Soutěž o návrh. Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“


Obsah 1

Shrnutí ................................................................................................................................................................... 5

2

Mapování stávajícího stavu systémů vycházejících z principu elektronizace zdravotnictví ................................. 7 2.1

Představení systému zdravotnictví s ohledem na využití ICT technologii .................................................. 7

2.1.1

Samostatné ordinace lékařů ..................................................................................................................... 8

2.1.2

Lékárny ................................................................................................................................................... 8

2.1.3

Lůžková zařízení ..................................................................................................................................... 8

2.1.4

Laboratoře ............................................................................................................................................... 8

2.1.5

Zdravotní pojišťovny ............................................................................................................................... 8

2.1.6

Portály ZP a PHR systémy ...................................................................................................................... 8

2.1.7

Elektronická preskripce ........................................................................................................................... 9

2.1.8

Přeshraniční výměna zdravotnických informací ..................................................................................... 9

2.2

Mapování stávajícího stavu systému zdravotnictví ČR ............................................................................... 9

2.3 Zhodnocení základních principů SNOMED, IHE, HL7, DASTA a ostatních standardů a nomenklatur a jejich využitelnosti v podmínkách České republiky .................................................................................................. 9 2.3.1

SNOMED CT .......................................................................................................................................... 9

2.3.2

IHE ........................................................................................................................................................ 10

2.3.3

HL7 ....................................................................................................................................................... 11

2.3.4

DASTA ................................................................................................................................................. 11

2.3.5

Doporučení ............................................................................................................................................ 13

2.4

Analýza způsobu využití historických a současných dat ve zdravotních systémech ................................. 14

2.5 Finanční a ekonomická analýza stávajícího systému zdravotnictví ČR s ohledem na budoucí elektronizace zdravotnictví ..................................................................................................................................... 14

3

2.5.1

Shrnutí aktuálního stavu ........................................................................................................................ 15

2.5.2

Návrh cílového stavu po elektronizaci zdravotnictví ČR ...................................................................... 15

Návrh budoucího stavu elektronizace zdravotnictví v České republice .............................................................. 16 3.1

Globální popis navrhovaného řešení ......................................................................................................... 16

3.1.1

Základní komponenty systému elektronického zdravotnictví ............................................................... 17

3.1.2

Identifikace, autorizace, integrita .......................................................................................................... 17

3.1.3

Služby elektronického zdravotnictví ..................................................................................................... 18

3.1.4

Definování vize a mise projektu ............................................................................................................ 19

3.1.5

Zhodnocení dopadu navrhovaných změn na českou legislativu ............................................................ 19

3.1.6

Návrh způsobu řešení zpřístupnění informací uživatelům budovaného systému .................................. 20

3.1.7

Analýza možností a předpokladů využití principů prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému 20

3.1.8

Návrh způsobu napojení nového systému na již existující základní registry veřejné správy ................ 20

2 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ 3.1.9 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující registry vymezené legislativou (Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování ........................................................... 20 3.1.10 Sběr, analýza a vyhodnocení potřeb budoucích uživatelů (zdravotničtí pracovníci, lékárníci, pacienti) budovaného systému ............................................................................................................................ 20 3.1.11 Cost-benefit analýza navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví (rozsah je dán uvážením uchazeče) ............................................................................................................................................ 21 3.1.12 Zpracování analýzy proveditelnosti navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví (rozsah je dán uvážením uchazeče) ..................................................................................................................... 23 3.2

Shrnutí hlavních přínosů celkového návrhu řešení dle cílových skupin .................................................... 25

3.3

Rizika navrhovaného řešení ....................................................................................................................... 26

3.4

SWOT analýza navrhovaného řešení ......................................................................................................... 27

3.5

Odpovědi na základní otázky..................................................................................................................... 28

3.5.1 Jaké jsou potřeby zdravotnických pracovníků v ČR a jaké jsou jejich očekávání od elektronizace zdravotnictví? Identifikujte přínosy elektronizace pro jednotlivé cílové skupiny ............................................... 28 3.5.2

Navrhněte typy výstupů, které je vhodné veřejně publikovat. Identifikujte relevantní informační zdroje 28

3.5.3 Jaké jsou přínosy a dopady případné implementace projektu epSOS, respektive využití jeho principů na národní úrovni? Jak by měla být navržena problematika dostupnosti základního datasetu? .......................... 28 3.5.4 Jaké mezinárodně uznávané standardy a nomenklatury doporučujete v ČR zavést a proč? Jaký doporučujete další postup s národním standardem DASTA? .............................................................................. 29 4

Návrh implementace změn v českém zdravotnictví ............................................................................................ 29 4.1

Procesně organizační a legislativní model ................................................................................................. 29

4.1.1

Popis současného stavu a jeho zhodnocení ........................................................................................... 29

4.1.2

Návrh úpravy organizace a procesu .................................................................................................... 33

4.1.3

Případné dopady na stávající legislativu a návrh řešení ........................................................................ 33

4.1.4

Přínosy navrhovaného řešení................................................................................................................. 35

4.2

Ekonomický a statistický model ................................................................................................................ 35

4.2.1

Globální popis návrhu ekonomického modelu ................................................................................. 35

4.2.2

Přínosy navrhovaného řešení................................................................................................................. 36

4.2.3 Identifikace a zhodnocení dopadů navrhovaného řešení elektronizace zdravotnictví na stávající stav z ekonomického hlediska .......................................................................................................................... 36 4.2.4

Analýza možnosti a předpokladů využití prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému 36

4.2.5 Návrh modelu zpracování dat pro účely statistiky a vyhodnocování funkčnosti a ekonomiky elektronického zdravotnictví ............................................................................................................................... 37 4.3

Technicky model ....................................................................................................................................... 37

4.3.1

Globální koncept architektury elektronického zdravotnictví ............................................................ 37

4.3.2

Oblast standardizace ............................................................................................................................. 40

4.3.3

Systémy identifikace ............................................................................................................................ 40

4.3.4

Výměna elektronické zdravotnické dokumentace pacienta ................................................................ 41

4.3.5

Úprava elektronické preskripce ............................................................................................................ 42

3 z 54


5

4.3.6

Zpracování informací o radiační zátěži pacienta .................................................................................. 42

4.3.7

Manažerský informační systém ........................................................................................................... 43

4.3.8

Portálová řešení .................................................................................................................................... 44

4.3.9

Další řešení dle uvážení uchazeče ......................................................................................................... 45

4.3.10

Interoperabilita s okolními informačními systémy ........................................................................... 45

4.3.11

Vazba na základní registry ................................................................................................................ 45

Návrh organizace zavádění elektronického zdravotnictví v ČR ......................................................................... 46 5.1

6

7

Definice základních principů řízení projektu včetně vymezení ................................................................. 46

5.1.1

Zodpovědností za projekt elektronického zdravotnictví........................................................................ 46

5.1.2

Zodpovědností za správu rizik projektu ................................................................................................ 46

5.1.3

Zodpovědností za komunikaci projektu ................................................................................................ 46

5.1.4

Zodpovědností za udržitelnost systému elektronického zdravotnictví .................................................. 46

5.1.5

Zodpovědností za správu systému elektronického zdravotnictví .......................................................... 46

5.1.6

Návrh systému Quality Assurance přístupu při implementace projektu ............................................... 46

5.1.7

Návrh systému hodnocení rizik projektu ............................................................................................... 47

Komunikační strategie a PR aktivity projektu .................................................................................................... 47 6.1

Cíle komunikace ........................................................................................................................................ 47

6.2

Cílové skupiny ........................................................................................................................................... 47

6.3

Klíčová sdělení .......................................................................................................................................... 48

6.4

Principy komunikace ................................................................................................................................. 48

6.5

Komunikační kanály .................................................................................................................................. 48

6.6

Nástroje komunikace ................................................................................................................................. 49

6.7

Klíčové projekty pro komunikaci změn ..................................................................................................... 51

6.7.1

Odborné vzdělávání............................................................................................................................... 51

6.7.2

Legislativní změny ................................................................................................................................ 52

Rejstříky a seznamy ............................................................................................................................................ 53 7.1

Přehled zkratek .......................................................................................................................................... 53

7.2

Přehled tabulek .......................................................................................................................................... 54

7.3

Přehled obrázků ......................................................................................................................................... 54

4 z 54


1 Shrnutí Tento dokument poskytuje ucelenou koncepci elektronizace informací ve zdravotnictví v prostředí České republiky a v souvislostech Evropské unie s cílem zajištění vyšší dostupnosti, kvality, bezpečnosti a efektivity zdravotní péče. Současný stav elektronizace zdravotnictví je z našeho pohledu dobrý, avšak není nikterak řízen. Tam kde byla elektronizace nutně potřeba (laboratoře, lůžková zařízení, zdravotní pojišťovny atp.), tam již proběhla, avšak v ostatních oblastech celé zdravotnictví již několik let marně čeká na vizi Ministerstva zdravotnictví. V minulosti již proběhly některé pokusy o elektronizaci, jako byla Elektronická preskripce, která však zkrachovala na neschopnosti zadavatele předložit vizi systému, která nabídne opravdové přínosy pro všechny zúčastněné skupiny uživatelů. Výše uvedené je pro nás velkou výzvou a zároveň důvodem pro předložení tohoto soutěžního návrhu. Náš návrh představuje hybridní systém (s prvky centralizovaného i decentralizovaného systému), který kromě úložiště zdravotnické dokumentace a elektronické preskripce obsahuje také centralizovaný systém pro vyúčtování zdravotní péče společně se systémem pro řízení péče. Pro zkrácení času a snížení nákladů implementace nového systému navrhujeme zachovat co nejvíce stávajících funkčních komponent elektronického zdravotnictví a využít i stávajících kompetencí pracovníků zdravotnických zařízení a výrobců zdravotnických informačních systémů. Náš návrh vychází z liberálního principu, který říká, že stát má poskytnout nástroj (vybudovat a provozovat systém), který bude všem zúčastněným přinášet takové výhody, že jej začnou spontánně využívat. To se přímo týká pacientů. U zdravotnických zařízení a pracovníků taktéž navrhujeme prvek dobrovolnosti, avšak při svázání odesílání klinických dat (či odkazů na ně) s předáváním dávek a dokladů zdravotním pojišťovnám, je taková dobrovolnost spíše teoretická. Přínosy navrhovaného řešení: Pacienti a občané:   

Rychlejší, bezpečnější a komfortnější zdravotní péče Vyšší transparentnost systému veřejného zdravotního pojištění Vyšší kvalita péče díky snížení míry plýtvání veřejných zdrojů

Zdravotničtí pracovníci   

Snazší přístup ke kompletní zdravotnické dokumentaci pacienta Snížení rizika při rozhodování Možnost poskytování kvalitnější péče díky snížení míry plýtvání veřejných zdrojů

Zdravotnická zařízení   

Transparentnější vyjednávání výše úhrad se zdravotními pojišťovnami Snazší finanční plánování díky rychlejšímu vyúčtování zdravotní péče Vyšší spokojenost pacientů

Zdravotní pojišťovny   

Vyšší transparentnost systému veřejného zdravotního pojištění Snížení nákladů na zdravotní péči v oblasti ambulantní péče, léčivých přípravků a komplementu Možnost poskytování kvalitnější péče díky snížení míry plýtvání veřejných zdrojů

Z architektonického hlediska náš návrh využívá datové uzly, představující fyzická uložiště dat (údajů), které Systém přijal a spravuje. Technologicky jsou úložiště dat realizována formou dokumentově orientované databáze distribuované do všech provozovaných datových uzlů Systému. Algoritmus uložení dat v datových uzlech automaticky zajišťuje uložení tj. distribuci dané informace do více datových uzlů současně. Uložené informace jsou

5 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ dostupné (s danou mírou pravděpodobnosti) i v případě nedostupnosti jednoho či více datových uzlů a jsou automaticky zálohovány v rámci této sítě. Podstatnou částí realizace celého projektu je jeho řízení. Je třeba, aby Ministerstvo zdravotnictví přijalo roli nositele mandátu k uskutečnění celého projektu a koordinační roli. Zároveň je nutné, aby po celu dobu realizace podporovalo úsilí dodavatelů a prosazovalo zavádění jednotlivých podprojektů mezi zdravotnickými pracovníky a zástupci zařízení, ale i mezi pacienty. Ministerstvo zdravotnictví by mělo také jasně deklarovat, že cílem projektu není omezení péče pojištěncům, ale naopak její efektivní zpřístupnění tam, kde je skutečně potřeba. Hlavním cílem komunikace pak bude hladké zavedení elektronického zdravotnictví v ČR. Každý občan by měl být informovaný včas, v dostatečné míře a vhodnou formou. Mezi dílčí cíle lze zařadit:    

Podpora vnímání důležitosti elektronizace českého zdravotnictví a jeho přínosů Zdůraznění ekonomických benefitů a úspor pro celý systém českého zdravotnictví Edukace a podpora lékařů a dalších poskytovatelů zdravotní péče v oblasti používání jednotlivých nástrojů elektronického zdravotnictví Zamezení případné krizové komunikace

Tento dokument je soutěžním návrhem předkladatele a jeho rozsah a úroveň detailu odpovídá relativně krátké době, která byla pro tvorbu návrhu určena.

6 z 54


2 Mapování stávajícího stavu systémů vycházejících z principu elektronizace zdravotnictví Současný stav systémů vycházejících z principu elektronizace zdravotnictví lze označit za dobrý, avšak jeho vývoj není a nikdy v minulosti nebyl nikterak systematicky řízen. Systém vznikal přirozeně dle potřeb jeho jednotlivých účastníků s částečnou podporou Ministerstva, které nikdy nevytyčilo strategii jeho elektronizace a tak ani nemělo nástroje pro jeho řízení. Následující schéma představuje současný stav elektronizace zdravotnictví v České republice.

Obrázek 1 - Současný stav elektronizace zdravotnictví v ČR

2.1

Představení systému zdravotnictví s ohledem na využití ICT technologii

V České republice mají ICT technologie ve zdravotnictví své místo již řadu let. Příklady využití nalezneme ve zdravotních pojišťovnách a zdravotnických zařízeních, kde ICT technologie zpracovávají vyúčtování zdravotní péče, ve zdravotnických zařízeních pro vedení zdravotnické dokumentace, pro odesílání výsledků laboratorních vyšetření ošetřujícím lékařům či k běžné kancelářské práci. Český statistický úřad sleduje, ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), údaje o vybavenosti a využívání informačních technologií ve zdravotnictví od roku 2003 1. Zaměřuje se však pouze na samostatné ordinace lékaře (PL pro dospělé, PL pro děti a dorost, zubní lékaře, gynekology, lékaře specialisty) a

1

http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/informacni_technologie_ve_zdravotnictvi2011

7 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ lékárny. Opomíjí velká lůžková zdravotnická zařízení i laboratoře a celou oblast elektronické výměny dat, kde tak využívání elektronické výměny dat můžeme pouze odhadovat.

2.1.1

Samostatné ordinace lékařů

Dle ČSÚ bylo v roce 2011 osobním počítačem vybaveno 9 z 10 samostatných ordinací lékaře, z nichž 8 mělo současně připojení k internetu. V roce 2006 i 2011 vedlo zdravotnickou dokumentaci v „nějaké“ elektronické podobě 7 z 10 samostatných ordinací lékaře. Jednoznačně používanější je vedení dokumentace v počítači, kterou využívalo a nadále využívá 72 % ordinací, zatímco elektronickou zdravotní knížku na internetu dosud přijalo za vlastní pouze 11 % ordinací. Počítač k vedení zdravotnické dokumentace je v nejvyšší míře využíván ordinacemi gynekologů (81 %). Oproti tomu nejnižší podíl (65 %) vedení zdravotnické dokumentace v počítači vykazují PL pro děti a dorost. Pro automatizovanou výměnu dat je využíván datový standart DASTA ve verzi 2 a 3 a pro vyúčtování zdravotní péče pak datové rozhraní VZP ČR prostřednictvím portálů zdravotních pojišťoven.

2.1.2

Lékárny

Lékárny jsou obecně velmi době vybaveny výpočetní technikou. Téměř všechny lékárny měly v roce 2011 osobní počítač s připojením k internetu, přičemž 8 z 10 lékáren mělo současně vysokorychlostní internetové připojení. Z našich zkušeností plyne, že všechny lékárny, které mají osobní počítač, využívají služeb některého z lékárenských informačních systémů, které jsou dobře připraveny na komunikaci s CÚER a dokáží odesílat informace o výdejích léčiv ve formátu DASTA verze 3.

2.1.3

Lůžková zařízení

Všechna lůžková zařízení jsou dle našich informací vybavena výpočetní technikou a vysokorychlostním připojení k internetu. Velká většina z nich využívá služeb nemocničních informačních systémů, které jsou schopny elektronicky předávat data v datovém rozhraní DASTA verze 3 a 4 a vyúčtování zdravotní péče pak prostřednictvím datového rozhraní VZP ČR. Většina lůžkových zařízení taktéž vede zdravotní dokumentaci pacientů elektronicky, která však často nesplňuje legislativní požadavky na její vedení. Některá velká lůžková zařízení taktéž zřizují centralizovaná PACS úložiště pro sdílení obrazových dat s ostatními zdravotnickými zařízeními.

2.1.4

Laboratoře

Dle našich odhadů a zkušeností je v současné době drtivá většina laboratoří vybavena výpočetní technikou, laboratorními informačními systémy i vysokorychlostním připojením k internetu. Většina laboratoří využívá pro elektronickou výměnu dat datový standart DASTA ve verzi 3 a 4 a pro vyúčtování zdravotní péče pak datové rozhraní VZP ČR. Zajímavostí je, že DASTA původně vznikla na popud informatiků z laboratoří, kteří již na přelomu tisíciletí vnímali zásadní přidanou hodnotu v elektronickém předávání výsledků laboratorních vyšetření zdravotnickým zařízením.

2.1.5

Zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovny budují a zajišťují provoz svých informačních systémů, jejichž hlavní úlohou je automatizace procesů při výběru pojistného a financování péče poskytované pojištěncům ve smluvních zdravotnických zařízeních. Na poli elektronické výměny dat je z historických důvodů nejaktivnější VZP ČR, která dlouhodobě vyvíjí datové rozhraní (DR VZP ČR). Toto datové rozhraní slouží primárně k předávání dávek a dokladů (vyúčtování zdravotní péče) a dále k automatizaci předávání různých druhů podání od zaměstnavatelů, státních institucí atp. V současné době je podíl dokladů předaných VZP ČR v datovém rozhraní vyšší než 90%, což lze považovat za fenomenální úspěch. Jediným velkým problémem při vyúčtování zdravotní péče jsou recepty, které jsou stále pojišťovnám předávány v listinné podobě a představují tak pro zdravotní pojišťovny nemalou administrativní zátěž.

2.1.6

Portály ZP a PHR systémy

Zdravotní pojišťovny budují pro automatizaci předávání podání včetně vyúčtování zdravotní péče vlastní portály. Z důvodu širších zákonných povinností provozuje VZP ČR svůj vlastní portál, kdežto zaměstnanecké zdravotní

8 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ pojišťovny se sdružily a provozují portál společný. Oba tyto portály umožňují svým uživatelům předávání podání a získávání přehledů a sestav z informačních systémů zdravotních pojišťoven. V rámci „konkurenčního“ boje mezi zdravotními pojišťovnami, začaly některé z nich provozovat pro své pojištěnce PHR (Patient Health Record) systémy jako Elektronická zdravotní knížka, Karta života či Vitakarta. Karta života i Vitakarta umožnují praktickým lékařům vyplnit svým pacientům jakýsi sumář informací o zdravotním stavu, který je následně dostupný ostatním zdravotnickým pracovníkům (zejména ZZS). Naproti tomu, systém Elektronických zdravotních knížek VZP ČR je ve své podstatě centralizovaným úložištěm zdravotních informací ve formátu DASTA a je přímo propojen s informačními systémy zdravotnických zřízení. Dle šetření ČSÚ za rok 2011 Elektronickou zdravotní knížku na internetu přijalo za vlastní 11 % ordinací samostatných lékařů (17 % PL pro dospělé a 14 % PL pro děti a dorost).

2.1.7

Elektronická preskripce

Elektronická preskripce v podání Státního ústavu pro kontrolu léčiv byla pozastavena2. Není účelem tohoto materiálu tuto situaci nikterak rozebírat, avšak je potřeba zdůraznit, že Elektronická preskripce je jedním z klíčových nástrojů elektronického zdravotnictví a našemu systému citelně chybí. Ministerstvo se již několik let snaží situaci nějak vyřešit3, avšak zatím bez viditelného úspěchu.

