G o t t s eg en Gyö r g y O r s zág o s K a rd i o lóg i ai I n t éz et 1096 Budapest, Haller u. 29. Telefon: 299-8100, Fax: 299-8181
FŐIGAZGATÓSÁG
Éves jelentés a szívinfarktus miatt kezelt betegek ellátásáról Magyarország-2014
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet főigazgató: Dr. Ofner Péter Nemzeti Szívinfarktus Regiszter szakmai vezető: Prof. Dr. Jánosi András
1. Tartalomjegyzék Előzmény .................................................................................................................................... 2 Módszer ...................................................................................................................................... 2 1.
A szívinfarktus fődiagnózissal kórházban kezelt betegek száma-OEP 2014 ..................... 4
2.
A szívinfarktus fődiagnózissal kórházban kezelt betegek kórházi halálozása –OEP 2014 5
3. A finanszírozott és a Nemzeti Szívinfarktus Regiszterben (NSZR) rögzített betegek aránya ......................................................................................................................................... 5 4. A NSZR-ben rögzített betegek esetén a különböző típusú szívinfarktusok (STelevációval járó, nem ST elevációval járó) gyakorisága ............................................................................... 6 5. A NSZR- ben rögzített ST elevációval járó szívinfarktusos betegek (STEMI) esetén szívkatéteres centrumba került betegek aránya, a centrumba jutás módja (primer vs. secunder transzport) a primer perkután koronária intervenció (PPCI) aránya. ......................................... 7 6. A NSZR-ben STEMI diagnózissal rögzített és PPCI kezelésben részesített beteg esetén az érmegnyitás ideje, ezen belül az ajtó-tű idő ............................................................................... 7 7. A NSZR-ben rögzített nem ST elevációval járó szívinfarktusos betegek (NSTEMI) esetén a szívkatéteres centrumba került betegek aránya, és ellátási módja .......................................... 7 8. A NSZR ben rögzített betegek esetén a secunder prevemció szempontjából fontos gyógyszeres kezelés aránya ........................................................................................................ 8 9. A NSZR-ben rögzített betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása az infarktus típusa és a kezelés módja szerint .......................................................................................................... 8 10. Összefoglalás .................................................................................................................... 10 1. melléklet: A Nemzeti Szívinfarktus Regiszter működésével kapcsolatos közlemények ..... 11 Elérhetőség ............................................................................................................................... 12 Köszönetnyilvánítás ................................................................................................................. 13
1
A szívinfarktus miatt kezelt betegek ellátásának jellemzői Magyarország - 2014 Nemzeti Szívinfarktus Regiszter
Előzmény A Magyar Országgyűlés 2013 decemberében módosította az adatvédelmi törvényt, majd az Emberi Erőforrás Miniszter 15/2014. (III.10.) rendeletében részletesen szabályozta a Nemzeti Szívinfarktus Regiszter (NSZR) működését és program felelőseként a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetet (GOKI) jelölte meg. A hivatkozott rendeletben meghatározott elvek
alapján a GOKI az OEP és a KSH megállapodásokban rögzítette a különböző
adatbázisokhoz való hozzáférés módját ill. az adatok átadásának rendjét. A rendelet az Intézet feladatául jelölte meg, az adatok feldolgozását, elemzések készítését az egészségügy irányító szervezetei számára.
