Subduralis vérzéssel kezelt betegek halálozási viszonyait befolyásoló tényezık. Predictive factors for lethal outcome in subdural haemorrhage

1

Subduralis vérzéssel kezelt betegek halálozási viszonyait befolyásoló tényezık Predictive factors for lethal outcome in subdural haemorrhage 1

2

1

1

3

5,6

5,6

3

Sándor János , Szücs M ária , Kiss István , Ember István , Csepregi Gyula , Futó 4

Judit , Vimláti László , Pál József , Büki András 1

, Dóczi Tamás

5,6

Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Közegészségtani Intézet,

Pécs 2

Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Tolna M egyei Intézete, Szekszárd

3

Országos Traumatológiai Intézet, Budapest

4

Szent Imre Kórház, Budapest

5

Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika,

Pécs 6

M agyar Tudományos Akadémia Kutatócsoportja, Pécsi Tudományegyetem

Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika, Pécs

1

Department of Public Health, M edical Faculty of Pécs University, Pécs, Hungary

2

Tolna County Department of Public Health, Szekszárd, Hungary

3

National Intstitute of Traumatology, Budapest, Hungary

4

Szent Imre Teaching Hospital, Budapest, Hungary

5

Department of Neurosurgery, M edical Faculty of Pécs University, Pécs, Hungary

6

Reseach Group of the Hungarian Academy of Sciences, Department of

Neurosurgery, M edical Faculty of Pécs University, Pécs, Hungary

Subduralis vérzések halálozási viszonyai Predictive factors in subdural hemorrhage

1

2

Levelezı szerzı:

Prof. Dr. Dóczi Tamás, Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Idegsebészeti Klinika, Pécs, Rét u. 2. 7624, [email protected]

Kulcsszavak: subduralis vérzés, intézményi protokollok, ellátási egyenlıtlenségek Keywords: subdural haemorrhage, hospital protocols, inequalities in care

2

3

Összefoglal ás Háttér. A subduralis vérzés (SDH) népegés zségügyi súlya jelentıs részben a gyako riság, a magas letalitás miatt és mert viszonylag fiatal populációt érint. A nemzetközi aj ánlásoknak meg felelı kezel és hatékonysága jelentısen javult az utóbbi évtizedb en. A beteg ek h azai ellátás a mégis m eglehetısen heterogén módon történik. Célkitőzések. Vizsgálatunk célja volt, hogy leírjuk a kezelés eredm ényesség ének het erogenitás át (földrajzilag h atáro zzunk meg jól és k evéssé jól ellátott populációk at), kapcsoljuk az ellátási gyakorl at különbségeit a beteg ek adataihoz és meghat ározzuk a viszonyt az ellát ási különbségek és az eredmény esség között. Módszerek. A beteg ek 79%-át ellátó kórházak részvét elével 1997-b en kivitelezett kérdıív es adatgyőjtés adatait használtuk fel az ellátási gyakorlat leírásáho z. Az 1997-1999-es kórházi teljesítmény-elszámolásokból nyertük a beteg ekre vonatkozó ad atokat. Logisztikus regressziós elemzéss el vizsgálatuk a halálos kimenetel prediktorait. Eredmén yek. A nemzetkö zi ajánlásoknak nem meg felelı protokollokat alkalmazott a vizsgálat idején sok ellátó intézmény. A n em folyamatos idegs ebészeti szolgálat és CT hozzáférés, az intracraniális nyomás monitorozás és léleg ezt etés nem ajánlásokn ak meg felelı alkalmazása kock ázatnöv elı hatásúnak bizonyult. Megállapítottuk, hogy a protokollok hiányosság ainak megs züntetése rév én a különbözı módon definiált betegcsoportokb an legalább 15-20%-os letalitás csökkenést lehetett volna elérni. Az országon b elül több mint kétszeres volt az ellátás hatékonyság ának különbsége a legkedvezıbb és a legk edvezıtlenebb m egyék kö zött. Amennyiben a legalacsonyabb l etalitású megye viszonyai érv ényesültek volna az egés z országban, a SDH fıdiagnó zisú beteg ek közötti letalitás 21%kal lett volna alacsonyabb Diszkusszió. Összességében, adataink a nem zetközileg el fogadott ajánlások szigorúbb bet artása szorgalmazzák, hiszen l eírják hazai viszonyok kö zött a nem aj ánlásoknak meg felelı ellátási formák letalitás növelı hatását. (Mivel a kódolási szabályok jelenleg nem különítik el az akut és a krónikus eseteket és nem regisztrálják felvételi állapot súlyosságát sem, az eredményeink óvatos interpretációt igényelnek.)

3

4

Abstract Background. Public health importance o f subdural haemorrhag e (SDH) is due to its frequency, high case fatality ratio (CFR) and young age of the affected population. Despite the therap eutic potential of guideline-based care introduced in the last decade, the Hungari an praxis shows variable complian ce for recommend ations. Objectives. The present study is aimed to describe the heterogen eity of treatment efficacy to determine the relationship between the institutional praxis and the results of treatment fo r SDH by linking praxis properties to the patients’ records. Methods. The institutions’ protocols were assessed by a s el f-completed questionnaire in 1997. The participating hospitals treated 79 % o f the Hungari an patients with SDH. The Hungarian hospital discharge dat a in 1997-1999 were the source o f patient speci fi c data. Risk facto rs of leth al outcome were investigated by logistic regression analysis. Results. High proportion of patients had been treated in hospitals with low compliance fo r guidelines. Non-perm anent access to neurosu rgical service and CT, the lack o f intracranial pressure monitoring and the respiration therapy provided out of intensive care unit significantly worsen ed the survival. This study proved that full compliance could hav e diminished the case fatality ratio by 15-20%. The ratio of extreme county-lev el CFRs exceeded 2.36 and ext rapolating the effi cacy observed in the county with lowest lethality, the Hung arian CFR would h ave been reduced by 21 % among patients with m ain diagnosis SDH. Discussion. Our results urge an immediate in crease o f compliance for eviden ce based guidelines, since, despite of some validity issues, it was persuadingly demonstrated that deviation from recommend ed practice is reflected in disadvantageous outcome.

