2013.09.13.
Bevezető rész
Új invaziv lehetőségek a kardiológiában
• Mikor mit – PCI vagy ACBG – beavatkozás rizikó stratifikációja • Multidisciplináris döntéshozatal a beteggel együtt – Heart Team – PCI időzítése (ad hoc vagy második lépés) – Hibrid beavatkozások – Betegtájékoztatás és tájékozott beteg beleegyezés
Szabó György Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ 2013. Kardiológiai szintentartó
Multidiszciplináris döntési lehetőségek, a tájékoz(tat)ott beteg hozzájárulása és az intervenció időzítése. ACS
Sokkos állapot
Stabil több ér beteg
Stabil, de az adhoc PCI lehetősége fennáll
Multidiszciplináris döntési lehetőségek, a tájékoz(tat)ott beteg hozzájárulása és az intervenció időzítése. ACS
STEMI
NSTE-ACS
Nem kötelező.
Nem kötelező.
Culprit lézió esetében nem szükséges, de non-culprit erek esetében igen.
Szükséges.
Szükséges.
Az előzetesen meghatározott protokollok függvénye.
A tájékozott beteg beleegyezése
A tájékoztatott beteg általi szóbeli beleegyezés tanú mellett; vagy a család – lehetőleg azonnali beleegyezése.
Elégséges a tájékoztatott beteg általi szóbeli beleegyezés tanú mellett; kivéve, ha az írásos beleegyezés jogilag nélkülözhetetlen.
Írott beleegyezés szükséges (amennyiben az idő engedi).
Írott beleegyezés szükséges.
Írott beleegyezés szükséges.
Írott beleegyezés szükséges.
A tájékozott beteg beleegyezése
A revaszkularizáció időpontja
Azonnali: nem halasztható.
Azonnali: nem halasztható.
Sürgős esetben: amennyiben lehetséges, 24 órán belül, de nem később, mint 72 óra.
Sürgős esetben: az idő-tényezőt előtérbe helyezve.
Elektív esetben: nincsenek időbeli megszorítások.
Elektív esetben: nincsenek időbeli megszorítások.
A revaszkularizáció időpontja
A leginkább bizonyított intervención alapuló elérhető eljárás.
A leginkább bizonyított intervención alapuló elérhető eljárás.
A leginkább bizonyított intervención alapuló elérhető eljárás. A nem-culprit léziók ellátása az intézményi protokoll szerint történik.
A terv a legmegfelelőbb intervenció végrehajtása, elegendő időt hagyva a diagnosztikai szívkatéterezéstől az intervencióig.
A helyi „Szív Csoport” által meghatározott, intézményi protokollhoz illeszkedő intervenció.
Multidiszciplináris döntéshozatal
Beavatkozás
A leginkább bizonyított intervención alapuló elérhető eljárás. A nemculprit léziók ellátása az intézményi protokoll
Egyéb ACS
Sokkos állapot
Multidiszciplinári s döntéshozatal
Beavatkozás
Nem kötelező.
szóbeli
Stabil több ér beteg
Stabil, de az adhoc PCI lehetősége fennáll
STEMI
NSTE-ACS
Egyéb ACS
Nem kötelező.
Culprit lézió : nem non-culprit: igen.
Szükséges.
Szükséges.
Az előzetesen meghatározot t protokollok függvénye.
írásos
írásos
írásos
Sürgős esetben: az idő-tényezőt előtérbe helyezve.
Elektív esetben: nincsenek időbeli megszorítások.
Elektív esetben: nincsenek időbeli megszorítások.
A leginkább bizonyított intervención alapuló elérhető eljárás. A nem-culprit léziók ellátása az intézményi protokoll szerint történik.
A terv a legmegfelelőbb intervenció végrehajtása, elegendő időt hagyva a diagnosztikai szívkatéterezéstől az intervencióig.
A helyi „Szív Csoport” által meghatározott, intézményi protokollhoz illeszkedő intervenció.
szóbeli
tanú mellett; vagy a család – lehetőleg azonnali beleegyezése.
tanú mellett; vagy a család – lehetőleg azonnali beleegyezés e.
(amennyiben az idő engedi).
Azonnali: nem halasztható.
Azonnali: nem halasztható.
Sürgős esetben: amennyiben lehetséges, 24 órán belül, de nem később, mint 72 óra.
A leginkább bizonyított intervención alapuló elérhető eljárás.
