ST elevatioval járó akut koronária szindróma 2004 június Dr. Andréka Péter Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika
Bevezetés
Ma Magyarországon a második halálok az ISZB. Évi 25.000-30.000 miokardialis infarktus. Komoly népegészségügyi probléma. Halálozás: • a 60-as években 30 %. • a randomizált klinikai vizsgálatok szerint 6.5%. • a multinacionális obszervációs adatok szerint 14.5%. Fontos: az AMI miatt egy éven belül meghaltak fele az elsı órában hal meg, a kórházba kerülés elıtt.
Az akut miokardiális infarktus kritériuma Típusos nekroenzim (troponin) emelkedés és fokozatos csökkenés és valamelyik az alábbiak közül: • Megfelelı klinikai tünetek, • ST elevatio (V1-3 elvezetésekben min. 2 mm, máshol min. 1 mm), • ST elevatio nélkül ST depressio vagy T hullám eltérések, • Q hullám (V1-3 elvezetésekben, máshol min. 3 mm), • Koráriaintervenció. Az akut miokardiális infarktus patológiai jelei.
Emelkedett troponinszint
A definitív miokardiális infarktus kritériuma
• Új, patológiás Q-hullámok a sorozat EKG-n. A biokémiai markerek már normalizálódtak. • A lezajlott MI patológiai jelei.
EKG eltérések miokardium ischaemiában
• Új ST-elevatio a J-pontban mérve min. két összetartozó elvezetésben (V1-3 elvezetésekben min. 2 mm, máshol min. 1 mm). • Új (vagy eddig nem ismert) bal Tawara-szár blokk. • ST depresszió, szimmetrikus T-hullám inverzió.
Szívizominfarktusban az EKG 40-50%-ban normális.
A STEMI ellátásának fázisai Fı cél: az elzáródott koronáriaartéria mielıbbi megnyitása és a szöveti perfúzió minél teljesebb visszaállítása. • Helyszíni ellátás: gyors csoportdiagnózis vagy diagnózis, aspirin, vénabiztosítás, fájdalomcsillapítás. • Sürgısségi ellátás: gyors diagnózis, korai rizikóbecslés, fájdalomcsillapítás. • Korai ellátás: fı feladat a reperfúziós kezelés, szöveti perfúzió biztosítása, korai szüvédmények ellátása. • További ellátás: a szívizomkárosodás mértékének felmérése, komplikációk kezelése, rizikóbecslés. • Szekunder prevenció, rehabilitáció.
Korai ellátás • Aspirin iv. (ha eddig még nem kapott a beteg) • Diagnosztikai eszközök: gyors anamnézis, fizikális vizsgálat, EKG, echokardiográfia. A laboreredményekre nem szabad várni!!!! • Fájdalomcsillapítás (iv. frakcionált morfin javasolt). • Oxigén (nazális szondán keresztül 2-4 l/perc, ha az O2sat<90%) • Béta-blokkoló iv.: ha nincs kontraindikáció. • Nitrát iv. ha van mellkasi fájdalom vagy hypertonia áll fenn. (jobb kamrai infarktusnál óvatosan)
Trombolízis indikációja A nyitott arteria elmélete 1 órán belüli recanalisatio: 1000 beteg közül 35 élet menthetı meg 4-6 órán belül: 1000 beteg közül 25 élet menthetı meg 7-12 órán belül: 1000 beteg közül 16 élet menthetı meg (1.6 halál/óra 1000 beteg közül) A hagyományos kezeléssel szemben 21%-os a mortalitáscsökkenés • Típusos mellkasi fájdalom, • 1 mm-t meghaladó ST elevatio min. két egymáshoz tartozó elvezetésben, • Bal Tawara-szár block, • Kontraindikáció hiánya.
Door-to-needle time: 30 perc, súlyos esetben 20 perc Módszerek: TPA, streptokinase, urokinase.
Trombolízis abszolut kontraindikációi • Stroke (vérzéses ill. ismeretlen eredető ill. idejő), • Ischaemiás stroke 6 hónapon belül, • Agyi sérülés vagy neoplazma, • Nagyobb trauma, mőtét, fejsérülés 3 héten belül, • Az elmúlt hónapban gastrointestinális vérzés, • Ismert vérzékenység, • Aktív belszervi vérzés (menstuáció nem számít), • Aorta dissectio gyanúja, • Streptokinase allergia (ebben az esetben urokinase vagy tPA),.
