1
STROKE PADA ANAK Anna MG. Sinardja Pokdi Saraf Anak dan Epilepsi Bag. Neurologi FK. UNUD/ RSUP. Sanglah, Denpasar Dalam rangka Bali Neurologi Update 13 Desember 2013
Pendahuluan Penyakit stroke atau serebrovaskuler bisa ditemukan pada anak anak sejak mulai neonatus sampai anak yang sudah besar. Dibandingkan dengan stroke pada orang dewasa sangatlah berbeda mulai etiologi sampai patogenesisnya, walaupun demikian penanganannya banyak merujuk pada terapi stroke pada orang dewasa karena masih sedikit penelitian terhadap kasus stroke anak. Pada anak anak, perbedaan biologic fundamental membuat tantangan dalam analisis patofisiologi, factor risiko, tampilan klinis, diagnosis, pengobatan dan luaran (outcome) stroke. Sickle cell anemia dan gangguan jantung sering menyebabkan stroke pada anak tetapi pada orang dewasa aterosklerosis lebih sering. Jadi stroke pada anak haruslah diinterpratasikan dalam konteks anak anak. (1,2) Klasifikasi stroke dibagi atas stroke iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik dibagi atas stroke iskemik arterial (arterial ischemic stroke)/ SIA dan trombosis sinovenosus serebral (cerebral sinovenosus thrombosis)/ TSS. Pada oklusi arterial yang disebabkan tromboemboli, mengakibatkan infark fokal di dalam teritorial arteri. Pada TSS, terjadi trombosis simtomatik dari vena serebral dan/ atau sinus venosus dura, tetapi bisa juga mengakibatkan terjadinya infark venosa parenkimal. Sebaliknya, stroke karena ruptur vaskuler disebut stroke hemoragik dan diklasifikasi secara primer dengan lokasi intrakranial. Bisa terjadi perubahan stroke iskemik menjadi hemoragik pada berbagai keadaan dimana awalnya infark iskemik bland ( tak ada darah yang tampak) kemudian menjadi hemoragik. Ketepatan diagnosis dan kecepatan penanganan yang tepat akan menurunkan angka mortalitas dan morbiditas stroke pada anak Definisi stroke Stroke didefinisikan sebagai kejadian oklusi tiba tiba atau ruptur arteri serebri atau vena yang mengakibatkan kerusakan serebral fokal dan defisit neurologis klinis akut. (2,3) Epidemiologi Schoenberg dkk, mendapatkan insidens tahunan penyakit serebrovaskuler pada anak di Rochester, Minnesota dari 1965 – 1974 sebanyak 1,89/100.000 stroke hemoragik dan 0,63/100.000/tahun untuk stroke iskemik, secara respektif. Insidens tahunan rerata keseluruhan untuk anak sampai 14 tahun dalam studi ini adalah 2,52/100.000/tahun. Ditemukan kasus stroke hemoragik lebih banyak daripada stroke iskemik, sementara pada klinik Mayo populasi rujukan, stroke iskemik lebih sering. Beberapa tahun kemudian, Broderick dk menemukan hal sama 2,7 kasus stroke anak/ 100.000/ tahun. Laporan insidens penyakit vaskuler di Dijon,Perancis diantara tahun 1985-1993 ditemukan stroke anak 13,0/100.000 anak/tahun. Stroke masuk 10 sebab kematian pada anak anak di USA, dan 1998 perkiranan mortalitas stroke anak di bawah 1 tahun adalah 7,8/100.000 anak. Risiko stroke lebih besar pada neonatus dengan infark iskemik serebral sebanyak 12 – 14% disertai kejang dan neonatus merupakan seperempat kasus stroke anak. Data dari survei National Hospital Discharge 1980-1998 mengatakan bahwa angka stroke selama bulan pertama kehidupan 26,4/100.000, stroke perdarahan terjadi pada 6,7/100.000 dan stroke iskemik terjadi pada 17,8/100.000. Berdasarkan angka ini, stroke neonatus terjadi sekitar 1 per 4.000 kelahiran hidup per tahun. (3) Klasifikasi Stroke pada anak dapat dibagi menjadi 2; annamgsinardja-banu-13des2013
