Stimulering doelmatig gedrag. Achtergrondnota

Stimulering doelmatig gedrag Achtergrondnota

Achtergrondnota bij het advies Prikkels tot doelmatigheid van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Zoetermeer, april 1998

Inhoudsopgave

1

Inleiding

7

2

Doelmatigheid

8

2.1 2.2

Inleiding Is de doelmatigheid van de zorgverlening te kwantificeren?

8 9

3 Het besturingsparadigma en teruggekoppelde systemen

12

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Inleiding Besturing Besturend orgaan, bestuurd systeem en de omgeving Effectieve besturing Besturing via voorwaartse koppeling Besturing via terugwaartse koppeling Combinatie van voorwaartse en tegenkoppeling

12 12 13 15 16 17 18

4

Economische orde

19

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Inleiding Ruilverkeermaatschappij Democratische huishouding Centraal geleide economie Goederen en diensten

19 19 23 24 25

5

Budgettering

28

5.1 5.2 5.3

Inleiding Budgetvormen Voorbeeld: bekostiging van ziekenhuizen

28 30 31

6 Concessies, vergunningen, aanbestedingen en aanneemsommen

33

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

Inleiding Concessies Vergunningen Aanbestedingen Aanneemsom Enkele mythen Bevordering van een goede werking van aanbestedingen Toepassingen in de gezondheidszorg

33 33 34 34 34 35 38 38

Stimulering doelmatig gedrag 2

7

Beïnvloeding van gedrag

40

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Het weegschaal model Besturen Het vrije marktmechanisme Verzekeringssysteem Reflexief gedrag

40 41 43 44 47

8

Een competitief budgetsysteem

49

8.1 8.2

Inleiding Het budgetmechanisme is een systeem gebaseerd op straffen Een budgetsysteem op basis van straf en beloning Een competitief budgetsysteem op basis van productprijzen

49

8.3 8.4

49 50 52

9

Samenwerking binnen een competitief budgetsysteem

9.1 9.2

Noodzakelijke vormen van samenwerking Samenwerking geblokkeerd door capaciteitsproblemen

57

Sociaal/maatschappelijk ondernemerschap

59

10.1 Inleiding 10.2 Invulling van het sociaal/maatschappelijk ondernemerschap 10.3 Sociaal/maatschappelijk ondernemen binnen een competitief budgetsysteem op basis van productprijzen

59

10

11

55

55

59

61

Stimulering van doelmatig gedrag van zorgverleners via de patiënt 63

11.1 Eigen bijdragen 11.2 Een systeem van normbedragen

63 63

12

Benchmarking

66

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

Inleiding Het belang van een interne analyse Het belang van informatie Vormen van benchmarking Benchmarking als leerproces

66 66 67 67 68


13

Producttypering

13.1 Inleiding 13.2 Stuurgroep producttypering ziekenhuiszorg 13.3 Het rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid 13.4 Alternatieven

69

69 70 72 74

Bijlagen 1 2 3

Lijst van afkortingen en begripsomschrijvingen Literatuur Overzicht publicaties RVZ

77 79 83



1 Inleiding Dit deel vormt de achtergrondinformatie bij het advies Prikkels tot doelmatigheid. In de eerste vijf hoofdstukken wordt het theoretisch kader geschetst. Het begrip doelmatigheid wordt in hoofdstuk 2 besproken. Vanuit de systeemleer en cybernetica worden in hoofdstuk 3 het besturingsparadigma en voorwaarts- en teruggekoppelde systemen besproken. In hoofdstuk 4 worden de verschillende maatschappelijke ordeningsprincipes vanuit de economische invalshoek bezien, in hoofdstuk 5 wordt nader ingegaan op de verschillende budgetsystemen en in hoofdstuk 6 op concessiesystemen die in de literatuur worden onderscheiden. Vanuit een psychologisch en sociale invalshoek wordt in hoofdstuk 7 de benvloeding van gedrag besproken. Op basis van de voorafgaande theoretische hoofdstukken wordt in hoofdstuk 8 een competitief budgetsysteem voorgesteld, dat toegepast kan worden in situaties waarbij er in beginsel voldoende concurrenten zijn, maar door natuurlijke mono- of oligopolies een vrij, volledig concurrerend marktsysteem niet kan werken. Belangrijk doelmatigheidswinst in de zorgverlening kan worden bereikt door samenwerking van zorgaanbieders. Een voorbeeld hiervan is de transmurale zorg. In hoofdstuk 9 wordt nader ingegaan op de effecten van een competitief budgetsysteem gebaseerd op productprijzen op de samenwerking tussen zorgaanbieders. Marktwerking in de zorgsector is onlosmakelijk verbonden met het begrip sociaal/maatschappelijk ondernemerschap. In hoofdstuk 10 wordt hierop nader ingegaan. Gekeken wordt of een competitief budgetsysteem op basis van productprijzen voldoende ontplooiingsmogelijkheden geeft voor sociaal/maatschappelijk ondernemerschap. In hoofdstuk 11 worden mogelijkheden besproken om via patinten een doelmatige zorgverlening door zorgaanbieders te stimuleren en in hoofdstuk 12 wordt benchmarking nader uitgewerkt. Tot slot worden in hoofdstuk 13 verschillende methoden voor producttypering besproken.

2 Doelmatigheid 2.1

Inleiding

Er wordt verschillend invulling gegeven aan het begrip doelmatigheid. De commissie Keuzen in de zorg (Commissie Keuzen in de Zorg, 1991) definieert doelmatigheid als volgt: "Onder doelmatigheid in de zorg verstaat de commissie de mate waarin een bepaalde gezondheidswinst tegen zo laag mogelijke kosten wordt verkregen. Gezondheidswinst wordt in dit verband opgevat als een relatief begrip, te weten: in relatie tot het alternatief waarin geen zorg wordt verleend." In het advies Gepast gebruik van de Ziekenfondsraad wordt onder doelmatigheid verstaan: "De mate waarin een bepaalde kwaliteit (=doeltreffendheid) van zorg tegen zo laag mogelijke kosten wordt verkregen". Doeltreffendheid wordt in dat advies beschreven als "de mate waarin de gevolgen van de individuele indicatiebeslissing naar verwachting optimale gezondheidswinst opleveren" (Ziekenfondsraad, 1993). In het rapport Doelmatigheid in de zorg spreekt de Ziekenfondsraad van ondoelmatige (toepassing van) zorg als "Hij (de Ziekenfondsraad) heeft vastgesteld dat in die (toepassing van) zorg met minder dan de feitelijke kosten (in de ruime zin van het woord) dezelfde doeltreffendheid of met gelijke kosten een grotere doeltreffendheid kan worden bereikt" (Ziekenfondsraad, 1996). De Ziekenfondsraad stelt dus effectiviteit gelijk aan kwaliteit en doelmatigheid is effectiviteit c.q. kwaliteit gerelateerd aan kosten. Kwaliteit wordt in het rapport "Kan het beter?: medisch handelen en doelmatigheid" van KPMG in opdracht van het ministerie van VWS als volgt gedefinieerd: "Kwaliteit is de mate waarin (zorgverleners, zorgverzekeraars en overheid) gestelde en bereikte doelen met elkaar overeenkomen en de mate waarin (door verzekerden en patiënten) verwachte en ervaren zorgverlening met elkaar overeenstemmen." (Ansems, 1994) Casparie onderscheidt daarbij zeven determinanten van kwaliteit: toegankelijkheid, relationaliteit (o.a. bejegening van de patiënt), tastbaarheid (uiterlijkheden), geloofwaardigheid (imago), Stimulering doelmatig gedrag 4

betrouwbaarheid, veiligheid en competentie (bestaande uit: werkzaamheid, effectiviteit, deskundigheid en doelmatigheid). In het rapport van de ambtelijke taskforce volumebeheersing en kostenbeperking 'Zuinig met zorg' van het ministerie van VWS, worden als de drie pijlers van het volksgezondheidsbeleid genoemd: waarborgen van de toegankelijkheid, waarborgen van de kwaliteit en waarborgen dat zorgverlening op een doelmatige wijze plaatsvindt (Ministerie van VWS, 1995). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen zgn. allocatieve en bedrijfseconomische doelmatigheid. 'Het eerste wil zeggen dat effectieve zorg - gegeven de budgettaire grenzen - zo goed mogelijk aansluit bij de voorkeuren van consumenten, voorzover deze betrekking hebben op reële zorgbehoefte. Het tweede duidt op het streven een kwalitatief goede zorgproductie te maken tegen zo laag mogelijke kosten'. Verder wordt in het rapport opgemerkt: 'Het uitgangspunt van goede kwaliteit van zorg is nauw verbonden aan het uitgangspunt van de doelmatigheid. Doelmatigheid vergt immers ook goede kwaliteit en effectiviteit van zorg en omgekeerd. Ook artsen beschouwen doelmatigheid als één van de aspecten van kwaliteit van zorg.'

2.2

Is de doelmatigheid van de zorgverlening te kwantificeren?

Bij incentives gaat het om het stimuleren van gewenst gedrag c.q. het ontmoedigen van ongewenst gedrag. Om te kunnen nagaan of incentives het gewenste effect hebben, c.q. om tijdig te kunnen signaleren en in te grijpen als ze een averechts effect hebben, zal men de effecten moeten kunnen meten en kwantificeren. Bij incentives voor doelmatige zorgverlening betekent dit dat de mate van doelmatigheid van de zorgverlening gekwantificeerd moet kunnen worden. De kostenkant van doelmatigheid is in beginsel goed te kwantificeren door de kosten van de inzet van personeel en materieel te bepalen. Voor de batenkant is dit veel moeilijker. Gezondheidswinst is een abstract begrip dat niet direct te meten en te kwantificeren is. Gezondheidswinst zal derhalve alleen indirect via surrogaatparameters in de vorm van indicatoren, gemeten kunnen worden. De kernvraag is: zijn deze indicatoren beschikbaar? Vaak worden indicatoren zoals het aantal verrichtingen, aantal ligdagen, lengte van wachtlijsten, etc. genomen als maat voor de output. Dit Stimulering doelmatig gedrag 4

zijn echter productieparameters die geen directe relatie hoeven te hebben met de uiteindelijke gezondheidswinst van de patinten. Verschillende actoren kunnen verschillende opvattingen hebben over wat de indicatoren nu precies meten. Zo worden lange wachtlijsten door sommigen gezien als signaal dat de productiecapaciteit ontoereikend is, andere zien het als signaal dat er ondoelmatig wordt gewerkt. Een andere benadering is die op basis van Quality Adjusted Life Years (QALY's), gewonnen levensjaren gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven gedurende deze jaren. In deze optiek kan gezondheidszorg gezien worden als een productieproces dat QALY's produceert. Streven naar doelmatigheid betekent dan het zo goedkoop mogelijk produceren van deze QALY's. Het bepalen van QALY's is niet eenvoudig, het vergt veel inspanning en expertise en is daardoor kostbaar. Het wordt vooralsnog alleen gebruikt bij kosten-effectiviteitsstudies bij specifieke (dure) medische ingrepen. De Ziekenfondsraad is in zijn rapport Doelmatigheid in de zorg vrij pessimistisch over het kwantificeren van doelmatigheid: "Overigens meent de Raad dat doelmatigheidswinst in puur kwantitatieve termen vaak moeilijk meetbaar zal zijn. Bij bestaande voorzieningen, die met goede argumenten uit het verstrekkingenpakket worden verwijderd, is in theorie een kostenvergelijking mogelijk tussen de oude en nieuwe situatie. Bij nieuwe voorzieningen zal nauwelijks in cijfers uit te drukken zijn wat de kosten waren geweest als niet een begeleide introductie had plaatsgevonden. Maar zelfs bij de oude voorzieningen vraagt de Raad zich af of een gedetailleerde kwantificering van het effect zinvol en noodzakelijk is. Bovendien zal het ook niet altijd gaan om financiële winst. Bij winst kan ook gedacht worden aan een groter kwaliteit van leven en aan patintvriendelijkheid." Een andere methodiek wordt gehanteerd bij bijvoorbeeld kwaliteitssystemen (bijvoorbeeld op basis van de ISO 9000-serie standaarden). Hierbij wordt niet naar de uitkomst van het proces, maar naar het proces zelf gekeken. De veronderstelling is, dat als de kwaliteit van het (productie)proces goed is, het product ook van goede kwaliteit zal zijn. Door dit te relateren aan de kosten krijgt men een maat voor de doelmatigheid. Binnen deze methodiek zou de mate waarin protocollen en richtlijnen gevolgd worden een maat kunnen zijn voor de Stimulering doelmatig gedrag 4

doelmatigheid in de zorgverlening.


3 Het besturingsparadigma en teruggekoppelde systemen 3.1

Inleiding

Het besturingsparadigma vormt een model voor de besturing van systemen. Het is een onderdeel van de systeemtheorie. Binnen deze theorie wordt onder een systeem verstaan: een verzameling entiteiten met de verzameling relaties die onderling tussen de entiteiten bestaan. Entiteiten zijn daarbij de elementen of delen van een systeem. In het onderhavige aandachtsgebied worden deze entiteiten gevormd door mensen c.q. organisaties. Aangezien het hier menselijke activiteit betreft, worden ze met de term actoren aangeduid. Het besturingsparadigma kan worden omschreven als (De Leeuw, 1974): "Een klasse abstracte systemen, elk bestaande uit een te besturen systeem, een omgeving en een besturend orgaan. Zij zijn volgens nader te bepalen criteria rationeel op elkaar betrokken. Daarbij geldt de these dat deze klasse van abstracte systemen voor elk interessant verschijnsel een systeem bevat dat als model van het verschijnsel kan dienen". In de volgende paragrafen worden het begrip besturing, de onderdelen besturend orgaan en bestuurd systeem alsmede een specifieke klasse van systemen, namelijk teruggekoppelde systemen besproken.

3.2

Besturing

Onder besturing wordt hier verstaan: "elke vorm van doelgerichte beïnvloeding" (Kramer, 1978). In deze definitie komen twee aspecten aan de orde, namelijk doel en benvloeding. Beïnvloeding heeft betrekking op de mogelijkheid van een systeem, deelsysteem of entiteit om het gedrag of de structuur van een ander systeem, deelsysteem of entiteit te veranderen. Doelgerichtheid impliceert het aanwezig zijn van één of meerdere doelen. Hierbij kunnen drie mogelijkheden onderscheiden worden Stimulering doelmatig gedrag 4

(Ackhoff, 1972): 1. Gedrag gericht op één, extern gegeven, doel (goal-seeking behaviour). 2. Gedrag gericht op meerdere, extern gegeven, doelen (multi-goal seeking behaviour). 3. Doelbewust gedrag (purposeful behaviour). Voorbeeld van het eerste is een thermostaat, welke slechts het handhaven van één bepaalde, extern ingestelde, temperatuur nastreeft. Een voorbeeld van het tweede zou management in abstracte zin kunnen zijn. Hierbij worden verschillende doelen, voortvloeiend uit het overall doel, het tevreden houden van de verschillende stakeholders, nagestreefd. Afhankelijk van veranderingen in de omgeving kunnen doelen gewijzigd worden. Bij doelbewust gedrag vertoont het systeem een wil. Het kiest zelf zijn doelen en streeft deze na. Een voorbeeld hiervan is de samenleving als geheel. Ook sociaal/maatschappelijk ondernemerschap kan hiertoe gerekend worden. Hierbij worden niet alleen extern gegeven doelen nagestreefd, maar wordt ook 'op een intern kompas' gevaren.

3.3

Besturend orgaan, bestuurd systeem en de omgeving

Er zijn drie elementen in een besturingssituatie te onderscheiden (Kramer, 1982): 1. Een besturend orgaan (BO). Dit deelsysteem wil doelgerichte invloed uitoefenen op. 2. Een bestuurd systeem (BS). Aan dit deelsysteem wil het BO een gewenst gedrag, zijn doel, ontlokken. 3. Er is een omgeving (E), die zowel verstorend als meewerkend het gedrag van het BO en BS kan beïnvloeden.


De structuur van het systeem kan als volgt worden weergegeven:

(plaatje)

De procesflow, aangeduid met de ononderbroken pijlen, bestaat bijvoorbeeld in de gezondheidszorg uit patiënten waaraan zorg wordt verleend. Het BO ontvangt informatie van het BS (stippellijn) omtrent het proces, waarin het BS een rol speelt. In de zorgverlening, waarbij de overheid als besturend orgaan en de zorgaanbieders als bestuurd gezien kunnen worden, zou dit bijvoorbeeld informatie over wachtlijsten kunnen zijn. Op basis van de verkregen informatie neemt het BO besturingsmaatregelen (punt-streep lijn) om het gewenste doel te bereiken. Een voorbeeld is: de overheid stelt geld beschikbaar voor het wegwerken van wachtlijsten. De omgeving beïnvloedt het geheel; de wachtlijsten kunnen zijn ontstaan, doordat de vraag naar zorg is toegenomen ten gevolge van demografische ontwikkelingen. Er zijn drie manieren waarop het BO het gewenste gedrag aan het BS kan ontlokken (Kooiman, 1985): 1. strategische of doelbesturing. Dit heeft betrekking op de richting van de door het BS te vertonen gedrag in de vorm van opgaven, taken of functies. 2. Aanpassende structuur- of procesbesturing. Deze heeft betrekking op het aanbrengen van wijzigingen in de manier waarop het BS in elkaar zit. 3. Routinebesturing. Hierbij beïnvloedt het BO het BS binnen de gegeven structuur. Stimulering doelmatig gedrag 4

Tot de vorm van strategische besturing behoort bijvoorbeeld een herziening van regelgeving om het gedrag van het BS te wijzigen, bijvoorbeeld het volledig risicodragend maken van ziektekostenverzekeraars. Er worden hiermee wijzigingen in het bestuurde systeem aangebracht (aanpassende structuur- of procesbesturing). De onderhandelingen tussen ziektekostenverzekeraar en zorgaanbieder binnen de bestaande structuur (routinebesturing), wordt hierdoor benvloed.

3.4

Effectieve besturing

Wil het besturend orgaan in een besturingssituatie ook daadwerkelijk bereiken wat het wil bereiken, dan moet er aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. Deze voorwaarden voor een effectieve besturing zijn (Kramer, 1982): 1. Het BO moet ten aanzien van het BS een doel specificeren dat tot richtsnoer dient bij de besturing. 2. Het BO moet over een model van het BS beschikken. 3. Het BO moet beschikken over informatie over de toestand van de onder 2 gespecificeerde systeemgrootheden en de daarop inwerkende omgevingsgrootheden. 4. Het BO moet beschikken over voldoende besturingsvariëteit. Het eerste punt spreekt voor zich, immers voor besturing heeft men een doel nodig. Het doel kan bijvoorbeeld zijn dat er voldoende zorgvoorzieningen zijn. Punt 2 stelt dat het BO een model moet hebben van het BS. Dit model simuleert het gedrag van het BS, zodat de invloed van bepaalde besturingsmaatregelen kan worden onderzocht. Op deze wijze kan men voorspellingen doen en op grond daarvan die besturingsmaatregel kiezen die het gewenste effect geeft. Zo kan bijvoorbeeld het model zijn dat bij een capaciteitstekort de wachttijden toenemen. Punt 3 stelt dat het BO moet beschikken over informatie omtrent de toestand van de grootheden, die nodig zijn voor het model. In het eerder genoemde voorbeeld zouden wachtlijsten als indicator van capaciteitstekorten gezien kunnen worden.

