SPONDYLARTRITIDY V. Ščudla 5. ročník všeobecného směru LS 2014/2015
http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm
SpA – vymezení pojmu a základní charakteristika SpA – chronická zánětlivá onemocnění s obdobnou patogenezou, s preferenčním postihem axiálního skeletu (především spondylitida a sakroileitida), s genetickou dispozicí (HLA B27) a s negativitou RF. Nejdůležitějším místem zánětlivého děje není kloubní výstelka (synovitida), nýbrž šlachový úpon ve formě entezitidy. SPOLEČNÁ CHARAKTERISTIKA • Klinická • • • • •
spondylitida – „zánětlivé“ bolesti zad sakroileitida asymetrická oligo/monoartritida a daktylitida („synovitida“) perif. kloubů (DKK) zánětlivé, osifikující entezopatie extraartikulární projevy - oční (iritida, iridocyklitida, uveitida, konjunktivitida) - kožní, slizniční, GIT, urogenitální projevy • nepřítomnost podkožních revmatoidních uzlů
• Laboratorní • absence revmatoidních faktorů („séronegativita“)
• Genetická • častá asociace s HLA B27 • familiární agregace SpA (vazba na antigen„HLA B27“ – např. PsA, UP, M. Crohn)
SpA – klasifikace • SPONDYLARTRITIDY • • • •
Ankylozující spondylitida (M. Bechtěrev) Psoriatická artritida Reaktivní artritida a Reiterův syndrom Enteropatická artritida/spondylitida • M. Crohn, ulcerózní proktokolitida, M. Whipple, jejunoileální „bypass“
• Nediferencovaná spondylartritida Sklon: • k „překrývání“ • „neúplná/frustní“ manifestace • „přechody“ – např. ReA v M. Bechtěrev aj. Podle manifestace • převážně axiální • převážně periferní
SpA – etiologie a patogeneze ETIOLOGIE A PATOGENEZE – není zcela vyřešena • • • •
f. imunogenetický (HLA B27, 40-95%) scestná imunitní odpověď na exo/endogenní noxy (a. mikrobiální …) selektivní patologická imunitní reakce kloubní struktury, oční …. aseptický zánět • bakteriální proteiny („artritogenní“ oligopeptidy) • molekuly MHC I. a II. třídy autoimunitní „útok“ proti vlastním strukturám („vykolejení“) - selhání tolerance vlastních antigenů - „zkřížené“ imunitní reakce (?), molekul. mimikry (prolomení imunol. tolerance proti vlastní molekule HLA B27)
• f. infekční
• infekce urogenitální (M. Reiter), infekce střevní (sek. SpA)
• genetické vlivy • HLA B27 u MB - ~ 90%, HLA B27 pozitivní – jen 20% má MB • HLA B27 v běžné populaci – 6-8%
SpA – Ankylozující spondylitida, epidemiologie a patologická anatomie MB – chronické systémové zánětlivé onemocnění s dominantním postihem páteře (inter/kosto-vertebrálních kloubů, intervertebrálních disků a přilehlých vazů, tj. spondylitida), sakroiliakálních kloubů (sakroileitida), případně i kloubů kořenových a periferních (artritida kyčelního a ramenního kloubu) s dominantním postihem inzerce šlach a ligament (entezitida se sklonem k fibróze a osifikující ankylóze), případně i s projevy postižení vnitřních orgánů
Epidemiologie • Výskyt 0.1 – 1%, M/Ž :2-3(9?):1, obvykle 2. – 3. decénium (M – 28 let)
Patol. anatomie • • • • • • •
nespec. zánět - proliferace, kulatobuněčný infiltrát, granulační tkáň entezitidy, sy. šlachových úponů (pánev, paty …) erozivní chondritia/osteitida – fibrotizace, ossifikace „kvadratizace“ obratlů (zánět páteřních ligament) zánět SI kloubů -„synostóza“ SI skloubení, ankylóza kloubů synchondróza manubrio-sternální a pubické symfýzy postižení kořene aorty, plicní fibróza …
SpA – Ankylozující spondylitida , klinická manifestace AS – KLINICKÝ OBRAZ CELKOVÉ PROJEVY • akutní začátek/vzplanutí - subfebrilie, pokles hmotnosti, nechutenství, pocení • často pozdní dg. (> 5 let)
„ZÁNĚTLIVÉ“ BOLESTI ZAD • plíživá, klidová noční/ranní bolest v postiženém úseku páteře • ranní ztuhlost – uvolnění pohybem, zprvu intermit., posléze trvalá ( 3 měsíce)
• Kritéria „zánětlivé bolesti zad“ tj. chronický „back pain“ delší nežli 3 měsíce, splnění 4/5 1. 2. 3. 4. 5.
