Stimulační techniky u seniorů

-1-

Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity v Brně Katedra speciální pedagogiky

Stimulační techniky u seniorů

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Zpracovala:

PhDr. Dagmar Opatřilová, Ph.D.

Bc. Martina Stehlíková

Brno 2007

1

Poděkování: Velmi děkuji PhDr. Dagmar Opatřilové, Ph.D. za trpělivé a odborné vedení diplomové práce, za cenné rady při jejím zpracování a za poskytnutí času. Mé poděkování patří i ochotným seniorům a fyzioterapeutům, kteří se spolupodíleli na výzkumném šetření.

2

-3-

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jsem pouze literaturu a prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně na Pedagogické fakultě Masarykovy univerzity v Brně.

…………..……………………………

podpis

3

Úvod

5

1 Teoretická východiska 1.1 Stáří, stárnutí, geriatrie, gerontologie

7

1.2 Péče o seniory

10

1.3 Ústavní péče

11

1.4 Vzdělávání seniorů

13

2 Vybrané chorobné procesy 2.1 Nemoci ovlivňující stáří

15

2.2 Cévní mozková příhoda

16

2.3 Roztroušená skleróza

20

2.4 Demence

23

3 Stimulační techniky 3.1 Proprioreceptivní neuromusculární facilitace

28

3.2 Bobath koncept

30

3.3 Metoda bazální stimulace

33

3.4 Ergoterapie, muzikoterapie, arteterapie

37

4 Srovnání stimulačních technik u pacientů s roztroušenou sklerózou a po cévní mozkové příhodě 4.1 Cíl diplomové práce, metody, hypotézy

42

4.2 Stručná charakteristika sledovaného souboru

43

4.3 Prezentace výzkumu a jeho analýza

47

4.4 Komparace výsledků výzkumného projektu

69

Závěr

71

Resumé

72

Summary

73

Literatura

74

Úvod

4

-5-

Práci na dané téma jsem si zvolila proto, že mě nejenom velmi zajímá, ale také s touto populační skupinou pracuji více než 10 let jako fyzioterapeutka. Neurologická postižení v tomto věku jsou velmi častá a zanechávají větší či menší hybná postižení, která již nejsou i přes veškerou péči možná plně kompenzovat. Mezi nejčastější neurologické onemocnění seniorského věku se řadí cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, roztroušená skleróza mozkomíšní a další. Takto postižení lidé trpí kromě poruch hybnosti i různými formami fatických, gnostických a praktických poruch. Často jsou nejen invalidizováni, ale ocitají se v úplné sociální izolaci. Těžce postižení tráví svůj čas často jen vleže na lůžku, kde je prostor pro stimulaci velmi malý (péče o ně se soustřeďuje většinou je na příjem potravy a vyměšování). S rozvojem lékařské vědy se lidé dožívají stále vyššího věku a tato skupina obyvatel ( nad 60let věku) je i vlivem dalších faktorů čím dál více početnější. Svou roli hraje i klesající porodnost, sociální péče, výživa obyvatelstva apod. Senioři jsou z hlediska pedagogiky zatím pořád bráni jako okrajová část populace, i když v posledních letech začíná péče o ně vystupovat do popředí – např. U3V. Cílem mé diplomové práce je srovnání vybraných stimulačních technik ( propirioreceptivní neuromusculární facilitace a Bobath konceptu) a posouzení samostatnosti a soběstačnosti seniorů za pomoci těchto vybraných stimulačních technik u pacientů s roztroušenou sklerózou a po cévní mozkové příhodě. Zároveň chci zanalyzovat vliv vybraných podpůrných a stimulačních technik na pacienty po prodělané cévní mozkové příhodě a s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Diplomová práce je členěna do čtyř kapitol. V první kapitole jsou vymezeny pojmy stáří, geriatrie, dále jsou uvedeny možnosti péče o seniory. Ve druhé kapitole se věnuji chorobným procesům typickým pro seniorský věk. Třetí kapitola je věnována vybraným stimulačním technikám, které je možné aplikovat u neurologických pacientů. Ve čtvrté, výzkumné, části je zpracováno srovnání stimulačních technik. V mé absolventské práci jsou použity tyto techniky a metody: analýza odborné literatury a dokumentů, metoda komparativní, metoda individuálních případů, kvantitativní šetření dotazníkovou technikou.

5

Podstatou této práce je představit stimulační techniky u seniorů, které lze účinně používat u všech věkových kategorií a u jakéhokoli postižení.

1 Teoretická východiska

6

-7-

1.1 Stáří, stárnutí, geriatrie, gerontologie Začátky gerontologie – vědy o stárnutí a stáří a geriatrie – nauky o chorobách ve stáří sahají až do starověku. Již staří Řekové měli své představy o stárnutí a stáří. Pokládali stáří nejprve za nevyléčitelnou chorobu, později dle pozorování začali tvrdit, že stárnutí je přirozený, fyziologický proces, který je třeba odlišit od patologických procesů. V průběhu dalších staletí nalézáme z různých zdrojů snahy či pokusy zjistit a pozitivně ovlivnit proces stárnutí a stáří – zachovat si „věčné mládí“.

Teorie stárnutí „Stárnutí je multifaktoriální děj, sestávající z genetického základu, faktorů zevního prostředí a dalších procesů.“ (Jedlička 1991, s. 6)
Teorie genetická – vychází z poznatků ověřených statistickými údaji, že dožívají-li se rodiče vysokého věku, je pravděpodobné, že se dožijí vysokého věku i děti. Tato teorie předpokládá, že primárním základem určení věku je molekulární genetický materiál. Stárnutí se tedy jeví jako určitý naprogramovaný děj.
Teorie mutační – považuje stárnutí za výsledek somatických mutací, a to spontánních a způsobených ionizujícím zářením.
Teorie omylů – předpokládá nahromadění metabolických odchylek od normálu, které vedou k metabolická dysharmonii a k zániku buňky.
Teorie autoimunní – k zániku buňky a tím k projevům stáří dochází na podkladě autoimunních procesů – tvorbě protilátek proti vlastním bílkovinám.
Teorie volných radikálů – volné radikály představují vysoce aktivní látky vznikající jako produkt metabolismu, které reagují s biologicky významnými látkami a mění jejich složení. Důsledkem těchto reakcí je potom stárnutí celého organismu.

„Stárnutí je souborem celé řady pochodů, jejichž začátky se datují mnohem dříve, než postřehneme první zjevné známky stárnutí. S nastupujícím věkem se snižuje látková výměna, snižuje se spotřeba kyslíku, zpomaluje se syntéza bílkovin. Charakteristický je úbytek tkání. Dochází k involuci specifických orgánových struktur ve prospěch tukové a vazivové tkáně.“ (Jedlička 1991, s. 7)

7

Změny vedou k funkčním poruchám, snížení výkonnosti, poruše adaptace na zátěž, zvyšuje se unavitelnost, snižuje se odolnost vůči infekcím, prodlužuje se doba případné rekonvalescence. Tyto funkční a morfologické změny vedou ke změně vzhledu a chování stárnoucího člověka. V procesu stárnutí existují značné individuální rozdíly, často „funkční“ věk neodpovídá věku kalendářnímu. Při posuzování stáří vychází z konvence expertů WHO, která se dohodla na následujícím věkovém členění :
45 - 59 let - střední věk, interevium
60 – 74 let – rané stáří, senescence
75 – 89 let – vlastní stáří, pokročilý stařecký věk, senium
90 let a více – dlouhověkost, patriarchium (srov.Jedlička 1991, Mühlpachr 2004) Tělesná involuce
Vzhled – kůže se stává vrásčitou, ztrácí elasticitu, je suchá, objevují se pigmentové skvrny
Vlasy – šedivění, řídnutí vlasů až tvorba pleši
Svalstvo – zmenšuje svůj objem, ztrácí pružnost a sílu, snižuje se schopnost rychlé reakce
Kosti a klouby – kosti se stávají řidšími, křehčími, jsou snadno zranitelné, kloubní vazy ztrácejí svou délku a pružnost, kloubní chrupavky se snižují
Výška – v důsledku změn pohybového aparátu, úbytkem svalové hmota a snížením svalového napětí se snižuje
Hmotnost – v důsledku snížení svalové hmoty a úbytku podkožního tuku fyziologicky ubývá
Nervový systém – dochází k úbytku mozkových buněk, ztrátě pružnosti mozkových cév což vede k postupnému poklesu kapacity paměti především krátkodobé a k prodloužení doby reakce
Smyslové orgány – velmi rozšířené jsou problémy se zrakem a sluchem. Presbyopie čili starozrakost je často spojena s kataraktou, je snížena ostrost vidění a adaptace na tmu. Častá je nedoslýchavost.
Poruchy rovnováhy – jsou způsobeny v degenerativních procesech vnitřního ucha a poruchami prokrvení mozku.

8

-9-

O dalších neduzích se zmiňuji v další samostatné kapitole.

Geriatrie Medicínský obor zabývající se diagnostikou a léčbou chorob ve stáří. Název je odvozen z řeckých slov gerón (stařec) a iatró (léčím). „V rámci České republiky je samostatným specializačním lékařským oborem, který vychází z vnitřního lékařství.“ (Mühlpachr 2004,s. 11) Řeší komplexní, multidisciplinární problematiku prolínající i ostatní lékařské a příbuzné obory ( rehabilitaci, neurologii, psychiatrii, ošetřovatelskou péči, sociální služby). Cílem oboru není dlouhodobá ošetřovatelská léčba, ale zachování a obnova samostatnosti a soběstačnosti seniorů. „Hlavním úkolem geriatrie jako vědy o nemocech ve vyšším věku je vysvětlit a ovlivnit zvláštnosti nemocí a profylaxi chorob předčasného stáří. Ve stáří stoupá nemocnost a mortalita. Příčina spočívá v kombinaci primárního fyziologického involučního pochodu s patologickými procesy.“ (Jedlička 1991,s. 34)

Gerontologie Nauka o lidském stáří, stárnutí organismů a chorobách stáří. Není to samostatná vědecká disciplína, ale multidisciplinární souhrn poznatků o stárnutí a stáří. Gerontologie je členěna na tři hlavní skupiny:
experimentální gerontologie – zkoumá proč a jak živé organismy stárnou
sociální gerontologie – studuje vzájemné vztahy seniorů a společnosti, jak stárnutí populace ovlivňuje společnost
klinická gerontologie – zabývá se zvláštnostmi zdravotního stavu a nemocí ve stáří, klinickými obrazy, průběhem, vyšetřováním, léčbou a sociálními souvislostmi (Mühlpachr 2004, s. 10)

1.2 Péče o seniory

9

Podle statistických dat o věkové struktuře obyvatelstva se počet osob starších 60 let na území ČR neustále zvyšuje. V městě Brně je to např. 22,3% obyvatelstva.Proto je nezbytné zabývat se péčí o seniory. http://www.mpsv.cz/cs/3028 „Péči o seniory lze obecně rozdělit do 3 úrovní:
péče o starého občana v rodině
sociální péče o starého občana v ambulantních podmínkách
ústavní a poloústavní péče o starého člověka“ (Mühlpachr 2004, s. 104) Zaměřila jsem se na město Brno, které je srovnatelné s většinou velkých měst v ČR. V městě Brně je relativně široká síť sociálních služeb. Je zde 6 domovů důchodců s celkovou kapacitou 1246 lůžek, dále 6 domovů – penzionů pro důchodce s kapacitou 547 lůžek. Dále je v Brně také 19 domů s pečovatelskou službou s kapacitou 526 míst (srov. http://www.brno.cz/toCP1250, http://www.mpsv.cz/cs/3082 ). Tato péče je zajišťována sociálním odborem Magistrátu města Brna. V městě Brně funguje 31 klubů důchodců, jejichž činnost je dotována z rozpočtu příslušných městských částí. Nabídku sociálních služeb pro seniory doplňují nestátní organizace, které provozují zařízení pro trvalý, přechodný i denní pobyt seniorů. „Sociální péče o starého člověka v ambulantních podmínkách se přednostně zaměřuje na pomoc osamělým starým lidem bez rodinného zázemí. Jde jednak o dávky sociální péče, jednak o sociální služby.“ (Mühlpachr 2004, s. 104) Veškerá péče se poskytuje pomocí sociálních pracovnic a geriatrických sester. Poptávka po umístění v domovech důchodců a penzionech pro seniory převyšuje současnou nabídku. V současné době se uvažuje o pilotním projektu chráněného bydlení pro seniory. Sám občan senior může požádat odbor sociálních věcí příslušného obecního úřadu o zavedení pečovatelské služby (http://www.spvg.cz/). Pečovatelská služba není nárokovatelná a může být odmítnuta. Pečovatelka dochází ke klientovi obvykle jen v pracovní dny. Pečovatelskou službu provozují obecní úřady, ústavy sociálních služeb, veřejně prospěšné organizace a nestátní neziskové organizace.Pečovatelky mohou být profesionální či dobrovolné. K základním úkolům této služby patří:
nákupy včetně vyzvedávání léků a zdravotnických pomůcek
rozvoz jídla včetně možnosti základních diet
doprovod klienta na zdravotní výkony či na úřední jednání

10

- 11 -


praní prádla v prádelně
provozování středisek osobní hygieny
provozování jídelen , případně klubu důchodců
provozování zařízení pro denní pobyt (tzv.domovinky) Domovinky jsou zařízení pro denní pobyt, někdy jsou označovány jako denní stacionáře. Klient je obvykle ráno přivezen a odjíždí kolem 16. hodiny. Dopravu zajišťuje buď rodina nebo dopravní prostředek daného zařízení. Náplní pobytu je zajištění dohledu, poskytnutí ošetřovatelské a rehabilitační péče, stravování a obvykle animační ergoterapeutický program.

V rámci programu „Prevence kriminality seniorů“ jsou v městě Brně realizovány projekty se specifickým zaměřením na seniory (http://www.mpsv.cz/cs/3082). Jedná se o tyto projekty:
Centrum tísňového signálu (CTS) – zabezpečuje rychlou pomoc seniorům a zdravotně postiženým občanům při náhlém zhoršení zdravotního stavu, a to prostřednictvím komunikátoru s dálkovým ovladačem s výstupem na pult centralizované ochrany městské policie.
Senior linka – jejíž cílem je zvýšení pocitu bezpečí formou informačního servisu o tzv. „ neobjednaných službách“ – jako jsou odpočty plynoměrů, vodoměrů apod.
Projekt „být viděn“ – zaměřený na zvýšení bezpečnosti seniorů v silničním provozu.
Besedy se seniory – pro zlepšení informovanosti starších spoluobčanů, zlepšení komunikace s nimi a zvýšení jejich pocitu bezpečí.
Průvodce pro seniory – informační brožura, zaměřená na předávání informací z oblasti bezpečného chování seniorů.

