Sturen met beelden
Sturen met beelden Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Neuroradiologie aan de Universiteit van Amsterdam op donderdag maart door
Charles Majoie
Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Opmaak: JAPES, Amsterdam © Universiteit van Amsterdam, Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet j° het Besluit van juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van augustus , St.b. en artikel Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus , AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, Leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum, Waarde toehoorders, Een van de redenen waarom ik destijds heb gekozen voor Geneeskunde is dat ik als kind de film Fantastic Voyage heb gezien. In deze film maken de hoofdpersonen na te zijn verkleind tot onder het niveau van een rode bloedcel, een fascinerende reis door het menselijk lichaam in een heel klein duikbootje, de Proteus. De bemanning heeft de opdracht om met laserstralen een stolsel te verwijderen uit een van de hersenvaten bij een bekende wetenschapper die zojuist in coma is geraakt. Onderweg maken zij allerlei spectaculaire avonturen mee. In de komende minuten neem ik U graag mee op reis door het menselijk lichaam. De eindbestemming is de plaats waar de allerkleinste hersenvaatjes direct tegen de hersencellen aanliggen, de neurovasculaire eenheid. Radiologische beelden zullen ons sturen en helpen de juiste weg te vinden. Om de reis te kunnen voltooien zullen we onderweg een aantal afwijkingen aan de hersenvaten beeldgestuurd gaan behandelen. Aangezien we bij de hersenvaten uit willen komen, moeten we eerst via een prikgaatje in de lies in een ader met de stroom mee naar het hart en dan door de longvaten terug naar het hart. Vervolgens gaan we via de grote lichaamslagader, de aorta, naar de halsvaten om uiteindelijk via de grote hersenvaten op de plaats van bestemming aan te komen. Inmiddels hebben we de longen gepasseerd en zijn we aangekomen in de linker hartkamer. We staan op het punt met de kolkende bloedstroom mee naar de hersenvaten te gaan maar... pas op! Er zit een stolsel in het hart, hij schiet weg naar de halsvaten......als dat maar goed afloopt! We moeten er snel op af! Dames en Heren, beroertes vormen de belangrijkste oorzaak van invaliditeit in de Westerse wereld en komen als doodsoorzaak op de derde plaats. Jaarlijks zijn er ruim nieuwe beroertes in Nederland. In % van de gevallen is er sprake van een herseninfarct en in % van een hersenbloeding. De uitkomst van patiënten met een beroerte is de laatste tien jaar sterk verbeterd, enerzijds door innovaties op het gebied van diagnostiek en beeldgestuurde behandelmethoden, anderzijds door verbeteringen in de organisatie van de zorg.
Ondanks deze ontwikkelingen zijn er nog veel punten die verbeterd kunnen worden, vooral op het gebied van organisatie en de manier waarop patiënten worden geselecteerd voor de behandeling. Beeldvormende technieken spelen daarbij een essentiële rol. Hoe de procedure er bij een patiënt met een acuut herseninfarct in de nabije toekomst uit zal moeten zien zal ik nu illustreren aan de hand van een voorbeeld. Een vrouw en haar jarige man maken een wandeling in hun woonwijk in Amsterdam-West. Plotseling valt de man op de grond. Zijn vrouw constateert dat hij niet goed uit zijn woorden kan komen. Zij herkent de symptomen van een beroerte en belt meteen --. Binnen tien minuten is de ambulance ter plekke, die hem met gillende sirenes naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, het Sint Lucas-Andreas, brengt. Twintig minuten na het ontstaan van de symptomen arriveert de patiënt op de spoedeisende hulp. De dienstdoende neuroloog constateert verlammingsverschijnselen van rechter arm en been en een taalstoornis en bevestigt dat er sprake is van een beroerte. De patiënt krijgt meteen een CT scan van de hersenen om een bloeding uit te sluiten. Op deze CT scan is inderdaad geen bloeding te zien. Vervolgens wordt een CT angiografie vervaardigd. Met dit onderzoek kunnen de vaten in de hals en in het hoofd snel afgebeeld worden met als doel een eventuele afsluiting op te sporen die het infarct heeft veroorzaakt. Op dit onderzoek wordt een afsluiting gevonden van de arteria cerebri media, een belangrijke slagader in de hersenen. Daarom wordt direct begonnen met intraveneuze thrombolyse, waarbij via een ader in de arm een stolseloplossend middel wordt toegediend. Helaas heeft deze behandeling geen effect. Gelukkig is er nog een andere behandelmogelijkheid, namelijk direct via de slagader. Deze behandeling is voor de regio Amsterdam gecentraliseerd in het AMC. De neuroloog neemt daarom direct contact op met het behandelteam van het AMC. De dienstdoende interventie-neuroradioloog bekijkt meteen de CT scans uit het Sint Lucas-Andreas via het zogenaamde e-radiology systeem. Dit is een goed beveiligd netwerk van ziekenhuizen in Amsterdam en omgeving waarmee radiologische beelden van patiënten van alle aangesloten ziekenhuizen kunnen worden bekeken. Op deze beelden ziet zij dat de patiënt inderdaad voor de behandeling in aanmerking komt. De patiënt wordt daarom met spoed overgeplaatst naar het AMC. Om de ernst van onherstelbare hersenschade te bepalen wordt direct na binnenkomst een diffusie MRI vervaardigd op de MRI scanner van de spoedeisende hulp. Dit is de beste methode om de grootte van een herseninfarct in de vroege fase vast te stellen. Deze techniek kan de beweging van watermoleculen in beeld brengen. Bij een acuut infarct is deze beweging door celzwelling al na minuten sterk
