrisi
PENDAHULUAN Support nutrisi merupakan aspek penting dari perawatan anak sakit berat yang dirawat di ruang ICU. Pemberian nutrisi yang cukup pada fase akut penyakit-penyakit berat dapat memperbaiki akibat buruk yang bisa terjadi karena kekurangan gizi, terutama pada anak usia dibawah 2 tahun yang mempunyai resiko untuk mengalami gangguan gizi dan gangguan pertumbuhan otak yang tumbuh cepat pada usia ini. Apalagi anak mempunyai kebutuhan yang besar untuk pertumbuhannya dengan kemampuan metabolisme terbatas dalam menghadapi stres, tanpa bantuan tambahan energi anak akan mudah jatuh kedalam keadaan katabolik. Berbeda dengan malnutrisi dimana cadangan glikogen sangat terbatas dan cepat habis dengan sumber energi yang dipakai adalah lemak, pada anak sakit berat
sumber energi didapat dari
pemecahan protein.
Tujuan pemberian nutrisi pada anak sakit berat adalah : -
Mengurangi sekecil mungkin efek hipermetabolisme dan katabolisme yang terjadi
-
Memperbaiki nitrogen balance
-
Mempertahankan fungsi organ dan mencegah disfungsi sistim kardiovaskular, respirasi dan kekebalan tubuh
-
Mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan yang optimal
Untuk kebutuhan tatalaksana penderita sakit berat diperlukan pengetahuan mengenai status nutrisi anak sebelumnya, kebutuhan kalori dan pemahaman tentang metabolisme pada anak sakit berat.
RESPON METABOLISME PADA STRES Anak sakit berat ( critically ill child ) seperti pada renjatan, sepsis atau trauma yang luas mengalami stres metabolik yang sebanding dengan beratnya penyakit.
2
Akibat dari stres akan terjadi serangkaian respon tubuh yang kompleks yang melibatkan mediatormediator, sitokin, growth factor dan hormon yang secara bersama-sama meningkatkan kebutuhan metabolisme secara signifikan. 1-4 Ada 3 fase respon fisiologis yang terjadi sesudah jejas akut : 1.
Fase hipermetabolik awal ( Initial hypermetabolic response ) : •
Biasanya fase ini berlangsung dalam beberapa menit – jam.
•
Terjadi peningkatan pengeluaran hormon-hormon stres seperti gukokortikoid, hormon pertumbuhan, glukagon, dan katekolamine, sehingga terjadi peningkatan metabolisme, curah jantung dan ventilasi semenit (minute ventilation).
•
Terjadi peningkatan glukoneogenesis, pemakaian glukosa di jaringan menjadi tidak efektif sehingga terjadi hiperglikemia yang resisten terhadap insulin meskipun kadar insulin juga meningkat pada stres.
•
Sintesis protein meningkat, tetapi katabolisme meningkat lebih tinggi sehingga terjadi defisit protein atau terjadi balans nitrogen yang negative.1,2,5
• 2.
Pembakaran lemak di jaringan juga meningkat.
Ebb phase : fase ini biasanya berlangsung selama 24 – 36 jam. Terjadi penurunan akut dari kecepatan metabolisme yang bisa sementara atau menetap tergantung dari berat dan lama jejas serta lama pulihnya sirkulasi
1,4.
Pada fase ini
sirkulasi tidak adekuat, terjadi gangguan keseimbangan cairan dan konsumsi oksigen yang meningkat. 3.
Flow phase, berlangsung beberapa hari – minggu sesudah resusitasi. Merupakan fase hiperdinamik dimana pada fase ini terjadi mobilisasi substrat untuk produksi energi yang ditandai oleh perubahan-perubahan pada 4,5 : Sistim Kardiovaskular : Curah jantung dan kompartemen vaskular meningkat Vasodilatasi perifer dan kebocoran kapiler Pernafasan
:
Frekuensi pernafasan dan rasio ventilasi/perfusi ( V/Q mismatch ) meningkat
Ginjal
:
Retensi air dan garam Gangguan kemampuan konsentrasi
Hepar
:
Glukoneogenesis Oksidasi lemak Sintesis protein reactan fase akut Gangguan ekskresi empedu
Saluran Pencernaan makanan : Menurunnya enzim-enzim brush border
3
Menurunnya integritas barrier mukosa usus Stress ulcer dan perdarahan Ileus Otot
:
Proteolisis
Lemak
:
Lipolisis
Tanda dari respon terhadap stres adalah katabolisme yang meningkat, keseimbangan nitrogen negatif yang ditandai berkurangnya massa otot. Pada penelitian pada penderita dewasa yang sakit berat ternyata terjadi kehilangan + 250 gram protein otot/hari atau setara dengan 750 – 1000 gram otot/hari.2
PENILAIAN STATUS NUTRISI Tujuan penilaian status nutrisi adalah untuk mencari kemungkinan malnutrisi yang sudah ada sebelumnya untuk mencegah penurunan berat badan lebih lanjut terutama massa sel, komposisi dan fungsinya. Di klinik, penilaian status nutrisi
lebih ditujukan pada penderita-penderita dengan
kecurigaan malnutrisi saat masuk ICU, namun secara tehnik penilaian status nutrisi pada penderitapenderita gawat sulit dan tidak banyak membantu. Tidak ada satupun tes atau parameter status nutrisi seperti pengukuran antropometri, biokimia dan immunologis yang sensitif dan spesifik pada anak sakit berat, semuanya mempunyai keterbatasan. Pengukuran berat badan merupakan parameter universal yang mudah dan baik untuk menilai status gizi, tetapi pada anak sakit berat sering disertai edema sehingga penilaian berat badan sulit dipakai. Protein-protein yang dikeluarkan oleh hepar seperti albumin, transferin, retinol binding protein dan prealbumin bisa dipakai untuk menentukan status nutrisi penderita, tapi karena penderitapenderita gawat yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan fungsi hepar, produksi protein ini sering terganggu dan kurang efektif dalam menilai status nutrisi penderita.1,3 Protein-protein yang mempunyai half life pendek seperti retinol binding protein dan prealbumin dengan half life masingmasing 0,5 dan 2 hari mempunyai korelasi yang lebih baik dengan perubahan akut status nutrisi dan metabolisme dibanding albumin yang mempunyai half life 20 hari. CRP (C-reactive protein) suatu acute phase reactant sudah lama dikenal dan digunakan untuk menilai stres metabolik akut. Penurunan kadar CRP bisa menjadi petanda bahwa bayi atau anak sudah dalam fase pemulihan dari stres akut. Pemeriksaan antropometri seperti berat badan/tinggi badan,berat badan/umur, lipatan kulit ( skinfold ) dan lingkar dada pada anak yang dirawat di ICU kurang memberi informasi yang cukup untuk menilai status nutrisi dan status metabolisme. Penderita malnutrisi sering disertai gangguan immunitas seluler, pada pemeriksaan sering didapat penurunan jumlah limfosit total yang berhubungan dengan status nutrisi anak.1,3,4 Tetapi di
