DAFTAR
PUSTAKA
Abas Salim, Asuransi dan Manajemen Resiko, Cetakan Ketujuh, PT. Raja Grafmdo Persada, Jakarta 2003.
Hasymi Ali. A, Bidang Usaha Asuransi, Cetakan Kedua, Bumi Aksara. Jakarta 1999.
2002.
Pengantar Asuransi, Cetakan Keliga, Bumi Altsmu Jakarta
X
Ikatan Akuntan Indonesia, Pemyalaan Standar Akuntansi Keuangan,
Salemba
Empat, Jakarta, 2004.
Niswonger, R.C., C.S. Warren, J.M. Reeve, P.E. Fess, Prinsip-prinsip Akuntansi, Terjemahan Alfonsus Sirait dan Helda Gunawan, Edisi 19, Cetakan I, Penerbit Erlangga, Jakarta, 1999.
Ralph, Estes, Kamus Ekonomi, edisi ke-2, Penerbit Erlangga, Jakarta, 2003.
Sigit Winarno, SE, 2003. Kamus Besar EKONOMI, Cetakan Pertama, pustaka Grafika, Bandung.
Smith & Skauscn, Iniermedite Accounting Cetakan Kcscmhilan, Cincimili South Western Pubiising. Co, 2000.
Manulifc Financial '■■ ■'■■■'
Wisma Manulile Indonesia, Jl. I'cgangsaan Tiumi No. I A Jakarta 10320, Telp : (62) 21.2303223, Fax: (62) 21.2303352 i h'nir//w\vw.mamilife-iridom*sm.corn
SURATKETERANGAN
No. 064/HRD-AJM/UMB/VIII/05
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama
: Tedy Adriansyah
NIM
: 03200-235
Adalah mahasiswa Jurusan Akuntansi - Universitas Mercu Buana yang telah melakukan survey / pcnclitian di PT. ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA sejak 12 Februari sampai tanggal 28 Juli 2005, guna penyusunan skripsi Strata I (SI). Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 5 Agustus 2005 HRD
k
PT. ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA LAPORAN KEUANGAN Per 31 Desember 2004 Dan 2003 (dalam iutaan rupiah' KEKAVAAN
2004
2003
1.066.589
705.301
h INVESTASI I.
Deposito
2.
Sertifikat deposito
3.
Setifikat bank Indonesia
4.
Saham
5. 6. 7. 8. 9. 10.
_
_
35.500
2.154
729
Obligasi Surat berharga yang diterbitkan/ dan
566.174
334.489
dijamin pemerintah
964.697
Reksadana penyertaan langsung bangunan, tanah dengan bangunan Pinjaman hipotik
403.920
682.883
346.490
71.399
98.554
_
-
-
-
11. Pinjaman Polis 12. Investasi lain 13. Jumlah investasi (1 s/d 12)
IL BUKAN INVESTASI 14. kas dan bank
187.162 3
129.261 -
3.541.061
2.054.244
82.322
25.133
15. Piutang premi penutupan langsung 16. Piutang reasuransi 17. Piutang hasil investasi
87.460
30.757
6.617
18. Bangunan, tanah dengan bangunan
10.206
20.433
5.783
5.020
19. perangkat keras komputer 20. Aktiva tetap lain 21. Aktiva lain a. Piutang Iain-lain
b. Pajak tangguhan 22. Jumlah bukan investasi (14 s/d 21) 23. Jumlah kekayaan (13 + 22)
*)
-
8.538
53.393
14.485
4.690
61.079
■ 12.278 99.859
-
12.282
300.630
239.705
3.841.691
2.293.949
Termasuk kekayaan dan kewajiban dari prcxiuk asuransi jiwa yang risiko investasi sepenuhnya ditanggung oleh pemegang polis (proauk unit link)
PT. ASURANSI JIWA MANUUFE INDONESIA LAPORAN KEUANGAN Per 31 Desember 2004 Dau 2003 (daiam jutaan mpiah) 2003
2004
KEWAJIBAN DAN MODAL SENDIRI
L UTANG
30.469
11.315
2. Utang reasuransi
16.339
14.216
3. Utang komisi
23.904
10.804
1. Utang klaim
5.956
4.377
6.681
29.347
6. Utang lain
113.772
43.209
7. Jumlah utang (1 s/d 6)
197.121
113.268
3.111.152
1.881.764
84.597
54.570
87.255
9.784
11. Jumlah cadangan teknis (8 s/d 10)
3.283.004
1.946.118
12. Jumlah kewajiban (7 + 11)
3.480.125
2.059.386
-
-
4.500
4.500
12
12
5.046
5.046
974
1.149
4. Utang pajak 5. Biaya yang masih harus dibayar
IL CADANGAN TEKNIS 8. Kewajiban manfaat polis masa depan 9. PYBMP
lO.Estimasi kewajiban klaim (Cad. Klaim)
13. Pinjaman subordinasi
DDL MODAL SENDIRI 14. Modal disetor 15. Agio saham
16. Selisih nilai transaksi restrukturisasi entitas sepengendali 17. Kenaikan (penurunan) surat berharga 18. Selisih penilaian aktiva tetap 19. Saldolaba
7.862
-
343.172
223.856
20. Jumlah modal sendiri (14 s/d 19)
361.566
234.563
3.841.691
2.293.949
?i
^ (^
Tit ml Ah kpwfliihfln dan modal sendiri (12
llllllllllll
nvTTill■ nan
+ 13 + 20)
uaii
ilium**
*j+s■#**•#■
^*^
=
KOMISARIS DAN D1REKSI KOMISARIS UTAMA
Victor Stanley Apps Philip John Hampden Smith Mitchell David New
KOMISARIS
Keith Sterling Weaver Mok Mei Ling Suyoto John David Harrison
KOMISARIS EVDEPENDEN DIREKTUR UTAMA DIREKTUR
Adie Poenrotno Widjaya Nelly Husnayati Marc Howard Sterling
Michael Edward Huddart
PEMILIK PERUSAHAAN 1 The manufactures life insurance company 2 PT. Tirta Dhana Nugraha 3 International finance corporation
71% 20% 9%
(dalam jutaan rupiah) m
irRAiAJV
1
Kekayaan
a
Tnvestasi
b
Bukan investasi
Jumlah kekayaan
2
Kewajiban
a
Utang
b
Cadangan teknis
Jumlah kewajiban
3 4 5
Pendapatan premi Hasil investasi KJaim dan manfaat
„
„ , 2004 539.932 2.766 542.698
,2003 289.196 7.872 297.068
7.291
4.538
535.407
292.530
542.698
297.068
176.405
192.555
24.297
18.193
32.203
11.521
PT. ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA Kantor Pusat: Wisma Manulife Indonesia, Jl Pegangsaan Timur No. 1A, Jakarta L0320 Telp : (021) 2303224/28 Faks : (021) 2303225
No 1
2 3 4
URAIAN
'
PENDAPATAN Pendapatan premi Premi reasuransi Penurunan (kenaikan) PYBMP *) a. PYBMP awal tahun/triwulan
b. PYBMP akhir tahun/triwulan 5 6
Jumlah pendapatan premi neto Hasil investasi a. Pendapatan investasi b. Selish kurs investasi
7
Imbalan jasa DPLK/jasa manajemen lainnya
8
Pendapatan lain
9
Jumlah pendapatan
10
BEBAN
11
Klaim dan manfaat a. Klaim dan manfaat dibayar b. Klaim reasuransi c. Kenaikan (penurunan) KMPMD**)
12
13
c. 1. KMPMD tahun/triwulan berjalan c.2. KMPMD tahun/triwulan lalu d Kenaikan (penurunan) EKK ***) d. 1. EKK tahun/triwulan berjalan d.2. EKK tahun/triwulan lalu Juntlah beban klaim dan manfaat Biaya akuisisi a. Beban komisi - tahun pertama b. Beban komisi - tahun lanjutan c. Beban komisi * overiding
d. Beban lainnya 14 15 16
17 18 19 20 21
(dalam jutaan rupiah)
2004
2005
1.045.684
780.239
(14.544)
(17.618)
(16.841)
(22.436)
67.756
32.134
84.597
54.570
1.014.299
740.185
351.660 216.712
128.769
134.948
(63.728)
65.041
15.403
8.916
116.722 1.498.084
(19.926)
274.928
214.431
(4.728)
(4.668)
794.216
626.518
248.678
3.111.152
1.881.764
2.848.634
1.633.086
73.434
1.668
87.255
9.784
13.821
8.116
970.152
460.109
57.463
33.178
52.665
35.180
88.144
51.537
21.538
19659
Jumlah biaya akuisisi Pemasaran
219.810
139.554
Umum dan administrasi Hasil (beban) lain Jumlah beban
5.045
3.393
168.508
135.890
(25.407)
(18.094)
1.338.108
720.852
LABA (RUGI) SEBELUM PAJAK PAJAK PENGHASILAN LABA SETELAH PAJAK
*) pybmp **) KMPMD **♦) EKRS
159.976
73.364
(38.623)
(24.477)
121.353
48.887
= Premi yang beium mcropakan pendapatan = Kewajiban manfaat polis masa depan (cadangan premi) = Estimasi klaim reiensi sendiri (cadangan klaim)
(dalam jutaan rupiah)
Ketenwgan
A. Tingkat solvabilitas a. Kekayaan yang diperkenankan b. Kewajiban
2004
2003
3.307.645
1.929.791
2.939.801
1.737.662
c. Jumlah tingkat solvabilitas
367.844
192.129
B. BTSM *)
199.246
142.553
168.598
49.576
184.62
134.78
143.574
116.528
93.31
109.94
918
904
12.57
3.36
131.92
97.39
C. Kelebihan (kekurangan) BTS D. Rasio pencapaian (%) **)
a. Jumlah deposito wajib b. Rasio investasi (SAP) terhadap cad. Teknis dan utang klaim (%) c. Rasio likuiditas (%) d. Rasio pendapatan investasi neto terhadap rata-rata investasi (%) e. Rasio beban (klaim, usaha dan
komisi terhadap pendapatan premi neto (%) Keterangan:
*) BTSM =
Balas tingkat solvabilitas minimum adalah suatu ju,lah minimum tingkat solvabilitas yang ditetapkan yaitu sebesar jumlah dana yang dibutuhkan untuk menutup kemungkinan terjadinya risiko kerugian yang timbul sebagai akibat dari deviasi pengelolaan kekayaan dan kewajiban.
* *)
Sesuai dengan pasal 43 ayat 2 keputusan menteri keuangan no. 424/KMK.06/2003 tentang kesehatan keuangan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi, rasio pencapaian BTS sekurang-kurangnya adalah : 120% dan 100% masing-masing untuk tahun 2004 dan 2003. Jakarta, Juni 2005
SE&O
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
M Manulife Financial Individual Insurance - Employe, Benefits - Mutual Funds
SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN POLIS ASURANSI KUMPULAN A/N : SURYA SARANA SENTOSA CV NO. POLIS : 10002793 Dengan ini kami menyampaikan bahwa :
penyerahan PoIis »*«» dengan permintaan beserta lampiran1. Buku Petunjuk Pelaksanaan Administrasi Kumpulan
2. Formulir Klaim
3. Formulir Perubahan Data Asuransi Kumpulan 2. Isi Poiis telah dipresentasikan dengan baik oleh •
A9en
Group Consultant (GC)
: NURHAYATI.T
:
ketentuan ^ berlaku pada
Ditandatangani di
Tangga,
Pemeoana Polis
Tandatanoan Pimpinan Perusahaan dan Cap Nama Lengkap Jabatan
: ■
Catatan :.
dikembalikan ke PT.
Manulife Financial t Insurance - Employee Benefits - Mutual Funds
RINGKASAN
POLIS ASURANSIKUMPULAN
SURYA SARANA SENTOSA CV NO: 10002793
1-Pemegang Polis 1.1 Nama
1.2JenisUsaha
1.3Alamat
2. Pertanggungan
2.1 Jenis Pertanogungan
2.2 Tanggal berlaku polls 2.3 Tanggal berakhir polis 2.4 Mata uang polis
SURYA SARANA SENTOSA CV
Perdagangan, Ekspor/lmpor PERKANTORAN MEGA SUNTER
BLOKB-40JLDANAUSUNTER SELATAN-JAKARTA 14350
1. As Perawatan RS & Pembedahan
09Agustus2005 08Agustus2006
Rupiah
3. Premi
3.1Carapembayaran 3.2 Jatuh tempo pembayaran Premi periodik berikutnya
3.3 Kontribusi premi
Tahunan
09Agustus2006 Pemegang Polis: 100%
4. Syarat Kepesertaan
4.1 Maksimum UsiaPeserta
Asuransi Perawatan RS dan Pambedahan: Karyawan/suami/istri: 64 tahun
Anak
4.2 Peserta yang ditanggung pada saat penutupan polis dan peserta tambahan (baru)
: 23 tahun
Peserta yang telah didaftarkan dan disetujui oleh Penanggung, Karyawan kef].a
Tetap dan Aktif bekerja dengan minimum 30 jam
4.3 Kategori Peserta dengan Jenis Pertanggungannya Kategori Plan
001 DIRECTOR-- 350
002 MANAGER--175
Jenis pertanggungan RS RS
M Manulife Financial Individual Insuranca - Employee Benefits - Mutual Funds
003 STAFF-100
Rs
5. Manfaat Pertanggungan & Tarif Premi Terlampir
6. Ketentuan Masa Tunggu bagi Pre-existing Disease (Penyakit yang teiah ada) 6.1 Masa tunggu untuk program Perawatan RS:
. Berlaku untuk semua karyawan
7. Pembagian Keuntungan Tidak ada
8. Fasilitas RS Rekanan Tidak Ada.
9. Pasal - pasai yang hams diperhatikan di dalam Polis a.
Hak dan kewajiban Pemegang Polis • Ketentuan Umum Asuransi Kumpulan pasal 5:
Mengenai kewajiban pemegang polis untuk pembayaran premi agar proteksi dapat tetao
berlangsung.
» Ketsntuan Umum Asuransi Kumpulan pasal 11:
Hak Pemegang Polis untuk mengajukan klaim serta kewajiban melaporkan klaim dalam
b.
waktu yang telah ditetapkan agar hak pengajuan klaim tidak menjadi gugur.
