SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

PERBANDINGAN PREMEDIKASI KLONIDIN 3 µg/KgBB INTRAVENA DAN DILTIAZEM 0.2 mg/KgBB INTRAVENA DALAM MENUMPULKAN RESPON HEMODINAMIK PADA TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI ENDOTRAKHEA

TESIS Ahmad Yafiz Hasby NIM: 09711403

PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015

Universitas Sumatera Utara

PERBANDINGAN PREMEDIKASI KLONIDIN 3 µg/kgBB INTRAVENA DAN DILTIAZEM 0.2 mg/kgBB INTRAVENA DALAM MENUMPULKAN RESPON HEMODINAMIK PADA TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI ENDOTRAKHEA

TESIS Ahmad Yafiz Hasby NIM: 09711403

PEMBIMBING I: Dr. dr. Nazaruddin Umar SpAn, KNA

PEMBIMBING II: dr. Asmin Lubis DAF SpAn, KAP, KMN

Untuk memperoleh gelar Magister Klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M. Ked (An) pada Fakultas Kedokeran Universitas Sumatera Utara

PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya sampaikan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan Rahmat dan Karunia-Nya saya berkesempatan membuat penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh tanda keahlian dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan. Ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi–tingginya kepada yang terhormat : Dr. dr. Nazaruddin Umar Sp.An, KNA dan dr. Asmin Lubis DAF, Sp.An, KAP, KMN atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya, serta dr. Putri C Eyanoer, Ms. Epi sebagai pembimbing statistik penelitian saya, walaupun di tengah kesibukan masih dapat meluangkan waktu. Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara (USU), Prof.DR. Dr. H. Syahril Pasaribu DTM&H, Msc(CTM), Sp.A(K). Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar Sp.PD (KGEH) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) I dan magister klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Yang terhormat Prof. dr. H. Achsanuddin Hanafie Sp.An, KIC, KAO sebagai Kepala Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar Sp.An, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif,

dr. Akhyar H.

Nasution Sp.An, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan mendidik selama saya menjalani penelitian ini. Yang terhormat guru saya di jajaran Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution Sp.An, KIC., dr. Chairul Mursin Sp.An, KAO., dr. Asmin Lubis DAF, Sp.An, KAP, KMN., (alm) dr. Nadi Zaini Bakri SpAn., (alm) dr. Muhammad A. R SpAn, KNA., i Universitas Sumatera Utara

dr. Yutu Solihat SpAn, KAKV., dr. Soejat Harto SpAn, KAP., dr. Ade Veronica SpAn, KIC., dr. Syamsul Bahri Siregar SpAn., dr. Walman Sitohang SpAn., dr. Tumbur SpAn., Letkol CKM. dr. Nugroho Kunto Subagio SpAn., dr. Dadik Wahyu Wijaya SpAn., dr. M. Ihsan SpAn, KMN., dr. Guido M Solihin SpAn, KAKV., dr. Qadri F. Tanjung SpAn, KAKV., dr. RR Shinta Irina SpAn. dr Rommy F Nadeak SpAn., yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bapak Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit Tk. II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji Medan, yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah keterampilan. Kepada para perawat / paramedis dan seluruh Karyawan / Karyawati RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD dr.Pirngadi Medan, RS Haji Medan, dan Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan yang telah banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas pendidikan dan pelayanan kesehatan, serta kesempatan yang diberikan sehingga saya dapat melaksanakan penelitian ini, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulusnya. Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada yang tercinta kedua orang tua saya, ayahanda; Muhammad Nauni Hasby dan ibunda; Fauziah Fatmy Siregar saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta penghargaan yang setinggi-tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya. Kepada kedua abang kandung saya, yaitu M. Zain Ma’rufin dan Achmad Yasir Hasby; adik kandung saya Yasmien Hasby, terima kasih tak terhingga dan setulusnya atas dorongan dan inspirasinya selama saya menjalani masa pendidikan spesialis ini.

