Smeer m. Behandelboekje. Begeleiding bij de behandeling van eczeem. Behandelboekje.indd :05:55

Smeer ’m Behandelboekje

Begeleiding bij de behandeling van eczeem

Behandelboekje.indd 1

16-11-2011 15:05:55

Inhoudsopgave

To

1. Intake Controle 1 Controle 2 Controle 3 Controle 4 Wat is constitutioneel eczeem? De behandeling van eczeem Stap 1. De behandeling van de droge huid met een vettende crème 1. Het nut van een vettende crème 2. De soorten vettende crèmes 3. De keuze van de vettende crème 3a. Afhankelijk van het soort eczeem 3b. Afhankelijk van de omstandigheden 4. De smeerinstructies met een vettende crème Stap 2. Het voorkomen van een droge huid door leefstijlaanpassingen 1. Beperk contact met water 2. Beperk contact met ontvettende middelen 3. Beperk irritatie van de huid tijdens het wassen en afdrogen 4. Maatregelen die de jeuk verlichten 5. Beperk beschadigingen van de huid 6. Adviezen wat betreft kleding 7. Overig adviezen Stap 3. De behandeling van eczeem met dermatocorticosteroïden 1. Wat zijn dermatocorticosteroïden? 2. Bijwerkingen 3. Verschillende sterkten 4. Keuze 5. Gebruik 5a. Het juiste gebruik 5b. De juiste hoeveelheden 5c. De juiste duur van gebruik d.m.v. afbouwschema’s 5d. De zalfaftekenlijst

4 6 7 8 9 10 10 11 11 11 12 12 12 13 14 14 14 15 15 15 16 16 17 17 17 17 18 18 18 19 21 23

2


16-11-2011 15:05:55

Hie de Dit sch and Doo bet han pro en tutio Ten boe

4 6 7 8 9 10 10 11 11 11 12 12 12 13 14 14 14 15 15 15 16 16 17 17 17 17 18 18 18 19 21 23

Toelichting Hierbij ontvangt u een behandelboekje. Dit boekje is om u te begeleiden bij de behandeling van uw eczeem of het eczeem van uw kind. Dit behandelboekje bevat enerzijds informatie overdracht tussen de verschillende zorgverleners over de ingezette behandeling van het eczeem en anderzijds adviezen en informatie over eczeem zelf. Door alle behandelinformatie in dit boekje vast te leggen is het voor alle betrokken zorgverleners mogelijk snel en goed inzicht te krijgen in de behandeling. De basis van de behandeling wordt gevormd door een regionaal protocol dat is gebaseerd op de geldende CBO richtlijnen voor specialisten en NHG standaarden voor huisartsen en volgens de kwaliteitsindicator Constitutioneel Eczeem. Tenzij u aangeeft dat u niet akkoord bent, gebruiken wij de gegevens van het boekje en de gebruikte crèmes voor de optimalisatie van de behandeling. Naam patiënt Naam consultatiebureau-arts Naam huisarts Naam kinderarts Naam dermatoloog

3


16-11-2011 15:05:55

1. Intake Anamnese Aard van de klachten Duur van de klachten Behandeling tot nu toe Atopie Overige medicatie

Overige medische voorgeschiedenis

Familie geschiedenis

Voedsel gerelateerde klachten

4


16-11-2011 15:05:55

Lichamelijk onderzoek Datum Hulpverlener 4,5

4,5

(8,5)

4,5

4,5

4,5

4,5

18

18

1

1

9

(8,5)

1 9

1 (6)

1 9

9

(6)

SCORAD score Behandeling Vettende crème Dermatocorticosteroïd Antihistaminica Antibiotica Overig 5


16-11-2011 15:05:56

Controle 1

Co

Evaluatie Datum Hulpverlener SCORAD score

Behandeling Vettende crème Dermatocorticosteroïd Antihistaminica Antibiotica Overig

Bijzonderheden

6


16-11-2011 15:05:56

Controle 2 Evaluatie Datum Hulpverlener SCORAD score


Bijzonderheden

7


16-11-2011 15:05:56

Controle 3

Co

Evaluatie Datum Hulpverlener SCORAD score


Bijzonderheden

8


16-11-2011 15:05:56

Controle 4 Evaluatie Datum Hulpverlener SCORAD score


Bijzonderheden

9


16-11-2011 15:05:56

Wat is constitutioneel eczeem? Constitutioneel eczeem is een huidaandoening met een aantal typische kenmerken zoals roodheid, zwelling, warm aanvoelen van de huid, vochtblaasjes, vochtafscheiding, wondjes, krabeffecten, schilfering, littekens, jeuk en droge huid. Het is een erfelijke aandoening die telkens terugkomt. De aandoening is sterk wisselend in ernst en gaat vaak gepaard met hevige jeuk. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acuut en chronisch eczeem.

