Perianesthesia Management for Arrhythmia Intervention Procedure Bambang Pujo Semedi
Dept. Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Unair – RSUD Dr Soetomo
Fakta…. • Aritmia jantung merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang bermakna di AS • > 40,000 pasien mengalami aritmia yang berakhir dengan kematian tiap tahun • > 800,000 aritmia yang mengharuskan pasien dirawat di RS
• Terapi aritmia meliputi • Terapi medikamentosa • Device therapy • Prosedur ablasi intervensional (operatif maupun kateterisasi jantung)
• Terapi aritmia mulai berubah sejak teknologi kateterisasi semakin canggih dan berkembangnya lab elektrofisiologi • Peran anestesi sangat penting untuk mendukung keberhasilan terapi intervensional. 2
Pemahaman elektrofisiologi jantung sangat penting bagi seorang ahli anestesi…
Hutchins, D. Perioperative Cardiac Arryhtmias : Part One-Supraventricular Arrhythmias. ATOTW. 2013 : 1-14
3
Enam tahap konduksi jantung dan kontraksi… 1. Depolarization of Atrial Muscles – P wave
2. Atrial Systole
6. Ventricular Diastole
3. Depolarization of Ventricular Muscles – QRS wave
5. Repolarization of Ventricular Muscles – T wave
4. Ventricular systole 4
mine the ultimate rate of output of the SAN. Although the SAN is the
Kebanyakan aritimia disebabkan PJK… SVC
Int ernodal Co
Bundle of His S-A node
Artery to SAN (60%) Internodal tracts
Anterior division of LBB (Supplied by LAD) LBB LAD artery
RBB
AV node
the right corona circumflex coron vated with postg Vagal stimulatio ticity and prolo stimulation incre
TV IVC
For many years, tence of speciali atrioventricular preferential con of activation fro by necessity bec The orifices of t the ostium of th bands, thus limit duction (see Fig crete bundles of with the ventric parallel arrangem terminalis and th ential internodal rapidly through will not block in conduction thro
PD artery Artery to AVN (90%)
Posterior division of LBB (Supplied by PDA)
At riovent ricu Conduct ion S
5 junction The AV
Irama jantung mempengaruhi hemodinamik..
1. PR interval berhubungan atrial systole 2. Lebar QRS width menunjukkan waktu yang diperlukan untuk mencapai “peak isovolumetric contraction” 3. Sinkronisasi P dengan QRS menjamin adekwasi waktu ventricular filling yang sinkron dengan pembukan katub AV
Kaplan, J.A., Reich, D.L.,& Savino, J.S. 2011. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. Missouri : Elsevier Saunders
6
Irama jantung mempengaruhi hemodinamik..
• ↓ PR interval ↓ LVEDV • ↑ QRS width ↓ tekanan yang dihasilkan • Hilangnya regularitas atrial node ↓ LV filling hampir 30% (hilangnya atrial kick) ↓ SV
Kaplan, J.A., Reich, D.L.,& Savino, J.S. 2011. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. Missouri : Elsevier Saunders
7
Irama Jantung dan DO2
• Gelombang U & P patologis relaksasi LA • Asinkroni gelombang P-QRS (AF) & ↓ PR interval LV filling • Lebar QRS SV Kaplan, J.A., Reich, D.L.,& Savino, J.S. 2011. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. Missouri : Elsevier Saunders