A leginkább bizonyított intervención alapuló elérhető eljárás.
írásos
A leginkább bizonyított intervención alapuló elérhető eljárás. A nemculprit léziók ellátása az intézményi protokoll
1
2013.09.13.
Magas trombotikus kockázatot, illetve a miokardiális infarktus kialakulásának magas kockázatát jelző indikátorok, melyek sürgős koronária angiográfia elvégzését indikálják.
(NSTE-ACS – 2 órán belül!) Fennálló vagy ismétlődő iszkémia. Dinamikus spontán ST változás (>0.1mV süllyedés vagy átmeneti eleváció). Mély ST depresszió elülső fali elvezetésekben V2–V4 posterior transmuralis iszkémiát jelezve. Hemodinamikai instabilitás. Major kamrai ritmuszzavar.
ST-szakasz elevációs miokardiális infarktusos betegek PCI-vel történő kezelése. Indikáció
Az EOT-tól számított idő
Osztály
Szint
Ref.
Ajánlott: a mellkasi fájdalmat/diszkomfortot jelző betegek esetében, amennyiben <12 óra telt el, illetve ha ismétlődő ST szakasz eleváció vagy korábban nem dokumentált bal szár block észlelhető.
Amilyen hamar csak lehetséges, EOT-tól számított <2 óra.
I
A
83, 84, 94
Ajánlott 12 órán túl mennyiben a mellkasi fájdalom/diszkomfort és ST eleváció perzisztál, illetve korábban nem dokumentált bal szár block észlelhető.
Amilyen hamar csak lehetséges.
IIa
C
–—
Ajánlható a korábban (>12 óra és < 24 óra) mellkasi fájdalmat/diszkomfort érzetet mutató betegek esetében, perzisztáló ST szakasz eleváció esetén, illetve ha korábban nem dokumentált bal szár block észlelhető.
Amilyen hamar csak lehetséges.
IIb
B
88, 89
Primer PCI
CX occlusio stent implantatio
2
2013.09.13.
Antitrombotikus terápiás lehetőségek miokardiális revaszkularizáció során.
NSTE-ACS Trombocita aggregáció gátló kezelés
Elektív PCI Trombocita aggregáció gátló kezelés
Osztály
Szint
Ref.
I
B
55
ASA
I
C
—
Clopidogrel (600 mg-os dózisban, amilyen hamar csak lehetséges)
I
C
—
Clopidogrel (9-12 hónapig a PCI után) ASA
Clopidogrel
I
A
55
Clopidogrel – előkezelésként 300 mg-os dózisban >6 órával a PCI előtt (vagy 600 mg >2 órával előtte)
I
C
—
IIa
C
—
I
C
—
IIa
B
244
+ GPIIb – IIIa antagonisták (kizárólag bailout helyzetben)
I
B
55
Prasugrel
IIa
B
246, 247
Ticagrelor
I
B
248
GPIIb – IIIa antagonisták (azon betegek esetében, akiknél bizonyított a magas intrakoronális trombus-érték)
Antikoaguláció
Abciximab (kettős TAGG-al)
UFH
Enoxaparin
STEMI
EMS
I
B
249
Tirofiban, Eptifibatide
IIa
B
55
Feltitráló dozírozású GPIIb–IIIa antagonista th.
III
B
65
RESCUE PCI (sikertelen thrombolysis után)
alapellátás/ karidológus
A beteg jelentkezik
REACT: 6 hónapos eredmények
Laikus kórházba szállítás
Prehospitalis diagnózis és ellátás Az ambulanciáról a katéteres laborba vezető út
Primer PCI ellátásra nem alkalmas centrum
PCI lehetőleg 2 órán belül
Primer PCI- re alkalmas centrum Azonnali átszállítás katéteres laborba Primer PCI
Igen
Nem
Rescue PCI Átszállítás ICUra PCI-re alkalmas centrumba
Nem
FMC után 3-12 órával koronária angiográfia, ha szükséges PCI
Sikeres fibrinolízis
Azonnali fibrinolízis
p<0.001
p=0.002
Igen
3
2013.09.13.
