MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví
Současné trendy v kardiovaskulární rehabilitaci u pacientů po kardiochirurgické intervenci Bakalářská práce
Vedoucí práce:
Vypracovala:
Mgr. Robert Vysoký
Markéta Zichová Fyzioterapie
BRNO 2014
Poděkování
Ráda bych poděkovala Mgr. Robertu Vysokému za odborné vedení práce a cenné rady při vedení pacienta. Dále děkuji panu MO, na jehož rehabilitaci jsem se v rámci této práce podílela, za ochotu a vstřícnost v průběhu terapie.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích.
V Brně dne 22.4.2014
podpis
Obsah Poděkování.......................................................................................................................... 2 Prohlášení............................................................................................................................ 3 Obsah .................................................................................................................................. 4 Použité zkratky: .................................................................................................................. 6 1. Úvod a cíl práce .............................................................................................................. 8 2.Teoretická část ................................................................................................................. 9 2.1 Nejčastější indikace pro kardiochirurgické zákroky ................................................. 9 2.2 Operační přístupy v kardiochirurgii ........................................................................ 10 2.3 Význam rehabilitace po kardiochirurgických zákrocích......................................... 13 2.4 Rehabilitační proces ................................................................................................ 15 2.4.1 Předoperační příprava ...................................................................................... 15 2.4.2 Hospitalizační rehabilitace ............................................................................... 16 2.4.3 Časná posthospitalizační rehabilitace .............................................................. 18 2.4.3.1 Časná lázeňská rehabilitace ...................................................................... 19 2.4.3.2 Kardiovaskulární ambulantní rehabilitační program................................. 21 2.4.3.3 Další alternativní modely pro ambulantní rehabilitaci .............................. 25 2.4.4 Období stabilizace ............................................................................................ 25 2.4.5 Udržovací období ............................................................................................. 26 3. Praktická část ................................................................................................................ 27 3.1 Hospitalizace pacienta ............................................................................................ 27 3.2 Ambulantní péče ..................................................................................................... 27 3.3 Řízená ambulantní rehabilitace ............................................................................... 28 3.3.1 Vstupní vyšetření pacienta ............................................................................... 28 3.3.2 Stanovení krátkodobých rehabilitačních cílů: .................................................. 33 3.3.3 Struktura tréninku: ........................................................................................... 33 3.3.4 Průběh řízené ambulantní rehabilitace ............................................................. 34 3.3.5 Výstupní vyšetření pacienta ............................................................................. 38 4. Diskuze ......................................................................................................................... 42 4.1 Indikace ke kardiochirurgickým zákrokům ............................................................ 42 4.2 Stanovování kardiovaskulárního rizika ................................................................... 42 4.3 Rehabilitační proces ................................................................................................ 43 4.4 Kazuistika pacienta ................................................................................................. 45
5. Závěr ............................................................................................................................. 46 Seznam použitých zdrojů .................................................................................................. 47 Seznam příloh ................................................................................................................... 51 Přílohy ............................................................................................................................... 52 Resumé.............................................................................................................................. 54
Použité zkratky: 1-RM one-repetition maximum ACB aortokoronární bypass BMI
body mass index
DK
dolní končetina
DKK dolní končetiny E
extenze
ECHO echokardiografické vyšetření ECC
extrakorporální oběh
EKG elektrokardiogram F
flexe
HK
horní končetina
HKK horní končetiny ICHS ischemická choroba srdeční IM
infarkt myokardu
JIP
jednotka intenzivní péče
KCH kardiochirurgický KVO kardiovaskulární onemocnění l.dx.
pravá strana, pravostranný
l.sin.
levá strana, levostranný
PCI
perkutánní koronární intervence
r.
v roce
RF
rizikové faktory
rTF
relativní tepová rezerva
SI
sacroiliakální skloubení
TK
krevní tlak
TKd
diastolický krevní tlak
TKs
systolický krevní tlak
TKk
klidový krevní tlak
TF
tepová frekvence
TFk
klidová tepová frekvence
TFmax maximální tepová frekvence TTF
tréninková tepová frekvence
VR
vnitřní rotace
VV
vývojové vady
ZR
zevní rotace
1. Úvod a cíl práce Kardiovaskulární onemocnění se stále výrazně podílí na celkové morbiditě a mortalitě v řadě západních zemí (Campbell, 2004). Přestože lze mnohé srdeční potíže řešit pomocí preventivních metod nebo jinými konzervativnějšími způsoby, některé stavy kardiochirurgickou intervenci nutně vyžadují. Jedná se o dosti invazivní zákroky, které následně vyžadují řádnou péči a komplexní rehabilitaci. Snahou této práce je seznámení čtenáře s problematikou rehabilitace pacientů v souvislosti s kardiochirurgickým výkonem a shrnutí aktuálních poznatků v této oblasti. Oproti standardní kardiovaskulární rehabilitaci má zejména řadu pooperačních specifik, které ovlivňují terapii převážně v hospitalizační a časné posthospitalizační fázi. V druhé části práce uvádím kazuistiku pacienta po plastice aortální chlopně ve fázi ambulantně řízeného tréninku.
8
2.Teoretická část 2.1 Nejčastější indikace pro kardiochirurgické zákroky Kardiochirurgie je relativně nový, rychle se rozvíjející lékařský vědní obor, který je samostatnou chirurgickou disciplínou. Zabývá se diagnostikou a operativou vrozených i získaných onemocnění srdce a velkých cév. Jedná se v ní o multidisciplinární úzkou spolupráci mezi chirurgy, kardiology, anesteziology, perfuzionisty
a
dalším
specializovaným
personálem.
(Bezdičková
&
Slezáková, 2010; Dominik, 1998; Hoch & Leffler, 2011; Vaněk, Táborský, & kol., 2002) Ze statistik Národního kardiochirurgického registru v letech 2005-2011 vyplývá (Tabulka č. 1), že v České republice je ročně prováděno průměrně 8000 9000 kardiochirurgických operacía z toho přibližně 30% stabilně připadá na ženy a 70% na muže. Za rok 2011 byl průměrný věkpacientů 64,7 let s mediánem 66 let a 86,3% operací bylo provedeno u pacientů s věkem mezi 50 a 80 lety (Šetina et al., 2013). Nejčastěji se jedná o aortokoronární bypassy, dale pak o výkony na chlopních, z menší části i operace vrozených vývojových vad srdce a jejich různých kombinací včetně srdečních transplantací (Hoch & Leffler, 2011; Šetina et al., 2013). Pro konkrétní představu přikládám souhrn všech kardiochirurgických operací v r. 2011 rozdělených dle typu jednotlivých výkonů.
9
Tabulka
č.
1:
Souhrn
všech
kardiochirurgických
operací
v r.
2011
(Šetina et al., 2013) Druh výkonu
Počet výkonů provedených Procentuální podíl v ČR
Pouze ACB
3523
43,0%
Pouze chlopně
1639
20,0%
Pouze ACB + chlopně
936
11,4%
VV srdce (vč. kombinací 264
3,2%
výkonů) Jiná kombinace výkonů
1823
22,3%
celkem
8185
100%
2.2 Operační přístupy v kardiochirurgii Operační přístup je obvykle zvolen tak, aby měl chirurg především přehledné pole pro operaci. Nejčastěji využíváným přístupem téměř pro všechny operace v mimotělním oběhu je mediální sternotomie (Obrázek č. 1). (Dominik, 1998; Hoch & Leffler, 2011)
Obrázek č. 1: Mediální sternotomie(Dominik, 1998, str. 20) Další možností je pravostranná torakotomie (Obrázek č. 2), která je využívána zejména při zakládání paliativních aortopulmonálních spojek. Dále se 10
používá pro své nejpřehlednější operační pole k výkonům na mitrální a trikuspidální chlopni a také při uzávěrech defektů mezisíňového septa. Poslední dobou se ale i u těchto zákroků přistupuje k mediální sternotomii. Kratší pravostranná sternotomie je však nadále využívána při uzávěrech defektů mezisíňového septa z kosmetických důvodů zejména u mladších dívek. (Dominik, 1998)
Obrázek č. 2: Pravostranná anterolaterální torakotomie (Dominik, 1998, str. 20) Levostranná torakotomie (Obrázek č. 3) je používána při výkonech pro aneurismata descendentní aorty, při operacích koarktace, otevřené tepenné dučeje, při bandingu plicnice a také při rekonstrukci aortopulmonálních spojek. (Dominik, 1998)
11
Obrázek č. 3: Levostranná anterolaterální torakotomie (Dominik, 1998, str. 21) Oboustranná anterolaterální torakotomie s příčným protnutím sterna se již téměř nepoužívá, ale je možné se s ní setkat při reoperacích.(Dominik, 1998) V současné době se velmi moderními stávajíminiinvazivní přístupy (Obrázek č. 4) a jsou využívány pro některé jednodušší srdeční operace. (Dominik, 1998)Miniinvazivnívýkony snižují bolestivost a riziko vzniku pooperačních komplikací, umožňují časnější mobilizaci, vertikalizaci a celkově dřívější návrat k běžnému životu. (Hoch & Leffler, 2011) Jejich nevýhodou je menší přehlednost operačního pole, které limituje možnost využití u náročnějších operací a to zejména při využití mimotělního oběhu. (Dominik, 1998)
Obrázek č. 4: Miniinvazivní přístupy operace srdce (Dominik, 1998, str. 21) 12
2.3 Význam rehabilitace po kardiochirurgických zákrocích Pozitivní přínos kardiovaskulární rehabilitace dnes již dlouho známý (Stewart, Badenhop, Brubaker, Keteyian, & King, 2003). Tyto benefity se týkají nejen pacientů s onemocněním koronárních tepen (Shepherd & While, 2012; Stewart et al., 2003), ale také pacientů po výkonech na chlopních, (Nehyba, 2011; Stewart et al., 2003) po transplantacích srdce atd.(Stewart et al., 2003). Jejím základním cílem je zejménazvýšení kvality života a snížení kardiovaskulární mortality. Kardiovaskulární rehabilitace a odborně vedený fyzický trénink u těchto pacientů zvyšuje funkční kapacitu, redukuje kardiovaskulární rizikové faktory, snižuje výskyt symptomů, pomáhá odhalovat znaky a symptomy onemocnění dříve než z nich vzejdou vážné komplikace a zvyšuje kvalitu života rehabilitujících pacientů. Neexistují žádná pozitivní podpůrná data, která by potvrzovala podobné benefity při pouhých lékařských doporučení jako jsou „chodit, snížit váhu a držet dietu“ apod.(Stewart et al., 2003) Kardiovaskulární rehabilitace obsahuje několik částí. Jedná se o základní posouzení pacientova stavu, redukci rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění a nutriční poradenství, psychosociální složku, poradenství ohledně fyzických aktivit a konečně samotný kardiovaskulární trénink. (Stewart et al., 2003) Základem je diagnostika a posouzení stavu, které v prvé řadě provádí lékař indikující rehabilitaci. (Barták, 2012)Pro redukci rizikových faktorů musíme jejich míru a rozsah nejprve určit. Přestože etiologie kardiovaskulárních onemocnění je různá, jsou známy charakteristiky, které se při kardiovaskulárních onemocněních, zejména u ICHS, objevují nejčastěji. Nazýváme je tzv. kardiovaskulárními rizikovými faktory. Jedná se o faktory životního stylu, biochemické a fyziologické charakteristiky a nemodifikovatelné osobní charakteristiky (Obrázek č. 5). (Rosolová et al., 2007)
13
Obrázek č. 5: Kardiovaskulární rizikové faktory (Rosolová et al., 2007, str. 213)
V praxi kardiovasulární riziko pacienta odečítáme nejčastěji z tabulek SCORE (Příloha č. 2). Jako vysoké riziko považujeme hodnotu ≥ 5% (více než 5% pravděpodobnost úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech). Individuální riziko odečítáme z věku a pohlaví, kuřáckých návyků,TKs a celkového cholesterolu (případně z druhé SCORE tabulky s hodnotou poměru celkového a HDL cholesterolu). Pomocí těchto tabulek můžeme nejen odhadnout výši rizika konkrétního pacienta, ale také mu názorně ukázat, jak lze riziko snížit ovlivněním vybrané hodnoty. (Rosolováet al., 2007)Například kuřák, muž ve věku 60 let s celkovým cholesterolem 6 mmol l-1 a TKs 160 mm Hg má riziko fatálního KVO přibližně 21%. Přestal-li by kouřit a snížil by TKs na 140 mm Hg, jeho riziko by redukoval na méně než poloviční, tedy na 8%. (Cífková et al., 2005) Tabulky SCORE však nezohledňují všechny RF a proto je potřeba brát ohled i na ostatní charakteristiky, jako je např. obezita, fyzická inaktivita, 14
pozitivní
rodinná
anamnéza
KVO
atp.
