Stotřicetsedm dnů na ARO, je to příliš? Kazuistika aneb CO SE MŮŽE STÁT V INTENZIVNÍ PÉČI I VÁM!
Jan Beroušek FN Motol
Úvod: Pracoviště ARKD FN Motol
• 22 lůžek • Široké spektrum klinických stavů • Průměrná délka hospitalizace se neliší od celorepublikového průměru, 7 dní. • Ročně cca 800 pacientů
Anamnéza • • • • •
Muž, romské etnikum Narozen 1965, 49 let. RA: bez zátěže OA: HT, DM II na PAD, obezita. FA: Godasal, Monotab SR, Piramil, Atoris, Siofor • SA: zaměstnanec firmy vyrábějící auta • AA: neudává
Před hospitalizací na ARO - Hospitalizován na ORL oblastní nemocnice – paratonsilární absces vpravo - řešeno incisí, ATB: kombinace( PNC 6 x 5 mil. UI, Metronidazol 3 x 500 mg) - Bez příznivé reakce na terapii – CT masivní hluboký krční zánět s kolekcí plynu a tekutiny od base lební vpravo až do horního mediastina. ˳
- Urgentní TRST a převoz na ORL JIP FNM. - Indikován k chirurgické revizi. -Revize krku, drainage regio retropharyngealis bilat. et mediastini superior. l dx. - Překlad na lůžkovou část KARIM FN Motol
CT, RTG S+P
Před hospitalizací na ARO - Hospitalizován na ORL oblastní nemocnice – paratonsilární absces vpravo - řešeno incisí, ATB: kombinace( PNC 6 x 5 mil. UI, Metronidazol 3 x 500 mg) - Bez příznivé reakce na terapii – CT masivní hluboký krční zánět s kolekcí plynu a tekutiny od base lební vpravo až do horního mediastina.
- Urgentní TRST a převoz na ORL JIP FNM. - Indikován k chirurgické revizi. -Revize krku, drainage regio retropharyngealis bilat. et mediastini superior. l dx. - Překlad na lůžkovou část KARIM FN Motol
1.-4. den Težká sepse, multiorgánové selhání , tělesná teplota 40°C Vysoké zánětlivé parametry i po evakuaci abscesu – hrudní drenáž, CRP-HS: ! 513,1 mg/l ředěno, Procalcito: * 42,17 ug/l. ATB: PNC 6 x 5 mil UI, Metronidazol 4 x 500 mg, Flukonazol 1 x 600 mg i.v.
ARDS ( HI 90 - 100), pCO2-6,63 kPa, absolutní netolerance změny polohy ,FiO2 1,0. PSIMV: DF 22, PC 20, PEEP 12, Pramp 50,FiO2 1,0, plateau 30-31, pmean 20, Vasopresorická podpora- Noradrenalin ( max. 1.0 ug/kg/min , Vasopresin 0,03 UI/min), laktát (vstupní 4,3, pH 7,2), AS prav., SR, HR 115, MAP 70 torr. Echokardiografie TTE : Těžká systolická dysfce LK, nepřímé známky plicní hypertenze s hypokinetickou PK. EF 30%. Chlopně se jeví intaktní. Nasazena inotropní podpora Levosimendan Oligurické renální selhání – CRRT, citrátová antikoagulace
Parenterální nutrice
