SOCIALE VEILIGHEID. in gesprek met ziekenhuizen

SOCIALE VEILIGHEID in gesprek met ziekenhuizen

Colofon Effectory Singel 126-130 1015 AE Amsterdam Postbus 20620 1001 NP Amsterdam t +31 20 30 50 100 w www.effectory.nl e [email protected] Auteurs: Imre Aniba Leon van Keulen Christa Plukkel Lea Vissers Eindredactie: Christa Plukkel Iris Voorneman Lea Vissers Vormgeving: Sofie de Kruijff Michelle Tijveleijn Effectory B.V. Copyright Effectory B.V.

VOORWOORD Je kent het wel, een gesprek waar veel energie in zit. Het raakt een onderwerp waar iedereen iets over wil zeggen. Dat veel stof doet opwaaien. Dan weet je dat je iets te pakken hebt, iets wat impact heeft. De afgelopen jaren is dit keer op keer het geval wanneer het onderwerp sociale veiligheid ter sprake komt. Zowel binnen ziekenhuizen als daarbuiten. Dit heeft ertoe geleid dat we ons bij Effectory zijn gaan afvragen: wat is er voor nodig om binnen ziekenhuizen een cultuur te creëren waarin iedereen zich veilig voelt? Wat zou dat opleveren? Voor zowel medewerkers als patiënten? Daarop volgend zijn we in gesprek gegaan met talloze ziekenhuizen in Nederland. Hieruit bleek al gauw dat het overal leeft, maar dat er nog weinig concreets over gedeeld wordt. In onze zoektocht zijn we zaken tegen gekomen als; wat is sociale veiligheid, wat zijn de voorwaarden en wat zijn de gevolgen? Om een idee te krijgen hoe ziekenhuizen tegen sociale veiligheid aankijken en welke acties zij ondernemen om hun cultuur te verbeteren, hebben we in deze publicatie een aantal verhalen uit de praktijk opgenomen. Wij hopen dat dit schrijven niet alleen informeert, maar vooral inspireert. Inspireert om mee te denken over wat een sociaal veilige cultuur binnen Nederlandse ziekenhuizen kan opleveren en hoe we dit het beste kunnen bereiken. Mocht je vragen hebben of van gedachten willen wisselen, dan houd ik me aanbevolen! Imre Aniba Consultant Zorgteam Effectory [email protected] www.linkedin.com/in/imreaniba

“EEN HOGERE MATE VAN SOCIALE ONVEILIGHEID WORDT GEASSOCIEERD MET EEN HOGER RISICO OP PATIËNTONVEILIGHEID.” (SINGER ET AL., 2009)

SOCIALE VEILIGHEID Arts in opleiding: “De arts-assistenten bespreken altijd keurig onze fouten om van te leren. Opvallend is dat de oudste maten nooit een case naar voren brengen, terwijl uit onderzoek blijkt dat iedere arts fouten maakt. Ik heb een chirurg wel eens glashard zien liegen over gemaakte fouten. Dit is typerend voor de cultuur op de afdeling.” Bovenstaande uitspraak is een voorbeeld van een sociaal onveilig team. De quote geeft weer hoe lastig medewerkers het vinden om zichzelf kwetsbaar op te stellen en fouten openlijk te bespreken, ook als dit wel wordt verwacht. Het is uitermate lastig om een bedrijfscultuur te veranderen en al helemaal als dit van sociaal onveilig naar sociaal veilig is.

SOCIALE VEILIGHEID ONTRAFELD In de literatuur wordt sociale veiligheid ook wel omschreven als de mate waarin een persoon interpersoonlijk risico durft te nemen, zonder daarbij bang te zijn voor de eventuele negatieve gevolgen (Edmondson, 1999). Dit klinkt nogal omslachtig. Interpersoonlijk risico? Wat voor negatieve gevolgen?

Zeker binnen ziekenhuizen is het kunnen leren van fouten een belangrijk thema. Een menselijke fout van een medewerker kan immers nadelige gevolgen hebben voor het welzijn van de patiënt. Dit voorkomen is prioriteit nummer één. Maar hoe dan? Een belangrijke voorwaarde om dit mogelijk te maken is het creëren van een sociaal veilige omgeving (Singer et al., 2009). Medewerkers moeten zich veilig voelen binnen de organisatie en het team om daadwerkelijk te kunnen – en durven – leren van fouten. Fouten maken we allemaal, maar het leren daarvan laten we vaak achterwege.

Interpersoonlijk risico omschrijft de situatie waarbij het individu door zijn of haar gedrag risico loopt. Ook dit blijft nog redelijk abstract, maar het is eenvoudiger te begrijpen wanneer je dit gedrag onderverdeelt in drie vormen: (1) feedback geven, (2) fouten toegeven en (3) met nieuwe ideeën komen.

5

1 2 3

1. Bij feedback geven is het interpersoonlijk risico duidelijk. Als feedback-gever neem je risico om eerlijk te zijn naar je directe collega door bepaalde zaken uit te spreken. Het risico dat je neemt zit met name besloten in de reactie van deze directe collega. In hoeverre vat hij of zij het goed op? In hoeverre schaadt het mijn verhouding tot deze collega en het team daaromheen?

elkaar aan te spreken op gedrag, ze durven openlijk hun fouten te bespreken en er bestaat ruimte om met eigen ideeën te komen. Het zijn de teams waarbij het leren en verbeteren van de dienstverlening de hoogste prioriteit heeft. Daarmee accepteren ze dat fouten maken een menselijke factor is die uitsluitend gereduceerd kan worden wanneer men open is over – en kritisch kijkt naar - het leerproces.

2. Bij fouten toegeven komt dit interpersoonlijk risico nog meer naar voren. Op het moment dat je je fout toegeeft, kan dit voor jou persoonlijk enorme consequenties hebben. Word je door het toegeven van een fout als incompetent beschouwd? Hangt het vertrouwen in jouw functioneren af van deze gemaakte fout?

OP NAAR HOGE KWALITEIT VAN ZORG Deze drie componenten van sociale veiligheid zijn essentieel voor de dienstverlening en zijn succesfactoren voor een hoge kwaliteit van zorg in ziekenhuizen. Medewerkers worden gestimuleerd zich uit te spreken over hun eigen ideeën en twijfels te uiten over de zorg die ze verlenen aan de patiënt. Hierdoor worden er minder fouten gemaakt die negatieve gevolgen hebben voor de patiënt. Bovendien creëert een sociaal veilig team een atmosfeer waarbinnen medewerkers zich niet bezig hoeven te houden met het beschermen van zichzelf binnen het team. Ze kunnen zich focussen op de toekomst en worden gestimuleerd om zichzelf doelen te stellen waardoor ze zichzelf sneller ontwikkelen. Dit zorgt voor een prettige werksfeer. Tevens zorgt sociale veiligheid voor groei van het team. Medewerkers kunnen namelijk openlijk hun ideeën inbrengen, waardoor creativiteit en innovatie meer ruimte krijgen.