věk < 40 plíživý začátek zlepšení po rozcvičení žádné zlepšení v klidu noční bolest
SpA – Ankylozující spondylitida, klinická manifestace II AS – KLINICKÝ OBRAZ Spondylitida – f. axiální („ascendetní“ a „descendentní“ typ) • chronická bolest L/S, Th/L a C páteře jako domin. projev, event. bolest na hrudi v oblasti kosto- /sterno-klavikulárních kloubů • svalový spasmus, bolesti mezi lopatkami -
omezení rozsahu rozvíjení páteře (1. – 5. st.), zvýšení Th kyfózy omezení dorsální/ventrální/laterální flexe a rotace omezení dechových exkurzí ( 2.5 cm) – restrikční porucha ventilace úplná ztuhlost páteře – „sulcus dorsalis persistens“
• Thomayerova, Schoberova (> 5 cm) a Stiborova distance, „fleche“ dle Forestiera (≤ 2 cm) • Typický postoj – anteflexe hlavy, akcentace Th kyfózy, aplanace bederní lordózy s vyklenutím břicha semiflexe kolenních kloubů, atrofie svalstva
Sakroileitida • klidové bolesti a ztuhlost v sakrální/dorzolumbální event. gluteální oblasti s šířením do stehenní oblasti, šíření vzůru do L, Th i C páteře (ascendentní typ) • zhoršení při chůzi do schodů • palpační bolestivost SI štěrbin, pozitivní Menellův manévr
M. Bechtěrev – změny habitu při dlouhodobém průběhu
Test – stěna – okcipitální krajina
M. Bechtěrev
časné fáze
pozdní fáze
Thomayerův příznak
Synovitida kolen.kloubu
Osifikace postranních i intervertebr.vazů
M. Bechtěrev – omezení hybnosti páteře
M. Bechtěrev – pokročilá fáze s typickou změnou habitu
SpA – vyšetření páteře a SI skloubení
M. Bechtěrev – zánětlivá a osifikující entezopatie Zánětlivá entezopatie úponu šlachy
Normální stav šlachového úponu ke kosti
Zánětlivé entezopatie zánět a eroze
–
Entezopatie – degenerativní/osifikující – plantární aponeurózy – úponu Achilovy šlachy
Pravděpodobnost MB, nebo axiální spondylartropatie
Chronické bolesti zad
Manifestace MB v oblasti skeletu
5%
„Zánětlivé“ bolesti zad
14%
Obraz spondylartropatie (entenzitida, pozitivní RA, uveitida, asymetrická artritida, dobrá odezva na NSAID)
30-70%
RTG – vyšetření SI skloubení, je-li normální, pak CT nebo MRI a HLA-B27 vyšetření
95% MB, axial. SpA
Kostní změny obratlových těl
Normální stav
Osteolyty
OA
Syndesmofyty
MB
Nemarginální syndesmofyty
Ps SpA
entezopatie postižení skeletu
M. Bechtěrev – radiografické změny
zánik i.v štěrbiny
SI synostóza
eroze
rozšíření SI skloubení, eroze a sklerotizace SI skloubení a symfýzy
eroze a osifikace úponů
„Bambusová páteř“ – symetrické syndesmofyty, osifikace interspinálních vazů
M. Bechtěrev – radiografické změny
„fůze obratlů“ sklerotizace
osteofyty
eroze a osifikace
eroze a osifikace entezopatie
zánik kloubní štěrbiny
SpA - Ankylozující spondylitida, klinická manifestace Periferní artritida (30-50%), nejčastěji nesymetrická oligoartritida DKK • rhizomelická“ forma – ramenní a kyčelní klouby (koxitida) • akutní synovitida – ev. přechodná, episodická/prespondylotická (kolenní klouby)
• f. erozivní/destruktivní ev. ankylozující artritida • f. „periferní – skandinávská“ –asymetrická oligoartritida a daktylitida (párkovitý prst), ženy
Entezitidy • zánětlivé event. osifikující (Achillova šlacha, plant. aponeuróza, trochantery)
Ostatní – extraskeletální projevy • • • • •
jednostranná recidivující iritida/iridocyklitida (25%), akutní přední uveitida aortitida – aortální regurgitace, perikarditida, poruchy A-V převodu GIT – ulcerózní proktokolitida, plicní fibróza IgA nefropatie, AA amyloidóza, jiné: plicní fibróza, osteoporóza mladých mužů (C a L páteř), atlanto-okcipitální subluxace
Průběh – mírný maligní/“fudroyantní“, obvykle „vlny akutní exacerbace“
SpA – Ankylozující spondylitida, vyšetřovací postupy LABORATORNÍ – nespecifické, monitorace aktivity nemoci • • • • •
RAF - SE, raději CRP, mírná ACD (anémie chronických chorob) RF a ANF – negat., imunologicky „tichá choroba“ HLA-B27 posit. (90 - 95%, predispozice, nikoliv projev nemoci) Synoviální výpotek – zánětlivé změny Proteinurie – AA amyloidóza (?)