Punt 4 geeft als eis voldoende besturingsvariëteit aan. Dit ligt voor de hand, immers hoe kan men een bepaald doel bereiken als de Stimulering doelmatig gedrag 4

adequate middelen ontbreken om het BS in de juiste richting te sturen. De overheid wil bijvoorbeeld de capaciteit van voorzieningen vergroten, maar heeft hier geen geld voor. Het grote probleem bij 'menselijke systemen' is dat actoren anticiperen op verwacht gedrag. Het BS verandert zijn gedrag en het model dat het BO heeft, stemt niet meer overeen met de realiteit. Als het BS bijvoorbeeld weet dat een lange wachtlijst meer geld betekent, dan zal het zijn gedrag daarop aanpassen. In hoofdstuk 5 wordt nader op deze problematiek, reflexief gedrag, ingegaan.

3.5

Besturing via voorwaartse koppeling

Bij besturing via voorwaartse koppeling wordt door het BO geanticipeerd op ontwikkelingen. Er worden besturingsmaatregelen genomen nog voordat een bepaalde omgevingsverandering zijn effect kan laten doen gelden. Een voorbeeld is het anticiperen op verwachte demografische ontwikkelingen. De capaciteit van zorgvoorzieningen wordt aangepast voordat er problemen, zoals wachtlijsten, ontstaan. Om besturing door voorwaartse koppeling goed mogelijk te maken moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan (Kramer, 1982): 1. De werking van de omgevingsverandering moet worden tegengegaan voordat zij haar effect heeft kunnen doen gelden. 2. Alle op het proces van invloed zijnde omgevingsfactoren moeten bekend zijn. 3. Men moet nauwkeurig weten hoe een bepaalde omgevingsinvloed op het systeem werkt om een juiste sturing mogelijk te maken. Bovenstaande eisen leggen nogal wat beperkingen op voor de toepassing van voorwaartse sturing. Vooral bij maatschappelijke processen is het problematisch, aangezien daar zoveel verschillende omgevingsfactoren zijn. Het is onmogelijk ze allemaal te kennen, laat staan dat men de specifieke uitwerking exact kent. Tevens is de in voorwaarde 1 genoemde tijdfactor een struikelblok. Zelfs indien men een ontwikkeling tijdig signaleert, dan duurt het vaak te lang voordat een effectieve beleidsmaatregel beschikbaar is; deze komt dan als mosterd na de maaltijd. Stimulering doelmatig gedrag 4

Het voorgaande wil niet zeggen dat voorwaartse sturing vrijwel nooit kan of zou moeten worden toegepast. Integendeel, voorwaartse sturing heeft een zeer groot voordeel ten opzichte van de hierna te bespreken terugwaarts gekoppelde systemen met betrekking tot de stabiliteit.

3.6

Besturing via terugwaartse koppeling

Bij terugwaartse koppeling laat men een omgevingsverandering gewoon inwerken op een systeem. Hierdoor zal de output van een systeem gaan afwijken van de gewenste waarde. Indien men deze afwijking signaleert, is dit aanleiding om corrigerende maatregelen te nemen. De bedoeling van deze maatregelen is om de afwijking tegen te gaan. We spreken dan van een negatieve terugkoppeling. Soms echter versterken de maatregelen (onbedoeld) juist de afwijking, bijvoorbeeld omdat men een verkeerd model van het BS heeft. Er is dan sprake van een positieve terugkoppeling. Zogenaamde vicieuze cirkels, bijvoorbeeld de vraag naar gezondheidszorg stimuleert het aanbod, terwijl tegelijkertijd een groter aanbod de vraag stimuleert, zijn hiervan een voorbeeld. Een dergelijke positieve terugkoppeling wordt vroeg of laat onderbroken door een negatieve terugkoppeling op een ander niveau (de wal keert het schip). Zo vond men begin jaren tachtig dat de kosten van de gezondheidszorg te hoog werden. De invoering van de budgettering van ziekenhuizen in 1983 was het resultaat. Het grote nadeel van teruggekoppelde systemen is het gevaar van instabiliteit. Deze wordt veroorzaakt door tijdsvertragingen en versterkingen in de regelkring. Indien maatregelen te rigoureus zijn, of na te lange tijd effect sorteren, kunnen er opslingerverschijnselen optreden. Het middel kan erger worden dan de kwaal. De benaming varkenscyclus wordt vaak voor deze instabiliteit gebruikt. Het ontleent zijn naam aan het verschijnsel dat als de prijzen van varkensvlees hoog zijn de veehouders allemaal hun capaciteit gaan uitbreiden. Hierdoor ontstaat er een overproductie en de prijzen kelderen. De productiecapaciteit wordt sterk verminderd, waardoor er weer een tekort ontstaat met als gevolg hoge prijzen. Deze hoge prijzen doen de veehouders weer besluiten om hun productie massaal uit te breiden en de cyclus begint weer opnieuw. Dit voorbeeld illustreert dat met name de vrije concurrerende markt, die in het volgende hoofdstuk nader wordt besproken, hiervoor sterk gevoelig is. Stimulering doelmatig gedrag 4

Het grote voordeel van negatief teruggekoppelde systemen is dat de aard van de omgevingsinvloed niet exact bekend hoeft te zijn. Wel moet men enig inzicht hebben welk effect een bepaalde ingreep heeft om een averechts effect, een positieve terugkoppeling, te voorkomen. Het benodigde model dat het BO van het BS nodig heeft, kan echter veel eenvoudiger zijn dan bij voorwaartse koppeling.

3.7

Combinatie van voorwaartse en tegenkoppeling

Het ligt voor de hand om bij besturing gebruik te maken van een combinatie van voorwaartse en tegenkoppeling. Immers voor voorwaartse besturing is een perfect model nodig. Aangezien geen enkel model perfect is, zullen imperfecties via negatieve tegenkoppeling opgevangen moeten worden. Bekende omgevingsinvloeden, bijvoorbeeld goed voorspelbare demografische ontwikkelingen pakt men aan via voorwaartse koppeling, terwijl men de onbekende door middel van tegenkoppeling te lijf gaat. Een juiste dosering van beide is noodzakelijk om de kans op instabiliteit zo klein mogelijk te houden.


4 Economische orde 4.1

Inleiding

De economische orde heeft als taak de handelingen van de deelnemers aan het economisch verkeer zó op elkaar af te stemmen, dat vraag en aanbod van goederen en diensten in evenwicht zijn. Het onderscheid tussen de basismodellen wordt gebaseerd op de volgende criteria: 1. Bij wie ligt de beslissingsbevoegdheid? 2. Hoe is de coördinatie geregeld? 3. Hoe werkt de informatieoverdracht? 4. Wat is het doel van de productie? 5. Hoe liggen de eigendomsverhoudingen? In theorie zijn er twee zuivere modellen, die ieder weer onderverdeeld kunnen worden: a. Ruilverkeermaatschappij: - markteconomie - democratische huishouding; b. Centraal geleide economie: - bureaucratische huishouding - prijsmanipulerende huishouding. In de praktijk komen deze zuivere vormen nagenoeg niet voor. Veelal zijn er allerlei combinaties en tussenvormen. De economie van de Verenigde Staten lijkt nog het meest op de ruilverkeerhuishouding en de voormalige Oosteuropese economieën kunnen worden beschouwd als centraal geleide economieën. In West-Europa komt hoofdzakelijk de gemengde vorm voor, waar de rol van de overheid varieert van meer tot minder dominant.

4.2

Ruilverkeermaatschappij

Markteconomie De vrije markt wordt geleid door een 'onzichtbare hand' (Adam Smith). De hiërarchisch gelijke marktpartijen hebben de vrijheid naar eigen inzicht en voor eigen verantwoordelijkheid beslissingen te nemen. De verhouding tussen vraag en aanbod bepaalt de prijs. Bij een aanbodoverschot daalt de prijs, bij een vraagoverschot stijgt de prijs.Via de prijs wordt horizontaal informatie overgedraStimulering doelmatig gedrag 4

gen, d.w.z. door de prijs worden schaarsteverhoudingen en behoeften gereflecteerd, zowel voor de consument als voor de producent. De prijs bepaalt waar productiefactoren (arbeid, kapitaal en natuur) worden ingezet en heeft zo een allocatiefunctie. Productiefactoren zijn deels substitueerbaar. Zo kan de factor arbeid vervangen worden door kapitaal (bijvoorbeeld computers) afhankelijk van de verschillende prijzen van de productiefactoren en van de (technische) mogelijkheden. Productie vindt plaats in particuliere ondernemingen, die ieder hun eigen doelen nastreven; het eigen belang staat voorop. De doelstelling is behoeftebevrediging en winstmaximalisatie. Voordelen: - optimale allocatie van productiefactoren; - technologische vernieuwingen door persoonlijk initiatief van de ondernemers; - prijs die vraag en aanbod weerspiegelt. Nadelen: - onvermijdbare ups en downs als gevolg van conjunctuurcyclus; - onaanvaardbare verdeling van het nationaal inkomen en daardoor de welvaart. In een markteconomie wordt uitgegaan van volledige concurrentie. Om dit te waarborgen moet de vrije markt aan diverse kenmerken voldoen. Kenmerken zijn: 1. Geen/lage toetredingsbarrières 2. Geen transactiekosten 3. Geen schaalvoordelen 4. Volledige informatie voor iedereen 5. Perfecte mobiliteit van productiefactoren 6. Homogeen goed 7. Geen overheidsinterventie. Toetredingsbarrières Indien er drempels zijn om 'op de markt' te komen, dan hebben startende ondernemers een probleem om tot de markt toe te treden. Ondernemers die al op deze markt aanwezig zijn, hebben een voorsprong. De toetredingsdrempels kunnen opgelegd of natuurlijk zijn. Opgelegde drempels kunnen worden gecreëerd door: - de overheid (bijvoorbeeld verplichte vestigingspapieren); - de concurrentie; al op de markt aanwezige ondernemingen (bijvoorbeeld door prijszetting een ontmoedigingsbeleid voor toetreders voeren). Stimulering doelmatig gedrag 4

Natuurlijke drempels ontstaan door: - van nature aanwezige factoren (bijvoorbeeld de aanwezigheid van delfstoffen of specifieke ligging bijvoorbeeld aan een kanaal). Door toetredingsbarrières wordt de concurrentie verminderd en kan de hoeveelheid aangeboden goederen en diensten kunstmatig laag worden gehouden. Hierdoor kan de vraag het aanbod overtreffen, zodat de prijs hoger wordt dan dat normaliter onder volledige concurrentie het geval zou zijn. Zolang er drempels zijn, heerst er geen volledige concurrentie en dus geen volkomen vrije markt. Transactiekosten Transactiekosten zijn kosten die ontstaan bij afsluiting van contracten. Dit kan de kosten en daarmee de marktprijs vertroebelen. Bij volledige concurrentie wordt ervan uitgegaan dat de kostencurven van alle ondernemers identiek zijn. Transactiekosten kunnen dit veranderen en daardoor oneerlijke concurrentie tot gevolg hebben, daar de marktprijs voor iedereen gegeven is, maar de kosten verschillen. Interne schaalvoordelen Bij schaalvoordelen worden de gemiddelde kosten per product steeds lager naarmate de geproduceerde hoeveelheid toeneemt. Nieuwe ondernemers zullen in het algemeen starten met een lage productie om hiermee een bescheiden marktaandeel te bemachtigen. Als eenmaal een plaats op de markt is veroverd, kan worden uitgebreid. Bij schaalvoordelen zal een toetreder met een lage productie geconfronteerd worden met hogere gemiddelde kosten, dan een aanbieder die al op de markt aanwezig is en een hogere productie heeft. De enige manier om lagere gemiddelde kosten te verkrijgen, is een grote hoeveelheid aanbieden. Soms wordt er zoveel aangeboden op de markt, dat het aanbod de vraag overtreft en de verkoopprijs gaat dalen. Winsten kunnen hierdoor verkleinen of zelfs verdwijnen. Daarnaast is het de vraag of een onderneming zoveel startkapitaal en kennis heeft om met een hoge productie te starten en deze ook nog af te zetten. Schaalvoordelen geven de reeds aanwezige producenten op de markt een voorsprong ten opzichte van de toetreders. Er heerst geen volledige concurrentie, zodat er dan geen sprake kan zijn van een compleet vrije markt. Volledige informatie Stimulering doelmatig gedrag 4

Volledige informatie zowel voor de aanbieders als voor de afnemers is van belang voor het goed functioneren van een vrije markt. Bij informatiescheefheid (bepaalde partijen weten meer dan andere partijen) kan er van een kennisvoorsprong worden geprofiteerd. Hierdoor kunnen bepaalde risico's beter worden ingeschat en op basis hiervan strategische beslissingen worden genomen. Een voorbeeld is de effectenhandel. Als hier wordt gehandeld met voorkennis, dan is degene met meer informatie beter op de hoogte en kan hierdoor een betere inschatting maken van verwachte koersstijgingen of -dalingen. Perfecte mobiliteit van productiefactoren Op het moment dat er in de ene sector vraag is naar arbeid en in de andere sector een overschot is, dan is de ideale situatie dat de arbeid van de ene sector overgaat naar de andere. Productiefactoren moeten dan volkomen mobiel zijn. Ook hier is weer het evenwicht tussen vraag en aanbod, waarbij de beloning voor geleverde productiefactor de stimulans is. Op een markt waar veel vraag is naar een product zal de prijs hoog liggen. De producent zal meer willen aanbieden en moet dus meer produceren. Omdat de marktprijs hoog ligt, kan de ondernemer de productiefactoren een hoger loon betalen en zo meer arbeid binnenhalen dan de ondernemer die een lagere marktprijs voor zijn product krijgt. Daarnaast is het mogelijk dat verschillende productiefactoren als substituten voor elkaar fungeren. Op het moment dat arbeid duurder wordt dan technologische substituten (kapitaal), dan worden mensen vervangen door bijvoorbeeld computers of machines. Het is noodzakelijk dat de verschillende productiefactoren zo goed als identieke substituten zijn. Een voorbeeld is de vervanging van telefonistes door een computer waar met behulp van ingetoetste cijfercombinaties de gewenste informatie kan worden verkregen (saldofoon, voorraadinformatie IKEA etc.). Homogeen goed Bij een homogeen product is er sprake van een identiek product. De consument kan geen voorkeur hebben, omdat de producten gelijk zijn. Als een aanbieder zijn product duurder maakt, stapt de consument over naar een andere aanbieder. De prijs is hier het concurrentiemechanisme (de kwaliteit is namelijk voor alle producten gelijk). Zolang er winsten worden behaald, zullen er nieuwe aanbieders op de markt komen. Dit gaat net zolang door totdat de MO = MK; oftewel de opbrengst van het laatst geproduceerde eenheid goed is gelijk aan de opbrengst ervan. Indien Stimulering doelmatig gedrag 4

MO > MK, treden er aanbieders toe, als MO < MK, stappen er aanbieders uit de markt. Bij kleine productonderscheidingen (bijvoorbeeld merknamen Coca Cola/Pepsi Cola) is het mogelijk dat de consument voor een bepaald product meer wil betalen. De aanbieder van dit product is nu een monopolist (enige aanbieder). Hij ondervindt wel concurrentie van andere cola's, maar creëert toch zijn eigen markt en kan dus een hogere prijs vragen. Reclame en imago spelen bij deze marktvorm van monopolistische concurrentie een grote rol. Voor deze ondernemer is het mogelijk monopolistische winsten te halen. Deze 'overwinsten' zorgen voor een verstoord evenwicht op de markt en zijn dus een gevaar voor de perfect functionerende vrije markt. Overheidsinterventie Door overheidsingrijpen komt er geen evenwicht door vraag en aanbod, maar bepaald de overheid hoeveel er geproduceerd moet worden en wat de prijs daarvan moet zijn. Er zijn diverse redenen voor overheidsingrijpen, waar bij de centraal geleide economie verder op zal worden ingegaan. Soms regelt de overheid omdat dit van "nature" al zo geregeld was. Het is mogelijk dat bepaalde sectoren het best zonder overheidsingrijpen zouden kunnen doen. Een voorbeeld is de post; eerst een overheidsorganisatie, nu een geprivatiseerd bedrijf. Vaak is het moeilijk om te concurreren met geprivatiseerde bedrijven, omdat zij de kennis, de ervaring en de klanten al hebben. Zo blijft er vaak zonder overheidsingrijpen toch een monopolie bestaan. Bij de post is er bijvoorbeeld concurrentie van de streekpost, maar dat mag geen naam hebben.

4.3

Democratische huishouding

Het tweede coördinatiemechanisme in het model van de ruilverkeerhuishouding is het democratische mechanisme. Dit mechanisme is nodig, omdat er naast individuele goederen en diensten behoefte is aan collectieve goederen (wegen, bruggen etc.). Een centraal orgaan int belastinggeld bij de gemeenschap en langs politieke weg wordt besloten op welke manier de opbrengsten over de collectieve goederen worden verdeeld. De coördinatie wordt via een politiek systeem tot stand gebracht. De collectieve goederen zijn in handen van de gemeenschap; de uitvoering is in handen van particuliere bedrijven. De informatie wordt nu niet overgebracht via de prijs, maar via de stembus (door middel van voorstellen). De doelstelling is wederom behoeftebeStimulering doelmatig gedrag 4

vrediging en winstmaximalisatie. Een voorbeeld is een veerdienst; de overheid regelt dat er een dienst moet zijn, een particulier bedrijf voert deze dienstregeling uit. Voordelen: - men is verzekerd van levering van bepaalde goederen en diensten; - inspraak via stembus; - door winstmaximalisatie worden de kosten zo laag mogelijk gehouden. Nadelen: - veelal productie door één bedrijf, dus geen concurrentie; - monopolistische winsten ondermijnen een rechtvaardige inkomensherverdeling.