2.1.8

Přeshraniční výměna zdravotnických informací

Přeshraniční výměna zdravotnických informací je doménou projektu Evropské komise – epSOS4. Cílem projektu je výměna v rámci projektu definovaných pacientských sumářů a umožnění přeshraniční elektronické preskripce v rámci EU. Českou republiku v projektu epSOS stále zastupuje společnost IZIP, a.s. avšak od letošního roku již bez mandátu5 Ministerstva zdravotnictví, takže byla nucena již vybudouvanou infrastrukturu (epSOS NCP CZ) odstavit a náhrada z dílny Ministrestva zdravotnictví je zatím v nedohlednu.

2.2

Mapování stávajícího stavu systému zdravotnictví ČR

Mapování systému zdravotnictví je a i nadále by mělo být plně v gesci Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) Ministerstva zdravotnictví. Pokud však požadujeme i mapování stavu elektronizace zdravotnictví, bylo by vhodné, aby ÚZIS rozšířil složení základního souboru i na jiné segmenty péče než jsou ordinace samostatných lékařů a lékárny a v rámci struktury výkazu se více zaměřil na oblast elektronické výměny dat mezi zdravotnickými zařízeními s důrazem na typy předávaných zpráv (jako např. výsledky laboratorních vyšetření, propouštěcí zpráva apod.).

2.3

Zhodnocení základních principů SNOMED, IHE, HL7, DASTA a ostatních standardů a nomenklatur a jejich využitelnosti v podmínkách České republiky

Následující kapitoly představují shrnutí základních principů SNOMED CT, IHE, HL7 a DASTA a navrhují doporučení pro další postup při jejich implementaci v elektronickém zdravotnictví v České republice.

2.3.1

SNOMED CT

Nomenklatura SNOMED CT je nejobsáhlejší a nejkomplexnější klasifikací popisující elementy ve zdravotnictví a vztahy mezi nimi. Byla navržena přímo pro sdílení informací a podporu rozhodování v klinické praxi, nikoli primárně pro statistické účely jako např. ICD-10 a ATC nebo pro účely vyúčtování zdravotní péče. SNOMED CT umožňuje popsat různé aspekty lékařské péče, např. klinické nálezy, zákroky, anatomické struktury ale i

2 http://www.pacienti.cz/clek_uoou_sukl.pdf 3 http://www.tribune.cz/clanek/25692 4 http://www.epsos.eu/cesko/co-je-epsos.html 5 http://aktualne.centrum.cz/domaci/kauzy/clanek.phtml?id=749218

9 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ farmaceutické produkty pomocí jedné nomenklatury. Obsahuje také vztahy mezi koncepty, které propojují např. klinický nález s jeho anatomickou lokalizací. V klinické praxi se SNOMED CT používá především v USA, Kanadě a Velké Británii. Překlad a implementace probíhají v Dánsku, Španělsku, ale i na Slovensku. S výjimkou ICD-10 a ATC není v současné době v Evropě žádná rozšířená mezinárodní nomenklatura. SNOMED CT byl také zvolen v evropském projektu epSOS, jehož se Česká republika účastní, pro reprezentaci většiny informací v Pacientském souhrnu kromě diagnóz a popisu medikace. V ČR se pro elektronickou komunikaci používá standard DASTA verze 3 a pro velkou část informací se používá pouze volný text, např. pro zákroky, alergie. Pro efektivní sdílení informací v rámci ČR i s jinými státy EU a pro podporu rozhodování a je třeba strukturovaná informace s využitím nomenklatur. Proto předkladatel doporučuje začít s jejich postupným zaváděním. Tyto nově potřebné množiny pojmů by byly vhodným prvním krokem pro zavádění SNOMED CT do českého zdravotnictví. Pro mezinárodní výměnu zdravotnických informací, např. v rámci projektu epSOS je nutné mapování českých číselníků, např. pro očkování a krevní skupiny, na SNOMED CT. Proces mapování by mohl být prvním krokem pro náhradu národních číselníků nomenklaturou SNOMED CT. Pro klasifikaci diagnóz se v ČR používá MKN-10 (národní verze ICD-10). Použití ICD-10 je třeba zachovat pro statistické účely a reporty WHO. Pro klinické účely by bylo vhodné používat SNOMED CT a odpovídající ICD-10 6 kódy generovat pomocí mapování vyvíjeného WHO a IHTSDO . Pro popis některých vlastností farmaceutických produktů a jejich podání se v ČR používá ATC a národní číselníky založené na EDQM. V projektu epSOS se ukázalo, že pro přeshraniční elektronickou preskripci je tento popis nedostatečný, a doporučenou variantou bylo pro tyto účely použít SNOMED CT. SNOMED CT obsahuje i část pro výsledky mikrobiologických laboratorních vyšetření, která se používá např. v Kanadě. V letošním roce vydali IHTSDO a Regenstrief Institute, který je správcem významného mezinárodního 7 standardu pro laboratorní vyšetření LOINC , prohlášení o spolupráci . Předkladatel tedy doporučuje provést analýzu využitelnosti SNOMED CT a LOINC pro laboratorní vyšetření až v době, kdy budou k dispozici podrobnější informace o spolupráci mezi IHTSDO a Regenstrief Institute. V České republice však máme v současnosti velmi kvalitní číselník laboratorních položek NČLP. SNOMED CT je vyvíjen a spravován mezinárodní neziskovou organizací IHTSDO. Licence pro používání 8 SNOMED CT je udělována tak, že se stát stane členem IHTSDO, nebo konkrétním firmám a organizacím . Předkladatel doporučuje zvolit variantu členství ČR v IHTSDO. IHTSDO má v současné době 19 členů, z toho 13 evropských států. V členském státě je ustanoveno národní kontaktní centrum, kterým je nejčastěji Ministerstvo zdravotnictví nebo příslušné národní kompetenční centrum. Stát platí roční členský příspěvek (pro ČR by to v roce 9 2012 bylo 71 661 USD ) a IHTSDO pak nepožaduje poplatky za konkrétní využití v tomto státě. Stát se sám může rozhodnout, zda bude od organizací, které na jejím území SNOMED CT využívají, požadovat nějaké poplatky pro pokrytí nákladů na členský příspěvek a správu národní verze nomenklatury.

2.3.2

IHE

IHE je nezisková organizace, která vytváří profily pro interoperabilitu informačních systémů ve zdravotnictví. Byly definovány profily mapující konkrétní procesy v určitých oborech lékařské péče, např. kardiologii a dále i profily definující strukturu a obsah používaných dokumentů. Dále byly definovány profily pro IT infrastrukturu: pro vyhledávání pacientů, pro výměnu dokumentů zdravotnickými zařízeními, např. XCA, apod. Profily pro výměnu dokumentů jsou definovány tak, že proces výměny informací je nezávislý na obsahu posílané informace. Je tedy možné používat tyto profily i pro dokumenty, jejichž obsah je definován jiným standardem, např. HL7 CDA. Byly definovány i profily pro autentizaci uživatele, auditní záznamy a bezpečnostní požadavky na server, na kterém je

6

http://www.ihtsdo.org/news/news-article/article/ihtsdowho-snomed-ct-to-icd-10-cross-map-technology-preview-release/

7

http://www.ihtsdo.org/about-ihtsdo/governance-and-advisory/harmonization/loinc

8

http://www.ihtsdo.org/licensing/

9

http://www.ihtsdo.org/fileadmin/user_upload/Docs_01/Join_Us/Become_a_National_Member/2012_Membership_Fees.pdf

10 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ software provozován. IHE profily jsou specifikovány v několika vrstvách a využívají OASIS standardy ebRIM a ebRS. IHE profily je také možné dělit na profily pro komunikaci uvnitř jedné komunity (community) a profily pro komunikaci mezi komunitami. Komunita je definována jako skupina zařízení a firem, které spolupracují na základě domluvených pravidel (policies) pro sdílení klinických informací. Je to např. síť zdravotnických zařízení jednoho provozovatele nebo v jednom regionu. Vedle definice profilů poskytuje IHE také nástroje pro testování, zda daný software skutečně odpovídá konkrétnímu profilu. Každý rok IHE v Evropě také organizuje Connectathon – týdenní testování interoperability pro výrobce software, který implementuje IHE profily a vydává certifikát, že software úspěšně prošel testováním interoperability. Členství v IHE a použití IHE profilů je zdarma, platí se pouze za účast na Connectathonu. V Evropě se IHE profily používají na národní nebo regionální úrovni např. v Rakousku, Francii, Německu, Itálii, Španělsku, Turecku a Velké Británii. Několik desítek firem, např. GE Healthcare a AGFA Healthcare, implementovalo některé IHE profily ve svých produktech. IHE profily pro komunikaci mezi komunitami (X* profily) se používají také v projektu epSOS. V rámci projektu epSOS byly specifikovány služby výměny informací využívající XCA a XDS profily a jsou vytvářeny open source moduly implementující XCA a XDS, které mohou účastnické státy použít ve svých implementacích pro Národní kontaktní bod projektu epSOS. Podobný přístup by mohl být zvolen pro implementaci X* profilů v rámci ČR. S podporou Ministerstva zdravotnictví by byla vyvinuta open source implementace a dána k dispozici firmám vyvíjejícím klinické informační systémy. Vzhledem k tomu, že XCA a XDS profily jsou nezávislé na obsahu dokumentů, jsou náklady na rozšíření množiny posílaných typů dokumentů nízké.

2.3.3

HL7

HL7 je organizace vyvíjející standardy pro sdílení informací ve zdravotnictví mezi systémy, které jsou spolu jen volně vázané. HL7 standardy definují strukturu informace, datové typy a způsob přenosu informace mezi aplikacemi. Standardy jsou postaveny na komplexním a samo popisném referenčním informačním modelu (RIM). Nejčastěji využívané standardy jsou HL7 Verze 3 a HL7 Clinical Document Architecture (CDA). HL7 Verze 3 je sada specifikací založená na HL7 RIM, která popisuje množinu zpráv, datových typů a terminologií pro komunikaci mezi zdravotnickými systémy. Zprávy jsou určeny zejména k automatickému zpracování a slouží k řízení procesu a získávání aktuální informace o stavu procesu, např. stavu vyřízení žádosti o laboratorní vyšetření. Jsou vhodné pro podporu interaktivní komunikace v situacích, kde jsou jasně definované povinnosti příjemce. Používají se nejčastěji pro komunikaci mezi různými informačními systémy v jednom zdravotnickém zařízení nebo pro komunikaci s laboratoří a lékárnou. V Evropě se HL7 Verze 3 používá zejména ve Velké Británii, Nizozemí a Německu. HL7 CDA specifikuje strukturu a sémantiku zdravotnických dokumentů pro výměnu informací mezi poskytovateli zdravotní péče a pacienty. Standard je založen na podmnožině HL7 RIM. HL7 CDA dokument poskytuje informaci o stavu pacienta v konkrétní okamžik, je persistentní a jeho jednotlivé části by neměly být používány samostatně bez odkazu na celek dokumentu. Dokument musí být čitelný pro člověka. HL7 CDA umožňuje různé úrovně strukturovanosti informace uvnitř jednoho dokumentu. Dokument tedy může obsahovat kombinaci strukturované informace vyjádřené pomocí terminologií a volného textu. Je proto možné postupně zvyšovat množství strukturované informace v dokumentu. V Evropě se HL7 CDA používá ve Finsku, Německu a Řecku. Využívá se také v projektu epSOS. V současné době musejí výrobci software i zdravotnická zařízení, která standard používají, platit roční členský příspěvek. Od roku 2013 plánuje HL7 poskytovat standard bezplatně, což by mohlo významně přispět k jeho rozšíření v evropských zemích.

2.3.4

DASTA

2.3.4.1 Vývoj DASTA Rozhodnutí o jeho započetí předcházela zkušenost několika tvůrců zdravotnických informačních systémů, kteří si uvědomili, že nelze každou dvojici komunikujících systémů propojovat individuálně. Pro zajímavost - jeden z informačních systémů měl v té době zabudováno takřka třicet různých protokolů a číselníků.

11 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ Vývoj prvního standardu započal z iniciativy MZ, fakult, IPVZ a několika firem vytvářejících IS pro zdravotnictví. Rok 1992 byl rokem hledání směrů a vzorů. Tehdy byla velmi zvažována norma EDIFACT, také se dosti studoval HL7, SNOMED, číselník LOINC i nomenklatura IFCC. Po roce intenzivního hledání byla jednoznačně zvolena vlastní cesta. První pracovní kolektiv tvůrců standardu byl tvořen zástupci lékařských fakult, IPVZ, MZ a několika firem vytvářejících NIS, LIS či IS pro praktické lékaře. První jednoduchá verze nazvaná "Datový standard ministerstva zdravotnictví verze 1" byla publikována v plném znění ve Věstníku MZ ČR (ročník 1994, částka 8-9) a vžilo se pro ni označení DS 1.0 či hovorové DASTA. Tato první verze položila koncepční základy DS, ale byla ještě poměrně chudá na datové bloky a neřešila problematiku laboratorního komplementu. Další vývoj byl intenzivně zaměřen na doplnění potřebných dalších datových bloků a na komplexní řešení komunikace s laboratorním informačním systémem, což vedlo k rozšíření autorského kolektivu DASTA a také ke vzniku rozsáhlého týmu autorů Národního číselníku laboratorních položek (NČLP), který byl budován na základě nomenklatury IFCC a ve spolupráci s touto mezinárodní organizací. Vývoj další verze DS a první verze NČLP byl završen v roce 1997. První plně použitelná verze DS 1.1 a NČLP byla zavedena do praxe v 1997 Věstníkem MZ ČR. První verze DS vycházela ze souborů textových "TXT", následující verze již vycházejí z XML. Verze 2 a 3 používají soubory "DTD", současná verze 4 plně využívá možností XML (je postavena na XML schématech a využívá výhod Webové sužby.

2.3.4.2 Co dnes umožňuje DASTA DS obsahuje nejen bloky pro přenos pacientských dat, ale také bloky pro vyšetření pitné a užitkové vody, bloky pro NZIS, pro přenos číselníků, laboratorních příruček atd. Z pacientských dat dnes DS umožňuje předávat informace z mnoha oblastí, zejména pak:            

Identifikační data pacienta Základní informace o pacientovi (nacionále, RČ, adresy, výška, hmotnost atd.) Urgentní informace (k.s., alergie, dg.) Platební vztahy, pojišťovny, p.n. Anamnéza Léky Očkování Dg. trvalé a aktuální Klinické události mnoha typů - objednávky, výsledky, zprávy (např. laboratoře, RDG, dokumentace mnoha typů, speciální vyšetření dle číselníku klinických událostí atd.) Podklady pro vyúčtování a MIS Speciální datové bloky Nástroje pro vkládání účelových firemních datových bloků

Významnou novinkou DS4 je zavedení klinických událostí. Problematika klinických událostí je velmi široká a je součástí popisů DS4 včetně podrobného popisu příslušných jednoznačných identifikací pacienta a identifikací jeho klinických událostí a jejich fází. Jako příklad klinických událostí lze uvést:        

Laboratorní vyšetření (všech specifikací) RDG vyšetření (RTG, CT, SONO…) Spirometrické vyšetření Operační zpráva Konzilium Dekurz Propouštěcí zpráva Ambulantní zpráva

Jako příklad fází klinických událostí lze uvést: 

Objednávka realizace 12 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“       

Potvrzení objednávky Přijetí nebo nepřijetí objednávky Zpracovávání zakázky (průběžné) Zpracování zakázky (finální) Akceptace (převzetí zakázky) Předání dat třetí straně (např. systému IZIP) atd. (včetně oprav, storna aj.)

2.3.4.3 Číselníky, které jsou součástí DASTA DS se ve svých datových blocích odvolává na interní a externí číselníky, kterých je přes tři sta. Nejvýznamnějšími číselníky je blok číselníků pro NZIS a blok číselníků pro laboratorní komplement, jehož nejvýznamnější součástí je Národní číselník laboratorních položek (NČLP).

2.3.4.3.1. Národní číselník laboratorních položek (NČLP) Národní číselník laboratorních položek je v současné době jediný standard pro komunikaci informačních systémů pro doménu laboratorních oborů s více než desetiletou historií používání. Navíc je propojen s datovou nadstavbou umožňující kvalitativně vyšší úroveň standardizace v laboratorní medicíně. Konstrukce položek NČLP vychází z mezinárodní nomenklatury IFCC, která definuje příslušné pojmy. Dle této nomenklatury se vyšetřují „komponenty“ (například analyty, entity) v „systémech“ (někdy, ale ne vždy totožný s pojmem biologický materiál), určuje se „druh veličiny“ s „jednotkou“ (v relevantních situacích), vyšetření se realizuje „procedurou“ (princip určení komponenty) – tato pětice (tj. systém, komponenta, procedura, druh veličiny a jednotka) definuje každou položku NČLP. Každá položka NČLP je tedy jednoznačně určena klíčem NČLP, který využívá DS, ale i LIS a NIS.

2.3.5

Doporučení

Datový standard DASTA a nomenklatury používané ve zdravotnictví v České republice v současné době nejsou v ideálním stavu. Standard DASTA je rozvíjen zejména nadšenými informatiky z laboratoří a několika málo výrobců zdravotnických informačních systémů. Výsledkem tohoto stavu je rozdílnost používaných verzí DASTA v jednotlivých IS a četná nedorozumění v oblasti nomenklatur, což přirozeně vede ke zvyšující se míře chybovosti při výměně dat. Při zvýšení míry podpory a koordinace ze strany Ministerstva zdravotnictví však může DASTA velice rychle své nedostatky odstranit a vrátit Českou republiku do pozice průkopníka elektronického zdravotnictví, který již více než 10 let v praxi využívá vlastní národní standard pro elektronickou výměnu zdravotnických dat. Vzhledem k vysoké míře rozšíření standardu DASTA v ČR doporučujeme spíše než zavádění HL7, podpořit rozvoj rozšíření a nástroje k udržení kvality předávaných dat datového standardu DASTA. Při rozvoji DASTA je však možné se inspirovat např. u HL7 a v první řadě zejména u HL7 CDA. Z hlediska obsahu je možné se inspirovat zejména Continuity of Care Document (CCD) a z něj odvozeného epSOS Patient Summary pro souhrn aktuálních informací o pacientovi, který může být odeslán jinému poskytovateli péče v ČR nebo v zahraničí. Dále by bylo vhodné se inspirovat u standardu pro propouštěcí zprávu (Discharge Summary), pro zprávu o chirurgickém zákroku (Procedure Note) a zprávu o vyšetření specialistou (Consultation Note) pro postupné zvyšování podílu strukturované informace v těchto typech dokumentů. Podrobná specifikace nových verzí DASTA by měla být vytvářena pracovní skupinou v rámci národního kompetenčního centra ve spolupráci s organizacemi zodpovědnými za správu nomenklatur. Pro zvýšení strukturovanosti ve zprávách DASTA navrhujeme využít nomenklaturu SNOMED CT. Pro použití SNOMED CT v ČR bude však nutné ustanovit zodpovědnou instituci a zahájit proces překladu SNOMED CT do českého jazyka. Pro překlad a mapování existujících národních číselníků je nutné použít software pro správu nomenklatury a podporu překladu pojmů. Překlad a mapování podmnožin SNOMED CT pro výše zmíněné oblasti použití je dlouhodobější proces, ale při vhodném stanovení priorit ve spolupráci s příslušnými odbornými společnostmi a vzhledem k mezinárodním projektům, kterých se ČR účastní, by použití SNOMED CT mohlo přinést výhody již v podstatně kratším čase, např. efektivnější sdílení informace o alergiích uvnitř ČR i s ostatními zeměmi EU.

13 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ Pokud bude rozhodnuto o využití IHE, tak bude v ČR nejdříve potřeba implementovat X* profily, zejména XDS a XCA, pro výměnu informací s jinými evropskými zeměmi. Tyto profily jsou také vhodné pro výměnu dokumentů mezi sítěmi zdravotnických zařízení s různým zřizovatelem, např. mezi kraji, nebo pro komunikaci s centrálním systémem. Předkladatel doporučuje, aby se IHE X* profily začaly používat pro scénáře výměny informací a dokumenty, které nejsou součástí DASTA a budou nově definovány, např. při předávání pacienta do péče jiného zdravotnického zařízení. Dále by bylo vhodné používat profil ATNA pro standardizaci auditních záznamů pro výměnu informací využívající X* profilů. Předkladatel doporučuje na národní úrovni specifikovat požadavky na auditní záznamy pro všechna komunikující zařízení a definovat auditovatelné události. Pro profil ATNA je již k dispozici open source implementace. Implementace specializovaných profilů, např. pro kardiologii, by měla být v kompetenci krajů a sítí zdravotnických zařízení. Na národní úrovni by bylo možné zvážit podporu pilotních implementací.