4
ICU penggunaan tes kulit untuk menilai immunitas seluler mempunyai keterbatasan karena berbagai faktor seperti radioterapi, kemoterapi, penderita dengan penyakit atau keadaan yang menurunkan daya tahan tubuh sehingga tehnik maupun interpretasi tes kulit di ICU sulit. Usaha-usaha untuk mencari tes multiparameter untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas masih dalam penelitian dan hasilnya belum memuaskan, seperti Prognostic Nutritional Index ( PNI ) pada kasus-kasus bedah, kurang memberikan hasil yang baik pada kasus-kasus medik dan ICU. Test fungsi otot seperti handgrip dynamometri dan pengukuran kekuatan otot pernafasan cukup memberikan hasil yang baik, tetapi sulit dilakukan pada penderita yang dirawat di ICU karena dibutuhkan ketrampilan dan keahlian khusus serta peralatan yang lebih kompleks dan persyaratan lain seperti kesadaran penderita dan faktor-faktor metabolik seperti hipoksia, hiperkapnea dan obat-obatan yang dipakai akan mempersulit pemeriksaan dan interpretasi penderita yang dirawat di ICU. Alat evaluasi yang mungkin berguna terutama penderita-penderita yang dirawat di ICU adalah penentuan balans nitrogen dan kolorimetri tidak langsung (indirect colorimetry). Penentuan kolorimetri tidak langsung adalah dengan cara menentukan konsumsi oksigen (VO2) dan produksi CO2 (VCO2), kemudian ditentukan respiratory quotient (RQ) yaitu ratio antara produksi CO2 dan konsumsi oksigen. RQ = V CO2/ V O2 Respiratory quotient ini menggambarkan penggunaan substrat dalam tubuh. Secara fisiologis RQ ini menggambarkan hubungan antara oksidasi dan sintesis berbagai substrat metabolik. Respiratory Quotient ( RQ ) : Karbohidrat
= 1,0
Lemak
= 0,7
Protein
= 0,8
Penderita-penderita di ICU jarang berada dalam keadaan metabolik basal karena itu penghitungan kebutuhan tidak didasarkan pada basal energy expenditure ( BEE ) tapi memakai resting energy expenditure ( REE ) yang dihitung dengan persamaan Harris-Bennedict sbb. : Laki-laki : REE ( Kcal/hari ) = 66,5230 + 13,7516 W + 5,0033 H – 4,775 A Wanita
: REE ( Kcal/hari ) = 655,0955 + 9,6534 W + 1,8946 H - 4,756 A
W = berat dalam kg, A = Umur dalam tahun
H = Tinggi dalam cm
Tapi dari penelitian terhadap 100 anak sakit berat dengan ventilasi mekanik yang membandingkan pengukuran
pemakaian energi dengan formula standar seperti tersebut diatas White MS et
al.mendapatkan bias yang lebih besar, karena itu dianjurkan untuk kasus-kasus berat dengan ventilasi
5
mekanik dan pada anak usia diatas 2 bulan dianjurkan menggunakan formula “Band and Altman” yang lebih akurat dan sesuai, sbb.6: EE ( KJ/hari ) = ( 17 x A ) + ( 48 x W ) + ( 292 x suhu tubuh ) – 9677 Cara lain adalah dengan penghitungan metabolic cart dengan formula sbb. : REE ( Kcal/menit ) =
( 3,0 )( VO2 ) + ( 1,1 ) ( VCO2 )
REE ( Kcal/hari ) = 1440 x Kcal/menit
Kelemahan cara kolorimetri indirek adalah kebocoran pada pipa endotracheal dan tidak bisa dipakai bila konsentrasi oksigen ( FiO2 ) > 40%. Karena sulitnya mendapat parameter yang sensitif dan spesifik, maka yang lebih penting adalah penilaian secara klinik termasuk penurunan berat badan (> 10% dari BB ideal) dan pemeriksaan fisik merupakan cara penilaian yang bisa dipercaya.
SUPPORT NUTRISI Akibat utama dari stres hipermetabolisme adalah autokanibalisme yang tidak responsif terhadap
pemberian
karbohidrat,
tubuh
memecah
cadangan
energi
dari
tubuh
sendiri.
Autokanibalisme ini berjalan tidak terdeteksi sampai tubuh kehabisan cadangan dan menyebabkan kegagalan organ dan kematian terutama pada anak dengan kemampuan metabolisme terbatas dan kebutuhan lebih tinggi 4 . Indikasi pemberian support nutrisi :1,2,3,5,7 •
Keadaan hipermetabolik : trauma, infeksi berat, luka bakar yang luas
•
Intake oral tidak adekuat
•
Penyakit - penyakit jantung dan paru ( gagal jantung, gagal nafas )
•
Penyakit-penyakit saluran pencernaan : short bowel syndrome, keradangan saluran pencernaan dengan malnutrisi, gagal hati, atresia bilier, pankreatitis.
•
Penyakit-penyakit neuromuskular (Guillain Barre syndrome, distrophy muscular )
•
Malnutrisi Tujuan pemberian nutrisi pada anak dengan hipermetabolisme bukan untuk memperbaiki
malnutrisi semata, tapi terutama ditujukan untuk menekan katabolisme dan kehilangan protein. Tujuan umum pemberian nutrisi adalah mempertahankan keseimbangan kalori dan nitrogen : •
Mempertahankan lean body mass
•
Pemberian kalori yang adekuat tapi tidak berlebihan
•
Mempertahankan keseimbangan nitrogen positif
•
Vitamin, mineral dan lemak yang adekuat
6
•
Cairan yang sesuai.
KEBUTUHAN ENERGI Jumlah total energi yang dipakai adalah jumlah kalori yang dibakar dalam 24 jam yang dapat dihitung langsung dengan menghitung pengeluaran panas atau secara tidak langsung dengan mengukur konsumsi oksigen dan produksi CO2 ( indirect colorimetry ). Penentuan kebutuhan kalori : Tentukan kebutuhan kalori ( basal energy expenditure/ BEE atau resting energy expenditure / REE ) •
Tentukan faktor stres : Total kalori = REE x faktor stres
•
Tentukan kebutuhan protein : Total protein = Protein sesuai dosis rekomendasi x faktor stres
•
Evaluasi dan penyesuaian pemberian nutrisi berdasar pemantauan status nutrisi.
