SPECIAL DIABETES NOVEMBER 2014

SPECIAL DIABETES | NOVEMBER 2014

een apotheek w u jo t f Hee ent? bonnem a k e e h t o ap is je UA thu Dan kun en ontvang

In dit themanummer onder meer: Innovaties in de behandeling van diabetes Complicaties van diabetes Diabeteszorgverleners: mensen blijvend motiveren “De stem van de patiënt moet gehoord worden” Diabetespatiënten in beeld Diabetesnieuws Balietips bij diabetes

JAARGANG 4

Voetverzorging bij diabetes

DE W E T EN SCH A P VOOR EEN MOOIER E HUID

HYPERGEVOELIGE HUID

Het beste advies voor de zeer gevoelige, snel geïrriteerde huid

NIEUW Eucerin® UltraSENSITIVE biedt directe kalmering

0% *=Reg.tm of Symrise AG, Germany.

• Het ingrediënt SymSitive* reguleert de zenuwvezel hyperactiviteit en • Conserveringsmiddelen biedt directe kalmering • Parabenen • Paraffines • Parfum • Alcohol • Kleurstoffen • Emulgatoren

• De besmettingsvrije verpakking minimaliseert kans op bacteriële besmetting • 0% formule met klinisch bewezen hoge tolerantie

Diabetesspecial

OP RECEPT

Voorgeschreven – Internist-endocrinoloog Aart Bootsma: “Gespitst op innovaties” 6 Therapietrouwnieuws 9 De visie van Olof King, directeur DVN 10 Diabetesnieuws 14 Productnieuws 17 Diabetespatiënt Carla van Wijk: “De ziekte roept me telkens een halt toe” 18 Alles over complicaties bij diabetes – Alertheid geboden 20 Voorgeschreven – “Gliflozines verlagen niet alleen het bloedsuikergehalte” 24 Diabetespatiënt Lydia Snoeren: “Complicaties, daar denk ik liever niet aan” 28 Voorgeschreven – Diabeteszorgverleners: “Mensen blijvend motiveren” 30 Er was laatst een patiënt – Eigen doosje? Controleer altijd zelf de inhoud 34 Balietips bij diabetes 36 Er was laatst een patiënt “Had ik maar een waarschuwing gehad…” 41

ZELFZORG

Aan het woord – Ingrid Smit over diabeteszorg:

“Klachten voorkomen met nieuwe zelfzorglijn” 42 Producttips 44 Zelfzorgnieuws 45

VERZORGING BRANCHE

Voetverzorging bij diabetes 48 Verzorgingstips 51

Annekedotes – Suiker, urine en ijs 39 Covergirl – Claudia Harteveld 50

Branchenieuws 53 Even voorstellen: Alphega Apotheek Blixembosch – “Diabetes beter in goede banen te leiden dan vroeger” 54

6

42

18

28 48

UA | 5 | 2014 | DIABETESSPECIAL

| 3

Heeft jullie apotheek al een collectief abonnement op UA? Ben je apothekersassistent en werkzaam in een apotheek, dan kun je UA thuis ontvangen. Als de apotheek een collectief abonnement neemt à € 49,50, dan kunnen ALLE apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers van die apotheek UA thuis ontvangen.

Hoe kun je UA thuis ontvangen? Stap 1: De apotheek neemt een abonnement • De apotheek neemt een apotheekabonnement à € 49,50 per jaar door een e-mail te sturen naar [email protected]. • De apotheek ontvangt een accountcode. • Ga naar www.ua.nl. • Klik op Registreren (rechtsboven). • Activeer het account van de apotheek (via De eerste keer? Klik hier…). Het wijst zich vanzelf. • Voer de accountcode in en het e-mailadres van de apotheek. • Kies een wachtwoord en typ dat in. Kies het wachtwoord in overleg met de apotheker. Het is immers het account van de apotheek. Zorg dat iemand dit wachtwoord onthoudt of bewaart. Je hebt het weer nodig als je een volgende keer wilt inloggen. Bijvoorbeeld om een nieuwe assistent(e) aan te melden of een adreswijziging door te geven.

Stap 2: Thuisadressen opgeven Als het account van de apotheek is geactiveerd, kun je de apothekersassistenten aanmelden die UA thuis willen ontvangen en hun adresgegevens invoeren. Als apothekersassistent heb je dus zelf geen account.

Nog geen apotheek-abonnement? Vraag dit aan via [email protected].

Voor één collectief abonnement à € 49,50 per jaar kunnen ALLE apothekersassistenten, farmaceutisch managers en farmaceutisch consulenten van die apotheek UA thuis ontvangen Let op: aanmelding kan alleen via het UA-account van de apotheek! Als de apotheek geen abonnement afsluit, kun je als apothekersassistent een individueel abonnement afsluiten à € 17,50. Stuur een e-mail aan [email protected] om je als individueel abonnee op te geven.

Diabetesspecial

EERST DIT…

Suiker en ballet

“Van ballet krijg je suiker.” Dat zou je haast denken als je dit nummer van UA hebt gelezen. Maar liefst drie van de geïnterviewde diabetespatiënten doen of deden aan ballet of dans. Puur toeval! Ze zijn via verschillende redacteuren benaderd, en komen dus uit verschillende netwerken. Die diabetespatiënten interviewden we voor deze diabetesspecial van UA. In Nederland hebben ruim 800.000 mensen diabetes mellitus. Het overgrote deel, 90%, heeft type 2. Hun aantal stijgt door de vergrijzing en door een veranderende levensstijl. Niet voor niets dus dat er jaarlijks een werelddiabetesdag is op 14 november. Die dag – of zelfs de hele week – richten organisaties zich extra op diabetes. Vooral om de bewustwording over de ziekte te vergroten. Over de risico’s, de complicaties, de consequenties. Maar ook om te bevorderen dat diabetes vroeger wordt opgespoord. Daarom kunnen mensen hun bloedsuikergehalte laten testen in de deelnemende apotheken. Want er zijn in Nederland zo’n 200.000 mensen die ‘suiker’ hebben zonder dat ze het weten. Hoe vroeger dit wordt ontdekt, des te beter is schade aan zenuwen en bloedvaten – met alle consequenties vandien – te voorkomen. In samenwerking met Diabetesvereniging Nederland, sluiten we met deze UA-special aan bij dit initiatief voor diabetes. We laten voorschrijvers en andere professionals aan het woord, want er is veel te melden over de aanpak en de behandeling van diabetes. Niet alleen op het gebied van medicatie zijn er volop ontwikkelingen, ook de zorg rond diabetes is aan het veranderen. Waren suikerpatiënten tien tot twintig jaar geleden nog in behandeling bij de internist, tegenwoordig ligt die zorg bij de huisarts en doen patiënten veel meer aan zelfmanagement. Vaak is het de diabetesverpleegkundige of de praktijkondersteuner huisartsenzorg (de POH) die de diabetespatiënten begeleidt. In deze UA doen twee van deze diabeteszorgverleners hun verhaal. Ook lees je hoe collega-apothekersassistenten in Eindhoven de diabeteszorg hebben vormgegeven in goed overleg met de POH’s in hun regio. Natuurlijk komen ook de patiënten aan het woord. Zij vertellen hoe ze de aandoening ervaren. Kunnen ze hun insuline makkelijk instellen? Kost het hen geen moeite om zich te houden aan de juiste leefstijl? Voor de een blijkt dat inderdaad makkelijker te zijn dan voor de ander. Zo zie je hoe patiënten kunnen verschillen. Maar opmerkelijk genoeg komen ze ook overeen, want drie van de geïnterviewden dansen of dansten. Maar dat is puur toeval. Toch? Veel leesplezier

Heeft jouw apotheek een apotheekabonnement? Dan kun je UA thuis ontvangen

Winifred Hazelhoff Hoofdredacteur


| 5

VOORGESCHREVEN Dr. Aart Bootsma is internistendocrinoloog in het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) in Den Haag en ziet dagelijks hoeveel inspanningen mensen met diabetes zich moeten getroosten om hun ziekte de baas te kunnen en om eventuele complicaties zo veel mogelijk te voorkomen. Hij is dan ook uiterst gespitst op innovaties waarmee de behandeling effectiever of eenvoudiger wordt.

GLP-1-analogen en DPP-4-remmers

“Diabetes is een ziekte die

Als eerste noemt Bootsma de GLP-1-

van patiënten veel vraagt.

analogen en de DPP-4-remmers (zie

Aan buitenstaanders is dat

werden in 2006 geregistreerd en de

soms moeilijk uit te leggen.

de tabel). De eerste GLP-1-analogen eerste DPP-4-remmers in 2007. Het zijn dus relatief nieuwe middelen die

Daardoor zijn veel patiënten

vooral in ziekenhuizen worden

behoorlijk op zichzelf en

de eerstekeusmiddelen niet goed

voorgeschreven aan patiënten die met

hun directe omgeving

uitkomen. “GLP-1 is een darmhormoon

aangewezen. Gelukkig is

in staat is te reageren op het glucose-

er ook sprake van nieuwe ontwikkelingen, zowel op het gebied van medicatie

dat ervoor zorgt dat het lichaam beter aanbod vanuit de darm en dat de aanwezige insuline effectiever maakt. DPP-4-remmers remmen de afbraak van GLP-1, dat normaal gesproken snel afgebroken wordt door het

als van hulpmiddelen.”

Internist-endocrinoloog Aart Bootsma:

“Gespitst op innovaties”


| 6

Diabetesspecial zorgen dat je via de nieren meer De nieuwere antidiabetica, een overzicht

glucose gaat uitscheiden en daardoor

GLP-1-analogen (GLP staat voor glucagon-like-peptide)

daalt het bloedsuikergehalte. Dat

exenatide (Byetta)

meten we aan het HbA1c, dat is de

liraglutide (Victoza)

waarde van de bloedsuikerspiegel van

lixisenatide (Lyxumia)

de voorgaande weken. Voor de nieren blijkt het niet slecht te zijn, maar er

DPP-4-remmers (DPP staat voor di-peptidyl-peptidase)

zijn berichten dat er meer urineweg-

linagliptine (Trajenta)

infecties optreden door de suiker in de

saxagliptine (Onglyza)

urine.” (zie ook het artikel op pag. 24,

sitagliptine ( Januvia)

red.)

vildagliptine (Galvus)

Zowel GLP-1-analogen en DPP-4SGLT2-remmers (SGLT staat voor sodium-glucose-transporter)

remmers als SGLT-2-remmers geven

canagliflozine (Invokana)

minder kans op hypoglykemieën

dapagliflozine (Forxiga)

dan de veelgebruikte sulfonylureum-

empagliflozine ( Jardiance)

derivaten. “Dat is winst voor de patiënt, want hypoglykemieën

Combinatieproducten met metformine

vormen, vooral voor oudere mensen,

metformine + glibenclamide (Glucovance)

een behoorlijk probleem.”

metformine + pioglitazon (Competact) metformine + linagliptine ( Jentadueto)

"Een middel met minder kans op hypoglykemieën is winst voor de patiënt”

metformine + saxagliptine (Komboglyze) metformine + sitagliptine ( Janumet) metformine + vildagliptine (Eucreas) metformine + canagliflozine (Vokanamet)

Combinatiepreparaten

metformine + dapagliflozine (Xigduo)

De SGLT2-remmers dapagliflozine en canagliflozine zijn (of komen binnenkort) ook als combinatie-

lichaam. Daardoor kan GLP-1 langer

van niet. “Je kiest eerst voor middelen

preparaat met metformine beschikbaar

werkzaam zijn. Je kunt ook GLP-1-

waarvan vrijwel zeker is dat ze veilig

(respectievelijk Xigduo en Vokanamet).

analogen inspuiten, waardoor je

en effectief zijn. Bij diabetes type 2 is

“Op zich wel een logische combinatie”,

hogere doseringen GLP-1 in het bloed

de eerste keus daarom metformine.

vindt Aart Bootsma. “Metformine

krijgt dan je zelf zou maken. Het

Nieuwe middelen komen achteraan in

alléén is vaak niet effectief, en er

principe is dus anders. DPP-4-remmers

de rij. Pas als uitgebreid onderzocht is

bestaan al combinaties met andere

zijn in tabletvorm en daardoor wat

of ze veilig zijn, zullen ze een plekje

middelen zoals DPP-4-remmers en

vriendelijker in gebruik.”

opschuiven. Bovendien zijn het dure

SU’s (sulfonylureumderivaten). Hoe

Mensen met veel overgewicht zijn

middelen, dus het is logisch dat je

metformine werkt weet niemand

vaak erg ongevoelig voor insuline.

ze niet als eerste uit de kast trekt.

precies, maar in grote lijnen zorgt

“Het is aantrekkelijk om dan een

Maar, wil hij benadrukken, “het is

het dat de glucoseafgifte door de

middel te kiezen dat de effectiviteit

wel belangrijk dat onderzoek wordt

lever afneemt, en het vergroot de

van de insuline vergroot. Bovendien

gedaan met veelbelovende middelen.

insulinegevoeligheid in de spieren.”

remt GLP-1 het hongergevoel en

Ze moeten wel de kans krijgen zich

Combinatiepreparaten zijn makkelijker

daardoor vallen veel mensen ook nog

te bewijzen.”

voor de patiënt, maar zijn ook gewoon een kwestie van marketing, denkt

eens af: twee vliegen in één klap.” Ondanks dit mooie werkingsprofiel zijn

SGLT-2-remmers

Bootsma. “Metformine is eerste

GLP-1-analogen en DPP-4-remmers niet

Nog nieuwere (en ook dure) middelen

keus, dus fabrikanten proberen een

opgenomen in de NHG-Standaard. Is

zijn de SGLT-2-remmers of gliflozines.

dat niet jammer? Aart Bootsma vindt

Bootsma: “Het zijn orale middelen die


>> Lees verder op pagina 8

| 7

VOORGESCHREVEN

aantrekkelijke partij te zijn door een

muizen zijn geen mensen. Pas als

verder in de dunne darm aangesloten.

combinatie te maken en mee te liften.”

zaken echt bewezen zijn, gaan we ons

De voeding komt dan verderop de

beleid omgooien.”

darm binnen, en de opname verloopt

Insuline-innovaties

anders. Het fascinerende is dat er dan

Langwerkende insuline heeft als

Toediening

iets met de GLP-1-achtige hormonen

voordeel dat vooral ’s nachts de

Diabetespatiënten moeten zich

gebeurt. Die ‘weten’ meteen dat er

bloedsuikerspiegel stabieler blijft.

eindeloos prikken om medicijnen

iets veranderd is na een operatie, en

“Er is nu ultralangwerkende insuline

toe te dienen én om hun bloedsuiker

de insulineresistentie neemt al af

op de markt, Degludec, die je maar

te meten. Op beide gebieden zijn

voordat de patiënt daadwerkelijk is

drie keer per week hoeft te spuiten.

ontwikkelingen gaande. “Prikken

afgevallen.”

Deze is vooral geschikt voor mensen

doet pijn, en daar wil iedereen van af.

met diabetes type 1. Degludec is

De pensystemen om insuline toe te

Teleconsulten

tevens in een variant met een zeer

dienen verbeteren continu, en nu is er

Een andere vernieuwing is de manier

hoge concentratie ontwikkeld, die

zelfs een ‘naaldloos’ systeem waarbij

waarop consulten georganiseerd

ook voor mensen met type 2 gebruiks-

de insuline als het ware door de huid

worden. Artsen en patiënten hebben

vriendelijk is, omdat sommige mensen

geblazen wordt.” Inhaleerbare insuline

steeds vaker contact via teleconsulten,

heel insuline-ongevoelig zijn en grote

is ook in de picture, aldus Bootsma.

waarbij ze telefonisch bespreken wat

hoeveelheden nodig hebben. Met een

“De eerste systemen bestonden uit

ze allebei op het scherm voor zich zien.

hogere concentratie hoef je minder

grote apparaten die ook nog eens

“Geen videoverbinding, maar dat komt

volume te spuiten.”

een fikse knal gaven. Sociaal gezien

vast ook nog wel.” Ook organiseert het

Ook komt er een combinatie aan van

dus niet zo handig. Maar er zijn

MCH groepsconsulten, waarbij een tot

insuline en GLP-1. “Interessant voor de

verbeteringen op komst. Verder

twee keer per jaar tien tot veertien

mensen die insuline nodig hebben,

wordt er geëxperimenteerd met

patiënten hun klachten bespreken met

maar bij wie de regulatie na de

orale insulinetoediening.”

een arts en met elkaar. “Het spectrum

maaltijden moeilijk verloopt.”

" Pas als zaken echt bewezen zijn, gaan we ons beleid omgooien”

aan onderwerpen is groter dan in een Voor zelfcontrole is er een systeem in

individueel consult. Patiënten hebben

de maak – ongeveer ter grootte van

er veel aan.”

een twee-euromunt – met een sensor

Overigens is de meest effectieve

die continu glucose meet. “Eens in de

behandeling bij diabetes type 2

twee weken plaatst de patiënt zelf

natuurlijk: leefstijl aanpassen en

Experimenten

een nieuwe sensor op de huid aan de

afvallen. “En met de minste

Regelmatig duiken tot de verbeelding

binnenkant van de bovenarm. Je kunt

bijwerkingen. Ook in de begeleiding

sprekende onderzoeksresultaten in de

de waarden draadloos uitlezen met

hiervan zijn allerlei ontwikkelingen.

media op. “Er worden experimenten

een metertje dat je erlangs haalt en

Wij werken bijvoorbeeld met apps op

gedaan met faecestransplantaties bij

dat je kunt koppelen aan de

de smartphone.”<

mensen met insulineresistentie,

boluscalculator. Je kunt er mee

dat is een voorstadium van diabetes.

douchen, zwemmen, alles.”

Mogelijk zouden die transplantaties diabetes zelfs kunnen voorkomen. En onlangs liet een grote studie bij muizen zien dat zoetjes met aspartaam de microflora in de darmen veranderen

"De effectiefste behandeling met de minste bijwerkingen bij DM2: leefstijl aanpassen en afvallen"

en de kans op diabetes daardoor verhogen. Lightproducten worden

Maaguitgang

vaak geadviseerd aan mensen met

Mensen met diabetes en obesitas

overgewicht; het zou dus wel heel

wenden zich soms als laatste red-

zuur zijn als nu blijkt dat ze de kans

middel tot de chirurgie. “De uitgang

op diabetes vergroten.” Maar ook hier

van de maag, die soms ook kleiner

geldt: “Eén studie is niet genoeg, en

wordt gemaakt, wordt een stuk


| 8

THERAPIETROUW

Diabetesspecial

Therapietrouwnieuws

E-coaching voor betere therapietrouw Patiënten met chronische myeloïde leukemie (CML) krijgen

Apotheekzorg blijft onder eigen risico vallen

herinneringen en motiverende boodschappen om hun tabletten

Kan de apotheekzorg niet buiten het eigen risico vallen,

op de juiste manier en tijdig in te nemen. Dit gebeurt via sms-

net als de huisartsenzorg? Dat zou een hoop discussie

en e-mailberichten.

aan de balie schelen. Bovendien maakt het uit in therapietrouw: er zijn mensen die hun medicijnen niet

Het gaat om een proefproject van fabrikant Novartis, uitgevoerd in vier

halen als ze ervoor moeten betalen. Ondanks deze argu-

behandelcentra in Nederland. De patiënten krijgen van hun behande-

menten wil minister Schippers van Volksgezondheid het

lend arts het aanbod om te worden ge-e-coacht. Via sms- en

bekostigingssysteem van de apotheekzorg laten zoals

e-mailberichten krijgen ze niet alleen een herinnering, maar ook

het is, zei ze op 2 oktober jl. in de Tweede kamer.

informatie over de ziekte en over de werking en eventuele bijwerkingen van de geneesmiddelen. Dat verbetert de betrokkenheid bij het

CDA en GroenLinks hadden voorgesteld om de apotheekzorg

eigen ziektebeeld en de behandeling, en daarmee de therapietrouw.

en de vergoeding voor de eerste uitgifte uit het eigen risico te halen. Ook de KNMP had hiervoor gepleit. “Niet wenselijk”,

CML is een zeldzame vorm van leukemie, die in bijna alle gevallen

aldus Schippers. Wel wil zij in het Bestuurlijk Overleg

goed te behandelen is met orale medicatie – de tyrosinekinase-

Farmacie verder werken naar het zorgverlenerschap van

remmers imatinib en nilotinib – mits de tabletten op de juiste

apothekers, met een nieuw tarief. Multidisciplinaire samen-

tijdstippen en op de juiste wijze worden ingenomen. Het gebruik van

werking en therapietrouw zijn belangrijke aspecten in dat

tabletten is patiëntvriendelijker dan chemotherapie per infuus, maar

zorgverlenerschap.

de kans bestaat dat tabletten worden overgeslagen. Dat verhoogt de

Bron: Pharmaceutisch Weekblad 3 oktober 2014

kans op een slechtere afloop. Daarom is dit initiatief gestart om de therapietrouw te verbeteren. Bron: Medicalfacts.nl

Bijscholing in therapietrouw voor apothekers Minister Schippers van Volksgezondheid wil investeren in de bijscholing van de huidige generatie openbaar apothekers. Dat vertelde zij in een videoboodschap op het KNMP-Congres op 7 oktober jl. In haar videoboodschap vertelde Schippers dat opleidingen heel belangrijk zijn voor apothekers om de omslag te kunnen maken naar de nieuwe eerste lijn. De bijscholing omvat onder andere therapietrouw en medicatieveiligheid. Bron: Pharmaceutisch Weekblad 8 oktober 2014


| 9

DE VISIE VAN…

Olof King, directeur van Diabetesvereniging Nederland:

“De stem van de patiënt moet gehoord worden“ Hij is een ‘belangenbehartiger pur sang’, zegt hij zelf. En dat is precies waarvoor mensen met diabetes mellitus lid zijn van de Diabetesvereniging Nederland: om hun belangen te laten behartigen. Niet alleen wat de zorg betreft, maar vooral in maatschappelijk opzicht. DVN-directeur Olof King vertelt over de vele aspecten waarbij patiënten de steun van DVN goed kunnen gebruiken.


| 10

Diabetesspecial “Vergeleken met de rest van de

De beslissing is teruggedraaid doordat

dat de zorg geprotocolleerd wordt

wereld is de zorg in Nederland

DVN de media heeft opgezocht. Als

en dat zorg en behandeling worden

natuurlijk prima”, erkent Olof King,

grootste patiëntenvereniging in

gebaseerd op bewezen effectiviteit.

sinds ruim een jaar directeur van

Nederland – met vijftigduizend leden –

Maar patiënten moeten daar ook bij

Diabetesvereniging Nederland (DVN).

heeft DVN behoorlijk wat macht. “Stel

betrokken worden. Daarom willen wij

Om direct daarna te betogen dat de

je voor dat we onze leden oproepen

als DVN meepraten. Om te bepleiten

situatie toch niet zo heel rooskleurig is:

bepaalde zorgverzekeraars te mijden.

dat patiëntvriendelijke ontwikkelingen

“Diabetespatiënten hebben een

Of dat we met zo’n boodschap de

ook in de standaarden komen. Alles

patiëntenvereniging nodig. Voor

media zoeken. Dan maken we een

wat toegevoegde waarde heeft, moet

informatie, maar ook voor belangen-

vuist naar de zorgverzekeraars.”

toegankelijk zijn en bij voorkeur tegen

behartiging. Want als je niet uitkijkt,

DVN wist ook aan te kaarten dat

zo laag mogelijke kosten.” King licht

kom je als patiënt bedrogen uit.”

mensen met een chronische ziekte

toe: “Wij proberen vast te stellen wat

benadeeld werden bij het afsluiten

voor patiënten goede diabeteszorg is

van een overlijdensrisicoverzekering.

en het daarover eens te worden met

King: “Ze betalen zo’n twintig tot

de zorgverzekeraars, zodat zij díe

dertig euro per maand meer, en dat

zorg inkopen. Dat geldt voor hulp-

“DVN wendt haar reputatie en grootte aan in het belang van diabetespatiënten”

over de hele looptijd van de hypo-

middelen zoals glucosemeters of

Invloed

theek.” Samen met Independer

patiëntvriendelijker spuiten, voor

Die belangenbehartiging is bijvoor-

heeft DVN bij een aantal verzekeraars

nieuwe medicijnen, maar ook voor

beeld nodig omdat kostenbesparingen

– zowel grote bekende als wat kleine-

bijvoorbeeld vergoedingen over

negatief kunnen uitpakken voor

re – bereikt dat diabetespatiënten nu

voetzorg. Zorgverzekeraars die onze

patiënten. Bijvoorbeeld als een

tegen normale voorwaarden een

ideeën overnemen, kunnen wij aan-

zorgverzekeraar bepaalde vergoe-

verzekering kunnen afsluiten. “Zo

bevelen. Op die manier bevorderen

dingen schrapt of de beschikbaarheid

wenden we onze reputatie en onze

wij de kwaliteit van de zorg en wordt

van hulpmiddelen aan banden legt.

invloed aan om zaken te bereiken die

de patiënt gehoord. Ons criterium is:

Daar mag de patiënt niet de dupe van

ook voor niet-leden belangrijk zijn.”

neemt de verzekeraar de patiënt wel serieus? Oftewel: luisteren ze naar DVN

worden, vindt King. Zo wilden twee zorgverzekeraars vorig jaar de keuze

Meepraten

als vertegenwoordiger van patiënten?

van vergoede glucosemeters beperken.