De behandeling van eczeem Eczeem is een chronische aandoening, het is niet te genezen maar wel te behandelen. De behandeling van eczeem bestaat uit 3 belangrijke onderdelen:

1 2 3

Stap 1: De behandeling van de droge huid met een vettende crème

Me waa voo aan rière rust ze fase inta min Sme huid

2. D

Stap 2: Het voorkomen van een droge huid door leefstijlaanpassingen

Stap 3: De behandeling van eczeem met dermatocorticosteroïden

10


1. H

16-11-2011 15:05:56

Vet van hee wat ecz Een een zoa crè

njes, e

1

Stap 1. De behandeling van de droge huid met een vettende crème

1. Het nut van een vettende crème Mensen met eczeem hebben een andere vetsamenstelling van de huid, waardoor de huid droger is. Een droge huid geeft meer jeuk en is gevoeliger voor prikkels van buitenaf. Het aanbrengen van een beschermlaag door het aanbrengen van een vettende crème is erg belangrijk om een goede huidbarrière te houden. Vettende crèmes moeten zowel in de actieve fase als in de rustige fase van het eczeem gebruikt worden. In een actieve fase worden ze gebruikt om bij te zalven, naast het dermatocorticosteroïd. In de rustige fase houdt de vettende crème de huid soepel en de beschermende laag intact waardoor eczeem minder kans heeft weer actief te worden en de huid minder jeukt. Smeer de huid minimaal 1 maal per dag in. Bij een droge of een jeukende huid moet u vaker smeren. 2. De soorten vettende crèmes Vettende crèmes bestaan in verschillende samenstellingen, de verhouding van water en olie is verschillend. Een zalf is vetter dan een crème of lotion en heeft daarom de voorkeur om te gebruiken bij eczeem. Een lotion bevat veel water en kan de huid juist uitdrogen, dit is dus niet geschikt voor mensen met eczeem. Een voorkeur voor een vettende crème is persoonlijk en het is belangrijk dat een vettende crème prettig smeert en aanvoelt. Bepaalde omstandigheden zoals seizoenen, sporten en koorts kunnen de voorkeur voor een vettende crème beïnvloeden.

11


16-11-2011 15:05:56

3. De keuze van de vettende crème

4. D

3a. Afhankelijk van het soort eczeem

•L •V •B p m •S •S z •N •G •M o •G •V •M h

Gebruik een crème bij een nattend eczeem. Bij een nattende huid / nat eczeem is het van belang om met een crème te smeren en niet met een zalf. Als aanvulling is het nuttig om de nattende huid met zinkolie te behandelen. Bij een nattende huid kunnen ook natte kompressen helpen. Het verband kan als een omslag op de natte plekken, zo’n drie tot vier keer per dag gedurende een paar uur gelegd worden. Deze methode wordt wet wrap genoemd. Gebruik een zalf bij een droog en schilferend eczeem, hoe droger de huid hoe vetter de zalf die u moet gebruiken. 3b. Afhankelijk van de omstandigheden Een te vette crème kan met name ‘s zomers jeuk veroorzaken doordat er een broeireactie op de huid ontstaat. Soms kan gebruik van een te vette crème tot een ontsteking van de haarzakjes leiden. Smeer daarom altijd met de haarrichting mee. Bij ontsteking van de haarzakjes kan een minder vette crème overwogen worden. Adviezen over de keuze van een vettende crème vindt u op de website www.kindereczeemcentrumadrz.nl.