2.4

Analýza způsobu využití historických a současných dat ve zdravotních systémech

Historická data lze rozdělit na zdravotnickou dokumentaci v listinné a elektronické podobě. Dříve než přejdeme k samotnému mechanismu převodu dat, bude nutné určit, které typy dokumentů vzhledem k době jejich vzniku mají význam pro aktuální či budoucí léčbu pacientů. Je pro aktuální léčbu důležité vědět, jaká antibiotika daný pacient před 5-ti lety užíval? Je dobré mít k dispozici propouštěcí zprávu z lůžkového zařízení z roku 1997? A rodinnou anamnézu vytvořenou pediatrem? Na tyto otázky není snadné dopovědět, jelikož je při rozhodování vždy nutné brát na zřetel zdravotní stav pacienta. Technické řešení využití historických dat je nasnadě, pokud bude vyřešen problém jednoznačné identifikace pacientů, zdravotnických pracovníků a zařízení – tedy pokud budou včas zprovozněny Základní a Zdravotní registry. U relevantních listinných dokumentů je možné provést digitalizaci, u elektronických dokumentů pak import či pouze vložení odkazu na umístění v IS zdravotnického zařízení. Na zvážení je i návrh softwarového rozhraní, které by poskytovaly IS zdravotnických zařízení, které by poskytovalo propojení na vybrané Zdravotní registry a služby vyhledávání a přenosu historických dat.

2.5

Finanční a ekonomická analýza stávajícího systému zdravotnictví ČR s ohledem na budoucí elektronizace zdravotnictví

Nesporným ekonomickým nedostatkem současného systému zdravotnictví ČR je málo efektivní chování jednotlivých účastníků: pojišťovny chtějí co nejvíce ušetřit, zdravotníci co nejvíce vykázat a pacient péči lhostejně spotřebovává. Elektronizací zejména v modelu řízené zdravotní péče je možné docílit žádoucích motivací u všech 3 účastníků procesu tak, aby péče byla poskytována efektivně.

Výběr pojistného Úhrady zdravotní péče

Pacient Co nejmenší Lhostejný

Zdravotní pojišťovna*) Co největší Co nejmenší

Zdravotnické zařízení Lhostejný Co největší

Tabulka 1 - Motivace 3 základních účastníků v systému zdravotnictví ČR ve věci příjmů a výdajů

*) hospodaření pojišťoven je závislé od platné legislativní úpravy Názory odborných lékařských sdružení a dostupné analýzy efektivnosti elektronizace zdravotnictví ukazují jeho ekonomické i funkční přínosy v mnoha zemích. Není důvod se domnívat, že v podmínkách ČR, by efekt byl jiný. Pro nedostatek času na zpracování tohoto materiálu nelze dostatečně podrobně analyzovat finanční a ekonomické přínosy elektronického zdravotnictví v ČR.

14 z 54


2.5.1

Shrnutí aktuálního stavu

V rámci systému zdravotnictví ČR je ročně rozděleno cca 220 mld. Kč. Z pohledu předběžných výsledků hospodaření zdravotních pojišťoven bude na konci roku 2012 v systému chybět cca 5 mld. Kč, což je neuspokojivý výsledek. Výsledek hospodaření je z hlediska příjmové stránky závislý na výběru pojistného, který významně ovlivňují makroekonomické faktory jako je zaměstnanost, minimální mzda apod. Z hlediska výdajové stránky přijímají zdravotní pojišťovny některá regulační opatření, která umožňují v malé míře strukturu výdajů korigovat. Z dnešního pohledu vnímáme několik základních nedostatků v systému: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

2.5.2

velmi slabě vymezený nárok pojištěnce, jehož následkem je čerpání péče jen omezeně regulovatelné kapitační platby v ordinacích praktických lékařů – nejasný motivační prvek vinou slabé úrovně sdílení výsledků vyšetření dochází k duplikaci některých vyšetření vysoká odpovědnost lékařů za vlastní rozhodování, která v konečném důsledku brání důvěřovat dřívějším závěrům ostatních kolegů a širokému sdílení vlastních závěrů volný obchodní prostor pro vyjednávání výše úhrad nákladů na zdravotní péči pro velká zdravotnická zařízení – různé sazby bez explicitní kategorizace, a to jak v rámci jedné zdravotní pojišťovny, tak napříč. absurdní konkurence mezi zdravotními pojišťovnami, které poskytují shodné služby

Návrh cílového stavu po elektronizaci zdravotnictví ČR

Navrhované změny v rámci financování poskytování zdravotnických služeb vychází z národního systému, který je dostupný nepřetržitě a mají do něj přístup všichni poskytovatelé zdravotní péče, pacienti a současně i zdravotní pojišťovny. V první etapě navrhujeme následující změny: 1. 2. 3. 4.

Jasně určit kritéria, podle kterých budou zdravotnickým zařízením určovány smluvní podmínky ve věci úhrady výkonů a zveřejnit tyto sazby a jejich odůvodnění, nebo Stanovit centrální ceník pro poskytování zdravotnických služeb tak, aby každé zdravotnické zařízení po provedení úkonu vědělo, jakou částku za něj od zdravotní pojišťovny obdrží Snížení poměru zastoupení kapitačních plateb na tvorbě příjmů zdravotnických zařízení - všichni poskytovatelé zdravotní péče by účtovali především dle výkonů Zvýšení účasti pacienta při rozhodování a posílení jeho kontrolní role

V druhé etapě by se jednalo o celkový přechod na on-line vyúčtování poskytnuté zdravotní péče. Zjednodušeně řečeno v okamžiku, kdy pacient odchází ze zdravotnického zařízení uzavřením výsledné zprávy, by odcházela na zdravotní pojišťovnu dávka, která by jednoznačně identifikovala poskytnutou péči a do centrálního úložiště (hybridního systému) informace o klinické části výsledné zprávy ve strukturované podobě, kterou by následně okamžitě mohli sdílet další zdravotničtí pracovníci. Tím by se zlepšil systém revizní kontroly ve smyslu odhalení opakovaných vyšetření bez odůvodnění, minimalizovalo by se riziko lékových interakcí a další.

15 z 54


3 Návrh budoucího stavu elektronizace zdravotnictví v České republice Tato kapitola popisuje navrhované řešení, které se snaží maximálně využít stávající infrastrukturu a znalosti u jednotlivých zainteresovaných subjektů i stávající formáty elektronické výměny dat.

Obrázek 2 - Návrh elektronického zdravotnictví v ČR

Globální popis navrhovaného řešení

3.1

Náš návrh představuje hybridní řešení, které má jak prvky řešení centralizovaného tak decentralizovaného a jeho hlavní výhodou je vysoká dostupnost, redundance, škálovatelnost a při vhodném geografickém rozmístění jednotlivých uzlů i vysoká odolnost vůči neočekávaným událostem. Námi navrhovaný systém kromě samotné elektronické výměny zdravotnických dat umožní i odesílání těchto dat spojit s vyúčtováním zdravotní péče a tak zajistí předpoklady pro vyšší transparentnost zdravotnického systému a do budoucna nabídne i možnost nasazení centrálního systému řízení péče. V oblasti elektronické výměny dat Systém nabídne sdílení zdravotnické dokumentace umístěné v centrálním úložišti i umístěné ve zdrojových informačních systémech poskytovatelů zdravotní péče. Námi navrhované řešení vychází z následujících předpokladů:      

Ministerstvo zdravotnictví je nositelem vize elektronického zdravotnictví a je jeho „business“ vlastníkem Správcem systému je KSRZIS nebo jiná Ministerstvem přímo řízená organizace Existuje jednoznačná identifikace pacientů, zdravotnických pracovníků, zdravotnických zařízení a zdravotnických prostředků Existuje jasná a všem srozumitelná definice elektronické zdravotnické dokumentace, Ministerstvem garantovaný standard pro její výměnu a povinnost takovou dokumentaci vést Registrovaní zdravotničtí pracovníci jsou pozitivně motivování k využívání sytému díky propojení klinických dat s vyúčtováním a řízením zdravotní péče K systému mají přístup revizní lékaři zdravotních pojišťoven

16 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“  

Zdravotničtí pracovníci využívají pro přístup a autorizaci odeslaných zpráv kartu zdravotnického profesionála Pacienti vlastní přístupový prostředek, který získají při podpisu přihlášky do systému, která může mít i formu smlouvy se zdravotní pojišťovnou (předpoklad různých úrovní služeb) a používá jej pro přístup k pojištěneckému portálu, mobilním aplikacím atp.

Povinnost jednotlivých aktérů k užívání systému však považujeme za otázku spíše ideologickou a s jejím řešením stojíme na té liberálnější straně společnosti. Navrhujeme neurčovat povinnost zákonem žádnému aktérovi kromě provozovatele. Tento návrh vychází z našeho vnitřního přesvědčení, že je vhodnější, když se pacienti a lékaři se záměry Ministerstva ztotožní, než když je budou považovat za nutné zlo s rizikem, že bude např. zrušeno rozhodnutím Ústavního soudu. Náš návrh vychází z liberálního principu, který říká, že stát má poskytnout nástroj (vybudovat a provozovat systém), který bude všem zúčastněným přinášet takové výhody, že jej začnou spontánně využívat. To se přímo týká pacientů. U zdravotnických zařízení a pracovníků taktéž navrhujeme prvek dobrovolnosti, avšak při svázání odesílání klinických dat (či odkazů na ně) s předáváním dávek a dokladů zdravotním pojišťovnám, je taková dobrovolnost spíše teoretická. Navrhujeme tedy řešení, které umožní:      

Elektronickou výměnu zdravotnických dat ve všech segmentech zdravotnictví Předávání dávek a dokladů společně s klinickými daty či s informacemi o jejich umístění Centrální řešení pro řízení péče sdílené všemi zdravotními pojišťovnami Zpřístupnění zdravotních dat plátcům (zdravotním pojišťovnám) pro revizní činnost Poskytování zdravotních informací pacientům Vytváření a poskytování extraktů ze zdravotní dokumentace pro účely statistiky či jiné specifické použití

Náš návrh dále předpokládá certifikaci informačních systémů zdravotnických zařízení s cílem určení míry jejich kompatibility s budovaným systémem a určení úrovně jejich dostupnosti. Zdravotnická zařízení s vysokou dostupností služeb informačního systému pak budou odesílat do systému doklady společně s informací o umístění dat, kdežto zdravotnická zařízení s nízkou dostupností informačního systému by měla povinnost odesílat do systému doklady společně s klinickými daty. Systém umožní zdravotnickému pracovníkovi přístup pouze k informacím, které potřebuje k ošetření pacienta. Stávající legislativa počítá v tomto směru se zodpovědným chováním zdravotnického pracovníka, který nakládá s kompletní dokumentací, avšak používá pouze informace relevantní pro aktuální ošetření. Problematika definice takových oprávnění překračuje rozsah tohoto dokumentu a předpokládáme její hlubší analýzu v rámci analytické fáze projektu.

3.1.1 1. 2. 3. 4. 5.

6.

3.1.2

Základní komponenty systému elektronického zdravotnictví Centrální úložiště elektronické zdravotnické dokumentace (CÚEZD) Centrální úložiště elektronických receptů (CÚER) Centrální úložiště dávek a dokladů (CÚDD) Centrální úložiště pravidel pro řízení péče (CÚPŘP) Zdravotnické registry (zejména) a) Registr zdravotnických zařízení b) Registr zdravotnických pracovníků c) Registr zdravotnických prostředků d) Registr číselníků a nomenklatur Centrální úložiště auditní záznamů (CÚAZ)

Identifikace, autorizace, integrita

Identifikace přiřazuje jednoznačně informace konkrétní osobě, ať již obyvateli (pacientovi, pojištěnci), nebo oprávněnému zdravotnickému pracovníkovi či zdravotnickému zařízení. Identifikace je navázána na příslušné registry státní správy. Veškerá zdravotní dokumentace (nejen v elektronické podobě) musí být identifikována, tedy musí být jednoznačně uvedeno, ke kterému pacientovi se vztahuje, který oprávněný zdravotnický pracovník a kdy 17 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ (ve kterém čase) ji vytvořil a ve kterém zdravotnickém zařízení. Veškerá zdravotní dokumentace musí být autorizována, tedy „podepsána“ tím oprávněným zdravotnickým pracovníkem, který ji vytvořil. Technickými prostředky musí být vždy zaručeno, že autorizaci nebude možno falšovat. Technickými prostředky musí být zaručeno, že zdravotní dokumentace (nejen v elektronické podobě) nemůže být po vytvoření upravena či pozměněna a každý záznam s sebou nese jednoznačnou informaci o čase svého vzniku (např. formou časového razítka).

Datový standard ČR

3.1.2.1

Veškerá elektronická zdravotní dokumentace je vedena v takové formě, která umožňuje sdílení a předávání informací mezi jednotlivými informačními systémy. Tuto podobu definuje datový standard. Datový standard je spravován Ministerstvem zdravotnictví ČR. Datový standart je otevřený. Je veřejně a bezplatně dostupný prostřednictvím internetu. Datový standard se vyvíjí podle potřeb praxe. Datový standard se vyvíjí a bude vyvíjet na základě požadavků pro sdílení a výměny dat s informačními systémy používanými v jiných zemích.

Komunikační infrastruktura

3.1.2.2

Pro správnou funkci systém elektronické zdravotní dokumentace je nezbytná vysoce dostupná infrastruktura. Úroveň dostupnosti Systému tedy musí být na úrovni 99,9% v režimu 24/7 a všechna zdravotnická zařízení jsou připojena nepřetržitě po celou dobu poskytování zdravotní péče k internetu (veřejné datové síti) dostatečně kapacitním a bezpečným připojením.

Informační systémy zdravotnických zařízení

3.1.2.3

V praxi existuje celá řada informačních systémů využívaných v jednotlivých zdravotnických zařízeních, počínaje ambulantními informačními systémy v samostatných ordinacích praktických či specializovaných lékařů, přes informační systémy poliklinik, lékáren, laboratoří a další až ke komplexním řešením velkých nemocnic. Informační systémy zdravotnických zařízení musí odesílat zdravotní dokumentaci do úložiště (CÚEZD) a vyhledávat v úložišti zdravotní informace ošetřovaných pacientů. Pokud využije zdravotnické zařízení možnosti odeslat do úložiště pouze část zdravotní dokumentace, musí být informační systém schopen nepřetržitě (365 × 24) zpřístupnit úplnou zdravotní dokumentaci osobám, které jsou k přístupu k této dokumentaci autorizovány.

3.1.3

Služby elektronického zdravotnictví

V tomto oddílu podáváme jen stručný přehled některých možných navazujících služeb elektronického zdravotnictví, tedy služeb využívajících při péči o zdraví a ve zdravotnictví prostředky informačních a komunikačních technologií. Pacientské zdravotnické záznamy

Pacientské zdravotní záznamy obyvatelů jsou ve skutečnosti zrcadlovým odrazem elektronické zdravotnické dokumentace přístupné občanům. Služba může obsahovat nástroje, jako jsou subjektivní poznámky pacienta. V praxi se nevyhneme diskusi o tom, zda tento zrcadlový odraz musí být kompletní.

eLearning

Technologie umožňující vzdělávání laiků i zdravotnických profesionálů s využitím informačních a komunikačních technologií.

Telemonitoring

Vzdálené monitorování pacientů a jejich fyzikálních či biochemických parametrů podporuje dlouhodobou chronickou zdravotní péči v přirozeném prostředí pacienta, v jeho domově.

Telemedicína

Poskytování zdravotní péče „na dálku“. V našem prostředí především vzdálené hodnocení výsledků vyšetření, nejčastěji zobrazovacích metod.

Call centrum

Telefonické kontaktní centrum může za určitých podmínek díky přístupu ke zdravotnické dokumentaci poskytovat relevantní informace občanům. Call centrum může poskytovat také obecné informace o zdraví a nemoci, stejně jako informace o první pomoci a samoléčbě. K tomu již nepotřebuje přístup k elektronické zdravotnické dokumentaci.

Objednávání

Elektronické objednávání vyšetření/ošetření v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Objednat se může pacient sám nebo jej může objednat zdravotnický pracovník dotčeného nebo jiného

18 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ zdravotnického zařízení. Čekací listy

Čekací listy vedené v elektronické podobě s možností přístupu pro zdravotnické pracovníky i pacienty jsou cestou k vyšší transparentnosti v systému zdravotní péče. Podmínkou je anonymizace jednotlivých čekatelů.

Linka důvěry

Elektronická linka důvěry poskytuje služby srovnatelné s linkou důvěry, jak ji známe v telefonické podobě.

Připomenutí

Systém připomíná uživateli, že se blíží termín předem objednané události (vyšetření, kontrola, užití léku, blížící se očkování…).

Varování

Systém varuje obyvatele před situacemi, které ohrožují zdraví (epidemie, závadné léky, nebezpečné potraviny a výrobky, havárie a podobně).

Alarming

Systém varuje uživatele, pacienta i zdravotníka, pokud zjistí konkrétní informaci o ohrožení bezpečnosti či kvality zdravotní péče (nevhodná kombinace vydaných léčiv, nebezpečné hodnoty fyzikálních a biochemických parametrů, …)

Podávání dokumentů

S využitím ICT lze elektronicky podávat dokumenty zdravotním pojišťovnám i orgánům veřejné správy. Elektronicky může komunikovat pojištěnec s pojišťovnou, pacient s lékařem i pojišťovna se svými smluvními zdravotnickými zařízeními.

Účtování

Zdravotnické zařízení může předkládat elektronické vyúčtování poskytnuté zdravotní péče zdravotní pojišťovně společně s odesláním klinických dat. Při elektronickém vyúčtování může být využita autorizace účtu pojištěncem přímo ve zdravotnickém zařízení a tak posílena kontrolní role pojištěnce („čistý účet“).

Zdravotnická statistika

Elektronicky lze vykazovat vyžadované statistické informace. Lze využít jak informačních systémů zdravotnických zařízení, tak zdravotnických informací shromážděných v úložišti k automatickému statistickému zpracování.

3.1.4

Definování vize a mise projektu

3.1.4.1 Mise Posláním projektu je služba občanům této země, kteří díky dostupnosti informací o zdravotním stavu získají v systému veřejného zdravotního pojištění kvalitnější a efektivnější zdravotní péči.

3.1.4.2 Vize Nechceme budovat Velkého bratra, ale systém, který je založen na principu dobrovolnosti a pozitivní motivace, který svými kvalitami přesvědčí drtivou většinu pacientů a zdravotnických pracovníků o svém přínosu.

3.1.5

Zhodnocení dopadu navrhovaných změn na českou legislativu

V České republice jsou již nyní legislativně upraveny základní předpoklady pro zavedení elektronického zdravotnictví. De facto z množství práv a povinností jednotlivých subjektů v systému zdravotnictví vzniká reálná potřeba zavedení elektronické formy komunikace mezi těmito subjekty, ale není vysloveně vyžadována. Systém, který navrhujeme, může být implementován již v rámci stávajícího právního rámce, ale jeho implementace by byla usnadněna a urychlena úpravou legislativy především v oblasti povinnosti vést a sdílet v rámci vytvořeného systému elektronickou zdravotnickou dokumentaci pro zdravotnická zařízení, přestože námi navržený model tuto povinnost nevyžaduje. Předpokládá rovněž vytvoření právní podpory pro zajištění interoperability zdravotnických systémů včetně standardizace datových formátů, identifikace, autentifikace a autorizace účastníků systému. Při implementaci doporučeného centrálního řízení a „on line“ vyúčtování zdravotní péče bude třeba provést příslušnou

19 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ úpravu zákona o zdravotnických službách a zákona o veřejném zdravotním pojištění (viz kapitola 4.1.3 tohoto dokumentu).

3.1.6

Návrh způsobu řešení zpřístupnění informací uživatelům budovaného systému

Systém umožní zdravotnickému pracovníkovi přístup pouze k informacím, které potřebuje k ošetření pacienta. Stávající legislativa počítá v tomto směru se zodpovědným chováním zdravotnického pracovníka, který nakládá s kompletní dokumentací, avšak používá pouze informace relevantní pro aktuální ošetření. Problematika definice takových oprávnění překračuje rozsah tohoto dokumentu a předpokládáme její hlubší analýzu v rámci analytické fáze projektu. Pacient dále určí, zda k jeho elektronické zdravotní dokumentaci budou mít přístup všichni ošetřující lékaři nebo pouze vybraní ošetřující lékaři a ostatní osoby pomocí jednorázového přístupového prostředku, jehož vydání bude iniciováno pacientem. V obecné rovině do Systému přistupují uživatelé z řad pacientů, zdravotnických pracovníků, zaměstnanců lékáren a pověřených pracovníků zdravotních pojišťoven i Ministerstva zdravotnictví.

3.1.7

Analýza možností a předpokladů využití principů prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému

Za předpokladu zvýšení strukturovanosti zpráv datového standardu DASTA prostřednictvím SNOMED CT je možné tyto i statisticky zpracovávat a vytvářet prediktivní modely. Tvorba prediktivních modelů je samostatná vysoce expertní kapitola, která překračuje rámec plošného návrhu struktury elektronického zdravotnictví. Viz. kapitola 4.3.7 Manažerský informační systém.