8
Mekanisme Aritmia
Mekanisme Aritmia Jantung
Gaztanaga L, Marchlinski FE, Betensky BP. Mechanism of cardiac arrhythmias Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):174–185
Bradiaritmia • Disfungsi SA node • sinus bradycardia • sinus arrest • tachy-brady syndrome (atau disebut juga sebagai sick sinus syndrome), ketika bradiaritmia muncul bergantian dengan atrial fibrilasi
• Kegagalan penyebaran impuls merupakan manifestasi heart block pada AV node (AV block) • Seringkali disebabkan oleh PJK • Terapi : pacemaker
Disfungsi SA node – Sick Sinus Syndrome
• Disebut juga sindroma bradiaritmia – takiaritmia • Sinus bradikardia (biasanya < 40x/menit) diikuti AF atau junctional rhythm
AV Blok derajat 1 Pemanjangan PR interval AV Blok derajat 2 Tipe 1 PR interval tidak konsisten, sesekali terdapat gelombang non konduksi AV Blok derajat 2 Tipe 2 PR interval konsisten, sesekali terdapat gelombang non konduksi
AV Blok derajat 3 Disosiasi gelombang P dengan QRS http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/av_block/
Takiaritmia - Automatisasi • Meningkatnya automatisasi bisa diakibatkan oleh gangguan metabolik • Terjadi perubahan otot jantung yang semula tidak memilki sifat pacu jantung menjadi fokus pacu jantung yang abnormal
• Gangguan metabolik yang berpotensi menyebabkan automatisasi • • • • • • •
Iskemia Hipoksia Hipokalemia Hipomagnesemia Gangguan asam-basa Meningkatnya tonus simpatik Obat-obatan simpatomimetik
Takiaritmia –Triggered Arrhythmia “Triggered activity” adalah aktivitas ritmis jantung yang terjadi saat serangkaian osilasi after-depolarization mencapai ambang batas • Delayed After Depolarization (DAD) : fase 4 • Intoksikasi digitalis, katekolamin, anti aritmia (golongan IA)
• Early After Depolarization (EAD) : fase 2 dan 3 EAD
DAD
• Anti aritmia gol. IA dan III
Supraventricular Tachycardia (SVT)
Abhishek Das. Managing Supraventricular Tachycardias
Mekanisme AVNRT
Mekanisme AVRT
Atrial Fibrilasi SA Node RA
LA
AV Node
AF in some instances originates from automatic foci in the pulmonary veins or vena cava and that isolating these sites may restore sinus rhythm Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 339:659, 1998
RV
LV
N Engl J Med 2012;367:1438-48
Atrial Flutter
Atypical Atrial flutter
Typical Atrial flutter
Tujuan terapi pada AF • Mengurangi risiko stroke • Antikoagulan
• Kontrol “rate” & “rhytm” untuk mengurangi gejala klinis • Farmakoterapi • Kardioversi • Terapi intervensi • Operatif : Maze I-IV • Ablasi dengan kateter jantung • Kombinasi
• Mengurangi risiko terjadinya “tachyarrhytmia associated cardiomyopathy”
Pergeseran paradigma…. James L. Cox (1997)
Ralph Damiano (2002)
Maze procedure I-IV Invasive heart surgery minimally invasive surgery
Limitasi terapi medikamentosa • kurang konsisten dalam mempertahankan ritme sinus • banyaknya potensi efek samping.
