Standaard psoriasis 2013 NHG i.s.m. NVDV Psoriasisdagbehandelingscentrum Martini Ziekenhuis Hans Lantinga, huisarts
Psoriasis • • • •
groep: rood-schilferende dermatosen voorkomen: 2-3% vd bevolking (Nederland 350.000) man-vrouw verdeling is 50-50 ernst: 75% heeft BSA < 2% 4% heeft BSA >10% • beloop: van sporadisch een enkele plaque tot zeer uitgebreid en persistent met sterk wisselende remissieduur
Pathofysiologie van psoriasis
• epidermale hyperproliferatie • differentiatie stoornis • inflammatie reaktie
Pathofysiologie van psoriasis
• T-celgemedieerde aandoening • epidermale hyperproliferatie door abnormale interactie tussen epidermale keratinocyten en lokaal in dermis en epidermis aanwezige T-lymfocyten • abnormale lokale immuunrespons met verhoogde productie van cytokines in psoriasis laesies
Psoriasis Kenmerken: • Erytheem • Schilfering • Scherp begrensde plekken • Vaak symmetrisch • Soms pustels • Soms jeuk De ernst varieert van enkele plekken tot (vrijwel) het gehele lichaam
Psoriasis erythrodermie
Psoriasis pustulosa
Psoriasis spectrum
Psoriasis guttata
Plaque psoriasis
Voorkeurslokalisaties van psoriasis
Psoriasis differentiaal diagnose • • • • • • •
seborrhoisch eczeem dermatomycosis chron. eczeem handpalmen/voetzolen lues II pityriasis rosea lichen ruber planus mycosis fungoides
Psoriasis verergert of wordt manifest door: • Traumata • Infecties • Medicijnen: * ß-blockers * ACE-remmers * lithium * NSAID’s * anti-malaria middelen • Psychische stress
Koebner fenomeen
NHG standaard psoriasis richtlijnen beleid Voorlichting over: • onvoorspelbare beloop met spontane (meestal tijdelijke) remissies bij ca. 30% • therapeutische opties: bij 60-90% aanzienlijke verbetering, effect vaak tijdelijk • shared decision making en behandeldoelen • erfelijkheid • aandacht voor psychosociale gevolgen
Risico om psoriasis te krijgen
• • • • • •
een ouder, geen zuster/broer geen ouders, een zuster/broer een ouder, een zuster/broer beide ouders 2e graads familieleden 3e graads familieleden
10% 4% 16% 50% 4% 1-2%
Psoriasis psychosociale effecten • • • •
vermijding sociale activiteiten beїnvloeding sexuele relaties beїnvloeding kinderkeuze gebrek aan informatie door artsen
• belang patiëntenvereniging!
15-72% 50% 11% 36-59%
Quality of life
Psoriasis en comorbiditeit • Psoriasis verhoogt risico op: – – – –
Obesitas Diabetes Hypertensie Myocard infarct
• Psoriasis (nog) geen onafhankelijke risicofactor voor HVZ • Roken en alcohol verhogen risico op psoriasis • Gemiddelde daling in levensverwachting: 3.9 jaar Azfar RS, Gelfand JM; Psoriasis and metabolic disease: epidemiology and pathophysiology, Curr Opin Rheumatol. 2008 Jul;20(4):416-22.
Therapie van psoriasis 2013
• Lokaal:
*corticosteroïden *vitamine D afgeleiden *(calcineurine remmers) • Lichttherapie: *UV-B *(bad)PUVA • Systemisch: *acitretine *methotrexaat *cyclosporine *fumaarzuur *biologics
Therapietrouw bij psoriasis
• 1x daagse behandeling 82,3 % • 2 x daagse behandeling 44,0 %
Zaghloul, Goodfield. Arch Dermatol 2004; 140:408–414.
Three big problems with Topicals
1. Poor Compliance 2. Poor Compliance 3. Poor Compliance
Steven R. Feldman, MD, PhD Professor, Dermatology Center for Integrative Medicine
In an anonymous survey, 40% report noncompliance!!! The other 60% are probably lying.