(Cífková
et
al.,
2005;
Joint
BritishSocieties, 2005) Celkové
riziko
se
snažíme
snižovat
pomocí
úpravy
zjištěných
modifikovatelných rizikových faktorů. Může se jednat např. o již zmiňované kouření, hypertenzi, dyslipoproteinemii, obezitu, tělesnou inaktivitu či patogenní psychosociální faktory. (Rosolováet al., 2007) Na jejich ovlivnění s pacientem spolupracuje celá škála příslušných odborníků od lékařů přes fyzioterapeuty, nutriční terapeuty až k psychologům. (Rosolováet al., 2007)
2.4 Rehabilitační proces 2.4.1 Předoperační příprava V rámci předoperační přípravy je potřeba pacienta celkově připravit na zvládnutí operace jako takové, ale i na následující fázi zotavování. Délka předoperačních příprav je ovlivněna zejména naléhavostí zákroku. Je-li zákrok plánován dopředu (např. plánovaná chlopenní náhrada), je možné pacienta hospitalizovat už o 1-3 dny dopředu, aby se na operaci řádně připravil. Jsou ovšem i případy, kdy je pro akutní zhoršení stavu nutné operovat hned (např. při disekci aorty). U těchto pacientů se předoperační příprava zkracuje jen na rychlé klinické zhodnocení situace, krátký rozhovor a to vše už za souběžně probíhajících invazivních vstupů anesteziologa. (Vaněk et al., 2002) Předoperační příprava zahrnuje celkovou a speciální přípravu. Celková příprava pak má tři základní součásti – psychickou přípravu, hygienickou přípravu a rehabilitaci. (Vaněk et al., 2002) V rámci psychické přípravy je nutné především myslet na skutečnost, že pacient se dostal do nemocnice jako do neznámého prostředí, kde bude v následujících dnech svěřovat kardiochirurgovi a potažmo i dalším zdravotníkům své zdraví a svůj život. Je plný nejistoty a úzkostí, ze kterých je třeba pacienta citlivě vyvéstk pocitu důvěry. To je úkol veškerého nemocničního personálu. Je nutné pacientovi stručně, citlivě a srozumitelným jazykem vysvětlit, co se bude dít a seznámit ho se všemi objektivními riziky. Již před operací nemocného 15
informujeme o předpokládané době hospitalizace, o způsobu rekonvalescence, o očekávaném efektu operace, o možnostech jeho následného života a pracovního zařazení, o toleranci zátěže a oprevenci další progrese jeho onemocnění. Pacient by měl zaujmout aktivní postoj ke své vlastní léčbě.(Vaněk et al., 2002) Hygienická příprava pak obsahuje kontrolu kůže od případných defektů, celkovou koupel, odstranění ochlupení v oblasti operačního pole apod. (Vaněk et al., 2002) V rámci
rehabilitační
přípravyje
pacient
seznámen
s pooperačním
průběhem rehabilitace, učí se základy respirační fyzioterapie, zásady mobility na lůžku a nacvičuje vertikalizaci. (Vaněk et al., 2002; Vaníčková & Hájková, 2009) Zvláště velký význam má předoperační rehabilitace u pacientů s koexistujícím plicním onemocněním nebo s anamnézou trombembolické nemoci. (Vaněk et al., 2002) U plánovaných
operací
je vhodné zařadit
„preconditioning“. Jeho účelem je zvýšení
i
tzv.
předoperační
fyzické zdatnostia zároveň
minimalizace funkčních poruch pohybového aparátu pacienta. V období rekonvalescence vede k lepší a rychlejší pooperační adaptaci.(Babková, 2009) 2.4.2 Hospitalizační rehabilitace Cílem
rehabilitace
v
hospitalizační
fázi
je
především
adaptace
kardiovaskulárního systému na běžné denní aktivity, zvládání častých stresových situací a prevence trombembolických komplikací. (Chaloupka, 2006; Vysoký & Chaloupková, 2007)Zároveň je kladen důraz na prevenci vzniku nestabilního sterna. (Mikula, 2003a) Zahájení rehabilitace a pohybový režim určuje lékař, náplň, frekvenci a intenzitu volí fyzioterapeut. Začíná se obvykle již po uplynutí 12-24 hodin po operaci, (Chaloupka, 2006) zpravidla po extubaci. (Vaníčková & Hájková, 2009) Rehabilitaci zahajujemev leže na lůžku a postupně pacienta vertikalizujeme do vyšších poloh. Uplatňujeme metodu kinezioterapie dvoudobého rytmu, která kopíruje dechovou frekvenci nebo později dvoudobý rytmus lokomoce. 16
Zařazujeme do ní i prvky cévní gymnastiky k aktivaci svalové pumpy, čímž podporujeme lepší cévní a lymfatický odtok. (Mikula, 2003a) V rámci terapie hodnotíme toleranci pohybové zátěže. V průběhu celého cvičení kontrolujeme TF, na začátku a konci terapie a také při náročnějších změnách poloh a výskytu subjektivních potíží měříme TK. Limitujícím faktorem je zvýšení TF o víc než 30 tepů/min nebo jeho snížení o víc než 10 tepů/min, hypertonická reakce či pokles TK. Především ale sledujeme klinický stav pacienta, přítomnost stenokardií, dušnost, únavu, změny tělesné teploty, saturace hemoglobinu kyslíkem, bledost, přítomnost arytmií atd. (Babková, 2009; Chaloupka, 2006; Mikula, 2003a) Je-li pooperační průběh nekomplikovaný a pacient není zatížen dalšími komorbiditami, může dle Babkové (2009) pohybová terapie probíhat následujícím způsobem: 1.-2. den po operaci: s důrazem na prevenci TEN pacienti provádí první den jednoduché cviky rukou a nohou s minimálním vlivem gravitace. Druhý den rozšíříme cvičení na celé horní a dolní končetiny, které již zvedáme nad podložku. 3.-4. den: kromě výše uvedeného se pacient učí vertikalizovat do sedu a stoje a v případě dobrého stavu bývá přesouván na standardní oddělení. 5.-6. den: již pacient přidává krátkou chůzi. 7.-8. den: pacient chůzi prodlužuje. 11.-14. den: pacient chůzi zrychluje a začíná trénovat i chůzi do schodů. (Babková, 2009) Clark et al. (2013) uvádí propuštění pacienta po ACB 5-7 dní po operaci, Vaníčková a Hájková (2009) uvádí propuštění pacienta bez komplikací už 6.-7. den po operaci do domácí péče, na jiné oddělení nebo k lázeňskému pobytu. Na lázeňskou léčbu má nárok každý pacient po kardiochirurgické operaci. (Vaníčková & Hájková, 2009) Důležitou komponentou časné rehabilitace po kardiochirurgických operacích je i respirační fyzioterapie a péče o jizvu. (Babková, 2009)Sternotomie či torakotomie jsou poměrně rozsáhlé zákroky ovlivňující kvalitu i komfort 17
dýchání. Pacienti často trpí pooperační respirační rigiditou a bývají značně algičtí. V terapii se tedy soustředímei na ošetření měkkých tkání v hrudní i abdominální oblasti za použití měkkých technik, míčkování, šetrných masáží a relaxačních technik.(Mikula, 2003b) Využíváme také pomůcek jako je TriFloBall nebo Acapella, které pomáhají rozpínat plíce a usnadňují vykašlávání.(Vaníčková & Hájková, 2009) Nacvičujeme linearitu dýchání o pomalé rychlosti a šetrné vykašlávání za současné fixace sterna. Ze začátku je nutné respektovat limitované kostální dýchání. (Mikula, 2003b) Před propuštěním z nemocnice pacienta informujeme a motivujeme k sekundární prevenci s redukcí rizikových faktorů, k patřičné změně životního stylu zahrnujícího vhodné pravidelné pohybové aktivity a doporučujeme absolvování řízené rehabilitace i v časné posthospitalizační fázi. (Chaloupka, 2006; Mikula, 2003a, Vysoký & Chaloupková, 2007) 2.4.3 Časná posthospitalizační rehabilitace Cílem časné posthospitalizační rehabilitace je u pacienta docílení dobré tolerance zátěže při běžných denních aktivitách, ale také jeho edukace určovánípřiměřené
zátěže
preventivního
fyzického
tréninku.