beperkt. Op de MRI is dat zichtbaar als een witte vlek, terwijl op de CT dan nog niets te zien is. Bij deze patiënt laat de MRI slechts een kleine infarctkern zien. De ernstige uitval wordt verklaard door het feit dat in een groot gedeelte van de hersenen de doorbloeding verlaagd is, maar dat in slechts een klein gedeelte daarvan de doorbloeding zo laag is dat er echt een infarct is opgetreden. Het bloed kan via een omweg, de collaterale circulatie, het bedreigde hersengebied rond de infarctkern bereiken en nog in leven houden. Er is dus nog veel weefsel te redden als het stolsel op tijd kan worden verwijderd. Patiënt gaat daarom meteen door naar de angiokamer voor de interventie. Terwijl hij door de anesthesioloog onder narcose wordt gebracht wordt de slagader in de lies aangeprikt. Via het prikgaatje in de lies wordt een slangetje opgevoerd tot in de hersenvaten en worden foto’s van de hersenvaten gemaakt tijdens het inspuiten van contrastvloeistof. Op dit onderzoek wordt de afsluiting van de arteria cerebri media links bevestigd. Beeldgestuurd plaatst de radioloog een zichzelf ontplooiend buisje gemaakt van een soort kippengaas, ook wel stent genoemd dwars door de trombus. Bij ontplooiing van de stent is direct al weer enige doorgankelijkheid van het vat zichtbaar. Na enkele minuten wordt de stent met daarin de trombus gevangen weer uit het vat getrokken en is er weer een volledige doorgankelijke slagader zichtbaar. Enkele dagen later kan de patiënt in goede toestand weer naar huis. Dames en Heren, zo zal het naar mijn mening over enkele jaren moeten gaan. Het voorbeeld illustreert de belangrijke rol die de neuroradiologie speelt bij zowel de diagnostiek als behandeling van patiënten met acute aandoeningen van de hersenvaten. De beelden laten niet alleen nauwkeurig de afwijking zien, maar sturen ook de behandeling in de acute fase. Stolsels van enkele mm’s in grootte kunnen op een veilige en snelle manier beeldgestuurd worden verwijderd. Maar....omdat de effectiviteit van de behandeling van het acute herseninfarct direct via de slagader nu nog niet is bewezen dient deze alleen in onderzoeksverband te worden verricht, zoals is verwoord in de CBO Richtlijn Acute Beroerte van . Neurologen en radiologen van het Erasmus MC, AMC en MUMC hebben daarom met subsidie van de Nederlandse Hartstichting een grote landelijke studie opgezet, de MR CLEAN trial (www.mrclean-trial.org). In deze trial wordt bij patiënten met een acute afsluiting van een groot toevoerend bloedvat in de hersenen de effectiviteit en veiligheid van de intra-arteriële behandeling onderzocht. De behandeling gaat gepaard met hoge kosten. Maar we kunnen hiermee wel de enorme kosten van langdurige revalidatie en verpleging vermijden. Dat maakt de behandeling mogelijk toch kosten effectief. Onderdeel
van de trial zal dan ook zijn om de economische effecten van de behandeling te bepalen. In het AMC is door de afdelingen neurologie en radiologie al veel werk verricht om de gang van zaken die ik zojuist hebt geschetst te realiseren. De optimale logistiek van de Acute Hersen Hulp zorgt ervoor dat de patiënt binnen minuten na binnenkomst intraveneus behandeld kan worden. De behandeling via de slagader kan op / basis worden aangeboden. De veiligheid is gegarandeerd door gebruik te maken van protocollen die door de betrokken afdelingen gezamenlijk zijn opgesteld. Een speciale afdeling voor patiënten met een beroerte, de Brain Care Unit, staat garant voor een goede opvang en zorg na de behandeling. Ondanks de uitstekende logistiek binnen het AMC zijn er nog een aantal punten die verbeterd moeten worden. Twee punten wil ik hier noemen. Het eerste punt is snelheid. De Amerikaanse neuroloog Jeffrey Saver van het UCLA Stroke Center in Los Angeles heeft uitgerekend dat bij een cerebrale doorbloedingsstoornis per minuut miljoen hersencellen verloren gaan en km gemyeliniseerde vezels. Voor alle behandelingen van herseninfarct geldt dus hoe sneller, hoe beter. Er treedt nog te vaak vertraging op in het traject voorafgaand aan de binnenkomst in het ziekenhuis waardoor onnodig tijdsverlies en dus verlies van hersencellen optreedt. Deze vertraging kan ontstaan doordat de patiënt of familie niet de signalen van een beroerte herkent, niet de noodzaak van spoed onderkent en niet direct -- belt. Eenmaal in het ziekenhuis kan vertraging ontstaan door inefficiëntie bij de opvang, of tijdens het proces van overplaatsing naar het centrum waar de endovasculaire behandeling kan plaatsvinden, . Beeldvormend onderzoek van elders wordt nu nog op een CD gebrand, die bij overplaatsing wordt meegestuurd met de patiënt, zodat pas bij aankomst in het behandelcentrum de beelden kunnen worden bekeken. Soms blijkt dan dat het onderzoek niet volledig is of dat de CD niet kan worden ingelezen. Ook kan dan blijken dat behandeling toch niet nodig of mogelijk is, en patiënt ten onrechte is overgeplaatst. Hier is dus nog veel efficiëntie winst te behalen. Dit is te bereiken door regionale afspraken te maken waarbij dezelfde radiologische protocollen worden gehanteerd in verwijzende centra, en door de realisatie van een goed beveiligd netwerk waarmee radiologische beelden van patiënten van alle aangesloten ziekenhuizen direct kunnen worden bekeken. Dit zal leiden tot een betere indicatie stelling voor de behandeling en het voorkomen van onnodige overplaatsing van patiënten van het ene naar het andere ziekenhuis.
