ID Penemubual:
Kementerian Kesihatan Malaysia
-
Pusat Racun Negara Universiti Sains Malaysia
Penilaian Kempen ‘Tak Nak’ Dan Tinjauan Polisi Pengawalan Tembakau Antarabangsa
SOAL SELIDIK PEROKOK DEWASA ID: Bandar/ Mukim
Negeri
DP
DB
BP
Strata
UB
TK
ID-R
TARIKH:______/______/________ MASA MULA: ________________
1
Versi Bahasa Malaysia
Disemak oleh: ____________________________ (Nama Penyelia Lapangan)
1
BAHAGIAN PEMILIHAN: PEROKOK
1
2
Adakah anda merokok setiap hari atau kurang daripada itu termasuk rokok buatan kilang dan rokok gulung dengan tangan sendiri? 1
Setiap hari
Ke S.2
2
Kurang dari setiap hari
Ke S.3b
Secara purata, berapa batang rokokkah yang anda hisap dalam sehari, termasuk rokok buatan kilang dan buatan sendiri (rokok gulung dengan tangan sendiri)? |_____|_____| Bilangan (batang rokok)
Ke bahagian persetujuan 3e
Nota Penemubual : Sekiranya responden berikan jawapan dalam julat, kira puratanya dan bulatkan angka itu (Contoh: Julat 15-20; purata 17.5; angka bulatnya 18).
3a
3b
3c
Adakah anda merokok sekurang-kurangnya seminggu sekali? 1
Ya
2
Tidak Ke S.3d
Adakah anda telah merokok sebanyak 100 batang rokok atau lebih, sepanjang hayat anda? 1
Ya
Ke S.3c
2
Tidak / Tidak pasti
Ke S.3d
Secara purata, berapa batang rokokkah yang anda hisap dalam seminggu? |_____|_____|____| Bilangan (batang rokok)
3d
Ke S.3e
Terima kasih di atas masa yang anda luangkan. Minta maaf kerana kajian ini memerlukan individu yang merokok sekurang-kurangnya setiap minggu dan telah merokok lebih daripada 100 batang rokok. Kembali kepada kaedah Kish untuk memilih ahli isirumah yang lain, jika tiada yang layak, terus ke isirumah yang selanjutnya.
3e
Dapatkan persetujuan dan tandatangan mengikut setiap protokol sebelum meneruskan.
2
BAHAGIAN SOAL SELIDIK 4
4a
5
Adakah anda menghisap rokok jenis buatan kilang, buatan sendiri atau kedua-duanya? 1
Buatan kilang sahaja
Ke S.5
2
Buatan sendiri sahaja
Ke S.5
3
Kedua-duanya
Ke S.4a
Yang manakah anda kerap hisap, rokok buatan kilang atau buatan sendiri? 1
Buatan kilang
2
Buatan sendiri (rokok gulung dengan tangan sendiri)
3
Lebih kurang sama
Apakah jenama rokok (sama ada rokok buatan kilang atau sendiri) yang sering anda hisap? Jadi, anda menghisap (jenama rokok, perisa, saiz dan lain-lain) a) Nama jenama: ________________________ Jika rokok buatan sendiri, Ke S.8 Adakah anda mempunyai kotak rokok, saya perlu mendapatkan maklumat tentang rokok yang anda hisap. Jika tidak, bolehkah anda memberitahu saya: b) Panjang 1
Panjang standard
2
Panjang bukan standard
c) Rokok ‘Light’ 1
Ya
2
Tidak
d) Perisa 1
Tiada
2
Mentol
3
Bunga cengkih
4
Cappucino
5
Lain – lain (nyatakan : ______________________ )
e) Adakah terdapat label amaran standard 1
Standard
2
Tidak standard
3
Tidak ada
3
f)
Adakah kotak rokok mempunyai 1
Cap cukai
2
Tanda dakwat sekuriti
3
Tiada
g) Saiz kotak: ___________( nyatakan jumlah batang rokok) h) Adakah terdapat penapis (‘filter’)?
i)
1
Ya
2
Tidak
Sumber maklumat 1
Dari kotak rokok
2
Dari laporan responden
Nota Penemubual: Jika kotak rokok diberikan untuk merujuk: minta sekiranya anda boleh mendapatkan kotak rokok yang kosong. Jika boleh ambil sekarang, ataupun tunggu sehingga temubual tamat dan memperingatkan semula. 6
Sudah berapa lamakah anda telah merokok [merujuk kepada jenama S.5]? Nyatakan: _______________ Nota Penemubual: Jika responden menjawab ‘tidak tahu’ atau ‘tidak pasti’, tanyakan:
7.
1
Kurang daripada 1 tahun
2
1 hingga 5 tahun
3
6 hingga 10 tahun
4
Lebih daripada 10 tahun
Dalam memilih (jenama S.5), adakah sebahagian daripada keputusan untuk merokok jenama ini berdasarkan kenyataan berikut: Tanda 5 dalam petak yang disediakan 9 Tidak pasti 1 2 Ya Tidak (Jangan Baca) a) Rasanya?
b) Kepuasannya?
c) Tidak mendatangkan kemudaratan yang teruk kepada kesihatan anda?
d) Kerana harga yang dibayar untuk mendapatkan rokok tersebut?