3.1.8

Návrh způsobu napojení nového systému na již existující základní registry veřejné správy

Pokud bude mít rezort zdravotnictví fungující registr zdravotnických pracovníků, zdravotnických zařízení a zdravotnických prostředků, budou základní registry Systému poskytovat služby registru obyvatel (pojištěnců). Každá zdravotní informace se vztahuje ke konkrétní fyzické osobě, obyvateli. Součástí zdravotní informace musí být jednoznačná identifikace obyvatele, ke kterému se informace vztahuje. Stát spravuje registr obyvatel. Propojení s registrem obyvatel zajišťuje jednoznačné přiřazení zdravotní informace konkrétnímu obyvateli.

3.1.9

Návrh způsobu napojení nového systému na již existující registry vymezené legislativou (Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování

Systém bude muset identifikovat jednotlivé účastníky a objekty: tedy zdravotnické pracovníky, zdravotnická zařízení a zdravotnické prostředky. Existence registrů rezortu zdravotnictví, zejména těch, které umožňují jednoznačnou identifikaci účastníků systému, jejichž vznik definuje zákon č. 372/2011, §. 72, je základním předpokladem existence elektronického zdravotnictví. Ve vztahu k identifikaci pacienta je navržený postup identifikace pomocí EHIC nevhodný, protože pojištěnec získává při výměně karty pojištěnce vždy nový EHIC. I když v CRP (Centrální registr pojištěnců) existují data o historii přidělených EHIC daného pojištěnce, není tento způsob identifikace dle našeho názoru vhodný. Pro identifikaci pojištěnců proto navrhujeme použití čísla pojištěnce nebo plánovaného nástupce rodného čísla – bezvýznamového identifikátoru občana.

3.1.10 Sběr, analýza a vyhodnocení potřeb budoucích uživatelů (zdravotničtí pracovníci, lékárníci, pacienti) budovaného systému Při analýze potřeb doporučujeme se opírat o stanoviska odborných sdružení společně s vytvořením focus-group ze všech zainteresovaných segmentů péče. Doplňkově je možné analýzu ověřit například pomocí dotazníkového výzkumu.

20 z 54


3.1.11 Cost-benefit analýza navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví (rozsah je dán uvážením uchazeče) V této analýze vycházíme z finančních objemů, které má české zdravotnictví k dispozici. Celkový úhrn ročních příjmů systému je za rok 2011 uváděn na úrovni cca 220 mld. Kč. Z těchto prostředků je cca 3,5% určeno pro provoz zdravotních pojišťoven. Toto představuje částku 7,7 mld. Kč, která není určena pro léčení pacientů. Pokud se podíváme na rozpad těchto čísel tak:   

34 mld. Kč se zaplatilo za léky 58 mld. Kč obdržely ambulance 113 mld. Kč stála ústavní péče

(z toho 19,6 mld. Kč komplement - jako součást nákladů ambulantní a ústavní péče)

3.1.11.1 Analýza příjmové stránky (úspory) Projekt elektronizace zdravotnictví v ČR by měl v prvé řadě přinést vyšší efektivitu s nakládáním vložených prostředků. Mezinárodní studie, například Světová zdravotnická organizace (WHO) ve své ročence pro rok 2010, uvádějí, že výše neefektivity se pohybuje v rozmezí 20-40% (WHO, The World Health Report - Health Systems Financing, Kapitola č. 4, str. 79). Když se budeme držet nižší z obou hranic, dostáváme hodnotu 42 mld. Kč, které jsou v českém zdravotnictví neefektivně vynakládány. Z našeho pohledu je možné v relativně krátké době realizovat úspory ve dvou základních oblastech, a to v: ePreskripci a Řízené péči. ePreskripce by měla přinést minimálně dvě základní efektivity: 1. 2.

eliminace vydávání duplicitních léků, dle shodné ATC skupiny eliminace lékových interakcí, a to hlavně z pohledu dodatečných nákladů na léčení interakcí typu 5 a 6

V této cost-benefit analýze vycházíme z výsledků projektů realizovaných Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, které ukazují na míru duplicit ve výši 6,9%. Z celkového objemu prostředků vynaložených na léky se jedná o částku 2,35 mld. Kč za rok. Řízená péče by měla přinést eliminaci duplicitních lékařských vyšetření a na ně navázaných výkonů komplementu. I v této části vycházíme z výsledků projektů realizovaných Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, které ukazují na míru neefektivního vynakládání ve výši 15%. Z celkového objemu prostředků vynaložených na ambulantní vyšetření se jedná o částku 8,7 mld. Kč za rok. V modelu řízené péče je však nezbytné vytvořit strukturu bonusů za účelem motivace účastníků systému k efektivnímu chování. Systém tak výraznější finanční efekt přinese až s určitým zpožděním. Při úvaze 40% všech pojištěnců a 60% zdravotnických zařízení zapojených do modelu Řízené péče lze předpokládat, že úspora z efektivního chování bude v jednotkách miliard, které se navíc v prvních letech z části rozpustí v bonusových programech (mohou být finanční, ale i jiné formy). Přínosem však bude změna společenského chování směrem ke zdraví. Racionální přístup ke zdravotní péči bude pozitivním, avšak těžko odhadnutelným přínosem pro ekonomii zdravotnictví v budoucnu.

3.1.11.2 Analýza nákladů na realizaci projektu. Náklady na elektronizaci českého zdravotnictví je nutné rozdělit do dvou základních částí, a to: 1. 2.

implementace systému provoz a maintenance

3.1.11.3 Implementace systému Náklady na implementaci systému je možné rozdělit do 3 základních částí. 1. 2. 3.

realizace elektronických identit jednotlivých uživatelů systému realizace centrální infrastruktury zajištění legislativního rámce pro eHealth 21 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ Elektronické identity. Pro úspěšnou realizaci celého projektu je nutné zajistit elektronickou identitu všech uživatelů systému. To předpokládá 10 mil. občanů ČR a několik desítek tisíc uživatelů z řad poskytovatelů zdravotní péče. Při výchozí ceně 600 Kč/uživatel je cena za zajištění této části rovna cca 6 mld. Kč. Zde předpokládáme využití již stávajících elektronických identit z různých projektů realizovaných zdravotními pojišťovnami a státní správou (IZIP, Karta života, VitaKarta, datové schránky, …) Centrální infrastruktura Cenu za realizaci této části je možné odhadnout z ceny dnešních portálových řešení zajišťujících přístup velkého množství uživatelů. Cenu bez DPH odhadujeme na 600 mil. Kč. Legislativa Předpokladem úspěšné realizace projektu je zajištění legislativního rámce pro její fungování. Tím se myslí především zakotvení povinnosti pro poskytovatele zdravotní péče mít stálé připojení k veřejné datové síti, dále povinnost vést elektronickou zdravotnickou dokumentaci. Cena za tuto část se blíží 0 Kč Cena Celkem za implementaci je 6,6 mld. Kč.

3.1.11.4 Provoz a maintenance Vzhledem k tomu, že je projekt elektronizace zdravotnictví velmi rozsáhlý a jeho realizace zabere několik let, při výpočtu nákladů na Provoz a maintenance vycházíme ze standardních hodnot, které jsou dnes běžné v IT světě a sice – cena roční podpory je rovna 15% z ceny za implementaci řešení. Roční podpora a maintenance systému jako celku = 15% z investice = 1 mld. Kč.

22 z 54


3.1.11.5 Celkový přehled nákladů a příjmů. Tabulka předpokládá rozložení realizace do 4 let, kdy v roce 2013 se provádí nastavení procesů a legislativních požadavků. Tabulka 2 - Cost Benefit analýza navrhovaného řešení

CB analýza (částky v mil. Kč) 2013

2014

2015

2016

2017

300

1 000

2 500

400

300

Náklady Implementace – ePreskripce

300 -

Implementace - Řízené péče 100

Implementace - EHR Implementace - Vyúčtování

300

El. Identiy Provoz

1 500

1 500

1 500

1 500

270

540

765

990

2 170

3 040

3 565

4 990

-

2 350

2 350

2 350

500

2 200

Celkem náklady Příjmy e-preskripce -

EHR Řízená péče

20 -

-

8 700

8 700

-

2 370

11 550

13 250

-2 170

-670

7 985

8 260

Celkem příjmy Total -

3.1.12 Zpracování analýzy proveditelnosti navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví (rozsah je dán uvážením uchazeče) Existují jisté všeobecné podmínky, zaručující efektivitu projektu a jeho úspěšnou realizaci:        

Stabilita politické a sociální situace, stabilita současného systému zdravotní péče; Zájem a trvalá podpora a pozornost věnovaná zdravotnickému systému ze strany Ministerstva zdravotnictví, vlády, Parlamentu ČR a ostatních státních orgánů; Zájem zdravotnické odborné veřejnosti na provedení a používání navrhovaných změn; Vláda ČR a Parlament ČR budou podporovat navrhované legislativní změny, potřebné pro zavedení a používání systému elektronického zdravotnictví; Zájem a podpora vlády na harmonizaci elektronického zdravotnictví v rámci EU; Ministerstvo zdravotnictví přijme základní koordinační roli a poskytne potřebné konzultační kapacity; Ministerstvo zdravotnictví a vláda ČR zajistí finanční prostředky pro realizaci projektu elektronického zdravotnictví; Poskytovatelé zdravotní péče přijmou navrhované změny a výstupy vyplývající z projektu;

23 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ 



Ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny aktivně podpoří snahy řešitele projektu na odstranění nedostatečné technické a znalostní připravenosti zdravotnické veřejnosti na zavedení projektů elektronického zdravotnictví v ČR; Bezbariérová, otevřená, transparentní a vstřícná komunikace a spolupráce mezi všemi zúčastněnými stranami.

Navrhovatel je přesvědčen, že dobrá spolupráce se všemi rozhodujícími subjekty je základním předpokladem realizace projektu. Před samotnou realizací změn proběhne podrobná studie proveditelnosti navrhovaných změn, v níž budou shrnuty a vyhodnoceny jednotlivé informativní celky. Cílem studie bude zhodnocení, zda:   

je záměr proveditelný ve stanoveném čase a s disponibilními zdroji, jsou dosažitelné jednotlivé stanovené cíle, je cílový stav dlouhodobě udržitelný.

Popis záměru Ve studii budou detailně popsány jednotlivé navrhované změny, včetně zařazení do jednotlivých etap realizace a identifikace věcných a časových závislostí jednotlivých změn. Popis cílového stavu Součástí studie bude podrobný popis konečného stavu, tzn. prostředí, které vznikne či bude upraveno realizací navrhovaných změn. Popsány budou zejména vzájemné vztahy mezi účastníky a procesy zahrnující elektronickou komunikaci. Harmonogram realizace Harmonogram realizace stanoví realizační projekt v závislosti na disponibilních kapacitách a zdrojích. Řízení projektu a lidských zdrojů Bude předmětem realizačního projektu. Marketingová analýza Marketingovou analýzu, zejména s ohledem na připravenost odborné a laické veřejnosti, provede realizační projekt. Finanční plán Bude sestaven při realizaci projektu v závislosti na disponibilních finančních kapacitách. Analýza nákladů a přínosů Předpokládáme, že Cost Benefit analýza existuje již jako reakce na jiný bod zadání a bude do studie zařazena v plném rozsahu. Výstup analýzy nákladů a přínosů je hlavním vstupem pro hodnocení ekonomické efektivity změn. Podrobná analýza rizik Součástí studie bude rovněž podrobná analýza rizik, přičemž rizika budou rozdělena do následujících kategorií: a) b) c) d)

technická (rizika spojená s novými či měněnými technologiemi) finanční (rizika, kterámohou způsobit navýšení potřebných zdrojů) právní (rizika plynoucí z aktuální legislativy a smluvních vztahů resp. jejich možných změn) provozní (rizika, které mohou vyvstat na provozní úrovni)

Hodnocení efektivity a udržitelnosti, upozornění a doporučení Základními výstupy studie bude vyhodnocení efektivity a udržitelnosti navrhovaných změn. Studie bude doplněna o analýzu: a) b) c)

základních předpokladů, jejichž splnění bude nezbytné pro dosažení výsledné efektivity, základních předpokladů, jejichž splnění bude nezbytné pro udržení výsledné efektivity, upozornění na rizika a další doporučení.

24 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ Další součásti studie   

Investiční požadavky Potřebný oběžný majetek Potřebná školení

Shrnutí hlavních přínosů celkového návrhu řešení dle cílových skupin

3.2

Pacienti a občané:   


Zdravotničtí pracovníci:   


Zdravotnická zařízení:   


Zdravotní pojišťovny:   


25 z 54


3.3

Rizika navrhovaného řešení

Jako nejvýznamnější rizika jsou kvalifikované obsahové nedostatky dat (chyba, nekompletnost). Na základě praktických zkušeností a s přihlédnutím k dostatku kvalifikovaných ICT specialistů jsou rizika spojená s narušením důvěrnosti kvalifikovaná jako střední.

Tabulka 3 - Analýza rizik navrhovaného řešení

Oblast

Data uložená v rámci navrhovaného řešení Data přenášená z primárního úložiště do navrhovaného řešení Smluvní ujednání a legislativa

Neautorizovaný přístup

Úroveň rizika Střední

Nedostupnost Chybná interpretace dat Chybný obsah Nekompletnost Neautorizovaný přístup Chyba integrity

Střední Střední Vysoké Vysoké Střední Střední

Chybný obsah

Vysoké

Změna legislativy – zrušení povinnosti pro zdravotnické pracovníky

Střední

Hrozba

Zranitelnosti Hacking, Neoprávněný fyzický přístup, Poskytnutí informací neoprávněné osobě Globální výpadek IT služeb, živelná pohroma Nesrozumitelnost obsahu, pochybení Lidská chyba, překlep, záměna identifikátorů Výpadek komunikace z primárního úložiště Nedostatečné kryptografické opatření Chyby v produktech třetích stran, nedostatky procesu change/release managementu Lidská chyba, překlep, záměna identifikátorů Tlak ze strany lékařských sdružení nebo jiných zájmových skupin

26 z 54


3.4

SWOT analýza navrhovaného řešení

Tabulka 4 - SWOT analýza navrhovaného řešení

Silné stránky

Slabé stránky

Stálý přístup k potřebným informacím - nezávisle na dostupnosti primárního úložiště informací

Možná nízká motivace některých účastníků (zdravotničtí pracovníci) při nezavedení legislativní povinnosti

Možnost využití výhod decentralizovaného i centralizovaného řešení Maximální využití již existujících a ověřených nástrojů a systémů Minimální nároky na úpravy stávajících ICT řešení Maximální využití tržních nástrojů Respektování práv pacienta, zpřístupnění informací pacientovi a jeho zapojení o péči o zdraví

Nutnost masivní komunikace pro úspěšnou implementaci Dobrovolnost zapojení pro pacienty Zkreslený pohled veřejnosti na centralizaci zdravotnických dat Komplexnost řešení

Funkční bez velkých zásahů do legislativy Možnost realizace implementace ve fázích Příležitosti

Hrozby

Možnost realizace úspor prostředků vynakládaných na zdravotní péči při zvyšování její kvality prostřednictvím implementace řízené péče

Změna politického ovzduší a pokles centrální podpory implementace a z toho plynoucí

Umožnění rychlého, věrného a efektivního vyúčtování zdravotních služeb poskytovateli

-

Změna legislativy Změna koncepce MZ ČR

Možnost získávání statistických dat

Úmyslné pokusy o narušení informační bezpečnosti citlivých osobních údajů

Řízený rozvoj preferovaných datových standardů

Nevytvoření zájmu pacientů

Rozvoj možností komunikace mezi účastníky (objednávání do ordinace)

Nízká motivace zdravotnických pracovníků Nezvládnutí implementace – špatné řízení projektu

Možnost navázání dalších souvisejících služeb (sociální služby, péče o seniory, atd.) Sémantická interoperabilita zdravotní dokumentace v rámci EU

27 z 54


3.5

Odpovědi na základní otázky

3.5.1

Jaké jsou potřeby zdravotnických pracovníků v ČR a jaké jsou jejich očekávání od elektronizace zdravotnictví? Identifikujte přínosy elektronizace pro jednotlivé cílové skupiny

Pacienti a občané:   


Zdravotničtí pracovníci   


Zdravotnická zařízení   


Zdravotní pojišťovny   

3.5.2


Navrhněte typy výstupů, které je vhodné veřejně publikovat. Identifikujte relevantní informační zdroje

Největší poptávku lze předpokládat u těch ukazatelů, které kvantifikují motivační faktory jednotlivých účastníků, obecně tedy půjde o finanční vyjádření přínosů, které celé řešení přináší, a informace, které mohou pacientům pomoci při výběru konkrétního poskytovatele zdravotních služeb. Primární zdroj by měl představovat manažerský informační systém MZ, část jeho výstupů může být téměř v reálném čase zpřístupněna i veřejnosti. Využití výstupů manažerského informačního systému MZ:   

Základní ukazatele efektivity systému Ekonomické vyjádření efektu „zodpovědný pojištěnec“ (prevence, efektivní pohyb mezi poskytovateli) jak v přepočtu na jednoho pacienta, tak i v celkovém objemu poskytované zdravotní péče Aktuální informace a predikce změn (např. předpověď epidemie na základě nárůstu diagnóz nebo předepsaných léčiv)

Využití dalších zdrojů: 

Informace o kvalitativních ukazatelích jednotlivých poskytovatelů (např. výsledky měření spokojenosti), zdrojem dat mohou být iniciátoři těchto dotazníkových či jiných přímých marketingových aktivit

3.5.3

Jaké jsou přínosy a dopady případné implementace projektu epSOS, respektive využití jeho principů na národní úrovni? Jak by měla být navržena problematika dostupnosti základního datasetu?

Srozumitelná interpretace zdravotních dat (Pacientského souhrnu) pro lékaře v zahraničí je důležitá, aby se předešlo nežádoucí léčbě, předepsání nevhodných léků. Zároveň by českým lékařům měl epSOS usnadnit komunikaci

28 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ s cizojazyčnými pacienty z EU. Dopadem je závazek organizace a provozu Národního Kontaktního Místa (NCP) fungujícího na základě pověření MZ. Základní dataset (Pacientský souhrn) je množina definovaná odbornou pracovní skupinou v projektu epSOS a mandatorní položky musí splňovat. Ovlivnění podoby Pacientského souhrnu je možné pouze zevnitř projektu. Stejná „evropská“ angažovanost je nutná i ve vztahu k problematice terminologie, zdravotnických klasifikací, mapování a překladu nomenklatur. Bez ní nemůže epSOS v ČR fungovat.

3.5.4

Jaké mezinárodně uznávané standardy a nomenklatury doporučujete v ČR zavést a proč? Jaký doporučujete další postup s národním standardem DASTA?

Z pohledu strukturovanosti ve zdravotnické terminologii se jeví ze zahraničních zkušeností nejvhodnější nomenklatura SNOMED CT, pro niž vydává licenci organizace IHTSDO. Je to nejkomplexnější zdravotnická klasifikace pojímající mnoho oblastí zdravotnictví. Zavedení SNOMED CT bude však nákladné. Pokud ale národní eHealth systém hodlá pracovat se strukturovanou informací, bude jeho zavedení nezbytné. Pro potřeby projektu epSOS se prozatím lze obejít bez ní. Značnou část vymezené množiny užívaných zdravotních pojmů obsáhnou existující české mutace klasifikací pro diagnózy (MKN-10) a léky (ATC). Pokud by se standardu DASTA, tvořeném pro české prostředí, dostalo péče od Ministerstva zdravotnictví, může obstát i v mezinárodních podmínkách. Je levný a postačující.

4 Návrh implementace změn v českém zdravotnictví 4.1

Procesně organizační a legislativní model

Navrhovaný model se stejně jako stávající opírá o existující zdravotnickou a související legislativu. Úmyslem navrhovaného modelu je stanovit účastníkům systému určité zákonné mantinely, které dají jasnou podobu struktuře rolí a odpovědností. Zároveň však návrh zachovává všem účastníkům možnost volby ve smyslu účastnit se systému řízené péče s podporou elektronických nástrojů pro efektivní zdravotnictví nebo se neúčastnit.