Het beste zou zijn als men de beelden beveiligd kan uploaden naar een Cloud en dat artsen die bij de behandeling betrokken zijn overal deze beelden meteen kunnen bekijken. Het spreekt voor zich dat zo’n systeem zeer goed beveiligd moet worden om de privacy van de patiënt te waarborgen. Technisch is dit nu al mogelijk en wordt dit gebruikt door een groep van ziekenhuizen in Tokyo. Het tweede punt dat verbeterd moet worden is de selectie van patiënten voor de behandeling. Momenteel kan met de verwijderbare stent techniek in meer dan % van de gevallen het afgesloten vat weer worden geopend, maar heeft slechts de helft van de patiënten een goede uitkomst. Een goede uitkomst is gerelateerd aan een goed rekanalisatie maar ook aan de infarctgrootte,. De uitkomst kan verder worden verbeterd door de selectie van patiënten voor de behandeling te optimaliseren met betere beeldvorming. Bij een beroerte kan men verschillende gebieden onderscheiden: de infarctkern en de penumbra. Infarctkern is het gebied waar de doorbloeding zo laag is dat het weefsel al dood is. Met penumbra wordt het gebied bedoeld waar de hersendoorbloeding verminderd is, maar niet zodanig dat het hersenweefsel al afgestorven is. Het bloed kan via een omweg, de collaterale circulatie, dit bedreigde hersengebied bereiken en nog in leven houden. Indien het afgesloten vat op tijd kan worden heropend zal daar geen blijvende schade optreden. Beeldvorming moet de grootte van de infarctkern in de acute fase betrouwbaar kunnen vaststellen, om de behandeling de goede kant op te sturen. Bij een patiënt met veel uitval en een kleine infarctkern is behandeling zinvol, bij een grote infarctkern zinloos. Bij een grote infarctkern stelt zo’n behandeling de patiënt onnodig bloot aan extra risico en betekent dit verspilling van mankracht en middelen. Waar het afkappunt van de grootte van het infarct voor de behandeling ligt is nog niet duidelijk. Ik zie het als een van mijn taken onderzoek op dit gebied te initiëren en uit te voeren. Momenteel wordt bij een patiënt met een herseninfarct meestal alleen een gewone CT scan van de hersenen verricht. Met deze scan kan men in de acute fase heel goed een bloeding uitsluiten, maar een infarct is daarop niet goed te zien. Gelukkig zijn er verschillende andere radiologische methoden om de grootte van de infarctkern te bepalen. De beste methode is diffusie MRI, , , . Deze techniek is zeer sensitief en specifiek en wordt gezien als de huidige referentiestandaard voor het afbeelden van de infarctkern in het acute stadium. Voorwaarde voor het gebruik van MRI bij een patiënt met een acuut herseninfarct
is directe toegankelijkheid. Hoewel de wachttijden voor MRI onderzoek de laatste jaren sterk zijn afgenomen, is MRI nog te weinig beschikbaar voor acute situaties. In de dagelijkse praktijk is het moeilijk een druk MRI programma te onderbreken voor een patiënt met een acute aandoening. Installatie van MRI systemen op de eerste hulp van ziekenhuizen die deze behandeling aanbieden zal hieraan een belangrijke bijdrage leveren en uiteindelijk wellicht kosten effectief blijken. Uiteraard zal directe toegankelijkheid van MRI ook andere patiënten categorieën ten goede komen zoals patiënten met trauma en acute buik en patiënten met andere acute neurologische aandoeningen, zoals dreigende dwarslaesie. Een andere methode om de grootte van de infarctkern vast te stellen is perfusie CT. Het grote voordeel van deze techniek is dat hij in de meeste ziekenhuizen direct beschikbaar is. Met perfusie CT kan men de doorbloeding van de hersenen bepalen door continu CT scans te vervaardigen tijdens het inspuiten van contrastvloeistof. In het begin leek deze techniek het ei van Columbus. Al vrij snel werd die gebruikt om patiënten te selecteren voor intraveneuze of intraarteriële behandeling, ook in onderzoeksverband, hoewel de betrouwbaarheid op dat moment nog niet voldoende was vastgesteld. Met perfusie CT kan de infarctkern overschat worden, door een vertraagde aankomst van de contrastbolus via de omweg (collaterale circulatie). Overschatting van de infarctkern kan er toe leiden dat de patiënt ten onrechte niet behandeld zal worden, aangezien men denkt dat de schade al te groot is. Bij wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe behandelmethoden en in de patiëntenzorg dienen alleen goed gevalideerde diagnostische tests gebruikt te worden voor de selectie van patiënten voor een bepaalde behandeling. Anders bestaat het gevaar dat de beelden het beleid de verkeerde kant op sturen. Momenteel wordt de voorspellende waarde van perfusie CT op de uitkomst van de patiënt onderzocht in de DUST studie, geïnitieerd door collega Birgitta Velthuis van het UMCU en ook in de MR CLEAN studie, beide gesponsord door de Nederlandse Hartstichting, . De resultaten van deze studies dienen eerst afgewacht te worden voordat perfusie CT kan worden gebruikt voor selectie van patiënten voor behandeling.
