Somatische zorg aan patienten met een bipolaire stoornis: wie doet wat? Ralph Kupka
Hoogleraar Bipolaire Stoornissen VU Medisch Centrum, Amsterdam GGZ inGeest, Amsterdam Altrecht GGZ, Utrecht Mind the Body II, Ede, 11 februari 2015
Bipolaire stoornis: overzicht Behandeling Somatische aspecten Focus op lithium Wie doet wat?
Hippocrates
Boerhaave
Kraepelin
(ca. 400 BC)
(1741)
(1896)
Mania en Melancholia
Droefgeestigheid en dolligheid
Das ManischDepressive Irresein
Herman Boerhaave (1709) Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens
John Cade (1949)
Lithium nog steeds nummer 1 (2014)
Wat is dat ook alweer, een bipolaire stoornis? (ook wel manisch-depressiviteit genoemd)
Spectrum van stemmingsstoornissen Psychotische Manie Manie Hypomanie Euthymie
Lichte depressie
Depressie Psychotische Depressie
Spectrum van stemmingsstoornissen Psychotische Manie Manie Hypomanie Euthymie
Wat is normaal? Lichte depressie
Depressie Psychotische Depressie
Stemmingsstoornissen in DSM-IV
Depressieve Stoornis
Stemmingsstoornissen in DSM-IV Bipolaire I stoornis (“manisch-depressieve psychose”)
Depressieve Stoornis
Manie
Stemmingsstoornissen in DSM-IV Manie
Hypomanie
Bipolair I Bipolair II Depressieve Stoornis
Stemmingsstoornissen in DSM-IV
Cyclothymie Bipolair I Dysthymie Bipolair II Depressieve Stoornis
“Bipolaire” en “unipolaire” stoornissen manie
Bipolaire I stoornis depressie
hypomanie
Bipolaire II stoornis depressie
Cyclothyme stoornis
Depressieve stoornis depressie
Dysthyme stoornis
Manie, depressie en lang interval met korte hypomanie (man, 53) NIMH-LifeChart® from the Stanley Foundation Bipolar Network
Manie
Interval Depressie
1 jaar
SFBN 500-066
Bipolaire stoornis: manische, depressieve en gemengde episodes met rapid cycling (vrouw, 48) NIMH-LifeChart® from the Stanley Foundation Bipolar Network
1 jaar All patients receiving treatment
SFBN 500-081
Bipolaire Stoornis met “rapid cycling”
(man, 69)
NIMH-LifeChart® from the Stanley Foundation Bipolar Network
1 year 1 jaar
Polariteit en Cycliciteit zijn de kernelementen van de bipolaire stoornis Manie
Depressie
1 jaar 1 jaar SFBN 500-018
Bipolaire stoornis: heterogeen longitudinaal beloop NIMH-LifeCharts® from the Stanley Foundation Bipolar Network
Gunstig beloop Patient 1
Patient 2
Ongunstig beloop
Patient 3
Patient 4
5 jaar
Manie of hypomanie maken de diagnose NIMH-LifeCharts® from the Stanley Foundation Bipolar Network
Patiënt a
Patiënt b
?
Patiënt c
Patiënt d
Patiënt e
1 jaar
Stagering van bipolaire stoornissen (modified from Berk et al, Bipolar Disorders, 2007; 9: 671- 678)
Diagnosis Bipolar disorder
Interepisodic impairment
recurrent
Unipolar depression
Bipolar I Bipolar II
(Rapid) cycling
Full recovery
XXX
at risk prodromal Stage 0
1a
1b
(hypo-) mania
1c
recurrent bipolar
2 3a
3b
chronic/ resistant
3c
Age of onset
Kupka & Hillegers, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2012
4
Opeenvolgende risicofactoren die het beloop kunnen beïnvloeden Familiaire belasting
Diagnostische vertraging
Trauma op kinderleeftijd
Noncompliance
Psychosociale stressoren Middelen misbruik
Medische comorbiditeit
Cognitieve stoornissen veelvuldige episodes (Kindling)
Wie heeft er nu een bipolaire stoornis?
Bron: Vereniging voor Manisch-Depressieven en Betrokkenen
Lifetime Prevalentie in Nederland conform DSM-IV bij 18-64 jarigen (n=6646) NEMESIS 2 (2007-2009), De Graaf, ten Have & van Dorselaar (2010)
1,2
bipolair 1,4
I en II
mannen vrouwen 13,1
depressie 24,3
0
5
10
15
20
25 %
Hoe behandel je een bipolaire stoornis?