Maar de stem van de patiënt wordt

Op basis daarvan kunnen we verzeke-

Ongewenst, vindt King: “Voor de

te weinig gehoord bij nieuwe

ringsmaatschappijen aanbevelen of

ene patiënt zijn bepaalde eigen-

ontwikkelingen in de zorg, zoals bij

ontraden.”

schappen van een meter nou eenmaal

het opstellen van standaarden en

belangrijker dan voor de andere.”

protocollen, vindt King: “Het is goed


Zelfzorg Ondersteund Zelfzorg Ondersteund is een van de initiatieven die voortkwam uit de vraag van minister Schippers van Volksgezondheid om met ‘goede ideeën’ te komen om de zorg efficiënter te maken met behoud of verbetering van kwaliteit. Het doel van dit samenwerkingsverband is om zogenaamde

best practices die er al bestaan op het gebied van zelfmanagement voor patiënten met een chronische ziekte te vinden, te optimaliseren en verder te verspreiden. Omdat diabetes bij uitstek een ziekte is waarbij patiënten aan zelfmanagement doen, worden de projecten eerst voor diabetes uitgewerkt. Er zijn nu tien proefprojecten aangewezen waaraan gewerkt wordt.


| 11

DE VISIE VAN…

Diabetesvereniging Nederland (DVN). Diabetesvereniging Nederland strijdt voor goede zorg en een beter leven voor iedereen met diabetes. Onder het motto ‘voluit leven met diabetes’ is DVN betrokken, strijdbaar en ondernemend.

Innovaties King vindt het opmerkelijk dat

Informatie.

Nederland achterloopt op andere

bestellen om uw klanten te informeren. Op de hoogte blijven van alle actuele ontwikke-

landen bij het voorschrijven van

lingen rond diabetes? Volg DVN op Twitter: @DiabetesNL. Informatie over diabetes vindt

nieuwe diabetesmiddelen en het

u op www.diabeteswiki.nl.

Via www.dvn.nl/zorgprofessionals kunt u folders downloaden en/of

stimuleren van innovaties in de zorg. “Artsen vinden dat er nog te weinig over nieuwe middelen bekend is, maar de farmaceutische bedrijven

dat zich bezighoudt met het verbeteren

contacten met werkgeversorganisaties

benadrukken natuurlijk de voordelen

van zorg op afstand. Apps en andere

proberen we ervoor te zorgen dat voor

van hun product. Wij willen het naadje

digitale hulp- en communicatiemidde-

die patiënten vervangend werk wordt

van de kous weten”, aldus King, “zodat

len kunnen de patiënt ondersteunen

gevonden, zodat ze betrokken blijven

verbeteringen in de zorg niet onterecht

bij zijn zelfmanagement en bij het

bij de maatschappij.”

aan patiënten worden onthouden.

nemen van beslissingen. ICT neemt dus

Daarover zijn wij in gesprek met

een belangrijke plaats in. Juist daarom

zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

vindt King het belangrijk dat DVN als

Ook hier geldt weer dat we die

patiëntenorganisatie deelneemt:

verzekeraars aanraden die zorg in te

“Wij bewaken de zorginhoudelijke

kopen die volgens ons kwaliteit heeft.

kant, de kwaliteit. Het mag niet

Zo verbeteren we de invloed van de

alleen om digitalisering, efficiëntie en

Toegevoegde waarde van de apotheek

patiënt én de kwaliteit van de zorg.”

kostenbeheersing gaan; de zaken

Voor apothekersassistenten heeft King

“De apotheek heeft een toegevoegde waarde. Dat moet gezien worden”

die bijvoorbeeld de verzekeraars het

een ‘goede raad’: “Het zou goed zijn

Ook op het gebied van zelfmanage-

belangrijkst vinden. Patiënten moeten

als apothekersassistenten zich meer

ment is DVN actief betrokken bij de

er baat bij hebben. Zo'n programma

kunnen verdiepen en inleven in de

ontwikkelingen. “Diabetespatiënten

moet ervoor zorgen dat ze beter met

patiënt. Daarom stellen wij voor dat

zijn bij uitstek mensen die aan

hun ziekte kunnen omgaan.”

ze inhoudelijke informatie krijgen

zelfmanagement doen – denk aan het meten van je glucose, gewichtsbeheersing, bewaken van de leefstijl, je dosis insuline afstemmen op de

van ervaringsdeskundigen van Diabe-

“Meer dan tienduizend mensen zijn arbeidsongeschikt door complicaties van diabetes”

situatie, je voeten controleren. Het

tesvereniging Nederland. Als je ziet hoe verschillend diabetespatiënten zijn, zul je ook je advies beter op de individuele patiënt kunnen afstemmen.

principe van zelfmanagement onder-

Arbeidsmarkt

Want sommige adviezen zijn voor de

steunen we, als het maar gericht is

Als oud-vakbondsman is King

ene patiënt een open deur, terwijl ze

op verbetering van kwaliteit, en

gedreven om patiënten te beschermen

voor een andere juist een eyeopener

niet louter op kostenbesparing.

in hun werksituatie. DVN biedt dan

kunnen zijn.” King vindt het zorgelijk

Zelfmanagement leidt wel tot minder

ook bemiddeling aan bij arbeids-

dat verzekeraars steeds meer medi-

kosten, want de patiënt ziet minder

conflicten en onderhandelt met

cijnen en hulpmiddelen buiten de

vaak een zorgverlener en heeft zelf

werkgeversorganisaties over

eigen apotheek bij de patiënt laten

meer verantwoordelijkheid. Maar

basisvoorzieningen zoals flexibele

afleveren. Ook dit betekent verlies van

dat mag niet ten koste gaan van de

arbeidstijden en vervangend werk bij

kwaliteit, vindt hij: "Zo komen mensen

kwaliteit. Daarom moeten patiënten

arbeidsongeschiktheid. “Met diabetes

minder bij de apotheek en verlies je

de juiste middelen hebben en in

kun je uitstekend werken, als je maar

het contact met de patiënt. Apothekers

staat worden gesteld om de juiste

de gelegenheid krijgt om op tijd te

zouden hun waarde moeten bevechten

beslissingen te nemen. Voor goed

eten of te spuiten. Als je eenmaal

bij de verzekeraars. De apotheek heeft

zelfmanagement vinden wij

complicaties krijgt, dreigt arbeids-

een toegevoegde waarde. Dat moet

bijvoorbeeld de beschikbaarheid van

ongeschiktheid. Er zijn meer dan

gezien worden.” <

voldoende teststrips heel belangrijk.”

tienduizend mensen arbeidsongeschikt

DVN neemt dan ook deel aan het

door complicaties van diabetes.

samenwerkingsverband Zelfzorg

Bijvoorbeeld doordat ze een been

Ondersteund (zie kader op pagina 11),

missen of niet meer goed zien. In onze


| 13

Diabetesnieuws

Nieuwe versie NDF Diabetespas Sinds juli is er een nieuwe versie van de NDF Diabetespas. De pas, met het formaat van een paspoort, is een logboekje en diabetesgids in één. In de nieuwe versie zijn de actuele richtlijnen voor diabeteszorg verwerkt. De pas bundelt belangrijke persoonlijke informatie van de eigenaar – waaronder ‘mijn actueel medicijngebruik’ en ‘mijn jaarcontroles’ – en bevat ook een internationale douaneverklaring, informatie over wie te waarschuwen bij een ongeval en een overzicht van betrokken behandelaars. Zorgverleners kunnen passen aanvragen om deze aan hun patiënten te verstrekken. De NDF Diabetespas wordt uitgegeven door de Nederlandse Diabetes Federatie. De uitgave wordt mede mogelijk gemaakt door MSD. Bron: Nederlandse Diabetes Federatie

Werelddiabetesdag 14 november

Betere kwaliteitscontrole insulinepompen nodig

Wereld Diabetes Dag vindt elk jaar plaats op 14 november, de

Het niveau van kwaliteitscontroles en regels voor medische

geboortedag van Frederick Banting die samen met Charles

hulpmiddelen – dus ook voor insulinepompen – is in Europa

Best aan de basis stond van de ontdekking van insuline in

onaanvaardbaar laag. Dat is de mening van de Europese en

1922. De dag staat sinds 2007 onder auspiciën van de

de Amerikaanse organisaties van diabetesdeskundigen, EASD

Verenigde Naties.

en ASD. Op het EASD-congres in Wenen (september jl.) gaven de organisaties een gezamenlijke waarschuwing. Ook hebben ze opdracht gegeven aan een groep deskundigen om de veiligheidsbeoordelingssystemen te herzien.

Vaker hypoglykemie bij SU met antibioticum

Mogelijke problemen die werden genoemd: de gevaren van een storing bij de zeer nauwkeurig ingestelde apparaten, mechanische problemen zoals een blokkade van de infusiebuis, knikken en het neerslaan van kristallen in de buis. Onderbrekingen of andere

Als gebruikers van een sulfonylureum (SU-)derivaat – bijv.

storingen kunnen gevaarlijk zijn. Ze kunnen leiden tot diabetische

tolbutamide, glibenclamide, glicazide en glimepiride – een

ketoacidose, hypoglykemie en zelfs de dood.

antibioticum gebruiken, hebben ze een grotere kans op ziekenhuisopname in verband met een hypoglykemie.

John R. Petrie, diabetoloog aan de Universiteit van Glasgow: “Daarom is het heel belangrijk de apparaten strenger te

Dit risico blijft verhoogd tot veertien dagen na de antibioticumkuur.

controleren. De betrouwbaarheid en stabiliteit over langere

Dit blijkt uit een Amerikaans onderzoek. De risico’s waren met

periodes moet beter getest worden. En er is meer klinisch

name verhoogd voor claritromycine, levofloxacine, co-trimoxazol,

onderzoek nodig naar de interacties tussen het pompontwerp en

metronidazol en ciprofloxacine (in afnemende volgorde).

de ‘menselijke factor’.”

Bron: JAMA Intern Med epub 1 sept 2014

Bron: Mednet.nl

diabetes UA | 5 | 2014 | DIABETESSPECIAL

| 14

Diabetesspecial

Slapende cellen Is diabetes type 1 ongeneeslijk? Misschien wel niet. Tot voor kort dacht men dat bij diabetes type 1 alle bètacellen (de insulineproducerende cellen in de alvleesklier) door het afweersysteem van het lichaam volledig worden uitgeschakeld, zeg maar gedood. Uit onderzoek aan het LUMC in Leiden blijkt nu echter iets anders. Die bètacellen lijken in een soort slaaptoestand te komen die jaren kan duren. De onderzoekers kijken nu of ze een manier kunnen vinden om de cellen uit die slaaptoestand te krijgen. Dat vertelde internist-endocrinoloog Bootsma ons tijdens het interview dat je kunt lezen op pagina 6. Over het onderzoek is gepubliceerd in diverse wetenschappelijke tijdschriften en in Diabc, het blad van de patiëntenvereniging DVN.

Ontbijt beschermt mogelijk tegen DM2 Kinderen die dagelijks ontbijten, hebben een gunstiger diabetes type 2-risicoprofiel. Vooral een vezelrijk ontbijt lijkt hierin effectief. Dat blijkt uit een onderzoek bij ruim vierduizend kinderen van 9 en 10 jaar in Groot-Brittannië. Een kwart van de kinderen in het onderzoek ontbeet niet dagelijks. De 6% kinderen die vaker niet ontbeten dan wel, hadden ongunstige kenmerken zoals insulineresistentie, hoger glucose en hoger HbA1c. Ook als rekening werd gehouden met de invloed van bijvoorbeeld overgewicht of weinig lichamelijke activiteit, bleef de invloed van het al of niet ontbijten zichtbaar. Hoewel kinderen die ontbeten gedurende de dag meer calorieën binnenkregen dan kinderen die niet ontbeten, hadden ze toch minder overgewicht en minder insulineresistentie.

Zoetjes en lightdranken: meer kans op diabetes?

De resultaten van het onderzoek werden gepubliceerd in de British Medical Journal. Bron: Medisch Contact 4 september 2014

Mensen die kans lopen op diabetes, proberen die kans te verkleinen door minder suiker te gebruiken. Maar als ze in plaats daarvan kunstmatige zoetstof gaan gebruiken, zou dat verkeerd kunnen uitpakken. Misschien maken deze stoffen het moeilijker om de suikerspiegel te verlagen. Dat blijkt uit

1 miljoen dollar voor onderzoek naar DM1

een onderzoek bij muizen, gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Nature.

De ene patiënt is de andere niet. Ook patiënten met diabetes type 1 zijn heel verschillend. Er zijn verschillen in

Dat betekent natuurlijk niet dat we volop suiker kunnen

uitingsvormen van de diabetes en in de mate waarin de

gebruiken. Te veel suiker is in elk geval slecht voor mensen met

ziekte problemen geeft. En dus is behandeling op maat

aanleg voor diabetes. Een paar aantekeningen bij het onderzoek:

nodig. Precision medicine, zoals dat heet.

de ongunstige resultaten golden met name voor sacharine en nauwelijks voor aspartaam. Bovendien zijn de resultaten bij

Diabeter en de afdeling Endocrinologie van het UMCG (Universitair

muizen niet klakkeloos van toepassing op mensen. Verder kregen

Medisch Centrum Groningen) gaan onderzoeken waar die variatie

de muizen in het onderzoek extreem grote hoeveelheden zoetstof

vandaan komt, zodat precision medicine dichterbij komt. Voor dit

(vergelijkbaar met dertig glazen cola-light per dag). Toch zijn er

onderzoek hebben ze een miljoen dollar ontvangen van het JDRF

wel meer aanwijzingen dat het gebruik van veel kunstmatig

( Juvenile Diabetes Research Foundation International). Bij het

gezoete dranken insulineresistentie zou kunnen veroorzaken.

onderzoek wordt aan bijna 1500 patiënten gevraagd om bloed af

Ongezoete dranken (water, thee) zijn toch de beste dorstlessers

te staan voor onderzoek naar bepaalde kenmerken, zogenaamde

met de minste risico's.

biomarkers.

Diverse bronnen

Bron: UMCG

snnieuws UA | 5 | 2014 | DIABETESSPECIAL

| 15

Advertentie receptgeneesmiddel

Diabetesspecial

Productnieuws

Snelwerkende insuline via inhalatie

Nieuw voor behandeling van diabetes type 2

In de VS is een nieuwe toedieningsvorm van insuline

Er zijn diverse nieuwe middelen goedgekeurd voor de

goedgekeurd: inhalatie. De nieuwe vorm wordt op de markt

behandeling van volwassenen met diabetes type 2:

gebracht onder de naam Afrezza. De bedrijven die dit middel op de markt brengen, MannKind en Sanofi, zijn van plan om Afrezza in de Verenigde Staten in het eerste kwartaal van 2015 in de handel te brengen.

• de SGLT2-remmer empagliflozine ( Jardiance), oraal, eenmaal per dag; • het GLP-1-analoog lixisenatide (Lyxumia): subcutaan, eenmaal per dag.

Al eerder was inhaleerbare insuline beschikbaar, maar dat middel – van Pfizer – werd teruggetrokken omdat het werd geassocieerd met

Naar verwachting zal binnenkort bovendien dulaglutide (Trulicity)

een verhoogd risico op longkanker. Het huidige systeem is ontwikkeld

worden geregistreerd, een langwerkend GLP-1-analoog. Hierover

door het bedrijf Mannkind, maar overgenomen door de Franse

heeft de commissie voor geneesmiddelen CHMP eind september

farmaceut Sanofi.

een positief advies gegeven.

Eylea tegen diabetisch macula-oedeem goedgekeurd Eylea (aflibercept, een oplossing voor injectie in het oog), mag binnen de Europese Unie worden voorgeschreven ter behandeling van verminderd gezichtsvermogen als gevolg van diabetisch macula-oedeem. Het middel is voor deze indicatie goedgekeurd. Eylea was in veel landen eerder al beschikbaar voor de behandeling van zogenaamde natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Aflibercept blokkeert receptoren voor groeifactoren en remt daarmee de groei van abnormale bloedvaatjes in het oog die leiden tot oedeem in het oog. Ongeveer 3-4% van de mensen met diabetes krijgt diabetisch macula-oedeem en wordt als gevolg daarvan slechtziend of blind.

Combinaties met metformine Na de combinatie van dapagliflozine en metformine (Xigduo) is nu ook het combinatiepreparaat canagliflozine/metformine (Vokanamet) toegelaten tot de Europese markt. Beide stoffen waren afzonderlijk al beschikbaar. Canagliflozine (Invokana) en dapagliflozine (Forxiga) zijn natrium-glucose-cotransporter-2-remmers (SGLT2-remmers). Omdat metformine de hoeksteen is van de diabetesbehandeling en doorgaans bij alle andere orale antidiabetica gebruikt blijft worden, zal een combinatiepreparaat het makkelijker maken voor de patiënt: die hoeft maar één tablet in te nemen in plaats van twee tabletten. Ook van andere orale antidiabetica zijn combinatiepreparaten met metformine op de markt. Bron: www.medicijnbalans.nl


| 17

PATIËNT IN BEELD

Diabetespatiënt Carla van Wijk:

“De ziekte roept me telkens een halt toe”

De diabetes maakt haar soms boos. Ze kan niet zijn wie ze echt is. Carla van Wijk (60) heeft sinds veertien jaar diabetes. Ondanks alles gaat ze er op een positieve manier mee om.


| 18

Diabetesspecial “Ik weet nog precies hoe de diagnose

nauwelijks begrip hebben voor mijn

Al hoop ik wel dat er tijdens mijn

gesteld werd. Ik was al een tijd niet

ziekte. Niemand ziet het ook aan je.

leven nog een nieuwe remedie

lekker, legde de lat voor mezelf heel

Maar door alle levenslessen heb ik

gevonden wordt. En ik hoop heel erg

hoog. Mijn moeder is overleden toen

ermee om leren gaan. Je moet het

dat mijn kinderen en kleinkinderen

ik 13 jaar was, aan diabetes type 1.

in het leven toch vooral zelf doen.

geen diabetes krijgen. Dat zou ik

Ik heb mezelf in feite grootgebracht.

Ik dwing mezelf om door te gaan,

verschrikkelijk vinden.”

Ben getrouwd en heb kinderen

maar ik merk wel dat het ten koste van

gekregen. Heel lang heb ik alles

mijn lichaam gaat. Mijn bloedglucose-

weggestopt. Ik dacht dat het met

waarden zijn eigenlijk nog nooit stabiel

mijn leeftijd te maken had dat ik me

geweest. Ik heb problemen gekregen

niet goed voelde. Maar ik viel ook af.

met mijn schildklier en met mijn ogen

De huisarts stuurde me door naar

(retinopathie, red.).”

de longarts. Ik bleek astmatische bronchitis te hebben en kreeg medicijnen. Die hielpen niet, dus

“Ik hoop dat er tijdens mijn leven nog een nieuwe remedie gevonden wordt” Halt “Het lastigste om mee te leven vind

“Je moet zelf power hebben en positief blijven”

ging ik naar de cardioloog. Mijn hart

ik dat ik vaak onzeker word van mezelf. Ik heb bijvoorbeeld dagen dat ik ‘zwabber’, alsof ik dronken ben.

bleek zuurstofgebrek te hebben en ik

Op gevoel

Ik voel me dan helemaal niet goed.

kreeg bloedverdunners. Maar ik bleef

“De internist weet niet zo goed raad

Mijn gezichtsvermogen is slecht.

afvallen. Op een feestje werd het me

met mijn diabetes. Uit registratie met

De diabetes maakt me ook boos.

ineens duidelijk. Ik dronk wat ik maar

een continue bloedglucosemeter die

Frustreert me. Ik kan daardoor niet

te drinken kon krijgen. ‘Wat is er met

ik ’s nachts heb gedragen, blijkt dat

zijn wie ik echt ben. De ziekte roept

jou aan de hand?’, vroeg mijn man.

ik iedere nacht een hypo heb, maar ik

me elke keer een halt toe. Mijn

‘Ik weet nu wat ik heb’, zei ik.

merk er niets van. Ik heb bijvoorbeeld

kinderen zeggen vaak tegen me:

‘Ik heb suikerziekte.’ ’s Maandags bij

een glucosewaarde van 23 en een uur

‘Mama, je moet minder doen.’ Ik weet

de huisarts bleek mijn glucosewaarde

later is dat 1.

ook wel dat ik mentaal en lichamelijk

boven de 30 te zijn. Alles bij elkaar

Bij de apotheek zijn ze allemaal heel

te weinig rust krijg. Maar iedereen in

was ik al een jaar aan het sukkelen,

attent en aardig. Ze controleren de

mijn omgeving heeft nu eenmaal een

dus ik was blij dat nu eindelijk duidelijk

bloedglucosemeter. De diabetes-

verwachtingspatroon van me. Daar heb

was wat ik mankeerde. Ik woog nog

verpleegkundige helpt me ook.

ik zelf aan bijgedragen. Momenteel

maar 44 kilo. Ik moest meteen aan

Ze dringt er op aan dat ik meer

spreek ik geregeld met de

de insuline. Ik leerde spuiten en had

zelfmetingen doe. Dat doe ik nu

praktijkondersteuner over wat ik zou

er helemaal geen moeite mee.

vooral als ik twijfels heb over mijn

kunnen veranderen en hoe ik mijn

Dat spuiten kende ik al van mijn broer,

bloedglucose of als ik iets heb gegeten

werksituatie zou kunnen verbeteren.

die ook diabetes heeft. Maar hij houdt

en ik niet weet hoeveel ik moet

Ik zou de lat voor mezelf lager moeten

er nauwelijks rekening mee. Ik besloot

spuiten. Ik doe het vooral op mijn

leggen. Aan de andere kant heb ik in

dat ik het anders wilde doen.”

gevoel, dat is mijn manier om met

mijn leven geleerd dat je zelf power

mijn diabetes om te gaan. Ik eet

moet hebben en positief moet blijven.

regelmatig en spuit vier keer per dag,

Dat houdt me op de been.” <

“Mijn glucosewaarde bleek boven de 30 te zijn”

op vaste tijden. Vaak ben ik lichamelijk bezig, zoals met klassiek ballet. Ik voel

Begrip

me vaak gestrest. Dat heeft allemaal

“Er zijn in mijn leven veel ingrijpende

invloed op de diabetes, dat voel ik wel.

dingen gebeurd. Een paar jaar nadat

Maar ik voel en weet ook dat je

bij mij de diagnose diabetes was

lichaam leert om grenzen te verleggen.

vastgesteld, is mijn man overleden.