Aneurysma We hebben even wat oponthoud gehad, maar nu het stolsel is verwijderd en het vat weer geopend, kunnen we onze reis vervolgen. We laten ons meevoe
ren met de stroom in de hersenvaten. Hé, wat zien we daar op die splitsing? Een uitstulping van een vat met een hele dunne wand....pas op het is een aneurysma! Hij kan gaan bloeden.....we moeten deze uitstulping zo snel mogelijk dichtmaken.......of toch niet.....? Dames en Heren, aneurysmas zijn uitstulpingen van de hersenvaten met een grootte van enkele millimeters tot centimeters. Ongeveer % van de bevolking heeft een aneurysma. Bloedingen uit aneurysma’s zijn zeldzaam, maar ze leiden tot evenveel verlies van arbeidsproductieve jaren als herseninfarcten. Dit komt door de relatief jonge leeftijd van presentatie en de slechte prognose. Als het aneurysma barst en gaat bloeden, krijgt de patiënt acuut heftige hoofdpijn. Omdat een tweede bloeding meestal fataal is, moet de patiënt snel behandeld worden om een nieuwe bloeding te voorkomen. In deze acute fase moet snel een CT angiografie worden verricht om te kijken of er een aneurysma is en hoe die het beste behandeld kan worden. De meeste patiënten met een gebarsten aneurysma worden direct behandeld met coiling, waarbij via dunne slangetjes vanuit de lies platinadraadjes (coils) in het aneurysma worden gebracht. Daarmee kan men het aneurysma zo dicht mogelijk opvullen zodat er geen bloed meer in kan stromen. Soms blijkt op de CTA of angiografisch onderzoek via de lies dat coiling niet mogelijk is. Deze aneurysmas worden behandeld doormiddel van clipping, waarbij de neurochirurg een clipje plaatst op de hals van het aneurysma, om een nieuwe bloeding te voorkomen. Door het toenemend gebruik van beeldvormende diagnostiek worden niet gebarsten aneurysma’s steeds vaker bij toeval gevonden. Voor deze patiënten is de behandelindicatie veel minder duidelijk. Preventieve behandeling van zo’n aneurysma kan nodig zijn, afhankelijk van het risico op ruptuur. Dit risico moet altijd afgewogen worden tegen de risico’s van de behandeling. Momenteel wordt voor de inschatting van het risico op ruptuur vooral gekeken naar de grootte en plaats van het aneurysma, maar er zijn aanwijzingen dat ook bloedstroompatronen en daaruit voortkomende krachten uitgeoefend op de vaatwand een belangrijke rol spelen. Deze hemodynamische profielen kunnen nu nauwkeurig geschat worden met een computer model (Computational Fluid Dynamics). Ze kunnen bovendien steeds beter direct gemeten worden met MRI. Enkele jaren geleden zijn we een onderzoek gestart met als doel de ruptuur van een aneurysma beter te kunnen voorspellen en daarmee patiënten beter te kunnen selecteren voor de behandeling. De belangrijkste doelstelling van dit onderzoek is het vervaardigen van een statistisch rekenmodel voor de risico
inschatting van ruptuur, niet alleen rekening houdend met de grootte, vorm en plaats van het aneurysma, maar ook met eigenschappen van de bloedstroom en de krachten op de wand van het aneurysma en omgevende vaten. Voor dit onderzoek wordt intensief samengewerkt met de afdeling Biomedical Engineering en Physics (Ed van Bavel) en zijn samenwerkingsverbanden opgezet met onderzoekers van de Universiteit van Barcelona (Alex Frangi) en TU Delft. Nadat het aneurysma is afgesloten met coils, is er een kans van ongeveer % dat dit na verloop van tijd weer opengaat. Vroeger werden deze patiënten dan ook gecontroleerd met angiografie, een invasief onderzoek waarvoor patient dag moest worden opgenomen. Deze angiografie werd dan verricht na , en soms maanden. Door ons en onderzoekers van het UMCU is aangetoond dat deze controle ook goed kan met MRI. Dit onderzoek duurt slechts minuten en patiënt kan meteen daarna weer naar huis of aan het werk. Verder hebben Marieke Sprengers en Sandra Ferns in hun promotie onderzoek aangetoond dat indien het aneurysma na zes maanden goed is afgesloten op de MRI, de eerste vijf jaar daaropvolgend geen controle meer nodig is. U kunt zich voorstellen dat dit ook een aanzienlijke kostenbesparing met zich mee heeft gebracht. Hoe de situatie na meer dan vijf jaar is, is nog niet duidelijk. Daarom zal het patiёnten cohort van deze LOTUS studie over enkele jaren opnieuw met MRI vervolgd worden om de duurzaamheid van deze behandeling op de zeer lange termijn te bepalen.
Organisatie van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek In een rapport van de Gezondheidsraad van wordt aanbevolen dat de zorg voor patiënten met neurovasculaire aandoeningen, zoals aneurysma’s dient te worden geconcentreerd in een beperkt aantal gespecialiseerde centra. Ook voor de endovasculaire behandeling van herseninfarct zijn regionale afspraken en centralisatie in een beperkt aantal centra noodzakelijk om deze behandeling op / basis op een veilige manier te kunnen aanbieden. In de regio Amsterdam is veel kennis op het gebied van neurovasculaire aandoeningen. In het AMC zijn artsen van de afdelingen radiologie, neurologie, neurochirurgie, intensive care, anesthesiologie en revalidatie direct betrokken bij behandelingen van deze afwijkingen. De afdelingen radiologie, neurochirurgie en radiotherapie van het VUmc hebben veel ervaring met de behandeling van vaatmalformaties. Hoewel momenteel al regionale top zorg wordt geleverd, is er de