4.1.1

Popis současného stavu a jeho zhodnocení

V současné podobě zdravotnictví vzniká vinou odlišných motivací klíčových i vedlejších účastníků prostor pro nadbytečná čerpání zdravotní péče, což je neracionální stav. Je nutné si nejprve přiznat, že hlavním motivem všech účastníků v systému zdravotnictví (vyjma veřejnoprávních organizací jako zdravotní pojišťovny, ministerstva apod.) je zisk, ať již pro účely vlastního obohacení nebo pro rozvoj a další investice. Lékaři: lékaři soukromých praxí mají motiv zisku výraznější než lékaři nemocniční, neboť jej mohou lépe ovlivnit. Čím více pacientů v kartotéce, tím větší výnos z kapitačních plateb (praktičtí lékaři) a počet výkonů (všichni). Druhým motivem jejich chování je nedůvěra ve výsledky jiných lékařů. Třetím motivem je obava sdílet své závěry s ostatními lékaři z důvodu větší hrozby trestních či přestupkových řízení ve věci chybně poskytnuté zdravotní péče. Historicky existují pokusy zmírnit motiv 1 – regulační srážky, omezení počtu výkonů v rámci pracovní doby apod. Lékárníci: jejich pozice je snazší, neboť nejsou do značné míry závislí na úhradách pojišťovny. Produkty, které jsou předmětem úhrad (i částečně) mohou doplňovat produkty na úhradách pojišťovny nezávislé. Jejich motivem je zisk. Pacienti: „za málo peněz hodně muziky“. Motivem pacienta je vytěžit z možností, který mu dává současný benevolentní a solidární systém zdravotní péče a pojištění, maximum. Je jen málo motivován, aby se choval efektivně a úsporně a už vůbec ne bonifikován, pokud tak činí. Historické pokusy zmírnit tento motiv: regulační poplatek za klinické vyšetření a za recept. Zdravotní pojišťovny: musejí udržovat rovnováhu mezi více méně předpověditelnými příjmy a více méně předpověditelnými výdaji. Nesmějí vytvářet zisk ani kumulovat „zásoby na horší časy“. Prostor v provozním fondu je velmi malý. Koordinují distribuci péče v zemi pomocí smluv o výkonech se zdravotnickými zařízeními. Zdravotnická zařízení: dohadují každoročně cenu bodu pro své výkony, nelze proto předpovědět příjmy v dlouhodobém horizontu. Pojišťovna může rozhodovat i o tom, které výkony bude a nebude hradit. Jejich motivem je „zasmluvnit“ co největší procento stávajících výkonů za co nejvyšší cenu bodu.

29 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ Ministerstvo zdravotnictví: vytváří legislativní, kontrolní a koordinační rámec pro zdravotní péči v zemi. Motivem je naplnění zákonné povinnosti zajistit zdravotní péči občanům ČR. Dodavatelé informačních systémů: dodávají zdravotnickým zařízením informační systémy. Vzhledem k časté unikátnosti řešení se snadno dostanou do pozice morálních hazardérů díky dominantnímu postavení ve smluvním vztahu – jen oni vědí, jaké jsou možnosti a cena. Trh v tomto případě nefunguje plně, neboť informační systém není snadné nahradit jiným s lepší nabídkou, zvláště u tak komplexních zařízení, jako jsou nemocnice. Jejich motivem je zisk.

4.1.1.1 Současná právní úprava10 Současná česká legislativa upravuje jednotlivé instituty, které lze zařadit do elektronického zdravotnictví, ale nenařizuje ex lege jejich povinné užívání. Zákon předpokládá, že hlavními hybateli v daném případě budou sami pacienti a zejména zdravotní pojišťovny, jakožto správci fondů veřejného zdravotního pojištění, kteří v rámci tvorby sítě svých smluvních zdravotnických zařízení budou trvat na zakotvení smluvní povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb poskytovat služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění úsporně a efektivně. Základním subjektem českého zdravotnictví, od kterého je třeba odvíjet všechny základní právní vztahy, je pacient. V České republice je zavedeno tzv. veřejné zdravotnictví, které každému občanovi garantuje právo na ochranu jeho zdraví, a též za podmínek stanovených zákonem i nárok na bezplatnou léčbu a zdravotní pomůcky z fondů veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovny provádějí zdravotní pojištění a jsou povinny pro občana, který je jejich pojištěncem, zabezpečit poskytování zdravotní služby u svých smluvních poskytovatelů zdravotních služeb. Základní proměna oproti minulosti je posílené postavení pacienta. Pacient má nyní být osobou, která rozhoduje o způsobu a druhu provedené léčby, a to včetně výběru ošetřujícího lékaře a volby zdravotní pojišťovny. V důsledku toho jsou pacientům udělena významná oprávnění, která směřují k poskytování efektivní, a odpovídající léčby, při šetrném užívání prostředků z veřejného zdravotního pojištění. V rámci těchto oprávnění je nutné vyzdvihnout zejména kontrolní pravomoci pacientů a jimi pověřených osob, které mohou získat potřebné informace o zamýšlené nebo provedené lékařské péči, a současně znát její hodnotu a úhradu z veřejného zdravotního pojištění. To směřuje k tomu, aby pacient mohl vždy a za všech okolností učinit správné rozhodnutí o svém zdravotním stavu a zdravotní péči. Při poskytování zdravotních služeb je nutné mít na paměti tři základní principy, a to: -

zdravotní služby musejí být poskytovány pouze s informovaným a řádným souhlasem ošetřovaného pacienta,

-

zdravotní služby musejí být poskytovány tzv. lege artis, tj. v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,

-

zdravotní služby hrazené z fondů veřejného zdravotního pojištění nejsou neomezené, a proto je jejich poskytování upraveno zákonnými limity. Subjekty, poskytující hrazené zdravotní služby, jsou povinny poskytovat tyto služby a šetřit prostředky veřejného zdravotního pojištění s péčí řádného hospodáře. Dohled nad nakládáním s prostředky veřejného zdravotního pojištění vykonávají zdravotní pojišťovny, které s těmito prostředky ex lege hospodaří. Zprostředkovaně pak tuto kontrolu mají vykonávat i sami pojištěnci, kteří kontrolují vykazování zdravotní péče zdravotnickými zařízeními a hospodaření zdravotních pojišťoven.

Česká republika obecně a dlouhodobě usiluje o posílení efektivity a snížení administrativy ve veřejných institucích, oblast zdravotnictví nevyjímaje. Na zvýšenou informační povinnost proto reaguje legislativa zakotvením elektronických nástrojů, které umožňují efektivní komunikaci mezi jednotlivými subjekty rovněž v systému

10

Prof. Dr. A. Bělohlávek: Shrnutí právní úpravy elektronického zdravotnictví

30 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ zdravotnictví. Cílem je zvýšit informovanost pacientů, jejich ošetřujících lékařů či zdravotnických pracovníků a zdravotních pojišťoven, za současného snížení administrativní zátěže a zvýšení efektivity zdravotnického systému. V souvislosti s reformou zdravotnictví, provedenou na základě zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotnických službách , ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZoZS“), a navazujících právních předpisů, které nabyly účinnosti k 1.4.2012, lze uzavřít, že v České republice jsou nyní legislativně upraveny základní předpoklady pro zavedení elektronického zdravotnictví.

4.1.1.1.1. Právo pacienta na informace o zdravotním stavu a poskytnuté léčbě Každý vyšetřovací nebo léčebný zákrok je zásahem do tělesné integrity pacienta, jedná se o závažný úkon, který je možné učinit pouze se souhlasem pacienta (nebo lze-li takový souhlas předpokládat), případně další osoby v souladu s ustanovením § 28 a násl. ZoZS. Právo na informace sestává zejména z následujících dílčích práv:11 a)

Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického či terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Musí být náležitě informován o účelu, povaze, o důsledcích a případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena.

b) Pokud existuje více alternativních postupů léčby nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se budou podílet na jeho léčbě. c)

Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a musí být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí.

d) Pacient má rovněž právo na poskytnutí veškerých informací, které o něm zdravotnické zařízení, provádějící vyšetřovací nebo léčebný zákrok, vede ve zdravotnické dokumentaci nebo jiných zápisech, vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu. Pacient je rovněž oprávněn do těchto informací v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet, a případně si pořizovat jejich kopie nebo výpisy ze své zdravotnické dokumentace. e)

Pacient je oprávněn určit rozsah informací, které mají být o jeho zdravotním stavu poskytovány třetím osobám. Pacient tak může určit, kdo je oprávněn být informován o jeho zdravotním stavu, resp. kdo o jeho zdravotním stavu být informován nesmí. Zároveň může pacient stanovit, zda taková oprávněná osoba má právo nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a pořizovat si z ní opisy nebo výpisy.

f)

Pacient má rovněž právo, aby v případě změny ošetřujícího lékaře jeho dosavadní lékař předal novému lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytované zdravotní péče. Tomu odpovídá i zákonná povinnost poskytovatele zdravotních služeb.

g) Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování. Úhrada léčby z veřejného zdravotního pojištění hraje při poskytování zdravotní péče velkou roli, neboť stanovuje, jaká část takové péče bude poskytnuta pacientovi zdarma. Pacient proto má při výběru svého lékaře a rozhodnutí o dalším postupu v léčbě právo na další informace týkající se veřejného zdravotního pojištění. Jedná se zejména o následující práva: a)

Pacient má právo v rámci informovaného souhlasu získat od svého lékaře informaci o tom, zda je vyšetřovací nebo léčebný zákrok hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Pokud má být zdravotní péče poskytnuta podle zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění bez přímé úhrady, nesmí

11

Uvedená práva stanoví také Etický kodex "Práva pacientů", který vydala Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví České republiky, a který je platný dnem 25. února 1992

31 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ lékař od pacienta za tuto zdravotní péči přijmout žádnou úhradu, s výjimkou případů, které zákon předpokládá. b) Pacient má právo na výběr zdravotní pojišťovny, která vede jeho osobní účet veřejného zdravotního pojištění. c)

Pacient má rovněž právo na informace o jeho osobním účtu veřejného zdravotního pojištění, vedeného příslušnou zdravotní pojišťovnou, v rámci tzv. osobního účtu pojištěnce, a to minimálně v rozsahu přehledu výdajů na zdravotní péči poskytnutou pojištěnci a zaplacených regulačních poplatků podle § 16a ZVZP, a doplatků na částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Tyto informace poskytuje zdravotní pojišťovna pojištěnci na žádost, zdarma a bez zbytečného odkladu, vždy za období posledních 12 měsíců.

d) Pacient má právo podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče, hrazené ze zdravotního pojištění. Zásadní je rovněž právní zakotvení povinnosti pacienta v § 41 odst. 1 písm. d) ZoZS pravdivě informovat ošetřujícího zdravotnického pracovníka o dosavadním vývoji zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb. Shora uvedeným právům pacienta korespondují povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb, kteří jsou zejména povinni poskytnout příslušné informace, a to jak pacientovi, tak i osobám, které k tomu pacient pověřil ve smyslu § 33 odst. 1 a § 65 odst. 1 písm. b) ZoZS.

4.1.1.1.2. Vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě Souhrn zdravotnických údajů o pacientovi, jeho zdravotním stavu a poskytnuté léčbě tvoří zdravotnickou dokumentaci. Současná právní úprava vedení zdravotnické dokumentace je zakotvena zejména v § 52 a násl. ZoZS. Základní legislativní zakotvení pro nástroje elektronického zdravotnictví ve zdravotnické dokumentaci je v § 54 ZoZS, který umožňuje, aby zdravotnická dokumentace byla za zákonných podmínek vedena v listinné nebo elektronické podobě12 nebo v kombinaci obou těchto podob. Jestliže je činěn záznam do zdravotnické dokumentace v elektronické podobě, musí být opatřen identifikátorem záznamu; samotný zápis obsahuje nezměnitelné, nezpochybnitelné a ověřitelné údaje, kterými jsou datum provedení zápisu a identifikační údaje zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který záznam provedl. ZoZS v § 55 stanoví rovněž podmínky pro vedení zdravotnické dokumentace pouze v elektronické podobě.

4.1.1.1.3. Delegace práva pacienta na informace Pacient, kterému je poskytována zdravotní péče, je oprávněn dle § 33 odst. 1 ZoZS určit osobu, která může být seznámena s jeho zdravotním stavem, a která může dle § 65 odst. 1 písm. b) ZoZS nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace. Zároveň platí, že pacient nebo jím určené osoby mají právo získat kopii nebo výpis ze své zdravotnické dokumentace. Ten je pořízen buď vlastními prostředky, na místě nebo prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb za přiměřenou úhradu. Jestliže je zdravotnická dokumentace vedena pouze v elektronické podobě, má pacient nebo jím určená osoba dle § 66 odst. 4 ZoZS právo nahlížet do této dokumentace dálkovým přístupem nebo získat kopii na nosiči dat, který si určí, nebrání-li tomu technické možnosti poskytovatele (tedy prakticky na všech běžně dostupných médiích).

4.1.1.1.4. Předávání informací mezi poskytovateli zdravotních služeb Mezi základní povinnosti poskytovatele zdravotních služeb dle § 45 odst. 2 ZoZS patří mj. povinnost předat jiným poskytovatelům zdravotních služeb nebo poskytovatelům sociálních služeb potřebné informace o zdravotním stavu pacienta nezbytné k zajištění návaznosti dalších zdravotních a sociálních služeb poskytovaných pacientovi.

12

V elektronické podobě je zdravotnická dokumentace pořizována, zpracovávána, ukládána a zprostředkovávána v digitální formě s využitím informačních technologií.

32 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ V každodenní medicínské praxi se jedná o velké množství zdravotnických informací o konkrétních pacientech, jejich zdravotním stavu a poskytnuté léčbě, zejména o výpisy ze zdravotnické dokumentace, lékařské zprávy, výsledky komplementárních laboratorních a doplňkových vyšetření, aj. dokumentů, které obsahují citlivé osobní údaje pacientů a podléhají ochraně na základě ZOOÚ. Sdílení informací mezi poskytovateli zdravotních služeb navzájem upravuje např. vzorová smlouva VZP o poskytování a úhradě zdravotní péče pro praktické lékaře a pro praktické lékaře pro děti a dorost, která 13 stanoví povinnost „poskytovat zdravotnickým zařízením, kterým pojištěnce předá do péče nebo které si pojištěnec zvolí, informace potřebné pro zajištění návaznosti zdravotní péče, a k zamezení duplicitního provádění diagnostických a léčebných výkonů, a při převzetí pojištěnce do péče takové informace od příslušných zařízení vyžadovat“. Tyto povinnosti jsou také obsaženy v rámcových smlouvách o poskytování a úhradě zdravotní péče, jejichž vzory jsou stanoveny vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy. Zdravotní pojišťovny mohou také stanovit svým smluvním poskytovatelům zdravotních služeb další kritéria či podmínky pro uzavření smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče, spočívající např. v povinnosti poskytovatele užívat jí stanovené nástroje elektronické komunikace ve styku s pojišťovnou či jejími pojištěnci. Nicméně k tomu zatím v praxi nepřistoupily.

4.1.2 Návrh úpravy organizace a procesu Primárním záměrem nové organizace je zainteresování jednotlivých skupin účastníků na racionalizaci poskytování péče případně rozhodnout o finančních podmínkách své existence v systému zdravotnictví. Pacienti mají dvě možnosti: Stanou se smluvními pacienty konkrétního clusteru zdravotnických zařízení. Dle efektivní úrovně clusteru (viz. dále) bude jejich závazek čerpat zdravotní péči pouze v tomto clusteru bonifikován dle uvážení zdravotní pojišťovny (ZP musí zvolit vyváženou nabídku, která bude pro klienty atraktivní, ale zároveň ne ztrátová pro ZP). Součástí smluvních podmínek vstupu do sítě řízené péče bude souhlas s centrální administrací zdravotnické dokumentace, která bude pro revizní účely přístupná i definovanému okruhu odpovědných pracovníků pojišťovny. b) Rozhodnou se nebýt součástí řízené péče, nepodepíší smlouvu, nebudou čerpat motivační bonusy pojišťovny, jejich zdravotnická dokumentace nebude centrálně spravovaná a bude pouze uložená na místě vzniku, jak lékařům ukládá zákon. a)

Lékaři (zdravotnická zařízení): mají dvě možnosti Stát se smluvním partnerem konkrétního clusteru geograficky blízkých zdravotnických zařízení a docílit tak bonusů v podobě lepší smluvních podmínek se ZP (např. lepší garantovaná cena za bod, atd.). Zdravotnická zařízení tohoto clusteru budou závazně řídit pohyb pacientů, majících smlouvu s tímto clusterem právě v mezích clusteru. b) Zůstat bez účasti v clusterovém systému, akceptovat minimální garantované ceny za bod dané vyhláškami a)

4.1.3

Případné dopady na stávající legislativu a návrh řešení

Tato kapitola se popisuje změny v legislativě v případě realizace našeho návrhu v oblasti elektronizace zdravotnictví. Nezahrnuje dopady do legislativy v případě zavedení konceptu řízené péče.

4.1.3.1 Práva pacienta na rozhodnutí o sdílení dat Elektronizace zdravotnických informací a jejich sdílení vyžaduje z titulu zachování práv pacienta na ochranu jeho osobních dat postoj k rozhodnutí pacienta účastnit se systému elektronického sdílení dat. V ostatních státech, které rovněž zvažují, jakou právní podporu pro elektronizaci zdravotnictví zvolit, většinou panuje shoda na dobrovolnosti na straně pacienta. Řeší se, zda zvolit přístup „opt-in“ (občan musí explicitně souhlasit s vytvořením elektronických

13

viz písm. i) článku III. odst. 2 vzorové smlouvy, dostupné na http://www.vzp.cz/poskytovatele/smluvni-vztahy

33 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ záznamů) nebo „opt-out“ (záznam bude pořízen, ledaže by pacient explicitně nesouhlasil). V České republice pacient nemusí dávat explicitní souhlas se samotným pořízením a vedením jeho elektronické zdravotnické dokumentace. Zdravotnické zařízení dnes nepožaduje od pacienta jeho souhlas ani se sdílením jeho zdravotnických dat s ostatními zdravotnickými zařízeními. Přitom zde je nutno aplikovat §51 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který stanoví zachování mlčenlivosti v souvislosti se zdravotními službami a ošetřuje výjimky z tohoto ustanovení. Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů řeší tuto otázky v obecné rovině a umožňuje, aby se zdravotní údaje zpracovávaly bez potřeby souhlasu pacienta. Je pravděpodobně v mnoha případech sporné, nakolik jsou v současnosti sdílením zdravotní dokumentace porušena uvedená ustanovení zákona. Návrh uspořádání elektronického zdravotnictví, který předkládáme, nevyžaduje přímo zvláštní úpravy právních ustanovení v oblasti ochrany dat pacienta a vychází z principu dobrovolnosti pacienta účastnit se systému elektronického sdílení zdravotnických dat a určit si rozsah sdílení. Nabízíme tedy princip „opt-in“ pro sdílení dat založeného na základě informovaného souhlasu pacienta. Ten by mohl být ukotven v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.

4.1.3.2 Povinnosti a práva zdravotnických zařízení při vedení a sdílení elektronické zdravotnické dokumentace Přestože lze konstatovat, že v České republice jsou nyní legislativně upraveny základní předpoklady pro zavedení elektronického zdravotnictví a z ukotvených práv a povinností jednotlivých subjektů v systému zdravotnictví vzniká reálná potřeba zavedení elektronické formy komunikace mezi těmito subjekty (viz kap. 4.1), reálná praxe minulých let ukázala, že bez uzákonění povinnosti pro zdravotnická zařízení vést a sdílet zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě bude elektronizace zdravotnictví dlouhodobý proces a v celé šíři – tak aby zahrnul většinu zdravotnických zařízení – těžko realizovatelný. I v oblasti povinnosti vést a sdílet elektronickou zdravotní dokumentaci ze strany zdravotních zařízení jsou přístupy ostatních států různé. Například téměř všechny evropské státy právně vyžadují od zdravotních zařízení povinnost pečlivě udržovat aktualizovanou a bezpečně uloženou zdravotní dokumentaci, ale většinou zachovávají možnost vést tuto dokumentaci na papíře nebo elektronicky. Jestliže mají elektronickou formu, jsou vyžadovány další aspekty týkající se obsahu, přístupu a bezpečnosti. Předpokládá se, že povinnost ukládat elektronické záznamy se bude zvyšovat, především protože mnoho z nich plánuje zavádět v plné šíři povinný systém elektronické zdravotní informace. Jak už jsme uvedli výše, zkušenosti z minulých let z České republiky ukazují, že bez povinnosti pro poskytovatele zdravotní péče bude elektronizace zdravotních záznamů a jejich sdílení dlouhodobý proces. Na podporu implementace elektronizace zdravotních záznamů je možné vtělit do legislativy povinnost zdravotnických zařízení nakládajících s veřejnými prostředky ze zdravotního pojištění vést, zálohovat a sdílet elektronickou zdravotnickou dokumentaci a následně z ní těžit potřebné informace. Jedná se především o příslušnou úpravu ustanovení zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotnických službách. V předkládaném návrhu tato právní úprava není nezbytná.

4.1.3.3 Účast zdravotních pojišťoven Námi navrhovaný systém umožňuje současné vyúčtování zdravotní péče s pořízením zdravotního záznamu. Samotné zavedení tohoto systému by přineslo značné úspory. Aby byla umožněna realizace dodatečných úspor, které systém elektronických zdravotních záznamů nabízí, bude třeba zvážit umožnění přístupu zdravotních pojišťoven k nezbytným klinickým datům sloužícím k definici vykázaných výkonů. To by bylo možno ukotvit příslušnou úpravou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

4.1.3.4 Zajištění interoperability zdravotnických systémů Další oblastí, která se nabízí k právní úpravě, je oblast vzájemné propojenosti zdravotnických systémů i způsob komunikace s centrálním úložištěm. Ta vedle standardizace datových formátů pro vedení zdravotnických záznamů, zahrnuje i oblast jednotné identifikace, autentizace a autorizace zdravotnických pracovníků a pacientů.

