Statutární město Přerov Podací razítko:
Žádost o uzavření nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení zvlášť upraveného pro bydlení zdravotně postižených osob Jméno a příjmení žadatele……………………………………………………………………. Trvalé bydliště……………………………………………………………………………...… Kontaktní adresa……………………………………………………č. tel: ………………… Datum narození……………………………. číslo OP ………………………………………. Státní příslušnost …………………………..rodinný stav ………………………………….... Zaměstnavatel ………………………………………………………………………………... Žadatel pobírá důchod ………………………… … je držitelem průkazu ZTP č. …………... (uveďte druh důchodu, ne výši důchodu) je držitelem ZTP/P č. …………………. Žadatel používá vozík mechanický ……………… vozík elektrický ………………………... Jiné ortopedické a kompenzační pomůcky: ………………………………………………….. Žadatel je držitelem auta …………….., je držitelem řidičského průkazu a sám řídí ……….. Je řidičem jiná osoba …………. bydlí ve společné domácnosti s žadatelem ……………….. uveďte „ano“ nebo „ne“
Žadatel doposud bydlí: v ubytovně v obecním bytě v bytě vlastním v družstevním bytě v bytě u příbuzných v podnájmu ve vlastním domku (nehodící se škrtněte)
Spolubydlící: …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
V případě poskytnutí bezbariérového bytu k dispozici byt Městu Přerov. (nehodící se škrtněte)
dám – nedám
Žadatel má požádáno o poskytnutí obecního bytu o poskytnutí bytu v Domě s pečovatelskou službou o poskytnutí bytu v Domově – penzionu (nehodící se škrtněte)
Žadatel má zájem o byt: - bezbariérově upraven s bezbariérovou kuchyňskou linkou - bezbariérově upraven s klasickou kuchyňskou linkou (nehodící se škrtněte) Žadatel má zájem o byt velikosti: (vhodnou velikost bytu zakroužkujte)
ano ne ano ne
1+1 2+1 3+1
Do bezbariérového bytu se nastěhuje žadatel společně s těmito osobami: Jméno, příjmení, rok narození a vztah k těm, s kterými se nastěhuje do bezbariérového bytu. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Žadatel uvede, co považuje za nutné k žádosti dodat: ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Jméno, příjmení a adresa Vašeho praktického lékaře:
Prohlášení žadatele: Prohlašuji na svou čest, že v mé žádosti o přidělení bezbariérového bytu jsou všechny údaje pravdivé a odpovídají skutečnému stavu. Současně prohlašuji, že budu neprodleně oznamovat Odboru sociálních věcí a školství statutárního města Přerov veškeré změny údajů uvedených v této žádosti s doložením příslušných dokladů. Dne ………………………………
…………………………………… vlastnoruční podpis žadatele
Čestné prohlášení Já, níže uvedený žadatel, čestně prohlašuji, že nemám vůči statutárnímu městu Přerovu žádné závazky po lhůtě splatnosti. Prohlašuji, že s ohledem na ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se zpracováním svých níže uvedených osobních údajů statutárním městem Přerovem pro účely zaevidování žádosti o poskytnutí nájmu v obecním bytě zvláštního určení (byt v domě s pečovatelskou službou, bezbariérový byt). V případě, že po dobu evidence žádosti v seznamu žadatelů o byt dojde ke změně skutečností uvedených v tomto čestném prohlášení, jsem povinen/povinna tuto skutečnost neprodleně písemně oznámit Odboru sociálních věcí a školství, Oddělení sociálních věcí a zdravotnictví. Současně beru na vědomí, že veškeré skutečnosti uvedené v tomto čestném prohlášení je Odbor sociálních věcí a školství oprávněn prověřit a souhlasím tímto se zpracováním osobních údajů k uvedenému účelu po dobu evidence v seznamu žadatelů o poskytnutí nájmu v obecním bytě zvláštního určení. Beru dále na vědomí, že skutečnosti uvedené v tomto čestném prohlášení budou ověřovány u všech osob, které bydlí se mnou jako žadatelem ve společné domácnosti. Tyto osoby tímto udělují souhlas k ověření uvedených údajů.
V ………………………… dne ……………………… ………………………………… Osobní jméno, příjmení
………………………………… Datum narození ………………………………… Trvale bytem
…………………………………….. podpis
Čestné prohlášení osob žijících trvale se žadatelem My, níže uvedené osoby trvale žijící s žadatelem, čestně prohlašujeme, že nemáme vůči statutárnímu městu Přerovu žádné závazky po lhůtě splatnosti. Prohlašujeme, že s ohledem na ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasíme se zpracováním svých níže uvedených osobních údajů statutárním městem Přerovem pro účely zaevidování žádosti o poskytnutí nájmu v obecním bytě zvláštního určení. V případě, že po dobu evidence žádosti v seznamu žadatelů o nájem bytu zvláštního určení dojde ke změně skutečností uvedených v tomto čestném prohlášení, jsme povinni tuto skutečnost neprodleně písemně oznámit Odboru sociálních věcí a školství, Oddělení sociálních věcí a zdravotnictví. Současně bereme na vědomí, že veškeré skutečnosti uvedené v tomto čestném prohlášení je Odbor sociálních věcí a školství oprávněn prověřit a souhlasíme tímto se zpracováním osobních údajů k uvedenému účelu po dobu evidence v seznamu žadatelů o nájem bytu zvláštního určení
V ………………………… dne ………………………
Osobní jméno a příjmení
Narozen/a
Trvalý pobyt
Podpis
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
SOUHLAS se zpracováním osobních údajů a citlivých osobních údajů dle zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
jméno a příjmení:
……………………………………………………………….
bytem:
……………………………………………………………….
datum narození:
……………………………………………………………….