3. Als laatste – en wellicht niet de meest voor de hand liggende – behoort het inbrengen van nieuwe ideeën ook tot het interpersoonlijk risico. Met het inbrengen van nieuwe ideeën ben je open over jouw inventiviteit. Je kunt een idee hebben over een oplossing van een probleem, of bijvoorbeeld een idee over de strategische keuzes waar het team of de organisatie voor staat. Het risico dat je neemt is hierbij gerelateerd aan de weging van jouw idee door de groep waarin je jouw idee oppert. Wat zegt het ingebrachte idee over jou en je competenties? Is het eigenlijk wel een goed idee of sla je de plank volledig mis? Wordt het serieus genomen of wordt het weggelachen?

LEREN EN VERBETEREN In een sociaal veilig team worden bovengenoemde drie onderdelen volop uitgevoerd; collega’s durven

6

Sociale veiligheid

Bovenstaande argumenten maken duidelijk dat wanneer men wil sturen op een hogere kwaliteit van zorg, de verhoudingen tussen medewerkers en de samenwerking tussen teams niet achterwege gelaten kan worden. Sturen op kwaliteit van zorg betekent dus ook oog hebben voor de mate van sociale veiligheid binnen teams en de organisatie.

“SOCIAAL VEILIGE TEAMS ZIJN EERDER GENEIGD DEEL TE NEMEN IN GEZAMENLIJKE LEERPROCESSEN, WAARDOOR ZE UITEINDELIJK BETER PRESTEREN.” (EDMONDSON, 2012) 7

“FEILBAARHEID TONEN ALS LEIDINGGEVENDE IS POSITIEF VOOR DE SOCIALE VEILIGHEID BINNEN HET TEAM.”

LEIDERSCHAP Een belangrijke factor voor het creëren van sociale veiligheid is leiderschap. De leidinggevende van een team heeft een voorbeeldrol. Voorbeeldgedrag is een noodzakelijke voorwaarde om medewerkers mee te krijgen. Dit voorbeeldgedrag kenmerkt zich door als leidinggevende/ coach enerzijds een aansprekende visie uiteen te zetten en richting te bepalen voor het team (Schwendimann et al., 2012) en anderzijds de focus te leggen op het leren van fouten in plaats van het afstraffen van fouten. Daarnaast is het van groot belang bereikbaar en toegankelijk te zijn voor medewerkers. Als leider hoef je niet alle antwoorden te hebben – misschien zelfs liever niet – maar dien je wel de juiste vragen te stellen. Hiermee toon je als leider je kwetsbaarheid en geef je medewerkers de ruimte om zelf met oplossingen te komen.

(EDMONDSON, 2012)

8

Sociale veiligheid

9

DE NVZ OVER SOCIALE VEILIGHEID IN RELATIE TOT PATIËNTVEILIGHEID Het doel van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) is om alle randvoorwaarden en waarborgen te creëren die algemene ziekenhuizen en categorale instellingen in Nederland nodig hebben om kwalitatief hoogwaardige en doelmatige medisch-specialistische zorg aan patiënten te verlenen. Voor de NVZ gaat het hierbij om zorg die in medisch opzicht tot het best mogelijke resultaat leidt. Sociale veiligheid wordt binnen de NVZ vanuit twee invalshoeken benaderd: vanuit het perspectief van de afdeling arbeidszaken en vanuit het perspectief van de afdeling kwaliteit. Astrid Verkaar, beleidsadviseur Kwaliteit en Organisatie bij de NVZ, vertelt over sociale veiligheid in relatie tot patiëntveiligheid. VERSCHIL TUSSEN SOCIALE VEILIGHEID EN PATIËNTVEILIGHEID “Wat wij zien is dat sociale veiligheid een hele sterke link heeft met patiëntveiligheid”, aldus Verkaar. “Ik houd me binnen de NVZ voornamelijk bezig met

het thema patiëntveiligheid. In de praktijk betekent dit dat ik me onder andere bezighoud met de veiligheidscultuur en de aanspreekcultuur binnen ziekenhuizen. Wat ik heel belangrijk vind in het kader van patiëntveiligheid, is dat medewerkers de veiligheid

11

voelen in hun werkomgeving om elkaar aan te kunnen spreken, ongeacht hun hiërarchische positie. En dat zij daarnaast in staat zijn om kenbaar te kunnen maken wat er naar hun idee niet goed gaat of anders zou moeten. Dit komt de kwaliteit van zorg voor de patiënt ten goede. Sociale veiligheid is voor de NVZ overigens een breder begrip. Een collega van mij, Sabine Scheer van de afdeling Arbeid en Opleiding, houdt zich bezig met de arbeidsomstandigheden van medewerkers in de ziekenhuisbranche. Thema’s als discriminatie, agressie en geweld, seksuele intimidatie en pesten, zoals opgenomen in de arbocatalogus voor de ziekenhuizen, zijn ook een vorm van sociale (on)veiligheid. Die moeten altijd gemeld en besproken worden en een vervolg krijgen. Zodoende is sociale veiligheid eigenlijk het wegnemen van de individuele onveiligheid voor de medewerker. Dat gaat verder dan alleen de aanspreekcultuur.”

AANSPREEKCULTUUR Er zijn verschillen waar te nemen met betrekking tot de aanspreekcultuur in de hiërarchie, informele hiërarchie en collega’s onderling. Verkaar: “Afdelingen binnen een ziekenhuis vertonen onderlinge verschillen hierin. De ene afdeling gaat anders met dit soort zaken om dan de andere afdeling. Ook ziekenhuizen verschillen hierin van elkaar. In alle ziekenhuizen heeft het onderwerp sociale veiligheid de aandacht. Echter, in welke mate een ziekenhuis actief bezig is met het onderwerp verschilt. Historisch gezien waren artsen verheven boven alles. Die tijden zijn veranderd, maar we hebben nog steeds te maken met sociaal onveilige situaties doordat zaken niet altijd gemakkelijk bespreekbaar zijn.”

