STEERING GROUP
8 JUNI 2015
Voorstelling hemovigilantieteam/functie
GZA- 3 campussen
Hemovigilantieteam
Hemovigilantieverpleegkundigen (0,5 FTE)
• Anke Sijtsma • Elke Bogaerts • Amber Neefs
Klinisch bioloog (aansturing) •
Opleiding audit
Sigrid Vermeiren
Decentrale kwaliteitscoördinator
Werking
Jaarplan Jaarverslag Periodiek overleg
Voorstelling hemovigilantieteam/functie
AZ Sint-Maarten – 3 campussen
Commissie hemovigilantie:
Stafmedewerker kwaliteit Medisch laboratoriumtechnoloog bloedbank Klinisch bioloog (stuurt aan samen met secretaris) Arts – clinicus Hemovigilantieverpleegkundigen: • Claudia Peeters • Vanessa Willems • Greet Boeckx
0,3 FTE (secretaris) 0,1 FTE 0,1FTE
Werking
Jaarplan Vaste vergaderkalender Bureau hemovigilantie (stuurt ook Transfusiecomité aan)
Wat te auditeren?
Procedures transfusie Kruisproef, uitreiking bloedproducten, toediening, ...
Dossier
Mogelijke inspiratiebronnen: Eisenkader (nalevingstoezicht Vlaamse overheid) Accreditatie
Kennis m.b.t. transfusie
Trigger en algemeen verloop audit (GZA)
Audit EPD
4 maal per jaar (1 maand)
Nazicht EPD • Protocol opgestart • Parameters • Start- en stop uur
Rapportering aan hoofdverpleegkundige & clustermanager
Jaarlijkse rapportage aan managementcomité-transfusiecomité
Na overleg met HV opleiding WOV
00:01 - 01:00 01:01 - 02:00 02:01 - 03:00 03:01 - 04:00 04:01 - 05:00 05:01 - 06:00 06:01 - 07:00 07:01 - 08:00 08:01 -09:00 09:01 - 10:00 10:01 - 11:00 11:01 - 12:00 12:01 - 13:00 13:01 - 14:00 14:01 - 15:00 15:01 - 16:00 16:01 - 17:00 17:01 - 18:00 18:01 - 19:00 19:01 - 20:00 20:01 - 21:00 21:01 - 22:00 22:01 - 23:00 23:01 - 24:00
Trigger en algemeen verloop audit (GZA) Uur van toediening transfusie 4,5
4
3,5
3
2,5 Ve 5003 - Heelkunde C1
2 Ve 5007 - DC3
Ve 5014 - INZO
1,5 Ve 5021 - One Day Heelkunde
1 Ve 5056 - Daghosp.Inw.
0,5
0
Trigger en algemeen verloop audit (GZA)
Audit procedure toediening Hemovigilantie VK Labo neemt telefonisch contact op Naar verpleegeenheid (buizenpost) Doorlopen volledige proces van bestelling t.e.m. toediening ECL Checklist overlopen Verslag: verpleegkundige en hoofdverpleegkundige Doel: 1x per jaar audit/verpleegeenheid
Trigger en algemeen verloop audit (AZ STM) Audit proces toediening a.d.h.v. transfusiedossier
Mail vanuit labo bij uitgifte elke 20ste uitgegeven unit
Verpleegkundige hemovigilantie gaat naar verpleegafdeling
Registreert correct verloop processtappen a.d.h.v. het transfusiedossier
Input vragenlijst/bevindingen in iProva (Infoland)
Rapport ter plaatse + bespreking
Jaarlijks rapport per verpleegafdeling of cluster
Incidenten via Infoland ‘bloed’ rechtsreeks naar betrokkenen
Trigger en algemeen verloop audit (AZ STM)
Audit procedure toediening Proces van bloedtransfusie opgenomen in de veiligheidsrondes (veiligheidsbibliotheek) 2.6
Pati ëntvei l i ghei d
2.7
Pati ëntvei l i ghei d
2.8
Pati ëntvei l i ghei d
Verpl eegpos t Elke kruisproef voor
U vraagt de verpleegkundige of er die dag patiënten aanwezig zijn waarbij een bloedtransfusie is gebeurd/zal gebeuren. Hiervan vraagt u de dossiers op en gaat na of er op het eerste blad van het bloedtransfusiedossier bij het item "identificatie kruisproef" een naam/nummer is ingevuld. (indien geen patiënten met bloedtransfusie; dan is dit item "n.v.t."). Verpl eegpos t Elk voorschrift voor U vraagt de verpleegkundige of er die bloedtransfusie is geïdentificeerd dag patiënten aanwezig zijn waarbij een met naam en handtekening van bloedtransfusie is gebeurd/zal gebeuren. de arts Hiervan vraagt u de dossiers op en gaat na of er op het eerste blad van het bloedtransfusiedossier bij het item "datum aanvraag, handtekening en stempel" (voorblad bovenaan) een naam/handtekening is ingevuld. (indien geen patiënten met