SUBJEK PBB

Suwawa, ............................................ Kepada Yth. Perihal :

PERMOHONAN MUTASI

Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan

OBJEK/SUBJEK PBB

Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bone Bolango di Suwawa

Dengan Hormat, Berkenaan dengan diterbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Tahun ........................................................................................................... 

Nomor SPPT / SKPD

:

................................................................................................................



Nama Wajib Pajak

:

................................................................................................................ ................................................................................................................



Alamat W. Pajak

:

................................................................................................................



PBB Terhutang

:

Rp. ....................................................................................



Letak Obyek Pajak

:

................................................................................................................



Pengenaan PBB o

Luas Tanah

:

...................... M2

o

Kelas Tanah

:

....................................................................................

o

Luas Bangunan

:

...................... M2

o

Kelas Bangunan

:

....................................................................................

Dengan ini diajukan permohonan Mutasi atas Obyek Pajak sebagaimana tercantum pada SPPT PBB tersebut diatas karena telah digabung/dipecah menjadi : 1.

Seluas....................... M2, atas nama: ........................................................................................ Berdasarkan ................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

2.


3.


4.


5.


Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan : 1.

SPPT PBB Tahun................................... No. SPPT ......................................................................... Atas nama ...................................................................................................................................

2.

Surat Kuasa dari WP Kepada.................................................................................................... Untuk mengurus masalah mutasi ini.

3.

Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a/n. ...................................................................

4.

Foto copy bukti Surat Tanah (Sertifikat, Akte, Jual Beli, lainnya),

5.

Print Out Tunggakan. Suwawa, ............................................. Pemohon,

..................................................


PEMBETULAN ATAS SPPT/SKPD PBB


TAHUN ..........


Dengan Hormat, Berkenaan dengan diterbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Tahun ............................................................................................................. 

NOP

:

................................................................................................................



Nama Wajib Pajak

:

................................................................................................................



Alamat Wajib Pajak :

................................................................................................................ ................................................................................................................



PBB Terhutang

:

Rp. ....................................................................................



Letak Obyek Pajak

:

................................................................................................................



Pengenaan PBB o

Luas Tanah

:

...................... M2

o

Kelas Tanah

:

....................................................................................

o

Luas Bangunan

:

...................... M2

o

Kelas Bangunan

:

....................................................................................

Dengan ini diajukan permohonan Pembetulan atas SPPT PBB tersebut diatas karena ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan : 1.


2.

Surat Kuasa dari WP Kepada.................................................................................................... Untuk mengurus pembetulan atas SPPT ini.

3.

Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a.n. ....................................................................

4.

Foto copy bukti Surat Tanah (Sertifikat,Akte,Jual Beli, lainnya),

5.


..................................................


PERMOHONAN PENGURANGAN PBB

Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bone Bolango di Suwawa

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak

:

................................................................................................................


................................................................................................................ ................................................................................................................

Sebagai Wajib Pajak PBB objek yang terletak di : Jalan : ............................................................... RT : ................... RW : ................................. Desa / Kelurahan : ........................................... Kecamatan .............................................. Kabupaten Bone Bolango No. SPPT : ................................................................................. PBB terhutang untuk tahun : ............................................ sebesar Rp. ............................ ( ................................................................................................................................... ) tanggal terima SPPT : .........................................................................., dengan ini mohon pengurangan atas PBB terhutang tersebut diatas sebesar : .......................... % Alasan untuk mengajukan pengurangan ini adalah : 1. ............................................................................................................................................................... 2. ............................................................................................................................................................... 3. ............................................................................................................................................................... Demikian agar dipergunakan sebagai bahan pertimbangan. Suwawa, ............................................. Pemohon,

.................................................. Syarat-syarat pengurangan : 1. Permohonan tertulis Wajib Pajak, 2. Fotocopy SPPT tahun bersangkutan, 3. Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun sebelumnya 4. Fotocopy KTP, KSK, SK Pensiun, 5. Fotocopy tanda penerimaan pensiun, 6. Fotocopy rekening PLN / PDAM /Telepon, 7. Fotocopy SK Pengurangan, 8. Surat Pernyataan dari Kepala Desa (Bukan Pensiun ) 9. Print Out Tunggakan.


PENGAJUAN PENDAFTARAN OBJEK


PAJAK BARU


Yang bertanda tangan dibawah ini Nama

:

................................................................................................................

Alamat

:

................................................................................................................

Dengan ini mengajukan pendaftaran objek pajak atas lahan sebagai berikut : 

Nama Wajib Pajak

:

................................................................................................................




................................................................................................................ ................................................................................................................