ii Universitas Sumatera Utara

Yang saya hormati dan cintai Bapak mertua Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp. PD, SpJP (K) dan Ibu mertua drg. Dewi Nuraini yang juga telah mendukung dan memberikan doa dan restu untuk saya agar dapat menuntut ilmu dan mengejar citacita saya. Kepada istri yang sangat saya cintai dan kasihi, dr.Yuke Sarastri SpJP yang selalu menyayangi saya, dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan dorongan, dan tidak pernah bosan selalu memberikan waktu dan tenaganya untuk mendengarkan keluh kesah saya dengan penuh perhatian. Terima kasih yang tak terhingga atas kesabaran dan keikhlasan selama saya menjalani pendidikan ini, semoga usaha saya ini juga dapat menjadi dasar dalam setiap aspek kehidupan mereka kedepannya. Kepada seluruh kerabat dan handaitaulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, yang selalu memberikan dorongan dan dukungan moral maupun materil, serta doanya yang tulus sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini, saya mengucapkan terima kasih. Kepada yang tercinta teman-teman satu angkatan saya dalam penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU yaitu: dr. Heru Kurniawan SpAn, dr. Junita HS SpAn, dr. Wulan Fadinie SpAn, dr. Kiki Prayogi, dr Rusdian Nurmadi dan dr. Andri Yunafri, yang telah bersama-sama sejak mulai penerimaan masuk, berbagi dalam suka maupun duka, tak lupa saya haturkan terima kasih. Begitu juga dengan dr. Anna Milizia, yang telah memberikan semangat, saran serta sarana diskusi dalam perencanaan penelitian ini. Terima kasih saya ucapkan kepada relawan saya yang telah bersedia meluangkan waktu dan menolong dalam pelaksanaan penelitian yaitu dr. Wahyu Satria dan dr. Octavienni. Dan juga kepada teman-teman saya tercinta, baik di tingkat senior maupun junior yang terlibat langsung dalam membantu dan menginspirasi saya selama saya mengerjakan penelitian ini baik dari departemen anestesiologi dan terapi intensif maupun dari departemen lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu disini terima kasih saya ucapkan atas bantuan dan kerja

iii Universitas Sumatera Utara

samanya baik secara moril, tenaga, pikiran, dan perhatiannya selama saya menjalankan penelitian ini. Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.

Medan, Januari 2015 Penulis

(dr. Ahmad Yafiz Hasby)

iv Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................................. i DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. ix DAFTAR TABEL.................................................................................................................... x DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................................ xi RINGKASAN ........................................................................................................................ xii BAB I .................................................................................................................................... xiii PENDAHULUAN .................................................................................................................. 1 1.1

Latar Belakang ........................................................................................................ 1

1.2

Rumusan Masalah ................................................................................................... 5

1.3

Hipotesa .................................................................................................................. 5

1.4

Tujuan Penelitian .................................................................................................... 5

1.4.1

Tujuan Umum ................................................................................................. 5

1.4.2

Tujuan Khusus ................................................................................................ 5

1.5

Manfaat Penelitian .................................................................................................. 6

TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................................... 7 2.1

Laringoskopi Dan Intubasi ...................................................................................... 7

2.2

Anatomi .................................................................................................................. 7

2.2.1

Inervasi rongga mulut ..................................................................................... 7

2.2.2

Inervasi Faring ............................................................................................... 8

2.2.3

Persarafan Laring ........................................................................................... 8

2.2.4

Persarafan dari trakhea .................................................................................... 9

2.2.5.

Teknik laringoskopi dan intubasi .................................................................. 10

2.2.6

Mekanisme respon hemodinamik terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakheal .................................................................................................. 14

2.3

Nyeri ..................................................................................................................... 16

2.4

Respon Kardiovaskuler Pada Laringoskoi Dan Intubasi Endotrakhea ................. 18

2.5

Fentanil ................................................................................................................. 21

2.5.1

Struktur, rumus bangun ................................................................................. 21

2.5.2

Farmakokinetik ............................................................................................. 22

2.5.3

Efek Samping ................................................................................................ 23

v Universitas Sumatera Utara

Klonidin ................................................................................................................ 24

2.6 2.6.1

Struktur, rumus bangun ................................................................................. 24

2.6.2

Mekanisme Kerja .......................................................................................... 24

2.6.3

Farmakokinetik ............................................................................................. 25

2.6.4

Efek Kardiovaskuler ..................................................................................... 25 Diltiazem ............................................................................................................... 26

2.7 2.7.1

Struktur, rumus bangun ................................................................................. 26

2.7.2

Farmakokinetik ............................................................................................. 26

2.7.3

Farmakodinamik ........................................................................................... 27

2.7.4

Mekanisme kerja ........................................................................................... 27

2.7.5

Efek terhadap hemodinamik ......................................................................... 28

2.7.6

Efek samping ................................................................................................ 28

2.7.7

Kontraindikasi ............................................................................................... 29

2.8

Kerangka Teori ..................................................................................................... 30

2.9

Kerangka Konsep .................................................................................................. 31

BAB 3 ................................................................................................................................... 32 METODOLOGI PENELITIAN............................................................................................ 32 3.1

Desain Penelitian .................................................................................................. 32

3.2

Tempat Dan Waktu Penelitian .............................................................................. 32

3.2.1

Tempat .......................................................................................................... 32

3.2.2

Waktu ............................................................................................................ 32

3.3 3.3.1 3.4

Populasi Dan Sampel ............................................................................................ 32 Populasi ......................................................................................................... 32 Kriteria Inklusi Dan Eksklusi................................................................................ 33