Hak dan Kewajiban Penanggung
• Penanggung berkewajiban membayar Manfaat pertanggungan sesuai dengan ketentuan dalam Polis
• Ketentuan Umum Asuransi Kumpulan pasal 5:
Hak Penanggung untuk melakukan perubahan tarif premi pada saat perpanjangan Polis
• Ketentuan Umum Asuransi Kumpulan pasal 9:
Hak penanggung untuk membatalkan polis apabita premi tidak diterima pada waktu yang
telah ditetapkan atau tidak memenuhi persyaratan Asuransi Kumpulan. c. Ketentuan Khusus Asuransi Perawatan RS dan Pembedahan Kumpulan •
Pasal 3 Manfaat Pertanggungan
• •
Pasal 5 Masa Tunggu Pasal S Pengecualian
M Manulife Financial Individual Insuianco - Emptgym Benefits • Mutual Funds
Dalam pelaksanaan perlindungan asuransi tersebut, PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia melakukan proses administrasi secara langsung dengan Pemegang Polis SURYA SARANA SENTOSA CV vana diwakili oleh BPK SANDILUKMAN dan tidak dengan karyawan perusahaan tersebut.
Kami mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada kami. Apabila ada
pertanyaan lebih lanjut, silahkan menghubungi GLH Customer Service kami, pada telepon (021) 230 3223, Menu Customer Service Asuransi Kumpulan, atau melalui e-maii:
[email protected].
Petrus Tatipatta
Director Group Life & Health Operations PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Manulife Financial
Individual Insurance - Employe Benefits - Mutual Funds
POLIS ASURANSI KUMPULAN Setuju untuk membayar sejumlah uang berdasarkan dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan tercantum dalam syarat-syarat umum Polis ini dan Peraturan khusus/tambahan lainnya No. Polis Asuransi Kumpulan
PemegangPoiis Tanggal berlaku
:
10002793
: SURYA SARANA SENTOSA CV : 09 Agustus 2005 s/d 08 Agustus 2006
Ketentuan-ketentuan, syarat-syarat dan Daftar Manfaat yang terlampir dalam halaman berikut
merupakanbagiandari Polis serta berlaku sepenuhnya. Jakarta, 15 Agustus 2005 PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Drs. Adi Purnomo, FLMI Wakil PreslderTDirektur
*Manulife Financial Idual Insurance - Employee Benefits - Mutual Funds
DAFTAR PESERTAASURANSI KUMPULAN 2793
Masa Pertanggungan Polis
fASARANASENTOSACV
Tahunan
Mata Uang
CANTORAN MEGA SUNTER
fDR
Tanggal Cetak
CB-40JLDANAU SUNTER
15/08/2005
Nomor Invoice
TAN-JAKARTA 14350
00012324
Hal. >r
Tgl. Lahir
U&ia
Sex
Ikat
1-00
lype
Nama Peserta
34
L
E
11-Nov-1964
40
P
E
Tariggal Efektif
Manfaat
:
1
Premi Medical Peserta Evidence
FAJAR SURYAWAN
RS
09-Aug-2005
HENNY CHANDRA
RS
09-Aug-2005
350.000,00
1.008.200,00
Sub Total
1.008.200,00
001 2-00
Program
Plan 17-May-1971
09/08/2005-08/08/2006
Mode Pembayaran
fA SARANA SENTOSA CV
001
350.000,00
598.200,00
Sub Total
598.3po.oo
3-00
06-Nov-1972
32
L
E
SANDI LUKMAN 002
RS
09-Aug-2005
175.000,00
328.200,00
Sub Total
328.200,00
4-00
15-May-1970
35
L
E
WIDIANTO NUGROHO
RS
09-Aug-2005
175.000,00
393.900,00
Sub Total
393.900,00
100.000,00
212.300,00
002 5-00
05-Jul-1973
32
L
E
DENI LOGITO 003
RS
09-Aug-2005
Sub Total
2t2.300,00
5-00
30-JUI-1980
25
P
E
IN IN 003
RS
09-Aun-2005
100.000,00
227.600,00
Sub Total
227.600,00
7-00
04-Jul-1979
26
P
E
HILDA 003
RS
09-Aurj-2005
100.000,00
227.600,00
Sub Total
227.600,00
8-00
29-ApM982
23
L
E
DAYAT
RS
09-Aug-2005
100.000,00
198.100,00
003
Sub Total
198.100,00
9-00
08-Mar-1976
29
L
E
SANTO 003
RS
09-Aug-2005
100.000,00
198.100,00
Sub Total
199.100,00
0-00
20-Mar-1977
28
L
E
BILLY 003
RS
09-Aug-2005
100.000,00
198.100,00
tANGAN: :LakHaH
JW
:lkia
: Perempuan
CTT
: Cacat Tetap Total
: Karyawan
KC(ABD)
: Kecelakaan
: Istri
Resiko A
: Meninggal
: Suamt
tesitoB
: Cacat Tetap
:Anatt
Resiko D
: Peravetan Medfc AMbat Kecebkaan
: Nomcr Induk Karyawan
RS
: Rumah Sakt
Sub Total
198.100,00
Grand Total Premium
3.690.300,00
Manulife Financial
il Insurance - Employee Benefits - Mutual Funds
93
SARANASENTOSACV SARANASENTOSACV
LAMPIRAM DAFTAR MANFAAT —
iwatanlntensif/hari
ihan A perKetidakmar ihan B perKetidakmar irian C perKetidakmar
ihan D perKetidakmar lnya/Ketidakmampua n Dokter per hari
>i Dr Spesialis di RS
& sesudah Rawat Ina »Gavrat Darurat 'ribadi
iulan, per Rawat Inaf Kematian unan
'■■■
i
175.00C
450,000
275.00C
200,000
19,875,000
12,000,000
100.00C
i28.69O.0O0
14,910,000
'5,300,000
9,000,000
7.950.00C
4,800,000
7,650,000
3.975.00G
4,250,000
2,400,000
2,500,000
100,000
1,750,000
65,000
50,000
135.000
83,000
1,100,000
60,000
575,000
900,000
350,000
550.0OC
400,000
90,000
S55.OOC
40,000
130,000
95.00G
80,000
4,000,000
2,300,000
1,500,000
Tanpa
Tanpa
Batasan
: 1
As Perawatan RS & Pembedahan
—
350,000
-. 38,250,000
Hal
Batasan
■■■
'
—
—"
. —.
'
_
/
Tanpa
Batasan
^—————— —— —
—
■^~■^———•—.
Manulife Financial
ual Insurance - Employee Benefits - Mutual Funds
RANGKUMAN BIAYA -.—
NOMORPOLIS PERUSAHAAN
10002793
SURYA SARANA SENTOSA CV
TARIF PREMI TAHUNAN (PRIA)
TARIF PREMI TAHUNAN (WANITA)
As Perawatan RS & Pembedahan Plan 001 Rp.350,000
Plan 002 Plan 003 Rp.175,000 Rp.100,000 558.300 ; 306.400 198.100 598.200 328.200 212.300
717.900
393.900
254.700
877.500
481,400
311.300
1.196.600
656.600
424.500
1.595.400
875.500
566.100
1.994.200
1.094.300
707.600
2.393.100
1.313.100
849.200
As Perawatan RS & Pembedahan
Usia Hani ml
14-29
Plan 001
Plan 002
Plan 003
Rd.350.000 Rd. 175.000 Rd.100.000
30-34
641.600
351.900
227.600
687.400
377.100
243.800
35-39
824.900
452.500
40-44
292.500
1.008.200
553.000
357.500
45-49
1.374.800
754.200
50-54
487.600
1.333.000
1.005.500
5S59
650.100
2.291.300
1.256.900
6W4
812.600
2.749.600
1.508.400
975.100
TARIF PREMI TAHUNAN (ANAK; As Perawatan RS & Pembedahan Plan 001 Plan 002 Plan 003 lp.350,000 Rp.175.000 Rp.100,000 584.000 320.800 207.800
Hal :
1
KETENTUAN UMUM POLIS ASURANSI KUMPULAN
PASAL1 DEFINISI Dalam Ketentuan Umum Polis ini, bawah ini:
istilah-istilah berikut mempunyai arti sebagaimana dijabarkan di
1.
Penanggung
:
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia.
2.
Pemegang Polis
:
Perusahaan
atau
Badan
yang
mengadakan
Asuransi Kumpulan dengan Penanggung. 3.
Polls
perjanjian
Dokumen yang berisi perjanjian Asuransi Kumpulan antara Penanggung dan Pemegang Polis, termasuk dokumendokumen lainnya yang dinyatakan sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Poiis ini. 4.
Surat Permintaan Asuransi Kumpulan
Formulir yang diisi dan ditandatangani oleh calon Pemegang
Polis
pada
saat
mengajukan
pertanggungan
Kumpulan berikut dokumen lain yang dilekatkan.
Asuransi
5.
Ringkasan Polis
Dokumen yang berisi intisari dari pertanggungan Polis.
6.
Adendum
Dokumen yang berisi porsetujuan perubahan Polis.
7.
Karyawan
Seorang pekerja tetap, aktif bekerja penuh waktu minimum 30 (tiga puluh) jam kerja setiap minggu dan terikat hubungan kerja dengan Pemegang Polis.
8.
Peserta
Karyawan yang memenuhi syarat untuk dipertanggungkan, telah didaftarkan oleh Pemegang Polis dan disetujui oleh Penanggung berdasarkan hasil Seleksi Resiko.
9.
Peserta Tambahan
Peserta yang kepesertaannya dimulai tidak pada awa! Tahun Polis.
10.
Kartu Peserta
Tanda kepesertaan yang diterbitkan oleh Penanggung bagi setiap Peserta.
11.
Premi
Sejumlah uang yang tercantum dalam Polis yang disetujui oleh Pemegang Polis, untuk dibayarkan kepada Penanggung sesuai yang diperjanjikan. Yang termasuk dalam Premi adalah
Premi pada awal pertanggungan Polis, Premi selama periode pertanggungan,
Premi
Perpanjangan
Polis
dan
Adendum.
12.
Premi Perpanjangan Polis
Premi yang dibayarkan pada saat perpanjangan Poiis.
13.
Premi Adendum
Premi yang terjadi akib^t diterbitkannya Adendum.
14.
Masa Leluasa
Tenggang waktu pembayaran premi.
GLH/Umum/05-2004/1 -9
Premi
15i Usia
:
16.
:
Tahun Polis
Urnur Peserta yarig dihitung pada ulang tahun terakhir dan
berubah pada setiap ulang tahun Polis.
Masa 12 (dua belas) bulan berturut-turut- terhitung sejak tnnngnl mulai berlaku Polis ntnu tangpal porpanjangan Polis.
17.
Bulan Polis
:
Masa 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal mulai berlaku Polis, dan seterusnya.
18.
Seleksi Resiko
:
Suatu proses y?ng diiakukan oleh Penanggung guna menentukan tesiko sebagai dasar penentuan persetujuan pertanggungan dan/atau tarif premi.
19.
Pernyataan Kesehatan
:
Formulir yang diisi dan ditandatangani oleh Calon Peserta yang menyatakan kondisi kesehatannya.
PASAL 2
DASAR PERTANGGUNGAN
2.1.
'
Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan dalam Surat Permintaan Asuransi
Kumpulan, pembayaran Premi pertama, serta data dan/atau keterangan lain yang diberikan
secara tertulis oleh calon Pemegang Polls, merupakan dasar diterbitkan Polis ini.
2.2.
Pada saat pertanggungan telah berlaku apabila dltemukan adanya pernyataan, keterangan
atau penjelasan yang tidak benar atau kurang lengkap sebagaimana dimaksud pada pasal «M.. baik pada saat pertanggungan masih berlaku alau pada saat penyelesaian klaim maka Penanggung:
2-3.
(a)
Mengadekan penyesuaian sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, atau
(b)
Membatalkan pertanggungan Peserta sesuai ketentuan Pasal 9.6.
(c)
Membatalkan pertanggungan Polis sesuai ketentuan Pasal 9.3.
Segala penyesuaian atau perubahan yang dimaksud pada pasal 2.2.{a) akan berlaku setelah
Penanggung menerbitkan Adendum Polis.
PASAL 3
BERLAKU POLIS
3.1.
Polis mulai berlaku sesuai dengan tanggal mulai berlaku yang tercantum dalam Surat Permmtaan Asuransi Kumpulan atau tanggal pembayaran Premi pertama diterima Penanggung, mana yang lebih akhir.
3.2. 3.3.
Masa berlaku Polis adalah 12 (dua belas) bulan berturut-turut terhitung sejak tanggal mulai
berlaku atau tanggal Ulang Tahun Polls berikutnya.
,
Pol,s In. memberikan pertanggungan selama 24 (dua puluh empat) jam per han oan be-i^.
di seluruh dunia.
GLH/Umum 05-20042-9
PASAL 4 KEPESERTAAN 4.1.
Syarat Kepesertaan
(a)
Peserta yang dapat diikutsertakan pada awal pertanggungan adalah :
(1)
Peserta yang telah memenuhi syarat untuk dipertanggungkan, sesuai ketentuan
yang tercantum dalam Surat Permintaan Asuransi Kumpulan, dan
(2)
Peserta yang aktif bekerja berturut-turut selama 4 (empat) minggu terakhir dan
(3)
Termasuk Peserta yang pada awa! pertanggungan sedang cuti atau istirahat atau
melaksanakan kegiatan sesuai dengan jabatan dan tugas pekerjaannya, dan
Hbur yang menjadi haknya tetapi tidak daiam keadaan sakit atau sedanq dirawat
di Rumah Sakit.
(b)
Usia Peserta pada awal pertanggungan dan/atau pada saat perpanjangan Polls tidak dapat melobihi kotentuan Usia sesuai yang telah ditetapkan Penanggunq untuk masmg-masingjenis pertanggungan.
(c)
Peserta Tambahan wajib didaftarkan secara tertulis oleh Pemegang Polis kepada Penanggung, selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak Peserta
memenuhi syarat untuk dipertanggungkan.
(d)
Apabila Peserta Tambahan terlambat didaftarkan sesuai dengan Pasal 4 1 (c) maka Penanggung mempunyai hak untuk memlnta calon Peserta melengkapi Pernyataan Kesehatan atau keterangan lainnya yang diperlukan oleh Penanggung untuk
menentukan apakah pertanggungan bagi calon Peserta dapat diterima dengan kondisi
standar maupun khusus.
4.2.
Mulai Berlakunya Pertanggungan Bagi Peserta :
(a) (b)
Bagi Peserta yang didaftarkan pada saat Polis diterbitkan, pertanggungan mulai
berlaku pada saat berlakunya Polis sesuai dengan pasal 3.1.
Bagi Peserta Tambahan, pertanggungan muiai berlaku sesuai dengan : (1)
Tanggal disampaikannya pendaftaran, atau
(2)
Tanggal disampaikannya dokumen kelengkapan sesuai dengan Pasal 4 1 (d)
(3)
Tanggal permintaan pendaftaran.
atau
' iV '"'
Mana yang lebih akhir.