1.3 Ústavní péče „Ústavní a poloústavní péče o starého člověka je poskytována starým lidem jednak v domovech důchodců (s plnou sociální a zdravotní péčí), jednak v domovech – penzionech, kde je tato péče poskytována částečně. Variantou domovu důchodců jsou ústavy sociální péče se zvýšenou psychiatrickou péčí.“ (Mühlpachr 2004, s. 104) Pro seniory, kteří vyžadují dlouhodobou , obvykle trvalou ústavní péči, respektive kteří si nepřejí z nějakého důvodu vést vlastní domácnost (např.po ovdovění), jsou určeny

11

především domovy důchodců a domovy – penziony pro důchodce, za určitých podmínek i ústavy sociální péče pro dospělé – pro občany s syndromem demence, chronickým alkoholismem apod. Odlišovat je třeba domy s pečovatelskou službou. Domy s pečovatelskou službou provozují ústavy sociálních služeb nebo městské úřady. Občan v nich není v pozici chovance, nýbrž jako běžný nájemce bytu. Byty jsou malometrážní se samostatným příslušenstvím a kuchyňským koutem. Občan může vést zcela samostatný život, není nijak režimově omezen, není narušeno jeho soukromí. Rozsah poskytovaných služeb je v rámci běžné pečovatelské služby, které občan může, ale nemusí využívat. Obvykle jsou přijímání žadatelé starší 70 let, event.i mladší, jejichž eventuální postižení nebrání samostatnému životu. Domovy důchodců (DD) tvoří asi 75% kapacity dlouhodobé ústavní péče o seniory. Přinášení svým klientům jistá režimová opatření. Je zde větší objem péče za cenu průniku do jejich soukromí, což je dáno horším zdravotním i funkčním stavem obyvatel domovů důchodců. V DD bývá téměř 25% zcela nepohyblivých klientů – jde především o tzv. ošetřovatelská oddělení a asi 40% částečně nepohyblivých (http://.spvg.cz). Naproti tomu se v domovech – penzionech imobilní lidé prakticky nevyskytují. Prostor a zázemí uvnitř budov je postupně zkvalitňováno, zařízení jsou postupně vybavována moderními pomůckami pro poskytování péče, ale i pro společenské vyžití klientů. Ve většině domovů je snaha posilovat kapacitu jedno a dvoulůžkových pokojů. V případě nestátních domovů jsou tendence o vytváření domácího prostředí. V těchto zařízeních je nejsilněji zastoupen zdravotnický personál. Bohužel, pokud je zároveň i managerem, často se projevují tendence k medializaci zařízení – není kladen dostatečný důraz na jeho sociální charakter. Stále ještě chybí dostatek personálu, který by se věnoval nabídce programů pro klienty k využití jejich volného času. V některých zařízeních suplují tuto činnost zdravotničtí pracovníci, často rehabilitační sestry. Obecně je i poměrně málo rozšířena aktivizace klientů – domovy jsou často nedostatečně vybaveny nejen personálně, ale i materiálně. Mezi významné prvky aktivizace je zapojení studentů – dobrovolníků, kteří většinou své studium orientují pedagogicko sociálním směrem (http://www.brno.cz/toCP1250/download/osp/socialni_pomoc_fss/seniori/se2.htm). Zcela nepostradatelná je i spolupráce s rodinami jako jedna z forem propojení ústavního zařízení s vnějším světem. Kvalitní spolupráce s rodinou je nezbytně nutné zahrnout do života zařízení. Jedním z výrazných ukazatelů otevřenosti v přístupu k rodině je také

12

- 13 -

organizace návštěvních hodin – ve většině domovů je toto řešeno individuálně dle potřeb klientů i rodinných příslušníků. Součástí ústavní péče pro seniory je i tzv.hospicová péče – poskytující péči na samotném konci života. Péče je zde multidisciplinární, zohledňuje potřeby pacienta v preterminálním nebo terminálním stavu. Hospic má podobu nestátního lůžkového zdravotnického zařízení.Při samotné péči o klienta hospic počítá také s účastí blízkých osob a poskytuje péči pozůstalým. (Mühlpachr 2004, s. 106-107)

1.4 Vzdělávání seniorů „Gerontopedagogika je nová disciplína, která se terminologicky i obsahově vyvíjí. Je součástí andragogiky jako vědy o výchově a vzdělávání dospělých. Jeví se jako nutnost v současné postmoderní době, v době celoživotního vzdělávání a celoživotního učení.“ (Mühlpachr 2004, s. 130) Funkce vzdělávání:
preventivní – různá opatření, která pozitivně ovlivňují průběh stáří a stárnutí
anticipační – přispívá k pozitivní připravenosti na změny ve stylu života, ke kterým dochází při odchodu do důchodu
rehabilitační – potřebná ke znovuobnovování a udržování fyzických a duševních sil
posilovací – přispívá k rozvoji zájmů, k podpoře aktivity, k získávání zájmů a potřeb (srov. Mühlpachr 2004, Livečka 1982) K udržení duševní kondice je nezbytné permanentní mentální cvičení, podobně jako je tomu u stavu fyzického. Významná je touha řady seniorů doplnit si vědomosti, které dříve nezískali. Velkou roli hraje i pocit seberealizace. Koncepci celoživotního vzdělávání formulovala nejprve organizace UNESCO v roce 1996. Jedná se o nadstavbu výuky ve školách bez věkového omezení zájemců o studium. Spadá sem veškeré učení a poznávací aktivity člověka v průběhu života. Nejrozšířenějším typem vzdělávání seniorů jsou univerzity třetího věku U3V (http://www.mam.ihned.cz). „První U3V vznikla v r. 1973 ve Francii na Univerzitě společenských věd v Toulouse.Založil ji profesor práva a ekonomických věd P.Vellase.“ (Mühlpachr 2004, s. 139) Historie českých vzdělávacích programů pro seniory začala v roce 1986 na Palackého univerzitě v Olomouci.

13

Univerzity třetího věku jsou součástí vysokých škol a jsou otevřeny širší veřejnosti. Zájemcům vyššího věku nabízejí všeobecné, zájmové a neprofesní vzdělávání na vysokoškolské úrovni. Je přitom zohledněn zdravotní stav posluchačů, jejich úroveň myšlení i životní situace. Vzdělávací programy a obory v rámci U3V na tuzemských vysokých školách jsou rozmanité a velmi diferencované. Najdeme zde tradiční cykly populárně naučných přednášek a doprovodných akcí pro volný čas, ale i ucelené vzdělávací programy (nejčastěji dvou až tříleté), kursy využívající moderní výpočetní techniku, možnost zapojování se do mezinárodních grantových programů, jazykové vzdělávání, kursy na podporu fyzické i mentální kondice a další. „Závažným problémem rozšiřování a zkvalitňování programů pro seniory je skutečnost, že na seniorské vzdělávání stát nijak finančně nepřispívá. Vysoké školy tedy poskytují seniorům vzdělávání ze svých rozpočtů“(http://www.zsf.jcu.cz). Univerzity třetího věku jsou jednou ze součástí programu celoživotního vzdělávání. Jsou spjaty s vysokými školami a poskytují neprofesní vzdělávání na vysokoškolské úrovni lidem vyššího věku. Dlouhou tradici mají v menších, neuniversitních městech tzv. Akademie třetího věku. Jsou obdobou U3V. Je chápána jako zájmové semestrální studium, určené seniorům, kteří chtějí věnovat svůj volný čas vzdělávání. Jsou realizovány nejrůznější výukové programy, které umožní dozvědět se něco nového, porovnat své dosavadní vědomosti a zkušenosti s novými poznatky. Nabízí se možnost splnit si svou touhu zabývat se obory, na které nebyl dosud čas. Jsou většinou organizovány pod záštitou organizací jako jsou domy kultury, centra volného času, Červeného kříže. Při kulturních střediscích jsou zřizovány Kluby aktivního stáří, v jeho rámci jsou pořádány přednášky, koncerty, filmová představení, taneční kursy.

2 Vybrané chorobné procesy

14

- 15 -

2.1 Nemoci ovlivňující stáří Výskyt nemocí, které se vyskytují ve stáří, lze rozdělit do několika skupin. Často je ale těžké určit přesnou hranici mezi změnami podmíněnými stářím a patologickým procesem:
choroby, se kterými se setkáváme výhradně ve vysokém věku a tvoří tak určitý protipól dětských chorob: poruchy sluchu a zraku, hypertrofie prostaty u mužů, senilní demence
choroby vyskytující se i ve středním věku, ale jejich doménou je právě seniorský věk: aterioskleróza, kardiovaskulární onemocnění, nemoci dýchacího a pohybového aparátu, endokrinní poruchy, tumory
největší skupinu tvoří nemoci, které jsou časté i v mladším a středním věku, ale svým průběhem vykazují celou řadu odchylek
zvláštní skupinu chorob tvoří geneticky zakódované poruchy – syndromy předčasného stáří (Jedlička 1991, s. 32-36).

Nemoci ve stáří mají celou řadu zvláštností:
charakteristickým znakem je multimorbidita, tedy výskyt celé řady chorob současně
zvyšuje se výskyt chronických onemocnění
změny klinických obrazů – např. akutní onemocnění mají obvykle velmi bouřlivý průběh
průběh nemocí bývá odlišný od známého typického obrazu, často nereagují dostatečně na příslušnou léčbu
zvyšuje se počet komplikací, vznik jedné choroby dává impuls k jakési řetězové reakci a vzniku dalších chorob, komplikující dosavadní průběh nemoci první

Dále uvádím stručný přehled vybraných nemocí:
interní choroby – ischemická choroba srdeční, angina pectoris, infarkt myokardu, chlopenní vady, poruchy srdečního rytmu, ateroskleróza, žilní onemocnění,
nemoci dýchacího ústrojí – astma bronchiale, rozedma plic, nádory plic, plicní embolie, TBC
nemoci zažívacího traktu – karcinomy jícnu, žaludku, tlustého střeva, vředové onemocnění, obstipace, onemocnění jater

15


nemoci z poruch výživy – podvýživa, obezita
nemoci z poruch metabolismu – diabetes mellitus, diabetické koma, dna, hyperlipoproteinémie
nemoci pohybového aparátu – osteoporóza, artróza, revmatická onemocnění
úrazové poranění – zlomenina krčku stehenní kosti, popáleniny
neurologické choroby – arterioskleróza, cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba, epilepsie, expanzivní onemocnění mozku
duševní choroby – deprese, poruchy intelektu, paranoidní stavy, apatie, poruchy afektivity

2.2 Cévní mozková příhoda „Je rychle se rozvíjející klinická symptomatologie ložiskového nebo celkového poškození mozkových funkcí. Tyto symptomy trvají 24 hodin nebo končí smrtí. Poškození mozkových struktur vzniká následkem poruchy krevní cirkulace, a to na podkladě ischémie nebo hemoragie.“ (Kadaňka 1994, s. 31) Akutní cévní mozková příhoda vzniká na patologicky změněné cévě, může vzniknout u všech cévních onemocnění mozku, a to nejčastěji u mozkové arteriosklerózy, u hypertenzní nemoci mozku a při ruptuře mozkových aneuryzmat. „Cévní mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou úmrtnosti u nás. Ročně je tímto onemocněním postiženo 5% obyvatelstva nad 65 let.“ (Kadaňka 1994, s. 36) V posledních letech se frekvence všech typů cévních mozkových příhod dokonce zvyšuje (jedním z důvodů je snížení úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční, která vyvolává v důsledku zvýšené riziko vzniku cévní mozkové příhody). Při vzniku tohoto onemocnění hrají velkou roli tzv.rizikové faktory: arteriální hypertenze, kardiovaskulární poruchy, alkohol, kouření, diabetes melitus, hypercholesterolémie, používání orálních kontraceptiv u žen, stenózy karotid. Klinický obraz nelze jednoduše popsat, každý pacient má individuální postižení, u každého hrají roli i jiné příčiny vzniku. Záleží na lokalizaci procesu, tj. na tom, která céva je porušena. Záleží i na podkladě vzniku a na celkovém zdravotním stavu pacienta před vznikem postižení. Obraz cévní mozkové příhody může být od krátkodobého brnění končetin až po kompletní hemiplegii a bezvědomí. Jednotný klinický obraz neexistuje.

16

- 17 -

Mezi nejčastější příznaky patří:
hemiparéza ( hemiplegie) pravostranných či levostranných končetin
paretické (plegické) postižení dolní větve faciálního nervu
při postižení dominantní hemisféry – afázie – motorická, senzitivní nebo smíšená
poruchy čití
poruchy zraky ( nejčastěji výpadky zorného pole)
poruchy vnímání ( neglect syndrom, perseverační porucha)
bulbární paralýza
poruchy ve smyslu agrafie, acalkulie, alexie, apraxie, abúlie (Nevšímalová 2002, s.171-173)

Syndrom hemiplegie
U těžších postižení v prvních hodinách a dnech vzniká tzv.pseudochabé stadium. Pasivní hybnost pacienta je zachována v plném rozsahu, aktivní hybnost je snížená až vymizelá, svalový tonus je snížený. Chybí iritační pyramidové jevy. Čím je tato doba kratší, tím lépe z hlediska hybnosti a další prognózy pacienta.
Stadium spasticity – vzniká asi za 1-3 týdny. Tato doba není vždy stejná. Zvyšuje se svalové napětí, snižuje se pasivní hybnost a objevuje se hybnost aktivní. Přítomny jsou patologické reflexy. Příznačné bývá tzv.Wernicke-Mannovo držení těla ( horní končetina zaujímá flekční postavení, dolní extenční).

Obecná léčba: Většina akutních případů vyžaduje hospitalizaci na jednotkách intenzivní nebo iktové péče. „Nutná je úprava vnitřního prostředí, zajištění dostatečné plicní ventilace, snížení mozkového edému, kompenzaci diabetu, zajištění přívodu živin a vitamínů, korekce metabolických odchylek, řešení kardiální problematiky, regulace krevního tlaku.“ (Kadaňka 2003, s. 56 ) Nezbytná je rehabilitační péče.

Ischemické mozkové příhody Základní diferenciace:
trombotické

17


embolické Dělení dle časového průběhu:
tranzitorní ischemické ataky
reverzibilní ischemický neurologický deficit
progredující ischemické příhody
dokončené ischemické příhody s trvalými následky Podkladem většiny ischemických mozkových příhod je arterioskleróza a tepenná hypertenze.