4

5

Bevezetés

A halálozás külsı okai vezetı szerepet töltenek be M agyarországon: ez a 3. legfontosabb halálozási kategória, ami az esetek 7,3%-áért felelıs. A 2-40 éves korosztályban ugyanakkor ez a vezetı halálok, ahol az összhalálozás 33%-át okozzák 1

az ide tartozó halálnemek. A külsı okok közül figyelmen kívül hagyva az égést, fulladást, mérgezést és öngyilkosságot, a kórházak jelentései alapján a halálozás 8,9%-a subduralis vérzéssel (SDH; BNO-10. S06.5) ápolt betegeken következik be. M ivel a súlyos sérültek nem mindegyike jut el kórházi ellátásig, a SDH etiológiai szerepe ennél biztosan nagyobb.2 A SDH tehát részben a kórkép gyakorisága miatt, részben amiatt, hogy az esetek jelentıs része fiatalokat érint, komoly veszteséget okoz az egészségesen leélhetı életévekben. Az is a betegcsoport prioritásként való kezelése mellett szól, hogy az SDH idegsebészeti ellátásának kedvezıek a költség-hatékonyság viszonyai. Az egyes egészségügyi intervenciók hatékonyságát összehasonlítva, a koponya-agysérültek idegsebészeti ellátása ugyanolyan költség-hatékony, mint a koleszterin mérésen és diétás tanácsadáson alapuló szívinfarktus prevencióé, négyszer hatékonyabb, mint a stroke megelızése vérnyomás csökkentı gyógyszerekkel és 24-szer hatékonyabb, mint

az

emlırákszőrés.

gazdaságossági

mutatójú

A

koponya-agysérültek

idegsebészeti

ellátása

beavatkozások

közé

a

legkedvezıbb is

tartozik:

a

subarachnoidealis vérzettek ellátásához képest 2-szer, a központi idegrendszeri daganatok idegsebészeti ellátásához képest pedig 450-szer jobb a költségegészségnyereségi aránya.3 Lehetıség is volna a beavatkozásra, hiszen a magas letalitású, súlyos koponyaagysérülések

ellátásával

kapcsolatban

az

elmúlt

évtizedben

jelentısen 5

6

megváltoztak

4,5,6

a terápiás ajánlások és az ellátásban résztvevık munkáját

összehangoló protokollok7,8,9,10,11

alkalmazása lényegesen javította a terápiás

12

eredményességet , melyek révén a korábbi 45% körüli letalitást 20%-ra lehetett mérsékleni. A

koponya-agysérültek

ellátásának

magyarországi

gyakorlata azonban

nem

egységes13. Az ajánlásoknak megfelelı ellátás hátterét nem sikerült mindenütt megteremteni.

Ennek

következtében

felmerül,

hogy

nagyok

az

ellátás

eredményességében meglevı különbségek is, amit viszont eddig nem vizsgáltak részletesen. Ez a kutatási hiány nyilvánvalóan gátja annak, hogy a fejlesztéseket a valós igényeknek megfelelıen és a hatékonyság kontrollja mellett hajtsák végre. Vizsgálatunk célja az volt, hogy (1) leírjuk mennyire heterogén az ország a SDH miatt kórházban ápolt betegek ellátásának hatékonysága szempontjából; (2) az ajánlásoknak nem megfelelı ellátásnak mik a következményei a letalitás szintjén; (3) értékeljük, hogy az ellátás során jelenleg is keletkezı adatok felhasználásának mik a lehetıségei illetve korlátai.

Adatok és módszerek

A kórházban ápolt betegek adatait az Egészségügyi M inisztérium Gyógyító Ellátás Információs Központja (GYÓGYINFOK) adta meg 1997. január 1. és 1999. december 31. idıszakra és az egész országra vonatkozóan. M inden olyan beteg adatait leválogatták, akinek egyik diagnózisa SDH volt. A kórházi rekordot az egyéni azonosítók nélkül bocsátották rendelkezésünkre. A betegek neme (férfi, nı), életkora (<40, 40-60, >60 év), lakhelyének irányítószáma, az ellátó kórház azonosítója, a felvétel módja (beutaló háziorvostól vagy járóbeteg szakrendelésrıl; áthelyezés más kórházi osztályról vagy kórházból; beszállítás mentıvel), a diagnózisok BNO kódjai, 6

7

az ápolás tartama, a súlyszám (ami alapján négy egyenlı elemszámú csoportba rendeztük az eseteket) és a letális kimenetel szerepeltek a rekordokban. Az egyes kórházakban alkalmazott diagnosztikus és terápiás eszközökre vonatkozó adatokat Csepregi és munkatársai korábbi vizsgálata állította elı. Ebben egy kérdıív önkéntes kitöltésével a kórházak maguk írták le a náluk alkalmazott módszereket és elveket az 1997-es állapotoknak megfelelıen. M ivel az adatgyőjtéskor kritérium volt, hogy a kórházak adatai önmagukban nem publikálhatóak, az elemzések során mi is elkerültünk minden olyan vizsgálati módszert, amely azonosíthatóvá tette volna az egyes intézmények adatait. A válaszok alapján az egyes kórházakat az alábbi szempontból minısítettük: megfelelıen használják-e a Glas gow Coma Scale-t (GCS) a súlyos kopnya sérülés definiálására, van-e folyamatos CT hozzáférhetıség és idegsebészeti szolgálat a kórházban, intenzív osztályon végzik-e a lélegeztetést, a súlyos

koponya-agysérültek

ellátásának

alapelemeként

monitorozzák-e

az

intracranialis nyomást (ICP) és a cerebralis perfúziós nyomást (CPP), hány mőtétet végeztek SDH diagnózisú betegeken (<100/3év, 100-200/3év, 200-300/3év és >300/3év). M inden beteg kórházi jelentéséhez hozzákapcsoltuk az adott intézményre jellemzı ellátási adatokat. Ez jelentette a statisztikai elemzések alapadatbázisát, mely során megvizsgáltuk, hogy a letális kimenetelt mennyiben befolyásolták a betegek egyéni paraméterei és az ellátást végzı kórház adatai. A kapcsolatot minden esetben többváltozós logisztikus regressziós elemzéssel számszerősítettük. A vizsgálatba bevont betegpopuláció heterogenitása bizonyos kérdések vizsgálatát nehezítette, ezért a teljes adatbázison (A csoport) belül vizsgáltuk, azokat az eseteket, melyek a kérdıívekre válaszoló kórházakból származtak (B csoport); majd tovább szőkítettük az adatbázist azokra az esetekre, melyeknél a fıdiagnózis SDH volt (C csoport). M ég tovább szigorítva a definíciót azokra a rekordokra, melyeknél az ellátó 7

8

kórház és az ellátott beteg lakóhelyének irányítószáma azonos volt és a beteget vagy mentı szállította a kórházba vagy másik kórházból, kórházi osztályról került áthelyezésre (D csoport), olyan betegek csoportjához jutottunk, akik nagy valószínőséggel akut SDH miatt kerültek felvételre. A többváltozós logisztikus regressziós elemzést mindegyik csoport szintjén elvégeztük. Az ellátás területi sajátosságainak elemzéséhez, az egyes betegekhez tartozó rekordokat összekapcsolva az ápolási eseteket epizódokba rendeztük. Az epizódokat a beteg lakhelyének irányítószáma alapján megyékhez és Budapesthez rendeltük majd vizsgáltuk, hogy az ellátás során történt-e megyehatáron való átszállítás illetve kórházváltás. M ajd miután a populációk eltérı demográfiai összetételébıl adódó hatásokat korrigáltuk, meghatároztuk, hogy az országos átlaghoz képest az egyes megyékben hányszoros volt az epizódok gyakorisága és a halállal végzıdı esetek száma, illetve az epizódokra jutó ápolási idıtartam. A megyékre számítottuk a casemix indexet és azoknak az epizódoknak az arányát, melyek ellátását nem egy megyében illetve kórházban végezték. Ezt követıen a SDH fıdiagnózisú csoporton belül az életkor és nem mellett a felvétel jellegére, a súlyszámra, a kórházváltásra és megyeváltásra is korrigált relatív letalitást

számítottuk logisztikus regressziós

elemzéssel és ezekkel az adatokkal írtuk le az egyes megyékben élık ellátásának relatív hatékonyságát.

