Strategie léčby seminomů

Urologická klinika 2. LF UK a FNM, Praha

Strategie léčby seminomů

Pavel Dušek


Diagnostika a léčba nádorů varlat - ve vztahu k léčbě

§  Primární diagnostika a stanovení stagingu §  Histologická varianta nádoru §  Zařazení do rizikových skupin – IGCCCG (1997) §  Klinické stadium §  ECOG skóre


Histologická klasifikace - 1 Germinativní nádory – 95% všech nádorů varlete Intratubular germ cell neoplasia Seminoma (včetně případů s buňkami syncytiotrofoblastu) Spermatocytic seminoma (! může obsahovat sarkomatoidní komponenty) Embryonal carcinoma Yolk sac tumor Choriocarcinoma Teratoma (zralý, nezralý, s maligní složkou) Tumors with more > one histological type (! určit % jednotlivých typů) ICUD Meeting, 2009 WHO histological classification of testis tumours, In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, eds. Pathology & Genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyons: IARC Press, 2004: 218, pp. 250-262.


Histologická klasifikace Smíšené nádory varlete

Stanovit procentuální zastoupení jednotlivých komponent v nádoru – zejména teratomové složky


Stadia germinativních nádorů varlete Stadium

T

N

M

S

0

pTis

N0

M0

S0/X

I

pT1- 4

N0

M0

S0

IA

pT1

N0

M0

S0

IB

pT2

N0

M0

S0

pT3

N0

M0

S0

pT4

N0

M0

S0

pT1- 4/TX

N0

M0

S1 - 3

IS

AJCC 2002


Stadia germinativních nádorů varlete Stadium T N

M

S

II

pT1- 4/TX

N1 - 3

M0

S0 – 1/X

IIA

pT1- 4/TX

N1

M0

S0

pT1- 4/TX

N1

M0

S1

pT1- 4/TX

N2

M0

S0

pT1- 4/TX

N2

M0

S1

pT1- 4/TX

N3

M0

S0

pT1- 4/TX

N3

M0

S1

IIB

IIC

AJCC 2002


Stadia germinativních nádorů varlete Stadium IIIA

IIIB

IIIC

T

N

M

S

pT1 – 4/TX

N0 – 3

M1, M1a

S0

pT1 – 4/TX

N0 – 3

M1, M1a

S1

pT1 – 4/TX

N1 – 3

MO

S2

pT1 – 4/TX

N0 – 3

M1, M1a

S2

pT1 – 4/TX

N1 – 3

M0

S3

pT1 – 4/TX

N0 – 3

M1, M1a

S3

pT1 – 4/TX

N0 - 3

M1b

S0-3/X AJCC 2002


Sérové markery SO sérové markery v normálních hodnotách SX sérové markery nejsou dostupné

LDH

HCG(mI/Uml)

AFP(ng/ml)

S1

<1,5x norma

a

a

S2

1,5 – 10x norma

nebo 5000 – 50000

nebo 1000-10000

S3

>10x norma

nebo >50000

nebo >10000

< 5000

< 1000

AJCC 2002


„Prognostic-based staging system for metastatic Germinative Cell Cancer (GCC)“ Seminoma – SGCT There was analyzed data from more than 5000 patients treated with platinum-based chemotherapy …. Absence or presence of the non-pulmonary visceral metastases was the only significant prognostic factor in patients with seminoma

IGCCCG, 1997


„Prognostic-based staging system for metastatic Germinative Cell Cancer (GCC)“ Seminoma – SGCT – good-prognosis group (90% of cases) •  Any primary site •  Non-pulmonary visceral metastases absent •  Normal AFP, ßHCG, LDH

5-year PFS 82% - 5-year survival 86% IGCCCG, 1997


„Prognostic-based staging system for metastatic Germinative Cell Cancer (GCC)“ Seminoma – SGCT – intermediate prognosis group (10% of cases) •  Any primary site •  Non-pulmonary visceral metastases present •  Normal AFP, ßHCG, LDH

5-year PFS 67% - 5-year survival 72% IGCCCG, 1997


Seminoma – SGCT Léčba primárního nádoru Radikální orchiektomie (ROE) – zlatý standard Záchovný výkon – za určitých podmínek může být alternativou ROE Synchronní nebo metachronní bilaterální nádory Nádor solitárního varlete s normální hladinou sérového testosteronu Podmínka – objem nádoru < 30% objemu varlete Nejméně v 82% přítomna TIN – následně RT 20GY

ICTC, 2009


Seminoma – SGCT I klinické stadium Přibližně 15-20% pacientů – subklinické metastázy Obvykle lokalizovány v retroperitoneu Příčina relapsu – pokud je léčbou jen samotná orchiektomie

Sternberg CN. The management of stage I testis cancer. Urol Clin North Am 1998;25:435–49.


