Stav bezpečnosti v civilním letectví v České republice v roce 2015

Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod

Stav bezpečnosti v civilním letectví v České republice v roce 2015

Ing Pavel Štrůbl Ředitel ÚZPLN 27. - 29. 1. 2016

Konference Žilinské univerzity v Žilině

1

Obsah:  Legislativní rámec působnosti

 Stav v oblasti bezpečnosti civilního letectví  Analýza a šíření bezpečnostních údajů

 Závěr

27. - 29. 1. 2016


2

Legislativní rámec působnosti ÚZPLN Legislativní akty Unie a působnost Ústavu:  Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010  vedení nezávislého šetření leteckých nehod a vážných incidentů v civilním letectví,  mezinárodní spolupráce na bázi Evropské sítě orgánů pro šetření.  Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 376/2014 a prováděcí nařízení k němu  shromažďování, analýza a šíření informací o událostech, které mohou představovat riziko pro bezpečnost letectví.

27. - 29. 1. 2016


3

Změny právní úpravy působnosti Ústavu: Změna právní úpravy v zákoně č. 49/1997 Sb., o civilním letectví a prováděcím předpisu zahrnuje:  Od 15. 12. 2015 se zásadním způsobem rozšiřuje odpovědnost Ústavu:  vede nezávislé šetření leteckých nehod a vážných incidentů v civilním letectví v návaznosti na nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010,,  plní úkoly odpovědného orgánu ČR a zveřejňuje bezpečnostní zprávu v návaznosti na nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 376/2014,  je orgánem, který rozhoduje ve správním řízení o přestupcích a správních deliktech, jejichž skutkové podstaty zákon nově vymezuje. 27. - 29. 1. 2016


4

Právní úprava zajišťuje, aby se Ústav mohl soustředit na šetření: • vážných leteckých nehod a vážných incidentů civilních letadel, • nehod se smrtelným zraněním v provozu sportovních létajících zařízení (SLZ), • nehod letadel uvedených v příloze II nařízení č. 216/2008 a rovněž incidentů, pokud z nich lze vyvodit poučení ke zlepšení provozní bezpečnosti. Odpovědnost Ústavu

Organizace v civilním letectví: • mají významnou roli při analýze událostí, které jí byly hlášeny v rámci systému povinného a dobrovolného hlášení, • na základě analýzy přijímají nápravná opatření.

ACCIDENT SERIOUS INCIDENT

INCIDENT

Odpovědnost organizací 27. - 29. 1. 2016


5

Stav bezpečnosti Obchodní letecká doprava • Za dobu působnosti ÚZPLN se na území ČR v kategorii letadel s MTOW nad 5700 kg, provozovaných v obchodní letecké dopravě, nestala žádná letecká nehoda se smrtelnými následky nebo vážným zraněním osob. • Rizika spojená s leteckými činnostmi souvisejícími s provozem letadel v obchodní letecké dopravě jsou na přijatelné úrovni.

27. - 29. 1. 2016


6

Přehled celkového počtu událostí hlášených ÚZPLN v obchodní letecké dopravě. Zmíněné události zahrnují alespoň jedno letadlo s maximální schválenou vzletovou hmotností (MTOM) nad 5700 kg. 450

400

1

54

350

3 75

43

5

138

300

220 93

250

163

200 296

150 234

100

220 165

180

50 0 2011 Letecké nehody 27. - 29. 1. 2016

2012 Vážné incidenty

2013 Incidenty

2014 Bez vlivu na bezpečnost


2015 Neurčeno 7

Vážný incident 8. 4. 2015 letounu Short SC.7 Skyvan Poloha 14 NM W LKKT (Klatovy)

 Při přeletu letounu zahraničního provozovatele z Landsbergu (ETSA) na LKKT zaznamenala posádka tupou ránu z prostoru pravého motoru. Současně došlo k náhlému poklesu otáček, kroutícího momentu, tlaku oleje a vysazení motoru.  Pilot provedl úkony vypnutí motoru a pokračoval jednomotorovým letem na LKKT. Krátce na to posádka ucítila zápach paliva, který se šířil kabinou.  Po přistání bylo zjištěno proražení spodní části krytu motoru, vnějšího pláště motoru, potahu pravé části trupu a pryžové stěny palivové nádrže.  Vlivem těchto poškození došlo k úniku paliva do prostoru kabiny a pod podlahu.