Eredmények

A különbözı adatbázis-szőkítéseknek megfelelı beteg populációk adatait az 1. táblázat tartalmazza: a férfi túlsúly, a fiatalok ritka érintettsége minden csoportban jellemzı volt. A betegek közel harmada háziorvosi beutaló vagy szakrendelıi javaslat alapján került felvételre. M inden negyedik sérültet szállított mentı a kórházba és az 8

9

esetek közel felét kellett az ellátás során egyik kórházi osztályról vagy kórházból a másikba szállítani. Az ápolási esetek 79%-át jelentették a kérdıívre válaszoló intézmények. Az esetek 55%-ában volt az ápolást indokló fıdiagnózis SDH. 27 % volt a helyi betegek aránya, akiknél a lakóhely és az ellátó kórház irányítószáma azonos volt. A jelentések 21%-a záródott halálozással. A betegek felét látták el olyan kórházban, ahol helyesen alkalmazták a GCS-t a koponyasérülés súlyosságának megítélésekor. A kórházban folyamatosan üzemelt CT az ápolási esetek 81%-ánál. Intenzív osztályon végezték a lélegeztetést 71%-nál. Folyamatos idegsebészeti ellátás volt az esetek 82%-át ellátó kórházakban. Az esetek 4%-a olyan kórházból került ki, ahol az ellátás alapvetı eleme volt az ICP monitorozás, de nem monitoroztak CPP-t. 10%-nál monitorozták ugyan a nyomásviszonyokat, de a kérdıívben szereplı válaszok inadekvátak voltak (a CPP monitorozást ICP mérések nélkül végezték). 72%-nál egyik monitorozást sem végeztek az ellátás alapvetı elemeként, míg 15%-nál mindkét monitorozás alapvetı követelmény volt. A betegek 29, 34, 23 illetve 14%-át látták el olyan kórházban, ahol a három éves mőtétszám 100 alatt, 100-200 között, 200-300 között illetve 300 felett volt. A különbözı adatbázis szőkítések során nem változtak lényegesen az eredeti adatbázisban (B csoport) megfigyelhetı arányok. (2. táblázat) Azt, hogy a beteg populáció sajátosságai és a kórházak protokolljai mennyiben befolyásolták a letális kimenetel valószínőségét különbözı vizsgálati szinteken a 3-6. táblázatok foglalják össze. A teljes adatbázison (A csoport) megfigyelt adatok alapján a férfiak letalitása alacsonyabb, az életkorral romlanak a betegek túlélési esélyei. A háziorvosi illetve járóbeteg-szakellátási beutaltakhoz képest az áthelyezett illetve mentıvel beszállított betegek prognózisa lényegesen rosszabb volt. A

9

10

súlyszámmal párhuzamosan romlott a prognózis. A helyi esetek letalitása lényegesen rosszabb volt, mint a távolabb lakó betegeké. A szőkített elemzések során a férfi nem végig protektív tényezınek tőnt, de ez szignifikáns mértékő csak az akut eseteknél (D csoport) volt. A magasabb életkor és súlyszám rizikónövelı szerepe minden elemzési szinten szignifikáns volt. A helyi esetek szignifikánsan magasabb rizikója is megnyilvánult minden elemzési szinten. A folyamatos CT elérhetıség minden elemzésnél szignifikáns letalitás csökkentı tényezı volt. Ha a lélegeztetést intenzív osztályokon végezték, a betegek letalitása alacsonyabb volt, de csak határérték szignifikánciájú eredményeket figyeltünk meg. Folyamatos idegsebészeti ellátás határérték szignifikanciájú letalitás csökkenést eredményezett. Ahol a betegek ellátásának alapeleme volt az ICP és CPP monitorozás, alacsonyabb letalitást figyeltünk meg minden csoportnál, de szignifikáns mértékő rizikócsökkenést csak az akut és krónikus SDH-kat is tartalmazó populációnál láttunk (B csoport). Hasonló eredményt kaptunk az ICP monitorozást CPP monitorozás nélkül végzı intézményekre is. Ahol a nyomásviszonyok monitorozására vonatkozó válaszok inadekvátak voltak, ott magasabb volt a betegek letalitása. Ez szignifikáns mértékő volt a SDH fıdiagnózisú (C csoport) és az akutlokális esetek (D csoprot) között is. A mőtétszám emelkedésével csökkent a letalitás a SDH fıdiagnózisú (C csoport) és az akut esetek (D csoport) csoportban. Ugyanakkor a referencia csoporthoz képest, ahol 100-nál kevesebb mőtétet végeztek 3 év alatt, nem figyeltünk meg szignifikáns rizikóeltérést. A logisztikus regressziós elemzés eredményei alapján megbecsülhetı volt, hogy a protokollok egyes elemeinek fejlesztésével milyen mértékben lett volna csökkenthetı a betegek letalitása. Az összes vizsgálható esetet tartalmazó B csoportban 1370 halállal végzıdı eset 15,8%-a lett volna elkerülhetı, ha minden esetet olyan intézményben láttak volna el, ahol folyamatos az idegsebészeti szolgálat, mindig 10