Sikeres lisis után 24h belül
Akut myocardialis infarctus kardiogén sokk - korábban • 36 órán belüli STEMI, 18 órán belüli sokk • 75 év alatti életkor • Lehető teljes revascularisatio
Akut myocardialis infarctus kardiogén sokk – jelen ajánlás • • • •
24 órás STEMI ügyelettel rendelkező invazív kardiológiai centrumok
36 órán belüli STEMI, 18 órán belüli sokk 75 év alatti életkor Lehető teljes revascularisatio Lehető leghamarabb
Egyetemi Klinikák (90 km radius) 2. szintű centrumok (90 km radius)
4
2013.09.13.
Radiális terjedése 2007
7000
Radiális behatolás 2008
3000 6000
2500 5000
2000
Országos radialis PCI arány: 27 %
Országos radialis PCI arány: 44 %
4000
1500 3000
1000 2000
500
1000
Radialis PCI
M is ko N lc yí re gy há za PO TE S S zé E K ke K sf eh ér vá r S zo ln Sz ok om ba th ely S Z Za OT E la eg es ze g
G O K I
BI K
O EC
D E
Bf ür ed
0 AE K B aj cs y
M is ko N lc yí re gy há za P Sz ék OT E es fe hé rv ár Sz om Sz ba oln o th el k y (ja n1 ) SZ Za OT E la eg es ze g
G O KI
O EC
SE
Össz PCI
D E
BI K
C VC
AE K Ba jc sy Bf ür ed
0
Össz coronarographia Radiális behatolás
5
2013.09.13.
Radiális behatolás 2009
Országos radiális arány: 57% !
Mit tehetünk az occluzív thrombussal?
Feloldjuk (lisis) Belepréseljük (PCI) Eltüntetjük ( aspiráció)
Össz coronarographia Radiális behatolás
Thrombus aspiráció
RCA thrombus
6
2013.09.13.
Kardiális halálozás (%)
TAPAS 1 év
A filterek fajtái
6.7 %
Kardiális halálozás vagy nemfatalis MI (%)
3.6 %
9.9%
6.5 %
Device
Indication
Classes of recommenda tions and levels of evidence
Randomized studies for levels A or B
Brachytherapy
In In--stent restenosis in native coronary arteries
IA
Teirstein et al., 1999; Leon et al., 2001; Waksman et al., 2000 & 2003; Popma et al., 2002; Waksman et al., "Use of localized intracoronary beta radiation," 2002
Brachytherapy
In In--stent restenosis in saphenous bypass grafts
IB
Cutting balloon
In In--stent restenosis in conjunction with brachytherapy to avoid geographical miss, slippage of balloons with risk of jeopardizing adjacent segments
IIa C
Rotablation
Fibrotic or heavily calcified lesions that cannot be crossed by a balloon or adequately dilated before planned stenting
IC
Directional coronary atherectomy (DCA)
De nova ostial or bifurcational lesions in experienced hands
IIb C
Distal embolic protection
Saphenous vein grafts
IA
Distal and proximal protection devices
ACS with high thrombus load in native coronary arteries
IIb C
Polytetrafluoroethylene (PTFE) (PTFE)--covered stents
Emergency tool for coronary perforations
IC
A „nagy fogás”I. Waksman et al., "Intravascular gamma radiation," 2002
Baim et al., 2002; Stone et al., 2003
7
2013.09.13.
MGuard stent -embolia védelem
Öntáguló coronaria stent
Mikrostrut a struton belül
4 Tage 4 Tage 7 Tage 2 Tage
The expansion of the Stentys SAB follows closely the disclosure of results on 20 patients participating in the Company's 'APPOSITION 'APPOSITION I' I' clinical studystudy-the world's first to AMI)) via a treat patients with acute myocardial infarction (AMI self self--expanding stent. The study demonstrated that the coronary vessel expands a few days after treatment as vasospasm is relieved, and that the Stentys stent follows this expansion with perfect apposition.
8
2013.09.13.
PCI számára megoldhatatlannak hitt kihívások
Miért bántjuk a főtörzset, ha tudjuk, hogy nem szabad? …….mert néha nincs más megoldás
3 ág betegség LM (védett/védetlen/bifurkáció) CTO (anterograd/retrograd) Bifurkáció (főág ballon/két ballon/1 stent+ballon, 2 stentes technikák) Meszes szűkület (nc.ballon/cutting ballon/ rotablátor) Ismételt proliferatív restenosisok (DES, DEB) Non compliance betegek (anti (anti--thrombotikus stentek, felszívódó stentek, EPC stentek) Billentyű rekonstrukció
Miért bántjuk a főtörzset, ha tudjuk, hogy nem szabad? ….mert néha nincs más megoldás
9
2013.09.13.