A rendelet megjelenését követően a
NSZR 2013. évi adatainak
feldolgozásával összeállítást készítettünk a szívinfarktus miatt kezelt betegek ellátásáról és azt eljuttattuk a Egészségügyi Államtitkárságra , az OEP, a GYEMSZI főigazgatójának és az Országos Tiszti Főorvosnak. Az összeállítás egy rövidített változatát publikáltuk (CH 2014). Jelen összeállítás a 2014.-évi adatokat mutatja be. Módszer A Nemzeti Szívinfarktus Regiszter on-line adatbázisába (https://ir.kardio.hu) a szolgáltatók folyamatosan feltöltik a szívinfarktus (BNO I21-I23) miatt kezelt betegeik adatait. Az adatlapok kitöltését felhasználói kézikönyv, ill. a programba integrált szakmai definíciók segítik. A rögzített adatokat a korábbi beszámolóhoz csatolt adatlapok tartalmazzák. A program logikai összefüggések beiktatásával igyekszik kiszűrni az egymásnak ellentmondó adatokat, illetve a feladatra kiképzett – egészségügyi ismeretekkel rendelkező – kontrollerek is ellenőrzik a rögzített adatokat. A szükséges javítások ugyancsak on-line módon történnek. A program on-line statisztikai modulja számos fontos adatot alapvetően mutat (pl. a szívkatéteres beavatkozások számát, formáját, idejét, stb.), ezen felül azonban lehetőség van az adatokat intézetre, ill. diagnózisra szűkített formában megjeleníteni. A rögzített adatok mindegyike lekérdezhető, és az export funkcióval további elemzésre alkalmas formában kigyűjthető. Az OEP – számos egyéb adat mellett – megküldi a regiszter számára az I21-I23 diagnózisokkal finanszírozott betegek személyes és egészségügyi adatait, függetlenül attól,
2
hogy a heveny szívinfarktus az ápolást
indokoló fődiagnózisként vagy esetleg
társbetegségként szerepelt. A KSH ugyancsak megadja azon betegek adatait, akiknél halálokként, alapbetegségként vagy társbetegségként heveny szívinfarktust jelölt meg a halált megállapító orvos. Ismeretes, hogy halott-vizsgálati bizonyítványokat a KSH orvosszakmailag ellenőrzi, ill. a rendelkezésre álló diagnózisokat az Eurostat által javasolt program feldolgozza, amely az un. előztetési szabályok alkalmazásával megállapítja a halálozás alap okát. A szívinfarktusra vonatkozó adatok több forrásból történő összegyűjtése a jelen összefoglalóban feldolgozott 2014-as évre vonatkozóan az alábbi kérdések megválaszolását teszi lehetővé: 1. Szívinfarktus fődiagnózissal kórházban kezelt betegek száma 2. Szívinfarktus fődiagnózissal kezelt betegek kórházi halálozása 3. A finanszírozott és a Nemzeti Szívinfarktus Regiszterben (NSZR) rögzített betegek aránya 4. A NSZR-ben rögzített betegek esetén a különböző típusú szívinfarktusok (ST elevációval járó, nem ST elevációval járó) gyakorisága 5. A NSZR-ben rögzített ST elevációval járó szívinfarktusos betegek (STEMI) esetén a szívkatéteres centrumba került betegek aránya, a centrumba jutás módja (primer vs. secunder transzport), a primer perkután koronária intervenció (PPCI) aránya. 6. A NSZR-ben STEMI diagnózissal rögzített és PPCI kezelésben részesített beteg esetén az érmegnyitás ideje, ezen belül az ajtó-tű idő 7. A NSZR-ben rögzített nem ST elevációval járó szívinfarktusos betegek (NSTEMI) esetén a szívkatéteres centrumba került betegek aránya, és ellátási módja 8. A NSZR-ben rögzített betegek esetén a szekunder prevenció szempontjából fontos gyógyszeres kezelés aránya, amely az ellátás minőségi paraméterei között is szerepel. 9. A NSZR-ben rögzített betegek esetén kórházi, 30 napos és 1 éves halálozás az infarktus típusa szerint A jelen összeállítás készítésekor a NSZR - ben 37255 beteg 39460 infarktusos eseményével kapcsolatban rendelkezünk adatokkal. Az évente regisztrált betegek számát az 1.ábra mutatja.