ESC: Három hónapon belül történt nagyobb trauma, Egy hónapon belül gastro-intestinalis vérzés, Ismert vérzékenység. Fontos: a 75 év feletti életkor nem kontraindikáció
Trombolízis relatív kontraindikációi
• TIA 6 hónapon belül, • Súlyos, nem kontrollált hipertonia (RR>180/110 Hgmm), • Antikoaguláns szedése, • Súlyos trauma, nagyobb sebészeti mőtét (2-3 héten belül), • Terhesség, ill. szülés után 1 hétig, • Sérülést okozó reanimáció, • Nem komprimálható ér punkciója, • Súlyos májbetegség, • Infektív endokarditis, • Veleszületett vagy szerzett vérzékenység, • Aktív fekély, • Kardiogén shock • Korábbi streptokinase kezelés (10 nap-5 év),
Streptokinase vs. tPA GUSTO • tPA elınyei: Gyorsabb recanalisatio: 90. percben tPA-val 81%, streptokinesé-val 60% Teljesebb recanalisatio: 90. percben tPA-val 54%-ban TIMI-3 flow, streptokinasé-val 32% A mortalitas 46%-kal kisebb volt a TIMI-3 csoportban, mint a TIMI-2-ben Összesítve: a 30. napon 14%-os mortalitáscsökkenés egy év után 10%-os mortalitáscsökkenés (a GISSI-2 és az ISIS 3 nem talált különbséget) • tPA hátrányai: Alkalmazásakor gyakoribb az intracerebralis vérzés Kockázatát fokozza: 65 év feletti életkor 70 kg-nál kisebb testsúly felvételkor mért magasabb vérnyomás
Primer PCI Primer PTCA vs. streptolysis: • Kevesebb reinfarctus és ischaemia, jobb bal kamra funkció kibocsátáskor (ZWOLLE study) • Jobb hosszú távú életminıség (ZWOLLE study long term follow-up) • Nincs különbség (MITI registry) Primer PTCA vs. tPA: • Kevesebb reinfarctus, halál és vérzéses stroke (PAMI study) • Nincs különbség (MAYO study, GUSTO IIb, NRMI-2 registry, Nationwide French Survey) Primer PTCA et stenting vs. tPA: • Komplettebb recanalisatio (90% vs. 54% TIMI-3 flow), Alacsonyabb halálozás (4.4% vs. 6.7%), Kevesebb reinfarctus (GRAMI, FRESCO, PASTA, Stent-PAMI, STENTIM-2) • STEMI beteg szállítása biztonságos és megéri (PRAGUE, DANAMI-2)
Primer PCI vs. fibrinolízis Elınyök
Primer PCI Fibrinolízis Jobb korai IRA átjárhatóság Széles körben elérhetı Kisebb reziduális stenosis Kevéssé függ az operátor gyakorlatától Kevesebb reinfarktus A helyszínen is megkezdhetı Kevesebb ICH Egyszerő metodika Alacsonyabb korai mortalitás Kardiogén shockban elınyök Fibrinolízis kontraindikációban is jó
Hátrányok Az operátortól erısen függ Kevés helyen érhetı el Hosszabb késlekedés Mikroembolizáció lehet
IRA: Infarct releated artery
Szisztémás vérzés veszélye ICH veszélye Rosszabb IRA átjárhatóság Több reinfarktus
Primer PCI indikációja I.
• Trombolízis alternatívája STEMI vagy friss BTSZB esetén a panaszok kezdetétıl számított 12 órán belül vagy túl, ha a panaszok perzisztálnak, • STEMI vagy friss BTSZB esetén kardiogén shockban az AMI felléptét követı 36 órán belül vagy a shock kialakulását követı 18 órán belül,
IIa. • A trombolízis kontraindikált, IIb. • Minden betegnél, ahol ugyan nincs STEMI, de az „infarct-related artery” szignifikáns szőkületet mutat a panaszok kezdetétıl számított 12 órán belül,
III. • PCI a nem „infarct-related arteryn”, • A panaszok kezdetétıl számított 12 órán túl, ha nincs ischaemia, • Trombolízis után, ha nincs ischaemia, • A trombolízis feltételei adottak, de a PCI feltételei nem.