(c)
Apabila Peserta atau Peserta Tambahan sedang sakit atau dalam perawatan di Rumah Sakit pada tanggal dimana seharusnya dapat diikutsertakan, maka mulai berlakunya pertanggungan adalah tanggal dimana Peserta sembuh sempurna dari penyakit yanq
dideritanya.
SLH Umum/05-2004/3-9
a
PASAL 5
PREMI
5.1.
5.2.
Penanggung mempunyai hak mengubah tarif Premi: (a)
Pada saat perpanjangan Polis, atau
(b)
Pada saat perubahan Polis yang mempengaruhi tingkat resiko pertanggungan, atau
(c)
Apabila terdapat kesalahan atau ketidakbenaran data yang diberikan oleh Pemegang
Perhitungan Premi:
^ Sn'an a?""1 ^ ****** * ^ berdasarkan Premi «ahunan. Pembayaran, Premi g angsuran hanya dapat diiakukan dengan persetujuan Penangqunq dan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Penanggung.
^ ^rr^^TT Pertan"Ungan **^emoaJpremi P« P-a-ahan r akan secara propors.ona! sejak tanggal mulai berlakunya perubahan. 5.3.
5.4.
Premi dapat dibayarkan :
(a)
100% (seratus persen) oleh Pemegang Polls, atau
(b)
Dengan kontribusi Peserta maksimum 50% (lima puluh persen).
Pembayaran Premi:
(a)
Seiuruh Premi wajib dibayarkan agar pertanggungan tetap berlaku. -,
(c)
„
™UM,, ul3ngan pemoayaran langsung ke rekening Penanqquna
dan akan diakui pada saat Premi diterima di rekening Penanggung. Apabila terjadi tagihan dan/a.au pangembalian Premi Adendum maka tagihan dan/atau
pengembahan Premi akan diakumulasi dan ditagihkan setiap tanggal yang digunakan
sebagai tanggal Bulan Polis, pada buian berikutnya. ^•i- u ,
na sesu
al Penanggung tidak menagih Premi, Pemegang Polis tidak
dibebaskan dari kewajiban untuk membayar Premi.
PASAL 6
MASA LELUASA 6.1.
Penanggung memberikan Masa Leiuasa 45 ( empat puluh lima ) hari terhitung seiak tanaaal
jatuh tempo pembayaran Premi kecuali Premi pada awa, pertanggungan. 6.2.
"
Pertanggungan akan tetap berlaku selama Masa Leiuasa apabila Premi dibayarkan
. bmbat ambatnya pada akhir Masa Leiuasa. Apabi.a Premi tidak dibayarkan sampTak"
Masa Leiuasa, maka pertanggungan bagi PeSerta yang bersangku.an atau Polis secara adi batal.
6.3.
ITZvaZT mTp"8811 Le'UaSa ^^ diS6tUJUi Penan"Un9 UntUktertunggak. diba^arakan d.bayarkan setelah Pemegang PoHs'" meiunasi pembayaran Premi yang
GLH/Umum/05-2004/4-9
PASAL 7 MANFAAT 7.1.
Penentuan Manfaat
(a)
(b) 7.2.
Bagi Peserta Tambahan. penentuan manfaat mengikuti ketentuan sebagaimana
dimaksud pada Pasat 7.1 .(a).
Perubahan Manfaat
(a)
(b) (c) 7.3.
Penentuan manfaat berdasarkan tingkat jabatan Peserta, yang ditetapkan sejak awal
Tahun Polls.
Perubahan manfaat wajib disampaikan secara tertulis kepada Penanggung, dan
Perubahan manfaat hanya berlaku apabila Peserta dalam keadaan aktif bekeria sesuai
denganPasa!4.1.(a). dan
Perubahan manfaat akan berlaku setelah mendapat persetujuan Penanggung.
/
Penyerahan Hak
Hak atau manfaat Peserta pada Polis ini tidak dapat diserahkan kepada pihak lain. PASAL 8
PERTANGGUNGAN DALAM MATA UANG ASING Apabila pertnngnyngan dalam rnata uang asing, maka :
1. Premi dan manfaat pertanggungan dibayarkan dalam mata uang Rupiah berdasarkan kurs yanq berlaku pada saat terjadinya transaksi pembayaran antara Penanggung dan Pemegang Polis.
2. Kurs berlaku adalah kurs yang ditentukan oleh Penanggung dengan mengacu pada ketentuan pemerintahan yang berlaku.
PASAL 9
BATAL DAN BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN 9.1.
Berakhirnya Polis
Pertanggungan Polis berakhir apabila : (a)
(b) 9-2.
Masa berlaku Polis berakhir, atau
Polis tidak memenuhi syarat minimum Peserta dan/atau Premi sesuai dengan yang
telah ditetapkan Penanggung untuk masing-masing jenis pertanggungan.
Pembatatan sebagian jenis pertanggungan
(a)
Pemegang Polis atau Penanggung dapat membatalkan sebagian jenis pertanggungan
yang tercantum dalam Polis dengan memberitahukan secara tertulis selambatlambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembatalan berlaku.
!b)
Apabila sebagian jenis pertanggungan dibatalkan sebelum tanggal jatuh tempo pembayaran Premi benkutnya, maka Penanggjrg akan mengembalikan Premi yang dihitung secara proporsionat sesuai sisa jangka *s
GLHUr"_~ .5-2004 5-9
9.3.
Pembatalan Polis
(a)
Polis batal secara otomatis sesuai dengan Pasal 6.2.
(b)
Pembatalan Polis oleh Pemegang Polis
(1)
Pemegang Polis dapat membatalkan Polls dengan
tertulis kepada Penanggung selambat-lambatnya 30 i pembatalan berlaku.
(2)
Premi yang dikembalikan
Premi yang telah dibayarkan x faktor pengembalian Premi
Cara Pembayaran Premi
(3)
Apabila Premi dibayar se
■4;
GLH/Umurn'05-20C- 6-9
Faktor Pengembalian Premi
(c)
Pembataian Polis oleh Penanggung
(1)
Penanggung mempunyai hak membatalkan Polis dengan memberitahukan secara tertulis kepada Pemegang Poiia selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum pembataian berlaku.
- (2)
Apabila Polis dibatalkan sebelum tanggal jatuh tempo pembayaran Premi berikutnya, maka Penanggung akan mengembalikan Premi yang dihitung secara proporsionai sesuai sisa jangka waktu pertanggungan.
(3)
Apabila terdapat ketidakbenaran data yang disampaikan oieh Pemegang Polis maka setiap saat Penanggung berhak membatalkan pertanggungan terhitung sejak awal pertanggungan, dan Penanggung berkewajiban mengembalikan
Premi dan Pemegang Polis wajib mengembalikan klaim yang telah dibayarkan
oleh Penanggung.
9.4.
Kewajiban pada saat batal dan berakhirnya Polis
(a)
(b) 9.5.
Pemegang Polis wajib meiunasi semua Premi dan kewajiban lain yanq masih
tertunggak.
Penanggung wajib membayar klaim yang terjadi sebelum pembataian Polis apabila
klaim tersebut layak dibayar.
Berakhirnya Pertanggungan bagi Peserta Pertanggungan bagi Peserta berakhir apabila :
(a)
Pada saat Polis ini tidak berlaku lagi, atau
(b)
Pada saat Peserta tidak memenuhi syarat kepesertaan sesuai dengan Pasal 4.1., atau
(c) (d)
Pada tangga! efektif penghentian pertanggungan bagi Peserta tersebut yang tercantum
pada Adendum Polis.
Pada tanggal pembayaran manfaat Cacat Tetap Total pada pertanggungan Asuransi Cacat Tetap Total Kumpulan dan Asuransi Kecelakaan Kumpulan (apabila ada).
Mana yang terjadi lebih dahulu.
9.6.
Pembataian Pertanggungan bagi Peserta
Pertanggungan bagi Peserta dibatalkan, apabila :
(a)
Terdapat ketidakbenaran data Peserta yang disampaikan oleh Pemegang Polis atau Peserta. Dalam hal ini, maka setiap saat Penanggung berhak membatalkan pertanggungan terhitung sejak awal pertanggungan, dan Penanggung berkewajiban
mengembalikan Premi serta Pemegang Polis wajib mengembalikan klaim atas Peserta
yang telah dibayarkan oleh Penanggung.
(b)
Peserta atau orang yang diperintahkan oleh Peserta melakukan tindakan kecurangan
atau penipuan guna mengambil keuntungan secara tidak benar dari Penanggung Dalam hal ini, maka setiap saat Penanggung berhak membatalkan pertanggungan terhrtung sejak awal pertanggungan, dan Penanggung berkewajiban mengembalikan Premi serta Pemegang Polis wajib mengembalikan klaim atas Peserta yang telah dibayarkan oleh Penanggung.
(c)-
Premi bagi Peserta tidak dibayarkan sampai dengan berakhirnya Masa Leluasa sesuai Pasal 6.2.
GLH/Umum/05- 2004/7-9
PASAL 10
PERPANJANGAN POLIS 10.1.
_
_
„
...
_ (. , iis dapat di
10,2.
10.3.
Pada jatuh tempo perpanjangan Polis (a)
(b)
Tarif Premi perpanjangan Polis akan dihitung kembali oleh Penanggung. yang ditetapkan
(d) Penanggung mempunyai hak un.uk memba.a,kan Polis sebagaimana di.aksud pada PASAL 11 KLAIM 11.1.
11.2.
■■
=
y.ang mempunyai catatan keadaan Peserta.
5-2004 8-9
11.7.
11.8.
Klaim akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis.
Penanggung memiliki hak untuk memperhitungkan pembayaran klaim dengan semua Premi yang tertunggak dan/atau kewajiban-kewajiban lain.
11.9.
Apabila pertanggungan berakhiratau menjadi batal sesuai dengan Pasa! 9, maka:
(a)
Penanggung tidak berkewajiban membayar klaim yang terjadi setelah tanggal pembatalan atau pengakhiran pertanggungan.
(b)
Apabila terdapat klaim seperti dimaksud pasal 11.9. yang telah dibayarkan, maka Pemegang Polis wajib mengembaiikan klaim tersebut.
11.10.
Apabila karena sesuatu hal, fisik seorang Peserta tidak dapat ditemukan, maka penentuan status kematiannya sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.
PASAL12
,
PERATURAN DALAM KEADAAN PERANG 12.1.
Apabiia terjadi perang, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik sebagian atau seluruh wilayah Indonesia terlibat di daiamnya, baik dinyatakan atau tidak, maka pembayaran manfaat pertanggungan akan dikenakan potongan semenlara yang besarnya ditentukari oleh Penar^figung.
12.2.
Selamfcat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya perang, keadaan bahaya perang atau darurat perang, Penanggung berkewajiban menetapkan besarnya potongan
yang
pasti
atas
pembayaran
manfaat
pertanggungan,
sesuai
dengan
meningkatnya angka kematian dan berubahnya keadaan moneter sebagai akibat keadaan di atas. Selanjutnya Penanggung akan membayarkan jumlah yang belum
tersebut
dibayarkan, setelah memperhitungkan potongan sementara.
PASAL13
PENYELESAIAN MASALAH ATAU GENGKETA 13.1.
Semua masalah atau sengketa yang timbul dari pertanggungan ini atau peiaksanaannya akan terlebih dahulu diselesaikan secara musyawarah.
13.2.
Apabila cara musyawarah tidak dapat menyelesaikan masalah atau sengketa tersebut, maka masalah atau sengketa tersebut akan diselesaikan meialui Pengadiian Negeri sesuai dengan domisili Penanggung yang terdekat dengan domisili Pemegang Polis.
PASAL14
HUKUM YANG BERLAKU Pclis ini tunduk kepada hukum yang berlaku di negara Republik Indonesia.
05-2004/9-9
KETENTUAN KHUSUS
ASURANSI PERAWATAN RUMAH SAKIT DAN PEMBEDAHAN KUMPULAN Ketentuan Khusus Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan Kumpulan ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
™mpuian mi
PASAL 1
DEFINISi
Dalam Ketentuan Khusus ini, istilah-istilah berikut mempunyai arti sebagaimana dijabarkan di
mi;
1.
Peserta
Karyawan yang
Tanggungan. 2.
Tanggungan
dapat diikutsertakan
bawah
beserta
Satu orang suami atau istri dan anak sah dari Peserta yang memenuhi syarat untuk
dipertanggungkan, telah didaftarkan oleh Pemegang Polis dan disetujui oleh Penanggung. 3.
Penyakit
Kondisi fisik yang ditandai den^an penyimpangan
patologis dari keadaan sehat dan normal. 4.
Kecelakaan
Suatu kejadian yang datang dari luar karena adanya unsur kekerasan, secara langsung, tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, tidak dikehendaki, tidak ada unsur kesengajaan, akibatnya dapat dibuktikan
serta teriepas dari sebab-sebab lainnya. 5.
Cidera
Luka tubuh, baik berupa luka luar maupun luka dalam karena suatu kecelakaan dan dibuktikan
dengan surat keterangan medis. 6.
Rumah Sakit
Lembaga pelayanan kesehatan yang memiliki izin
dari instansi berwenang, dan :
(a)
Telah mempunyai aiat-alat / sarana untuk diagnosa, pengobatan, perawatan, pembedahan, dan
(b)
Menyediakan peiayanan perawatan selama
24 (dua puluh empat) jam per hari oleh perawat yang berijasah, dan
(c)
GLH/RS-Scheduled/05-2004/1 -12
Menyediakan
sekurang-kurangnya
seorang
Dokteryang selalu hadirsetiap hari. dan
(d)
Semata-mata bukan Suatu tempat perdwatan, peristirahatan atau rumah untuk pemeliharaan kesehatan setelah mengalami sakit, tempat perawatan tradisional dan bukan rumah untuk perawatan bagi para ianjut usia, jompo atau
pecandu
alkohol,
penyalahgunaan
obat,
narkotika dan sejenisnya. 7.
Perawatan Medis
Perawatan dan pengobatan penyakit atau cidera yang dilakukan oleh tenaga medis berdasarkan ilmu kedokteran Barat.
8.
Perawatan Rumah Sakit
Perawatan Medis yang membutuhkan rawat inap di Rumah Sakit yang dibuktikan dengan adanya tagihan biaya kamar perawatan.
9.
Rawat Jalan
Perawatan
Medis
tanpa
'
rawat
inap
atau
pembedahan.
10.