Ablasi menggunakan kateter jantung • •
Melvin Scheinman (1981) Michelle Haissaguerre (1998)
Cox-Maze Procedure Prinsip utama : • Memutus bagian elektrofisilogik yang mengakibatkan AF (reentrant circuits) sinus rhythm • Mempertahankan konduksi SA nodal terhadap AV nodal menjaga sinkronisasi AV • Mempertahankan fungsi mekanik atrial (“atrial kick”) memperbaiki fungsi hemodinamik Gold Standard Maze I
Maze II
Maze III
Ablasi pada AF.. • Menantang • Tidak semua problem bisa diselesaikan • Angka kekambuhan tinggi (AVNRT,AVRT) • Diterapi dengan sekurang-kurangnya satu obat untuk mengendalikan irama sebelumnya • ”Symptomatic AF” tanpa penyakit jantung struktural • Dilatasi LA berat, persisten > 4 tahun – kemungkinan berhasil rendah • RFA digunakan untuk isolasi elektri vena pulmonalis • Kontro indikasi : LA thrombus
Cardiac Mapping • Pemetaan aktivitas elektrik jantung untuk mendapatkan informasi elektroanatomi jantung • Teknik mapping • • • • • •
Activation Mapping Pace Mapping Entrainment Mapping Anatomic Localization Electrogram Characteristics Scar Mapping
Merah scar (konduksi sangat rendah) Ungu konduksi normal
http://what-when-how.com/cardiac-arrhythmias-new-considerations/electromagnetic-mapping-during-complex-rfablations-electrophysiology-study-of-the-heart-mapping-procedure-cardiac-arrhythmias-part-4/
Prosedur Anestesi pada Ablasi AF • Pilihan anestesi untuk ablasi dengan kateter jantung • Minimal opioid; GA inhalasi (atau TIVA ??); Intermediate acting NMBA; Early extubation
• Monitoring : ABP & suhu esofagus • Komunikasikan peningkatan temperatur (walau peningkatan suhu hanya 0,1 oC) kepada operator saat proses ablasi • Monitoring ACT • Monitor ”tamponade jantung” (klinis dan TEE) • Pada prosedur operatif, bila perdarahan masih terjadi setelah pemberian protamin pikirkan “re-open”
Pertimbangan Anestesi di Lab EP Faktor Pasien PJK Kardiomyopati Kapasitas fungsional terbatas (payah jantung) Obesitas, OSA
Faktor Prosedur Px tidak boleh bergerak selama mapping dan ablasi Sering digunakan obat vasoaktif Hemodinamik terganggu akibat aritmia Komplikasi dapat sangat berat
Faktor Anestesi Kontrol jalan nafas Lokasi dokter anestesi jauh dari pasien Sumber daya terbatas Sulit call for help Jika dilakukan mapping, anestesi umum adalah pilihan utama
“Common pitfalls of Anesthesia” di Lab EP • Personel medis non anestesi kurang memiliki kompetensi dan “sense of crisis” terutama dalam menjaga jalan nafas • Seringkali tidak dilakukan monitoring secara adekwat dianggap prosedur “sederhana” • Pasien-pasien di Lab EP mungkin adalah pasien kritis atau dengan gagal jantung berat >< personel anestesi dan peralatan yang tersedia tidak memadai • Sulitnya melakukan komunikasi antar personel dan akses pasien yang terbatas 29
Electrophysiologic Lab Emergency cart
Mesin Anestesi
C-Arm
Peralatan elektrofisiologi
Fluoroskopi
Persiapan Perianestesia • Persiapan preoperatif • Pemeriksaan jantung rutin • Penilaian karateristik aritmia yang diderita pasien • Mempelajari rencana proseder dilaksanakan bersamaaan dengan operasi CABG, MVR, koreksi defek kongenital
• Pilihan teknik anestesi disesuaikan dengan status pasien dengan mempertimbangkan komorbid dan derajat disfungsi ventrikel • Adanya trombus di LAA harus disingkirkan sebelum prosedur • Monitor komplikasi pasca prosedur
Anestesi pada Ablasi SVT • Ahli anestesi harus familier dengan studi elektrofisiologi dan tatalaksana bila terjadi gangguan irama jantung • Transcutaneous cardioversion/defibrillation pads harus dipasang sebelum induksi • Kardioversi merupakan pilihan bila terjadi gangguang hemodinamik yang bermakna 32