3.4.1

Kriteria Inklusi .............................................................................................. 33

3.4.2

Kriteria Eksklusi ........................................................................................... 33

3.4.3

Kriteria putus uji ........................................................................................... 33

3.5

Besar Sampel ........................................................................................................ 33

3.6

Alat, Bahan dan Cara Kerja .................................................................................. 34

3.6.1

Alat dan Bahan .............................................................................................. 34

3.6.2

Cara Kerja ..................................................................................................... 34

3.7

Identifikasi Variabel.............................................................................................. 36 vi Universitas Sumatera Utara

3.7.1

Variabel Independent .................................................................................... 36

3.7.2

Variabel Dependent ...................................................................................... 36

3.8

Definisi Operasional ............................................................................................. 37

3.9

Rencana Manajemen dan Analisis Data................................................................ 38

3.10

Masalah Etika........................................................................................................ 38

3.11

Alur Penelitian ...................................................................................................... 40

BAB 4 ............................................................................................................................... 41 4.1.

Karakteristik Sampel Penelitian ............................................................................ 41

4.2.

Perbedaan TDS, TDD, TAR, DJ, dan RPP kelompok A ...................................... 42

4.2.1

Perbedaan rerata TDS pada kelompok A ...................................................... 42

4.2.2

Perbedaan rerata TDD pada kelompok A ..................................................... 42

4.2.3

Perbedaan rerata TAR pada kelompok A ..................................................... 43

4.2.4

Perbedaan rerata DJ pada kelompok A ......................................................... 43

4.2.5

Perbedaan rerata RPP pada kelompok A ...................................................... 43

4.3.

Perbedaan perubahan TDS, TDD, TAR, DJ, dan RPP kelompok B ..................... 44

4.3.1.

Perbedaan rerata TDS pada kelompok B ...................................................... 44

4.3.2

Perbedaan rerata TDD pada kelompok B ..................................................... 44

4.3.3

Perbedaan rerata TAR pada kelompok B ...................................................... 45

4.3.4

Perbedaan rerata DJ pada kelompok B ......................................................... 45

4.3.5

Perbedaan rerata RPP pada kelompok B ....................................................... 46

4.4 Perbedaan rerata persentase TDS, TDD, TAR, DJ, dan RPP antara Kelompok A dan B 46 4.4.1

Perbedaan rerata persentase TDS antara kelompok A dan B ....................... 46

4.4.2

Perbedaan rerata persentase TDD antara kelompok A dan B ...................... 47

4.4.3

Perbedaan rerata persentase TAR antara kelompok A dan B ...................... 48

4.4.4

Perbedaan rerata persentase DJ antara kelompok A dan B .......................... 48

4.4.5

Perbedaan rerata persentase RPP antara kelompok A dan B ....................... 49

BAB 5 ................................................................................................................................... 50 PEMBAHASAN ................................................................................................................... 50 BAB 6 ................................................................................................................................... 55 KESIMPULAN DAN SARAN............................................................................................. 55 6.1

Kesimpulan ........................................................................................................... 55

vii Universitas Sumatera Utara

6.2

Saran ..................................................................................................................... 56

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................... 57

viii Universitas Sumatera Utara

DAFTAR GAMBAR Gambar 2.2.4 – 1

: Persarafan laring………………………….

14

Gambar 2.2.5.2 – 1

: ETT dengan mandren yang dibentuk mirip stik hoki…… 16

Gambar 2.2.5.2 – 2

: Posisi aman dan intubasi dengan blade macinthos ……

Gambar 2.2.5.3 – 1

: Gambaran glotiss selama laringoskopi dengan blade

17

yang melengkung …………………………………..

18

Gambar 2.3 – 1

: Pain pathway……………………………….

23

Gambar 2.5.1 – 1

: Rumus bangun fentanil…………………….

26

Gambar 2.6.1 – 1

: Rumus bangun klonidin……………………

29

Gambar 2.7.1 – 1

: Rumus bangun diltiazem…………………..

31

ix Universitas Sumatera Utara

DAFTAR TABEL Tabel 1

: Komplikasi dari intubasi ……………………………...................

19

Tabel 2

: Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok…………..

47

Tabel 3

: Perubahan rerata TDS pada kelompok A dan perbandingannya …

48

Tabel 4

: Perubahan rerata TDD pada kelompok A dan perbandingannya …

48

Tabel 5

: Perubahan rerata TAR pada kelompok A dan perbandingannya …

49

Tabel 6

: Perubahan rerata DJ pada kelompok A dan perbandingannya… …

49

Tabel 7

: Perubahan rerata RPP pada kelompok A dan perbandingannya …

50

Tabel 8

: Perubahan rerata TDS pada kelompok B dan perbandingannya …

50

Tabel 9

: Perubahan rerata TDD pada kelompok B dan perbandingannya …

51

Tabel 10 : Perubahan rerata TAR pada kelompok B dan perbandingannya …

51

Tabel 11 : Perubahan rerata DJ pada kelompok B dan perbandingannya…

52

Tabel 12 : Perubahan rerata RPP pada kelompok B dan perbandingannya …

53

Tabel 13 : Perubahan rerata persentase TDS antar kelompok……………...

