DIABETOLOGIA HUNGARICA
XIX. ÉVFOLYAM 4. szám
Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt., Sebészeti – Érsebészeti Centrum,1 Landeskrankenhaus Oberwart, Chirurgische Abteilung, Austria,2 Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt., Belgyógyászati, Diabetes és Anyagcsere Centrum,3 Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt., Anaesthesiologiai és Intenzív Terápiás Osztály,4 Pécsi Orvostudományi Egyetem, Sebészeti Klinika5
Laparoscopos Roux Y gastric bypass műtéttel szerzett kezdeti hazai eredményeink a kóros adipositas és a 2-es típusú diabetes kezelésében Mohos Elemér dr.,(1,2) Vándorfi Győző dr.,(3) Manfred Prager dr.,(2) Rakk Erika dr.,(3) Miléder Margit dr.,(3) Fulcz Ágnes dr.,(3) Szabados György dr.,(4) Szabó Lóránt dr.,(4) Vereczkei András dr.,(5) Nagy Attila dr.(1) Összefoglalás A kóros elhízás, az ahhoz társult betegségek aránya és az ezek következtében kialakuló morbiditás világszerte egyre nagyobb méreteket ölt. A konzervatív terápia csak az esetek mintegy 5%-ában vezet eredményre, emiatt egyre gyakrabban kerül sor a kóros kövérség megoldására kidolgozott bariatriai sebészeti beavatkozásokra. Az egyik leggyakrabban végzett ilyen típusú műtét a laparoscopos Roux Y gastric bypass, amely az effektív testsúlycsökkentésen túl kedvezően hat a kórosan kövér betegeknél gyakran tapasztalható 2-es típusú diabetesre, hypertoniára, hyperlipidaemiára, gastrooesophagea lis refluxra és a mozgásszervi betegségekre. Betegek és módszer: A Veszprém Megyei Kórház Általános Sebészeti Osztályán tíz, 2-es típusú diabeteses, kórosan kövér betegen végeztünk laparoscopos Roux Y gastric bypass műtétet az elmúlt évben. Hat hónapos átlagos követési idő után értékeltük a testsúlycsökkenéssel és a társbetegségek alakulásával kapcsolatos még korai adatokat (testsúlycsökkenés, gyógyszerszedés, vércukorszint, HbA1c, vér lipidértékek, betegmegelégedettség). Eredmények: A hat hónapnál korábban operált első öt beteg átlagosan 39,6 kg-ot fogyott, súlyfeleslegük 79%-át adták le ez idáig. 7 beteg nem szorul már a műtét előtt alkalmazott antidiabeticumokra, ill. inzulinra, kettő beteg használ még csökkentett dózisban inzulint és egy beteg antidiabeticumot. Az éhgyomri vércukorértékek átlaga 11,6 mmol/l-ről 6,5 mmol/l-ra, a HbA1c-értékek átlaga 8,78%-ról 6,02%ra csökkent. A műtét előtt összesen szedett vérnyomáscsökkentő készítmények 61%-át hagyhatták el eddig betegeink, ezzel együtt a vérnyomásértékek átlaga 155/96 Hgmm-ről 130/90 Hgmm-re mérséklődött. A HDL-koleszterin- és LDL-koleszterin-értékek nem változtak lényegesen, míg a trigliceridértékek átlaga 2,60 mmol/l-ről 1,20-mmol/l-re csökkent. Öt betegünknek voltak a műtét előtt gastrooesophagealis refluxos panaszai, jelenleg mindegyik panaszmentes. Mind a tíz betegünk elégedett a posztoperatív eredménnyel. Következtetések: Betegeink korai posztoperatív eredményei arra utalnak, hogy a laparoscopos Roux Y gastric bypass műtét nemcsak hatékonyan csökkenti a súlyfelesleget, hanem a kóros elhízáshoz társult betegségek (2-es típusú diabetes, hypertonia, hyperlipidaemia, GER, mozgásszervi megbetegedések) is jelentős arányban javulnak. Kulcsszavak: kóros elhízás, laparoscopos Roux Y gastric bypass műtét, 2-es típusú diabetes mellitus
308
Mohos Elemér
DIABETOLOGIA HUNGARICA
Our early results with laparoscopic Roux Y gastric bypass operation in the treatment of morbid obesity and type 2 diabetes Summary Introduction: The rate and the morbidity of the severe obesity and its associated co-morbidities are growing all over the world. The conservative therapy has good results only in 5% of the cases, therefore the bariatric surgical procedures, developed for the treatment of the morbid obesity, are more often applied. One of the most frequent performed bariatric surgical intervention is the laparoscopic Roux Y gastric bypass, which effectively decreases the body weight and has a favourable effect on the co-morbidities associated often with severe obesity, like diabetes type 2, hypertension, hyperlipidemy, gastro-esophageal reflux and chronic joint disease. Patients and method: Laparoscopic Roux Y gastric bypass operation was performed on ten morbidly obes patients with diabetes type 2 in the Surgical Department of the