3
1. ábra NSZR – ben regisztrált betegek száma évenkénti bontásban
1. A szívinfarktus fődiagnózissal kórházban kezelt betegek száma-OEP 2014 Az OEP adatbázisa szerint a vizsgált 2014. évben akut myocardialis infarctus (AMI) fődiagnózis (I21-I23) megjelöléssel 15590 beteg részesült kórházi kezelésben. A 15590 betegnél 16300 infarktusos esemény és 23514 kezelés került rögzítésre a vizsgált időperiódus alatt. (A nemzetközi szabályoknak megfelelően egy eseménynek számít minden kezelés, amely az index eseményt követő 28 napon belül következik be). A betegek 4,6%-ában egy éven belül újabb AMI miatt történik kezelés. A betegek egy AMI kapcsán átlagosan 1,4 aktív ellátásban részesültek. A kezelést indokoló fődiagnózisként szereplő AMI (I21-I23) számának tekintetében lényeges változás az évek során nem figyelhető meg (1. táblázat).
Év
Betegek száma
2007
15993
2008
16120
2009
16686
2013
15343
2014
15990
1. táblázat Akut szívinfarktus (I21-I23) fődiagnózissal kezelt betegek száma (OEP)
4
2. A szívinfarktus fődiagnózissal kórházban kezelt betegek kórházi halálozása – OEP 2014 A kórházban I21-I23 fődiagnózissal kezelt 15990 beteg közül a kórházban 1616 beteg halt meg (10,1%). 3. A finanszírozott és a Nemzeti Szívinfarktus Regiszterben (NSZR) rögzített betegek aránya A 15590 AMI fődiagnózissal kezelt beteg közül a NSZR-ben 10458 beteg (67%) került rögzítésre. Ez az arány 2013-ban 51%-volt. Tehát 2013-ban minden második beteggel kapcsolatban rendelkezünk részletes klinikai adatokkal, ez az arány 2014- ben elérte a kétharmadot. A 2. táblázatban az egyes szívkatéteres centrumokra lebontva vizsgáltuk a kezelt (OEP által finanszírozott) és a regiszterben rögzített betegek arányát. Látható, hogy a rögzítési fegyelem a centrumok között jelentősen eltér, és nem függ össze a finanszírozott esetek számával. Az adatok értékelésekor figyelembe kell venni, hogy 2014 áprilisáig még önkéntes volt az adatszolgáltatás.
5
2. táblázat A szívkatéteres centrumokban finanszírozott és a regisztrált események száma
Kórház
Bajcsy Balatonfüred BIK Debrecen Kard. GOKI Győri Megyei Kh Gyula Honvéd Kh, Bp Kaposvár Kecskemét Miskolc Nyíregyháza PTE Szívgyógyászat SEKK Szeged Kard. Székesfehérvár Szolnok Szombathely Zalaegerszeg
Regiszterben OEP által rögzített finanszírozott kezelések kezelések 2014 2014 454 262 201 912 528 259 371 353 191 377 439 657 493 1245 214 505 375 225 356
575 418 637 1002 702 454 615 1013 420 395 885 678 671 1829 540 738 493 356 423
A finanszírozott esetek rögzítési aránya 2013 72,0% 87,8% 65,9% 74,6% 97,2% 54,0% 57,8% 22,0% 17,8% 99,5% 72,4% 11,9% 26,5% 50,0% 40,0% 58,6% 64,9% 95,4% 81,3%
2014 79,0% 62,7% 31,6% 91,0% 75,2% 57,0% 60,3% 34,8% 45,5% 95,4% 49,6% 96,9% 73,5% 68,1% 39,6% 68,4% 76,1% 63,2% 84,2%
4. A NSZR-ben rögzített betegek esetén a különböző típusú szívinfarktusok (STelevációval járó, nem ST elevációval járó) gyakorisága A NSZR-ben 2014. évben regisztrált betegek 45,67% - a STEMI, 54,32% - a NSTEMI diagnózissal került rögzítésre. Az elmúlt évekhez viszonyítva folyamatosan nő az NSTEMI diagnózissal kezelt betegek aránya, ez megfelel az irodalomban közölt adatoknak.
