Social rhythm therapy voor mensen met een bipolaire stoornis Jan van Blarikom lezing lotgenoten contact, maandag 7 april 2014. Een van de opvallende kenmerken van een depressieve stoornis en de bipolaire stoornis is de ontregeling van het biologisch ritme. Het slaap en waak ritme op de eerste plaats raakt verstoord. De depressieve patiënt heeft ’s ochtends een gebrek aan energie, wanneer hij eigenlijk uitgerust wakker zou moeten worden. De manische patiënt heeft ’s avonds nog een overmaat aan energie, wanneer de biologische klok voor vermoeidheid zou moeten zorgen. Het niveau aan energie, de eetlust, onze lichaamstemperatuur, ons vermogen tot concentratie en de stemming zelf zijn allemaal verbonden aan een ritme van ongeveer 24 uur.1 Zoals de hele wereld een dag en een nacht kent, een ritme van 24 uur waarin het leven zich afspeelt, zo kent ons lichaam ook een ‘biologische dag’ een ‘biologische nacht’ en biologische ‘schemerfasen’ die de overgang van de dag naar de nacht en omgekeerd weergeven.2 In dit verband spreken we ook van het circadiane ritme. Het eigen (innerlijke) biologische ritme van de mens wordt afgestemd op de omgeving door zeitgebers. Dit is een van oorsprong Duits woord dat in de internationale literatuur wordt gebruikt om te verwijzen naar de signalen uit de omgeving die helpen onze biologische klok af te stemmen op de omgeving. De opkomst en de ondergang van de zon, de aanwezigheid van licht, in het algemeen, is een belangrijke fysieke zeitgeber. Maar zeker niet de enige. Want ons dagelijks leven volgt niet de opkomst en ondergang van de zon, door de seizoenen heen. We moeten (doordeweeks) altijd op het zelfde moment opstaan. De wekker is een zeitgeber, de geur van verse koffie, op die manier ontwaken we uit onze biologische schemering. Minstens net zo belangrijk zijn de sociale zeitgebers. De eerste ontmoeting met een ander mens op de dag. Je kind uit zijn bed halen. Op je werk komen, je vrije tijd of dagbesteding beginnen. ’s Avonds met andere mensen de maaltijd delen. Nog even samen wat drinken. Gaan slapen. Zo is onze hele dag vastgelegd in activiteiten al dan niet gedeeld met anderen. Het uitgangspunt van de social rhythm therapy is nu dat de aanwezigheid van sociale zeitgebers zorgen voor een goede afstemming van de biologische klok. De afwezigheid van sociale zeitgebers of verstoringen van de dagelijkse regelmaat - men spreekt dan van zeitstörers – zijn daarentegen verantwoordelijk voor een ontregeling van de biologische klok. Voorbeelden van tijdverstoringen zijn het verlies van werk waardoor je dagelijkse ritme er anders komt uit te zien – of extra werk, bijvoorbeeld een parttime job naast je studie, waardoor er ook een ander dagelijks ritme ontstaat. De veronderstelling3 is vervolgens dat het verlies van sociale zeitgebers of de aanwezigheid van zeitstörers kunnen leiden tot een nieuwe depressieve of manische episode bij mensen die daar gevoelig voor zijn. (Dat zijn de mensen waarvan bekend is dat ze leiden aan een recidiverende depressieve stoornis of een bipolaire stoornis). De eerste vraag die we ons moeten stellen of deze veronderstelling – hoe plausibel die ook mag klinken – juist is.