4
8
Jika S.5c = 1 (Jenama = Ringan [Light]), Ke S.9 Pernahkah anda menghisap sama ada rokok yang ringan (‘light’), lembut (‘mild’) atau rendah tar (‘low in tar’)? 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak pasti
Nota penemubual: Penemubual boleh tandakan Ya jika S.5c =1 9
Jika S.5d = 2 (Perisa =Mentol) Ke S.10 Pernahkah anda menghisap rokok jenis ‘MENTHOL’? 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak pasti
Nota penemubual: Penemubual boleh tandakan Ya jika S.5d =2
TABIAT MEROKOK 10
[Kepada perokok yang tidak merokok setiap hari, tambah: “Pada hari anda merokok,..”] Berapa awalkah selalunya selepas bangun tidur anda menghisap rokok yang pertama? (Tunjukkan ‘flash card’ No.1) Nota penemubual: Sekiranya responden tidak dapat memberi nilai kuantitatif, gunakan kualitatif seperti berikut: 1
Serta merta (sebelum ke tandas)
2
Semasa di dalam tandas
3
Selepas pergi ke tandas atau sebelum sarapan pagi
4
Semasa sarapan pagi
5
Selepas sarapan pagi
6
Lewat pagi
7
Tengahari
8
Petang
9
Tiada masa yang tetap (Tiada dalam kad)
DAN (hanya jika diberikan) 1
____ Minit (Masukkan bilangan) dan/atau
2
____ Jam (Masukkan bilangan)
5
11
12
13
Adakah anda merasakan yang anda ketagih kepada rokok? Boleh dikatakan … (Baca) 1
Tidak sama sekali ketagih
2
Lebih kurang ketagih
3
Sangat ketagih
9
Tidak pasti
Sejauh mana sukarnya anda tanpa merokok sepanjang hari? (Baca)
a)
b)
c)
1
Tidak begitu sukar
2
Agak sukar
3
Sukar
4
Sangat sukar
Pernahkah rokok anda padam di antara sedutan dan perlu dinyalakan semula? 1
Ya
2
Tidak
Jika Ya, berapa kerap? 1
Kadang-kadang
2
Kerap
9
Sukar dianggarkan (Jangan baca)
Dalam 12 bulan yang lepas, adakah anda memerhati perubahan rasa dalam rokok yang biasa anda merokok? 1
Ya
2
Tidak/Tidak pasti
Ke S. e
d) Jika Ya: Adakah rasanya lebih baik atau kurang baik berbanding sebelumnya? 1
Lebih baik
2
Kurang baik
9
Tidak tahu
(Jangan baca)
e) Dalam 12 bulan yang lepas, adakah anda memerhati perubahan tahap kepuasan pada rokok yang biasa anda hisap?
f)
1
Ya
2
Tidak/Tidak pasti
Ke S. 14
Jika Ya: Adakah kepuasan anda lebih atau kurang berbanding sebelumnya? 1
Lebih kepuasan
2
Kurang kepuasan
9
Tidak tahu
(Jangan baca)
6
14
Soalan ini bertanya mengenai berapa kerapkah anda terfikir tentang perkara-perkara di bawah dalam masa sebulan yang lalu. (Baca dan tunjukkan ‘flash card’ No.2) Dalam masa sebulan yang lalu, berapa kerapkah anda:
1
Tidak pernah a. Terfikir tentang kepuasan merokok? b. Terfikir tentang bahaya merokok terhadap diri sendiri? c. Terfikir tentang bahaya atau keburukan merokok terhadap orang lain? d. Terfikir tentang ingin berhenti merokok secara serius? e. Terfikir tentang wang yang dibelanjakan untuk merokok?
15
Tanda 5 dalam petak yang disediakan 9 2 4 KadangSangat Tidak 3 Kerap kadang kerap pasti
(Sekarang jangan merujuk kepada ‘flash card’) Dalam masa sebulan yang lepas, pernahkah anda terhenti menghisap rokok (sebelum menghabiskannya) bila terfikir tentang bahaya merokok? 1
Ya
2
Tidak
SEJARAH BERHENTI MEROKOK 16
17
Pernahkah anda cuba untuk berhenti merokok? 1
Ya
Ke S.17
2
Tidak
Ke S.20
Berapa kalikah anda cuba berhenti merokok? 1
|_____|_____| Bilangan
2
Lebih dari 10
9
Tidak pasti
7
18
19
Pada kali terakhir anda cuba berhenti merokok, bilakah percubaan itu tamat? (Jangan baca) 1
______ Hari yang lepas (Masukkan bilangan)
2
______ Bulan yang lepas (Masukkan bilangan)
3
______ Tahun yang lepas (Masukkan bilangan)
Berfikir tentang percubaan berhenti merokok secara serius kali yang terakhir, berapakah tempoh masa yang paling lama anda boleh bertahan tanpa menghisap sebarang rokok? 1
______ Hari (Masukkan bilangan)
2
______ Minggu (Masukkan bilangan)
3
______ Bulan (Masukkan bilangan)
PENGETAHUAN TENTANG KESAN TERHADAP KESIHATAN/ KANDUNGAN TEMBAKAU 20
Saya akan membacakan senarai kesan merokok terhadap kesihatan dan penyakit yang mungkin atau tidak mungkin disebabkan oleh tabiat merokok. Berdasarkan kepada pengetahuan dan anggapan anda, adakah merokok mengakibatkan penyakit-penyakit di bawah: Tanda 5 dalam petak yang disediakan 9 1 2 Ya Tidak Tidak tahu a. Angin ahmar /strok di kalangan perokok (darah beku dalam otak).
b. Mati pucuk kepada perokok lelaki.
c. Kanser paru-paru di kalangan perokok.
d. Merosakkan paru-paru perokok.
e. Gigi yang kuning di kalangan perokok.
f. Kesan penuaan.
g. Kanser paru-paru di kalangan bukan perokok akibat asap rokok orang lain.
8
21
Adakah setiap pernyataan berikut benar atau salah? Tanda 5 dalam petak yang disediakan 2 9 Benar Salah Tidak tahu
1
a) Cara perokok menyedut asap rokok boleh mempengaruhi kuantiti tar dan nikotina yang masuk ke dalam dada. b) Penapis yang terdapat pada rokok boleh mengurangkan kesan buruk. (menghalang bahan berbahaya yang terdapat dalam rokok) c) Nikotina yang terkandung dalam rokok merupakan bahan kimia yang menyebabkan kebanyakan kanser. d) Rokok yang saya hisap mempunyai lubang halus dalam penapis.