27. - 29. 1. 2016


8

Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan  Kontrolou bylo zjištěno, že zcela chybí kolo 3. stupně turbíny. Zbytky částí turbíny byly nalezeny v motorovém prostoru.  Expertíza motoru u výrobce v USA prokázala poruchu všech 3 stupňů plynové turbíny.

27. - 29. 1. 2016


9

Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan Výsadkový letoun

Proražení pláště motoru

27. - 29. 1. 2016


10

Vážný incident letounu Short SC.7 Skyvan

Proražení palivové nádrže

27. - 29. 1. 2016


11

Incident 7. 5. 2015 letadla ATR 45-500 CTR Praha Ruzyně

 Krátce po vzletu letadla tuzemského dopravce z LKPR došlo ve výšce 700 ft AGL k závadě motoru č. 1 s okamžitým poklesem hodnoty kroutícího momentu, následovaným signalizaci nízkého tlaku oleje. Motor byl za letu vypnut.  Posádka vyhlásila nouzovou situaci „MAY DAY“ a přistála s jedním nepracujícím motorem na LKPR bez dalších událostí.  Po přistání a kontrole letadla záchrannými složkami velitel nouzovou situaci ukončil a letadlo pojíždělo na stání letadel, kde cestující vystoupili normálním způsobem.  Událost byla šetřena odbornou komisí dopravce a byla vydána interní závěrečná zpráva.

27. - 29. 1. 2016


12

Incident 7. 5. 2015 letounu ATR45-500  Při rozborce motoru u Lufthansa Technik za přítomnosti zástupců dopravce a výrobce motoru bylo jako bezprostřední příčina zastavení motoru určeno odtržení lopatky nízkotlaké turbíny, která následně způsobila rozsáhlé vnitřní poškození motoru.

27. - 29. 1. 2016


13

Incident 7. 5. 2015 letounu ATR45-500  Z podrobné analýzy výrobce motoru Pratt&Whitney Canada:  K separaci části lopatky došlo v místě únavové trhliny ve stromečkovém zámku. Byla identifikována mnohočetná místa původu primární trhliny z jedné části stromečkového zámku, ovšem bez nálezu mechanického poškození nebo vady materiálu.  Propagace únavové trhliny vlivem vysokocyklové únavy dosáhla cca 50% povrchu před tím, než došlo k odtržení lopatky vlivem namáhání ohybem a tahem.

27. - 29. 1. 2016


14

Incident 1. 11. 2015 letadla Airbus A319-112 Po vzletu z EHAM (Amsterdam)  Přibližně 15 minut po vzletu A319 tuzemského dopravce z EHAM, v průběhu stoupání, zaznamenala letová posádka při průletu FL 290 zřetelnou ránu a slabý otřes letadla. Posádka zjistila pokles otáček N1 motoru č. 2 a signalizaci MASTER WARNING.

 Situace byla posádkou vyhodnocena jako „RIGHT ENGINE FAIL“. Provedla postupy dle ECAM - ENG2 FAIL. Motor č. 2 v souladu s příslušným postupem vypnula. Vyhlásila stav nouze MAYDAY s požadavkem na návrat zpět do EHAM.  Přistání na RWY27 na EHAM proběhlo bez problémů. Za doprovodu hasičů letadlo pojíždělo k místu odbavení, kde cestující opustili letadlo standardním způsobem. 27. - 29. 1. 2016


15

Incident A319-112 – pokračování:

Při vizuální kontrole motoru CFM56-5B6/P bylo zjištěno poškození posledního stupně plynové turbíny. Ve výtokové trysce byly nalezeny kovové úlomky a únik oleje.

27. - 29. 1. 2016


16

Incident A319-112 – pokračování:

Poškození HPT (High Pressure Turbine).