Page 1
2 1. Stroke non hemoragik; -stroke iskemik arterial ( arterial ischemic stroke) -trombosis sinovenosus serebral ( cerebral sinovenous thrombosis ) 2. Stroke hemoragik STROKE NON HEMORAGIK I.Stroke Iskemik Arterial (SIA) Oklusi pada arteri yang melayani otak akan menimbulkan gangguan neurologik yang disebut sebagai stroke iskemik arterial. SIA sering timbul dalam pola vaskularisasi; 1. Oklusi proksimal MI (infark MCA seluruhnya) 2. Distal MI (basal ganglia spare) 3. Anterior dan posterior trunk/ M2 oklusi (frontal atau parietal/ temporal) 4. Lentikulostriata (basal ganglia dan deep white matter saja) Arteri lentikulostriata sebagai end artery, mempunyai kolateral yang kurang dan memiliki risiko tinggi kejadian infark permanen yang mengenai kapsula interna dan merupakan 50% kasus SIA anak. Bila SIA merupakan isolated lenticulostriate maka sering disertai parainfectious atau arteriopathy inflammatory.(4) Mekanisme tromboemboli. AIS disebabkan karena oklusi trombotik atau embolik arteri serebral sehingga terjadi iskemi fokal otak. Trombus bisa terbentuk dari dalam arteri serebral (trombus lokal) atau bisa datang dari sumber embolik di luar arteri serebral. Trombus lokal bisa dari penyakit arteri serebral (inflamasi vaskuler), darah (gangguan protrombotik), aliran darah ( stenosis slow-flow) atau kombinasi faktor- faktor tersebut. Embolisasi nontrombotik serebral dapat terjadi termasuk emboli infeksius dalam endokarditis, emboli lemak dan inert material selama prosedur intravaskular.(2,3) Mekanisme infark otak tergantung pada; 1. Durasi iskemik dan waktu restorasi perfusi 2. Kemampuan suplai darah arteri kolateral 3. Volume dan komponen fungsional dari struktur otak yang terkena 4. Status maturasi otak 5. Proses penyakit yang menyertai serta status metabolik jaringan otak iskemik Faktor risiko; 1. Arteriopati; arteriopati infeksius/ arteriopati inflamatori; dissection/ physical injury; moyamoya disease and syndrome 2. Cardiac risk factors 3. Prothrombotik dan gangguan hematologik; sickle cell disease; iron deficiency anemia 4. Factor lain; inborn error of metabolism; homocysteinuria; Fabry disease Beberapa koagulan dan hematologi lain dapat menjadi factor etiologi seperti; defisiensi protein S, C, mutasi dan defisiensi faktor plasminogen dsb. Dari penelitian di Swis ditemukan ada perbedaan factor risiko pada anak dan remaja dimana pada anak lebih banyak disebabkan oleh arteriopati oklusif dan kardioemboli sedangkan pada remaja adalah kardioemboli diikuti diseksi arteri servikal. (3, 4) Gambaran klinik Diagnosis sering terlambat atau terlewatkan karena ketidaktahuan gejala, ketidakjelasan hasil pemeriksaan imejing otak. Gejala paling sering adalah hemiparesis akut namun sering keliru dengan migren, epilepsy atau Todd’s paresis, ensefalitis/ meningitis atau demielinating disease. Sering ada gejala ikutan sepetti diplopia, hemianopsia, impaired gaze, disartria, vertigo, nistagmus, disfasia, ataksia, gejala hemisensorik, sindrom neglect. Sering ada kejang diawal serangan stroke. Ada juga gejala neurologis nonfokal seperti; sakit kepala, bingung, gelisah dan perubahan perilaku khusus pada anak yang lebih muda. Deficit neurologi bisa subtle, khusus pada bayi yang belum bisa annamgsinardja-banu-13des2013