Ik koester de dagen en de momenten

Ik heb onze kinderen – toen 13 en

dat ik me goed voel. Ondanks mijn

16 jaar – verder alleen opgevoed.

diabetes en andere bijkomende

Sinds acht jaar heb ik werk waarbij

lichamelijke klachten ben ik heel

mijn collega’s en leidinggevenden

positief ingesteld. Ik kan ermee leven.


| 19

ALLES OVER

DIABETISCHE RETINOPATHIE

HUIDINFECTIES

ARTERIOSCLEROSE

HARTSCHADE

‘FATTY LIVER’

PERMANENTE NIERSCHADE

OSTEOPOROSE

ZENUWBESCHADIGING

Complicaties bij diabetes – Alertheid geboden Diabetes is een ziekte die niet te genezen is, maar wel te behandelen. Die behandeling is erg belangrijk, om complicaties zo lang mogelijk uit te stellen. Hoe ontstaan die complicaties eigenlijk en hoe beïnvloeden ze het leven van de diabetespatiënt? En wat kun je in de apotheek betekenen? UA | 5 | 2014 | DIABETESSPECIAL

| 20

Diabetesspecial Diabetes is redelijk onder controle te

(schade aan de zenuwen, red.). Een

vervolgens aan onder andere de

houden met de juiste medicatie en een

tijdje later kreeg ik hetzelfde aan mijn

zenuwbanen. De zenuwbanen zijn

gezonde levensstijl. Denk hierbij aan

rechterbeen. De pijnen gaan nooit meer

omgeven door een dun laagje myeline.

gezonde voeding (weinig vetten en

over. Vorig jaar kreeg ik een hyper in

Vergelijk het met isolerend materiaal

koolhydraten), niet roken en vooral

de douche en ik ben toen gevallen.

van een elektriciteitssnoer dat een

veel bewegen. Cas Eliëns (19 jaar) is

Door de val stonden mijn wervels open

schok voorkomt. Omdat de glucose de

een voorbeeld van een patiënt met

en schoof er een tussenwervelschijf

myeline aantast, komen de zenuwen

diabetes type 1 die (nog) weinig last

tussenuit. Ik heb nog steeds veel pijn.

bloot te liggen. Hierdoor ontstaan

heeft van complicaties. Hij vertelt:

Later bleek dat ik ook artrose in mijn

ongewenste zenuweffecten. Denk aan

“Vijf jaar geleden met Kerst bleef ik

rug en beide schouders had gekregen.

‘onterechte’ pijnscheuten. De zenuwen

maar thee drinken. Mijn moeder raadde

Helaas is mijn linkerbeen nu ongevoelig

geven een signaal door, terwijl daarvoor

mij aan naar de dokter te gaan. Mijn

aan de voorkant. Daarnaast ben ik snel

geen aanleiding is. Mensen hebben last

bloedsuikerwaarde bleek veel te hoog

moe en merk ik dat mijn evenwicht

van pijn in de voeten of de benen. Of ze

te zijn: 11 mmol/l (de normale waarde

slechter wordt. Dit terwijl ik vroeger een

hebben ‘restless legs’. Ook kan het zijn

ligt tussen de 4,0 en 8,0 mmol/l, red.).

goede danseres was. Of er mee te leven

dat de zenuwbanen – door aantasting

Nu ik de pomp gebruik, gaat het goed.

valt? Gelukkig heeft mijn man een baan

van de myeline – signalen juist te laat

Zit ik ‘hoog’, dan ben ik wel vaak

aan huis. Ik moet er niet aan denken

doorgeven. Stapt een patiënt in een te

chagrijnig. Ik weet dat complicaties

dat hij elke dag weg zou zijn. Ik kan

warm bad, dan voelt hij dat niet direct.

mogelijk zijn. De gedachte eraan is best

bijvoorbeeld de wasmand niet tillen.

Ook een wondje aan de voet, wordt dan

eng. Maar ja, sommige complicaties

Bovendien ziet hij het direct aan mij als

niet altijd opgemerkt. Dat kan dan

zijn niet te stoppen. Dus zit ik er niet

mijn bloedsuiker niet goed is. Dan kan

gaan ontsteken. Zenuwen kunnen ook

echt mee. Wel controleer ik altijd mijn

ik gelijk in actie komen.”

helemaal uitgeschakeld raken. Dan is

voeten op wondjes en probeer ik

er helemaal geen controle meer.

zoveel mogelijk tussen infusieplaatsen

Mensen raken bijvoorbeeld hun balans

te wisselen. Zes keer per dag controleer

kwijt. Ze zetten hun voeten anders neer,

ik bovendien mijn suiker. Elke drie

waardoor het voetskelet oneigenlijk

maanden wordt mijn HbA1C nagekeken.

belast wordt. Dat kan leiden tot

Ik denk dat ik alles doe wat ik kan om

vergroeiingen, slijtage en breuken.

complicaties te voorkomen.”

Ook de darmwerking en de maaglediging werken niet altijd naar behoren

"De pijnen gaan nooit meer over"

omdat de zenuwen hun werk niet meer

Veel pijn

"De meeste mensen met diabetes overlijden aan hartkwalen"

doen.

Met Cas gaat het relatief goed. Het verhaal van Irma van Breugel laat echter een andere kant van diabetes zien. In 1998 werd bij haar bij toeval diabetes

Bloedvaten

type 2 ontdekt, toen ze voor een

Niet alleen de zenuwbanen, maar

operatie vooraf werd onderzocht. Het eerste jaar na de diagnose zat Irma in

Jeroen Doorenbos: “Glucose en foute vetten zijn de boosdoeners.”

de ontkenningsfase, ook al gebruikte

ook de bloedvaten kunnen worden aangetast. Glucose en foute vetten zijn de boosdoeners. Glucose beschadigt de

ze medicijnen. Ze lette bijvoorbeeld

Zenuwen

vaatwand en veroorzaakt vernauwing.

niet op het op tijd eten en drinken.

Waar komen de complicaties bij

Net als foute vetten. Uitgerekend bij

“En dan komen de complicaties”,

diabetes vandaan? Jeroen Doorenbos,

mensen met diabetes – ook al letten zij

vertelt Irma. “Ik kreeg zoveel pijn in de

diabetespatiënt en trainer bij DVN:

op een goede voeding – slaat de lever

achterkant van mijn linkerbeen dat ik

“Heb je geen insuline, dan blijft de

te veel vetten op. De vaatproblemen

op Kerstavond bij de neuroloog zat.

suiker in het bloed. Het kan nergens

Hij ontdekte dat ik neuropathie had

anders heen. Die suiker hecht zich



| 21


Diabetesspecial

ALLES OVER

kunnen allerlei nare gevolgen hebben,

diabetespatiënten vaak ook nier-

heeft. Hij gebruikt de hele dag dezelfde

zoals oogproblemen, hartkwalen en

problemen. Nieren zuiveren het bloed

prikpen voor het meten en dezelfde

slechte wondgenezing.

van afvalstoffen. Als door diabetes de

holle naald voor het inspuiten van de

Een oogafwijking is een van de

filterfunctie niet meer werkt, kan

insuline. Dat lijkt mij niet slim, gezien

complicaties die door de glucose en

nefropathie ontstaan. “Bijna driekwart

de kans op infecties. Apotheken

foute vetten kunnen ontstaan. Ze tasten

van de mensen met diabetes heeft

kunnen hierop wijzen met bijvoorbeeld

de kleine vaatjes van het netvlies aan.

nierschade, in meer of mindere mate”,

foldermateriaal.”

De vaatjes verstoppen en knappen door

zegt Doorenbos. Irma van Breugel tot slot: “Diabetes

de druk die dan oploopt. Dat geeft schade aan het netvlies en op den duur

Ook zien we seksuele problemen bij

heb je niet alleen. Het is daarom heel

mogelijk blindheid. Ook moeten nieuwe

diabetespatiënten. Jeroen Doorenbos:

belangrijk partners van diabetes-

vaatjes gevormd worden. Deze nemen

“Dit heeft zowel met de zenuwen te

patiënten voor te lichten. Opdat ze

ruimte in op het netvlies, wat ook weer

maken als met de bloedvaten. Mannen

weten wat diabetes is en wat zij voor

netvliesbeschadiging tot gevolg heeft.

kunnen last hebben van erectie-

hun partner kunnen betekenen. Een

Bovendien zijn de nieuwe vaatjes

stoornissen, premature ejaculatie en

voorlichtingsavond voor partners in de

kwetsbaarder, waardoor bloedingen

retrograde ejaculatie. Het sperma komt

apotheek zou mooi zijn.”<

mogelijk zijn. In het ergste geval leidt

in de blaas terecht, met als resultaat

dit tot blindheid.

‘droog klaarkomen’. Vrouwen kunnen

Volgens Jeroen Doorenbos overlijden

een verstoorde vochtbalans van de

de meeste mensen met diabetes

vagina hebben en/of de zin in seks

aan hartkwalen. Als er in de grote

kwijtraken.”

bloedvaten als gevolg van diabetes plaques aan de binnenkant van de

Tot slot noemen we als complicatie de

vaatwand zitten, kunnen die loslaten

limited joint mobility (LJM) oftewel een

en meegevoerd worden met het bloed,

verstijving van pezen en bindweefsel.

tot ze ergens vastlopen, bijvoorbeeld in

Doorenbos: “We zien dit terug in

een van de bloedvaten van het hart.

bijvoorbeeld een ‘frozen shoulder’,

Dan ontstaat er een blijvend zuurstof-

waarbij mensen hun arm nauwelijks

tekort en sterft een stukje spierweefsel

meer kunnen heffen. Vaak wordt dit

van het hart af: een hartinfarct. “Mensen

toegeschreven aan reuma, terwijl

kunnen tien jaar met een veel te hoge

diabetes hier aan ten grondslag kan

bloedsuiker rondlopen zonder dat ze

liggen. Ook de zogenaamde ‘trigger

het in de gaten hebben. De schade aan

finger’, waarbij mensen hun vingers

de zenuwbanen en aan de vaten in het

niet meer kunnen (terug)buigen, kan

hart is dan echter al in gang gezet.”

diabetes als oorzaak hebben.”

Doordat de zenuwbanen bij mensen met diabetes aangetast zijn, wordt alles

Apotheek

ook gevoellozer en voelt men pijn op

Luisteren naar de klachten die mensen

de borst minder snel. Een reactie blijft

uiten, is volgens Jeroen Doorenbos

langer uit en noodzakelijke medische

uitermate belangrijk voor apothekers en

hulp dus ook.

apothekersassistenten. “Mensen kunnen diabetes hebben, zonder het te weten.

“Bijna driekwart van de mensen met diabetes heeft in meer of mindere mate nierschade”

‘Ik heb zulke steken in mijn voet’, kan duiden op diabetes. Wees daar alert op.”

Heeft jouw apotheek een apotheekabonnement? Dan kun je UA thuis ontvangen

Ook Cas Eliëns wil de apotheek een tip

Meer complicaties

geven. Hij zegt: “Blijf voorlichten, ook al

Naast problemen met voeten, ogen,

is de diagnose ‘diabetes’ gesteld. In mijn

hart, maag en darmen hebben

straat woont een man, die ook diabetes


Onder apotheken die voor 2015 een nieuw abonnement nemen, worden 10 exemplaren van de apotheekroman "Leven met vlinders" verloot. Zie pag. 53. | 23

VOORGESCHREVEN

SGLT2-remmers, oftewel

Dr. Hiddo Lambers Heerspink.

hypertensiva”, vertelt Lambers Heerspink, "maar de studies tot nu toe

gliflozines. Een nieuwe

geven aan dat de SGLT2-remmers ook verbetering geven op enkele van die

klasse orale antidiabetica

slechte kenmerken. Ze verlagen het

die sinds eind vorig

bloedglucosegehalte, de bloeddruk,

jaar beschikbaar is.

uitscheiding. Allemaal effecten die

het lichaamsgewicht en de eiwitbijdragen aan het verbeteren van het

Mogelijk kunnen ze

cardiovasculair risicoprofiel. Je zou bijna kunnen spreken van een soort polypil.”

de behandeling van

Dr. Goos Laverman, nefroloog en

diabetespatiënten

diabetoloog in Ziekenhuisgroep Twente

verder verbeteren,

inderdaad effecten in de goede rich-

(ZGT) in Almelo, nuanceert dit: “Er zijn ting: consistent, maar wel bescheiden.”

want ze hebben

Een polypil zou hij de gliflozines zeker

meerdere gunstige

niet noemen: “Bij hoge bloeddruk

effecten. Een gesprek

hypertensivum nodig.” Maar de

heeft de patiënt gewoon een antigliflozines zijn zeker effectief in het

met een diabetoloog en een farmacoloog die betrokken zijn bij het onderzoek naar deze

“Gliflozines verlagen niet alleen het bloedsuikergehalte”

middelen. Misschien heb je ze al eens afgeleverd:

“Positieve effecten”

dapagliflozine (Forxiga), canaflozine

“De SGLT2-remmers hebben niet alleen

(Invokana) of empagliflozine ( Jardiance).

een gunstig effect op de glucoseregu-

Ze zijn geregistreerd voor de verbete-

latie, maar ook op andere kenmerken

ring van de bloedglucoseregulatie bij

van het cardiovasculair risicoprofiel”,

volwassen patiënten met type 2-

vertelt dr. Hiddo Lambers Heerspink.

diabetes mellitus. De middelen zijn vrij

Hij is klinisch farmacoloog aan de

nieuw; de eerste kwam eind 2013 op

Rijksuniversiteit Groningen en doet

de markt. Artsen zijn er daarom nog

onderzoek naar deze middelen. Bij

voorzichtig mee. Ze willen niet weer

vrijwel alle patiënten met diabetes

een toestand als met de thiazolidine-

type 2 is sprake van een combinatie

dionen (TZD's) zoals rosiglitazon. Dat

van een verhoogd bloedsuikergehalte,

bleek een verhoogd risico te geven op

een hoge bloeddruk, een verhoogd

een hartinfarct en werd daarom van de

LDL-cholesterol (het slechte cholesterol)

markt gehaald. Maar de effecten van

en te veel vetten (triglyceriden) in het

de SGLT2-remmers zijn tot nu toe

bloed. Een situatie die een hoog risico

gunstig.

geeft op hart-vaatziekten. “Natuurlijk worden die kenmerken aangepakt

Dr. Goos Laverman

met cholesterolverlagers en anti-


| 24

Diabetesspecial

Normaal

Bij diabetes mellitus

nierslagader (aanvoer)

Blokkering van SGLT-2

veel glucose aangevoerd

veel glucose aangevoerd

glucose glucose

minder glucose terug naar het lichaam

veel glucose terug in het lichaam

nierader (terug naar het lichaam)

glucose in urine

urine (afvoer)

meer glucose in urine

Nefronen glomerulus proximale tubulus met voor-urine

SGLT2

afvoer naar nierbekken en dan naar de blaas

Zo werkt een SGLT2-remmer Bij diabetes mellitus wordt veel glucose naar de nier vervoerd, maar vrijwel alles gaat terug het lichaam in. Bij blokkering van de SGLT2 gaat een deel van de glucose naar de urine.

verlagen van het bloedsuikergehalte,

De eerste stap is leefstijlinterventie.

overleggen met een diabetoloog of

is zijn ervaring. Op dit moment is de

Als dat de bloedsuikerregulatie

verwijzen de patiënten door.

‘plaatsbepaling’ nog beperkt, vertelt

onvoldoende verbetert, dan volgt als

Laverman: “Mensen die voor deze

eerste het medicament metformine.

Uitgeplast

middelen in aanmerking komen, zijn

Als dat ook onvoldoende effect heeft,

Als farmacoloog kan Lambers

degenen die niet goed ingesteld zijn

wordt daar een ander middel aan

Heerspink precies uitleggen hoe de

met de bestaande orale middelen, en

toegevoegd, met als eerste keus het

SGLT2-remmers werken (zie ook de

voor wie insuline niet wenselijk is.”

sulfonylureum (SU-)derivaat gliclazide.

kaders). “Normaal gesproken wordt

Zo pak je de diabetes via verschillende

glucose in de nier eerst uitgescheiden

wegen aan. Volgens de NHG-Standaard

in de voor-urine, en dan weer terug-

is insuline de volgende stap, maar er

gehaald naar het bloed. Normaal

zijn nog andere mogelijkheden voor

gesproken heb je dan ook geen

orale behandeling, bijvoorbeeld

glucose in je urine. Dat terughalen

toevoeging van een DPP-4-remmer of

gebeurt door een glucose-transporter,

Hoeksteen

– sinds vorig jaar – een SGLT2-remmer.

de SGLT. Bij ‘suikerziekte’ is er zoveel

Metformine is nog steeds de hoek-

Vaak nemen huisartsen niet zelf de

glucose dat het niet meer lukt om

steen van de medicamenteuze

beslissing om zo'n middel toe te

alle glucose terug te halen en komt

behandeling van diabetes type 2.

voegen, is Lavermans ervaring. Ze

“Vooralsnog zijn we voorzichtig met deze nieuwe middelen. Goed dat ze zorgvuldig in de praktijk worden onderzocht”


Jouw rol bij gliflozines (SGLT2-remmers) • Deze middelen kunnen urineweginfecties en genitale schimmelinfecties uitlokken. Is de patiënt gevoelig voor dit soort infecties? Heeft zij of hij het laatste jaar nog nitrofurantoïne of een antimycoticum gebruikt? Dan kan het wenselijk zijn contact op te nemen met de voorschrijver. • Gebruikt de patiënt ook een diureticum? Neem dan contact op met de apotheker of dit wel wenselijk is, want de >> Lees verder op pagina 28 effecten van het diureticum worden versterkt. • De SGLT2-remmers worden gevolgd in het LIM (Lareb Intensive Monitoring). Geef de patiënt de folder mee.


| 25

VOORGESCHREVEN

er suiker in de urine. Met een SGLT2-

de behandeling. Dat komt doordat je

remmer zorg je dat er minder glucose

glucose uitplast en dus calorieën

wordt teruggehaald. Er wordt dus meer

verliest.” Laverman beaamt dit: “Het

glucose uitgeplast en daardoor verlaag

gewichtsverlies is vaak twee tot drie

je het glucosegehalte van het bloed.”

kilo. Ook dit is bescheiden maar wel

Voorzichtig

De gunstige effecten op de bloeddruk

gunstig in vergelijking met andere

Deze effecten zijn ook in het patiën-

en het overgewicht zijn hiermee ook

middelen – zoals SU-derivaten en

tenonderzoek gevonden. Lambers

verklaarbaar: “Je remt namelijk tegelij-

insuline – die vaak leiden tot

Heerspink: “Als je alle onderzoeken

kertijd het terughalen van natrium.

gewichtstoename.”

naar deze middelen samenneemt,

"Er wordt meer glucose uitgeplast. Zo verlaag je het glucosegehalte van het bloed”

Er wordt dus meer natrium uitgeplast. Daarmee gaat ook meer vocht

SGLT2

verloren. Dit leidt tot een daling van de bloeddruk en bovendien tot gewichtsvermindering, net als bij een diureticum. Het verschil is dat die

S:

Sodium, het Engelse woord voor natrium

GL:

Glucose

T:

Transporter, een receptor op de celmembraan die natrium en glucose door de

gewichtsafname bij gebruik van een

celmembraan heen transporteert, in dit geval vanuit de pro-urine, via de cel, terug

diureticum na twee weken stopt.

naar het bloed. Door deze transporter te remmen, wordt de uitscheiding van natrium

Bij een SGLT2-remmer blijft het – bescheiden – gewichtsverlies langer

en glucose bevorderd. 2:

aanwezig – voor zover we weten tot ten minste een jaar na het begin van


Er zijn meerdere varianten bekend. Doordat de transporters niet volledig geblokkeerd worden, vindt er nog wel terugresorptie van natrium en glucose naar het bloed plaats.

Diabetesspecial zien we een glucoseregulatie die ver-

nationaal gezien worden alle patiënten

Daarom is te verwachten dat patiënten

gelijkbaar is met die van andere orale

die nu met deze middelen worden

minder hypo's zullen hebben, en dat

antidiabetica, en daarnaast de gunstige

behandeld, opgenomen in een onder-

is ook wat de studies tot nu toe laten

effecten op de bloeddruk, het gewicht

zoek. Alle belangrijke parameters wor-

zien.” Laverman kan dit nog niet uit

en de albuminurie. Maar we zijn nog

den bijgehouden in een grote database.

eigen ervaring bevestigen. Simpelweg

voorzichtig, want er zijn ook nog

Zo wil men sterkere bewijzen krijgen

omdat hij tot nu toe geen patiënten

onderzoeken gaande. We moeten de

over de effectiviteit en eventuele

heeft behandeld die veel last hadden

‘grote getallen’ afwachten; die geven

bijwerkingen sneller opsporen.

van hypo’s. Maar hij licht toe: “Het optreden van hypo’s is ook afhankelijk

de harde uitkomsten.” Laverman is het

"Mensen die starten met een SGLT2-remmer verliezen meestal enkele kilo’s gewicht”

zines worden nu vooral in combinatie

patiënten lange tijd gevolgd worden.

Minder hypo’s?

veroorzaken. Maar in de toekomst kun-

Ondertussen houden we onze ogen en

Theoretisch is te verwachten dat

nen gliflozines misschien juist geschikt

oren open of we in de praktijk geen

patiënten die SGLT2-remmers gebrui-

zijn voor patiënten voor wie een hypo

vreemde dingen tegenkomen.”

ken, minder hypo’s krijgen. Lambers

riskant is – denk aan chauffeurs of

Laverman ziet daarin ook een rol voor

Heerspink verklaart dit: “De gliflozines

bouwvakkers op een steiger – of voor

daarmee eens: “We zijn voorzichtig voordat we een nieuwe klasse omarmen. We wachten op de uitkomsten

van de verdere medicatie. De gliflomet andere middelen gebruikt, zoals SU-derivaten, die juist wel vaker hypo’s

van grote studies, waarin veel

de apotheek. Bovendien worden de

blokkeren de transporters niet volledig.

mensen die op hun bestaande

SGLT2-remmers gevolgd in het LIM

Niet alle glucose wordt dus uitgeplast,

medicatie veel hypo's hebben.”<

(Lareb Intensive Monitoring). Inter-

alleen wat te veel in het bloed zit.

PATIËNT IN BEELD

Diabetespatiënt Lydia Snoeren:

“Complicaties, daar denk ik liever niet aan”

Hoe merkte jij of je ouders dat je diabetes hebt? “Ik was vijf jaar toen ik ineens heel veel en vaak moest plassen en heel veel dorst had. Mijn vader had het meteen door, want die heeft zelf diabetes. Met zijn apparaatje

Lydia Snoeren is 22 jaar en weet al sinds haar vijfde jaar dat ze diabetes type 1 heeft. Ze heeft altijd zelf de insuline gespoten. Nu studeert ze voor dansdocent. Is dat lastig,

controleerde hij mijn bloedsuiker en die was veel te hoog. We gingen dus meteen naar de dokter.”

Wat veranderde er toen in je leven? “Vanaf dat moment moesten we

zo'n fysiek inspannend leven met diabetes?

prikken, rekenen, spuiten en opletten.

Kan ze haar bloedsuiker bijvoorbeeld goed

neren dat dat eerst niet hoefde. Ik heb

regelen? En is ze bedacht op complicaties?

Ik kan me al nauwelijks meer herinaltijd zelf gespoten, vanaf de tweede spuit. Ook al was ik nog maar vijf jaar. Eerst spoot ik twee keer per dag, later vier keer – waarvan één keer


| 28

Diabetesspecial Als je een hyper of een hypo hebt, wat voel je dan?

tijd de dosis wordt afgegeven. Als ik

tiende heb ik een insulinepomp met snelwerkende insuline. Ik moet er

“Bij een hypo begin ik te zweten en

hoeveel koolhydraten ik eet (bijvoor-

altijd mee bezig zijn: hoe hoog is

vooral te trillen. Ik voel me slap, mijn

beeld een boterham is 6, beleg is

mijn glucose, hoeveel ga ik eten, hoe

lijf heeft geen energie en stapt over

meestal 5) en daar stem ik de bolus op

intensief ga ik dansen, hoeveel moet

op reserves. Dan neem ik dextrose.

af. Ik heb ook een app om dat uit te

ik bijspuiten…”

Een hyper merk je niet zo, al word ik er

rekenen, maar ik doe het meestal uit

langwerkend – en vanaf mijn zeven-

ga eten geef ik een bolus. Ik reken uit

wel misselijk van en bij het dansen

mijn hoofd. Ik ben dat al zo gewend!