(Mikula,
2003c)Podle Mikuly (2003a) se dále snažíme i o tyto cíle: „Celková rekondice pacienta, kardiopulmonální adaptace, zlepšení utilizace kyslíku a výkonu oběhového aparátu, nácvik správného dýchání, posílení abdominální složky dýchání, po nezbytné relaxaci pooperační sternokostální algické rigidity i obnova a posílení kostálního dýchání, posturální korekce, posílení břišní stěny a pánevního dna.“ Stále je nutná prevence nestabilního sterna a dále využíváme metodiky respirační fyzioterapie (asistovaná expektorace, asistované a rezistentní dýchání, využití dynamiky HKK a hrudní páteře). (Mikula, 2003a) Časná hospitalizační.
posthospitalizační Může
probíhat
rehabilitace jako
navazuje
časná
na
lázeňská
rehabilitaci rehabilitace
nebojako ambulantní řízený trénink. (Babková, 2009; Chaloupka, 2006)
18
2.4.3.1 Časná lázeňská rehabilitace Pacient je dle svého zdravotního stavu obvykle překládán do lázeňského rehabilitačního zařízení již 5.-10. den po operaci. (Mařatka, 2010) Po vstupním vyšetření kardiologem je pacient přijat na jednotku intenzivní péče, kde zůstává pod pečlivým dohledem podle Mařatky (2010) 2-4 dny, podle Karla et al. (2006) 1-7 dní. Při kardiochirurgických výkonech se často jedná o polymorbidní pacienty vyššího věku, v celkové dekondici a depresivním naladění a proto je zejména ze začátku důležitý pečlivý kardiologický monitoring. Je nezbytné jím preventivně předcházet rozvoji oběhových komplikací a včas je řešit (např. fibrilace síní, perikardiálnívýpotky...). (Mikula, 2003a, 2003c) Nemocní zprvu absolvují lehčí kinezioterapii s prvky respirační fyzioterapie a s cvičením do zátěže odpovídající 25W. (Mařatka, 2010) Pacient by měl absolvovat 3 kinezioterapie denně, z toho ideálně jednu individuálně řízenou. Každá kinezioterapie obsahuje až 10 cviků, které pacient opakuje 5-8x. Začíná se aktivním relaxačním cvičením a pokračuje k náročnějšímu antigravitačnímu cvičení. (Mikula, 2003c) Až se stav pacienta stabilizuje (cca 10. den od operace), provádí se bicyklová ergometrie a z té je určena TTF a stupeň tréninkové zátěže. Vytrvalostní pohybová aktivita pak probíhá pod vedením rehabilitačního pracovníka ve formě jízdy na rotopedu a chůze na definovaných okruzích. Přidává se i skupinové cvičení v tělocvičně. Po dobu tréninku je sledována TF a TK a podle klinického stavu a tolerance pacienta je postupně zvyšována zátěž. (Karel et al., 2006; Mařatka, 2010) Po zhojení ran může pohybová jednotka probíhat i ve vodě. (Mikula, 2003c) Zároveň probíhá balneoterapie s péčí o další limitující komorbidity. (Karel et al., 2006; Mařatka, 2010) Jsou jimi třeba veškeré nezhojené operační rány na hrudníku a případně i v odběrových místech štěpů. Nutné je předcházet veškerým jejich zánětům a dehiscencím, k čemuž používáme nejen farmaceutické prostředky, ale také třeba fototerapeutické metody (lokální laserterapie, biolampa). Dále se mohou objevovat otoky DKK v souvislosti kardiální nebo z důvodu odběru štěpů. DKK tedy polohujeme, využíváme elastické bandáže a v případě potřeby lékař ordinuje patřičná farmaka. (Mikula, 2003a, 2003c) 19
U pacientů se vzhledem k výkonu na hrudníku vyskytuje tzv. algický hrudní krunýř projevující se obtížnými krátkými nádechy i výdechy, pocitem tíhy na hrudi a námahovou dušností, který se často pojí i se zahleněním a bolestivým, neproduktivním kašlem. Především u tohoto algického kašle je potřeba dbát na fixaci hrudníku, která se provádí dočasnou imobilizací elastickým hrudním pásem. Hrudník dostáváme do výhodnějšího expiračního postavení, nevýhodou je ale oslabování kostálního dýchání. Druhou variantou je proto manuální fixace patřičné
části
hrudníku
rukou,
kterou
lze
variantně
ještě
podložit
polonafouknutým balonkem (Mikula, 2003c) nebo overballem. Nutnost fixace zejména při vykašlávání je potřeba pacientům opakovaně připomínat. (Němejcová et al., 2010) Expektoraci dále usnadňujeme zvlhčováním vzduchu, inhalacemi a případně farmaky. (Mařatka, 2010; Mikula, 2003a, 2003c) Po sternotomii zakazujeme veškeré silové pohyby přenášející se do hrudníku, zejména trakční pohyby v oblasti ramenních pletenců. (Mikula, 2003a, 2003c) Jedná se například o přitahování k hrazdičce, vzpírání o lokty, dávání rukou za hlavu atd. (Němejcová et al., 2010) Nezapomínáme ani na patřičnou péči o jizvu. (Mařatka, 2010) V rámci respirační fyzioterapie se snažíme o edukaci hygieny dýchacích cest, posílení svalstva trupu a pánevního dna, úpravu svalových dysbalancí v oblasti páteře a zejména na nácvik abdominálního, costoabdominálního a nakonec i kostálního dýchání. (Mikula, 2003c) Po operacích se objevují také nekardiální bolesti viscerálního nebo vertebrálního původu. Jedná se o bolesti jícnového původu (nejčastěji refluxní choroba jícnu), hladová interscapulární bolest apod. Viscerální bolest se obvykle propaguje do těchto segmentů: Th 4-5 pro jícen, Th 8 pro žaludek, Th 6-8-11 pro žlučník a játra. Velice časté jsou i vertebrogenní bolesti s propagací v interscapulárním a periscapulárním prostoru, cervikobrachiální syndrom a parestezie HKK. Bolest je léčena analgetiky nebo dle příčiny, využíváme vhodného polohování a příslušných fyzioterapeutických metod (měkké techniky, mobilizace, analgetická elektroterapie). (Mikula, 2003a, 2003c)
20
Vzhledem k možným psychickým alteracím a depresivním stavům některých pacientů bychom v terapii měli volit i patřičný psychoterapeutický a pozitivně stimulující přístup. (Mikula, 2003a) Lázeňské prostředí s možností okamžité odborné konzultace může z těchto stavů pomáhat a dodávat jim jistotu v úspěšném zvládnutí tohoto náročného pooperačního období. (Mařatka, 2010) Pacienti absolvující časnou lázeňskou rehabilitaci profitují ze zkrácené doby rekonvalescence po provedeném kardiochirurgickém výkonu, prevence a léčby pooperačních komplikací, důsledné léčby a edukace zaměřené na sekundární prevenci a z dostupné odborné podpory při léčbě, která jim může poskytnout potřebnou psychickou oporu. (Mařatka, 2010) 2.4.3.2 Kardiovaskulární ambulantní rehabilitační program Kardiovaskulární ambulantní rehabilitační program je jinou možností časné posthospitalizační rehabilitace. Pacient je z nemocnice propuštěn do domácí péče s ambulantní rehabilitací. Rehabilitační plán je vhodné předem konzultovat s kardiologem, praktickým lékařem, fyzioterapeutem a rehabilitačním lékařem v místě, kde bude pacient ambulanci navštěvovat. Potřebné je zejména zajištění návaznosti péče, farmakoterapie a případné pozdější balneoterapie. Kromě péče o operační rezidua (jizva, rigidní hrudník atd. – podrobnější popis je v předchozí kapitole o časná lázeňské rehabilitaci) se rehabilitace již zásadně neliší od rehabilitace pacientů po infarktu myokardu. (Babková, 2009) Jakmile to pohybový a kardiorespirační systém pacienta dovolí, zahajujeme optimalizaci tělesné zdatnosti zátěží střední intenzity po dobu 20 minut, kterou postupně prodlužujeme až na hodinu. Je ale nutné stanovit míru rizikovosti pacienta a v případě potřeby mu zajistit patřičnou kontrolu při cvičení. Intenzitu zátěže bychom měli stanovit podle zátěžového vyšetření, které se provádí na konci hospitalizační fáze nebo v průběhu časné posthospitalizační fáze rehabilitace. (Babková, 2009) Zhruba od 7. týdne by měl již pacient zvládnout přechod k běžnému rekonvalescenčnímu režimu (Babková, 2012) a po zhojení ran, zejména pak sterna, se doporučuje začít řízený vytrvalostní trénink. Není-li určena již dříve, 21
potřebujeme k němu stanovit vhodnou intenzitu zátěže. Nejčastěji se využívá TTF vypočtená ze zátěžového vyšetření. Při určování TTF vycházíme z poměrně lineárního vztahu mezi spotřebou kyslíku a tepovou frekvencí. Můžeme využít několik metod: (Mikula, 2003c) • Procenta maximální spotřeby kyslíku Ze spiroergometrického vyšetření zjišťujeme maximální spotřebu kyslíku, anaerobní práh a jeho přidruženou TF. Tuto TF pacient může v průběhu cvičení dosahovat, neměl by ji ale překročit. Z maximální spotřeby kyslíku můžeme také vypočítat procenta rezervy kyslíkové spotřeby. Hodnoty jsou srovnatelné s výpočty dle relativní tepové rezervy. (Chaloupka, 2006) • Procenta relativní tepové rezervy Tréninkovou tepovou frekvenci vypočítáváme z tzv. relativní tepové rezervy, která je dána rozdílem relativní tepovou frekvencí a klidovou tepovou frekvencí.Pro výpočet TTF podle rTF používáme tento vzorec: (Chaloupka, 2006) TTF = rTF x %TTF + TFk rTF = TFmax – TFk • Procenta maximální tepové frekvence Tato metoda se využívá u časnějších stádií tréninku nebo u rizikovějších pacientů, protože se dopočítáváme nižších hodnot TTF, (Chaloupka, 2006) jak znázorňuje níže uvedená tabulka (Tabulka č. 2). Tabulka č. 2: Tabulka srovnání výpočtu TTF podle % rTF a podle % TFmax 60% rTF