County Hospital Veszprém in the last year. After the follow-up period of six months the dates in connection with the weight loss and with the resolution of the co-morbidities were evaluated (loss of weight, extra weight loss, drug consumption, fasting glucose, HbA1c, blood lipid values, satisfaction of the patients). Results: Five patients operated earlier than 6 months lost on the average 39.6 kg weight, the mean extra weight loss was 79%. Seven patients stopped with the insulin and/or antidiabetic drugs used before the operation, two patients apply insulin and one patient antidiabeticum yet in reduced dose. The mean of fasting glucose values reduced from 11.6 mmol/l to 6.5 mmol/l and the mean HbA1c levels from 8.78% to 6.02%. 61% of the antihypertensive drugs taken altogether by the ten patients were till now leaved out and the average value of the blood pressure decreased from 155/96 Hgmm to 130/90 Hgmm. The HDL-cholesterin and LDL-cholesterin values didn’t changed remarkably, but the mean triglicerid level decreased from 2.60 mmol/l to 1.20 mmol/l. Five of our patients had gastro-esophageal reflux complaints before the operation, now all of them are free of reflux symptoms. All of our patients are satisfied with the postoperative results. Conclusions: Early postoperative results of our patients indicate, that the laparoscopic Roux Y gastric bypass procedure effectively decreases the body weight and the remarkable proportion of the obesity-associated co-morbidities (diabetes type 2, hypertension, hyperlipidaemy, gastroesophageal reflux, chronic joint disease) are cured or improved. Key words: severe obesity, laparoscopic Roux Y gastric bypass, type 2 diabetes DIABETOLOGIA HUNGARICA 19 (Nº 4.) 209–217. 2011. december Rövidítések: GER: gastrooesophagealis reflux (gastroesophageal reflux); GLP-1: glukagonszerű peptid-1 (glucagon like peptid-1); LRYGB: laparoscopos Roux Y gastric bypass
Az elmúlt évtizedekben a kóros elhízás és a 2-es típusú diabetes mellitus pervalenciája a világ fejlett országainak többségében egyre növekvő tendenciát mutat. Az USA lakosságának 31%a túlsúlyos és 5%-a minősül kórosan elhízottnak (BMI >40 kg/m2). A 2-es típusú cukorbetegek száma 37 millió, és évente 1,6 millió új esettel számolnak, ami azt jelenti, hogy a betegség prevalenciája az Egyesült Államokban az elmúlt tíz évben megkétszereződött. Németországban jelenleg 10 millió 2-es típusú cukorbeteget tarta-
nak nyilván, itt a betegek száma az elmúlt hat évben megduplázódott.1 Magyarországon az elhízás 1,5 millió embert érint, további 2,7 millió minősül túlsúlyosnak. Az életminőséget érintő mindennapos problémákon túl lényegesen gyakrabban fordulnak elő kóros elhízás mellett a cardiovascularis megbetegedések, a 2-es típusú diabetes és annak szövődményei, a gastrooesophagealis reflux és az ehhez gyakran társuló légúti szövődmények, valamint a különböző mozgásszervi megbetegedé-
XIX. ÉVFOLYAM 4. szám Laparoscopos Roux Y gastric bypass műtéttel szerzett kezdeti hazai... 309
sek. Újabb adatok szerint – valószínűleg hormonális és metabolikus okok miatt – magasabb a malignus emlő-, colon- és gynaecologiai elváltozások aránya is.1 Mindezek következményeként nagyobb kóros elhízás esetén a korai mortalitás is.1,2,3 A felsorolt tények ismeretében nem meglepő a WHO állásfoglalása, amely szerint a 21. század járványa a kóros elhízás. Miután a kóros elhízottság megoldását illetően a konzervatív terápia (diéta, tréning stb.) csak az esetek csekély százalékában vezet (legtöbbször csak átmeneti) eredményre, világszerte egyre inkább előtérbe kerülnek a bariatriai (testsúlycsökkentő) műtétek különböző formái. Ezek a műtétek az egyre elmélyülő tapasztalatoknak és a laparoscopos technikának köszönhetően egyre kisebb kockázat árán vezetnek a betegek túlnyomó többségénél végleges testsúlycsökkenéshez, javítva ezzel mind az életminőséget, mind a társbetegségek – így elsősorban a 2-es típusú diabetes – arányát, mind a megbetegedési és halálozási adatokat.1 Gastric bandinget hazánkban is évtizedek óta több munkacsoport végez jó eredménnyel.16,17 Ugyanakkor jelentős számú beteget felölelő tanulmányok adatai alapján mérlegelve a szövődmények arányát és az elért eredményeket, jelenleg a laparoscopos Roux Y