4.4

Centraal geleide economie

Bureaucratische huishouding In een bureaucratische huishouding is er sprake van volledige centralisatie van beslissingen. Deze worden genomen op basis van een door de overheid opgesteld plan. De overheid bepaalt op basis van collectieve besluitvorming de omvang en samenstelling van de productie en daarmee het aanbod. Zij bepaalt waar de prioriteiten liggen en gaat daarbij uit van het algemeen belang. In een bureaucratische huishouding vindt informatie-overdracht niet plaats door middel van prijzen, maar in de vorm van opdrachten, die via een hiërarchisch patroon (verticaal d.m.v. top-down benadering) worden doorgegeven. De markt kan worden gezien als distribuant van goederen en diensten tegen vastgestelde prijzen. Doelstelling is het dienen van de gemeenschap, waarbij winsten naar de staatskas vloeien. Het cordinerend beginsel is het budgetmechanisme in tegenstelling tot het prijsmechanisme bij de ruilverkeermaatschappij. In plaats van concurrentie is er coperatie. Voordelen: - productie voor wat werkelijk nodig is; - weinig conjunctuur gevoelig; - werkgelegenheid blijft gehandhaafd; - aanvaardbare verdeling van het nationaal inkomen en daaraan gekoppeld de welvaart. Nadelen: - nauwelijks persoonlijke ontplooiing; - bureaucratie door het grote overheidsapparaat; - informatie stagneert door de grootte van het overheidsapparaat; - inefficiënte allocatie productiefactoren. Stimulering doelmatig gedrag 4

Prijsmanipulerende huishouding In deze huishouding speelt, zoals de naam al zegt, de prijs een rol. De informatieoverdracht bestaat uit een wijziging van de prijzen door de centrale instantie. Als de prijs van bijvoorbeeld grondstof door de centrale instantie wordt verhoogd, dan veranderen daardoor de schaarsteverhoudingen. Er wordt verondersteld dat de deelnemers aan het economisch verkeer reageren op deze informatie alsof zij in een markteconomie handelen. De doelstelling is hier behoeftebevrediging en winstmaximalisatie. Doordat de instanties eigendom zijn van de staat, vloeien de winsten naar de staat. De besluiten worden centraal genomen en in een plan verwerkt, waarbij een combinatie van top-down (plan van overheid naar producenten) en bottum-up (reactie van consument naar producent) centraal staat. Voordelen: - prijzen geven (gemanipuleerde) schaarsteverhoudingen weer; - werkgelegenheid en aanvaardbare verdeling van het nationaal inkomen blijven gehandhaafd; - overheid kan door prijsstelling sturen. Nadelen: - door terugvloeiing van winsten aan de staat geen prikkels om de kosten laag te houden; - bureaucratisch door het grote overheidsapparaat.

4.5

Goederen en diensten

Individuele goederen/diensten of marktgoederen/-diensten Goederen die via de markt worden geleverd, worden individueleof marktgoederen genoemd. Om via de markt te worden geleverd, moeten de goederen aan bepaalde voorwaarden voldoen: 1. Goederen zijn technisch splitsbaar in afzonderlijke eenheden. 2. Individuen kunnen van gebruik worden uitgesloten (exclusiviteit). 3. Het gebruik van de goederen is rivaliserend. sub 1: Deze goederen kunnen in elke gewenste hoeveelheid worden gekocht. Stenen zijn deelbaar, een brug niet (wil het zijn oorspronkelijke functie behouden). sub 2: Voor de goederen wordt een bepaalde marktprijs gevraagd. Wordt deze niet betaald, dan wordt het goed ook niet Stimulering doelmatig gedrag 4

geleverd (wie geen kaartje koopt voor de Efteling, mag niet naar binnen; op de straat mag iedereen rijden, of er nu wegenbelasting wordt betaald of niet); sub 3: De consument heeft een bepaald inkomen te besteden. Als dit wordt besteed aan het ene goed, dan gaat dit ten koste van de aanschaf van een ander goed. Collectieve goederen Als er niet aan de eisen van marktgoederen wordt voldaan, dan is er sprake van collectieve goederen. Collectieve goederen zijn goederen die alleen maar via het budgetmechanisme leverbaar zijn. Collectieve goederen kunnen niet gesplitst worden, iedereen kan er gebruik van maken en het gebruik van deze goederen gaat niet ten koste van de aanschaf van andere goederen. De levering van deze goederen kan absoluut niet via de markt geregeld worden. Beslissingen over of en hoeveel collectief goed er geleverd wordt, is een parlementaire beslissing. Goederen die aan alle voorwaarden van collectieve goederen voldoen zijn echte of pure collectieve goederen. Quasi collectieve goederen Deze goederen voldoen aan de eisen van een marktgoed en kunnen dus in principe via de markt geleverd worden. Toch worden deze goederen niet via het marktmechanisme aangeboden, maar via het budgetmechanisme. Het zijn dus eigenlijk marktgoederen die collectief door de overheid geleverd worden. Reden hiervoor zijn: 1. maatschappelijke overwegingen; 2. externe effecten; 3. kostenoverwegingen. sub 1: Iedereen heeft recht op dit goed, omdat de overheid dit belangrijk vindt. Soms wordt het gebruik zelf verplicht gesteld. Een voorbeeld is onderwijs. Voor leerplichtige kinderen is onderwijs gratis. Uiteraard kan scholing ook via de markt geregeld worden, alleen is dan de vraag of ieder kind dan naar school zou gaan. Dit leidt weer tot verhoging van het analfabetisme, wat de overheid maatschappelijk onaanvaardbaar vindt. sub 2: Externe effecten zijn niet bedoelde effecten die ontstaan bij de productie of levering van een bepaald goed. Positieve effecten zijn bijvoorbeeld onderwijs. Van een goede scholing profiteren niet alleen de scholieren, maar bijvoorbeeld ook de industrie, die gebruik kan maken van Stimulering doelmatig gedrag 4

hoog gekwalificeerd personeel en daardoor een betere concurrentiepositie kan veroveren t.o.v. het buitenland. Negatieve externe effecten zijn bijvoorbeeld milieuvervuiling. De vervuiling van een fabriek wordt veelal niet aan de fabriek doorberekend, terwijl er veel mensen last van hebben. Soms wordt een milieuheffing geheven, maar meestal dekt dit niet de gehele vervuiling. sub 3: Soms is het goedkoper om bedragen collectief te innen, dan individueel. Een voorbeeld is het gebruik van wegen. Als iedere weggebruiker per straat zou moeten betalen, zou dit niet te doen zijn. Het is daarom goedkoper om dit geld collectief te heffen. Merit-goederen De overheid kan het gebruik van bepaalde goederen die via het marktmechanisme worden geleverd, stimuleren. Vaak gebeurt dit in de vorm van prijssubsidies. De overheid houdt zo de marktprijs laag en hoopt dat het gebruik van deze goederen wordt gestimuleerd. Voorbeelden zijn: openbaar vervoer en toneelbezoek. Demerit-goederen De overheid probeert de consumptie van deze marktgoederen te beperken. Meestal legt de overheid kostprijsverhogende belastingen op, zoals accijns. Voorbeelden zijn de accijns op tabak en alcohol.


5 Budgettering 5.1

Inleiding

Budgettering is een proces waarbij de activiteiten voor een bepaalde periode (meestal een jaar) in veelal financiële grootheden wordt vastgelegd. Budgettering is een instrument om de kosten in een onderneming of instelling te bewaken. Een belangrijke functie van het budget is de controlefunctie. Achteraf moet worden bekeken of de planning ook daadwerkelijk gerealiseerd is en wat de oorzaken zijn van eventuele afwijkingen. Het budget kan één geheel vormen (als er één budgethouder is), of naar verantwoordelijkheidscentra worden uitgesplitst (als er meerdere verantwoordelijken zijn). Als het budget naar eigen inzicht te besteden is, dan wordt er gesproken van een lump-sumbudget. Er wordt dus niet voorgeschreven hoe het budget besteed moet worden. Er zijn diverse budgetteringstechnieken, waarvan er hier enkele genoemd worden (Mol, 1986): Inputbudgettering Bij een inputbudget worden grenzen gesteld aan de inzet van productiemiddelen. Dit levert op zich geen doelmatigheidswinst op. Het is noodzakelijk om vooraf d.m.v. voorcalculatie de noodzakelijke of normale kosten te berekenen. Een budget, die aan een norm voor de te realiseren productie is gebonden, noemen we taakstellend. Daartegenover staat een budgettering die uitsluitend de beschikbare middelen autoriseert, al de inputbudgettering. Inputbudgettering is deficiënt. In wezen is deze vorm van budgettering een eenzijdige overdracht van middelen aan de budgethouder: de verlangde "tegenprestatie" blijft in het budget onbepaald. Wanneer de kosten grotendeels of geheel discretionair zijn, dan kan inputbudgettering de beste oplossing zijn. Als doelmatiger handelen niet door het budget gestimuleerd wordt, dan moet het management zelf aanvullende sturingsinstrumenten inzetten om de efficintie te bevorderen. Er kleven nogal wat bezwaren aan deze vorm van budgettering. Hieronder zullen enkele andere vormen van budgetteringssystemen worden behandeld.

Zero-base budgettering Stimulering doelmatig gedrag 4

Een budget dat in z'n geheel vanuit expliciete normen of beslissingen is opgebouwd, staat bekend als een zero-base budget. De onderbouwing van het budget begint bij het 'nulpunt' en niet bij het increment. Bij een volledige zero-base budgettering zijn alle kosten naar expliciete beslissingen gegroepeerd. Daarbij kan worden gestreefd naar een clustering van de kosten in samenhangende activiteitenpakketten, waardoor de te nemen beslissingen zich tot enkele voor de budget-autoriteit cruciale variabelen kunnen beperken. Outputbudgettering Vanuit bedrijfseconomisch oogpunt is dit de meest ideale vorm van budgettering. Dit omdat de normering van het budget zich onmiddellijk richt op de te leveren prestaties, de kostendragers, kan de toewijzing van de middelen door een kostprijscalculatie worden onderbouwd. Voor de kostenbeheersing behoeven dan in beginsel geen aanvullende stuurinstrumenten (met de daarmee gepaard gaande detailbemoeienis) te worden ingezet. Outputbudgettering is bekend geworden door de prestatiebegroting. Heterogeniteit van de output kan outputbudgettering in de weg staan, omdat de omvang van de productie daarbij moeilijk in volume-eenheden kan worden gekwantificeerd. Kostenplaatsenbudgettering Waar de samenhang van de kosten met de productie niet onmiddellijk gegeven is, kan bij de budgettering gepoogd worden deze door een analyse van het productieproces meer doorzichtig te maken. Toepassing van kostenplaatsbudgettering houdt in, dat het productieproces in kostenplaatsen - functies in het proces - wordt uiteengelegd. Aan de vaststelling van de budgetten ligt dan een calculatie van de benodigde middelen per kostenplaats ten grondslag. Interne budgettering De verantwoordelijkheidscentra zijn hier niet gegeven, maar worden in de bedrijfsbudgettering gecreëerd. Voordat er een budget wordt opgesteld, worden er organisatie-eenheden aangewezen. De interne decentralisatie door de creatie van verantwoordelijkheidscentra binnen de organisatie kan de kostenbeheersing bevorderen, omdat zij ook de lagere echelons met de door hen veroorzaakte kosten confronteert. Voor de kostenbeheersing is dit budget wel toereikend, voor doelmatigheidsbevordering niet. Verzelfstandiging Stimulering doelmatig gedrag 4

Verzelfstandiging (in economische zin) houdt in, dat dienstonderdelen zelf in meerdere of mindere mate met de zorg voor hun continuïteit worden belast. Zij worden dan niet alleen voor de aanwending van de middelen verantwoordelijk gesteld, maar ook geheel of gedeeltelijk voor de verwerving ervan. Deze bedrijfseenheden worden vanwege hun verantwoordelijkheid voor het financile resultaat ook wel profit centers genoemd. Daarentegen staan de responsibility centers die allen voor de kosten en uitgaven ter verantwoording kunnen worden geroepen (expense centers).

5.2

Budgetvormen

Vast budget Bij een vast budget wordt aan de afdeling een vast bedrag toegekend. De toegestane kosten zijn daarbij onafhankelijk van de bedrijfsdrukte. Zelfs als er totaal niets wordt geleverd, is er nog budget. Vaste kostenbudgettering wordt vooral gebruikt bij afdeling waar: - de kosten geheel of gedeeltelijk constant zijn; - waarvan de bepaling van een goede prestatie-eenheid niet goed mogelijk is. Variabel budget Bij een variabel budget wordt er een vast tarief toegekend aan een prestatie-eenheid. Vooraf kan niet worden gezegd hoe hoog het budget moet zijn, omdat dit volledig afhankelijk is van de bedrijfsdrukte. Bij deze vorm van budgettering zal de bedrijfsdrukte zoveel mogelijk worden opgevoerd. Bij de vergoeding per eenheid wordt uitgegaan van een gemiddelde (normale) productie. De constante kosten worden volledig door het variabele budget gedekt als precies de normale productie wordt geleverd. Wordt er meer geproduceerd dan worden er meer constante kosten gedekt dan dat er gemaakt zijn. Bij een lagere productie is er een tekort op de dekking van constante kosten. Het loont dus om de productie boven normaal op te voeren, omdat er dan een overschot op de dekking van de constante kosten is. Gemengd budget Een gemengd budget is een combinatie van een vast en een variabel budget. Voor de constante kosten wordt een vast bedrag genomen en voor de variabele kosten een vast bedrag per prestatie-eenheid. Het vaste deel kan vooraf worden vastgesteld, het variabele deel pas achteraf als de productie bekend is. Stimulering doelmatig gedrag 4

Flexibel budget Lang niet altijd zijn de kosten proportioneel variabel en de constante kosten continu constant. Het is moeilijk vooraf een schatting te maken hoe groot die proportionele variabele kosten zullen zijn. Het komt ook voor dat de kosten eerst degressief en vervolgens progressief variabel zijn. Een oplossing kan zijn om de productie is klassen onder te verdelen. Zo ontstaan verschillende budgetklassen.

5.3

Voorbeeld: bekostiging van ziekenhuizen

Openeindfinanciering Tot 1983 was het bekostigingsstelsel voor de ziekenhuizen de openeindfinanciering. Er was wel aandacht voor de prijs van de zorg. Het volume en dus de totale kosten stonden niet ter discussie. Historische budgettering In 1983 werd de ziekenhuisbudgettering ingevoerd. Vooraf wordt aangegeven binnen welk bedrag de uitgaven voor het komende jaar moeten blijven. Het budget voor 1983 werd gebaseerd op de uitgaven van 1982. Ziekenhuizen met een hoog uitgavepatroon kregen dus een hoog budget. Functiegericht budgetteringsmodel Binnen dit budget vindt onderscheid plaats naar drie functies: 1. Beschikbaarheidscomponent: deze bevat de vaste kosten van het budget en bepaalt circa 25% van het totale budget. Onder beschikbaarheid wordt verstaan het totale aantal adherente inwoners dat voor klinische medische behandeling en dagverpleging op het ziekenhuis is aangewezen. 2. Capaciteit- en functiegebonden component: 10% van het budget wordt bepaald door het aantal erkende bedden en tot 1996 het aantal gewogen medisch specialistenplaatsen met 25% aandeel in het budget; 3. Productie gebonden component: 40% van de variabele component: hier gelden de parameters opname, eerste polikliniek bezoek, dagverpleging en verpleegdag. Per 1 januari 1996 horen hier ook de gewogen medisch specialistenplaatsen bij. De infrastructuur blijft buiten dit budget en wordt per instelling Stimulering doelmatig gedrag 4

bepaald en nagecalculeerd. Ziekenhuizen ontvangen van de verzekeraars een budget dat gebaseerd is op de parameters opname, eerste poliklinisch bezoek, dagverpleging en verpleegdag. Bij declaratie kan onderscheid worden gemaakt tussen het neventarief en verpleegdagtarief. De neventarieven staan op de een lijst van verrichtingen van het COTG. Deze lijst bevat voor ieder ziekenhuis uniform geldende prijzen. Voorbeelden: dialyse, niersteenvergruizing etc.. Het verpleegdagtarief is een sluitpost en per ziekenhuis verschillend. Van het budget wordt het verwachte bedrag aan neventarieven afgetrokken. Het resterende bedrag wordt gedeeld door het aantal verpleegdagen. Onderzoeken en behandelingen die niet onder de neventarieven kunnen worden ondergebracht, komen bij de verpleegdagtarieven terecht. Deze tarieven worden dus 'vervuild' door de neventarieven.


6 Concessies, vergunningen, aanbestedingen en aanneemsommen 6.1

Inleiding

Goederen en diensten kunnen op verschillende manieren aan de klant worden aangeboden. De overheid kan dit zelf doen, uitbesteden of aan de markt overlaten. In de eerste twee gevallen is levering verzekerd. Als levering aan de markt wordt overgelaten, dan is dat nog maar de vraag. Particuliere bedrijven hebben als doel continuering. Hiervoor is winst nodig. Als een product of dienst geen winst oplevert, dan wordt dit meestal niet geleverd. De overheid vindt de levering van bepaalde producten en diensten essentieel en stelt zich verantwoordelijk voor de levering ervan. Voorbeelden zijn gezondheidszorg en scholing. Deze goederen en diensten worden met collectieve gelden betaald en moeten voldoen aan de randvoorwaarden die de overheid stelt. De overheid kan de diensten en producten zelf leveren via overheidsbedrijven. Daarnaast kan de overheid leveren via particuliere bedrijven. Dit kan onder andere in de vorm van concessies, vergunningen, aanbestedingen of aanneemsommen.

6.2

Concessies

Een concessie is een vergunning van overheidswege (met uitsluiting van anderen) tot de aanleg van werken of het verrichten van diensten van openbaar nut (Van Dale; Groot woordenboek der Nederlandse taal). Voor concessieverlening komen in aanmerking gevallen waarin de overheid bepaalde handelingen in het algemeen belang noodzakelijk acht en deze onder bepaalde voorwaarden door particulieren laat verrichten. Een algemeen kenmerk van een concessie is dat deze voor levering van een bepaald goed of een bepaalde dienst wordt verleend. Daarnaast kan de concessie ook voor een bepaalde periode voor een specifieke taak worden verleend. Concessies zijn in principe eindig, maar kunnen worden verlengd. Door het verlenen van concessies is alleen concurrentie op het moment dat deze wordt verleend. Is de concessie eenmaal verleend, dan is er sprake van een monopoliepositie. De nadelen van deze positie kunnen deels door de overheid ondervangen worden door het opstellen van de juiste randvoorwaarden. Stimulering doelmatig gedrag 4

6.3

Vergunningen

Vergunningen worden verleend voor gevallen waarin de overheid het toegelaten handelen alleen op een bepaalde wijze wil doen plaatsvinden. Een ieder die aan de eisen voldoet, kan in aanmerking komen voor een vergunning. Het verlenen van vergunningen heeft geen invloed op de concurrentie. De overheid werpt enkel een drempel op ter bescherming van de consument, zodat niet iedereen zich kan bezighouden met zaken waar hij/zij niet de vereiste kwalificaties voor heeft.

6.4

Aanbestedingen

Een aanbesteding wordt omschreven als: opdracht van een werk of een levering na vergelijking van de inschrijvingen (Van Dale). Vaak wordt de term aanbesteding als synoniem gebruikt voor concessies. De Europese Gemeenschap heeft richtlijnen opgesteld voor aanbestedingsprocedures. Er zijn vier basisrichtlijnen: voor leveringen, voor werken, voor diensten en voor de nutssector. Openbare aanbestedingen moeten boven een bepaald bedrag worden aangekondigd in het Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen (S-reeks). Hierin wordt ook bekend gemaakt wie de opdracht heeft gekregen en tegen welke prijs. Voor de vier deelgebieden gelden drempelbedragen die per deelgebied verschillen. Deze bedragen worden bekend gemaakt in de Staatscourant en het Publicatieblad van de EG.