 Motor byl přepraven do Prahy, kde bylo při předběžné prohlídce a boroskopické kontrole potvrzeno značné poškození HPT (High Pressure Turbine).  Po dohodě s výrobcem byl motor odeslán k odborné expertíze. 27. - 29. 1. 2016


17

Všeobecné letectví  Vývoj počtu leteckých nehod letadel hmotností (MTOW) nad 2250 kg.

s maximální vzletovou

 Letecké nehody letadel s maximální vzletovou hmotností do 2250 kg:  Většina leteckých nehod se řadí do kategorie selhání lidského faktoru.  Ve srovnání s tím počet nehod a incidentů z technických příčin je nízký. Zejména se jedná o poruchy pohonné jednotky, olejového systému a poruchy dodávky paliva.

27. - 29. 1. 2016


18

Vývoj počtu nehod letadel s MTOW nad 2250 kg na území ČR Porovnání s vývojem počtu pohybů ve FIR Praha v období 2005 - 2015 800000

8

750000

7

700000 6 650000 5

600000 550000

4

500000

3

450000 2 400000 1

350000 300000

Počet pohybů ve vzdušném prostoru České republiky Počet fatálních leteckých nehod letadel s MTOM nad 2 250 kg Počet leteckých nehod letadel s MTOM nad 2 250 kg Počet zahynulých osob při fatálních leteckých nehodách letadel s MTOM nad 2 250 kg

0

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Údaje o pohybech nezahrnují provoz letadel pro účely sportovního a rekreačního létání s MTOW do 2250 kg, které konaly neřízené lety. 27. - 29. 1. 2016


19

Letecké nehody letadel s MTOW do 2250 kg • Porovnání ukazuje na mírný pokles počtu nehod v provozu letadel v rekreačním a sportovním létání v roce 2015. • Z hlediska nehod se smrtelnými následky na území ČR je nejdůležitější kategorií „ztráta řízení za letu“ v důsledku.  Většina leteckých nehod - kategorie selhání lidského faktoru.  Ve srovnání s tím počet nehod a incidentů z technických příčin je nízký. Zejména se jedná o poruchy pohonné jednotky, olejového systému a poruchy dodávky paliva.

27. - 29. 1. 2016


20

Vývoj počtu nehod ve všeobecném letectví na území ČR Letadla s MTOW do 2250 kg a parašutistické nehody Porovnání období pěti let (2011 – 2015)

40

38

35

27 24

LN letadel (Letouny, vrtulníky , kluzáky a balóny)

33 33

32

30 25

37

25

26

25

24 22

20

21

LN v provozu sportovních létajících zařízení

22

18

Parašutistické nehody

15

10 5

2

1

LN Bezpilotních letadel

0 2011 27. - 29. 1. 2016

2012

2013

2014


2015 21

Přehled počtu leteckých nehod na území České republiky dle kategorií letadel v roce 2015 20

20 15

13

12

10

5

4

3

4 1

0

1

1

0 Letouny ULL ZK a MZK

27. - 29. 1. 2016

Počet leteckých nehod Vrtulníky Kluzáky ULK ULH a ULV Bezpilotní letadla


Balóny PK a MPK

22

Letecká nehoda 29. 3. 2015 Robinson R 44 II Les mezi obcemi Filipova Huť - Modrava  Pilot provedl dne 28. 3. 2015 v odpoledních hodinách přistání na soukromé ploše na severovýchodním okraji obce Modrava.  Následující den v dopoledních hodinách se rozhodl pro let do LKKO.  S ohledem na aktuální povětrnostní podmínky byl pilotovi osobami blízkými let rozmlouván.  V cca 10:15 SELČ pilot provedl nikým nepozorovaný odlet z plochy.  Pilota krátce po 11 h kontaktovala osoba blízká mobilním telefonem, ale bez odezvy.  Provozovatel vrtulníku na žádost o pomoc z aplikace sledování polohy letu zjistil, že vrtulník se nachází nedaleko místa vzletu u obce Modrava.

27. - 29. 1. 2016


23

Letecká nehoda vrtulníku Robinson R 44 II

 Vrtulník v mlze narazil do vrcholků stromů a po pádu do lesa byl zničen.  Pilot zraněním na místě podlehl.  Příčinou bylo nesprávné rozhodnutí pilota s ohledem na stav počasí.