Verstoring van het biologisch ritme versus een verstoring van de dagelijkse regelmaat De vraag is4 of de verstoring van onze dagelijkse regelmaat leidt tot een ontregeling van onze biologische ritme. In dat geval zou dit een eerste stap in de richting zijn van de social rhythm therapy. Of dat een verstoring van het biologische ritme leidt tot een verstoring van de dagelijkse regelmaat. In dat laatste geval, zitten we weer bij de klassieke opvatting van de depressieve en manisch-depressieve stoornis; een innerlijke ontregeling leidt tot een ontregeling in het dagelijks functioneren. Bij ‘gezonde’ mensen is er inderdaad sprake van dat dagelijkse omstandigheden de biologische regelmaat beïnvloeden. We kunnen zelfs zeggen dat het een belangrijk kenmerk is van ‘gezondheid’ dat we ons met ons lichaam weten aan te passen aan veranderingen in de omgeving. Hierbij kunnen we verwijzen naar een aantal fascinerende onderzoeken waarbij verandering in het biologische ritme – bijvoorbeeld een daling van de cortisol spiegel, die samenhangt met de ‘biologische dag5’ - geheel bepaald werden door sociale zeitgebers, en vooral door de aanwezigheid van andere mensen en activiteiten met andere mensen.6 De hele dag stellen we onze biologische klok af op signalen uit de omgeving, vaak zonder dat we er erg in hebben: geluiden op straat, de drukte van het verkeer, de thuiskomst van huisgenoten, het zingen van de vogels, geluiden van potten en pannen in de keuken.7 Veranderingen van zomer en wintertijd, verhuizingen naar een ander land, ander werk of een andere relatie vragen van ons aanpassingen van ons biologisch ritme, omdat deze veranderingen dikwijls samenhangen met een ander tijdstip van eten, slapen en opstaan. Opvallend is nu dat mensen die lijden aan een depressieve stoornis minder gevoelig zijn veranderingen in de dagelijkse omgeving dan een gezonde mensen. Uit onderzoek is gebleken dat regelmatige dagelijkse activiteiten in de aanwezigheid van andere mensen bij een gezonde controle groep leidden tot een (verwachte) daling van de cortisolspiegel, deze daling bleef echter uit bij de groep (unipolaire) depressieve patiënten. 8 Deze uitkomst zet vraagtekens bij de gevoeligheid voor mensen met een depressieve stoornis voor een verstoring van de dagelijkse regelmaat – omdat verandering van dagelijkse activiteiten weinig invloed lijkt te hebben. Of je zou moeten argumenteren dat een verandering in regelmaat unipolaire patiënten wel in een depressie kunnen brengen, maar dat die dagelijkse omgeving vervolgens geen invloed meer heeft. Uit ander onderzoek wat we nu verder zullen bespreken blijkt dit echter niet zo te zijn.
2
Hoe gevoelig zijn bipolaire patiënten voor een verstoring van de dagelijkse regelmaat? De nodige onderzoeken laten zien dat ingrijpende levensgebeurtenissen aan depressieve en aan manische episoden voorafgaan.9 De vraag blijft wat de impact is van deze gebeurtenissen is: gaat het om de gebeurtenis zelf of de ontregeling van het dagelijks leven die erop volgt. Bijvoorbeeld een echtscheiding is een ervaring van verlies, die zowel een depressieve als manische episode kunnen uitlokken. Maar een echtscheiding betekent ook vaak een verandering in dagelijkse regelmaat; ’s ochtends je bed niet meer uitkomen of ’s avonds laat gaan slapen, verandering in eetgewoontes. In een onderzoek bij 39 bipolaire patiënten door Malkoff-Schwartz et al10 uit 1998, werden belangrijke levensgebeurtenissen ook gescoord op de mate dat ze de dagelijkse regelmaat verstoorde. Het ging om een score van 1-4 (1; duidelijke verstoring – 4; geen verstoringen). Voorbeelden zijn: 1; terugkeer van werken in Afrika, 2; een parttime job naast een volledige studie beginnen, 3; verhuizing, een been breken, vakantie, een parttime job verliezen. Er werd dus redelijk ‘streng’ gescoord – er moest duidelijk sprake zijn van een forse inbreuk op de dagelijkse regelmaat. Wat bleek dat mensen met een bipolaire stoornis én een manische episode, 8 weken voorafgaand (dat ze manisch werden) vaker een forse inbreuk op hun dagelijkse regelmaat hadden ervaren. (Vergeleken met een neutrale 8 weken controle periode in het jaar voorafgaand aan de episode). Dat ging alleen op voor de bipolaire patiënten met een manische episode niet met een depressieve episode. Dus een ontregeling van het dagelijkse leven lijkt vooral het risico op een manische episode te verhogen. Dat werd bevestigd in een voortzetting van het onderzoek in 2000.11 Vier groepen patiënten werden vergeleken: bipolaire patiënten met een manische fase, met een depressieve fase of een gemengde (cycling) fase en patiënten met een (unipolaire) recidiverende depressieve stoornis. Opnieuw bleek dat enkel de bipolaire patiënten met een manische fase, in de onmiddellijk voorafgaande periode, meer gebeurtenissen met een forse inbreuk op de dagelijkse regelmaat hadden ervaren, dan in een voorafgaande controle periode. Uit deze onderzoeken komt duidelijk naar voren dat het vooral de bipolaire patiënten zijn die gevoelig zijn voor een ontregeling van de dagelijkse regelmaat én dat zij hierop reageren met een manische episode. De social rhythm therapy is dus duidelijk meer van toepassing voor bipolaire patiënten dan unipolaire patiënten.