34 z 54


4.1.4

Přínosy navrhovaného řešení

Navrhované řešení zohledňuje současnou podobu Zákona o ochraně osobních údajů č. 101/2000 Sb. a nechává pacientům volbu spravovat souhlas s přístupem k jejich zdravotnické dokumentaci. Zároveň nechává všem účastníkům možnost volby, zda se systému řízené péče s podporou elektronického zdravotnictví účastnit chtějí, nebo nechtějí. Ze strany lékařů vylučuje pouze ty, kteří mají tendenci k nehospodárnému chování - pro ty nenastane žádná změna.

Ekonomický a statistický model

4.2

Ekonomický model se opírá o přirozený motiv jednotlivce k maximalizaci užitku. Motivy jednotlivých účastníků systému popsány v kapitole 4.1.1. Model se opírá o ekonomickou teorii, ve které nejsou trestáni ti, kteří se chovají neefektivně, ale pouze bonifikováni ti, kteří se chovají efektivně. Současná sazba pojistného je při výchylkách zaměstnanosti v určitém tolerančním pásmu postačující k výběru prostředků pojistného potřebných k uživení systému zdravotnictví. V racionalizaci výdajů má současný systém rezervy. Navrhovaný ekonomický model je úzce provázán se statistickými výstupy. Vytvořením standardů čerpání (pacienti), poskytování (zdravotnická zařízení - ZZ) zdravotní péče a vytvořením tolerančních koeficientů pro nákladné diagnózy a chronická onemocnění lze snadno identifikovat účastníky, kteří se od standardu odchylují. Zdravotnická zařízení podobné charakteristiky a určité geografické oblasti budou moci vytvořit smluvní síť - cluster. Podle úrovně clusteru dle efektivnosti budou pacienti, kteří uzavřou s takovým clusterem smlouvu, bonifikováni. Ze strany zdravotnických zařízení by docházelo k pravidelným plošným měřením výkonnosti – efektivnosti, která by určovala standard v rámci konkrétní zdravotní pojišťovny. Jelikož jednotlivé diagnózy (onemocnění) vykazují různou (průměrnou) nákladovost, je třeba ve spolupráci s Národním referenčním centrem (NRC) provozujícím systém DRG, spolupracovat na vytvoření tolerančních koeficientů pro nákladná a chronická onemocnění. Tak se zabrání tomu, aby zdravotnické zařízení pečující o pacienty s nákladnými onemocněními kleslo do nejnižší úrovně efektivnosti a bylo by ve vztahu k možnosti účasti v clusteru řízené péče diskriminováno. Ekonomický model by pak byl založen na motivacích účastníků shlukovat a nejvíce využívat nejefektivněji se chovající účastníky systému jak ze strany pacientů, tak i zdravotnických zařízení.

4.2.1 Globální popis návrhu ekonomického modelu Dle míry přiblížení k hodnotám standardu by se definovaly 3 úrovně od nejméně efektivních až po nejefektivněji se chovající zdravotnická zařízení. Jednotlivá zařízení různých oborů medicíny spadající do stejného standardu úrovně by vytvořila smluvní clustery a smluvní pacienti by se v rámci čerpání své zdravotní péče pohybovali jen v rámci svého clusteru. Jednotlivé clustery by dle úrovně efektivnosti měly zajištěné minimální smluvní hodnoty bodu. Čím „efektivnější“ cluster, tím větší hodnota bodu. Ta bude motivací pro zdravotnické zařízení chovat se efektivně. Zároveň zajistí, že zdravotnická zařízení v clusteru No. 1 (nejefektivněji se chovající) tzv. neusnou na vavřínech (čím více účastníků jisté komunity upravuje své chování směrem ke standardu, tím se hodnota standardu zvyšuje). Aby se zabránilo diskriminaci zařízení, která poskytují péči přirozeně nákladným pacientům (tzn. těm, kteří nákladnou péči přirozeně potřebují, ne ji zneužívají byť z popudu doporučení svého lékaře), bude nutné vytvořit u konkrétních typů onemocnění toleranční koeficienty, které by při měření nákladovosti zdravotnického zařízení (viz. kapitola 4.2) podaly rovnoměrný snímek efektivnosti bez ohledu na skladbu pacientů konkrétního zdravotnického zařízení. Pojištěncům bude dána možnost smluvní účasti v clusterech. Podmínky budou: a)

čerpání péče (vyjma akutní) právě ve zdravotnických zařízeních pouze smluvního clusteru. Za tento handicap nemožnosti svobodné volby zdravotnického zařízení by byli bonifikováni. Systém bonusů je záležitostí pojišťovny. Pokud by zákon umožnil pojišťovně pohyb v pásmu výběru pojistného ve vztahu

35 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ k procentu z příjmu, byl by to asi nejvhodnější, byť poměrně revoluční krok s mnoha dopady (predikce příjmů z pojistného, tvorba zdravotně pojistných plánů atd.) b) udělení souhlasu k centrální správě zdravotnické dokumentace a její zpřístupnění vybraným pracovníkům zdravotní pojišťovny pro účely revizní činnosti. Ze strany zdravotní pojišťovny bude třeba důsledná kontrola odchylujících se účastníků (jak zdravotnických zařízení, tak pacientů). Za neefektivní chování bude považováno neobhájené opakované vyšetření v krátké době (při zachování možnosti tzv. second opinion). Systém eŽádanek by měl pojišťovně vytvořit dostatečný přehled o žádostech na vyšetření u specialisty na kontě konkrétního pacienta a odhalit duplicity.

4.2.2

Přínosy navrhovaného řešení

Negativem současného systému je skutečnost, že neexistuje příležitost pro pacienty se sklonem k racionalitě v čerpání péče i bez motivace tuto racionalitu uplatnit. Rozhodnutí o jejich zdravotní péči je pouze v rukou ošetřujícího lékaře, takto zástupce zdravotnického zařízení. Dalším negativem je nízká motivace zdravotnických zařízení k efektivnímu poskytování zdravotní péče. Obě dvě tato negativa navrhovaný systém odstraní. Systém uvolní ekonomické chování populace a těm, kteří se chtějí chovat efektivně, toto umožní. Zároveň nevyřazuje ty, kteří nemají přirozenou potřebu chovat se efektivně, ale zbavuje je možnosti úlev, bonusů a lepšího výdělku.

4.2.3 Identifikace a zhodnocení dopadů navrhovaného řešení elektronizace zdravotnictví na stávající stav z ekonomického hlediska Pro výpočty ekonomického dopadu je nutné vycházet z konkrétní premisy. Ekonomické studie hodnotící efektivnost zdravotnictví se ve výsledcích liší, nicméně oscilují mezi 60 – 80% pro ekonomiky střední Evropy (tzn. plýtvání v rozmezí 40 – 15%). Pokud bude systém elektronického zdravotnictví navržen tak, aby byl schopen eliminovat nadbytečný výdej léků (ePreskripce) pacientům a snížil počet duplicity ve vyšetřeních (eŽádanky), bylo by možné srazit průměrné náklady na pacienta o 20% (u VZP za cca 22.500 Kč / rok na cca 19.000/rok – pozn. u VZP bude úspora patrnější než u zaměstnaneckých pojišťoven). Tzn. úspora napříč pojištěneckou populací cca 42mld Kč/rok. Uspořené prostředky by dle finančních prognóz mohly pojišťovny investovat do bonusových programů řízené péče, nebo tvořit rezervy.

4.2.4 Analýza možnosti a předpokladů využití prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému Prediktivní analytiku je možné využít zejména pro návrhy předepisovaných léčiv ve vztahu k citlivosti pacienta na účinné látky v léčivu obsažené. Z historie dosud užívaných léků (zejména těch, které se opakují) lze analýzou dat o v nich obsažených účinných látkách vytvořit osobní databázi organismu příznivých účinných látek. Na základě této databáze by systém nabídl předepisujícímu lékaři návrh vhodných léčiv pro konkrétní diagnózu. Výhodou této prediktivní analytiky je, že pro oba vstupy (obsah účinných látek a diagnóza) již existují klasifikační slovníky, které umožňují práci se strukturovanou informací (a nemusí se tudíž čekat na zavedení SNOMED CT). Další možnosti prediktivní analytiky nabízí výstupy z některých projektů Evropské komise, např. DebugIT – predikce hrozby vzniku rezistence na antibiotika analýzou vstupů (antibiogramů) z infekčních oddělení ZZ. Prediktivní analytiku založenou na datech z elektronického zdravotnictví lze využít obdobně i u jiných oblastí poskytování zdravotní péče. Je třeba ovšem pro požadované datové vstupy vytvořit datová rozhraní a rejstříky hodnot.

36 z 54


4.2.5

Návrh modelu zpracování dat pro účely statistiky a vyhodnocování funkčnosti a ekonomiky elektronického zdravotnictví

Před návrhem modelu zpracování dat je nutné mít jasno, jaké jsou požadované výstupy. Pro měření efektivnosti práce konkrétního zdravotnického zařízení budou potřeba:  

vstupy týkající se konkrétního onemocnění a jeho obvyklé nákladovosti, které poskytne systém DRG vstupy v podobě skutečných výkazů zdravotnického zařízení

Míra přiblížení ke standardu je tak snadno měřitelná. Výraznou odchylku u konkrétního onemocnění a konkrétního zdravotnického zařízení je pak třeba zasadit do kontextu zdravotní péče. Je na daném zdravotnickém zařízení, jakým způsobem vyšší (nebo naopak výrazně nižší) nákladovost odůvodní. V časovém období poskytnutém zadavatelem pro vyhotovení této dokumentace nebylo dostatek prostoru pro hlubší statistickou expertízu. Model „standard X výkaz“ je pro měření výkonnosti shledán jako nejsnáze realizovatelný, nezatěžuje zdravotnické zařízení žádnými dodatečnými výkazy pro zvláštní datové vstupy. Do případných složitějších statistických modelů by bylo vhodné zapracovat i faktory ovlivňující míru nemocnosti, např. procento rizikových zaměstnanců pacientské základně, věková skladba, životní prostředí a životní styl pacientů.

4.3

Technicky model

4.3.1 Globální koncept architektury elektronického zdravotnictví Koncept architektury systému je z hlediska rozmístění prvků a dat hybridním řešením, které kombinuje prvky centralizovaného i decentralizovaného systému. Základními komponenty elektronického zdravotnictví jsou z hlediska datového: 1. 2. 3. 4. 5.

6.

Centrální úložiště elektronické zdravotnické dokumentace (CÚEZD) Centrální úložiště elektronických receptů (CÚER) Centrální úložiště dávek a dokladů (CÚDD) Centrální úložiště pravidel pro řízení péče (CÚPŘP) Zdravotnické registry (zejména) a) Registr zdravotnických zařízení b) Registr zdravotnických pracovníků c) Registr zdravotnických prostředků d) Registr číselníků a nomenklatur Centrální úložiště auditní záznamů (CÚAZ)

Z hlediska aplikačního pak následující služby, které pracují s daty z úložišť a registrů:      

Systém pro správu elektronické zdravotní dokumentace Systém pro správu elektronických receptů Systém pro vyúčtování zdravotní péče Systém pro řízení péče Systém pro správu registrů (včetně číselníků a nomenklatur) Systém pro správu auditních záznamů

Infrastruktura systému bude z důvodu škálovatelnosti a odolnosti vůči neočekávaným událostem geograficky rozdělena na N částí (například dle krajů). Služby Systému budou dostupné prostřednictvím SW rozhraní poskytovaného Systémem a zprávy, v rámci komunikace předávané, budou definovány datovým standardem Ministerstva zdravotnictví. Informační systémy komunikujících subjektů (Lůžková zařízení, laboratoře, lékárny atp.) se budou se systémem integrovat prostřednictvím Systémem publikovaného SW rozhraní a předpokládáme, že budou certifikovány Ministerstvem zdravotnictví.

37 z 54


4.3.1.1 Východiska návrhu řešení architektury        

Existuje jednoznačná identifikace pacientů, zdravotnických pracovníků, zdravotnických zařízení a zdravotnických prostředků Existuje jasná a všem srozumitelná definice elektronické zdravotnické dokumentace, Ministerstvem garantovaný standard pro její výměnu a povinnost takovou dokumentaci vést Se Systémem komunikují informační systémy Zdravotnických zařízení Není zaručena vysoká dostupnost všech IS Zdravotnických zařízení Zdravotnická zařízení s nízkou dostupností IS jsou povinna odesílat do Systému kompletní zdravotnickou dokumentaci Zdravotničtí pracovníci využívají pro přístup a autorizaci odeslaných zpráv kartu zdravotnického profesionála V každé zprávě (zápis, čtení) je obsažena identifikace zdravotnického pracovníka, kterou je možné ověřit v registrech Pacienti vlastní přístupový prostředek, který získají při podpisu přihlášky do systému, která může mít i formu smlouvy se zdravotní pojišťovnou (předpoklad různých úrovní služeb) a používá jej pro přístup k pojištěneckému portálu, mobilním aplikacím atp.

4.3.1.2 Návrh architektury elektronického zdravotnictví

Obrázek 3 - Návrh architektury

4.3.1.2.1. Datové úložiště systému Systém je navržen jako geograficky distribuovaný systém skládající se z řady přístupových a datových uzlů. Datové uzly představují fyzická uložiště dat (údajů), které Systém přijal a spravuje. Technologicky jsou úložiště dat realizována formou dokumentově orientované databáze distribuované do všech provozovaných datových uzlů Systému. Algoritmus uložení dat v datových uzlech automaticky zajišťuje uložení tj. distribuci dané informace do

38 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ více datových uzlů současně. Uložené informace jsou dostupné (s danou mírou pravděpodobnosti) i v případě nedostupnosti jednoho či více datových uzlů a jsou automaticky zálohovány v rámci této sítě. Vnitřní servisní komunikace mezi jednotlivými datovými uzly je realizována prostřednictvím zabezpečené virtuální privátní sítě. Přístupové uzly slouží pro přístup vzdálených aplikací (AIS, LIS, NIS …) do Systému. Pomocí přístupových uzlů je řešena autentizace a autorizace vzdálených aplikací a následná komunikace s datovými uzly. Vzdálené aplikace nikdy nekomunikují s datovými uzly napřímo, ale vždy prostřednictvím přístupových uzlů. Přístupové uzly jsou provozovány v lokacích ČR s předpokladem umístění jednotlivých uzlů v rámci krajů ČR. V případě výpadku přístupového uzlu je vzdálené aplikaci poskytnut některých z dalších přístupových uzlů. Počet datových uzlů a přístupových uzlů spolu navzájem nesouvisí. Systém může obsahovat více přístupových uzlů než datových nebo naopak. Systém je navržen jako plně redundantní a vysoce dostupný.

39 z 54


4.3.1.2.2. Komunikace se Systémem Přistupující koncoví klienti všech rolí a vzdálené aplikace komunikují vždy s nejdostupnějším přístupovým uzlem. Jejich komunikace se Systémem je realizována prostřednictvím veřejné datové sítě internet. Komunikace ve veřejné datové síti je realizována v rámci zabezpečené (a šifrované) komunikační vrstvy. Pacienti přistupují k datům Systému výhradně prostřednictvím veřejného webového rozhraní. Poskytovatelé zdravotní péče komunikují se Systémem primárně prostřednictvím aplikačního rozhraní Systému. Autentizace a autorizace přistupujících uživatelů a vzdálených aplikací je vždy realizována v přístupových bodech Systému.

4.3.1.2.3. Komunikace vzdálených aplikací s rozhraním Systému Pro sestavení komunikačního kanálu se Systémem je vyžadována autentizace komunikujícího informačního systému. Pořízení zdravotních informací je dále autorizováno konkrétním zdravotnickým pracovníkem. Stejně tak jsou autorizovány i požadavky na zpřístupnění zdravotních informací ze Systému. Systém využívá pro ověření autorizace požadavků zdravotnických pracovníků rozhraní ISZR (Informační systém Základních registrů).

4.3.1.2.4. Přímá komunikace mezi vzdálenými aplikacemi V některých případech je vyžadováno sestavení přímé komunikace mezi poskytovateli zdravotní péče. K přímé komunikaci mezi vzdálenými aplikacemi dochází například při přístupu k objemným datům, která nejsou fyzicky uložena v datových uzlech Systému. Pro datově objemná data existuje v Systému pouze odkaz na jejich zdroj tj. aplikaci, ve které byla pořízena. Systém při zpracování požadavků na tato data vystupuje jako prostředník pro bezpečné vzájemné ověření komunikujících protistran. Scénář ověření komunikace mezi vzdálenými aplikacemi: 1. 2. 3. 4.

Vzdálená aplikace v Systému vyhledá odkaz na požadovaný dokument a vyžádá si přístupový klíč ke zdroji dokumentu. Přístupový klíč má omezenou časovou platnost. Systém předá vzdálené aplikaci přístupový klíč společně s informacemi nezbytnými pro připojení k rozhraní zdroji těchto dat tj. k jiné vzdálené aplikaci. Vzdálená aplikace s pomocí přístupového klíče naváže spojení s cílovou vzdálenou aplikací za účelem získání přístupu k požadovanému dokumentu. Cílová vzdálená aplikace předá Systému informaci o přístupu k dokumentu a následně jej zpřístupní přistupující vzdálené aplikaci.

4.3.1.3 Přínosy navrhovaného řešení architektury elektronického zdravotnictví     

4.3.2

Infrastruktura systému je redundantní, vysoce dostupná a škálovatelná Infrastruktura systému je vysoce odolná vůči neočekávaným událostem Infrastruktura je automaticky zálohována Uživatelé vždy přistupují k nejdostupnějšímu a geograficky nejbližšímu uzlu Objemná (obrazová) data jsou přenášena mimo Systém

Oblast standardizace

Viz. kapitola 2.3 Zhodnocení základních principů SNOMED, IHE, HL7, DASTA a ostatních standardů a nomenklatur a jejich využitelnosti v podmínkách České republiky, zejména pak podkapitola 2.3.4 Doporučení.

4.3.3 Systémy identifikace Identifikace je proces určující, zda poskytnuté identifikační informace, vztahující se k dané entitě, jsou dostačující pro bezesporné rozlišení této entity od jiných entit v dané konkrétní doméně. Identifikace jedinců v systému zdravotnictví ČR je jedním ze zásadních problémů při vytváření elektronického zdravotnictví. Ve zdravotnictví 40 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ hovoříme zejména o identifikaci objektů, tj. pacientů, zdravotnických pracovníků, zdravotnické dokumentace, léčivých přípravků, lékařských přístrojů apod. Není v daných časových možnostech předkladatele podrobně popsat principy identifikace pacientů, poskytovatelů zdravotní péče, či zdravotnických pracovníků s různou úrovní práva přístupu ke zdravotnické dokumentaci pacienta. Identifikace v systémech elektronického zdravotnictví bude muset jednoznačně identifikovat nejen jedince a poskytovatele služeb, ale také jednotlivé poskytované zdravotní služby, či práva, pravidla a procesy při poskytování zdravotní péče. Rozpočet a harmonogram realizace včetně milníků není možné zpracovat z důvodu poskytnutí velmi krátkého času na realizaci soutěžního návrhu zadavatelem.

4.3.3.1 Identifikace pacienta V rámci EU není definován standard pro identifikaci pacienta. Číslo EHIC je číslo karty zdravotního pojištění a nelze jej použít jako trvalý identifikátor pacienta. Vzhledem k potřebě návaznosti na základní registry navrhovatel předpokládá, že identifikátorem pacienta zůstane jeho zdrojový identifikátor fyzické osoby propojený na agendový identifikátor, vytvořený Úřadem pro ochranu osobních údajů ve smyslu zákona č.111/2009 Sb. Takto vytvořený identifikátor pacienta bude využíván ve všech aplikacích v rámci eGovernment, tedy také v systémech eHealth. Identifikace pacienta v rámci elektronického zdravotnictví ČR bude vycházet z koncepce identifikace fyzických osob v základních registrech a rovněž z principu „anonymizace“ osobních informací uložených v dílčích systémech elektronického zdravotnictví a jeho odkazu na bezvýznamový identifikátor. Identifikovaná data budou přístupna jen v nezbytné míře, zejména pak při činnostech souvisejících s poskytováním zdravotní péče.

