Statutární město Přerov Podací razítko:
Žádost o uzavření nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení v domě zvláštního určení - v domě s pečovatelskou službou v Přerově Pokud žádají o poskytnutí bytu manželé, tak si vyplní žádost jednotlivě: Jméno a příjmení žadatele
....................................................................................................
Trvalé bydliště .................................................................................. č. tel. ........................... Zdržuji se na adrese ..................... ........................................................................................... Datum narození ................................................... .číslo OP.................................................... Státní příslušnost ....................................................rodinný stav............................................... Žadatel pobírá důchod / jaký / .................................................................................................. Žadatel dosud bydlí sám (zatrhněte odpovídající odpověď): ANO NE V případě, že sdílíte domácnost s další osobou, uveďte poměr k osobě ……………………… Uveďte formu aktuálního bydliště: (zatrhněte odpovídající odpověď z níže uvedených možností) obecní byt vlastní byt vlastní dům družstevní byt u příbuzných v bytě u příbuzných v domě na ubytovně
Do domu s pečovatelskou službou se nastěhuji: (zatrhněte odpovídající odpověď z níže uvedených možností): sám s manželem (manželkou) s druhem (družkou) Jméno a příjmení manžela (manželky), druha (družky), s kterým (kterou) se nastěhuji: .....................................................................................................................................................
V současné době
mám - nemám zavedenou pečovatelskou službu (zatrhněte odpovídající
odpověď)
V případě, že žadatel využívá jinou sociální službu (např. osobní asistenci apod., uvede jakou) ……………………………………………………………………………………...…………… Využívání sociální služby bude doloženo potvrzením poskytovatele. Žadatel uvede důvod k umístění do domu zvláštního určení s pečovatelskou službou – popřípadě sdělí, co považuje za nutné k žádosti dodat: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že nejsem závislý(á) na alkoholu ani jiných psychotropních látkách, netrpím žádným duševním onemocněním, které by ohrožovalo obyvatele domu s pečovatelskou službou a plně se přizpůsobím platnému domovnímu řádu. Beru na vědomí, že jsem povinen: umožnit pracovnici Odboru sociálních věcí a školství provést sociální šetření v místě bydliště žadatele za účelem posouzení sociální situace. každoročně potvrdit písemnou formou svůj zájem o uzavření nájemní smlouvy k bytu v DPS ve stanoveném termínu od 1.1. do 15.12. daného roku. V případě nesplnění této povinnosti bude žádost vyřazena z pořadníku. nahlásit případnou změnu týkající se údajů v žádosti do 8 dnů ode dne, kdy tato změna nastala. Prohlašuji, že jsem byl/a informován/a o lokalitách domů s pečovatelskou službou, jejich dostupnosti městskou hromadnou dopravou a skutečnosti, že není možné si vybrat konkrétní lokalitu. V případě splnění všech kritérií mi bude nabídnut aktuálně uvolněný byt v daném domě s pečovatelskou službou. Dne......................................
................................................................... vlastnoruční podpis žadatele
Příloha k žádosti o uzavření nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení v domě zvláštního určení - v domě s pečovatelskou službou v Přerově VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE Jméno a příjmení žadatele: Bydliště:
Datum narození:
Zdravotní stav žadatele a onemocnění, která mohou mít vliv na bydlení v domě s pečovatelskou službou (závažná duševní onemocnění, alkoholismus či toxikomanie, apod.). Je-li žadatel v péči psychiatra, je vyžadováno také vyjádření psychiatra.
Odůvodňuje současný zdravotní stav potřebu poskytování pečovatelské služby?
ANO
NE*
Je žadatel schopen kolektivního soužití?
ANO
NE*
Je žadatel schopen pohybu bez cizí pomoci?