•
Perhitungan “catch-up growth”:
Total pemakaian kalori adalah jumlah REE (resting energy expenditure) + cold thermogenesis + diet dan aktivitas atau stres. Pada penderita-penderita yang dirawat di ICU diet dan cold thermogenesis sedikit dan dapat diabaikan. Total energy expenditure = REE + faktor stres Faktor stres dihitung berdasar basal metabolic rate ( BMR ) dan bervariasi tergantung suhu tubuh, aktivitas fisik dan luasnya jejas. Pada penderita-penderita sakit berat, keadaan hipermetabolik akan meningkatkan kebutuhan kalori sampai 30%, bahkan bisa sampai 50% pada keadaan stres berat. Kebutuhan kalori pada sakit berat berdasar bukti-bukti dari penelitian biasanya tidaklah setinggi yang diperkirakan sebelumnya, kecuali pada luka bakar yang luas bisa mencapai 100%. Di klinik pemeriksaan kolorimetri indirek tidak tersedia oleh karena itu digunakan cara lain untuk menentukan pemakaian energi, karena itu penentuan kebutuhan kalori didasarkan pada umur, berat badan dan tinggi badan. Kebutuhan kalori adalah penjumlahan dari kebutuhan basal, aktivitas dan pertumbuhan. Pada anak sehat untuk kebutuhan basal (BMR) merupakan 50% dari seluruh pemakaian energi, sedang 50% sisanya untuk aktivitas dan pertumbuhan. 5
7
Tabel 1.Kebutuhan kalori pada bayi dan anak sehat Umur
BMR
Aktivitas
Pertumbuhan
Total
BMR/total
( tahun )
(kcal/kg/hari)
(kcal/kg/hari)
(kcal/kg/hari)
(kcal/kg/hari)
Kalori ( % )
BBLR
47
15
67
130
36
< 1
55
15
40
110
50
1
55
35
20
110
50
2
55
45
5
100
50
5
47
38
2
87
54
10
37
38
2
77
48
(dikutip dari Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support. http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html)
Untuk menentukan kebutuhan kalori anak sakit berat tidak bisa menggunakan perhitungan dari anak sehat, tapi harus ditentukan kebutuhan kalori basal kemudian disesuaikan dengan keadaan hipermetabolisme Berikut adalah perubahan kebutuhan kalori berdasarkan stres fisiologis yang terjadi (kenaikan resting energy expenditure pada stres fisiologis) Kondisi fisiologis
Kenaikan energy expenditure ( EE ) ( % )
Panas
12% tiap 10C*
Gagal jantung
15 – 25%
Operasi besar
20 – 30%
Luka bakar
Sampai 100%
Sepsis berat
40 – 50%
*untuk suhu tubuh > 370C
(dikutip dari Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support. http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html )
Komposisi substrat : Setelah kebutuhan kalori diketahui, tindakan berikutnya adalah menentukan komposisi campuran antara karbohidrat, lemak dan protein.Tujuan pemberian protein adalah mempertahankan keseimbangan nitrogen positif atau mencegah balans negatif. Protein biasanya diberikan antara 1– 2 g/kgBB/hari atau sekitar 15- 20% dari total kebutuhan kalori. Jumlah karbohidrat dan lemak dalam komposisi nutrisi masih kontroversial, pada penderita gawat dengan gagal nafas penggunaan sumber energi dari lemak merupakan pilihan utama,
8
karena karbohidrat dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang akan menambah beban pernafasan sehingga akan memperlama pemakaian ventilator. 8,9 Pemberian karbohidrat juga dapat menyebabkan hiperglikemia yang dapat mempengaruhi fungsi kekebalan humoral dan dapat menyebabkan overgrowth Candida Albicans.Kelebihan glukosa akan disimpan sebagai deposit lemak di hepar. Pemberian kalori yang seimbang sesuai resting energy expenditure sangat penting karena kelebihan karbohidrat akan memperberat fungsi otot-otot pernafasan dan sangat merugikan pada penderita sakit berat dimana kemampuan pernafasannya juga terbatas.1,2,3,7 Pemberian kalori berlebihan tidak akan merubah katabolisme yang terjadi pada fase akut stres hipermetabolik. Kelebihan karbohidrat tidak akan merubah peran dominan oksidasi asam lemak meskipun itu akan meningkatkan lipogenesis yang akan meningkatkan produksi CO2.2,8 Kelebihan karbohidrat juga akan menyebabkan infiltrasi asam lemak di hepar dan menyebabkan gangguan fungsi hepar, karena itu pemberian lebih ditekankan pada pemberian substrat campuran. Konsep yang dipakai saat in dalam pemberian nutrisi pada anak sakit berat terutama adalah untuk menghindari katabolisme dan untuk mendapat nitrogen balans positif, dengan cara memberikan energi nonprotein yang rendah ( hipokalori ) kemudian dinaikkan secara bertahap.9 Lemak terutama rantai panjang dapat merusak fungsi clearance sistim retikuloendotelial, selain itu juga dapat menyebabkan steatosis hepar. Komposisi campuran nutrisi yang biasa diberikan adalah 15 - 20%,protein, 30% lemak dan 50 – 60% karbohidrat. Pada fase penyembuhan perhitungan pemberian kalori harus ditinjau kembali karena pada fase ini terjadi proses anabolik, pertumbuhan dan mulai ada aktivitas. Perhitungan “catch-up growth” juga diperhitungkan dengan menggunakan formula :5
Kebutuhan Kalori = Kebutuhan maintenance X BB ideal BB actual
Pemberian kalori harus menjamin tetap adanya pertumbuhan, bila tidak maka kalori harus ditambah atau dievaluasi kembali dan faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan harus segera diobati.
