Správa DRG v roce 2014 Globální strategický dokument Projekt Správa a rozvoj DRG 2014 – strategické rámce plánovaných provozních aktivit v DRG 2014
Národní referenční centrum Autor: Ing. Pavel Kožený, Ph.D., Ing. Eva Švecová, MUDr. Karolína Baloghová Datum: 15. 11. 2014
Popisný strategický dokument správních činností v DRG v roce 2014-1.pol.2015 Pro účely jednání Představenstva_leden 2014
1
Obsah Obsah....................................................................................................................................................... 2 Úvod ........................................................................................................................................................ 3 Východiska Projektu 2014 ....................................................................................................................... 3 Proces kultivace 2014 .............................................................................................................................. 4 Správa a rozvoj .................................................................................................................................... 4 Rámcový přehled činností Správy 2014 .......................................................................................... 4 Strukturální prvky ................................................................................................................................ 4 Odborný panel - Slyšení....................................................................................................................... 5 Harmonogram – základní milníky-aktualizace .................................................................................... 5 Finanční zdroj ...................................................................................................................................... 5 Návrh na aktualizaci procesu Projektu v 2014 ........................................................................................ 5 I. Změna přístupu k externím podnětům, zavedení konceptu hodnocení podrobné žádosti o změnu a možnost jejího odmítnutí pro neúplnost.......................................................................................... 5 II. Zvýšení transparentnosti rozhodovacího procesu .......................................................................... 6 III.Změna přístupu ke zpracování interních podnětů .......................................................................... 7 Seznam rozpracovaných a nezahájených úkolů/záměrů z předchozích let ............................................ 7 Systémový koncepční přístup v rozvoji DRG v 2014-2015 ...................................................................... 9
2
Úvod Ministerstvo zdravotnictví má až do konce roku 2017 uzavřenou s NRC prováděcí smlouvu k provádění některých činností týkajících se kultivace systému DRG (provozní a vývojové úpravy klasifikace, správa metodik a číselníků, údržba SW, výpočty a modelace základních ekonomických a technických parametrů). Kromě vytváření Grouperu, metodik a číselníků pověřuje ministerstvo nově NRC přípravou záměru a koncepce vytvoření národní verze klasifikačního systému DRG („CZ-DRG“). Hlavním významem celého projektu NRC „Správa a rozvoj DRG 2014“ (dále také Projekt) spočívá v tom, aby realizovaná údržba klasifikačního systému odpovídala aktuálním potřebám v oblasti řízení a úhrad akutní lůžkové péče, aby docházelo využitím DRG ke zvyšování kvality poskytované akutní lůžkové péče a cílem je bezesporu i zvyšování transparentnosti podmínek poskytování lůžkové péče. Hlavním cílem tohoto dokumentu je globální popis plánovaných aktivit v oblasti správy v roce 2014. Dokument obsahuje také návrhy na inovativní přístup k fungování kultivace, zejména v oblasti zpracování podnětů odborné veřejnosti. Součástí předložené strategie je i popis nastavení systematického přístupu/procesu ke zlepšení systému DRG, včetně uvedení konkrétních cílů v oblasti systematického rozvoje na rok 2014 (vize DRG pro léta 2014-2017).
