SUMMER UNIVERSITY 2015
In the last several decades, the analytic field has widened considerably in scope. The therapeutic task is now seen by an increasing number of analysts to require that patient and analyst work together to strengthen, or to create, psychic structure that was previously weak, missing, or functionally inoperative
( Uit: Unrepresented states and the construction of meaning. Clinical and theoretical contributions. Howard Levine, Gail Reed, G. & Dominique Scarfone (red.). London, Karnac, 2013. )
Casus 1 Wat verstaan we onder trauma? Psychoanalytische begrippen: Nachträglichkeit Splijting Verstoring van de hechting Verlies van het object Onbewuste betekenisgeving Herhalingsdwang Overdracht-tegenoverdracht
Casus 2
Etymologisch: wond, doorboord zijn. 1870-1897: Freud’s affect traumamodel “trauma is een gebeurtenis met een bijzondere betekenis die leiden tot onaangename affecten (excitaties) zoals angst bij een daarvoor gevoelig persoon, waardoor die gebeurtenis niet geïntegreerd kan worden” 1920: economisch model: een gebeurtenis die de prikkelbarriere van een organisme (persoon) doorbreekt zodat het gebruik moet maken van afweerstrategieën om het effect weg te werken Afweer: loochenen, dissocieren, splitsen, affectisoleren, verdringen.
VAN BETEKENIS NAAR GEBEURTENIS (DSMIII EN VOLGENDE)
Oorlog Concentratiekampen Natuurrampen Ongelukken Traumatische verliezen Genocide Verkrachting Incest Mishandeling
WO I
Terugkeer van de betekenis ( dus ook fantasieën) Relatie met ontwikkeling: vroegkinderlijke trauma’s, hechting. Nieuwe kennis over het geheugen (SAM/VAM), impliciet, expliciet, procedureel . De individuele kwetsbaarheid ( 1/3 van de mensen blootgesteld aan een extreme gebeurtenis ontwikkelt PTSS). Neurobiologische veranderingen door traumatische en chronische stress: trauma uit zich (neuro)fysiologisch, in veranderingen in het stressysteem, in veranderingen in de affectregulatie, receptoren in het brein(glucocorticoid, serotonine), in functionele scheiding tussen de prefrontale cortex en het limbisch circuit, in hyperarousal en compensatoire hypoarousal. (dissociatie)
SEKSUEEL MISBRUIK
ANTIPATHIE EN AFWIJZING Emotioneel misbruik
FYSIEK GEWELD
“SILENT TRAUMA”
Chronische persisterende mis attunement in de vroege ontwikkeling tussen moeder en kind Desorganisatie van de hechting: ouders zelf misbruikt of mishandeld. Depressieve of psychotische ouders Getuige zijn van geweld tussen ouders of anderen
Bromberg (2003): een traumatische ervaring is zo vreemd of schokkend dat het de drempel voor het cognitief verwerken overschrijdt en het mentale apparaat overstroomt met niet te integreren affecten die dreigen de interne structuur, waarvan zelfcohesie, continuïteit en coherentie van afhangt, te doorbreken".
Herinnering zonder veel betekenis krijgt plotseling (après coup) betekenis en wordt daardoor traumatisch
“Ik herinnerde me op mijn dertiende opeens dat wat mijn oom deed, zijn penis in mijn mond, niet alleen vies en smerig was, want dat herinner ik me wel, maar dat hij dat deed omdat hij opgewonden was. Dat schokte me. Dat hij me gebruikt had. Ik dacht dat hij om me gaf”
SPLIJTING IN ZELF EN OBJECTREPRESENTATIES
Het brave zich onderwerpende individu/kind versus de (interne) ouder die het liefheeft Het woedende kind versus de sadistische ouder die het haat
SPLITSING ALS AFWEER
Dichotoom denken Concreet denken: niet – weten (not-knowing stance) Defensief stoppen van expliciet en extern mentaliseren ( de intenties van de ander kunnen niet gedacht worden)
VERLIES VAN HET OBJECT
EENZAAMHEID EN ISOLEMENT
Het erge was dat ik me op niemand kon verlaten. Ik durfde het aan niemand te vertellen, ik was helemaal alleen. Er was niemand die me kon troosten. Het enige wat ik deed was in mijn bed heen en weer wiegen”
AFHANKELIJK VAN ONTWIKKELINGSFASE
Gaensbauer:
eerst geen representatie: overspoelende affecten”terror”
AANWEZIG BIJ KINDEREN: LATERE BETEKENISGEVING
Ik heb kennelijk iets slechts gedaan. Het is mijn schuld” Gevoelens zijn vies en slecht. Ik wilde de liefste zijn. Ik dacht dat ik de enige was die hem kon begrijpen en redden. Ik voelde opwinding, dus is het mijn eigen schuld” Het ergste is niet het misbruik (of het slaan) maar dat hij zo vreemd keek en me niet zag. Ik viel in miljoen stukjes uit elkaar. Ik wilde papa weg Ik vond mamma een rotmens
REENACTMENT
Trauma komt terug in daden en handelingen, want kan niet gerepresenteerd ( niet gedacht ) worden)
OVERDRACHT EN TEGENOVERDRACHT
Dus ook in therapeutische relatie Wantrouwen Verraad Herhaling misbruik Therapeut als dader Therapeut als onwetende machteloze getuige Perverse dyades Woede die wegblijft en naar het Zelf gericht wordt.