Satu Ketidakmampuan
(a)
Penyakit yang sama dan/atau berulang, atau
(b)
F'enyakit yang
penyebabnya berkaitan satu
cengan yang lain, atau
(c)
Penyakit yang merupakan kelanjutan dari penyakit yang sebelumnya termasuk akibat pulang paksa, atau
(d)
Satu kali Perawatan Medis dengan lebih dari satu diagnosa penyakit.
Yang terjadi dalam masa 30 hart terhitung dari tanggal terakhir Peserta keluar dari Perawatan Rumah Sakit. Perawatan dalam masa tersebut dianggap sebagai Satu Ketidakmampuan. 11.
DokterUmum
Seseorang yang memiliki kualifikasi dan berijasah sebagai dokter menurut ilmu kedokteran Barat, terdaftar untuk praktek kedokteran dan mempunyai ijin praktek di daerah tertentu.
12.
Dokter Spesialis
Seseorang yang memiliki kualifikasi dan berijasah sebagai dokter ahli menurut iimu kedokteran Barat.
13
Perawat Pribadi
Seseorang yang memiliki kualifikasi dan berijasah sebagai
jururawat
menurut
ilmu
keperawatan,
terdaftar untuk merawat pasien di Rumah Sakit.
GL-i R3- Scheduled/05-2004/2-12
14.
Obat-obatan
Obat-obatan yang dibeli di Apotik atau Rumah Sakit berdasarkan resep Dokter sesuai diagnosa penyakit
selama perawatan.
15.
GawatDarurat
Suatu keadaan dimana diperlukan pelayanan medis
segera dan tidak dapaf ditunda dalam waktu 12
(dua belas) jam yang diperlukan untuk menyelamatkan jiwa atau mencegah terjadinya
cacat tubuh atau cacat fungsi yang permanen. 16.
Biaya yang wajar dan
diperlukan
Biaya yang dikeluarkan dalam Perawatan Medis sesuai dengan diagnosa, menurut standar medis yang berlaku dan biaya tersebut tidak melebihi jumlah biaya yang umum dikenakan oieh kebanyakan pelayanan kesehatan di wflayah tersebut.
17.
Tabel Manfaat Perawatan RS dan Pembedahan
Tabel yang berisi batasan maksimum Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan yang dapat diberikan dalam jumlah dan jangka waktu
tertentu.
18.
Tabel Pembedahan
Tabel yang dilampirkan dalam Polis ini yang berisi pengaturan manfaat maksimum untuk suatu jenis
pembedahan.
PASAL 2
JUMLAH DAN USIA UNTUK PESERTA DAN TANGGUNGAN Minimum Karyawan yang dapat diikutsertakan
: 10 (sepuluh) orang.
Usia Peserta : (a)
(b)
Maksimum Usia saat awa! pertanggungan Maksimum Usia saat perpanjangan Polis
64 (enam puluh empat) tahun. 64 {enam puluh empat) tahun.
Usia Tanggungan: (a)
Suami atau istri :
(D
Maksimum Usia saat awal pertanggungan
(2)
(b)
Mk
I Ii
Usia saat perpanjangan Polis ...
64 (enam puluh empat) tahun. 64 (enam puluh empat) tahun.
Anak:
(1) (2) (3)
Belum menikah dan belum bekerja. Minimum Usia saat awal pertanggungan Maksimum Usia saat perpanjangan Polis
3LH/RS-Scheduled, 05-2004 3-12
15 (lima belas) hari.
23 (dua puluh tiga) tahun.
PASAL 3
MANFAAT PERTANGGUNGAN
3.1.
Penanggung akan membayar biaya Perawatan Medis sesuai dengan pertanggungan Polis berdasarkan biaya sebenarnya yang dikeluarkan secara wajar dan diporlukan.
3.2.
Macam Manfaat yang dapat diberikan untuk Satu Ketidakmampuan adalah : (a)
Biaya Kamar Rumah Sakit
(1)
Biaya kamar termasuk kamar isolasi per hari dibayarkan sejak hari pertama dirawat di Rumah Sakit dan terdaftar sebagai pasien rawat inap, sesuai dengan yang telah dibayar oleh Peserta / Tanggungan tetapi tidak melebihi Biaya Kamar per hari sesuai yang tercantum daiam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
(2)
Lama perawatan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Perawatan RS dan Pembedahan.
(b)
Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU / !CU / iCCU)
(1)
Biaya Unit Perawatan Intensif per hari dibayarkan sesuai dengan yang telah dibayar oleh Peserta / Tanggungan tetapi tidak melebihi Biaya Unit Perawatan Intensif per hari sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
(2)
Lama perawatan sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat Perawatan RS dan Pembedahan.
(c)
Biaya Pembedahan
(1)
Termasuk dalam Biaya Pembedahan adalah : (i)
Biaya tim Dokter Bedah.
(ii)
Biaya tim Dokter Anestesi.
(iii)
Biaya kamar bedah (termasuk biaya kamar pemulihan, alat-aiat dan obatobatan di kamar bedah).
(2)
Pembedahan dibedakan dalam kategori pembedahan sesuai Tabei Pembedahan terlampir. Jika terjadi perbedaan kategori pembedahan maka penentuan kategori pembedahan menggunakan Tabel Pembedahan terlampir.
(3)
Biaya Pembedahan dibayarkan sesuai dengan yang telah dibayar oleh Peserta / Tanggungan, tetapi tidak melebihi batas maksimum Biaya Pembedahan sesuai yang tercantum daiam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan dan Tabel Pembedahan terlampir.
GLH/RS-Scheduled/05-2004/4-12
(4)
Apabila dilakukan iebih dari 1 (satu) pembedahan, maka beriaku :
(i)
Jika pembedahan dilakukan melalui sayatan tunggal pada kulit, maka : Biaya Pembedahan diperhitungkan sebagai pembedahan 1 {satu) penyakit sesuai dengan kategori pembedahan yang terbesar di antara pembedahan- pembedahan tersebut, atau
(ii)
Jika pembedahan dilakukan atas Satu Ketidakmampuan maka dianggap sebagai 1 (satu) pembedahan, atau
(iii)
Jika pembedahan dilakukan atas penyakit yang berbeda melalui sayatan yang berbeda pada kulit, maka Biaya pembedahan dibayarkan dengan menggunakan kategori pembedahan tertinggi dan ditambah 50 (lima puluh) persen dari kategori pembedahan yang lainnya.
(iv)
Biaya Perawatan Rumah Sakit Lainnya akan diperhitungkan sebagai'satu
Ketidakmampuan.
(5)
Pembedahan tanpa rawat inap dibayarkan sesuai dengan Pasal 3.2.c.(2)
(6)
Apabila pembedahan yang difakukan tidak tercantum pada Tabel Pembedahan, maka Penanggung mempunyai hak untuk menentukan kategori pembedahan
tersebut, yang merupakan keputusan akhir. (d)
Biaya Perawatan Rumah Sakit Lainnya
(1)
Penggantian Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit terdiri atas biaya : (i)
Obat-obatan, transfusi.
(ii)
Pemeriksaan penunjang (tidak termasuk biaya Dokter yang melakukan
ti'ndakan atau melakukan interpretasi hasil pemeriksaan).
(iii)
Peralatan medis.
(iv)
Tindakan dan alat penunjang rehabilitasi medis kecuali pembelian kursi roda, alat pengganti/protesa dan tongkat penyangga.
(v) (vi)
(2)
Perawatan / pelayanan kesehatan di Unit Gawat Darurat / klinik / Dokter,
yang dilakukan pada hari pertama rawat inap. Administrasi Rumah Sakit.
Biaya Perawatan Rumah Sakit untuk Satu Ketidakmampuan dibayarkan sesuai dengan yang telah dibayar oleh Peserta / Tanggungan, tetapi tidak melebihi batas maksimum Biaya Perawatan Rumah Sakit sesuai yang tercantum dalam Tabe! Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
(e)
Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit
Jumlah Biaya Kunjungan Dokter selama rawat inap dibayar sesuai dengan yang telah dibayar oleh Peserta / Tanggungan, tetapi tidak melebihi jumlah hari rawat inao
dikalikan batas maksimum Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit sesuai vang tercantum dalam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
GLH/RS-Scheciuled 05-2004/5-12
(f)
Blaya Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit
(1)
Jumlah Biaya Konsultasi Dokter Spesialis selama rawat inap dibayar sesuai
dengan yang telah dibayar oleh Peserta / Tanggungan, tetapi tidak
jumlah han rawat inap dikalikan balas makslmum Biaya Konsultasi
sr1^ (g)
(2)
Konsultasi Dokter Spesialis harus atas permintaan Dokter yang merawat
(3)
Jumlah maksimum hari tidak melebihi yang tercantum dalam label Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap (D
i
yanQ berhubun9an d^gan Satu Ketidakmampuan pada saat
inap, dalam masa 30 (tiga puluh) hari sebelum dan 30 (tiga puS har sesudah rawat inap, dibayar sesuai dengan yang te.ah dibaya oleh Pe irta
Tanggungan, tetapi tidak melebihi yang tercantum dalam Tabe, Manfaa Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan. (2)
(h)
Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap terdiri dari biaya : (i)
Konsuitasi Dokter.
(ii)
Obat-obatan.
(iii)
Pemeriksaan Diagnostik.
(iv)
Fisioterapi.
Biaya Perawatan Gawat Darurat
(1)
Biaya Perawatan Gawat Darurat terdiri dari biaya :
T I 3S Cidera seba9ai akibat suatu termasuk pengobatan gigi as.i yang rusak kecuali pemasangan
mahkota ^Icrown dan jembatantotffce yang dilakukan dalam waktu 24
(dua puluh empat) jam sejak terjadinya kecelakaan.
T<1? i P3Sal Z-2^W V^g timbul cfalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya keceiakaan. Perawatan Gawat Darurat akibat Penyakit, bila Peserta tanggungan
dirawat minimum selama 6 (enam) jam di Unit Gawat Darurat.
r y denga* ^ ^ d' Tanggungan, tetapi tidak melebihi batas maksimum Biaya P
Gawat Darurat untuk Satu Kelidakmampuan
Tabel Manfaat Perawatan Rumalj Sakit dan (3)
Apabila Perawatan Gawai Darulat dilanjutkan jtifpan Perawatan Gawat Darurat akan Aperhitungkan "
Sakit Lainnya sebagaimana dimafcsud pada"Pas
■3LK'RS-Scheduled/05-2004/6-12
oleh =
yang te|cantini dalam
*
(i)
Biaya Perawat Pribadi
(1)
:
Jumlah Biaya perawatan oleh seorang Perawat Pribadi selama rawat'inap dibayar sesuai dengan yang telah dibayar oleh Peserta / Tanggungan, tetapi tidak melebihi jumlah hari rawat inap dikalikan batas maksimum Biaya Perawat Pribadi
sesuai yang tercantum daiam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
{])
(2)
Perawatan oleh Perawat Pribadi harus atas permintaan Dokter yang merawat.
(3)
Jumlah maksimum hari tidak melebihi yang tercantum daiam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan.
Biaya Ambulan
Biaya jasa mobil ambulan resmi yang digunakan sehubungan dengan keadaan Penyak.tPeserta / Tanggungan untuk mengantar Peserta/Tanggungan ke RGmah Sakrt, d.bayarkan sesuai dengan yang telah dibayar oieh Peserta / Tanggungan tetapi
PeleTahal ^ "**"" **" ™ "M P"""tan ^-h kkit dan (k)
Santunan Kematian
Apabila Peserta / Tanggungan menlnggal, manfaat Santunan Kematian dibayarkan
Pembeda^n terCan'Um **"" ^ ^"^ PeraWa'an Rumah Saki< dan
3.3.
Manfaat Lanjutan
Apabila pada saat Peserta / Tanggungan sedang dirawat inap di Rumah Sakit, Polis menjadi total atau berakh.r maka rawat inap bagi Peserta / Tanggungan yang bersangkutan tetap ditanggung sampai dengan :
eup
(a)
Peserta/Tanggungan keluar dari Rumah Sakit, atau
(b)
Maksimum 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya Polis, atau
(c)
Sebesar batas maksimum pertanggungan.
Mana yang terjadi lebih dahulu, kecuali pembatalan diiakukan oleh Pemegang Polis daiam hal
mana manfaat rawat inap hanya akan dibayarkan sampai dengan tanggal pembatalan Polis. PASAL 4
KOORDINASI MANFAAT
4.1.
Apabila Peserta / Tanggungan telah mendapat penggantian dari pihak lain maka Penanggung mempunyai hak mengkoordinasikan manfaat yang akan dibayarkan sehingga :
(a).
Jumlah manfaat seluruhnya yang diterima oleh Peserta dari Penanggung dan/atau Pinak lain, maksimum 100% (seratus persen) dari biaya yang dikeluarkan. dan
■■#
(b) 4.2.
Seluruh biaya yang dibayarkan Penanggung tidak melebihi batas maksimum sesuai
yang tercantum dalam label Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan PembeZan
Apabila Penanggung telah membayarkan klaim Peserta/Tanggungan dan Polis/Peserta/Tanggungan bermaksud melakukan koordinasi manfaat d
maka Penanggung hanya akan melayani pengurusan administrasi klaim koordTnasi
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah klaim dibayarkan Penanggung. PASAL 5
MASA TUNGGU 5.1. perawatan dari
(a)
(1)
(2) (3) (b)
Telah terdiagnosa, atau
Secara wajar pada umumnya akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa
perawatan, pengobatan, atau
a'agnosa,
Telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak.
Penyakit - Penyakit khusus ;
(D
Gagal ginjal menahun, Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih.
(2)
Segala Jenis Hernia.
(3)
Katarak.
(4)
Kencing manis (Diabetes Mellitus).
(5)
Radang kandung empedu, batu pada saluran atau kandung empedu
(cholecystitis, cholelithiasis, choledocholithiasis).
"
(6) (7)
Penyakit Tekanan darah tinggi, Penyakit jantung, Penyakit pembuluh darah. THT yang memerlukan pembedahan (THT = Telinga Hidung Tenggorokan).
(8)
Tuberkulosis (TBC).
(9)
Tukak lambung atau usus 12 jari (gastric ulcer, duodenal ulcer).
(10)
Segala Jenis Tumor (termasuk Endometnosis/ Penebaian Lapisan Rahim) dan
(11)
Wasir(hemorrhoid).
(12)
Asthma.
GLH/RS-ScheduIed/05-2004/8-12
5.2.
Bagi Peserta / Tanggungan yang merupakan perpindahan dari Polis Asuransi Kumpulan lain dengan manfaat serupa, maka atas persetujuan Penanggung, Pasal 5.1. akan diberlakukan selarna 12 {dua belas) bulan dikurangi dengan lamanya kepesertaan pada Polis terdahulu.