ambitie om uit te groeien tot een nationaal en internationaal erkend kennis- en expertisecentrum voor patiënten met aandoeningen op dit gebied. Om deze reden hebben radiologen, neurochirurgen en neurologen van AMC en VUmc het initiatief genomen tot de oprichting van het Neurovasculair Interventie Centrum Amsterdam, het NICA. De toestroom van patiënten met neurovasculaire aandoeningen vanuit de regio Noord-Holland en Flevoland zal de komende jaren verder toenemen, vooral door snel toenemende expertise op het gebied van de intra-arteriële behandeling van het acute herseninfarct. Een goede uitkomst van de patiënt kan echter alleen gerealiseerd worden als alle aspecten van de keten vanaf het herkennen van de eerste symptomen tot en met de revalidatie van de patiënt goed geregeld zijn. Een belangrijke doelstelling van het NICA is dan ook om in goede samenspraak met alle partners in de regio deze zorgketen te optimaliseren. Collega Yvo Roos heeft van de Raad van Bestuur van het AMC hiervoor een subsidie gekregen. Dit is een grote uitdaging, die ik en ik weet zeker ook alle andere betrokkenen binnen het NICA van harte zullen ondersteunen. Op het gebied van onderzoek heeft het NICA de ambitie om fundamenteel, translationeel en klinisch onderzoek te verrichten in drie pijlers: trombose en ischemie, inflammatie en infectie en acute interventies. De bundeling van kennis en kunde en de synergie die zal ontstaan door een intensieve samenwerking creëert nieuwe mogelijkheden voor wetenschappelijk toponderzoek en zal de positie bij het verwerven van subsidies op nationaal en Europees niveau versterken. Beeldvormende technieken zullen een essentiële rol spelen bij deze onderzoeksprojecten. Ondertussen in de duikboot: Het aneurysma moest gezien de grootte deze keer wel behandeld worden. Nu het is afgesloten met coils kunnen we met gerust hart onze reis verder stroomafwaarts vervolgen om uit te komen bij de zeer kleine hersenvaten. We moeten voorzichtig manoeuvreren om de vaatwand niet te beschadigen. We zijn aangekomen bij het laatste traject van de bloedaanvoer, in de
De Neurovasculaire Eenheid Dit is de plaats waar de allerkleinste bloedvaten direct tegen de hersencellen aanliggen en de zuurstofuitwisseling plaatsvindt. In de normale situatie is de cerebrale doorbloeding en zuurstoftoevoer heel goed geregeld. Bij neurovasculaire ziekten is die regeling mogelijk verstoord. Met MRI kunnen we nu niet alleen nauwkeurig de cerebrale doorbloeding meten, maar ook bepalen hoeveel zuurstof er wordt onttrokken uit het bloed en hoeveel er daadwerkelijk wordt verbruikt. Eind januari is Sanna Gevers gepromoveerd op onderzoek naar de reproduceerbaarheid en klinische toepassing van Arterial Spin Labeling, een MRI methode om de hersendoorbloeding te bepalen zonder gebruik te maken van contrastmiddelen. In samenwerking met de TU Twente zijn we een MRI methode aan het ontwikkelen om de zuurstof huishouding in de hersenen te meten. Op het niveau van de neurovasculaire eenheid is er een nauwe wisselwerking tussen hersencellen en bloedvaten. Dit is de basis voor MRI technieken waarmee men functionele activiteit van de hersenen zichtbaar kan maken, de functionele MRI. Activatie van een bepaald hersengebied, bijvoorbeeld door het bewegen van de vingers leidt tot verhoogde doorbloeding en veranderingen in de magnetische eigenschappen van hemoglobine, de drager van zuurstof in het bloed. Deze veranderingen kunnen zichtbaar worden gemaakt met MRI. De nauwe relatie tussen cerebrale doorbloeding en neuronale activiteit wordt neurovasculaire koppeling genoemd. Voor een goed signaal op functionele MRI scans is een goede koppeling tussen hersencellen en de kleine hersenvaten essentieel. U kunt zich voorstellen dat zowel bij afwijkingen aan de hersenvaten zelf als bij afwijkingen aan de hersencellen deze koppeling verstoord kan zijn. Een nieuwe ontwikkeling is om bij functionele MRI niet alleen te kijken naar signaal veranderingen door het laten uitvoeren van een opdracht, maar juist te kijken naar signaal veranderingen in rust (resting state fMRI). Ieder hersengebied heeft zijn eigen taak en functie, en verschillende hersengebieden wisselen continu informatie met elkaar uit via de witte stof vezels, ook in rust. De integriteit van de witte stofvezels, de netwerkkabels van de hersenen kunnen we doormeten met diffusie tensor imaging MRI. Het klinisch belang van deze technieken is dat functionele en structurele veranderingen zichtbaar kunnen worden gemaakt voordat een ziekte zich openbaart en voordat de gewone MRI beelden afwijkingen laten zien. Dit passen we momenteel toe bij een onderzoek naar de effecten van HIV-virus infectie op de hersenvaten en witte stof vezels in samenwerking met de onderzoeksgroep van collega Peter Reiss.
Op het AMC terrein zal binnenkort worden gestart met de bouw van het Spinozacentrum. In dit centrum zal een T en T MRI worden geplaatst om MRI onderzoek van de hersenen op topniveau te kunnen beoefenen. T MRI is vooral veelbelovend voor cognitief onderzoek (functionele MRI), maar zal zeker meer inzicht kunnen geven in het functioneren en disfunctioneren van de neurovasculaire eenheid en een grote impact hebben op onderzoek op het gebied van neurovasculaire ziekten en de samenhang met neurodegeneratieve aandoeningen, zoals dementie. Ik zie er naar uit om samen met onderzoekers van het AMC en het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen basaal en translationeel onderzoek naar het functioneren van de neurovasculaire eenheid op te zetten.