RADIOGRAFIE SKELETU SAKROILEITIDA - základní kriterium, 1. rtg.projev, positivní až v rozvinuté fázi nemoci RTG kriteria sakroileitidy: 0 – negat. nález; 1 – nejisté/iniciální změny SI; 2 – minimální změny (neostré kontury, juxtaartikulární skleróza, šířka štěrb. norm.); 3 – eroze, změny šířky štěrbiny, část. ankylóza, transartikulární můstky; 4 – úplná ankylóza („synostóza“)
SPONDYLARTRITIDA • kvadratizace“ obratlů – osteoporóza těl, přemosťující syndesmofyty, kostěná intervertebrální ankylóza (obraz „bambusové hole“) • kalcifikace paravertebrálních vazů, „synostóza“ symfýzy
STÁDIA AS: st. 1- unilaterální změny SI; st. 2 – bilaterální změny SI; st. 3- postižení LS; st.4postižení Th páteře; st. 5 – postižení C páteře (lokalizace, nikoliv závažnost AS). EROZIVNÍ ZMĚNY, ankylozující destrukt. artritida, spondylodiscitida, koxitida až ankylóza Dg. iniciálních změn především SI – MRI (STIR nebo T1), edém KD, malé erozivní změny, event. CT
M.Bechtěrev – radiografie, 99TC-scintigrafie a CT vyšetření
Sakroileitida - rozšíření štěrbiny,transos.můstky
Sakroileitida – eroze („ozubení poštovní známky“)
Sakroileitida – asymetr. pozitivita 99TC sintigrafie
CT – obraz časné sakroileitidy
M. Bechtěrev – MR MR – SI skloubení T1 obraz - eroze kyčelní kosti vlevo, distálně eroze oboustranně
MR – eroze a transartikulární můstky („RTG obraz“ normální)
MR • ↑ intenzita signálu → edém kosti a kloubního pouzdra, nebo edém KD • časné, pre-RTG stádium
T2 STIR MR – známky „zánětu dřeně“ s edémem
Spa – Ankylozující spondylitida, diagnóza a klasifikace DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (New York, 1984), obvykle pozdní dg.! KLINICKÁ KRITÉRIA 1. klidová bolest Th-L a LS úseku zad ≥ 3 měsíce, mírnící se rozcvičením 2. omezená hybnost L - páteře ve frontální a v sagitální rovině 3. omezená expanze hrudníku ( 2.5 cm/4. mzž.)