De 2m

He Ge 2h 1a 1b Ro Lie

12


16-11-2011 15:05:56

Als

als e

d

en e

me ndt

4. De smeerinstructies met een vettende crème • Let op de houdbaarheidsdatum van de pot of de tube • Voor elke toepassing moeten de handen gewassen worden • Bij het gebruik van een dermatocorticosteroïd moeten eerst de eczeemplekken behandeld worden en bij voorkeur na 1 uur dient de gehele huid met een vettende crème ingesmeerd worden • Schep de vettende crème met een lepel of spatel uit de pot • Smeer met de haarrichting mee, anders ontstaan er geïrriteerde haarwortelzakjes • Niet schrobben om irritatie te voorkomen • Gebruik geen vettende crème op nattende gebieden • Minstens een maal per dag smeren, ook als de huid rustig is, bij een droge of jeukende huid moet er vaker gesmeerd worden • Gebruik voldoende crème en vaak genoeg • Volg een vast patroon om geen lichaamsdelen te vergeten • Maak er wat leuks van voor kinderen en betrek ze erbij, leer het kind dat huidverzorging een vast onderdeel van de dagelijkse hygiëne is De standaardhoeveelheden vettende crème voor 2 maal daags 1 week smeren

Hele lichaam Gezicht 2 handen 1 arm 1 been Romp Liesregio

Crème 350 gr 10 gr 15 gr 30 gr 60 gr 120 gr 10 gr

Zalf 500 gr 15 gr 20 gr 60 gr 90 gr 200 gr 15 gr

13


16-11-2011 15:05:56

2

3. B

Stap 2. Het voorkomen van een droge huid door leefstijlaanpassingen

•G •G •D

1. Beperk contact met water • • • • •

Douche niet dagelijks maar 2 à 3 maal per week Douche vijf à tien minuten, zet bij het wassen het water tussendoor uit Douche niet te warm, gebruik een temperatuur tussen de 32 en 34°C In de zomer of na sporten is kort afspoelen mogelijk Na douchen of baden de huid droogdeppen en meteen insmeren met een vettende crème

•K

•A

2. Beperk contact met ontvettende middelen • Gebruik een zeepvrij product: • Adviezen over de keuze van een bad- of douche gel vindt u op de website www.kindereczeemcentrumadrz.nl. • Gebruik bij voorkeur douche- of badolie • Dit gaat het uitdrogende effect van water tegen, irriteert niet en laat een olielaagje achter op de huid • Doe de olie pas in bad enkele minuten nadat u in bad gestapt bent, anders wordt de huid gelijk afgesloten • Opgelet, zowel de huid als het bad worden glad • Om irritatie van de hoofdhuid te voorkomen is het gebruik van een milde, liefst ongeparfumeerde shampoo aan te bevelen: • Adviezen over de keuze van een shampoo vindt u op de website www.kindereczeemcentrumadrz.nl

14


4. M

16-11-2011 15:05:56

•M e •E •P •J b •E

5

•D p tr a m •Z •E g

e,

3. Beperk irritatie van de huid tijdens het wassen en afdrogen • Gebruik in plaats van een washandje de handen • Gebruik geen gezichtsdoekjes • Dep de huid droog in plaats van droog te wrijven 4. Maatregelen die de jeuk verlichten • Koel de huid: • Door te blazen, gebruik eventueel een ventilator • Door naar buiten te gaan • Gebruik coldpacks in een doek als de jeuk op een klein gebied voorkomt • Alternatieven voor het krabben zijn: • Wrijven, kloppen, knijpen of blazen in plaats van te krabben • Soms kan een massage (met een vettende crème) ook verlichting geven • Mentholzalf kan verlichting geven bij jeuk (houdt zo’n 20 tot 30 minuten een verkoelend effect, dit kan voldoende zijn om krabben te voorkomen) • Een vettende crème uit de koelkast kan verlichting geven • Probeer de aandacht ergens anders op te richten • Jeuk is ´s avonds en vaak ´s nachts op zijn hevigst, een ontspannend bedritueel kan de jeuk vaak verlichten • Er bestaan krabbeheersingsprogamma´s en ontspanningsoefeningen 5. Beperk beschadiging van de huid • Door de huid te bedekken met behulp van kleding of speciale verbandpakjes wordt de huid beschermd. De huid krijgt rust, de zalf kan er goed in trekken en de huid wordt minder geprikkeld. Ook kan er niet rechtstreeks aan de huid gekrabd worden, waardoor beschadiging van de huid voorkomen wordt. Wrijven kan nog wel; dit heeft minder vervelende gevolgen • Zorg dat de nagels van handen en voeten schoon, glad en kort geknipt zijn • Er zijn verschillende soorten verbandpakjes. U kan verder informatie verkrijgen op de polikliniek dermatologie en kindergeneeskunde