Seminoma – SGCT I klinické stadium – riziko relapsu Velikost nádoru > 4cm Invaze do rete testis (prediktory relapsu při multivariantní analýze ) . Warde P, Specht L, Horwich A, et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by survaillence: a pooled analysis. J Clin Oncol 2002;20(22):4448-52 V prospektivní studii nepřítomnost těchto dvou faktorů neznamenala nízké riziko (6%) relapsu Aparicio J, Germà JR, Garcìa del Muro X, et al. Second Spanish Germ Cell Cooperative Group. Risk –adapted magament for patients with clinical stage I seminoma. J Clin Oncol 2005;23(2): 232-46


Seminoma – SGCT I klinické stadium Surveillance

n = 1583

„Pracoviště“

Median (FU-m)

n relaps = 263 n pacientů

16,6

% relaps = 16,6 (13-19)

Relaps (n pacientů)

Relaps (%)

Specifické přežití (%)

Daugaard,2003

60

394

69

17,5

100

Germa Lluch, 2002

33

233

38

16

100

162

164

22

13

98,7

Oliver, 2001

98

110

21

19

100

von der Maase,1993

48

261

49

18,8

98,9

Warde, 2005

98

421

64

15,2

99,7

Cummins, 2009


Seminoma – SGCT I klinické stadium Surveillance V literatuře celá řada sledovacích protokolů – optimální dosud nestanoven ICTC, 2009

Desetileté riziko potřeby chemoterapie při surveillance 4,6% Desetileté riziko potřeby chemoterapie při adjuvantní RT 3,9% Většina relapsů – během prvních dvou let, popsány i pozdní Wardre PR, Chung P, Sturgeon J, et al. Should surveillance be considered the standard of care in stage I seminoma? J Clin Oncol 2005;;23:382s(suppl) Abstract no. 4520


Seminoma – SGCT I klinické stadium Adjuvantní chemoterapie Jeden cyklus chemoterapie karboplatinou [AUC 7] – nebyl signifikantní rozdíl v četnosti relapsu, doby do relapsu a přežití při porovnání s RT Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, et al. Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRCTE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol 2011; 29:957–62.

Dva cykly této chemoterapie – snížení rizika relapsu na 1-3% Aparicio J, Germà JR, Garcìa del Muro X, et al. Second Spanish Germ Cell Cooperative Group. Risk – adapted magament for patients with clinical stage I seminoma. J Clin Oncol 2005;23(2): 232-46


Seminoma – SGCT I klinické stadium Adjuvantní radioterapie Seminomy jsou vysoce radiosenzitivní RT 20-24GY na oblast para-aortálních (nebo + ipsilaterální ilické LU=„ hokejka“) snižuje riziko relapsu na 1-3% Fossa˚ SD, Horwich A, Russell JM, et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council Testicular Tumor Working Group randomized trial. J Clin Oncol 1999;17:1146. Jones WG, Fossa SD, Mead GM, et al. A randomized trial of two radiotherapy schedules in the adjuvant treatment of stage I seminoma (MRC TE 18). Eur J Cancer 2001;37(Suppl 6):S157, Abstract 572.


Seminoma – SGCT I klinické stadium Retroperitoneální lymfadenektomie – není doporučena

Prospektivní nerandomizovaná studie – RT X RPLAD: 9,5% relapsů po RPLAD

Warszawski N, Schmucking M. Relapses in early-stage testicular seminoma: radiation therapy versus retroperitoneal lymphadenectomy. Scan J Urol Nephrol 1997;31:335–9.

Seminoma – SGCT


I klinické stadium - léčba v závislosti na přítomnosti rizikových faktorů Velikost nádoru > 4cm a invaze do rete testis oba –riziko relapsu 32% X žádný – riziko relapsu 12%, novější studie 6% (5let) Shelley MD, Burgon K, Mason MD. Treatment of testicular germ-cell cancer: a Cochrane evidencebased systematic review. Cancer Treat Rev 2002;28:237–53.