3
Wat is het effect van social rhythm therapy? Onderzoek van Frank et al12. uit 2005 heeft aangetoond dat de social rhythm therapy effect heeft bij mensen met een manisch-depressieve stoornis. Dat effect zit niet in een eerder herstel van de manische (of depressieve) episode. Het effect ontstaat vooral op langere termijn: de ‘episode vrije’ periodes (dus de periodes zonder een manische of depressieve episode) worden langer. En in een periode van 2 jaar ‘onderhouds’ fase was er minder vaak sprake van terugval. Opvallend is dat wanneer de behandeling start in de acute fase van een manische of depressieve episode (of net erna) deze het meest effect heeft. Het effect van de social rhythm therapy lijkt inderdaad (zoals verondersteld) voort te komen uit een verbetering van de dagelijkse regelmaat. Vooral de samenhang tussen een verbetering van de dagelijkse / sociale regelmaat tijdens de acute behandelfase en een verminderd risico op terugval (later) is opmerkelijk. Blijkbaar zijn patiënten net na een acute manische of depressieve fase het meest gemotiveerd een nieuw sociaal ritme te ontwikkelen dat het risico op terugval kan verminderen. Wat houdt social rhythm therapy nu in? Voor een deel is deze therapie niets anders dan aandacht voor goede slaapgewoontes13. Regelmatige tijden van gaan slapen en opstaan. Alert zijn op middelen (cafeïne, stimulerende drankjes) die je uit de slaap kunnen houden. Niet sporten voor het slapen, want dat stimuleert juist de lichamelijke activiteit. Je bed gebruiken om te slapen en niet om tv te kijken huiswerk te maken of langere periodes te lezen. Verder is voorlichting belangrijk: hoe een manische fase kan ontstaan door een ontregeling van het dagelijkse leven. Oorspronkelijk was er in de therapie een kaart met 17 items, die is inmiddels terugebracht tot 5. Hierin wordt in een weekschema de tijd vastgelegd van de volgende activiteiten: 1) 2) 3) 4) 5)
Opstaan Eerste contact met een andere persoon Begin van werk / school / dagbesteding / huishouden Avondeten Slapen
Opvallend is dat als tweede punt het contact met een ander persoon staat. Wanneer je alleen woont kan dat ook een telefonisch contact zijn. Bedenk hierbij, zoals dat uit onderzoek naar voren gekomen is, dat juist het contact met andere mensen een belangrijke sociale zeitgeber is.