Východiska Projektu 2014 ·
· · · · · ·
·
· ·
prodloužení pověření Ministerstva zdravotnictví ČR ke změnám, revizím a vylepšením klasifikačního systému IR-DRG na základě Prováděcí smlouvy č. 6 uzavřené k Rámcové dohodě o spolupráci uzavřené mezi MZ a NRC dne 27. 5. 2008. Smlouva byla uzavřena dne 2. 6. 2011 a aktuálně platí do konce roku 2017, platná Charta projektu (Zakládající listina) = základní zadávací dokument Projektu, který specifikuje globální cíl a záměr Projektu platný Manuál správy a rozvoje DRG, vytvořený modelační grouper pro kontrolu dopadu zpracovaných záměrů/dílčích úkolů do grouperu schválená nová struktura personálního zajištění Projektu, zajištění externích dodávek prostřednictvím procesů „výběrových řízení“ podle zákona o zadávání veřejných zakázek (soutěžní dialog) schválený vzor rámcové smlouvy o dílo, která stanovuje podmínky mezi NRC a expertem v souvislosti s vytvářením dílčích částí klasifikace (bude uzavřena s vítězi veřejné soutěže podle výsledku výběrového řízení) schválený vzor smlouvy o dílo, která specifikuje podmínky při činnostech týkajících se tvorby grouperu, definičního manuálu, číselníků klasifikace a zpracování dat zdravotních pojišťoven (bude uzavřena s vítězem veřejné soutěže podle výsledku výběrového řízení), výstupy z předchozích řešení Projektu, včetně ukotveného modelu procesního řízení nově nastavený časový rámec pro vytvoření výstupů. 3
Proces kultivace 2014 Správa a rozvoj
Vlastní kultivace DRG zahrnuje dva typy aktivit správu a rozvoj. Správa bude představovat pravidelnou nezbytnou údržbu systému tak, aby vyhovoval aktuálním potřebám (nová verze grouperu a definičního manuálu, modelace a výpočet RV, jednání řešitelské skupiny, sběry a zpracování dat, zapracování aktualizací SZV atd. ...). Rozvoj jsou činnosti, které zvyšují kvalitu systému nebo způsobu jeho využití (revize celé klasifikace, revize CC a MCC, rozvoj konkrétních klinických oblastí atd. …). Rámcový přehled činností Správy 2014 Nová verze grouperu a definičního manuálu včetně přehledu změn. Výpočet relativních vah včetně následných modelací. Pravidelné porady řešitelské skupiny DRG (realizace projektového plánu, úpravy a hodnocení úprav Klasifikace, správa metodik, číselníků a algoritmů, řešení dotazů a podnětů, prezentace, školení…). Aktualizace primárních klasifikací (SZV, MKN 10) Sběr a zpracování dat zdravotních pojišťoven (K-dávek). Zajištění interních a externích oponentur výstupů. Udržování procesního komunikačního systému Projektu: o poskytování informační podpory (školení, spolupráce, e-learning, dotazníky) o DRG fórum. Inicializace procesu transformace IR-DRG na národní verzi. Organizace Konference DRG 2014. Tvorba průběžných a závěrečné zprávy o činnosti v Projektu Představenstvu (Pozn. přehled činností Správy neobsahuje a finanční a časový plán nepočítá se zapracováním případné systematické rozsáhlé změny v SZV, tzv. „skládačky“.)
Strukturální prvky o
o o
o
o o o
Základním strukturálním prvkem pro zajištění činností je odborná řešitelská skupina DRG, která kultivuje know how systému, spolupracuje s odbornými společnostmi (OS), českými i zahraničnímu experty, zpracovává zaslané podněty a dotazy odborné veřejnosti. Více jak polovinu návrhů na řešení je řešeno zaměstnanci NRC. Externí konzultanti/řešitelé či oponenti budou vybráni na základě výsledku výběrového řízení. Personálně činnost projektu dále zajišťuje projektový manažer, který zodpovídá za koordinaci všech činností v projektu, za zajištění životního cyklu projektu a řízení finančních a personálních zdrojů. V roce 2014 bude opět obsazena nová role v procesním řízení, role „architekta“. Ten navrhuje/modeluje architekturu a koncept řešení (CO, JAK, KDY) projektu, včetně návrhu na sestavení týmu z jednotlivých specialistů. Všechny výstupy podléhají interní a externí oponentuře, rozsáhlé dílčí záměry jsou řešeny vždy hlavním řešitelem ve spolupráci s dalšími spoluřediteli z řad odborné veřejnosti (ZP, ZZ, ÚZIS, OS, MZ…). NRC má zájem vyzvat v roce 2014 další zájemce z řad externích odborníků k provádění odborných oponentur výstupů projektu. 4
Odborný panel - Slyšení
Nově se od roku 2013, kdy došlo k revizi organizačního zajištění kultivace, pořádají odborné veřejné panely – tzv. Slyšení. Těchto Slyšení se mohou účastnit zástupci všech členů NRC a pozvaní experti. Na slyšeních jsou hlavním řešitelem daného záměru prezentovány aktuální stavy řešení schválených záměrů vždy tak, aby na následujícím jednání Představenstva mohlo být kvalifikovaně rozhodnuto o (ne)přijetí připravených výstupů.