12

Sociale veiligheid

ASPECTEN VAN SOCIALE VEILIGHEID Sociale veiligheid is een veelomvattend begrip. Het bevat onder andere het gevoel dat je gelijkwaardig behandeld wordt ten opzichte van je directe collega met betrekking tot bijvoorbeeld salariëring, gespreksvoering met de manager, functioneringsgesprekken et cetera. Verkaar: “Ik denk dat je een soort van basislaag hebt. Als dat niveau aanwezig is binnen je organisatie, dan kun je gewoon goed functioneren. Ik doel dan op basiscondities zoals niet gepest worden of je geïntimideerd voelen. Als je écht in veiligheid met elkaar wilt werken, dan moet je als medewerker ook de vrijheid voelen en hebben om elkaar te kunnen aanspreken, te corrigeren en elkaar feedback te kunnen geven. Ongeacht de rol die je binnen de organisatie vervult.”

VMS VEILIGHEIDSPROGRAMMA Alle Nederlandse ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren gewerkt aan het verbeteren van de patiëntveiligheid, initieel vanuit het VMS Veiligheidsprogramma en nu vanuit de Veiligheidsagenda van de NVZ en De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Vanuit het VMS Veiligheidsprogramma is de cultuurbox ontwikkeld. Deze cultuurbox bevat tools en praktische middelen waarmee je de cultuur van een team of afdeling in kaart kunt brengen, bespreekbaar kunt maken en kunt verbeteren volgens concrete bewezen interventies. Door de inzet van een combinatie van tools is het mogelijk een blijvende cultuurverandering te realiseren. Verkaar: “In de box zit een bonte verzameling aan cultuurtools, waaronder de cultuurwaaier met informatie over de beschikbare tools. Voorbeelden van leuke tools zijn: het karakterspel, een kaartspel met

uitdagende uitspraken die de spelers stimuleert om in gesprek te gaan over de essentie van een veilige cultuur en de dag & nacht-informatiebrochure met informatie over een muziektheatervoorstelling die de cultuur op een verfrissende en confronterende wijze bespreekbaar maakt. Tot slot bevat de box het IZEPpakket, een multidisciplinair zelfevaluatie-instrument, waarmee je op afdelingsniveau specifiek aan veiligheid gekoppelde onderwerpen met elkaar bespreekbaar kunt maken. Tevens biedt het de mogelijkheid om met elkaar verbeteracties te formuleren om de veiligheidscultuur verder te versterken. De keuze voor een tool hangt af van de cultuurfase waarin je organisatie zich bevindt en de mate waarin een instrument bij je organisatie past. Op basis van het VMS Veiligheidsprogramma zijn wij al 7 jaar bezig om die aanspreekcultuur en die veiligheidscultuur binnen ziekenhuizen aan de orde te stellen.” Verkaar vervolgt: “Ziekenhuizen zijn er dus druk mee bezig, er worden diverse programma’s voor ontwikkeld. Dat betekent dat er volop aandacht is voor sociale veiligheid vanuit het perspectief van kwaliteit.”

CREW RESOURCE MANAGEMENT TEAMTRAINING In 2013 heeft het NIVEL een rapport gepubliceerd over het onderzoek dat zij gedaan hebben naar de veiligheidscultuur binnen ziekenhuizen. Hierin hebben ze gekeken hoe die veiligheidscultuur zich in 5 jaar tijd binnen de ziekenhuizen heeft ontwikkeld. Uit de resultaten blijkt dat de cultuur significant verbeterd is ten opzichte van de periode voorafgaand aan het VMS Veiligheidsprogramma. Het is mooi om te zien dat er daadwerkelijk vooruitgang wordt geboekt. Voor verdere verbetering blijven ziekenhuizen werken aan de veiligheidscultuur, bijvoorbeeld door Crew Resource

Management Teamtraining (CRM). Deze training wordt ook in de luchtvaart gebruikt en richt zich op onderlinge communicatie en samenwerking, waarbij de traditionele gezagsverhoudingen buiten spel worden gezet. Je moet als operatieassistent de chirurg kunnen aanspreken als je ziet dat er iets niet goed gaat tijdens de operatie.”

DE TOEKOMSTDROOM MET BETREKKING TOT SOCIALE VEILIGHEID Over de stip op de horizon waar we op een gedegen wijze naartoe kunnen ontwikkelen antwoordt Verkaar: “Dat medewerkers zich veilig voelen om elkaar op een fatsoenlijke manier aan te spreken en van feedback te voorzien in een zo prettig mogelijke professionele setting. Dat is best lastig”, aldus Verkaar. “Er zullen altijd dingen zijn en je kunt niet met iedereen vrienden zijn, maar ik denk dat er nog slagen te maken zijn binnen ziekenhuizen.”

“ALS JE ECHT IN VEILIGHEID MET ELKAAR WILT WERKEN, DAN MOET JE ALS MEDEWERKER OOK DE VRIJHEID VOELEN EN HEBBEN OM ELKAAR TE KUNNEN AANSPREKEN, TE CORRIGEREN EN ELKAAR FEEDBACK TE KUNNEN GEVEN. ONGEACHT DE ROL DIE JE BINNEN DE ORGANISATIE VERVULT.” (ASTRID VERKAAR) 13

INVLOED VAN HIËRARCHIE EN STATUS Hiërarchie blijkt sociale veiligheid negatief te beïnvloeden. Mensen zijn gevoelig voor statusverschillen. Onderzoek toont aan dat mensen met een lagere sociaal-economische status zich over het algemeen minder veilig voelen om iemand van een hogere sociaal-economische status aan te spreken (Kish-Gephart et al., 2009). De meest effectieve manier om deze consequentie van hiërarchie te verminderen, is door als medewerker met een hoge status iedereen expliciet uit te nodigen om met ideeën te komen en feedback te geven. Hiermee verminder je de negatieve invloed van status en hiërarchie. Ook als leidinggevende is het van belang bereikbaar en toegankelijk te zijn voor je medewerkers.