6
5. A NSZR- ben rögzített ST elevációval járó szívinfarktusos betegek (STEMI) esetén szívkatéteres centrumba került betegek aránya, a centrumba jutás módja (primer vs. secunder transzport) a primer perkután koronária intervenció (PPCI) aránya. A STEMI miatt kezelt betegek átlagos életkora 65,2±13,19 év volt. A STEMI betegek nagyobb része (59,5%) férfi volt. A betegek 82%-a szívkatéteres központban került ellátásra, több mint kétharmaduk (71%) primer transzporttal került a definitív ellátás helyére. A kóros koronarográfiájú betegek 94%-ánál primer perkután koronária intervencióra (PPCI) került sor. A katéter terápiás beavatkozás előtt a betegek 0,3%-ában történt prehospitalis trombolízis. Az előző évhez viszonyítva 10%-al nőtt azon betegek aránya, akik szívkatéteres központba kerültek. 6. A NSZR-ben STEMI diagnózissal rögzített és PPCI kezelésben részesített beteg esetén az érmegnyitás ideje, ezen belül az ajtó-tű idő A szívkatéteres centrumba közvetlenül felvett betegek esetén panasz kezdete és az infarktusért felelős ér megnyitása közötti idő a regisztrált betegek 53,5%-ánál volt ismert, ezen idő mediánja 4 óra 16 perc volt. A késlekedési idő döntő része a prehospitális időszakra esik, mivel az intézeteken belüli un. „ajtó-tű” idő medián értéke 49 perc. A betegek 82%-ánál az ér megnyitására 12 órán belül került sor, de az optimális időn belül (<=2 óra) csak a betegek 9,1%-ánál került sor az infarktusért felelős ér megnyitására. Figyelemre méltó, hogy a betegek 10,4%-a 12 órán túl került a definitív ellátást biztosító intézetbe. 7. A NSZR-ben rögzített nem ST elevációval járó szívinfarktusos betegek (NSTEMI) esetén a szívkatéteres centrumba került betegek aránya, és ellátási módja A vizsgált évben az infarktus miatt regisztrált betegek több mint a fele (54,32%) NSTEMI miatt került ellátásra. A betegek átlagos életkora 69,43±12,33 év volt. A kezelt betegek többsége férfi volt (57,1%). Az NSTEMI diagnózissal
regisztrált betegek 69,4%-a
szívkatéteres centrumban kapott kezelést. A kóros koronarográfiájú betegek 82,6%-ánál katéteres értágításra (PCI) került sor.
7
8. A NSZR ben rögzített betegek esetén a secunder prevenció szempontjából fontos gyógyszeres kezelés aránya A kórházi elbocsátáskor javasolt gyógyszeres kezelés az ellátás egyik fontos minőségi paramétere. A secunder prevenció szempontjából fontos gyógyszerek alkalmazásának gyakoriságát a különböző infarktus típusokban a 3. táblázatban tüntettük fel.
3.táblázat A kórházi elbocsátáskor alkalmazott gyógyszerek alkalmazásának gyakorisága, a STEMI ill. NSTEMI miatt kezelt betegeknél-2014
STEMI
NSTEMI
Aspirin (%)
93,9
90,7
Clopidogrel/Prasugrel (%)
93,6
88,2
ACE gátló/ARB (%)
83
84,4
Béta blokkoló(%)
84
85,9
Statin (%)
87,2
85,8
9. A NSZR-ben rögzített betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása az infarktus típusa és a kezelés módja szerint A STEMI, ill. NSTEMI típusú infarktus miatt kezelt betegek halálozását a különböző időpontokban a 4. táblázatban tüntettük fel. 4. táblázat A betegek halálozása a különböző infarktus típusok esetén a kórházban, 30. nappal,ill. 1 évvel a kezelést követően STEMI
NSTEMI
Kórházi halálozás (%)
8,2
6,5
30 napos halálozás (%)
13
11
18,6
18,7
1 éves halálozás (%)
A korábbi évhez hasonlóan jelentős különbséget találtunk a betegek prognózisában, attól függően, hogy történt-e katéter terápiás kezelés (PCI). A PCI kezelésben részesült és ilyen beavatkozásban nem részesült betegek halálozását az 5. táblázatban tüntettük fel.