PASAL 6
PENGECUALIAN
6.1.
Penanggung tidak akan membayar manfaat dalam hal perawatan terjadi akibat:
(a)
Pemeriksaan kesehatan berkala, Pemeriksaan kesehatan
atau test-test diagnostik
yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari satu ketidakmampuan yang d.tanggung dalam Polis ini atau setiap pengobatan yang tidak ada hubungannya secara medis serta setiap pengobatan atau perawatan preventif dan yang bertuiuan untuk penurunan atau penambahan berat badan.
(b) (c)
Kelainan bawaan, yang sudah maupun tidak diketahui sebelumnya termasuk kelainan
fisik sejak lahiryang timbul dalam 6 (enam) bulan pertama.
Perawatan dan pengobatan untuk Gangguan Tumbuh Kembang termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan makan, gangguan bicara hlperaktifitas, gangguan pemusatan perhatian (Autisme), disleksia, retardasi mental keterlambatan berjaian, kecuali yang disebabkan oleh Penyakit yang dibuktikan denqan
Surat Keterangan Dokter.
(d)
y
Semua perawatan dan pengobatan gigi (termasuk bedah mulut) dengan komplikasinya termasuk semua Penyakit yang disebabkan oleh gigi kecuali pengcbatan darurai terhadap gigi asli yang rusak karena kecelakaan sesuai dengan manfaat pertangg-jiigan.
(e)
Semua pengobatan, perawatan, tindakan atau operasi akibat dari kehamilan keguguran, melahirkan, usaha untuk mendapatkan kesuburan, sterilisasi atau
pemakaian kontrasepsi termasuk komplikasinya.
(0
Semua perawatan dan pengobatan sehubungan dengan stress, depresi neurosis
manifestos! psikosomatis, kondisi geriatrik, psiko-geriatrik, atau kelainan dan ganqquan
jiwa lainnya.
(g)
Biaya sunat (sirkumsisi) yang tidak berhubungan dengan suatu Penyakit atau infeksi.
(h)
Vaksinasi atau imunisasi.
(i)
Semua perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan kosmetik atau bedah
plastfk, keiainan refraksi mata, alat bantu dengar. kecuali akibat Kecelakaan yang
dibuktikan dengan surat keterangan Dokter.
(j)
Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat segala tindakan
percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau cidera akibat tindakan yang diiakuka.n oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas penntah Vang berkepentingan dalam pertanggungan.
GLH/RS-Scheduled/05-2004/9-12
(k)
Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat Peperangan keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan
tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum.
(I)
Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung .akibat melakukan
dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan huru-hara pemberontakan, pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum.
<m) Pengobatan atau perawatan akibat keoelakaan yang terjadi saat Peserta / Tangqunqan menjadi penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbanaan komersial yang berjadwal.
(n)
"«nydn
Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat dari segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius zat
terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan seoara sengaia kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri.
(o)
(P)
Infeksi - infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus) AIDS
(Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex) Penvakit Penyakit kelamin lainnya dan segala akibamya.
Pengobatan atau perawatan akibat melakukan aktifitas berbahaya seperti teriun
payung, menyelam, terbang la/ang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor dan
sejenisnya. bung, jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, paniat tebinq penelusuran gua, dan jenis olah raga beresiko lainnya.
(q)
'
Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ,imu kedokteran Barat yang tidak terbatas pada akupunktur (kecuali dilakukan'oleh
Dokter), s.nshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath holistik dan
sejenisnya.
(r) (s) 6.2.
Pelayanan yang tidak ada hubungan secara medis untuk pengobatan Penyakit yanq
tidak terbatas pada jasa telepon, cuci pakaian dan makanan tambahan.
Pengobatan Rawat Jalan yang tidak ada hubungannya dengan perawatan Rumah Sakit
kecualt seperti yang diatur dalam Pasal 3.2.{h).
Pertanggungan atas resiko meninggainya Peserta berlaku dalam keadaan dan oieh sebab
apapun, kecuali meninggaf akibat:
(a)
Tindakan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar yang dilakukan oleh diri send,n dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan apabila terjadi dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung dari tangqal Peserta mulai ikut pertanggungan.
(b)
'
Perbuatan melanggar h-jkun.
GLH/RS-Scheduled/05-2004/10-12
PASAL 7 KLAIM 7.1.
Pengajuan Klaim
(a)
Klaim wajib diajukan secara tertulis kepada Penanggung.
(b)
Klaim harus disertai dengan dokumen asli sebagaimana dimaksud pada Pasal 7.2.
(c) 7.2.
Dokumen harus disampaikan dalam waktu maksimum 90 (sembilan puluh)"hari
terhitung sejak tangga! selesai perawatan.
Dokumen Pengajuan Klaim (a)
Klaim Perawatan Rumah Sakit
(1) Formuiir Klaim Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan Kumpufan (termasuk Surat Keterangan Dokter).
/
(2) Kuitansi selama perawatan beserta perinciannya (dari Rumah Sakit klinik Dokter, apot.k, termasuk salinan resep dan hasil pemeriksaan penunjang), atau '
(3) Salinan kuitansi yang teiah dilegalisir oleh instansi yang bersangkutan (termasuk salman resep dan hasil pemeriksaan penunjang), serta bukti dan perincian pembayaran klaim dari pihak lain, apabila terdapat Koordinasi Manfaat,
(t)
Klaim meninggal
(1) Formuiir Klaim Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan Kumpuian (termasuk Surat Keterangan Dokter).
(2) Surat Keterangan Kematian dari instansi yang berwenang atau Akte Kematian (ash atau salinan yang telah dilegalisir Pejabat dari instansi yang berwenang).
(3) Surat Keterangan dari Instansi Pemakaman atau Kremasi (asli atau 6a|jnan yanq telah dilegalisir Pejabat dari instansi yang berwenang).
(4) Bukti diri dari Peserta {asli atau salinan yang teiah dilegalisir Psjabat dari instansi yang berwenang).
(5) Surat Keterangan dari Kepolisian bila meninggal disebabkan oleh kecelakaan atau korban tindakan kejahatan.
GLH/RS-Scr-ec^eci 05-2004/11-12
PASAL 8
PEMBAGIAN KEUNTUNGAN 8.1.
Pembagian Keuntungan berlaku bagi Pemeqanq
sur
T3hUnl
T8hun2
■
P1
P1 + P2
a
>
Rp. 15.000.000
Rp. 30.000.000-
dan seterusnya.
8.2.
Rumus Pembagian Keuntungan ;
PK1
: 50% x {60% P1-C1-1.500.000} i X !6°% (P1+P2)-^1 + C2)- 3.000.000}- PK1
;
dan seterusnya.
PK 1, 2, 3, 4
P c
1.2.3.4 1.2,3.4
:
: ;
Pembagian Keuntungan tahun 1, 2, 3, 4
Premi tahun 1,2,3,4. Klaim tahun 1,2,3,4.
Keuntungan dibayarkan secara tunai.
LH/RS-Scheduled'05-2004/12-12
APPENDIX
DAFTAR TABEL PEMBEDAHAN Bagian
A. OPERASI BEDAH UMUM 1. KEPALAdanLEHER 2. PAYUDARA 3. ABDOMEN dan PELVIS 4. ANGGOTAGERAK 5. TANGAN
6. KULIT dan JARINGAN LEMAK Dl BAWAH KULIT
Halaman 1 1 1 1 -3
3-4 4
4
B. OPERASI TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN
4
C. OPERASI GYNAECOLOGY
5
D. OPERAS! NEUROSURGICAL E.
OPERASI MATA
F. OPERASI THORAKS G. OPERASI ORTHOPEDI
H. OPERASI BEDAH MULUT
5 6 6
7 7
TABEL PEMBEDAHAN A. OPERAS! BEDAH UMUM (1) KEPALA dan LEHER Arteri
Carotid aneurysm
Carotid endarteriectomy Carotid body tumor
::#'
Operations on the carotid, subclavian or vertebral arteries
A
[]
A A B
Kelenjar Tiroid Ligation of thyroid arteries Thyroidectomy
Thyroid nodule excision ... Lidah.
Pipi
Cyst or benign tumor of cheek (or mouth)
Radical operation for malignant growth of cheek Submucous cyst
q
B
' "
D
Bibir
Gyneoomastia (male): Unilateral
Bilateral
Mastectomy
Radical neck dissection
B
Block dissection of lymph glands of neck"."."."I* Branchial cyst or pouch, excision of ".
;..„*'"",
Thyroglossal cyst, excision of
Thyroglossal fistula, excision of
,',,[
Radical incl breast pectoral muscles, axillary and
C
Biopsy
C c
B
Palatum
C 0
B
lymph nodes
a A
'
A D
(3) ABDOMEN dan PELVIS
C
*"/".!".*.
D
"'
Mastectomy with breast reconstruction.:....
D
Operation tcr cervical rib or scalenus anticusTsyndr.""
Traktus Biliaris
Kelenjar Empedu dan Duktus
Anastomosis of gall bladder or bile ducts,
including cholecystenterostomy
Cleft palate repair (or other plastic repair) Excision or diathermy for leucopfakia Radical operation for malignant growth of palate"'.["."..
Cholecystostomy Cholecystectomy
'.
Drainage of gall bladder
',
biliary fistula etc
Hepaiicoduodenostomy or Hepaticoenterostomy
Parathyroid transplantation & Cryopreservation
Operation for tumor or other disorders
...::::.. '
Operation on sphincter of
Parathyroidectomy
Odii involving taparotomy
Operation on sphincterof Odii by duodenoscope
Kelenjar Saliva
Access of salivary gland : incision and drainage Excision of parotid tumour Excision of submandibular salivary gland
c
Repair of fistula of salivary duct
c
""'."!'".".'
o c c c c
Operation to extract stone from gall bladder" or bile duct
B B
Exploration of common bile duct,
Kelenjar Paratiroid
;LH/Apdx-Dlx/05-2004/1-7
/
C
Curettage of tuberculous caseous glands or sinuses" Excision of cyst or tuberculous glands of neck'
Salivary calculus, removal of
""i.l".'.",'."".
Incision and drainage of abscess
Leher
Stricture or duct, excision
Leucoplakia of tongue, excision of Partial glossectomy
Excision of cyst of benign tumors or segmental resection
repair by Abbe-Estlander flap
Parotidectomy
operation on glands Glossectomy
(2)PAYUDARA
Cyst or benign tumor of lip, excision of Resection of lip with excision of glands Wedge resection of the lip for malignancy.... Wedge resection of the lip for malignancy with
Branchial fistula, excision of
Epithelioma of tongue with radical
B C B A B C C
TABEL PEMBEDAHAN
A. OPERASI BEDAH UMUiVI (lanjutan (3) ABDOMEN dan PELVIS {lanjutan Hall
Impei forate anus
Hepatic artery, ligation and perfusion of liver Hydatid of liver, marsuplallsatlon or other operation
Liver abcess, incision and drainage
Liver transplant Needle biopsy of liver Partial hepatectomy or resection Hepatorrhaphy
"_
B
d
p
Plastic repair of anal canal
r
c
"'"
A D r B
,
Traktus Gastroinlestinal
Lapa-otomy
"!]!"!"
Rectal or sig moid polypi Biopsy
Removal by operating sigmoidoscope
[
Biopsy «
Usus Halus
C
Perut dan Usus Dua Belas Jari
'
Any duodenal operation including Duadenectomy
Any operation involving intestinal suture
Excision of duodenal diverticuium
including
Resection and
Jejunostomy lieostomy lleosigmoidostomy
B
Any gastric operation including
„
Gastroentetostomy Gasirostomy Oesophagogastrostomy Pylorectomy
R R
lleocolostomy
Closure of faecal fistula
.".".'.'.'.'.'
Enterotomy
'."t".'!.'
Anoscopy
Incisi Abcess
Sphingterotomy anal
_
['["[
c
Anai fissure, radical operation for...'.'.!.'.,].!!" Cauterisation of perianal abcess ,'.',".,
c D
■'
Hernia
Hernia {strangulated, Irreducible or repair including fascial graft, at any site) '
Operation for fistula "'_ Colectomy (all forms including hemicolectomy)
_
Diaphragmatic or hiatus.hernia (abdominal
b
Simple hernia (inguinal, femoral, umbilical,
Colotorry
J?
Caecostomy
Colostomy
__
"'.'."'.!'."'.'.
^
Excision of rectum : all forms Including Abdominoperineal
Perineoabdominal
".'."".""
Anterior resection
*'.""!""
Perineal
Combined synchronous Haemorrhoidectomy Haemorrhoids, non-operative treatment (ligasi)
GLH/Apdx-Dlx/C5-20C4/2-"
B
r '
B
r
Gastroplasty Gastroacopy
DurxJencpcopy cndsscopy
Usus Besar
A
'_'_'
Vogotomy
„
q R
Pyloroplasty
Intussusception)
:
Antrectomy
"
Intestinal Obstruction (Including
Colonoscopy
_
Limpa Bxcisi
Appendix
c
Sigmoic'oscopy
Splenectomy
Appendectomy
„
Ischiorectal .ibcess, incision and drainage
B
or thoracic)
ventral, paraumbflical, fncisionai or fatty epigastric)
Herniotomy
Herniorrhaphy
,,,__
'
Z,
£
Pankrea?
Pancreaticoduodenectomy PancreEticojejunostomy
Pancreatectomy
Ps»udopancreatic cyst drainage
B R
'.'...'.'..'.'''.''.'."'.
^
c C C
TABEL PEMBEDAHAN
A. OPERASI BEDAH UMUM (lanjutan ) Traktus Genital Pria Penis
Biopsy
Drainage abcess
Amputation of penis Circumcision
ESWL
Meatotomy
Saluran Kencing /Kemih
Biopsy
Any operation on ureter including Closure of ureteric fistula Transplantation
Prostat Biopsy
Incisi abcess
Ureterolithotomy Ureterectomy Ureteroscopy
n
Prostatectomy Prostatoscminalvesiculectomy
B
Spermatic Cord
Ureteropyeloscopy Uretra
Varicocele
Meatotomy
Epididymovasostomy
Stricture - urethroplasty - internal urethrotomy... Urethral lesion, excision of... Urethrostomy
Epididymectomy Testis
UreJhiotomy Urethroscopy
Operation for hydrocele ; Orchidectomy Unilateral
Bilateral
'..".'..".'.!'.'.!'.'."'.
Spermatocele or spermatic cyst.,.