54

Tabel 14 : Perubahan rerata persentase TDD antar kelompok………………

54

Tabel 15 : Perubahan rerata persentase TAR antar kelompok………………

55

Tabel 16 : Perubahan rerata persentase DJ antar kelompok………………..

55

Tabel 17 : Perubahan rerata persentase RPP antar kelompok……………

56

x Universitas Sumatera Utara

DAFTAR SINGKATAN

1. AV

: atrioventrikel

2. BMI

: body mass index

3. CBF

: cerebral blood flow

4. CMR : cerebral metabolic rate 5. CNS

: central nerve system

6. CO

: cardiac output

7. DJ

: denyut jantung

8. EEG

: electroencephalograph

9. ET

: endotracheal tube

10. ICU

: intensive care unit

11. IV

: intra vena

12. LETI : laringoscopy and endotracheal intubation 13. LMA : laringeal mask airway 14. PR

: P wave – R wave

15. RPP

: rate pressure product

16. SA

: sinoatrial

17. SD

: standart deviasi

18. SVR

: systemic vascular resistence

19. TDS

: tekanan darah sistolik

20. TDD : tekanan darah diastolik 21. TT

: tracheal tube

22. TAR

: tekanan arteri rerata

xi Universitas Sumatera Utara

RINGKASAN Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan alternatif obat tambahan untuk mencegah peningkatan respon hemodinamik pada tindakan laringoskopi dan intubasi, dan membandingkannya. Metode: Setelah mendapat izin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran USU dan Rumah Sakit Haji Adam Malik, uji klinis acak tersamar ganda pada 38 pasien, 16 sampai 60 tahun, PS-ASA 1 dan 2 yang akan menjalani operasi elektif dengan anestesi umum intubasi endotrakhea di Rumah Sakit Haji Adam Malik, sampel dibagi menjadi dua kelompok masing-masing terdiri dari 18 orang. Kelompok A menerima Klonidin 3 µg/kgBB IV dan kelompok B menerima Diltiazem 0,2 mg/kgBB IV sebagai obat premedikasi yang diberikan 15 menit sebelum intubasi. Parameter hemodinamik perioperatif berupa tekanan darah, tekanan arteri rerata, denyut jantung dan rate pressure product perioperatif dicatat. Hasil: Pada penelitian ini terlihat baik klonidin maupun diltiazem berhasil meredam respon hemodinamik akibat intubasi endotrakhea. Bila dibandingkan pada kedua kelompok, tidak dijumpai perbedaan bermakna dalam perubahan hemodnamik pada tiap-tiap waktu pengamatan. Kesimpulan: Klonidin 3 µg/kgBB intravena dan diltiazem 0.2 mg/kgBB intravena dapat digunakan sebagai alternatif obat tambahan untuk mencegah peningkatan respon hemodinamik pada tindakan laringoskopi dan intubasi. Kata kunci: respon hemodinamik, klonidin, diltiazem, laringoskopi, intubasi endotrakhea.

xii Universitas Sumatera Utara

ABSTRACT Objective: Aim of this study is to aquire an alternative adjuvant pretreatment to prevent an increasing of haemodynamic response following laryngoscopy and endotracheal intubation. Methods: After getting the approval from the Ethic Committee of USU Medical School and Haji Adam Malik General Hospital, a double blind, randomized control trial on 38 patients, 16 – 60 years old, physical states ASA-1 and 2 whoundergo elective surgery with general anesthesia and endotracheal intubation at Haji Adam Malik General Hospital, samples assigned randomly into two groups of 18 each. Group A received clonidin 3µg/kg IV and Group B received diltiazem 0,2 mg/kg IV as a premedication 15 minutes before intubation. Perioperatives hemodynamic parameters such as blood pressure, mean arterial pressure, heart rate and rate pressure product was observed. Results: In this study, it was found that either clonidine or diltiazem blunts hemodynamic pressor response due to endotracheal intubation. There is no significantly difference in hemodynamic parameters changes in perioperative periods. Conclusion: Clonidin 3µg/kg IV and diltiazem 0,2 mg/kg IV can be use as an alternative adjuvant pretreatment to attenuating hemodynamic response prior to laryngoscopy and endotracheal intubation. Keywords: hemodynamic response, clonidin, diltiazem, endotracheal intubation.

xiii Universitas Sumatera Utara