gastric bypass (LRYGB) műtét tűnik a leginkább célravezetőnek. A beavatkozást 1967-ben Mason és Ito végezte először, s azóta folyamatosan növekszik ezen műtétek száma. A műtétet laparoscopos beavatkozás útján 17 éve Withgroth végezte el először. Napjainkban ez az egyik leggyakrabban végzett bariatriai sebészeti beavatkozás. Kétségtelen, hogy a L-RYGB összetettebb beavatkozás, mint pl. a gastric sleeve vagy a gastric banding, de ezen műtéti típus mellett jobbak mind a fogyásra, mind a társbetegségek javulására jellemző adatok.4,5,6 Különösen jók az eredmények a 2-es típusú diabetes gyógyulási arányát illetően, a műtét után a betegek 85–90%-a hagyhatja el a műtét előtt használt inzulint vagy antidiabeticumokat. Ez részint a testsúlycsökkenéssel, részint a csökkent kalóriabevitellel, részint a táplálék duodenumból és a jejunum kezdeti szakaszából való elterelésével, valamint számos, ma még minden részletében nem tisztázott hormonális és biokémiai folyamattal magyarázható. Dolgozatunkkal a LRYGB műtéttel eddig elért hazai eredményeinket mutatjuk be, a beavatkozás sebészeti as-
pektusait a Magyar Sebészet 2011. februári számában közöltük.22 Betegek és módszer A Veszprém Megyei Kórház Általános Sebészeti Osztályán 2010. 02. 17. és 2011. 02. 09. között eltelt egy év alatt tíz, 2-es típusú, kórosan elhízott cukorbetegen végeztünk gastric bypasst. Műtéti indikációt a 2-es típusú diabetes és a 35 kg/m2 feletti testtömegindex jelentett. 9 esetben alkalmaztunk laparoscopos technikát, egy alkalommal végeztük a műtétet nyitottan, járulékos beavatkozásként, amikor a beteg többszörös recidív hasfali sérvműtétek és hálóbeültetés után, subileusos állapotban került műtétre. Ebben az esetben a kórosan elhízott cukorbetegnél az adhaesiolysissel, hálóexplantatióval és ismételt hasfali rekonstrukcióval egy ülésben elvégeztük a gastric bypass műtétet is. A műtétre csak akkor került sor, ha a konzervatív terápiás lehetőségek minimum két év próbálkozást követően is eredménytelennek bizonyultak. A thombosisprofilaxist (LMWH) a műtétet megelőző napon kezdtük el, az antibiotikumot (one shot) a műtét reggelén kapta a beteg. A preoperatív diagnosztika részben a beteg műtéti teherbíró képességének a felmérésére, részben az elhízottság olyan okainak a kizárására irányul, amelyek esetén nem indokolt műtétet végezni. Ennek megfelelően minden betegnél szükséges a hasi UH, mellkas-rtg, légzésfunkció és a echocardiographia elvégzése. A transthoracalis echocardio graphia a transzducer és a szív közötti – az elhízottság következtében – nagyobb távolság miatt gyakran nem eléggé informatív. Ilyenkor javasolt a vizsgálatot transoesophagealisan végezni. A kóros elhízás egyéb okait illetően ajánlott a mellékvese-, ill. a pajzsmirigyműködés felmérése. Elengedhetetlen a pszichiátriai szakvizsgálat, részint azért, hogy a beteg értelmi szintje megfelel-e a perioperatív szakot jellemző pszichés megterhelésének, részint azért, hogy a hosszú távú utánkövetéshez, ill. esetleges komplikációk (pl. posztoperatív ileus) kialakulásakor szükséges compliance a beteg részéről megvan-e, illetve hogy az elhízás olyan pszichés okai (pl. bulaemia) kiderüljenek, amikor a beteg gyógyulása inkább az elmegyógyászati kezeléstől várható. A preoperatív diagnosztika elengedhetetlen része a gastroscopia, hogy az esetlegesen meglévő elváltozások felismerésre, illetve még a műtét előtt kezelésre kerüljenek (ulcus, polyp, Helicobacter-kimutatás, pozitív esetben eradikáció stb.). A műtét laparoscoposan történik A gyomrot olyan módon osztjuk két részre kapocsvarrógépek segítségével, hogy a felső, a nyelőcső folytatásába eső rész, ún. gyomor-pouch (tasak) térfogata 50 ml marad, korlátozva ilyen módon az elfogyasztható táplálék mennyiségét. Ezután átvágjuk a vékonybelet annak kezdetétől mintegy egy méterre, ez a bélszakasz lesz a biliopancreaticus kacs. A distalis bélcsonkot a gyomor-pouch-hoz felhozva anastomosist készítünk. Ez lesz a
310
Mohos Elemér
DIABETOLOGIA HUNGARICA
Betegeinknél a műtét előtt és háromhavonta a műtét után
50 ml prox. gyomorcsonk (gastric pouch)
meghatároztuk a testtömeg (BMI), a vércukor, HbA1c, valamint a HDL-koleszterin, LDL-koleszterin és triglicerid éhgyomri értékét. Az átlagos utánkövetési idő 6 hónap volt.