11

elérhetı CT az intézményben, az intracraniális nyomás monitorozása a protokoll része és a lélegeztetést intenzív osztályon végzik. A C és D csoportban a hasonló adat 20,1% illetve 17,6% volt. (7. táblázat) A B és C csoportban a legjelentısebb hatás az intracraniális nyomás monitorozásával kapcsolatos. Ezekben a csoportokban a többi faktor jelentösége nem számottevı. A D csoportban az intézmény telephelyén folyamatosan

elérhetı

CT

jelentısége

ugyanakkora,

mint

a

megfelelı

nyomásmonitorozásé. A kritériumoknak megfelelı esetek 5676 epizódot alkottak (3607 epizódnál volt az elsı felvételkor megadott ápolást indokló fıdiagnózis a SDH, SDH csoport). Az ápolásra összesen 81161 napot fordítottak (a SDH csoportban 50977), a letális kimenetelő epizódok száma pedig 1690 volt (az SDH csoportban 1066). A case-mix index a két csoportban 2,87 és 2,80 volt. Az országos incidencia 5,61/10000, a halálozás 1,67/10000, a letalitás 29,77%, az átlagos ápolástartam 14,30 nap volt. (az SDH csoportban 3,56/10000, 1,05/10000, 29,55%, 14,13 nap) Az esetek 10,24 és 2,60%-ában történt kórház illetve megyeváltás az ellátás során (10,03 és 2,69% az SDH csoportban). A megyékre vonatkozó adatok jelentıs változékonyságot mutattak. (8-9 táblázat) Egyik paraméter szempontjából sem tekinthetı homogénnek az ország. A SDH fıdiagnózisú betegek letalitása is heterogén eloszlású volt. Szignifikáns eltérések a Szabolcs-Szatmár-Bereg, Bács-Kiskun megyei adatok és az alacsonyabb Baranya, Zala, Békés és Pest megyei letalitások között voltak. (1. ábra) A szélsıséges területeken élık túlélési esélyei közötti eltérés 2,36-szoros volt a vizsgált idıszakban. A logisztikus regressziós elemzés szerint a nem és a megyehatáron való átszállítás nem befolyásolta lényegesen a betegség lefolyását. A magasabb életkor, a magasabb súlyszám és a mentıs felvétel viszont növelték a halálozás esélyét. A kórházi áthelyezést is tartalmazó epizódok kedvezıbb kimenetelőek voltak, mint a hasonló tulajdonságú, de át nem helyezett betegek sorsa. (10. táblázat) 11

12

A logisztikus regressziós elemzés eredményeit használva becsülhetı volt, hogy hogyan alakultak volna a letalitási viszonyok egyes megyékben, ha mindenütt a legalacsonyabb, illetve a legmagasabb megfigyelt letalitású megyékre jellemzı viszonyok érvényesültek volna. A korra, nemre, súlyszámra, felvétel jellegére, megye- illetve kórházváltás megtörténtére korrigált elemzés szerint az SDH fıdiagnózisú betegek letalitása 21,0%-kal lett volna alacsonyabb, ha mindenütt a legkedvezıbb letalitási kockázatú megye viszonyai érvényesültek volna. Ha a legmagasabb kockázatú megye viszonyai lettek volna általánosak, akkor pedig 33,5%-kal lett volna magasabb a halálozási kockázat ebben a betegcsoportban M agyarországon. (2. ábra)

Összefoglalás

A

súlyos

koponya-agysérültek

ellátása

sokszereplıs

protokollok

szigorú

alkalmazásával lehet csak eredményes. Ennek megszervezése nehezen képzelhetı el folyamatosan mőködı klinikai monitoring nélkül, ami feldolgozza az ellátás során keletkezı adatokat, vizsgálja az ellátás eredményességének heterogenitását, segít meghatározni a klinikai gyakorlat nem megfelelı elemeit és a rosszul ellátott földrajzi területeket. Bár közvetlenül a súlyos koponya-agysérültek ellátásának vizsgálatára nem volt módunk, mert M agyarországon a kórházi teljesítmény-elszámolási jelentések nem tartalmaznak ilyen diagnózist, de az egyik legfontosabb kódolt ok, a SDH-k vizsgálatára lehetıségünk volt, mivel a magyarországi kórházak ellátási gyakorlatát leíró kutatási program eredményei és a kórházak teljesítmény-elszámolási adatai hozzáférhetıek voltak. Így lehetıségünk volt arra, hogy összekapcsoljuk az ellátási

12

13

gyakorlat és a betegek adatait tartalmazó adatbázisokat illetve meghatározzuk a viszonyt az ellátási elvek és az eredményesség között. Olyan indikátor rendszert definiáltunk, mely a sérülés kialakulása és a letális vagy nem letális kimenetel között zajló folyamatok követését tette lehetıvé. A sérült állapotának

súlyosságáról

(nem,

kor,

súlyszám,

diagnózisok),

a

felvétel

körülményeirıl (felvétel jellege, lokális vagy távoli eset, folyamatos CT elérhetıség), az idegsebészeti ellátás (mőtétszám az intézményben, folyamatos idegsebészeti szolgálat elérhetısége) és az intenzív ellátás (lélegeztetés helye, ICP és CPP monitorozás) színvonaláról voltak indikátorok az adatbázisban. Az alapadatbázis (B csoport) heterogenitását az esetdefiníció szőkítésével (C csoport) csökkentettük, mert a teljes adatbázisban olyan betegek adatai is szerepeltek, akiknél a klinikai státuszt nem a SDH dominálta és ezért a prognózist sem ez határozta meg. A helyi és mentıs vagy más kórházi osztályról történı áthelyezés révén felvett betegek csoportjára való további szőkítést (D csoport) indokolta, hogy (1) a C csoportban együtt szerepeltek az akut és a krónikus esetek, pedig ezek prognózisa, ellátási igénye más és eltérı betegszállítási gyakorlat is érvényesül náluk, amennyiben a krónikus eseteket messzebb lehet szállítani, a felkészültebb központokba, (2) a mentık megpróbálják a súlyos eseteket jobban ellátott kórházakba szállítani, ahol ezért rosszabb prognózisú esetek halmozódnak, (3) a sérülés helyszínére távoli eseteknél a mentı késıbb érkezik meg, így a távoli súlyos esetek esélye kisebb arra, hogy kórházba kerüljenek, mint a kórházhoz közel megsérülteknél. Ez utóbbi adatbázisból származó eredmények voltak ezért informatívabbak a kórházak felkészültségét illetıen. A felmérés eredményei szerint az ajánlásokat nem követı protokollok alkalmazása dominálta az ellátást. A betegek jelentıs részét kezelték olyan intézményekben, ahol a CT, az idegsebész nem állt folyamatosan rendelkezésre és nem intenzív osztályon 13