Grondplan voor behandeling van bipolaire stoornissen
MANIE
Episode
Interval
Episode
Omslag
Recidief
Terugval
Recidief
DEPRESSIE
Respons
Remissie
Herstel
weken
2 maanden
Acute behandeling
Voortgezette behandeling
jaren
Onderhoudsbehandeling
Behandeling van bipolaire stoornissen
Manie
Depressie
Acute behandeling
Voortgezette behandeling
WEKEN
MAANDEN
Onderhouds behandeling JAREN
Behandeling van bipolaire stoornissen
Manie
Depressie
Functionele beperkingen
Acute behandeling
Voortgezette behandeling
WEKEN
MAANDEN
Onderhouds behandeling JAREN
Behandeling van bipolaire stoornissen Farmacotherapie Ondersteunende behandeling & Zelfmanagement
Psychoeducatie Psychotherapie Manie
Depressie
Functionele beperkingen
Acute behandeling
Voortgezette behandeling
WEKEN
MAANDEN
Onderhouds behandeling JAREN
Nederlandse Richtlijn Bipolaire Stoornissen (NVvP 2008; nieuwe richtlijn verschijnt april 2015) FARMACOTHERAPIE: Manie • Lithium, valproaat (Depakine®), (atypisch) antipsychoticum • Lithium / valproaat + antipsychotic bij ernstige manie Depressie • Antidepressivum + Lithium / valproaat / atypisch antipsychoticum • Quetiapine (Seroquel®) • Lithium + lamotrigine (Lamictal®) Onderhoudsbehandeling 1. Lithium 2. Valproaat / carbamazepine / olanzapine / lamotrigine
Psychotherapie bij bipolaire stoornissen
Gezinsgerichte therape
Cognitieve Therapie
(FFT)
(CGT)
Interpersoonlijke & Sociale Ritme Therapie (IP-SRT)
Psychoducatie (PE)
Somatische aspecten tijdens de behandeling
Behandeling van bipolaire stoornissen Antipsychotica Lithium Depakine Lamotrigine
Manie
Depressie
Functionele beperkingen
Acute behandeling
Voortgezette behandeling
WEKEN
MAANDEN
Onderhouds behandeling JAREN
Behandeling van bipolaire stoornissen Antipsychotica Lithium
EPS; sedatie; gewichtstoename; metabool syndroom Bloedspiegel/toxiciteit; tremor; hypothyreoidie; nierfunctie
Depakine Lamotrigine
Teratogeen; PCO: niet aan vruchtbare vrouwen geven Huidafwijkingen / Stevens Johnson syndroom
Manie
Depressie
Functionele beperkingen
Acute behandeling
Voortgezette behandeling
WEKEN
MAANDEN
Onderhouds behandeling JAREN
Focus op lithium (I): de schildklier
Regelkring van de schildklier
Effect van lithium op de schildklier
Lithium remt de opname van jodium door de schildklier Lithium remt de afgifte van schildklierhormoon
Dit wordt in de meeste gevallen gecompenseerd door het feedback-systeem: lichte stijging TSH bij normaal vrij T4 (indien TSH↑ en vrij T4 = dan subklinische hypothyreoidie bij ca 25%) Hypothyreoidie (bij ca.10-15%): verhoogd TSH↑ met verlaagd vrij T4↓, eventueel met klinische verschijnselen Geen indicatie om lithium te stoppen want suppletie met levothyroxine is relatief eenvoudig
Thyroid antibodies and lithium exposure are additive risk factors for hypothyroidism (Kupka et al, Biological Psychiatry 2002) hypothyroid ever lithium TPO-ab positive n=64
n=52
n=14
27%
81%
28% never lithium n=12
19%
all bipolar n = 226
hypothyroid n=2
17%
hypothyroid ever lithium
n=23
17%
n=139 86% TPO-ab negative
n=162 72% never lithium n=23
14%
hypothyroid n=0
0%
Thyroxine suppletie bij lithiumgebruik
Suppletie met levothyroxine (Thyrax; Euthyrox) is geïndiceerd bij: • Subklinische hypothyreoidie indien TSH > 10 mU/l en vrij T4 • Hypothyreoidie: verhoogd TSH↑ met verlaagd vrij T4↓, eventueel met klinische verschijnselen • Suppletie overwegen bij subklinische hypothyreoidie met positieve TPO-antistoffen
Focus op lithium (II): de nieren
Lithium-related renal adverse events Pathophysiology
Frequency
Clinical symptoms
Treatment
Nephrogenic Frequent Diabetes Insipidus
Polyuria, nocturia, polydipsia
Dose reduction; amiloride, thiazides
Chronic lithium nephropathy
Rare
Asymptomatic
Lithium withdrawal; symptomatic
Nephrotic syndrome
Very rare
Edema
Lithium withdrawal; Corticosteroids if persistent
Lithium intoxication: acute renal failure
Rare (?)