“DE MATE VAN HIËRARCHIE IS EEN GOEDE VOORSPELLER VOOR DE MATE VAN SOCIALE ONVEILIGHEID.” (EDMONDSON, 2012)

14

Sociale veiligheid

15

DE FOCUS VAN HET ADMIRAAL DE RUYTER ZIEKENHUIS OP SOCIALE VEILIGHEID LEIDT TOT EEN GEZONDE WERKDRUK Het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) heeft een missie. Het ziekenhuis werkt aan een cultuurverandering op het gebied van sociale veiligheid. Matt Achten, manager Personeel, Organisatie & Opleiding van het ADRZ, vertelt hoe zij dit hebben aangepakt. SOCIALE VEILIGHEID VOLGENS HET ADRZ Jaarlijks overlijden er in Nederlandse ziekenhuizen zo’n 1.700 patiënten onnodig als gevolg van medische missers. Achten reageert: “Medische missers ontstaan onder andere als er in het samenspel van professionals geen kritisch reflectief vermogen zit, de samenwerking niet optimaal is of - anders gezegd - de sociale veiligheid aan het afnemen is. Dit is een belangrijk aandachtspunt, ook voor ons ziekenhuis.” Sociale veiligheid is een belangrijk thema voor het ADRZ. Volgens Achten is sociale veiligheid de mate waarin een medewerker in staat is om zijn of haar mening te verwoorden naar wie dan ook in de

organisatie, ongeacht wat zijn of haar positie, functie, rol of bijdrage is. En dat de medewerker dit op een zodanige wijze doet dat een ander daar ook naar luistert. Achten: “Dit is de essentie. Als die ruimte om feedback te geven en te ontvangen er niet is, onder druk staat of niet optimaal is, dan beïnvloedt dat de veiligheid van de patiënt en de sociale veiligheid tussen zorgprofessionals.” Achten vervolgt: “Vanuit patiëntoptiek versta ik onder sociale veiligheid het volgende: dat een patiënt de professional in het ziekenhuis alles kan vragen om voor zichzelf een helder beeld te krijgen wat er met hem of haar aan de hand is. Dit geldt overigens ook voor de sociale omgeving rondom de patiënt.”

17

FACETTEN VAN SOCIALE VEILIGHEID “We zien dat er drie facetten van sociale veiligheid binnen ziekenhuizen erg belangrijk zijn”, stelt Achten. “In de eerste plaats het erkennen van elkaars professionaliteit. Het ultieme doel daarbij is dat de professional zijn of haar kennis, kunde en vaardigheden inzet voor de patiënt. Ten tweede respect voor elkaar als team, de patiënt en zijn of haar sociale omgeving en tenslotte de samenwerking met elkaar. Daar hoort ook het durven aanspreken op elkaars gedrag of professionaliteit bij.”

SOCIALE VEILIGHEID HOOG OP DE AGENDA Sociale veiligheid staat hoog op de agenda binnen het ADRZ. Achten: “Hier zijn meerdere redenen voor. In de eerste plaats de uitkomsten van ons medewerkersonderzoek in 2012. Daarnaast heeft de cliëntenraad hier aandacht voor gevraagd. De aanleiding hiervoor was het aantal klachten van patiënten over de bejegening. Tevens constateerde de bedrijfsarts dat er in toenemende mate in het spreekuur gesproken werd over de relatie met de leidinggevenden. Als ziekenhuis zijn we door een diep dal gegaan en hebben we onder verscherpt toezicht gestaan van de inspectie, omdat we sommige zorgprocessen niet op orde hadden. Het verscherpte toezicht heeft geholpen in het stimuleren van sociale veiligheid. Inspecteurs komen onaangekondigd langs, leggen de vinger op de zere plek en spreken artsen/ medewerkers aan. Zij hebben toegang tot alle processen en lopen bijvoorbeeld een OK binnen of afdeling op om te beoordelen of iedereen zich aan de protocollen houdt. Het is voor een patiënt essentieel dat de protocollen worden nageleefd. De kans dat iemand ziek wordt in een ziekenhuis is groter dan thuis. De

18

Sociale veiligheid

veiligheid is daarom van groot belang en dus ook het feit dat men elkaar hierop aanspreekt. Dit is door de artsen en medewerkers van het ziekenhuis goed opgepakt.”

HET BEGINT BIJ DE RAAD VAN BESTUUR EN LEIDINGGEVENDEN Om de cultuurverandering omtrent sociale veiligheid te laten slagen, is het van belang dat de Raad van Bestuur en het management hier een duidelijk standpunt over inneemt en daarbij het goede voorbeeld geeft. Achten: “Alle medewerkers hebben twee jaar geleden van de Raad van Bestuur en het stafbestuur een brief ontvangen, waarin is uitgelegd wat onze normen en waarden als ziekenhuis zijn rondom elkaar aanspreken en bejegening. Ook leidinggevenden dienen hier het goede voorbeeld in te geven en open te staan voor kritiek en zelfreflectie. Om hen hierin te ontwikkelen, beschikken zij over een externe coach. Met behulp van deze coach werken zij aan hun leiderschapsstijl, openheid en bejegening. Sommige leidinggevenden zijn er achter gekomen dat deze leiderschapsstijl niet bij hen past en kiezen voor een andere functie. Dat is een consequentie van de koers die we als ziekenhuis varen. We vinden het belangrijk dat we mensen hebben die passen binnen de leiderschapscultuur, omdat we geloven dat dit een positieve invloed heeft op het elkaar openlijk durven aanspreken en het stimuleren dat dit daadwerkelijk gedaan wordt. Onze kernwaarden zijn dat we professioneel werken, samenwerken, reflectief zijn naar elkaar en onszelf en innovatief zijn. Deze kernwaarden spelen een belangrijke rol in ons aannamebeleid. Wij vinden het belangrijker dat je voldoet aan de kernwaarden van het ziekenhuis, dan de hoeveelheid diploma’s die je behaald hebt.”

TONEELVOORSTELLING OVER SOCIALE VEILIGHEID Naast het versturen van de brief vanuit de Raad van Bestuur en het stafbestuur, is er bewustwording gecreëerd door middel van een bestaand toneelstuk over sociale veiligheid en professioneel handelen tussen artsen onderling en artsen en andere zorgprofessionals. Achten: “De toneelvoorstelling is door dokters gemaakt én opgevoerd voor alle medewerkers. In de voorstelling stond het effect van het maken en camoufleren van fouten centraal. Na de voorstelling werd dit onderwerp in kleine groepen besproken. Op basis hiervan is de training “Vergroot je invloed” gestart. De training is gericht op het elkaar leren aanspreken en loopt tot de zomer 2015. Alle medewerkers volgen de training anderhalve dag. Dit zijn zo heterogeen mogelijk samengestelde groepen met maximaal acht personen per groep. In de training worden allerlei vragen rondom elkaar aanspreken behandeld. Denk aan: Wat vind je moeilijk? Wanneer doe je het wel? En wanneer niet? Welke technieken kun je toepassen en wat doe je met eventuele onveiligheid?”