TANDA AMARAN PADA BUNGKUSAN ROKOK 22
23
(Merujuk semula ‘flash card’ No.2) Dalam tempoh sebulan yang lepas, berapa kerapkah anda terpandang tanda amaran kesihatan pada kotak rokok? 1
Tidak pernah
2
Kadang-kadang
3
Kerap
4
Sangat kerap
9
Tidak pasti Tidak tahu tentang amaran kesihatan
Ke S.28
Dalam tempoh sebulan yang lepas, berapa kerapkah anda membaca atau melihat secara dekat tanda amaran kesihatan pada kotak rokok? (Baca dan merujuk semula ‘flash card’ No.2) 1
Tidak pernah
2
Kadang-kadang
3
Kerap
4
Sangat kerap
8
Buta huruf
9
Tidak pasti
9
24
25
26
27
(Sekarang merujuk kepada ‘flash card’ No.3 untuk soalan ini) Dalam tempoh sebulan yang lepas, adakah tanda amaran kesihatan yang anda lihat menghentikan keinginan anda untuk merokok ketika anda hampir merokok satu batang rokok? Boleh dikatakan: (Baca) 1
Tidak pernah
2
Sekali
3
Beberapa kali
4
Banyak kali
9
Tidak pasti
Dalam tempoh sebulan yang lepas, adakah anda berusaha untuk mengelak dari melihat atau memikirkan tanda amaran kesihatan: (Baca) 1
Ya
2
Tidak/Tidak pasti
(Sekarang lihat ‘flash card’ No.4) Sejauh mana tanda amaran kesihatan menyebabkan anda berfikir tentang bahaya merokok terhadap kesihatan? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Tidak sama sekali berfikir
2
Sedikit berfikir
3
Agak berfikir
4
Sangat berfikir
9
Tidak pasti
Sejauh mana tanda amaran kesihatan pada kotak rokok membuatkan anda besar kemungkinan berhenti merokok? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’ No.5) 1
Tidak sama sekali
2
Kurang kemungkinan
3
Agak kemungkinan
4
Besar kemungkinan
9
Tidak pasti
10
PENGIKLANAN / PROMOSI 28
(Sekarang merujuk semula ‘flash card’ No.2 untuk soalan ini) Dalam tempoh 6 bulan terakhir, berapa kerapkah anda melihat perkara yang boleh mengalakkan merokok atau yang membuat anda rasa ingin merokok? (Seperti iklan dan gambar merokok). (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Tidak pernah
2
Kadang-kadang
3
Kerap
4
Sangat kerap
9
Tidak pasti
Nota Penemubual : Termasuk apa-apa bentuk pengiklanan untuk mempromosikan merokok. 29
Sekarang saya ingin bertanya mengenai iklan tembakau. Masih memikirkan dalam tempoh 6 bulan terakhir, adakah anda terpandang rokok atau produk tembakau diiklankan di tempat-tempat seperti berikut: (Baca setiap penyataan di bawah) (Adakah anda terpandang iklan rokok atau tembakau: ----- )
30
Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak tahu
a. di televisyen
b. di radio
c. di poster
d. di papan iklan
e. di dalam suratkhabar atau majalah
f. di dalam atau luar kedai/stor tempat anda membeli produk tembakau
g. di sekitar tempat penjaja
h. di kedai kopi
i. di disko/pusat karaoke lounge, atau tempat-tempat hiburan
a) Masih memikirkan dalam tempoh 6 bulan yang lalu, pernahkah anda mendengar atau melihat sebarang acara sukan ditaja oleh atau mempunyai kaitan dengan mana-mana jenama rokok atau syarikat tembakau? 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak pasti
11
b) Dalam tempoh 6 bulan yang lalu, pernahkah anda mendengar atau melihat sebarang acara kesenian, muzik, teater, atau fesyen ditaja oleh syarikat tembakau atau yang mempunyai kaitan dengan mana-mana jenama rokok?
31
1
Ya
2
Tidak
9
Tidak pasti
Dalam tempoh 6 bulan terakhir, pernahkah anda terpandang cara-cara mempromosikan tembakau seperti di bawah? (Baca setiap pernyataan)
(Adakah anda terpandang: )
32
33
Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak tahu
a. Contoh rokok percuma.
b. Tawaran harga istimewa bagi rokok.
c. Hadiah percuma atau diskaun ke atas produk lain apabila membeli rokok.
d. Pakaian atau barang lain yang mempunyai cop jenama atau logo rokok.
e. Pertandingan yang berkaitan dengan promosi rokok.