Page 2
3 bicara. Khusus untuk kejadian TIA pada anak tak bisa dipelajari namun diperkirakan ada yang mendahului SIA. Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik dan neurologic 3. Pemeriksaan imejing otak; CT scan kepala; MRI; conventional angiography 4. Pemeriksaan USG kepala 5. Pemeriksaan laboratorium darah, metabolic Terapi (2,3,4,5,6, 10) Menurut Three Sets of Consensus-Based Guidelines ( expert panels child neurologist, thrombosis expet, experienced in pediatrioc stroke maka terapi dibagi atas ; 1.Terapi emergensi; 1. Neuroproteksi; sebagain para ahli yang menganut paham Time is brain sangat peduli akan kerusakan dua miliar neuron yang mati per menit akibat oklusi arterial. Maka diperlukan neuroprotektor. Namun sebagian lagi mengatakan tak ada guna jadi masih kontroversi. 2. Perbaikan kadar gula darah, menjaga tekanan darah ideal, jangan terjadi hipertermia. 3. Trombolisis; tak banyak data maka dipakai dengan kehati- hatian dan tidak disarankan. Disesuaikan dengan usia dan memakai standar stroke dewasa. Penghalang adalah keterlambatan diagnosis dengan waktu yang diperlukan (3-6 jam) 2.Terapi urgensi; a.Terapi antitrombotik; Target primer terapi AIS anak adalah menghilangkan trombus intra arterial. Bisa dengan heparin, LMWH atau warfarin baik juga untuk cardiogenic emboli, paradoxical venous embolism, slo-flow dengan severe stenosis, major prothrombotic disorder, arterial dissection. ASA baik untuk arteriopati dengan pertimbangan terjadinya risiko perdarahan. Beberapa terapi ini adalah sbb; 1. Unfractionated heparin; ihibisi enzim specific coagulation pathway mencegah thrombosis. Dosis maintenance 28 U/kg/jam pada bayi; 20 U/kg/jam pada anak diatas 12 bulan dan diatas itu 18 U/kg/jam. Monitor activated partial thromboplastin times (APTT) dan level heparin. Lama disesuaikan dengan keparahan dan factor lain 2. Low molecular weight heparin; keuntungan lebih mudah memberikan dengan injeksi subkutan, boleh jarang dimonitor, agak aman. Menjadi pilihan untuk AIS anak. Dosis 1 mg/kg subkutan setiap 12 jam sekali. 3. Warfarin; untuk pemakaian jangka panjang pada anak dengan gangguan jantung kongenital. Target INR 2.0-3.0 b.Terapi antiplatelet Kebanyakan kasus AIS anak mekanisme adalah thrombosis dimediasi platelet. Pemberian ASA disarankan oleh Pediatric Stroke Working Group, 2004. Juga sebagai prevensi stroke jangka panjang. 1. ASA; dosis 2-5 mg/kg/hari diberikan sekali sehari. 2. Obat lain; clopidogrel dosis 0,5 – 1 mg/kg/hari, dipyridamole namun belum banyak penelitian. c.Constraint-induced movement therapy Suatu tehnik neurorehabilitasi stroke yang menggunakan ekstremitas yang kena stroke dengan memanfaatkan palstisatas neuron anak d.Transcranial magnetic stimulation; Modulasi fungsi kortikal e.Rehabilitasi lainnya
annamgsinardja-banu-13des2013
Page 3