60% TFmax
TFk
70
70
TFmax
130
130
TTF
106
78
Podle Mikuly (2003a, 2003c), by mělo aerobní cvičení u pacientů po operacích srdce probíhat s TTF 60%-70% TFmax a to s frekvencí 2-3 tréninky týdně po dobu 55min. Při dobré toleranci lze zvyšovat zátěž na 60-75% TFmax a 22
po třech týdnech aerobního tréninku při dobré klinické toleranci můžeme navýšit intenzitu zátěže až na 70-80% TFmax. V pokročilejších fázích rehabilitace lze stanovovat TTF i podle procent rTF, která bývá vyšší než vypočtená z TFmax. (Mikula, 2003a, 2003c) Sethi a kol. (2003) udává u pacientů po ACB TTF o něco vyšší než Mikula (2003a, 2003c), zároveň však zohledňuje i věk a další komorbidity. U mladších pacientů pod 65 let doporučuje TTF 75-85% TFmax s frekvencí 3-4 tréninky týdne po dobu 30-45 min. I u pacientů starších 65 let jsou doporučené hodnoty vyšší. Doporučuje TTF 65-80% TFmax s frekvencí 3-4 tréninky týdně po dobu 30 min. Jeho doporučení se snižují až u pacientů s nadváhou nebo dalšími komorbiditami. (Sethi et al., 2003) TTF ale musíme vnímat pouze jako jeden z mnoha sledovaných faktorů. Především je třeba pacienta vnímat jako celek, sledovat klinické změny, subjektivní obtíže, změny TK, TF, nadměrnou únavu a teprve souhra všech těchto faktorů může zátěž konkrétního pacienta optimalizovat. (Chaloupka, 2006) Při stanovení intenzity nám mohou pomoci i orientační metody jako je klasifikace vnímané námahy dle Borga (ze začátku se doporučuje cvičit v rozsahu stupně 11-13, později 12-15) nebo metoda „mluvit, zpívat, zadýchávat se“ (v průběhu cvičení by měl být pacient schopen bez problémů mluvit, neměl by se však zadýchávat ani být schopný bez zadýchávání zpívat). (Chaloupka, 2006; Mikula, 2003a) Nejpoužívanějšími typy aerobní zátěže jsou podobně jako v časné lázeňské rehabilitaci chůze, případně běh, rotoped a navíc veslovací a další trenažéry. (Barták, 2012; Sethi et al., 2003) Doporučuje se využívat metody kruhového tréninku, kdy pacient trenažéry střídá cca po 10-15 min. Kruhový trénink není tak jednotvárný, zároveň tím předcházíme jednostrannému přetížení a posilujeme více různých svalových skupin, které lépe odráží standardní pracovní a rekreační pohybové potřeby pacientů. Tento způsob tréninku podporuje rozvoj vytrvalosti, obratnosti i síly. (Barták, 2012) Při dobré toleranci ambulantního tréninku můžeme zhruba po 2 týdnech zařadit i odporové cvičení jako prevenci svalové atrofie a doplněk vytrvalostního 23
tréninku. (Barták, 2012; Chaloupka &Elbl, 2005; Chaloupka et al., 2006) Nejprve musíme překontrolovat reakci na izometrickou zátěž a k tomu využíváme handgrip test. Pacient po dobu 1 minuty drží stisknutý dynamometr na 50% 1-RM a pohybuje-li se jeho tlak do hodnot 180/120 mm Hg, považujeme tuto reakci za fyziologickou. (Chaloupka &Elbl, 2005) Odporový trénink je při dobré toleranci vhodné zařazovat 2-3x týdně. Obvykle obsahuje tři cviky, jejichž zátěž je stanovena na 50% 1-RM. (Barták, 2012; Chaloupka &Elbl, 2005; Chaloupka et al., 2006) Silové cviky provádíme pomalu, plynule a bez tzv. Valsalvova manévru. Pacient cvičí přibližně 10 cviků za půl minuty a pak půl minuty odpočívá. Jestliže pacient zátěž dobře toleruje a hodnoty TK jsou příznivé (viz výše), může být zvýšena intenzita cvičení (např. přidáním dalšího cyklu). (Barták, 2012; Chaloupka et al., 2006) Při odporovém tréninku se může jednat o cviky jako jsou např. vzpírání zátěže dopředu, posilování nohou sounož a stahování zátěže. (Chaloupka &Elbl, 2005) Aerobní a silovou část obklopují ještě dvě důležité části tréninku. Jsou jimi úvodní zahřívací a závěrečná relaxační část. Úvodní rozcvičení je důležité v prevenci kardiovaskulárního, ale i muskuloskeletálního poškození. Tzv. warm up trvá 10-15 minut a využíváme v něm zejména dynamické a strečinkové prvky kombinované s lehkou chůzí. K závěru tréninku naopak patří zklidnění, pomalá chůze, strečinkové prvky a celkové přeladění a návrat TK a TF ke klidovým hodnotám. Pomocí tzv. cooldown zvyšujeme žilní návrat, bráníme vzniku hypotenze a závrati. V této rehabilitační fázi dále pracujeme na redukci rizikových faktorů a snažíme se o pozitivní modifikaci pacientových pohybových, nutričních a případně i
kuřáckých návyků.(Mikula, 2003c) Pro dny, kdy pacient
kardiovaskulární ambulantní rehabilitaci nenavštěvuje, je třeba nějaké pohybové aktivity doporučit. Vhodná je např. jízda na kole či rotopedu, chůze či nordicwalking. Lze doporučit i pohybové aktivity jako je plavání, lyžování, míčové sporty apod., u těch je však nutné zohlednit jejich technickou náročnost, která snižuje propojenou fyzickou námahu, a soutěživost, která zase zvyšuje riziko úrazů. (Barták, 2012) 24
2.4.3.3 Další alternativní modely pro ambulantní rehabilitaci I přesto, že tradiční modely kardiovaskulární rehabilitace jsou průkazně velmi účinné, využívá je odhadem pouze 10-30% pacientů v Australii, USA i Evropě. Důvodem jsou bariéry jako dopravní nedostupnost, pracovní doba, sociální závazky, pocit nepotřebnosti rehabilitace apod. Na straně druhé zařízení kardiovaskulární ambulantní rehabilitace čelí nemožnosti ufinancovat dostatečné rozšíření své péče pro všechny potřebné pacienty. Z této situace logicky pramení množství alternativních variant kardiovaskulární rehabilitace. (Clark et al., 2013) O možnosti alternativních modelů kardiovaskulární rehabilitace mají dle Grace et al. (2010) relativně vysoký zájem zejména ženy, které jinak bývají na standardních
ambulantních
trénincích
nejstarší
a
mezi
muži
samy.
(Grace et al., 2010) Možnosti alternativní intervence se různí. Počínají různými formami vzdáleného monitoringu skrze telefony nebo internet a často využívají třeba možností internetového propojení monitorů TK a TF. Dalšími jsou domácí nebo komunitní formy kardiorehabilitace. Účinnost těchto systémů je velmi kolísavá v závislosti na mnoha kontrolních faktorech. Existují však i velmi propracované alternativní modely, které dle Clarka et al. (2013) poskytují podobné snížení kardiovskulárních rizik jako programy standardní. Alternativní modely jsou zároveň rentabilnější. (Clark et al., 2013) 2.4.4 Období stabilizace Do období stabilizace pacient přechází v době, kdy se jeho klinický stav stabilizuje. Je v ní kladen důraz na pravidelný vytrvalostní trénink a na dlouhodobou adherenci k nově vzniklým změnám životního stylu. (Chaloupka, 2006) Je to stále období zvyšující se fyzické kondice a náročnosti, kterou by měl pacient
postupně
optimalizovat
k
(Barták, 2012)
25
přiměřenému
kalorickému
výdeji.
2.4.5 Udržovací období V této
rehabilitační
fázi
pacient
pokračuje
v dodržování
zásad
stabilizovaných v předchozí rehabilitační fázi s minimální odbornou kontrolou. (Chaloupka, 2006) Velice důležitá je dlouhodobá adherence, protože nabytá fyzická kondice se s přerušením tréninku velmi rychle vytrácí. Fyzická kondice se zhoršuje již po 2 týdnech nečinnosti a po 10 týdnech až 8 měsících se vrací až k předtréninkovým hodnotám. (Barták, 2012)
26
3. Praktická část 3.1 Hospitalizace pacienta Iniciály pacienta: MO Rok narození: 1987 Pohlaví: muž Indikace: st.p. plastice aortální chlopně v ECC Pacient odeslán na došetření praktickým lékařem, který při preventivní prohlídce naměřil TK 200/70 mmHg. Na kardiologickém vyšetřeníbyla zjištěna aortální regurgitace anavrhnuto chirurgické řešení. Při aortální regurgitaci se v průběhu diastoly navrací krev z aorty zpět do levé komory, čímž postupně dochází k její dilataci a excentrické hypertrofii. Zvětšuje se endsystolický i enddiastolický objem, ale v určitý moment už nelze dále zvětšovat enddiastolický objem, což způsobí snižující se EF, nárůst enddiastolického tlaku levé komory a zvyšování tlaků v levé síni a plicních žilách. To se klinicky projevuje únavou, dušností, stenokardií a palpitací. Tyto symptomy jsou však obvykle velmi pozdní a dysfunkce levé komory už může být nevratná. Díky
dlouhému
asymptomatickému
průběhu
bývá
aortální
regurgitace
považována za velmi záludnou chlopenní vadu, kterou je nutno včas diagnostikovat a léčit. (Dominik &Žáček, 2008) Plastika aortální chlopně byla provedena v extrakorporálním oběhu dne 8.10.2013 v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno. Operace proběhla bez komplikací. Do domácí péče byl pacient propuštěn 8. pooperační den v dobrém stavu.