D B C
D B
C D
(4) ANGGOTA GERAK Arteri
Kandung Kemih
Cystectomy
Diverticulum of bladder..^
Utholapaxy/lithotrlpsy
Aneurysm repair
.......
Arterial bypass operation
f-
Arteriectomy
Arterio-venous fistula, correction .....'
Arteriotomy (including embolectomy)
.Plastic operation on bladder Resectfon of bladder neck (TUR)...'".'"
Ligation of inferior Vena Cava
Ligation of major vessels
Suprapi bic cystostomy
Vesicocolic or supprapubic fistula ...'.."'."'..'.
Kelenjar Limfe
Cystoscopy
Cystoscopy with Intravesical operation
incision of abcess of axillary or
Cystoscopy and Meatotomy
inguinal lymph nodes Lymph node : biopsy or excision
Cystoscopy with RPG Ginjal
Otot
Percutaneous renal cyst puncture
Any operation on kidney including Adrenatectomy
Nephrectomy
Nephrolithotomy Pyelolithotomy
Pyeioplasty
Pyelotomy
Nephro-ureterectomy
Nephroicmv ...
Rena! transplant
GLH/Acdx-C
."'
C B B B B
"
Muscle flaps / grafts
Myectomy Repair and suture of muscle Saraf
B S B B B A
Local excision of neuroma Sistem Saraf Sympatis Sympathectomy
B B C C
B C
c
TABEL PEMBEDAHAN
A. OPERASI BEDAH UMUM (lanjutan ) (4) ANGGOTA GERAK {lanjutan
(6) KULIT dan JARINGAN LEMAK Dl BAWAH KULIT
Vena
Vericose Veins (one leg) - llgation or stripping
Oneleg
Both legs
c
c
Z.L.....Z.ZZ'
Formation of AVshunt for dialysis
B
.......
D
Nail: avulsion
tumors
Incisir
R
Excisi for rodent ulcer
Sebaceous cysts, excision of Skin biopsy
'*
Nail: Radical operation for removal
Whitlow
Excision of skin or of subcutaneous tissues
Malignant melanoma: radical operation..
(5) TANGAN
Ganglion of hand
incisi/AspiMtion of abcess, cyst of tumor Burns and scalds, treatment under anaesthesia Excision of kelold or other scar
: Incision and drainage
n
D
Skin grafting ""'."" Transposjt;on of skin flaps .'.,'..'
D JJ
B. OPERASI TELINGA, HIDUNG. TENGGOROKAN Telinga
Any operation on the inner ear including: Acoustic neuroma Cochlear implant
Labyrinthectomy
Lateral Pharyngotomy
." '
Labyrinthotomy
~
Pharyngectomy
Pharyngolaryngectomy
Palatal fenestration Parotidectomy
Saccus decompression
'".
~
ParotidectomywithpreservastionoffaciaTnerve
Any operation on the middle ear and.
Removal of tonsil and adenoids
contents including:
Excision of Ossicles
B
Retropharyngeal abscess : incision and
Mobilisation of Stapes
c
Removal of foreign body from larynx or pharynx Submanclibular gland excision Tracheotomy, tracheostomy or Laryngotomy ......'...'.',
Fenestration
Stapedectomy Removal of polyp
Excision of lesion of external ear
Excision of pinna
......
Mastoidectomy-simple or radical
Meatoplasty
Myringoplastyortympanoplasty
Myringotomy
Biopsy
""
!."..!..7.
Pinnaplasty , Reconstruction of Pinna Total petrosectomy
B z.
r c B B
Tenggorokan - Larynx & Pharynx Tonsilectomy Adenoidectomy
Bronchoscopy/laryngoscopy
Epiglottopexy
Excision of submandibular calculus Excision of Papiiloma or cyst of larynx Z"]! Excision of pharyngeal pouch or diverticulum
Oesophagoscopy Laryngectomy
GlH/Apdx-Dlx/05-2C:-..u--
'
Hidung dan Sinus
Eustachian catheterisation
Facial nerve decompression Incision of external ear...
drainage (internal pharyngotomy)...
D D D
B D C D B
Antral puncture (Antrotomy) Antral washout Antrosfomy
n _. D
By modified apicectomy approach ...".."
By Cadwell Luc approach
Daciyocystorhinostomy
Gintisotomy unilateral
'w\"
Combined three or more sinuses Maxillectomy or major excision Nasal bones : Reduction of fracture
Nose : incision Rhincplasty Rhinoscopy
Septoplasty
Sphenoidotomy...; Sphenoidostomy
Simple removal of nasal polypi
Submucous resection of nasal septum
Turbinectomy
Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)!..".."..
C C C B D B
B D D B D C C
B D D C c
TABELPEMBEDAHAN C OPERAS1 GYNECOLOGY Leher Rahim
Vulvovaijinal
of KL'ivix, cxTvicectamy
C
Cauterisation of cervix
Colposcopy (with or without cervical biopsy) .....'.'I'.'.'..'" Cone biopsy of cervix
Local excision of lesion of cervix..... Plastic operation on cervix
Removal of cervical polyp
Repair of laceration
.'.',',', ''_"'''
D
d
n
c c P
c
q
r c
Colpotomy
c
Any vaginal operation combined with Coeliotomy ... '" Cystocele and/or redocle (repair) Excision of simple cyst or tumours of the vulva
b
'.". " .'.'.
c D
'..
Enterocele repair (hernia of pouch of Douglas)
d
c
Examination under general anaesthesia
Oophorectomy
(in isolation)
Unilateral
Bilateral
C
\'.""'.'.''..'."."
B
Biopsy of endometrium Cyst of broad ligament, excision of
D C
Dilation and/or Curretage
D
Hysterectomy Hysterotomy
B C
Laparoscopy
D
Myomectomy Ovarian cyst, excision of
C C
Pelvic exenturation Salpingectomy or Salpingostomy
Bilateral
excision, incision and drainage
Anterior and posterior colpoperineorrhaphy Anterior and posterior colporrhaphy
Excision cf simple cyst or tumours of the vagina
Uterus dan Adneksa
Unilateral
Abbess of Baitholin's or skene's gland,
A C
!."""'""'
B
D
Hymenotomy Pelvic floor repair
n R
Procidentia, repair
Prolapse and hernia through vaginal vault, repair
Radical excision of vulva and glands
Relief of atresia vaginae
Removal of caruncle Repair of vaginal fistulae
Stress incontinence, operation for,
'
'"
..'...
"'/."'_'_
and pelvic floor repair
Urethral prolapse Vaginal hysterectomy
Vulvectomy
c
B
n
D c □
r c
NEUROSURGICAL Otak dan Selapufnya Craniotomy for: Brain abcess
Kulit Kepala Suture .if :.u~or.itiorj
Brain tumor (excisi or biopsy)
.'.'.
Piluirary Gland (Hypophysis)
'.'.".
Aneurysm or vascular malformation
Posterior fossa craniectomy for aneurysm, acoustic neuroma trigeminal
Rhizotomy, other cranial nerve
Burr hole for:
Spinal Meninges including Cordotomy
Decompression of Spinal Cord or Cauda Equina
."..""'
Saraf Cranial
Hypoglosso-facial anastomosis
Operation on Trigeminal nerve root (middle fossa approach)
Peripheral neurectomy of the infra-orbital nerve the lingual nerve, or the inferior dental nerve'at the mental foramen
GLH/Apdx-D!x/05-2004/5-7
compound and depressed fracture
Any operation on Spinal Cord, Cauda Equina or
Abcess
Tumor biopsy Ventricular tap Cisternal puncture
Hydrocephalus - shunt
Cranioplasty
Operation for fractured skull including Sumsum Tulang atau Cauda Equina
rhizotomies
Lumbar puncture
Tulang Tenykorak
Exploration of Spinal Cord or Cauda Equina with removal of lesion
Spinal Menmgioma or Neurofibroma
Decompression of Spinal Nerve Root
for disc lesions: Cervial
Thoracic
Lumbc-sacral RhUrctomy
Spinal Stenosis (degenerative.cervica.1 or Icrr.car,
Spondyfolisthesis Spina bifida cystica
R
A
TABEL PEMBEDAHAN B. 0PERAS1 MATA Konjungtiva
Iris
Conjunctivoplasty
p
Excision of i:onjunctival lesion
rj
Removal of foreign body from conjunctiva
d
Kornea
Iridectoiny, Iridotomy Iriilopl.isty
Irido-cyclectomy Orbita
Corneal grafting
B
Corneal ulcer, cauterisation
D
Conjunctival flap of cornea Paracentesis
C
'_'_
c
Removal of foreign body from cornea
Removal of foreign body from sciera Keratotomy / Keratectomy Cornea transplantation
"
D
" '.'.'..'.','.'.'
d C B
Kelopak Mata
Blepharoplasty
Chalazion
,
c
Ectropion/Entropion
"
Epicanthus
Excision of Pterygium Papilloma of eyelid
Tarsorrhaphy
D
_
c c
'".'."."""
,'
"
D n
"
c
Deneivation of lacrimal glands
Lacrimal sac, excision
Lacrimal sac, incision Dacryocystorhinostomy with canaliculoplasty
Exenteration of orbit
Orbital abcess, incision and drainage Removal of foreign body from orbit Removal of tumor from orbit Refina
Repair of retinal detachment Lasi-r coagulation
Cryotheraphy
'
_'
Retinal detachment with vitreous surgery
Vitrectomy Glebe
Any operation for glaucoma (trabeculectomy,
peripheral iridectomy, sclerectomy, sclero'stomy^
Kelenjar Air Mata
Lacrimal abcess Lacrima! duct, exploration or dilation Lacrimal gland, excision
Decompression of orbit
Excision of rodent ulcer
c
« d r
,
" '" '
q
q q B
sclerotomy, Scheie's, operation) Evisceration of eye Emicleation of eye
Removal of intraocular foreign body
'
,"'
t „„„„ Capsulotomy
Dislocated lens Extraction / Disclssion of lens Extraction of acrylic lens Neediing of cataract Secondary lens insertion
F. OPERAS! THORAKS Rongga Dnda dan Jantung
Pleura dan Dinding Dada
Any operation on oesophagus including: Oesophagectomy
Oesophageal anastomosis Repair and short circuit
Vagotomy Caidiac catheterisation
..." ","'*'
Puncture
B B
Paracentesis thoracis Pieurectomy
q
D B
'"'"
"
Pleural biopsy Pleurodesis Thoracoplasty
...........
B
Thoracotomy Thoracoscopy
B q
Embolectomy
B
...
Heart and great vessels, any operation on
a
Mediastmoscopy Fundopltcation Oesophagoscopy Pericardiotomy Bypass surgery
n B n R .
Insertion of cardiac pacemaker
:-5-2004/6-7
Drainage of empyema
B c
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplastv (PICA)
B
C
'
"
q c B
Pam - °aru
Brcnchoscopy
q
Drainage of lung abscess
q
Lobectomy
B
Ppeumonectomy
a
TABELPEMBEDAHAN
G. OPERASI ORTHOPEDI Amputasi & Disartikulasi
Sendi
Ankle joint Arm
Digils (thumbs, fingers or toes)
Elbowjoint Forearm
Hindquarter
Leg
Metacarpalphalangeal joint Shoulder joint Syme's Amputation
c R
/
Hip joint
Interscapuiothoracic Knee joint (all 'orms)
D
'
.
'."'.'.!" i'.'.'.'."1.'.!'."'.
b
. n
"":::::::;::;::::::::;;:;;
I
c B r
'"'_[
Thigh 'ZZZ'Z" Tarsotarsal or tarsomstatarsal (all forms)
b C
Wristjoint
_
Hip or knee replacement
Metacarpalphalangeal prostheses
Arthrodesis Arthroplasty Spinal fractu-es Tulang Belakang
Operation for decompression of spine
Excision of coccyx Fracture of spine Laminectomy
Spinal bifida
Bursa
'_'
Spinal fusion
Spinal osteotomy
Excision of bursae
Laminotom/ Disecectomy
Tenotomy Tulang
Saraf
Bonegraft
Excision of exostoses, tumour Incision of bone
c
Osteoplasty
B
Anggota Gerak Atas
Anastomosis of nerve Nerve repairs Nerve suture Nerve graft Tendon
Acromionectomy
R
Dupuytren's contracture
''"''.'.',
Operation for Carpal Tunnel Syndrome Operation for Tennis Elbow Operation for trigger finger
'..'..'.'.. ''.""".''"" !."'.".""
Excision tumor of finger
Shoulder or elbow replacement
c
c
c D D g
Osteotomy
R
Radical operations for bone tumours
"
Removal of pin/plate bow
Closed reduction Open reduction
Arthroscopy Arthrectomy Arthrotomy Chrondrectomy
\\".'.'.'.'.'.'.'.',',"' '_
'_'"
g
c c B
Tendon repair
Tendon transplantation Tendon sheath incision Tendon grafting Anggota Gerak Bawdh Menisectomy Patellectomy Synovectomy
Tarsectomy or triple arthrodesis
H. OPERASI BEDAH MULUT Rahang
Maxillary or mandibula osteotomy Coronoidectomy Excision or resection of maxifla
Excision or resection of mandibula
Mandibular osteotomy for prognathism
Mandibular or maxillary resection for iriaiignarrcv .
GLh* Apcx-Dii. Cz-ZZ I-~"--
B R
g
',.,'.',][
g
q ,
Mandibufar or maxillary fractures Open reduc'Jcn Open operation involving the temporo-manditular joint Max:iiactomy
g q □
Manulife Financial al insurance • employes benefits - mutual funds
ernegang Polls (max 30 digit): olicyholder
:rusahaan Berdiri Scjak Tahun :
k Company was established in year
a
o. Akte Pendirian Usaha (Lampirkan fotocopy) ■ wd ofEstablishment
nis Usaha :
tture ofBusiness
Surat Izin Usaha (Lampirkan fotocopy) •
'
Business Licence No.
/"Vcvc-/, o ^ S
'
Sumber Dana :
sma Bank:
Source offund
). Rckcning: bang:
inch
'
j
Beli / Profit
Q D □ D
Komisi/Jasa / Commission/Service Inveslasi Asct / Invested Asset/investment Pcmsahimn Induk / l/otithi}> Company Lainnya, scbutkan : / Others. />/e
as nama:
mint Holder i\\
ngures Asuransi yangbcrtanggungjawab: son in Charged
7~Z7~~?—,
-SoooV
tz,/t
ziyrr
No. KTP/SIM/PASPOR / ID. No : (Lampirkan fotocopy & surat kuasa)
7-57O
fahcopyoflD Card & Power ofAttorney)
(Attach copy ofID Card & Power ofAttorney)
(mm. sesuai dengan tanggal premi masuk kc rekening PTAJMI, kcc tel 29 30 & 3 H
(tKtordmg in the date nj ,Wnmm, received in the account ofPTAJMI, ,.v,,;>, M jy, j"?j.