14

lélegeztettek. A sérültek 72%-át látták el olyan kórházban, ahol sem az ICP, sem a CPP monitorozás nem volt alapkövetelmény. A különbözı vizsgálati szinteken a mindennapi klinikai tapasztalatnak megfelelı adatokat kaptunk, amennyiben az életkorral, a súlyszámmal, az akut jellegő felvétellel romlottak a betegek életkilátásai. A feldolgozás során a helyi esetek prognózisa kifejezetten rossznak mutatkozott a kórháztól távoli esetekhez képest. Ennek magyarázata nyilvánvalóan az, hogy a súlyos sérültek közül sokan nem is kerültek kórházba, ha a kórháztól távol történt a sérülés. Ezek alapján úgy tőnik, hogy a távoli esetek sürgısségi ellátásában jelentısek a tartalékok. Az

ajánlásoknak

szigorúan

megfelelı

betegmenedzselés

szükségességét

jól

demonstrálják a következı eredmények: a folyamatos CT elérhetıség 20-33%-kal, az idegsebészek állandó elérhetısége 19-38%-kal csökkentette a letalitást. Az ICP és CPP monitorozás protektív hatása csak az összes eset szintjén volt szignifikáns. Viszont

a

nyomásviszonyok

monitorozására

inadekvát

módon

válaszoló

intézményekben 21-112%-kal rosszabb volt a betegek prognózisa, mint a referencia intézményekben. Természetesen elvben magyarázhatná a megfigyelt adatokat az, hogy a folyamatosan üzemelı CT-vel és állandó idegsebészeti szolgálattal nem ellátott, nem adekvát monitorozási gyakorlatot folytató intézményekben a súlyosabb állapotú betegek kerültek. Ennek valószínősége azonban kicsi. Nincs olyan nyilvánvaló ok, ami a betegirányítást ilyen módon befolyásolná. Pontos választ azonban erre csak akkor lehetne adni, ha az esetsúlyosságot legalább közelítı pontossággal meg lehetne becsülni, például a felvételi GCS érték segítségével. A mőtétszámmal határérték szignifikanciájú kapcsolatot csak a viszonylag kevés (3 év alatt 100-200) mőtétet végzı intézményeknél láttunk. Esetükben az SDH fıdiagnózisú csoportban 20%, az akut esetek csoportjában 44% volt magasabb a letális kimenetel 14

15

esélye, mint a referencia intézményekben. Általában elmondható, hogy minél inkább az akut esetekre szőkítettük a vizsgálatot, annál inkább emelkedtek a letalitási értékek ezekben a kórházakban. Lehetséges magyarázatként adódik, hogy ezekben az intézményekben nem rendelkeznek a súlyosabb esetek ellátásához szükséges rutinnal. Elvben azonban itt is felmerül annak lehetısége, hogy pont ezekben a kórházakban koncentrálódik a súlyosabb állapotú betegek ellátása, aminek azonban itt sincs nyilvánvaló oka. M ivel az elemzésekben a kórházak számára rendelkezésre álló beavatkozási lehetıségekrıl szóló adatokat használtuk fel, nem pedig a ténylegesen alkalmazott beavatkozások leírását, az egyes beavatkozások letalitás csökkentı hatása kisebb mértékben tudott érvényre jutni, mintha minden beteg esetében sor került volna a beavatkozásra. Az elemzések szintjén ez azt eredményezte, hogy kisebb hatásúnak láttuk az eljárásokat, mint a valódi hatáserısség. Ennek megfelelıen, a szignifikáns mértékő hatások validitásával kapcsolatban nem merül fel kétség, a határérték szignifikanciájú eredmények esetében pedig határozottabban lehet interpretálni az eredményeket, mint az a statisztikai értékelés alapján önmagában jogos lenne. Ez a torzítás lehet a magyarázata annak, hogy az intracranialis nyomásviszonyok monitorozásával és a lélegeztetés helyével kapcsolatos eredmények nem jeleznek minden elemzési szinten lényeges különbséget az ajánlásokat követı praxist folytató és azt nem alkalmazó intézmények között, hiszen még a jól menedzselt centrumokban sem minden SDH beteg részesül intracraniális nyomás monitorozásban és intenzív osztályos lélegeztetésben. M egállapítható volt, hogy az ajánlások következetesebb betartásával a halálozás 1520%-kal lett volna csökkenthetı. Ilyen szempontból legfontosabb hiányosságnak az intracraniális nyomás monitorozás elmaradása bizonyult. M ivel a potenciális

15

16

nyereségek számításánál is a felülbecsült esélyhányadosokat használtuk, ez a becslés alulról közelíti csak a valós potenciális nyereséget. A változó ellátási színvonal jelentıs földrajzi egyenlıtlenségeket eredményezett. 2,36-szoros volt a legalacsonyabb és a legmagasabb letalitású megyék közötti különbség, miután az adatokat korrigáltuk a betegek életkorával, nemével, súlyszámával, a kórház- illetve megyeváltás megtörténtével és a felvétel módjával. Végsı soron, a sérültek sorsát jelentısen befolyásolta, hogy hol laktak és hol látták el ıket, ami egy egységes ellátó rendszernél mőködési zavarként értelmezhetı csak. Amennyiben a legkedvezıbb halálozási eredményeket elérı megyében érvényesülı viszonyok lettek volna általánosak az országban, 21%-kal lettek volna alacsonyabbak a halálozási statisztikák. Ez az adat is olyan tartalékok meglétét támasztja alá, melyek a hazai viszonyok között is kiaknázhatóak lennének. Fontos feladat lett volna az akut és krónikus SDH-ek elkülönítése, hiszen ezek ellátási igény és prognózis szempontjából alapvetıen eltérnek egymástól. Az adatbázis erre vonatkozó információkat nem tartalmazott. Az adatbázis szőkítésével állítottunk elı olyan csoportot (D csoport), ami nagy valószínőséggel akut eseteket tartalmazott csak. Az ellátó intézmény teljesítménye mellett természetesen a betegek állapotának súlyossága is alapvetıen befolyásolja a prognózist. Ezért a komorbiditás zavaró hatását az adatbázis szőkítésével végeztük el. Kizártuk azokat az eseteket, ahol nem az SDH volt a fıdiagnózis. Ezen a csoporton belül pedig a finanszírozás során alkalmazott súlyszámmal, mint az eset súlyosságával korreláló közelítı paraméterrel írtuk le az esetsúlyosságot. Ezt az adatot a többváltozós elemzések során mindig figyelembe vettük. Önmagában a SDH súlyosságáról azonban nem volt adatunk. Így nem tudtuk külön kezelni a valóban komoly felkészültséget igénylı eseteket és a kevéssé súlyos sérülteket. Ennek a hibának köszönhetıen a súlyos esetek ellátását végzı központok és a kevéssé felkészült intézmények eredményei közötti 16

17

különbségek kisebbnek tőnnek, mint a valóságban. M ivel a kiemelt központokban folyik elsısorban protokoll-követı intenzív ellátás, valószínőleg ez a hiba is magyarázza, hogy az intenzív osztályon folyó lélegeztetés és az intracraniális nyomásviszonyok monitorozása miért nem mutatkozott határozottabban letalitás csökkentı faktornak. Összességében azt találtuk, hogy sok beteg ellátása során nem követik az ajánlásokat, a területileg definiált kórházcsoportok eredményessége és egyes populációk ellátottsága között jelentıs különbségek vannak, az eredményességet az ajánlások követése javítja. Ilyen heterogenitás demonstrálása felhívja a figyelmet a protokollok következetesebb

alkalmazására.14,15,16

Felmerült

továbbá,

hogy

az

ellátás

centralizálásával is csökkenteni lehetne a letalitást. A megfigyelt adatok alapján fontos feladat lenne az ellátás szervezésének és eredményességének rendszeres monitorozása olyan indikátorok segítségével, melyeket a jelen vizsgálat is alkalmazott. Növelhetné a hatékonyságot, ha kihasználnánk azt, hogy lehetıség van a kórházi teljesítmény-elszámolásnál alkalmazott kódolás módosítására (az akut és krónikus esetek kódolásának elkülönítésére) illetve a felvételi GCS értékek jelentésére.