3.2 Ambulantní péče V posthospitalizační fázi byl pacient přijat do ambulanční péče ve Fakultní nemocnici Brno na Interní kardiologické klinice. Pacient byl sledován, postupně byla redukována medikace. Dne 21.11.2013 byla provedena spiroergometrie: 27
EKG v klidu: sinový rytmus, převodní časy v normě, bez ischemických změn a bez známek zatížení LK. EKG při zátěži: nedošlo k denivelaci ST segmentu v monitorovaných svodech, dysrytmie 0. EKG v restituci: bez patologických změn. Pacient toleroval zátěž 152 W bez kardiálních symptomů. Test byl ukončen po překročení VAT a pocit vyčerpání (subjektivní maximum). Na EKG křivce nebyly zjištěny patologické změny. PT i PK je 2,1W/kg. HyperreakceTKd mírného stupně. Vyšetření prováděno při léčbě (včetně betablokátorů), dosažená TF odpovídá cca 80% maxima. Pacient je po testu zcela bez obtíží. Ventilační parametry: VEmax je 57 l/min (45% r.h.), VO2max je 1714 ml/min (55% r.h.), VCO2 je 1949 ml/min, VO2/kg je 23,8 ml/min/kg (výpočet 27,4). O2/HR je 11,2 ml (74% r.h.). Dosažený výkon odpovídá 6,8 METs (výpočet 7,8). VAT byl dosažen v 5 min a 30 sec při zátěži 105W a TF 125/min. Zátěžový test je negativní. Na základě spiroergometrie a dobrého zhojení jizvy po sternotomii byla 21.11.2013
po
6
týdnech
od
operace
doporučena
řízená
ambulantní
kardiorehabilitace.
3.3 Řízená ambulantní rehabilitace 3.3.1 Vstupní vyšetření pacienta Vstupní vyšetření proběhlo 25.11.2013. Pacient je vigilní, lucidní, orientovaný, dobře naladěn, spolupracující a komunikativní, somatotypem štíhlé atletické postavy. Základní měřené parametry udávám v tabulce (Tabulka č. 3).
28
Tabulka č. 3: Základní měřené parametry vstupního vyšetření parametr
hodnota
váha
72 kg
výška
1,79 m
BMI
22,5
TFk
80 tepů/min
TKk
130/90
Momentální potíže: Pacient po kardiochirurgickém zákroku pociťuje sníženou výkonnost. Rodinná anamnéza: Otec má hypertenzi, dědeček fibrilaci síní a Parkinsonovu chorobu, druhý dědeček diabetes mellitus 2. typu, babička nádor žaludku. Předčasná úmrtí v rodině pacient neguje. Pracovní a sociální anamnéza Pacient nyní pracuje jako projektant v rodinné firmě a studuje v postgraduálním doktorandském programu. Práce je převážně sedavého charakteru u počítače. Dominance pravostranných končetin. Pacient udává, že je spokojený a že ho práce baví. Sportovní anamnéza Od letošního roku se až do operace pacient věnoval terčové lukostřelbě s frekvencí 2-3x/týden po dobu 2-3h/trénink (luk natahuje pravou rukou, míří levou). Dále cca 1x/týdně na 2h chodil tančit argentinské tango. Dříve hrával rekreačně florbal, fotbal a basket. Každý den byl zvyklý chodívat cca 3-5km (RPE udává kolem hodnoty 12, TF nemonitoruje), nyní se k chůzi postupně navrací. Farmakologická anamnéza Godasal 100mg 0-1-0
29
Fyziologické funkce Močení, stolice v normě, myopia korigovaná brýlemi s 1,75 a 2,0 dioptrií, spánek bez potíží. Abusus Alkohol občasně v přiměřeném množství, kouření, kávu a jiné návykové látky pacient neguje. Alergie Neguje. Osobní anamnéza Pacient narozen r. 1988 cyanotický v důsledku přidušení pupečníkem, nadále však vývoj bez komplikací. R. 1988 herniainquinalis léčená operačně, kolem let 1993-1995 chodil na rehabilitace pro plochonoží, r. 2004 distorze hlezna l.sin. ošetřená pomocí sádrové fixace, r. 2011 výhřez L4/L5 řešený aplikací kortikoidů, r. 2011 luxace glenohumerálního kloubu l.dx při pádu na lyžích řešena operačně. Stav po plastice aortální chlopně v ECC z přístupu mediální sternotomie ze dne 8.10.2013. Pacient prodělal běžné dětské nemoci. Nynější stav a obtíže K podezření na kardiologický nález došlo v rámci preventivní prohlídky při naměření vysokého TK. Pacient byl asymptomatický, nepociťoval bolesti, palpitace, dušnost ani zvýšenou únavu. Zpětně si uvědomuje, že se při sportovních aktivitách dříve unavil a nestačil svým vrstevníkům, což přikládal sedavému způsobu života.Pacient byl odeslán na kardiologii, kde mu byla zjištěna aortální regurgitace a navrhnuto chirurgické řešení. 8.10.2013 proběhla nekomplikovaná plastika AO chlopně v ECC. 8. pooperační den byl v dobrém stavu propuštěn do domácí péče a k návštěvám ambulantního kardiologa. Ze začátku pociťoval bolesti v oblasti hrudníku, ty už ale mizí. Po provedené plastice AO chlopně se už pacient cítí subjektivně dobře, ale stále pociťuje sníženou výkonnost.
30
Další vyšetření Pacient má velmi dobrou schopnost rovnováhy, Rhombergovy stoje, Trendelenburgova zkouška i Véleho test negativní. Chůze a její modifikace bez ztráty stability a rytmu, bez titubací a s přiměřenými souhyby hlavy, trupu a HKK. Povrchové i hluboké čití, taxe adiadochokinéza v normě. Vyšetřené myotatické reflexy (bicipitální, tricipitální, patellární a achillární) přiměřeně symetricky výbavné. Testy na kořenové dráždění negativní (Lassegueůva obrácený Lassegueův test). Svalová síla orientačně v normě, schopnost relaxace výborná.Rozsahy pohybu jsou omezené v oblasti ramenních pletenců a to zejména v aktivních pohybech F, E a horizontální E v ramenním kloubu, přesněji uvedeno v tabulce (Tabulka č. 4). Páteř je omezená v rozvoji hrudní části do F a E, přesněji uvedeno v tabulce (Tabulka č. 5). Tabulka č. 4: Vyšetření omezených rozsahů pohybu v ramenních pletencích aktivní pohyb
pasivní pohyb
P
L
P
L
F v ram. kloubu
105°
110°
130°
130°
horizontální F
plná
plná
plná
plná
E v ram. kloubu
10°
10°
20°
20°
omezeno bolestí
horizontální E
10°
10°
20°
20°
omezeno bolestí
VR v ram. kloubu
plná
plná
plná
plná
ZR v ram. kloubu
plná
plná
plná
plná
31
poznámka
omezeno bolestí
Tabulka č. 5: Vyšetření rozvoje páteře vzdálenost
popis
základní
měřená
norma
Schober
od L5 10cm kran., rozvoj do F
10 cm
15 cm
≥ 14 cm
Stibor
L5-C7, rozvoj do F
51 cm
56 cm
≥ 58 cm
Čepoj
od C7 8cm kran., rozvoj do F
8 cm
12 cm
≥ 11cm
30 cm
32 cm
≥ 33,5 cm
Ottova rekl.
od Th1 30 cm kaud., rozvoj do E 30 cm
29 cm
≤ 27,5 cm
Thomayer
mezi daktylionem a podlahou
-
5 cm
0 cm
LF P
LF s dlaní na stehnu
-
20 cm
LF L
LF s dlaní na stehnu
-
20 cm
Ottova inkl. od Th1 30 cm kaud., rozvoj do F
Dechová vlna probíhá relativně fyziologicky, ale vychází z trvale mírně inspiračního postavení hrudníku. V inspiriu je oboustraně omezen kostálního rozvoj, pravá strana více než levá. Kostální dýchání je ve všech polohách (leh, sed, stoj) velmi minimalizované. Uprostřed sterna je cca 25 cm dlouhá červenavá jizva po sternotomii, jeprotažlivá ve všech vrstvách, na kaudálním okraji ještě palpačně tužší a na kraniálním okraji subjektivně citlivější. Na hrudníku jsou dále palpačně tuhé, nepoddajné a neprotažlivé měkké tkáně v oblasti kůže, podkoží a fascií. Reflexní změny na úrovni svalové se vyskytují zejména v mm. pectorales major et minor a jsou velmi citlivé. Hlavní rehabilitační diagnózy: •
Snížená fyzická výkonnost v důsledku operované aortální regurgitace.
•
Porucha dechového stereotypu a dynamiky hrudní páteře související s provedenou sternotomií.
•
Aktivní jizva po sternotomii.
Vedlejší rehabilitační diagnózy: •
Porucha hlubokého stabilizačního systému s přetížením bederní páteře a insuficiencí m. transversusabdominis.