4 Prognosis Risiko rekuren SIA adalah 6-30% tergantung pada etiologinya dan gambaran CT scan otak, kebanyakan pada 6 bulan pertama. II. Trombosis Sinovenosus Serebral ( TSS ) (1,2,3,4,5,6) Adalah merupakan stroke non hemoragik karena oklusi pada system vena serebralis bisa menimbulkan gejala simtomatik atau nonsimtomatik. Terjadi pada 1 dalam 100.000 anak per tahun termasuk neonatus serta 1 dalam 4 kasus stroke iskemik anak. Mekanisme tromboemboli Mekanisme kejadian TSS berbeda dengan SIA dalam hal factor yang membuat thrombosis di dalam kanal vena serebral. Platelet kurang berperan namun lebih pada factor kaskade koagulan dan thrombosis kaya thrombin. Sering pada abnormalitas koagulan bawaan atau dapatan termasuk obat – obat protrombotik. Berkurangnya trombomodulin pada endothelial lining pada sinus serebralis dapat meningkatkan kejadian trombosis. Dapat disimpulkan bahwa TSS bisa disebabkan oleh karena abnormalitas komponen darah, aliran darah atau dinding pembuluh darah. Pada kebanyakan anak mekanisme pasti tidak diketahui. Dehidrasi merupakan factor risiko untuk tromosis karena menurunkan aliran venus. Pada kasus TSS septic, infeksi pada leher atau kepala bisa langsung masuk ke kanal vena menyebabkan tromboflebitis vena serebralis. Mekanisme infark Oklusi sinus venvosus serebralis akan menyebabkan kenaikan tekanan vena yang menekan jaringan otak sehingga terjadi infark. Lama lama akan terjadi infark non hemoragik (bland) menjadi hemoragik. Gambaran klinik; Neonatus dan bayi kurang setahun sering mengalami TSS. Gambaran klinis tergantung usia dan sulit melihat tanda dan gejala pada pada neonatus dan bayi. Tanda bisa muncul dalam hitungan jam, hari atau bisa tiba tiba memburuk. Paling sering muncul gejala sakit kepala, letargi, mual dan muntah, papil edema, paresis N VI. Gejala mirip hipertensi intracranial. Kejang lebih sering terjadi daripada pada SIA. Survey Canadian Pediatric Ischemic stroke registry mendapatkan: kejang (48%), sakit kepala (54%), papil edema (22%), perubahan kesadaran (49%), tanda fokal (53%) (deVeber 2001) Factor risiko Tergantung usia namun pada neonatus dan bayi muda kejadian dehidrasi, keadaan perinatal menjadi factor risiko. Sedanglan pada anak sekolah dari infeksi leher dan kepala, penyakit sistemik, trauma. Studi populasi ditemukan; gangguan protrombotik (41%), dehidrasi (25%), infeksi sistemik (9%), infeksi leher dan kepala (18%), gangguan lain di leher dan kepala(12%), gangguan hematologik (12%), malignansi (8%) dan sakit jantung (5%). Sehingga pemeriksaan dikategorikan kepada tiga besar; infeksi, gangguan protrombotik, penyakit sistemik akut dan kronik. Neuroimajing; Pemeriksaan neuroimejing TSS pada anak sangat menantang dan bila tidak dilakukan imejing sinus venosus spesifik maka penyakit bisa terlewati. Yang harus diperhatikan adalah gambaran aliran dan/ atau defek pengisian lumen di dalam system venosus sebagai bukti trombosis patologik. Lokasi bisa luas atau fokal dalam kanal venosus. Separuh anak dengan sinosus multiple atau vena terkena. Ekstensi (parsial atau oklusi lengkap) dan lokasi thrombosis menentukan konsekuensi parenkim dan keparahan penyakit. System superficial termasuk sinus sagitalis superior paling sering terkena dan mudah untuk menunjukkan thrombosis ; lesi terisolasi pada vena kortikal dapat terlewati. Thrombosis kecil pada lokasi penting bisa berakibat fatal. Sebagai contoh, oklusi lengkap sinus straight atau vena Galen dapat menyebabkan infark thalamus dengan IVH. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah; 1. CT scan kepala; harus pakai kontras untuk dapat melihat TSS annamgsinardja-banu-13des2013