4.3.3.2 Identifikace zdravotnického pracovníka Identifikace a autentizace zdravotnických profesionálů je jednou z největších překážek evropské interoperability. V EU není dosud stanoven jednotný standard pro tuto oblast, neboť u zdravotnických profesionálů nepostačuje vazba na jejich občanskou identifikaci, jak je tomu u pacientů. Zároveň nejsou dořešeny problémy související s návazností identifikace zdravotnických profesionálů na jejich odbornou kvalifikaci a vzdělání a vazbou na míru oprávnění jak k přístupu ke zdravotnické dokumentaci pacienta, tak k poskytování zdravotních služeb. Při řešení identifikace zdravotnického pracovníka doporučuje navrhovatel postupovat v souladu s řešením této problematiky v EU, zejména pak s pokrokem při vydávání elektronického průkazu (karty) zdravotnického profesionála (HPRO – Health Professional Card). 4.3.4

Výměna elektronické zdravotnické dokumentace pacienta

Výměnu elektronické zdravotní dokumentace navrhujeme realizovat primárně prostřednictvím datového standardu DASTA, který by se měl ve své další verzi inspirovat z hlediska struktury zejména u HL7 CDA a z hlediska obsahu zejména u Continuity of Care Document (CCD) a z něj odvozeného epSOS Patient Summary pro souhrn aktuálních informací o pacientovi, který může být odeslán jinému poskytovateli péče v ČR nebo v zahraničí. Dále by bylo vhodné se inspirovat u standardu pro propouštěcí zprávu (Discharge Summary), zprávu o chirurgickém zákroku (Procedure Note) a zprávu o vyšetření specialistou (Consultation Note) pro postupné zvyšování podílu strukturované informace v těchto typech dokumentů. Podrobná specifikace nových verzí DASTA by měla být vytvářena pracovní skupinou v rámci národního kompetenčního centra ve spolupráci s organizacemi zodpovědnými za správu nomenklatur. Zvýšení strukturovanost předávaných dokumentů navrhujeme řešit implementací nomenklatury SNOMED CT, což v první řadě znamená okamžité zahájení překladu SNOMED CT do českého jazyka. Dále pak navrhujeme využití IHE a implementovat X* profily, zejména XDS a XCA, pro výměnu informací s jinými evropskými zeměmi. Tyto profily jsou také vhodné pro výměnu dokumentů mezi sítěmi zdravotnických zařízení s různým zřizovatelem, např. mezi kraji, nebo pro komunikaci s centrálním systémem. Předkladatel doporučuje, aby se IHE X* profily začaly používat pro scénáře výměny informací a dokumenty, které nejsou součástí DASTA a budou nově definovány, např. při předávání pacienta do péče jiného zdravotnického zařízení. Dále by bylo vhodné používat profil ATNA pro standardizaci auditních záznamů pro výměnu informací využívající X* profilů. Předkladatel doporučuje na národní úrovni specifikovat požadavky na auditní záznamy pro všechna

41 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ komunikující zařízení a definovat auditovatelné události. Pro profil ATNA je již k dispozici open source implementace. Implementace specializovaných profilů, např. pro kardiologii, by měla být v kompetenci krajů a sítí zdravotnických zařízení. Na národní úrovni by bylo možné zvážit podporu pilotních implementací. Rozpočet a harmonogram realizace včetně milníků není možné zpracovat z důvodu poskytnutí velmi krátkého času na realizaci soutěžního návrhu zadavatelem. 4.3.5

Úprava elektronické preskripce

Elektronická preskripce je jednou z klíčových komponent elektronického zdravotnictví. Musí však být funkční a musí všem zúčastněným přinášet přidané hodnoty oproti současnému stavu. . V systému elektronické preskripce navrhujeme implementovat služby, které přinesou následující výhody pro jednotlivé skupiny uživatelů: Pacienti: 

 

Identifikace pacienta při výdeji léků prostřednictvím ověření jeho totožnosti bez nutnosti předání listinného receptu (listinný recept či pouze jeho jednoznačný identifikátor je nutný pouze pokud léky vyzvedává někdo jiný než pacient) Vyšší bezpečnost péče díky automatické kontrole negativních lékových interakcí již při předepisování Vyšší komfort díky inovativním nástrojům jako je trvalá a opakovaná preskripce či přeshraniční preskripce

Zdravotnická zařízení:   

Nižší administrativní zátěž díky neexistenci papírového receptu (listinný recept či pouze jeho jednoznačný identifikátor je nutný pouze pokud léky vyzvedává někdo jiný než pacient) Vyšší bezpečnost péče pro pacienty díky automatické kontrole negativních lékových interakcí již při předepisování Úspora času díky inovativním nástrojům jako je trvalá a opakovaná preskripce či přeshraniční preskripce

Lékárny:  

Nižší administrativní zátěž díky neexistenci papírového receptu (listinný recept či pouze jeho jednoznačný identifikátor je nutný pouze pokud léky vyzvedává někdo jiný než pacient) Úspora času díky inovativním nástrojům jako je trvalá a opakovaná preskripce či přeshraniční preskripce

Zdravotní pojišťovny:   

Snížení administrativní zátěže díky elektronickému předávání vydaných receptů z CÚER Vyšší bezpečnost péče pro pojištěnce péče díky automatické kontrole negativních lékových interakcí již při předepisování Snížení nákladů na léky díky snazší kontrole (možné i ověření ze strany pacientů)

Rozpočet a harmonogram realizace včetně milníků není možné zpracovat z důvodu nedostatku informací o stávajícím řešení i poskytnutí velmi krátkého času na realizaci soutěžního návrhu zadavatelem.

4.3.6

Zpracování informací o radiační zátěži pacienta

Navrhované řešení se opírá o zkušenosti rakouského týmu spolkové země Štýrsko. Dle tvrzení studií, o něž se rakouský tým opírá, padá až 2% výskytu rakoviny na vrub radiodiagnostice. Celoživotní sledování momentů, kdy byl jednotlivec vystaven radiaci při diagnostickém procesu (RTG, CT) nabídne lékařům nástroj podpory jejich rozhodování. Databáze záznamů o radio-zátěži bude součástí centrálního prvku elektronického zdravotnictví. Každé radiologické oddělení bude povinně odesílat informace o radiologickém vyšetření do centrální databáze. V modelu řízené péče bude tato podmínka smluvní v rámci clusteru a to i pro pacienty ve věci udělení souhlasu ke sběru informací o radiační zátěži. Mimo model řízené péče lze tuto povinnost zřídit zákonem. 42 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ Ideálně by kumulativní hodnota radiační zátěže zahrnovala nejen lékařská vyšetření s radiační zátěží, ale i průměrné hodnoty, jimž jsou vystaveni lidé v některých rizikových povoláních či žijící v některých rizikových prostředích (radon, atd.) Přístup do databáze radio-zátěže by měl i pacient prostřednictvím svého PEHR (pacientského zdravotnického záznamu). Pakliže by lékař navrhující vyšetření s radiační zátěží (RTG, CT) ignoroval hodnotu radiačního konta pacienta, převzal by iniciativu sám pacient. Indikativní harmonogram realizace: 1. Návrh harmonogramu v časové ose, a) Fáze 1: čas T0 - ustavení odborné skupiny projektu – zdroje, kompetence (0,5 roku) b) Fáze 2: definice datového rozhraní, zhotovení datového úložiště, produkce aplikace k zápisu a odeslání hodnoty zátěže lékařem, vytvoření komponenty v PEHR a přístupu pojištěnce (1 rok) c) Fáze 3 (paralelně s fází 2): příprava legislativního prostředí a smluvních nástrojů d) Fáze 4: pilotní provoz – vybraná pracoviště, vybraní pojištěnci (2 roky) e) Fáze 5: (paralelně s fází 4) edukace, osvěta f) Fáze 6: roll-out – plošné spuštění (čas T0+3,5 roku) 2. Vymezení klíčových milníků, aktivit a) viz jednotlivé fáze 3. Činnosti, vymezení jednotlivých fází implementace a jejich prioritizace (dle sledu) a) Vyjádření odborných skupin + konzultace s obdobnými projekty v zahraničí b) Feasibility study – informatici, lékaři, MZ c) Realizace pilotu, legislativně smluvní příprava, vyhodnocení d) Osvěta, vzdělání e) Plošné zavedení

4.3.7

Manažerský informační systém

Manažerský informační systém bude obsahovat moduly potřebné pro zpracování informací pro řídící pracovníky ve zdravotnictví. V manažerském informačním systému bude prostor pro flexibilitu manažerských potřeb při využití dostupných moderních způsobů zpracování dat. Např. platforma na bázi technologie „Big data“ nabídne manažerům příležitost integrovat velké objemy nestrukturovaných či semi-strukturovaných dat, uložených ve vzdálených úložištích, do infrastruktury manažerského systému. Integrace množství rozptýlených dat do platformy „Big data“ umožní vytvářet novou kvalitu analýz. Ačkoliv technologie „Big data“ je poměrně nová, řada studií ukazuje strmý nárůst aplikací a překvapivých výsledků. Navrhovatel je přesvědčen, že většina nových modelů zpracování dat je vhodná rovněž pro zdravotnictví. Hlavním modulem manažerského informačního systému je centrální datový sklad provozovaný v prostředí MZ ČR. Cílem je zajištění dostupnosti informací potřebných pro průběžné vyhodnocování a snížení zátěže jednotlivých kompetentních odborných pracovníků či týmů. Současně je kladen důraz na otevřenost řešení pro úpravy standardních výstupů a rozšiřování datového skladu o další vstupy. Postup implementace: 1. 2.

3.

4.

5.

Studie připravenosti Úvodní analýza stávajících datových zdrojů (interní, externí) a) identifikace základního kontextu a jeho identifikace (pacient, poskytovatel) b) analýza frekvence změn Analýza obecných požadavků zadavatele a) rozhraní pro přístup uživatelů b) požadavky na dostupnost Návrh prostředí datového skladu a) hardware (výkon, diskový prostor) b) bezpečnost Analýza požadavků - 1. Etapa a) požadavky na standardní výstupy (struktura, rozpad, úroveň detailu) 43 z 54


6.

7.

8.

b) identifikace potřebných datových vstupů c) definice požadavků na datové vstupy (výstupy dílčích datových zdrojů) Implementace požadavků – 1. Etapa a) realizace a testování datových vstupů b) schválení výstupů zadavatelem Testování a ověřovací provoz a) zátěžové testování b) školení uživatelů c) akceptace standardních výstupů Zahájení rutinního provozu – 1. etapa

Klíčové vlastnosti standardních výstupů:     

Identifikace interního garanta Dostupnost v prostředí kancelářského balíku MS Office Vazby na používané datové vstupy Odkaz na používané číselníky Definice nestandardních stavů, např. nedostupnost či neaktuálnost některého z používaných datových vstupů

Klíčové vlastnosti datových vstupů:   

Identifikace interního garanta Odkaz na platný popis požadovaných transformací a agregací Realizovány vždy přírůstkově

Podpůrné procesy: 1.

2.

řízení změn dílčích standardních výstupů a datových zdrojů a) změnový požadavek b) vyhodnocení požadavku a analýza dopadu c) schválení požadavku d) testování změny e) uvolnění změny na produkční prostředí měření využívání dodávaných výstupů s dopadem na prioritu zpracovávání

4.3.8 Portálová řešení Ačkoliv námi navrhované řešení počítá s přímým propojením zdravotnických informačních systémů se Systémem, úloha portálových řešení je v budovaném systému nezastupitelná. Díky velkému množství komunikujících subjektů využívajících rozdílné informační systémy se není možné vyhnout určité míře nekompatibility. Navrhujeme tedy vznik Portálu zdravotnických pracovníků, jehož účelem je zejména umožnění náhledu do zdravotnické dokumentace pacienta. Druhým navrhovaným portálovým řešením je Portál pacienta, který nabídne svým uživatelům následující služby:       

Náhled do zdravotnické dokumentace pacienta Poskytování přehledů úhrad zdravotní péče Interaktivního předávání námitek k přehledům úhrad Sdílení tělesných hodnot klientů mezi pacienty a ošetřujícími zdravotnickými pracovníky Sdílení očkovacích a preventivních kalendářů pacientů mezi pacienty a ošetřujícími zdravotnickými pracovníky Distribuce finančních i nefinančních příspěvků zdravotních pojišťoven Cílená komunikace na pacienty

44 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ Rozpočet a harmonogram realizace včetně milníků není možné zpracovat z důvodu poskytnutí velmi krátkého času na realizaci soutěžního návrhu zadavatelem.

4.3.9

Další řešení dle uvážení uchazeče

Navrhovatel předpokládá při realizaci projektu elektronického zdravotnictví ČR využití všech moderních technických a organizačních nástrojů v různých jeho fázích. Do technické realizace tak budou zakomponovány např. mobilní telefonie, cloud computing, čipové a RFID technologie, technologie pro sdílení informací, apod. Jako příklad zajímavé inovativní aplikace přikládáme následující vizi projektu ePrevence.

4.3.9.1 ePrevence Celkový koncept elektronického zdravotnictví je založen na sdílení dat, kdy data jsou sdílena pouze a jen tehdy, je-li to nezbytné k poskytování péče. Tak zní zadání Ministerstva zdravotnictví požadující sdílení informací v době choroby pacienta. Neřeší však předchorobí tj. dobu zdraví, zdánlivého zdraví, nediagnostikované nemoci tj. neřeší elektronizaci prevence. Jakkoliv právě tato oblast je zdaleka nejdůležitější. Důvodem může být komplikovaná uchopitelnost. Pomoc pacientovi v péči o zdraví, při zdravotních odchylkách, v rozhodování, zda jsou příznaky léčitelné samoléčbou, či zda potřebují léčbu odbornou, je nesmírně důležitá. Normální stav je být zdravý, hodnocení odchylky od tohoto stavu necháváme aktuálně na pacientovi – jsou příznaky natolik závažné, abych navštívil lékaře? Důsledkem je buď předčasná návštěva ZZ, zatěžující systém zdravotního pojištění, nebo návštěva pozdní, jejíž důsledky jsou z pohledu zdravotního pojištění daleko nákladnější. Zdravotnický pracovník by měl být pacientovi k dispozici ve chvíli, kdy pacient jeho péči opravdu potřebuje. Monitoring zdravotních funkcí jedince, subjektivních vjemů s následným objektivním posouzením, je pro zdraví pacienta i systém zdravotního pojištění zásadní. Díky mobilní komunikaci resp. dostupnosti datových sítí se otevírá prostor právě pro monitoring vitálních funkcí pacienta se stoupajícím podílem objektivních informací pomocí mobilních telefonů resp. specializovaných aplikací, propojení přístrojů do sítí pomocí Wi-Fi ( měření TK, puls, teplota, bazální teplota, hmotnost kojenců) možností jeho následného vyhodnocení s využitím znalostních systémů (např. Dr. Watson od fy IBM,) a to vše v bezpečném prostředí Portálu pacienta, který hodnoty střádá, monitoruje, analyzuje a v případě potřeby aktivuje zdravotnický systém. Odchylka od normy je automaticky sdělena příslušnému lékaři, podle stupně závažnosti (Praktický lékař, specialista, záchranná služba). Rovněž terapie může jít opačnou cestou prostřednictvím Portálu pacienta. Drobná odchylka je monitorována lékařem doplněná lékařovým doporučením, bez bezprostřední potřeby osobní přítomnosti pacienta v ordinaci. Je prokázáno, že hodnoty měřené v klidu domácích prostředí bývají přesnější – eliminují tzv. syndrom bílého pláště. Klíčové jak pro pacienta, tak pro systém zdravotního pojištění je tedy správné časování zdravotní péče. Potřeba takové služby je umocněna u tzv. sekundární prevence u pacientů s chronickými nemocemi, kteří mohou být dálkově monitorováni „z domova“ v době relativního klidu (např. diabetici – on-line glukometry, glykemie a její křivka, monitoring pohybu alzheimeriků, kardiaci apod.) a v případě potřeby automaticky objednáni k příslušnému odborníkovi podle závažnosti naměřené odchylky.

4.3.10 Interoperabilita s okolními informačními systémy Elektronické zdravotnictví bude řešeno jako hierarchicky orientovaný systém, který bude splňovat všechny požadavky resortu zdravotnictví. Každý požadavek na informace bude mít jasně definované cesty v systému. Interoperabilita je schopnost různých systémů vzájemně spolupracovat, poskytovat si služby, dosáhnout vzájemné součinnosti. Interoperabilitou v kontextu elektronického zdravotnictví rozumíme identifikaci, autentifikaci a autorizaci účastníků systému a využívání standardů v rámci komunikace jako je SOAP, REST či AS2 avšak i standardů datových, kde na toto téma očekáváme dlouhá a složitá jednání o budoucnosti datového standardu DASTA a implementace nomenklatur využívaných ve světě (např. SNOMED CT).

4.3.11 Vazba na základní registry Jak jsme již uvedli výše, řešení Elektronického zdravotnictví musí být v maximální možné míře integrováno do koncepce základních registrů. Informační systém Systémy elektronického zdravotnictví musí komunikovat

45 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ s agendovým informačním systémem pro zdravotnictví a s dalšími souvisejícími agendovými systémy. Komunikace informačního systému základních registrů se Systémy elektronického zdravotnictví bude probíhat synchronně i asynchronně, pomocí zabezpečených webových služeb. Základní registry jsou v závěrečných fázích řešení a implementace. Registry byly naplněny platnými údaji a byl zahájen proces jejich aktualizace. V druhé polovině roku 2012 se předpokládá, že nastane jejich propojení s Komunikační infrastrukturou veřejné správy (KIVS). Tento postup tedy umožní, aby řešení elektronického zdravotnictví plně využilo efektivní vazby na základní registry prostřednictvím Informačního systému základních registrů (ISZR).

5 Návrh organizace zavádění elektronického zdravotnictví v ČR Definice základních principů řízení projektu včetně vymezení

5.1

Konstrukce navrhovaných základních principů vychází z projektové metodologie PRINCE2, jenž je dle odpovědí na dotazy k soutěži zveřejněné na webu MZ standardní projektovou metodologií Ministerstva. Tyto základní principy jsou:        

5.1.1

Zajistit životaschopný politický mandát pro projekt plošného elektronického zdravotnictví. Celý projekt elektronizace zdravotnictví rozdělit do tematických podprojektů Je nutné definovat vzájemné závislosti a chronologický sled jednotlivých podprojektů Je nutné zharmonizovat výstupy z podprojektů tak, aby byla zachována návaznost a eliminovány prodlevy mezi jednotlivými fázemi Každý podprojekt musí mít projektovou radu a v ní zástupce zadavatele, uživatele a dodavatele V každém etapovém přechodu musí být přehodnocen a aktualizován business case, který potvrdí/vyvrátí motivace všech tří zainteresovaných skupin na konečném výsledku projektu, a projektový plán Projektová rada musí jmenovat na každý podprojekt projektového manažera a zajistit dostatečné nástroje kontroly progresu Od počátku musí být jasná definice parametrů kvality a akceptačních kritérií; každá postupová fáze každého podprojektu musí projít průběžným vyhodnocením

Zodpovědností za projekt elektronického zdravotnictví

Dle projektové metodologie PRINCE2 leží celková zodpovědnost za projekt na „Executive“ (zadavateli), který je zodpovědný za finální doručení produktu ve všech směrech. V tomto případě tedy leží na Ministerstvu zdravotnictví. To pak může delegovat odpovědnosti za dílčí části projektu na další organizace, např. na jím přímo řízené organizace, na poskytovatele zdravotní péče, apod.

5.1.2

Zodpovědností za správu rizik projektu

Určí projektový manažer konkrétního podprojektu.

5.1.3

Zodpovědností za komunikaci projektu


5.1.4

Zodpovědností za udržitelnost systému elektronického zdravotnictví


5.1.5

Zodpovědností za správu systému elektronického zdravotnictví


5.1.6

Návrh systému Quality Assurance přístupu při implementace projektu

Pro Quality Assurance je nezbytné jasně definovat fáze projektu a kritéria kvality dodání dílčích výstupů v jednotlivých fázích projektu. Obvyklou metodou Quality Assurance je víceúrovňové přezkoumání dílčích výstupů i 46 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ konečného výsledku. Např. kolo 1: přezkum uceleného výstupu členy tvůrčího týmu, který dodával výstupu jednotlivé části (zajistí se tak logická funkčnost všech komponent); kolo 2: přezkum nezávislých účastníků různě na výstupu zainteresovaných (jsou zákazníky výstupu – customers).

5.1.7

Návrh systému hodnocení rizik projektu

Projektové metodologie (včetně PRINCE2) doporučují stanovovat hodnotu rizika součinem pravděpodobnosti nepříznivé události a vážnosti ohrožení záměru, popřípadě dopadu. Škály pro stanovení hodnot je dobré definovat dle aktuální vhodnosti. V případě potřeby lze do součinu zakomponovat i blízkost ohrožení. Vedle obecného pravidla přístupu k riziku je nezbytné upozornit u projektu na této úrovni na specifický přístup ke konkrétnímu riziku, vyplývající z nové legislativy EU pro ochranu soukromí (Návrh Nařízení EP a Rady o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů, COM(2012) 11 final). Navrhovatel vychází z předpokladu, že v době realizace projektu elektronického zdravotnictví ČR bude nová legislativa EU účinná. Při řešení projektu bude průběžně posuzován dopad plánovaného zpracování na ochranu soukromí a ochranu osobních údajů pacientů/občanů. Specifická rizika budou spojena se zpracováním osobních informací o zdravotním stavu fyzických osob, s epidemiologickým výzkumem apod. Při posuzování rizik z hlediska práv a svobod jednotlivců bude nutno vycházet také z konzultací s orgánem dozoru pro ochranu soukromí. Technická a organizační opatření pro zajištění bezpečnosti zpracování informací budou vycházet ze zjištěných rizik vyplývajících z jednotlivých fází a etap realizace projektu a z povahy informací, které budou chráněny.