6.5

Aanneemsom

Een aanneemsom is de som waarvoor men de uitvoering van een werk, de levering van goederen aanneemt (Van Dale).De aanneemsom is dus een vaste prijs die ontvangen wordt en is onafhankelijk van tussentijdse prijsverhogingen, efficiënter werken etc. Vooraf wordt een bepaalde som bepaald waar niet vanaf geweken wordt. Een aanneemsom kan gezien worden als een vast budget. In de regio Zuid-Oost Brabant zijn vijf ziekenhuizen een samenwerkingsverband aangegaan. Dit om hun gezamenlijke belangen te behartigen en om een aanneemsom te realiseren voor de bekostiging en zorgvernieuwing van de ziekenhuiszorg in de regio. Het huidige budgetteringssysteem leidt ertoe dat doelmatiger werken wordt afgestraft in een budgetdaling het jaar daarop. Bij Stimulering doelmatig gedrag 4

een aanneemsom wordt voor drie jaar een vast budget gegeven. Het geld dat door doelmatiger werken overblijft kan nu worden ingezet om de zorg te vernieuwen en te verbeteren. De vijf ziekenhuizen hebben afgesproken niet onder de productie van zorg van 1996 te komen. Voordeel van deze methode is dat de ziekenhuizen autonoom blijven en dat enkele ziekenhuizen niet de 'krenten uit de pap' halen. Ondanks de samenwerking blijft de concurrentie bestaan. Daarnaast geeft een budget voor drie jaar financiële rust. De aanneemsom past goed bij het maatschappelijk ondernemerschap. De ziekenhuizen zijn meer ondernemer, omdat het geld dat overblijft aan andere zorgtaken besteed kan worden. Als nadelen van een aanneemsom kunnen worden genoemd: er is geen relatie tussen product en prijs, outputpricing en producttypering spelen geen rol en in hoeverre wordt de doelmatigheid binnen dit systeem bevorderd.

6.6

Enkele mythen (gebaseerd op 'Marktwerking regionaal openbaar vervoer', Tweede Kamer der Staten-Generaal, nr. 25088-3)

- Een concessiesysteem dient ineens ingevoerd te worden Als de overheid heeft gekozen om een concessiesysteem in te voeren, dan is het van belang dat dit gefaseerd gebeurd. Lopende contracten dienen daarbij omgezet te worden in (niet aanbestede) concessies, zodat lopende contracten niet opeens ontbonden kunnen worden. Door gefaseerde invoering kunnen ontstane problemen op kleine schaal worden opgelost en kunnen ongewenste gevolgen worden geanalyseerd en in een volgende concessie worden ondervangen. - Concessies kunnen het best voor zo'n lang mogelijke tijd verleend worden De lengte van een concessie heeft invloed op de prijs-kwaliteitverhouding. Op het moment van aanbesteden is er concurrentie tussen de aanbieders. Naarmate de concessieperiode langer is, wordt de prikkel om de concurrenten in de gaten te houden minder. Het is dan namelijk zeker dat er voor een langere periode als monopolist gewerkt kan worden. Bij een langere periode kan de prikkel tot innovatie verminderen. Om de concurrentie voor te blijven is er innovatie nodig. Als er geen concurrentie is, dan is de prikkel tot innovatie nauwelijks aanwezig. Kortere concessieperiode zijn voor de ondernemer gunstiger doordat er meer zekerheden zijn aangaande externe omstandigheden. Het risico dat gelopen wordt is minder, zodat Stimulering doelmatig gedrag 4

de ondernemer genoegen neemt met een kleinere winstmarge. Dit geeft een lagere prijs bij het aanbesteden. Een langdurige concessie is complexer van aard, doordat zich gedurende een langere periode meer onvoorziene omstandigheden voor kunnen doen. Om dit te ondervangen moeten de concessievoorwaarden zo worden geformuleerd, dat er ruimte overblijft voor eventuele noodzakelijke wijzigingen. Deze voorwaarden moeten sterk afgebakend zijn en niet teveel ruimte laten, anders loopt men het risico dat er veel goedkope, maar weinig realistische aanbiedingen komen, die later constant moeten worden aangepast. Aanbestedingen van langdurigere concessieperioden vereist specifieke ervaring en vaardigheden. - Kleine bedrijven hebben niets aan aanbestedingen Kleine bedrijven zijn veelal niet in staat zich in te schrijven voor grote aanbestedingen. Het is daarom van belang dat er ook kleine of deelconcessies worden uitgebracht, zodat ook kleine bedrijven zich in kunnen schrijven. Soms worden grote projecten door verschillende kleine bedrijven uitgevoerd. Eén bedrijf neemt de opdracht aan en neemt voor de uitvoering kleinere bedrijven in dienst. In de bouw gebeurt dit regelmatig. Hier worden schildersbedrijven, stucadoors etc. ingehuurd. Dit vereist wel een goede samenwerking en afspraken. Kleine bedrijven kunnen dus door samenwerking ook inschrijven op aanbestedingen. - Als de concessie binnen is, dan maakt het prestatieniveau niet uit Als blijkt dat bij een tussentijdse evaluatie de geleverde diensten of producten niet voldoen aan de gestelde eisen, dan kan de concessie ontbonden worden. Dit moet dan wel in de ontbindende voorwaarden zijn opgenomen. Het blijft dus van belang goed te presteren. - De gunningscriteria moeten zo gedetailleerd mogelijk worden opgesteld In de EU-richtlijn Diensten wordt een limitatieve opsomming gegeven van een tweetal gunningscriteria, te weten laagste prijs of economisch voordeligste aanbieding. Deze criteria zouden op nationaal niveau aangescherpt kunnen worden. Dit komt echter de doorzichtigheid van de marktstructuur niet ten goede. Het is belangrijker dat de aanbestedende overheid de criteria van te voren bekend maakt.

- Een inschrijving kan niet objectief beoordeeld worden, want er Stimulering doelmatig gedrag 4

zijn teveel verschillende criteria waar op gelet moet worden Een middel om de inschrijvingen op een aanbesteding te beoordelen is de multi-criteria-analyse. Op voorhand worden criteria geformuleerd waaraan de offertes moeten voldoen. Aan de verschillende criteria worden gewichten toegekend. Zo kan er een afweging worden gemaakt tussen de offertes die op bepaalde onderdelen van elkaar verschillen. Door bepaling van criteria vooraf is een snelle beoordeling van de offertes mogelijk. - Personeel kan bij gunning aan een ander bedrijf gewoon door dit bedrijf worden overgenomen In de aanbestedingsrandvoorwaarden kan worden opgenomen dat het personeel moet worden overgenomen. Dat is gemakkelijk gezegd. Bij een lokaal project is dat qua logistiek geen probleem. Landelijk wordt het een stuk moeilijker. Bij de uitvoering van een project in Groningen haalt de uitvoerder van dit project het personeel niet uit Maastricht. Tenzij het om hoog gekwalificeerd personeel gaat. Daarnaast kunnen bedrijven hun eigen CAO's hebben, die ten nadele van de werknemers kunnen leiden. Al met al zitten er nogal wat haken en ogen aan aanbestedingen in de personele sfeer. - Bedrijven verdienen vanzelf de innovatiekosten terug Bedrijven die veel innoveren berekenen de kosten veelal door in de kostprijs. Bij aanbestedingen zitten zij vaak met de prijs hoger dan anderen. Hierdoor zullen zij minder werk hebben, wat minder geld oplevert en dat weer leidt tot minder mogelijkheden tot innovatie. - Een oplossing is een tweedehands markt Een tweedehands markt klinkt wel ideaal, maar het gaat toch veelal om apparaten. Hierbij krijg je te maken met de ondeelbaarheid van apparatuur. Als 1 bedrijf honderd producten maakt en bij de nieuwe concessie doen 2 bedrijven dit, dan is er op de markt maar 1 apparaat. 1 bedrijf zit dus zonder en 1 bedrijf werkt met overcapaciteit. De markt blijft dan toch met tekorten of overschotten kampen. Dit kan als kapitaalvernietiging worden gezien.

6.7

Bevordering van een goede werking van aanbestedingen Stimulering doelmatig gedrag

4

Wat bevordert een goede werking van aanbestedingen? 1. Er moet voldoende aanbod zijn. Als het aanbod gelijk is aan de vraag, dan treedt er aan het einde van de vraag een monopoliepositie op. De laatste vragers hebben dan nog maar een paar aanbieders die de prijs hoog kunnen houden. Er is dus alleen maar echte concurrentie bij de eerste aanbestedingen, of het aanbod moet groter zijn dan de vraag. Dit houdt wel in dat er standaard een bepaald percentage werkloos is. Dit is geen gewenste situatie. 2. Volledige mobiliteit van productiefactoren. Apparatuur is nog wel verplaatsbaar, maar bij (gekwalificeerde) arbeidskrachten ligt dit moeilijker. 3. Kwaliteitseisen moeten vooraf duidelijk kunnen worden gemaakt. Als de eisen vooraf niet duidelijk zijn, kunnen niet voldoende gekwalificeerde bedrijven zich tegen een lage prijs inschrijven. De te leveren kwaliteit is dan lager, dan bij 'duurdere' bedrijven. 4. Er moeten voldoende prikkels zijn om goed te presteren. Tussentijdse evaluaties met eventuele ingebouwde sancties zijn belangrijk. Veel is gelegen in een goede definiring van de randvoorwaarden.

6.8

Toepassingen in de gezondheidszorg

De vraag is nu of concessies een bijdrage kunnen leveren aan de bevordering van doelmatigheid in de zorgsector. Voor ondersteunende afdelingen zijn er wel degelijk mogelijkheden. Denk hierbij aan bouw en verbouwing, schoonmaken, maaltijdverzorging etc. Bij specifieke zorgproducten wordt het moeilijker. In het rapport van de MDW-werkgroep Concurrentie en prijsvorming in de gezondheidszorg wordt als voorbeeld het systeem van openbare inschrijving voor fysiotherapeuten behandeld (MDW, 1997). Inkopers van zorg (verzekeraars) worden verplicht gesteld periodiek aan te kondigen voor welke periode en regio er onder bepaalde voorwaarden voor contracten kan worden ingeschreven. Voorwaarde is de aanwezigheid van een 'level playing field' tussen verzekeraars en aanbieders. Aan het verlenen van een concessie zitten nogal wat haken en ogen. Ten eerste moeten er meer fysiotherapeuten zijn dan er gevraagd worden. Is het aanbod gelijk aan de vraag, dan hebben de fysiotherapeuten die nog geen werk Stimulering doelmatig gedrag 4

hebben een soort monopoliepositie. Anderzijds is een overschot ook geen ideale situatie. Dit zou inhouden dat er altijd een bepaald percentage fysiotherapeuten werkloos zou zijn. Vanuit doelmatigheidsoogpunt is dit niet wenselijk. Daarnaast beperkt dit systeem de keuzevrijheid van de patiënt. Deze kan niet naar de fysiotherapeut van zijn/haar keuze gaan, maar is gebonden aan de fysiotherapeut van de keuze van de verzekeraar. Dan nog het logistieke probleem. In theorie wordt er vanuit gegaan dat productiefactoren zich zonder kosten over het hele land kunnen verplaatsen. Dat is niet zo. Verhuizing kost altijd geld. Een ander punt is dat kwaliteit moeilijk in geld is uit te drukken. Net afgestudeerden met weinig ervaring zullen vaak genoegen nemen met een lager salaris, dan fysiotherapeuten met een grote dosis ervaring. Dat zou kunnen betekenen dat er een soort ervaringsvernietiging optreedt. Een oplossing zou kunnen zijn dat verzekeraars de ruimte en de apparatuur beschikbaar stellen. De fysiotherapeuten zijn dus alleen verantwoordelijk voor de geleverde dienst. Om een evenwicht te krijgen tussen pas afgestudeerden en de 'oude rotten in het vak' zouden de verzekeraars naar rato van ervaringsjaren fysiotherapeuten kunnen laten inschrijven. De verzekeraar is dan verantwoordelijk voor de innovatie en bijscholing. Eigenlijk zijn de fysiotherapeuten dan in loondienst bij een verzekeraar. Om concurrentie te creëren zal er toch een overschot aan fysiotherapeuten moeten zijn, wil de machtspositie niet enkel bij de fysiotherapeuten komen te liggen. De vraag is dan ook of aanbestedingen wel zo ideaal zijn voor dit soort diensten. Conclusie Het is moeilijk een antwoord te geven op de vraag of vergunningen, concessies, aanbestedingen en aanneemsommen de oplossing zijn om de collectieve lastenstijging in de zorgsector in de toom te houden. De genoemde systemen zouden met voorzichtigheid in delen van de zorgsector kunnen worden ingevoerd. Op landelijke schaal zijn er nog te weinig gegevens bekend om uitspraken over te doen.


7 Beïnvloeding van gedrag 7.1

Het weegschaal model

Het gedrag van mensen (en dieren) wordt bepaald door de afweging van de inspanningen die men denkt zich hiervoor te moeten getroosten en de inschattingen van de resultaten die dit gedrag zal opleveren. Het kan gezien worden als een weegschaal: op de ene schaal liggen de (inschattingen van) de positieve gevolgen, de voordelen c.q. beloningen en op de andere schaal de (inschattingen van) de negatieve gevolgen van het gedrag, de nadelen c.q. straffen. Ieder gedrag levert een aantal voordelen en nadelen op. Werken bijvoorbeeld heeft als nadeel dat men zich in moet spannen en soms dingen moet doen waar men niet zoveel zin in heeft. Het voordeel is dat men in ruil voor de inspanningen geld ontvangt, waarmee men 'leuke dingen' kan doen. Als de weegschaal doorslaat naar de positieve kant, dus als de vermeende voordelen de vermeende nadelen overtreffen, zal men het gedrag vertonen, als het naar de negatieve kant doorslaat onthoudt men zich van dit gedrag. Zo wegen voor veel mensen de voordelen van betaald werk, zoals de financiële beloning, sociaal contact, etc., op tegen de nadelen, zoals 's ochtends in de file staan, weinig tijd voor de kinderen, het huishouden etc. Praktische problemen Het principe van het weegschaalmodel is heel simpel, doch de toepassing in de praktijk heeft veel haken en ogen. In het voorgaande voorbeeld werden reeds enige zaken genoemd die gewicht in de schaal kunnen leggen. Om ze met elkaar te kunnen vergelijken, moeten ze kwantificeerbaar worden gemaakt en moeten er wegingsfactoren aan worden toegekend. Deze wegingsfactoren zijn voor iedereen verschillend. De één zal een grotere waarde hechten aan sociaal contact dan een ander. Geld wordt in het algemeen gezien als een vrij universele beloning (als men het ontvangt) en straf (als men het moet betalen). Doch ook hierbij verschillen de wegingsfactoren van persoon tot persoon. Zo speelt de hoeveelheid geld dat men heeft een rol: het afnemend grensnut zoals het in de economische wetenschap genoemd wordt. Honderd gulden is relatief veel voor een arm iemand, maar peanuts voor een miljonair. Stimulering doelmatig gedrag 4

Beslissingen van mensen zijn maar in beperkte mate rationeel. Het voorspellen van menselijk gedrag en de resultaten daarvan is daarom uitermate moeilijk. Een goed voorbeeld hiervan zijn de koersen op de effectenbeurs. Ondanks alle rationele economische theorieën blijft het gedrag van beleggers en daarmee de koersen onvoorspelbaar.

7.2

Besturen

In hoofdstuk 3 is het besturingsparadigma besproken. Besturing werd daar gedefinieerd als: 'elke vorm van doelgerichte beïnvloeding'. Bij mensen gaat het hierbij om het (trachten te) beïnvloeden van gedrag om een bepaald doel te bereiken. Door beleidsmaatregelen in de vorm van beloningen wordt gewenst gedrag gestimuleerd door straffen ongewenst gedrag ontmoedigd. Enige vuistregels voor effectieve beleidsmaatregelen. In hoeverre is het mogelijk het effect van beleidsmaatregelen vooraf te voorspellen? In de praktijk blijken er gelukkig een aantal algemene principes c.q. wetmatigheden te bestaan. Zo is voor het overgrote deel van de mensen geld moeten betalen een negatieve prikkel en geld ontvangen een positieve. Financiële prikkels vormen dan ook een belangrijk instrument van bijvoorbeeld de overheid. Een andere belangrijke vuistregel is dat belonen meer effect heeft dan straffen. Een ieder die kinderen of dieren heeft weet dit, maar het blijkt moeilijk deze vuistregel consequent toe te passen. Een voorbeeld hiervan is de eigen bijdrage (tot een bepaald maximum) die patiënten moeten betalen voor het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. De idee erachter is dat als patinten een deel van de kosten van een bezoek aan een zorgverlener zelf moeten betalen, ze minder snel naar een arts toegaan. Aan het systeem kan op verschillende manieren gestalte gegeven worden. Twee voorbeelden: - door de patiënt bij ieder bezoek aan de hulpverlener een bepaald bedrag, bijvoorbeeld 25 gulden te laten betalen tot een bepaald maximum, bijvoorbeeld 200 gulden (strafsysteem); - door de verzekeringspremie met 200 gulden te verhogen en de patiënt aan het eind van het jaar een beloning te geven van 200 gulden minus 25 gulden per hulpverlenersbezoek. (beloningssysteem). Stimulering doelmatig gedrag 4

De laatste oplossing is financieel gezien (als afgezien wordt van renteverdiscontering) identiek aan de eerste, doch komt veel sympathieker over bij het publiek. Een besturingsmaatregel kan alleen effectief zijn als deze ook aangrijpt op degene die het gewenste doel kan bewerkstelligen. Dit lijkt een open deur, maar toch wordt er in de praktijk nogal eens tegen gezondigd. Als voorbeeld kan de budgettering van de ziekenhuizen in het verleden genoemd worden. De ziekenhuizen moeten hun kosten beheersen, maar deze worden voor een groot deel veroorzaakt door medisch-specialisten die onafhankelijk van het ziekenhuis werken. De kosten en de baten vallen op twee verschillende weegschalen. Een oplossing is de weegschalen aan elkaar te koppelen, zoals gebeurt bij de voorgenomen integratie van de medisch-specialistische hulp in het ziekenhuisbudget. Behalve door het sturingsinstrument bij de verkeerde aan te laten grijpen, kan een besturingsmaatregel ook ineffectief zijn als de weegschaal niet in staat is de voor- en nadelen tegen elkaar af te wegen. Als voorbeeld kan nogmaals de eigen bijdrage genomen worden: het is de vraag of de veronderstelling van beleidmakers die er aan ten grondslag ligt valide is. De veronderstelling is dat patiënten een rationele afweging kunnen maken tussen de eigen bijdrage en de noodzaak van een bezoek aan een hulpverlener. Is dit zo? Weerhoudt een eigen bijdrage mensen, die onterecht ongerust zijn, bijvoorbeeld bij pijn in hun buik, ervan naar de dokter te gaan, terwijl zij, die terecht ongerust zijn, wel gaan? Deze gedachtegang is volkomen onlogisch, indien de patiënt zelf niet in staat is het onderscheid tussen terechte of onterechte ongerustheid kan maken. En indien de patiënt, bijvoorbeeld door goede voorlichting, wel in staat is dit onderscheid te maken, dan zou hij of zij niet onterecht ongerust zijn! In de termen van het hier gehanteerde 'weegschaal-model': een besturingsmaatregel kan alleen effectief zijn als die op de juiste weegschaal terecht komt en als de weegschaal het ook daadwerkelijk kan wegen. Actie geeft reactie Het gedrag van de één benvloedt het gedrag van de ander. Voordat iemand een bepaalde actie onderneemt, zal hij of zij, indien verstandig, rekening houden met de mogelijk te verwachten reactie van anderen. Veel handelingen die voordeel opleveren voor de één leveren een nadeel op voor een ander. Bij een één op één relatie is Stimulering doelmatig gedrag 4

dit vaak de reden om zich van bepaald gedrag te onthouden. Als je iemand een klap geeft, dan is de kans groot dat je een klap terugkrijgt. Alleen bij grote machtsongelijkheid, een situatie van het recht van de sterkste, kan zoiets werken. Op lange termijn zullen als reactie de benadeelden zich verenigen, waardoor de machtsverhoudingen weer in balans komen. Privatiseren van voordelen gekoppeld aan collectiveren van nadelen. Een vanuit besturingsperspectief belangrijke situatie is die waarbij het nadeel dat gedrag van iemand oplevert 'verdund' wordt over een groot aantal anderen. Dit wil zeggen dat velen nadeel ondervinden, maar dat dit nadeel voor ieder individueel zo klein is, dat het geen reactie opwekt. Van mechanismen waarbij voordelen aan één of een gering aantal individuen toekomen (het privatiseren van voordelen), terwijl de nadelen over een grootte groep verdunt worden (collectiveren van nadelen), gaat een zeer sterke gedragsprikkel uit. Dit mechanisme lijkt zeer negatief c.q. asociaal, doch het vormt de basis van het meest succesvolle economische ordeningsprincipe, namelijk de vrije, volledig concurrerende markt. Het nadeel van een iets lagere prijs en daardoor iets lagere winsten bij de vele concurrenten en een individuele producent weegt niet op tegen het eigen voordeel, de eigen winstverhoging die de producent kan realiseren door zijn omzet te vergroting door onder de prijs van de concurrenten te gaan zitten. Het voordeel voor de consument is duidelijk: deze krijgt meer waar voor zijn geld. De vrije, volledig concurrerende markt is de meest effectieve manier om tot een doelmatige productie te komen.