OPENSTAAN VOOR FEEDBACK EN AANSPREKEN OP GEDRAG Om het “aanspreken” te stimuleren is het van belang dat men ook open staat voor feedback. Achten: “Als we zien dat een bepaalde professional niet open staat voor feedback, dan wordt hij of zij hierop aangesproken door het hoger management en het stafbestuur. Het niet open staan voor feedback tolereren we niet.” Achten vervolgt: “Het mooie is dat we in ons medewerkersonderzoek het effect van onze focus op dit thema terugzien. Op de vraag “Ik kan mijn collega’s aanspreken op hun gedrag” scoren we in 2014 een 6,8 ten opzichte van een 6,3 in 2012. Tegelijkertijd zien we ook in de organisatie het

effect. Verpleegkundigen spreken elkaar gemakkelijker aan op professioneel handelen en de bejegening richting patiënten. Tevens zien we dat verpleegkundigen ook medisch specialisten aanspreken op hun verantwoordelijkheid in het medisch zorgproces en op het tijdig en juist lopen van de visites. Tijdens visite lopen wordt niet altijd evenveel tijd genomen voor vragen of onduidelijkheden van patiënten. Door de gejaagde houding durven patiënten mogelijk geen vragen te stellen, vanuit de aanname dat de arts daar waarschijnlijk geen tijd voor heeft. Verpleegkundigen kunnen artsen in zo’n geval attenderen op eventuele onduidelijkheid en op vragen vanuit de patiënt.”

KLACHTENAFHANDELING Binnen het ADRZ kunnen patiënten en bezoekers via de website en in het ziekenhuis via tipformulieren meldingen doen van onwenselijke of onveilige situaties. Achten: “Deze meldingen komen binnen bij de vertrouwenspersonen. Zij leggen dit weer terug bij de afdeling of de professional waar de melding over gaat. De vertrouwenspersoon is een bemiddelaar tussen de patiënt of bezoeker en de afdeling of professional. Op de afdeling wordt de casus onder leiding van het afdelingshoofd besproken. Vervolgens wordt er bepaald wie er contact opneemt met de patiënt of bezoeker om de klacht te verhelpen.”

FOCUS OP GASTVRIJHEID Vanaf de zomer 2015 begint het ADRZ met een tweejarig hospitality traject. Na de training “Vergroot je invloed” wil het ADRZ middels gerichte scholing en bijeenkomsten op het gebied van hospitality een verdere dimensie

19

aan veiligheid en gastvrijheid vormgeven.” Achten: “We hebben eerst de focus gelegd op elkaar leren aanspreken. Vervolgens is het van belang dat we dit op een gastvrije manier naar onze patiënten en bezoekers vertalen. Dit tezamen moet resulteren dat een patiënt, gast of bezoeker zich vertrouwd voelt in het ziekenhuis en vragen durft te stellen. Hiermee proberen we een zo veilig mogelijke omgeving te creëren voor de patiënt en voor elkaar als medewerkers.“

TOEKOMSTDROOM Het ADRZ werkt hard aan het thema sociale veiligheid. Wat is de toekomstdroom? Achten: “Dat alle medewerkers in hun DNA voelen dat hun ‘zijn’ en hun mening ertoe doet. Dat ieders mening op z’n minst gehoord wordt en dat wordt teruggegeven wat we daar als ziekenhuis waardevol aan vinden en wat niet. Wanneer medewerkers dat voelen, dan komen ze

“ZIEKENHUIZEN WAARIN MEDEWERKERS MEER ANGST VOOR SCHAAMTE EN SCHULD ERVAREN, HEBBEN EEN HOGER RISICO OP PATIËNTONVEILIGHEID.”

met ideeën en meningen en “voed” je elkaar. Gedrag veranderen is een lastig proces, maar ik blijf voor die droom gaan. Er wordt veel gesproken over werkdruk en bezuinigingen in de gezondheidszorg, maar als dit thema prominenter de agenda’s van zorginstanties gaat beheersen, dan denk ik dat de beleving van werkdruk zal afnemen, de tevredenheid en trots om in de zorg te werken zal toenemen en dat de zorgvrager nog betere zorg zal ontvangen.”

TOEKOMSTDROOM: “DAT ALLE MEDEWERKERS IN HUN DNA VOELEN DAT HUN ‘ZIJN’ EN HUN MENING ERTOE DOET.” (MATT ACHTEN, ADRZ)

(SINGER ET AL., 2009)

20

Sociale veiligheid

21

Sociale veiligheid

22

INDIVIDU OF TEAM?

TEAM OF ORGANISATIE?

Sociale veiligheid wordt door ieder individu anders beleefd. De een voelt zich sneller veilig om feedback te geven dan de ander. Om een sociaal veilig werkklimaat te realiseren is het belangrijk om niet te veel focus te leggen op het individu, maar het team en de teamdoelen centraal te stellen. Om gezamenlijk te leren moeten medewerkers bepaalde doelen voor ogen hebben. Creëer met het team deze gezamenlijke doelen. Blijf deze doelen duidelijk communiceren. Op het moment dat deze doelen gedragen worden door het hele team, zal iedereen in zijn of haar gedrag daar naar moeten handelen. Dit maakt ook dat feedback geven aan medewerkers waarbij het gedrag niet in lijn is met de teamdoelen eenvoudiger wordt. Je haalt namelijk het persoonlijke karakter van feedback geven weg doordat men kan refereren aan de gestelde teamdoelen (Edmondson, 2012).

Zoals eerder vermeld is het creëren van sociale veiligheid het meest effectief in een team setting. Dit betekent niet dat op organiatieniveau geen stappen gemaakt hoeven worden. Het team- en organisatieniveau staan namelijk sterk met elkaar in verband. De rol van de Raad van Bestuur is essentieel om het belang van sociale veiligheid te onderstrepen. Dit moet niet alleen door de Raad van Bestuur gezegd worden, maar juist ook blijken uit gedrag. We zien dat het gedrag van de top van de organisatie enorme uitwerking sorteert op de werkvloer. Het is van belang dat teamleidinggevenden en hoger management toegankelijk en bereikbaar zijn voor medewerkers. Daarnaast is het belangrijk dat zij feilbaarheid uitstralen en de aansprekende visie continu onder de aandacht brengen van de medewerkers. Hierdoor kan men als Raad van Bestuur de energie en richting uitstralen die een lerende organisatie verder vooruit helpt. Je als Raad van Bestuur daadwerkelijk onder de medewerkers begeven, verkleint de afstand tussen top en werkvloer.