Tranzitorní ischemická ataka TIA Může být způsobena trombózou nebo drobnou embolií. Většina těchto atak je krátkého trvání (od 10 minut do 1 hodiny).Trvají-li příznaky déle než 24 hodin, jedná se již o jiný typ ischemie. Důležitá je včasná diagnostika TIA, neboť příčinou může být stenóza velké tepny vhodná k chirurgickému výkonu. Tato přechodná symptomatika také varuje před hrozícím infarktem. Mezi příznaky TIA patří monookulární slepota trvající do 10 minut a hemisferální symptomatika – hemiparéza, parestézie, dysartrie, dysfagie, ataxie. (Mumenthhaler 2001, s. 163-168) Prognóza je nejistá. Přibližně 1/3 se objeví jen jednou a již se nevrací, 1/3 se opakuje, ale bez následků a u jedné třetiny dochází v budoucnosti k vážnému mozkovému infarktu.

Reverzibilní ischemický neurologický deficit Jedná se o ischemickou mozkovou příhody, která se úplně upraví do tří týdnů. Pokud to stav pacienta dovolí, je třeba zvažovat indikaci angiochirurgického zákroku.

Progredující ischemické příhody (stroke in evolution) Příznaky se rozvíjejí a progredují během několika hodin či dní. Mohou být způsobeny narůstajícím trombem, mozkovým nádorem, arteriovenózní malformací, aneurysmem, memingoencefalitidou.

Ischemické příhody s trvalými následky K poruchám hybnosti se přidávají i poruchy intelektu ( př. multiinfarktová demence, Binswangerova demence – viz níže).

18

- 19 -

Hemorrhagické mozkové příhody Základní dělení:
intracerebrální krvácení
subarachnoidální krvácení Intracerebrální krvácení (ICH) Nejčastější příčinou vzniku tohoto hematomu je arteriální hypertenze. Mechanismus vzniku je nejčastěji ruptura tepny postižené chronickou hypertenzí. Může jít ale také o rupturu cévní malformace nebo krvácení mozkového nádoru. Rozvoj příznaků je plynulý, je spojen s bolestmi hlavy, zvracením, poruchami vědomí a hemiplegií. Mohou se vyskytnout i epileptické příznaky. Prognóza: mortalita dosahuje 40%. Nepříznivým znamením je oboustranná hemiparéza a bezvědomí delší než 48 hodin. Pokud nedojde ke zlepšení hybnosti do 3 měsíců, je malá naděje na další výraznější zlepšení. Léčba: Při konzervativní léčbě je nutný klid na lůžku po dobu 2 až 3 týdnů. Od počátku je nutné fyziologické polohování a po několika dnech pasivní cvičení. Postupná vertikalizace začíná nejdříve po deseti dnech. V některých případech je indikace k operativnímu řešení.

Subarachnoidální krvácení (SAK) Nejčastější příčinou vzniku je krvácení z arteriálního aneurysmatu nebo arteriovenózní malformace. Rozvoj nemoci začíná naprosto nečekaně u zdravých jedinců. Postihuje lidi v nejproduktivnější části věku. Více než 50% postižených je mladší než 45 let. Mortalita je při tomto onemocnění až 80%, mnoho pacientů přežívá s těžkými následky. Klinické příznaky: náhlá krutá bolest hlavy ( alarmující je údaj pacienty, že takovou bolest dosud nikdy neměl), meningeální příznaky , porucha vědomí, subfebrilie. Vlastní ruptura výdutě následuje asi v polovině případů po tělesné námaze ( tlak na stolici, koitus, zvednutí břemene), druhá polovina se manifestuje ve spánku. Polovina nemocných má dny či týdny před rupturou tzv. varovné příznaky, což jsou ataky cefalgií, nauzea, napětí šíjového svalstva a poruchu vizu.

19

Léčba: Časté je operační řešení a to buď okamžité ( do 24 hodin), nebo po 14 dnech jako odložená operace. Při konzervativní léčbě je opět nutný absolutní klid na lůžku po dobu až 3 týdnů.

2.3 Roztroušená skleróza – sclerosis cerebrospinalis multiplex „Roztroušená skleróza patří mezi demyelinizační onemocnění, tzn., že je destruovaná bílá hmota mozku a míchy – myelin. Myelin je jakási izolační pochva obalující výběžky ( axony) nervových buněk, na kterých dochází k přenosu jednotlivých vzruchů. Demyelinizací dochází ke znesnadnění až k znemožnění přenosu impulsů, které jsou potřebné k pohybu.“ (Lenský 2002, s. 11) Rozpad myelinu přechází v jizvu, v tzv. tkáňovou sklerózu. Ložiska demyelinizace se označují jako plaky. Jejich velikost je od necelého milimetru až po několik centimetrů. Dnešní moderní medicína hovoří i o pojmu remyelinizace – obnově myelinu. Vznik a příčiny: I když nejčastější začátek onemocnění je nejčastěji mezi 20.- 40. rokem života, setkáváme se s pacienty postiženými touto chorobou i v seniorském věku. Tato nemoc je dlouhodobá, není sice zatím vyléčitelná, ale je léčitelná. Proto se tito pacienti dožívají relativně vysokého věku a většinou umírají na nějakou jinou nemoc. Obecně postihuje více ženy, zajímavostí je rasový faktor, největší vnímavost je u bílé rasy. Záleží i na geografickém stupni, výskyt nemoci je nejvyšší ve středním pásmu, ve kterém se nachází i Česká republika. Prevalence této choroby je u nás 1 :1000. Přesné příčiny vzniku tohoto onemocnění není dosud znám, propuknutí je spojeno s tzv. startující událostí – horečnaté příhody, úraz, operace, enormní fyzická či psychická námaha, stres, u žen těhotenství a porod. (Lenský 2002, s. 11-18) Na vznik roztroušené sklerózy jsou různé teorie – teorie cévní, vadného metabolismu, infekční, neuroalergie, multifaktoriální.. Projevy : Projevy jsou velice rozmanité a u každého pacienta jiné.

20

- 21 -

Počáteční subjektivní příznaky mohou být nevýrazné až přehlédnutelné – zakopávání, mlhavé a dvojité vidění, parestézie, potíže při močení, oslabení dolních končetin, bolest trojklanného nervu, obrna lícního nervu,sexuální poruchy. Objektivní, klinická symptomatologie je charakterizovaná řadou centrálních příznaků – mimo jiné poruchou hybnosti, snížení svalové síly, hyperreflexie, zvýšeným svalovým tonem, výbavností iritačních patologických i zánikových jevů.
Retrobulbární neuritis – jednostranná porucha vizu, která se většinou rychle a úplně upraví.
Senzitivní projevy – hypestézie, hyperestézie nebo dysestézie. Objevuje se brnění, mravenčení. Tyto projevy jsou migrační.
Spastické motorické projevy – zpočátku onemocnění spíše zvýšená únavnost, nejistota při chůzi, slabost a neobratnost ruky.
Poruchy mozkových nervů -

zrakový nerv – úbytek zrakové ostrosti, rozmazané, mlhavé vidění, skvrny a výpadky v zorném poli ( skotomy), odlišné vnímání barev; při oslabení okohybných svalů dochází ke strabismu a diplopií, typický je nystagmus

-

trojklanný nerv – neuralgemická bolest

-

lícní nerv – často jednostranná obrna


Poruchy sfingterů – častá mikce, imperativní močení, pocit neúplného vyprázdnění, inkontinence.
Sexuální poruchy – oslabení až vymizení libida, frigidita, nedostatečná erekce, impotence.
Psychické poruchy – změny efektivity, deprese, později spíše euforie, intelekt neporušen.
Bolest – nejčastěji bolesti kloubní, páteřní, spastického a senzitivního typu, často spojena s nadměrnou únavou.
Poruchy mozečkového charakteru – při paleocereberálním syndromu je v popředí porucha rovnováhy, trupová ataxie, ataxie stoje a chůze, přítomny jsou titubace. Při neocerebelárním syndromu dochází k ataxii končetin, která je homolaterální s postižením mozečkové hemisféry.
Hypermetrie – přestřelování, chybné cílení pohybu ( typická je zkouška prst - nos). Porucha koordinace je i při písmu, které je roztřesené a makrografické.

21


Sakadovaná řeč - méně zřetelná.
Intenční tremor projevující se při pohybu– třes stupňující se před dosažením cíle.
Adiadochokinéza – neschopnost koordinace při provádění střídavých pohybů. Většinou dochází k postupnému zhoršování hybnosti, kdy dominují některé syndromy:
syndrom spastický
spasticko paretický
mozečkový
kombinovaný spasticko ataktický Důsledkem sclerosis multiplex jsou typické klinické obrazy pacientů:
paréza – částečná neschopnost aktivního pohybu
plegie – úplná neschopnost aktivního pohybu
hemiparéza, hemiplegie – ochrnutí poloviny těla (částečné či úplné) , kontralaterálně k postižené mozkové hemisféře
paraparéza, paraplegie – ochrnutí dolních končetin
kvadruparéza, kvadruplegií – postižení všech čtyř končetin
monoparéza, monoplegie – postižení jedné končetiny
triparéza, triplegie – postižení tří končetin Průběh roztroušené sklerózy: Průběh nemoci je velmi pestrý, nedá se zcela přesně unifikovat. Rozděluje se na dva základní typy:
Atakovitá forma – různě dlouhé ataky choroby se střídají s různě dlouhými remisemi. V počátečním stádiu bývají remise s úplným či téměř úplným vymizením obtíží. Po dalších atakách remise nejsou tak hluboké a určitá symptomatologie zůstává trvalou. Průběhem doby narůstá množství přetrvávajících poruch a obvykle se zkracuje i doba remisí.
Chronicko- progresivní forma – méně častá. Projevuje se stálým, postupným narůstáním poruch. Průběh je rychlejší. V některých případech původně atakovitý průběh přechází v tuto formu. Dělení podle rychlosti průběhu:

22

- 23 -


Benigní forma – pacienti mají jen lehká postižení po dlouho dobu ( 20 let a více), jsou mobilní, samostatní a soběstační.
Maligní forma – pacienti jsou v průběhu několika let upoutáni na lůžko, jsou závislý na ostatních osobách . Může dojít i k úmrtí.

2.4 Demence Demencí rozumíme získanou, generalizovanou, progresivní globální poruchu kognitivních funkcí bez kvantitativní či kvalitativní poruchy vědomí. Incidence demence vzrůstá s věkem ( postihuje 5 -20% osob ve věku nad 65 let), nepatří do obrazu fyziologického stárnutí, ale odráží patologii mozkové kůry a podkoří.

Klinická diagnóza demence: ( dle ,,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“)
porucha paměti
jeden z příznaků

- afázie - apraxie - agnózie - porucha exekutivních funkcí


snížení úrovně výkonnosti
deteriorace v oblasti pracovních a sociálních aktivit Klasifikace demencí: Primárně degenerativní (troficko – degenerativní) demence
převaha frontotemporálního postižení:- Pickova choroba, amyotrofická laterální skleróza, non-Alzheimerova degenerace frontálního laloku, atypická Alzheimerova choroba, kortikobazální degenerace
převaha parietotemporálního postižení: - Alzheimerova choroba
převaha subkortikálního postižení: - Parkinsonova choroba s demencí, Huntingova nemoc, progresivní subkortikální glióza

Ischemické vaskulární demence

23


multiinfarktová demence
subkortikální arteriosklerotická encefalopatie
Binswangerova choroba
vaskulární demence s náhlým vznikem
ischemicko-hypoxická demence a smíšená demence Tyto demence vznikají na podkladě nedostatečného prokrvení a okysličení mozku a při snížené látkové výměně. Jedná se především o cévní poškození, jako jsou uzávěry mozkových tepen – trombózami a ischemií.

V následující tabulce je uvedeno rozlišení demence od deliria:

Delirium

Demence

Náhlý, přesně vymezitelný nástup

Postupný nástup, začátek nelze přesně určit

Akutní onemocnění

Chronická nemoc

Trvání dny, týdny, zřídka déle než 1 měsíc Progrese během let

Časná dezorientace

Dezorientace v pozdním stádiu nemoci

Proměny každým okamžikem

Větší stabilita v řádu dní

Narušení cyklu spánku a bdění v řádu

Převrácení dne a noci, není v řádu hodin

hodin Kolísající poruchy vědomí

Bez poruch vědomí, kromě terminálního stádia

Výrazné psychomotorické projevy

Psychomotorické projevy až v pozdním stadiu

Sekundární (symptomatické) demence
normotenzní hydrocefalus (triáda demence, inkontinence, porucha stoje a chůze)
metabolické poruchy (např. hypertyreóza, Wilsnova choroba, demence při dialýze)
poruchy výživy (nedostatek vitamínu B12, B1, B6, vitamínu E)
intoxikace (alkohol, CO, těžké kovy, organofosfáty, průmyslové jedy a kovy)

24

- 25 -


záněty CNS (neurosyfilis, neuroborelioza, sclerosis multiplex, AIDS, priónové infekce – Creutzfeldtova-Jakobova nemoc, nemoc šílených krav )
nádory mozku
úrazy (chronický subdurální hematom, po opakovaných traumatech hlavy)

Diagnostika a etiologie: Vyšetření příčiny demence je velmi důležité, protože některé příčiny lze odstranit či léčit a zabránit tak dalšímu rozvoji kognitivních poruch. Deset procent demencí je reverzibilních (např. při subdurálním hematomu, normotenzním hydrocefalu, neurosyfilis). Správná diagnostika je důležitá i z hlediska genetického poradenství (např. Huntingonova choroba) nebo z hlediska rizika přenosu infekčních nemocí (HIV, Creufelzfeldtova – Jakobova nemoc). Anamnesticky pátráme po výskytu demence v rodině, intravenózní abusus drog, krevní transfúze, hemofilii, bolesti a úrazy hlavy. Pacient by měl být vyšetřen neurologem a psychologem. K orientačnímu zhodnocení demence v praxi se používá test MMSE (Minimental State Examination), hodnotící orientaci, rozsah pozornosti, pozornost a počítání, paměť a řeč.