CTO megnyitás
Egyértelmű indikáció (viabilitás+AP) Speciális eszközök Speciális módszerek Gyakorlott team Magas szövődmény (dissectio, ruptura) Magas kontraszt és sugárdózis Magas restenosis arány
….de akkor miért ne maradjon csukva ??? 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% non-viab
non-viab
viab. conservative
viab. invazív
viab. conservative
viab. invazív
VIAMI STUDY mortalitás
Bifurkáció intervenciója ( új stent technikák)
10
2013.09.13.
Clinical Application
LM PCI
”
• Single 2.75 mm stent placed • Post Dilatation: 3.5x9 mm
non-compliant balloon for 30 seconds at 22 ATM followed by 4.0x9 mm non-compliant balloon for 30 seconds at 16 ATM. (Figure 1) • Results sub-optimal. (Figure 2) Figure 1
Figure 2
• Lesions which initially appear as either treatable with PTCA or by stenting may
benefit from pre-treatment with the Rotablator® Rotational Atherectomy System. • Using Rotablator System may favorably impact complications, acute angiographic
results, TLR and angiographic restenosis in calcified and complex lesions.1 • Asymmetrical stent expansion has been shown to occur in up to 50% of cases where
calcium is not treated before stent deployment.2
LM Culotte stent (2 DES)+ kissing
Lesion Preparation Options Soft Plaque Optimize stent placement
Traditional Balloon Catheters
Avoid Slippage
1.Hoffman R, et al. Comparative Early and Nine-Month Results of Rotational Atherectomy, Stents and the Combination of Both for Calcified Lesions in Large Coronary Arteries. Am J. Cardiology; March 1, 1998: vol. 81, :552-557 2.Moussa, Moses, Columbo et al. Coronary Stenting After Rotational Atherectomy in Calcified and Complex Lesions. Circulation 1997; 96:128-136 Results from case studies are not predictive of results in other cases. Results in other cases may vary. Case images courtesy of Dr. Arthur Lee, Santa Clara Valley Medical Center, Kaiser Permanente, San Jose, CA
Histopathology of LAD InIn-Stent Restenosis Treated with the AngioSculpt (Yellow Arrows Indicate Vessel “Scoring”) Resistant Plaque
Avoid Plaque Shift
Change Lesion Compliance
Cutting Balloon® Device
Rotational Atherectomy
Depicts AngioSculpt’s uniform controlled helical scoring
11
2013.09.13.
Coating Integrity of DE Stents
Az arteriosclerosis progressziója
ép → stabil
kezdeti →
gyulladásos
→
korai lézió → vulnerábilis →
Delamination that is correlated with the location of the Cutting Balloon blades IVUS felvételek (Cleveland Clinic, USA)
Tissue Characterization (BSC preliminary results)
IVUS Lipidic Fibro-lipidic Fibrotic Calcified Histology
Expert’s Manual Classification
Rupturált plaque
BSC Tissue Characterization BSC Property – Do not copy or distribute. Images from excised cadaver hearts by Columbia University under contract with BSC.
12
2013.09.13.
A Closer Look – RCA Example Rotablator® Atherectomy System, POBA, and Stent
DES indikációk ESC. (IIa C)
After Rotablator® Atherectomy
After pre-dilation
After stenting
Images courtesy of Georg Gaul, MD, FESC, Vienna, Austria
Kis erek CTO Oscium/bifurcatio Graft stenosis IDDM Sok ág betegség Védetlen főtörzs InIn-stent restenosis
Results from case studies are not predictive of results in other cases. Results in other cases may vary.
Postmortem
13
2013.09.13.