Lokale therapie bij psoriasis
• bij voorkeur een zalf maar keuze afhankelijk van: – voorkeur patiënt – vochtigheidsgraad van de huid
• ´s ochtends crème (cosmetisch meer acceptabel en ´s avonds zalf • op behaarde hoofdhuid een emulsie of een lotion • emolliens toevoegen zoals cetomacrogolzalf, vaseline-lanette creme, koelzalf
Lokale therapie bij psoriasis Stap 0 ter ontschilfering behaarde hoofdhuid • ac. salicyl 10% lanettesmeersel FNA • uitwassen met koolteershampoo • schilfers (voorzichtig) uitkammen na verweken met bijv. cetomacrogolzalf of ax ungia Rest van het lichaam ac. salicyl 10% vaselinelanettecreme FNA
Lokale therapie bij psoriasis
• Stap 1 monotherapie • Klasse 3 corticosteroid bv. betamethasonvaleraat 0,1% creme, zalf, emulsie 1 dd gedurende 4 weken, max. 100 g/wk
Lokale therapie bij psoriasis Stap 2 • bij onvoldoende effect stap 1 na 4 wk en goede adherence: • combinatietherapie • kl. 3 corticosteroid met een vit D analoog bv. 1dd calcitriol zalf ´s ochtends en 1dd betamethasonvaleraat zalf ´s avonds • of calcipotriol/betamethasondipropionaat gel of zalf 1dd, max 100 g/wk
Lokale therapie bij psoriasis Stap 3 • bij onvoldoende effect stap 2 na 4 wk en goede adherence: • klasse 4 corticosteroïd, bv clobetasolproprionaat zalf/crème/hydrogel 0,05% 1dd, max 50g/wk • optioneel: toevoegen calcitriol zalf • In onderhoudsfase intermitterend gebruik bijv. 4x/wk of weekendtherapie
Lokale therapie bij psoriasis • gelaat en flexuren • start met kl. 2 corticosteroid bv. triamcinolon 0,1% crème/zalf of hydrocortisonbutyraat (vet)crème/emulsie 1dd gedurende 2 - 4 wk • bij onvoldoende effect na 2wk toevoegen calcitriol zalf 2dd gedurende 4 wk • overweeg voorschrijven (off-label!) van calcineurineremmer tacrolimus zalf 0,1% of pimecrolimus crème 1%
Lokale therapie bij psoriasis bijwerkingen van corticosteroiden • • • • •
huidatrofie en teleangiectasieën striae (irreversibel) maskeren lokale infecties snelle relaps na stoppen behandeling Tachyfylaxie
• na jaar HR controle op werking/bijwerking!
Verwijzing bij psoriasis • onvoldoende of niet bereiken behandeldoel op lokale therapie • (blijvende) onzekerheid over de diagnose • uitgebreide psoriasis (≥ 5% BSA) • erythrodermie en gegeneraliseerde psoriasis pustulosa • psoriasis guttata, bij heftige klachten • op verzoek van patiënt
Balneo-fototherapie bij psoriasis • indicaties:
>10% aangedaan LO of invaliderende lokalisaties • behandeling: 2-3x/wk gedurende 8-12 wk • bijwerkingen: (mild) erytheem, xerosis, fotosensitiviteit • lange termijn risico: huidveroudering, actinische keratosen, non-melanoma huidca
Psoriasis dagbehandeling
• • • • • • •
balneo-fototherapie aanvullend lokale therapie ditranol korte contact therapie psychosociale begeleiding medisch technische informatie lotgenotenkontakt vergoed door zorgverzekeraars
Systemische therapie bij psoriasis • methotrexaat – 1x/week, altijd + foliumzuur 5mg/wk – beenmergdepressie, hepatotoxiciteit , gastrointestinaal • ciclosporine – crisisinterventie, niet > 1 jaar, dan rotatietherapie – nefrotoxisch, hypertensie, korte remissieduur – cave huidmaligniteiten na langdurig gebruik
Systemische therapie bij psoriasis • Fumaarzuur – dimethylfumaraat lijkt meest effectief bij gunstig bijwerking profiel – diarree, flushing, lymfocytopenie , eosinofilie, verhoogde kreatinine en leverenzymen • Acitretine – teratogeen: anti-conceptie tot 2 jr na staken – leverfunktie stoornis, hyperlipidemie, droge lippen, haaruitval – goed te combineren met lichttherapie
Systemische therapie bij psoriasis
• indicatie voor influenza vaccinatie! • meer info op: www.vumc.nl/afdelingenthemas/30927/278276/ Systemische_medicatie_in_de1.pdf
Systemische therapie psoriasis: biologics