(Sekarang merujuk semula ‘flash card’ No.2) Dalam masa 6 bulan kebelakangan ini, berapa kerapkah anda melihat atau mendengar cerita atau berita mengenai merokok atau syarikat tembakau yang mungkin disiarkan di televisyen, radio atau akhbar? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Tidak pernah
2
Kadang-kadang
3
Kerap
4
Sangat kerap
9
Tidak pasti
Sekarang berfikir mengenai media hiburan seperti filem, program TV dan majalah. Dalam masa 6 bulan kebelakangan ini, berapa kerapkah anda melihat aksi merokok di dalam media hiburan? (Baca dan merujuk semula ‘flash card’ No.2) 1
Tidak pernah
2
Kadang-kadang
3
Kerap
4
Sangat kerap
9
Tidak pasti
12
34
35
Dalam masa 6 bulan kebelakangan ini, berapa kerapkah anda terpandang iklan atau informasi mengenai bahaya merokok, atau perkara-perkara yang mengalakkan berhenti merokok? (Baca dan merujuk semula ‘flash card’ No.2) 1
Tidak pernah
2
Kadang-kadang
3
Kerap
4
Sangat kerap
8
Buta huruf
9
Tidak pasti
Ke S.36
Setahu anda, adakah iklan atau maklumat tentang bahaya merokok ini adalah daripada syarikat tembakau? 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak pasti
KEMPEN MEDIA 36
Dalam masa 6 bulan kebelakangan ini, pernahkah anda terpandang iklan atau informasi mengenai bahaya merokok, atau perkara-perkara yang mengalakkan berhenti merokok di tempat-tempat seperti di bawah? (Baca setiap penyataan di bawah)
(Adakah anda terpandang iklan antimerokok: )
Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak pasti
a. di televisyen
b. di radio
c. di poster
d. di papan iklan
e. di dalam suratkhabar dan majalah
f. di panggung wayang
h. pada kotak rokok
i. bukan semua di atas
g. di kedai sama ada di dalam atau di luar di mana anda membeli produk tembakau
13
PENILAIAN KEMPEN MEDIA 36a
Pernahkah anda melihat atau mendengar tentang ‘Tak Nak’, kempen anti-merokok? 1
Ya (Jika ya, dari sumber manakah anda mendengar tentang kempen ‘Tak Nak’?) (Bulatkan semua jawapan yang sesuai) a. di televisyen b. di radio c. di panggung wayang d. di poster e. di papan iklan f. di dalam suratkhabar g. di pusat membeli belah
2
36b
Tidak
Ke S.36j atau jika tidak pernah mendengar tentang apa-apa bentuk iklan (Semak S.36=i), Ke S.39
Apakah slogan yang digunakan di dalam kempen ‘Tak Nak’? (Jangan baca) (Semak semua jawapan yang dinyatakan – JANGAN BERI IDEA) 1
Rokok membahayakan kesihatan
2
Katakan ‘Tak Nak’ kepada rokok
3
Setiap sedutan membawa padah
4
Merokok itu haram
5
Anda bijak jika tidak merokok
6
Jawapan lain
9
Tidak pasti / tidak tahu
14
36c
Apakah mesej utama yang diiklankan dalam kempen ‘Tak Nak’? Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1
TV
2
Radio
JANGAN BACA
3
Papan iklan
4
Suratkhabar
5
Poster
9
Tidak Pasti
a. Merokok merosakkan gigi.
b. Merokok boleh merosakkan paru-paru. c. Merokok boleh menyebabkan kanser paruparu. d. Merokok menyebabkan strok / darah beku dalam otak. e. Merokok menyebabkan kematian lebih 8,000 orang setiap hari. f. Setiap sedutan membawa padah.
g. Menggalakkan berhenti merokok.
h. Merokok menyebabkan ketagihan.
i. Merokok boleh mendorong kepada penagihan dadah.
j. Merokok menyebabkan kesan penuaan.
k. Merokok menyebabkan mati
pucuk. l. Merokok boleh mempengaruhi IQ kanak
kanak. m. Lain-lain (nyatakan)___________________________________________________
Bagi setiap jawapan yang dinyatakan: Dari media manakah yang paling utama anda mendengar tentang mesej tersebut? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’ No.6) 36d
(Masih merujuk kepada ‘flash card’ No.6) Berfikir tentang semua media yang anda lihat berhubung iklan ‘Tak Nak’, pada pendapat anda media manakah yang paling berkesan menggalakkan anda berfikir tentang bahaya merokok? 1
TV
2
Radio
3
Papan iklan
4
Suratkhabar
5
Poster
6
Bukan semua di atas (Jangan baca)
9
Tidak pasti (Jangan baca)
15
36e
36f
36g
36h
36i
Adakah iklan ‘Tak Nak’ ini menimbulkan perbincangan mengenai merokok dan kesihatan di kalangan keluarga anda? 1
Ya
2
Tidak/Tidak pasti
(Jangan baca)
Adakah iklan ‘Tak Nak’ ini mengalakkan perbincangan mengenai merokok dan kesihatan di kalangan kawan-kawan anda? 1
Ya
2
Tidak/Tidak pasti
(Jangan baca)
Pada pendapat anda, adakah kempen ‘Tak Nak’ ini ……? (Baca) 1
Amat bermakna kepada anda
2
Agak bermakna kepada anda
3
Tidak bermakna langsung
Adakah kempen ‘Tak Nak’ ini menyebabkan anda takut merokok? (Baca) 1
Sangat takut
2
Agak takut
3
Tidak takut langsung
(Merujuk kepada ‘flash card’ No.7) Pada pendapat anda, adakah kempen ‘Tak Nak’ adalah berkesan untuk tidak mendorong merokok di kalangan…? (Baca pilihan jawapan dan tunjukkan ‘flash card’) Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1
Sudah tentu ya
36j
2
Mungkin ya
3
Mungkin tidak
4
Sudah tentu tidak
9
Tidak pasti
a. Kanak-kanak?
b. Remaja?
c. Dewasa?
Adakah anda melihat atau mendengar tentang kempen anti-merokok yang merujuk kepada Ramadan? 1
Ya
2
Tidak/Tidak pasti
16
PENILAIAN MEDIA SECARA KESELURUHAN 37
38
Berfikir tentang semua bentuk iklan tentang bahaya merokok atau mengalakkan berhenti merokok: Adakah iklan ini menyebabkan merokok adalah kurang diterima? (Jika ya, adakah kurang diterima atau sangat tidak diterima?) 1
Tidak sama sekali
2
Ya, kurang diterima
3
Ya, sangat tidak diterima
9
Tidak pasti (Jangan baca)
Keseluruhannya, adakah kempen ini menyebabkan kemungkinan anda berhenti merokok atau tiada perbezaan? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’ No.8) 1
Besar kemungkinan berhenti merokok
2
Kurang pasti untuk berhenti merokok
3
Tiada perbezaan
9
Tidak pasti (Jangan baca)
HARGA/PENCUKAIAN (DAN SUMBER PRODUK TEMBAKAU) 39
Soalan seterusnya adalah mengenai harga rokok dan dimana anda mendapatnya. Di manakah kali terakhir anda membeli rokok (untuk kegunaan diri anda sendiri) (Jangan baca senarai tempat membeli, pilih satu jawapan sahaja) 01
Daripada penjaja
02
Kedai-kedai seperti kedai runcit/kedai 24 jam atau stesyen minyak (termasuk kiosk)
03
Pasaraya besar
04
Bar atau pusat hiburan
05
Kedai kopi / restoran
06
Daripada penjual/pembekal bebas di bar atau pusat hiburan
07
Kedai bebas cukai
08
Di luar negara
09
Kedai Pesuruhjaya tentera
10
Di Internet
11
Dari mesin runcitan (vending machines)
12
Di belakang trak atau kereta
13
Gerai akhbar
14
Lain-lain: Nyatakan: _________________________________________
Nota Penemubual : Jika responden mengatakan kedai , tanya apakah jenis kedai itu seperti gerai tepi jalan, atau pasaraya besar. Jika responden tidak pasti, jangan teka. Rekod di bawah kategori 14 - Lain-lain.