Meta--analysis DES vs. BMS Meta
Meta--analysis DES vs. BMS Meta
MI RCT and Registry Analysis
TVR RCT and Registry Analysis
MI: All RCTs 8,850 patients, 20 trials**
MI: All Registries 129,955 patients, 24 registries**
Estimate Weight (95% CI) (%) SCORPIUS SESAMI Typhoon Passion BASKET (All) STRATEGY SES-SMART HAAMU-STENT MISSION! PRISON II Ortolani et al DIABETES SCANDSTENT RAVEL SIRIUS C-SIRIUS E-SIRIUS TAXUS II TAXUS IV TAXUS V Random I-V OverallEffects (I-squared = 3.0%, p = 0.420) *Fixed Effects (I2=3.0%) D+L Overall
0.82 (0.23, 2.95) 2.02 1.00 (0.20, 4.88) 1.29 0.80 (0.22, 2.97) 1.94 0.83 (0.26, 2.69) 2.40 1.15 (0.64, 2.08) 9.45 0.82 (0.31, 2.40) 3.13 0.16 (0.04, 0.67) 1.65 0.25 (0.03, 2.19) 0.71 0.62 (0.28, 1.39) 5.11 0.83 (0.26, 2.64) 2.44 1.50 (0.26, 8.61) 1.07 0.60 (0.20, 1.50) 3.23 0.33 (0.09, 1.18) 1.98 1.24 (0.49, 3.14) 3.80 0.96 (0.59, 1.55) 14.07 0.59 (0.14, 2.47) 1.59 1.94 (0.93, 4.02) 6.13 0.63 (0.23, 1.72) 3.24 0.99 (0.66, 1.48) 20.13 1.27 (0.79, 2.04) 14.59 0.94 (0.79, 1.13) 100.00 0.94 (0.78,1.13) 0.94 (0.79,1.13), 0.94 (0.78, 1.13) p=0.54
TVR: All RCTs 7,291 patients, 16 trials**
Estimate Weight (95% CI) (%) NHLBI (off label, adjusted)
0.71 (0.50, 1.00)
5.01
NHLBI (on label, adjusted)
0.71 (0.47, 1.05)
4.21
Germany Metabolic Syndrome
0.23 (0.07, 0.78)
0.70
Ontario (matched)
1.10 (0.91, 1.32)
8.26
Mayo FFR Substudy
0.67 (0.12, 3.84)
Estimate (95% CI) 0.36 (0.17, 0.79)
4.36
0.35
Typhoon
0.42 (0.25, 0.69)
7.20
Brazil Large Vessels
1.50 (0.25, 8.90)
0.33
STRATEGY
0.34 (0.16, 0.77)
4.22
Italian Diabetic Multivessel (adjusted)
1.02 (0.46, 2.25)
1.50
McMaster STEMI (adjusted)
0.28 (0.04, 1.71)
0.30
Washington Hosp Center (matched)
0.51 (0.29, 0.88)
2.69
Asan Korea (adjusted)
0.66 (0.42, 1.05)
SCAAR (adjusted) Wake Forest (adjusted)
.1
1
10
9.88
0.18 (0.04, 0.78)
0.68
Brazil Large Vessels
0.43 (0.17, 1.10)
1.57
McMaster STEMI (adjusted)
0.32 (0.05, 1.92)
0.46
Washington Hosp Center (matched)
0.65 (0.49, 0.85)
7.35
0.33 (0.09, 1.19)
1.91
0.38 (0.17, 0.85)
4.08
Asan Korea (adjusted)
0.32 (0.24, 0.43)
3.55
PRISON II
0.37 (0.19, 0.69)
5.49
Wake Forest (adjusted)
0.63 (0.48, 0.83)
7.38
1.01 (0.91, 1.11)
10.17
Pache et al
0.38 (0.23, 0.64)
7.14
NY State (adjusted, unmatched)
0.54 (0.50, 0.60)
10.70
0.84 (0.60, 1.18)
5.15
Ortolani et al
0.58 (0.25, 1.36)
3.78
STENT (adjusted)
0.58 (0.47, 0.71)
8.70
SCANDSTENT
0.17 (0.09, 0.33)
5.44
GHOST (adjusted)
0.28 (0.20, 0.39)
Western Denmark (adjusted)
1.29 (1.06, 1.57)
8.02
0.92 (0.83, 1.02)
10.10
STENT (adjusted)
0.69 (0.52, 0.92)
6.10
7.05
6.31
RAVEL
0.51 (0.25, 1.04)
4.83
Montevergine
0.51 (0.39, 0.68)
GHOST (adjusted)
1.12 (0.74, 1.70)
4.03
SIRIUS
0.48 (0.37, 0.62)
11.51
DEScover (adjusted)
0.58 (0.40, 0.83)
DEScover (unadjusted)
0.69 (0.40, 1.18)
2.80
C-SIRIUS
0.30 (0.10, 0.93)
2.45
Cedars Acute MI
0.22 (0.08, 0.62)
1.34
Cedars Acute MI
0.25 (0.06, 1.16)
0.48
E-SIRIUS
0.35 (0.21, 0.56)
7.45
REAL (adjusted)
0.92 (0.76, 1.11)
8.18
REAL (adjusted)
0.67 (0.59, 0.76)
10.17
Melbourne
1.00 (0.39, 2.58)