9
Immunonutrisi : Saat ini sudah banyak ditambahkan nutrisi khusus pada diet standar untuk merangsang sistim kekebalan tubuh ( immunonutrisi ), seperti pemberian glutamin dan arginin yang dikatakan dapat mengurangi kepekaan terhadap infeksi.1,2,3,9,10 Nutrien lain yang ditambahkan adalah asam lemak omega dan antioksidan yang dapat mengurangi respon imun yang bila berlebihan dan berkepanjangan dapat menyebabkan disfungsi organ multiple.10,11Cara pemberian nutrisi khusus untuk merubah respon immune tubuh disebut imunomodulasi. Glutamin senyawa yang saat ini banyak dipelajari sebagai imunomodulator adalah suatu asam amino non esensial yang penggunaannya meningkat pada stres. Glutamin dibuat dan disimpan dalam otot dan merupakan bahan bakar utama di usus dan sel-sel pertahanan tubuh yang sedang membelah. Pada keadaan gawat glutamin akan dipecah dari otot sehingga kadar dijaringan rendah, bila tidak ada tambahan dalam diet akan terjadi balans negatif. Glutamin mempunyai fungsi penting untuk mempertahankan integritas mukosa usus dan mencegah atrofi mukosa, sehingga pemberian glutamin dapat mencegah translokasi bakteri dari usus dan mengurangi infeksi. Glutamin dapat memperbaiki permeabilitas epitel mukosa usus pada penderita yang mendapat nutrisi enteral dibandingkan yang mendapat nutrisi parenteral.
1,3,10,12
Glutamin ternyata juga memperbaiki balans nitrogen, mengurangi angka
kejadian infeksi dan memperpendek lama rawat di rumah sakit. Arginin suatu asam amino dikatakan bisa memperbaiki respon imun, memperbaiki balans nitrogen dan penyembuhan luka pada jejas, trauma dan stres. 2,10 Asam lemak omega 3 dan 6 juga menurunkan respon inflamasi, aktifasi trombosit dan produksi tromboksan. Asam lemak ini dapat mengurangi beratnya reaksi inflamasi dengan mengurangi tersedianya asam arakidonat dan merubah komposisi membran sel, produksi messenger cell, sintesis prostaglandin, lekotrien, dan pengeluaran cytokine. Perubahan asam lemak omega 3 dan 6 dalam makanan akan mempengaruhi respon imun.2,10 Nukleotida : merupakan prekursor DNA dan RNA, membawa informasi genetik dan terlibat dalam sejumlah aktivitas metabolik sel. Pada keadaan stres sel-sel yang membelah cepat seperti limfosit T dan sel epitel usus tidak mampu membuat nukleotida. Penambahan nukleotida bermanfaat untuk respon sel T dan respon makrofag terhadap infeksi.10 Antioksidan : Pada keadaan stres terjadi peningkatan produksi radikal bebas yang bermanfaat untuk membunuh bakteri, sayangnya radikal bebas ini juga membunuh jaringan 10
normal. Pemberian antioksidan seperti vit E, C , beta carotene dan selenium akan memberi manfaat.10,11 Pada beberapa penelitian klinik menunjukkan bahwa penambahan arginin, purin nukleotida, asam lemak omega dalam nutrisi enteral pada anak sakit berat ternyata tidak banyak berpengaruh terhadap mortalitas, tapi dapat mengurangi lama pemakaian alat bantu nafas dan lama rawat di ICU.
CARA PEMBERIAN NUTRISI Pemberian nutrisi yang optimal sudah berkembang sejak 1960, dimana mulai diperkenalkan pemberian nutrisi secara parenteral, dan pada saat yang sama juga terjadi pengembangan dan perbaikan-perbaikan formula enteral yang bisa diberikan dengan berbagai rute kedalam saluran pencernaan. Pemilihan cara pemberian nutrisi tergantung pada keadaan saluran pencernaan makanan dan kemampuan menyerap nutrien. Pada penderita-penderita yang kebutuhan kalorinya tidak semuanya bisa diterima secara oral, bisa diberikan formula enteral melalui sonde kedalam saluran cerna. Pemberian nutrisi parenteral hanya diberikan bila fungsi saluran cerna tidak adekwat. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral dini mendapatkan hasil yang lebih baik dibanding pemberian nutrisiparenteral.
1. NUTRISI ENTERAL
Nutrisi enteral diberikan bila pemberian nutrisi secara oral tidak bisa dilakukan. Pemberian nutrisi enteral secara dini pada anak sakit berat ternyata aman, ekonomis dan secara fisiologis menguntungkan. Keuntungan nutrisi enteral dibanding nutrisi parenteral adalah lebih murah, mudah, aman, lebih sedikit kelainan metabolik yang terjadi dan resiko infeksi lebih kecil.1-4,7,13 Adanya nutrien dalam saluran cerna akan memperbaiki integritas mukosa usus, merangsang sekresi usus, hormon dan aliran darah, bahkan meskipun penggunaannya hanya sedikit, 2 – 3 ml/jam formula enteral dapat mempertahankan level beberapa hormon penting saluran cerna. Komponen yang tidak bisa diberikan secara parenteral bisa diberikan lewat nutrisi enteral. Sedapat mungkin nutrisi harus segera diberikan secara enteral pada anak sakit berat bila tidak ada indikasi kontra. 11
Indikasi kontra absolut nutrisi enteral adalah : •
Kelainan congenital
•
Keradangan mukosa usus
•
Pankreatitis akut berat
•
Obstruksi saluran pencernaan makanan
•
Perdarahan saluran pencernaan makanan
•
Gangguan hemodinamik
Data-data penelitian membuktikan keunggulan nutrisi enteral untuk mempertahankan integritas mukosa usus, fungsi barrier mukosa usus, dan mempertahankan kelenjar limfe usus (Gut associated lymphoid tissue = GALT). Pemberian nutrisi enteral dini mempercepat penyembuhan, meningkatkan survival rate, serta mengurangi komplikasi infeksi.1,3 Bukti-bukti di klinik menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral 24 – 48 jam sesudah masuk rumah sakit ternyata memperbaiki outcome.1,9
Komposisi nutrien : Pada anak sakit berat diperlukan perhatian khusus dalam pemilihan formula nutrisi enteral. Formula dengan kadar 24 kcal/oz ( 0,8 kcal/ml ) biasanya dapat diterima dengan baik, pemberian formula dengan kalori lebih tinggi dapat diberikan dengan pengawasan kemungkinan intoleransi termasuk diare osmotik, gangguan cairan dan elektrolit dan kemungkinan tidak mampunya ginjal menerima beban solut yang besar, selain itu konsentrasi formula yang tinggi dapat menghambat pengosongan lambung. Karbohidrat Penderita-penderita sakit berat mempunyai keterbatasan untuk menyerap dan mencerna karbohidrat yang kompleks karena fungsi disakaridase usus terganggu sesudah jejas akut. Pada penderita-penderita sakit berat sering digunakan polimer glukosa sehingga lebih mudah dicerna dan diserap, tapi kekuranagn formula ini adalah osmolaritasnya menjadi lebih tinggi. Protein Absorbsi protein juga terganggu pada penderita gawat. Jejas pada usus menyebabkan peningkatan permeabilitas mukosa dan menyebabkan rangkaian reaksi keradangan sistemik. Pada anak sakit berat dipakai formula yang mudah dicerna (predigested formula). Lemak 12