Letak Obyek Pajak

:

................................................................................................................ Kelurahan .............................. Kecamatan ...........................



Luas Tanah

:

...................... M2



Luas Bangunan

:

...................... M2

Untuk proses penyelesaian lebih lanjut, bersama ini kami lampirkan : 1. SPOP dan/atau LSPOP 2. Foto Copy KTP/KSK/Identitas lainnya 3. Foto Copy salah satu Bukti Surat Tanah Sertifikat

Akta jual Beli

Surat Ket. Lurah / Surat Persaksian Hak

..................................................................................................................... 4. Foto Copy salah satu Bukti Surat Bangunan IMB

Izin Prinsip

Surat Ket. Lurah / Surat Persaksian Hak

.....................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan : 1. 2. Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan. Suwawa, ............................................. Pemohon,

..................................................


PERMOHONAN PENGEMBALIAN


KELEBIHAN PEMBAYARAN


Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak ........................... PBB : Nama Wajib Pajak

:

...........................................................................................


........................................................................................... ...........................................................................................

Letak Objek Pajak

:

...........................................................................................

NOP

:

...........................................................................................

:

...........................................................................................

No. Seri

**)

Bersama ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran PBB atas SPPT/SKPD/STP

***) Tahun ....................... sebesar Rp.

.............................................. ( .................................................................................................................................... ) ................................ dibayar tunai (restitusi) pada rek. No. .................... di Bank ............... ................................ diperhitungkan (dikompresikan) dengan hutang/ketetapan PBB ***) Tahun ................. atas nama : Wajib Pajak

:

...........................................................................................


........................................................................................... ...........................................................................................

Letak Objek Pajak

:

...........................................................................................

NOP

:

...........................................................................................

No. Seri

:

...........................................................................................

............................... disumbangkan kepada Negara Sebagai bahan pertimbangan/penelitian kami lampirkan a. Foto Copy : ................. SPPT/SKPD, ................................. SKP, ............................ STP, b. Foto Copy Salinan Seurat Keputusan tentang : .............................................. Penyelesaian Keberatan, .............................................. Pemberian Pengurangan Denda ***) .............................................. Banding c. Asli : .............................. SSP, ................................ SSPD, ................................ Resi Suwawa, ............................................. Pemohon,

..................................................

Nomor

:

Perihal

:

PENUNDAAN JATUH TEMPO PEMBAYARAN PBB TAHUN ........

Yth. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bone Bolango di Suwawa Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

...........................................................................................

Alamat

:

........................................................................................... ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Penundaan Jatuh Tempo Pembayaran atas ketetapan PBB tahun : ..................................... 

Nomor SPPT / NOP

:

...........................................................................................



Nama Wajib Pajak

:

...........................................................................................




........................................................................................... ...........................................................................................



Letak Obyek Pajak

:

...........................................................................................



Ketetapan Pajak

:

...........................................................................................



Kecamatan

:

...........................................................................................



Kelurahan

:

...........................................................................................

Dengan alasan sebagai berikut : 1. ....................................................................................................................................................... ............................................................................................. 2. ....................................................................................................................................................... ............................................................................................. Lampiran : a. ....................................................................................................................................................... ............................................................................................. b. ....................................................................................................................................................... ............................................................................................. c. ....................................................................................................................................................... ............................................................................................. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Suwawa, ............................................. Pemohon,

..................................................


PEMBATALAN ATAS SPPT/SKPD PBB


TAHUN ..........


Dengan Hormat, Berkenaan dengan diterbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Tahun ............................................................................................................. 

Nomor SPPT

:

................................................................................................................



Nama Wajib Pajak

:

................................................................................................................




................................................................................................................ ................................................................................................................



PBB Terhutang

:

Rp. ....................................................................................



Letak Obyek Pajak

:

................................................................................................................



Pengenaan PBB o

LuasTanah

:

...................... M2

o

Kelas Tanah

:

.....................................................................................

o

Luas Bangunan

:

...................... M2

o

Kelas Bangunan

:

.....................................................................................

Dengan ini diajukan permohonan Pembatalan atas SPPT PBB tersebut diatas karena ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan : 1.


2.

Surat Kuasa dari WP Kepada.................................................................................................... Untuk mengurus masalah mutasi ini.

3.

Foto copy KTP / SIM /Tanda Pengenal lain a/n. ...................................................................

4.

Foto copy bukti SuratTanah (Sertifikat,Akte,lual Beli, lainnya),

5.


..................................................


PERMOHONAN SALINAN SPPT

Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bone Bolango di Suwawa

Dengan Hormat, Yang Bertanda Tangan di bawah ini : 

Nama

:

................................................................................................................