Korai PCI indikációja I.
• Perzisztáló ischaemia (a fájdalom is elég EKG eltérés nélkül), • Kardiogén shock, perzisztáló hemodinamikai instabilitás,
IIa. • Nincs, IIb. • Nagy kiterjedéső infarktusban sikertelen trombolízis esetén (rescue PCI)
III. • Rutin PCI sikeres trombolízis után 48 órán belül
Hemodinamikai változások infarktusban Normális: Hiperdinám keringés:
Norm. RR, pulzus- és légzésszám, jó perifériás keringés Tachycardia, jó perifériás keringés (kezelés: béta blokkoló) Bradycardia-hipotonia: „Meleg „ hipotonia, bradycardia, venodilatáció, norm. Vénás nyomás, csökkent szövet perfúzió. Fıleg inferior AMI-ban, de morfintól is. (kezelés: atropin, pacemaker) Hipovolémia: Venokonstrikció, alacsony CVP, rossz szöveti perfúzió. (kezelés: volumen) Jobb kamrai infarktus: Magas CVP, rossz szöveti perfúzió vagy shock, bradycardia, hipotonia. (kezelés: volumen, nitrát és ACEI nem) Szívelégtelenség: Tachycardia, tachypnoe, beszőkült pulzusnyomás, rossz Szöveti perfúzió, hipoxia, tüdıödéma. (kezelés: oxigén, diuretikum, nitrát (?), ACEI (?), inotrop szerek, IABP, respirátor) Kardiogén shock: Rossz szöveti perfúzió, oliguria, magas CVP és PCWP (kezelés: diuretikum, nitrát (?), inotrop, IABP, respirátor) FONTOS: KORAI REVASZKULARIZÁCIÓ (!!!), mechanikus szövıdmény???
Mechanikus szövıdmények
• Akut szabadfali ruptura, • Szubakut szabadfali ruptura, • Kamrai szeptumdefektus, • Mitrális insufficiencia,
Elektromos szövıdmények
• Korai kamrai ektópiás ütések, • Kamrai tachycardia, • Kamrafibrilláció, • Pitvarfibrilláció, • Egyéb szupraventrikuláris tachycardiák, • Sinus bradycardia, • Elsı fokú AV-blokk, • Wenckebach típusú (Mobitz I.) másodfokú AV-blokk, • Mobitz II. típusú másod- és harmadfokú AV-blokk,
AMI akut fázisának profilaktikus kezelése • Aspirin (ISIS-2) • Antiarrhythmiás kezelés A Lidocain növeli az asystolia és a proarrhythmia kozkácatát. Rutinszerő adása nem javasolt. • Béta-blokkoló Bizonyított jótékony hatása (korai mortalitást javítja, csökkenti az infarktus nagyságát) a trombolízis/PCI elıttrıl való, • Nitrát Rutinszerő adásának elınye nincs (ISIS-4) Fennálló ischaemia esetén hasznos (GISSI-3). • Ca-antagonisták Rutinszerő adásuk nem megengedett. • ACE-gátló kezelés Magas kockázatú betegeknél az elsı naptól elkezdve kötelezı. • Magnézium Rutinszerő alkalmazása nem bizonyított (ISIS-4) • GIK, Rutinszerő alkalmazása nem bizonyított (ISIS-4)
Kockázatfelmérés
Célja a magas kockázatú betegek kiválasztása, mert ez szoros összefüggést mutat a túléléssel.. Az elsı 24-48 órában meg kell történnie az elsı felmérésnek. Az akut fázis klinikai tünetei alapján magas kockázat: hipotonia, perzisztáló szívelégtelenség, malignus arrhythmia, tartós mellkasi fájdalom, idıs kor, korábbi AMI. • Echokardiográfia • Ergometria (7. napon submax, 14-21. napon tünetlimitált) • DPD szívizom SPECT vagy dobutamin stressz echokardiográfia • Holter, elektrofiziológia
Sekunder prevenció
• Dohányzás beszüntetése • Diéta • Fizikai tréning • Aszpirin • Antikoaguláns kezelés • Béta-blokkoló • ACE-gátló • Nitrátok • Ca-antagonisták • Antiarrhythmiás kezelés •Lipicsökkentı kezelés