Lemak rantai panjang membutuhkan asam empedu dan aktivitas lipolitik untuk bisa dicerna, baru kemudian masuk kedalam sirkulasi melalui sistim limfatik, sedang trigliserida rantai sedang
( MCT ) segera diserap kedalam sirkulasi portal
tanpa
membutuhkan
pembentukan micelle (micelle formation). Karena sifatnya yang mudah diserap serta efek terhadap pengosongan lambung yang lebih ringan dan lebih cepat dirubah menjadi energi dibanding lemak rantai panjang, maka medium chain triglyceride lebih menguntungkan dipakai pada penderita-penderita yang dirawat di ICU. Pertimbangan dalam pemilihan formula adalah.1, 7 : Faktor penderita :
Faktor formula :
Umur penderita
Osmolalitas
Kebutuhan nutrisi
Beban solut ginjal
Kemampuan pencernaan
Kadar kalori dan viskositas
Keadaan klinis/penyakit
Komposisi dan jumlah
Pembatasan cairan
karbohidrat/lemak/protein Harga dan ketersediaan
Pada bayi
0 – 1 tahun : ASI / PASI 1 – 10 tahun :
banyak pilihan formula anak
> 11 tahun
formula dewasa
:
ASI merupakan nutrisi ideal karena menyediakan nutrisi yang seimbang, murah, mudah dicerna, mempunyai kemampuan kekebalan dan rangsangan terhadap pertumbuhan, tetapi bila diberikan melalui continuous infusion akan terjadi pengurangan 20% kalori dari lemak karena terjadi pemisahan dan perlekatan lemak pada kantong dan pipa infus plastik. Untuk bayi dengan pembatasan cairan bisa diberi formula yang lebih pekat ( formula dengan kadar 22, 24, 27 atau 30 kalori per ounce ).
Formula yang sering dipakai di ICU anak Formula bayi -
Milk based formula : Enfamil, Nutrilon, Similac, S26, Lactogen, Morinaga, Bebelac dsb.
13
-
Milk based lactose free : Olac,Nan LF,Similac LF,Bebelac FL,LLM, Nutrilon low lactose dsb
-
Soy Based Formula
: Nursoy, Prosobee, Nutrilon soya, Isomil
-
Peptide based formula
: Pregestimil, Nutramigen, Pepti Junior
-
MCT containing formula : Pregestimil, Portagen, Pepti junior
-
Amino acid based formula : Neocate
Formula Pediatrik : Pediasure, Nutren Jr, Sustagen Jr, Enercal , Protifar, Vitaplus, Enterasol, Panenteral, Proten, Peptamen Jr, Neocate, Vivonex pediatric, Pepti 2000 dsb. Formula adolescent: Ensure, Nutren 1,0, Ultracal, Isocal, Osmolite, Peptamen, Vivonex TEN Bila pada cairan enteral ditambah kalori, harus diperhatikan osmolaritasnya, karena formula hiperosmolar dapat menyebabkan efek yang merugikan antara lain menghambat pengosongan lambung, distensi abdomen, muntah dan diare. Osmolalitas formula standar berkisar antara 150 – 380 mosmol/kg. American Academy of Pediatrics memberikan rekomendasi agar osmolalitas tidak lebih darin 460 mosmol/kg. Pilihan formula untuk anak 1 – 11 tahun lebih terbatas, sedang pada anak diatas 11 tahun dipakai formula dewasa.
Cara Pemberian : Nutrisi enteral dapat diberikan langsung ke dalam lambung atau usus melalui mulut atau hidung. Pemberian langsung ke dalam usus diberikan bila terjadi gangguan pada lambung seperti obstruksi atau gangguan pengosongan lambung. Pemberian larutan hiperosmolar langsung ke usus sulit diterima, karena lambung merupakan osmoregulator yang baik dan asam lambung sendiri akan menjadi perangsang awal dari respon fisiologis pankreas. Nutrisi enteral dapat diberikan melalui feeding tube melalui orogastrik, nasogastrik atau transpilorik.
Pipa transpilorik direkomendasikan pada : •
Penderita dengan resiko aspirasi
•
Tidak bisa/Intolerans terhadap pemberian makanan melalui oro/nasogastrik
•
Riwayat malabsorbsi
•
Tidak ada intake selama beberapa hari
14
Pemberian nutrisi melalui gastrostomi atau yeyunostomi terutama bila diperkirakan nutrisi enteral akan berlangsung dalam waktu lama ( > 30 hari ), bila pemberian hanya dalam waktu singkat ( < 30 hari ) nutrisi enteral
sebaiknya diberikan melalui pipa
oro/nasogastrik.5,10,14 Pemberian nutrisi enteral bisa secara continous infusion atau bolus tergantung kemampuan penderita. Pemberian secara continous lebih mudah diterima saluran cerna terutama bila ada keterbatasan permukaan absorbsi saluran cerna.7 Pada penderita-penderita yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan motilitas lambung baik karena obat-obatan ( inotropik, neuromuscular blocking agent, narkotik ) atau karena penyakitnya sendiri, sedang motilitas dan fungsi usus tetap tidak terganggu, karena itu pada keadaan ini pemberian nutrisi transpilorik menjadi pilihan utama. Nutrisi transpilorik diberikan secara continous infusion, dimulai dengan kecepatan rendah dengan formula isotonic, kemudian ditingkatkan secara bertahap tergantung penyakit dasarnya, toleransi penderita dan ada tidaknya komplikasi. Penderita-penderita dengan hipoperfusi tidak akan mampu menerima nutrisi enteral secara penuh, dalam keadaan ini nutrisi diberikan separuhnya dan diberikan dengan kecepatan yang tetap 2 – 5 ml/ jam selama 2 – 3 hari, dikombinasikan dengan nutrisi parenteral untuk memenuhi kebutuhan cairan dan kalori. Kemudian secara bertahap dinaikkan dengan kenaikan 2ml/jam setiap 12 jam. Pada anak dengan saluran cerna normal tanpa gangguan hemodinamik pemberian nutrisi enteral dini, volume cairan penuh dapat dicapai dalam 24 jam.Bila kebutuhan cairan sudah tercapai langkah berikutnya adalah meningkatkan konsentrasi kalori dengan kenaikan 2 – 4 kcal/oz/hari. Pemberian obat-obatan untuk motilitas usus seperti metoclopramide seringkali memberi efek yang menguntungkan pada gangguan pengosongan lambung dan gangguan motilitas usus. Penggunaan steroid anabolik pada masa penyembuhan pada flow phase masih dalam penelitian. Pemberian oxandrolone yaitu analog hormon testosteron bersama diet tinggi protein dapat meningkatkan berat badan, mempercepat penyembuhan luka bakar, tapi untuk penggunaan rutin masih dibutuhkan penelitian lebih mendalam.