7.3

Het vrije marktmechanisme

De vrije, volledig concurrerende markt werkt alleen als aan een aantal voorwaarden voldaan is. In hoofdstuk 4, waarin de verschillende marktordeningen vanuit de economische invalshoek worden beschreven, worden de voorwaarden opgesomd. Als aan één of meer voorwaarden niet is voldaan, als er zgn. marktimperfecties zijn (wat in de praktijk nagenoeg altijd het geval is), kan men trachten deze te compenseren, bijvoorbeeld door antikartelwetgeving, etc. Dit laatste voorbeeld geeft reeds de grootste bedreiging van het systeem aan: onvoldoende concurrenten. Zodra de nadelen van het concurrentiegedrag niet over voldoende Stimulering doelmatig gedrag 4

concurrenten verdund kan worden, werkt het mechanisme niet meer. Er is dan sprake van een oligopolie, waarbij de concurrenten hun gedrag op elkaar afstemmen (collusiegedrag, kartelvorming etc.). De concurrentie vermindert en het resultaat hiervan is dat er geen maximale doelmatigheid bereikt wordt. Indien er maar één producent is, een monopolie, werkt het concurrentiemechanisme uiteraard helemaal niet meer. De enige oplossing binnen de spelregels van een vrije markt om binnen een monopolie of oligopolie de doelmatigheid te bevorderen is het openbreken hiervan, dus het aantal concurrenten te vergroten. De overheid kan dit doen door bijvoorbeeld het opsplitsen van bedrijven, een oplossingsrichting die in de Verenigde Staten vaak gekozen wordt, bijvoorbeeld in de vorm van staatsbedrijven. Als het niet mogelijk is de marktimperfecties te compenseren zal men om doelmatigheid te bevorderen zijn toevlucht moeten nemen tot een andere ordeningsmechanisme. In de praktijk is dit meestal het budgetmechanisme. In hoofdstuk 5 wordt hier nader op ingegaan. Een belangrijke vraag is: waar ligt de grens, in aantal concurrenten, waaronder men rekening moet houden met zijn concurrenten en daarboven niet, met andere woorden waar ligt de grens tussen een oligopolie en monopolie. Dit is niet eenvoudig aan te geven: het is een glijdende schaal: naarmate er meer concurrenten zijn, hoeft men er minder rekening mee te houden en werkt het concurrentiemechanisme beter. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er onder economen geen overeenstemming is. De één legt de grens bij 25 concurrenten, de andere bij 50. Een en ander is ook afhankelijk van de soort markt. Gesteld kan worden dat er bij 10 of minder concurrenten er zeker sprake is van een oligopolie.

7.4

Verzekeringssysteem

Het verzekeringsprincipe is gebaseerd op de solidariteitsgedachte. Voor de ziektekostenverzekering betekent dit dat de gezonden betalen voor de zieken en behoeftigen. Dit is een systeem van privatiseren van het voordeel (de behandeling voor de patiënt) en collectiveren van het nadeel (de premie voor de verzekerden). Sommigen zien dit altruïstische gedrag als een gegeven van de mens, anderen verklaren dit solidaire gedrag uit het besef van gezonden dat zij ziek kunnen worden en dan van zorg voorzien Stimulering doelmatig gedrag 4

willen worden. In dit kader is de 'juiste' reden niet zo relevant en hierop wordt dan ook niet verder ingegaan. De keerzijde van het verzekeringsprincipe is dat de patiënt de kosten die een behandeling met zich meebrengt niet op zijn of haar weegschaal hoeft mee te wegen. Dit leidt ertoe dat de patiënt het beste wil, ongeacht de kosten. Zonder speciale regelsystemen ondermijnt het verzekeringsprincipe het doelmatigheidsstreven. In paragraaf 7.6 wordt hier nader op ingegaan. Wijze van belonen Van de verschillende wijzen waarop een producent voor zijn inspanningen beloond wordt, gaan verschillende prikkels uit. De twee binnen de gezondheidszorg toegepaste systemen zijn de betaling per prestatie c.q. verrichting en het abonnementssysteem. In het eerste systeem, betaling per prestatie, staat het nadeel (de inspanning die men zich moet getroosten) direct tegenover het voordeel (de financiële vergoeding). In de praktijk gaat van een dergelijk systeem de prikkel uit om zoveel mogelijk verrichtingen de doen. Bij een abonnementssysteem is de relatie van te getroosten inspanning en beloning indirect. Het verrichten van een bepaalde inspanning levert geen directe financiële beloning op. De financiële prikkel tot het doen van zoveel mogelijk verrichtingen ontbreekt. Het eerste principe, betaling per verrichting leidt tot doelmatigheid vanuit het oogpunt van de consument indien deze in staat is c.q. er geen belang bij heeft, de voor- en nadelen van het product of dienst af te wegen. Indien deze dit niet kan en de keuze overlaat aan de producent, dan is er geen tegenwicht voor de prikkel voor de producent om zoveel mogelijk verrichtingen te doen. Een oude wijsheid is: "Je moet nooit aan de barbier vragen of je haar geknipt moet worden". (Maar we vragen wel aan de tandarts wat hij of zij aan ons gebit moet doen!). Een oplossing voor dit probleem is dat de consument een adviseur inschakelt. Voor de gezondheidszorg zou dit inhouden het scheiden van diagnose c.q. indicatiestelling en behandeling of verpleging, waarbij de diagnosticus onafhankelijk van de belangen van de therapeut vaststelt wat er nodig is. In een aantal situaties is dit reeds het geval, bijvoorbeeld bij paramedici of apotheek die op Stimulering doelmatig gedrag 4

voorschrift van de arts werken. Onafhankelijke deskundigen Een adviseur die door een belanghebbende zelf wordt ingeschakeld (en betaald) zal enkel voor de belangen van zijn of haar opdrachtgever opkomen. Een voorbeeld hiervan is een advocaat. In paragraaf 7.4 is het probleem gesignaleerd dat zonder speciale maatregelen het verzekeringsprincipe het doelmatigheidsstreven ondermijnt, immers de patiënt hoeft de kosten van een behandeling niet zelf te dragen. Hij of zij wil slechts het beste, ongeacht de kosten, dus ongeacht of het vanuit maatschappelijk oogpunt doelmatig is of niet. Een deskundige die alleen de belangen van de patiënt behartigt biedt geen oplossing voor dit probleem. Een onafhankelijke deskundige (of team van deskundigen) biedt wel een oplossing. Een onafhankelijke deskundige die door betrokken partijen wordt geaccepteerd, kan de verschillende belangen zo objectief mogelijk afwegen. Een belangrijk hulpmiddel hierbij zijn protocollen, waardoor personen in gelijke situaties zoveel mogelijk gelijk behandeld worden. In de zorgsector zijn diagnostische en behandelprotocollen dan ook zeer belangrijk. In de praktijk zijn er goede voorbeelden van onafhankelijke advisering, zoals onafhankelijke indicatiecommissies die adviseren over de noodzaak tot verpleeghuiszorg. Ook huisartsen vervullen een dergelijke rol. Dit wordt kernachtig verwoord met 'de huisarts als poortwachter'. De Nederlandse gezondheidszorg 'doet het internationaal gezien goed.' (Schrijvers, 1997). Voor een belangrijk deel wordt dit toegeschreven aan de goede wijze waarop de gemiddelde huisarts zijn/haar taak vervult. Dit wordt ondersteund door activiteiten van de beroepsgroep als geheel. Genoemd kunnen worden de ontwikkeling van protocollen in de vorm van NHG-standaarden.

7.5

Reflexief gedrag

In hoofdstuk 3 is het besturingsparadigma besproken. Dit model is sterk geënt op de natuurwetenschappen, waarin entiteiten via onveranderlijke natuurwetten aan elkaar gerelateerd zijn. Eén van de voorwaarden voor een effectieve besturing is dat het besturend orgaan over een model van het bestuurde systeem moet beschikken alsmede over de toestand van de hierin gespecificeerde Stimulering doelmatig gedrag 4

systeemgrootheden. Het probleem bij mensen (en organisaties) is dat ze zgn. reflexief gedrag vertonen, dat wil zeggen een bestuurd systeem zijn gedrag aanpast op basis van de (vermeende) gedragingen van het besturende orgaan. Het is in feite niets anders dan dat men anticipeert op het gedrag van anderen. Reflexief gedrag is een groot probleem als men in een sociaal systeem de toestand van systeemgrootheden c.q. de effecten van besturingsmaatregelen wil meten. Aan de hand van een voorbeeld zal dit geïllustreerd worden. Stel dat het besturend orgaan verantwoordelijk is voor de capaciteitsplanning. Vanuit doelmatigheidsoogpunt is het gewenst dat er voldoende, dus niet te weinig, maar ook niet te veel capaciteit is. Bij een fysisch systeem is dit eenvoudig en eenduidig. Als een fles vol is loopt zij over, dus kennelijk is de capaciteit dan te klein. De hoeveelheid vloeistof die is overgelopen, is een eenduidige en vaste indicator voor het capaciteitstekort. Bij menselijke systemen ligt dit anders. Als er te weinig behandelingscapaciteit is, zullen de wachttijden voor een behandeling toenemen. Wachtlijsten kunnen gezien worden als een indicator voor een capaciteitstekort. Op basis hiervan zou een beleidsmaatregel kunnen zijn om meer geld beschikbaar te stellen. Dit beleid maakt het aantrekkelijk om wachtlijsten te hebben: een beleidsmaatregel lokt reflexief gedrag uit. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de reacties op wachtlijsten in de gezondheidszorg sterk kunnen verschillen. Zo heeft dhr. Oudkerk er in het verleden voor gepleit om juist instellingen die geen wachtlijsten hebben meer geld te geven. Het is maar net waar wachttijden als indicator van gezien worden: van capaciteitstekorten of als teken van (al of niet opzettelijk) ondoelmatig werken. Het recept voor het voorkomen van reflexief gedrag is in theorie simpel: kies die indicatoren die niet door het bestuurde systeem gemanipuleerd kunnen worden. In de praktijk betekent dit dat van een potentiële indicator nagegaan moet worden op welke wijze deze gemanipuleerd zou kunnen worden. Om hiertoe in staat te zijn, moet het besturend orgaan goed op de hoogte zijn van de werkelijke situatie binnen het bestuurde systeem, zij moet een werkelijkheidsgetrouw beeld ervan hebben.


8 Een competitief budgetsysteem 8.1

Inleiding

In het vorige hoofdstuk zijn een aantal aspecten van benvloeding van menselijk gedrag besproken. De vrije concurrerende markt is in de praktijk het meest effectief gebleken als het gaat om het bevorderen van doelmatigheid. De markt moet dan wel voldoen aan een aantal strikte eisen, zoals die in hoofdstuk 4 zijn vermeld. Geen enkele markt voldoet geheel aan deze eisen, maar vaak zijn de marktimperfecties niet zo groot of kunnen ze door overheidsingrijpen zodanig verminderd of zelfs opgeheven worden, dat het systeem aanvaardbare resultaten geeft. Indien de marktimperfecties te groot zijn en onvoldoende verminderd kunnen worden, moet naar een ander ordeningsmechanisme gezocht worden. Het alternatief binnen de economische wetenschap is de centraal geleide economie zoals die in hoofdstuk 4 is beschreven. Het daarbij gehanteerde instrument is het budgetmechanisme. In hoofdstuk 5 zijn de verschillende budgetsystemen besproken.

8.2

Het budgetmechanisme is een systeem gebaseerd op straffen

Het grootste probleem van het budgetmechanisme is dat het van bovenaf doelmatigheid afdwingt. Men moet binnen zijn budget blijven en als men er over heen komt dan wordt men gestraft. Het gedrag is er dan ook op gericht om niet over het budget te gaan. Er is geen prikkel om zo doelmatig mogelijk te werken, alleen een prikkel om het niveau van doelmatigheid te bereiken dat afgedwongen wordt door het budget. Vaak is het binnen budgetsystemen zo dat men juist gestraft wordt als men doelmatiger werkt dan het geplande en in budgetten vastgelegde doelmatigsheidniveau. Als men binnen zijn budget blijft, dan moet men de onderuitputting teruggeven en de kans is groot dat men in de toekomst een lager budget krijgt toegewezen. Iedereen die te maken heeft met budgetsystemen kent wel het hierdoor ontstane verschijnsel dat als er aan het eind van het jaar budget over is dit 'kosten wat het kost' opgemaakt moet worden. Stimulering doelmatig gedrag 4

Zoals in het vorige hoofdstuk is vermeld, ligt het in de menselijke aard dat belonen effectiever is dan straffen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat een centraal geleide economie, alhoewel theoretisch gezien bij een perfecte planning tot de hoogst mogelijke doelmatigheid leidt, in de praktijk duidelijk slechter presteert dan een vrije, volledig concurrerende markt.

8.3

Een budgetsysteem op basis van straf en beloning

Zoals hiervoor is aangegeven werken de huidige budgetsystemen slechts in één richting: het straffen van ondoelmatigheid. Om doelmatig werken te bevorderen moet ook de andere richting, namelijk het belonen van doelmatigheid, ingebouwd worden. Een beloningssysteem bij budgetsystemen dat wel gehanteerd wordt, is dat de producent de onderuitputting van het budget mag behouden en hier 'leuke dingen' mee mag doen. Dit kan een stimulans voor doelmatiger werken opleveren. Als echter door onderuitputting het budget in de toekomst wordt verlaagd, dan snijdt men zichzelf in de vingers en verdwijnt de prikkel. Anderzijds als de budgetten ongewijzigd blijven ongeacht de mate van onderuitputting, dan is er weliswaar een doelmatigheidsprikkel voor de producent maar dit voordeel wordt niet doorgegeven aan de klant, c.q. de maatschappij. Er is derhalve een mechanisme nodig waarbij de beloning van de producent onlosmakelijk verbonden is met voordeel voor de klant c.q. de maatschappij, net zoals bij de vrije volledig concurrerende markt. In hoofdstuk 7 is aangegeven dat het succesvolle principe van de concurrentie gebaseerd is op het privatiseren van voordelen voor één producent en het collectiveren van nadelen over de vele ander concurrenten. Een dergelijk mechanisme is in beginsel mogelijk als er vele aanbieders zijn. Deze situatie doet zich bijvoorbeeld voor in de ziekenhuissector. In Nederland zijn er in totaal ruim honderd algemene ziekenhuizen. Deze concurreren echter niet allemaal met elkaar door de beperkte geografische markt. Er is sprake van zgn. natuurlijk monopolies c.q. oligopolies die niet doorbroken kunnen worden. Via een centraal mechanisme is het echter mogelijk om binnen een budgetsysteem toch volledige concurrentie te bewerkstelligen. Dit kan op een eenvoudige wijze, namelijk door voor alle producenten, in het voorbeeld de ruim honderd ziekenhuizen, Stimulering doelmatig gedrag 4

de hoogte van de budgetten te relateren aan de gemiddelde reserves die opgebouwd kunnen worden uit onderuitputtingen van de periodiek toegekende budgetten. Een rekenvoorbeeld: Stel alle ziekenhuizen hebben in een jaar een gelijke hoeveelheid product te leveren en krijgen hiervoor een budget van 50.000.000 gulden waarmee ze gemakkelijk hun taak kunnen vervullen. De ene producent weet doelmatiger te produceren dan de ander en er zijn aan de eind van het jaar dan ook verschillen in wat ze overgehouden hebben. Stel dat ze met zijn allen gemiddeld 200.000 gulden per ziekenhuis hebben overgehouden. Als het budget voor het volgende jaar voor alle ziekenhuizen gekort wordt met 200.000 gulden, bedraagt het budget dus 49.800.000 gulden voor elk ziekenhuis. Door gemiddeld doelmatiger te werken worden ze gekort. Het lijkt dus een strafsysteem, echter voor de individuele producent is het toch aantrekkelijk om doelmatiger te werken. Zij die doelmatiger werken dan het gemiddelde gaan er op vooruit en kunnen hun reserves uitbouwen c.q. het geld aan 'leuke dingen' besteden bijvoorbeeld het belonen van medewerkers die manieren bedenken om efficiënter te kunnen werken. Doordat er te veel concurrenten zijn, ruim honderd, wordt collusiegedrag voorkomen. Dit systeem, een competitief budgetsysteem, is volkomen analoog aan het vrije marktmechanisme zij het dat het via een 'kunstmatige' weg tot stand komt. Het werkt uiteraard alleen als er voldoende concurrenten 'gecreëerd' kunnen worden. Voor wat betreft ziekenhuizen, verpleeghuizen of thuiszorg is dit echter geen probleem. Binnen een dergelijk systeem zien producenten die constant minder dan gemiddeld presteren hun reserves dalen en zij komen uiteindelijk in de problemen. Het is niet wenselijk uit het oogpunt van kapitaalvernietiging dat bijvoorbeeld ziekenhuizen failliet gaan. Het is derhalve de taak van de overheid om tijdig in te grijpen door bijvoorbeeld het ziekenhuis onder curatele te stellen. Het management loopt risico's; het worden ondernemers, zij het niet in een private markt. Ter onderscheid van het private ondernemerschap kan dit type ondernemerschap aangeduid worden met de term sociaal/maatschappelijk ondernemerschap. In hoofdstuk 10 wordt nader op het sociaal ondernemerschap ingegaan. Stimulering doelmatig gedrag 4

8.4

Een competitief budgetsysteem op basis van productprijzen

In het voorbeeld in de vorige paragraaf is uitgegaan van gelijke hoeveelheden te leveren product. In de praktijk is dit uiteraard niet het geval. Zoals in hoofdstuk 5 is beschreven, sluit voor de externe budgettering een budgetvorm gebaseerd op productprijzen het meeste aan bij de werkelijk activiteiten van een zorginstelling. Voor deze productprijzen kan men eenzelfde systeem van gemiddelden hanteren als in de vorige paragraaf. Hierbij wordt uitgegaan van vaste productprijzen die voor alle zorginstellingen gelden (Analoog aan een vrij, volledig concurrerend marktsysteem, waarbij de prijs voor producenten een gegeven is). Deze prijzen worden per budgetperiode herzien en berekend als gemiddelde van de gerealiseerde kostprijzen per product van alle instellingen in de voorafgaande budgetperiode. Dit betekent wel dat alle instellingen op een gestandaardiseerde wijze hun kosten aan de verschillende producten moeten toerekenen. Een gestandaardiseerd rekeningschema is dan ook noodzakelijk. Gecombineerd met het competitief budgetsysteem zoals in de vorige paragraaf is besproken ontstaat een zelfregulerend systeem dat net als de vrije, volledig concurrerende markt, een ingebouwd doelmatigheidsstreven heeft, waar zowel producenten c.q. de zorginstellingen, als de consumenten c.q. de maatschappij de vruchten van plukken. Kwaliteitsbewaking Een systeem van vaste productprijzen werkt alleen als er geen verschil is in de onderlinge kwaliteit van de te onderscheiden producten van de verschillende producenten. Immers een producent kan zijn productkosten laten dalen door een slechter product te leveren.