Alzheimerova nemoc – primárně degenerativní demence Alzheimerova nemoc je nejčastější příčinou demence v populaci (tvoří 2/3 všech případů demence. Jedná se o heterogenní, pomalu progredující , degenerativní onemocnění mozku, jehož prevalence a incidence vzrůstá s věkem. Ve věku nad 65 let je postiženo Alzheimerovou chorobou 10% populace, ve věku nad 85 let trpí touto chorobou cca polovina populace. Rizikové faktory vzniku této nemoci:
věk
familiární výskyt
genové mutace

25


kraniocerebrální poranění
nízký stupeň vzdělání
systolická arteriální hypertenze Rozlišujeme časnou (do 60 let věku) a pozdní formu (od 60 let věku), které se částečně liší. Etilogicky je Alzheimerova nemoc nejasná. Klinicky je rozvoj příznaků nemoci plíživý a zpočátku je těžké její příznaky odlišit od normálního stárnutí.. Mezi časné příznaky patří poruchy krátkodobé paměti a jejího vybavování. Je výrazně postižena orientace, nemocní často bloudí. Dochází k poruše exekutivních funkcí – je porušeno abstraktní myšlení, snížena pozornost, schopnost plánování a organizace, schopnost provádět ve správném pořadí i velmi jednoduché činnosti. Postupně dochází k deteriorace všech symbolických funkcí ( fatických, praktických , gnostických). Řeč přestává být plynulou, je obsahově prázdná, pacienti často hledají slova. Častá je anozognózie – pacient si neuvědomuje svoji nemoc a odmítá léčbu. Asi u poloviny nemocných se rozvíjí patopsychologické příznaky – deprese, agresivita, paranoidní bludy a halucinace. V pokročilém stádiu choroby se objevují parkinsonské příznaky ( rigidita, akinéza, klidový třes), myoklonismus, poruchy chůze a epileptické záchvaty. V pozdním stadiu onemocnění pacienti přestávají být schopni komunikovat s okolím, bývají apatičtí, nepoznávají své blízké, ztrácejí s nimi i oční kontakt, jsou inkontinentní, mutističtí a kinetičtí. Pacienti většinou umírají do 10 let na interkurentní onemocnění. Léčba z hlediska medicínského zahrnuje farmakoterapii základního onemocnění, ale i přidružených nemocí, poruch spánku, chování, depresí, pocitů úzkosti, halucinací a paranoidních syndromů, psychosocioterapie, fyzioterapie. K celkové rehabilitaci je nutné přičíst i dobrou spolupráci s rodinou.

Demence u Parkinsonova choroby – primárně degenerativní Vyskytuje se v pozdních stadiích nemoci asi v 15% případů. Objevuje se tzv. selektivně kognitivní deficit – bradyfrenie, porucha paměti, koncentrace, zpracování informací a porucha chování.

26

- 27 -

Multiinfarktová demence – ischemicko vaskulární demence Při tomto typu demence mají postižení v anamnéze opakované cévní mozkové příhody a hypertenzní nemoc. Nástup demence je náhlý, příznačné jsou fokální příznaky – pseudobulbární paralýza, pseudobulbární afektivní porucha, ataxie, apraxie, pyramidová symptomatika.

Binswangerova nemoc – ischemicko vaskulární demence Typický je plíživý rozvoj demence, apatie, deprese, která je střídána s epizodami nepřiměřené euforie, inkontinence. Je přítomna porucha chůze, která připomíná parkinsonskou.

Alkoholická demence – sekundární demence Podkladem demence u chronických alkoholiků je globální atrofie mozkových struktur. Příčiny jsou heterogenní – hlavní je deficit thiaminu a kyseliny nikotinové, opakovaná kraniocerebrální traumata, poškození mozku s poškozením jaterních funkcí a toxický účinek alkoholu. K projevům demence se přidávají poruchy chůze, dysartrie až mutismus, hypertonus, křeče, koma.

3 Stimulační techniky

3.1 Proprioreceptivní neuromusculární facilitace – tzv. Kabatova technika

27

Základy této dnes široce aplikované fyzioterapeutické metody vypracoval americký lékař a neurofyziolog Dr.Herman Kabat v polovině 20.století. Zkoumal u pacientů s roztroušenou sklerózou a paraplegií různé polohové a pohybové kombinace, které by mohly příznivě ovlivňovat nervosvalové funkce a ověřoval možnosti jejich terapeutického využití. „Podstatou této facilitační techniky je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Potřebné stimulace proprioreceptorů se dosahuje pomocí různých hmatů a pasivních či aktivních pohybů.“ (Pavlů 2002, s. 27) Významnými prvky Kabatovy techniky jsou pohybové vzorce spolu s diagonálním a spirálovitým průběhem pohybu. Tyto vzorce jsou účelně kombinované sledy svalových kontrakcí a relaxací, facilitované pomocí proprioreceptivní stimulace a odpovídající základním pohybům v běžném denním životě. Na těchto pohybových vzorcích se vždy podílí tři složky:
flexe či extenze
abdukce či addukce
zevní či vnitřní rotace Úkolem fyzioterapeut je manuální vedení pohybu, který neustále přizpůsobuje momentální situaci a reakcím pacienta. Podle dané situace se potom uplatňují tyto kombinace:
pasivní pohyby, které provádí terapeut ve smyslu vhodných pohybových vzorců bez aktivního přispění pacienta
pohyby s částečnou dopomocí, při kterých terapeut dopomáhá aktivnímu pohybu buď v celém průběhu nebo jen v některé části pohybové dráhy či v některé složce pohybu
aktivní pohyby, které terapeut pouze manuálně usměrňuje Dalším důležitým prvkem je přizpůsobený odpor, kladený manuálně terapeutem. Odpor může být v celé dráze pohybu nebo v některé jeho složce. „Svoji roli hraje i technika úchopu a pracovní pozice terapeuta. Zdůrazňuje se význam tzv. lubrikálního úchopu kontralaterální ruky, který velmi dobře umožňuje cílené kladení odporu a je současně i významným taktilním stimulem.“ (Pavlů 2002, s. 29) Aby podmínky pro vedení pohybu a kladení odporu byly optimální, musí terapeut zaujímá polohu v prodloužení jedné z pohybových diagonál a být v kročné pozici, která mu umožní snazší přenášení váhy.

28

- 29 -

V konceptu proprioreceptivní neuromusculární facilitace se uplatňují následující zásady:
mobilizace nevyužitých rezerv centrálního nervového systému
pohybová reedukace vycházející z jednoduchých pohybů, které odpovídají aktuálním motorickým schopnostem pacienta a jsou součástí přirozené pohybové aktivity
výcvik má být funkční, tj.přizpůsobený běžným denním činnostem
cvičení jednotlivých částí těla musí být podřízeno tréninku celého pacienta
cvičební program musí vykazovat optimální intenzitu
terapeut má mít jednoznačně kladný přístup k pacientovi a musí být schopen ho motivovat k potřebné spolupráci.

Při terapii danou technikou jsou využívány čtyři základní pohybové diagonály, a to na horní i dolní končetině, trupu, krku a pánvi:
I.flekční diagonála
II.flekční diagonála
I.extenční diagonála
II.extenční diagonála Základní principy této facilitační techniky:
stimulace pomocí svalového protažení ( stretch), která vyvolává nebo posiluje svalové kontrakce pomocí napínacích reflexů
stimulace kloubních receptorů – a to buď pomocí trakce (oddálení kloubních ploch) anebo pomocí komprese (přiblížení kloubních ploch), jež hlavně podporuje kloubní stabilitu
adekvátní mechanický odpor, který terapeut klade pacientovi při provádění daného pohybu a neustále jej přizpůsobuje vzhledem k aktuální síle pacienta a k potřebnému účinku
taktilní stimulace- dotykem a tlakem terapeuta
zraková stimulace – kdy pacient pozoruje své pohyby
sluchová stimulace – formou slovních pokynů a věcných informací Indikace:

29


onemocnění CNS: sclerosis multiplex, cévní mozkové příhody, ataxie, centrální parézy, poranění míchy včetně paraplegií a kvadruplegií způsobené úrazy, nádory, zánětlivými a degenerativními procesy
poškození periferních nervů
ortopedické poruchy: degenerativní onemocnění páteře a končetinových kloubů, morbus Bechtěrev, stavy po operacích páteře, kyčelních a kolenních kloubů, funkční poruchy hybného systému a svalové dysbalance
traumatická poškození pohybového aparátu Kontraindikace:
závažná onemocnění srdce
metastazující zhoubné nádory
horečnaté stavy V České republice pořádá NCO NZO (Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů) v Brně specializační kursy této techniky. Kursy jsou vedeny akreditovanými školiteli, trvají 4 týdny a mají platnost v ČR.

3.2 Bobath koncept Původně techniku pro děti s motorickými poruchami po dětské mozkové obrně vypracovala Berta Bobath. Vhodné terapeutické prvky svého přístupu aplikovala při pohybové terapii dospělých pacientů s hemiplegií. V roce 1943 pozorovala paní Bobath (1907-1991), původně učitelka gymnastiky, působící jako fyzioterapeutka v Londýně, při své práci s hemiplegickým pacientem, že se jeho elasticita v některých polohách snižuje, zatímco při jiných se zvyšuje. To vyvolalo u ní i jejího manžela, neuropsychiatra Dr.Karla Bobatha velký zájem o terapeutické využití tohoto objevu. Samotný koncept není uzavřenou technikou, ale během více než padesátileté praxe je neustále rozvíjen a obohacován o nové poznatky především z neurofyziologického hlediska.

30

- 31 -

„Manželé Bobathovi vycházeli z pozorování, že centrálně podmíněné poruchy motoriky se projevují těmito patologickými známkami:
abnormálním svalovým napětím, který může být zvýšený ( ve smyslu hypertonu, spasticity ), snížený ( hypotonus ), nebo může kolísat.
přítomností vývojově nižších tonických reflexů a s tím spojených patologických pohybových vzorců
poruchami reciproční inervace, vedoucím ke kokontrakcím a k současnému útlumu atomistů a antagonistů
výskytem asociovaných reakcí při volních pohybech ve smyslu nežádoucích synchronních pohybů ve vzdálenějších oblastech těla“ (Pavlů 2002, s. 54)

Tyto patologické projevy , které pacientům znesnadňují život se podařilo Bobathovým na základě empiricky vypracovaných postupů příznivě ovlivnit, a to pomocí:
inhibice patologických pohybových i posturálních vzorců a spasticity
facilitace normálních pohybových a posturálních vzorců
stimulace ke zlepšení vnímání polohy a žádoucího zvýšení svalového tonu. Indikace:
DMO
cévní mozkové příhody roztroušená skleróza mozkomíšní
kraniocerebrální traumata
ostatní centrálně podmíněné poruchy hybnosti

Mezi základní charakteristiky Bobath konceptu patří :
požadavek celodenní péče prostřednictvím multidisciplinárního týmu
důraz na přístup zaměřený na definovaný úkol (cíl) – tzv. task oriented approach
hledání řešení jak tohoto úkolu dosáhnout – tzv. problem solving approach
cílem terapie je návrat do běžného života nejen pro existenci
terapie je vlastně učení ztracených schopností
důležité je zaujetí a motivace pacienta

31


facilitace a inhibice je důležitá pro funkci bez asociovaných reakcí Terapie je zaměřená symptomatologicky na poruchu funkce, se snahou dosáhnout její maximální kvality a nejvyšší možné úrovně. Pohyb je považován za prostředek k dosažení funkce. Od počátku je kladen důraz na aktivní přístup pacienta k terapii a respektování jeho individuality. Základní zásady „zacházení“ s pacientem by měli znát všichni v jeho nejbližším okolí. „Podle definice organizace IBITA je funkce nazírána jako cílené, proměnlivé a efektivní chování člověka vzhledem k okolí a přizpůsobení se okolí. V Bobath konceptu je dosažení konkrétní funkce hlavním cílem terapie, kterému se podřizují veškeré terapeutické aktivity.“ (Kafková 2002, s. 32) Při výběru funkce se řídíme přáním pacienta. Pokud je v daném okamžiku reálné, je rozhodujícím faktorem a motivuje pacienta k lepší spolupráci, zvláště pokud jsou viditelné výsledky. Výběr funkce by měl být na co nejvyšší pohybové úrovni pacienta. Vyšetření funkce se musí provádět v reálné situaci a s reálnými předměty, které s danou funkcí souvisejí. Terapeut musí znát normální průběh funkce a provést analýzu důvodů, proč pacient při provedení funkce selhává. Důvodů je většinou více a je nutné je seřadit podle závažnosti do terapeutického plánu. Během terapie se terapeut neustále musí přesvědčovat o účinnosti postupu, který zvolil a pokud není účinný, musí zvolit způsob jiný. Výcvik dané funkce se rovněž odehrává na nejvyšší pohybové úrovni pacienta, s použitím různých facilitačních technik, které mají pacientovi usnadnit provedení funkce a umožnit mu procítění pohybu – čili určitou zkušenost z daného pohybu. Tento způsob terapie je náročný na znalosti, zkušenosti a kreativitu terapeuta. Pro optimální funkci , která „ je charakteristická takovým chováním, které je dostatečně efektivní k provedení zamýšlené aktivity v daném prostředí“ (Schumway-Cook 2001, s. 25) je nezbytná:
adaptabilita – přizpůsobení se danému prostředí a pohybu
variabilita – různé provedení funkce při téměř stejných činnostech Školení a vzdělávání fyzioretapeutů a ergoterapeutů je zajišťováno mezinárodní organizací sdružující školitele Bobath konceptu IBITA – International Bobath Instructors Training

32

- 33 -

Association. Byla založena v roce 1985. Vydává osvědčení jednotlivým instruktorům, kteří dále školí jednotlivé fyzioterapeuty. V České republice je jediné školící středisko v Liberci, které pořádá kurzy zaštítěné Českou Bobath Asociací – ta sdružuje absolventy kursů, pořádá pravidelné schůzky členů a jednou do roka odborný kongres.