Jransi Kumpulan.yang diminta : nested Group Insw nice
Jiwa'Berjangka / Term Life Insurance
Cacat Tetap Total / Total Permanent Disability Insurance Melahirkan / Maternity Insurance
D Kecelakaan / Accidental Death and Disability Insurance
Q^erawatan RS dan Pembedahan / Hospital and Surgical Insurance
□ Rawat Jalan / Outpatient Insurance
Gigi / Dental Insurance
\_\ Kacamata / Vision Insurance
la Uang / G
a Pembayaran Premi / A/,,./, „/■/W«
□ US Dollar 'Tnhunan / Annually ICuartal / Quarterly
ibagian Manfaar berdasarkan :
LM^Tingkat Jabatan / Position Level D Mas. Kcrja / Year oj Service
□ Semester / Semi Anmuil □ Bulanan / Monthly
Q Gaji / Sakuy Q Lainnya> scbmkan , n,l;^ ^
(Cantumkon tanggal masuk Kerja) (Please state employment da
jpbusi Pembavaran Premi kan-awan & tanggungan / Employee & depenakuus PrTunum Contribution 100 . oleh pemegang polU :■■
J Asuransi
.-,■ Policy-holder
a,ul
karvawan
^:r:/'-"! z:lhr:PPenggami poh>
";.'=..-,•,' lr.-;,,:;r..
' W-.,
*, & vffecthv date :
1/4
I Manulife Financial
IduaJ Insurance ■ employ UitaMn mutual Iiim.Is
I. Jumlah seluruh karyawan Total employees
■■ orang (tcrmasuk para pimpinannya)
Jumlah karyaw'itu yanj; iliikulKori;
A
Total employees .0 he insuml
Apakah tanggungan diikutsertakaii dalam asuransi ? Ml tie dependants be covered in this program?
R'Ya / )«
Jika 'Ya1 Sebutkan / If'Yes', please state
LyTidak/A'f>
D Suami//Ins/hind
f~] Islri / "VA-
Anak, maksunum .
. orang
Ketentuan Keikutsertaan Tanggungan berdasarkan: tanggal niaSuk kc
■'■""■' "/-vtrr/cc f/Veme ..tote employemem daw).
Q
D Lainnya, sebutkan / Others, phase specify
Khusus untuk program mclahirkaii / /«, »«„„■,»«■ ,m>mm, ,wty ■
Yang diikutsertakan dalam program mdahirkan / Par,ieipmt in this „■„<„■„,„
Dengan jumlah anak maksimum / UM ^w ^!^ ' *'"\
n , 1 •,
£l*n kaiyawan / m,
Untuk ka^awan bam, apakah akan dibcrlakukan masa pcrcobaan -> H HH ,
^
■^~<■ ^cnt^ ^^rt::^ka-|uka? Yes. please state
pada Penanggung
work ttgttiii)
sebutkan
Jcnis cacaf / /'; ••. -
Jkasi Kerja Karyawan (KotaCabang): npl nployee's
ja kembali)
working location (eitv Nwn-ln
7 {
CiC.r..r£V^.
I/AJMI/April 2004
2/4
Manulife Financial
ual Insurance ■ employ* benelils ■ mutual funds
PERNYATAAN (Statement Dengan ini saya mcnyataknn bahwa : hereby declare that
nn8.in lcrsch.il mcmp.ikan dasar dan lidak leipisahk.ii. dari Polls Imluk
Kumpnlan.
hh disetujui da,. pJi pertama ,e,ah
As—
^"fifiunfifcan scbesar Baias Pcrtanggungan
osal
^^^^
^
- .,,^,,,,
Ditandatangani di /Signed,,,
Tanggal/fl«
'ampi[kan Sural Kuasa u"'"k
Tandatangan & Nafaa Jel^ / g,-m Agent //igenr Code
Z Cabang / Branch Code
# ,-,
,„ „,„„,., nnj
Tandatangan & Kama Jelas -S-snann- £ AU-m Kode Agent /Agent Code
Kode Cabang /Branch Code No Telp & ext I Phone no & C\
AJMI April 2
Manulife Financial
fll insurance - employee bonirfils ■ mutual funds
SURAT KUASA / Porter'of.Attorney Yang bcrtanda t»ng»n elibsmali ini / The person whosi^n this power ofatmnnr
K? -^ llCrh8k 'nTVakili PCmSalUIU!1 bcnJasarkffln Akle Pemlirian/Angganm Dos.r Perusal.aan / ** ,,* w right to represent the company based on company decree) Nama
5'c
Name
Jabatan Position
Nama Pcrusaliumi
\/L:
Company Name
'^/
3 en^o$
S'cv --cy
Uiituk sclanjulnyii discbul "Pcmbcrt Kuasa" Hereinafter shall be referral to as "authority representative" Dengan ini "memberi kuasa" kepada :
Herewith give the authority to :
Nama
:
Name
Jabatan
:
Position
Nama Perusahaan
:
C V-
Su
Company Name
Selanjiitnya disebut "Pencrima Kuasa" Hereinafter shall he referred to as "authority heneficiarv" ■ KIIUSUS /Specificjifati
Kuasa khusus yang diberikan dijelaskan sebagai berikut: The special authority ivhich is delegated is explained asfvlhnvs :
bertanggling Jawab ..adap
yan
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan scbagaimana mcsMnya
Herewith this power attorney is made, to be use as it said
Kuasa
Nama. Tanda Tangan & Cap Perusahaan \.:'W. Sivr.jtwv and Company Stamp i
Nama, Tanda Tangan & Ca£ Perusahaan I Name, Signature and Company Stump .
1 Pilih salah satu apabila Penerima Kuasa berbeda untuk wrier from each program
V\ April 2rjfM
"
~
"
program yang berbeda /please choose one ifthe authority beneficial
" 4/4
Vfanulife Financial
il insurance - employee benefits ■ mutual funds
PERNYATAANAGEN Sudah berapa lama Anda mengenal Calon Pemegang Polis ? t (Calon Pemegang Polls adalah pejabat yang mcwakili perusahaan
3
Surat Permintaan Asuransi Jiwa Kumpulan)
Apa hubungan Anda dengan Calon Pemegang Polis ?
D teman
D rekanbisnis
D keluarga, scbutkan : Q^in-lain, sebutkan :
jU/<e
Sudah berapa lama Anda mengetahui perusahaan Calon Pemegang Polis ? Apakah Anda mengunjungi langsung perusahaan Calon Pemegang Polis ?
D
Jika Ya, Jelaskan kondisi perusahaan tersebut:
Tujuan Asuransi :
QTroteksi
D Kesejahteraan
H^Memudahkan Pengelolaan Biaya Kesehat?.n Karyawan D Lain-lain, sebutkan :
Apakah sudah dijelaskan kepada Calon Pemegang Polis untuk menjawab seluruh pertanyaan dalam Surat Permintaan Asuransi ini dengan benar
udah
□ Belum
tanpa ada hal-hal yang disembunyikan ?
Apakah sudah dijelaskan kepada Calon Pemegang Polls bahwa jawaban yang tidak benar akan menyebabkan batalnya pcrjanjian Asuransi
Belum
Kumpulan yang diajukan ?
Apakah Anda sudah menunjukkan copy Polis serta menjelaskan ketentuanketentuan di dalamnya kepada Calon Pemegang Polis ?
»udah
□ Belum
tEfSudah
□ Belum
D Ya
idak □"fid
Apakah menurut Anda, Calon Pemegang Polis sudah mcmahami isi Polis ? Jika belum, sebutkan hal yang belum dipahami:
Apakah Calon Pemegang Polis meminta keterangan lain secara tertulis
selain yang terdapat dalam Proposal / Polis ? Jika Ya, sebutkan keterangan yang diminta :
erik7nT.lalnplT ^T W^T dal3m *** "^^ Mumi KumpUla
ini adalah
enkan oleh Calon Polis, dan saya fcdak menyembunyikan informasi apapun kepada Ca!cn Pemegang Polis. andatangani di
'[
Tanggal
& j?
L-f
Mengetahui
Group Consultant (GC):
Panda Tangan & Nama Jeias Agen
.'AJMi
Tanda Tangan & Nama Jeias No. GC
DEUTSCHE BANK JAKARTA BRANCH AJ.MANULIFE INDONESIA.PT (FINANCE) PROCESSED PAYMENT - DETAILS
Company Name :
AJ.MANULIFE INDONESIA.PT (FINANCE)
Payment Mode :
PAYMENT BY CREDIT NOTA
Bank Reference :
02RE200506283659
Book Date :
28/06/2005
Value Date:
BENEFICIARY NAME
BIRU FAST FOOD NUSANTARA PT
Beneficiary's Account No.
29/06/2005
: 2011860002
BENEFICIARY BANK
Original Amount :
0.00
0870120
IDR
317.600,00
CURYO PRAMOTO JAKARTA
Debit Account 1 :
IDR
0005033000
Debit Amount 1 :
IDR
317.600,00
Amnunt Remitted :
'^!-JK EKONOMI RAHAKjA
Exchange Rate :
PAYMENT DLTAILS
BANK EKONOMI SURYOPRANOTO-JAKARTA 2 0050531
Debit Account 2 :
R/PTR/LOCAL-'.OCAL
Debit Amount 2 : Restricted
02RE2005D6283&59
:
Charges Type
Account
Ccy
Amount
COMMISSION
0005033000
!DR
2.500.00
Total Ctiarges :
IUR
2.500,00
PRINTED BY
: Dwindra
DATE/TIME PRINTED
: 30/06/2005
7:45:12 AM
VERSION NO
: 4S60.000
LASiT UPDATE
:
5:53:57 PM
29/06/2005
LIFE
FINANCIAL.
.
\^ '
Form ,
• ! CHECJUE REQUISITION VOUCHER
154 - 05EF<
.
MONTH DAY YEAR
RIRU FAST FOOD NUSANTARA PT
06
21 2005
NV
2011860802 >E ; 002097 BANK EKONOMI 3URY0PRAN0T0-JAKA ACCOUNT
ASCRIPTION
OEBITED
CURR
TITLE
O000400-OO021744-00 PADT Rp. 0000400-00021745-00 PADT Rp..
NO
EXCH RATE
ACCOUNT
>..-}>,;
E3IED_BY
ill
ENTITY 0042
CODE
TI
OTHER
RUPIAH
AMOUNT
AMOUNT
432501
90
500
MONTH YFAR 06 2005 12
M
—
FUND L0B1 PLAN
00
BANK NAME
ACC CODE
DEUT3CE
800089
*** TOTAL: RP.
W/A
154
227^ 100.00
432501
T4
154
317,600.00 **t
APPROVED__BY
BiCEI.Yift_e3C
FINANCE
ACCOUNL
DATE :
DATE =
OATE :
DATE:
ManuJife Financial
Individual Insurance - Employer Benefit - Mutual Fund
No : 00000022/RCL14/GD/CL/VI/2005
Jakarta, 21 Jun 2005
Kepada Yth,
BIRU FAST FOOD NUSANTARA PT JL WIJAYA NO 1 TELUK GONG RAYA JAKARTA 14450
Tel
:
021-6623456
Fax
:
021-6624232
UP
: Bapak/lbuHELYANAKS
Hal
: Pembayaran Klaim berkenaan dengan Kecelakaan Polis Nomor 10000400
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan berkas klaim berkenaan dengan musibah kecelakaan, maka setelah kami teliti secara keseluruhan, kami menyetujui pembayaran klaim atas nama Peserta dengan perincian sebagai berikut:
Claim
No
No Peserta
I
00065-00
Nama Peserta
00033-00
tanggal
Jurnlah (IDR)
MUJAHIDIN
• [Sins a
2
Nomor 000217'15-00
3l-Mei-2OO5
227.100
USMAN ABUBAKAR
Vi Hiayn Pcngobatan
00021744-00
•)(>.50O
Total
Rp. 317,600
Terbilang : Tiga ralus tujuh beias ribu enarn ratus Rupiah
Bersama dengan ini kami lampirkan perincian perhitungan klaim. Kami mengharapkan kerjasamanya guna mengembalikan copy surat ini kepada kami, setelah ditandatangani dan diberi slempel Perusahaan.
Apabila ada perlanyaan lebih lanjut,
silakan tnenghubungi Customer Service kami
pada
nomor
telepon (021) 230 3223 alau e-mail pada alamat: GLH_CSJd@manu!i(e.com.
Kami mendoakan semoga yang bersangkutan lekas sembuh dan harap lebih berhati-hati dalam meiaftukan.s
setiap aktivitas. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan tenma kasih..
T"'\
\ \ A- "\
Hormat kami,
C Dr. Linda Theresia
GLH Claim Senior Manager Cc
RINDUWATY INIGO BAMQANC.
(tanda tangan & stempel Perusahaan)
Nama Jelas
:
Tanqgal
:
Cfl Manulife Financial
Individual Insurance - Employee Benefits • Mutual Funds
PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia Wisma Manulife Indonesia, Jl. Pegangsaan Timur No. 1 A
Jakarta 10320. Tel.: (62) 21.2303223, Fax.: (62} 21.2303352 E-mail:
[email protected]
FORMULIR KLAIM ASURANSI KECELAKAAN KUMPULAN PETUNJUK
1. 2.
PENGAJUAN
KLAIM:
Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah dilengkapi. Untuk klaim pengobatan, SGmua kwitansi asli, perincian perawalan, copy rescp dan pemeriksaan penunjang lainnya harapdilampirkan.
BAGIAN A. KETERANGAN TERTANGGUNG (diisi o/eft peserta yang meng-ktaim) Yang bertanda tangan dibawah ini;
Pemegang Polis :
Nomor Polis
Nama Peserta Jabatan Nomor Sertifikat
TanggalLahir/Usia
lolo QlBBH-[o -\Q : Q^Pria
Jenis Kelamin
OWanita
Apakah klaim ini juga diajukan kepada perusahaan asuransi lain? <STidak
OYa
Nama Perusahaan Asuransi : Alamat lengkap
:
No. Telp.
1
Nomor Polis Telah mendapat kecelakaan pada: Hari/Tanggal
Pukul : ,J.l::J0.
Waktu TempatKejadian
JOL
Sebab-sebab/kronologis kecelakaan
^ (Berikan gambaran sejelas mungkin dalam menceritakan sebab dan kronologisnya. Apabila kolom yang disediakan tidak cukup, dapat digunakan lembar terpisah).