Kwaliteitsbewaking is dan ook belangrijk. Deze bewaking kan door verschillende partijen geschieden, zoals de overheid, patiënten- en consumentenorganisaties. Naast een wettelijke plicht in het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen ligt er in het kader van het sociaal/maatschappelijk ondernemerschap ook een Stimulering doelmatig gedrag 4

morele plicht bij de zorgaanbieder om verantwoorde zorg te leveren. De Kwaliteitswet zorginstellingen is een belangrijk instrument van de overheid om de kwaliteit van de geboden zorg te garanderen en te bevorderen. De wet stelt vier eisen, namelijk: - dat de instellingen verantwoorde zorg aanbieden (artikel 2); - dat er een zodanige infrastructuur van de instelling is dat dit redelijkerwijs leidt tot verantwoorde zorg (artikel 3); - dat de instellingen de kwaliteit van de zorg systematisch bevorderen en bewaken (artikel 5); - dat de instellingen verantwoording af leggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid (artikel 5). De kern van de wet is dat de instellingen verantwoorde zorg aanbieden en dat de kwaliteit van de zorgverlening systematisch bewaakt wordt. Indien een instelling niet aan deze eisen voldoet kan de Inspectie voor de Volksgezondheid ingrijpen. Ook kan de Minister van VWS aanwijzingen geven en bestuursdwang uitoefenen. Naast de overheid kunnen ook patiënten- en consumentenorganisaties de kwaliteit van de zorg bewaken en bevorderen, bijvoorbeeld via vergelijkende onderzoeken naar de kwaliteit van de geleverde zorg. Daarnaast staat voor een individuele benadeelde patiënt de (moeizame) weg open naar de rechter. Overigens kan deze laatste weg de doelmatigheid in de zorgverlening schaden. Als één van de redenen van de hoge kosten van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten wordt vaak genoemd de defensieve geneeskunde die gestimuleerd wordt door hoge risico's die artsen lopen door hoge schadevergoedingen toegekend aan slachtoffers van medische fouten. Gelukkig is deze trend (nog?) niet in Nederland waarneembaar. Rol van de verzekeraars Binnen een competitief budgetsysteem met productprijzen die op basis van gemiddelde productkosten wordt berekend, lijkt het alsof de verzekeraar geen rol speelt. Het tegendeel is echter waar. Een 'mathematisch systeem' zoals het competitief budgetsysteem is, kan nooit de complexe realiteit geheel ondervangen. Een dergelijk 'onpersoonlijk' systeem kan in een aantal gevallen tot onredelijke situaties leiden. Er moet dan ook altijd een noodzaak voor een zekere onderhandelingsmarge blijven bestaan bij de onderhandelingen tussen verzekeraars en zorginstellingen en uiterStimulering doelmatig gedrag 4

aard ook de overheid. Voor de verzekeraars blijft ook een rol weggelegd voor het bewaken c.q. bevorderen van gepast gebruik van zorgvoorzieningen. Daarnaast kunnen verzekeraars een belangrijke rol spelen bij het stimuleren van doelmatig gedrag via de patiënt. In het volgende hoofdstuk wordt hier nader op ingegaan.


9 Samenwerking binnen een competitief budgetsysteem Een doelmatige zorgverlening is gebaat bij samenwerking tussen zorgaanbieders. Het is derhalve gewenst om na te gaan in hoeverre het in het vorige hoofdstuk voorgestelde competitief budgetsysteem de samenwerking in de zorgsector bevordert c.q. belemmert.

9.1

Noodzakelijke vormen van samenwerking

In het MDW-rapport Het ziekenhuis ontketend wordt een goed overzicht gegeven van de noodzakelijk te achten vormen van samenwerking (MDW, 1996): - samenwerking in de precompetitieve sfeer; - onderzoek naar en ontwikkeling van nieuwe geneeswijzen; - standaardisatie, bijvoorbeeld productdefinities en behandelingsprotocollen; - cross-licencing, het over en weer verlenen van licenties op patenten om verder onderzoek mogelijk te maken; - het beperken van risico's bij grote innovatieprojecten; - kwaliteitsafspraken, eventueel uitmondend in certificering; - samenwerking bij inkoop, zowel van verbruiksgoederen als nieuwe apparatuur en benutting van die apparatuur; - specialisatie. Instellingen leggen zich toe op bepaalde soorten zorg en maken daarover afspraken met andere instellingen; - netwerkvorming. Instellingen maken afspreken over doorverwijzing van moeilijke gevallen (topreferentieszorg), topklinische zorg en opvang in geval van capaciteitsproblemen (bijvoorbeeld intensive care). Betreffende de samenwerking in de precompetitieve sfeer, zijn in beginsel in elk competitief systeem geen prikkels om altrustisch gedrag te vertonen. Onderzoek naar en ontwikkeling van nieuwe geneeswijzen is vooral een taak van de wetenschappelijke instellingen en academische ziekenhuizen. Concurrentie in intellectuele zin is hierbij een belangrijke prikkel en niet de financiële prikkel. Een competitief budgetsysteem is (net als het vrije marktmechanisme) hiervoor dan ook niet ge-schikt. Ook standaardisatie in de vorm van bijvoorbeeld productdefinities en behandelingsprotocollen is iets dat buiten de competitie gehouden moet worden. Financile ondersteuning door de overheid buiten het Stimulering doelmatig gedrag 4

budgetsysteem om blijft aangewezen. Cross-licencing is nauw verbonden aan de problematiek van het patenteren van uitvindingen gedaan binnen (gedeeltelijk) met overheidsgeld gefinancierde onderzoekscentra. Dit is een zeer complexe materie van een internationaal karakter, die vooral binnen academische centra speelt. In het voorgaande is reeds geconcludeerd dat deze buiten het competitieve systeem moeten blijven. Samenwerking om risico's te beperken bij grote innovatieprojecten is iets dat door het competitieve budgetsysteem wordt gestimuleerd. Innovaties zijn de bron van doelmatiger werken. Aangezien binnen het competitief budgetsysteem het doelmatig werken wordt beloond, wordt de innovatie sterk gestimuleerd. Als het risico voor één instelling te groot is, zal deze samenwerking zoeken. Als de innovatie slaagt zullen alle samenwerkende partners daar de vruchten van plukken. Als het mislukt wordt het leed over alle participanten verdeeld, maar men begint uiteraard alleen met een innovatieproject als er goede kans van slagen is. Binnen het beschreven competitief budgetsysteem is het voor een instelling zeer gevaarlijk om onvoldoende kwaliteit te leveren. De instellingen bevinden zich in een 'glazen huis' en slechte kwaliteit zal snel opgemerkt worden. Als patiënten wegblijven, is het snel gedaan met de instelling. Dit dwingt de instellingen ertoe om kwaliteitsafspraken te maken. Het zal ook het gebruik van protocollen bevorderen. Gezamenlijke inkoop binnen het competitieve budgetsysteem levert voordeel op voor alle participanten, evenals in- en uitbesteding. Het systeem levert een sterke prikkel voor dergelijke samenwerking. Specialisatie betekent veelal dat men door schaalvergroting doelmatiger kan werken. Als instellingen onderling afspraken maken over specialisatie kunnen zij binnen het competitieve budgetsysteem hier allemaal voordeel van hebben. De mate waarin het competitieve budgetsysteem netwerkvorming bevordert, is afhankelijk van de wijze waarop de productprijzen worden gebaseerd. Afhankelijk hiervan kunnen er stimulansen uitgaan van het doorverwijzen van moeilijke gevallen of juist niet. Bij een goede producttypering kan afwentelgedrag, dat bij Stimulering doelmatig gedrag 4

'gewone' budgetsystemen vaak een probleem is, worden voorkomen. Tevens wordt transmurale zorgverlening gestimuleerd; dit is immers een vorm van samenwerking die een goedkopere zorgverlening oplevert. Geconcludeerd kan worden dat er van een competitief budgetsysteem, in tegenstelling tot een vrije, volledig concurrerende markt, sterke prikkels tot samenwerking uitgaan, hetgeen de doelmatigheid ten goede komt.

9.2

Samenwerking geblokkeerd door capaciteitsproblemen

Een competitief budgetsysteem gebaseerd op productprijzen stimuleert samenwerking. Door capaciteitsproblemen kan deze samenwerking echter geblokkeerd worden. Als voorbeeld kunnen capaciteitstekorten van verpleeghuizen in bepaalde regio's genoemd worden. Patiënten die reeds uitbehandeld zijn, moeten daardoor noodgedwongen in het ziekenhuis blijven. Hierdoor ontstaat ten opzichte van ziekenhuizen in een regio waar wel voldoende capaciteit is een onrechtvaardige concurrentieachterstand. Immers deze ziekenhuizen kunnen hun patiënten wel snel ontslaan en maken daardoor minder kosten. Deze situatie is onrechtvaardig, omdat het niet de schuld van het ziekenhuis is dat er een tekort aan verpleeghuisbedden is; het ziekenhuis wil de patiënten wel ontslaan, maar kan het niet. Een besturingsmaatregel kan alleen effectief zijn als deze ook aangrijpt op degene die het gewenste doel kan bereiken. Dit betekent dat bij degene die verantwoordelijk is voor de capaciteitsplanning incentives gelegd moeten worden. Een adequate planning betekent dat er niet te weinig verpleeghuisbedden zijn, maar ook niet teveel. Een tekort aan bedden kost geld omdat er patiënten in een duur ziekenhuisbed liggen, uitbreiding van capaciteit kost ook geld. Een goede planning betekent die capaciteit te vinden die het meest kosteneffectief is (kostenminimalisatie). De eenvoudigste manier om een optimale planning te stimuleren is degene die verantwoordelijk is voor de planning de kosten van het dure ziekenhuisbed alsmede de kosten van de capaciteitsuitbreiding te laten dragen. Dit kan in de praktijk geëffectueerd worden door nadat een onafhankelijke indicatiecommissie heeft Stimulering doelmatig gedrag 4

vastgesteld dat een patint in het ziekenhuis is uitbehandeld en in aanmerking komt voor opname in een verpleeghuis, de meerkosten van een ziekenhuisbed ten opzichte van een verpleeghuisbed voor rekening van degene die verantwoordelijk is en de kosten draagt van de capaciteitsuitbreiding. Deze wordt dan gestimuleerd om de capaciteit zo kosteneffectief te plannen. Eenzelfde systeem kan gehanteerd worden indien een indicatie voor woningaanpassing gesteld is. Vanaf dat moment moeten de kosten van het ziekenhuisverblijf ten laste komen van degene die verantwoordelijk is voor de woningaanpassing. Er is dan een sterke stimulans om de woning snel aan te passen. De verantwoordelijke op zijn/haar beurt wordt hiermee gestimuleerd om degene die de aanpassingen aan moet brengen aan zijn/haar afspraken te houden, bijvoorbeeld door in de overeenkomst met een aannemer een boeteclausule op te nemen bij overschrijding van de opleverdatum.


10

Sociaal/maatschappelijk ondernemerschap

10.1 Inleiding

'Ondernemen' wordt in het Groot Woordenboek der Nederlandse Taal (Van Dale) omschreven als 'op zich nemen, aanvangen te doen of te verrichten'. Sociaal/maatschappelijk ondernemen is iets doen met een sociaal/maatschappelijk doel. Verwarring ontstaat als er gesproken wordt over een maatschappelijke/sociale onderneming. Een onderneming is namelijk een zelfstandige, op winst gerichte organisatie. Binnen de zorgsector wordt met een sociale/maatschappelijke onderneming veelal een organisatie bedoeld die niet primair op financiële winst gericht is. Het kostendekkend leveren van de gevraagde kwaliteit zorg, die voor iedereen toegankelijk en bereikbaar is, kan als primair doel worden gezien.

10.2 Invulling van het sociaal/maatschappelijk ondernemerschap

Over hoe het sociaal/maatschappelijk ondernemerschap ingevuld moet worden, lopen de meningen uiteen. In hoofdlijnen komt het op het volgende neer. Sociaal/maatschappelijk ondernemerschap biedt de instelling de kans zich meer als ondernemer te gaan gedragen. Dit houdt in dat zelfstandig over de besteding van de middelen kan worden beslist. Hierbij spelen de behoeften van de patint een belangrijke rol. De instelling krijgt dus meer vrijheid om invulling te geven aan het maatschappelijke doel, maar zij is ook weer gebonden aan dat doel. De instelling heeft verantwoording af te leggen aan de maatschappij over de besteding van de middelen en de daarmee bereikte resultaten. Dit kan zij doen door zoveel mogelijk gegevens openbaar te maken. Middelen zijn: balans en resultatenrekening met toelichting en een uitgebreide sociaal en financieel jaarverslag. Belangrijk is dat naast de kwantitatieve gegevens, kwalitatieve gegevens worden gepubliceerd. Hierdoor is voor iedereen het gevoerde beleid duidelijk. Daarnaast speelt de openbaarheid van gegevens een rol bij de kennisvergaring van de diverse instellingen. Ten behoeve van leereffecten hebben de andere instellingen baat bij openstelling van zoveel mogelijk gegevens. Stimulering doelmatig gedrag 4

Meer vrijheid Verruiming van de eigen vrijheid houdt in dat de instelling zelf meer op strategisch niveau beslissingen zal moeten gaan nemen. Er vindt dus een taakverschuiving plaats. Het management zal zich aan deze nieuwe situatie moeten aanpassen. Het doel van decentralisatie van verantwoordelijkheden is door een effectievere inzet van collectieve middelen te komen tot doelmatigheidsverhoging. Zo kunnen bijvoorbeeld instellingen, net als 'gewone' ondernemers, samenwerkingsverbanden aangaan met als doel verlaging van de kosten bij levering van kwalitatief gelijkwaardige zorg. Een voorbeeld van deze substitutie is het inkopen van bedden in een verpleeghuis voor ziekenhuispatiënten die geen intensieve ziekenhuiszorg nodig hebben, maar voldoende hebben aan verpleegzorg. De instellingen hebben een grotere vrijheid om de middelen te besteden op een manier die voor hen het meeste rendement oplevert. Taak van de overheid en de instellingen De overheid stelt eisen aan de kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. Daarnaast worden eisen gesteld aan de openbaarheid van gegevens. Voor de invulling van deze eisen zal de instelling zelf verantwoordelijk zijn. Zo kan de overheid bijvoorbeeld stellen dat er een maximale wachtlijst bij een oogarts van twee weken mag zijn. Hoe de instelling dit verwezenlijkt, is de taak van de instelling zelf. De overheid kan hierbij een adviserende rol vervullen. Risico's De verworven vrijheden brengen ook risico's met zich mee. In het uiterste geval gaat een instelling failliet. Het zijn echter niet alleen financiële risico's waar rekening mee gehouden moet worden. Niet-financiële risico's zijn bijvoorbeeld: kwaliteitsverlaging, onacceptabele stijging van wachtlijsten en opheffing van "onrendabele" medische handelingen. Een controlerend orgaan zal moeten toezien op naleving van de randvoorwaarden: kwalitatief goede voor iedereen bereikbare en toegankelijke zorg. Hiervoor zullen de instellingen de gegevens beschikbaar moeten stellen aan dit orgaan. Dit kan de overheid zijn (inspectie op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen), maar ook bijvoorbeeld de Consumentenbond of de Accountantsdienst. Deze organisatie heeft een controlefunctie en heeft de bevoegdheid in te grijpen als een instelling in de problemen dreigt te raken. Ontheffing van het management uit hun bevoegdheden en onder curatele stellen, kunnen enkele (vergevorderde)maatregelen zijn. Stimulering doelmatig gedrag 4

Conclusie Ondanks allerlei haken en ogen, lijkt maatschappelijk/sociaal ondernemerschap een goede stap in de richting van doelmatigheidsbevordering in de zorgsector. Voorzichtigheid is wel geboden bij een te abrupte overgang van uitvoerder naar maatschappelijk/sociaal ondernemer. Het management zal de tijd moeten krijgen om in de nieuwe situatie te kunnen groeien. Zodat zij op een juiste manier beslissingen kan gaan nemen.