................................................................................................................ ................................................................................................................

Mohon Salinan SPPT untuk Tahun

: ..................



Atas Nama

:

................................................................................................................



Alamat

:

................................................................................................................



NOP

:

................................................................................................................



Letak Objek Pajak

:

................................................................................................................



Jalan / RT / RW

:

................................................................................................................



Desa / Kelurahan

:

................................................................................................................



Kecamatan

:

................................................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Salinan SPPT karena : ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Salinan ini dipergunakan Untuk : ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

Suwawa, ............................................. Pemohon,

..................................................

LAPORAN PERBAIKAN DATA TAMBAHAN OBJEK DAN SUBJEK PBB-P2 Kabupaten Kecamatan Desa / Kelurahan

: 75.04 / Bone Bolango : : DATA LAMA

No

1

DATA BARU Bumi

Nomor OP Seri

Nama Wajib Pajak Alamat Objek Pajak Letak Objek Pajak

Psl RW

2

3

4

Bangunan

Luas Kelas Luas Kelas

5

6

7

8

Pokok PBB Nomor OP Seri

9

10

Bumi

Nama Wajib Pajak Alamat Objek Pajak Letak Objek Pajak

Psl RW

11

12

Bangunan

Ket

Luas Kelas Luas Kelas

13

14

15

16

17

Mengetahui, Camat

Gor ontal o, Kepal a Desa / Lurah

...............................................................

...............................................................

No. Formulir

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH (DPPKAD) KABUPATEN BONE BOLANGO

Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir), diisi oleh Wajib Pajak Beri tanda silang pada kolom yang sesuai.

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH : 1. JENIS TRANSAKSI

1. Perekaman Data PROV 7 5

2. NOP

KAB 0 4

KEC

2. Pemutakhiran Data KEL/DES

BLOK

3. Penghapusan Data

NO URUT

KODE

3. NOP BERSAMA A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU 4. NOP ASAL 5. NO SPPT LAMA B. DATA LETAK OBJEK PAJAK 6. NAMA JALAN

7. BLOK / KAV / NOMOR

8. KELURAHAN / DESA

9. RW

10. RT

C. DATA SUBJEK PAJAK 11. STATUS

1. Pemilik

12. PEKERJAAN

1. PNS*)

2. Penyewa 2. ABRI*)

3. Pengelola

4. Pemakai

3. Pensiunan*)

4. Badan

5. Sengketa 5. Lainnya

13. NAMA SUBJEK PAJAK

15. NAMA JALAN

17. KELURAHAN/DESA

18. RW

19. RT

20. KABUPATEN – KODE POS BO N E

BOL A N GO

21. NOMOR KTP

D. DATA TANAH 23. ZONA NILAI TANAH

22. LUAS TANAH 24. JENIS TANAH

1. Tanah + Bangunan

2. Kavling Siap Bangun

3. Tanah Kosong

4. Fasilitas Umum

Catatan: *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunaan

dilanjutkan dihalaman berikutnya

E. DATA BANGUNAN 25. JUMLAH BANGUNAN F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Undang-undang No.12 Tahun 1985. 26. NAMA SUBJEK PAJAK/ KUASANYA

-

-

27. TANGGAL

28. TANDA TANGAN

Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/ Denah Lokasi Objek Pajak Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Pasal 9 ayat (2) UU No. 12 Tahun 1985

G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN)

MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG : /

/

29. TANGGAL (TGL/BLN/THN)

30. TANDA TANGAN

30. TANDA TANGAN

31. NAMA JELAS

31. NAMA JELAS

32. NIP

32. NIP

/

/

SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

Contoh Penggambaran KETERANGAN : - Gambarkan sket/ denah lokasi objek pajak (tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/ jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain, yang mudah diketahui oleh umum. - Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, Selatan, timur dan barat