VROUW VAN 49 JAAR
normale intelligentie, recent weduwe, twee kinderen met problemen, als kind van 8 betast door oom, als jonge vrouw verkracht, is na behandeling er beter aan toe, maar recent teruggevallen, sinds ze verkracht is (herhaaldelijk) door echtgenoot van haar beste vriendin. Ze wil hem niet aangeven, uit angst haar vriendin te verliezen.
4 MINUTEN
Bespreek met elkaar: wat roept dit verhaal op Herkenbaar? Wat is er volgens jullie aan de hand?
Herhalingsgedrag: acting out Acting out in de behandeling? Splijting en splitsing: bad self versus good other, traumatische herinnering vs dissociatie (Fight, flight), freeze, faint & collapse Onderwerping en verlamming Gedesorganiseerde hechting:approach avoidanceconflict Schuld en schaamte
Eerste jaren zwijgen en “weg zijn”. Plukte aan nagels tot bloedens toe:zelfbeschadiging op vele fronten Eetproblemen. Verwarde en fragmentarische herinneringen. Concreet denken, snapte metaforen niet Tegenoverdracht: wanhoop, machteloosheid. Geen contact op enkele “eilandjes”na. “Interne achtervolgers”: daderintrojecten “Trouw” of “kleven” aan achtervolgende object
Wat is er volgens jullie aan de hand? Hoe zou je te werk gaan? Wat is het eerst aan de orde?
Somatische kanaal: lichamelijke gewaarwordingen en autonome zenuwstelsel Motoriek: Dwarsgestreepte spieren.(Vluchten of vechten) Beelden: primitieve beelden. Op hoger niveau van containment: fantasieën, metaforen, dromen. Woorden: Eerste niveau: impulsieve woorden zonder reflectie. Indexaal Tweede niveau: meer containment. Symboliseren
1.
2. 3.
Disruptief impulsief : geen enkel affect wordt verdragen, wordt meteen uitgeleefd, zonder reflectie en zonder bewustzijn van het affect. Dit is niveau van ACTING OUT Gemoduleerd impulsief: komt ook voor bij spontaan huilen, lachen, seksualiteit. Externalisering: affect wordt beleefd als subjectieve ervaring, maar toegeschreven aan iets buiten de persoon of gegeneraliseerd.
Toe-eigening: affect is eigen, intern, subjectief, benoemd en expliciet: ik ben zo kwaad dat ik kan uitbarsten. Betekenisvolle affecten: affect is bekleed met associaties, herinneringen en een meer complex ”gevoel”, met meer lagen: ik was boos omdat ik bang was.
Concrete, zijdelingse verbanden tussen onderwerpen Geen associaties buiten sensorimotorische. Teleologisch denken. Denken in feiten en anecdotes zonder verbinding Geïsoleerde fragmentarische herinneringen: Geen temporele structuur Spreken in stereotypen en cliche’s Geen “levend”contact Reflectieve functie < 3 (bron: mental states rating system Normandin & Bouchard 1991)
Een vrouw vertelt dat ze als kind van anderhalf jaar al schuldig was, omdat ze nog niet kon spreken en dus niet haar moeder kon waarschuwen die op de stoel ging zitten waar net een wesp landde. In GBI bleek dat ze ten opzichte van haar moeder ambivalent en gepreoccupeerd scoorde en ten opzichte van haar vader gereserveerd en vermijdend. Ten opzichte van de dader die haar misbruikte had ze een hoge score op de Onverwerktheidschaal. Ze was zelf schuldig aan het misbruik, meende ze, omdat ze elke keer naar hem terugging. Hij was haar oppas: ze werd er gewoon heen gebracht. Ook had ze merkwaardige sensorische intrusies waarbij ze de pop die hij onthoofdde, verwarde met zichzelf. Reflectie op deze tegenstellingen was niet mogelijk.
