Sollicitatiefiche website (vertrouwelijk)
vzw Vincenthof Wij verzoeken u deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen. De privacywet van 8 december 1992 reglementeert het verwerken van persoonlijke gegevens. Overeenkomstig deze wet geven wij u graag volgende informatie: Alle in deze personeelsfiche verstrekte en alle andere gegevens die worden verzameld, kunnen worden geregistreerd in één of meerdere bestanden. De houder van deze bestanden is vzw Vincenthof te Oostakker. Deze gegevens zullen uitsluitend gebruikt worden voor het beoordelen van uw sollicitatie, bij indiensttreding, voor het beheren en optimaliseren van de relatie tussen u en de instelling (bv. loonverwerking). U kunt steeds inzage vragen in de persoonlijke gegevens die vzw Vincenthof over u heeft geregistreerd. Indien deze onjuist, onvolledig of niet relevant (meer) zijn, kan u de verbetering of verwijdering ervan vragen. Indien u van dit recht gebruik wenst te maken, kan u zich schriftelijk wenden tot de administratieve directie van vzw Vincenthof.
1. Personalia 1. 2.
NAAM: .................................................................................................................................... VOORNAAM:..........................................................................................................................
3.
DOMICILIE STRAAT: .................................................................................................. NR.: ...................... POSTCODE: ......................................... GEMEENTE: ........................................................... VERBLIJFSADRES (enkel indien verschillend van domicilie) STRAAT: .................................................................................................. NR.: ...................... POSTCODE: ......................................... GEMEENTE: ...........................................................
4. 5. 6.
TELEFOON: ........................................................................................................................... GSM: ...................................................................................................................................... E-MAIL: ..................................................................................................................................
7. 8. 9. 10.
NATIONALITEIT: .................................................................................................................... TAAL: ο Nederlands ο Andere: ............................................................................. GEBOORTEDATUM: ............................ GEBOORTEPLAATS: ............................................. GESLACHT: ...........................................................................................................................
11. 12. 13. 14. 15.
NUMMER IDENTITEITSKAART:............................................................................................ NUMMER ARBEIDSKAART (enkel voor niet-Belgen): .................................................................. RIJKSREGISTERNUMMER: .................................................................................................. RIZIV-NUMMER (enkel voor verzorgenden en verpleegkundigen): ................................................. BANKREKENINGNUMMER: BE ............................................................................................
16. BURGERLIJKE STAND: Ongehuwd O Wettelijk samenwonend O Feitelijk samenwonend O Gehuwd O Wettelijk gescheiden O Feitelijk gescheiden O Weduwe/weduwnaar O Sinds: .......................................
17.
VERVOER: aantal km enkel:…… Met de wagen O nummerplaat:………………………. Met de bromfiets / motor O Per fiets O Te voet O Met het openbaar vervoer: trein – tram – bus O
vzw Vincenthof – Gasthuisstraat 10, B-9041 Oostakker – Tel. 09 251 69 73 – Fax 09 259 20 16 Ondernemingsnr. 0432629304, erkenningnrs. PE 489, VZB 2226, KPE 489 – Dexia 068-2055324-18
vzw Vincenthof 2. Partner en kinderen (indien van toepassing) NAAM en VOORNAAM PARTNER: ............................................................................................... GEBOORTEDATUM: ..................................... GEBOORTEPLAATS: ............................................ NATIONALITEIT: ............................................................................................................................ BEROEP:........................................................................................................................................ AANTAL PERSONEN TEN LASTE: …… KINDEREN (en/of pleeg-, stiefkinderen): Naam Voornaam
Geboortedatum
3. Studies / Diploma 1. SPECIFIEK VOOR VERPLEEGKUNDIGEN / ZORGKUNDIGEN: Zorgkundige 6° jaar O 7° jaar O - periode: ........................................................................................................................................ - school: .......................................................................................................................................... - naam richting: ............................................................................................................................... - titel einddiploma: .......................................................................................................................... Ziekenhuisassistente (2j. A2) O - periode: ........................................................................................................................................ - school: .......................................................................................................................................... - naam richting: ............................................................................................................................... - titel einddiploma: .......................................................................................................................... Gebrevetteerde/gegradueerde Verpleegkundige (A2) O - periode: ........................................................................................................................................ - school: .......................................................................................................................................... - naam richting: ............................................................................................................................... - titel einddiploma: .......................................................................................................................... Bachelor in de Verpleegkunde (A1) O - periode: ........................................................................................................................................ - instelling: ...................................................................................................................................... - naam opleiding: ............................................................................................................................ - titel einddiploma: .......................................................................................................................... Andere of bijkomende opleidingen O - periode: ........................................................................................................................................ - instelling: ...................................................................................................................................... - naam opleiding: ............................................................................................................................ - titel einddiploma: .......................................................................................................................... vzw Vincenthof – Gasthuisstraat 10, B-9041 Oostakker – Tel. 09 251 69 73 – Fax 09 259 20 16 Ondernemingsnr. 0432629304, erkenningnrs. PE 489, VZB 2226, KPE 489 – Dexia 068-2055324-18
vzw Vincenthof 2. ANDERE OPLEIDINGEN: paramedisch, administratief, technisch… (meerdere keuzes mogelijk) Beroepsonderwijs O - periode: ........................................................................................................................................ - school: .......................................................................................................................................... - richting: ......................................................................................................................................... Lager secundair O - periode: ........................................................................................................................................ - school: .......................................................................................................................................... - richting: ......................................................................................................................................... Hoger secundair O - periode: ........................................................................................................................................ - school: .......................................................................................................................................... - richting: ......................................................................................................................................... Hoger onderwijs korte type (Bachelor) O - periode: ........................................................................................................................................ - hogeschool: .................................................................................................................................. - richting: ......................................................................................................................................... - titel einddiploma: .......................................................................................................................... Hoger onderwijs lange type (Master) O - periode: ........................................................................................................................................ - hogeschool: .................................................................................................................................. - richting: ......................................................................................................................................... - titel einddiploma: .......................................................................................................................... Universiteit O - periode: ........................................................................................................................................ - universiteit: ................................................................................................................................... - richting: ......................................................................................................................................... - titel einddiploma: .......................................................................................................................... Andere of bijkomende opleidingen O - periode: ........................................................................................................................................ - instelling: ...................................................................................................................................... - richting: ......................................................................................................................................... - titel einddiploma: .......................................................................................................................... 3. AVONDCURSUS(SEN) (vroeger en nu): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4.