10.3 Sociaal/maatschappelijk ondernemen binnen een competitief budgetsysteem op basis van productprijzen

Een vraag is of binnen het gepresenteerde concurrerende budgetsysteem op basis van productprijzen het sociaal/maatschappelijke ondernemerschap op adequate wijze vorm gegeven kan worden. Aan de hand van de in de vorige paragraaf gegeven kenmerken van het sociaal/maatschappelijk ondernemerschap wordt dit nagegaan. Risico's lopen Binnen een competitief budgetsysteem loopt het management duidelijk risico's. Enerzijds wordt doelmatigheid beloont, echter als men onder de maat presteert dan heeft men een exploitatietekort. Bij dreigend faillissement zal de overheid ingrijpen, bijvoorbeeld doordat het management onder curatele wordt geplaatst. Initiatieven nemen Het management is vrij om de organisatie naar eigen inzichten in te richten. Binnen het systeem van productprijzen bestaat de mogelijkheid om werkzaamheden in of uit te besteden. Samenwerking met andere instellingen is zeer goed mogelijk, het bevordert het zelfs. Als bijvoorbeeld de ene instelling een niet volledig benutte MRI-scanner heeft en een andere instelling heeft een capaciteitstekort dan kan samenwerking een uitkomst bieden. Tegen een redelijke, door onderhandeling overeen te komen vergoeding, kan de één capaciteit huren bij de ander. Dit strekt tot beider voordeel: de een krijgt extra inkomsten, terwijl de ander goedkoper uit is, dan dat deze zelf een MRI aanschaft. Samenwerking wordt beloond en via het overall concurrentiemechanisme vaart de samenleving er ook wel bij. Overcapaciteit kan binnen dit systeem ten nutte gemaakt worden. Stimulering doelmatig gedrag 4

Aangezien de financile administratie gestandaardiseerd en openbaar is, zijn er geen problemen met onduidelijkheden over derde geldstromen. Algemeen belang dienen Het competitief budgetsysteem is er op gericht om een doelmatige zorgverlening te bevorderen en daarmee het algemeen belang te dienen. Het is juist het ondernemerschap dat hierbij de drijvende kracht vormt. Een gevaar verbonden aan het ondernemerschap zou kunnen zijn dat als de ondernemer faalt en de reserves van zijn of haar instelling slinken, geen maatregelen worden genomen om de doelmatigheid te vergroten, maar dat de kwaliteit van de zorgverlening afneemt. De instellingen bevinden zich echter in een 'glazen huis'. Verwijzende huisartsen en patiëntenorganisaties zullen dit snel signaleren en de patiënt informeren. Als patinten wegblijven is het snel gedaan met de instelling. De ondernemer kan het zich dan ook niet permitteren om onder de maat te presteren. Toetsbaar en open opstellen Binnen het voorgestelde systeem wordt de ondernemer gedwongen zich toetsbaar en open op te stellen, zowel wat de kwaliteit van de zorgverlening betreft als financieel. Als de kwaliteit niet in orde is, blijven de patiënten weg. De jaarrekening is gestandaardiseerd, openbaar en wordt door een onafhankelijke accountant gecontroleerd. Rekening en verantwoording Zoals in de vorige alinea is opgemerkt is de jaarrekening gestandaardiseerd, betrouwbaar en openbaar. Door een indeling gebaseerd op producttypen is de bedrijfsvoering voor buitenstaanders inzichtelijk. Door de standaardisatie kunnen de instellingen beschikken over spiegelinformatie en kunnen ze hun eigen prestaties vergelijken met die van anderen. Ze kunnen zien waar hun sterke en zwakke punten liggen. Geconcludeerd kan worden dat een competitief budgetsysteem op basis van productprijzen een geschikte omgeving vormt voor sociaal/maatschappelijk ondernemerschap.


11

Stimulering van doelmatig gedrag van zorgaanbieders via de patiënt

11.1 Eigen bijdragen

Bij het stimuleren van doelmatig gedrag van zorgaanbieders via de patiënt binnen een verzekeringssysteem wordt vaak automatisch gedacht aan de eigen bijdrage. In paragraaf 7.2 is reeds vermeld dat een dergelijk instrument alleen zinvol is als de betrokkene in staat mag worden geacht om ook daadwerkelijk een rationele afweging te maken. Bij medisch-inhoudelijke vraagstukken is dit veelal maar de vraag. Het oordeelsvermogen van patinten is in het algemeen, uitgezonderd wellicht een categorie chronische patinten, beperkt. Daarnaast kan de patiënt zich in een afhankelijke positie bevinden ten opzichte van de zorgaanbieder. In een dergelijke situatie zijn eigen bijdragen dan ook geen adequaat instrument. In situaties waarbij de patiënt wel in staat kan worden geacht over voldoende oordeelsvermogen te beschikken, kan het instrument uiteraard wel aangewend worden.

11.2 Een systeem van normbedragen

Het nadeel van de gangbare systemen van eigen bijdragen is dat het een strafsysteem is. Patiënten moeten als straf voor het gebruik van een product of dienst een bepaald bedrag, de eigen bijdrage betalen. Zoals in paragraaf 7 is vermeld, werkt het belonen echter veelal beter dan straffen. Een systeem waarbij de patiënt beloond wordt als hij of zij doelmatig gedrag vertoont en gestraft wordt bij het tegengestelde gedrag, is een systeem gebaseerd op normbedragen. Als de patiënt geïndiceerd is voor een bepaald product of dienst, bijvoorbeeld een rolstoel of massage door een fysiotherapeut, dan krijgt hij of zij hiervoor een vast bedrag van de verzekeraar vergoed. Als de patiënt het product of dienst goedkoper weet in te kopen, dan mag hij of zij het verschil behouden: beloning van doelmatig gedrag. Indien de patint het geïndiceerde product duurder inkoopt, dan zal hij of zij het verschil zelf bij moeten betalen: straf voor ondoelmatig gedrag.

Ook hier kan weer via het principe van het privatiseren van het Stimulering doelmatig gedrag 4

voordeel en het collectiveren van het nadeel een teruggekoppeld systeem gecreëerd worden dat een deel van de beloning voor doelmatig gedrag ten goede laat komen aan de samenleving c.q. de verzekerden. Dit kan door op gezette tijden de normbedragen te herzien op basis van de gemiddelden van de daadwerkelijk door de patinten betaalde bedragen voor de te onderscheiden producten en diensten. Een voorbeeld: stel een patiënt is geïndiceerd (in de vorm van een verwijsbrief van bijvoorbeeld de huisarts) voor 12 massagebehandelingen door de fysiotherapeut en de normvergoeding, voor een behandeling 25 gulden bedraagt. De patiënt weet echter een fysiotherapeut te vinden die f. 22,50 rekent. De patiënt wordt hiervoor beloond met f. 2,50 per behandeling. Patiënten hebben dus een stimulans om een goedkope fysiotherapeut te zoeken en fysiotherapeuten kunnen hun omzet vergroten door hun prijs te verlagen. Marktwerking in optima forma! Op gezette tijden worden de normbedragen aangepast. Stel dat de patiënten voor een massagebehandeling gemiddeld f. 23.50 betalen, dan wordt het normbedrag verlaagd tot f. 23,50. Rol van de verzekeraar Om dit systeem te kunnen laten werken, moet men de prijzen weten die de patiënt daadwerkelijk heeft betaald. Tevens dient er controle te zijn dat er ook daadwerkelijk geleverd is wat geïndiceerd is. Dit is mogelijk met een restitutiesysteem: de patiënt dient de rekening in bij de verzekeraar en deze controleert of de rekening overeenstemt met de indicatiestelling en keert het normbedrag uit. De verzekeraars beschikken zo over de gegevens om nieuwe normbedragen te berekenen. Het systeem kan nog verder verfijnd worden door bijvoorbeeld stimulansen voor de verzekeraar in te bouwen om de verzekerde te informeren over de prijzen die de verschillende zorgaanbieders rekenen. Dit kan bijvoorbeeld vorm gegeven worden door de verzekeraars een bepaald percentage van de beloning van de patiënt te gunnen. Zo ontstaat er voor de verzekeraars een stimulans om de verzekerde te stimuleren om voordelig in te kopen. De vrijheid van keuze van de patiënt moet uiteraard onaangetast blijven. De patiënt moet vrij zijn om te kopen wat hij of zij wil. De vergoeding blijft echter gebaseerd op datgene waarvoor hij of zij geïndiceerd is. Dus als de patint geïndiceerd is voor een type Stimulering doelmatig gedrag 4

rolstoel waarvoor de normuitkering f. 1200,- bedraagt en de patiënt koopt een luxe rolstoel van f. 2000,- dan moet deze dat zelf weten, maar zal zelf f. 800,- bij moeten betalen. (Voor de berekening van de nieuwe gemiddelde normbedragen wordt uiteraard niet het extra bedrag voor de luxe uitvoering meegenomen. Indien alle patinten duurdere uitvoeringen kopen dan blijven de gemiddelde normbedragen onveranderd. Dit kan ook een indicatie zijn dat het normbedrag ontoereikend is doordat de prijzen over de gehele linie zijn gestegen). Het hiervoor geschetste systeem is geschikt voor relatief eenvoudige situaties, waarbij sprake is van een eenduidig homogeen product, bijvoorbeeld een bepaalde fysiotherapeutische behandeling, een bepaald geneesmiddel, een bepaald medisch hulpmiddel. De kwaliteit van de producten moet uiteraard gegarandeerd zijn. Via verschillende regelgeving, zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet op de geneesmiddelenvoorziening en de Wet op de medische hulpmiddelen wordt hierin voorzien. De patiënt hoeft dan alleen een afweging te maken tussen de inspanning die hij of zij zich moet getroosten om de goedkope zorg te ontvangen en de daaraan verbonden financile beloning.


12

Benchmarking

12.1 Inleiding

In het 'Groot woordenboek Engels-Nederlands' van Van Dale wordt benchmark omschreven als: standaard, maatstaf, referentiepunt (uit de landmeetkunde). Betere prestaties van andere bedrijven worden als referentiepunt genomen om de prestaties van het eigen bedrijf aan te spiegelen. Het doel is om te leren van de sterke kanten van een ander bedrijf en de opgedane kennis te implementeren in de eigen bedrijfsvoering, zodat de zwakkere onderdelen versterkt worden. Benchmarking is een zoektocht naar de beste werkmethoden van anderen, die gebruikt kunnen worden in het eigen bedrijf om daar de prestaties te verbeteren. Het is een proces van voortdurend zoeken naar nieuwe ideeën die na enige aanpassingen kunnen worden geïmplementeerd in de eigen bedrijfsvoering.

12.2 Het belang van een interne analyse

Voordat gekeken wordt naar de prestaties van andere bedrijven, is het belangrijk dat eerst naar het eigen bedrijf wordt gekeken. Zo kunnen sterke punten worden gehandhaafd en zwakke punten worden verbeterd. Hierna worden de prestaties van de concurrent vergeleken met de eigen prestaties. Is de concurrent op een bepaald punt beter, dan kan men zich afvragen of dit voor het eigen bedrijf van belang is en hoe men ook tot betere prestaties kan komen. Bijvoorbeeld: In het ene ziekenhuis is geen wachtlijst voor een operatie, binnen het eigen ziekenhuis wel. De eerste vraag die gesteld kan worden is:'Is dit een zwak punt?' Zo ja, dan moet dit verbeterd worden. Voordat gekeken gaat worden naar andere ziekenhuizen, moet er eerst gekeken worden naar het eigen ziekenhuis. Zijn er oorzaken te vinden voor een wachtlijst? Zijn deze op te lossen? Hebben andere ziekenhuizen dezelfde problemen (al opgelost)? Is de oplossingsmethode van een ander ziekenhuis geschikt voor het eigen ziekenhuis? Allemaal vragen die beantwoord moeten worden. Benchmarking moet met voorzichtigheid moet worden toegepast. Het klakkeloos kopiëren van bedrijfsvoering van bijvoorbeeld een ander ziekenhuis brengt ook risico's met zich mee. Benchmarking geeft enkel een handreiking; een spiegel om het eigen bedrijf eens Stimulering doelmatig gedrag 4

kritisch te bekijken en te vergelijken met anderen.

12.3 Het belang van informatie

Om benchmarking toe te kunnen passen, is informatievoorziening, zowel intern (eigen bedrijfsvoering) als extern (bedrijfsvoering concurrent), van belang. Openbaarheid van gegevens is dus essentieel. Hierbij gaat het niet alleen om de kwantitatieve gegevens, maar zeker ook om de kwalitatieve informatie. De gegevens moeten over een langere periode bekeken worden, om zo de ontwikkeling van een bedrijf te kunnen volgen. Een eenmalige investering kan bij een analyse over een paar jaar een geheel ander beeld geven, dan wanneer er maar naar 1 jaar zou worden gekeken.

12.4 Vormen van benchmarking

Er zijn diverse vormen van benchmarking (Camp, 1992): 1. Interne benchmarking: vergelijken van dezelfde functies op verschillende afdelingen. 2. Concurrerende benchmarking: specifieke vergelijking van concurrent tot concurrent direct voor het product van belang. Informatie kan soms via een branchevereniging worden verkregen op basis van anonimiteit. 3. Functionele benchmarking: vergelijking met dezelfde functies binnen dezelfde sector. 4. Generieke benchmarking: vergelijking van bedrijfsfuncties of processen met andere bedrijven, ongeacht de sector. Het laatstgenoemde benchmarkingconcept zal vaak weerstand ondervinden tegen methoden uit andere bedrijfstakken. Het voordeel is dat er methoden kunnen worden ontdekt, die in de desbetreffende bedrijfstak nog niet gemplementeerd waren. Juist hier valt dus de winst te behalen. Het gaat namelijk om processen die nog niet in de desbetreffende branche zijn bekeken en die dus nieuwe mogelijkheden kunnen bieden.

12.5 Benchmarking als leerproces

Benchmarking kan gezien worden als een leerproces. Kijk naar de Stimulering doelmatig gedrag 4

goede dingen van een ander en probeer dit in te brengen in het eigen bedrijf, of liever gezegd te verbeteren. Door gebruik te maken van kennis en ervaringen van andere bedrijven, hoeft niet telkens opnieuw het wiel uitgevonden te worden. Daarnaast werkt benchmarking als een spiegel. Door naar anderen te kijken, moet ook kritisch naar het eigen bedrijf worden gekeken. Pas dan kan vergeleken worden, kunnen conclusies worden getrokken en kan er verbeterd worden.


13

Producttypering

13.1 Inleiding

Het initiatief om de medisch-specialistische c.q. ziekenhuiszorg in een werkbaar aantal producten te definiëren, ontstond in 1992, toen de landelijke organisaties van ziekenhuizen, zorgverzekeraars en medisch specialisten wilden anticiperen op de ideeën van de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid, Hans Simons. De ziekenhuiszorg en medisch-specialistische hulp zouden marktconform moeten worden georganiseerd en gefinancierd. Hiertoe dienden aanbieders en verzekeraars overeenkomsten te sluiten over de kwaliteit en prijs van de concrete zorgproducten. Uit dit beleidsperspectief komen de termen 'producttypering' en 'outputpricing' voort. Het Nzi kreeg in 1992 de opdracht van partijen om de mogelijkheden tot producttypering en outputpricing te onderzoeken. Nog voor dat dit onderzoek goed en wel was afgerond, was de politieke ambitie van Simons' stelselherziening vervlogen. Het resultaat van het onderzoek beperkte zich, mede door het wegvallen van een duidelijk beleidsperspectief, tot enkele globale aanbevelingen voor een aanpassing van de vigerende budget- en tarievensystematiek. De Commissie Modernisering Curatieve Zorg gaf begin 1994 een nieuwe impuls aan de ontwikkeling van producttypering. De commissie Modernisering Curatieve Zorg heeft zich gebogen over de vraag hoe het geheel van huisartsenzorg, medische specialistische zorg en ziekenhuiszorg kan worden georganiseerd vanuit het streven naar doelmatigheid en kostenbeheersing. De commissie stelt voor 'te komen tot een geïntegreerde bekostiging van het medisch specialistisch bedrijf op basis van productprijzen van het medisch specialistisch bedrijf' (citaat). Zorgverzekeraar en ziekenhuis/medisch specialisten dienen afspraken te maken over het aantal en soort 'producten' en over de prijs. Deze bekostigingssystematiek gebaseerd op producten dient een prikkel te zijn tot doelmatige zorg. Het Ministerie van VWS heeft dit advies overgenomen en verwerkt in haar notitie 'De prijs die zorg verdient' (Tweede Kamer, 1996).

13.2 Stuurgroep producttypering ziekenhuiszorg Stimulering doelmatig gedrag 4

In april 1994 is de 'Stuurgroep Producttypering Ziekenhuiszorg' opgericht. Hierin zijn de landelijke organisaties van specialisten (LSV), ziekenhuizen (NVZ) en zorgverzekeraars (ZN/KPZ) gezamenlijk begonnen aan de ontwikkeling van een geïntegreerde producttypering voor de ziekenhuiszorg en de medisch-specialistische hulp ten behoeve van een samenhangende bekostiging van deze zorg. Deze productgerichte (output)bekostiging moet in de plaats komen van zowel de functiegerichte (input)budgettering van de ziekenhuiszorg als van de verrichtingenhonorering van medisch-specialistische hulp. De doelstellingen van het systeem van producttypering zijn: - een evenwichtige en eenduidige relatie tussen de kwaliteit van de (zorg)prestatie, gemaakte kosten en declarabele toestand; - het tot stand brengen van een geïntegreerd product van ziekenhuiszorg en medisch specialistische hulp; - creëren van gelijkgerichte doelmatigheidsprikkels voor specialist en ziekenhuis. - ontwikkelen van een hulpmiddel voor verbetering van kwaliteit, doelmatigheid, interne besturing en capaciteitsplanning. Aan het systeem van producten worden de volgende eisen gesteld: - de producten die aan de patiënt worden geleverd, gelden als basis voor vergoeding voor zowel de medisch specialistische hulp als de ziekenhuiszorg; - de producten moeten een reële vergoeding van de werkelijke inzet en kosten mogelijk maken; - de producten moeten het complexe proces van diagnose- en behandelactiviteiten van de medisch specialistische cq. ziekenhuiszorg clusteren in productgroepen met vergelijkbare diagnose- en behandelkenmerken, die medisch herkenbaar zijn, kostenhomogeen zijn en zoveel mogelijk beperkt zijn; - de producten moeten de inhoud en de aard van de zorgverlening en de ontwikkeling hierin transparant maken; - de producten moeten bruikbaar zijn voor het maken van prijsafspraken, maar ook voor het maken van afspraken in het ziekenhuis over behandeling, kwaliteit, bewaking van de kosten e.d.