Symptoms of Dialysis lithium intoxication
Adapted from: Schou & Kampf. Lithium and the kidneys. In: Bauer, Grof, Müller-Oerlinghausen (eds.). Lithium in neuropsychiatry. 2006
nefron
PATHOGENESE AQP2 EXPRESSIE RENALE DIABETES INSIPIDUS
[Li] 1 mmol/L
ENaC
CELPROLIFERATIE CYSTEVORMING
?
AMILORIDE ENaC = Epithelial Na Channel (principal cells)
[Li] 20 - 40
mmol/L !
CYTOTOXISCH EFFECT TUBULOINTERSTITIELE NEFRITIS AFNAME GFR STIJGING PLASMA KREATININE
PRINCIPAL CELLS VERZAMELBUIZEN
LUMEN
LUMEN
NORMAAL
-
+ LITHIUM
diabetes insipidus
X LUMEN
LUMEN
NORMAAL
-
+ LITHIUM
Lancet, 2012)
Richtlijn bipolaire stoornissen Nierfunctie onderzoeken voorafgaand aan lithium behandeling bloed: kreatinine ; ureum ; GFR urine (kwalitatief): soortelijk gewicht, albumine, sediment Tijdens lithium behandeling: na 3 maanden en vervolgens tenminste elke 6 maanden: kreatinine; ureum; GFR Bij GFR < 60 ml/min: consultatie nefroloog Bij GFR < 40 ml/min en/of kreatinine > 200 ml: overweeg stoppen met lithium (“point of no return”)
Casus 1: vrouw, 44 jaar, bipolair I stoornis Lithium gebruikt sinds > 10 jaar, naar tevredenheid. Dosis 1000 mg/dag; Spiegel ca. 0.6 mmol/l In 2012 lithium gestopt vanwege nierfunctiestoornis: kreatinine ca. 100 umol/l (n 50-100); GFR/MDRD ca. 51-55 ml/min) (n>60). Over op valproinezuur (Depakine), voelde zich daarbij nooit echt goed. Nierfunctie bleef hetzelfde: medio 2014 kreatinine 97; MDRD 54 Lithium herstart in oktober 2014; dosis 800 mg/dag, spiegel 0.67. Valproinezuur afgebouwd. Patiënte voelt zich al snel een stuk fitter, mogelijk zeer lichte en voorbijgaande manische verschijnselen na staken valproinezuur. Nierfunctiewaarden verslechteren meteen nadien: kreatinine 117; MDRD 44 Lithium dosis verlaagd van 800 naar 600 mg/dag, spiegel 0.50. 18/11/2014: kreatinine 107; MDRD 48
Casus 2: vrouw, 60 jaar, bipolair I stoornis Lithium gebruikt sinds 1990, naar tevredenheid, verregaand episodevrij Dosis 600 mg/dag; april 2013: lithiumspiegel 0.7 mmol/l is. In april 2013 werd uitgebreid laboratoriumonderzoek verricht door de internistnefroloog: kreatinine 140 umol/l (verhoogd), berekende klaring 33 ml/min; op basis van 24-uurs urine 22 ml/min (verlaagd). Calcium en PTH waren ongestoord. Vraag bij second opinion: wat te doen met lithium gegeven de afnemende nierfunctie? Door mij beantwoorde vragen bij second opinion in juli 2013 •Wat zijn de consequenties van het voortzetten van de lithiumbehandeling? • Is er op dit moment een strikte indicatie voor medicamenteuze profylaxe met lithium dan wel een ander psychofarmacon met preventieve werking bij de bipolaire stoornis? •In welk tempo kan het lithium worden afgebouwd? •Hoe te handelen na het stoppen van lithium? •Wat is een goed alternatief voor lithium? •Zal de nierfunctie zich herstellen na stoppen van lithium?
Wie doet wat?
Wie doet wat? Psychiater Verpleegkundig specialist Huisarts
Somatisch specialist Patiënt
Conclusies
Conclusies Farmacotherapie speelt een essentiele rol bij de behandeling van bipolaire stoornissen
Dit gaat gepaard met korte en lange termijn effecten Lithium is nog steeds eerste keuze voor de profylactische onderhoudsbehandeling
Somatische monitoring is een voortdurend punt van aandacht
Dank voor uw aandacht