ANO
NE*
ANO
NE*
ANO
NE*
ANO
NE*
Umožňuje současný zdravotní stav pobyt v domě s pečovatelskou službou? (péče není poskytována nepřetržitě) Doporučení praktického lékaře pro přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou: Doporučení odborného lékaře (psychiatra) je-li žadatel v jeho péči – zda doporučuje umístění v domě s pečovatelskou službou Jiná sdělení praktického, popř. odborného lékaře (psychiatra):
Datum:
Razítko a podpis praktického lékaře:
Datum:
Razítko a podpis odborného lékaře (psychiatra):
*zatrhněte odpovídající odpověď
Úkony pečovatelské služby ve smyslu vyhlášky MPSV č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů
Úkony pečovatelské služby
Křížkem označte odebíranou službu
Četnost odebírané služby - denně - 1x týdně - méně než týdně
Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu, pomoc při při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy (dle ust. § 6 odst. 1 písm. a) až c) vyhlášky č. 505/2006 Sb.) Pomoc a podpora při podávání jídla a pití Pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek Pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru Pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík Pomoc při úkonech osobní hygieny Pomoc při základní péči o vlasy a nehty Pomoc při použití WC Zajištění stravy odpovídající věku, zásadám racionální výživy a potřebám dietního stravování Dovoz nebo donáška jídla Pomoc při přípravě jídla a pití Příprava a podání jídla a pití
Pomoc při zajištění chodu domácnosti a ostatní úkony (dle ust. § 6 odst. 1 písm. d), e) vyhlášky č. 505/2006 Sb.) Běžný úklid a údržba domácnosti Údržba domácích spotřebičů Pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti, například sezónního úklidu, úklidu po malování Donáška vody Topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva, údržba topných zařízení Běžné nákupy a pochůzky Velký nákup, například týdenní nákup, nákup ošacení a nezbytného vybavení domácnosti Praní a žehlení ložního prádla, popř. jeho drobné opravy Praní a žehlení osobního prádla, popř. jeho drobné opravy Doprovázení dospělých do školy, školského zařízení, zaměstnání, k lékaři, na orgány veřejné moci a instituce poskytující veřejné služby a doprovázení zpět ..................................................................................... .................................................................................... Název, adresa a tel. poskytovatele sociálních služeb
........................................................... Datum, razítko a podpis
SOUHLAS se zpracováním osobních údajů a citlivých osobních údajů dle zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
jméno a příjmení: bytem: datum narození:
………………………………………………………………. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………….
(dále jen „subjekt“) V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“) uděluji dobrovolně statutárnímu městu Přerov, IČ: 00301825, Magistrátu města Přerova, Odboru sociálních věcí a školství, oddělení sociálních věcí a zdravotnictví oprávnění shromažďovat, zpřístupňovat, vyhledávat, používat, předávat oddělení bytové správy Odboru správy majetku a komunálních služeb, které eviduje nájemní smlouvy k obecním bytům, uchovávat, třídit, kombinovat, přiřazovat další, případně blokovat a likvidovat své osobní údaje a citlivé údaje, a to po dobu, která je nezbytná k účelu zpracování, v rozsahu nezbytném pro naplnění samotného účelu, kterým je v návaznosti na podání a evidování žádosti o nájem bytu v obecním domě* žádosti o poskytnutí bytové náhrady* žádosti o poskytnutí bytu zvláštního určení (bytu v domě s pečovatelskou službou nebo bezbariérově upraveného bytu pro těžce zdravotně postižené občany)* dále jen „žádost“ vyřizování této žádosti správcem, včetně zpracování písemných předloh pro příslušnou komisi Rady města Přerova (dále jen „Rady“), která je iniciativním a poradním orgánem Rady v oblasti bytové problematiky a orgány obce obsahující osobní údaje subjektu. Správce osobních a citlivých údajů: Statutární město Přerov, IČ: 00301825, se sídlem Bratrská 709/34, 750 11 Přerov, Magistrát města Přerova, Odbor sociálních věcí a školství, oddělení sociálních věcí a zdravotnictví Zpracovávané osobní údaje: jméno a příjmení, bydliště, telefonní číslo, e-mailová adresa, rodné číslo, datum narození, zaměstnání, osobní údaje rodinných příslušníků, druh důchodu Zpracovávané citlivé osobní údaje: lékařská zpráva o zdravotním stavu,……………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Prostředky a způsob zpracování osobních údajů: Osobní i citlivé údaje jsou od subjektu získávány na základě žádosti subjektu a jím uvedených údajů, které jsou nezbytné pro objektivní vyřízení žádosti. Veškeré osobní údaje jsou ukládány v písemné i elektronické formě, citlivé osobní údaje jsou uchovávány pouze v písemné formě. Dobrovolnost a možnost odvolání souhlasu se zpracováním: Poskytnutí osobních údajů, včetně citlivých údajů, je zcela dobrovolné. Souhlas, který tímto subjekt poskytuje, může na vlastní žádost kdykoliv odvolat písemnou formou na adrese správce. V případě odvolání souhlasu budou veškeré osobní a citlivé údaje nevratně bezpečným způsobem zlikvidovány bez možnosti tato data obnovit. Období, pro které subjekt souhlasí se zpracováním: Souhlas se zpracováním poskytuje subjekt na celé období zpracování, tzn. po celou dobu vyřizování žádosti. Období, pro které je souhlas udělen, končí písemným odvoláním subjektu na adrese správce. Právo na přístup k osobním údajům dle § 12 zákona: Požádá-li subjekt o informaci o zpracování svých osobních údajů (včetně citlivých údajů), je mu správce povinen tuto informaci bez zbytečného odkladu předat. Správce má právo za poskytnutí informace požadovat přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí informace. Ochrana právu subjektu dle § 21 zákona: Každý subjekt, který zjistí nebo se domnívá, že správce provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může požádat správce nebo zpracovatele o vysvětlení nebo požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav (blokováním, provedením opravy, doplněním nebo likvidací osobních údajů). Subjekt má dále právo se svými oprávněnými žádostmi obracet se na správce a pokud jim správce nevyhoví, tak na Úřad pro ochranu osobních údajů, na který se však může subjekt obrátit i přímo. V Přerově dne ……………………. * nehodící se škrtněte
podpis …………………………………………….