Preventie Om de ziektelast ten gevolge van neurovasculaire aandoeningen te beperken zal ook aandacht moeten worden gegeven aan preventie. Gezonde levensstijl en eetgewoonten houden de hersenen gezond. De resultaten van een pas afgeronde studie laten zien dat de hersenen kunnen krimpen door het eten van fastfood en dat de oorzaak ligt in aantasting van de hersenvaten door tekort aan vitamines en Omega . Door collega’s Karien Stronks en Koos Zwinderman van de sociale geneeskunde en epidemiologie en Ron Peters van de cardiologie is een groot project opgestart om gegevens te verzamelen over de gezondheid van etnische groepen in Amsterdam, het zogenaamde HELIUS (Healthy Life in an Urban Setting) project. deelnemers zullen worden geïnterviewd over hun gezondheid en zullen een lichamelijk onderzoek ondergaan. Tevens zal DNA onderzoek worden gedaan en zal bloed worden afgenomen voor analyse. Een belangrijk onderdeel daarvan is om de cardiovasculaire ziekten van deze populaties in kaart te brengen en te relateren aan levensstijl en eetgewoonten. Onderzoek heeft aangetoond dat verschillende etnische minderheidsgroepen in Europa en Noord Amerika een verschillend risico hebben op ziekten van hart en bloedvaten. De oorzaken van deze verschillen zijn onduidelijk. Deze kunnen zijn veroorzaakt door verschillen in specifieke risicofactoren (zoals levenstijl en eetgewoonten) of door verschillen in pathofysiologische mechanismen in relatie tot hart en vaatziekten. Het is belangrijk om meer inzicht te krijgen in de oorzaak van deze verschillen, zodat men gerichte preventieve maatregelen kan nemen om verergering te voorkomen. Door MRI van hersenen, halsvaten, hart en lever bij een subpopulatie aan het HELIUS project toe te voegen kunnen we afwijkingen opsporen voordat
deze klinisch manifest worden. Deze afwijkingen kunnen we vervolgens correleren met risicofactoren voor hart en vaatziekten. Wij vermoeden dat de ernst van de afwijkingen per orgaansysteem verschilt afhankelijk van de etniciteit. Als dat zo blijkt te zijn kunnen we met gerichte beeldvorming, gerichte preventieve maatregelen nemen om verergering te voorkomen. Beeldgestuurde preventie dus! Een onderzoeksproject op dit gebied is in voorbereiding. Dit project is een goed voorbeeld van multidisciplinaire samenwerking op het gebied van cardiovasculair onderzoek in het AMC. We zijn de neurovasculaire eenheid inmiddels gepasseerd en staan op het punt de terugreis te aanvaarden en ons via de grote afvoerende vaten terug te laten voeren naar het hart. Plotseling komt de duikboot tot stilstand, wat is er aan de hand? Met spoed wordt een CT Venogram vervaardigd waarop een afsluiting van de Sinus Sagittalis Superior, een belangrijke afvoerende ader van de hersenen wordt geconstateerd. Voor de behandeling zijn er nu twee opties. De eerste optie is afwachten van spontane heropening en het toedienen van heparine via een ader in de arm om ervoor te zorgen dat de trombus zich niet verder uitbreidt. De tweede optie is om direct via de afvoerende ader van de hersenen op een mechanische manier het stolsel proberen te verwijderen. Bij de tweede optie, voor het eerst toegepast in het AMC door collega Jim Reekers wordt onder echogeleide een ader in de hals aangeprikt en een slangetje ingebracht tot aan het begin van het afvoerende vat. Vervolgens wordt met een zuigapparaat zoveel mogelijk trombus verwijderd. Momenteel is niet duidelijk wat de beste behandeling is. Daarom hebben neurologen en radiologen van het AMC, onder leiding van Jan Stam en met subsidie van de Nederlandse Hartstichting een internationale studie opgezet, de TO-ACT trial. In deze studie zullen patiënten die daarvoor in aanmerking komen loten voor de behandeling met heparine of de invasieve mechanische behandeling als op MRI of CT een afsluiting is vastgesteld.
Onderwijs en Opleiding We hebben gezien dat ontwikkelingen op het gebied van beeldvormende technieken hebben bijgedragen aan een betere diagnostiek en uitkomst van patiënten met neurologische aandoeningen. Echter wat men niet weet herkent men niet, een goede opleiding is daarom essentieel om de neuroradiologie op het hoogste niveau te kunnen beoefenen.
Met de huidige MRI apparaten kunnen structuur en functie van de hersenen zeer gedetailleerd in beeld worden gebracht. Grondige kennis van de neuroanatomie, fysiologie en neurologische ziektebeelden, naast kennis van de gebruikte beeldvormende technieken is daarom noodzakelijk om de beelden goed te kunnen beoordelen. Tevens dient men op de hoogte te zijn van zowel de normale ontwikkeling als normale veroudering van het brein. Het is nu immers mogelijk om de hersenen van het nog ongeboren kind tot en met zeer hoge leeftijd nauwkeurig in beeld te brengen. Het volgen van een differentiatie neuroradiologie tijdens de opleiding tot radioloog of nog beter een volledig fellowship bieden uitstekende mogelijkheden om het vak op hoog niveau te kunnen beoefenen. We zien dat radiologen die het fellowship gevolgd hebben allemaal zeer gewaardeerd worden in hun nieuwe werkkring en dan zelf differentiatie opleider worden. Intensivering van de samenwerking met het VUmc en OLVG en Flevoziekenhuis heeft ook gevolgen voor de opleiding. Lateralisatie van patiëntenstromen en activiteiten betekent dat voor de opleiding, uitwisseling van differentianten en fellows noodzakelijk is. De diagnostiek en behandeling van patiënten met neurovasculaire aandoeningen heeft een sterk multidisciplinair karakter en kan alleen door een goede samenwerking tussen de betrokken specialismen gedijen. Deze multidisciplinaire benadering komt ook terug in de opleiding. Het afgelopen jaar zijn de verenigingen van radiologie, neurologie en neurochirurgie het eens geworden over de opleiding tot neuro-interventionalist waarvoor van artsen deze drie specialismen kunnen instromen. Dit zal de kennisoverdracht tussen de verschillende specialismen bevorderen. In november organiseren we namens de sectie Neuroradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie een cursus over neurovasculaire ziekten in Amsterdam met sprekers uit deze disciplines. Door inspanningen van Mario Maas en Saskia Kolkman heeft de radiologie nu een belangrijke plaats ingenomen in het medisch curriculum. We zien dat ook vertaald in een grote interesse voor wetenschappelijke stages op het gebied van de radiologie, in het bijzonder ook de neuroradiologie. Regelmatig verzorgen we samen met de afdeling Biomedical Engineering and Physics wetenschappelijke stages zowel voor de Opleiding Geneeskunde aan de UvA als voor de opleiding Technische Geneeskunde van de TU Twente. Deze stages dragen bij aan ontwikkeling van nieuwe afbeeldingstechnieken en introductie en analyses
van nieuwe technologie in de kliniek, zodat we nog beter in staat zijn behandeling van patiënten de goede kant op te sturen. Dames en heren, de reis komt bijna ten einde. Ik concludeer dat in het AMC alle voorwaarden ruimschoots aanwezig om met succes te werken aan de verdere ontwikkeling van de neuroradiologie zowel op het gebied onderzoek, onderwijs als patiëntenzorg en in het bijzonder ook aan een betere uitkomst van patiënten met neurovasculaire aandoeningen. Ik ga volgaarne de uitdaging aan om samen met mijn collega’s in het AMC, VUmc en daarbuiten deze fantastische reis sturend met beelden te gaan ondernemen.