3.3 Metoda bazální stimulace „V 70. letech minulého století vyvinul prof. Andreas Frölich koncept bazální stimulace, který umožnil dětem s těžkým psychosomatickým postižením rozvoj osobnosti a výrazné zlepšení komunikace se svým okolím. Poznatky prof. Frölicha ukázaly, že principy tohoto konceptu mají velký význam pro lidi všech věkových kategorií, zdravé i nemocné.“ (Friedlová 2003, s. 2) Do péče o dlouhodobě nemocné a do péče v intenzivní medicíně koncept přenesla zdravotní sestra Christel Bienstein. Bazální stimulace umožňuje lidem s postiženým vnímáním a poruchami hybnosti zlepšovat zdravotní stav cílenou stimulací smyslových orgánů. Kontinuální stimulace smyslových orgánů umožňuje vznik nových spojení dendritů v mozku a novou neuronální organizaci v jeho určitých regionech. Na pacienty je pohlíženo jako na rovnocenné ho partnera, člověka s vlastní historií a určitými schopnostmi, které tělesně i psychicky manifestuje. Každý pacient má vzhledem k svému momentálnímu stavu jiný požadavek na komunikaci se svým okolím, a to vše koncept zohledňuje a poskytuje individuální, efektivní, terapeutickou a humánní ošetřovatelskou péči. Cíl bazální stimulace:
podpora rozvoje vlastní identity
umožnění navázání komunikace se svým okolím
zvládnutí orientace v čase a prostoru
zlepšení funkcí organismu Koncept vychází z těchto principů:
smysly vnímání se utvářejí postupně
schopnosti a činnosti člověka mají společné neurální propojení
člověka formují jeho zkušenosti
člověk vnímá tak dlouho, pokud dýchá

33


nejasné podněty vedou k snížení schopnosti reagovat Bazální stimulace umožňuje klientovi:
cítit hranice svého těla
mít zážitek ze sama sebe
cítit okolní svět
cítit přítomnost jiného člověka Bazální stimulace respektuje různé vývojové stupně schopnosti vnímat, ve kterých se právě nachází. Tato schopnost vnímat se projevuje především ve třech základních oblastech:
somatické
vestibulární
vibrační Tyto tři oblasti se vyvinuly již v prenatálním období, během postnatálního vývoje získává člověk i další schopnosti vnímání, a to :
auditivní
olfaktorické
taktilně-haptické
optické „Ztráta schopnosti pohybu vede k senzorické deprivaci a k následné nedostatečné vlastní organizaci neuronální sítě. Vznik nových dendritických spojení mezi neurony podmiňuje neustálý přísun podnětů z okolí i vlastního těla.“ (Friedlová 2003,s. 3) Bazální stimulace se snaží tyto podněty člověku zprostředkovat stimulací jeho vlastních smyslových orgánů. Velký význam je kladen na dotyky, které se stávají formou komunikace mezi lidmi. Důležitý je tzv. iniciální dotek – který klientovi dává najevo jasný začátek a konec terapeutovi přítomnosti a činnosti. tento dotek musí být zřetelný a přiměřeného tlaku na klientově těla ( nejlépe v centrální části těla – a vždy na stejném místě). Iniciální dotek musíme také podpořit verbálně a musí ho všichni, kteří přijdou do styku s pacientem respektovat. (Friedlová 2003, s. 4) Tělesný a duševní život je proces, který je mimo jiné závislý na komunikaci s okolním sociálním prostředím. Komunikace nemusí být jen vnímána jako schopnost řeči a písma, ale má i jiné roviny: somatickou, vibrační, vestibulární, olfaktorickou, orální, optickou a taktilní.

34

- 35 -

Komunikace s lidmi, jejichž vědomí či možnosti se vyjadřovat jsou velmi postižené vyžaduje dobrou znalost dané problematiky a dostatečnou dávku vlastního citu zaznamenávat reakce pacienta. Mezi znaky příjemného pocitu pacienta a kladné reakce na podněty patří:
mžikání očima
hluboký dech, vzdychání, sténání, bručení
otvírání očí a úst
pousmání, úsměv
snížení svalového tonu, uvolnění mimiky a pohybů
klidné pohledy do okolí a na poskytované stimulační elementy Somatická stimulace Nejzákladnější formou somatické stimulace je dotek – nejjednodušší přirozená forma komunikace beze slov. Doteky utvářejí vztahy. Předpoklad kvalitního doteku je:
klidné prostředí
způsob a význam kontaktu
vyvinutá síla a tlak
rytmus, opakování
sled Takový kontakt poskytuje jistotu a umožňuje orientaci.. Špatně vedené dotyky mohou vést k nadměrnému zvýšení svalového tonu a nežádoucím reakcím organismu. Možnosti somatické stimulace dle konceptu bazální stimulace:
celková koupel zklidňující
celková koupel osvěžující
celkové bazálně stimulační koupel dle konceptu Bobatha – neurofyziologická
rozvíjející koupel
diametrální celková koupel
polohování – mumie, hnízdo
masáž stimulující dýchání a kontaktní dýchání Vestibulární stimulace

35

Prostřednictvím tohoto konceptu můžeme postiženým lidem poskytnout podporu jejich rovnovážného ústrojí a tím zlepšit prostorovou orientaci a vnímání pohybu.. Děje se tak díky pohybům endolymfy, která převádí informace na vestibulární jádra v mozku a :
zprostředkovává informace o postavení v prostoru
redukuje závrať z otáčivého pohybu
snižuje spasticitu flexorů i extenzorů
připravuje organismus na mobilizaci
udržuje pohyb Možnosti vestibulární stimulace:
před každou změnou polohy těla uvést hlavu do pozice ve směru příští polohy těla
poskytnout klientovi spirální vzorce pohybů k uvědomění si trojrozměrnosti těla v prostoru
změna polohy těla pomocí změny pozice celého lůžka
houpací pohyby v lůžku a otáčivé pohyby hlavy
nácvik tzv.pohybu ovesného klasu Vibrační stimulace Vibrace umožňují pocítit a uvědomit si stabilitu a pospolitost těla se skeletem. Může také ovlivnit dýchání, které prohlubuje a rytmizuje. Jsou také důležité pro sluchový orgán a pro vytvoření hlasového projevu. Vibrace slouží také jako příprava k vnímání pohybu a tím jako příprava k mobilizaci (http://www.bazalni-stimulace.cz). Cílem vibračního vnímání je pocítit tělesnou hloubku, své tělo, jeho vnitřní stabilitu a tělesné hranice. Média k vibrační stimulaci:
hlas
ladička
dupání a klepání
ruce
elektrické přístroje Místa aplikace vibračních stimulací:
různé lokality na stehenní kosti
pata

36

- 37 -


pánev
předloktí
paže Při vibrační stimulaci je důležité:
k poskytnutí dostatečně velké plochy k vnímání vibrací uložit klienta do polohy v leže na zádech
pracovat podél skeletu
dodržet proximo – distální směr
nabízet krátké stimuly s delšími pauzami, ale v dostatečném množství
intenzivně sledovat klientovi reakce na podněty

3.4 Ergoterapie, muzikoterapie, arterapie

Ergoterapie „Ergoterapie je zdravotnická disciplína, která nabízí aktivní pomoc lidem každého věku, s fyzickým, psychickým či intelektovým postižením, omezujícím jejich funkční kapacitu a samostatnost. Jako terapeutický prostředek používá specifické diagnostické a léčebné metody a postupy, které pomáhají k obnově postižených funkcí.“ (Müller 2005, s. 253) Název je odvozen od řeckého slova ergon – práce a therapia – léčba. Ergoterapie si klade za cíl dosažení maximální možné samostatnosti a soběstačnosti a zlepšení kvality života – aktivity of daily living ( ADL). Podporuje aktivní přístup klientů při smysluplných aktivitách. Přispívá při integraci osob do společnosti. U seniorů je hlavní cíl udržet dosavadní míru dovedností.

Ergoterapie:
diagnostická – vyšetřuje schopnost mobility, ADL schopnosti, funkční vyšetření horních i dolních končetin, zjišťuje pracovní potenciál a potřebu kompenzačních pomůcek
terapeutická – pomocí ergoterapeutického plánu pomáhá zachovávat nebo zlepšuje samostatnost a soběstačnost, pracovní aktivity a aktivity volného času

37


preventivní – pomocí správných metod a technik přispívá k prevenci vzniku handicapu

Ergoterapie používáme i proto, abychom:
odpoutali pacienta od jeho choroby nebo změny
užitečně vyplnili jeho volný čas
účelně ho zaměstnali a tím snížili možnost vzniku depresivních nebo neurastenických stavů
dali klientovi možnost poznat, které funkce pohybové a pracovní mu zůstali a může jich vyžívat

Zásady ergoterapie:
práce pro klienta musí být zajímavá
činnost, kterou vykonává, musí být účelná
zaměstnání musí být adekvátní klientovu věku, citům a osobnosti
při výběru činnosti se řídíme potřebami klienta, jeho možnostmi a cíli
omezujícím faktorem, který musíme respektovat je bolest
prostředí, ve kterém klient pracuje, musí být dobře a adekvátně vybaveno U gerontologických klientů je používán test samostatnosti denních činností dle Katze. Test je založený na hodnocení samostatnosti nebo závislosti při vykonávání několika ADL činností (koupání, oblékání, používání WC, jezení a kontinence). Využívá se hodnocení dle kategorií A – G:
A – samostatnost ve všech aktivitách
B – samostatnost ve všech aktivitách kromě jedné
C – samostatnost v ostatních činnostech mimo koupání a jedné další ADL aktivitě
D – samostatnost v ostatních činnostech mimo koupání, oblékání a jedné další aktivitě
E – samostatnost v ostatních činnostech mimo koupání, oblékání, používání WC a jedné další aktivitě
F - samostatnost v ostatních činnostech mimo koupání, oblékání, používání WC, přemísťování se a jedné další aktivitě
G – nesamostatnost ve všech šesti ADL aktivitách

38

- 39 -

„Samostatnost je definována jako vykonávání těchto činností bez dozoru, usměrňování nebo pomoci jiné osoby. Týká se aktuálního zdravotního stavu. Klient, který odmítá vykonávat některou z činností je klasifikován , jako by danou aktivitu nedokázal samostatně provést, přestože může být schopný ji vykonat“ (Gúth 1995, s. 191)

U seniorů je cílem ergoterapie podpořit klienty v jejich samostatnosti, sociální interakci. Další cíle:
celková aktivizace
zvýšení psychické a fyzické kondice
trénink kognitivních funkcí
zachování samostatnosti v ADL činnostech
úprava negativních projevů chování
prohloubení zájmu o sebe a dění kolem sebe Cílená ergoterapie:
Generalizovaná forma – věnuje se nepostiženým částem těla, posiluje jeho fyzickou zdatnost a zvyšuje jeho kondici.
Specifická forma – klade si za cíl podle potřeby obnovení základních i komplexních pohybů postižené části těla, navozování správných pracovních stereotypů.

Muzikoterapie „Muzikoterapie je terapeutický přístup z oblasti tzv. expresivních terapií, které jsou také nazývány neverbální, umělecké nebo art kreativní terapie.“ (Müller 2005, s. 169) Název je odvozen od latinského slova musica – hudba a řeckého therapia – léčení, cvičení, vzdělávání. Znamená léčení nebo pomoc člověku hudbou. Užití hudby se používá v psychoterapii, fyzioterapii, ošetřovatelství, neurologii, speciální pedagogice a i v dalších oblastech. Muzikoterapii lze považovat za:
specifickou formu psychoterapie
skupinové hudební aktivity, při kterých jde o zlepšování sociálních vazeb

39


součást léčebného a rehabilitačního procesu
psychohygienický proces Pro muzikoterapii jsou charakteristické tyto znaky:
během terapeutického procesu využívá zvuky, hudbu a hudební elementy (rytmus, melodii, harmonii)
rozvíjí terapeutický vztah mezi klientem a terapeutem prostřednictvím společných hudebních zkušeností
muzikoterapie je poskytována širokým vrstvám populace nejrůznějších věkových skupin a dovedností
muzikoterapie umožňuje naplnění nejrůznějších fyzických, emocionálních, intelektuálních, sociálních a jiných potřeb klientů
má uplatnění v prevenci, léčbě i následné rehabilitaci Základní dělení muzikoterapie:
aktivní - jedinec se zapojuje do terapeutické činnosti zpěvem,hrou n a tělo nebo na hudební nástroj
receptivní (dříve označovaná jako pasivní) – základ tvoří poslechové aktivity, hudba s pohybem, imaginací, relaxací, arteterapeutickými, psychodramatickými nebo jinými terapeutickými metodami

Arteterapie

„Výraz artetrepaie vznikl spojením slov ars (z lat.) umění a řeckého therapeineiosi – léčit nebo navrátit do stavu harmonie.“ (Müller 2005, s. 47) Arteterapie je léčebný postup, který využívá výtvarného projevu jako hlavního prostředku poznání a ovlivnění lidské psychiky a mezilidských vztahů. Někdy bývá přiřazována k psychoterapii a jejím jednotlivým směrům, jindy je pojímána jako svébytný obor. Obvykle se rozlišují dva základní proudy, a to terapie uměním, v níž se klade důraz na léčebný potenciál tvůrčí činnosti samotné a artpsychoterapie, kde výtvory a prožitky z procesu tvorby jsou dále psychoterapeuticky zpracovávány. Arteterapie u nás dosud nemá jasně vyhraněný profesní

40

- 41 -

statut, zřetelné vymezení ani pravidla. V rolích arteterapeutů působí absolventi široké škály oborů - speciální a výtvarní pedagogové, psychologové, lékaři, střední zdravotnický personál. Je součástí výuky na fakultách pedagogických, ale i některých filozofických a lékařských. Pokud jde o postgraduální studium, ČAA pořádá od r. 1998 pětiletý sebezkušenostní komunitní výcvik a krátkodobé kursy a dílny, zaměřené na seznámení s arteterapeutickými technikami (http://www.arteterapie.cz). Základní formy arteterapie se dělí na:
individuální – při které má klient terapeuta jen sám pro sebe, navazují úzký kontakt, dochází většinou k prožívání silných emocí
skupinová – náročnější pro terapeuta, ale pro klienty má více výhod (sociální učení, podpora stejně postižených, podnětné zpětné vazby pro klienty)

Arteterapie pro seniory je aplikovaná při cvičení krátkodobé paměti, pro posílení vlastních hodnot, jako pomůcka rehabilitace jemné motoriky. „Arteterapie pomáhá seniorům v přizpůsobování se nové životní situaci, poklesu fyzických sil, ztrátě zdraví, specifikům důchodového věku a s ním spojeným změnám v sociální a ekonomické oblasti.“ (Müller 2005, s. 71) Arteterapie se seniory se snaží zaktivovat jejich vitalitu, flexibilitu, stimulovat je ke kreativitě. Prováděné techniky se přizpůsobují věku klientů a celkovému zdravotnímu stavu.

4 Srovnání stimulačních technik u pacientů s roztroušenou sklerózou a po cévní mozkové příhodě

41

4.1 Cíl diplomové práce, metody, hypotézy

Hlavním cílem výzkumné části je posouzení samostatnosti a soběstačnosti seniorů za pomoci vybraných stimulačních technik u pacientů s roztroušenou sklerózou a po cévní mozkové příhodě. Srovnání samostatnosti a soběstačnosti jsem realizovala dvěma fyzioterapeutickými technikami, a to s proprioreceptivní neuromusculární facilitací a na Bobath konceptem. Obě tyto metody jsem absolvovala v akreditovaných odborných vzdělávacích kurzech. Dílčím cílem bylo využívání těchto fyzioterapeutických postupů v běžné praxi. Výzkum byl realizován ve Fakultní nemocnici Brno, s celkovým počtem 70 respondentů. Úspěšnost návratu dotazníků nebyla stoprocentní, neodpovědělo 7 respondentů pro náhlé zhoršení zdravotního stavu. Z počtu 63 respondentů bylo 37 pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody, 17 jich bylo s roztroušenou sklerózou mozkomíšní a 9 respondentů byli fyzioterapeuti. Při kvalitativním šetření bylo v dotaznících položeno 27 otázek, 23 uzavřených, 4 otevřené. Z tohoto počtu otázek bylo 17 určených pro pacienty, 10 otázek pro fyzioterapeuty. Obě skupiny respondentů odpovídaly na 2 otevřené otázky. Dotazník byl zpracován univariační analýzou. Další technikou – přímým pozorováním bylo zodpovězeno 20 otázek, které byly hodnoceny fyzioterapeuty. V diplomové práci byla použita analýza odborné literatury a dokumentů, metoda komparativní, metoda individuálních případů, kvantitativní techniky – dotazník a pozorování. Na závěr práce uvádím stručnou kasuistickou studii.