bloedtransfusie; dan is dit item "n.v.t."). Verpl eegpos t Elke medische opdracht voor U vraagt de verpleegkundige of er die toediening bloedtransfusie is dag patiënten aanwezig zijn waarbij een geïdentificeerd met bloedtransfusie is gebeurd/zal gebeuren. handtekening van de arts Hiervan vraagt u de dossiers op en gaat na of er op het eerste blad van het bloedtransfusiedossier het item "medische opdracht transfusie" (voorblad onderaan) geparafeerd is door de behandelend/aanvragende arts. (indien geen patiënten met bloedtransfusie; dan is dit item "n.v.t."). bloedtransfusie is geïdentificeerd met naam of nummer van de persoon die de kruisproef heeft afgenomen
Toekomst: interne audit op proces (van uitgifte tot toediening) te organiseren a.d.h.v. vragenlijst (+ interviews)
Registratie tijdens de audit (checklist) GZA
Evaluatie van de audit (GZA)
Graad 1: algemene tekortkoming, opmerking,… Een tekortkoming van graad 1 is geen officiële tekortkoming maar wordt wel gemeld en eventueel herbekeken tijdens een volgende audit met het oog op een eventuele evolutie
Graad 2: belangrijke tekortkoming, Een tekortkoming van graad 2 wordt gedefinieerd als een afwijking in een deel van het systeem zijnde het niet voldoen aan een bepaalde eis in een bepaling Graad 3:kritische tekortkoming, Van een tekortkoming graad 3 is sprake bij het volledig ontbreken van een systeem zijnde het niet voldoen aan een volledige bepaling van de standaardnorm. Deze hebben tot gevolg dat het systeem niet meer beantwoordt aan doelstellingen en certificatiecriteria en een direct gevaar vormen voor de kwaliteit van de activiteiten en/of de operationaliteit van het kwaliteitsmanagementsysteem.
Communicatie van de resultaten (GZA)
Registratie tijdens de audit (checklist) AZSTM
Evaluatie van de audit
Evaluatie adhv checklist (= processtappen – kritische punten) in orde – onvoldoende - niet Input via Infoland volgt stroomdiagram. Indien incident: vraag tot opvolging hoofdverantwoordelijke (= incidentmelding).
Communicatie van de resultaten
Print rapport ter plaatse + bespreking
Jaarlijks rapport per verpleegafdeling of cluster
Incidenten via Infoland ‘bloed’ rechtsreeks naar betrokkenen
Communicatie van de resultaten Terugkoppeling resultaten op Transfusiecomité
Resultaten audits worden ook meegenomen in opleiding medewerkers
Prof. Dr. R. Schots - Chair BeQuinT
Moeilijkheden audits
Uitvoering vraagt ‘mankracht’
Opleiding auditoren?
Verwerking data/resultaten
Weerstand geauditeerden
Opvolging verbeterprocessen
Te auditeren items
Te auditeren functies en disciplines
Vraagstellingen/tafel 1. Is er een procedure audit transfusie in uw ziekenhuis? Indien ja, hoe verloopt de planning (frequentie, keuze diensten, hoe gaat de audit van start?) 2. Welke onderdelen van de transfusiepraktijk heeft u ge-audit (transport, bewaring, toediening,…)? 3. Met hoeveel personen voert u een audit uit? Welke functie hebben deze personen? Hebben deze personen een specifieke opleiding genoten voor audit en indien ja, welke opleiding? 4. Hoe registreert u de informatie die verzameld wordt tijdens de audit? vb. schriftelijk, laptop/tablet, vrije tekst of voorgedefinieerde antwoorden (checklist)? 5. Wanneer en hoe communiceert u de resultaten aan de betrokken medewerkers? 6. Heeft u reeds specifieke verbeteringsacties ondernomen op basis van resultaten van de audits? (audit maakt deel uit van een verbeterproject en is dus een PDCA-cyclus)
Vraagstelling alle tafels: • Ondervindt u barrières om een audit m.b.t. transfusie uit te voeren? Indien ja, welke? Welke oplossingen heeft u hiervoor gevonden? • Is er iemand bereid om bepaalde documenten ter ondersteuning van de auditprocedure te delen (vb. checklist, rapportvoorbeeld, dashboard,…)?