150 cm hosszú Roux kacs (nutritív kacs) 100 cm hosszú biliopancreaticus kacs
A betegek adatait az 1. táblázatban foglaltuk össze.
Eredmények Testsúlycsökkenés
1. ábra. A Roux Y gastric bypass műtét sematikus rajza
nutritív kacs. Ezt követően a másfél méter hosszúra hagyott nutritív kacs oldalába szájaztatjuk az 1 méter hosszú biliopancreaticus kacsot, elkészítve ilyen módon az Y anastomosist (1. ábra). A műtét során rutinszerűen ellenőrizzük gastroscoppal a gastrojejunostomát, és levegőpróbát végzünk.4,6 Az ilyen módon kialakított situs miatt a vékonybél kezdeti 1 m hosszú szakaszába (biliopancreaticus kacs) nem jut táplálék, csak epe, pancreas- és gyomornedv. A következő másfél méter hosszú szakaszba pedig (nutritív kacs) csak az elfogyasztott táplálék kerül, emésztőnedvek nem. Az ezt követő, a coecumig tartó ún. közös kacsban „találkozik” csak az elfogyasztott táplálék az emésztőnedvekkel. Ezért a műtét kettős, a táplálékfelvételt korlátozó restriktív és az emésztést és felszívódást korlátozó malapszorptív hatásmechanizmussal vezet testsúlycsökkenéshez. A 2. posztoperatív napon gasztrografinos nyelés-rtg történik, negatív esetben ezután kezdődik meg a per os táplálás. A beteget (megfelelő laborparaméterek, jó általános állapot, relatív panaszmentesség esetén) az 5. posztoperatív napon emittáljuk, majd ambulanciánkon először a műtét után két héttel, majd háromhavonta kontrolláljuk. A műtétet követően a betegek nagyobb részénél szükséges havonta egyszer a B12-vitamint és az esetek mintegy felében, a szérumszinttől függően, a vasat és a folsavat pótolni.
1. táblázat. Betegeink adatai Betegek száma (n) Életkorátlag Nő/férfi arány Testsúlyátlag Testtömegindex átlaga 2-es típusú diabetes (n) • inzulinkezelés • antidiabeticum Hypertonia (n) GER (n)
10 50,7 év 50-50% 129,1 kg 41,3 kg/m2 5 5 9 5
beteg beteg beteg beteg
Általánosságban elmondható, hogy a műtétet követően a betegek testsúlya 1 évig csökken, majd lényegesen nem változik. Ezért a még rövid átlagos követési idő miatt csak a hat hónapnál régebben operált, első öt beteg adatait értékeltük. Ezen öt beteg átlagosan 39,6 kg-ot fogyott a műtét óta, testtömegindexük átlagosan 12,5 kg/m2-rel csökkent, súlyfeleslegük (25-ös BMI-t véve normális testtömegindexnek) 79%-át adták le (2. táblázat). A rövid követési idő miatt még ezek az adatok sem véglegesek, de betegeink eddig elért testsúlycsökkenését értékelve elmondható, hogy tendenciózusan követik a nagy nemzetközi tanulmányok idevonatkozó eredményeit, amelyek szerint gastric bypass után a betegek testsúlyfeleslegük 80–85%-át adják le és testtömegindexük 25–30 kg/m2 közötti értéken stabilizálódik.1 2-es típusú diabetes mellitus Öt, a műtét előtt antidiabeticumot szedő betegünk közül jelenleg négy gyógyszer nélkül normoglykaemiássá vált, az ötödik – legutóbb, azaz egy hónappal ezelőtt operált – beteg jelenleg az eredeti dózis harmadát kapja. A másik öt, a műtét előtt inzulinnal kezelt betegünk közül három elhagyhatta már az inzulint, köztük az a beteg is, aki a műtét előtt naponta összesen 320 egység inzulint használt. A negyedik inzulinnal kezelt betegünk jelenleg eredeti dózisának harmadát, az ötödik pedig – akit legutóbb operáltunk – a preoperatíve alkalmazott napi dózis felét kapja. Az inzulin és antidiabetikus gyógyszerek dózisá2. táblázat. A testsúly csökkenése a műtét után (6 hónapnál régebben operált 5 betegek adatai, átlagos utánkövetési idő 8 hónap) Testsúlycsökkenés (átlag) BMI-csökkenés (átlag) Súlyfelesleg csökkenése (átlag)
39,6 kg 12,5 kg/m2 79%
XIX. ÉVFOLYAM 4. szám Laparoscopos Roux Y gastric bypass műtéttel szerzett kezdeti hazai... 311