17
40
Jenama apakah yang anda beli? (Jenama rokok yang kali terakhir anda beli) _______________________________________________________________________ Nota penemubual: Sekiranya menghisap rokok buatan sendiri sahaja, terus Ke S.43
41
42a
Kali terakhir anda membeli rokok untuk kegunaan diri anda, adakah anda beli secara karton, kotak, atau secara satu-satu batang? 1
Karton
Ke S.42a
2
Kotak
Ke S.42b
3
Satu satu
Ke S.42c
Berapa anda bayar untuk bilangan karton yang anda beli? RM__________ [masukkan harga]
42b
Berapa anda bayar untuk satu kotak rokok yang dibeli? RM __________ [masukkan harga]
42c
Ke S.43
Ke S.43
a) Berapa batang rokok selalunya anda beli dalam bentuk satu-satu? ____________ [masukkan bilangan] b) Berapa anda bayar untuk sebatang rokok? RM____________ [masukkan harga] Nota Penemubual: Responden mungkin tidak tahu kos sebatang rokok, kita tidak mahu mereka membuat kiraan. Jika mereka memberi harga sebungkus rokok, buat pengiraan bagi sebatang rokok dan masukkan harga tersebut. Nota Penemubual : ‘Loose cigarettes’ ialah rokok yang dijual secara satu-satu atau berasingan.
43
Dalam tempoh 6 bulan kebelakangan ini, adakah anda berusaha untuk membeli rokok yang lebih murah daripada yang anda sering beli? 1
Ya
2
Tidak
Ke S.45
18
44
Di mana anda beli rokok ini yang harganya lebih murah? (Jangan baca senarai di bawah, pilih semua yang berkaitan) Untuk setiap tempat yang dipilih, tanya: Berapa kerapkah anda membeli rokok yang harganya lebih murah itu [daripada tempat berkenaan]?
Tandakan 5 dalam petak yang disediakan 1
Kerap
45
2
Tidak Kerap
01
Daripada penjaja
02
Kedai-kedai seperti kedai runcit/kedai 24 jam atau stesyen minyak (termasuk kiosk)
03
Pasaraya besar
04
Bar atau pusat hiburan
05
Kedai kopi / restoran
06
Daripada penjual/pembekal bebas di bar atau pusat hiburan
07
Kedai bebas cukai (seperti: Pulau Langkawi)
08
Di luar negara
09
Kedai Pesuruhjaya tentera
10
Di Internet
11
Dari mesin runcitan (vending machines)
12
Di belakang trak atau kereta
13
Gerai akhbar
14
Lain-lain: Nyatakan________________________________
Dalam tempoh 6 bulan yang lepas, adakah anda membelanjakan wang untuk membeli rokok walaupun anda tahu lebih baik wang itu dibelanjakan untuk membeli keperluan isi rumah seperti makanan? 1
Ya
2
Tidak
19
PRODUK TEMBAKAU LAIN YANG BERASAP 46
47
Dalam tempoh sebulan yang lepas, adakah anda menggunakan produk-produk tembakau termasuk yang menghasilkan asap atau yang tidak menghasilkan asap? 1
Ya
2
Tidak
Ke S.48
Apakah produk-produk lain yang anda gunakan? (Jangan baca. Rekodkan semua yang berkaitan). Adakah anda menggunakan produk tembakau tersebut setiap hari atau kurang daripada setiap hari?
Tanda 5 dalam petak yang disediakan 2
Setiap hari
Kurang daripada setiap hari
a. Cerut
b. Cigarillos
c. Bidis
d. Paip
e. “Chewing tobacco” (tembakau kunyah)
f. “Snuff” (tembakau hidu)
g. Shisa/hokka
h. Lain-lain produk (Nyatakan):____________
1
Nota Penemubual: Tanya kekerapan penggunaan setiap produk yang digunakan. 48
Berfikir tentang jenis tembakau tidak berasap. Setahu anda, adakah produk tembakau tidak berasap kurang bahaya berbanding rokok biasa? 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak tahu (Jangan baca)
20
TERAPI NIKOTINA GANTIAN (NRT)/PEMBERHENTIAN 49
50
Pernahkah anda dengar tentang pengubatan yang membantu seseorang untuk berhenti merokok seperti gam nikotina atau tampalan, pil berhenti merokok seperti zyban atau pengubatan herbal? 1
Ya
2
Tidak
Ke S.52
Pernahkah anda menggunakan apa-apa kaedah pengubatan untuk berhenti merokok? 1
Ya
2
Tidak
9
Tidak ingat (Jangan baca) Ke S.52
Ke S.52
51 Apakah kaedah pengubatan yang anda gunakan? (Jangan baca, pilih semua yang berkaitan) Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1 2 Pernah Pernah guna pada tahun guna lepas a. Gam nikotina
b. Nikotina tampalan
c. “Nicotine lozenges”
d. “Nicotine (sub-lingual) tablets”
e. “Nicotine inhaler”
f. “Nicotine nasal spray”
g. Zyban or Buproprion
h. Lain-lain (nyatakan) __________________
Nota Penemubual: Semak sama ada mereka pernah menggunakannya pada tahun lepas, dan jika ya, semak juga sama ada sentiasa guna.