Harmonogram – základní milníky-aktualizace
Leden – schválení globálních strategických rámců projektu a finančních zdrojů, tvorba projektového plánu Únor – uzavření sběru vnějších odborných podnětů na změnu klasifikace Březen – vyhodnocení podnětů a veřejná prezentace Červen – 30.6. prezentace a předložení pracovní verze IR-DRG_012 (včetně pracovní verze grouperu a DM) s jejím možným použitím v roce 2015 -v případě vydání nového SZV-zapracování výkonů do pracovní verze 012 Červenec - zahájení prací na nové verzi 013, jejichž pracovní výstupy budu předloženy k 30.6. 2015 -sběr a kontrola K-dávek - zahájení nového postupu při zpracování podnětů Září/říjen – Konference DRG 2014 Říjen – předání finálních výstupů IR-DRG- 012 na MZ ČR
Finanční zdroj
Hlavním finančním zdrojem Projektu v roce 2014 budou příspěvky na činnost z rozpočtu NRC, v celkové výši 4,856 mil. Kč. Projekt potrvá celých 12 měsíců, bude rozčleněn na více etap podle dílčích cílů. Pracovní výstupy nové verze budou prezentovány k 30.6. a od 1.7. budou zahájeny práce na další pracovní verzi klasifikace. Projekt vyžaduje především osobní náklady (více jak polovina činností bude řešena zaměstnanci), náklady na služby expertů (včetně výběrových řízení) a náklady spojené se správou SW a zpracováním a analýzou předaných dat (přesněji viz. Rámcový přehled činností Správy na str. 4 a návrh rozpočtu, který je součástí zaslaných příloh)
Návrh na inovaci procesu Projektu v 2014 Do roku 2013 byl obecně platný úzus, že každý podnět na změnu, předložený NRC jakýmkoliv subjektem účastnícím se procesu poskytování a hrazení zdravotní péče byl bez ohledu na kvalitu jeho zpracování podroben analýze z klinického, ekonomického i statistického hlediska a následně diskutován s navrhovatelem. NRC ve spolupráci s odbornými společnostmi, poskytovateli i plátci navrhovalo jednotlivá řešení, kterých definitivní podoba byla předkládána představenstvu ke schválení. Pro rok 2014 navrhujeme zavedení postupů, které předpokládají zvýšení součinnosti žadatelů a transparentnosti rozhodovacího procesu za účelem optimalizace využití lidských zdrojů s jejich následným zaměřením se na provádění komplexních analýz a navrhování systémových řešení vedoucích ke kultivaci zavedené klasifikace.
I. Změna přístupu k externím podnětům, zavedení konceptu hodnocení podrobné žádosti o změnu a možnost jejího odmítnutí pro neúplnost. Konkrétní provedení: 1. Příprava formuláře žádosti o provedení změny, jejíž součástí bude 5
a) Identifikace organizace, která žádost předkládá a jmenování fyzické osoby oprávněné jménem této organizace jednat. b) Popis problému a motivace, které vedly žadatele k podání žádosti s důrazem na klinické a ekonomické dělení c) Podložení každého tvrzení žadatelem důkazy, a to včetně přílohy obsahující plné znění citovaného odborného textu dle hierarchie důkazů využívané v rámci EBM v části klinické a provedením analýzy na vlastních datech s uvedením zdroje použitého data setu a metodického postupu v části ekonomické. d) Návrh řešení e) Podrobný popis technického provedení návrhu řešení, včetně uvedení předpokládaného harmonogramu pro jednotlivé kroky v případech, kde se lze důvodně domnívat, že implementace řešení překročí období jednoho roku. f) Vyhodnocení navržené změny prostřednictvím relevantních statistických ukazatelů, a to na datech, na kterých byla provedena původní analýza prokazující nedostatky stávajícího algoritmu. 2. Příprava jednoduchého checklistu, díky kterému bude možné rychle a přehledně vyhodnotit, zda žádost obsahuje všechny požadované údaje v přijatelném rozsahu. V případě, že budou shledány nedostatky žádosti, bude žadatel vyzván k součinnosti. Pokud žadatel v určeném časovém období žádost nedoplní uspokojivým způsobem, nebude považována za přijatou a žadatel bude o této skutečnosti vyrozuměn.