Vzhledem k cílům této práce byly stanoveny následující hypotézy:

H1 Stimulační techniky zlepšují samostatnost pacientů.

H2 Pro pacienty je důležité udržet si samostatnou chůzi i za cenu podpůrných aparátů.

H3 Kabatova technika je náročnější na provedení než Bobath koncept.

H4 Dané stimulační techniky jsou využívány u všechny neurologických pacientů.

42

- 43 -

4.2. Stručná charakteristika sledovaného souboru Moje výzkumná část diplomové práce byla prováděna na rehabilitačním oddělení a neurologické klinice Fakultní nemocnice Brno v období od září 2006 do ledna 2007. Sledovaný soubor je sestaven z pacientů hospitalizovaných pro náhle vzniklé zhoršení zdravotního stavu s diagnózou roztroušené mozkomíšní sklerózy (v době tzv.ataky) a pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou. Šetření probíhalo i mezi jejich fyzioterapeuty. Počet respondentů je vzhledem k relativně krátkému časovému úseku malý.

Diagram č. 1: Počty respondentů 40 35 30 25 20

Počet respondentů

15 10 5 0 CMP

SM

FYZ

Celkový počet je 63 respondentů, z toho je 37 pacientů s cévní mozkovou příhodou (CMP), 17 pacientů s diagnózou sclerosis multiplex (SM) a 9 fyzioterapeutů (FYZ). Do skupiny respondentů byli zahrnuti pacienti, kteří byli při vědomí, aktivně spolupracovali a neměli výrazné fatické poruchy.

Diagram č. 2: Složení cílové skupiny

43

25 20 15 ženy muži

10 5 0 CMP

SM

FYZ

Ve sledovaném souboru osob bylo 41 žen a 22 mužů.

Diagram č. 3: Mobilita pacientů 14

nechodící

12 10

chodídí s kompenzační pomůckou chodící s doprovodem

8 6 4 2

samostatně chodící

0 CMP

SM

Mobilita pacientů: ve sledovaném souboru bylo 10 respondentů nechodících, 21 potřebovalo kompenzační pomůcku, 15 chodilo jen s doprovodem, 8 bylo zcela samostatně chodících.

Diagram č. 4: Průměrný věk

44

- 45 -

70 60 50 40 průměrný věk

30 20 10 0 CMP

SM

FYZ

Průměrný věk sledovaného souboru byl 46 let. Tento průměr výrazně snižoval věk fyzioterapeutů, který byl 33 let. U pacientů tento údaj byl 63 let u CMP a 42 u SM.

Diagram č. 5: Vzdělání respondentů 16 14 12 10

základní vyučen SŠ smaturitou

8 6

vysokoškolské

4 2 0 CMP

SM

FYZ

Dokončené vzdělání respondentů: základní vzdělání měli 2 respondenti, 15 jich bylo vyučeno, 32 mělo středoškolské vzdělání, 14 vysokoškolské.

Diagram č. 6: Rodinný stav

45

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

svobodný/á vdaná/ženatý rozvedený/á vdovec/vdova

CMP

SM

Rodinný stav pacientů s CMP a SM: 7 pacientů bylo svobodných, 25 vdaných/ženatých, 19 respondentů rozvedených, 3 byli vdovci/vdovy.

Diagram č. 7 : Zaměstnání pacientů 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

OSVČ Zaměstnanec Důchodce (event.invalidní) Nezaměstnaný Jiné CMP

SM

Ve sledovaném souboru byli 4 osoby samostatně výdělečně činné, 11 bylo v zaměstnaneckém poměru, 27 bylo v důchodu (včetně invalidního), po šesti respondentech bylo nezaměstnaných event.jiných. Diagram č. 8: Přidružená onemocnění

46

- 47 -

30 25

Vysoký krevní tlak

20 15

Diabetes mellitus

10

Kardiovaskulár ní choroby

5

Hypercholester olémie

0 CMP

SM

Přidružená onemocnění: mezi respondenty se léčilo s vysokým krevním tlakem 32 pacientů, 17 mělo diabetes mellitus, 27 kardiovaskulární onemocnění, 15 mělo hypercholesterolémie.

4.3 Prezentace výzkumu a jeho analýza Nejprve byla dotazována aktivita respondentů při provádění běžných denních činností. Pacienti zodpovídali na 8 otázek. Dotazník č.1 viz příloha – test denních činností. Diagram č. 9: Schopnost chůze Zcela samostatně chodící

16 14 12

Chůze s asistencí druhé osoby

10 8

Chůze s kompenzační pomůckou

6 4 2

Nechodící

0 CMP

SM

Ve sledovaném souboru osob bylo 8 osob chodících zcela samostatně, 15 potřebovalo asistenci druhé osoby, 1využívalo při chůzi kompenzační pomůcky (hole, berle, chodítka), 10 pacientů nebylo schopno chůze.

Diagram č. 10: Celková délka chůze

47

12 10 8

5-10 metrů 10-100 metrů 100 metrů - 1 km

6 4

1 km a více

2 0 CMP

SM

Z pacientů, kteří byli schopni chůze, a to i s využitím kompenzačních pomůcek, bylo schopno ujít více než 1 km 6 postižených, do jednoho kilometru 12 pacientů, mezi 10100metry 17 respondentů a méně než 10 metrů ušlo 9 respondentů.

Diagram č. 11: Schopnost samostatného stoje 16 14 12

Stoj s asistencí

10 8

Samostatný stoj

6

Neschopni

4 2 0 CMP

SM

Při vstávání z lůžka v souboru mobilních pacientů bylo 26 zcela samostatných, 18 respondentů potřebovalo asistenci. 10 pacientů se nedokázalo pro svůj zdravotní stav postavit.

48

- 49 -

Diagram č. 12: Využití kompenzačních pomůcek 16 Vycházková hůl

14 12

Francouzská berle

10 8

Chodítko

6 Vozík

4 2

Žádná pomůcka

0 CMP

SM

Kompenzační pomůcku používá celkem 39 respondentů, nejčastěji používaná byla francouzská berle – v 11 případech. Žádnou kompenzační pomůcku mělo 24 pacientů.

Diagram č.13: Používání toalety 25 20 15

Samostatné použití WC

10

WC s dopomocí

5 0 CMP

SM

Zcela samostatných respondentů při používání toalety bylo 34 pacientů, 19 jich bylo odkázáno na pomoc.

Diagram č. 14: Samostatnost při oblékání

49

25 20 15

Samostatní v oblékání

10

Asistence při oblékání

5 0 CMP

SM

Asistenci při oblékání vyžadoval stav 29 pacientů, zcela samostatných jich bylo 27.

Diagram č.15: Příjem potravy

Samostatný příjem potravy

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Příjem potravy s lehkou asistencí Příjem potravy s výraznou asistencí CPM

SM

Potrava přijímána sondou,

Potravu přijímalo zcela samostatně 28 respondentů, 16 jich bylo odkázáno na lehkou asistenci (ve smyslu nakrájení, namazání, otevření potravy). 7 pacientů vyžadovalo výraznou asistenci, 3 byli vyživováni pomocí sond a katetrů, a to pro poruchu polykacích a žvýkacích svalů.

Diagram č.16: Osobní hygiena

50

- 51 -

14 12

Hygiena samostatná

10

S menší asisitencí

8 6

Samostatná na lůžku

4

Celková asistence

2 0 CMP

SM

Osobní hygienu zvládalo zcela samostatně 18 pacientů, s pomocí doprovodu také18 respondentů. 10 účastníků studie hygienu provádělo samostatně na lůžku, 8 jich potřebovalo výraznou asistenci.

V další části mé výzkumné práce byla pozorována a hodnocena pohyblivost a rovnováha klientů, důležitá pro samostatnost a soběstačnost, a to při 20 různých pohybech . Jednotlivé zkoumané položky byly hodnoceny za pomoci a asistence fyzioterapeuta. Jako výchozí poloha klienta je stanoven sed na židli bez opěrek. Ve sledovaném souboru chybí oproti prvně sledovanému 7 klientů, kteří nebyli schopni tuto část výzkumu absolvovat vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu – 5 pacientů s cévní mozkovou příhodou a 2 s roztroušenou sklerózou nebyli schopni šetření pro nemožnost sedu a stoje. Dotazník č. 2 přikládám v příloze.

Diagram č. 17: Rovnováha v sedě

51

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Rovnováha v sedě nejistá Nutnost přidržování Rovnováha stabilní CMP

SM

Při testování rovnováhy v sedě bylo 6 klientů velmi nejistých, 24 se muselo přidržovat, 17 pacientů se cítilo bezpečně a stabilně.

Diagram č.18: Vstávání ze židle 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Vstávání s asistencí S pomocí lehké opory Vstávání samostatné

CMP

SM

Testování vstávání ze židle nebylo možné provést bez asistence u 11 respondentů, 26 potřebovalo lehčí oporu s použitím horních končetin. 10 klientů provádělo plynulý pohyb bez použití dopomoci a opory horních končetin.

Diagram č.19: Rovnováha ve stoji

52

- 53 -

14 12 10

Rovnováha ve stoji nejistá

8 6

Rovnováha o široké bázi

4

Zcela jistá

2 0 CMP

CM

Ve stoji bylo 15 respondentů nejistých, s kolísavostí, hledající oporu, 16 jich stálo stabilně, ale o široké bázi, rovněž u 16 dalších rovnováha ve stoji byla zcela jistá a stabilní i bez přidržení.

Diagram č. 20: Pokus postavit se 16 14 12

Stoj s asisitencí

10 8

Stoj na více pokusů

6

Stoj na první pokus

4 2 0 CMP

SM

Při pokusu postavit se ze židle byly potřebná asistence u 13 respondentů, 14 jich to zvládlo na více pokusů, ale samostatně, 20 z nich bylo schopno postavit se samostatně na první pokus.

53

Diagram č. 21: Rovnováha se zavřenýma očima 25 20 15

Nejistota, titubace

10

Stabilita

5 0 CMP

SM

Dále byla testována rovnováha ve stoji se zavřenýma očima a s nohami u sebe. Tato zkouška je velmi náročná na koordinaci a rovnováhu. 35 respondentů bylo nejistých, se silnými titubacemi a vyrovnávacími kroky, 12 jich bylo stabilních.

Diagram č. 22: Stabilita ve stoji 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Nestabilní ve stoji Stoj s přidržením Stoj v normě

CPM

SM

Jako nestabilní s náznaky pádů ve stoji bylo 10 klientů, 16 mělo závratě, muselo se přidržovat a provádět vyrovnávací kroky, 21 se cítilo jistě, stabilně.

54

- 55 -

Diagram č. 23: Otočení se o 360°

14 12 10 8

Diskontinuální

6

Nestabilní

4

Kontinuální

2 0 CMP

SM

Při pokusu o otočení se 17 respondentů provádělo tento pohyb přerušovaně, diskontinuální, 21 mělo pocit nestability , bez pomoci by upadli, 9 pacientů provádělo plynulé otočení, bez opory, kontinuálním způsobem.

Diagram č. 24: Stoj – sed

16 14 12

Nestabilní dosednutí Bez plynulého pohybu Plynulé dosednutí

10 8 6 4 2 0 CMP

SM

Při dosednutí ze stoje na židli hodnotilo jako prudké dosednutí, nestabilní 10 respondentů, 26 používalo ruce k opření bez plynulého pohybu, 11 provedlo plynulý pohyb s plnou stabilitou.

Diagram č. 25: Iniciace chůze

55

25 20 Váhavý začátek Plynulý začátek

15 10 5 0 CMP

SM

Jak vyplývá z uvedeného grafu, nerozhodný, váhavý začátek chůze mělo 32 pacientů, 15 pacientů při iniciaci chůze nemělo žádný problém.

Diagram č. 26: Délka kroku

16 14

Bez stojné fáze

12 10 8

Bez švihové fáze

6

Cirkumdukce

4

Stejná délka

2 0 CMP

SM

Při samotné chůzi vynechávalo stojnou fázi kroku na postižené straně 9 klientů, 11 vynechávalo švihovou fázi kroku na postižené dolní končetině, 18 jich chodilo cirkumdukcí, u 9 respondentů byla stejné délka kroku.

Diagram č. 27: Symetrie chůze

56

- 57 -

25 20 15 Asymetrie 10

Symetrie

5 0 CMP

SM

Odlišná délka kroku při chůzi byla u 34 respondentů, 13 mělo stejnou délku kroků.

Diagram č. 28: Kontinuita chůze

25 20 15

Variabilní délka kroku

10

Bez poruchy

5 0 CMP

SM

Při hodnocení kontinuity 37 respondentů uvedlo variabilní, nestejnoměrnou délku kroku, u 11 nebyla kontinuita chůze porušena.

Diagram č. 29: Trajektorie chůze

57

14 12 10

Velká deviace

8 6

Střední deviace

4

Bez deviace

2 0 CMP

SM

Při chůzi byla pozorována velká deviace u 11 klientů, středně velká deviace s použitím kompenzační pomůcky u 20 klientů. Bez deviace a bez kompenzační pomůcky bylo schopno jít 17 klientů.

Diagram č. 30: Stabilita trupu

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Kolísání trupu Souhyby HKK Bez kolísání

CMP

SM

Při pozorování stability trupu mělo kolísavé pohyby 12 klientů, bez kolísavých pohybů, ale s vyrovnávacími nekoordinovanými souhyby horních končetin bylo 23 pacientů, dalších 12 mělo dostatečně stabilní trup bez kolísavých pohybů.

Diagram č. 31: Hodnocení chůze

58

- 59 -

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Široká báze Norma

CMP

SM

U 24 pacientů byla pozorována chůze o široké bázi s patami daleko od sebe. 23 klientů nohy kladly těsně vedle sebe ( norma je 8-10 cm).

Diagram č. 31: Otočení se během chůze

25 20 15

Přerušované otáčení

10

Norma

5 0 CMP

SM

Při pokusu o otočení se během chůze mělo 37 klientů závratě a muselo se při otočení zastavit, 10 klientů zvládlo tento pohyb bez problémů.