21
BERHENTI MEROKOK 52
a. Dalam tempoh 6 bulan yang lepas, pernahkah anda berjumpa doktor atau pakar perubatan profesional? 1
Ya
Ke S.52b
2
Tidak
Ke S.53
b. Semasa berjumpa doktor atau pakar perubatan professional dalam 6 bulan yang lepas, adakah anda menerima: (Baca) Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1 2 Ya Tidak
53
a. Nasihat untuk berhenti merokok.
b. Bantuan tambahan atau rujukan untuk berhenti merokok.
c. Risalah tentang cara berhenti merokok.
Dalam tempoh 6 bulan yang lepas, adakah anda menerima sebarang nasihat atau maklumat berkenaan dengan berhenti merokok dari mana-mana yang berikut? a. Perkhidmatan telefon atau talian berhenti merokok (Quitline)? 1
Ya
2
Tidak
b. Perkhidmatan berhenti merokok tempatan seperti hospital atau klinik? 1
Ya
2
Tidak
KEPERCAYAAN TENTANG BERHENTI MEROKOK 54
(Sekarang merujuk kepada ‘flash card’ No.9 untuk soalan ini) Sekiranya anda bercadang untuk berhenti merokok sepenuhnya dalam masa 6 bulan yang akan datang, sejauh manakah anda yakin akan berjaya? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Tidak yakin sama sekali
2
Agak yakin
3
Yakin
4
Sangat yakin
9
Tidak tahu (Jangan baca)
Nota penemubual: Responden tidak perlu mempunyai cadangan untuk berhenti merokok. Titikberatkan ‘sekiranya’.
22
55
Sekarang merujuk kepada ‘flash card’ No.10 a) Adakah anda merancang untuk berhenti merokok: (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Dalam tempoh sebulan yang akan datang.
Ke S.55b
2
Dalam tempoh 6 bulan yang akan datang.
Ke S.56
3
Bila-bila pada masa hadapan, lebih dari 6 bulan. Ke S.56
4
Tiada sebarang rancangan berhenti merokok.
Ke S.56
b) Adakah anda telah menetapkan sebarang tarikh?
56
1
Ya
2
Tidak
Sekarang merujuk kepada ‘flash card’ No.11 Sekiranya S.55a = 4: Walaupun anda tiada sebarang rancangan berhenti merokok, dalam tempoh 6 bulan kebelakangan ini adakah penyataan di bawah mendorong anda berfikir untuk berhenti merokok, tidak sama sekali mendorong, agak mendorong atau sangat mendorong. (Tunjukkan ‘flash card’) Sekiranya S.55a = 1, 2, atau 3: Dalam tempoh 6 bulan kebelakangan ini, adakah penyataan di bawah mendorong anda berfikir untuk berhenti merokok, tidak sama sekali mendorong, agak mendorong atau sangat mendorong. ( Dalam 6 bulan kebelakangan ini, adakah anda berfikir untuk berhenti merokok atas alasan berikut: )
Tanda 5 dalam petak yang disediakan 3 Tidak Sangat 2 9 sama mendorong Agak Tidak sekali mendorong pasti mendorong 1
a. Mengambil berat ke atas kesihatan diri anda?
b. Mengambil berat tentang kesan rokok ke atas bukan perokok?
c. Masyarakat Malaysia menentang amalan merokok?
d. Harga rokok?
e. Larangan merokok di tempat awam yang berhawa dingin seperti restoran atau tempat kerja?
f. Iklan atau informasi tentang risiko merokok terhadap kesihatan?
g. Label/tanda amaran di kotak rokok?
h. Menjadi contoh (‘role model’) kepada anak-anak?
23
57
58
59
60
(Teruskan dengan ‘flash card’ No.12) Sejauh manakah anda mendapat faedah dari segi kesihatan atau lain-lain faedah sekiranya anda berhenti merokok buat selama-lamanya dalam tempoh 6 bulan yang akan datang? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Tidak sama sekali
2
Agak memberi faedah
3
Sangat memberi faedah
9
Tidak pasti
Sejauhmanakah merokok memudaratkan kesihatan anda? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’ No.13) 1
Tidak sama sekali
2
Sedikit mudarat
3
Sangat mudarat
9
Tidak pasti
Sejauh mana anda bimbang, merokok akan memudaratkan kesihatan anda pada masa akan datang? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’ No.14) 1
Tidak bimbang langsung
2
Sedikit bimbang
3
Sangat bimbang
9
Tidak pasti
Antara 5 kawan rapat atau kenalan anda, berapa orang antara mereka adalah perokok? Catitkan bilangan: __________
61
Sekarang merujuk kepada ‘flash card’ No.15 untuk soalan berikut) Secara amnya, bagaimanakah tahap kesihatan anda? Adakah: (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Sangat baik
2
Baik
3
Berkecuali/Tidak pasti
4
Teruk
5
Sangat teruk
9
Tidak pasti
24
LARANGAN MEROKOK 62
63
64
65
66
67
(Sekarang merujuk kepada ‘flash card’ No.16) Manakah antara yang berikut menerangkan peraturan merokok di dalam kediaman (rumah) anda? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Merokok tidak dibenarkan di mana-mana dalam kawasan ini
2
Merokok dibenarkan hanya di beberapa tempat dalam kawasan ini
3
Tiada undang-undang atau larangan
9
Tidak pasti (Jangan baca)
Manakah antara yang berikut menerangkan peraturan merokok di tempat-tempat yang berhawa dingin seperti restoran, kedai kopi, karaoke di mana orang awam pergi bersosial? (Baca dan merujuk semula ‘flash card’ No.16) 1
Merokok tidak dibenarkan di mana-mana dalam kawasan ini
2
Merokok dibenarkan hanya di beberapa tempat dalam kawasan ini
3
Tiada undang-undang atau larangan
9
Tidak pasti (Jangan baca)
Semenjak 6 bulan kebelakangan ini, pernahkah anda berkunjung ke tempat-tempat sosial yang berhawa dingin? 1
Ya
2
Tidak Ke S.67
Berapa kerap? 1
Sekurang – kurangnya setiap minggu
2
Kurang daripada setiap minggu
Pada kali terakhir, adakah anda merokok di dalam bangunan? 1
Ya
2
Tidak
a) Adakah anda bekerja makan gaji? 1
Ya
2
Tidak Jika tidak, ke S.70
b) Adakah anda sering bekerja dalam bangunan? 1
Ya
2
Tidak Jika tidak, ke S.70