RADIOGRAFICKÁ KRITÉRIA 1. oboustranná sakroileitida ≥ 2. stupně (eroze, fokální skleróza, ohraničená osifikace) 2. nebo jednostranná 3. (rozsáhlá skleróza a fokální ankylóza) event. 4. stupně (úplná ankylóza tj. synostóza) • Dg. SP jistá: přítomnost alespoň 1 rtg a 1 klinického kritéria • pravděpodobná - přítomnost všech 3 klinických nebo 1 rtg znaku
NOVÁ Dg. KRITÉRIA ČASNÉ FORMY AS (RTG-negativita): a) Známky sakroileitidy na RTG nebo MRI + ≥ 1 specifický klinický příznak AS nebo b) Pozitivita HLA B27 + ≥ 2 specifické klinické příznaky
DIF. DIAGNOSTIKA – neobyčejně široká • OSP, prolaps disku, vertebrog. alg. sy při spondylartróze ,TBC a infekční spondylodiscitidy, nádorové/metastatické postižení páteře,ostatní SpA
ASAS (Assessment of Spondylarthritis International Society) klasifikační kritéria pro axiální i periferní SpA AXIÁLNÍ
PERIFERNÍ
U pacientů s ≥3 měsíční bolestí zad a věkem na počátku <45 let
POUZE u pacientů periferními projevy
nebo
Sakroileitida (rtg/MRI) a ≥ 1 SpA projev*
HLA-B27+ a ≥ 2 SpA projevy*
≥1 SpA projev • uveitida • psoriáza • Crohnova nemoc / kolitida • předcházející infekce • HLA-B27 • sakroiliitida
* SpA
projevy • Zánětlivá bolest zad • artritida • entezitida (pata) • uveitida • daktylitida • psoriáza • Crohnova nemoc/ kolitida • dobrá odpověď na NSAIDs • familiární výskyt SpA • HLA-B27 • zvýšené CRP senzitivita: 79.5% specificita: 83.3%
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.
Artritida / entezitida / daktylitida plus
≥2 SpA projevy • artritida • entezitida • daktylitida • anamnéza IBP • familiární výskyt SpA
SpA – Ankylozující spondylitida- terapie KAUZÁLNÍ SPECIFICKÁ LÉČBA – v současnosti pouze biologická léčba • léčit včas i bez RTG průkazu sakroileitidy (viz. nová dg. kritéria) REŽIMOVÁ OPATŘENÍ A HYDROKINEZIOTERAPIE – VELMI VÝZNAMNÁ • osobní motivace - edukace, denní aktivní cvičení, tonizace svalů, plavání, dech. cviky, speciální cvičení, pevné lůžko, nezvedat břemena, každoroční lázeňská léčba, udržení rozsahu pohyblivosti páteře FARMAKOTERAPIE - potlačení aktivity zánětu, bolesti, ztuhlosti • NSAID - základem 1. volby a celoživotní léčby, postačují u 2/3 pacientů - antirevmatika, trvale i „on demand“, rychlý efekt (ibuprofen, diklofenak, Indometacin) zejména ale Coxiby (COX-2) (meloxikam, celecoxib) - často rychlý účinek NSAID v oblasti axiálního skeletu - NSAID nemají podstatný vliv na průběh onemocnění
• DMARS - u aktivní f. periferní sulfasalazin (ev. MTX) - glukokortikoidy pouze lokálně intraartikulárně • ANALGETIKA – opioidy v případě potřeby, BISFOSFONÁTY – OSP a protizánětlivý efekt • CHIRURGICKÁ LÉČBA – totální náhrady kloubů, korekční operace páteře aj. • AKTINOTERAPIE – opuštěna (výjimečně radiační synovektomie 90 Ytrium)
SpA – Ankylozující spondylitida – terapie BIOLOGICKÁ LÉČBA – převrat v léčbě MB • axiální, periferní, entezitická forma dle ASAS kritérií • selhání standardní léčby (> 3měs.) • přetrvávající vysoká aktivita AS • persistence elevace CRP (> 10 mg/l) • nepřítomnost kontraindikací • časná/indukční léčba? INHIBITORY TNF- (u pacientů s MB - vysoké hodnoty TNF- v séru a v synovii) • • • • •
Etanercept (Enbrel) – blokátor receptoru TNF- (rekomb. sTNF R/IgG1 Fc) - 1x týdně Infliximab (Remicade) – chimerická MoAb proti TNF- (i.v. infuze 0,2,6 a á-6 týdnů) Adalimumab (Humira): humánní protilátka IgG1 proti TNF- - 40 mg s.c. ob týden Golimumab (Simponi): humánní MoAb IgG1 anti TNF- , s.c.1x / měs. Perspektivně: inhibitory T-bb (Alefacept), anti-CD20 (Rituximab) + Certolizum (Cimnie)
Rychlý nástup účinku (do 2 týdnů), zlepšení klinických projevů a laboratorních nálezů • ovlivnění všech forem SA (axiální, periferní, enezitických i extraoseálních projevů • efekt i u závažných stavů, zlepšení nálezů MRI (?)