6 Komunikační strategie a PR aktivity projektu Následující návrh komunikační strategie vychází z výše uvedeného návrhu zavádění elektronického zdravotnictví v ČR a z dostupných informací obsažených v zadávací dokumentaci a jejích přílohách. Konkrétní komunikační strategii pro střednědobý, resp. dlouhodobý horizont bude nutné upřesnit jako jeden z prvních kroků případné implementace návrhu, na základě zpětné vazby od zadavatele a po vzájemném odsouhlasení cílů a priorit komunikace.

Cíle komunikace

6.1

Hlavním cílem komunikace bude hladké zavedení elektronického zdravotnictví v ČR. Každý občan by měl být informovaný včas, v dostatečné míře a vhodnou formou. Mezi dílčí cíle lze zařadit:     

Podpora vnímání důležitosti elektronizace českého zdravotnictví a jeho přínosů Zdůraznění ekonomických benefitů a úspor pro celý systém českého zdravotnictví Edukace a podpora lékařů a dalších poskytovatelů zdravotní péče v oblasti používání jednotlivých nástrojů elektronického zdravotnictví Zajištění obousměrné komunikace, dialogu Zamezení případné krizové komunikace

Cílové skupiny

6.2

Informační kampaň bude rozdělena na dvě hlavní části – informační a vzdělávací. Vzdělávací část bude určena primárně lékařům a dalším poskytovatelům zdravotní péče, aby byla zajištěna jejich připravenost na používaní jednotlivých systémů elektronického zdravotnictví. Informační kampaň určena především pacientům a široké veřejnosti se zaměří na zdůraznění potřeby implementace nástroků elektronického zdravotnictví a přínosů, které přinese pacientům a dalším koncovým uživatelům: 

Lékaři Lékaři všech odborností, nemocnice, lékárny a lékárnici, laboratoře a další poskytovatelé zdravotní péče



Pojišťovny Všechny zdravotní pojišťovny v ČR

47 z 54


Pacienti Obyvatelé ČR, kteří aktivně využívají služeb zdravotní péče



Odborná veřejnost Analytici, akadamická obec, ekonomové a další stakeholdeři



Laická veřejnost Široká veřejnost – všichni obyvatelé ČR

Klíčová sdělení

6.3

Nejdůležitějším sdělením kampaně bude informace, že české zdravotnictví prochází modernizací, jejíž součástí je implementace nástrojů elektronického zdravotnictví. Tyto nástroje budou povinné pro všechny poskytovatele zdravotní péče a přinesou řadu změn i pro pacienty. Cílem změn je poskytovat pacientům vyšší úroveň zdravotní péče za současného zvýšení efektivity a dosažení úspor v systému veřejného zdravotnictví. Dílčí témata budou vypadat následovně:       

6.4

Praktické rady pro pacienty v souvislosti se zaváděním elektronického zdravotnictví Přínosy nových nástrojů pro pacienty, lékaře a další cílové skupiny Postupy pro implementaci nových nástrojů u lékařů a dalších poskytovatelů zdravotní péče Návody a tréninky pro lékaře a další zdravotnické pracovníky v oblasti používání informačních a komunikačních technologií Dopad elektronického zdravotnictví na zdravotnický sektor v ČR Očekávané ekonomické úspory pro systém veřejného zdravotnictví v ČR Role Ministerstva zdravotnictví v celém procesu

Principy komunikace

Primární podmínkou úspěšné – tedy srozumitelné a důvěryhodné – komunikace je, že bude mít obsah a bude dodržovat jasně stanovena pravidla a principy. Pro zvýšení účinnosti a zásahu klíčových sdělení u cílových skupin je potřeba zapojit co nejširší spektrum vzájemně provázaných komunikačních nástrojů a informace prezentovat jednoduchou a srozumitelnou formou. Je potřeba zpracovat klíčová sdělení, argumenty a příklady v předem definovaných oblastech pro průběžnou komunikaci a časově je rozvrhnout do kalendáře témat pro průběžnou komunikaci. Komunikace by měla být založena na segmentaci cílových skupin i zástupců médií, rozvíjení vztahů s jednotlivými skupinami a na aktivním prosazování žádoucích témat a argumentů do agendy médií. Pro zvýšení důvěryhodnosti a zdůraznění důležitosti jednotlivých témat je nutné využít externí odborníky a názorové autority. Věcný obsah kampaně bude pozůstávat zejména z praktických záležitostí a rád týkajících se připravovaných změn. Informační kampaň musí být přesvědčivá, seriózní, vysoce profesionální a věrohodná. Kampaň bude pružně reagovat na výsledky průzkumů veřejného mínění, aby co nejlépe plnila potřebu informovat. Cílem kampaně je poskytovat informace co nejefektivněji. Proto se bude využívat potenciál jednotlivých cílových skupin při rozšiřování informací dalším cílovým skupinám. Kampaň bude postavena tak, aby adresáti informace o zavádění elektronického zdravotnictví nemuseli aktivně hledat, ale aby se k nim dostaly přímo prostřednictvím široké škály komunikačních kanálů.

6.5

Komunikační kanály

Protože cílem komunikační kampaně je informovat celou populaci ČR, je potřebné použít širokou škálu nástrojů a informačních kanálů. Široká veřejnost očekává, že jim budou informace poskytnuty zejména prostřednictvím televize, tisku, internetu, zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče. Pro další cílové skupiny bude potřeba použít také specifické komunikační kanály včetně nástrojů přímé komunikace. Předpokládáme, že budou použity tyto kanály:

48 z 54


6.6



Média Zásah médií se bude lišit v závislosti na typu informací. Pro rozdílné skupiny médií budou témata připravována individuálně. Z pohledu různých komunikačních témat bude třeba sestavit několik specializovaných medialistů a následně informace distribuovat cíleně. Osloveny budou informační agentury, celostátní a regionální deníky, informační portály včetně specializovaných magazínů, specializované TV přílohy deníků a TV časopisy, ekonomická média, společenské týdeníky, rozhlasové stanice, dámský a pánský lifestyle, společenská a bulvární média i celoplošní a regionální televize



Přímý marketing Nejdůležitější informace o změnách v souvislosti se zaváděním elektronického zdravotnictví bude potřeba komunikovat také přímo k jednotlivým zástupcům cílových skupin. Tyto informace mohou mít podobu brožury či informačního balíčku distribuovaného do všech domácností v ČR.



Webové stránky Součástí projektu je návrh zdravotnických portálů pro různé cílové skupiny, které budou sloužit také jako informační kanál o jednotlivých aspektech elektronického zdravotnictví.



Tištěné materiály Letáky, plakáty, brožury a další typy tištěných materiálů budou distribuovány do lékáren, nemocnic, ordinací lékařů, škol a na další místa s vysokou koncentrací veřejnosti. Materiály budou distribuovány také prostřednictvím partnerů či na akcích pro veřejnost a další cílové skupiny.



Reklama Kampaň bude obsahovat také různé formy placené reklamy v televizi, rádiích, tištěných médiích a v outdooru. Reklama bude zaměřena primárně na širokou veřejnost s cílem maximálně zvýšit povědomí o zaváděných změnách.



Bezplatná infolinka Infolinka bude poskytovat všechny potřebné informace o připravovaných změnách a zodpovídat případné dotazy zástupců všech cílových skupin.



Odborné konference, přednášky, semináře a diskuse Pro lékaře a další poskytovatele zdravotní péče bude připravena série odborných konferencí, seminářů a vzdělávacích kurzů, jejichž cílem bude co nejvíce zjednodušit přechod na nový systém elektronického zdravotnictví, získat a zohlednit zpětnou vazbu od odborné veřejnosti. Kurzy se budou zaměřovat nejen na konkrétní oblasti a nástroje elektronického zdravotnictví, ale i na používání informační a komunikační techniky obecně.



Akce pro veřejnost S cílem dosáhnout co nejvyšší zásah široké veřejnosti a vytvořit podmínky pro získávání zpětné vazby bude součástí komunikace řada akcí pro veřejnost v podobě informačních setkání, veřejných diskusí či zábavně-vzdělávacích akcí.



Digitální komunikace Jednou z klíčových součástí kampaně bude komunikace prostřednictvím digitálních médií, zaměřena primárně na mladší cílové skupiny. Tyto kanály poskytují zároveň možnost získat okamžitou zpětnou vazbu a komunikovat v reálném čase.

Nástroje komunikace

Protože cílem komunikační kampaně je informovat celou populaci ČR, je potřebné použít širokou škálu nástrojů a informačních kanálů. Široká veřejnost očekává, že jim budou informace poskytnuty zejména prostřednictvím televize, tisku, internetu, zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče. Pro další cílové skupiny bude potřeba použít také specifické komunikační kanály včetně nástrojů přímé komunikace. 49 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ Návrhy komunikačních aktivit pro potřeby plánování členíme do pěti základních tematických okruhů podle stanovených cílových skupin, pro něž navrhujeme odpovídající komunikační opatření a nástroje.

1) Lékaři V případě lékařů a dalších poskytovatelů zdravotní péče bude potřeba klást důraz zejména na jejich zapojení do diskuse, zohlednění jejich názoru, jejich vzdělávání, a to jak v oblasti nových nástrojů elektronického zdravotnictví, tak v oblasti používání informačních a komunikačních technologií obecně. Zároveň je potřeba předložit důkazy pro zavádění nového systému a jeho přínosy jak pro lékaře, tak pro jejich pacienty. Poskytovatelé zdravotní péče tak mohou tvořit důležitý komunikační kanál také směrem k pacientům a široké veřejnosti. Nejdůležitejší komunikační nástroje:       

Informační portál Vzdělávací semináře Odborné konference a panelové diskuse Informační brožury Direct mailing (newsletter) Spolupráce s odbornými zdravotnickými tituly Infolinka

2) Pojišťovny Zdravotní pojišťovny je potřeba informovat zejména o nových způsobech komunikace s lékaři, pacienty a dalšími subjekty zapojenými do systému veřejného zdravotnictví. Zároveň je důležité využít informace o ekonomických dopadech nového systému pro zvýšení jejich motivace. Nejdůležitejší komunikační nástroje:      

Vzdělávací semináře Odborné konference a panelové diskuse Direct mailing (newsletter) Ekonomická studie dopadů zavádění elektronického zdravotnictví Informační brožury a letáky pro klienty Infolinka

3) Pacienti Pacienti jsou klíčovou cílovou skupinou informační části kampaně. Je potřeba je informovat zejména o přínosech, které jim nový systém elektronického zdravotnictví prináší, ale i o způsobech jeho použití. Nejdůležitejší komunikační nástroje:        

Informační portál pro pacienty Informační brožury Plakáty a letáky v ordinacích lékařů Reklamní kampaň (televize, rádio, tisk, outdoor) Intenzivní spolupráce se širokým spektrem médií (PR podpora) Informační setkání pro pacienty Digitální komunikace (sociální sítě) Infolinka

50 z 54

Soutěž o návrh „Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví“ 4) Odborná veřejnost Odborná veřejnost může sloužit jako důležitý prostředek pro zvýšení důvěryhodnosti zavádění elektronického zdravotnictví směrem k ostatním cílovým skupinám. Proto je důležité vytipovat v této skupině názorové vůdce, kteří pak mohou být využiti v dalších částech kampaně. V neposlední řadě je odborná veřejnost cenným zdrojem informací a námětů a musí být zapojena do vzájemného dialogu. Nejdůležitejší komunikační nástroje:      

Vzdělávací semináře Odborné konference a panelové diskuse Ekonomická studie dopadů zavádění elektronického zdravotnictví Informační brožury, analýzy, průzkumy Direct mailing (newsletter) Spolupráce s vybranými institucemi a odbornými tituly

5) Široká veřejnost Široká veřejnost potřebuje dostat zejména praktické rady, návody a tipy, ale i informace a argumenty pro potřebu zavedení elektronického zdravotnictví v ČR. Je důležité odkomunikovat zejména potřebu změny a její přínosy pro koncové uživatele, ale i pro systém veřejného zdravotnictví jako celek. Nejdůležitejší komunikační nástroje:        

6.7

Informační portál pro pacienty Informační brožury/balíčky do domácností Plakáty a letáky v ordinacích lékařů a na dalších veřejných místech Reklamní kampaň (televize, rádio, tisk, outdoor) Intenzivní spolupráce se širokým spektrem médií (PR podpora) Informační setkání, akce pro veřejnost Digitální komunikace (sociální sítě) Infolinka

Klíčové projekty pro komunikaci změn

Pro úspěšnou implementaci nástrojů elektronického zdravotnictví je potřeba zaměřit se na dvě základní oblasti – zajistit vzdělávání zdravotnických pracovníků v oblasti informačních a komunikačních technologií a informovat pacienty, lékaře i širokou veřejnost o připravovaných legislativních a dalších změnách.

6.7.1

Odborné vzdělávání

České zdravotnictví dlouhodobě zápasí s nízkou úrovní znalostí českých lékařů a dalších zdravotních pracovníků v oblasti informačních a komunikačních technologií. Nemocnice jsou již v řadě případů vybaveny moderní technikou, zdravotní personál s ní však neumí efektivně zacházet. I dosavadní projekty elektronického zdravotnictví se potýkaly s nízkou úrovní počítačové gramotnosti českých zdravotníků. Předpokladem úspěchu jakékoliv koncepce elektronického zdravotnictví je proto seznámení lékařů, zdravotních sester, lékárníků a dalších relevantních cílových skupin nejen s principy fungování nového systému, ale i s informačními technologiemi obecně. Klíčovou roli v této oblasti by měly tvořit odborné semináře, konference, prakticky orientované návody a doprovodné studijní materiály. Ke zvýšení úspěchů těchto aktivit je potřeba domluvit spolupráci s odbornými společnostmi začleněnými do České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a se stavovskými organizacemi.

Doporučené aktivity:

51 z 54


Semináře Základ vzdělávacích aktivit by měly tvořit semináře. Ty doporučujeme sestavit do několika bloků, zaměřených jak na systém samotný, tak na základy používání informačních technologií. Kromě jednorázových seminářů mohou být vytvořeny také komplexnější vzdělávací programy pro lékaře, kteří se doposud s počítačem neseznámili. Tyto programy mohou probíhat ve spolupráci s univerzitami či jinými vzdělávacími institucemi.



Konference Filozofie nového systému elektronického zdravotnictví, jeho architektura a principy fungování bude potřeba vysvětlit především lékařům a odborné veřejnosti. Na toto téma doporučujeme zorganizovat sérii odborných konferencí zaměřených na elektronizaci zdravotnictví. Zároveň bude potřeba téma prosadit také do programu pravidelných setkání, veletrhů a konferencí pro lékaře a další zdravotnické pracovníky.



Vzdělávací materiály V souvislosti s implementací nového systému bude nutné vytvořit sérii vzdělávacích materiálů pro lékaře a odbornou veřejnost, které názorným způsobem vysvětlí, jak nový systém používat. Materiály musí být stručné, jasné a přehledné a zaměřit se zejména na každodenní využívání nového systému.



Help line Lékaři a další zdravotničtí pracovníci by měli mít k dispozici infolinku s vyškoleným personálem, který jim poradí, jak postupovat v případě potíží.

6.7.2

Legislativní změny

Legislativní změny, které si implementace elektronického zdravotnictví vyžádá, bude potřeba komunikovat širokému spektru cílových skupin – lékařům, pacientům, pojišťovnám, odborné i laické veřejnosti. Změny je potřeba komunikovat již v procesu jejich přijímání, aby jednotliví aktéři dostali možnost se na ně adaptovat, případně se k nim i vyjádřit. Komunikace směrem k pacientům a laické veřejnosti by měla probíhat prostřednictvím médií, lékaři a odborná veřejnost by měli být informováni spíše přímo – během odborných konferencí a prostřednictvím dalších specializovaných kanálů. Doporučené aktivity: 

Konference Odborná veřejnost, pojišťovny a lékaři by se o připravovaných změnách měli dozvědět zejména prostřednictvím odborných diskusí, seminářů nebo konferencí. Tyto akce budou mít dopad také na rozvoj diskuse v odborných titulech



Informační zpravodaj S cílem zajistit průběžnou informovanost lékařů a dalších zdravotníků doporučujeme vydávat pravidelný elektronický/tištěný zpravodaj s informacemi o vývoji systému, názory odborníků, rozhovory, apod.



Webové stránky Komunikace s pacienty a širokou veřejností by měla zahrnovat speciální webové stránky, kde budou k dispozici informace o novém systému, jeho výhodách a dopadu pro pacienty, praktické rady, jak jej co nejefektivněji využít, apod. Webové stránky by měly obsahovat také samostatnou sekci pro zdravotnický personál.



Komunikace s novináři V souvislosti s legislativními změnami bude potřeba pravidelně komunikovat se širokým spektrem zpravodajských i odborných médií – formou tiskových konferencí, tiskových zpráv či individuálních setkání a rozhovorů s klíčovými tituly. V komunikaci bude potřeba zdůraznit výhody pro pacienty a lékaře, ale i předpokládané úspory pro segment zdravotnictví. Ještě před zahájením komunikace budou identifikována případná krizová témata a připraven plán krizové komunikace.

52 z 54


7 Rejstříky a seznamy 7.1

Přehled zkratek

IS – Informační Systém AIS/NIS/LEIS/LIS – Ambulantní / Nemocniční / Lékárnické / Laboratorní Informační Systémy CMÚ – Centrum Mezistátních Úhrad epSOS – Projekt evropské komise k testování interoperability systémů při výměně zdravotních dat NCP – Národní Kontaktní Místo – národní uzlový bod systému epSOS Patient Summary – Pacientský souhrn – redukovaná sada zdravotních informací pacienta pro účel primární péče MZ – Ministerstvo zdravotnictví ÚZIS – Ústav Zdravotnických Informací a Statistiky (organizační složka MZ) KSRZIS – Koordinační Středisko pro Rezortní Zdravotnické Informační Systémy (organizační složka MZ) ICT – Informační a Komunikační Technologie PL – praktický lékař ZP – Zdravotní pojišťovna ZZ – Zdravotnické zařízení EHR – Elektronický Zdravotní Záznam P(E)HR – Pacientský (Elektronický) Zdravotní Záznam ČSÚ – Český Statistický Úřad WHO – Světová Zdravotnická Organizace SNOMED CT - Systematized Nomenclature of Medicine -- Clinical Terms IHTSDO - International Health Terminology Standards Development Organisation (promotér licence pro SNOMED CT) HL7 – Health Level 7 IHE – Integrating Healthcare Enterprise ATC – terminologická klasifikace pro farmaka ( LOINC – Logical Observation Identifiers Names and Codes ICD-10/MKN-10 – Mezinárodní Statistická Klasifikace Nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. revize NČLP – Národní Číselník Laboratorních Položek PACS – obrazová zdravotní dokumentace CÚEZD - Centrální úložiště elektronické zdravotnické dokumentace CÚER - Centrální úložiště elektronických receptů CÚDD - Centrální úložiště dávek a dokladů CÚPŘP - Centrální úložiště pravidel pro řízení péče CRP – Centrální Registr Pojištěnců EHIC – Evropský Průkaz Zdravotního Pojištění ZoZS – Zákon o Zdravotních Službách ZVZP – Zákon o Veřejném Zdravotním Pojištění NRC – Národní Referenční Centrum (vyvíjející a provozující systém DRG) DRG – Diagnoses Related Group – systém pro klasifikaci a oceňování zdravotních výkonů PHA, KVK, VYS, JMK, JCK, KHK, SCK, … – názvy krajů ČR PRINCE2 – Projektová metodologie ISZR – Informační Systém Základních Registrů

53 z 54


7.2

Přehled tabulek

Tabulka 1 - Motivace 3 základních účastníků v systému zdravotnictví ČR ve věci příjmů a výdajů ......................... 14 Tabulka 2 - Cost Benefit analýza navrhovaného řešení .............................................................................................. 23 Tabulka 3 - Analýza rizik navrhovaného řešení .......................................................................................................... 26 Tabulka 4 - SWOT analýza navrhovaného řešení ....................................................................................................... 27

7.3

Přehled obrázků

Obrázek 1 - Současný stav elektronizace zdravotnictví v ČR ....................................................................................... 7 Obrázek 2 - Návrh elektronického zdravotnictví v ČR ............................................................................................... 16 Obrázek 3 - Návrh architektury................................................................................................................................... 38

54 z 54

Soutěž o návrh. Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví

Recommend Documents