4
Een belangrijk deel van de verdere therapie bestaat eruit, de gewenste regelmaat beschreven in de social rhythm kaart te bereiken. Bijvoorbeeld op tijd opstaan en de dag starten met een activiteit. Onderdeel van de therapie zijn ook interpersoonlijke elementen. De officiële naam van de therapie is eigenlijk: Interpersonal and Social Rhythm Therapy. Welke conflict en verlies ervaringen zijn er met andere mensen. En, belangrijk bij mensen met een bipolaire stoornis, welke verlies ervaar jezelf ten opzichte van je ‘oude zelf’ toen je nog geen last had van een bipolaire stoornis en de toekomst veelbelovend en zonder zorgen leek. daarmee hangt dan weer samen het genoegen nemen met (kleinere) doelen, zoals op tijd je bed uitkomen of in ieder geval iedere dag een uur in de tuin werken, die vroeger vanzelfsprekend waren. De social rhythm therapy is ook een echte geïndividualiseerde therapie. Want het gaat er vooral om dat therapeut en patiënt er samen achter komen, wat nu de belangrijkste zeitstörers zijn en hoe te voorkomen dat deze de dagelijkse regelmaat overhoop halen. Dat kan ook een combinatie zijn van seizoensinvloeden (voorjaar of herfst) en een extra belasting op het werk. Een premenstruele periode en de stress van een tentamen. In de therapie wordt gekeken hoe de gevolgen van deze verstoringen van het dagelijkse / sociale leven kunnen worden opgevangen.
5
Literatuur 1
Frank, E. (2005) Treating bipolar disorder. A clinician’s guide to interpersonal and social rhythm therapy. New York: Guilford Press. (p. 3) 2 Goodwin, F.K. & Jamison, K.R. (2007) Manic – Depressive Illness. Bipolar Disorders and Recurrent Depression. Second Edition. Oxford: Oxford University Press. (p. 662). 3 Voor het eerst geformuleerd door: Ehlers, C., Frank, E., & Kupfer, D. (1988). Social zeitgebers and biological rhythms. Archives of General Psychiatry, 45, 948-952. 4 Voor de kritische bespreking van deze vraag steun ik sterk op het review artikel van: Grandin, L., Alloy, L. & Abramson, L. (2006) The social zeitgeber theory, circadian rhythms, and mood disorders: review and evaluation. Clinical psychology review, 26, 679-694. 5 Dit volgens Goodwin & Jamison, echter het verloop van de cortisol spiegel is complexer, met ook (gedurende de dag) korte pieken en dalen. In grote lijnen: begint de spiegel vanaf 2 uur ’s nachts te stijgen – bereikt een hoogtepunt rond 8 uur ’s ochtends, om dan weer geleidelijk aan te dalen (met aantal uitschieters) tot een minimumwaarde tussen 24.00 – 2.00. 6 - Aschoff, J., Fatranska, M., Giedke, H. et al (1971) Human circadian rhythms in continuous darkness: entrainment by social cues. Science, 171, 213-215. - Winget, C., Vernikos-Danelis, J., & Beljan, J. (1975) Synchrony of physiological rhythms is regulated by social zeitgebers. The Physiologist, 18, 1025. - Vernikos-Danelis, J., & Winget, C. (1979) The importance of light, postural and social cues in the regulation of th the plasma cortisol rhythm in man. Chronopharmacology; proceedings of the Satelite Symposium of the 7 Congress of Pharmacology: Paris. (pp. 101-106) 7 Breedveld, K., Cloïn, M., & Broek, A., van den, (2002) Ruimte voor tijd. Sociaal en cultureel planbureau: Den Haag. (p. 15). 8 Stetler, C., Dikckerson, S., & Miller, G., (2004) Uncoupling of social zeitgebers and diurnal cortisol secretion in clinical depression. Psychoneuroendocrinology, 29, 1250-1259. 9 Grandin, L., Alloy, L. & Abramson, L. (2006) The social zeitgeber theory (p. 684). 10 Malkoff-Schwartz, S., Frank, E., Anderson, B., et al (1998) Stressful live events and social rhythm disruption in the onset of manic and depressive bipolar episodes. Archives of General Psychiatry, 55, 702-707. 11 Malkoff-Schwartz, S., Frank, E., Anderson, B. et al (2000) Social rhythm disruption and stressful life events in the onset of bipolar and unipolar episodes. Psychological Medicine, 30, 1005-1016. 12 Frank, E., Kupfer, D., Thase, M. et al. (2005) Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 62, 996-1004. 13 Frank, E. (2005) Treating bipolar disorder. (p. 92)
6