nak jelentős mértékű redukciója mellett a betegek éhgyomri vércukorértékének átlaga 11,6 mmol/l-ről 6,5 mmol/l-ra, HbA1c-értékük átlaga pedig 8,78%-ról 6,02%-ra csökkent (3. táblázat). Hypertonia, vér lipid értékek, GER, mozgásszervi panaszok Betegeink közül kilencen szedtek a műtétet megelőzően összesen 18-féle antihypertensivumot. A műtétet követően öten szednek még ös�szesen 7-féle vérnyomáscsökkentőt, azaz az antihipertensivumfogyasztás eddig 61%-kal csökkent. Ezzel párhuzamosan a vérnyomásértékek átlaga 155/96 Hgmm-ről 128/79 Hgmm-re csökkent. A testsúly további csökkenésével további dózisredukció/gyógyszerelhagyás várható (4. táblázat). Két betegünk szedett preoperatíve hyperlipidaemia miatt statin típusú készítményt, közülük az egyik a normalizálódott lipidértékek miatt már nem szorul gyógyszeres kezelésre. A HDL-koleszterin- és LDL-koleszterin-értékek lényeges változást nem mutattak, ugyanak-
kor a trigliceridértékek átlaga 2,60-mmol/l-ről 1,20 mmol/l-re csökkent. A betegek műtét előtti és utáni HDL-koleszterin-, LDL-koleszterin- és trigliceridértékeit a 4. táblázatban foglaltuk ös�sze. A műtét természetéből adódóan (egyrészt az 50 ml-es gyomor-pouch savtermelése minimális, másrészt a 1,5 m hosszú nutritív kacs pedig megakadályozza a biliaris refluxot) az esetek túlnyomó többségében megszűnik a gastrooeso phagealis reflux. Öt betegünknek voltak a műtét előtt refluxos panaszai, jelenleg mindegyik panaszmentes (ketten közülük továbbra is profilaxisként szednek PPI-t krónikus thrombocytaaggregáció-gátló kezelés miatt). Természetesen mindegyik betegnél javultak a jelentős fogyás után a mozgásszervi panaszok. Szövődmények Kettő betegnél alakult ki egy, illetve kettő trokár helyén gyulladás a subcutan szövetben, ezek konzervatív kezelés mellett szanálódtak. Egyéb
3. táblázat. A szénhidrát-anyagcsere javulása a műtét után (átlagos utánkövetési idő 6 hónap) Vizsgált paraméterek Gyógyszerigény • 5 inzulinnal kezelt beteg • 5 antidiabeticumot szedő beteg Éhgyomri vércukorszint (átlag) HbA1c (átlag)
Műtét előtt
Műtét után
Összesen 645 IU/nap Összesen 9-féle gyógyszer 11,6 mmol/l 8,78%
2 beteg összesen még 82 IU/nap 1 beteg szed még egyféle gyógyszert 6,5 mmol/l 6,02%
4. táblázat. A hypertonia, a hyperlipidaemia és a GER javulása a műtét után (átlagos utánkövetési idő 6 hónap)
Hypertonia
Hyperlipidaemia
Gastrooesophagealis reflux
Vizsgált paraméterek
Műtét előtt
Műtét után
Gyógyszerigény Vérnyomás értékek átlaga
9 beteg – 18-féle antihypertensivum 155/96 Hgmm
5 beteg – 7-féle antihypertensivum 128/79 Hgmm
HDL-koleszterin-értékek átlaga
1,05 mmol/l
1,10 mmol/l
LDL-koleszterin-értékek átlaga
2,84 mmol/l
2,71 mmol/l
Trigliceridértékek átlaga Refluxos panaszok
2,60 mmol/l 5 betegnél típusos refluxos panaszok
1,20 mmol/l Mindegyik beteg panaszmentes
312
Mohos Elemér
szövődményünk nem volt, konverzióra nem került sor. Az átlagos műtéti idő 2 óra 55 perc volt. Megbeszélés Az első tíz laparoscopos Roux Y gastric bypass műtéten átesett betegünk adatait elemezve igazolódni látszik az a már több ilyen jellegű tanulmány eredményeként leírt megállapítás, hogy a LRYGB effektív testsúlycsökkentő műtéti beavatkozás.7,8,9 A hat hónapnál korábban operált betegek eddig átlagosan 39,6 kg-ot fogytak, súlyfeleslegük 79%-át adták le, de a rövid követési idő miatt ez az adat még valószínűleg nem végleges és további testsúlycsökkenés várható. Döntő szerepe van a minimálisan invazív technikának abban, hogy a műtét a kórosan elhízott betegek többségére jellemző magas rizikó ellenére is relatíve alacsony szövődményráta mellett végezhető.5,6,9 Több százezer beteg adatait felölelő tanulmány szerint a műtét mortalitása 3–5 ezrelék, a varratelégtelenség aránya pedig 0–6%.10 Irodalmi adatok szerint a beavatkozás jellemző szövődménye lehet még a vékonybél-elzáródás és a gastroenteroanastomosis stenosisa, amely az esetek túlnyomó többségében tágítással (Bougie, ballon) megoldható, mindkét komplikáció gyakorisága 5% alatt van. Ugyanakkor egy 16 000 beteg adatait vizsgáló tanulmányban azt is bizonyították 8 év követési idő után, hogy az ilyen módon megoperált betegek mortalitása 35%-kal csökken a hasonlóan kórosan