17

18

Köszönetnyilvánítás

A munka az NKFP1A/00026/2002 és az ALK 000126/2002 sz. programok továbbá az Egészségügyi M inisztérium Egészségpolitikai Fıosztályának támogatásával készült.

18

19

1. táblázat. Vizsgált betegpopulációk jellemzıi. (Az adatok százal ékos értékek.)

A

B

C

D

Férfi Nı

77 23

77 23

76 25

75 25

Fiatal (18-40 év) Közép korú (40-60 év) Idıs (>60 év)

14 39 48

14 39 47

11 38 51

10 38 52

Felvétel jellege Háziorvostól vagy járóbeteg szakellátásból Átvétel másik osztályról vagy kórházból Mentı Egyéb

30 42 24 4

29 42 25 4

30 45 22 4

0 64 36 0

Súlyosság Alsó kvartilis Második kvartilis Harmadik kvartilis Felsı kvartilis

25 30 20 25

22 29 21 28

20 28 25 28

25 27 22 26

Fıdiagnózis S 06.5 Más, mint S 06.5

55 45

58 42

100 0

100 0

Távolság a kórháztól Helyi eset Távoli eset

27 73

34 66

32 68

100 0

Letalitás

21

22

19

22

Esets zám

8099

6335

3668

849

Nem

Kor

A: az összes magyarországi kórházi ápolási eset B: a kérdıíves adatgyőjtésben résztvevı intézm ények által ellátott ápolási esetek az A csoportból C: S 06.5 ápolási fıdiagnózisú esetek a B csoportból D: mentıvel beszállított vagy áthelyezett helyi esetek a C csoportból

19

20

2. táblázat. A beteg ek ellátás akor érvény esülı kezelési elvek. (Az ért ékek meg adják, hogy betegek hány százalékát kezelték az adott módon?)

B

C

D

CT elérhetıség a z intézményben Folyamatos Nem folyam atos

81 19

86 14

82 18

Lélegeztetés helye Intenzív osztály Egyéb osztály

71 29

67 33

63 37

Idegsebés zeti ellátás Folyamatos Nem folyam atos

82 18

87 13

88 12

Monitoro zás alapvetı módja ICP és CPP monitorozás ICP monitorozás CPP nélkül Sem ICP sem CPP monitorozás inadekvát válaszok

15 4 72 10

13 4 72 11

14 3 73 10

Mőtéts zá m a z intézményben < 100 / 3 év > 100 / 3 év > 200 / 3 év > 300 / 3 év

29 34 23 14

24 36 28 12

25 36 31 9

B: a kérdıíves adatgyőjtésben résztvevı intézm ények által ellátott ápolási esetek az A csoportból C: S 06.5 ápolási fıdiagnózisú esetek a B csoportból D: mentıvel beszállított vagy áthelyezett helyi esetek a C csoportból

20

21

3. táblázat. A letális kimenetel rizikófaktorai a teljes populációban. (A csoport)

Férfi Közép korú (40-60 év) Idıs (>60 év) Átvétel más osztály ról, kórházból Mentıs felvétel Alsó kvartilisbeli súlyosság Harmadik kvartilisbeli súlyosság Felsı kvartilisbeli súlyosság Helyi eset

0,952 1,389 1,930 1,470 1,742 0,449 1,139 2,820 1,137

OR [0,852[1,180[1,648[1,305[1,527[0,383[0,994[2,507[1,024-

1,063] 1,635] 2,261] 1,656] 1,988] 0,525] 1,306] 3,173] 1,263]

Referen cia csoport: nı, < 40 év, háziorvostól vagy j áróbet eg szakellátásból k erült felvételre, második kvartilisbeli súlyosság, távoli eset. OR: esélyhányados és a 95%-os megbízhatósági tartománya

21

22

4. táblázat. A letális kimenet el rizikó faktorai a k érdıíves adatgyőjtésben rés ztvevı kó rházakban ellátott betegek populációjában. (B csoport)

Férfi Közép korú (40-60 év) Idıs (>60 év) Átvétel más osztály ról, kórházból Mentıs felvétel Alsó kvartilisbeli súlyosság Harmadik kvartilisbeli súlyosság Felsı kvartilisbeli súlyosság Helyi eset Folyamatos CT hozzáférés Lélegeztetés intenzív os ztályon Folyamatos idegsebészeti s zolgálat ICP monitoro zás CPP nélkül CPP monitoro zás ICP nélkül ICP és CPP monitorozás Mőtéts zá m > 100 / 3 év Mőtéts zá m > 200 / 3 év Mőtéts zá m > 300 / 3 év

0,961 1,450 1,873 1,519 1,774 0,393 1,103 2,701 1,141 0,801 0,918 1,084 1,313 1,209 0,840 0,952 0,947 1,061

OR [0,849[1,212[1,572[1,327[1,529[0,325[0,946[2,365[1,020[0,684[0,810[0,891[0,983[0,994[0,714[0,812[0,787[0,871-

1,088] 1,735] 2,233] 1,739] 2,059] 0,475] 1,286] 3,085] 1,275] 0,939] 1,040] 1,320] 1,754] 1,470] 0,989] 1,115] 1,140] 1,291]

Referen cia csoport: nı, < 40 év, háziorvostól vagy j áróbet eg szakellátásból k erült felvételre, második kvartilisbeli súlyosság, távoli eset, nincs folyamatos CT az intézményben, nem intenzív osztály a lélegezt etés helye, sem az ICP sem a CPP monitorozása nem alapv etı része a kezelésn ek, a mőtétszám <100/3 év OR: esélyhányados és a 95%-os megbízhatósági tartománya

22

23

5. táblázat. A letális kimenet el rizikó faktorai a k érdıíves adatgyőjtésben rés ztvevı kó rházakban ellátott S 06.5 ápolási fıdiagnózisú betegek populációjában (C csoport)

Férfi Közép korú (40-60 év) Idıs (>60 év) Átvétel más osztály ról, kórházból Mentıs felvétel Alsó kvartilisbeli súlyosság Harmadik kvartilisbeli súlyosság Felsı kvartilisbeli súlyosság Helyi eset Folyamatos CT hozzáférés Lélegeztetés intenzív os ztályon Folyamatos idegsebészeti s zolgálat ICP monitoro zás CPP nélkül CPP monitoro zás ICP nélkül ICP és CPP monitorozás Mőtéts zá m > 100 / 3 év Mőtéts zá m > 200 / 3 év Mőtéts zá m > 300 / 3 év