Pemantauan pemberian Nutrisi Enteral Penerimaan penderita terhadap nutrisi enteral bisa dipantau dengan melihat tandatanda muntah, distensi abdominal dan diare. Penderita dengan gastric feeding perlu 15
diperhatikan adanya retensi lambung. Retensi > 2 kali feeding rate adalah tanda-tanda intoleran, sehingga perlu penyesuaian lagi, bila tidak berhasil dengan penurunan kecepatan sampai separuh maka perlu dipikirkan cara pemberian nutrisi secara tranpilorik, atau bisa dicoba memberikan obat - obat yang bisa memperbaiki motilitas seperti metoclopramide untuk meningkatkan pengosongan lambung. Komplikasi nutrisi enteral.1,4,5,7: -
Komplikasi akibat tehnik pemasangan kateter : Kesalahan pemasangan pipa nasogastrik Tauma : ulcerasi, perforasi, esofagitis dan ruptura varices oesofagus
-
Refeeding Syndrome Sindroma refeeding ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia, produksi CO2
meningkat, gagal nafas, paralisis temporer dan kolaps sirkulasi.
Hipofosfatemia akut diduga terjadi karena pergeseran ion
kedalam sel, ini
menyebabkan acute myocardial injury dan penurunan 2,3diphosphoglycerate sehingga menyebabkan gangguan pelepasan oksigen dari hemoglobin. 7 Sindroma ini terjadi pada penderita yang puasa dalam waktu lama atau penderita malnutrisi yang mulai mendapat intake nutrisi. Untuk mencegah sindroma ini sebaiknya kadar elektrolit diperbaiki sampai normal sebelum nutrisi enteral dimulai dan pemberian nutrisi dilakukan secara bertahap dengan monitor elektrolit. -
Overfeeding
-
Retensi
-
Konstipasi
-
Diare
-
Distensi abdomen
-
Muntah
-
Regurgitasi
2. NUTRISI PARENTERAL Terbatasnya cadangan energi pada anak dan meningkatnya kebutuhan kalori akibat stres karena penyakit menjadikan nutrisi parenteral merupakan salah satu tindakan penting pada anak sakit berat. Nutrisi parenteral diberikan bila pemberian nutrisi secara oral atau enteral tidak bisa diberikan atau tidak mencukupi. 16
Indikasi1,2,7,10,15,16: Disfungsi saluran cerna (kelainan congenital, short bowel syndrome, gangguan absorbsi, gangguan motilitas, obstruksi) Kelainan-kelainan diluar saluran cerna seperti keganasan, penyakit paru berat, gagal ginjal, gagal hepar, luka bakar luas, sepsis dan pankreatitis berat.
Kebutuhan Nutrisi : Pada bayi dan anak < 4 tahun nutrisi parenteral dimulai bila sesudah 2 – 3 hari perawatan supportif secara oral atau enteral ternyata tidak adekuat, sedang pada anak lebih besar bisa diberikan sesudah 4 – 5 hari perawatan supportif. 7,15
Cairan Kebutuhan cairan tergantung umur, berat badan, status hidrasi, faktor-faktor lingkungan dan penyakit dasar. Pada anak sakit berat perhitungan harus cermat sebab kelebihan cairan dapat menyebabkan edema, gagal jantung kongestif dan edema paru. Kebutuhan cairan dapat dihitung berdasar berat badan, luas permukaan tubuh dan kebutuhan kalori. Kebutuhan cairan berdasar luas permukaan tubuh adalah 1500 ml/m2/hari. Pada anak dengan obesitas perhitungan kebutuhan cairan lebih baik dan akurat dihitung berdasar luas permukaan tubuh atau kebutuhan kalori ( 100ml/100kcal/hari ) Tabel 3.Kebutuhan cairan rumatan < 10 kg
:
100 ml/kgBB/hari
> 10 – 20 kg :
1000ml + 50 ml/kgBB/hari
> 20 kg
1500ml + 20 ml/kgBB/hari
:
(Sumber: Warthington,2000}
Elektrolit Natrium yang merupakan kation utama cairan ekstraseluler yang mempunyai fungsi utama pengaturan tekanan osmotik dan keseimbangan cairan. Selain itu bersama-sama khlorida dan bikarbonat natrium mempunyai peran penting dalam pengaturan keseimbangan asam basa. Kalium adalah kation utama intrasel yang mempunyai peran dalam metabolisme sel, sintesis protein, fungsi jantung, transmisi neuromuskular dan keseimbangan asam basa, sedang khlorida merupakan anion ekstrasel utama yang penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan, sangat dipengaruhi oleh kadar ion hidrogen diluar atau dalam sel.