Diagram č. 32: Přesun ze židle na postel a zpátky

59

16 14

Asisitence 2 osob Asistence 1 osoby

12 10 8

Slovní dopomoc Samostatný přesun

6 4 2 0 CMP

SM

Při přesunu ze židle na postel a zpět potřebovali asistenci dvou osob 4 klienti, asistenci jedné osoby vyžadoval zdravotní stav 10 osob, 12 jich bylo schopno se přesunout se slovní dopomocí či dohledem, zbylých 21 osob bylo schopno samostatného přesunu.

Diagram č. 33: Zvedání předmětů ze země

10 8 Neschopen

6

Přiblížení se 4

S dohledem Bez problému

2 0 CMP

SM

Při pokusu o zvednutí předmětu ze země nebylo 10 klientů schopno se ani o tento pohyb pokusit, 11 bylo neschopných předmět zvednout, ale byli schopni se k němu přiblížit, 16 pacientů bylo schopno předmět ze země zvednout s dohledem a 10 jich provedl tento úkon zcela samostatně.

60

- 61 -

Diagram č. 34: Rotace hlavy

14 12

S dopomocí

10 8

S dohledem

6 4

Jen na jednu stranu

2

Norma

0 CMP

SM

Pomoc při otáčení hlavy potřebovali pomoc, aby neupadli 3 klienti, 9 potřebovalo dohled, 13 klientů zvládlo bezpečně rotaci hlavy jen na jednu stranu, 22 jich bylo schopno bezpečně rotovat hlavu na obě dvě strany s dostatečným ohlédnutím přes obě ramena.

Diagram č. 35: Stoj na jedné noze 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Neschopen Pokus o zvednutí Norma

CMP

SM

Stoj na jedné noze nebylo schopno provést 13 klientů, 26 se jich o to pokusilo, ale nebyli schopni udržet nohu ve vzduchu, 8 klientů bylo schopno samostatně se udržet na jedné noze.

61

V další části výzkumné práci bylo kladeno pacientům 9 otázek ohledně jejich hybnosti. Dotazník č.3 přiložen v příloze. Na otázku, kolikátý den probíhá u pacientů fyzioterapeutická péče odpovědělo 63 klientů. Průměrná doba byla uváděna 9 dnů.

Diagram č. 36: Zlepšení samostatnosti

Ano Ne

Na otázku, zda se zlepšila pacientova samostatnost od doby zahájení fyzioterapeutické péče odpovědělo 71% dotazovaných kladně, 29% záporně.

Diagram č. 37: Funkčnost horních končetin

Zlepšení hybnosti Nezlepšení hybnosti

Jako zlepšení funkčnosti horních končetin od počátku fyzioterapeutické péče uvedlo 58% dotazovaných, 42% klientů nepozorovalo žádné zlepšení funkce horních končetin.

Diagram č. 38: Hybnost dolních končetin

62

- 63 -

Zlepšení hybnosti Nezlepšení hybnosti

Na otázku, zda se zlepšila hybnost dolních končetin od počátku fyzioterapeutické péče, odpovědělo 63% klientů kladně, 36% záporně.

Diagram č. 39: Zlepšení chůze

Výrazné zlepšení Zlepšení Bez zlepšení

Při dotazování, zda se zlepšila chůze pacientů během terapie, pozorovalo 44% klientů výrazné zlepšení, u 32% se chůze zlepšila, 24% klientů zlepšení nepozorovalo. Diagram č. 40: Používání kompenzační pomůcky

Zlepšuje chůzi Nezlepšuje chůzi

Na otázku, zda používání kompenzační pomůcky zlepšuje chůzi, odpovědělo 89% pacientů kladně, 11% záporně.

Diagram č. 41: Stabilita chůze s kompenzační pomůckou

63

Výrazně stabilnější Stabilní Bez rozdílu

Jako výrazně stabilnější chůzi s kompenzační pomůckou hodnotilo 56% respondentů, jako stabilní ji považovalo 25 % klientů a 19% nepozorovalo žádný rozdíl. Diagram č. 42: Důležitost samostatné chůze

Ano Ne

Jako důležitá byla hodnocena pacienty schopnost samostatné chůze, 98% zodpovědělo kladně, 8% pacientů záporně.

Na otázku, kolikátý den fyzioterapeutické péče pocítili pacienti první zlepšení svého zdravotního stavu a hybnosti, zněla odpověď průměrně 6.den.

V závěrečné části dotazníku byli testováno deseti otázkami testováni fyzioterapeuti, participující na péči o pacienty. Dotazník č.4 přiložen v příloze. Průměrný počet let odborné praxe fyzioterapeutů byl 7 let. Z tohoto počtu průměrně 4 roky probíhala jejich intenzivní praxe s neurologickými pacienty. Diagram č. 43: Preference stimulační techniky

64

- 65 -

Kabatova technika Bobath koncept Jiná stimulační technika

Jak vyplívá z uvedeného grafu, nejčastěji používaná stimulační technika byla Bobathova metodika – v 55%, dále Kabatova technika (neuromusculární proprioreceptivní facilitace) byla používána v 33%, jiná stimulační technika byla použita v 11% případů (metodika sestry Kenny, NDT přístup Patricie Davis, aj.)

Diagram č. 44: Využití stimulačních technik

U všech neu diagnóz Jen u spolupracujícíc h

Stimulační techniky jsou využívány fyzioterapeuty v 77% u všech pacientů s neurologickým deficitem (tzn. i u pacientů nespolupracujících pro poruchu vědomí), 23% fyzioterapeutů odpovědělo, že tyto techniky používají pouze u pacientů, kteří jsou lucidní a plně spolupracují.

65

Diagram č. 45: Náročnost stimulačních technik

Náročnost Nenáročnost

Na otázku, zda považují fyzioterapeuti stimulační techniky jako psychicky a fyzicky náročné pro ně samotné, odpovědělo 88 % kladně, pouze 12% záporně.

Diagram č. 46: Ovlivnění samostatnosti pacientů

Ano Ne

Všichni respondenti z řad fyzioterapeutů se shodli na tom, že stimulační techniky pozitivně ovlivňují hybnost a tím i celkovou samostatnost pacientů.

Diagram č. 47: Průměrná doba zlepšení hybnosti

66

- 67 -

1.den 1.týden 1.měsíc

Na otázku, za jak dlouhou dobu průměrně dochází ke zlepšení hybnosti u neurologických pacientů, odpověděli 12% respondentů, že pozorují zlepšení hled první den, 76% pozoruje zlepšení hybnosti během prvního týdne, zbylých 12% sleduje zlepšení svých pacientů během prvního měsíce terapie. Je nutné podotknout, že záleží na celkovém postižení hybnosti, každý pacient reaguje jinou rychlostí na stimulační techniky a samozřejmě, že záleží i na lokalizaci postižení centrální nervové soustavy.

Diagram č. 48: Ovlivnění výběru stimulační techniky

Diagnóza Věk Deficit hybnosti Pohybové nadání

Na otázku, co ovlivňuje výběr stimulační techniky odpovědělo 23% respondentů, že je to diagnóza pacienty, v 22% je brán na zřetel věk pacientů, 44% považuje jako hlavní faktor výběru celkové hybné postižení pacientů, pro 11% fyzioterapeutů je důležité k zahájení stimulačních technik pohybové nadání klientů.

Diagram č. 49: Náročnost stimulační techniky pro terapeuta

67

Kabatova technika Bobath koncept

Na otázku, kterou z daných stimulačních technik považují pro sebe fyzioterapeuti za náročnější, odpovědělo 33% respondentů, že Kabatovu techniku. Pro 67% fyzioterapeutů je náročnější Bobath koncept.

Diagram č. 50: Náročnost stimulační techniky pro pacienta

Kabatova technika Bobath koncept

Na otázku, kterou z daných stimulačních technik považují fyzioterapeuti náročnější pro pacienty, odpovědělo 36% respondentů, že Kabatovu techniku, zbylých 64 procent považovalo za náročnější techniku pro pacienty Bobath koncept.

4.4 Komparace výsledků výzkumného projektu

68

- 69 -

Do výzkumného projektu bylo zapojeno celkem 70 respondentů z řad fyzioterapeutů a neurologických pacientů Fakultní nemocnice Brno. Z celkového počtu to bylo 9 fyzioterapeutů, 40 pacientů s náhle vzniklou cévní mozkovou příhodou a 21 pacientů s diagnózou roztroušená mozkomíšní skleróza. Konečný počet respondentů byl 63, 7 pacientů nebylo schopno pro náhlé zhoršení zdravotního stavu ve výzkumném projektu pokračovat až do konce šetření. Z výzkumného projektu vyplývá, že všichni fyzioterapeuti souhlasí s názorem, že stimulační techniky ovlivňují pozitivně hybnost a tím i samostatnost pacientů. Ke zlepšení hybnosti dochází nejčastěji v průběhu prvního týdne terapie. 71% pacientů uvedlo, že se zlepšila jejich samostatnost od začátku fyzioterapeutické péče. Souvisí to se zlepšením funkčnosti horních končetin (u 58% dotazovaných), zlepšení hybnosti dolních končetin (u 63% dotazovaných) a se zlepšením samostatné chůze (kladně odpovědělo 76% dotazovaných). Na základě těchto zjištění konstatujeme, že hypotéza č. 1 byla verifikována. Schopnost samostatné chůze je důležitá pro 98% respondentů. Chůzi s kompenzační pomůckou považuje 81% pacientů za stabilnější. S názorem, že používání kompenzační pomůcky zlepšuje chůzi souhlasilo 89% dotazovaných.Z uvedených poznatků vyplývá, že pro pacienty je důležité udržení samostatné chůze i za cenu podpůrných aparátů. Hypotéza č. 2 byla tedy verifikována. Z hlediska samotného provádění stimulačních technik hodnotilo jako náročnější pro terapeuta 33% dotazovaných fyzioterapeutů Kabatovu techniku a 64% uvedlo Bobath koncept. Ve stejném poměru byly tyto stimulační techniky hodnoceny z hlediska požadavků na pacienty. Kabatova technika tedy není náročnější na provádění než Bobath koncept. Tato hypotéza č.3 byla falzifikována. Stimulační techniky využívá u všech pacientů s neurologickým deficitem 77% dotazovaných fyzioterapeutů. 23% uvedlo, že jsou používány jen u plně spolupracujících pacientů (tedy těch, kteří nemají poruchu vědomí). Při samotném výběru dané stimulační techniky hraje roli ve 22% diagnóza pacienta, ve 22% věk pacienta, ve 44% je důležité celkové postižení hybnosti a 12% terapeutů zohledňuje pohybové nadání pacientů. Hypotézu č. 4 nelze tedy potvrdit, stimulační techniky nejsou používány u všech neurologických pacientů.

69

Dotazníkovým šetřením a následnou analýzou jsme dospěli ke dvěma verifikovaným hypotézám a ke dvěma falzifikovaným hypotézám. Hypotéza č. 1: „Stimulační techniky zlepšují samostatnost pacientů“ byla verifikována. Hypotéza č. 2: „Pro pacienty je důležité udržet si samostatnou chůzi i za cenu podpůrných aparátů“ byla verifikována. Hypotéza č. 3: „Kabatova technika je náročnější na provedení než Bobath koncept“ byla falzifikována. Hypotéza č. 4: „Dané stimulační techniky jsou využívány u všech neurologických pacientů“ byla falzifikována.

Výsledků výzkumného šetření vyplývá, že stimulační techniky výrazně ovlivňují samostatnost a soběstačnost seniorů. Z fyzioterapeutických technik je ve velké míře užívána proprioreceptivní neuromusculární facilitace a Bobath koncept. Průměrně první týden po zahájení terapie je dosaženo zlepšení hybnosti horních i dolních končetin a zlepšení chůze. Pro seniory je důležité udržení si schopnosti mobility a s tím spojené co nejdelší samostatnosti.

Závěr

70

- 71 -

Stimulační techniky nejen u seniorů ovlivňují v pozitivním smyslu kvalitu života. Diplomovou práci jsem zpracovávala z pohledu fyzioterapeuta, jelikož jsem celou jednu dekádu pracovala se seniorskou populací a využívala jsem tyto techniky. Život ve stáří, který je ovlivněn chorobnými procesy, je možný důstojně a plnohodnotně prožít. Nedílnou součástí péče o starší spoluobčany by měly být různé stimulační aktivity – ať už „duševní“ – jako je např. arteterapie, muzikoterapie, tak i „fyzické“ – facilitační techniky, bazální stimulace, Kabatova technika, Bobath koncept, ergoterapie. Terapeuti, kteří pracují se seniory by měli splňovat určité kvalifikační a humánní předpoklady, nezbytné ke kvalitě poskytovaných služeb. Důležitá je také míra spolupráce klienta s terapeutem – pouze kooperace těchto dvou jedinců může přinést očekávaný výsledek. Péče o seniory by měla být multidisciplinární – přes lékařskou, sociálně - ekonomickou, andragogickou a samozřejmě rodinnou. Cílem mé diplomové práce bylo srovnání dvou stimulačních technik – proprioreceptivní neuromusculární facilitace a Bobath konceptu. Tyto dvě techniky jsou v největší míře používány u dospělých neurologických pacientů. Mezi mé respondenty byli zařazeni právě lidé, kteří onemocněli cévní mozkovou příhodou nebo roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Potvrdilo se, že fyzioterapeutické stimulační techniky zlepšují samostatnost pacientů, a to díky zlepšené hybnosti horních a dolních končetin. Sami postižení by si měli uvědomit, že je nutné, pokud to jen lze, aby byli co nejvíce samostatní a soběstační. Stimulační techniky jim mohou dopomoci, ale největší míra zásluhy je pak na pacientech samotných. Velkou roli v samostatnosti hraje ne kalendářní, ale biologický věk. Cíleně vedená péče o postižené seniory by měla integrovat zpět nemocné do rodiny, společnosti a měla by zabraňovat tomu, aby se z postižených stali nemohoucí jedinci. V městě Brně je celkem dobře pokryta síť sociálních zařízení pro seniory, ale tato zařízení by měla být využívána až v případě, kdy rodinní příslušníci nejsou schopni se o svého staršího člena postarat. Jedním z faktorů kvality života je samostatnost, schopnost dostatečné mobility a motility. Ráda bych poděkovala všem zúčastněným respondentům, kteří byli ochotni i v tak těžkém životním období, jaké je těžké onemocnění, byli ochotni se mnou spolupracovat na výzkumu.