0,900 1,339 1,519 1,531 1,733 0,442 1,299 3,076 1,297 0,696 0,883 0,814 1,294 1,422 0,871 1,204 1,138 1,133

OR [0,762[1,018[1,163[1,272[1,399[0,333[1,047[2,537[1,112[0,555[0,735[0,608[0,873[1,107[0,689[0,962[0,881[0,847-

1,064] 1,762] 1,983] 1,842] 2,146] 0,588] 1,613] 3,728] 1,513] 0,874] 1,060] 1,090] 1,917] 1,827] 1,102] 1,506] 1,471] 1,517]

Referen cia csoport: nı, < 40 év, háziorvostól vagy j áróbet eg szakellátásból k erült felvételre, második kvartilisbeli súlyosság, távoli eset, nincs folyamatos CT az intézményben, nem intenzív osztály a lélegezt etés helye, sem az ICP sem a CPP monitorozása nem alapv etı része a kezelésn ek, a mőtétszám <100/3 év OR: esélyhányados és a 95%-os megbízhatósági tartománya

23

24

6. táblázat. A letális kimenet el rizikó faktorai a k érdıíves adatgyőjtésben rés ztvevı kó rházakban ellátott S 06.5 ápolási fıdi agnózisú helyi b etegek populációjáb an, akik háziorvostól vagy járóbeteg szakellátásból kerültek felvételre. (D csoport)

Férfi Közép korú (40-60 év) Idıs (>60 év) Alsó kvartilisbeli súlyosság Harmadik kvartilisbeli súlyosság Felsı kvartilisbeli súlyosság Folyamatos CT hozzáférés Lélegeztetés intenzív os ztályon Folyamatos idegsebészeti s zolgálat ICP monitoro zás CPP nélkül CPP monitoro zás ICP nélkül ICP és CPP monitorozás Mőtéts zá m > 100 / 3 év Mőtéts zá m > 200 / 3 év Mőtéts zá m > 300 / 3 év

0,721 1,714 1,847 0,299 1,394 3,047 0,660 0,906 0,624 0,651 2,124 0,962 1,442 1,167 1,242

OR [0,522[0,948[1,033[0,174[0,922[2,104[0,436[0,643[0,353[0,244[1,276[0,610[0,933[0,706[0,682-

0,995] 3,099] 3,302] 0,512] 2,106] 4,412] 0,997] 1,277] 1,102] 1,737] 3,534] 1,517] 2,228] 1,932] 2,261]

Referen cia csoport: nı, < 40 év, háziorvostól vagy j áróbet eg szakellátásból k erült felvételre, második kvartilisbeli súlyosság, távoli eset, nincs folyamatos CT az intézményben, nem intenzív osztály a lélegezt etés helye, sem az ICP sem a CPP monitorozása nem alapv etı része a kezelésn ek, a mőtétszám <100/3 év OR: esélyhányados és a 95%-os megbízhatósági tartománya

24

25

7. táblázat. Egyes ellátási tény ezık révén elkerülhetı halál esetek s záma és a letalitás változásának mértéke figy elembe v éve a beteg ek nemét, korát, lakhelyét, súlyszámát, a felv étel jellegét, az intézményben végzett mőtétek gyakoriságát és a GCS használatának módját. halálesetek s zámána k módosulása (letalitás válto zása)

B csoport (1370 haláleset) Folyamatos idegsebészeti ellátás az intézményben#

+13

(+1%)

Permanens CT hozzáférés az intézményben*

-41

(-3%)

Lélegeztetés intenzív osztályon$

-26

(-2%)

ICP és CPP monitorozás a súlyos sérültek ellátási protokolljában*

-166

(-12%)

Együtt

-216

(-16%)

Folyamatos idegsebészeti ellátás az intézményben$

-12

(-2%)

Permanens CT hozzáférés az intézményben*

-27

(-4%)

Lélegeztetés intenzív osztályon$

-22

(-3%)

C csoport (679 haláleset)

ICP és CPP monitorozás a súlyos sérültek ellátási protokolljában$

-81

(-12%)

Együtt

-136

(-20%)

Folyamatos idegsebészeti ellátás az intézményben$

-7

(-4%)

Permanens CT hozzáférés az intézményben*

-11

(-6%)

Lélegeztetés intenzív osztályon#

-5

(-3%)

ICP és CPP monitorozás a súlyos sérültek ellátási protokolljában#

-12

(-6%)

D csoport (189 haláleset)

Együtt

-33

(-18%)

* szignifikáns befolyásoló tényezı $ #

határérték szignifik anciát mutató befolyásoló tényezı nem szignifikáns mértékő hatású tényezı 25

26

8. táblázat. Subduralis vérzések kor és nem szerint standardizált incidenci a és halálozási hányados ai megyénként 1997-1999-ben.

megye Bács-Kiskun Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Budapest Csongrád Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-S zolnok Komárom-Es ztergo m Nógrád Pest Somogy Szabolcs-S zatmár-B ereg Tolna Vas Ves zprém Zala

epizódok

standardizált

letális

standardizált

szá ma

incidencia

kimenetelő

halálozás

352 192 238 445 920 237 165 198 227 301 200 199 92 558 212 250 112 123 218 180

6.91* 4.90** 5.12 6.50* 4.72** 5.30 3.93** 4.77** 5.15** 7.38* 4.95** 6.35 3.78** 5.38 6.50 5.35** 4.91** 4.96** 5.33 6.17

131 46 61 127 266 71 45 61 74 89 50 56 31 136 84 110 36 25 69 42

2.71* 1.22** 1.34 1.87 1.30** 1.75 1.13** 1.50 1.69 2.00* 1.34** 1.89 1.31 1.28** 2.43* 2.34* 1.41 1.09** 1.47 1.46

* az országos átlagnál szigni fikánsan magas abb ** az országos átlagnál szigni fikánsan alacsonyabb

26

27

9. táblázat. Szubduralis vérzés ek case-mix indexe, a nem egy kórházb an illetve megyében kezelt betegek aránya és a kor/nem szerint standardi zált relatív ápolástartam a megyénként 1997-1999-b en.

megye Bács-Kiskun Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Budapest Csongrád Fejér Gyır-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-S zolnok Komárom-Es ztergo m Nógrád Pest Somogy Szabolcs-S zatmár-B ereg Tolna Vas Ves zprém Zala

epizódok

epizódok

kórhá zváltással# megyeváltással$ 8.90% 3.81% 8.73% 0.79%* 5.07%* 0.72%* 11.19% 0.00%* 11.13% 0.70%* 9.59% 0.00%* 6.80% 0.00%* 17.83%* 0.00%* 2.94%* 0.00%* 14.47% 11.32%* 13.43% 0.75%* 4.88%* 0.81%* 16.36% 16.36%* 13.33% 7.58%* 7.14% 1.43% 8.94% 0.56%* 2.60%* 2.60% 8.05% 1.15% 15.20% 7.20% 10.08% 10.08%*

case-mix index

relatív

3.20 3.93 2.89 3.54 2.54 2.12 3.89 2.45 3.10 2.43 1.84 1.68 3.21 2.43 3.30 3.27 4.11 1.34 2.62 2.57

ápolástartam 135.78%* 87.05%* 103.04% 119.07%* 99.06% 79.15%* 94.69%* 85.43%* 98.99% 90.18%* 97.40% 76.91%* 81.88%* 102.25% 100.29% 109.19%* 91.37%* 100.35% 121.30%* 82.00%*

# országos átlag 10,04% $ országos átlag 2,69% * szignifikáns eltérés az országos átlagtól

27

28

10. táblázat. A let ális kimenetel ri zikó faktorai a subduralis vérzés fıdiagnózissal k ezelt betegek epizódjai esetén.