17
Ion kalsium penting bagi kontraksi otot, transmissi neuronal, proses enzimatik, permeabilitas membran sel, stabilitas hormon dan proses koagulasi. Fosfor penting dalam pengaturan calcium, mineralisasi tulang, sintesis protein, karbohidrat dan lemak. Kelarutan Ca dan P dalam larutan nutrisi parenteral tergantung pada pH dan kadar asam amino dalam larutan, pada pH yang rendah ( mempunyai korelasi dengan kadar asam amino ) kelarutan Ca dan P meningkat. Tabel 4. Kebutuhan elektrolit rumatan Na
2 – 4 meq/kg/hari
K
2 – 3 meq/kg/hari
Cl
2 – 4 meq/kg/hari
Ca
1 – 3 meq/kg/hari
Mg
30-60 meq/kg/hari
PO4
1 – 2 mmol/kg/hari
(Sumber : Wartington,2000)
Protein, Karbohidrat dan lemak 15 - 20% dari total kalori harus berasal dari protein, kebutuhan protein harus dihitung sesuai masing-masing pasien. Kebutuhan ditentukan berdasar umur, pertumbuhan dan perkembangan, berat badan, status gizi dan penyakit dasar. Untuk mempertahankan pemakaian protein yang efisien dan untuk mencegah pemecahan dini protein pada anak sakit berat dianjurkan untuk memberikan perbandingan 80 –100 : 1 antara kalori non protein dan nitrogen. Penggunaan asam amino rantai cabang ( BCAA ) dikatakan akan mengurangi katabolisme protein pada stres akut, memperbaiki ensefalopati hepar, mengurangi pemecahan protein otot, dan memperbaiki sintesis protein di hepar dan otot. Penggunaan asam amino rantai cabang pada anak masih membutuhkan penelitian lebih mendalam. Pada penderita sepsis konsentrasi asam amino dalam serum menurun dan clearance asam amino dari intravaskular meningkat sehingga perlu dipertimbangkan untuk menambah pemberian asam amino pada penderita asam amino.17 Pemberian glutamin melalui nutrisi parenteral dikatakan bisa mencegah atrofi usus, memperbaiki balans nitrogen, mengurangi infeksi, memperpendek lama penggunaan nutrisi parenteral, mempercepat proses transisi dari nutrisi parenteral ke nutrisi enteral, mengurangi
18
lama pemakaian ventilator dan mengurangi lama rawat. Glutamin memberikan harapan yang signifikan sebagai salah satu komponen nutrisi parenteral pada masa yang akan datang.1,12,15 Pada anak perlu diperhatikan agar kandungan protein pada nutrisi parenteral tidak > 15 %, kecuali pada keadaan- keadaan tertentu. Secara umum pada anak-anak pemberian protein 0,8 – 2,0 gr/kgBB/hari sudah cukup untuk mendapatkan nitrogen balans positif. Formula nutrisi parenteral untuk anak mempunyai ratio asam amino esensial terhadap protein total lebih tinggi dibandingkan formula dewasa, sehingga lebih mendekati komposisi asam amino ASI. Usia mulai penggantian dari formula pediatrik ke formula dewasa belum ada kesesuaian, tetapi kebanyakan formula pediatrik dipakai pada usia dibawah 1 tahun.
Tabel 5. Formula asam amino parenteral Konsentrasi Asam Amino
Nitrogen ( g/100 ml )
Formula pediatrik TrophAmine ( McGraw )
10%
1,56
Aminosyn 10%( Abbot )
10%
1,57
Aminosyn-PF ( Abbot )
10%
1,52
3,5%
0,55
5%
0,79
Aminosyn II ( Abbot )
3,5%
0,54
Travasol ( Clintec )
10%
1,65
FreeAmine III ( McGraw )
10%
1,53
Novamine ( Clintec )
11,4%
1,8
Formula Standard Aminosyn
Karbohidrat Karbohidrat dalam larutan nutrisi parenteral berupa dextrose dan merupakan sumber kalori non protein utama. Kalori yang berasal dari karbohidrat biasanya berkisar antara 50 –
19
60%. Berbeda dengan glukosa yang mengandung 4 kcal tiap gramnya, maka dextrose hanya mengandung 3,4kcal/gram. Kecepatan oksidasi glukosa pada anak adalah 5 – 8 gram/kg/menit, oleh karena itu infus karbohidrat diberikan pelan-pelan untuk memberi kesempatan respon insulin sehingga dapat mencegah hiperglikemia dan glukosuria. Pada bayi dan anak maksimal pemberian glukosa berkisar antara 8 – 13 mg/kg/menit, tapi pada keadaan gawat biasanya bayi/anak hanya mampu menerima glukosa maksimal 8 – 10 mg/kg/menit.1,7,15,16 Lemak Kalori yang berasal dari lemak dalam cairan nutrisi parenteral adalah 30 – 50% dari intake kalori total yaitu sekitar 2 – 3 g/kg/hari, minimal 0,5 – 1 g/kg/hari untuk mencegah kekurangan asam lemak esensial. Cairan lemak intravenous adalah cairan isoosmolar sehingga tidak memberi beban osmotik pada pemberian nutrisi parenteral dan bisa diberikan baik melalui vena perifer atau sentral.1,15,16 Bila kecepatan pemberian infus lemak melebihi kemampuan hidrolisis tubuh akan terjadi hipertrigliseridemia. Pada sepsis dan kadar bilirubin > 20 mg% pemberian lemak harus dibatasi karena pada keadaan tersebut aktifitas lipoprotein lipase menurun .1,3,9,16 Pada penelitian-penelitian pada bayi dan anak terbukti bahwa pemberian nutrisi rendah lemak tinggi karbohidrat menyebabkan meningkatnya minute ventilation , sebaliknya bila rendah karbohidrat dengan kadar lemak tinggi akan mengurangi oksidasi protein. Penggunaan emulsi campuran antara MCT (medium chain triglyceride) dan LCT (long chain triglyceride) mempercepat proses penyediaan energi, karena lipoprotein lipase dapat menghidrolisir emulsi campuran tersebut lebih cepat, selain itu metabolisme intrasellular MCT tidak membutuhkan carnitine. PUFA (Polyunsaturated fatty acid) adalah sumber asam arakidonat yang akan dirubah menjadi prostaglandin dan lekotriene, sehingga dikhawatirkan keberadaan lemak PUFA didalam cairan nutrisi parenteral ini akan mempengaruhi sistim kekebalan tubuh, terjadi penurunan kemostaksis netrofil, fungsi fagositik dan aktifitas bakterisidal. Dengan mengurangi pemakaian PUFA dan menggantinya dengan MCT ternyata bisa memperbaiki disfungsi sistim retikuloendotel. Sebaliknya bila tidak diberi lemak
dapat
menyebabkan kelainan immunitas lainnya yaitu atropi jaringan limfe, berkurangnya produksi antibodi dan meningkatnya kepekaan terhadap infeksi. Emulsi lemak yang mengandung
20
omega 3 mengandung asam arakidonat dan decosehexanoic acid ( DHA ) yang penting untuk pertumbuhan otak dan retina.3,10,15,16