1.10
TAXUS II
0.61 (0.35, 1.08)
6.44
Multicenter SVG (adjusted)
0.58 (0.28, 1.18)
2.41
ACUITY (from RCT)
1.07 (0.91, 1.25)
8.90
TAXUS IV
0.57 (0.45, 0.72)
11.94
RESTEM
0.62 (0.47, 0.80)
7.53
RESTEM
0.80 (0.52, 1.23)
3.86
0.77 (0.60, 0.98)
11.75
0.58 (0.39, 0.86)
5.35
ARTS II (from RCT)
0.53 (0.32, 0.88)
3.09
ERACI III (from RCT)
2.30 (0.91, 5.96)
1.11
0.890.89 (0.80,0.98), p=0.023 (0.80, 0.98) 100.00 (0.91, 1.01) 0.960.96 (0.91,1.01)
D+L Overall (I-squared 2=57.9%) p = 0.000) *Random Effects= (I57.9%, I-V Overall Fixed Effects
TAXUS V D+L Overall Effects (I-squared(I=253.2%, p = 0.006) *Random =53.2%) I-V Overall Fixed Effects
Favors DES
.1 1
0.45 (0.37, 0.54) 100.00 0.45 (0.37,0.54), p<0.001 0.51 (0.45, 0.57) 0.51 (0.45,0.57)
NOTE: Weights are from random effects analysis
Favors DES
data was available in 20 of 22 RCTs and 24 of 30 Registries
**TVR
Presented by Gregg W. Stone MD and Ajay Kirtane MD, ACC 2008. Point estimates are represented by red circles; Confidence intervals by red lines and Weight by yellow boxes (based on primary model); No significant effect of number of patients (total or DES patients) or diabetic patients by meta-regression; Random effects used except if I2<25%.
ERACI III (from RCT) D+L Overall (I-squared = 71.2%, p = 0.000) *Random Effects (I2=71.2%) I-V Overall Fixed Effects
7.30 5.81
0.53 (0.47, 0.61) 100.00 0.53 (0.47,0.61), p<0.001 0.57(0.54,0.60) (0.54, 0.60) 0.57
NOTE: Weights are from random effects analysis
1
10
10
Favors BMS
<1.0 ⇒ Favors DES; * = significant ***MI
Weight (%)
0.69 (0.60, 0.80)
Mayo FFR Substudy
HAAMU-STENT
Massachusetts (matched)
.1
Favors BMS
Estimate (95% CI) Ontario (matched)
MISSION!
NOTE: Weights are from random effects analysis
Favors DES
Weight (%)
SESAMI
TVR: All Registries 73,819 patients, 17 registries**
Favors BMS
.1
1
Favors DES
10
Favors BMS
<1.0 ⇒ Favors DES; * = significant
data was available in 16 of 22 RCTs and 17 of 30 Registries
Presented by Gregg W. Stone MD and Ajay Kirtane MD, ACC 2008. Point estimates are represented by red circles; Confidence intervals by red lines and Weight by yellow boxes (based on primary model); No significant effect of number of patients (total or DES patients) or diabetic patients by meta-regression; Random effects used except if I2<25% . Refer to glossary
Refer to glossary
Gyógyszerkibocsátó ballon
55
14
2013.09.13.
Figure 1 Inhomogeneous drug distribution from luminal surface after implantation of a drugeluting stent (DES) (reprinted with permission from Hwang CW, Wu D, Edelman ER. Physiological transport forces govern drug distribution for stent-based delivery. Circulation 2001;104:600-5).11 Homogeneous drug distribution from luminal surface after an inflation of 60 s with a drug-coated balloon (porcine coronary artery, experiments done by Nicola Kaufels, Berlin, Germany).
EPC stent
Scheller, B. et al. Heart 2007;93:539-541 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
EPC stent
DES vs. EPC stent 14 nap után
15
2013.09.13.