c) Adakah anda bekerja dalam bangunan yang berhawa dingin? 1
Ya
2
Tidak
25
68
69
70
(Merujuk semula ‘flash card’ No.16) Manakah antara yang berikut menerangkan polisi merokok di tempat kerja anda? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’) 1
Merokok tidak dibenarkan di mana-mana dalam kawasan ini
2
Merokok dibenarkan hanya di beberapa tempat dalam kawasan ini
3
Tiada undang-undang atau larangan
9
Tidak pasti (Jangan baca)
Semenjak 6 bulan kebelakangan ini, pernahkah anda merokok di dalam kawasan tempat kerja anda? 1
Ya
2
Tidak
(Sekarang merujuk kepada ‘flash card’ No.17) Bagi setiap tempat awam di bawah, sila berikan pendapat anda sama ada merokok dibenarkan di semua kawasan di dalam bangunan/kenderaan dibenarkan, beberapa kawasan di dalam bangunan/kenderaan dibenarkan atau tidak dibenarkan sama sekali di semua kawasan? (Baca dan tunjukkan ‘flash card’)
Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1
2
3
Semua kawasan di dalam bangunan/kenderaan dibenarkan
Beberapa kawasan di dalam bangunan/kenderaan dibenarkan
Tidak dibenarkan sama sekali di semua kawasan
a. Hospital
b. Tempat kerja
d. Restoran dan tempat makan awam yang tidak berhawa dingin
e. Kenderaan awam
f. Tempat beribadat
c. Restoran dan tempat lain yang berhawa dingin
26
SOALAN SETUJU-TIDAK SETUJU Sila berikan pendapat anda sama ada sangat tidak setuju, tidak setuju, berkecuali, setuju dan sangat setuju bagi setiap kenyataan di bawah. (Tunjukkan ‘flash card’ No.18) Pilihan jawapan Tidak Pasti boleh diterima (Jangan baca). Nota Penemubual: Apabila mereka setuju atau tidak setuju, boleh tanya sama ada sangat setuju atau sangat tidak setuju, tetapi tandakan jawapan yang lemah (tidak setuju atau setuju) jika tiada jawapan yang jelas. Nota Penemubual: Sekiranya mereka tidak tahu tentang rokok jenis ringan (‘Light’) dan mentol (‘Menthol’), boleh dikodkan sebagai ‘tidak pasti’. 71
72
73
74
75
76
77
78
Rokok jenis ringan (‘light’) memudahkan untuk berhenti merokok. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Rokok jenis ringan (‘light’) berasa lebih selesa dan licin di kerongkong dan dada berbanding rokok biasa. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Rokok jenis ringan (‘light’) adalah kurang bahaya daripada rokok biasa. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Rokok jenis mentol (‘Menthol’) berasa lebih selesa dan licin di kerongkong dan dada berbanding rokok biasa. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Rokok jenis mentol (‘Menthol’) adalah kurang bahaya daripada rokok biasa. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Setiap sedutan boleh menjejaskan kesihatan anda. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Tembakau menyebabkan ketagihan. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Merokok memberi kepuasan kepada anda. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
27
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Asap rokok adalah berbahaya kepada bukan perokok. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Sekiranya diberi peluang, anda tidak akan mula/cuba merokok. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Anda terlalu banyak berbelanja ke atas rokok. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Merokok membantu mengawal berat badan anda. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Orang penting dalam hidup anda, berpendapat anda tidak harus merokok. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Masyarakat Malaysia tidak menerima orang yang merokok. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Merokok sebagai tanda seseorang itu ‘sofistikated’ (bergaya). 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Pada pendapat saya, merokok di kalangan wanita boleh diterima. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Semua orang akan mati disebabkan oleh apa jua punca, jadi anda boleh menikmati merokok. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Syarikat tembakau patut dibenarkan membuat iklan dan mempromosikan rokok seperti yang mereka kehendaki. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Kerajaan sepatutnya mengambil tindakan yang lebih dalam menyelesaikan masalah bahaya merokok. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
28
90
92
93
94
95
96
97
Syarikat tembakau melakukan kebaikan untuk masyarakat Malaysia. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Anda sering memikirkan apa yang anda lakukan sekarang akan memberi kesan kepada kehidupan masa hadapan. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Sebelum membuat keputusan, anda suka berbincang dengan kawan rapat anda untuk mendapatkan pandangan mereka. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Anda tidak akan meneruskan aktiviti yang anda suka sekiranya keluarga tidak membenarkan. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Anda gembira atas kelainan diri anda berbanding orang lain. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Anda sakit hati sekiranya orang lain lebih baik daripada anda dalam melakukan sesuatu. 1
2
3
4
5
9
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Berkecuali
Setuju
Sangat setuju
Tidak pasti
Soalan berikut adalah berhubung keseluruhan tahap kesihatan anda. Secara amnya, bagaimanakah tahap kesihatan anda? Adakah: (Baca) 1
2
3
4
5
Teruk
Agak baik