Vstupní laboratorní výsledky Biochemie Na: 144 mmol/l K: 5,0 mmol/l Cl: * 111 mmol/l Ca-Celk: 2,09 mmol/l Ca++: 1,19 mmol/l Mg: 0,79 mmol/l Mg++: 0,50 mmol/l P: 1,04 mmol/l OSM: * 310 mmol/kg P-GLUK: * 17,7 mmol/l ALP: 0,82 ukat/l AST: 0,46 ukat/l ALT: 0,26 ukat/l GGT: 0,67 ukat/l AMS: ! 11,78 ukat/l BIL-CELK: 12,5 umol/l BIL-PŘÍMÝ: * 6,3 umol/l UREA: 6,4 mmol/l KREA: 67 umol/l eGFR(MDRD): > 1,2 ml/s/1,73 m2 TROP I: 0,014 ug/l cut-off pro AIM 0,300 Myoglob: ! 194,3 ug/l CK-MB: 0,30 ukat/l ALB: * 34,5 g/l CB: * 61,2 g/l CRP-HS: ! 513,1 mg/l ředěno Procalcito: * 42,17 ug/l KOAG 29.07.2014-21:00: APTT: 32.90 s APTTN: 30.50 s RATIO: 1.08 -- PT-Quick: 16.80 s PTN-Quick: 11.80 s INR: * 1.61 -- PT-RATIO: * 1.42 -- TT: 18.20 s TTN:17.00 s Fibr: * 5.19 g/l Etanol: negat. -- AT: * 77 % D Dim: ! 760 ng/ml KO 29.07.2014-20:57: WBC: 5.1 x10^9/l RBC: 4.77 x10^12/l HGB: * 133 g/l HCT: * 0.391 l/l MCV: 82.0 fl MCH: * 27.9 pg MCHC: 340 g/l RDW: 13.6 % PLT: 192 x10^9/l MPV: 10.5 fl PCT: 0.200 % PDW-SD: 11.9 fl Lymfo: * 0.124 -- Mono: * 0.133 -- Neutro: * 0.715 -- Eo: 0.016 -- Bazo: 0.004 -- IG: * 0.008 -- LY#: * 0.632 x10^9/l MO#: 0.678 x10^9/l GR#: 3.749 x10^9/l IG#: * 0.041 x10^9/l •
1.-4. den Težká sepse, multiorgánové selhání , tělesná teplota 40°C Vysoké zánětlivé parametry i po evakuaci abscesu – hrudní drenáž, CRP-HS: ! 513,1 mg/l ředěno, Procalcito: * 42,17 ug/l. ATB: PNC 6 x 5 mil UI, Metronidazol 4 x 500 mg, Flukonazol 1 x 600 mg i.v.
ARDS ( HI 90 - 100), pCO2-6,63 kPa, absolutní netolerance změny polohy ,FiO2 1,0. PSIMV: DF 22, PC 20, PEEP 12, Pramp 50,FiO2 1,0, plateau 30-31, pmean 20, Vasopresorická podpora- Noradrenalin ( max. 1.0 ug/kg/min , Vasopresin 0,03 UI/min), laktát (vstupní 4,3, pH 7,2), AS prav., SR, HR 115, MAP 70 torr. Echokardiografie TTE : Těžká systolická dysfce LK, nepřímé známky plicní hypertenze s hypokinetickou PK. EF 30%. Chlopně se jeví intaktní. Nasazena inotropní podpora Levosimendan Oligurické renální selhání – CRRT, citrátová antikoagulace
Parenterální nutrice
1.-4. den 1. den i při kardiopulmonální nestabilitě provedeno kontrolní CT obličejového skeletu, krku a hrudníku, kde se doplňují kolekce hnisu. Následuje operační revize krku, mediastina z jugula, doplněna drenáž pravého hrudníku (zde sekret charakteru empyému) a jeho laváž, srkavé sání do mediastina. Na krku resekována submandibulární žláza vpravo a další nekrotické tkáně. Imunologické náběry bez humorálního deficitu, patrný buněčný deficit bez indikace k imunomudulační léčbě, HIV negativní. Zvažováno ELSO (Extracorporeal Life Support) resp. ECMO VV ECMO technicky nelze s ohledem na nemožnost využití jugulárních žil. Alternativně možné využít problematičnější VA ECMO, ale s rizikem hypoxie mozku. 2. den empiricky změna ATB: Meropenem 3x2 g, Ciprofloxacin 2x600 mg, Flukonazol 1x400 mg 3. den provedeno kontrolní TTE, kde známky dobré náplně a zlepšení EF na 40 %, proto zintenzivněna negativní bilance, kterou pacient oběhově toleruje. Negativní bilance umožňuje snížení FiO2 na 0,8.