(dále jen „subjekt“) V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“) uděluji dobrovolně statutárnímu městu Přerov, IČ: 00301825, Magistrátu města Přerova, Odboru sociálních věcí a školství, oddělení sociálních věcí a zdravotnictví oprávnění shromažďovat, zpřístupňovat, vyhledávat, používat, předávat Domovní správě města Přerova, příspěvkové organizaci, která eviduje nájemní smlouvy k obecním bytům, uchovávat, třídit, kombinovat, přiřazovat další, případně blokovat a likvidovat své osobní údaje a citlivé údaje, a to po dobu, která je nezbytná k účelu zpracování, v rozsahu nezbytném pro naplnění samotného účelu, kterým je v návaznosti na podání a evidování žádosti o nájem bytu v obecním domě* žádosti o poskytnutí bytové náhrady* žádosti o poskytnutí bytu zvláštního určení – bezbariérově upraveného bytu pro zdravotně těžce postižené občany* dále jen „žádost“ vyřizování této žádosti správcem, včetně zpracování písemných předloh pro Komisi pro hospodaření s byty, pro sociální a zdravotní záležitosti a orgány obce obsahující osobní údaje subjektu. Správce osobních a citlivých údajů: Statutární město Přerov, IČ: 00301825, se sídlem Bratrská 709/34, 750 11 Přerov, Magistrát města Přerova, Odbor sociálních věcí a školství, oddělení sociálních věcí a zdravotnictví Zpracovávané osobní údaje: jméno a příjmení, bydliště, telefonní číslo, e-mailová adresa, rodné číslo, datum narození, zaměstnání, osobní údaje rodinných příslušníků, druh důchodu Zpracované citlivé osobní údaje: lékařská zpráva o zdravotním stavu, …………………………………………………..……………………………………………………………………………… …………………………………………………… Prostředky a způsob zpracování osobních údajů: Osobní i citlivé údaje jsou od subjektu získávány na základě žádosti subjektu a jím uvedených údajů, které jsou nezbytné pro objektivní vyřízení žádosti. Veškeré osobní údaje jsou ukládány v písemné i elektronické formě, citlivé osobní údaje jsou uchovávány pouze v písemné formě. Dobrovolnost a možnost odvolání souhlasu se zpracováním: Poskytnutí osobních údajů, včetně citlivých údajů, je zcela dobrovolné. Souhlas, který tímto subjekt poskytuje, může na vlastní žádost kdykoliv odvolat písemnou formou na adrese správce. V případě odvolání souhlasu budou veškeré osobní a citlivé údaje nevratně bezpečným způsobem zlikvidovány bez možnosti tato data obnovit. Období, pro které subjekt souhlasí se zpracováním: Souhlas se zpracováním poskytuje subjekt na celé období zpracování, tzn. po celou dobu vyřizování žádosti. Období, pro které je souhlas udělen, končí písemným odvoláním subjektu na adrese správce. Právo na přístup k osobním údajům dle § 12 zákona: Požádá-li subjekt o informaci o zpracování svých osobních údajů (včetně citlivých údajů), je mu správce povinen tuto informaci bez zbytečného odkladu předat. Správce má právo za poskytnutí informace požadovat přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí informace. Ochrana právu subjektu dle § 21 zákona: Každý subjekt, který zjistí nebo se domnívá, že správce provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může požádat správce nebo zpracovatele o vysvětlení nebo požadovat, aby správce nebo zpracovatel odstranil takto vzniklý stav (blokováním, provedením opravy, doplněním nebo likvidací osobních údajů). Subjekt má dále právo se svými oprávněnými žádostmi obracet se na správce a pokud jim správce nevyhoví tak na Úřad pro ochranu osobních údajů, na který se však může subjekt obrátit i přímo. V Přerově dne ……………………. nehodící se škrtněte
podpis …………………………………………….
PŘÍSLIB poskytnutí dotace za poskytnutí bytu zvláštního určení v Přerově občanu s trvalým pobytem mimo město Přerov Obec………………………………………………………..........tímto
potvrzuje
příslib
poskytnutí dotace Statutárnímu městu Přerov ve výši 25.000 Kč za poskytnutí bytu zvláštního určení v Přerově občanu své obce: (jméno a příjmení občana)…………………………………….......……………………….… nar.…………………………,bytem …………………………………………………………….
Poskytnutí uvedené dotace bylo schváleno zastupitelstvem obce dne……………… usnesením č. ……………………………………………………………….
Dotace za poskytnutí bytu zvláštního určení v Přerově bude poskytnuta na základě veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace uzavřené mezi statutárním městem Přerov a příslušnou obcí. Smlouva o poskytnutí dotace bude uzavřena až před uzavřením nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení.
Obec
…………………….............................................
Datum, razítko a podpis: …………………………………….
___________________________________________________________________________ Pozn.: Žadatelé, kteří nemají trvalý pobyt na území města Přerova, musí doložit příslib obce, že v případě poskytnutí bytu zvláštního určení (bytu v domě s pečovatelskou službou nebo bezbariérového bytu) za ně obec uhradí dotaci ve výši 25.000,- Kč za poskytnutí daného bytu.