27. - 29. 1. 2016


24

Letecká nehoda 12. 2. 2015 vrtulník A600 TALON, N111ZP Pole u obce Bohušovice nad Ohří  Pilot v daný den prováděl druhý kontrolní traťový let VFR amatérsky postaveného vrtulníku v kategorii „Experimental“.  Odstartoval z LKRO a na záznamu situačního zobrazení na ACC Praha se zobrazil východně od plochy SLZ Litoměřice v 900 ft AMSL.  Pilot navázal spojení s FIC Praha a provedl kontrolu funkčnosti palubní radiostanice a odpovídače. Po průletu nad dráhou pokračoval v letu kurzem dráhy, stoupal do výšky 900 ft AMSL a postupně měnil kurz na 180°.  Poslední symbol polohy byl zaznamenán v blízkosti obce Bohušovice nad Ohří v 09:11:18 UTC, kdy se vrtulník nacházel v 1300 ft AMSL a letěl traťovou rychlostí 70 kt.

27. - 29. 1. 2016


25

Letecká nehoda vrtulníku A600 TALON

 Svědci průletu nad jihovýchodním okrajem obce Bohuslavice nad Ohří zaznamenali neobvyklý zvuk vrtulníku a potom ránu, po které následoval pád vrtulníku k zemi.  Po dopadu se ihned vzňal. Vrtulník byl nárazem do země a následným požárem zcela zničen.  Pilot utrpěl zranění, kterým na místě podlehl.  Pravděpodobnou příčinou byla náhlá ztráta řiditelnosti v důsledku nárazu listu vyrovnávacího rotoru do ocasního nosníku způsobeného poruchou řízení vyrovnávacího rotoru. Tuto poruchu pravděpodobně způsobilo nepřichycení prvku řízení-bowdenu uvnitř ocasního nosníku.  Šetřením se nepodařilo prokázat, v jaké fázi stavby vrtulníku k této chybné montáži došlo.

27. - 29. 1. 2016


26

Letecká nehoda vrtulníku A600 TALON

Fotografie vrtulníku a z místa letecké nehody

27. - 29. 1. 2016


27

Ústav v souladu mezinárodními standardy zastupuje Českou republiku při letecké nehodě nebo vážném incidentu v zahraničí, když Česká republika je:     

stát projekce (typového návrhu), stát výroby letadla, stát zápisu do rejstříku, stát provozovatele, nebo z důvodu smrti či vážných zranění svých občanů.

27. - 29. 1. 2016


28

Ústav zejména koordinuje:

• účast při šetření na území státu události, • expertízy letadlových součástí, zkoušek a jednání o pokroku v šetření, • součinnost při stahování záznamů zapisovačů,

a

analýze

• distribuci informací.

27. - 29. 1. 2016


29

Letecká nehoda Datum: 19. 2. 2015 Typ: Z 50LX Místo: Bangalore (Indie)  Skupina Flying Bulls Aerobatic Team vystupovala na aerosalonu AERO India 2015 na letišti Bangalore se třemi letadly Z 50LX.  Skupina měla dvě vystoupení v trvání 17 minut. První vystoupení proběhlo bez jakýchkoliv problémů.  Při druhém vystoupení došlo při oblétávání dvojice třetím letounem v sudovém výkrutu ve výšce cca 300 m AGL k utržení proudnic u letadla vedoucí skupiny s následným pádem letadla na levou stranu.  Tím došlo ke kontaktu vrtule letadla vedoucí skupiny s pravým křídlem letadla na levé straně a k poškození obou letadel.  Oběma pilotům se podařilo bezpečně přistát.

27. - 29. 1. 2016


30

Letecká nehoda Z 50LX - pokračování Fotografie z okamžiku střetu a poškození letadel

27. - 29. 1. 2016


31

Letecká nehoda Datum: 8. 11. 2015 Typ: TL-2000 Sting S4 Místo: Dobrnež Slovenjske Konjice, Slovinsko  Pilot ULL prováděl s cestujícím akrobatický let. Podle svědka v průběhu manévru UL letoun strmě klesal k zemi.  Před nárazem do země pilot v malé výšce aktivoval záchranný systém.  Obě osoby na palubě při nárazu zahynuly.