•
SI posun vpravo v důsledku abreviace pravé DK v oblasti hlezna a nohy. 32
3.3.2 Stanovení krátkodobých rehabilitačních cílů: Pacient začíná navštěvovat ambulantní skupinově řízený program kardiovaskulární rehabilitace, který bude trvat 3 měsíce ve frekvenci 3 tréninky týdně s postupně narůstající dobou cvičení. Cílem je zvýšení fyzické zdatnosti, edukace zásad pohybové terapie (zejména určení vhodné intenzity zatížení), doporučení vhodných domácích pohybových aktivit a dlouhodobá adherence k těmto nově nabytým pohybovým návykům, edukace správného dechového stereotypu, edukace ošetření jizvy a její zhojení, obnovení dynamiky páteře. 3.3.3 Struktura tréninku: Na začátku každého tréninku jsme pacientovi individuálně měřili TKk a TFk. Zároveň jsme se ptali, jak se subjektivně cítí v daném okamžiku (únava, nemoc, klinické potíže), jak se cítil po předchozím tréninku a jestli od minule nenastaly nějaké změny či potíže. Warm-up V rámci warm-up, rozehřátí, pacient každý trénink absolvoval úvodních 10-15 minut skupinového rozcvičení. Zařazovali jsme do něj zejména dynamické a strečinkové prvky kombinované s balančními cviky a lehkým posilováním proti gravitaci. V této fázi jsme pacienta připravovali na zátěž v hlavní části tréninku. Aerobní trénink Po rozehřátí následoval samotný aerobní trénink. Pan MO započal trénink delším úsekem na rotopedu. Postupně jsme ale začali přidávat cvičení na veslovacím a běžeckém trenažéru a koncipovali jsme aerobní fázi jako kruhový trénink.
Pacient
tak
zapojil více svalových
skupin,
předcházeli
jsme
jednostrannému přetížení a trénink nebyl tak jednotvárný. Po celou dobu cvičení jsme průběžně kontrolovali TF, na vrcholu zátěže TK a samozřejmě i celkový pacientův stav a jeho případné subjektivní potíže. Aerobní trénink se pohyboval od 30 do 60 min doby cvičení (podle zdravotního stavu pacienta a podle míry jeho zatížení). Počáteční TTF jsme určili jako 70% rTF a to je přibližně 131 tepů/min.
33
TTF = (TFmax – TFk) x 0,7 + TFk TTF = (153 – 80) x 0,7 + 80 TTF ≐ 131 Odporový trénink Po třech týdnech vytrvalostního tréninku jsme přidali i odporový trénink. Podle stanovení 50% z 1-RM jsme panu MO zařadili tyto cviky: benchpress se zátěží 20 kg, extenze kolen se zátěží 15 kg a stahování kladky se zátěží 12 kg. Všechny cviky byly opakovány 10x ve dvou sériích. Vzhledem k dobré tlakové reakci i subjektivnímu hodnocení pacienta jsme odporový trénink přidávali po aerobním cvičení 2-3x týdně. Relaxační fáze Relaxační fáze je důležitá pro navrácení organismu zpět ke klidovým hodnotám a zátěži běžných denních aktivit. Pacient se v této části vydýchával, procházel a prováděl strečink zatěžovaných svalových skupin. Jednalo se zejména o m. quadriceps femoris, m. iliopsoas, hamstringy, adduktory kyčelního kloubu, m. triceps surae, mm. glutei, m. pectoralis major a šíjové svalstvo. Po zklidnění a skončení relaxační fáze jsme před odchodem pacienta znovu měřili TK a TF, které by se v restituci měly přibližovat k počátečním klidovým hodnotám. 3.3.4 Průběh řízené ambulantní rehabilitace Rehabilitace pana MO začala 25.11.2013,trvala 3 měsíce a s frekvencí 3x týdně obsahovala 36 tréninků. V níže uvedené tabulce (Tabulka č. 6) je uvedeno 16 z nich, které pacient absolvoval pod mým dohledem.
34
Tabulka č. 6: Průběh 16 tréninků pana MO pod vedením autorky práce Datum
25.11.
27.11.
TK klid Trenažér + doba 130/90 Rotoped 30´ 130/90 Rotoped 30´
TF klid zátěž
TK rest. TK zátěž
TF rest. TF zátěž
Poznámky
84 60 W, 80 ot. 84 60W
130/100 150/95
80 124
Subjektivně bez
130/90 140/90
72 118
Po minulém tréninku
potíží.
klasická potréninková únava svalů přetrvávající do dnešního dne.
28.11.
5.12.
135/95 Rotoped 25´ Vesla 11´
78 80W
125/90 150/100
90 125
Vesla - restituce mezi
II.
180/70
160 max
příště optimalizovat.
115/65 Rotoped 20´ Vesla 15´
75 80W
115/70 140/90
90 130
Vesla - restituce mezi
170 max
dosaženo 2500 m.
Chůze 15´ 9.12.
120/90 Vesla 15´ Chůze 15´ Rotoped 20´
II.,100120W 5,8 km/h 3% 15´ 78 III., 100120W 5,8 km/h á 5´ 3%/4% 80W
pauzami ØTF 135,
pauzami ØTF 129,
140 120/90
130/80
82 160 max
Vesla - restituce mezi
130
dosaženo 2514 m.
136
pauzami ØTF 126,
Dnes rotoped na konci tréninku – pacientovi nevyhovuje, pociťuje větší svalovou únavu než když není na závěr.
16.12.
130/90 Vesla 15´ Rotoped 20´ Chůze 15´
79 III., 120130W 80W
120/90
150/100
94 160 max
Vesla - restituce mezi
144 max
dosaženo 2535 m.
pauzami ØTF 123,
Přidáno posilování –
5,8 km/h 3% 15´ 35
Posilování
150/95
benchpress 20kg, předkopávání 15 kg, stahování kladky 12kg; 2 série po 10 cvicích.
18.12.
130/85 Rotoped 20´ Vesla 15´ Chůze 15´
6.1.
Posilování 130/85 Vesla 15´ Rotoped 20´ Chůze 15´
8.1.
Posilování 125/80 Vesla 15´ Rotoped 20´ Chůze 15´
15.1.
Posilování 120/90 Vesla 15´ Rotoped 20´ Chůze 15´
22.1.
Posilování 130/75 Rotoped 20´
80 80W
120/80 140/90
III., 120130W 5,6 km/h 6%; 6,0 km/h 3%, změna á3´ 76 III., 130140W 80W
80 III., 130140W 80-90100W á3´ 6km/h 6% 15´ 74 90-100W á3´
Vesla - restituce mezi
168 max
dosaženo 2623 m –
136max
145/90 125/85
140/90
5,6 km/h 8%; 6,2 km/h 3%, změna á3´ 72 III., 135145W 80-90100W á3´ 6,0 km/h 4% 15´
92 131 max
140/85
Vesla - restituce mezi
127
dosaženo 2654 m -
150/90
pauzami ØTF 125,
nový rekord.
87 170max
Vesla - restituce mezi
133
dosaženo 2704 m -
125 145/90 130/90
nový rekord.
83 167 max
130
120/80
pauzami ØTF 129,
pauzami ØTF 128,
nový rekord.
80 171max
Vesla - restituce mezi
133
dosaženo 2732m.
pauzami ØTF 124,
130
130/90 150/90 36
92 132
V minulých dvou trénincích netypické
Vesla 15´ Chůze 15´
130-140W 6,2 km/h 6%, 5,5 km/h 8% á5´
168max 134
nižší hodnoty, zvýšená kontrola pacienta. Subjektivně bez potíží. Vesla –
Posilování
restituce mezi pauzami ØTF 126, dosaženo 2681 m. 23.1.
130/75 Vesla 15´ Rotoped 20´ Chůze 15´
29.1.
Posilování 130/80 Rotoped 20´ Vesla 15´ Chůze 15´
72 III., 140150W 90-100W á3´ 6,2 km/h 6%, 5,5 km/h 8% á5´
135/80
70 90-100W á3min III., 140150W 6,2 km/h 6%, 5,5 km/h 8% á5´
130/80 145/85
86 III., 145155W 100-110120W á3´ 6,4 km/h 3%, 6,0 km/h 8%, 5,2 km/h 13% á5´
130/90
145/90
84 172max
Vesla - restituce mezi
133
dosaženo 2777 m –
134
pauzami ØTF 126,
nový rekord.
82 133
Vesla - restituce mezi
172max
dosaženo 2758 m.
pauzami ØTF 124,
132
Posilování 19.2.
130/90 Vesla 15´ Rotoped 20´ Chůze 20´
Posilování
160/90
88 170max
Vesla - restituce mezi
144
dosaženo 2773 m.
145
pauzami ØTF 132,
Dnes zvýšené hodnoty – suspekčně podíl nedostatečného množství spánku.
145/95
Subjektivně bez potíží.
24.2.
140/85 Rotoped 20´
73 100-110120W á3´
140/90 155/85 37
80 144
Přes víkend byl mírně nachlazený, dnes už
Vesla 15´ Chůze 15´
III., 145155W 6,4 km/h 3%, 6,0 km/h 8%, 5,2 km/h 13% á3´
171max
unavený při zvýšené
140
námaze. Vesla restituce mezi pauzami ØTF 130,
Posilování 26.2.
125/85 Vesla 15´ Rotoped 20´ Chůze 15´
jen subjektivně mírně
dosaženo 2690 m. 68 140-150W 100-110120W á3´ 6,4 km/h 3%, 6,0 km/h 8%, 5,2 km/h 13% á5´
130/90 140/90
76 164 max 135
Vesla - restituce mezi pauzami ØTF 126, dosaženo 2714 m.
145
Posilování
3.3.5 Výstupní vyšetření pacienta Výstupní vyšetření proběhlo 26.2.2014. Pacient absolvoval 3 měsíční kardiovaskulární ambulantní trénink bez zvláštních potíží a komplikací. Pacient se subjektivně cítí lépe a silněji, oceňuje zvýšení fyzické kondice, vymizení bolestí v hrudní oblasti a postupné vysazení veškeré kardiovaskulární medikace. Postupně se také plně vrátil k původním pohybovým aktivitám (lukostřelba a tanec) a pravidelně přidává i chůzi vytrvalostního charakteru. Oproti
vstupnímu
vyšetření
proběhlo
několik
pozitivních
změn.