Jl. Nani Wartabone Budi Ali Saidi Amin

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK 1. JENIS TRANSAKSI

1. Perekaman Data

No. Formulir

2. Pemutakhiran Data

4. Penilaian individual PROV KAB KEC KEL/DES BLOK 2. NOP

5. JNS PENGGUNAAN BANGUNAN

7 5

3.Pemutakhiran Data

NO.URUT KODE

3. JUMLAH BNG

0 4

4. BANGUNAN KE A. RINCIAN DATA BANGUNAN 2. Perkantoran Swasta

1. Perumahan

3. Pabrik

4. Toko/Apotik/Pasar/Ruko

5. Rumah Sakit/Klinik

6. Olah Raga/Rekreasi

7. Hotel/Wisma

8. Bengkel/Gudang/Pertanian

9. Gedung Pemerintah

10.Lain-lain

11.Bng Tidak Kena Pajak

12.Bangunan Parkir

13.Apartemen

14.Pompa Bensin

15.Tangki Minyak

16.Gedung Sekolah 6. LUAS BANGUNAN

7. JUMLAH LANTAI

(M2) 8. THN DIBANGUN 9. THN DIRENOVASI

10. DAYA LISTRIK TERPASANG (WATT) 3. Sedang

11. KONDISI PADA UMUMNYA

1. Sangat Baik

2. Baik

12. KONSTRUKSI

1. Baja

2. Beton

3. Batu Bata

4. Kayu

13. ATAP

1. Decrabon/ Beton/ Gtg Glazur

2. Gtg Beton/ Aluminium

3. Gtg Biasa/ Sirap

4. Asbes

5. Seng

14. DINDING

1. Kaca/ Aluminium

2. Beton

3. Batu Bata/ Conblok

4. Kayu

5. Seng

6. Tidak Ada 1. Marmer

2. Keramik

3. Teraso

4. Ubin PC/ Papan

5. Semen

1. Akustik/ Jati

2. Triplek/Asbes Bambu

3. Tidak Ada

15. LANTAI 16. LANGIT-LANGIT

4. Jelek

B. FASILITAS 17. JUMLAH AC

Split

Window

19. LUAS KOLAM RENANG (M2) 1. Diplester 21. JUMLAH LAPANGAN TENIS

DGN LAMPU Beton

2. Dengan Pelapis TNP LAMPU

18. AC Sentral

26. JML.SALURAN PES.PABX

Kapsul

Lbr < 0,80 M

Barang

Lbr > 0,80 M

25. PEMADAM KEBAKARAN 1. Baja/Besi

2. Tdk Ada

20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M2) Ringan Berat Sedang Dengan Penutup Lantai 22. JUMLAH LIFT 23. JUMLAH TANGGA Penumpang BERJALAN

Aspal Tanah Liat/ Rumput 24. PANJANG PAGAR (M) BAHAN PAGAR

1. Ada

2. Bata/ Batako 27. KEDALAMAN SUMUR ARTESIS (M)

1. Hydrant 2. Sprinkler 3. Fire Al.

1. Ada 1.Ada 1. Ada

2. Tidak ada 2. Tidak ada 2. Tidak ada

C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3 / 8 PABRIK/BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN (JPB=3/8) 28. TINGGI KOLOM (M) 29. LEBAR BENTANG (M) 30. DAYA DUKUNG 31. KELILING 32. LUAS MEZZANINE LANTAI (Kg/M2) DINDING (M) (M2) D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD PERKANTORAN SWASTA / GEDUNG PEMERINTAH (JPB=2/9) 33. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 TOKO/APOTIK/PASAR/RUKO (JPB=4) 34. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 RUMAH SAKIT / KLINIK (JPB=5) 35. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 36. LUAS KMR DNG 37. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2) AC SENTRAL (M2) OLAHRAGA / REKREASI (JPB=6) 38. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 HOTEL / WISMA (JPB=7) 39. JENIS HOTEL 1. Non-Resort 2. Resort 40. JML BINTANG 1. Bintang 5 2. Bintang 4 3. Bintang 3 4. Bintang 1-2 41. JUMLAH KAMAR

42. LUAS KMR DNG AC SENTRAL (M2)

43. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2)

BANGUNAN PARKIR (JPB=12) 44. TIPE BANGUNAN 1. Tipe 4

2. Tipe 3

3. Tipe 2

4. Tipe 1

APARTEMEN (JPB=13) 45. KELAS BANGUNAN

2. Kelas 2

3. Kelas 3

4. Kelas 4

1. Kelas 1

46. JML APARTEMEN

47.LUAS APT DNG AC SENTRAL (M2)

TANGKI MINYAK (JPB=15) 49. KAPASITAS TANGKI

50. LETAK TANGKI

48. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2) 1. Di Atas

(M3)

2. Di Bawah

Tanah

GEDUNG SEKOLAH (JPB=16) 51. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1

5. Non Bintang

Tanah

2. Kelas 2

E. PENILAIAN INDIVIDUAL ( x 1000 Rp) 53. NILAI INDIVIDUAL

52. NILAI SISTEM

F. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA

MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

54. TGL KUNJUNG KEMBALI

/

/

55. TGL PENDATAAN

/

/

59. TGL PENELITIAN

56. TANDA TANGAN

60. TANDA TANGAN

57. NAMA JELAS

61. NAMA JELAS

58. NIP

62. NIP

/

/

SUBJEK PBB

Recommend Documents