27. - 29. 1. 2016


32

Letecká nehoda Datum: 6. 12. 2015 Typ: L-39C Místo: KAPC (Apple Valley Airport), California, USA  Pilot L-39C zamýšlel provést seznamovací let s cestujícím, který měl leteckou kvalifikaci.  Při vzletu po dosažení cca 100 ft nad RWY došlo podle svědků k vyšlehnutí plamene z motoru. Letoun se při velkém úhlu natažení cca 20° na konci RWY překlopil a narazil do země. Byl zničen následným požárem.  Oba členové posádky zahynuli.  Na šetření příčin spolupracuje NTSB s ČR jako Státem projekce a Státem výroby letounu. NTSB na základě ohledání trosek na místě letecké nehody vydal předběžnou zprávu: http://www.ntsb.gov/ „WPR16FA035“.  V únoru proběhne detailní expertíza motoru AI-25TL.  Od roku 2013 byl na letounu deaktivován systém katapultáže. 27. - 29. 1. 2016


33

Letecká nehoda L-39C – pokračování:

Místo letecké nehody L-39C

27. - 29. 1. 2016


34

Analýza a šíření bezpečnostních údajů Systém povinného a dobrovolného hlášení událostí  Povinné hlášení událostí, které mohou představovat významné riziko pro bezpečnost letectví: • základem systému je seznam událostí, které, v případě že nastanou, mají dotčené osoby povinnost ohlásit, • události jsou rozděleny do kategorií, • osoby, na které se povinnost vztahuje, stanoví právní předpis EU, • podrobná klasifikace událostí je uvedena v prováděcím nařízení komise EU 2015/1018. • Dobrovolné hlášení událostí, které by systém povinného hlášení nemusel zachytit nebo jiných informací souvisejících s bezpečností.

27. - 29. 1. 2016


35

Zřízení systému podávání hlášení

• •

Ústav ve spolupráci s VUT Brno zřídil národní systém podávání hlášení. Systém je kompatibilní se softwarem ECCAIRS a používá taxonomii ICAO.

27. - 29. 1. 2016


36

Webové stránky ÚZPLN www.uzpln.cz zajišťují veřejnosti informace a přístup k systému hlášení

27. - 29. 1. 2016


letecké

37

Povinné hlášení

Uložení do národní DB Hlášení organizaci

Doplňující hlášení na ÚZPLN

Fyzické osoby 27. - 29. 1. 2016

Závěrečná zpráva na ÚZPLN

72 h

2M 1 měsíc

3 měsíce 3 měsíce

1 měsíc

2M

ČASOVÁ OSA

Hlášení organizaci Dobrovolné hlášení

Odeslání zprávy do ECR

Hlášení na ÚZPLN

72 h 72 h

Odeslání hlášení do ECR

Hlášení na ÚZPLN

Tok hlášení je spuštěn:  fyzickou osobou  co nedříve, max. 72 h  organizaci nebo ÚZPLN


38

V roce 2015 ÚZPLN obdržel celkem 863 hlášení událostí. Vývoj počtu oznámených událostí v období 2003 - 2015

Meziroční růst hlášení událostí za rok 2015 - 17,7 % 863 765

763

688

683 634 540

733 695

687 641

623

557

Počet oznámených událostí za rok

2003 27. - 29. 1. 2016

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011


2012

2013

2014

2015 39

Ústav odpovídá za distribuci bezpečnostních údajů:  Pro zajištění přijatelné úrovně bezpečnosti: • vede národní databázi ECCAIRS, • posuzuje, případně změní a schvaluje klasifikaci bezpečnostního rizika pro civilní letectví, • kontroluje kvalitu údajů s cílem zvýšit jejich konzistentnost, • data z národní databáze ECCAIRS jsou přímo dostupná Ministerstvu dopravy a ÚCL.  Příslušným orgánům členských států EU a Komisi se data zpřístupňují prostřednictvím centrální evidence, do níž jsou předávány informace z národní databáze ECCAIRS.  Ústav má zastoupení v síti analytiků při EASA.

27. - 29. 1. 2016


40

Dotazy Prostor pro Vaše dotazy, připomínky, názory a doporučení.

27. - 29. 1. 2016


41

Děkuji za pozornost

27. - 29. 1. 2016


42

Stav bezpečnosti v civilním letectví v České republice v roce 2015

Recommend Documents