Page 4
5 2. MRI; merupakan pilihan untuk TSS 3. USG untuk neonatus Pengobatan 1.Terapi emergensi; Trombolisis; sedikit bukti hanya dalam eksperimen 2.Terapi urgensi; 1. antikoagulan; mengikuti kaedah stroke dewasa dapat diberikan heparin 2. non antithrombotic; 3. carbonic anhydrase inhibitors 4. serial LP 5. LumboPeritoneal shunting STROKE HEMORAGIK (SH) (8, 9) Stroke hemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak. Bisa terjadi pada anak dengan pembuluh darah abnormal ( malformasi vaskuler), pembuluh darah normal dengan pendarahan (bleeding dasthesis). Akibat yang ditimbulkan adalah terjadi ekstravasasi darah ke dalam ruang intrakranial dan berdasarkan lokasi ini maka dibuat klasifikasi SH. Ada dua jenis SH utama yaitu perdarahan intra kranial ( intra cranial hemorrhage/ICH ) sebanyak 50-70% dan perdarahan sub arahnoid ( sub arachnoid bleeding/SAH) sebanyak 25%. Kasus pendarahan intra ventrikel (intraventrcular hemorrhage/IVH sering pada neonatus namun bisa saja awalnyal dari ICH atau SAH menjadi IVH. Kasus diperkirakan 1-5/ 100.000 anak/tahun. Patofisiologi Gangguan pembuluh darah, komponen darah menjadi factor penyebab namun jenis lesi akan mempengaruhi lokasi . Pada anak, kebanyakan kejadian supratentorial namun kanan dan kiri sama. Adanya hematoma merusak BBB menyebabkan edema otak sehingga terjadi deficit neurologis, kejang dan kenaikan tekanan intrakranial. Gambaran klinik Sakit kepala tiba – tiba dan berat merupakan tanda khas SH yang dapat disertai mual muntah. Perubahan kesadaran, , kejang (15-37%). Gejala dapat terjadi cepat atau lambat. Pendarahan fossa posterior diikuti dengan tanda bulber, ataksia, deteriorasi kesadaran yang cepat menjadi koma menjadi cirri khas. Kenaikan tekana darah pada 45 % kasus. Pemeriksaan sistemik bisa menunjukkan etiologi termasuk cranial bruit, lesi kulit (purpura, telangiectasis, hemangioma), marker endocarditis, sindrom gangguan genetic. Tanda meningen dan demam pada SAH dan harus dibedakan dengan infeksi dimana pada SAH pemeriksaan retina menampakkan subhyaloid retinal hemorrhages. Gejala sulit nampak pada anak kecil namun biasanya ada perubahan tingkah laku, gelisah, fontanel bulging. Anak dengan malformasi vena Galen bisa disertai congestive heart failure dan makrosefali. Diagnosis Harus segera dilakukan pemeriksaan CT scan kepala dengan sensitivitas 92-100 % pada 24-48 jam petama, lalu menjadi 85% hari ketiga dan hanya 50% seminggu kemudian. Anak dengan sakit kepala hebat namun hasil CT scan normal harus di LP untuk mencari xanthochromia karena cepatnya degradasi hemoglobin. Paling bagus dengan CT Angiography karena bisa melakukan prosedur intervensi sekaligus. Factor risiko; 1. Arteriopati congenital; AVM, cavernoma, aneurysma, hereditary hemorrhagic telangiectasia (sistemik vascular malformation termasuk paru.