4.-14. den 4. den pro nutnost stále vysoké nabídky FiO2 nasazeno iNO ( 19- 20 ppm), který s výrazným efektem, umožňuje snížení FiO2 na 0,5. Vzestup HI na 156. NO se pak daří v dalších dnech minimalizovat, ale jeho úplné vysazení je spojeno s výrazným opětovným zhoršením oxygenace. 13. den vysazeno iNO. Až 12. den hospitalizace ( 9 dní aplikace)˳˳ RESCUE – iNO – responder FiO2 50%
• • •
Na krku, mediastinu polymikrobiální flóra: G+ koky: Streptococcus betahemolyticus sk. C, streptococcus oralis, Staphylococcus aureus (předběžně MSSA). G neg. tyčky: Klebsiella pneumonie, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis - dobře citlivé na podávaná ATB. Hemokultury negativní.
4. den úprava ATB po dohodě s mikrobiology: Meropenem 3x2 g, Metronidazol 4x500 mg, Dalacin 3x900 mg, Flukonazol 1x600 mg i.v.
4.-14. den 4. den pro nutnost stále vysoké nabídky FiO2 nasazeno iNO ( 19- 20 ppm), který s výrazným efektem, umožňuje snížení FiO2 na 0,5. Vzestup HI na 156. NO se pak daří v dalších dnech minimalizovat, ale jeho úplné vysazení je spojeno s výrazným opětovným zhoršením oxygenace. 13. den vysazeno iNO. Až 12. den hospitalizace ( 9 dní aplikace) RESCUE – iNO – responder FiO2 50% Dále klesá prokalcitonin, ale CRP roste opět přes 400, proto provedeno kontrolní CT vyšetření avšak bez nálezu další kolekce, bez indikace k operační revizi.
•
• •
Na krku polymikrobiální flóra: G+ koky: Streptococcus betahemolyticus sk. C, streptococcus oralis, Staphylococcus aureus (předběžně MSSA). G neg. tyčky: Klebsiella pneumonie, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis - dobře citlivé na podávaná ATB. Hemokultury negativní.
4. den úprava ATB po dohodě s mikrobiology: Meropenem 3x2 g, Metronidazol 4x500 mg, Dalacin 3x900 mg, Flukonazol 1x600 mg i.v.
4.-14. den 4. den pro nutnost stále vysoké nabídky FiO2 nasazeno iNO ( 19- 20 ppm), který s výrazným efektem, umožňuje snížení FiO2 na 0,5. Vzestup HI na 156. NO se pak daří v dalších dnech minimalizovat, ale jeho úplné vysazení je spojeno s výrazným opětovným zhoršením oxygenace. 13. den vysazeno iNO. Až 12. den hospitalizace ( 9 dní aplikace) RESCUE – iNO – responder FiO2 50%
Na krku, mediastinu polymikrobiální flóra: G+ koky: Streptococcus betahemolyticus sk. C, streptococcus oralis, Staphylococcus aureus (předběžně MSSA). • G neg. tyčky: Klebsiella pneumonie, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis - dobře citlivé na podávaná ATB. • Hemokultury negativní.
4. den úprava ATB po dohodě s mikrobiology: Meropenem 3x2 g, Metronidazol 4x500 mg, Dalacin 3x900 mg, Flukonazol 1x600 mg i.v.