II. Zvýšení transparentnosti rozhodovacího procesu 1. Zavedení, zveřejnění a transparentní uplatňování interních kritérií pro hodnocení předložených žádostí a zveřejnění minimálních statistických požadavků na provedení změny v klasifikaci. 2. Provedení srovnání předložených analýz na datech dostupných žadateli s celorepublikovými daty, které má k dispozici NRC a identifikace problému společně s vyhodnocením správnosti navrženého řešení, jeho proveditelnosti a odhadu dopadu na statistické ukazatele pro hodnocení klasifikace. 3. Zavedení procesu umožňujícího jednotlivým subjektům veřejně poskytnout svůj náhled na problematiku, a to ve všech etapách procesu provádění změny, což předpokládá jeho rozdělení na čtyři základní body: a) Přijetí a zveřejnění všech externích návrhů na změnu s možností předložení doplnění nebo vyjádření se všech dalších subjektů v určitém vymezeném časovém období b) Vypořádání všech předložených doplnění žádosti a následné provedení a zveřejnění závěrů analýz nad celorepublikovými daty s možnosti jejích srovnání s analýzami provedenými nad daty dostupnými žadateli a vyhodnocení statistických ukazatelů dle interních kritérií NRC a možnosti vyjádření se všech dalších subjektů v určitém vymezeném časovém období c) Vypořádání vyjádření předložených k provedeným analýzám a navržení a zveřejnění definitivního návrhu řešení s uvedením detailního popisu technického provedení umožňujícího srovnání s návrhem technického řešení předloženého žadatelem a zveřejnění vlivu navrženého řešení na statistické ukazatele pro hodnocení klasifikace s možností předložení námitek všemi dalšími subjekty 6
d) Zpracování došlých námitek a zveřejnění definitivního návrhu řešení, které bude předloženo představenstvu ke schválení. V případě, kdy NRC shledá předložena doplnění, vyjádření a námitky za opodstatněné, mající významný vliv na další postup, vrací se proces o příslušný kroku zpět a bude vydána nová zpráva i s ohledem na skutečnosti v nich uvedeny.
III.Změna přístupu ke zpracování interních podnětů Je předpokládán komplexní přístup se zaměřením se na identifikaci plošných problémů a nedostatků a vypracování návrhů systémových řešení, tj. přesun interních prací od ad-hoc zadání k systematické práci na zlepšování kvality klasifikace. Navrhujeme zaměření se na analýzu problémových oblastí dle těchto priorit (nejvýše uvedené znamená nejvyšší prioritu): a) Identifikování těch atributů hospitalizačních případů, které jsou v současné době obsaženy v K-dávce, tj. jsou standardně vykazovány, nicméně do modelu nevstupují. Jejich uplatnění by tak neznamenalo žádné změny ve vykazování či zásahy do informačního systému poskytovatelů. b) Identifikování těch atributů hospitalizačních případů, které nejsou v současné době součástí K-dávky, nicméně jsou sbírány v rámci informačních systému jednotlivých poskytovatelů. Jejich uplatnění by znamenalo zásah do procesu vykazování. c) Identifikování těch atributů hospitalizačních případů, které nejsou v současné době plošně sbírány. Jejich uplatnění by znamenalo rozsáhlý zásah do informačních systémů nemocnic i zásah do procesu vykazování. V případě, kdy by provedení interních analýz vedlo k návrhu na změnu algoritmu klasifikace hospitalizačních případů, postupovalo by se dle bodu II. 3. obdobně, tj. za současného zachování principu transparentnosti.