Anestesi pada Ablasi SVT (2) • Takiaritmia tanpa gangguan hemodinamik bermakna bisa diterapi dengan melambatkan konduksi yang melalui jalur asesoris (berlawanan dengan AV node) • Hindari stimulasi simpatis yang berlebihan • Teknik anestesi berbasis opioid dengan suplemen anestesi inhalasi biasanya lebih disukai 33
Pertimbangan Anestesi pada Ablasi Aritmia Ventrikel Beberapa faktor yang harus dievaluasi pada pasien dengan aritmia ventrikel.. • PJK (lama maupun baru) • Disfungsi ventrikel kiri yang berat • Disfungsi organ sekunder (misalnya, disfungsi hepar dan ginjal, atau stroke) • Konsumsi obat-obatan yang berpotensi interaksi dengan obat-obatan anestesi (vasodilatasi, bradikardia, intoksikasi digitalis) 34
Pertimbangan Anestesi pada Ablasi Aritmia Ventrikel (2) Hal yang perlu diwaspadai pada pasien mendapat terapi amiodarone jangka lama adalah.. • Risiko hipotiroid • Mengakibatkan bradikardia yang resisten terhadap atropine • Perlu persiapan pacemaker temporer
• Bisa menyebabkan penurunan SVR yang berat • Ada bukti : “amiodarone-associated ARDS” 35
Pertimbangan Anestesi pada Ablasi Aritmia Ventrikel (3) • Monitoring selama prosedur • ABP monitoring • CVP monitoring
• Terapi yang perlu disiapkan • Obat-obatan vasoaktif via CVC • Rapid Defibrillation/Cardioversion
• Ahli anestesi harus mempertimbangkan efek anestesi inhalasi terhadap irama jantung • Lakukan ”balanced anesthesia” menggunakan GETA 36
Pertimbangan Anestesi pada Implantasi ICD • Saat dilakukan pemasangan ICD, ahli anestesi harus menyiapkan “backup” kardioverter eksternal atau defibrillator shock • GETA bisa dipilih pada pasien dengan penyakit penyerta yang berat (misalnya COPD,OSA) penguasaan jalan nafas sangat krusial
37
Pertimbangan Anestesi pada Implantasi ICD (2) • Monitoring • ABP monitoring • 12 lead ECG monitoring
• Situasi emergensi yang bisa terjadi • Iritasi ventrikel bisa memicu aritmia ventikuler siapkan defibrilator • Bradikardia persisten pasca defibrilasi siapkan alat-alat “cardiac pacing” • Hiperdinamik pasca defibrilasi siapkan Beta Blocker & vasodilator 38
Pertimbangan Anestesi pada Implantasi ICD (3) Komplikasi saat insersi • Percutaneous insertion pneumothorax pasang “double pre cordial” • Injuri jantung termasuk perforasi • Cerebrovascular ischemia • Myocardial Infarction • Multiple ICD shocks hipotensi berat yang refrakter akibat “myocardial injury”
39
Ringkasan Pertimbangan Anestesi
Persiapan
Manajemen Airway
Sedasi / Induksi
• Rawan Komplikasi • Monitoring ketat hemodinamik
Pasien tidak boleh bergerak
Transkateter akses
• Akses vena jantung kanan • Akses arteri ablasi VT • Akses transseptal
Diagnostik studi
• Penggunaan obat vasoaktif • Mapping
Ablasi
• Penggunaan gelombang RF untuk membuat mikrolesi • Cryoablasi
Komplikasi Pencegahan : KOMPLIKASI MAYOR Cardiac tamponade Emboli Cedera vaskuler besar Perforasi kardiak Atrio-esofageal fistula (AEF)
• Kewaspadaan terhadap perdarahan dan tamponade merupakan kunci • Esophageal echocardiography visualisasi cairan bebas pericardial • Termometer Esofagus pada ablasi AF mengurangi risiko AEF • fluoroskopi • Kolaborasi dan komunikasi yang baik antar personil
Take home message…. • Pemahaman tentang elektrofisiologi sangat diperlukan untuk mampu melakukan manajemen anestesi pada prosedur intervensi aritmia • Luaran medis yang optimal bisa dicapai jika semua personel mampu berkolaborasi secara aktif untuk menyelesaikan kepentingan medis yang mungkin bertentangan • …There
is no minor anesthesia
TERIMA KASIH