Prospektivní studie srovnávající survaillence u skupiny bez rizikových faktorů X dva cykly karboplatiny pro „high risk group“– relaps 3,3% Diskuze: overtreatment ? X 15-20% relapsů v této skupině – volba pacienta……. Aparicio J, Germà JR, Garcìa del Muro X, et al. Second Spanish Germ Cell Cooperative Group. Risk – adapted magament for patients with clinical stage I seminoma. J Clin Oncol 2005;23(2): 232-46

Seminoma – SGCT


I klinické stadium – perzistence sérových markerů po ROE Léčba stále kontroverzní – NSGCT??? Pokud by se provedla v tomto případě RPLAD tak jsou retroperitoneální LU v 87% postiženy Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R. Marker positive clinical stage I non seminomatous germ cell tumours (NSGCT) of the testis: which primary therapy? J Urol 1996;155(Suppl):328A.

Postup: tři cykly chemoterapie BEP nebo RPLAD V případě angioinvaze v nádoru tak volíme chemoterapii (většinou dobrá odpověď ) Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197-the National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. J Clin Oncol 2007;25:1310–5.


Seminoma – SGCT I klinické stadium – sledování po ROE Vyšetření

Rok 1

2

3-4

5-10

Fyzikální vyšetření

3X

3X

1X

1X

markery

3X

3X

1X

1X

RTG plic

2X

2X

CT břicha

2X

2X

EAU Guidelines, 2012

Seminoma – SGCT


II A/B klinické stadium Radioterapie je standardní metodou IIA dávka 30GY – rozšířené pole („hockey-stick field“) relaps free survival = 90% IIB dávka 36GY 30GY – („hockey-stick field“ + na laterální straně bezpečnostní lem 1-1,5cm) relaps free survival = 92% Celkové přežití pro obě stadia většinou = 100% Chung PWM, Gospodarowicz MK, Panzarella T, et al. Stage II testicular seminoma: patterns of recurrence and outcome of treatment. Eur Urol 2004;45:754–60, discussion 759–60.


Seminoma – SGCT II A/B klinické stadium Radioterapie je standardní metodou Ale alternativou je chemoterapie: Tři cykly BEP nebo čtyři cykly EP jsou schopny dostat onemocnění pod kontrolu se srovnatelnými výsledky jako RT Mono-chemoterapie karboplatinou není doporučována

Garcia-del-Muro X, Maroto P, Guma` J, et al. Chemotherapy as an alternative to radiotherapy in the treatment of stage IIA and IIB testicular seminoma: a Spanish Germ Cell Cancer Group Study. J Clin Oncol 2008;26:5416–21.


Seminoma – SGCT Pokročilé generalizované onemocnění Primární léčbou je chemoterapie Tři cykly BEP nebo čtyři cykly EP (pěti denní režim) jsou nadřazeny při volbě kombinované chemoterapie nad dříve používanou kombinací PVB – časná změna CHT jen při elevaci markerů během 2 cyklů Saxman SB, Finch D, Gonin R, et al. Long-term follow-up of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin, etoposide and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors: the Indiana University Experience. J Clin Oncol 1998;16:702–6.

Pak restaging – markery + zobrazovací metody ICTC, 2009


Seminoma – SGCT Pokročilé generalizované onemocnění – reziduální nádor Neměl by být primárně operován ale sledován: markery, CT, PET/CT Při kompletní odpovědi (nejsou známky nádoru) – sledování Po indukční CHT (PEB) jen 10% reziduální tkáně obsahuje viabilní nádor (zralý teratom 50%, 40% nekrotická fibrózní tkáň) Zatím žádná zobrazovací metoda není schopna detekovat diferenciaci reziduálního nádoru do non-seminomu – chirurgická intervence je oprávněná při nádorovém reziduu > 3cm – metastazektomie u seminomu je často náročnější než u NSGCT Při progresi nádoru nebo nedostatečné odpovědi – další chemoterapie ICTC, 2009


Seminoma – SGCT Pokročilé onemocnění – sledování po léčbě Vyšetření

Rok 1

2

3-5

Dále

Fyzikální vyšetření

4X

4X

2X

1X

markery

4X

4X

2X

1X

RTG plic

4X

4X

2X

1X

CT břicha

2X

2X

dle nálezu

dle nálezu

CT hrudníku

dle nálezu

dle nálezu

dle nálezu

dle nálezu

CT mozku

dle nálezu

dle nálezu

dle nálezu

dle nálezu


Seminoma – SGCT


Kazuistika 1

Věk 20 let – III. klinické stadium – 6 cyklů chemoterapie (4 BEP + 2 EP)




Seminoma – SGCT


Kazuistika 2

Věk 32 let – IIC. klinické stadium – 4 cykly BEP + 2 cykly EP




Seminoma – SGCT Kazuistika 3

Věk 23 let – IIB. klinické stadium – 3 cykly BEP Relaps po roce





Děkuji za pozornost

Strategie léčby seminomů

Recommend Documents