15


16-11-2011 15:05:57

6. Adviezen wat betreft kleding • Knip merkjes uit de kleding, deze zijn vaak hard en stug • Spoel kleding na het wassen zorgvuldig uit zodat er geen zeepresten achterblijven die irriterend kunnen werken • Gebruik geen wasverzachter, een half kopje azijn kan een alternatief zijn voor wasverzachter • Een onbedekte huid is gevoeliger voor prikkels en leidt eerder tot jeuk, draag wijde vochtdoorlatende kleding • Leg een extra dikke handdoek in de autostoel als de zon in de auto schijnt • Wol en synthetische stoffen werken irriterend, katoenen kleding is beter 7. Overige adviezen • Warmte en transpiratie leiden vaak tot jeuk • Zet de verwarming niet te hoog • Houd de slaapkamer koel en fris • Gebruik niet teveel dekens of een warm dekbed • Droge lucht kan jeuk verergeren • Gebruik geen airconditioning • Zorg voor goede ventilatie • Hang waterbakjes aan de verwarming • Een regelmatig en rustig leven kan bijdragen aan een betere conditie van de huid (rust, reinheid, regelmaat) • Zorg voor voldoende slaap en een gezonde leefstijl • Vermijd rokerige ruimtes

1. W Der king ecz jeuk maa

2. D Vee der bij h zo bes me de kind hee

3. D Der klas ster

Kla

Kla

Kla

Kla 16


16-11-2011 15:05:57

h-

nt

3

Stap 3. De behandeling van eczeem met dermatocorticosteroïden

1. Wat zijn dermatocorticosteroïden? Dermatocorticosteroïden zijn geneesmiddelen voor de huid die het ontstekingsproces in de huid onderdrukken en daardoor de verschijnselen van het eczeem. Dermatocorticosteroïden gaan roodheid, warmtegevoel, zwelling, jeuk en pijn tegen. Dermatocorticosteroïden nemen niet de oorzaak weg, maar kunnen de verschijnselen helpen bestrijden. 2. De bijwerkingen van dermatocorticosteroïden Veel mensen zijn bang voor bijwerkingen en de lange termijn effecten van dermatocorticosteroïden. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat bij het juiste gebruik van dermatocorticosteroïden de kans op bijwerkingen zo klein mogelijk wordt. Bedenk dat de huid bij onvoldoende behandeling beschadigd raakt door het eczeem en het krabben. Een kind of volwassene met eczeem dat niet behandeld wordt, ondervindt zodanig veel hinder van de aandoening dat dit grote invloed heeft op de kwaliteit van het leven. Een kind slaapt slecht en ontwikkelt zich niet goed, wat weer een negatief effect heeft op de groei van het kind.

de

3. De verschillende sterkten van dermatocorticosteroïden Dermatocorticosteroïden zijn er in vier verschillende sterkten. De laagste klasse is de minst sterke en klasse 4 is het sterkst werkende dermatocorticosteroïd. Klasse 4 (hoog) Clobetasol (Dermovate®) Betamethasondipropionaat in propyleenglycol (Diprolene®) Klasse 3

Mometason (Elocon® en merkloze preparaten) Betamethasonvaleraat (Betnelan® en merkloze preparaten) Betamethasondipropionaat (merkloze prepraraten) Desoximetason (Ibaril® en Topicorte®) Fluticason (Cutivate®) Diflucortolon (Nerisona®)

Klasse 2

Triamcinolonacetonide (merkloze preparaten) Hydrocortisonbutyraat (Locoid®) Clobetason (Emovate®) lumetason (Locacorten®

Klasse 1 (laag)

Hydrocortison (merkloze preparaten)

17


16-11-2011 15:05:57

4. De keuze van het dermatocorticosteroïd

5b.

Soms begint een behandeling van eczeem met een lage klasse dermatocorticosteroïd, bij onvoldoende resultaat kan daarna een hogere klasse dermatocorticosteroïd voorgeschreven worden. Soms begint een behandeling meteen met een hogere klasse dermatocorticosteroïd zodat de ontsteking in de huid snel en krachtig wordt onderdrukt en de jeuk sneller verdwijnt. Op de lange termijn leidt dit laatste vaak tot minder en korter gebruik van dermatocorticosteroïden.