Čestné prohlášení Já, níže uvedený žadatel, čestně prohlašuji, že nemám vůči statutárnímu městu Přerovu žádné závazky po lhůtě splatnosti. Prohlašuji, že s ohledem na ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zpracováním svých níže uvedených osobních údajů statutárním městem Přerovem pro účely zaevidování žádosti o poskytnutí nájmu v obecním bytě zvláštního určení (byt v domě s pečovatelskou službou, bezbariérový byt). V případě, že po dobu evidence žádosti v seznamu žadatelů o byt dojde ke změně skutečností uvedených v tomto čestném prohlášení, jsem povinen/povinna tuto skutečnost neprodleně písemně oznámit Odboru sociálních věcí a školství, Oddělení sociálních věcí a zdravotnictví. Současně beru na vědomí, že veškeré skutečnosti uvedené v tomto čestném prohlášení je Odbor sociálních věcí a školství oprávněn prověřit a souhlasím tímto se zpracováním osobních údajů k uvedenému účelu po dobu evidence v seznamu žadatelů o poskytnutí nájmu v obecním bytě zvláštního určení. Beru dále na vědomí, že skutečnosti uvedené v tomto čestném prohlášení budou ověřovány u všech osob, které bydlí se mnou jako žadatelem ve společné domácnosti. Tyto osoby tímto udělují souhlas k ověření uvedených údajů.
V ………………………… dne ……………………… ………………………………… Osobní jméno, příjmení
………………………………… Datum narození ………………………………… Trvale bytem
…………………………………….. podpis
POKLADNÍ SLOŽENKA
Číslo bankovního spojení Částka Kč Částka slovy
19 - 1884482379/0800 200,00 Kč dvěstěkorun
Jméno a příjmení Adresa poplatníka Variabilní symbol Účel platby
V Přerově dne :
4351 2111 15 žádost do DPS - paušální náhrada výdajů
PŘÍSLIB poskytnutí dotace za poskytnutí bytu zvláštního určení v Přerově občanu s trvalým pobytem mimo město Přerov Obec………………………………………………………..........tímto potvrzuje příslib poskytnutí dotace Statutárnímu městu Přerov ve výši 25.000 Kč za poskytnutí bytu zvláštního určení v Přerově občanu své obce: (jméno a příjmení občana)……………………………………………………………………...,…………………………….. nar. …………………………, bytem ………………………………..………………….……………………………………………
Poskytnutí uvedené dotace bylo schváleno zastupitelstvem obce dne……………………….....,…….. usnesením č. …………………………………………………………………… Dotace za poskytnutí bytu zvláštního určení v Přerově bude poskytnuta na základě veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace uzavřené mezi statutárním městem Přerov a příslušnou obcí. Smlouva o poskytnutí dotace bude uzavřena až před uzavřením nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení.
Obec
……………………................................
Datum, razítko a podpis: ……………………………… __________________________________________________________________________________ Pozn.: Žadatelé, kteří nemají trvalý pobyt na území města Přerova, musí doložit příslib obce, že v případě poskytnutí bytu zvláštního určení (bytu v domě s pečovatelskou službou nebo bezbariérového bytu) za ně obec uhradí dotaci ve výši 25.000,- Kč za poskytnutí daného bytu.