elhízott, de nem műtéttel kezelt betegtársaikhoz képest. Ezen belül 56%-kal csökkent a cardiovascularis és 92%-kal a diabetesszel kapcsolatos halálozás.11 Érdekes tapasztalat a szénhidrát-anyagcsere nagy arányú, a műtét után relatíve gyorsan – legtöbbször még a markáns testsúlycsökkenés előtt – kialakuló rendeződése. Ezt támasztják alá betegeink adatai is: tíz betegünk közül hét gyógyszeres kezelés és diéta nélkül normoglykaemiás (természetesen a műtét jellegéből adódó étkezési megszorítás mellett), egynél harmadára, másik betegünknél pedig felére csökkent a műtét előtt használt inzulin dózisa, illetve az utolsóként, egy hónappal ezelőtt operált beteg szed még antidiabeticumot, de a rövid követési idő miatt ezen betegeknél is további javulás várható. Kétségtelen, hogy a 2-es típusú cukorbetegeknél a fogyás és a csökkent kalóriabevitel hatására csökken az inzulinigény és javulnak a vércu-
DIABETOLOGIA HUNGARICA
korértékek. Ugyanakkor egyrészt gastric bypass után mindez már a műtét után egy-két héttel bekövetkezik, amikor a beteg súlya még lényegesen nem változik, másrészt az inzulint vagy antidiabeticumot elhagyható betegek aránya lényegesen nagyobb, mint a csak a táplálékfelvételt korlátozó (pl. gyomorgyűrű vagy gastric sleeve resectio) testsúlycsökkentő műtétek után. A jelenséget magyarázni próbáló számos, még minden részletében nem bizonyított élettani és biokémiai jelenségek közül kettő, az ún. forgut és az ún. hindgut hipotézis tűnik a leginkább megalapozottnak.12 A forgut (előbél) elmélet szerint, amennyiben az elfogyasztott táplálék nem kerül közvetlen kontaktusba a nyombél és az első jejunumkacsok nyálkahártyájával, akkor – valószínűleg a csökkent glukagonszekréció miatt – csökken az inzulinrezisztencia a beteg vércukorértékeinek javulását eredményezve. Ez a klinikai megfigyelés a mindennapi gyakorlatban is hasznosításra kerül az ún. endoscopos sleeve-nek nevezett eljárás során, amelynek keretében a gyomorantrumtól kiindulva a duodenumba és az első jejunumkacsokba olyan módon helyeznek el endoscoppal egy vékony falú, flexibilis műanyag csövet, hogy az elfogyasztott táplálék a csőben haladva nem kerül érintkezésbe az implantátum hosszának megfelelően a gastrointestinalis traktus nyálkahártyával. Kövér cukorbetegeken ez részben fogyáshoz, részben a vércukor-anyagcsere lényeges javulásához vezet, sajnos csak rövid távon, mert az idegen anyag bizonyos idő elteltével eltávolítandó (esetleg cserélendő). Gastric bypass után azonban a táplálék a gyomor 90%ának, a duodenumnak és jejunumnak az elkerülésével éri el az ileumot, tehát az „előbél” effektus vércukorcsökkentő hatása a műtét után maradéktalanul érvényesül. A hindgut (utóbél) hipotézis alapján, amen�nyiben az ileumba magas szénhidrát-tartalmú béltartalom kerül, akkor a bél falában lévő L-sejtek nagyobb mennyiségű glukagonszerű peptid 1-et (GLP-1) választanak el. A GLP-1 bizonyítottan fokozza az inzulinszintézist, csökkenti az glukagonszintézist, valamint a májban a gluconeogenesist és – csak állatkísérletekben bizonyítottan – béta-sejt-proliferációt okoz, azaz csökken a vércukorszint.12,20,21 A folyamatnak az az élettani jelentősége, hogy nagyobb mennyiségű szénhidrát elfogyasztása esetén sem lesz (egy bizonyos értéken belül) magasabb a vércukorszint a GLP-1 megemelkedése miatt. LRYGP után a
XIX. ÉVFOLYAM 4. szám Laparoscopos Roux Y gastric bypass műtéttel szerzett kezdeti hazai... 313