PROGNÓZA AS • celoživotní choroba, snížená kvalita života, po 15 letech AS 60% invalidní důchod,! • závažnější průběh u HLA B27+ mladých mužů • vyšší riziko aterosklerózy
M.Bechtěrev – zlepšení stavu po operační léčbě
M. Bechtěrev soubor cviků k udržení rozsahu pohyblivosti páteře
SpA – Psoriatická artritida PsA – systémové, chronické, zánětlivé, séronegativní onemocnění kloubů a/nebo axiálníhom skeletu provázející psoriázu.
• • • •
5-15% pacientů s psoriázou, 30-55 let, M:Ž – 1:1 ¾ až po kožní manifestaci, 15% současně, 10% před kožními projevy ~ 40% posit. s HLA-B27, nově i geny MICA, polygenní genetická susceptibilita nejen pestrá asymetrická artritida, ale i entezitidy, tenosynovitidy, daktylitidy
KLINICKÉ TYPY – VÝRAZNÁ HETEROGENITA 1. Artritida s dominantním postihem DIP (~ 5-15%) • drobné klouby rukou/nohou, onycholýza • daktylitis, „klobáskové“ prsty 2. Asymetrická oligoartritida (~ 20-40%) • DIP, PIP event. MCP/MTP a klouby HKK/DKK (kolena, kyčle) • daktylitida, tenovaginitida, onycholýza (“dolíčkování“ nehtů) • rtg – bizarní akroosteolýzy termin. falang („pencil in cup“) 3. Mutilující artritida se sakroileitidou (~ 5%) • nejcharakterističtější, desorganizace kloubů prstů, „digiti telescopici“ • erozivní typ s mutilací a se zkrácením prstů
SpA – Psoriatická artritida KLINICKÉ TYPY – VÝRAZNÁ HETEROGENITA 4. Symetrická destruktivní polyartritida typu RA (pseudorevmatoidní) (~ 15-30%) • nejčastější, oproti RA postih i DIP 5.
Axiální forma charakteru psoriatické spondylitidy – bez postihu periferních kloubů (~ 25%) • ankylozující spondylitida, asymetrické parasyndesmofyty („býčí roh“), • paravertebrální osifikace • jedno/oboustranná sakroileitida • entezopatie v oblasti pánve a patní kosti • i klouby přední hrudní stěny (sternoklavikulární, manubriosternální klouby)
Jednotlivé typy mohou mezi sebou přecházet
Ps SpA
„Dolíčkování nehtů“
Incip. onycholýza
Onycholýza a diskolorace
PsSpA – postižení DIP
PsSpA – postižení DIP
„RA-like“ – forma psoriatické artritidy
PsSpA – artritida DIP
PsSpA – onycholýza, artritida DIP
PsSpA – onychodystrofie, daktylitida („klobáskový prst“)
PsSpA – asymetrická oligoartritida
PsSpA – mutilující artritida, distorse a deviace kloubů („krátké prsty“) „pencil-in-cup“deformity
PsSpA – deformující artritida „klobásková“ daktylitida, onychodystrofie
PsSpA – mutilující artritida, „digiti telescopicí“
PsSpA – RTG obraz mutilující artritidy, osteolýza, „zkrácení prstů“
Spa – Psoriatická artritida KLINICKÉ PROJEVY – jednotlivé typy (1-5) mohou mezi sebou přecházet Vedle vyčleněných 5 typů: • „překryvné“ sy. s ostatními SpA • SAPHO sy. – Synovitis, Acne conglobata, Psoriáza, Hyperostóza, Osteitis/Osteomyelitis • extraskeletální projevy: oční, kardiální, střevní jako u ostatních SpA LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ – nespecifické, spíše aktivita nemoci • RAF- SE, CRP, -globuliny, ACD, negativita RF, ANF • Zobrazovací metody • Radiografie - osteodestrukce a akroosteolýza falang, eroze DIP a periartikulární periostóza mcp a mtp, skleróza a ankylóza kloubů, osifikující entezopatie, sakroileitida, hrubé parasyndesmofyty (býčí roh), paravertebrální osifikace • MR – časné změny u artritidy, CT - časná sakroileitida DIAGNÓZA PsA – kritéria ASAS (prac. skupiny CASPER)