Hoe was dat op school?

merk ik dat mijn spieren verkrampen;

Alleen met avondeten of als je uit eten

“Op school en ook daarbuiten werd

de cellen verzuren want ze kunnen de

gaat is het lastiger rekenen.

goed gereageerd. Natuurlijk moesten

suiker niet opnemen en de afvalstoffen

Als ik ga dansen of me op een andere

we het aan elke nieuwe docent of

niet afstaan. Ook word ik dan dorstig

manier ga inspannen, dan moet ik de

begeleider weer vertellen. Op school,

en ik moet vaak naar de wc. Dan geef

pomp op een sportstand zetten. Hij

op ballet, op kamp… Dat vond ik

ik even een bolus via de pomp.”

geeft dan minder insuline af. Er zijn verschillende sportstanden en ik zet

vervelend, dus dat liet ik graag aan

Beperkt diabetes je in je dagelijks leven?

hem bijvoorbeeld op de stand ‘sport 1’

klas was het geen probleem. Op de basisschool had ik een klasgenootje

“Niet in fysieke zin. Het prikken en

‘sport 2’ voor 's middags. Bij sport 2 is

dat het leuk vond om mij te helpen

controleren is ook niet zo'n issue, dat is

de dosisverlaging minder groot dan bij

met bloed prikken en het aflezen van

een gewoonte, net als tandenpoetsen.

sport 1. Op een dag met alleen maar

de strip. Ik kon ook met alles gewoon

Maar als je ontregeld raakt, dan kost

theorielessen staat de pomp op de

meedoen. Maar ik moest natuurlijk altijd

het wel veel energie om dat te

basisinstelling.”

uitkijken dat mijn glucose niet te laag

corrigeren.”

mijn vader of moeder over. Maar in de

werd. In de bovenbouw kreeg ik een eigen plekje op een aparte kamer aangewezen om te spuiten, zodat er

"Als ik ga dansen, moet ik de pomp op een sportstand zetten"

geen anderen tegen me aan konden

als ik 's ochtends moet dansen en op

Ben je alert op complicaties en heb je misschien al complicaties? “Nee, daar ben ik niet zo mee bezig. Dat

stoten als ik bezig was. Op de middel-

En bij het dansen?

wil ik ook niet. Ook al zie ik aan mijn

bare school vergaten docenten wel

“Als ik tijdens het dansen over de

vader dat er op een gegeven moment

eens wat er met mij aan de hand was.

grond moet rollen, dan zit de pomp

complicaties kunnen komen. Hij heeft

Dan zaten ze raar te kijken als ik iets te

natuurlijk in de weg, dus dan doe ik

steeds maar bloedinkjes in zijn oog en

eten nam omdat mijn bloedsuiker

hem af. En bij een voorstelling moet ik

wondjes herstellen heel moeilijk.”

daalde. En dan voelde ik me

de sticker van het infuus wegwerken.

bezwaard.”

Verder moet ik de insulineafgifte

"Op mijn zestiende was ik er helemaal klaar mee. Ik wilde stoppen met spuiten"

afstemmen op mijn inspanningen.

Wat is je ervaring in de apotheek?

Bij een les kan ik wel even opzij gaan

“Ik haal er alleen mijn ampullen

staan om de pomp bij te stellen. Maar

insuline op; alle uitleg heb ik al in het

bij een voorstelling moet ik echt van

ziekenhuis gehad. Maar ik vind het wel

tevoren zorgen dat de instelling klopt.”

heel goed dat ze de insuline zo snel in

Heb je die spuit nooit vervloekt?

Hoe regel je je insuline?

op voorraad is. Ze hebben me ook een

“O ja, op mijn zestiende was ik er

“De pomp heeft een basisinstelling

keer geholpen toen ik een chip had

helemaal klaar mee. Ik besloot om te

die is vastgesteld in overleg met de

verwijderd van de glucosemeter, die

stoppen met spuiten. Maar toen was

internist. Via Bluetooth krijgt de pomp

niet verwijderd had moeten worden.

ik natuurlijk binnen de kortste keren

de waarden door van de glucosemeter,

Ze hebben toen een nieuwe chip voor

hartstikke misselijk. Ik snapte ook wel

waarna de dosering automatisch wordt

me besteld, terwijl ik de meter zelf en

dat ik ziek zou worden en dood zou

aangepast. Maar ik kan ook handmatig

de pomp via het ziekenhuis krijg en de

gaan, dus dat stoppen was gauw over.”

ingeven op welk tijdstip en in hoeveel

teststrips via internet bestel.”<

huis kunnen halen als het niet meer


| 29

VOORGESCHREVEN

Hanneke van de Vondervoort, diabetesverpleegkundige (links) en Anita Remie, PraktijkOndersteuner Huisartsenzorg (POH)

Diabeteszorgverleners:

“Mensen blijvend motiveren” Mensen uitleg geven en ze overtuigen om de juiste keuzes te maken voor hun gezondheid. Vooral voor de lange termijn. Dat is de kern van het vak van diabetesverpleegkundige en van de POH (PraktijkOndersteuner Huisartsenzorg) die diabeteszorg als specialisatie heeft. Een gesprek met twee van deze diabeteszorgverleners.


| 30

Diabetesspecial (incretine oftewel glucagonachtig

Mensen blijvend motiveren. Daar gaat

ze elk kwartaal bij haar op controle.

het om voor de diabeteszorgverleners.

In de geboortemaand is er een

peptide-1 (GLP-1), red.) langer hun

Hanneke van de Vondervoort werkt

uitgebreide jaarcontrole: glucose,

werk doen. Dat incretine speelt een

als diabetesverpleegkundige in het

cholesterol, nierfunctie, oog- en

rol bij het verlagen van de bloedsuiker-

huisartsencentrum in Oirschot.

voetonderzoek. Er zijn duidelijke

spiegel. En denk aan exenatide en

Al vijftien jaar, en nog steeds met

afspraken met de apotheek over wie

liraglutide, die zijn afgeleid van dit

evenveel enthousiasme. In totaal

welke voorlichting geeft. Anita Remie

GLP-1. Nadeel is dat die laatste

begeleidt ze samen met haar collega,

heeft goed contact met de apotheek,

geïnjecteerd moeten worden en dat ze

praktijkverpleegkundige, ruim

waarmee de huisartsenpraktijk ‘onder

beperkt vergoed worden: alleen voor

vierhonderd diabeten, vooral mensen

één dak’ zit.

mensen met een BMI van 35 of hoger. Bovendien moet het eerste recept

met diabetes type 2. Ongeveer

"Ik zeg altijd: Gezondheid is iets van uzelf"

van een internist komen. Nog nieuwer

gezondheid, vooral voor de lange

Zelfmanagement

hebben we nog niet zoveel ervaring

termijn. Als hun glucosespiegel te

Natuurlijk is het moeilijk om continu

mee.” De genoemde middelen zijn nog

hoog is en ze daardoor klachten

met je gezondheid bezig te zijn. Juist

niet opgenomen in de NHG-Standaard,

krijgen, is het niet zo moeilijk om met

daarom is begeleiding nodig, vinden

omdat het effect van deze middelen

adviezen hun leefstijl te veranderen.

beide zorgverleners. Maar Hanneke

niet beter was dan dat van de

Zijn er geen klachten, dan is het een

van de Vondervoort merkt op dat het

bestaande middelen.

stuk moeilijker om een gezonde

soms beter is de begeleiding tijdelijk

leefstijl vast te houden. Soms maken

te minderen. Omdat de patiënt er

mensen zulke ellendige dingen mee.

geen behoefte aan heeft, of omdat

Houd het dan maar eens vol om je

de patiënt in een goede fase zit waarin

aan al die leefstijladviezen te houden.

het zonder begeleiding ook goed gaat.

‘Nu heb ik het echt’

Of aan je plan om af te vallen.”

“Ik leg mensen uit: gezondheid is iets

Uiteraard werken de beide zorg-

Dat merkt ook Anita Remie bij haar

van uzelf. Probeer hier zelf zoveel

verleners volgens de NHG-Standaard.

begeleiding van diabetespatiënten.

mogelijk in bij te dragen. Zo weten

Anita Remie: “We beginnen met het

Zij is POH in Gezondheidscentrum

we dat het regelmatig inspecteren

in kaart brengen van de patiënt en

De Reeshof in Tilburg. Sinds elf jaar

van de voeten effect heeft, want er

zijn suikerregulatie.” Met de voor-

begeleidt ze de diabetespatiënten

zijn de laatste jaren veel minder

lichting over risicofactoren geeft

van drie huisartspraktijken; daarvoor

voetproblemen of ze worden veel

ze tegelijkertijd leefstijladviezen.

was ze 28 jaar doktersassistente.

eerder herkend.”

Als leefstijlverandering onvoldoende

zestig van hen gebruiken insuline. “Je wilt mensen overtuigen om de juiste keuzes te maken voor hun

zijn de SGLT2-remmers, die zorgen dat je meer glucose uitplast. Maar daar

"Mensen zien vaak erg op tegen het injecteren"

resultaat geeft, wordt medica-

De huisarts stelt de diagnose en verwijst de patiënt naar haar door

Verbeterd

menteuze behandeling gestart

voor de begeleiding.

Alle diabetesmaterialen, van bloed-

volgens de NHG-Standaard, dus te

glucosemeters en strips tot en met

beginnen met metformine en zo

Elke keer een klein stukje

naalden zijn de afgelopen jaren heel

nodig later aangevuld met andere

“Ik leg alles altijd zo eenvoudig

erg verbeterd. Hanneke van de

antidiabetica. Wanneer de maximale

mogelijk uit”, vertelt Anita Remie.

Vondervoort: “Je kunt de meter

dosering van de orale medicatie is

“Elke keer een klein stukje. Ik geef

inpluggen op de computer, een

bereikt en de patiënt nog steeds niet

voorlichting over het ziektebeeld, over

koolhydraatschema invoeren. Er is

goed is ingesteld, komt insuline-

wat bewegen en voeding doen met

voor elk wat wils. Ik kijk vooral wat

therapie in beeld. “Patiënten zien hier

de suikers, over complicaties en

het handigst is voor iemand.”

over het algemeen erg tegenop, vooral

risicofactoren. En ik verwijs door naar

Ook het arsenaal aan medicijnen is

vanwege het injecteren. ‘Nu heb ik het

de diëtiste en naar een opticien of

de laatste jaren veranderd. “Denk aan

echt,’ zeggen ze dan. Ik stel de een-

optometrist die een fundusfoto

sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine

tot tweemaaldaagse insuline in.”

(netvliesfoto) maakt.” Als mensen

en linagliptine, de DPP-4-remmers, die

eenmaal goed zijn ingesteld, komen

zorgen dat bepaalde darmhormonen



| 31


VOORGESCHREVEN

Diabetesspecial

Voor een viermaaldaags insulineregime

ze dat de werking hetzelfde is. Ik zeg

eens in kleine stappen, misschien

verwijst Anita Remie naar een

altijd: je hebt koffie en koffie, maar je

werkt dat wel’, stel ik dan voor. Zelf

diabetesverpleegkundige. De eerste

proeft wel verschil. Het is niet altijd

beweeg ik graag: ik sport twee keer

keus was lange tijd een langwerkende

gemakkelijk uit te leggen, maar er zal

in de week, en ik fiets en wandel veel.

insulineanaloog (Lantus of Levemir),

voor de zorg minder geld beschikbaar

Zo probeer ik zelf het goede voorbeeld

maar de Standaard geeft aan om bij

zijn in de toekomst. Dat merk je als

te geven. Ik zeg altijd tegen patiënten:

diabetes type 2 over te gaan op NPH-

je kiest voor een goedkopere

‘Als je wilt bewegen, heb je altijd een

insuline*. ”Voordeel hiervan is dat het

zorgverzekering. Patiënten moeten

excuus om het te doen. En als je niet

kostenbesparend is”, geeft Hanneke

eraan wennen dat bijvoorbeeld de

wilt bewegen ook’.” Ook Anita Remie

van de Vondervoort aan. “En in veel

pedicure eerst helemaal vergoed werd

vindt motivatie en begeleiding de

gevallen werkt het ook prima.”

en nu maar gedeeltelijk of helemaal

kern van haar vak. “Het fijne van het

Ze voegt toe: “We werken wel conform

niet. Mensen mogen klagen, maar

begeleiden van patiënten die je al

de NHG-Standaard, maar dat is een

graag wel bij de zorgverzekeraar.” Ze

jaren kent, is dat je advies op maat

richtlijn. We mogen en kunnen hiervan

erkent dat er in de gezondheidszorg

kunt geven. Zoals bij de keuze van

afwijken. Dus als het nodig is, kunnen

bespaard moet worden. “Anders

een bloedglucosemeter. Je weet wie

we ook voor een van de nieuwere

hebben we in de toekomst wel de

je voor je hebt.”<

middelen kiezen.”

kennis, maar geen geld voor de middelen.”

Koffie Net als apothekersassistenten belanden de diabeteszorgverleners veelvuldig in discussies over

"Als je wilt bewegen, heb je altijd een excuus om het te doen"

vergoedingen. “Tegenwoordig lijkt het wel of ik vooral bezig ben om alle

Advies op maat

veranderingen in de vergoedingen

Het begeleiden van chronische

uit te leggen,” vertelt Hanneke van

patiënten, zeker in zelfmanagement,

de Vondervoort. “Er was een tijd

gaat makkelijker naarmate je de

dat alles vergoed werd. Nu letten

patiënten langer kent. Je levens-

zorgverzekeraars veel scherper op de

ervaring helpt ook. Of je nu

kosten. Dat begrijp ik goed, maar die

apothekersassistent, diabetes-

veranderingen zijn wel eens lastig uit

verpleegkundige of POH bent.

te leggen. Probeer mensen maar te

Hanneke van de Vondervoort:

motiveren voor iets dat ze meer geld

“Mijn grootste uitdaging de komende

kost. Als eerste aanspreekpunt zit ik

jaren is om de patiënten te motiveren

geregeld in die discussie. De ene keer

in hun zelfmanagement. Mijn

krijgen ze bij de apotheek dit merk,

levenservaring en mijn werkervaring

de andere keer een ander merk.

als wijkverpleegkundige komen me

Van de apothekersassistenten horen

dan vooral goed van pas. ‘Probeer het

* NPH-insuline is een langwerkende vorm van insuline, verkregen door het eiwit protamine toe te voegen aan gewoon insuline

Jouw rol bij diabetes • Laat je advies aansluiten bij dat van de diabetesverpleegkundige of de POH. • Maak afspraken met hen over wie welke voorlichting geeft (zie ook Even voorstellen op pagina 54). • Vraag na wat iemand al van de diabetesverpleegkundige of POH heeft gehoord. • Leg alles zo eenvoudig mogelijk uit.


| 33

ER WAS LAATST EEN PATIËNT

Eigen doosje? Controleer altijd zelf de inhoud

Er was laatst een diabetespatiënt die haar gebruikelijke insulinepennen had ontvangen. Mevrouw gebruikt de kortwerkende insuline Novorapid en de langwerkende insuline Levemir. Nadat ze de nieuwe insuline twee keer had gebruikt, voelde ze zich niet helemaal lekker. Wat bleek? Ze had zowel goede als verkeerde pennen gekregen. Na contact met de thuiszorg bleek dat de verkeerde insuline was geïnjecteerd. In plaats van Novorapid was er Novomix toegediend, doordat er zowel Novomix- als Novorapid-pennen waren afgeleverd.

Wat ging er mis? In de apotheek was er een storing in de koelkast geweest. Daardoor was er water in de koelkast blijven staan. Door het water was een aantal doosjes – waaronder doosjes met insuline – nat geworden. Toen dit ontdekt werd, is eerst met het temperatuurbewakingssysteem nagegaan of de insuline nog afgeleverd kon worden. Vervolgens zijn de natte, verweekte doosjes door een assistent vervangen door doosjes van de eigen apotheek. Daarop werd geschreven welke pennen er in het doosje zouden zitten. Bij het klaarmaken van het recept zijn er twee doosjes insuline uit het vakje van Novorapid gepakt: één origineel doosje en één apotheekdoosje. Het doosje Novorapid werd ter controle gescand, het eigen doosje heeft geen barcode, maar er stond wel ‘novorapid’ op geschreven. Bij het nakijken van het recept ging het weer mis. Beide apothekersassistenten hebben niet in het doosje gekeken. Ze gingen ervan uit dat de ander dit al had gedaan. Zo werd niet gezien dat het apotheekdoosje Novomix-pennen bevatte in plaats van Novorapid-pennen.

Welke acties zijn er ondernomen? – De apotheker is bij mevrouw langs geweest om haar excuus aan te bieden en om de goede insuline af te leveren. Intern is uitvoerig over dit voorval gesproken en ook is het gemaild naar alle assistenten. De boodschap was dat dit voorval gelukkig goed is afgelopen, maar veel ergere gevolgen had kunnen hebben. Verder zijn de volgende twee actiepunten benadrukt. – In het vervolg worden beschadigde doosjes niet vervangen, maar de doosjes worden vernietigd en de producten – in dit geval injectiepennen – worden los in de (koel)kastla gelegd. Pas bij aflevering worden de producten in een nieuw apotheekdoosje gedaan. – Als er is ‘omgepakt’ in een ander doosje, moet de inhoud van het doosje altijd worden gecontroleerd; zowel door de assistent die het doosje pakt als door de assistent die controleert. – Door middel van het temperatuurbewakingssysteem (zie kader) is nagegaan of de insuline nog afgeleverd kon worden. Met medewerking van Henriëtte Leenders, Farmaceutisch consulent, Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR


| 34

Diabetesspecial

Novorapid en Novomix Wat is het verschil?

Oproep Dit incident is gemeld bij de CMR.

Novorapid en Novomix zijn vormen van insuline. Mensen met diabetes injecteren

De CMR gebruikt na toestemming

insuline als ze zelf geen of onvoldoende insuline aanmaken en als hun bloed-

een selectie van deze meldingen

suikerspiegel onvoldoende is te reguleren met aanpassingen van hun leefstijl en

voor nieuwsbrieven, verbeter-

met orale middelen. Er zijn kortwerkende, middellangwerkende en langwerkende

suggesties en alert meldingen.

vormen van insuline. Novorapid bevat alleen kortwerkende insuline, in Novomix

Zo kunnen ook anderen de

zit zowel kortwerkende als middellangwerkende insuline.

voorgestelde verbeteracties implementeren en kan voorkomen

Een kortwerkende insuline verlaagt de hoeveelheid bloedsuiker al na 10 tot

worden dat een incident elders

30 minuten; de werking houdt 2 tot 8 uur aan. De middellangwerkende soorten

optreedt. Leren van elkaars fouten.

werken na 1 tot 2 uur en de werking houdt 16 tot 24 uur aan. Langwerkende insuline heeft bij gebruik volgens voorschrift een continue werking over de

Heeft u ook wel eens dit soort inciden-

hele dag.

ten meegemaakt in uw apotheek? Meld incidenten bij het Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR, hét landelijke

Temperatuurbewaking Medicijnen moeten bij de juiste temperatuur bewaard worden. Er zijn systemen die de temperatuur in een koelkast of vriezer registreren en bewaren (opslaan). Het systeem kan ook draadloos een waarschuwing sturen als de temperatuur in de koelkast of vriezer te veel afwijkt (naar boven of naar beneden) van een vooraf ingestelde ‘alarmwaarde’. Bekende systemen zijn bijvoorbeeld Icespy en Dyzle..

meldpunt voor zorgincidenten in het algemeen en medicatie-incidenten in het bijzonder. Meer informatie op www.medicatieveiligheid.info of [email protected] Deze casus is gebaseerd op een melding bij de CMR.

Aanbevelingen • Controleer altijd zelf het hele recept. • Bij gebruik van een apotheekdoosje: maak het doosje open en controleer de inhoud (alle strips/flacons/pennen en dergelijke). • Noteer bij een doosje zonder barcode altijd het RVG-nummer en controleer het extra goed.


| 35

Balietips diabetes

Insuline en temperatuur Adviseer om onaangebroken flacons of patronen insuline in de groentela van de koelkast te bewaren. Daar heerst de juiste temperatuur, er zijn weinig temperatuurschommelingen en de kans op bevriezing is er klein. Dus niet in de deur (mogelijke temperatuurschommelingen) en nooit in de buurt van het koelelement omdat dan de insuline kan bevriezen en dan vriest het stuk. Na het aanbreken van een flacon of patroon is het beter de insuline buiten de koelkast te bewaren (maximaal vier weken). Bij injectie moet de insuline op kamertemperatuur zijn; terugplaatsen in de koelkast veroorzaakt temperatuurschommelingen. Ook de navulbare pen zelf moet buiten de koelkast worden bewaard; de koelkast is te vochtig voor het mechaniek.

Tip: Adviseer om onaangebroken flacons of patronen insuline te bewaren in de groentela van de koelkast.

Insuline en hygiëne De plaats van de huid waar insuline wordt gespoten, moet schoon en droog zijn, maar desinfectie is niet nodig. Vaak desinfecteren maakt de huid harder. Het is ook niet de bedoeling om door kleding heen te spuiten. Ten eerste is dat niet hygiënisch en ten tweede komt de naald dan niet altijd diep genoeg.

Tip: Adviseer om de huid wel schoon en droog te maken, maar niet te desinfecteren voor het spuiten.


| 36

Diabetesspecial

Controles en uitgifte-informatie bij GLP-1 analogen

Voorzichtig met restjes

Bij eerste uitgifte van GLP-1 analogen (exenatide en liraglutide) is het belangrijk een

Soms moet een dosis worden

aantal zaken te controleren.

samengesteld uit een ‘restje’ in

– Komt het eerste recept van een internist en voldoet de patiënt (naar schatting)

de ene pen of vulling, aangevuld

aan de eis van een BMI ≥35? Dit is namelijk nodig voor de vergoeding. – Wordt er begonnen met de juiste (lagere) startdosis en is de dosering van het sulfonylureum-preparaat wel verlaagd?

met een nieuwe pen of vulling. Een restje van minder dan twaalf eenheden troebele insuline mag

– Weet de patiënt ook dat hij of zij minder van het SU moet innemen?

niet worden gebruikt. De kans

– Weet de patiënt dat hij of zij bij gelijktijdig gebruik van een SU-preparaat alert

bestaat dat de concentratie insuline

moet zijn op hypo’s en wat vaker het bloedsuikergehalte moet controleren?

Tip: Vertel de patiënt dat vooral in het begin misselijkheid kan optreden. Dat zal minder zijn als de patiënt kleine beetjes eet. Bovendien is er kans dat de patiënt hierdoor zal afvallen.

onnauwkeurig is.

Tip: Informeer de patiënt zorgvuldig over wanneer restjes insuline wel gebruikt mogen worden en wanneer niet.

Harde plekken voorkomen Mensen die insuline gebruiken, kunnen ‘spuitplekken’ krijgen. Dat zijn harde, relatief gevoelloze plekken, veroorzaakt door verdikking van het onderhuidse vetweefsel. Als insuline op deze plaats geïnjecteerd wordt, zal de insuline vanuit deze plekken niet gelijkmatig worden afgegeven en kan het bloedsuikergehalte te hoog of te laag worden. Mogelijke oorzaken van deze harde plekken (spuitplekken) zijn: meermaals gebruik van dezelfde naald, meermaals injecteren op dezelfde plaats.

Tips: Gebruik voor elke injectie een nieuwe naald en injecteer telkens op een andere plaats. Spuit niet op de harde plekken.

Interacties van medicijnen met de glucosemeting Sommige medicijnen of voedingssupplementen kunnen de uitslag van de glucosemeting beïnvloeden. Voorbeelden zijn paracetamol en vitamine C. In de bijsluiter van de glucosemeter hoort te staan welke middelen de uitslag kunnen beïnvloeden.

Tip: Geef je een geneesmiddel of voedingssupplement mee met een diabetespatiënt, waarschuw dan – indien van toepassing – voor mogelijk veranderde glucosemeetuitslagen.


| 37

Advies bij

brandend maagzuur of zure oprispingen

Af en toe last?

Vaker last?

Nieuwe verpakking

Nieuw

24

NL.ALU.14.10.02

Zelfzorgmiddel (antacidum). Lees voor gebruik de bijsluiter.

Zelfzorgmiddel (protonpompremmer). Lees voor gebruik de bijsluiter.