annamgsinardja-banu-13des2013
Page 5
6 2. Arteriopati acquired; Intracranial arterial dissection paling sering karena kegagalan integritas dinding pembuluh darah. Moyamoya disease menyebabkan unstable collateral vessel, diffuse arteriopathy, hypertension dan factor lain. 3. Traumatic hemorrhage; Pendarahan traumatik dapat mengisi ruang epidural, subdural, subarahnoid, intraserebral atau intraventrikuler. Terlihat sebagai konusi hemoragik satu atau multiple atau focus hemoragik kecil multifocal pada substansia alba. SAH traumatic dapat karena ruptur langsung pembuluh darah subarahnoid kecil atau dapat terjadi sebagai komplikasi disekssi pos traumatic arteri serebral. Sebarang ICH yang tak jelas pada bayi harus fikirkan nonaccidental trauma. Studi cohort shaken baby syndrome menemukan: subdural (94%), SAH (16%), ICH (8%), epidural (1%). Pendarahan retina pada 75% dan berhubungan dengan keparahan pendarahan intracranial. Kelainan AV shunt dalam duramater sinus dapat menimbulkan SH spontan atau pos traumatic. 4. Factor hematologic; Tersering dengan bleeding diathesis oleh berbagai sebab (5-20%). Bisa juga trombositopenia, multiple coagulation factor (32%) bisa juga berasal dari akibat penyakit lain seperti keganasan hematoligik dan akibat pengobatan atau hemophilia Terapi (10) Tak ada saran untuk terapi seperti pada AIS. Sering diperlukan intervensi neurosurgical bahkan sekitar 60-80% kasus. Dilakukan evakuasi hematom namun tak ada consensus. Perlu pemasangan drain intraventrikuler dan monitor tekanan intracranial. Tergantung kelainan bisa diperlukan prosedur clipping, coiling aneurisma, removal atau embolisasi AVM, removal neoplasma, pasang shunt VP, revaskularisasi untuk moyamoya. Menjaga suhu tubuh, kadar gula dan tekanan darah harus dilakukan bersamaan. Prinsipnya menjaga stabilitas keadaan anak, mencegah rebleeding. Referensi 1. Santos CC, Sarnat HB, Roach ES. 2006. Cerebrovascular disorders. In: Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Eds. Child Neurology 7th. Lippincott Williams & Wilkins.Philadelphia:829-851 2. Kirton A, deVeber G.2012. Cerebrovascular disease in children. In: eds. Swaiman K, Ashwal K, Ferriero D, Schor N. Tumors and vascular disorders of the nervous system. Swaiman’s Pediatric neurology. 5 th edition. Principles and practice. Elsevier Saunders: 1395-1436 3. Aicardi J. 2009. Cerebrovascular Disease. In: Aicardi J, Bax M, Gillberg C. eds. Diseases of the nervous system in childhood. 3rd ed. Wiley-Blackwell. Lavenham Press, Suffolk: 547-573 4. Barnes C, Newall F, Mackay M, Monagle P. 2004. Arterial ischaemic stroke in children. J. Paediatr. Child Health. Vol 40, 384-7 5. Nowak_Gottl U, Gunther G, Kurnik K, Strater R, Kirkham F. 2003. Arterial ischaemic stroke in neonates, infants, and children: an overview of underlying conditions, imaging methods and treatment modalities. J. Seminar in thrombosis and hemostasis vol 29.4,405-14 6. American heart association. 2008. guidelines for treatment and prevention of stroke in children.www.thelancet.com/neurology vol 7, 983-5 7. Bigi S, fischer U, Wehfli E, Mattle HP, Boltshauser E, Burki S, Jeannet PY, Fluss J, Weber P, Nedeltchev K, El-Koussy M, Steinlin M, Arnold M. 2011. Acute ischemic stroke in children versus young adults. J American Neurological Association. Vol. 70, 245-254 8. Jakubovic R, Aviv RI. 2012. Intracerebral hemorrhage: toward physiological imaging of hemorrhage risk in acute and chronic bleeding. J frontier in neurology. Vol 3:1-11 9. Irwin K, Reynolds P. 2012. NHS Guidelines for management of stroke in children. Aval from www.pednihss.gov 10. Roach ES, Golomb MR, Adam R, Biller J, Daniels S, deVeber G, Ferriero D, Jones BV, Kirkham FJ, Scott RM, Smith ER. 2008. Management of stroke in infants and children. A scientific statement from a special writing group of the American Heart association stroke council and the counsil on cardiovascular disease in the young. Avail from http://stroke.ahajournals.org download dec11, 2013
annamgsinardja-banu-13des2013
Page 6