Seznam rozpracovaných a nezahájených úkolů/záměrů z předchozích let A. Rozvojové aktivity již vyhodnocené a rozpracované – vyžaduje dořešení a dopracování do určitého stupně pracnosti B. Rozvojové aktivity nezahájené, které evidujeme na seznamu konkrétních okruhů k revizi. Činnosti jsou vyhodnocené k zahájení procesu řešení, ale nejsou prozatím schváleny. Ad A) · Zpracování požadavků - dořešení podnětů z roku 2012 a 2013: o plastická chirurgie - resp. revize celé chirurgické baze MDC 9, o urologie - vstupní analýza pro oprávněnost či neoprávněnost případných úprav. Současně bychom chtěli provést revizi kritických výkonů bazí v MDC 11 a 12, které se z pohledu klinického jeví jako nehomogenní.
7
psychiatrie - stanovení „referenčních psychiatrických zřízení“ a inicializace projektu stanovení „psychiatrických“ tarifů nákladových služeb pro účely úpravy výpočtu RV v této oblasti, o Pediatrie – zaměříme se na dvě základní otázky: zda dětský věk pacienta představuje další atribut způsobilý zvýšit nákladovou predikční schopnost klasifikace a zda se na vnitřní nehomogenitě jednotlivých bází podílí také typ nemocnice o Onkologie - analýza návrhu nových DRG markerů pro oblast radioterapie o změny metodik-zejména doplnění metodiky kódování podle podnětů z praxe o a ostatní podněty nově došlé do 28.2.2014 vyhodnocené k řešení do verze 012 Jednodenní plánovaná péče (dokončení procesu oponentur bez implementace do systému) Začlenění Jednodenní péče na lůžku (dále JPL) do klasifikačního a úhradového systému DRG jako samostatné entity, vytvoření specifické DRG „J“ u všech bazí, kde bude identifikován výkon perspektivní pro JPL. Určení specifické relativní váhy (RVJ) pro vhodné výkony, dokončení procesu oponentur. Rehabilitace- příprava modelace na skutečných datech vzorce pro výpočet rehabilitace, dopracování definic a směrnic metodik, dokončení procesu oponentur. Dialýza a systém příplatků - Validace řešení založena důkazu, že vygenerované případy jsou nákladnější, než ostatní případy v dané DRG skupině, provedení analýzy po vyčlenění výkonu chronické hemodialýzy a kontinuální a automatizované peritoneální dialýzy, modelace na datech, dokončení procesu oponentur Krácení RV u hospitalizačních případů ukončených kódem „5“(nebo kódem „4“) – transfery Dopracování a modelace na skutečných datech navrženého vzorce pro snížení relativní váhy zdravotnickému zařízení, které pacienta před ukončením léčby přeloží k doléčení do jiného zdravotnického zařízení, proces oponentur. Modelace by měla objasnit, pro který ze vzorců nejlépe korelují náklady a úhrada, včetně zjištění možných různých dopadů na konkrétní DRG skupiny (baze) a možných různých dopadů na typy (kategorie) ZZ. o
·
· ·
·
Ad B) Klinické oblasti k revizi: o Nové metody a technologie o Neonatologie o Oční o Popáleninová centra o Kraniotomie o Spinální chirurgie o Endoskopie o Bariatrická chirurgie o Souběžná transplantace pankreatu a ledviny Systematické kontroly a testování: o Kontrola jednotlivých groupovacích pravidel a sounáležitostí mezi těmito pravidly a kontrola funkcionality grouperu vůči nadefinovaným pravidlům 8
o o
Vytvoření evidence a popisu problémů testování relativních vah pro veškeré analytické účely, včetně nových způsobů stanovení RV Tvorba systematického kontrolního mechanismu oceněných reálných nákladových tarifů referečních nemocnic (datamarty)