Neutraliseert maagzuur voor

Vermindert de productie van maagzuur

snelle verlichting!

verlicht tot 24 uur lang! Kampenringweg 45E 2803 PE Gouda • [email protected]

Diabetesspecial

ANNEKEDOTES

Suiker, urine en ijs

Dit keer heb ik voor jullie een

IJskrabber

anekdote over diabetes, prima

Nu dan twee ingezonden stukjes.

passend in het thema van dit

In de apotheek waar deze collega

nummer van UA. Maar het is ook

werkzaam is, werd in de winter bij een

weer het seizoen van de verkoud-

flesje neusspray een gratis ijskrabber

heid en de verergering van COPD en

verstrekt. Dus vroeg onze collega aan

astma. Ook die onderwerpen kom je

een klant die neusspray kocht: “Wilt u

tegen in deze aflevering.

er ook een ijskrabber bij?” Waarop hij zei: “Nee hoor, zo erg is het nou ook

Gevaarlijk

weer niet”. Haha, zien jullie het ook

Op een dag verschijnen er twee

voor je?

meisjes van een jaar of zestien bij mij aan de balie met een recept voor

In de apotheek kwam een oudere

Insulatard, voorgeschreven voor de

man die al jaren inhalatiemiddelen

vriend van een van hen, laten we

gebruikt. Sinds kort kreeg hij Foster

zeggen ‘Meisje 1’. Natuurlijk stel ik

(formoterol en beclometason), wat

onze standaardvraag: “Heeft meneer

hij met behulp van een voorzetkamer

nog een nieuwe naaldencontainer

inhaleerde. Hij was ontslagen uit

nodig?”. Waarop Meisje 2 zegt:

het ziekenhuis en op de ontslag-

“Oh, moeten die naalden in een

medicatielijst stond: ‘2x daags 5

naaldencontainer?” Dus ik leg uit dat

inhalaties’. “Wel een beetje veel”,

Van een aantal collega’s ontving

dit voor ieders veiligheid inderdaad

dacht onze collega. Gelukkig was de

ik weer mailtjes met leuke

van belang is.

patiënt zelf in de apotheek, zodat ze

Meisje 1 beaamt: “Ja, dat is gevaarlijk

hem kon vragen om te laten zien hoe

voorvalletjes die zij zelf hebben

joh, als je je prikt.” Meisje 2 reageert:

hij dit gebruikte. Meneer plaatste het

meegemaakt. Dank daarvoor!

“Dat maakt toch niet uit, het is toch je

pompje in de voorzetkamer, zette de

Helaas begin ik een beetje door

eigen vriend.” Waarop Meisje 1 zegt:

voorzetkamer aan zijn mond, drukte

“Ja nou, hij heeft wel suikerziekte

één keer op het pompje en inhaleerde

hoor.” Ai. Er valt blijkbaar nog veel

vijf keer via de voorzetkamer.

dus ik hoop dat jullie me ook in

kennis over te dragen over diabetes.

Dit deed hij elke ochtend en elke

de toekomst blijven voorzien

Alsof je diabetes via een prikje kunt

avond. Dus keurig volgens het boekje.

van anekdotes. Houd je ogen en

overdragen. Natuurlijk kan iemand met

Helaas had de assistente dit bij zijn

een naaldenprik besmet worden, maar

ontslag verkeerd begrepen en verkeerd

toch niet met diabetes...

genoteerd. Communicatie is soms

mijn voorraadje heen te raken,

oren dus goed open en laat het me weten als je iets leuks, geks of whatever meemaakt, zodat we al onze collega’s kunnen laten meegenieten.

heel lastig, dat blijkt maar weer.

Urinehoorn Een stagiaire die net bij ons werkzaam

Dit was het weer, tot de volgende keer.

was, nam de telefoon op en verschoot ineens van kleur. “Heeft u een urinehoorn op voorraad?” vroeg de persoon aan de andere kant van de lijn. Een urinehoorn? Wat zou dat nou zijn? En

Liefs,

Anneke

wat moest ze antwoorden? Nadat zij nogmaals had gevraagd om welk product het ging, hoorde ze dat het Als jullie iets leuks meemaken, dan

ging om een Rhino-hoorn. Opgelucht

wil ik dat graag voor jullie verwerken

kon ze vertellen dat wij dit hulpmiddel

in mijn column. Je kunt me mailen op

zeker op voorraad hadden.

[email protected]


| 39

ER WAS LAATST EEN PATIËNT

Diabetesspecial

“Had ik maar een waarschuwing gehad…”

Er was laatst een patiënt aan de balie die het wilde hebben over communicatie. Over het eerste-uitgiftegesprek en het controlegesprek. “Als ik was gewaarschuwd, had ik niet zo lang pijn hoeven hebben.” Lees hoe een goede medicatiebegeleiding belangrijk is voor het vertrouwen in de apotheek. Angela de Rooij-Peek (51) heeft diabetes mellitus type 2.

conditie lag het niet; die was in orde. Ook had ze al sterke

Ze wordt behandeld met metformine en tolbutamine en

spieren. Waarom had ze dan veel meer spierpijn dan de

houdt zich keurig aan het leefstijladvies. Sporten was niet

andere deelnemers? Angela ging het internet op en vond dat

haar hobby, maar nadat ze haar diagnose had gekregen ging

spierpijn een bijwerking kan zijn van simvastatine. Net een

ze veel sporten omdat dat een gunstig effect had en heeft op

paar maanden eerder was simvastatine aan haar medicatie

haar bloedsuikergehalte en op haar algemene gezondheid.

toegevoegd. Niet dat haar cholesterolgehalte te hoog was,

Vooral spinning deed ze enthousiast.

maar dat schreef de richtlijn voor. “Ik ben toen op eigen initiatief gestopt met de simvastatine, ook omdat mijn

Alpe d’HuZes

cholesterolgehalte goed was. Vanaf dat moment had ik geen

In 2009 deed Angela mee aan een spinningmarathon,

last meer van spierpijn!” Bij een volgende controle meldde ze

waarvan de opbrengst ten goede zou komen aan de

het aan de POH, die het geen probleem vond. Wel wordt het

kankerbestijding. De marathon werd tegelijk gehouden met

cholesterolgehalte twee keer per jaar gecontroleerd. Inmiddels

de bekende Alpe d‘HuZes, waarin wielrenners op één dag

heeft Angela twee jaar achter elkaar de Alpe d’HuZes gereden.

zes keer de Alpe d’Hues beklimmen. Ook zij laten zich sponsoren voor de kankerbestrijding. Wat een stimulerende

Rol van de apotheek

verhalen! Angela besloot om te gaan trainen om het jaar

“Waarom was ik niet gewaarschuwd voor mogelijke spierpijn

erna zelf mee te doen aan de Alpe d‘HuZes.

bij de eerste uitgifte?” vraagt Angela zich af. “Waarom geen

“Een zware training”, vertelt Angela. “Omdat je bijna veertien

vraag naar deze bijwerking bij de tweede uitgifte?” Voor Angela

kilometer lang moet klimmen, waarbij je in totaal 1061 meter

leek de apotheek niet meer dan een verkooppunt: “Ik kreeg

stijgt, moet je extra spiermassa opbouwen en daarvoor is

geen informatie over mijn medicijnen en merkte daardoor niets

zogenaamde anaerobe training nodig. Dat wil zeggen dat je

van hun deskundigheid. Als ik iets wilde weten, ging ik te rade

spieren steeds tegen het verzuren aan zitten. Je zit dan tegen

bij de huisarts.” Een gemiste kans volgens Angela: “Als ik in de

de uitputting aan. Het is heel zwaar!”

apotheek goed was voorgelicht, had ik meer vertrouwen in de apotheek gekregen.”

Spierpijn De training ging prima, maar op een gegeven moment kreeg

Inmiddels is haar relatie met de apotheek goed en weet Angela

ze enorme spierpijn, die lang na de training aanhield. Aan haar

dat ze met haar vragen ook terecht kan bij haar apotheek. <


| 41

AAN HET WOORD

Ingrid Smit over diabeteszorg:

“Klachten voorkomen met nieuwe zelfzorglijn” Mensen met diabetes hebben goed advies nodig over het voorkomen van klachten. Een nieuwe zelfzorglijn kan hun leven een stuk comfortabeler maken.

Weet jij alles over DiaClin? DiaClin heeft speciaal voor jou een e-learningcursus ontwikkeld. Je krijgt meer informatie over de producten en handige tips voor je adviesgesprek met de patiënt. Heb je nog geen inlogcode? Je kunt deze aanvragen via [email protected].


| 42

Diabetesspecial “We werken sinds kort met de

dat heel prettig. Of als je klachten

zelfzorglijn DiaClin voor mensen met

hebt, dat je er dan iets voor kunt

diabetes”, vertelt Ingrid Smit, sinds 27

gebruiken. Dat laatste is waar mensen

jaar werkzaam als apothekersassistent.

het meest naar vragen, merken we.”

Ze is in apotheek De Herenhof in Alphen aan de Rijn verantwoordelijk voor de

Compleet advies

OTC-producten. “Wat nieuwe producten

“Diabetes wordt tegenwoordig veel

betreft voeren we een pro-actief beleid”,

eerder geconstateerd. Mensen worden

vertelt ze. “We staan altijd vooraan om

veel beter ingesteld en krijgen meer

iets nieuws te introduceren. Ik heb de

begeleiding dan vroeger. Ze krijgen

producten van DiaClin op de balie

informatie over hun voeding en over

geplaatst, want dat is de plaats om

bewegen. Het is nog steeds vervelend

er snel aandacht voor te krijgen. Daar

als je diabetes hebt, maar er valt

staan ze na de introductie vier maanden

wel beter mee te leven. Het aantal

geleden nog steeds. Er is natuurlijk van

antidiabeticum kwamen ophalen, maar

complicaties is de laatste jaren veel

alles te koop voor huid en body, maar

nu is het vooral zo dat mensen er zelf

minder geworden. Mensen die 50- of

er waren nog geen producten voor de

naar vragen. Ik heb het product zelf

60-plus zijn en in hun jeugd diabetes

ogen en de mond die speciaal waren

geprobeerd. Het ruikt heel fris en het

kregen, hebben helaas meer klachten.

gericht op diabetes. Het is dus echt een

smeert ook lekker uit. En het is vrij van

Het blijft belangrijk om onder de

aanvulling. De producten lopen goed,

conserveringsmiddelen.”

aandacht te houden hoe je diabetes

merk ik. Mensen komen ervoor terug. Ik moet geregeld bijbestellen. Mensen vragen wat DiaClin doet en waarom je deze producten zou gaan gebruiken. Er was zelfs een keer een kleindochter

zoveel mogelijk kunt voorkomen en

“Als je je huid goed verzorgt en behandelt, zul je daar als diabetespatiënt profijt van hebben”

die bij het zien van de proefverpak-

hoe je diabetes het beste kunt behandelen. Want door het toenemende optreden van overgewicht komen er steeds meer mensen met diabetes type 2. We organiseren elk

kingen besloot er eentje mee te

Ogen en mond

jaar een diabetesweek in de apotheek.

nemen voor haar oma, die diabetes

“Diabetesverpleegkundigen en

Ik denk dat we daarbij steeds meer de

heeft. Ons advies is: als je je huid goed

praktijkondersteuners kunnen deze

kant opgaan van complete advisering

verzorgt en behandelt, zul je daar als

verzorgingslijn ook aan hun patiënten

rondom diabetes, dus gecombineerd

diabetespatiënt profijt van hebben.”

adviseren. Als ik zelf diabetes zou

met de zelfzorglijn.”<

hebben, zou ik er zeker voor kiezen.

Fris

Als deze producten helpen om

“In het begin gaven we een folder mee

problemen als droge ogen of een

als mensen metformine of een ander

droge mond te voorkomen, lijkt me

"Ik denk dat we steeds meer de kant opgaan van complete advisering rondom diabetes"

Wat is DiaClin? DiaClin is een zelfzorglijn speciaal voor mensen met diabetes. Deze lijn richt zich op de vier meest voorkomende klachten bij deze aandoening: huid-, voet-, oog- en mondklachten, en met name op de preventie daarvan. Diabetes verandert de microflora (de micro-organismen) en de vochtbalans van de huid en slijmvliezen. Klachten kunnen ontstaan door een overmatige groei van schadelijke bacteriën; het is belangrijk om die schadelijke bacteriën te neutraliseren. Het belangrijkste actieve bestanddeel in de producten is het 2QR-complex. Het 2QR-complex blokkeert de binding van schadelijke bacteriën op een veilige en natuurlijke manier. Dit voorkomt daarmee een ontsteking of infectie. Het assortiment bestaat uit de volgende producten: VoetSchuim, BodyLotion, DoucheSchuim, Mond- en OogSpray. Dit artikel kwam tot stand in samenwerking met Aurobindo


| 43

ZELFZORG

Producttips

Tempocol tegen maag- en darmklachten

Verzachtende keeltabletten

Waterpokken Lotion Ontwikkeld door dermatoloog drs. Leenarts

NIEUW NIEUW

Tempocol is een geregistreerd UADgeneesmiddel. Het is een middel tegen maag- en darmklachten met als belangrijkste bestanddeel pepermuntolie. Tempocol is vanaf juli verkrijgbaar bij de Service Apotheek, en online op www.leef.nl. Werkingsmechanisme. In de darmwand bevinden zich veel zenuwcellen. Via de uiteinden van deze zenuwcellen kunnen pijnprikkels worden waargenomen die vervolgens naar de hersenen worden geleid. Men vermoedt dat menthol, de werkzame stof in pepermuntolie, een remmende en dempende werking heeft op deze zenuwuiteinden. Het is klinisch bewezen dat pepermuntolie helpt tegen verteringsproblemen als lichte spasmen van het maag-darmkanaal, winderigheid en buikpijn. Beschermlaag. De pepermuntolie in Tempocol is gehuld in een capsule met een beschermlaag oftewel een coating, die bestand is tegen afbraak door maagzuur. De coating voorkomt dat de menthol al in de maag vrijkomt. In de dunne en dikke darm is de pH hoger, waardoor de coating langzaam oplost. Zo komt de menthol vrij en kan deze plaatselijk op de wand van de darmen inwerken. De menthol zorgt daardoor voor ontspanning van de darmspieren en verlichting van de pijn. Zie ook www.willpharma.com

De nieuwe A.Vogel Keeltabletten hebben een verzachtende en zuiverende invloed op de keel én stimuleren het immuunsysteem. Bovendien zijn de zuigtabletten suikervrij! Krachtige combinatie: Salvia en Echinacea De 100% natuurlijke keeltabletten van A.Vogel bevatten een krachtige combinatie van Salvia en Echinacea. Salvia heeft een verzachtende en zuiverende invloed op de keel en Echinacea stimuleert het immuunsysteem. Voor een aangename, natuurlijke smaak zijn stevia en pepermunt toegevoegd. A.Vogel Keeltabletten: • verzachten de keel; • stimuleren het immuunsysteem; • helpen snel; • zijn suikervrij (met stevia-extract). Gebruik voor volwassenen: 3 tot 5x daags 1 tablet langzaam opzuigen met tussenpozen van 2 tot 3 uur. Maximaal 5 tabletten per dag. Niet langer dan één week aaneengesloten gebruiken.

Marjolein Leenarts, dermatoloog in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk (bekend van het Brandwondencentrum), besloot een eigen, allergeenvrije productlijn te ontwikkelen voor de behandeling van simpele huidproblemen als waterpokken. Dokter Leenarts Waterpokken Lotion bevat onder andere zinkoxide en talk als werkzame stoffen. De combinatie van de verschillende ingrediënten zorgt voor een indrogend, jeukstillend, verkoelend en beschermend effect op de huid. Behalve bij waterpokken, biedt dokter Leenarts de oplossing bij luieruitslag, een droge huid/eczeem en berg. Alle producten van dokter Leenarts zijn gebaseerd op medische kennis en door het Huidfonds erkend met het Allergiekeurmerk. De unieke samenstellingen bevatten geen onnodige ingrediënten zoals geurstoffen, parabenen of wolalcoholen. Interesse? Kijk op www.dokterleenarts.com of neem contact op via [email protected].

www.avogel.nl

(Advertenties)


| 44

Diabetesspecial

Zelfzorgnieuws

Metformine en vitamine B12 Metformine kan een vitamine B12-tekort veroorzaken. Dat hebben onderzoekers van het Maastricht UMC+ bevestigd. Zij toonden aan dat het vitamine B12-gehalte

Vitamine D verkleint kans op diabetes type 2

in het bloed bij metforminegebruikers kan dalen met 19%. Hogere inname van vitamine D Het tekort aan vitamine B12 ontstaat doordat metformine ervoor zorgt dat dit vitamine

kan de kans op diabetes type 2

minder goed vanuit de darmen wordt opgenomen. Voor diabetespatiënten die

met 13% verlagen. Dat is gebleken

metformine gebruiken, kan het daarom zinvol zijn regelmatig hun vitamine B12-spiegel

bij het vergelijken van 19 grote

door de huisarts te laten controleren. Ook het preventief nemen van een vitamine B12-

onderzoeken naar deze relatie.

supplement is een mogelijkheid. Bron: Vitamine Informatie Bureau

Bij deze zogenaamde meta-analyse bleek dat een inname van meer dan 500 eenheden per dag de kans op

Paracetamol verlaagt de respons op vaccinatie

het ontwikkelen van diabetes type 2 met 13% verlaagt ten opzichte van een inname van minder dan 200 eenheden per dag. Gemiddeld krijgen

Diabetespatiënten horen tot de groep die wordt opgeroepen voor de griepvaccinatie.

we 100-200 eenheden per dag binnen

Het is beter om geen paracetamol in te nemen voordat je gevaccineerd wordt.

met de voeding. Daarnaast maken

Paracetamol verlaagt namelijk de reactie van het immuunsysteem. Dat blijkt uit

de meeste mensen gemiddeld

onderzoek van het RIVM.

200-400 eenheden per dag aan onder invloed van zonlicht.

Het onderzoek was overigens niet specifiek voor griepvaccinatie en evenmin voor

De relatie tussen vitamine D en

diabetespatiënten. Bij dit onderzoek werd het immuunsysteem van jong-volwassenen

diabetes lijkt zelfs afhankelijk te zijn

onderzocht. Als paracetamol vóór vaccinatie werd ingenomen, was de hoeveelheid

van de bloedwaarde van vitamine D.

antistoffen na vaccinatie lager dan wanneer vooraf géén paracetamol werd ingenomen,

Mensen met de hoogste vitamine D-

aldus het persbericht van het RIVM. Dat komt omdat paracetamol een negatieve invloed

status (>25 ng/ml) hadden 43% minder

heeft op het immuunsysteem. Als paracetamol werd ingenomen ná de vaccinatie, werkte

kans op de ontwikkeling van diabetes

het vaccin even goed als wanneer er geen paracetamol werd ingenomen. Dus last van de

type 2 dan degenen met de laagste

griepprik? Neem dan pas achteraf paracetamol in en niet bij voorbaat.

vitamine D-status (<14 ng/ml).

Bron: RIVM

Hoewel dit onderzoek uit 2011 dateert, vond de redactie van UA het voor dit diabetesnummer toch relevant.

Meer huidschimmelinfecties bij diabetes

Bron: Vitamine Informatie Bureau

Mensen met diabetes hebben over het algemeen een verminderde afweer. De huid raakt bij hen gemakkelijk geïnfecteerd, bijvoorbeeld door een schimmel (dermatofyt) of een gist (Candida). De symptomen van schimmel- of gistinfecties van de huid zijn bekend: jeuk, schilfering of een rode verkleuring van de huid. De infectie vestigt zich makkelijker op plekken die langer vochtig zijn, zoals tussen de tenen (‘zwemmerseczeem’), onder de borsten, in de bilnaad of in de liezen. Je kunt in die gevallen een lokaal antimycoticum adviseren.


| 45

Preventieve voetverzorging bij diabetes

VOOR EEN COMPLEET ZORGADVIES

Preventieve voetverzorging bij diabetes is belangrijk om eventuele infecties te voorkomen of klachten te behandelen. DiaClin VoetSchuim is speciaal ontwikkeld voor mensen met voetproblemen: een droge huid, kloven, eelt, slechte huidconditie of jeuk.

Voorkomt voetproblemen

VOORKOMT EN BEHANDELT

Maatschappelijk partner van Diabetesvereniging Nederland

DiaClin VoetSchuim herstelt het natuurlijke hydratatieniveau en verbetert de barrièrefunctie van de huid. De foam is gemakkelijk aan te brengen en niet vettig. De aanwezigheid van menthol werkt verkoelend en jeukstillend.

Neutraliseert schadelijke bacteriën (2QR-complex)

2QR-COMPLEX Voetklachten kunnen ontstaan door een overmatige groei aan schadelijke bacteriën. Door schadelijke bacteriën te neutraliseren zijn ontstekingen en infecties te voorkomen. Het belangrijkste bestanddeel van DiaClin VoetSchuim, het 2QR-complex, blokkeert de binding van schadelijke bacteriën op een veilige en natuurlijke manier.

www.DiaClin.nl Distributeur van DiaClin

Diabetesspecial

Diabetesnieuws

Handige hypocontrolelijst voor kinderen met diabetes

Mensen willen makkelijker meten Van de Nederlandse diabetespatiënten die hun bloedglucose regelmatig moeten meten, doet 65% dat volgens advies van de dokter, diabetesverpleegkundige of POH, vier keer per dag of vaker. De overige 35% slaat de meting wel eens over. Dat blijkt uit onderzoek dat de firma Abbott heeft

Ouders van kinderen met diabetes

laten doen onder ruim 9000 Europese diabetespatiënten, van wie ruim

kunnen een documentje downloaden

1500 uit Nederland.

met informatie over een hypo. Wat is een hypo, hoe herken je het en wat

Waarom patiënten niet meten? Vanwege de pijn bij de vingerprik, omdat ze

moet je doen? Als het kind deze

het testmateriaal niet altijd bij zich hebben, omdat ze het onhandig vinden of

informatie aan anderen laat lezen,

omdat ze “er genoeg van hebben”. De respondenten zouden graag hun glucose

bijvoorbeeld docenten of ouders van

controleren zonder in de vingers te hoeven prikken, willen kunnen zien of de

vriendjes, dan weten die wat ze moeten

glucosespiegel omhoog of omlaag gaat en zouden minder spullen mee willen

doen.

nemen. Abbott brengt binnenkort een nieuw soort glucosemeter op de markt (de FreeStyle Libre). Deze werkt via een kleine sensor die wordt aangebracht op

We geven hieronder een paar voorbeelden.

de bovenarm. Met een speciale scanner kan de glucosewaarde worden

• Als de pomp een signaal geeft, kan

gecontroleerd, waarbij een pijl aangeeft of de waarde omhoog of omlaag gaat

het kind het zelf oplossen. • Wordt het kind hongerig, beverig,

en ook het beloop over de dag kan worden getoond. Bron: Abbott

zweterig? Dan is het suikergehalte iets te laag. Het kind zal zelf glucose nemen. • Wordt het kind verward, praat het onduidelijk? Tekenen van verlaagd suikergehalte. Geef het kind iets met suiker te eten. • Wordt het kind slaperig of is er bewustzijnsverlies? Het suikergehalte is veel te laag. Bel direct de ambulance. De Hypo-controlelijst, ontwikkeld door

Oogscreening op maat voor diabetespatiënten

Medisch Technologiebedrijf BD, is via

In Hoorn staat een van de eerste centra in Europa waar diabetespatiënten

www.bd.com/be/diabetes/dutch/ te

een ‘oogscreening op maat’ kunnen krijgen: het Diabetes Onderzoek Centrum

downloaden.