8
5. táblázat A betegek halálozása a különböző infarktus típusok és az ellátás formája szerint a kórházban, 30.nappal, ill. 1 évvel a kezelést követően
STEMI PCI
igen
NSTEMI nem
igen
nem
Kórházi halálozás %
4,8
14,1
2
9
30 napos halálozás %
8,7
21
4,7
14,9
1 éves halálozás %
12,7
29
8,9
25,1
9
10. Összefoglalás 1. A Nemzeti Szívinfarktus Regiszter szakmai kezdeményezés és néhány éves önkéntes tevékenység
után
törvényben
és
rendeletben
szabályozott
–
kötelező
–
minőségbiztosítási rendszerként működik. 2. A Nemzeti Szívinfarktus Regiszter működése lehetővé teszi, hogy az ellátás minőségi paramétereit folyamatosan monitorozzuk és ez az ellátás minőségének javítását eredményezheti, ahogy erre külföldi tapasztalatok is utalnak. 3. Jelen beszámoló nagyszámú beteg elemzésével tájékoztatást nyújt a szívinfarktus miatt kezelt betegek hazai ellátásáról, tekintettel arra, hogy az összes kórházban kezelt beteg 67 %-a szerepel a Nemzeti Szívinfarktus Regiszter adatbázisában. 4. Feltétlenül szükséges, hogy a regisztrált betegek aránya elérje a finanszírozott esetek 90%-át, mert ez az arány biztosítja, hogy adatok megbízhatóan jellemezzék az ellátás minden fontosabb elemét. 5.
A Nemzeti Szívinfarktus Regiszter 2013-as és 2014. évi adatai egyértelműen igazolják, hogy a betegek katéter terápiás kezelése igen jelentősen javítja a betegek életkilátásait.
6. A STEMI miatt kezelt betegek jelentős része későn került a szívkatéteres központba,
elfogadhatatlanul hosszú a prehospitális idő. Célszerű lenne annak tanulmányozása, hogy ebben milyen szerepe van a beteg okozta késésnek, ill. mennyiben felelős ezért az ellátó rendszer (secunder transzport).
10
Nemzeti Szívinfarktus Regiszter működésével kapcsolatos közlemények
(1)
Jánosi A.: Infarctus Regiszter Pilóta Vizsgálat-1 éves tapasztalatok Háziorvosi Továbbképző Szemle 2011; XVI:227-229.
(2)
Jánosi A, Ofner P, Merkely B, Polgár P, Andréka P, Zámolyi K, Kiss Róbert G, Tomcsányi J, László Z, Vértes A, Varjú I, Juhász F, Simon J, Bajkó S.: Myocardialis Infarctus Regiszter-2010. Tapasztalatok-első eredmények. Orvosi Hetilap 2011, 152:1278-1283
(3)
Jánosi A.: Hungarian Myocardial Infarction Registry Pilot Program Interventional Medicine & Applied Science 2011;3:147-148.
(4)
Jánosi A, Ofner P, Sinka L Adamik E: Magyarországi Infarktus Regiszter Program. Tapasztaltok-első eredmények IME 2011; X: 36-40
(5)
Belicza É, Jánosi A: A heveny szívinfarktus előfordulásának és ellátásának vizsgálata a finanszírozási adatbázis elemzésével:2004-2009 Orvosi Hetilap 2012; 153:102-112
(6)
Jánosi A.: Infarctus Regiszter Pilóta Vizsgálat- Magyarországi Infarktus Regiszter Cardiologia Hungarica 2012;42:1-5
(7)
Jánosi A., Ofner P., Voith, L.: ST elevációval járó myocardialis infarctus miatt kezelt betegek klinikai jellemzői és kórházi prognózisa Orvosi Hetilap.:2012;153:1465-1468
(8)
Jánosi A.: Nemzeti Infarctus Regiszter Metabolizmus 2012,10 (Suppl A) :60-61.
(9)
Jánosi A, Ofner P, Zámolyi K, Kiss RG, Tomcsányi J, Szűts K, Müller G, JózanJilling M, László Z, Merkely B.:Magyarországi Infarctus Regiszter. Magyar Belorvosi Archivum 2012, (6), LXV. 364.