PsSpA – osteolýzy, destrukce kloubů, „pencil-in-cup“
PsSpA – parasyndesmofyt
PsSpA – pokročilá sakroileitida a spondylitida PsSpA – časná sakroilitida a spondylitida
PsSpA – 99TC scintigrafie při normálním RTG obraze a) aktivita v oblasti paty – úponu plantární aponeurózy b) pozitivita v oblasti prox.falang 1. a 2. prstu levé nohy
Klasifikační kritéria CASPER Zánětlivé muskuloskeletární onemocnění (klouby, páteř, entezopatie) + ≥ 3 bodů z následujících Prokázaná psoriáza
Aktuálně přítomná
2 Psoriáza na kůži, ve kštici dle dermatologa nebo revmatologa
v OA
1 Od pacienta, dermatologa, praktika nebo revmatologa
v RA
1 V prvo- nebo druhostupňovém příbuzenstvu
Postižení nehtů psoriázou
1 Typická dystrofie nehtů onycholýza, pitting a hyperkeratóza
Nepřítomnost RF
1 Jakoukoliv metodou vyjma LFT, preferenčně ELISA nebo nefelometrie
Daktylitida
Aktuálně přítomná
1 Otok celého prstu
v OA
1 Dokumentovaná revmatologem
RTG průkaz juxtaartikulární kostní novotvorby
Specificita 98,7%, Senzitivita 91,4%
1 Osifikace kloubních okrajů (nikoliv osteofyt) na standardním snímku rukou nebo nohou Taylor et al. Arthritis Rheum 2006, 54:2655-73
SpA – Psoriatická artritida TERAPIE – klasická léčba málo účinná, cílená volba dle klinické manifestace: • PERIFERNÍ ARTRITIDA: MTX, sulfasalazin, Cy-A, leflunomid, intraartikulární KS • AXIÁLNÍ POSTIŽENÍ, ENTEZITIDA a DAKTYLITIDA: pouze anti-TNF léčba • VŠECHNY FORMY PsA včetně psoriázy: • Biologická anti-TNF terapie, zásadní obrat v terapii (kritéria ASA/CASPER) - účinná v70%, včetně zpomalení rtg-progrese, (infliximab, adalimumab, golimumab) - perspektivně Alefacept (snížení CD4 a CD8 Ly), abatacept (blokáda CF80/86 s CD28), Certolizumab • NSAID, analgetika • Rehabilitace, revmatochirurgie • PROGNÓZA – disabilita u cca 40%, prognosticky nepříznivá je přetrvávající artritida
Anti-TNF alfa terapie pacientů s PSORIATICKOU ARTRITIDOU
SpA – Enteropatické artritidy ENTEROPATICKÉ SpA – artropatie asociované s onemocněním tenkého i tlustého střeva (Crohnova choroba, ulcerózní proktokolitida - 2-20%), infekčními chorobami GIT s Whipleovou chorobou, celiakií a u nemocných po intestinálním bypassu. • Postenteritická EA (provázející střevní záněty), úloha patologické střevní flóry • poměr „kloubní“ a „páteřní“ entezitidy různý • asociace s HLA B27 asi 40-60%, nově i polymorfismy genu CARD15
KLINICKÝ OBRAZ • Periferní artritidy a entezitida , M:Ž -3:1 • asymetrická oligo/mono –artritida a entezopatie malých i velkých kloubů, přechodná a migrující, ojediněle přechod do chronicity • vztah k aktivitě střevní choroby • ojediněle extraintestinální projevy: uveitida, erythema nodosum aj. • Elevace RAF, IgA, RTG - periferních kloubů negat., na páteři obraz jako u AS TERAPIE • klíčovou léčba střevního onemocnění • artritida – NSAID, intraartikulárně KS, sulfasalazin • u Crohnovy nemoci anti-TNF terapie - infliximab, adalimumab
SpA – Nediferencovaná spondylartritida N-SpA – syndrom, neúplná kritéria jednotlivých typů SpA bez jednoznač. zařazení
sy. N-SpA • sdružení iniciální/nekompletní formy různých SpA s možností následného upřesnění v konkrétní/vyhraněný typ SpA • některé N-SpA – zůstanou ve stádiu trvalé „nediferencovanosti“ Kritéria nediferencované séronegat. spondylartritidy (N-SpA)