VUmc. Aan de hand van enkele gegevens, zoals de duur van de diabetes, bepaalt een eenvoudig computerprogramma of een diabetespatiënt al na een half jaar op controle moet komen of pas later, bijvoorbeeld na één of twee jaar. Deze methode is door het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland in samenwerking met het onderzoekcentrum van VUmc in Hoorn getest, met goede resultaten. Zo kan met minder controles en minder belasting van de patiënten toch een verantwoorde screening worden uitgevoerd. Bron: VUMC


| 47

VERZORGING

Voetverzorging bij diabetes

Optelsom De diabetische voet is een optelsom van een aantal problemen die mensen met diabetes met hun voeten kunnen

Naast allerlei andere problemen, kunnen

hebben. Door beschadiging van de

diabetespatiënten ook te kampen krijgen met

en verstijving van de gewrichten lopen

het fenomeen ‘diabetische voet’. Wat is een

op wonden die slecht of helemaal niet

zenuwen (neuropathie), vaatproblemen mensen met diabetes een hoog risico

diabetische voet en wat komt er bij kijken om

genezen. Uiteindelijk kan amputatie van

deze zo lang mogelijk te voorkomen? Met de

hele voet nodig zijn. We gaan nog even

hier genoemde tips en adviezen kun je ook in de apotheek zorg verlenen aan de diabetespatiënt.

de tenen, delen van de voet of zelfs de in op de drie delen van de optelsom: neuropathie, vaatproblemen en stijve gewrichten (zie ook het artikel over complicaties bij diabetes op pagina 20). Neuropathie wil zeggen dat de zenuwen geen adequate informatie meer doorgeven. Mensen voelen dan geen pijn als ze een wondje oplopen, waardoor een aanvankelijk kleine verwonding van kwaad tot erger kan gaan en kan eindigen in geïnfecteerd of afstervend weefsel. Ook kan door de neuropathie het looppatroon verstoord raken. Dan wordt de voet abnormaal belast en raakt de huid beschadigd. Een huid die toch al extra kwetsbaar is, want door diezelfde neuropathie kan de zweetuitscheiding verminderd zijn waardoor de huid (te) droog wordt. De huid reageert bovendien op de abnormale belasting zo goed en zo kwaad als hij kan: door de vorming van extra eelt. Maar te veel eelt is ook weer niet goed. Als gevolg van de tweede component, de vaatproblemen, worden de huid en de dieper gelegen weefsels slecht doorbloed en genezen beschadigingen moeilijker. De derde component, gewrichtsstijfheid, ook wel limited joint mobility genoemd, maakt dat het moeilijk is om de voeten goed af te wikkelen bij het lopen. Dat maakt het risico op drukplekken en daarmee gepaard gaande eeltvorming en/of verwondingen groter.


| 48

Diabetesspecial

Blijven roken is juist voor diabetespatiënten bijzonder destructief

is, kan crème of zalf gebruikt worden; bij voorkeur voor het slapengaan want anders glijdt het onaangenaam in de

Basisprincipes van preventie

sokken. De diabetespatiënt doet er goed

Wat kan de patiënt zelf doen?

• voldoende bewegen en gezond eten

aan om de voeten dagelijks te inspec-

• niet roken

teren op wondjes en verkleuringen, en

• glucosewaarden zo goed mogelijk

Mensen met diabetes kunnen zelf

tussen de tenen op kloofjes en barstjes.

op peil houden

het nodige doen om het risico op een diabetische voet zo klein mogelijk te

Een van de andere complicaties van

houden. Hoewel een goede preventie

diabetes is dat de ogen slechter worden

doorbloeding? Zijn er drukplekken? Hoe

voetklachten nooit helemaal kan

– in dat geval zou iemand anders

is het looppatroon? Heeft de patiënt

uitsluiten, en andersom mensen die

regelmatig even naar de voeten moeten

klachten, en zo ja, waar komen die

maar wat aanrommelen soms helemaal

kijken. Is dat niet mogelijk, dan kan een

vandaan? Met tips en adviezen kan de

geen last krijgen, is het toch wenselijk

vergrotend spiegeltje dat op de vloer

patiënt vaak zelf al veel doen. In de

dat patiënten hun eigen verantwoorde-

wordt gelegd uitkomst bieden.

Verzorgingstips op pagina 51 kun je lezen wat de patiënt zelf kan doen.

lijkheid nemen en zo gezond mogelijk leven. Het gaat dan om het bekende

Nooit zelf dokteren

Lukt dit niet, dan kunnen hulpmiddelen

rijtje van bewegen, niet roken en

Mocht er iets aan de hand zijn, dan

als nagelbeugels, zooltjes en ortheses

gezond eten, en daarbovenop streven

moet de patiënt meteen naar de

misschien uitkomst bieden. <

naar stabiele glucosewaarden.

huisarts of naar de podotherapeut gaan.

Overigens is ‘niet roken’ juist voor

Zelf gaan dokteren is nooit een goed

diabetespatiënten extra belangrijk: zij

idee. Ook het zelf afvijlen van eelt is

zijn extra gevoelig voor de vaatver-

niet aan te bevelen: door de neuro-

woestende effecten van roken. Blijven

pathie voelt de patiënt niet dat hij

roken is dus juist voor hen bijzonder

misschien te veel eelt afschaaft. Een

destructief.

hulpmiddel als een likdoornpleister

Dit artikel is tot stand gekomen op basis van informatie van podotherapeut Monique Janssen, gespecialiseerd in diabetespodotherapie en werkzaam bij Podotherapeutisch Centrum Rondom in Leusden, alsook bij twee gezondheidscentra in Nijkerk en binnen het multidisciplinaire Voetenteam van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort.

moet eveneens worden afgeraden: De voeten vragen extra zorg. De huid

het viltringetje verhoogt de druk.

moet schoon en soepel zijn, niet uitdrogen en niet verweken. Dat betekent

Pedicure en podotherapeut

dat de voeten dagelijks gewassen

Het 'reguliere onderhoud' van de voeten

moeten worden met lauw (en niet

(nagelverzorging en eeltbehandeling)

heet of koud) water. Daarna moeten ze

kan door de pedicure met diabetische

voorzichtig worden drooggedept (ook

aantekening worden verricht, eventueel

tussen de tenen) met een zachte,

in overleg met de podotherapeut. De

dunne handdoek en worden ingesmeerd

podotherapeut verzorgt risicovoeten en

met een – liefst ongeparfumeerde –

doet de screening bij diabetespatiënten.

verzorgende lotion. Als de huid te droog

Hoe zit het met het gevoel en de

Jouw rol aan de balie Ook als apothekersassistent speel je een rol in de zorg rondom de diabetische voet. Wees alert op neuropathie. Vraagt een diabetespatiënt om likdoornpleisters? Niet zomaar verkopen. Ze bevatten salicylzuur. Dat bijt en kan daardoor wondjes veroorzaken die de patiënt niet voelt. De pleister zelf geeft op de plek van het viltringetje een verhoogde druk. Een diabetespatiënt met een likdoorn moet naar de huisarts of podotherapeut voor gerichte behandeling.


| 49

COVERGIRL

Claudia Harteveld: sportieve duizendpoot

Wat vindt ze leuk en boeiend in haar vak? “Het leuke van mijn vak hier in het ziekenhuis is dat het nooit stilstaat. Het blijft zich steeds ontwikkelen. Ik heb veel verschillende contacten met artsen en met de verpleging, maar ook met patiënten en natuurlijk met mijn collega‘s. Vooral met de komst van veel satellietapotheken op de afdelingen is het werk nog veel dynamischer geworden!”

Diploma. Vier jaar geleden heeft Claudia het diploma pharmacy practitioner gehaald. Toch kon ze helaas niet in die functie aan het werk. "Maar het werk als apothekersassistent is en blijft een mooi vak”, vindt ze. Aan de opleiding heeft ze zeker wat gehad: “Het mooie van de opleiding is dat je een kijkje krijgt in de ‘keukens’ van verschillende specialismes. Zodoende heb ik ook de diabetesverpleegkundigen van het Haga Ziekenhuis op de Sportlaan geïnterviewd en veel informatie uit de praktijk gekregen. Dat heeft mijn vak echt een verdieping gegeven.”

Gym. Naast haar werk als apothekersassistent, vier dagen in de week, is Claudia ook in een andere branche actief: in die van sport en gym. “Ik geef al jaren één à twee keer in de week spinningles op een sportschool. En bovendien geef ik

Dit keer staat Claudia Harteveld (48) op de cover van UA.

één keer per week ouder-en-kind-gym

Een apothekersassistent met 27 jaar ervaring en met

bij een Scheveningse gymnastiekvere-

het diploma pharmacy practitioner. Zij werkt nu twaalf

En nog is het niet genoeg, want Claudia

jaar in de Apotheek Haagse Ziekenhuizen in het

zit al voor het zesde achtereenvolgende

Haga Ziekenhuis, nadat ze vijftien jaar in een openbare

school van haar jongste dochter (nu

apotheek in Scheveningen had ‘gestaan’. “Kom maar op met die foto’s”, schreef ze in haar aanmelding. “Ik ben er klaar voor!"


niging. Super leuk! En je blijft er jong bij!”

jaar in de ouderraad van de middelbare 6 vwo) en was het afgelopen jaar actief als gastvrouw van het inloophuis Haaglanden. Dus niet voor niets dat ze enthousiast zegt: "Ik heb altijd wat te doen!"

| 50

Diabetesspecial

VERZORGING

Verzorgingstips Tips voor goede voetverzorging bij diabetes

Wanneer naar een professional? Het is belangrijk om te weten wanneer je de verzorging moet overlaten aan een professional:

Podotherapeut Monique Janssen, gespecialiseerd in diabetespodotherapie (zie ook het artikel op pagina 48), gaf de volgende tips mee voor goede verzorging van de voeten bij mensen met diabetes.

Voorkom beschadiging Ook bij de dagelijkse verzorging is het belangrijk om wondjes, brandplekken en andere beschadiging te voorkomen. Daarom: • voeten dagelijks wassen met lauw water; • geen zeep gebruiken, maar neutrale,

• bij wondjes; niet afwachten of het vanzelf geneest, maar zo snel mogelijk naar de huisarts of podotherapeut gaan; • als zelf de nagels verzorgen niet meer lukt door bijvoorbeeld slechte ogen of stijve gewrichten: nagelverzorging overlaten aan de pedicure; • bij likdoorns: naar de professional. Gebruik geen likdoornpleisters, want die bevatten salicylzuur en het viltringetje verhoogt de druk. Beide geven risico op beschadiging.

Niet doen Het is ook belangrijk om te weten wat je niet moet doen: • neem geen voetenbad; • loop niet op blote voeten; • gebruik bij eeltkloofjes geen producten met salicylzuur; • gebruik geen kruik of elektrische deken (kans op brandwonden); • verwijder eelt of likdoorns niet zelf; • stop geen gaasjes tussen de tenen tegen irritatie.

niet-ontvettende wasproducten; • niet droogwrijven, maar droogdeppen met een handdoek;

Schoenen en sokken

• insmeren met een ongeparfumeerde verzorgende lotion; • bij een (te) droge huid crème of zalf

Voor het kopen en dragen van schoenen en sokken gelden de volgende tips.

gebruiken; • dagelijks de voeten inspecteren.

• Koop nieuwe schoenen aan het eind van de dag, als de voeten wat dikker zijn. • Kies schoenen met een verstelbare sluiting: veters of klittenband. • Draag bij voorkeur leren schoenen, omdat leer het transpiratievocht goed

Koude voeten? Trek bij koude voeten sokken aan.

verwerkt. • Laat regelmatig lengte en breedte van de voeten nameten in de schoenwinkel. De schoenmaat kan namelijk veranderen. • Kies een comfortabele hakhoogte, meestal is dat maximaal 2 tot 3 centimeter.

Een externe hittebron (een kruik, of voeten op de verwarming) zou ongemerkt brandplekken kunnen veroorzaken.

• Houd de schoenen voor het aantrekken op de kop om te zorgen dat er geen kleine scherpe voorwerpen in zitten (steentjes, scherfjes, en dergelijke). • Draag naadloze sokken van (grotendeels) katoen of wol. Naden kunnen irritatie geven, evenals hard geworden pluisjes.


| 51

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen. Invokana 100 mg of 300 mg filmomhulde tabletten Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat canagliflozinehemihydraat, overeenkomend met 100 mg of 300 mg canagliflozine. Therapeutische indicaties: Invokana is geïndiceerd bij volwassen patiënten van 18 jaar en ouder met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens intolerantie of contra indicaties. Add-on therapie: Add-on therapie met andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze, samen met dieet en lichaamsbeweging, geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Dosering: De aanbevolen startdosering van canagliflozine is 100 mg eenmaal daags oraal. Bij patiënten die canagliflozine 100 mg eenmaal daags verdragen en die een eGFR hebben van ≥ 60 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van ≥ 60 ml/min en die een striktere bloedglucoseregulatie nodig hebben, kan de dosis worden verhoogd tot 300 mg eenmaal daags oraal. Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte of matige leverinsufficiëntie. Canagliflozine is niet onderzocht bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie en gebruik bij deze patiënten wordt niet aangeraden. Wijze van toediening: Invokana dient eenmaal per dag oraal te worden ingenomen, bij voorkeur voor de eerste maaltijd van de dag. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Invokana is niet onderzocht bij patiënten met type 1-diabetes en gebruik bij deze patiënten wordt daarom niet aangeraden. Invokana is niet werkzaam bij de behandeling van diabetische ketoacidose. De werkzaamheid van canagliflozine is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid is verminderd bij patiënten die matige nierinsufficiëntie hebben en waarschijnlijk afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Bij patiënten met een eGFR van < 60 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van < 60 ml/min werd een hogere incidentie gemeld van bijwerkingen geassocieerd met volumedepletie, in het bijzonder bij de 300 mg dosis. Daarnaast werden bij dergelijke patiënten meer gevallen gerapporteerd van verhoogd kalium en sterkere verhogingen van serumcreatinine en bloed-ureum-stikstof . Derhalve dient de canagliflozine dosis beperkt te worden tot 100 mg eenmaal daags bij patiënten met een eGFR van < 60 ml/min/1,73 m2 of een CrCl < 60 ml/min en dient canagliflozine niet te worden gebruikt bij patiënten met een eGFR van < 45 ml/min/1,73 m2 of een CrCl van < 45 ml/min. Canagliflozine is niet onderzocht bij ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 of een CrCl < 30 ml/min) of terminaal nierfalen. Als gevolg van het werkingsmechanisme induceert canagliflozine een osmotische diurese door verhoging van de glucose-excretie in de urine. Dit kan het intravasculair volume en de bloeddruk verlagen, vaker gezien met de dosis van 300 mg. Men dient voorzichtig te zijn bij patiënten voor wie een door canagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling een risico kan vormen, zoals patiënten met een bekende cardiovasculaire aandoening, patiënten met een eGFR van < 60 ml/min/1,73 m2, patiënten die antihypertensiva gebruiken met hypotensie in de medische voorgeschiedenis, patiënten op diuretica, of oudere patiënten (leeftijd ≥ 65 jaar). Zelden moest de behandeling met canagliflozine hiervoor worden onderbroken . Canaglifozine wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica krijgen of met volumedepletie, bijvoorbeeld als gevolg van acute ziekte (zoals een maag-darmaandoening). Voor patiënten die canagliflozine krijgen wordt, in het geval van bijkomende aandoeningen die tot volumedepletie kunnen leiden zorgvuldige monitoring aangeraden van hun volumestatus en de serumelektrolyten. Bij patiënten die tijdens behandeling met canagliflozine volumedepletie ontwikkelen kan een tijdelijke onderbreking van de behandeling met canagliflozine worden overwogen. In geval van onderbreking dient aandacht te worden besteed aan een frequentere controle van de glucosespiegel. Een stijging in hematocriet werd waargenomen tijdens behandeling met canagliflozine derhalve dient voorzichtigheid in acht te worden genomen bij patiënten met een reeds verhoogd hematocriet. Bij patiënten van ≥ 75 jaar werd een hogere incidentie gemeld van bijwerkingen die geassocieerd zijn met volumedepletie. Daarnaast werden bij dergelijke patiënten grotere afnames van de eGFR gemeld. In overeenstemming met het mechanisme van remming van de natriumglucose-co-transporter 2 (SGLT2) met verhoogde glucose-excretie via de urine, werden in klinische studies vulvovaginale candidiasis gemeld bij vrouwen en balanitis of balanoposthitis bij mannen. Mannelijke en vrouwelijke patiënten die in het verleden genitale schimmelinfecties hadden gehad, hadden een grotere kans op een infectie. De ervaring bij NYHA-klasse III is beperkt, en er is geen ervaring in klinische studies met canagliflozine bij NYHA-klasse IV. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die canagliflozine gebruiken positief testen op glucose in hun urine. De tabletten bevatten lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. In studies is met canagliflozine geen glucosemalabsorptie aangetoond. Interacties: Canagliflozine kan het effect van diuretica versterken en kan het risico op dehydratie en hypotensie verhogen. Insuline en insulinesecretagogen, zoals sulfonylureumderivaten, kunnen hypoglykemie veroorzaken. Daarom kan een lagere dosis insuline of insulinesecretagoog nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen wanneer deze middelen worden gebruikt in combinatie met canagliflozine. Middelen die enzymen induceren (zoals sint-janskruid, rifampicine, barbituraten, fenytoïne, carbamazepine, ritonavir, efavirenz) kunnen een verminderde blootstelling aan canagliflozine veroorzaken. Interactiestudies suggereren dat de farmacokinetiek van canagliflozine niet verandert door metformine, hydrochloorthiazide, orale anticonceptiva, ciclosporine en/of probenecide. Zwangerschap: Er zijn geen gegevens over het gebruik van canagliflozine bij zwangere vrouwen. Canagliflozine mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥ 1/10): hypoglykemie (in combinatie met insuline of sulfonylureumderivaat), vulvovaginale candidiasis. Vaak (≥ 1/100, < 1/10): constipatie, dorst, nausea, polyurie of pollakisurie, urineweginfectie, balanitis of balanoposthitis, dyslipidemie, hematocriet verhoogd. Soms (≥ 1/1.000, < 1/100): Gerelateerd aan volumedepletie: dehydratie, duizeligheid houdings-afhankelijk, syncope, hypotensie, orthostatische hypotensie en rash, urticaria, botbreuk (studie met patiënten met verhoogd cardiovasculair risico), bloed creatinine verhoogd , bloed ureum verhoogd, bloed kalium verhoogd, bloed fosfaat verhoogd. Afleverstatus: U.R. Farmacotherapeutische categorie: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, overige bloedglucose verlagende geneesmiddelen, exclusief insulines. ATC-code: A10BX11. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. Datum van herziening van de tekst: 25/04/2014. - Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www. ema.europa.eu). Meer informatie is beschikbaar op verzoek. INVOKANA® is licensed from Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation. Internet: www.janssennederland.nl, e-mail:[email protected], telefoon: 0800-242 42 42 © Janssen-Cilag B.V. – PHNL/CAN/0714/0005b Referenties: 1. INVOKANA Summary of Product Characteristics. Datum: 25 april 2014. 2. Cefalu WT et al. Efficacy and safety of canagliflozin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (CANTATASU): 52 week results from a randomised, double-blind, phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2013; 382(9896):941-50. 3. Lavalle-González FJ et al. Efficacy and safety of canagliflozin compared with placebo and sitagliptin in patients with type 2 diabetes on background metformin monotherapy: a randomised trial. Diabetologia. 2013;56(12):2582-92.

Janssen B.V.

Verkorte productinformatie Striverdi® Respimat® Referentie: 1. SmPC STRIVERDI Respimat Samenstelling: Striverdi ® Respimat ® bevat oplossing voor inhalatie en bevat per inhalatie 2,5 microgram olodaterol (als hydrochloride). De afgegeven dosis is de dosis die het mondstuk verlaat en dus de dosis die de patiënt inhaleert Indicatie: Striverdi® Respimat ® is geïndiceerd als bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling voor patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD). Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Farmacodynamische eigenschappen: Olodaterol is een langwerkende, selectieve bèta2-adrenerge receptoragonist (LABA) met snel intredende werking binnen vijf minuten na de eerste dosis op de longfunctie (FEV1) en een werkingsduur van ten minste 24 uur. Olodaterol verbetert ook de PEFR (peak expiratory flow rate), de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SGRQ) en vermindert het gebruik van rescuemedicatie (salbutamol). Waarschuwingen en voor zorgen: Het mag niet worden gebruikt bij astma en bij acute episoden van bronchospasmen. Geneesmiddelen voor inhalatie kunnen inhalatie-geïnduceerde paradoxale bronchospasmen veroorzaken, die levensbedreigend kunnen zijn. Als dit optreedt, moet het gebruik van Striverdi ® Respimat ® direct worden gestopt. Langwerkende bèta2-adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid gebruikt worden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden, zoals toename in de polsslag, verhoging van de bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn de behandeling stop te zetten. Striverdi® Respimat ® moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een anamnese van myocardinfarct in het afgelopen jaar, instabiele of levensbedreigende hartritmestoornissen, patiënten die in het afgelopen jaar in het ziekenhuis zijn opgenomen met hartfalen en patiënten met vastgestelde paroxysmale tachycardie (>100 hartslagen per minuut). Bèta2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal van voorbijgaande aard. Inhalatie van hoge doses bèta2-adrenerge agonisten kan leiden tot verhoogde plasmaspiegels van glucose. Voorzichtigheid is geboden in geval van een geplande operatie met gehalogeneerde koolwaterstoffen als anestheticum, vanwege een toename van de gevoeligheid voor de cardiale bijwerkingen van bronchusverwijdende bèta-agonisten. Striverdi ® Respimat ® dient niet vaker dan eenmaal daags te worden gebruikt. De patroon kan alleen worden gebruikt in de Respimat ® inhalator. Interacties: Striverdi® Respimat ® mag niet gelijktijdig worden gebruikt met geneesmiddelen die andere langwerkende bèta2-adrenerge agonisten bevatten. Gelijktijdig gebruik van beta adrenerge blokkers, xanthinederivaten, steroïden, niet-kaliumsparende diuretica, monoamine-oxidaseremmers, tricyclische antidepressiva of andere geneesmiddelen die het QTc-interval verlengen wordt niet aanbevolen. Zwangerschap: Net als andere bèta2-adrenerge agonisten kan olodaterol de weeën remmen door een ontspannend effect op de gladde spieren van de baarmoeder. Uit voorzorg heeft het de voorkeur om Striverdi® Respimat ® niet tijdens de zwangerschap te gebruiken. Borstvoeding: Er zijn geen gegevens beschikbaar over olodaterol bij vrouwen die borstvoeding geven, er worden geen relevante effecten op de zuigeling verwacht, maar het voordeel van borstvoeding voor het kind en het voordeel van behandeling voor de vrouw moeten tegen elkaar afgewogen worden. Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen na toediening van de aanbevolen dosis waren nasofaryngitis, duizeligheid, hypertensie, huiduitslag en artralgie. Deze waren meestal licht of matig van intensiteit. Striverdi ® Respimat ® behoort tot de therapeutische klasse van lang-werkende bèta2-adrenerge agonisten. Daarom moet rekening gehouden worden met het optreden van bijwerkingen die hieraan gerelateerd zijn. Dosering en wijze van toediening: Eenmaal daags 5 microgram olodaterol, bestaand uit 2 inhalaties uit de Respimat ® inhalator, steeds op hetzelfde tijdstip van de dag. Registratie/afleverstatus: Striverdi® Respimat ® (2,5 microgram, oplossing voor inhalatie) RVG 112058 / U.R., Voor volledige productinformatie wordt verwezen naar de geregistreerde SmPC (oktober 2013). Registratiehouder: Boehringer Ingelheim International GmbH, Duitsland. Voor inlichtingen: Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar, 0800-2255889.