De De fing een pen de Gem van volw

5. Het gebruik van dermatocorticosteroïden

Tota per

5a. Het juiste gebruik • Was eerst de handen • Als het eczeem alleen op bepaalde plekken actief is, hoeven alleen die plekken ingesmeerd te worden met een dermatocorticosteroïd • Breng eerst het dermatocorticosteroïd aan en laat deze bij voorkeur 1 uur intrekken alvorens het gehele lichaam met een vettende crème in te smeren. • Gebruik de vingertop eenheid om de juiste hoeveelheid te bepalen zodat er niet te veel dermatocorticosteroïd gebruikt wordt • Het dermatocorticosteroïd moet dun aangebracht worden, daarom moet deze goed verdeeld worden • Verdeel de zalf in kleine hoeveelheden op het lichaam en smeer het dan uit of • Smeer een klein beetje zalf tussen de handen uit en breng het dan aan op de huid en smeer het uit • Gebruik het afbouwschema zodanig dat de laagst mogelijke frequentie van het gebruik van dermatocorticosteroïd bereikt wordt • Houd globaal bij hoeveel dermatocorticosteroïd u gebruikt op de zalfaftekenlijst • Was na het insmeren de handen, tenzij het eczeem aan de handen actief is

18


16-11-2011 15:05:57

Lee Ho Ar Ar Ro Ru Be Be

g in p ma-

ur -

dat

et

het

n

van

De vingertopeenheid De vingertopeenheid (VTE, in het Engels: fingertip unit, FTU) is de hoeveelheid zalf uit een standaard tube die in één lijn uitgeknepen precies op het laatste vingerkootje van de wijsvinger past. Gemiddeld weegt de zalf op een vingertop van een volwassen man 0,5 gram en bij een volwassen vrouw 0,4 gram Totaal aantal maximaal toegestane vingertopeenheden dermatocorticosteroïd per keer per lichaamsdeel per leeftijd Leeftijd Hoofd-hals Arm-hand rechts Arm-hand links Romp Rug-billen Been-voet rechts Been-voet links VTE per dag Totaal gram per dag Totaal gram per week

Totaal

r-

5b. De juiste hoeveelheden

3-12 md 1 1 1 1 1,5 1,5 1,5 8,5 4,25

1-2 jaar 1,5 1,5 1,5 2 3 2 2 13,5 6,75

3-5 jaar 1,5 2 2 3 3,5 3 3 18 9

30 g

50 g

65 g

6-10 jaar Volwassene 2 2,5 2,5 4 2,5 4 3,5 7 5 7 4,5 8 4,5 8 24,5 40,5 12,25 20,25 85 g

140 g

f is

19


16-11-2011 15:05:57

De handmaat Meestal is het in te smeren huidgebied niet precies één arm of één been, om toch te bepalen hoeveel zalf gesmeerd moet worden kan de handmaat worden toegepast. Om het huidgebied dat net zo groot is als een volwassen hand in te smeren is ongeveer 0,5 VTE nodig. Zo kan op vrij eenvoudige wijze bepaald worden hoeveel VTE’s per smeerbeurt nodig zijn wanneer de in te smeren huid verdeeld is over meerdere kleine gebieden.

De elleboogsplooien De nek De hals De buik De handruggen De knieholten Totaal

aantal VTE 2 x 0,5 0,5 1 3 2 x 0,5 2 x 0,5 7,5 VTE per smeerbeurt

De De De

•B m •B e •S e

Tab

5c. De juiste duur van gebruik door middel van afbouwschema´s • In de opstartfase van de behandeling van eczeem (rode jeukende huid) gebruikt men 2 maal per dag een dermatocorticosteroïd, vaker dan 2 maal smeren per dag is niet zinvol • Meestal treedt na 1 à 2 weken een duidelijke verbetering op en kan de afbouwfase beginnen • Als de huid voldoende verbeterd is, dan mag u afbouwen van 2 maal naar 1 maal per dag • Indien de huid langzaam verbetert, bouwt u langzaam af volgens tabel 1 • Als de huid snel verbetert, mag u afbouwen zoals in tabel 2 • Let op: nooit ineens stoppen met de dermatocorticosteroïden en blijf iedere dag smeren met de vettende crème, minstens 1 x per dag