Systémový koncepční přístup v rozvoji DRG v 2014-2015 Rozvoj IR-DRG Jedním z hlavních požadavků na DRG klasifikaci je schopnost správné predikce oprávněných nákladů na poskytovanou péči. Schopnost správné predikce nákladů je u každého DRG systému dána řadou parametrů, počtem bazí a skupin, počtem rozlišených stupňů severity případů, atributy vstupní věty grouperu, algoritmem grupování atd. Nedokonalost predikce nákladů je v různých zemích používajících DRG systém jako základ úhrady nákladů vyvažována dalšími korektivy, např. existencí odlišné základní sazby pro různé typy poskytovatelů služeb, či např. dle geografické lokace poskytovatele. V případě, kdy DRG systém není dominantním kritériem pro stanovení úhrady (pokud se např. národní systém spokojí s tím, že se pomocí DRG klasifikace upravuje paušál, nebo se počítá s existence mnoha základních sazeb), jsou požadavky na kvalitu DRG klasifikace menší. Požadavky na kvalitu predikce naopak rostou s tím, nakolik se DRG stává základní možností jak ovlivnit výši úhrady za poskytnutou péči, např. v důsledku rozhodnutí o sjednocení základní sazby. Aktuální systém IR-DRG není – jak ukazují dílčí analýzy – schopen stanovit správně náklady péče při jednotné základní sazbě. Z toho plyne, že pokud se má dále vyvíjet úhradový mechanismus směrem k jednotné základní sazbě, musí se také kvalitativně změnit klasifikace IR-DRG. Rozhodnutí o postupném sjednocování základních sazeb však není jediným důvodem pro nutnost systematického rozvoje systému. Dalšími podněty jsou změny v procesech poskytování zdravotní péče, pokrok lékařské vědy, nové biomedicínské technologie, změny v nákladech na léčebné a diagnostické postupy atd. Uvedené vlivy otevírají nové oblasti, pro které dosud nebyl systém DRG použit (např. jednodenní péče). Další podněty rozvoje systému jsou přirozeně spojeny s využíváním jeho nesporných výhod v porovnání s dalšími úhradovými systémy (paušální, výkonová platba atp.) také mimo oblast akutní lůžkové péče. Cílem je vytvořit systém rutinního zajišťování a zvyšování kvality DRG systému pro potřeby predikce nákladů. Dosavadní přístup spočíval především v expertním posuzování návrhů na změny systému, které vzešli od uživatelů a rešerší zahraničních vzorů, v omezené míře byly využívány statistické postupy. Bez systému rutinní statistické identifikace potenciálních diskrepancí v systému a následné rutinní evaluace navržených změn byly dosavadní postupy často velmi pracné a nákladné (řadu analýz bylo zapotřebí provádět opakovaně, nebylo se možné opřít o standardní nástroj pro statistickou evaluaci výsledků). V roce 2014-2015 se zaměříme na následující cíle: 1. Zlepšit detekci chybných vstupních údajů, zejména v oblasti cen ZUM a ZULP 9
2. Navrhnout a otestovat dlouhodobý standard pro statistický popis vlastností IR-DRG klasifikace a to pro celek, MDC, Baze a DRG skupiny z pohledu jednotlivých případů, nemocnic a typů nemocnic.1 3. Vypracovat typologii nemocnic pro účely analýz DRG. 4. Provést podrobnou statistickou i věcnou analýzu případů, které jsou při výpočtu relativních vah odstraněny trimováním 5. Provést analýzu homogenity celého DRG systému s ohledem na specifika jednotlivých typů poskytovatelů s cílem lépe modelovat dopady sbližování základní sazby. Cílem analýzy bude formulování objektivních kritérií nákladové náročnosti případu a návrh úprav systému ccseverity. 6. Analyzovat podrobněji příčiny nehomogenity2 nechirurgických větví klasifikace a zaměřit se na její zlepšení, protože ty se zatím jeví jako méně kvalitní, tedy hůře predikující náklady 7. Zaměřit se na další faktory, než je vedlejší diagnóza, které mohou lépe predikovat komplexnost péče spojenou s vyššími náklady (zaměřit se na zlepšování výkonnosti systému cc-severity s využitím statistických metod)
1
případně popsat tímto způsobem i předchozí verze IR-DRG klasifikace a tím vytvořit základ pro dlouhodobé sledování a hodnocení kvality DRG systému.
2
Důvodem nehomogenit může to být i nekvalita kódování diagnóz či chybný výběr hlavní diagnózy.
10