14.-30. den 16. den pro exantém změna ATB z Meropenemu na Tigecyklin ( 2 x 50 mg i.v.) 20. den si progrese známek sepse vyžádala revizi mediastina ze subxifoidálního přístupu, evakuováno 50 ml hnisu (v něm mikroskopicky G+ koky, kultivačně negativní). S ohledem na trvající známky mediastinitidy po dohodě s mikrobiologem zdvojnásobena dávka Tigecyklinu ( 2 x 100 mg i.v.). 25. den rostou zánětlivé markery, provedeno kontrolní CT, kde patrná kolekce tekutiny mezi pravou plící a mediastinem. ˳ Provedena revize mediastina z pravostranné torakotomie, evakuováno menší mn. zkalené tekutiny. Výkon s velkou operační zátěží provázen zhoršením plicních funkcí a stavu oběhu. ˳
30.-60. den 34. den zhoršení známek sepse, CT hrudník s kolekcí v hrudní stěně vpravo ( 9 dnů před), proto opět revize z torakotomie, evakuace kolekcí, drenáž mediastina a VAC systém na ránu po torakotomii ( mohlo býti provedeno již před 9 dny) ˳ •
2.9. zhoršení známek sepse, kontrolní CT hrudník s kolekcí v hrudní stěně vpravo a paratracheálně vpravo, proto opět revize z
Následně zaveden VAC systém i subxiphoidálně, odstraněný 50. den se suturou rány, provedeny první sutury čistých ran krku.
Vzestup GMT, ALP, USG známky cholecystitis – potenc. další zdroj sepse, konzervatinví postup. Úplné vysazení analgosedace pro vegetativní nestabilitu ( tachypnoe, oběhová reakce, interference s ventilátorem) možné až po třiceti dnech . Převeden na spont. ventilaci v režimu CPAP
Chronická fáze hospitalizace 60.-137. den. Imunologické konzilium se závěrem: nález odpovídá probíhajícímu chron. septickému stavu, systémové autoprotilátky negativní, bez indikace nasazení imunomodulační terapie. Larvální terapie: sakrálně vyžaduje jen polohování na polobok – bok, hraniční tolerance polohy pacientem, komplikováno průjmy , CD antigen negativní, kultivačně Pseudomonas aer., Klebsilla. Zaveden Flexi – seal. Čtyři kůry larvální terapie efekt na vývoj dekubitu sporný – nedaří se úplné odstranění nekrotických hmot. Problematická kolonizace polyrezistentními bakteriálními i mykotickými patogeny. ˳
Mobilizace do křesla s relativně dobrou tolerancí, daří se perorální příjem spíše tekutou stravou pro problematické polykání – rodina nosí domácí stravu, kterou toleruje. VAC systém naložen k hojení sakrálního dekubitu
Chronická fáze hospitalizace 60.-137. den
Chronická fáze hospitalizace 60.-137. den. Imunologické konzilium se závěrem: nález odpovídá probíhajícímu chron. septickému stavu, systémové autoprotilátky negativní, bez indikace nasazení imunomodulační terapie. Larvální terapie: sakrálně vyžaduje jen polohování na polobok – bok, hraniční tolerance polohy pacientem, komplikováno průjmy , CD antigen negativní, kultivačně Pseudomonas aer., Klebsilla. Zaveden Flexi – seal. Čtyři kůry larvální terapie efekt na vývoj dekubitu sporný – nedaří se úplné odstranění nekrotických hmot. Problematická kolonizace polyrezistentními bakteriálními i mykotickými patogeny. ˳
Mobilizace do křesla s relativně dobrou tolerancí, daří se perorální příjem spíše tekutou stravou pro problematické polykání – rodina nosí domácí stravu, kterou toleruje.˳ VAC systém naložen k hojení sakrálního dekubitu
Chronická fáze hospitalizace 60.-137. den
Chronická fáze hospitalizace 60.-137. den 73. den obnovena spontánní diuréza – poslední RRT 80. den!!!! Odpojení od ventilátoru , weanig přes T systém zahájen 100. den hospitalizace. 106. den septická ataka s purulentní sekreci z dehiscence na operační ráně krku, opět revize. Drenáž abscesu paravertebrálně pod CT kontrolou( v pronační poloze), vyloučena osteomyelitis sakrální kosti. Mikrobiologické konzilium s nálezem: ETR Klebsiella + Pseudomonas aer. , stěr z rány krku Klebsiella (ESBL + ) + Proteus + Pseudomonas. Doporučeno volit kombinaci karbapenem (Tienam nebo Meronem) + Amikacin + inh. Colistin.