KENNIS INFORMATICA: MS Office MS Windows Internet Explorer MS Outlook Andere
O O O O O
vzw Vincenthof – Gasthuisstraat 10, B-9041 Oostakker – Tel. 09 251 69 73 – Fax 09 259 20 16 Ondernemingsnr. 0432629304, erkenningnrs. PE 489, VZB 2226, KPE 489 – Dexia 068-2055324-18
vzw Vincenthof 4. Werkervaring Periode
Naam en adres werkgever
Functie
Reden vertrek
MOGEN WIJ INLICHTINGEN INWINNEN BIJ UW VORIGE/HUIDIGE WERKGEVER(S)? ........... INDIEN JA, GELIEVE VOLGENDE GEGEVENS IN TE VULLEN: Werkgever
Contactpersoon
zijn/haar Functie
Telefoonnummer
HEEFT U FAMILIELEDEN OF KENNISSEN DIE BIJ ONS IN DIENST ZIJN? ZO JA, WIE? ......... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
vzw Vincenthof – Gasthuisstraat 10, B-9041 Oostakker – Tel. 09 251 69 73 – Fax 09 259 20 16 Ondernemingsnr. 0432629304, erkenningnrs. PE 489, VZB 2226, KPE 489 – Dexia 068-2055324-18
vzw Vincenthof 5. Sollicitatiegegevens Voor welke functie solliciteert u? ..................................................................................................... Voorkeur voltijdse (38u.) of deeltijdse (36u. – 32u. – 28u. – 24u. – 20u. - 19u.) tewerkstelling?.................................................................................................................................. Problemen met weekendwerk, vroeg-, laat- en/of nachtdiensten?.................................................................................................................................... Medische klachten?......................................................................................................................... Wat is uw motivatie voor deze functie? .......................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Hoeveel jaren anciënniteit heeft u voor deze functie? .................................................................... Waarom wenst u van job te veranderen? ....................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Waarom solliciteert u in onze instelling? ......................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wat is eigenlijk uw ideale job? ........................................................................................................ ....................................................................................................................................................... Wat is uw huidige opzegtermijn? .................................................................................................... Wat is uw gewenst salaris (bruto/netto)? ........................................................................................ Komt u in aanmerking voor tewerkstellingsmaatregelen (RVA, andere)? Zo ja, welke? ................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Kan U ten laatste bij voorlegging van de arbeidsovereenkomst het vereiste blanco (= geen veroordelingen) getuigschrift van “goed gedrag en zeden” voorleggen (Model 1 op zegel)? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………….……………………………………………………………………………..
vzw Vincenthof – Gasthuisstraat 10, B-9041 Oostakker – Tel. 09 251 69 73 – Fax 09 259 20 16 Ondernemingsnr. 0432629304, erkenningnrs. PE 489, VZB 2226, KPE 489 – Dexia 068-2055324-18
vzw Vincenthof
6. Verklaring Ik ga ermee akkoord mijn lichamelijke geschiktheid voor de gewenste betrekking te laten onderzoeken en/of psychotechnische testen te ondergaan en dat volgens de wettelijke beschikkingen. Ik verklaar op ere dit formulier naar waarheid en zo volledig mogelijk te hebben ingevuld, en weet dat een valse, onjuiste of onvolledige verklaring mij blootstelt aan onmiddellijk ontslag wegens dringende reden.
Plaats:
Handtekening:
Datum:
vzw Vincenthof – Gasthuisstraat 10, B-9041 Oostakker – Tel. 09 251 69 73 – Fax 09 259 20 16 Ondernemingsnr. 0432629304, erkenningnrs. PE 489, VZB 2226, KPE 489 – Dexia 068-2055324-18