Dankwoord Aan het eind van deze openbare les wil ik graag een aantal personen en instanties bedanken. Het college van bestuur van de Universiteit van Amsterdam, de Decaan van de faculteit der Geneeskunde, de Raad van Bestuur van het AMC en de benoemingsadviescommissie wil ik danken voor mijn benoeming en het in mij gestelde vertrouwen. Ik voel me bevoorrecht de strategische leerstoel neuroradiologie aan deze universiteit te mogen bekleden en in de voetsporen te mogen treden van Bernard George Ziedses des Plantes, hoogleraar radiologie aan deze universiteit van tot en één van de grootste pioniers op het gebied van de neuroradiologie. Er zijn veel personen die hebben bijgedragen aan mijn loopbaan. Het is onmogelijk om iedereen hier te bedanken. Een aantal personen wil ik hier in het bijzonder noemen. Hooggeleerde Laméris, Beste Han, ik heb je hele periode in het AMC vanaf het begin mogen meemaken, je kwam in een roerige tijd en onder jouw leiding is de afdeling uitgegroeid tot een van de beste op dit gebied in Nederland zowel qua patiëntenzorg, opleiding als onderzoek. Het afgelopen jaar hebben er onder jouw leiding een groot aantal veranderingen plaats gevonden, zoals uitbreiding van het CT en MRI wagenpark, een nieuw RIS-PACS systeem, en verbouwing van verslagruimte en angiokamers, met als gevolg dat we nu een zeer goed geoutilleerde afdeling hebben waar het voor een ieder een groot voorrecht is om te mogen werken.
Hooggeleerde den Heeten, Beste Ard in de begin jaren van de installatie van de T MRI in het AMC hebben we samen veel onderzoek opgezet en gepionierd met nieuwe MRI technieken zoals functionele MRI, DTI en ASL. Ik denk altijd met veel plezier terug aan die tijd. Van jou heb ik geleerd dat bruggenbouwen tussen onderzoeksgroepen essentieel is voor wetenschappelijk succes. Hooggeleerde Peeters, Beste Frans, je was hoogleraar neuroradiologie en afdelingshoofd van tot . Ik heb met veel plezier de opleiding tot radioloog bij je gevolgd en wil je danken voor de gelegenheid die je mij bood mij verder te bekwamen in de neuroradiologie. Jouw kennis van en bedrevenheid in de cerebrale angiografie was fenomenaal. Hooggeleerde van Rooij, Beste Willem Jan, jij hebt de endovasculaire behandeling van aneurysma’s geïmplementeerd in het AMC en met veel enthousiasme Marieke en mij de kneepjes van het vak bijgebracht. We hebben samen vele onderzoeksprojecten uitgevoerd op het gebied van aneurysma’s, het was een genoegen om met jou samen te werken. Hooggeleerde van Bavel, Beste Ed, de vruchtbare samenwerking die we samen met Henk Marquering en Aart Nederveen hebben opgezet tussen fysici en artsen op het gebied onderzoek naar neurovasculaire aandoeningen staat borg voor de hoge kwaliteit van onderzoek op dit gebied in het AMC en biedt ruime mogelijkheden om de translationele onderzoekslijn te versterken. Hooggeleerden van Schaik, Stam en Vandertop, Beste Ivo, Jan en Peter, jullie wil ik danken voor de uitstekende samenwerking tussen onze afdelingen en jullie steun en enthousiasme om samen met de afdeling radiologie het Neurovasculair Interventie Centrum Amsterdam te realiseren. De afdeling radiologie is een zeer prettige omgeving om te werken. Dit komt niet in de eerste plaats door de state of the art apparatuur en de mooie meubels maar juist door de uitstekende onderlinge samenwerking en inzet van alle medewerkers, waarvoor veel dank. In het bijzonder wil ik hier bedanken mijn directe collegae van de neuroradiologie Marieke Sprengers, Liesbeth Reneman, René van den Berg en Joost Bot. Marieke, jouw organisatietalent is indrukwekkend en veelbelovend voor de toekomst. René, door jouw komst naar het AMC kon de neurointerventie een grote vlucht nemen en zijn we nu uitgegroeid tot een van de grootste centra op dit
gebied in Nederland. Ik kijk er naar uit om samen met jou, Marieke en Joost het Neurointerventie Fellowship in de regio Amsterdam vorm te gaan geven. Liesbeth, je hebt in korte tijd een veel belovende onderzoekslijn opgezet en samen met Matthan Caan en Damian Denys een infrastructuur gerealiseerd waarbinnen het onderzoek op het gebied van neuroimaging kan floreren. Naast een toponderzoeker ben je ook een zeer prettige collega om mee samen te werken. Joost, het feit dat jij zowel in het AMC als VUmc werkt geeft ons de ideale mogelijkheid om de samenwerking op het gebied van de neuroradiologie in Amsterdam regio verder te intensiveren. Fellows en oud-fellows het is en was een genoegen jullie op te leiden tot neuroradioloog. Zeer gewaardeerde promovendi jullie leveren essentiële bijdragen aan de verdere ontwikkeling van de neuro-imaging. Het is een groot genoegen om met jullie samen te werken. Onderzoekers van alle deelnemende centra van de MR CLEAN trial, in het bijzonder Diederik Dippel, Aad van der Lugt, Yvo Roos, Wim van