Apakah sebelum kecelakaan terjadi Anda mengkonsumsi obat-obatan atau makanan/minuman tertentu ?
'.
OTidak. O Ya. Sebutkanjenis obat/makanan/minuman tersebut:
Saya menyatakan bahwa saya lelah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut dt atas dengan lengkap dan benar. Dengan ini saya memberi kuasa kepada dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, perusahaan asuransi, badan hukum,
perorangan atau organisasi lainnya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan peserta untuk membentahukan kepada PT. AJ. Manulife Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan peserta. Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sahnya seperti aslinya. Ditandatangani di
.. tanggal
Dibuatoleh,
(tanda tangan, nama jelas &. cap Perusahaan)
Jabatan :..£6B..£V.pfi^iSSt.
(tanda tangan dan nama jelas Karyawan)
Apabila ads pertanyaan mengenai klaim. dapat menghubungi Bagian KJaim Asuransi Kumpulan pada S 2303223, alau Fax. 2303352
.
BAGIAN B. KETERANGAN DOKTER / RESUME MEDIS (dilsl oleh dokter yang merawat)
,
:
Tanggal perawalnn
:
r-r
Nama Pasien
%.':■%
Anamnesa / Riwayat penyakit:
Pasien pertama kali berobat sehubungan dengan kecelakaannya:
• Tanggal • Nama Dokter
• Alamat lengkap
;. : :
]..;£ ^h^r.
l.,;T...~. Lf,?..'...
2.1
Qj.^..t'.7?..,,,'.!.,
Kelainan-kelainan yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik dan perneriksaan penunjang
Diagnosa penyakit
Obat-obatanyangdiberikan Namatindakan/pembedahan Keadaanpada waktu pulang
: Omembaik O pulang paksa
Kapan pasien diminta kontrol kembali ? :
Apakah kecelakaan di atas dapat menimbulkan cacat/gangguan fungsi secara tetap? fidak
OYa
Bagian tubuh mana yang akan mengalami cacat tersebut ? Berapa persen (%) gangguan fungsi/cacat tetap tersebut ?|
Perkiraa" waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan :
\%
jahun
bulan
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa jawaban-jawaban yang telah saya berikan di atas telah lengkap dan benar. Nama dokter
Spesialisasi
:/\Dokter Umum
Rumah sakit Alamat
:
O Dokter Ahli (^
±^.C(:
•
O> to
J
i
"a ■" ■
NomorTelepon
Ditandatangani di
L.
^.CT,- ta'nggal.
/■■/ ;■/ ?
.\.i.
tandatangan Dokter yang merawa]
)
Claim Header BIRU
FAST
:
FOOD
NUSANTARA
PT
Rxpi iy roduct
: . .
. .
. .
: :
laim Number. laimant elationship.
.
.
.
.
.
.
: : :
00021745 00 Status 00065 00 MUJAHIDIN Age
:
00065
Ian laimant Period amily Code . .
00
CP
006 25/09/2003 A 13/05/2005 IDR 17/06/2005
ause Code eath Claim
V.SCISSUM PELIPIS KANAN KRN KLL(LW) C006 Medical due to Accident _ Follow Up Stat.
Laim Number. icy Number
.
: :
Laimant Name roduct . . . Lan Number .
. . .
00021745
Sum
nft A04
-
Special Until Medical
.
.
.
.
Bank Charges.
.
.
FAST
FOOD
00
None
24/09/2005
Evidence,
Reversal
BIRU
1.000C000
Addnl.
Data.
Link.
NTTSANTARA
PT
MUJAHIDIN
LEVEL VI
% Insured Payable 15000000
Description PA-Medical
Terms
Exchange Rate
00
10000400 :■ 00065 - 00 : PADT : 006
Claim Pend
29
MUJAHIDIN
: . . : . . : ncurred Date .... laim Currency. . . . irst Report Date . .
laim Secondary
24/09/2005
PADT Personal Accident Risk D TPP
pecial Terms eversal Link
mber
:
Bnft
Total
Claim
Paid
Authorised 227100.00
To
Date
Outstanding To
Be
Paid
227100.00 stalments Claims neral Page. . . licy Number. . : aimant . . . . : oduct : an Number.
.
.
:
aim Number
.
.
:
rmal
: :
_ _
Claim Reserves Total Payable.
10000400 00065
-
PADT
BIRU FAST 00
. .
. :
_. 227100.00
FOOD NUSANTARA
PT
MUJAHIDIN
Personal Accident
006 Status 00021745 - 00
:
Claim
Risk D
CP amount
TPP
Instalment payable. .
No
00 227100.00
payment
'039103 BIRU FAST
FOOD
NUSANTARA
C
71
227100.00
<
Total
-->
227100.00
PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Wisma Manulife Indonesia Jl. Pegangsaan Timur No. 1 A- Jakarta 10320 Tnl. : {62-21) 2303224/28 , Fnx.: (62-21) 2303352
www.mnniililR-intlnnRRiii.rnni
^
w
?* — to
•-
is? -nSl
Sol
at
n
o
c
^3> y
^^J ^
to
at
2
QJ
Telp. 6260108 • 6490090, Fax. 6497494
Kotak Pos; 2165/Jkt. 10001, Indonesia
Jalan Raya Mangga Besar 137.-139, Jakarta 10730
Sudah terima dari erbiiang
^
n>
O
a
RS HUSADA
CO CD
i
CO
m
o>
CO
2; o
' 30
KWITANSI
No. 003803 CK
0)
37
c
0)
BAG1AN B. KETERANGAN DOKTER / RESUME MEDIS (dilsioleh dokteryang merawat)
NamaPasien
:
Tanggalperawatan
;
Anamnesa/Riwayatpenyakit:
!z!.7:.,!2
^
J^lS'^* ^
Vr'v't
"
P^"*1
^—-c-i
'/ ""^"4'^f^r-^'"l
' ' -*T£"■
v &
~~~ s/^
^ t_^,
&'""""^"[s\'"^
Pasienpertamakaliberobatsehubungandengankecelakaan^a: • Tanggal : .'..•?./..£"..."....!...'
...
,
t
t7-fc^~7£ ' c!J," /^
"C-U3"";
— ■/...
f; '*
Alamat lengkap
Kelainan-kelainan yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik dan"perneriksaanp^
"
[
cfi
Diagnosa penyakit
Obat-obatanyangdtberikan Namatindakan/pembedahan
:
Keadaanpadawnktupulang
: Omembaik
Kapan pasien diminta kontrol kembali ? :
~*
t
j,...
^-^kj.
[
Cr.»—£.*-*
O pulang paksa
Apakah kecelakaan di atas dapat menimbulkan cacat/gangguan fungsi secara tetap? O Ya
Bagian tubuh mana yang akan mengalami cacat tersebut ?
Berapa persen (%) gangguan fungsi/cacat tetap tersebut ?|lff3 % Perkiraanwaktuyang dibutuhkan untuk penyembuhan :
tahun
bulan
yang telah saya berikan di atas telah
:-€H)okterUmum ODokterAhli(
: .....&C?^A;.r. '^ ■"" :^:tr'ttr: *E?
^-i *J r^
/QC^'"i"— ■* io S"v
NomorTelepon
Ditandatangani di
'.Cu.,
/M (
( tandatangan Dokteryang me
capRumahSakit
'
T
till ManUlife Financial
Individual Insurance • Employee Benefits - Mutual Funds
PT. Asuransi Jivya Manulife Indonesia
Wtsma Manulife Indonesia, Jl. Pegangsaan Timur No. 1 A
Jakarta 103?0, Tol.: (62) 21.2303223. Fax.: (G2) 21.2303352
E-mail:
[email protected]
FORMULIR KLAIM ASURANSI KECELAKAAN KUMPULAN PETUNJUK
PENGAJUAN
KLAIM:
~
1. Fonniilii ini h;iruG diisi dongun bonar, lengkap dan jalas. Kl.iim lumyti ddpal dipiosus bila semua dokumen (elah dilengkap^
2. Untuk k aim pengobatan, semua kwitansi asli, perincian perawatan, copy resep dan pemeriksaan penunianq lainnva harap dilampirkan.
y
BAGIAN A. KETERANGAN TERTANGGUNG (diisi oleh peserta yang meng-klaim)
y
Yang bertanda tangan dibawah ini: Pemegang Polis
Nomor Polis
: .lQ.CCQ.4pQ.,...
Nama Peserta Jabatan
Nomor Sertifikat TanggalLahir/Usia Jenis Kelamin
: OPria
OWanita
Apakah klaim ini juga diajukan kepada perusahaan asuransi lain? ©Tidak
O Ya
Nama Perusahaan Asuransi : Alamat lengkap
: No. Telp.
Nomor Polis
Tolah mondapat kocolakaan pada:
Hari/Tanggal
:
TempatKejadian
: .?&X/&^
Waktu
.f&
?.
: Pukul TlfZlW Sebab-sebab / kronologis kecelakaan
/ Uu4 '*&/*> WA/& Mbuwg
/or
Apakah%-bbelum kecelakaan terjadi Anda mengkonsumsi obat-obatanataumakanan/m^uiliantertBrtW? ©Tidak 'Tidak.
I
!
^ ^MflV'
O Ya. Sebutkanjenis obat/makanan/minuman tersebut:
l^ah™a.s.aya teLah "If"??» dan menjawab oertanyaan tersebut di atas de.ngan lengkap
benar.
SSS^JT^ d°kter' mmah sakitl klinikl Puskesr"as, perusahaan Surans&bAanhukSm yang mempunya. catatan atau mengetahui keadaan kesehatan peserta untuk pserta
ntuk
ffiT^PlSiKr r.f ■ dTS'?aIaU™!ekaV™9diberikuasao'ehnya,segalaketeranganmengenai dTS'?aIaU™!ekaV™9dibik'hlk din dan kesehatan peserta. Copy dan pernyataan ini sama kuat dan sahnya seperti aslinya. Dilandatangani di ..:.■,„
. ...:., tanggal
Dibuato<eh,
■PI BIB
(tanda tangan, nama jelas & cap Perusahaan)
Jabatan :...tt&B.,..S^(?firV.i!SC?r.
(tanda tangan dan narna jelas Karyawan)
Apabila ada pertanyaan mengenai klaim, dapat menghubungi Bagiar. Klaiin Asuransi Kumpulan pada S 2303223, atau Fax. 2303352
nulife CG6 icy Number eption
.
.
.
duct
Claim Header 10000400 BIRU FAST FOOD NUSANTARA PT
:
:
25/09/1998
:
PADT Personal Accident Risk D TPP
cial Terms ersal Link im Number, imant. . . ationship. ber. , . . imant Period ily Code . . urred Date . im Currency. Report
00 Status USMAN ABUBAKAR
00033
USMAN ABUBAKAR
005
arks se Code th Claim .... im Secondary Stat
Special
Terms
.
.
:
A 13/05/2005
Medical
Evidence.
.
:
IDR 17/06/2005
Exchange
00021744
mant
.
10000400 00033 - 00
....
.
005
cy Number.
.
mant
.
.
Number.
.
.
00
Reversal
BIRU FAST
31
00 None
24/09/2005 ??????????
....
L=_OQjOOJ>00 _.
(LW) Addnl.
Data.
Link.
FOOD NUSANTARA
PT
USMAN ABUBAKAR
LEVEL V
Sum Bnft % Insured Payable 25000000
alments Claims. ral Page. . . . .
■■
Claim Pend
PADT
.
Description PA-Medical
luct
:
Follow Up
.
Number
Rate
V.LACERATUM SIRU KANAN KRN KLL C006 Medical due to Accident
m Number. cy Number uct
.
Bank Charges
_
CP
:
Until
Date
Name
:
25/09/2003
. . . .
0
24/09/2005
Age
n
st
Expiry
00021744 00033 00 00
S9352
: :
_ :
Total Claim Authorised 90500.00
Paid To Date
Outstanding To Be Paid 90500.00
_
Claim
_ 10000400 00033
PADT
.": 005
Reserves
.
.
_
Total Payable. . : BIRU FAST FOOD NUSANTARA PT
-00
90500.00
USMAN ABUBAKAR
Personal Accident Risk D TPP
Status ...
m Number . . : 00021744 - 00 tal payment 9103 BIRU FAST FOOD NUSANTARA C
.
.
.
: CP
Claim amount H
Instalment
payable.
No
.
90500.00
0 <
Total
00
90500.00 90500.00
-->
J
dr. Miijanti Lesmana Jl. Dr. Susilo I (2), Seberang Mesjid Grogol - Jakarta Barat D.U. 0374/B 02-04/0.889
I
to
I
Jalari Raya Mangga Besar 13^ - 139, Jakarta 10730 Kotak Pos, 2165/Jht. 10001. Indonesia Telp. 6260108 • 6490090, Fax. 6497494
KWITANSI
7 terima dari
an dengan che<jo«/B. Giro baru d'mnggap sah erjtie/B. Gto ferscfiu/ rfopa/ dluangkanftflctering
RS HUSADA
ESMAS
Jalan Raya Mangga Besar 1^7 - 139, Jakarta 10730 Kotak Pos, 2165/Jkt. 10001, Indonesia
Telp. 6260108 - 6490090, Fax. 6497494
J/HI ?|fi/!O
No. 003758 CK KWITANSI
Sudah terima dari Terbilang
:
/
Untuk pembayaran :y'...,^::&
y....\..j.:.'..
Pembayaran dengan ctoqub/B G)M'))i>ni dianggap sah
sele/a/i cheque/B. Gto terSQbtit-.difiai diuangkan/dlctering
RS HUSADA
No
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT Jl. Bandengan Ulara 40 B Jakarta-14440, Telp.: 6600406
BUKTI PEMBAYARAN (Satu kali konsultasi)
Rp. 5.000,- (Lima NamaPasien: Dokler/Klinik : :
^X'--1 W"
-/^-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: TEDY ADRIANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Oktober 1981 Jems Kelamin
: Laki-Iaki
Agama
: Islam
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Jin. Panjang Kebon Jeruk Rt 007 Rw. 011 No. 96 Jakarta Barat 11530
Telp.
: (021)53672814
Pendidikan
: - SDN 03 Duri Kepa, Jakarta Barat berijazah, 1993
- SLTP Al-Chasanah Tanjung Duren, Jakarta Barat berijazah, 1996
- SMUN Al-Chasanah Tanjung Duren, Jakarta Barai berijazah, 1999
- Mahasiswa
Fakultas
Ekonomi
Jurusan
Akuntansi Univ. Mercu Buana Jakarta
Dcijiikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Hormat saya,
TEDY ADRIANSYAH