Baik
Sangat baik
Cemerlang
29
BAHAGIAN PENILAIAN KEAGAMAAN DAN DEMOGRAFIK 98
99
100
Apakah agama anda? (Jangan baca pilihan jawapan) 1
Islam
2
Kristian
3
Hindu
4
Buddha
5
Confusianism/Taoism/atau agama tradisional masyarakat Cina
6
Tribal/folk religion (suku kaum)
7
Lain-lain. Nyatakan : ______________
8
Tiada agama
Dalam kehidupan anda, berapa kerapkah anda merujuk kepada kepercayaan dan nilai agama untuk membimbing tingkahlaku anda? (Baca) 1
Tidak pernah
2
Hampir tidak pernah
3
Kadang-kadang
4
Setiap kali
5
Saya tidak beragama (Ke S. 104) (Jangan baca)
Setahu anda, adakah agama anda tidak mengalakkan merokok? 1
Ya (Jika ya, untuk beragama Islam sahaja, ke S.100a)
2
Tidak
9
Tidak Tahu (Jangan baca)
Nota: Jika bukan Islam, Ke S.101 100a
101
Apakah undang-undang atau fatwa merokok di dalam Islam? (Nota: Jangan baca pilihan jawapan) 1
Merokok adalah haram
2
Merokok adalah makruh
3
Undang-undang lain
4
Tiada fatwa atau undang-undang merokok
9
Tidak tahu (Jangan baca)
Adakah anda diberitahu dalam kutbah oleh pemimpin agama atau guru agama untuk cuba berhenti merokok? 1
Ya
2
Tidak
30
102
103b
103c
Sejauh mana semangat anda untuk berhenti merokok sekiranya ketua agama anda (contoh imam bagi Muslim, paderi bagi Kristian) menasihatkan bahawa anda perlu berhenti merokok? (Baca) 1
Tidak bersemangat
2
Sedikit bersemangat
3
Sangat bersemangat
Jika bukan Islam, Ke S. 104 Adakah bulan Ramadhan memberi semangat kepada anda untuk berhenti merokok? (Baca) 1
Tidak bersemangat
2
Ya, bersemangat
3
Ya, sangat bersemangat
Semasa bulan Ramadhan yang lepas, berapa banyakkah rokok yang anda hisap setiap hari? ____________ (Nyatakan bilangan rokok) Nota Penemubual: Tidak pernah = 0
INGAT KEMBALI IKLAN 104
Berhubung isu iklan anti merokok, sila perhatikan gambar-gambar berikut dan nyatakan sekiranya anda pernah melihatnya dalam iklan TV. (Tunjukkan ‘flash card’ yang mempunyai gambar-gambar iklan) (Pernahkah anda melihat iklan yang mempunyai gambar-gambar ini?)
Tanda 5 dalam petak yang disediakan 1
Ya
2
Tidak
1. Seorang gadis membawa tunangnya berjumpa dengan ibu bapanya.
2. Seorang gadis pergi ke uji bakat untuk menjadi model.
3. Tar terdapat dalam paru-paru perokok.
4. Paru-paru reput.
5. Darah beku dalam otak.
6. Kanser sel paru-paru.
31
DEMOGRAFIK Sebagai kesimpulan, kami mempunyai beberapa soalan untuk tujuan statistik. Jawapan yang anda berikan akan dirahsiakan. 105
106
107
108
Apakah tahap pendidikan tertinggi anda? (Jangan baca) 01
Tidak bersekolah
02
Sekolah Rendah (tahap 1)
03
Sekolah Rendah (tahap 2)
04
Sekolah Menengah Rendah
05
Sekolah Menengah Tinggi
06
Pra-Universiti
07
Diploma / sijil
08
Sarjana Muda
09
Ijazah Tinggi Sarjana / Ph.D
10
Lain-lain (Nyatakan): ___________________
1
Melayu
2
Cina
3
India
4
Lain-lain.(Nyatakan): ___________________
Bangsa?
Yang manakah menjelaskan status pekerjaan anda sekarang? (Baca) 1
Bekerja sepenuh masa
2
Bekerja separuh masa
3
Tidak bekerja
4
Bersara atau pencen
5
Pelajar sepenuh masa
6
Kerja di rumah
7
Lain-lain
Apakah pekerjaan anda? Nyatakan jawatan: ________________________
109
Berapakah pendapatan tahunan isirumah (jumlah pendapatan sebelum cukai atau pendapatan kasar, kombinasi semua penghuni rumah dalam setahun)? RM________________ Nota Penemubual: Jika perlu: “Soalan ini adalah untuk tujuan statistik. Jawapan yang anda berikan akan dirahsiakan.”
110
Umur:_________
32
111
Jantina: 1
Lelaki
2
Perempuan
SKRIP PENUTUP SEMUA RESPONDEN Terima kasih banyak-banyak atas kesudian anda menjawab semua soalan-soalan yang diutarakan dan memberi kerjasama yang baik kepada kami. Seperti yang telah dinyatakan, kajian ini akan dijalankan setiap 1 atau 2 tahun. Dalam tempoh setahun atau seterusnya dari sekarang [masukkan tarikh], kami akan menghubungi anda untuk menetapkan masa dan tarikh untuk sesi temubual selanjutnya. Bagi memastikan pihak kami dapat menghubungi anda untuk sesi temubual selanjutnya, kami mengharapkan agar dapat menyimpan alamat dan nombor telefon yang terkini. Adakah anda menjangkakan alamat dan nombor telefon akan bertukar dalam tempoh masa akan datang? Sekiranya Ya (alamat dan nombor telefon akan berubah): Masukkan maklumat baru itu dan tarikh ia berkuatkuasa. Alamat: ______________________________________________________________________ Telefon: (Rumah):_________________________
(H/P): __________________________
Kami mendapati adalah penting untuk menghubungi semula seseorang selepas setahun untuk mendapatkan nama dan nombor telefon mereka yang tidak tinggal bersama anda, seperti kawan atau saudara anda yang berkemungkinan dapat membantu kami menghubungi anda sekiranya ada masalah untuk menghubungi anda. Bolehkah saya mendapatkan nama dan nombor telefon kawan atau saudara anda? Alamat: ______________________________________________________________________ Telefon: (Rumah):_________________________
(H/P): _________________________
Ini adalah poskad untuk anda simpan sekarang dan sekiranya anda akan berpindah pada masa depan, anda boleh menggunakannya untuk memberitahu pihak kami tentang perubahan maklumat bagi menghubungi anda. Terima kasih sekali lagi. Kita akan berjumpa lagi dalam tempoh setahun atau tahun seterusnya.
MASA TAMAT:
Komen penemubual (cth: Masalah bahasa): _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
33