Akses Vaskular Larutan nutrisi parenteral dengan tonisitas kurang dari 600 mosmol sampai 900 mosmol bisa diberikan dengan baik dan cukup adekwat melalui vena perifer, tapi karena resiko phlebitis para klinisi lebih membatasi osmolalitas < 600 mosmol untuk pemberian lewat vena perifer.1,10,15 Pemberian cairan hipertonik atau dextrose > 12,5% sebaiknya diberikan melalui vena sentral.3,15 Pemberian nutrisi parenteral lewat vena perifer cocok bila nutrisi parenteral hanya membutuhkan waktu yang singkat ( kurang dari 2 minggu ) dan biasanya bila kebutuhan kalori kecil, karena itu lebih tepat untuk terapi malnutrisi bukan untuk koreksi difisit yang besar. Pada penderita-penderita hipermetabolisme dengan kebutuhan kalori yang besar dengan pembatasan cairan, pemilihan cairan nutrisi adalah larutan hiperosmolar sehingga harus diberikan lewat vena sentral.. Larutan nutrisi parenteral biasanya merupakan campuran antara asam amino dan dextrose, sedang emulsi lemak diberikan dalam botol tersendiri melalui triway tube. Tetapi bisa juga diberikan suatu larutan gabungan antara karbohidrat, lemak dan protein dalam satu botol, tapi pencampuran antara emulsi lemak dengan formula nutrisi parenteral akan menyebabkan terjadinya larutan minyak dalam air yang kurang stabil. Stabilitas larutan juga dipengaruhi banyak faktor seperti suhu, elektrolit dan pH yang menyebabkan lemak akan mudah terpisah dari larutan gabungan ( total nutrient admixture ). Nutrisi parenteral mempunyai potensi untuk menyebabkan kelainan metabolik dan memperjelek keadaan, karena itu sebelum pemberian nutrisi parenteral perbaiki dulu kelainan-kelainan elektrolit dan glukosa. Langkah-langkah dalam pemberian nutrisi parenteral : Tentukan kebutuhan cairan dan kalori Karbohidrat Lemak Protein
: 40 – 60 % : 20 - 50% : 7 - 15%
Kebutuhan Protein 21
Mulai : 1 gram/kg/hari Target : 3 gram/kg/hari Naikkan 1 gram/kg/hari Maksimum 15 % total kalori
Kebutuhan Lemak Mulai : 1 gram/kg/hari Target : 3 gram/kg/hari Naikkan 1 gram/kg/hari Maksimum 30 –50% total kalori
Kebutuhan Karbohidrat Mulai : 5 – 7 mg/kg/menit Target : 10 – 12 mg/kg/menit Naikkan 2 – 4 mg/kg/menit Maksimum 15 mg/kg/menit atau 50 –60% total kalori
Tahapan Penghentian Nutrisi Parenteral : •
Mulai intake oral bila fungsi saluran cerna sudah baik
•
Bila tidak bisa peroral, bisa dicoba enteral feeding
•
Kurangi nutrisi parenteral secara bertahap sesuai peningkatan kemampuan intake per oral
•
Nutrisi parenteral dihentikan bila intake peroral/enteral sudah mencapai 60%
•
Monitor elektrolit serum
Komplikasi.1,2,15,16 -
Infeksi ( catheter related infection )
-
Komplikasi metabolik : Karbohidrat yang berlebihan dapat meningkatkan produksi CO2 yang dapat menyebabkan kegagalan pernafasan terutama pada penderita yang sebelumnya memang sudah ada gangguan pernafasan. Hiperglikemia juga dapat menyebabkan glukosuria dan diuresis osmotik dengan berbagai akibatnya. 22
Karbohidrat berlebihan juga dapat menyebabkan steatosis hepar, infiltrasi lemak periportal ( pada dewasa ), sumbatan kanalikular dan cholestasis centrilobular. Pemberian lemak intravena dapat menyebabkan trombositopenia, menurunnya kemampuan chemotaxis netrofil dan kemampuan bakterisidal, eosinofilia dan hipertrigliseridemia. Bisa terjadi gangguan elektrolit terutama pada awal pemberian nutrisi parenteral dengan manifestasi kejang, aritmia jantung dan gagal nafas. Kolestasis yang terjadi karena nutrisi parenteral biasanya akan membaik 1 – 4 bulan setelah penghentian nutrisi parenteral dan dimulainya nutrisi enteral. -
Refeeding syndrome
-
Komplikasi mekanik terutama terkait dengan tehnik pemasangan dan kateter yang dipakai : Pneumothorax, hemothorax, emboli udara, disritmia, truma pada pembuluh darah, thrombus, Sumbatan kateter ( fibrin, gumpalan/presipitasi larutan nutrisi )
-
Sepsis
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Irving SY, Simone SD, Hicks FW, Verger JT. Nutrition for Critically Ill Child : Enteral and Parenteral Support. AACN Clinical Issue 2000; 11(4) : 541 – 58 Pingleton SK. Prolonged Critical Ilness Management of Longterm Acute Care : Nutrition in Critical illness. Clin Chest Med 2002; 22 (1) : 149 – 63 Khilnani P, Singh R, Uttam R. Nutritional Support of the critically Ill Child. http://www.isccm.org/journals/sept/journal5.htm Haber BA, Deutschman CS. Nutrition and metabolism in critically ill child. In : Rogers MC, Nichols DG eds. Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd eds.Baltimore : William Wilkins, 1996; 1141 – 62. Marcin JP, Kallas HJ, Dimand RJ. Nutriton and Metabolic Support. http:/pedsccm/wustle.edu/English/nutripage/nutri11.html White MS, Shepherd RW, Mc Eniery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children : Improving the accuracy of predictive equation. Crit Care Med 2000; 28 (7): 2307 - 12 Sinden AA. Nutrition Support for the PICU patient http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/peds-nutrition/ Coss-bu JA, Klesh WJ, Walding D, Stein F, Smith ED, Jefferson LS. Energy Metabolism, Nitrogen Balance and Substrate Utilization in Critically Ill Children. Am J Clin Nutr 2001; 74: 664 – 9 Iyer PU. Nutritional Management of the Critically Ill Child. http://www.crnssindia.org/us11_2.html Murphy A, Scott A. Artificial Nutritional Support. What Is The Options ? Hospital Pharmacist 2000; 7 (6): 146 – 54 Preiser JC, Van Gossum A, Berre J, Vincent JL, Carpentier Y. Enteral feeding with a solution enrich with antioxidant, vitamin A, C and E enhances the resistance to oxidative stress. Crit Care Med 2000; 12 : 3828 - 32 Buchman AL. Glutamine: Commercially Essential or Conditionally Essential ? A critical Appraisal of the human data. Am J Clin Nutr 2001; 74: 25 – 32 Brauschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral Compared with Parenteral Nutrition : A Meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534 – 42 Mechanick JI, Brett EM. Nutrition Support of the Chronically Critically Ill Patient. Crit Care Clin 2002; 18 (3): 597 – 618 Worthington P, Gilbert KA, Wagner BA. Parenteral Nutrition fo the Acutely Ill. AACN Clin Issues 2000; 11(4):559 – 79
23
16. 17.
Horn V. Pediatric Parenteral nutrition. Hospital Pharmacist 2000; 10 : 58 – 62 Druml W, Heinzel G, Kleinberger G.Amino acid Kinetics in Patients with Sepsis. Am J Clin Nutr 2001; 73 : 908–13
24