vékonybéltraktus leírt átrendezése miatt mindig magasabb szénhidrát-tartalmú béltartalom éri el az ileumot. Klinikailag igazolt tény, hogy gastric bypass után a táplálékfelvételt korlátozó műtétekhez viszonyítva már az első posztoperatív héten szignifikánsan emelkedik a GLP-1 szintje, illetve ezzel párhuzamosan az inzulinszekréció és a béta-sejtek glukózszenzitivitása.18 Azt is igazolták, hogy a műtétet követően a műtét előtti szintekhez képest nem csak a GLP-1 emelkedik szignifikánsan, hanem csökken a glukagonszint és alacsonyabbak lesznek a teszttáplálék elfogyasztása után mért vércukorértékek.19 Valószínűleg mind az előbél, mind az utóbél hipotézis hozzájárul ahhoz az általunk is tapasztalt eredményhez, hogy gastric bypass után a 2-es típusú cukorbetegek 85–90%-a a műtétet követően inzulin, ill. antidiabeticum nélkül normoglykaemiás lesz. Emiatt fogalmazódott meg 2009-ben a Római Metabolikus Sebészeti Kongresszuson az az állásfoglalás, amely szerint a műtéti indikáció kiterjeszthető a BMI 30–35 kg/m2 közötti, nem megfelelően beállítható 2-es típusú cukorbetegekre is.13 Ismert klinikai tény, hogy a markáns testsúlycsökkenés után javulnak a vérnyomásértékek és csökken az antihypertensivum iránti igény. Nagy betegpopulációt felölelő tanulmányok szerint gastric bypass után a hypertoniás betegek 70–80%-a nem szorul vérnyomáscsökkentőkre a műtétet követően. Az általunk tapasztaltak is – a rövid követési idő miatt még csak tendenciózusan – ezt látszanak igazolni. Ugyancsak a mas�szív fogyás miatt javulnak a vér lipid értékek, és a betegek többségénél elhagyhatóvá válik a műtét előtt szedett lipidcsökkentő készítmény.4 A műtét természetéből adódóan nagy arányban oldódik meg gastric bypass után a gastrooesophagealis reflux. Ennek egyik oka a csupán 50 ml-es, a nyelőcső folytatásában elhelyezkedő gyomor-pouch, amelyben méreténél fogva csak csekély mennyiségű sav termelődik, másrészt a gyomor-pouch és az Y anastomosis között elhelyezkedő, másfél méter hosszú nutritív kacs megakadályozza a biliaris refluxot. Ezt támasztják alá az általunk operált betegektől nyert adatok is, miszerint mind az öt betegünk, akiknek a műtét előtt rendszeresen gastrooesophagealis refluxos panaszaik voltak, posztoperatíve panaszmentessé váltak. Kétségtelen, hogy a nem ritkán 50-60 kg-os testsúlycsökkenés következtében lényegesen javulnak a mozgásszervi panaszok, csökken a
NSAID-igény, illetve bizonyos esetekben a már lefogyott betegen elvégezhető válik a régóta halogatott ortopédiai műtét (TEP, térdprotézis stb.). A műtét magyarországi elterjedését jelentős mértékben gátolja annak magas ára, amelynek jó részét a szükségszerűen felhasználásra kerülő, egyszer használatos varrógépek teszik ki. A kétségtelenül magas ár azonban több tanulmány szerint is14,15 a műtétet követően 3-5 év alatt megtérül, részint a kevesebb gyógyszerfelhasználás (inzulin, antidiabeticumok, anthipertensivumok, lipidcsökkentők, PPI, analgeticumok stb.), részint az egészségügyi szolgáltatók kisebb mértékű igénybevétele miatt. Mind a tíz betegünk ez idáig elégedett a posztoperatív eredménnyel. Következtetés Az általunk operált tíz beteg korai posztoperatív eredményei is igazolni látszanak azt az egyébként már több, sok ezer beteget felölelő tanulmány által megerősített tényt, hogy a laparoscopos Roux Y gastric bypass műtét nemcsak a betegek mindennapi életében hoz jelentős javulást a testsúlyfelesleg 80–85%-os leadása miatt, hanem a kóros elhízáshoz társult betegségek (2es típusú diabetes, hypertonia, GER, hyperlipidaemia, mozgásszervi megbetegedések) is meggyógyulnak vagy jelentős mértékben javulnak a műtét után, lényegesen csökkentve ilyen módon a kóros elhízottság megbetegedési és halálozási adatait. Irodalom 1. Poris, W: Typ-II Diabetes. Dauerhafte Remission durch Chirurgie des Forguts. Chiurg 80: 416-421, 2009. 2. Müller, MK, Wenger, C, Schiesser, M et al.: Quality of Life after Bariatric Surgery – A Comparative Study of Laparoscopic Banding vs. Bypass. Obes Surg 18: 1551-1557, 2008 3. Weller, WE, Rosati, C: Comparing Outcomes of Laparoscopic Versus Open Bariatric Surgery. Ann Surg 248: 10-15, 2008. 4. Auyang, ED, Murayama, KM, Nagle, AP: Five-Year Follow-up after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric and Partial Ileal Bypass for Treatment of Morbid Obesity and Uncontrolled Hyperlipidaemia. Obes Surg 19: 121-124, 2009.