Zwam en Robert van Oostenbrugge wil ik bedanken voor de vruchtbare samenwerking en inzet binnen de trial. Mijn hersenen mogen dan behoren tot de neuroradiologie, mijn hart behoort tot mijn naasten; mijn moeder, zus, mijn vrouw Liping en kinderen Philip en Celine wil ik danken voor hun onvoorwaardelijke steun en geduld. Lieve Liping, je bent altijd zeer betrokken geweest bij mijn loopbaan. Tijdens een van onze gezamelijke vakantiereizen naar China heb je voor mij nog een lezingencyclus georganiseerd naar diverse ziekenhuizen. Toen in Xian tijdens mijn presentatie de projectoren uitvielen, heb je het in het Chinees van mij overgenomen en nog in geuren en kleuren uitgelegd hoe goed de gezondheidszorg in Nederland wel niet geregeld was en in het bijzonder in het AMC. Het gevolg was dat ik bij thuiskomst werd overstelpt met mails van Chinese collegae die graag in het AMC onderzoek wilden komen doen. Ik zie er naar uit om samenwerking met China op onderzoeksgebied verder gestalte te geven. Lieve Philip en Celine, drie kwartier luisteren naar je vader is wel erg lang. Hopelijk hebben jullie in gedachten vanuit die duikboot veel gezien en spannende avonturen meegemaakt. Jullie mogen nu uitstappen hoor!
Ik heb gezegd.
Noten
. . . . . . . . . .
.
.
. .
. .
http://HYPERLINK "http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/beroerte" CBO. Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Richtlijn (www.cbo.nl). http://www.mrclean-trial.org Saver JL. Time is brain quantified. Stroke ::- Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Ageing ;:- Brekenfeld C, Schroth G, Mordasini P, Fischer U, Mono ML, Weck A, Arnold M, El Koussy M, Gralla J. Impact of retrievable stents on acute ischemic stroke treatment. AJNR Am J Neuroradiol ; : - Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke ;:- Yoo AJ, Pulli B, Gonzalez RG. Imaging based selection for intravenous and intraarterial stroke therapies: a comprehensive review. Expert Rev Cardiovasc Ther ;:- Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG, Halpern EF, Ay H, He J, et al. CT and conventional and diffusion-weighted MR imaging in acute stroke: study in patients at presentation to the emergency department. Radiology ;:-. Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, Meyer M, Wilde P, Bender J, et al. CT and diffusion-weighted MR imaging in randomized order: diffusion-weighted imaging results in higher accuracy and lower interrater variability in the diagnosis of hyperacute ischemic stroke. Stroke ;:-. Schellinger PD, Bryan RN, Caplan LR. Evidence based guideline: The role of diffusion and perfusion MR for the diagnosis of acute ischemic stroke: report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology ; : - Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, Lijmer JG, Moher D, Rennie D, de Vet HCW. Verslaglegging van diagnostisch evaluatieonderzoek volgens een standaardmethode; de "Standards for reporting of diagnostic accuracy" (STARD). Ned Tijdschr Geneeskd ; : - www.dutchstroketrial.nl Geers AJ, Larrabide I, Radaelli AG, Bogunovic H, Kim M, Gratama van Andel HA, Majoie CB, VanBavel E, Frangi AF. Patient-specific computational hemodynamics of intracranial aneurysms from D rotational angiography and CT angiography: an in vivo reproducibility study. AJNR Am J Neuroradiol ; :- Ferns SP, Sprengers ME, van Rooij WJ, Rinkel GJ, van Rijn JC, Bipat S, Sluzewski M, Majoie CB. Coiling of intracranial aneurysms. A systematic review on initial occlusion and retreatment and reopening rates. Stroke ; : - Ferns SP, Sprengers ME, van Rooij WJ, van Zwam WH, de Kort GA, Velthuis BK, Schaafsma JD, van den Berg R, Sluzewski M, Brouwer PA, Rinkel GJ, Majoie CB; on behalf of the LOTUS Study Group. Late reopening of adequately coiled intra
. . . .
. .
cranial aneurysms: frequency and risk factors in patients with aneurysms. Stroke ;:- Coilen of clippen? Behandelen van aneurysma's binnen de schedel. Den Haag: Gezondheidsraad, ; publicatienr. /. Lecrux C, Hamel E. The neurovascular unit in brain function and disease. Acta Physiol ; :- Van den Heuvel MP, Hulshoff Pol HE. Exploring the brain network: a review on resting-state f-MRI functional connectivity. European Neuropsychopharmacology ; : - Van der Graaff MM, Sage CA, Caan MW, Akkerman EM, Lavini C, Majoie CB, Nederveen AJ, Zwinderman AH, Vos F, Brugman F, van den Berg LH, de Rijk MC, van Doorn PA, van Hecke W, Peeters RR, Robberecht W, Sunaert S, de Visser M. Upper and extra motor neuron involvement in early motorneuron disease: a diffusion tensor imaging study. Brain ;:- Bowman GL, Silbert LC, Howieson D, Dodge HH, Traber MG, Frei B, Kaye JA, Shannon J, Quinn JF. Nutrient biomarkers, cognitive function and MRI measures of brain aging. Neurology ; : - Osborn AG. Handbook of neuroradiology. Mosby Year Book