(10)
Jánosi A: Magyar Infarktus Regiszter –az ST elevációval járó myokardiális infarktus miatt kezelt betegek ellátásának elemzése, 2012. Kardiológus 2013,1:8-17.
(11)
Jánosi A, Ofner P, Branyiczkiné Géczy G, Polgár P.: A szívinfarctus incidenciája Magyarországon. Epidemiológiai vizsgálat Budapest öt kerületében és SzabolcsSzatmár-bereg megyében. Orv. Hetil. 2013,154:1106-1110.
(12)
Jánosi A, Ofner P, Merkely B, Polgár P, Zámolyi K, Kiss Róbert G, Édes I, Csapó K, Nagy L, Lupkovics G, Herceg B, Tomcsányi J, László Z, Vértes A, Simon J, Katona A, Juhász F, Bajkó F, Varjú I, Dinya E.:Szívinfarctus miatt kezelt betegek korai és késői prognózisa Orv Hetil., 2013,154,1297-1302.
(13)
A.Jánosi, P.Ofner, T. Forster, I.Édes, K.Tóth, B. Merkely: Clinical characteristics, hospital care, and prognosis of patients with ST elevation myocardial infarction:
11
Hungarian Myocardial Infarction Registry. European Heart Journal; 2014 (Suppl. A):A12-A15 (14)
Jánosi A., Ofner P.: Nemzeti Szívinfarktus Regiszter (National Myocardial Infarction Registry) Orv. Hetil., 2014, 155 (19):740-744.
(15)
Ofner, P., Jánosi, A.: Quality Assessment of Patient Care with ST elevation Myocardial Infarction Global Heart, 9 (1) Suppl. e279 March 2014 (abstract)
(16)
Breuer T., Jánosi A., Szűts, K., Andréka, P., Ofner, P.: Az ST elevacióval járó és az ST elevacióval nem járó szívinfarktusos betegek klinikai adatainak és kórházi ellátásának összehasonlítása Orv. Hetil. 2014, 155(21), 828-832
Elérhetőség Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Nemzeti Szívinfarktus Regiszter
https://ir.kardio.hu
Szakmai vezető: Prof. Dr. Jánosi András 1096 Budapest, Haller u 29 Telefon: 299-8100/mellék 374 vagy 513 FAX:299-8181 e-mail:
[email protected] Munkatársak: Teljes állású munkatársak: Póth Anikó vezető adminisztrátor Zorándi Ágnes adminisztrátor Részállású munkatársak: Sinka Lászlóné Adamik Erika vezető kontroller Gál Judit kontroller Bradák Anna kontroller Berecz Bea kontroller Informatikai támogatás Delta Systems Kft. Péterfi Balázs 12
Köszönetnyilvánítás A Nemzeti Szívinfarktus Regiszter köszönetét fejezi ki mindazon intézetek vezetőinek és munkatársainak, akik segítették a program sikeres működését. 1. Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ, Budapest 2. Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest 3. DE OEC Kardiológiai Intézet, Debrecen 4. Bajcsy- Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Budapest 5. Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Budapest 6. Jósa András Oktató Kórház Nonprofit Kft., Nyíregyháza 7. B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház I. Bel.-Kardiológia, Miskolc 8. Fejér Megyei Szent György Kórház, Székesfehérvár 9. Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg 10. Szegedi Tudományegyetem II. Belgyógyászati Klinika - Kardiológiai Központ, Szeged 11. Állami Szívkórház, Balatonfüred 12. Bács-Kiskun Megyei Kórház, Szegedi Tudományegy. ÁOK Oktató Kh., Kecskemét 13. Budai Irgalmasrendi Kórház, Budapest 14. Vas Megyei Markusovszky Kórház Egyetemi Oktatókórház Nonprofit ZRT, Szombathely 15. Markhot Ferenc Kórház Kft., Eger 16. Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Szolnok 17. Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Budapest 18. Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Gyula 19. Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr 20. PTE Szívgyógyászati Klinika, Pécs