Nık Gyermek, fiatal felnıtt (<20 év) Közép korú (40-60 év) Idıs (>60 év) Átvétel más osztály ról, kórházból Mentıs felvétel Második kvartilisbeli súlyosság Harmadik kvartilisbeli súlyosság Felsı kvartilisbeli súlyosság Kórházváltás Megyeváltás

0,986 0,655 1,317 1,806 1,196 2,076 0,522 0,827 2,835 0,678 0,804

OR [0,848[0,376[1,046[1,442[0,953[1,640[0,418[0,686[2,374[0,516[0,456-

1,147] 1,142] 1,659] 2,262] 1,501] 2,628] 0,652] 0,997] 3,387] 0,890] 1,418]

Referen cia csoport: férfi, 20-39 év, háziorvostól vagy járóbeteg szakellátásból került felvétel re, alsó kvartilisbeli súlyosság, az ellátás során nem volt sem kórházváltás sem megyeváltás. OR: esélyhányados és 95%-os megbízhatósági tartomány a

28

29

Ábrák

1. ábra. Nemre, korra, súlyszámra, felv étel jellegére és kórh áz- illetve megyev áltás tényére korrigált országos átlagho z kép esti relatív letalitás a magy arors zági megyékb en SDH fıdiagnó zisú betegek között.

2. ábra. A letális kimenetelő esetek száma (N) 1997 -1999 között SDH fıdiagnózisú b etegek kö zött és a legalacsony abb (min) illetve legmagas abb (max ) letalitású megye viszonyainak érv ényesülés e esetén várható es etszámok megyénk ént figyelembe vév e a bet egek nemét, korát, a súlyszámokat, a felvét el jellegét és a kórház- illetve megyeváltás tényét.

29

30

Irodalomjegy zék 1., Central Statistical Offi ce o f Hungary: Demography reports 1997-1999. Budapest, KSH, 1999, 2000,2001. [in Hungarian] 2., Hungarian Ministry of Health: Data on hospital perform ances. www. gyogyinfok. hu 3., Saltman RB, Figueras J. European Health Care Reform. Analysis of current strategies. WHO Regional Publications, European Series 72, WHO, Copenhagen,1997. 4., Brain Trauma Task Force: Manag ement and prognosis o f s evere traumatic brain injury. Journal o f Neurotrauma, 2000; 17: 451-553. 5., Bullock R, Chesnut RM, Clifton G et al: Guidelines for the m anagem ent o f severe h ead injury. Journal of Neu rotraum a, 1996; 13: 637-734. 6., Maas AI, Dearden M, Teasdale GM et al: EBIC – Guidelines for man agement o f severe head injury in adults. Acta Neurochirurgi ca (Wien), 1997; 139: 286-294. 7., Changaris DG, McGraw CP, Richardson J D, Garretson HD, Arpin EJ, Shields CB: Correlation o f cerebral perfusion pressure and Glasgow Coa Scale to outcome. Journal of Trauma, 1987; 27: 10071013. 8., Ghajar J: Traumatic brain injury. The Lancet, 2000; 356: 923-929. 9., Haselberger K, Pucher R, Auer LM: Prognosis after acut e subdural or epid eural haemorrh age. Acta Neurochi rurgica, 1988; 90: 111-116. 10., Juul N, Morris GF, Marshall SB, et al: Intracranial hyp ertension and cereb ral p erfusion p ressure: influen ce on neurological deterioration and outcome in severe h ead injury. Journal of Neurosurg ery, 2000; 92: 1-6. 11., Murray LS, Teasdale GM, Murray GD et al: Head injuries in four British neurosurgical centres. British Journal of Neurosurgery, 1999; 13: 546-549. 12., Vukic M, Negovetic L, Gh ajar J, Glavic Z, Gopcevic A: The effect o f implementation o f guidelines fo r the man agement o f s evere head injury on patient treatment and outcome. Acta Neurochi rurgica (Wien), 1999; 141: 1203-1208. 13., Csepregi Gyula, Vimlati Laszlo, Futo Judit: Management of patients with severe head injury in Hungary in 1997. Results of a national survey. Orvosi Hetilap, 2000; 141: 435-439. 14., Ghajar J, Hariri RJ, Naray an RK: Survey o f critical care man agement o f comatose, head-injured patients in the United States. Critical Care Medicine, 1995; 23: 560-567.

30

31

15., Hesdorfer DC, Ghajar J, Iacono L: Predictors of compliance with the evidence-bas ed guidelines for traumatic b rain injury care: A surv ey o f United States trauma cent ers. The Journ al o f Trauma, 2002; 52: 1202-1209. 16., Murray GD, Teasd ale GM, Braakman R et al: The Europ ean Brain Injury Consortium surv ey o f head injuries. Acta Neurochiru rgica (Wien), 1999; 141: 223-236.

31

32

Budapest Szabol cs-Szatmár-Bereg Bács-Kiskun Komárom-Esztergom Nógrád Gyır-Moson-Sopron Csongrád Somogy Hajdú-Bi har Jász-Nagykun-Szolnok Borsod-Abaúj -Zemplén Heves Veszprém Fejér Pest Békés Zal a Vas T olna Baranya 0.5

1

1.5

2

2.5

32

300

125

250

100

200

75

150

50

N

mi n max

25

N

80

mi n max

20

60

15 10 55

N

30

15

N

25

N N

N

60 45

25

35

min max

80

min max

mi n max

60 140 120 100 80 60

35 55 25 15 N

mi n max

35

45

40

75

45

mi n max

45

50

35

40

25

30 N

min max

40

55

N

45 35 N

mi n max

25 N

mi n max

20 N

min max 60

50

50

40

40 75

20 N

min max

30

30

75

60

50 N

30 N

N 60

20

45

40

10 0

30

mi n max

mi n max

50

N

min max

40 30 N

60 40 20 N

min max

mi n max

min max

min ma x

mi n max