Verkorte productinformatie FOSTER NEXThaler® 100/6 microgram/dosis, inhalatiepoeder Samenstelling en farmaceutische vorm: beclometasondipropionaat anhydraat 100 microgram en formoterolfumaraatdihydraat 6 microgram per dosis inhalatiepoeder. Indicatie: Onderhoudsbehandeling van astma wanneer het gebruik van een combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist geschikt wordt geacht bij patiënten wier astma niet adequaat onder controle is met een inhalatiecorticosteroïd en (zonodig) een kortwerkende bèta-2-agonist of bij patiënten bij wie klachten al adequaat onder controle zijn met een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist. Uitsluitend voor volwassen patiënten. Dosering en wijze van toediening: Tweemaal daags 1-2 doses. Maximaal 4 doses/dag. Bestemd voor inhalatie. De totale dagdosering beclometasondipropionaat in Foster NEXThaler is lager dan bij niet-extrafijne beclometasondipropionaat bevattende middelen. Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor beclometasondipropionaat, formoterolfumaraatdihydraat of één van de hulpstoffen. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: Relevante klinische gegevens over het gebruik voor de behandeling van acute astma-aanvallen ontbreken. Instrueer de patiënt voor het juiste gebruik van de inhalator. Na gebruik de mond goed spoelen. Dagelijks volgens voorschrift gebruiken, ook bij afwezigheid van symptomen. Niet als eerste behandeling voor astma gebruiken. Therapie niet starten tijdens exacerbatie of sterk verergerend of acuut verslechterend astma. Gebruik de laagst effectieve dosis. Behandeling niet abrubt staken. Adviseer patiënten altijd hun kortwerkende bronchusverwijder bij de hand te hebben. Evt. optredende paradoxale bronchospasmen direct behandelen met een snelwerkende inhalatiebronchusverwijder. Voorzichtig toedienen aan patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, of schimmel- en virusinfecties van de luchtwegen. Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden kan tot bijniersuppressie en acute bijniercrisis leiden. Voorzichtig gebruiken (eventueel onder controle) bij patiënten met cardiale aritmieën, m.n. derdegraads AV- blok en tachyaritmieën, idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte, acuut MI, ischemische hartziekte, congestief hartfalen, occlusieve vaatziekten, met name arteriosclerose, arteriële hypertensie en aneurysma. Betracht voorzichtigheid bij patiënten die (vermoedelijk) verlengd QTc-interval, dat door formoterol zelf ook kan worden veroorzaakt. Voorzichtigheid is vereist bij thyrotoxicose, diabetes mellitus, feochromocytoom en onbehandelde hypokaliëmie. Bèta-2-agonisten kunnen tot ernstige hypokaliëmie leiden. Dit kan bij ernstig astma door hypoxie worden versterkt. Bevat lactose dat kleine hoeveelheid melkeiwitten kan bevatten, die allergische reacties kunnen veroorzaken. Interacties: Vermijd bètablokkers (w.o. oogdruppels) aangezien het effect van formoterol zal afnemen of verdwijnen. Concomitant gebruik van andere bèta-adrenerge geneesmiddelen kan potentieel additieve effecten hebben. Wees derhalve voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van theofylline of andere bèta-adrenergica. Concomitante behandeling met kinidine, disopyramide, procaïnamide, fenothiazinen, antihistaminica, MAO-remmers en tricyclische antidepressiva kunnen het QTc-interval verlengen en het risico op ventriculaire aritmieën verhogen. L-dopa, L-thyroxine, oxytocine en alcohol kunnen de cardiale tolerantie tov bèta-2-sympathicomimetica verminderen. MAO-remmers waaronder middelen met dezelfde eigenschappen zoals furazolidin en procarbazine kunnen hypertensieve reacties versneld teweegbrengen. Er is een verhoogd risico op aritmieën bij patiënten die tevens anesthesie krijgen met gehalogeneerde koolwaterstoffen. Xanthine-derivaten, steroïden of diuretica kunnen een eventueel hypokaliëmisch effect van bèta-2-agonisten versterken. Bijwerkingen: Vaak (1/10-1/100): tremor; soms (1/100-1/1.000): nasofaryngitis, orale candidiasis, hypertriglyceridaemie, hoofdpijn, tachycardie, sinusbradycardie, angina pectoris, myocardischemie, keelirritatie, astmatische exacerbatie, dyspnoe, orofaryngeale pijn, dysfonie, hoesten, nausea, vermoeidheid, geïrriteerdheid, verlenging QT-interval op ECG, verlaging van vrij cortisol in de urine, verlaging van cortisol in het bloed, verhoging van kalium in het bloed, verhoging bloedglucose, slechte r-top progressie op het ECG. Typische bijwerkingen voor formoterol: palpitaties, atriumfibrilleren, venticulaire extrasystolen, mogelijk ernstige verhogingen van kalium, spierkrampen en myalgie. Meldt bijwerkingen aan LAREB: www.lareb.nl. Bewaren: geen bijzonderheden. Afleverstatus: UR. Registratienr: RVG 110104. Vergoeding en prijzen: Foster NEXThaler wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor de prijs: zie Z-index. Registratiehouder: Chiesi Pharmaceuticals B.V., Lange Kleiweg 52J, Postbus 1147, 2280 CC Rijswijk, tel. 070-4132080, fax 070-3194110, [email protected], www.chiesi.nl. Datum: 01-08-2014. Referenties: 1. SmPC Foster NEXThaler®; 2. Scichilone N. et al., Journal of Asthma and Allergy 2013; 6:1-11; 3. Corradi M. et al., Expert Opin Drug Deliv 2014; 11: 1497-1506.

Diabetesspecial

BRANCHE

Branchenieuws

Roman over het werk in de apotheek Op 23 september, de dag van de apothekersassistent, verscheen een bijzonder boek: een roman over het werk in de apotheek. ‘Werken met vlinders’ heet het boek. Want de schrijfster vond dat het tijd werd voor een ode aan de apothekersassistenten.

Waarschuwingssticker rijvaardigheid kan beter De bekende gele sticker heeft niet het beoogde effect. Het is dus te overwegen om andere stickers in te zetten die de patiënt beter informeren over het effect op de rijvaardigheid. Deze leiden mogelijk eerder tot aanpassing van het rijgedrag. Dat valt te concluderen uit een onderzoek van de Rijksuniversiteit Groningen, uitgevoerd in samenwerking met het NIVEL. Patiënten die een middel kwamen halen dat de rijvaardigheid

Deze roman, geschreven door Mathea

kan beïnvloeden, werd gevraagd een

Obster-Keusters, gaat over een dag in

vragenlijst in te vullen over drie soorten

de apotheek. Over de dagelijkse

waarschuwingsstickers: de bekende

werkzaamheden. Uitleg moeten geven

gele, een ‘stoplichtmodel’ en hetzelfde

over waarom iemand weer een ander

stoplichtmodel met daarnaast een

merk krijgt. Commentaar krijgen op een

waarschuwing in woorden.

T AN HE EN. DEL K ER ESMID VERMIND es E N E DIT G ERMOGEN van machinohol! nen t alc TIEV REAC rijden - bedt)ie Pas op me (auto n op straa spele

manier van kosten berekenen die niet klopt. Drie mensen die vijftien minuten

Patiënten die de sticker met het

bezig zijn om het juiste formulier te

stoplichtmodel hadden gekregen,

vinden. En dat alles in een vlot leesbare

konden beter inschatten in welke

roman. Een boek niet alleen voor apo-

mate hun geneesmiddel hun

thekersassistenten, maar ook voor de

rijvaardigheid kon aantasten.

mensen die de apotheek bezoeken.

Met tekst naast het stoplichtmodel

Hopelijk krijgen zij door dit boek meer

was het effect nog sterker. Als patiënten een geneesmiddel kregen met een sterk effect op

begrip voor jouw werk en jouw

de rijvaardigheid (categorie III) met daarop de gele sticker, dan schatte 8% het risico goed

dilemma’s.

in. Bij het stoplichtmodel was dat 27%, en met de tekst erbij was dat 43%. De onderzoekers vinden dan ook dat invoering van een nieuw model waarschuwingssticker ‘overwogen zou Enkele exemplaren

moeten worden’.

van dit boek worden verloot onder nieuwe UA-abonnees. Heeft jouw apotheek nog

Laaggeletterdheid herkennen

geen collectief

“Begrijpt u het?” vraag je aan de balie na uitgifte van een geneesmiddel. “Ja”, is dan

abonnement?

vaak het antwoord. Maar is ‘ja’ wel ‘ja’? Of is ‘ja’ eigenlijk: ‘Nee, maar ik schaam me

Dat wil zeggen: Ontvang je UA nog niet

en ik wil hier weg’. En zal die persoon het medicijn dan wel goed gebruiken?

thuis? Als je apotheek een collectief abonnement neemt, heb je kans op dit

Het antwoord weet je eigenlijk al: nee. Heel belangrijk dus om laaggeletterden in de

boek. Twee apotheken die zich voor

apotheek te herkennen. Maar hoe doe je dat? En als je deze mensen herkent, hoe pas je

2015 aanmelden, krijgen elk vijf exem-

dan je communicatie aan? Pharos heeft hier in samenwerking met de KNMP een

plaren van deze roman. Neemt de

geaccrediteerde training voor ontwikkeld. Een zinvol initiatief omdat er in Nederland maar

apotheek een collectief abonnement

liefst zo’n anderhalf miljoen mensen ‘laaggeletterd’ zijn. Zij hebben moeite met lezen, met

à € 49,50 per jaar, dan kunnen ALLE

het begrijpen van informatie en met het opvolgen van instructies. Natuurlijk heeft dit

apothekersassistenten, farmaceutisch

gevolgen voor het medicijngebruik en voor de therapietrouw. Op 18 november 2014 vindt er

managers en farmaceutisch consulenten

een training plaats in Utrecht (13.00-16.30 uur), maar de trainingen worden ook ‘in

UA thuis ontvangen. Aanvragen:

company’ gegeven. Meer informatie: [email protected], tel. 030-234 98 00.

[email protected]. Aanmelden om UA thuis te ontvangen: zie pagina 4.


| 53

EVEN VOORSTELLEN

Diabeteszorg in Alphega Apotheek Blixembosch

“Diabetes beter in goede banen te leiden dan vroeger” “We hebben een vrij gestructureerd eerste-uitgiftebeleid, waar we best trots op zijn,” vertelt Petra Weijer. Ze werkt sinds 25 jaar als apothekersassistent, waarvan 12 jaar in Alphega Apotheek Blixembosch. “We willen graag laten zien dat dat eerste gesprek meerwaarde heeft. Bij orale antidiabetica is de eerste vraag in de checklist: 'Wat heeft de arts of de praktijkondersteuner van de huisarts (de ‘POH’) u al verteld?' Verder vragen we: 'Wat verwacht u van het geneesmiddel?' We vertellen iets over de effecten en de bijwerkingen. Bij orale antidiabetica gaan mensen zich in het begin vaak beroerder voelen. Het lichaam is gewend geraakt aan de hogere glucosewaarden en nu ga je deze met medicijnen kunstmatig verlagen. Dat leggen we dus uit. Ook vertellen we op welke tijden mensen hun medicijnen moeten gebruiken en hoe ze die moeten bewaren.”

Een deel van het team van apotheek Blixembosch.

De eerste vraag in de checklist is: 'Wat heeft de arts of de POH u al verteld?' De apotheek werkt nauw samen

“Diabetes is een ziektebeeld waarvoor de behandeling

met de praktijkondersteuners van

zich misschien wel het meest ontwikkeld heeft van alle

de huisartsen (POH's). Onderling

chronische ziekten." Aldus Petra Weijer, apothekersassistent

voorlichting door wie gegeven

in Alphega Apotheek Blixembosch te Eindhoven. Er zit een

wordt. De patiënt bij wie diabetes is

heleboel aan vast om het leven met diabetes draaglijk te maken. Gelukkig gaat dat een stuk makkelijker dan vroeger. Petra Weijer volgt de ontwikkelingen nog steeds op de voet.”

zijn afspraken gemaakt over welke

geconstateerd, wordt naar de POH verwezen. Zij geeft eerst leefstijladviezen en schrijft zo nodig orale antidiabetica voor. In een later stadium stelt ze als dat nodig is de insuline in. Dan geeft ze ook de insulinespuit-


| 54

Diabetesspecial

Wil jij jezelf of je team ook presenteren in UA? Meld het op [email protected]

Petra Weijer: “We hebben een vrij gestructureerd eerste-uitgiftebeleid, waar we best trots op zijn.”

instructie. “Dat deel van de advisering

diabetesweek waarin mensen hun

had. Die moest met spuiten en

ligt helemaal bij de POH.”

bloedglucosewaarde kunnen laten

naalden aan de gang. Nu kun je

meten. Die campagne richt zich op

jezelf veel sneller en onopvallender

Elke tien minuten

de 250.000 mensen die diabetes

een injectie geven met een handige

Apotheek Blixembosch organiseert al

hebben zonder dat ze het weten.

insulinepen.” En hoewel er in de loop

ruim tien jaar jaarlijks een

Diabetes sluipt je leven in. Je hebt

der jaren flink wat veranderingen zijn

diabetesdag. Alle mensen met

het vaak helemaal niet in de gaten.

geweest in de orale antidiabetica,

diabetesmedicatie ontvangen een

Een enkele keer blijkt iemand een te

maakt dat voor de uitgiftegesprekken

uitnodiging om hun bloedglucosemeter

hoge bloedglucosewaarde te hebben.

niet veel uit.

te komen laten controleren. “We

Die vragen we om de volgende dag

werken nauw samen met Apotheek

nuchter terug te komen om zich nog

Beteugelen

Artois hier in Eindhoven en mensen

een keer te laten testen. Of we geven

Terugkijkend op alle ontwikkelingen

kunnen in beide apotheken terecht.

het advies om het met de huisarts te

vindt Petra dat diabetes veel beter in

We controleren de meter en ruilen

bespreken.”

goede banen te leiden is dan een

hem zo nodig om. Dat gaat de hele

aantal jaren geleden. “Iedereen die

dag door. Elke tien minuten een

Suikervrij leven

diabetes heeft, moet natuurlijk goed

patiënt. We vragen mensen ook

“Diabeteszorg 25 jaar geleden en nu:

voor zichzelf zorgen, net iets meer

om voor te doen hoe ze de meter

dat is een groot verschil. Ik heb het

dan een gezond iemand moet doen.

gebruiken. Denken ze eraan de

ziektebeeld altijd heel interessant

Maar het beheerst het leven niet meer

eerste bloeddruppel af te vegen?

gevonden, vooral door de apparaten,

zo. Vroeger werden mensen in het

Zijn er dingen die ze nooit hebben

de technische kant. En omdat de

ziekenhuis ingesteld, terwijl ze in bed

geleerd? Zijn er slordigheden

ontwikkelingen elkaar heel snel

lagen. Dan gingen ze naar huis en

ingeslopen? We geven natuurlijk ook

opvolgden. Telkens zag ik weer

raakten ze ontregeld. Hoe kon het ook

adviezen over hoe het beter kan.”

een innovatie langskomen. Dat ging

anders?

vrij natuurlijk. Indertijd moest een

De controle op diabetes is nu veel

Meten

'suikerpatiënt' suikervrij leven, brood

beter. Zo is er een jaarlijkse oog- en

“We sluiten ook elk jaar aan bij de

afwegen, maar dat is gelukkig niet

voetcontrole. Daardoor komen

landelijke campagne van de KNMP

meer zo. Dat was ook geen doen. Je

in november en organiseren een

merkte het echt als iemand diabetes



| 55

EVEN VOORSTELLEN

complicaties minder voor. Mensen die goed rekening houden met hun diabetes kunnen veel complicaties uitstellen of beteugelen. En de ontwikkelingen gaan nog steeds door: voor kinderen en jongvolwassenen kan een insulinepomp een uitkomst zijn als je moeilijk instelbaar bent. Alle bloedglucosemeters zijn goed van kwaliteit en er is voldoende keus. Dat is fijn, want niet elke patiënt kan met elk apparaat even goed overweg. Er zijn er bijvoorbeeld met een lampje, zodat je de strip beter kunt aflezen, meters die aan de smartphone gekoppeld kunnen worden, of met

Alle patiënten met diabetesmedicatie ontvangen een uitnodiging om op de jaarlijkse diabetesdag hun bloedglucosemeter te komen laten controleren.

de pomp kunnen communiceren, types met een groter of juist een minder groot geheugen, enzovoorts. Al die nuanceverschillen maken soms wel het verschil. In de apotheek geven we hier advies en informatie over.”

Vroeger werden mensen in het ziekenhuis ingesteld. Dan gingen ze naar huis en raakten ze ontregeld Service blijft Wijzigingen in de zorgverzekeringen hebben een weerslag op de manier van voorlichting geven in de apotheek. Teststrips worden bijvoorbeeld niet meer onbeperkt vergoed. De zorgverzekeraar bepaalt welke leverancier de teststrips mag leveren en vergoedt een vast bedrag, waarvoor de apotheek strips moet leveren. De consequentie is dat mensen maar een beperkt aantal strips per dag mogen gebruiken. Sommige mensen moeten daarom overstappen op een ander apparaat en soms op een andere leverancier. “Maar we blijven zoveel mogelijk voorlichting geven én service verlenen. Dat weten mensen. Ze lopen hier gemakkelijk binnen als er iets met hun meter is.”<


| 56S

Waarom UA?

Colofon

UA, het eerste glossy vakblad voor apothekersassistenten, heeft als doelstelling

UA – Uitsluitend voor apothekersassistenten – is een onafhankelijk vakblad speciaal voor de medewerkers in de apotheek. UA geeft branche-informatie, praktijktips, scholings- en trainingsnieuws en relevante productbeschrijvingen. UA belicht trends en laat mensen uit het vak aan het woord over hun aanpak en ervaringen. UA wordt gerealiseerd door een keur aan specialisten, journalisten en deskundigen.

apothekersassistenten te voorzien van achtergrondinformatie en praktische feitjes en weetjes, zodat ze klanten beter kunnen adviseren over de producten in de apotheek. Met als uiteindelijk resultaat: beter gebruik van de producten, hogere klanttevredenheid en een verbeterde therapietrouw. Voorts wordt de kwaliteit van het verkoopadviesgesprek van de apothekersassistent verhoogd door het geven van zowel achtergrond- als productinformatie en handige tips.

Oplage: 12.500 exemplaren

In het volgende nummer onder andere:

Redactiesecretariaat en administratie: H&B Publishing B.V., Postbus 68, 1300 AB Almere, tel.: 036-548 63 33; fax: 036-548 63 30. E-mail: [email protected] www.ua.nl Directeur-uitgever: Ruud Vester

• Oncologie

Hoofdredactie: Winifred Hazelhoff Roelfzema Accountmanagement: Elisabeth Lopes Escudeiro Website en ondersteuning: Cynthia Dikoen

• COPD

Vormgeving: Booster Fotografie: Fotografie: Eef Bongers (pag. 5, 6, 10, 18, 21, 24, 28, 30, 42, 54-56), Werry Crone (pag. 39),

• Wondverzorging

Marieke de Haas (pag. 50)

• Lean werken

Winifred Hazelhoff Roelfzema, Henriëtte Leenders,

Auteurs: Anneke Angenent, Claudia Demmers, Marjam Overmars, Betty Rombout, Willem Rozeboom, Karien Vissers Adviseurs: Annette Leijen (apotheker), Monique Knoops (docent FPZ) Eindredactie: Margot van Gils Cover: fotografie: Marieke S. de Haas en Christian Fielden; visagie: Djolien de Kreij; model: Claudia Harteveld, Apotheek Haagse Ziekenhuizen in het Haga Ziekenhuis, Den Haag Abonnementen: Gratis naar de apotheek. Abonnement voor apotheek en alle apothekersassistenten met verzending naar de thuisadressen: € 49,50 (incl. btw) per jaar. Losse nummers € 9,50 (incl. btw) Bovenstaande prijzen gelden voor verzending binnen Nederland. Abonnementen kunnen op elk gewenst tijdstip ingaan. Facturatie gebeurt per kalenderjaar. Redactie en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen en van de advertenties.

Disclaimer De meningen die in deze uitgave worden geuit, zijn die van de geïnterviewden of geraadpleegde

UA-app: gratis. © 2014 H&B Publishing B.V., Almere. Alle rechten voorbehouden. Geen enkel onderdeel van

bronnen en niet noodzakelijkerwijs die van de uitgever. De inhoud van deze uitgave is met grote

deze uitgave mag zonder uitdrukkelijke toestemming

zorg samengesteld. Desalniettemin zijn onvolkomenheden niet altijd te vermijden, mede door de

van de uitgever worden verveelvoudigd, opgeslagen

snelle ontwikkelingen in de medische wereld. De redacteuren en uitgever aanvaarden geen enkele

in een documentatiesysteem of openbaar gemaakt,

aansprakelijkheid voor de juistheid van de informatie, noch voor enige schade en/of letsel aan

noch met elektronische, noch met mechanische

personen en/of goederen uit hoofde van productaansprakelijkheid, onjuiste of onvolledige

methoden, door fotokopie, opname of anderszins.

informatie of ontstaan door het toepassen van de in deze uitgave genoemde methoden of

ISSN 2211-0941

producten. De lezer wordt aanbevolen om de besproken diagnoses, behandelingen en productaanwijzingen altijd te controleren in het licht van de nieuwste publicaties. Personen op foto’s komen niet per se in de artikelen voor.


| 57

samenstelling Tabletten met verlengde afgifte die respectievelijk 18, 27, 36 en 54 mg methylfenidaathydrochloride bevatten. indicaties Concerta is geïndiceerd als onderdeel van een uitgebreid behandelprogramma voor ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) bij kinderen van 6 jaar en ouder in die gevallen waarbij uitsluitend orthopedagogie onvoldoende blijkt te zijn. De behandeling moet plaatsvinden onder toezicht van een specialist op het gebied van gedragsstoornissen bij kinderen en/of adolescenten. dosering en wijze van toediening kinderen (vanaf 6 jaar) en ouder: Concerta wordt eenmaal per dag in de ochtend ingenomen. Het gebruik van lagere doseringen van methylfenidaatformuleringen met directe afgifte kan voldoende zijn om patiënten te behandelen die niet eerder met methylfenidaat behandeld zijn. Voor deze patiënten of voor patiënten die behandeld worden met andere stimulantia is de aanbevolen begindosis van Concerta 18 mg eenmaal per dag. De dosis kan worden aangepast tot een maximum van 54 mg/dag. In het algemeen kan de dosis eenmaal per week worden aangepast. Als na een adequate aanpassing van de dosis gedurende een periode van een maand geen verbetering van de symptomen optreedt, dient de behandeling met Concerta te worden stopgezet. Concerta dient in zijn geheel te worden doorgeslikt met wat vloeistof en mag niet worden gekauwd, gebroken of geplet. Volwassenen: Bij adolescenten bij wie de symptomen blijven bestaan tot in de volwassenheid en bij wie een duidelijk voordeel van de behandeling is aangetoond, kan het wenselijk zijn dat de behandeling op volwassen leeftijd voortgezet wordt. Echter, het is niet geschikt om bij volwassenen een behandeling met Concerta te starten. contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; glaucoom; feochromocytoom; tijdens behandeling met niet-selectieve, irreversibele MAO (monoamino-oxidase)-remmers of binnen minimaal 14 dagen na stoppen van het gebruik van deze geneesmiddelen, wegens risico van een hypertensieve crisis; hyperthyroïdie of thyreotoxicose; diagnose van of voorgeschiedenis met ernstige depressie, anorexia nervosa/anorectische stoornissen, suïcidale neigingen, psychotische symptomen, ernstige stemmingsstoornissen, manie, schizofrenie of psychopathische/borderline persoonlijkheidsstoornis; diagnose met of voorgeschiedenis met ernstige en episodische (type I) bipolaire (affectieve) stoornis die niet goed onder controle is; reeds bestaande cardiovasculaire stoornissen, inclusief ernstige hypertensie, hartfalen, arteriële occlusieve ziekte, angina, hemodynamische significante congenitale hartziekte, cardiomyopathieën, myocardinfarct, potentieel levensbedreigende aritmieën en canalopathie (stoornis veroorzaakt door een disfunctie van de ionenkanalen); reeds bestaande cerebrovasculaire stoornissen, cerebraal aneurysma, vasculaire afwijkingen inclusief vasculitis of beroerte. waarschuwingen Behandeling met methylfenidaat is niet bij alle kinderen met ADHD geïndiceerd en het besluit om het geneesmiddel te gebruiken moet zijn gebaseerd op een zeer grondige beoordeling van de ernst en de chroniciteit van de symptomen van het kind in relatie tot de leeftijd. De veiligheid en werkzaamheid van langdurig gebruik (langer dan 12 maanden) van methylfenidaat zijn in gecontroleerde klinische onderzoeken niet systematisch beoordeeld. De arts die bij patiënten met ADHD kiest voor gebruik van methylfenidaat gedurende langere tijd (langer dan 12 maanden) moet bij kinderen en adolescenten de bruikbaarheid op lange termijn van het geneesmiddel door middel van een proefperiode zonder geneesmiddel opnieuw evalueren om het functioneren van de patiënt zonder farmacotherapie te beoordelen. Methylfenidaat is niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen jonger dan 6 jaar en ouderen met ADHD. De veiligheid en werkzaamheid zijn in deze leeftijdsgroepen niet vastgesteld. Volwassenen: Bij adolescenten bij wie de symptomen blijven bestaan tot in de volwassenheid en bij wie een duidelijk voordeel van de behandeling is aangetoond, kan het wenselijk zijn dat de behandeling op volwassen leeftijd voortgezet wordt. Echter, het is niet geschikt om bij volwassenen een behandeling met Concerta te starten. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld voor het initiëren van een behandeling bij volwassenen of voor de routinematige voortzetting van de behandeling na de leeftijd van 18 jaar. Indien stoppen met de behandeling bij een adolescent die de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt niet succesvol was, kan het voortzetten van de behandeling op volwassen leeftijd nodig zijn. De noodzaak van verdere behandeling van deze volwassenen moet regelmatig opnieuw bekeken worden en dit moet jaarlijks plaatsvinden. Bij patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met stimulantia moet een zorgvuldige anamnese worden afgenomen met het noteren van comorbide medische en psychische stoornissen of symptomen in heden en verleden (inclusief een beoordeling van de familiegeschiedenis op plotseling cardiaal of onverklaard overlijden of levensbedreigende aritmie) en moet een lichamelijk onderzoek voor het bepalen van de aanwezigheid van een hartziekte plaatsvinden. Ook moet nader onderzoek worden gedaan op hartziekten als de initiële bevindingen op een dergelijke ziekte of voorgeschiedenis wijzen. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals palpitaties, pijn op de borst na inspanning, niet verklaarde syncope, dyspneu of andere symptomen die wijzen op een hartziekte tijdens behandeling met stimulantia moeten onmiddellijk een cardiale evaluatie ondergaan. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten bij wie de onderliggende medische aandoeningen gevaar kunnen opleveren bij een stijging van de bloeddruk of de hartfrequentie. De cardiovasculaire status moet zorgvuldig worden gecontroleerd. De bloeddruk en de hartfrequentie moeten bij elke aanpassing van de dosis en daarna minimaals eens in de 6 maanden, worden genoteerd in een percentielgrafiek. Het gebruik van methylfenidaat is gecontra-indiceerd bij bepaalde reeds bestaande cardiovasculaire stoornissen, tenzij hierover cardiaal advies is verkregen van de kinderarts. In relatie tot het gebruik van stimulantia van het centrale zenuwstelsel is bij gebruikelijke doses bij kinderen, waarvan sommige structurele cardiale afwijkingen of andere ernstige hartproblemen hadden, plotseling overlijden gemeld. Hoewel sommige ernstige hartproblemen op zichzelf al een verhoogd risico van plotseling overlijden met zich mee kunnen brengen, worden stimulantia niet aanbevolen bij kinderen of adolescenten die bekend zijn met structurele cardiale afwijkingen, cardiomyopathie, ernstige hartritmeafwijkingen of andere ernstige hartproblemen waardoor zij in verhoogde mate gevoelig zijn voor de sympathicomimetische effecten van een stimulans. Mogelijk bestaat er een verband tussen misbruik van stimulantia van het centraal zenuwstelsel en plotseling overlijden en andere ernstige cardiovasculaire bijwerkingen. Bij bepaalde cerebrovasculaire stoornissen is het gebruik van methylfenidaat gecontra-indiceerd. Patiënten met extra risicofactoren (een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen, gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de bloeddruk verhogen) dienen tijdens de behandeling op