20


Crit

16-11-2011 15:05:57

Op Me 1à Da Da Da Da Da Da Da Sta N.B

XX = X = - =

at

en

r-

aal

aar

Criteria voor afbouwen De roodheid neemt af De huid voelt gladder aan De jeuk is sterk verminderd • Bouw nooit af als er geen verbetering is, als het eczeem niet verbetert dan moet een hogere klasse dermatocorticosteroïden overwogen worden • Bouw niet verder af als er geen verbetering is, of als u merkt dat het eczeem weer terugkomt • Soms kan men stoppen, maar dat lukt niet altijd, dan kan men gedurende een hele lange periode 1 à 2 dagen per week blijven smeren Tabel 1 Bij langzame verbetering Opstartfase Afbouwfase bij langzame verbetering Meestal 1 à 2 weken 1 2 3 4 5 6 Dag 1 XX X Dag 2 XX X Dag 3 XX X X Dag 4 XX X X X Dag 5 XX X X X X Dag 6 XX X X X X X Dag 7 XX X X X X X X Stap over naar de volgende fase als de huid rustig is en de jeuk weg is, N.B. een fase kan meerdere weken duren XX = 2 maal per dag smeren, ‘s ochtends ‘s avonds X = 1 maal per dag smeren, bij voorkeur ‘s avonds - = niet smeren

21


16-11-2011 15:05:57

Tabel 2 Bij snelle verbetering

5d.

Opstartfase Afbouwfase bij snelle verbetering Meestal 1 week 1 2 3 Dag 1 XX X Dag 2 XX X Dag 3 XX X Dag 4 XX X X Dag 5 XX X Dag 6 XX X Dag 7 XX Stap over naar de volgende fase als de huid rustig is en de jeuk weg is, N.B. een fase kan meerdere weken duren Voorbeeld bij opvlammen van het eczeem in afbouwfase 4 Opstartfase

Afbouwfase bij langzame verbetering Na opvlammen eczeem 1 2 3 4 1 2 Dag 1 XX X X Dag 2 XX X X Dag 3 XX X X X X Dag 4 XX X X X X X Dag 5 XX X X X X X X Dag 6 XX X X X X X X Dag 7 XX X X X X X  Bij opvlammen van het eczeem begint men weer met 1 x per dag smeren (afbouwfase 1). Is de huid weer rustig dan kan men weer beginnen met afbouwen naar de volgende stap  = opvlammen eczeem XX = 2 maal per dag smeren, ‘s ochtends ‘s avonds X = 1 maal per dag smeren, bij voorkeur ‘s avonds = niet smeren 22


16-11-2011 15:05:57

•G b •S tu •B g d d

5d. De zalfaftekenlijst • Geef per dag aan of er een dermatocorticosteroïd gesmeerd wordt, gebruik daarvoor bijvoorbeeld de eerste letter van het dermatocorticosteroïd • Schrijf op wanneer een nieuwe tube geopend wordt en hoeveel in deze tube zat • Bij bijzonderheden kan aangeven worden of er een vettende crème bijgesmeerd is, of er tabletten tegen de jeuk gebruikt zijn en het baden en douchen kan vermeld worden. U kan een zalfaftekenlijst downloaden van de website www.kindereczeemcentrumadrz.nl.

23


16-11-2011 15:05:57

Kinderen en eczeem Dit behandelboekje is opgesteld voor de begeleiding bij de behandeling van eczeem. De inhoud is geschikt voor iedere leeftijd, maar speciaal voor kinderen met eczeem is ook een boekje samengesteld met tips en adviezen voor kinderen met eczeem. Vraag erna bij de afdeling dermatologie of Mediq Apotheek Goes. Adviezen over de behandeling van eczeem tijdens kinderziekten en infecties, over vaccinaties, over zwemmen, de zon en zonnebrandmiddelen vindt u op de website www.kindereczeemcentrumadrz.nl. Ook verkrijgbaar

Alle materialen voor het SMEER ‘M Kinder Eczeemcentrum zijn opgesteld in nauwe samenwerking tussen de afdeling dermatologie en kindergeneeskunde van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en Mediq Apotheken. Alle rechten voorbehouden aan Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en Mediq Apotheken. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door printouts, kopieën, of op welke andere manier dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis en Mediq Apotheken.


16-11-2011 15:05:57

Smeer m. Behandelboekje. Begeleiding bij de behandeling van eczeem. Behandelboekje.indd :05:55

Recommend Documents