• Zánětlivá páteřní bolest nebo asymetrická synovitida predominantně na kloubech DKK + následující znak: • • • • • • •
pozitivní RA (SpA, ReA, psoriázy) psoriáza zánětlivé střevní onemocnění 1 měsíc před artritidou: uretritida, cervicitida, průjmové onemocnění intermitentní gluteální bolesti entezopatie sakroileitida (jednostr. 3.st., oboustr. 2. st.) Jde o dg. „pracovní“ – trvalá dispenzarizace, u 50% se vyvine MB Terapie: NSAID, Sulfasalazin, MTX, Infliximab, Etanercept, Kineziterapie
SpA – Reaktivní artritida, definice a etiopatogeneze ReA – imunologicky zprostředkovaná akutní aseptická („sterilní /neinfekční“), synovitida s asymetrickou oligoartritidou (DKK), nebo sakroileitidou, navazující obvykle po 2-4týdenní latenci na urogenitální, gastrointestinální případně jinou bakteriální infekci • Incidence – 10-30/100 000, nejčastěji 2.-4. dekáda, M:Ž-1:1, f. postvenerická M:Ž- 9:1
Etiologie – 1-4 % pacientů s „GIT a urogenitální“ infekcí • f. postvenerická („uroartritida“) – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum event. Klebsiella pneumoniae, Mykoplazmata • f.enteropatická -Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia, Clostridium difficile aj. • f. respirační - tonsilitida, pneumonie (Chlamydia pneumoniae), kožní (st.aureus)
• imunitně zprostředkovaná synovitida – následek pomalé bakteriální infekce s perzistencí živých, kultivačně neprokazatelných bakterií („bakteriální antigeny ve výpotku/tkáních“), cytotoxické CD8+ T-Ly, dysbalance cytokinové sítě mezi Th1 a Th2 • interakce HLA B27 s bakteriálními Ag (65%)
SpA – Reaktivní artritida, klinický obraz KLINICKÝ OBRAZ Systémové projevy – teploty, únavnost, malátnost, hubnutí Muskuloskeletální projevy • • • • •
asymetrická mono- oligo/artritida, predilekčně velké klouby DKK, nejčastěji kolenní kloub postupné různě intenzivní bolesti několika kloubů, i daktylitida („buřtíkové“ prsty) „pelvický a axiální sy“ 20-50% i bolestivá sakroileitida, ev. spondylitida (10-30%) artritida obvykle přechodná, ale i chronické formy s erosemi a deformitami kloubů, např. mtp inzerční entezitidy, tenosynovitida např. Achillovy šlachy, plantární fasciitida
Extraartikulární projevy • • • •
kožní a slizniční – keratoderma blenorrhagica, erythema nodosum, balanitis circinata urogenitální – sterilní uretritida (Reiterův syndrom) oční projevy – konjunktivitida (Reiterova trias), iridocyklitida různé: srdce -aortitida,perikarditida, převodní poruchy; ledviny – proteinurie, hematurie
Průběh: krátký/samolimitující (< 6 měsíců) • tendence k úplné úpravě/ „vyhasnutí“ i bez léčby, vyhasnutí u ¾ do 2 let • chronický, několikaletý, event. rekurentní (relaps 15-30%)
Reaktivní artritida ReA – erythema nodosum
Klinický obraz
ReA – erozivní „balanitis circinata“
Hydrops kloubu
Urethritida Balanitida
Bolest kloubu Synovitida MPT kloubu „Párkovitý“ prst
Keratoderma blenorhagica
ReA - episkleritida
SpA – Reaktivní artritida, laboratorní obraz a diagnostická kritéria LABORATORNÍ OBRAZ • HLA-B27, RAF-SE, CRP, globuliny, ACD (anémie chronických chorob) (event. Bi, ALT, AST, GMT, urea, kreatinin) • pozitivní séroreakce proti inkriminovaným mikrobům (protilátky proti chlamydiím, yersiniím aj.) • kultivace a PCR (S,U,cervikální a prostatický sekret) • synoviální výpotek - mononukláry, mikrobiol. vyšetření • RTG kloubů – nediagnostické, MRI a CT citlivější v detekci časných změn (sakroileitida)