Chronická fáze hospitalizace 120.-137. den ATB terapie ukončena 133. den. Pokračuje specializovaná ošetřovatelská péče o trofický defekt na sakru, závislost na opakovaných chirurgických intervencích, VAC systém. VAC systém odstraněn 136. den, ponecháno vlhké hojení dekubitu.
Intenzifikována rehabilitace pacienta, mobilizován do křesla, snižování ventilační podpory se pro dechový dyskomfort daří jen velmi chabě, pomalý weaning přes T systém.
Překlad po 137 dnech hospitalizace na NIP.
NIP
NIP, FN Motol, Mladá Boleslav • Zavedení vstřebatelného stentu do trachey pro stenosu 18.3. 2015 ve FN Motol. • Příští kontrola 12.6. 2015. • Překlad na Pneumologické oddělení Nemocnice Mladá Boleslav.
Pro připomenutí .
Polymikrobiální etiologie infekcí : Streptococcus betahemolyticus sk. C, streptococcus oralis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonie, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aer.
•
PNC, Meropenem, Ciprofloxacin, Dalacin, Tigecyklin, Targocid, Unasyn, Flukonazol, Colistin
•
Noradrenalin, Vasopresin, Dobutamin, Levosimendan
•
6 operačních revizí + pravidelné převazy na lůžku
•
VAC systém + flexi seal, larvy
•
CT 12x, RTG S + P 37 x
•
Konzilia: pneumologie, kardiochirurgie, chirurgie, kardiologie, ORL, stomatologie, hematologie, KZM, rehabilitace, mikrobiologie, imunologie
„Vyjádřeno penězi“ název NS
Cena Kč
pneumologie kardiochirurgie 3.chirurgie 1.chirurgie kardiologie ARK ORL stomatologie biochemie hematologie krevní banka KZM rehabilitace patologie mikrobiologie imunologie
875,75 26 352,70 Dekubitus larvy 56 789,95 11 764,70 931,50 4 674 420,11 28 540,28 465,30 288 911,25 77 708,25 23 787,00 36 543,14 CT 12x, RTG S+P 37 x 35 537,40 2 068,20 182 801,55 28 976,40
Celkem 5 476 473,48
Stotřicetsedm dnů na ARO, je to příliš? •
Ano, je to dlouho, ale je bezpodmínečně nutné posuzovat klinický stav pacienta individuálně v kontextu nejenom s vitálními funkcemi, ale i předpokládanými chirurgickými intervencemi a dalšími specializovanými zákroky, které není možné provést na NIP.
•
Vytvořit metodiku restrukturalizace intenzivních lůžek ARO/JIP je samozřejmě správné, ale nelze ji provést bez adekvátního a systematicky rozmístěného počtu pracovišť NIP/DIOP s danými indikačními kritérii, definovanou náplní práce a odpovídajícím úhradovým systémem. Akutní lůžka 56462, RES 904, NIP 192, DIOP 153, Doba hospitalizace: RES 6,8, NIP 82, DIOP 96 Počet hospitalizovaných: RES 35870, NIP 816, DIOP 540
•
•
Není možné stanovit limitaci počtu dní na ARO.
•
Nelze přijmout zjednodušené, zobecněné tvrzení , že pacient na ARO nemá po 30 resp. 40- 137 dnech co dělat.
•
Individualizaci každého případu.
Tandem patientia victrix. – „Trpělivost nakonec zvítězí. “ Děkuji za trpělivost.
Akutní lůžka Řada 1 56462 60000 50000
40000 30000 20000 904
10000
192
153
Lůžka NIP
Lůžka DIOP
0 Akutní lůžka celkem
Lůžka RES
ÚZIS 2014
Doba hospitalisace 96 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
82
6,8
Lůžka RES
Lůžka NIP
Lůžka DIOP ÚZIS 2014
Hospitalizovaní 35870
40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000
816
540
Lůžka NIP
Lůžka DIOP
5000 0 Lůžka RES
ÚZIS 2014