13
21. Réthy Pál Kórház, Békéscsaba 22. Tolna Megyei Balassa János Kórház, Szekszárd 23. Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Budapest 24. Toldy Ferenc Kórház, Cegléd 25. PTE KKI. I. Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Osztály, Pécs 26. Szent Lázár Megyei Kórház, Salgótarján 27. Szent Pantaleon Kórház-Rendelőintézet, Dunaújváros 28. Szent Borbála Kórház, Tatabánya 29. Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár 30. Szent Margit Kórház, Budapest 31. Jávorszky Ödön Kórház, Vác 32. Felső Szabolcsi Kórház, Kisvárda 33. Mátészalka Területi Kórház Nonprofit Kft., Mátészalka 34. Szent Imre Kórház, Budapest 35. DE OEC Belgyógyászati Intézet, Debrecen 36. Bajai Szent Rókus Kórház, Baja 37. Szatmár-Beregi Kórház és Gyógyfürdő Nonprofit Kft., Fehérgyarmat 38. Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet, Budapest 39. Kenézy Kórház Nonprofit Kft., Debrecen 40. Kanizsai Dorottya Kórház, Nagykanizsa 41. Albert Schweitzer Kórház Rendelőintézet, Hatvan 42. Károlyi Sándor Kórház és Rendelőintézet, Budapest 43. Kiskunhalasi Semmelweis Kórház 44. Csongrád Megyei Egészségügyi Ellátó Központ, Hódmezővásárhely 45. Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa
14
46. Uzsoki Utcai Kórház, Budapest 47. Csongrád Megyei Dr. Bugyi István Kórház, Szentes 48. Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktató Kórház (MISEK) 49. Dombóvári Szent Lukács Egészségügyi Nonprofit Kft., Dombóvár 50. Erzsébet Kórház, Sátoraljaújhely 51. Szent Erzsébet Kórház Eü. Szolgáltató Nonprofit Kft., Jászberény 52. Siófoki Kórház - Rendelőintézet, Siófok 53. Magyar Imre Kórház, Ajka 54. Soproni Erzsébet Oktató Kórház, Sopron 55. Vaszary Kolos Kórház, Esztergom 56. Nagyatádi Kórház, Nagyatád 57. Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ, Budapest 58. Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb, Budapest 59. Bugát Pál Kórház Közhasznú Nonprofit Kft., Gyöngyös 60. Gróf Esterházy Kórház és Rendelőintézeti Szakrendelő, Pápa 61. Csongrád Megyei Egészségügyi Ellátó Központ, Makó 62. Dr. Kenessey Albert Kórház-Rendelőintézet, Balassagyarmat 63. Nyírő Gyula Kórház, Budapest 64. Orosházi Kórház, Orosháza 65. Gróf Tisza István Kórház, Berettyóújfalu 66. Bács-Kiskun Megyei Kórház Kalocsai Telephelye, Kalocsa 67. Csongrád Megyei Mellkasi Betegségek Szakkórháza, Deszk 68. Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Veszprém 69. Szabolcs-Szatmár Bereg Megyei Kh és Egyetemi Oktató Kh, Vásárosnamény 70. Karolina Kórház Rendelőintézet, Mosonmagyaróvár
15
71. Mohácsi Kórház, Mohács 72. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest 73. Almási Balogh Pál Kórház, Ózd 74. DE OEC Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft., Kazincbarcika 75. Komlói Egészségcentrum 76. Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 77. Kátai Gábor Kórház, Karcag 78. Szegedi Tudományegyetem I. Belgyógyászati Klinika, Szeged 79. ÁGNESDOKTOR Kft, Háziorvos,Szigetcsép 80. Csornai Margit Kórház, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház V. Belgyógyászat, Csorna 81. Kaposi Mór Oktató Kórház, Marcali 82. Kosza-Med Kft., Háziorvos, Szeged 83. MÁV Kórház és Rendelőintézet, Szolnok 84. Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 85. Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
16
17
34
35