Sociale veiligheid

23

ZIEKENHUISGROEP TWENTE, EEN GASTVRIJ EN DESKUNDIG ZIEKENHUIS Binnen Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) wordt er actief gewerkt aan een sociaal veilig ziekenhuis. Thea Teijema, beleidsadviseur van ZGT, vertelt hier meer over. SOCIALE VEILIGHEID VOLGENS ZGT Er is steeds meer aandacht voor het thema sociale veiligheid in de media. Ook binnen ZGT staat sociale veiligheid hoog op de agenda. Wat verstaat ZGT onder een sociaal veilig ziekenhuis? Volgens Teijema gaat het er om dat je kunt zijn wie je bent en zeggen en vinden wat je wilt binnen het ziekenhuis. Het gaat vooral over de cultuur en omgang met gewenst en ongewenst gedrag binnen de organisatie. Sociale onveiligheid is een heel breed begrip en kan betrekking hebben op bijvoorbeeld agressie en geweld, intimideren, conflicten, niet durven zeggen waar je mee zit, pesten et cetera. Teijema: “De afgelopen jaren hebben wij binnen het ziekenhuis ingezet op agressie en geweld en ongewenst gedrag. Zo is er een instructeur ongewenst gedrag aangesteld die onze medewerkers traint om

hier effectief mee om te gaan.” Gedrag dat sociale onveiligheid in de hand werkt, zien we niet alleen in hiërarchische verhoudingen plaatsvinden, maar ook binnen teams zien we het gebeuren. “Zo is er vanwege een reorganisatie recentelijk veel geschoven binnen teams, waardoor nieuwe collega’s aan elkaar moesten wennen. Dit leidde tot gedrag dat een gevoel van onveiligheid in de hand werkte. Daarnaast zien we dat het aanspreekgedrag tussen verpleegkundigen en artsen onderling aandacht behoeft”, aldus Teijema. “Zowel het aanspreken van verpleegkundigen richting artsen als artsen richting verpleegkundigen”. Teijema vervolgt: “Wat ik erg belangrijk vind, is dat er een cultuur ontstaat waarin we elkaar kunnen en durven aanspreken op (on)gewenst gedrag. Dit vraagt openheid, vertrouwen en durf. En dat kan niet in een sociaal onveilige omgeving.”

EEN GASTVRIJ EN DESKUNDIG ZIEKENHUIS ZGT werkt aan sociale veiligheid. Welke effecten merk je van het bezig zijn met sociale veiligheid? Teijema: “Eén van de kernwaarden is dat wij een gastvrij en deskundig ziekenhuis willen zijn. Om dit te bewerkstelligen hebben wij rond de 40 à 50 gastvrijheidscoaches opgeleid

25

binnen het ziekenhuis. Iedereen die werkzaam is binnen dit ziekenhuis, wordt getraind op gastvrijheid. Zowel gastvrijheid richting de patiënt als tussen collega’s onderling. Tijdens de training bespreken we hoe wij met elkaar binnen dit ziekenhuis willen omgaan. Dit traject is dus ZGT-breed uitgerold.” Teijema merkt zeker effect van de gastvrijheidstraining op het personeel. “Wat mij opvalt is dat iedereen binnen dit ziekenhuis kan benoemen dat wij staan voor gastvrijheid en deskundigheid. Dat is een grote stap voorwaarts. Het leeft binnen onze organisatie. Mensen praten er veel over in de wandelgangen. Daarnaast zorgen onze gastvrijheidscoaches ervoor dat de gastvrijheid geborgd blijft in ons ziekenhuis.”

DE GEVOLGEN VAN SOCIALE VEILIGHEID ÉN ONVEILIGHEID “Sociale onveiligheid kan leiden tot uitval van personeel (verzuim). Een sociaal veilig werkklimaat kent daarentegen vele voordelen”, aldus Teijema. “Sociale veiligheid leidt ertoe dat medewerkers lekker in hun vel zitten, meer aankunnen en meer bevlogen zijn. Bevlogen medewerkers hebben een hele positieve uitwerking op hun omgeving, waaronder ook de patiënt. Een veilige en gezonde werkomgeving, waar medewerkers met plezier kunnen werken, is echter wel een belangrijke voorwaarde om goed voor de patiënt te kunnen zorgen. Sociale veiligheid van medewerkers heeft dus invloed op de patiëntveiligheid en dat is cruciaal binnen ziekenhuizen.”

26

Sociale veiligheid

TOEKOMSTDROOM “We hebben als ziekenhuis een doelstelling op korte én lange termijn”, zegt Teijema. “Op korte termijn willen we in de eerste plaats dat het een thema wordt en dat medewerkers initiatief durven én kunnen nemen om sociale (o)nveiligheid bespreekbaar te maken binnen teams. Medewerkers zullen altijd te maken hebben met ongewenst gedrag in welke vorm dan ook. Als ziekenhuis willen wij ervoor zorgen dat medewerkers weerbaar hun werk kunnen uitvoeren. Wij hebben binnen ZGT een weerbaarheidscoach aangesteld die onze medewerkers hierin ondersteunt.” Teijema vervolgt: “Op de lange termijn willen we dat alles binnen ons ziekenhuis bespreekbaar is. Ik denk dat het een utopie is dat een ziekenhuis altijd 100% sociaal veilig is, maar ik ben van mening dat het wel mogelijk is om een sociaal veilig ziekenhuis te zijn waarin alles bespreekbaar is.”

“WAT IK ERG BELANGRIJK VIND, IS DAT ER EEN CULTUUR ONTSTAAT WAARIN WE ELKAAR KUNNEN EN DURVEN AANSPREKEN OP (ON)GEWENST GEDRAG.” (THEA TEIJEMA, ZGT)

“INDIVIDUELE FOUTEN ZIJN EEN KANS VOOR COLLECTIEF LEREN.” (EDMONDSON, 2004)

27

Uit onze onderzoeken blijkt dat ziekenhuismedewerkers op de stelling ‘Ik voel me veilig om mijn collega’s aan te spreken op gedrag’ significant lager scoren dan medewerkers werkzaam binnen andere zorgbranches in Nederland.

In vergelijking met andere zorgbranches in Nederland ervaren ziekenhuismedewerkers vaker ongewenst gedrag van collega’s.