314
Mohos Elemér
DIABETOLOGIA HUNGARICA
5. Ballantyne, GH, Wasielewsky, A, Saunders, JK: The
15. Anselmino, M, Bammer, T, Cebrian, JMF, Daoud,
Surgical Treatment of Type II Diabetes Mellitus: Changes
F, Romagnoli, G, Torres, A: Cost-effectiveness and
of HOMA Insulin Resistance in the First Year Following
Budget Impact of Obesity Surgery in Patients with Type
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) and
2 Diabetes in Three European Countries (II). Obes Surg
Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB). Obes Surg 19: 1297-1303, 2009. 6. Ahmed, AR, Rickards, G, Coniglio, D et al.: Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass and its Early Effect on Blood Pressure. Obes Surg 19: 845-849, 2009. 7. Fazylov, R, Soto, E, Merola, S: Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in Morbidly Obese Patients > 55 Years Old. Obes Surg 18: 656-659, 2008.
19: 1542-1549, 2009. 16. Tizedes Gy: Tapasztalataink a gastric-banding műtéti eljárással.
Magyar
Elhízástudományi
Társaság
–
Jubileumi évkönyv 1992-2007. 17. Bende J: A súlyos fokú elhízás kezelése sebészi módszerekkel. Magyar Tudomány 11: 1316-1321, 2011. 18. Kashyap, SR, Daud, S, Kelly, KR, et al.: Acut effects of gastric bypass vs. gastric restrictive surgery on beta
8. Müller, MK, Attigah, N, Wildi, S, et al.: High secondary
cell function and insulinotropic hormon sin severly obes
failure rate of rebanding after failed gastric banding.
patients with type 2 diabetes. Int J Obesity 34: 462-471,
Surg Endosc 22: 448-453, 2008.
2010.
9. Hell, E, Miller, KA, Moorehead, MK, Samuels, N:
19. Marfella, R, Barbieri, M, Ruggiero, R, et al.: Bariatric
Evaluation of Health Status and Quality of life after
Surgery Reduces Oxidative Stress by Blunting 24-h Acut
Bariatric Surgery: Comparison of Standard Roux-en-Y
Glucose Fluctuations in Type 2 Diabetic Obese Patients.
Gastric Bypass, Vertical Banded Gastroplasty and Laparoscopic Adjustable Silicon Gastric Banding. Obes Surg 10: 214-219, 2000.
Diabetes Care 33: 287-289, 2010. 20. Morinigo, R, Casamitjana, R, et al.: Insulin Resistance, Inflammation, and the Metabolic Syndrome Following
10. Ballesta, C, Berindoague, R, Cabrera, M: Management of Anastomotic Leaks After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg 18: 623-630, 2008
Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery in Severly Obes Subjects. Diabetes Care 30: 1906-1908, 2007. 21. Laferrere, B, Heshka, S, et al.: Incretin Levels and
11. Adams, TD, Gress, RE, Smith, SC, et al.: Long-Term
Effect are markedly Enhanced 1 Month after Roux-en-Y
Mortality after Gastric Bypass Surgery; N Engl J Med
Gastric Bypass Surgery in Obese Patients with type 2
357: 753-761, 2007.
Diabetes. Diabetes Care 30: 1709-1716, 2007.
12. Herron, DM, Tong, W: Role of Surgery in Management
22. Mohos E, Nagy A, Prager M: Laparscopos Roux Y Gastric
of Type II Diabetes, Mount Sin. J Med 76: 281-293, 2009.
Bypass (LRYGB) műtéttel szerzett tapasztalataink és az
13. Rubino, F, Kaplan, LM, et al.:The Diabetes Surgery
alkalmazott műtéti módszer leírása. Magy Seb 64: 12-17,
Consensus Conference – Recommendations for the
2011.
Evaluation and Use of Gastrointetinal Surgery to Treat
23. Mohos E, Prager M, et al.: Quality of life parameters,
Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Surg 251: 399-405, 2010.
weight change and improvement of co-morbidities after
14. Ikramuddin, S, Klingman, CD, Swan, T, Minshall, ME:
laparoscopic Roux Y gastric bypass and laparoscopic
Cost-Effectiveness of Roux Y Gastric Bypass in Type
gastric sleeve resection – Comparative Study. Obes Surg
2 Diabetes Patients. Am J Managed Care 15: 607-615,
21: 288-294, 2011.
2009. Közlésre érkezett: 2011. április 21. Közlésre elfogadva: 2011. október 20.
Levelezési cím: Dr. Mohos Elemér Veszprém Megyei Kórház, Sebészeti Osztály 8200 Veszprém, Kórház u. 1. E-mail:
[email protected]