Resumé

71

Diplomová práce je zaměřena na stimulační techniky, které lze využívat u seniorů. Vychází z odborné literatury a následného výzkumného šetření mezi seniory, kteří byli postiženi neurologickou chorobou. V první kapitole jsou shrnuta teoretická východiska s jednotlivými pojmy, jako je stáří, stárnutí, geriatrie. Zpracovala jsem přehled celkové péče o seniory, včetně péče ústavní. Zabývala jsem se problematikou možností vzdělávání této věkové kategorie. Druhá kapitola popisuje některé chorobné procesy, které ovlivňují stáří. Pozornost jsem věnovala problematice cévní mozkové příhody, roztroušené sklerózy mozkomíšní a dementním stavům. Třetí kapitola je podrobně zaměřena na nejčastěji používané stimulační techniky. Obsahuje bližší seznámení s jednotlivými postupy a možnosti jejich využití. Ve čtvrté, závěrečné kapitole je zanalyzováno a zpracováno výzkumné šetření, zaměřené na samostatnost seniorů a porovnání dvou stimulačních technik – proprioreceptivní neuromusculární facilitace (Kabatovy techniky) a Bobath konceptu. V diplomové práci byla použita odborná literatura a internetové zdroje.

Summary

72

- 73 -

This dissertation is focused on stimulation techniques which may be used for seniors. It stems from professional literature and subsequent research into seniors afflicted by neurological disorders. The theoretical starting points are summarized in the first chapter, including individual concepts such as elderly, aging, and geriatrics. I have compiled a survey of overall care for seniors, including institutional care. I have been concerned with the issues regarding the possibilities for educating this age category. The second chapter describes some pathological processes that affect the elderly. I have devoted attention to the problem of cerebrovascular episodes, cerebrospinal multiple sclerosis and dementia states. The third chapter focuses in detail on the most frequently used stimulation techniques. It contains a more detailed introduction to individual procedures and the options for use. Research focused on the independence level of seniors is analysed and compiled in the fourth and final chapter, together with a comparison of two stimulation techniques – proprioceptive neuromuscular facilitation (Kabat technique) and the Bobath concept. Professional literature and Internet sources were used in this dissertation.

LITERATURA:

73

ARNOLDOVÁ, A.: Vybrané kapitoly ze sociálního zabezpečení II. část – sociální péče. Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0875-8. BARTKO, D.: Neurologie. Praha: Avicenum, 1981. BENEŠ, V.: Ischémie mozku. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-7262-186-6. BURNFIELD, J.: Můj život s ,,ereskou“. Praha: Unie Roska, 1997. ČIHÁK, R.: Anatomie 3. Grada, 1997. DAVIES, P.: Hemiplegie. Berlin: Springer-Verlag, 1986. ISBN 3-540-12230-3. DIAMANT, J., VAŠINA, L.: Kapitoly z neuropsychologie. Brno: Filozofická fakulta, 1998. ISBN 80-210-1739-2. DOBEŠ, M., DOBEŠOVÁ, P.: Cvičení na velkém míči. Havířov: Domiga, 1996. DYLEVSKÝ, I. a TROJAN, S.: Somatologie II. Praha: Avicenum, 1983. FARÁŘ, F. Hipotehabilitace ve fyzioterapii. Diplomová práce. Brno: VZŠ, 1998. GÚTH, A.: Vyšetřovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh, 1995. ISBN 80-967383-0-5. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L: Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: IDVPZ, 1997. HARTL, P., HARTLOVÁ, H.: Psychologický slovník. Praha: Portál, 2000. ISBN 80-7178303-X. HAVRDOVÁ, E.: Je roztroušená skleróza Váš problém? Praha: Unie Roska, 1999. HAVRDOVÁ, E.: Roztroušená skleróza – první setkání. Praha: Edice Unie Roska, 2004. HRAZDÍRA, Č.: Neurologická propedeutika. Praha: SNP, 1988. HRAZDIRA, Č.: Obecná neurologie. Brno: výrobna skript rektorátu UJEP, 1988. HROMÁDKOVÁ J.: Fyzioterapie. Jihočany: Editor, 1999. ISBN 80-86022-45-5. HROMÁDKOVÁ J.: Léčebná rehabilitace. Jihočany: Editor, 1994. ISBN 80-85787-69-5. Informační letáky. Materiál sociálních pracovnic. Brno: 2004. JANDA, V.: Neurologie pro rehabilitační pracovníky. Praha: Avicenum, 1987 JEDLIČKA, P.: Roztroušená skleróza mozkomíšní. Praha: Avicenum, 1981. JEDLIČKA, V.: Praktická gerontologie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1991. ISBN 80-7013-109-8. KÁBRT, J.: Lexicon medium. Praha: Galén, 1995. ISBN 80-85824-10-8.

74

- 75 -

KADAŇKA, Z.: Učebnice speciální neurologie. Brno: Masarykovy universita, 1992. ISBN 80-210-0399-5. KADEŘÁVKOVÁ, K.: Didaktika tělesné výchovy. Praha: Avicenum, 1988. KAFKOVÁ, H.: Bobath koncept. Liberec: Krajská nemocnice Liberec, 2003 KAŇOVSKÝ, P., BAREŠ, M:, DUFEK, J.: Spasticita – mechanismy, diagnostika a léčba. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-042-9. KUČEROVÁ, H.: Demence v kasuistikách. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1491-4. LENSKÝ, P.: Roztroušená skleróza – strategie přístupu k chronické nemoci. Praha: Edice Unie Roska, 2002. LENSKÝ, P.: Roztroušená skleróza mozkomíšní – nemoc, nemocný a jeho problémy. Praha: Edice Unie Roska, 1996. LESNÝ, O., ŠPITZ, J.: Neurologie a psychiatrie pro speciální pedagogy. Praha: SPN, 1989. ISBN 80-04-22922-0. LIBERDOVÁ, J.: Cesta ke zdraví. Praha: Edice Unie Roska, 1997. MÜHLPACHR, P., STANÍČEK, P.: Geragogika pro speciální pedagogy. Brno: Masarykova universita, 2001. ISBN 80-210-2510-7. MÜHLPACHR, P.: Gerontopedagogika. Brno: Masarykova universita, 2004. ISBN 80-2103345-2. MÜLLER, O.: Terapie ve speciální pedagogice. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci, 2005. ISBN 80-244-1075-3. MUMENTHALER, M.: Neurologie. Praha: Grada Publising, 2001. ISBN 80-7169-545-9. NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŽIČKA, E., TICHÝ, J.: Neurologie. Praha: Galén, 2002. ISBN 807262-160-2. PAVLŮ, D.: Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Praha: Akademické nakladatelství Cerm, 2002. ISBN 80-7204-266-1. PFEIFFER, J.: Neurologie v rehabilitaci. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1135-5. PIDRMAN, V., KOLIBÁŠ, E.: Změny jednání seniorů. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262363-x. RADIMSKÝ, M.: Psychiatrie I.. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. ISBN 80-7013-151-9. RENOTIÉROVÁ, M., LUDÍKOVÁ L.: Speciální pedagogika. Olomouc: Universita Palackého, 2005. ISBN 80-244-1073-7.

75

SVOBODOVÁ, M., KOMBERCOVÁ, J.: Autorehabilitační sestava pro osoby s roztroušenou sklerózou a podobnými obtížemi. Praha: Edice Unie Roska, 2001. TITZL, B.: Postižený člověk ve společnosti. Praha: Universita Karlova, 2000. ISBN 8086039-90-0. TOŠNER, J., SOZANSKÁ, O.: Dobrovolníci a práce s nimi v organizacích. Praha: Portál, 2002. ISBN 80-7178-514-8. WABERŽINEK, G., KRAJÍČKOVÁ D.: Základy obecné neurologie. Praha: Karolinum, 2004. 80-246-0803-0. WABERŽINEK, G., KRAJÍČKOVÁ D.: Základy speciální neurologie. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1020-5. WEBER, P.: Minimum z klinické gerontologie. Brno: IDVPZ, 2000. ISBN 80-7013-314-7.

Internetové zdroje http://www.arteterapie.cz http://www.bazalni-stimulace.cz http://www.brno.cz/toCP1250 http://www.brno.cz/toCP1250/download/osp/socialni_pomoc_fss/seniori/se2.htm http://www.mam.ihned.cz http://www.mpsv.cz/cs/3028 http://www.mpsv.cz/cs/3082 http://www.mpsv.cz/cs/3082 http://www.mssz.cz http://www.nconzo.cz http://www.spvg.cz http://www.zsf.jcu.cz

Přílohy:

Dotazník č. 1: Test denních činností Dotazník č. 2: Hodnocení pohyblivosti a rovnováhy Dotazník č. 3: Dotazník pro pacienty Dotazník č. 4: Dotazník pro fyzioterapeuty

76

- 77 -

Dotazník č. 1 Test denních činností 1. Jste :

- chodící zcela samostatně - potřebujete při chůzi asistenci druhé osoby - potřebujete při chůzi kompenzační pomůcky - neschopen chůze

2. Bez odpočinku ujdete přibližně (i s využitím kompenzačních pomůcek): - 5-10 metrů - 10-100 metrů - 100 metrů – 1 km - 1 km a více 3. Při vstávání z lůžka (židle): - potřebujete asistenci - zvládáte samostatně 4. Z kompenzačních pomůcek používáte: - vycházkovou hůl - francouzskou berli - chodítko - vozík - žádnou pomůcku 5. Používání WC zvládáte: - samostatně - s dopomocí 6. Při oblékání jste:

- zcela samostatní - potřebujete asistenci

7. Potravu přijímáte a zvládáte : - zcela samostatně - s lehkou dopomocí (nakrájení, namazání) - s výraznou asistencí

77

- s využitím katetrů a sond 8. Osobní hygienu zvládáte: - zcela samostatně - s menší asistencí (např.doprovod do/z sprchy) - samostatně na lůžku - s celkovou asistencí

Dotazník č. 2 Hodnocení pohyblivosti a rovnováhy Instrukce: Hodnocení provádí terapeut. Klient sedí na židli bez opěrek. Jsou testovány následné položky: 1. Rovnováha v sedě:

- nejistá, nespolehlivá - přidržuje se židle - bezpečná, stabilní

2. Vstávání ze židle:

- není možné bez asistence - schopen jen s pomocí, používá ruce, potřeba lehčí opory - provádí v plynulém pohybu, bez použití HK

3. Rovnováha ve stoji: - nejistota, silná kolísavost, hledá oporu - stabilní, ale o široké bázi - jistá, zvládá bez držení 4. Pokus postavit se:

- neschopen bez asistence - schopen na více pokusů - schopen postavit se na první pokus

5. Rovnováha se zavřenýma očima a s nohami u sebe: - nejistota, silné titubace, vyrovnávací kroky - stabilita 6. Stabilita ve stoji :

- nestabilní, padá - závratě, musí se přidržet, vyrovnávající kroky - norma

7. Otočení o 360°:

- přerušovaný, diskontinuální způsob

78

- 79 -

- nestabilní, bez pomoci by padal - kontinuální, bez opory, plynulé otočení 8. Stoj – sed:

- nestabilní, prudké dosednutí na židli - používá ruce k opření se, pohyb není plynulý - plynulý pohyb, plná stabilita

9. Iniciace chůze:

- nerozhodný, váhavý začátek - plynulý začátek

10. Délka kroku:

- vynechává stojnou fázi na postižené DK - vynechává švihovou fázi kroku na postižené DK - chodí cirkumdukcí - stejná délka kroku

11. Symetrie chůze:

- odlišná délka kroku - stejná délka kroku

12. Kontinuita chůze:

- délka kroku je variabilní - neporušena

13. Trajektorie:

- pozorovatelná velká deviace - středně velká deviace, použití kompenzační pomůcky - bez deviace, bez pomůcky

14. Stabilita trupu:

- kolísavé pohyby trupu, použití kompenzačních pomůcek - bez kolísavých pohybů, přítomny jsou nekoordinované souhyby HK - bez kolísavých pohybů

15. Chůze:

- široká báze, paty od sebe - v normě, nohy kladeny těsně vedle sebe

16. Otočení během chůze: - závratě, zastavení se při otáčení - norma 17. Přesun ze židle na postel a zpátky: - potřebuje asistenci dvou osob - potřebuje asistenci jedné osoby - schopen přesunu se slovní dopomocí či dohledem - schopen samostatného přesunu

79

18. Zvedání předmětů ze země: - neschopen ani pokusu - neschopen předmět zvednout, ale je schopen se k němu přiblížit - schopen zvednout předmět s dohledem - schopen bezpečně zvednout předmět ze země 19. Rotace hlavy:

- potřebuje pomoc při otáčení, aby neupadl - potřebuje dohled při otáčení - rotaci hlavy zvládá bezpečně jen na jednu stranu - rotace do obou stran, schopen ohlédnutí přes obě ramena

20. Stoj na jedné noze: - neschopen provést úkol - pokus o zvednutí nohy, ale neschopen udržet nohu ve vzduchu - schopen udržet se na jedné noze samostatně

Dotazník č. 3: Pro pacienty 1. Kolikátý den u vás probíhá fyzioterapeutická péče?...... 2. Zlepšila se vaše samostatnost od doby zahájení fyzioterapeutické péče? - ano - ne 3. Zlepšila se vaše funkčnost horních končetin? - ano - ne 4. Zlepšila se vaše hybnost dolních končetin? - ano - ne 5. Během terapie se vaše chůze : - výrazně zlepšila - zlepšila

80

- 81 -

- nepozorujete zlepšení 6. Používání kompenzační pomůcky vaši chůzi: - zlepšuje - nezlepšuje 7. Chůze s kompenzační pomůckou je : - výrazně stabilnější - stabilní - nepozorujete rozdíl 8. Je pro vás důležitá schopnost samostatné chůze? - ano - ne

9. Kolikátý den fyzioterapeutické péče jste pocítili první zlepšení vašeho stavu?.......

Dotazník č. 4: Pro fyzioterapeuty 1. Kolik let pracujete jako fyzioterapeut?......

2. Jak dlouhá je vaše praxe s neurologickými pacienty?.....

3. Jakou stimulační techniku preferujete? - Kabatovu techniku - Bobath koncept - jinou

4. Stimulační techniky využíváte: - u všech pacientů s neurologickým deficitem - u spolupracujících pacientů

81

5. Považujete stimulační techniky pro vás, jako terapeuty, náročné? - ano, jsou psychicky i fyzicky náročné - ne

6. Ovlivňují pozitivně stimulační techniky (dle vašeho názoru a pozorování) hybnost a tím i samostatnost pacientů? - ano - ne

7. Za jak dlouhou dobu průměrně dochází ke zlepšení hybnosti? - první den terapie - první týden terapie - první měsíc terapie

8. Co ovlivňuje výběr stimulační techniky? - diagnóza pacienta - věk pacienta - celkové postižení hybnosti - pohybové nadání

9. Kterou z daných stimulačních technik považujete za náročnější pro terapeuta? - Kabatovu techniku - Bobath koncept

10. Kterou z daných stimulačních technik považujete za náročnější pro pacienta? - Kabatovu techniku - Bobath koncept

10. Kolikátý den fyzioterapeutické péče jste pocítili první zlepšení vašeho stavu?.......

82

- 83 -

83