28

Sociale veiligheid

KORTE OF LANGE TERMIJN? We zien dat angst voor de reactie van directe collega’s of leidinggevenden van grote invloed is op de mate waarin medewerkers zich durven uitspreken. Het is goed om te beseffen dat deze angst met name voortkomt vanuit een korte termijn visie (Edmondson, 2003). Op het moment dat een medewerker zich uitspreekt over een directe collega, is de eerste consequentie namelijk diens reactie. Echter, het openlijk uiten van feedback heeft tevens een lange termijn consequentie, namelijk het gezamenlijk verbeteren en leren van elkaar als collega’s. Door de lange termijn expliciet te noemen binnen het team en de organisatie, kun je ervoor zorgen dat de angst voor de korte termijn reactie vermindert.

vandaag

morgen

volgend jaar

29

SOCIALE VEILIGHEID, EEN CONTAINERBEGRIP WAAR VUmc GERICHT OP STUURT VUmc heeft de laatste jaren veel aandacht voor sociale veiligheid. Martin Kersloot, ombudsman medewerkers van VUmc, vertelt hoe het VUmc dit aanpakt. SOCIALE VEILIGHEID, EEN CONTAINERBEGRIP WAAR VUmc GERICHT OP STUURT “Veiligheid is een heel breed begrip. Enerzijds heb je de harde component, de veiligheidsvoorschriften, protocollen en procedures. Anderzijds is er een zachte component van veiligheid. Hieronder valt sociale veiligheid. Deze vorm van veiligheid betreft de subjectieve beleving van veiligheid en heeft te maken met gedrag, communicatie en cultuur”, aldus Kersloot. Kersloot vervolgt: “Je kunt heel veel afspraken maken, maar hoe je uiteindelijk in de praktijk met die afspraken omgaat en de manier waarop je elkaar aanspreekt, daar gaat sociale veiligheid over.” Juist binnen een organisatie als VUmc, waar veel hiërarchische en afhankelijkheidsrelaties zijn, is dat soms lastig. Kersloot: “Hoe zorg je er nu voor dat medewerkers zich veilig genoeg voelen om zaken bespreekbaar te maken? Ongeacht in welke functie je werkzaam bent.

Het gaat erom dat we met elkaar in gesprek zijn en verwachtingen naar elkaar toe uitspreken.”

DE BELANGRIJKSTE FACETTEN VAN SOCIALE VEILIGHEID BINNEN ZIEKENHUIZEN Binnen VUmc zijn er vier veiligheidsdomeinen, namelijk medewerkersveiligheid, patiëntveiligheid, informatieen privacybescherming en fysieke veiligheid. Kersloot: “Deze vier domeinen zijn binnen VUmc bij verschillende stafdiensten belegd. Patiëntveiligheid is het allerbelangrijkste domein binnen onze organisatie. We willen dat de zorg aan patiënten veilig is. Echter, als medewerkers zich niet veilig voelen om zaken bespreekbaar te maken, te melden of wanneer ze niet met innovatieve ideeën durven komen, dan heeft dit direct effect op de patiëntveiligheid. Om die reden werken binnen VUmc de stafdiensten, waarbij deze

31

vier veiligheidsdomeinen belegd zijn, samen. Er zijn voorbeelden van incidenten die betrekking hebben op alle vier de domeinen. Door de domeinen met elkaar te verbinden, zorgen we ervoor dat alle informatie bij elkaar komt en dat we de juiste dingen kunnen doen om ervoor te zorgen dat het effect van het melden van incidenten optimaal is.”

VUmc-CODE, EEN PRAKTIJKVOORBEELD VUmc heeft in augustus 2013 een gedragscode opgesteld; de VUmc-code. Deze gedragscode is gebaseerd op de kernwaarden van VUmc. Kersloot: “De VUmc-code is gebaseerd op de kernwaarden van onze organisatie en is verspreid onder 12.500 medewerkers. Dit zijn medewerkers en anderen die bij VUmc betrokken zijn. Daarnaast maakt de VUmc-code deel uit van de te ondertekenen arbeidsovereenkomst.” Kersloot vervolgt: “De vraag is hoe je vervolgens handen en voeten aan de gedragscode geeft. Samen met een denktank, gevormd door Forum van de toekomst, Jong VUmc en de Raad van Bestuur, kwamen we erop uit dat één thema echt heel belangrijk is, namelijk elkaar aanspreken. Je kunt van alles afspreken, maar je moet elkaar ook kunnen aanspreken. Zowel voor positieve als negatieve feedback. Het gaat hierbij eigenlijk om drie stappen; benaderen, benoemen en bespreken. Je benadert iemand, je benoemt wat er aan de hand is en tot slot bespreek je samen wat je ermee gaat doen. Van oktober 2014 tot en met juni 2015 besteden we door middel van een communicatiecampagne extra aandacht aan het thema aanspreken. Dit initiatief wordt nadrukkelijk gedragen door de Raad van Bestuur. Zij geven via columns, nieuwsbrieven en bijeenkomsten het belang van het thema aanspreken aan. In het

32

Sociale veiligheid

personeelsblad is in december extra aandacht besteed aan dit thema, er zijn posters ontwikkeld à la “Loesje” over aanspreken. Daarnaast is er een thema-site voor iedereen beschikbaar, een soort van open forum, met informatie, vragen en antwoorden. Daarbij wordt er verbinding gemaakt met de projecten over aanspreken die al lopen binnen VUmc.”

MELDPUNT MEDEWERKERS/OMBUDSMAN MEDEWERKERS Begin 2013 heeft VUmc een meldpunt medewerkers ingesteld. Recentelijk is, met goedkeuring van de Raad van Bestuur en de OR, besloten om dit meldpunt om te zetten in een ombudsman. Medewerkers kunnen hier terecht met vragen of andere zaken die ze in de lijn al geprobeerd hebben te bespreken. In een hiërarchische en politieke organisatie als VUmc is dat heel erg prettig voor medewerkers. Het is een laagdrempelig en vertrouwelijk meldpunt. Dit meldpunt wordt frequent gebruikt en betreft veel zaken die betrekking hebben op sociale veiligheid. “Dit meldpunt was tijdelijk ingesteld vanwege een crisissituatie binnen VUmc. De huidige Raad van Bestuur heeft recent besloten om het meldpunt een definitieve status te geven, in de vorm van ombudsman medewerkers. Dit besluit is genomen vanwege het belang om meldingen en signalen met betrekking tot sociale veiligheid te kunnen maken. Indien er meer meldingen of signalen vanuit een bepaalde afdeling komen, dan lichten we het management hierover in”, aldus Kersloot. Kersloot vervolgt: “We doen gericht onderzoek op verzoek van afdelingen en op afdelingen waar signalen zijn. We zetten enquêtes uit onder alle medewerkers en nemen steekproefsgewijs interviews af, die we vervolgens analyseren. Op basis

hiervan schrijven we een advies en plan van aanpak voor het afdelingsmanagement om verbeteringen door te voeren. Het begeleiden van een afdeling door collega’s van VUmc heeft veel voordelen ten opzichte van het inschakelen van een extern bureau.”

krijgen van deze meldingen. Dat ze bespreekbaar zijn. Je wilt eigenlijk in gesprek gaan. Je maakt vervolgens beleid en ontwikkelt nieuw beleid. Dit kun je echter alleen maar als je heel nauw samenwerkt met de medewerkers die hier dagelijks werken.”