V základních měřených parametrech nejsou změny příliš výrazné (Tabulka č. 7), ale je možné usuzovat na lehké snížení TFk v důsledku zvýšení fyzické kondice.
38
Tabulka č. 7: Srovnání základních měřených vstupních parametrůs parametry výstupními parametr vstupní hodnota výstupní hodnota váha
72 kg
74 kg
výška
1,79 m
1,79 m
BMI
22,5
23,1
TFk
80 tepů/min
70
TKk
130/90
125/85
Omezené aktivní i pasivní pohyby v oblasti ramenních pletenců se v průběhu rehabilitace vrátily do plných rozsahů (Tabulka č. 8 a Tabulka č. 9). Tabulka č. 8: Srovnání vstupního a výstupního vyšetření rozsahů aktivních pohybů v ramenních pletencích aktivní pohyb vstupní hodnoty výstupní hodnoty P
L
P
L
F v ram. kloubu
105°
110°
180°
180°
horizontální F
plná
plná
plná
plná
E v ram. kloubu
10°
10°
40°
40°
horizontální E
10°
10°
30°
30°
VR v ram. kloubu plná
plná
plná
plná
ZR v ram. kloubu
plná
plná
plná
plná
39
Tabulka č. 9: Srovnání vstupního a výstupního vyšetření rozsahůpasivních pohybů v ramenních pletencích pasivní pohyb vstupní hodnoty výstupní hodnoty P
L
P
L
F v ram. kloubu
130°
130°
180°
180°
horizontální F
plná
plná
plná
plná
E v ram. kloubu
20°
20°
40°
40°
horizontální E
20°
20°
30°
30°
VR v ram. kloubu plná
plná
plná
plná
ZR v ram. kloubu
plná
plná
plná
plná
Také rozvoj hrudní páteře již není omezený a dostal se do hodnot fyziologické normy (Tabulka č. 10). Tabulka č. 10: Srovnání vstupního a výstupního vyšetření rozvoje páteře vstupní hodnoty
výstupní hodnoty
vzdálenost
základní
měřená
norma
základní
měřená
Schober
10 cm
15 cm
≥ 14 cm
10 cm
15 cm
Stibor
51 cm
56 cm
≥ 58 cm
51 cm
59 cm
Čepoj
8 cm
12 cm
≥ 11cm
8 cm
11 cm
Ottova inkl. 30 cm
32 cm
≥ 33,5 cm
30 cm
35 cm
Ottova rekl. 30 cm
29 cm
≤ 27,5 cm
30 cm
26 cm
Thomayer
-
5 cm
0 cm
-
0 cm
LF P
-
20 cm
-
25 cm
LF L
-
20 cm
-
25 cm
Dechová vlna probíhá z fyziologického postavení hrudníku, dýchání se přiměřeně rozvíjí do všech směrů a kostální rozvoj je obnoven. Jizva po sternotomii je již zhojená, světle růžová, protažlivá ve všech vrstvách, palpačně volná, bez rozdílů v subjektivní citlivosti.
40
Povrchové tkáně hrudníku jsou protažlivé a bez známek výraznějších reflexních změn. Reflexních změn v mm. pectorales je méně a nejsou tak citlivé. V průběhu rehabilitace se nám podařilo dosáhnout všech stanovených krátkodobých cílů. Pan MO tedy přechází z fáze časné posthospitalizační rehabilitace do stabilizačního období, kde by si měl nabyté pohybové a zdravotní návyky pevně zařadit do života a dlouhodobě udržet. Vzhledem k zájmu, disciplinovanosti, předchozí pravidelné pohybové aktivitě a bezproblémovosti celé pacientovy rehabilitace jsem přesvědčená, že 3. i 4. fázi kardiovaskulární rehabilitace pan MO bez velkých potíží zvládne.
41
4. Diskuze 4.1 Indikace ke kardiochirurgickým zákrokům Nejčastější indikací ke kardiochirurgické operaci je ACB. (Babková, 2009; Šetina et al., 2013) Rok od roku jich ale ubývá (Šetina et al., 2013) a mohli bychom lehce nabýt dojmu, že pacienti lépe zachovávají zásady vhodné prevence a tím brání rozvoji ICHS. Bohužel tomu tak není, protože úměrně úbytku ACB přibývá alternativních zákroků PCI. (Babková, 2009) Ty jsou však mnohem méně invazivní a bude-li PCI u daných pacientů dostačovat, vidím to jako trend pozitivní. Při PCI není pacient vystaven tak velké operační zátěži jako u ACB a tudíž i riziko pooperačních komplikací se rapidně snižuje. Všechny kardiochirurgické zákroky však nejsou etiologie ICHS. Typicky třeba uvedené vývojové vady srdce. Jiné etiologie se však týkají i chlopní. Například aortální stenóza může být etiologie vrozené nebo degenerativní (a případně i revmatické). Vrozená aortální stenóza nemá s ICHS nic společného, stařecká degenerativní aortální stenóza má s ICHS společné rizikové faktory. (Dominik & Žáček, 2008) Odtud, předpokládám, plynou i tak časté společné operace ACB a chlopní.
4.2 Stanovování kardiovaskulárního rizika Stanovování desetiletého fatálního kardiovaskulárního rizika metodou SCORE (Příloha č. 2) vnímám jako vhodné a motivační právě u typických pacientů po KCH operaci. Jejich průměrný věk se pohybuje kolem 65 let, jsou to ze 70% muži (Šetina et al., 2013) a i vzhledem k podstoupené KCH operaci, zejména jedná-li se o ACB, je pravděpodobnost výskytu některého z dalších rizikových faktorů vcelku vysoká. Metoda SCORE je pro ně tedy relevantní. U pacientů mladších nebo bez dalších větších rizikových faktorů bych volila spíše metodu vzešlou z Framinghamské studie, která se soustředí na desetileté riziko vzniku koronární příhody. Tabulka vypadá takřka shodně jako SCORE, jen je k posouzení i nižší věk a vyměřujeme lehčí riziko. Ale i metoda dle Framinghamské studie může být nedostačující. A to stejně jako SCORE kvůli 42
věku, ale také kvůli zamlčení dalších rizikových faktorů, jako je např. nadměrná spotřeba alkoholu či ICHS v osobní anamnéze. Rizikové faktory bychom tedy měli vždy hodnotit s otevřenýma očima a ne jen pouze podle tabulek. To je ostatně velice důležité pro celou kardiovaskulární rehabilitaci. Na druhou stranu názorná tabulka, u které může pacient spekulovat a zkoušet nejsnadnější cestu ke snížení rizik, je úžasný motivační a zároveň edukační nástroj.
4.3 Rehabilitační proces V rámci předoperační fáze je dle mého názoru kromě psychické přípravy velice důležitá i edukace vertikalizace, fixace sterna, vykašlávání apod. Můžeme tak předcházet zbytečným komplikacím a obtížím v časné pooperační fázi, kdy by si needukovaný pacient např. po mediální sternotomii mohl nevědomě ublížit třeba nešetrným přitáhnutím k zábraně lůžka. Nevím, jak moc se předoperační péče u kardiochirurgických pacientů uplatňuje, ale píší o ní pouze ve dvou z uvedených zdrojů, (Babková, 2009; Vaněk &Táborovský, 2002) a to ještě v rehabilitačním pojetí dosti stručně. Možná je to ale způsobeno křížením oborů, protože o tomto tématu v různé míře často píší autoři v článcích určených pro ošetřovatelský personál, který se stará o hygienu a správné hojení akutní rány. (Němejcová et
al.,
2010) Jestliže předoperační
příprava neprobíhá s
fyzioterapeutem, ale pod dohledem jiného informovaného pracovníka, který pacienta dovede naučit potřebný základ, nevidím v tom problém. Hospitalizační fázi vnímám z pohledu kardiochirurgické rehabilitace jako jednu z nejnáročnějších. V této době je pacient ještě velmi algický, má řadu omezení z důvodu prevence nestabilního sterna, zároveň však potřebuje pohyb a to jak z důvodů kardiálních, tak jako prevenci trombembolické nemoci. K tomu se objevují i další komplikace, jako jsou třeba vertebrální nebo viscerální bolesti s propagací do oblasti hrudníku. Fyzioterapeut musí v rámci pečlivě hlídané kinezioterapie také postupně působit na všechny další patřičné přidružené potíže, vést dechovou rehabilitaci a v neposlední řadě opakovat s pacientem základy bezpečného pohybového režimu.