neurologische tekenen en symptomen te worden gecontroleerd. Bij ADHD komt vaak comorbiditeit van psychische aandoeningen voor. Ontwikkeling van nieuwe of verslechtering van reeds bestaande psychische stoornissen en/of verbale en motorische tics moeten bij elke aanpassing van de dosis en daarna minimaal eens per 6 maanden en bij elk bezoek worden gecontroleerd. Beëindigen van de behandeling kan dan de aangewezen weg zijn. Bij psychotische patiënten kan toediening van methylfenidaat de symptomen van de gedragsstoornis en de gedachtestoornis verergeren. Tijdens de behandeling optredende psychotische symptomen (visuele/tactiele/ auditieve hallucinaties en waanvoorstellingen) of manie bij kinderen en adolescenten zonder psychotische ziekten of manie in de voorgeschiedenis kunnen door stimulantia bij de gebruikelijke doses worden veroorzaakt. Het ontstaan of verergeren van agressie of vijandigheid kan worden veroorzaakt door behandeling met stimulantia. Patiënten met suïcidale ideatie en suïcidaal gedrag tijdens behandeling van ADHD moeten onmiddellijk door een arts worden beoordeeld. Methylfenidaat wordt in verband gebracht met de aanvang of verergering van motorische en verbale tics. Ook is melding gemaakt van verergering van het gilles-de-la-tourettesyndroom. Methylfenidaat wordt in verband gebracht met verergering van reeds bestaande angst, agitatie of spanning. Speciale voorzichtigheid is geboden bij gebruik van methylfenidaat voor de behandeling van ADHD bij patiënten met een comorbide bipolaire stoornis (inclusief onbehandeld type I bipolaire stoornis of andere vormen van bipolaire stoornissen) vanwege bezorgdheid over een mogelijke bevordering van een gemengde/manische episode bij dergelijke patiënten. Bij langdurig gebruik van methylfenidaat bij kinderen zijn een matig-ernstige afname van de gewichtstoename en een groeiachterstand gemeld. Voorafgaand aan de behandeling moet een nauwkeurige registratie van lengte en gewicht op een groeikaart plaatsvinden. De lengte, het gewicht en de eetlust moeten minimaal eens per 6 maanden worden genoteerd, waarbij een groeikaart moet worden bijgehouden. Methylfenidaat moet met de benodigde voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met epilepsie. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd vanwege het risico van gebruik voor ontspanning, verkeerd gebruik en misbruik van methylfenidaat. Methylfenidaat mag niet worden gebruikt voor preventie of behandeling van normale vermoeidheidsklachten. Er is geen ervaring opgedaan met het gebruik van methylfenidaat bij patiënten met nierinsufficiëntie of met leverinsufficiëntie. Na het onderbreken van de behandeling (als gevolg van misbruik) is zorgvuldige supervisie noodzakelijk. Omdat de Concerta-tablet niet-vervormbaar is en in het maag-darmkanaal niet waarneembaar van vorm verandert, mag deze doorgaans niet worden toegediend aan patiënten van wie bekend is dat zij een ernstige maagdarmvernauwing hebben (pathologisch of iatrogeen), en ook niet aan patiënten met dysfagie of aan patiënten die aanzienlijke problemen hebben met het doorslikken van tabletten. Dit geneesmiddel bevat lactose. interacties Het is niet bekend hoe methylfenidaat de plasmaconcentraties van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen beïnvloedt. Methylfenidaat wordt niet in klinisch relevante mate gemetaboliseerd door cytochroom P450. Er zijn echter meldingen die erop wijzen dat methylfenidaat het metabolisme remt van coumarinebevattende anticoagulantia, van anticonvulsiva (zoals fenobarbital, fenytoïne, primidon) en van sommige antidepressiva (tricyclische antidepressive en selectieve serotonine-heropnameremmers). Methylfenidaat kan de werkzaamheid verminderen van geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie. Bij patiënten die worden behandeld met methylfenidaat is voorzichtigheid geboden bij gebruik van een ander geneesmiddel dat ook de bloeddruk kan verhogen. Vanwege een mogelijke hypertensieve crisis is methylfenidaat gecontra-indiceerd bij patiënten die worden behandeld (momenteel of binnen de voorgaande twee weken) met niet-selectieve, irreversibele MAO-remmers. Alcohol kan de ongewenste effecten van psychoactieve geneesmiddelen, inclusief methylfenidaat, op het centrale zenuwstelsel versterken. Het risico bestaat dat tijdens een operatie (met gebruik van gehalogeneerde anesthetica) een plotselinge stijging van de bloeddruk optreedt. Bij toediening van methylfenidaat is voorzichtigheid geboden bij gelijktijdig gebruik van dopaminerge geneesmiddelen, inclusief antipsychotica. zwangerschap Er zijn slechts beperkt gegevens beschikbaar over het gebruik van methylfenidaat bij zwangere vrouwen. bijwerkingen Zie voor een volledig overzicht de volledige SPC-tekst. Hier volgt een opsomming van bijwerkingen die vaak of zeer vaak zijn gemeld: hoofdpijn, slapeloosheid, nervositeit, naso-faryngitis, bovenste luchtweginfectie, sinusitis, anorexia, verminderde eetlust, matig ernstige afname van de gewichtstoename en de lengtegroei tijdens langdurig gebruik bij kinderen affectlabiliteit, agressie, agitatie, angst, depressie, prikkelbaarheid, abnormaal gedrag, stemmingswisselingen, tics, initiële insomnia, zwaarmoedige stemming, verminderd libido, spanning, bruxisme, paniekaanval, duizeligheid, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, overmatige slaperigheid (somnolentie), paresthesie, spanningshoofdpijn, accomodatiestoornis, vertigo, aritmie, tachycardie, hartkloppingen, hypertensie, hoesten, orofaryngeale pijn, pijn in de bovenbuik, diarree, misselijkheid, abdominaal ongemak, braken, droge mond, alopecia, pruritus, huiduitslag, urticaria, artralgie, gespannenheid spier, spierspasmen, erectiele disfunctie, pyrexie, groeiachterstand bij langdurig gebruik door kinderen, vermoeidheid, zich zenuwachtig voelen, asthenie, dorst, veranderingen in de bloeddruk en hartfrequentie (gewoonlijk een stijging), gewichtsverlies, alanineaminotransferase verhoogd. verpakkingen Polyethyleen (HDPE) flessen voorzien van een kindveilige polypropyleen sluiting. Elke fles bevat een droogmiddel met silicagel en bevat 28 of 30 tabletten met verlengde afgifte. prijzen Volgens Z-Index. vergoeding Gedeeltelijke vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. datum Februari 2013. - Kijk voor de laatste versie van de SmPC tekst op www.janssennederland.nl > Ons bedrijf > Onze medicijnen.

©Janssen-Cilag B.V. -PHNL/CONC/0714/0002

Concerta verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

Internet: www.janssennederland.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.

Verkorte Productinformatie Relvar Ellipta® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Relvar Ellipta bevat per afgegeven dosis 22 microgram vilanterol (als trifenataat) en 92 of 184 microgram fluticasonfuroaat. Indicatie: Astma (sterktes 92/22 en 184/22): reguliere behandeling van astma bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar, voor wie het gebruik van een gecombineerd geneesmiddel (langwerkende `2-agonist en geïnhaleerde corticosteroïde) geschikt is (patiënten bij wie de astma niet voldoende onder controle is met geïnhaleerde corticosteroïden en geïnhaleerde kortwerkende `2-agonisten ‘naar behoefte’). COPD (alleen sterkte 92/22): symptomatische behandeling van volwassenen van 18 jaar en ouder met COPD met een FEV1 < 70% van de voorspelde normale waarde (na bronchusverwijder) met een geschiedenis van exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling. Dosering: Astma: volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder: eenmaal daags één inhalatie Relvar Ellipta 92/22. Als niet voldoende controle wordt bereikt kan de dosis worden verhoogd tot 184/22. De dosis moet worden getitreerd naar de laagste dosis waarbij een effectieve controle van de symptomen wordt behouden. Als symptomen optreden in de periode tussen doseringen dient een geïnhaleerde, kortwerkende `2-agonist te worden genomen voor directe verlichting. COPD: volwassenen van 18 jaar en ouder: eenmaal daags één inhalatie van Relvar Ellipta 92/22. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor een van de werkzame stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: Relvar Ellipta mag niet worden gebruikt voor de behandeling van acute astmasymptomen of een acute exacerbatie van COPD waarvoor een snel- en kortwerkende bronchusverwijder nodig is. Patiënten moeten niet stoppen met de behandeling met fluticasonfuroaat/ vilanterol voor astma of COPD zonder toezicht door een arts, omdat symptomen kunnen terugkomen na staken van de behandeling. Tijdens de behandeling met Relvar Ellipta kunnen astmagerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden. Een paradoxaal bronchospasme kan optreden met een directe toename van piepen na toediening. Dit moet direct worden behandeld met een kortwerkende geïnhaleerde bronchusverwijder. Gebruik van Relvar Ellipta moet direct worden gestaakt. Cardiovasculaire effecten, zoals hartritmestoornissen (bijv. supraventriculaire tachycardie en extrasystolen) kunnen worden waargenomen bij Relvar Ellipta. Relvar Ellipta moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een ernstige hart- en vaataandoening. Bij patiënten met een matige tot ernstige leverfunctiestoornis moet de dosis van 92/22 microgram worden gebruikt en zij moeten gecontroleerd worden op systemische corticosteroïdgerelateerde bijwerkingen. Fluticasonfuroaat/vilanterol moet met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten met longtuberculose of bij patiënten met chronische of onbehandelde infecties. Er is melding gemaakt van verhoogde bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten. Een toename van pneumonie is waargenomen bij patiënten met COPD. Bij de hogere dosis 184/22 kwam pneumonie vaak voor bij patiënten met astma. De hoeveelheid lactose per afgegeven dosis bedraagt 25 mg. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lap-lactasedeficiëntie of glucosegalactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel niet-selectieve als selectieve `2-adrenerge receptorantagonisten moet worden vermeden tenzij er dwingende redenen zijn om deze te gebruiken. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan zowel fluticasonfuroaat als vilanterol en dient te worden vermeden. Relvar Ellipta moet niet worden gebruikt in combinatie met andere langwerkende `2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen die langwerkende `2-adrenerge agonisten bevatten. Zwangerschap: het gebruik van Relvar Ellipta door zwangere vrouwen moet alleen worden overwogen als het verwachte voordeel voor de moeder groter is dan elk mogelijk risico voor de foetus. Borstvoeding: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van de werkzame stoffen en/of hun metabolieten in de moedermelk. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: zeer vaak: hoofdpijn, nasofaryngitis; vaak: pneumonie, bovenste luchtweginfectie, bronchitis, griep, candidiasis van de mond en de keel, orofaryngeale pijn, sinusitis, faryngitis, rhinitis, hoesten, dysfonie, abdominale pijn, artralgie, rugpijn, botbreuken, pyrexie; soms: extrasystolen. Verpakking: een verpakking Relvar Ellipta bevat 30 doses. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (mei 2014). GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (mei 2014) Referenties: 1. Relvar Ellipta SmPC tekst. GlaxoSmithKline; 2013. 2. O’Byrne PM et al. Once-daily fluticasone furoate alone or in combination with vilanterol in persistent asthma. Eur Respir J. Published on Oct 2013 as doi:10.1183/09031936.00064513 3. Boscia JA et al. Effect of Once-daily fluticasonefuroate/vilanterol on 24-hour pulmonary function in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A randomized, three-way, Incomplete Block, Crossover Study. Clin Ther 2012; 8:1655-66

Verkorte product informatie Advagraf® Naam van het geneesmiddel: Advagraf 0,5 mg, 1 mg, 3 mg en 5 mg capsules met verlengde afgifte, hard, bevatten respectievelijk 0,5 mg, 1 mg, 3mg en 5 mg tacrolimus (als monohydraat). Indicaties: Profylaxe van transplantaat-afstoting bij volwassen allogene niertransplantaat- of levertransplantaat ontvangers. Behandeling van afstoting van allogene transplantaten bij volwassen patiënten die eerder zonder succes met andere immunosuppressieve geneesmiddelenwerden behandeld Farmacotherapeutische groep: Macrolide immunosuppressief middel, ATC-code: L04A A05. Dosering en wijze van toediening: Advagraf is een eenmaal daagse orale formulering van tacrolimus. Advagraf capsules dienen direct na uitname uit de blisterverpakking te worden ingenomen. De capsules dienen in zijn geheel met vloeistof (bij voorkeur water) te worden ingenomen (liefst in de ochtend) op een lege maag of ten minste 1 uur vóór of 2-3 uur na de maaltijd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tacrolimus of andere macroliden of één of meer van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Er zijn medicatiefouten gemeld, waaronder onbedoelde, ongewilde of zonder toezicht uitgevoerde substitutie van tacrolimus formuleringen met directe of verlengde afgifte. Dit heeft geleid tot ernstige ongewenste voorvallen, waaronder transplantaatafstoting, of andere bijwerkingen die mogelijk het gevolg zijn van ofwel onvoldoende ofwel overmatige blootstelling aan tacrolimus. Patiënten dienen op dezelfde formulering van tacrolimus te blijven met het daarmee overeenkomende dagelijkse doseringsregime; wijzigingen in de formulering of het regime dienen uitsluitend plaats te vinden onder scherp toezicht van een transplantatiespecialist. Advagraf wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen jonger dan achttien jaar vanwege gelimiteerde gegevens over veiligheid en/of effectiviteit. Gedurende de vroege fase post transplantatie dient controle van de volgende parameters routinematig te worden uitgevoerd: bloeddruk, ECG, neurologische- en visuele status, nuchtere bloedglucosespiegels, bloedwaarden elektrolyten (met name kalium), leveren nierfunctietesten, hematologische parameters, bloedstollingsbepalingen en plasma-eiwitbepalingen. Fytotherapeutica die Sint Janskruid (Hypericum perforatum) bevatten dienen gedurende therapie met Advagraf te worden vermeden. Gecombineerde toediening van ciclosporine en tacrolimus dient te worden vermeden en voorzichtigheid is geboden bij toediening van tacrolimus aan patiënten die voorheen met ciclosporine zijn behandeld. Het gebruik van grote hoeveelheden kalium of van kaliumsparende diuretica dient te worden vermeden. Bepaalde combinaties van tacrolimus met geneesmiddelen waarvan nefrotoxische of neurotoxische effecten bekend zijn kunnen het risico van deze effecten versterken. Immunosuppressiva kunnen effect hebben op de reactie op vaccinatie, en vaccinatie gedurende gebruik van tacrolimus kan minder effectief blijken. Het gebruik van levende, verzwakte vaccins dient te worden vermeden. Omdat de bloedspiegels van tacrolimus aanzienlijk kunnen veranderen tijdens episoden van diarree wordt extra monitoren van de tacrolimus concentratie aangeraden tijdens episoden van diarree. Risicopatiënten op ventriculaire- en septumhypertrofie die een substantieel hogere dosis immunosuppressiva krijgen, dienen regelmatig gemonitord te worden. Indien zich afwijkingen voordoen, dient dosisverlaging van Advagraf of overschakeling op een ander immunosuppressivum te worden overwogen. Tacrolimus kan het QT interval verlengen maar substantieel bewijs dat Torsades de Pointes veroorzaakt kan worden ontbreekt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met de diagnose, of verdenking op congenitaal verlengd QT-syndroom. Er is melding gemaakt van de ontwikkeling van EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Een combinatie van immunosuppressiva, zoals het gelijktijdig geven van antilymfocytische antilichamen, verhoogt het risico op EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Bij EBV-virus capside antigen (VCA)-negatieve patiënten is melding gemaakt van een verhoogd risico op het ontwikkelen van lymfoproliferatieve afwijkingen. Daarom dient bij deze patiëntengroep de EBV-VCA serologie bekend te zijn voordat de Advagraf behandeling wordt gestart. Tijdens de behandeling wordt het nauwkeurig volgen met EBV-PCR aangeraden. Zoals met andere immunosuppressiva dient, met het oog op potentiële risico’s op maligne veranderingen van de huid, blootstelling aan zon- en UV-licht beperkt te blijven door beschermende kleding te dragen en door zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor te gebruiken. Zoals bij andere potente immunosuppressieve middelen is het risico op secundaire kanker onbekend. Patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva, waaronder Advagraf, hebben een verhoogd risico op opportunistische infecties (viraal, bacterieel, fungaal en protozoaal). Hieronder vallen BK-virus geassocieerde nefropathie en JC-virus geassocieerde progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Bij patiënten die behandeld zijn met tacrolimus is melding gemaakt van de ontwikkeling van posterior reversibel encefalopathy syndroom (PRES). Indien patiënten die tacrolimus gebruiken symptonen hebben die mogelijk duiden op PRES, dient een radiologisch onderzoek uitgevoerd te worden. Er is beperkte ervaring bij non-blanke personen en patiënten met een verhoogd immunologisch risico. Capsules bevatten lactose. De printinkt gebruikt voor opdruk van de Advagraf capsules bevat soja lecithine. Interacties: Tacrolimus wordt gemetaboliseerd via CYP3A4 in de lever en in de darmwand. Zie de complete SPC tekst voor een overzicht van geneesmiddelen waarmee een interactie bestaat. Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid: Tacrolimus kan worden overwogen bij zwangere vrouwen indien er geen veiliger alternatief beschikbaar is. Zie volledige SPC tekst voor verdere toelichting. Bijwerkingen: Veel van de hieronder weergegeven bijwerkingen zijn reversibel en/of reageren op dosisverlaging. Volgende bijwerkingen deden zich vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) tot zeer vaak (≥ 1/10) voor (zie de volledige SPC tekst voor de bijwerkingen met incidentie soms; zelden; zeer zelden, niet bekend). Zeer vaak: hoofdpijn, tremor, diarree, misselijkheid, nierfunctiestoornissen, diabetes mellitus, hyperglycemie, hyperkaliemie, hypertensie, abnormale resultaten leverfunctie test, slapeloosheid. Vaak: ischemische coronaire arterie aandoeningen, tachycardie, anemie, thrombocytopenie, leukopenie, afwijkende rode bloedcel analyse, leukocytose, zenuwstelselaandoeningen, convulsies, verminderd bewustzijn, perifere neuropathie, duizeligheid, sensibiliteit- en gevoelsstoornissen, verminderd vermogen tot schrijven, oogaandoeningen, wazig zien, fotofobie, oorsuizen, parenchymale long afwijkingen, dyspnoe, pleurale effusie, hoesten,faryngitis,neusverstopping en ontstekingen, maagdarm klachten, braken, gastrointestinale en abdominale pijn, ontstekingsreacties van het maagdarmstelsel, gastrointestinale bloedingen, gastrointestinale ulceratie en perforatie, ascites, stomatitis en zweervorming, constipatie, tekenen en symptomen van slechte spijsvertering, flatulentie, opzwelling en vergroting, zachte ontlasting, nierfalen, acuut nierfalen, toxische nefropathie, tubulair necrose, problemen met urineren, oligurie, blaas en urethra symptomen, uitslag, pruritis, alopecia, acne, toenemend zweten, gewrichtspijn, rugpijn, spierkrampen, pijn in de ledematen, anorexia, metabole acidosis, andere stoornissen in de electrolythuishouding, hyponatremie, hypervolemie, hyperuricemie, hypomagnesemie, hypokaliemie, hypocalciemie, verminderde eetlust, hypercholesterolemie, hyperlipdemie, hypertriglyceridemie, hypofosfatemie, primaire transplantaat dysfunctie, thromboembolische en ischemische voorvallen, vasculair hypotensieve aandoeningen, bloedingen, perifeer vasculaire aandoeningen, koorts, pijn en onbehagen, asthenie, oedeem, verstoorde gewaarwording van de lichaamstemperatuur, verhoogd alkalische fosfatase in het bloed, gewichtstoename, galgang aandoeningen, hepatocellulaire schade en hepatitis, galstuwing en geelzucht, verwardheid en desoriëntatie, depressie, symptomen van angst, hallucinaties, geestelijke gestoordheid, depressieve gevoelens, stemmings-afwijkingen en stemmingswisselingen, nachtmerries. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd Patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan lopen een verhoogd risico op maligniteiten. Zowel benigne als maligne neoplasmata, inclusief EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen en huidmaligniteiten zijn gerapporteerd. Afleveringstatus UR Inschrijving Advagraf 0,5 mg capsules (EU/1/07/387/002); Advagraf 1 mg capsules (EU/1/07/387/004); Advagraf 3 mg capsules (EU/1/07/387/012); Advagraf 5 mg capsules (EU/1/07/387/008). Vergoeding Advagraf wordt volledig vergoed; voor prijzen zie G-standaard. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62 2333 BE Leiden. Tel.: 071-5455854 Fax: 071-5455850. Datum: december 2013 14-adv-005 * Van Hooff JP, et al. Clin Transplant 2011;25:E1-E12.

Astellas Pharma B.V., Postbus 344, 2300 AH Leiden. Tel: 071 - 5455854, Fax: 071 - 5455850.



SPECIAL DIABETES NOVEMBER 2014

Recommend Documents