DE TOEKOMSTDROOM VAN VUmc MET BETREKKING TOT SOCIALE VEILIGHEID Binnen VUmc werken zo’n 7.500 medewerkers. Kersloot is van mening dat er altijd dingen zullen zijn die niet goed gaan. Er zijn echter ook ontzettend veel dingen die wél goed gaan. Kersloot: “Ik denk dat het veel erger is wanneer je geen meldingen krijgt. In het verleden zijn er externe vertrouwenspersonen geweest, die in 1 of 2 jaar tijd nooit meldingen van ongewenst gedrag kregen. Je zou dan zeggen; we hebben geen meldingen, dus we doen het goed. Ik denk dat het een utopie is om te zeggen dat er nooit sociaal onveilige omstandigheden of gebeurtenissen zullen zijn”, aldus Kersloot. “Onze toegevoegde waarde zit hem vooral in het boven tafel

TOT SLOT Met het thema aanspreken moet je aan de slag blijven. Kersloot: “Je moet het steeds oefenen. Ik realiseer me ook dat aanspreken best lastig is. Echter, niet aanspreken levert alleen op de korte termijn winst op. Op de lange termijn geeft het een hele hoop gedoe en ben je dus beter af om wel het gesprek aan te gaan. Die afweging moet je als medewerker steeds opnieuw maken. Bewustwording van aanspreken is een eerste stap en mijn inziens het allerbelangrijkste”.

“JE KUNT HEEL VEEL AFSPRAKEN MAKEN, MAAR HOE JE UITEINDELIJK IN DE PRAKTIJK MET DIE AFSPRAKEN OMGAAT EN DE MANIER WAAROP JE ELKAAR AANSPREEKT, DAAR GAAT SOCIALE VEILIGHEID OVER.” (MARTIN KERSLOOT, VUmc) 33

TOT SLOT Het is duidelijk dat een gouden recept voor het creëren van een sociaal veilige cultuur niet voor handen ligt. Wel zijn we tot het inzicht gekomen dat sociale veiligheid nooit vorm kan krijgen zonder het basisbeginsel dat iedereen een aandeel heeft in het creëren van een sociaal veilige cultuur. Zowel bestuursleden, leidinggevenden als medewerkers. Dit kan zijn door het als thema op de agenda te zetten, maar ook door daadwerkelijk feilbaarheid te tonen of door een andere mening oprecht te waarderen. We beseffen dat sociale onveiligheid mogelijk een rol kan spelen bij het wel of niet delen van verhalen en ervaringen over dit thema. Om die reden in het bijzonder willen we de medewerkers van de NVZ, het Admiraal de Ruyter ziekenhuis, Ziekenhuisgroep Twente en het VUmc, die hebben bijgedragen aan deze publicatie, enorm bedanken voor hun openheid en bereidheid om hun ervaringen met ons te delen. Hopelijk draagt dit alles bij aan een hogere mate van sociale veiligheid binnen ziekenhuizen.

34

Sociale veiligheid

35

OVER EFFECTORY

Literatuur

Effectory helpt (zorg)organisaties beter te presteren op basis van de feedback van eigen medewerkers en (interne) klanten. Dit doen we met verschillende feedbackinstrumenten die leiden tot daadwerkelijke impact.

Edmondson, A. (2004). Learning from failure in health care: frequent opportunities pervasive barriers. Quality Safety Health Care, 13, ii3-ii9.

Feedback levert ten slotte pas écht voordeel op wanneer er ook iets mee gedaan wordt. Het is belangrijk dat iedereen binnen de organisatie beschikt over de juiste handvatten om concreet aan de slag te gaan met gerichte feedback. Zo zijn (zorg)organisaties in staat om beter te presteren. In Europa is Effectory marktleider op het gebied van medewerkersonderzoek. Bij Effectory werken ruim 150 professionals dagelijks met veel plezier en passie. We helpen klanten met het inzichtelijk en meetbaar maken van succes, zodat zij dit succes verder kunnen uitbreiden. Alle onderzoeken in de zorgsector worden uitgevoerd door een gespecialiseerd zorgteam. Het team heeft volop ervaring met onderzoek voor zorgorganisaties en is op de hoogte van ontwikkelingen in de branche.

36

Sociale veiligheid

Edmondson, A. (1999). Psychological safety and learning bahavior in work teams. Administrative Science Quarterly, 44(2), 350383.

Edmondson, A. (2004). “Psychological Safety, Trust, and Learning in Organizations: a Group-level Lens.” In: Trust and Distrust in Organizations: Dilemmas and Approaches, edited by Kramer, R. & Cook, K., 239-272. Edmondson, A. (2012). Teaming: How Organizations Learn, Innovate, and Compete in the Knowledge Economy, San Francisco: John Wiley & Sons. Kish-Gephart, J.J., Detert, J.R., Treviño, L.K. & Edmondson, A. (2009). Silenced by fear: The nature, sources, and consequences of fear at work. Research in Organizational Behavior, 29, 163-193. Schwendimann, R., Zimmermann, N., Küng, K., Ausserhofer, D. & Sexton, B. (2013). Variation in safety culture dimensions within and between US and Swiss Hospital Units: an exploratory study. BMJ Quality and Safety, 22(1), 32-41. Singer, S., Lin, S., Falwell, A., Gaba, D. & Baker, L. (2009). Relationship of Safety Climate and Safety Performance in Hospitals. Health Research and Educational Trust, 44(2), 399421.

“INDIVIDUELE FOUTEN ZIJN EEN KANS VOOR COLLECTIEF LEREN.” (EDMONDSON, 2004)