DIAGNÓZA • průkaz artritidy a dalších příznaků ReA v časové asociaci s infekcí • anamnéza infekce, laboratorní průkaz infekce (včetně sérologie a PCR), RAF a HLA B27
ReA – fibrozitida kalkanea
ReA – asymetrická sakroileitida
ReA – atypické solitární osifikace na páteři
ReA – asymetrický parasyndesmofyt, „býčího rohu“
obraz
SpA – Reaktivní artritida, laboratorní obraz a diagnostická kritéria KRITÉRIA ReA: a) Velká kritéria: • Artritida se 2 následujícími znaky: asymetrická, mono-oligo/artritida, DKK • Předchozí symptomatická infekce: enteritida nebo uretritida
b) Malá kritéria: • Evidence o vyvolávající infekci: • Chlamydia trachomatis (uretrální nebo cervikální stěr) • pozitivní kultivace stolice na enterogenní patogeny • persistence synoviální infekce (imunohistologie, PCR na chlamydie)
c) Vylučující kritéria: ostatní příčiny akutní artritidy
Dg.: 2 velká kritéria + relevantní malé kritérium nebo 1 velké kritérium a ≥ 1 malé kritérium Dif. diagnóza: infekční/pyogenní artritida, traumatická synovitida
SpA – Reaktivní artritida - terapie • ReA – LÉČBA AKUTNÍ FÁZE Aktivní urogenitální infekce: azitromycin, ev. doxycyklin, makrolidy, ampicilin 10-100 dní? • Aktivní enteritické infekce- ATB terapie se nedoporučuje Akutní artritida: • NSAID – plná protizánětlivá dávka • Glukokortikoidy – Prednison 20-40 mg (1-4 měs.) vysoce efektivní • Intraartikulárně KS – mono/oligoartritida (po lokální evakuaci kloubu) • Pro ATB terapii bez průkazu infekce chybí konsenzus • Odlehčení kloubu Chronická forma: • sulfasalazin, MTX, perspektivně biologická terapie? • rehabilitace PROGNÓZA: • ½ nemocných se uzdraví do 6 měsíců, ~ 20% prolongace a recidivy, u 10-40% sakroileitida nebo AS
SpA – Reaktivní artritida - REITERŮV SYNDROM REITERŮV SYNDROM • Varianta ReA (1/3 nemocných), 3.-4. decénium, M
„Reiterova trias“ • Artritida • asymetrická, event. migrující oligoartritida • přednostně kolenní nebo hlezenní kloub • přechod do chronicity?
• Uretritida • prostatitida, u žen cervicitida, ev. i průjmové onemocnění
• Konjuktivitida ev. iritida a episkleritida • všechny 3 příznaky se nemusí vyskytovat současně!
„Reiterova tetráda“ - často současně „Reiterova dermatóza“ • „balanitis circinata“, afty dutiny ústní, „keratoderma benorrhoicum“ dlaní/chodidel
• Další projevy • teplota, sakroileitida a SpA (20-40%), entezopatie (achilodynie), karditida, pleuritida
• PCR synovie • Chlamydia trachomatis i postdysenterická forma
Reiterův sy. – oboustranná konjuktivitida
„balanitis circumscripta“
„keratoderma blenorrhagica“
Reiterův sy. – tendovaginitida Achilovy šlachy
asymetrická artritida
spondylitida – parasyndesmofyt sakroileitida – transart. můstky
eroze
Eroze patní kosti, známky přilehlé kostní novotvorby
Reiterův sy. – tendovaginitida a entezopatie Achilovy šlachy
kostní novotvorba
SpA – Reaktivní artritida - REITERŮV SYNDROM
REITERŮV SYNDROM Terapie • ATB (např. doxycyklin, makrolidy, klaritromycin, chinolony) • delší léčba – 3 měsíce (persistence chlamydií v inaktivní formě) • léčit i partnera! • ostatní léčba viz ReA včetně sulfasalazinu a NSAID • 80% vyléčeno po ~ 12 měsících
Děkuji za pozornost