The MitraClip system
Bioresorbable Polymer
Percutaneous repair of the MV
Beating heart procedure
Real time MR assessment
Repositioning of the device
Everolimus/PDLLA Matrix Coating •
Thin layer
•
Amorphous (non(non-crystalline)
•
1:1 ratio of Everolimus/PDLLA matrix
•
Conformal coating, 22-4 µm thick
•
Controlled drug release
Drug/polymer matrix PLLA Scaffold
Polymer backbone
•
SemiSemi-crystalline
•
Provides device structure
•
Processed for required radial strength
Procedural Overview
TAVI--t mindenkinek !? TAVI TAVI indikációk: Szignifikáns, tünetes AS, AVR indikáció 70 év feletti életkor Elfogadhatatlanul magas operatív kockázat: Logistic Euroscore:>20% Speciális, opust kontraindikáló tényezők: porcelán aorta, LAD-LIMA graft, irradiatio, Anatómiai alkalmasság
TAVI kontraindikáció: Bicuspidalis aorta billentyű Pitvari / kamrai thrombus EF < 20% MI > grade II ? Súlyos hypertrophia, subvalvularis obstructio Aorta gyök, ascendens anatomiai alkalmatlansága Proximalis significans coronaria stenosis relatív (először PCI) Behatolási, perifériás erek alkalmatlansága
Rezidens szalon
2013. június 18.
16
2013.09.13.
A megoldáshoz vezető út...
Aorta gyök méretei
Perifériás erek Rezidens szalon
2013. június 18.
Postoperatív echo aorta gradiens
110/67 Hgmm
Köszönöm a figyelmet!
18/7 Hgmm
17
2013.09.13.
… és amit kérünk megérteni !
Gyógyszerkibocsátó ballonnal beültetett Coroflex stent 5 nap után
A DES klinikai indikáció (nem VIP) Más az akut és a stabil beteg (LM, 3 ág) ACS ACS--ben culprit lézióra koncentrálunk CTO nem megnyitás nem hiba Diffúz kiáramlási betegség nem revascularizálható Előkészítés utókezelés jelentősége
Meszes fibrotikus szűkületek ellátása (Angiosculp)
18
2013.09.13.
A Trc. aktivációt gátló felszínnel rendelkező stent
2. Hét végén
Köszönöm a figyelmet !
8. Hét végén
Miért bántjuk a főtörzset, ha tudjuk, hogy nem szabad?
Re Re--endothelizáció DES
LM DES-stent + kissing
19
2013.09.13.
Új módszerek az intervenciós kardiológiában
Mi tette szükségessé ?
Mi tette lehetővé ?
Új indikációs területek elfogadása
Új diagnosztikus és terápiás eszközök
Sebészileg magas kockázatú betegek revascularizációs igénye
Gyorsan bővülő tapasztalatok
Saját szövődmények, sikertelen beavatkozások
Új gyógyszeres lehetőségek
20
2013.09.13.
Glycocalyx felületet utánzó stent
A „nagy fogás” II.
Rotabláció vs. ballon dilatáció
Az arteriosclerosis progressziója
ép → stabil
kezdeti →
gyulladásos
→
korai lézió → vulnerábilis →
IVUS felvételek (Cleveland Clinic, USA)
21
2013.09.13.
Az aspiráció kedvező hatása (TAPAS)
IVUS szöveti karakterisztika
Az IVUS jövője
22
2013.09.13.
Primer PCI Magyarországon 2002-2009 6160 5642 5971 4316 4359
Az intervenciók indikációk szerinti megoszlása 2009 Stabil AP
STEMI
6160
6791
3105 2385
5814
1096
NSTEMI 16 centrum adatai alapján
Retrograd CTO megnyitás
Összes intervenció: 18905
CTO anterograd megnyitás
23
2013.09.13.
CTO anterograd megnyitás
A RA indikációi Angiológiai
Hosszú diffúzan meszes szűkület A szűkület elhelyezkedése osciális igen meszes jelentős bifurkációt érint
Retrográd CTO megnyitás
Rotabláció indikációi
Technikai v klinikai
A ballon levitele nem lehetséges /vagy a levitt ballon nem nyitható meg Opus a meszesedés v. társbetegség miatt nem jön szóba
A drót igen, de a legkisebb profilú ballon sem levihető
24
2013.09.13.
Rotablátor indikációk
Pressure--wire Pressure
Nyomásmérő drót A határérték szűkületek áramlástanilag jelentős voltának igazolása A szűkület előtti és utáni nyomás összevetése
25