Voor de ontwikkeling van de beoogde producttypering voor medisch specialisten en ziekenhuizen is een productontwerp gekozen dat wordt aangeduid met begrip Diagnose-BehandelStimulering doelmatig gedrag 4

Combinatie (DBC). Een DBC vormt een geheel van activiteiten dat door ziekenhuis of medisch specialist wordt uitgevoerd om tegemoet te komen aan de specifieke zorgvraag waarmee de individuele patiënt de specialist raadpleegt. De DBC's zijn in eerste instantie gebaseerd op de DRG-systematiek in Amerika. In de DRG-systematiek wordt gebruik gemaakt van diagnoses, complicaties, verrichtingen, leeftijd en geslacht voor het clusteren van patiënten tot financieel en medisch homogene groepen. De DBC's zijn door de Stuurgroep Producttypering ingedeeld in 4 categorieën: 1. De integrale zorg in de kliniek Deze categorie omvat poliklinisch onderzoek, opname en nazorg. 2. De integrale zorg rond curatieve niet-klinische behandelingen Deze categorie betreft de zorg vanaf de eerste consultatie van de medisch specialist tot het einde van de behandeling cq. nazorg bij de niet-klinische ingrepen, veelal van operatieve aard, waarbij de behandeling na enige poliklinische nazorg als afgerond kan worden beschouwd. 3. Reguliere niet-klinische behandeling van chronische aandoeningen Deze categorie bevat de zorg die gericht is op het handhaven van de gezondheidstoestand bij chronische aandoeningen, zoals diabetes mellitus, cara, hartritmestoornissen en dergelijke. 4. Niet-klinische diagnostiek Deze categorie omvat zowel beperkte als zeer uitgebreide diagnostiek, die niet onder een van de andere DBC's kan worden gebracht. In oktober 1994 wordt bestuurlijk door partijen het licht op groen gezet voor de uitvoering van het projectplan dat de stuurgroep voor de verdere ontwikkeling heeft opgesteld. In mei 1995 krijgt het plan ook steun van de minister van VWS. De Orde van Medisch Specialisten heeft in het najaar van 1996 nog een belangrijke doelstelling aan het project toegevoegd. Die komt er op neer dat aan elk medisch-specialistisch product dat deel uitmaakt van de diagnose-behandel-combinatie, een kwaliteitsconsensusrichtlijn ten grondslag moet worden gelegd. De richtlijnen moeten door de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten worden opgesteld. Ze moeten het primaire proces van medisch-specialistische hulp beschrijven vanuit de zorgvraag van de patiënt en moeten gebaseerd zijn op het principe van 'evidence based medicin'. Daarmee waarborgen deze Stimulering doelmatig gedrag 4

richtlijnen de kwaliteit van het medisch-specialistisch product. Uit de consensusrichtlijn wordt de normatieve inzet van de medisch specialist in het product afgeleid. Door hiervan de werklast van de specialist te bepalen, vormt de richtlijn tevens de grondslag voor een evenwichtige honorering van de specialist op basis van een aanvaardbaar uurtarief. In 1995 zijn door de stuurgroep zes pilotziekenhuizen geselecteerd waarvan de beschikbare informatievoorziening en relevante expertise, zowel ten aanzien van beschikbare zorggegevens als van kostengegevens, bruikbaar leken om het productontwerp op zijn werkbaarheid in de ziekenhuizen te toetsen. Uit de eerste resultaten blijkt dat de reconstructie van DBC's in meer complexe behandelingssituaties nog niet tot voldoende eenduidige resultaten leidt. Daarnaast is een grotere inzet en betrokkenheid van medisch specialisten noodzakelijk. Het project producttypering op basis van DBC's kent ondertussen ook enige kritiek. De uitwerking en implementatie van het systeem van producttypering op basis van DBC's is zeer complex, brengt veel bureaucratische rompslomp met zich mee en is een zaak van lange adem. Daarnaast lijkt het systeem van producttypering op basis van DBC's nog te veel op het huidige verrichtingensysteem. De zorgaanbieder wordt alleen beloont voor het doen; men wordt alleen betaald als men kan laten zien dat er onderzoeken en verrichtingen zijn gedaan. Ook zal het systeem van producttypering op basis van DBC's de direct betrokkenen alle mogelijkheden bieden om de cijfers te benvloeden die het huidige verrichtingensysteem ook biedt.

13.3 Het rapport van de Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid

In het rapport 'Ontwikkelingsprincipes voor de Inrichting van de Informatievoorziening over de Curatieve Zorg' geschreven in opdracht van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid door mw. dr. Zwetsloot-Schonk en prof. dr. de Vries Robbé, wordt ingegaan op het voornemen van het Ministerie van VWS om door middel van producttypering te komen tot een samenhangende bekostiging van ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg (Zwetsloot, 1997). In het rapport wordt op grond van drie argumenten gekozen voor een typering van zorgproducten op basis van zorgvraag en ziektetoestand, hetgeen praktisch betekent op basis van diagnoses, Stimulering doelmatig gedrag 4

in plaats van op basis van diagnoses en behandelactiviteiten. Het eerste argument betreft de prikkel tot doelgerichtheid en doelmatigheid die uitgaat van een bekostigingsystematiek op basis van producten die uitsluitend getypeerd worden door diagnoses. Door de inhoud van het zorgproces onderwerp te laten zijn van de afspraken over de prijs van de 'in te kopen producten' kunnen zorgverzekeraars bijdragen aan een beheerste kostenontwikkeling. Indien de producten behalve door diagnoses tevens getypeerd worden door behandelactiviteiten is een discussie over de mix van behandelactiviteiten die passend is voor een bepaald product moeilijk op heldere wijze te voeren. Het tweede argument is dat door typering van producten uitsluitend op basis diagnoses ziekenhuisproducten ontstaan die relatief stabiel zijn in plaats en tijd omdat morbiditeitspatronen slechts langzaam veranderen en verschillen in behandeling tussen ziekenhuizen casu quo medisch specialisten voor eenzelfde aandoening geen invloed hebben op de aard en omvang van producten; de te behandelen patiënten. Het derde argument om ziekenhuisproducten te typeren door diagnoses is gelegen in het volgende. De medisch specialist, het ziekenhuis, de zorgverzekeraar en de overheid beogen allen met hun inzet de gezondheidstoestand van patinten te bevorderen. Alle partijen hebben dus eenzelfde vertrekpunt; de zorgvraag of gezondheidstoestand van respectievelijk de patiënten, verzekerden en de bevolking. Aangezien de gezondheidstoestand van de bevolking, zowel nationaal als internationaal, wordt beschreven in termen van diagnoses en aangezien medici eveneens diagnoses als vertrekpunt nemen voor het bepalen van de behandeling, dien ook producten van ziekenhuizen in dezelfde termen te worden beschreven. Alleen dan ontstaat er samenhang van informatie op de verschillende niveaus. In het WRR-rapport wordt gekozen voor de systematiek van Disease Staging. Deze systematiek voor producttypering is uitsluitend gebaseerd op diagnoses en leidt tot een samenhangende informatievoorziening over de curatieve zorg die stabiel is in de tijd en prikkelt tot doelgerichte en doelmatige zorg. In de Disease Staging-systematiek worden patiënten ingedeeld in de verschillende klassen door een vergelijking van de geregistreerde diagnoses volgens de ICD-9-cm, met criteria die zijn opgesteld door medici voor de verschillende ziektetoestanden. In totaal kent Disease Staging circa 400 klassen. Iedere klasse wordt verder onderverdeeld naar ernst van de ziekte. Disease Staging biedt tevens de mogelijkheid om comorbiditeit in kaart te brengen, doordat patiënten in twee of meerdere klassen worden ingedeeld. Stimulering doelmatig gedrag 4

Dit is niet mogelijk in de DRG-systematiek.

13.4 Alternatieven

In Medisch Contact, nr 22/1997, gaan Breed en Post in op een financieringsmethodiek op basis van een abonnementssysteem voor ziekenhuizen en specialisten als alternatief voor de huidige budgetteringssystematiek en de producttypering op basis van DBC's (Breed, 1997). Zij stellen voor de huidige budgetteringssystematiek van ziekenhuizen en de lokale initiatieven van bijna alle vrijgevestigde specialisten te vertalen naar een abonnementssystematiek als grondslag voor zowel het ziekenhuisbudget als het specialistenhonorarium. De abonnementssystematiek zou, volgens Post en Breed, vele voordelen hebben. Het biedt aan de partijen in het veld de vrijheid om tot een zo doelmatig mogelijke aanwending van de schaarste middelen in de gezondheidszorg te komen; het ontplooien van preventieve activiteiten (= voorkomen van ziekenhuisopnamen) loont. Macrobudgettaire overschrijdingen en dienovereenkomstige kortingen zullen tot het verleden gaan behoren. Concurrentie in de sector vindt plaats op basis van kwaliteit en service welke met name worden beoordeeld door de huisarts samen met de patint. Het zal de tweede lijn stimuleren zo goed mogelijk om te gaan met de huisarts en de patiënt ten einde op die manier de adherentie te verhogen.


Bijlagen



Bijlage 1

Lijst van afkortingen en begripsomschrijvingen BIG BO BS CAO COTG DBC DRG EG EU ISO KPZ

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Besturend orgaan Besturend systeem Collectieve Arbeidsovereenkomst Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg Diagnose behandelcombinatie Diagnose Related Groups Europese Gemeenschap Europese Unie International Organization for Standardization Kontaktcommissie Publiekrechtelijke Ziektekostenverzekeraars LSV Landelijke Specialisten Vereniging MDW Marktwerking Deregulering en Wetgevingskwaliteit MK Marginale kosten MO Marginale opbrengsten MRI Magnetic Resonance Imaging (medische beeldvormende techniek, waarmee met behulp van het fysische verschijnsel van magnetische c.q. kernspinresonantie inwendige anatomische structuren in de vorm van dwarsdoorsneden van het lichaam van de patint zichtbaar kunnen worden gemaakt. NHG Nederlands Huisartsen Genootschap NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen PGB Persoonsgebonden budget QALY's Quality Adjusted Life Years RIVM Rijks Instituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiëne VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport WRR Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid WTG Wet Tarieven Gezondheidszorg WZV Wet ziekenhuisvoorziening ZN Zorgverzekeraars Nederland



Bijlage 2

Literatuur Ackhoff, R.L. en Emery, F.E. On purposeful systems. London: S.n., 1972. Ansems, P.M. (red.). Kan het beter? Medisch handelen en doelmatigheid. Rijswijk/Utrecht: KPMG, 1994. Baas, L.J.C. Producttypering medisch-specialistische ziekenhuiszorg. Medisch Contact, 1996, 51, p. 356-358. Baas, L.J.C. Integratie diagnose-behandeling-combinatie en het medisch-specialistisch product. Medisch Contact, 1997, 52, p. 677-681. Berge Henegouwen, D.P. van. Producttypering op zijn smalst. Medisch Contact, 52, p. 1000-1001. Boot, J.M. en Knapen, H.J.M. De Nederlandse gezondheidszorg. Utrecht: Het Spectrum, 1996, 6e herziene druk. Bos, D.I. Marktwerking en regulering: Theoretische aspecten en ervaringen in Nederland en het buitenland. 's Gravenhage: Ministerie van Economische Zaken, 1995. Braaksma, S.B. Marktwerking in de gezondheidszorg. ZM Magazine, 1997, nr. 5, p. 13-15. Breed, A.S.P.M. en Post, D. Lumpsum-financiering voor ziekenhuizen en specialisten, abonnement in plaats van verrichtingentarieven. Medisch Contact, 1997, 52, p. 691-692. Camp, R.C. Benchmarking: het zoeken naar de beste werkmethoden die leiden tot superieure prestaties. Deventer: Kluwer, 1992. Commissie Keuzen in de zorg/voorzitter A.J. Dunning. Kiezen en delen. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1991. Dijk, G. van. Economische begrippen. Zeist: BV Uitgeverij NIB, 1978. Gouw, J.M.M. de, en Westering, J.C. van. Zorginstellingen 'gaan' voor maatschappelijk ondernemerschap! Gezondheidszorg en

Management, 1997, nr. 7/8, p. 3-6. Jonkman, A. en Onland, P.H.M. Abonnementssysteem ziekenhuizen en specialisten verdient nadere uitwerking. Medisch Contact, 1997, 52, p. 1411. Kooiman, J. Openbaar besturen. Bestuurswetenschappen, 1985, nr. 1. Kramer, N.J.T.A. Systeem in probleem. Leiden: Stenfort Kroese B.V., 1978. Kramer, N.J.T.A. en Smit, J. de. Systeemdenken, inleiding tot de begrippen en concepten. Leiden: Stanfert Kroese B.V., 1982. Lapré, R.M. en Rutten, F.F.H. Economie van de gezondheidszorg: leerboek voor universitair en hoger beroepsonderwijs. Utrecht: Lemma, 1993, 2e herziene druk. Leenen, H.J.J. Naar een ondoelmatige en dure gezondheidszorg. Medisch Contact, 1996, nr. 38, p. 1195-1197. Leeuw, A.J.C. de. Systeemleer en organisatiekunde. Leiden: Stenfort Kroese B.V., 1974. Lokin, M.A.H.F., Middelkoop, J. en Werff, M. van der. Opereren op de markt. ZM Magazine, 1997, nr.5, p. 2-11. Mierlo, J.G.A. van. Maatschappelijk ondernemerschap combineert eigenbelang met algemeen belang. Het Ziekenhuis, 1994, nr. 6, p. 260-263. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ambtelijke taskforce volumebeheersing en kostenbeperking. Zuinig met zorg. Rijswijk: Ministerie van VWS, 1995. Mol, N.P. Bedrijfseconomie voor de collectieve sector. Alphen aan den Rijn/'s-Gravenhage: Samsom H.D. Tjeenk Willink/ Vuga Uitgeverij, 1986. Mulders, H. Voorkom discussie over zeggenschap. ZorgVisie, 1997, nr. 9, p. 8-10. Nentjes, A. (red.) Marktwerking versus coördinatie: Preadviezen Stimulering doelmatig gedrag 60

van de Koninklijke Vereniging voor de Staatshuishoudkunde. Utrecht: Uitgeverij LEMMA BV, 1996. Schrijvers, A.J.P. Health and health care in the Netherlands: a critical self-assessment of Dutch experts in the medical and health sciences. Utrecht: De Tijdstroom, 1997. Schut, F.T. Competition in the Dutch health care sector/Concurrentie in de Nederlandse gezondheidszorg. Rotterdam: S.n., 1995. Proefschrift. Schut, F.T. Marktwerking en mededingingsbeleid in de zorgsector. Handboek Structuur en financiering gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom. (Deel II 5.2-1). Schuyt, Th. N.M. Maatschappelijk ondernemerschap. Beleidswetenschap, 1993, nr. 2, p.177-183. Stevens, J. en Tulder, F. van. Grootste ziekenhuizen zijn niet het meest productief. Economische Statistische berichten (ESB), 1995, nr. 4007, p. 403-405. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Nota De prijs die zorg verdient. 's-Gravenhage: Sdu Uitgeverij, vergaderjaar 1995-1996. Nr. 24478-1. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Marktwerking regionaal vervoer. 's-Gravenhage: Sdu Uitgeverij, vergaderjaar 1996-1997. Nr. 25088-3. Tijmes, P. Als een pijl in den blinde: Kolonialisering van de samenleving door het economische systeem. Beleidswetenschap, 1993, nr.2, p.185-191. Varkevisser, A. en Vries, Ch. de. Vrije associatie en sociaal ondernemerschap, als aanvulling op een verzorgingsstaat: een gesprek met Theo Schuyt. IDEE, 1993, nr. 5, p. 12- 15. Veen, B. Beleid en organisatie. Deventer: Kluwer, 1990. Vries, P. de. Financiering van de gezondheidszorg, leerboek voor het hoger en universitair onderwijs. S.l.: s.n., 1991. Vught, Ch. J. van. Doelmatigheid in de zorg. Z&V, 1997, mei, Stimulering doelmatig gedrag 60

p.261-268. Werkgroep Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit. Het ziekenhuis ontketend. Rijswijk: MDW-ziekenhuiszorg, 1996. Werkgroep Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit. Rapport van de werkgroep Concurrentie en prijsvorming in de gezondheidszorg. Rijswijk: MDW-ziekenhuiszorg, 1997. Werkgroep Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit. Markt en overheid. Rijswijk: MDW-ziekenhuiszorg, 1997. Ziekenfondsraad. Rapport doelmatigheid in de zorg. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1996. Ziekenfondsraad. Advies inzake gepast gebruik. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1993. Zwetsloot-Schonk, J.H.M. en Vries Robbé, P.F. de. De ontwikkelingsprincipes voor de inrichting van de informatievoorziening over de curatieve zorg. 's-Gravenhage: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997.


Bijlage 3

Overzicht publicaties RVZ De publicaties zijn te bestellen door overmaking van het verschuldigde bedrag op gironummer 132937 ten name van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg te Zoetermeer, onder vermelding van het desbetreffende publicatienummer. Een jaarabonnement op de publicaties van 1998 kost f 270,--.

1995 95/WZV

1996 96/01 96/02 96/03 96/04 96/05 96/06 96/07 96/08 96/09 96/10 96/11 96/12 96/13 1997 97/01 97/02 97/03 97/04 97/05

Volksgezondheid met beleid Een nieuw accommodatiebeleid voor de zorgsector: advies over de herziening van de Wet ziekenhuisvoorzieningen

Programmatische jeugdzorg Planning en bouw in België en Duitsland Persoonlijke levenssfeer: privacy in verpleeghuizen Sociale zekerheid en zorg Herverdeling onbetaalde zorgarbeid Fysiotherapie en oefentherapie Preventie en ouderen Stand van zaken preventie en ouderen (achtergrondstudie) Informatietechnologie in de zorg Strategische beleidsvragen zorgsector Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming Thuis in de ggz Achtergrondstudie Thuis in de ggz

Adviesprogramma 1997 RVZ Jaarverslag 1996 Waardebepaling geneesmiddelen als beleidsinstrument Internationale dimensie volksgezondheidsbeleid Met zorg wonen deel 1: De relatie tussen gezondheidszorg, dienstverlening en huisvesting

gratis

15,00

20,00 15,00 20,00 20,00 15,00 20,00 25,00 25,00 30,00 15,00 25,00 30,00 25,00

gratis gratis 25,00 25,00 25,00


97/06 97/07 97/08 97/09 97/10

Beter (z)onder dwang Achtergrondnota Beter (z)onder dwang Adviesprogramma 1998 RVZ De toekomst van de AWBZ Medische hulpmiddelen

Januari 1998 97/11 Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw 97/12 Met zorg wonen deel 2: Naar een nieuwe samenhang tussen gezondheidszorg, dienstverlening en huisvesting 97/13 Achtergrondstudies Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw Maart 1998 97/14 Farmaceutische zorg (door arts en apotheker) 97/15 Betaalbare kwaliteit in de geneesmiddelenvoorziening (achtergrondstudie bij Farmaceutische zorg) 97/17 Prikkels tot doelmatigheid 97/18 Stimulering doelmatig gedrag (achtergrondnota bij Prikkels tot doelmatigheid)

25,00 20,00 gratis 30,00 30,00

20,00 40,00

40,00

25,00

25,00 20,00 20,00



Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Postbus 7100 2701 AC Zoetermeer Tel 079 368 73 11 Fax 079 362 14 87 Colofon

Ontwerp: Fotografie: Druk:

Uitgave: ISBN:

2D3D, Den Haag Eric de Vries Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer; De Longte Klomp & Bosman Drukkers, Dordrecht, omslag 1998 90-5732-030-4

U kunt deze publicatie bestellen door overmaking van ƒ 20,-op gironummer 132937 ten name van de RVZ te Zoetermeer onder vermelding van publicatienummer 97/18 © Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

Stimulering doelmatig gedrag. Achtergrondnota

Recommend Documents