43
Rozpis pohybové terapie v hospitalizační fázi rehabilitace jsem našla pouze u Babkové (2009), která udává propuštění pacientů 11.-14. den. Oproti ní stojí Clarkat al. (2013), který udává 5.-7. den, a také Vaníčková a Hájková (2009), které udávají obdobně 6.-7. den po operaci. Předpokládám, že rozhodujícím bude vždy stav pacienta, vliv by ale také měl mít charakter následné péče. Je-li pacient odeslán k časné lázeňské rehabilitaci na JIP, propustila bych ho bez problémů i velmi brzy. Pokud však pacient zvažuje domácí péči s ambulantním tréninkem, je nutné ho propouštět v mnohem samostatnějším stavu. Je také možné, že je na kardio centra vyvíjen zejména finanční tlak, aby si pacienty dlouho nenechávali. (Clark et al., 2013) Lázeňská léčba již dnes může probíhat v několika lázeňských zařízeních. Po operaci srdce je pacientům indikován 4-týdenní lázeňský pobyt. Vybrat si může z Lázní Poděbrady, Lázní Libverda, Lázní Teplice nad Bečvou, Konstantinových a Františkových Lázní. Další možností je kardiovaskulární ambulantní rehabilitační program s řízeným aerobním tréninkem. Jeho slabinu vidím v pozdějším nástupu pacienta k rehabilitaci. Tento program je totiž lékařem doporučen až po zhojení sterna. Orientační dobu zhojení jsem potkávala u různých autorů v rozmezí 3-8 týdnů, přikláněla bych se ale k tvrzení Mikuly (2003a), že záleží na rozsáhlosti rány. Z doporučených pohybových aktivit bych vyzvedla především Nordic Walking. Tschentscher et al. (2013) uvádí studii, ve které shrnuje poznatky a zkušenosti s Nordic Walking uveřejněné v poslední době. Nordic Walking v ní byl označen jako bezpečná, proveditelná a snadno dostupná vytrvalostní pohybová aktivita s širokým spektrem pozitivních zdravotních efektů jak pro pacienty s různým onemocněním, tak i pro zdravé osoby. Nordic Walking vyzdvihuji zejména kvůli faktu, že jeho krátkodobé i dlouhodobé kardiovaskulární účinky jsou v porovnání s rychlou chůzí lepší. Jedná se například o zvýšení aerobní kapacity, (Tschentscher et al., 2013) které zlepšuje prognózu pacientů s ICHS a snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Zvýšení aerobní kapacity o 1 ml/kg/min zlepšuje prognózu o 9%. (Chaloupka, 2008) Velice důležitý je u Nordic Walking výběr správných holí, protože bez ideální techniky velkou část 44
pozitiv ztratíme. V dnešní době se již Nordic Walking začíná rozšiřovat do široké populace. Bohužel většina lidí, kteří se o Nordic Walking snaží, vlastní trekové hole, se kterými nelze dosáhnout ideálního zatížení a správné techniky Nordic Walking, čímž velkou část benefitů zase ztrácí. Každý rok probíhá na různých místech republiky několik akcí, které s Nordic Walking veřejnost seznamují včetně možnosti praktického vyzkoušení. Jedná se například o Nordic Walking Tour, které pořádá občanské sdružení Nordic Walking live, nebo o Nordic Walking Kliniku od společnosti Nordic Sports. V rámci časné posthospitalizační fáze rehabilitace existují i další tzv. alternativní modely kardiorehabilitace a v zahraničí se setkáváme se s jejími nejrůznějšími formami (Clark et al., 2013) Ve světě je teď boom těchto alternativních modelů kardiorehabilitace, u nás jej teprve očekáváme.
4.4 Kazuistika pacienta Kazuistika pana MO ve druhé části práce by měla sloužit jako ilustrace k rozebírané kardiovaskulární rehabilitaci po kardiochirurgické intervenci. Jedná se o fázi ambulantního řízeného tréninku. Pacientovi byla doporučena rehabilitace po 7 týdnech po operaci, po zhojení sterna a absolvování spiroergometrie. Na začátku rehabilitace jsme provedli vstupní kineziologické vyšetření a stěžejní cíle rehabilitace byly stanoveny na základě hlavních diagnóz. Kardiovaskulární rehabilitaci jsme zahájili aerobním tréninkem a po třech týdnech byl zařazen i trénink odporový. Pacient byl nekomplikovaný, bezproblémový a proto jsme postupně navyšovali zátěž a zvyšovali jeho tělesnou zdatnost. Po 3 měsících byl program ukončen. S pacientem jsme úspěšně dosáhli stanovených cílů. Nyní ho čeká 3. a 4. fáze kardiovaskulární rehabilitace, kdy by si měl naučené pohybové návyky zafixovat a využít ve všedním životě.
45
5. Závěr V bakalářské práci jsem shrnula problematiku současné komplexní rehabilitace pacientů po kardiochirurgických intervencích. Dále jsem poukázala na některé současné trendy. Předpokládám například rozšíření alternativních modelů kardiovaskulární rehabilitace i v České republice. V rámci kazuistiky jsem se odborně podílela na vedení pacienta po plastice aortální chlopně ambulantním řízeným tréninkem. Na konci ambulantního programu pacient dosáhl vytyčených cílů, zvýšil si fyzickou kondici a přešel do 3. fáze kardiovaskulární rehabilitace.
46
Seznam použitých zdrojů •
Babková L. (2009). Operace v oblasti hrudníku. In Kolář et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.
•
Barták K. (2012). Rehabilitace u srdečních onemocnění. In Vojáček & Kettner. Klinická kardiologie. Praha: Nucleus HK.
•
Bezdičková M., &Slezáková L. (2010). Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha: Grada.
•
CampbellL.A., Kuo C.C. (2004). Chlamydiapneumoniae – aninfectious risk factorfor atherosclerosis? NatRevMicrobiol, 2(1): 23-32.
•
Cífková R., Býma S., Češka R., Horký K., Karen I., Kunešová M. et al. (2005): Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Návrh společných doporučení českých odborných společností. Hypertenze, bulettin České společnosti pro hypertenzi 2005, 8(1): 5-15.
•
ClarkR.A., Conway A., Poulsen V., Keech W., Tirimacco R., &Tideman P. (2013). Alternative models of cardiac rehabilitation: a systematic review. European Journal of Preventive Cardiology, doi: 10.1177/2047487313501093
•
Dominik J. (1998). Kardiochirurgie. Praha: Grada.
•
Dominik J., &Žáček P. (2008). Chirurgie srdečních chlopní: (- nejen pro kardiochirurgy): ve 200 vyobrazeních. Praha: Grada.
•
Grace S. L., Racco C., Chessex C., Rivera T.&Oh P. (2010): A narrative review on women and cardiac rehabilitation: Program adherence and preferences for alternative models of care. Maturitas 67(2010), 203-208.
•
Hoch J., &Leffler J. (2011). Speciální chirurgie. Praha: Maxdorf.
47
•
Chaloupka V. (2008). Aerobní kapacita u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Kardiologická revue 10(3), 92-95.
•
Chaloupka V., &Elbl L. (2005). Rehabilitace po infarktu myokardu (II): způsoby zátěže. KardiolRev 7(2), 73-76.
•
Chaloupka V., Siegelová J., Špinarová L., Skalická H., Karel I., &Leisser J. (2006). Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. CorVasa, 48(7-8), 127-145.
•
Joint BritishSocieties. (2005). JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart, 91(5), 1– 52.
•
Karel I., Bukatová L., Zeleňák J., Adámek M., Princová M.&Barátová M. (2006). Časná lázeňská rehabilitace nemocných po kardiochirurgických výkonech. CorVasa, 48(9), 312-316.
•
Mařatka V. (2010). Časná rehabilitace po kardiochirurgických operacích. Lékařské listy, 59(14), 17-18.
•
Mikula J. (2003a). Časná rehabilitace po kardiovaskulárních operacích. Lékařské listy, 52(28), 8–16.
•
Mikula J. (2003b). Principy časné respirační fyzioterapie kardiaků po operacích srdce v MTO. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 10(3), 87–93.
•
Mikula J. (2003c). Limitující faktory časné rehabilitace po operacích srdce. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 10(4), 133-138.
•
Nehyba, S. (2011). Výsledky rehabilitace nemocných s aortální stenózou po náhradě aortální chlopně. Nepublikovaná doktorská disertační práce, Masarykova Univerzita, Česká republika.
48
•
Němejcová V., Joachimsthálová M., & Poláková A. (2010). Ošetřování operačních ran v kardiochirurgii – specifika péče o sternotomickou ránu. Diagnóza, 6(2), 13-14.
•
Rosolová H., Soška V., & Šimon J. (2007). Kardiovaskulární rizikové faktory. In Štejfa et al. Kardiologie. Praha: Grada.
•
SethiP.S., Nance J., Johnson D., Wilke J., Wilkson K., Hall R. et al. (2003). A comprehensive cardiac rehabilitation program in post-CABG patients: a rationale and critical pathway. Critical Pathways in Cardiology, 2(1), 20-33.
•
Shepherd C. W., & While A. E. (2012). Cardiac rehabilitation and quality of life: A systematic review. International Journal of Nursing Studies, 49(6), 755–771.
•
Stewart K. J., Badenhop D., Brubaker P. H., Keteyian S. J., & King M. (2003). Cardiac Rehabilitation Following Percutaneous Revascularization, Heart Transplant, Heart Valve Surgery, and for Chronic Heart Failure. CHEST, 123, 2104–2111.
•
Šetina M., Pirk J., Holub J., Fialka R., Branny P., Brát R. et al. (2013). Přehled vybraných kardiochirurgických operací v České republice 2011. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR.
•
Tschentscher, M., Niederseer, D., & Niebauer, J. (2013). Health Benefits of Nordic Walking – A Systematic Review. American Journal of Preventive Medicine, 44(1), 76-84.
•
Vaněk I., &Táborský J. (2002). Kardiovaskulární chirurgie. Praha: Karolinum.
•
Vaníčková T., & Hájková L. (2009). Rehabilitace po kardiochirurgické operaci. Sestra, 2009 (5), 51-52.
49
•
Vysoký R., & Chaloupková Š. (2007). Seznámení s kardiovaskulární rehabilitací. Sestra, 2007(12), 1–1.
50
Seznam příloh Příloha č. 1: Souhlas pacienta Příloha č. 2: Tabulka SCORE
51
Přílohy Příloha č. 1: Souhlas pacienta
52
Příloha č. 2: Tabulka SCORE desetiletého rizika fatálního kardiovaskulárního onemocnění v české populaci podle pohlaví, věku,TKs, celkového cholesterolu a kuřáckých návyků.(Cífková et al., 2005)
53
Resumé Cílem této bakalářské práce je přehledně shrnout problematiku komplexní rehabilitace po kardiochirurgických intervencích. V první části jsou popsány aktuální postupy a možnosti rehabilitace po kardiochirurgických operacích ve všech fázích. Ve druhé části je uvedena kazuistika pacienta po plastice aortální chlopně s popisem průběhu rehabilitace v ambulantním kardiovaskulárním rehabilitačním programu.
Resumé Aim of this bachelors thesis was to summarize present knowledges about komplex rehabilitation of patients after cardiosurgery intervention. In the first part the present rehabilitation process is described. The second practical part deals with rehabilitation of concrete patient after aortic valve repair surgery in ambulant cardiorehabilitation program and presents the case report.
54
